protocolo do acolhimento com avaliaÇÃo e

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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM

AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO

HOSPITAL REGIONAL DO VALE DO RIBEIRA

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1ª Edição Setembro, 2011

PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

NA PORTA DE ENTRADA DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO HOSPITAL REGIONAL

DO VALE DO RIBEIRA

Equipe do Acolhimento

Enfermeiros:

JOSIA S DA SILVA

LUCIENE DIAS DE LIMA

PRISCILA DE OLIVEIRA REVEJES

THIAGO BORGATTO FAUSTINO

Auxiliares de Enfermagem:

LEIA RÉGIO DA SILVA

LUCIANA COTONA

MIRIAN APARECIDA ANTOSCZEZEN

MARCIA PATRICIO

WILSON ALVES PAIVA

POTENCIAIS UTILIZADORES

Enfermeiros e equipe de Enfermagem, Médicos, Assistentes Sociais, Psicólogos, Farmacêuticos,

Nutricionistas, Fisioterapeutas, Polícias Civil e Militar, Corpo de Bombeiros, Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), equipes de segurança das instituições de saúde,

funcionários administrativos e administradores hospitalares.

PROPOSTA DE VALIDAÇÃO

Ministério da Saúde, QualiSUS, Humaniza SUS, Secretaria Estadual de Saúde.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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Cartilha da PNH Política Nacional de Humanização / MS Acolhimento com Avaliação e

Classificação de Risco

Diretrizes de Classificação de Risco das UPAs (Unidades de Pronto Atendimento) de Belo Horizonte

POPULAÇÃO ALVO E GRUPO DE RISCO

Cidadãos que se encontram em agravos de Urgência ou Emergência e procuram porta de entrada do

Hospital Regional do Vale do Ribeira - HRVR.

CONCEITOS

O Conselho Federal de Medicina, na Resolução 1451/95 define URGÊNCIA como “ocorrência

imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de

assistência médica imediata”; EMERGÊNCIA como “constatação médica de agravo à saúde que

implique em risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico

imediato”.

INTRODUÇÃO

Historicamente existem distorções conceituais e na prática de atendimento no Pronto-Socorro do

HRVR, visto que muitos usuários procuram por atendimento sem estarem com necessidades urgentes

e nem emergentes. Isto tem feito crescer demasiadamente a demanda, consequentemente o tempo de

espera aumenta, prejudicando os indivíduos que necessitam de um atendimento imediato. No

Sistema Local de Saúde não está bem definido o fluxo dos usuários do SUS que necessitam de

consultas Especializadas e/ou Ambulatoriais, o fato do HRVR ser o único Hospital de referência

regional para 26 municípios, sua estrutura de Urgência/Emergência não dispõe de estrutura física,

recursos humanos nem de equipamentos suficientes para atendimento de tal demanda com boa

resolutividade, visto que realiza cerca de 6000 consultas / mês. Desta forma busca-se organizar e

reorientar a assistência com a implantação do acolhimento com avaliação e classificação de risco

sem exclusão. Para isto se faz necessárias equipes capacitadas para identificar necessidades e definir

prioridades de cada paciente. Esta priorização ou classificação é feita a partir da utilização de

protocolo específico do Acolhimento do HRVR. É importante informar todos os serviços de saúde da

região acerca da utilização dessa ferramenta pelo HRVR no sentido de racionalizar gastos e fazer

valer a referência e contra-referência, buscando assim fortalecer e consolidar a rede regional de

assistência à saúde, co-responsabilizando usuários, trabalhadores e gestores. Assim estaremos

HUMANIZANDO o SUS.

OBJETIVO GERAL

Melhorar o atendimento na Porta de Entrada de Urgência e Emergência do Sistema Único de Saúde

(SUS) do HRVR.

OBJETIVOS OPERACIONAIS

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1-Construir instrumento baseado em sinais de alerta ou forma usual de apresentação de doenças ou

agravos para possibilitar classificação por gravidade ou grau de sofrimento, identificando

prontamente urgências e emergências - condições de risco de perder a vida.

2-Não constituir-se em instrumento de diagnóstico.

3-Determinar prioridade para atendimento médico, hierarquizando-o conforme a gravidade: quem

deve ser atendido antes e quem pode aguardar atendimento com segurança. Considerar-se-á a

expectativa do paciente e seus familiares e o tempo em que intervenção médica possibilitará melhor

resultado. Tempo de espera ideal nem sempre pode ser conseguido, mas será estudado para ser

alcançado. Reavaliações estão previstas e poderão alterar a classificação.

