protocolo de intervencao fisioterapeutica em pos opera to rio de tendinite do supra espinhoso estudo...
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FACULDADE ASSIS GURGACZ
LÍGIA FONTANA
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO:
ESTUDO DE CASO
CASCAVEL2005
11
LÍGIA FONTANA
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO:
ESTUDO DE CASO
Trabalho apresentado à Banca Avaliadoracomo requisito para a obtenção do título deBacharel em Fisioterapia da FaculdadeAssis Gurgacz -FAG.
Orientador: Profº. Rodrigo Genske
CASCAVEL2005
12
LÍGIA FONTANA
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DETENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO
Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título deBacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG.
BANCA AVALIADORA
___________________________________________Prof.º Esp. Rodrigo Genske
Orientador
___________________________________________Profª. Esp. Leda Paes Walcker
Avaliadora
___________________________________________Profª. Msc. Ione Bertoncello
Avaliadora
13
Pai e Mãe antes mesmo dos meussonhos, haviam os de vocês; planejando,imaginando o que seria da vida do filho queestaria por vir.
Junto com os sonhos, havia a batalha, aluta, o esforço, para por muitas vezes, oferecera mim as chances e oportunidades que a vocêsnão foram oferecidas.
Se cheguei ao final, ileso e com ânsia deprosseguir, foi porque vocês sempre estiveramao meu lado me apoiando, e não deixando eudesistir. Por isso e por muito mais agradeçopor vocês fazerem parte da minha vida.
Muito obrigado, Amos vocês.
14
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida, e por ter me acompanhado durante esta jornada;
Aos Meus pais Roberto e Elizene, pelo apoio e dedicação;
Ao meu namorado pela compreensão e paciência;
Ao meu orientador Rodrigo Genske;
A professora Leda Paes Walcker pela atenção e ajuda que me deste;
Ao Dr. Vilson Dalmina pela colaboração e sugestão dadas ao trabalho;
A paciente pela gentileza e boa vontade de participar da pesquisa;
A minha colega Ana Carla Osório por ter me ajuda do durante as dificuldades que
encontrei ao realizar esta pesquisa.
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RESUMO
O presente trabalho visa demonstrar a eficácia da associação da cinesioterapia e a crioterapia
no tratamento da tendinite do supra espinhoso. Este estudo observou a evolução de um caso
clínico de uma paciente de sexo femininos de 42 anos, com 15 dias de pós-operatório. Para a
realização do tratamento proposto foram utilizados exercícios de cinesioterapia para membros
superiores e a associação de crioterapia. Para a avaliação deste estudo utilizou-se da escala de
dor (VAS), anamnese, exame físico e goniometria. Após o tratamento a paciente apresentou
uma significativa diminuição do quadro álgico, comparando-se com o início do tratamento.
Houve um aumento significativo nas ADM. Na função muscular, todos os músculos avaliados
obtiveram grau 5 ao final do tratamento. Todas as atividades da vida diária da paciente deste
estudo foram restauradas. Foi observado que a cinesioterapia associado a crioterapia é um
excelente recurso a fisioterapia por apresentar quesitos favoráveis à inibição da dor, aumento
da ADM, da função muscular e recuperação das AVD. Assim, a crioterapia potencializa a
ação da cinesioterapia levando a uma reabilitação mais eficaz.
Palavras-Chaves: Cinesioterapia, crioterapia e tendinite do supra espinhoso.
16
17
ABSTRACT
The present assignment aims to demonstrate the effectiveness of the association of thecinesiotherapy and the criotherapy in the treatment of the supra prickly tendinite. Thisstudy observed the evolution of a clinical case of a female patient of 42 years, with 15days of postoperation. To the accomplishment of the considered treatment were usedexercises of cinesiotherapy in the superior members and the criotherapy association. Tothe assesssment of this study it was used of the pain scale (VAS), anamnese, physicalexamination and goniometry. After the treatment the patient presented a significantreduction of the álgico board, comparing with the beginning of the treatment. It had asignificant increase in the ADM. In the muscular function, all the evaluated muscles hadgotten degree 5 in the end of the treatment. All the activities of the daily life of thepatient of this study had been restored. It was observed that the association ofcinesiotherapy and the criotherapy is an excellent resource of the physiotherapy forpresenting favorable points in the inhibition of pain, increase of the ADM, the muscularfunction and recovery of the AVD. Then, the criotherapy increases the action of thecinesiotherapy leading to a more efficient rehabilitation.
Key word: Cinesiotherapy, criotherapy and supra prickly tendinite.
18
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1.1 - Estruturas Articulares do Ombro.....................................................................16
Ilustração 1.2 - Músculos do Manguito Rotador.......................................................................19
Ilustração 2.1 - Quadro dos Músculos do Ombro.....................................................................23
Ilustração 3.1 - Tendinite do Supra
Espinhoso.........................................................................26
Ilustração 3.2 - Lesão do Supra
Espinhoso...............................................................................29
Ilustração 3.3 - Teste de
Distração............................................................................................31
Ilustração 3.4 - Teste de Patte...................................................................................................31
Ilustração 3.5 - Teste de Jobe....................................................................................................32
Ilustração 3.6 - Teste de Neer...................................................................................................32
Ilustração 3.7 - Teste de Gerber................................................................................................33
Ilustração 4.2 – Goniometria da Paciente.................................................................................39
Ilustração 5.1 - Quadro de Atividades Cinesioterapêuticas......................................................41
Ilustração 5.2 – Crioterapia.......................................................................................................42
Ilustração 6.1 – Gráfico da Escala de
Dor.................................................................................44
Ilustração 6.2 - Gráfico da
Goniometria...................................................................................45
19
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................................................10
CAPÍTULO 1...........................................................................................................................12
1.1 ANATOMIA DO OMBRO................................................................................................12
1.2 ARTICULAÇÕES DO OMBRO........................................................................................14
1.2.1 Articulação glenoumeral .................................................................................................14
1.2.2 Articulação acrômioclavicular e esternoclavicular .........................................................15
1.2.3 Articulação subacromial ..................................................................................................15
1.2.4 Articulação escapulotorácica ...........................................................................................16
1.3 MÚSCULOS DO OMBRO................................................................................................17
1.4 CÁPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL...................................................18
1.5 BOLSA SUBACROMIAL.................................................................................