4-Organizar processo de trabalho e espaço físico do Pronto Socorro, diminuir ocorrência de

superlotação, informar os pacientes e familiares sobre expectativa de atendimento e tempo de espera.

5-Esclarecer à comunidade a forma de atendimento nas urgências e emergências.

6-Constituir guia de treinamento das equipes na implantação da Classificação de Risco na porta de

entrada de urgência e emergência.

7-Constituir documento de referência do Ministério Público para controle de atendimento dos casos

de urgência e emergência.

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

Deverá ser considerada a apresentação usual da doença, sinais de alerta, situação / queixa, intuição e

experiência: paciente se apresenta doente? Intuição, entretanto, não será usada para diminuir

prioridade, só para aumentar. Outros dados: sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e Escala de

Coma de Glasgow (ECG), glicemia, etc.

RESULTADOS ESPERADOS

Diminuição do risco de mortes evitáveis, extinção da triagem por portaria ou funcionário não

qualificado, priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada,

obrigatoriedade de encaminhamento responsável, com garantia de acesso à rede de atenção, aumento

da eficácia do atendimento, redução do tempo de espera, detecção de casos que provavelmente se

agravarão se o atendimento for postergado, diminuição da ansiedade e aumento da satisfação dos

profissionais e usuários, com melhoria das relações interpessoais e padronização de dados para

estudo e planejamento de ações. Educação em saúde para os usuários sobre como otimizar os

serviços de saúde do SUS.

RESPONSABILIDADES DA EQUIPE DE CLASSIFICAÇÃO

O Processo de Acolhimento e Classificação de Risco será executado por equipe formada de

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Enfermeiro, Auxiliares de Enfermagem, Auxiliar Administrativo e Médico.

Horário: diariamente das 7 às 19h. Haverá uma sala própria para realização do Acolhimento com a

Classificação do Risco.

São consideradas habilidades importantes deste a capacidade de comunicação, paciência, trato,

compreensão, discrição, habilidade organizacional, agilidade, julgamento crítico, ética e

solidariedade. Ainda, boa interação com os profissionais da saúde, pacientes, familiares, polícia,

SAMU e Empresas terceirizadas de Atendimento as Urgências.

O cidadão que chegar ao Pronto Socorro (PS) ou Pronto Atendimento (PA) será atendido

prontamente pela Equipe de Acolhimento. As emergências irão para sala de sutura e reanimação ou

serão priorizadas. Pessoas em situação de urgência serão conduzidas à atendimento médico imediato.

Os demais serão atendidos conforme prioridade sempre respeitando a ordem de chegada de cada

paciente, Ainda os que forem classificados como atendimento ambulatorial poderão ser

encaminhados às unidades de referência (UBS, PSF) desde que se consiga a garantia do atendimento

naquele serviço. Este processo deverá ser feito em até 10 min.

A Equipe de Classificação receberá o(a) paciente, fará avaliação breve da situação, e a classificará

em prioridades, usando protocolo padronizado, registrará a avaliação e encaminhará o(a) paciente ao

local de atendimento. Eventuais atrasos serão comunicados. Reavaliações estão previstas, já que a

classificação é dinâmica.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Considerar queixa, início, evolução e duração, aparência física, resposta emocional, escala de dor e

Escala de Coma de Glasgow (ECG), medicação atual e alergias. Registrar dados vitais. Classificar

prioridade. Na ficha de atendimento deverá conter o nome do(a) paciente, idade, data, horário,

situação – queixa, breve história, observação objetiva, dados vitais, prioridade de atendimento,

história de alergias, uso de medicações, medidas iniciais adotadas no caso, reavaliações, nome do(a)

enfermeiro(a), assinatura.

CLASSIFICAÇÃO

– VERMELHO, ou seja, emergência - será atendido imediatamente na sala de emergência.

Deve ser atendido imediatamente;

– AMARELO, ou seja, urgência - será atendido com prioridade sobre os pacientes

classificados como VERDE, no consultório ou leito da sala de observação. Deverá ser atendido

imediatamente após os VERMELHOs podendo esperar por até 1 hora. Caso o fluxo de paciente

exceda a capacidade de Atendimento este período poderá ser aumentado, mas sempre realizando

reavaliações periódicas;

– VERDE, ou seja, sem risco de morte imediato - somente será atendido após todos os

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pacientes classificados como VERMELHO e AMARELO podendo esperar por até 2 hora. Caso o

fluxo de paciente exceda a capacidade de Atendimento este período poderá ser aumentado, mas

sempre realizando reavaliações periódicas;

– AZUL, ou seja, quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social - deverá ser

preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde / Unidade de Saude

da Família ou atendido pelo Serviço Social. Se desejar poderá ser atendido após todos os pacientes

classificados como VERMELHO, AMARELO e VERDE podendo esperar por até 4 hora. Caso o

fluxo de paciente exceda a capacidade de Atendimento este período poderá ser aumentado, mas

sempre realizando reavaliações periódicas;

Observação importante: Nenhum paciente poderá ser dispensado sem ser atendido, ou seja,

sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsável a uma Unidade de Saúde

de referência.

PRIORIDADE VERMELHO

Pacientes que deverão ser encaminhados diretamente à Sala Vermelha (emergência) devido a

necessidade de atendimento imediato

Situação/Queixa

Politraumatizado grave – Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; ECG < 12.

Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com

problemas respiratórios.

Trauma Cranioencefálico grave – ECG <12.

Estado mental alterado ou em coma ECG <12; história de uso de drogas.

Comprometimentos da coluna vertebral.

Desconforto respiratório grave.

Dor no peito associada à falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com

irradiação para um ou ambos os membros superiores, ombro, região cervical e

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mandíbula, de início súbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, náuseas e

vômitos ou queimação epigástrica, acompanhada de perda de consciência, com história

anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torácica

com duração superior a 30 minutos, sem melhora com repouso).

Perfurações no peito, abdome e cabeça.

Crises convulsivas (inclusive pós-crise).

Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com Glasgow abaixo de 12.

Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória.

Tentativas de suicídio.

Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia).

Parada cardiorrespiratória.

Alterações de sinais vitais em paciente sintomático:

Pulso > 140 ou < 45

PA diastólica < 130 mmHg

PA sistólica < 80 mmHg

FR >34 ou <10

Hemorragias não controláveis.

Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível de

consciência.

Há muitas condições e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que

deverão ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente

poderá piorar repentinamente:

Acidentes com veículos motorizados acima de 35 Km/h.

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Forças de desaceleração tais como quedas ou em explosões.

Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente.

Negação violenta das óbvias injúrias graves com pensamentos de fugas e alterações de

discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas.

Fraturas da 1. ª e 2. ª costela.

Fraturas 9. ª, 10.ª, 11.a costela ou mais de três costelas.

Possível aspiração.

Possível contusão pulmonar.

Óbitos no local da ocorrência.

PRIORIDADE AMARELO

Pacientes que necessitam de atendimento médico e de enfermagem o mais rápido possível,

porém não correm riscos imediatos de vida. Deverão ser encaminhados diretamente à sala de

consulta de enfermagem para classificação de risco.

Situação/Queixa:

Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais.

Cefaléia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou

sintomas neurológicos, paraestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia.

Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15).

Diminuição do nível de consciência.

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Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão mental.

História de Convulsão /pós-ictal–convulsão nas últimas 24 horas.

Dor torácica intensa.

Antecedentes com problemas respiratórios, cardiovasculares e metabólicos (diabetes).

Crise asmática.

Diabético apresentando sudorese, alteração do estado mental, visão turva, febre,

vômitos, taquipnéia, taquicardia.

Desmaios.

Estados de pânico, overdose.

Alterações de sinais vitais em paciente sintomático:

FC < 50 ou > 140

PA sistólica < 90 ou > 240

PA diastólica > 130

T < 35 ou. 40

História recente de melena ou hematêmese ou enterorragia com PA sistólica, 100 ou FC

> 120.

Epistaxe com alteração de sinais vitais.

Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos, sudorese, com alteração de sinais vitais

(taquicardia ou bradicardia, hipertensão ou hipotensão, febre).

Sangramento vaginal com dor abdominal e alteração de sinais vitais; gravidez

confirmada ou suspeita.

Náuseas/Vômitos e diarréia persistente com sinais de desidratação grave – letargia,

mucosas ressecadas, turgor pastoso, alteração de sinais vitais.

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Desmaios.

Febre alta ( 39/40º C).

Fraturas anguladas e luxações com comprometimento neurovascular ou dor intensa.

Intoxicação exógena sem alteração de sinais vitais, Glasgow de 15.

Vítimas de abuso sexual.

Imunodeprimidos com febre.

PRIORIDADE VERDE

Pacientes em condições agudas (urgência relativa) ou não agudas atendidos com prioridade

sobre consultas simples – espera até 02 horas para atendimento médico e/ou

encaminhamento para especialidades.

Idade superior a 60 anos.

Gestantes com complicações da gravidez.

Pacientes escoltados.

Deficientes físicos.

Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro.

Impossibilidade de deambulação.

Asma fora de crise.

Enxaqueca – pacientes com diagnóstico anterior de enxaqueca.

Dor de ouvido moderada à grave.

Dor abdominal sem alteração de sinais vitais.

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Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve.

Vômitos e diarréia sem sinais de desidratação.

História de convulsão sem alteração de consciência.

Lombalgia intensa.

Abcessos.

Distúrbios neurovegetativos.

Intercorrências ortopédicas

PRIORIDADE AZUL

Demais condições não enquadradas nas situações/queixas acima.

Queixas crônicas sem alterações agudas.

Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitas médicas, avaliação de

resultados de exames, solicitações de atestados médicos

Pacientes classificados como ¨azuis¨ serão orientados a procurar o Centro de Saúde de sua

referência, com encaminhamento por escrito ou contato telefônico prévio ( a pactuar), com

garantia de atendimento.

CONTROLE DE EMISSÃO

ELABORADO POR:

VERIFICADO POR:

APROVADO POR:

Enf. THIAGO B. FAUSTINO

COREN: 162.979

Enf. JOSIAS DA SILVA

COREN: 72.830

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ANEXO 01

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

O uso de protocolos facilitará a tomada de decisões e visam oferecer informações sobre

avaliação dos pacientes, procedimentos diagnósticos auxiliares bem como, agilizar as intervenções

médicas e de enfermagem que se fizerem necessárias. Assim, criou-se o ABCDE da enfermagem, ou

seja,

A - QPD: Queixa principal e duração

B - Antecedente mórbido e medicamentoso

C - Sinais vitais e exame físico sumário

D - Exames de apoio.

E - Conduta: Classificação de risco

Situação/Queixa/ Duração (QPD)

Breve Histórico (relatadas pelo próprio paciente, familiares ou testemunhas)

Antecedentes mórbidos e familiares relacionados à queixa

Uso de Medicações

Verificação de Sinais Vitais

Exame Físico Sumário buscando sinais objetivos levantados através inspeção, palpação e ausculta

(conforme protocolo descrito a seguir.)

Realização de exames diagnósticos auxiliares: Exames de Urina, Glicemia, Eletrocardiograma,

Oximetria e Monitorização Cardíaca, (conforme algoritmos pré-estabelecidos).

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Situação/Queixa: O paciente queixa-se de: cefaléia; tontura / fraqueza; problemas de

coordenação motora; desmaios; trauma cranioencefálico leve; diminuição no nível de consciência**;

confusão mental**; convulsão**; paraestesias e paralisias de parte do corpo**; Distúrbios visuais

(diplopia, escotomas, hemianopsias, etc.) *

História passada de: Convulsão; Pressão Arterial alta; Acidente Vascular Cerebral; Trauma

cranioencefálico; Trauma raquimedular; Meningite; Encefalite; Alcoolismo; Drogas; Defeitos

congênitos; Medicamentos em uso

O paciente deverá ser avaliado em relação: Nível de consciência: Consciente e orientado;

Consciente desorientado; Confusão mental; Inquieto; Discurso: Claro, Incoerente e desconexo,

Deturpado Dificuldade de falar, Responsivo ao nome, sacudir, estímulos dolorosos apropriados ou

desapropriados, Pupilas: fotorreagentes, Iso e anisocoria, miose, midríase, ptose palpebral.

Movimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita; Habilidade em movimentar membros

superiores e membros inferiores; Força muscular; Paraestesias; Dificuldade de engolir, desvio de

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rima; Tremores; Convulsões

Verificação dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respiração e Temperatura

* Pacientes deverão ser encaminhados para área vermelha

AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

Situação/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou não; dificuldades de respirar;

resfriado recente; dor torácica intensa (ver mnemônico de avaliação); fadiga; edema de

extremidades; taquicardia; síncope

História passada de: Asma /Bronquite; Alergias; Enfisema; Tuberculose; Trauma de tórax;

Problemas cardíacos; Antecedentes com problemas cardíacos; Tabagismo

Mnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST

- P- O que provocou a dor? O que piora ou melhora?

- Q- Qual a qualidade da dor? Faça com que o paciente descreva a dor, isto é, em pontada, contínua,

ao respirar,etc

- R- A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada?

- S- Até que ponto a dor é severa? Faça com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10.

- T- Por quanto tempo o paciente está sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor?

Associar história médica passada de: doença cardíaca ou pulmonar anterior, hipertensão, diabetes e

medicamentos atuais

Sinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotensão, hipertensão, pulso irregular,ritmo respiratório,

cianose, perfusão periférica

Procedimentos diagnósticos : Monitorização Cardíaca e Eletrocardiograma, Oximetria

Encaminhamento para Área Vermelha:dor torácica ou abdome superior acompanhada de náuseas,

sudorese, palidez;dor torácica com alteração hemodinâmica; dor torácica e PA sistólica superior ou

igual 180 , PAD igual ou superior a 120; pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm ; taquidispnéia ,

cianose, estridor ( ruídos respiratórios) e FR menor que 10 ou superior a 22.

AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL AGUDA

A dor abdominal aguda é uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma série de

doenças e disfunções.

Obtenha a descrição da dor no que se refere a: Localização precisa; Aparecimento; Duração;

Qualidade; Severidade; Manobras provocativas ou paliativas; Sintomas associados: febre, vômitos,

diarréia, disúria, secreção vaginal, sangramento. Em mulheres em idade fértil considerar a história

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menstrual e tipo de anticoncepção

Relacione a dor com: Ingestão de medicamentos (particularmente antiinflamatórios e aspirina);

Náuseas e vômitos; Ingestão de alimentos (colecistite ulcera); Sangramentos; Disúria/ urgência

urinária/ urina turva/ hematúria/ sensibilidade supra púbica

Observe: Palidez, cianose, icterícia ou sinais de choque; Posição do paciente (ex. cólica renal o

paciente se contorse); Distensão, movimento da parede abdominal, presença de ascites; Apalpe

levemente atentando para resistências, massas, flacidez e cicatrizes

Sinais Vitais: Observe hiperventilação ou taquicardia; Pressão Arterial; Temperatura

Procedimentos diagnósticos: Análise de urina; Eletrocardiograma (pacientes com história de riscos

cardíacos)

Encaminhamentos para área Vermelha: Dor mais alteração hemodinâmica; PAS menor que 90 ou

maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180; Dor mais dispnéia intensa;

Dispnéia intensa; Vômitos incoercíveis, hemetêmese

AVALIAÇÃO DA SAÚDE MENTAL

Uma avaliação rápida da Saúde Mental consiste na avaliação dos seguintes aspectos: aparência;

comportamento; discurso; pensamento, conteúdo e fluxo; humor; percepção; capacidade cognitiva;

história de dependência química

Aparência: arrumada ou suja; desleixado, desarrumado; roupas apropriadas ou não; movimentos

extra-osculares

Comportamento: estranho; ameaçador ou violento; fazendo caretas ou tremores; dificuldades para

deambular; agitação.

Discurso: velocidade; tom; quantidade

Humor: triste; alto; bravo; com medo; sofrendo

Capacidade cognitiva: orientado; memória; função intelectual; insight ou julgamento

Percepção: baseado na realidade; ilusões; alucinações

Agitação Psicomotora

História de Dependência Química

Antecedentes Psiquiátricos

Referências Bibliográficas:

Enfermagem de Emergência - Rogers, Osborn&Pousada Editora Artes Médicas

Os Princípios da Triagem: http://parsons.umaryland.edu/triagerules. Site autorizado por Mr.Trevor Barnes, Professional

Developent

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ANEXO 02

FLUXOGRAMA - ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO HOSPITAL REGIONAL VALE DO RIBEIRA

CHEGADA REGULAÇÃO

SAMU ESPONTÂNEA

EMERGÊNCIA SIM SALA DE

EMERGÊNCIA

ATENDIMENTO MEDICO

IMEDIATO

NÃO

ACOLHIMENTO DADOS VITAIS

AUX ENFERMAGEM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

ENFERMEIRO

ATENDIMENTO MEDICO

IMEDIATO

ATENDIMENTO MEDICO

PRIORIZADO

ATENDIMENTO MEDICO NÃO PRIORIZADO

ATENDIMENTO POR ORDEM DE CHEGADA

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ANEXO 03

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ANEXO 04

ESCALA DA DOR

protocolo do acolhimento com avaliaÇÃo e

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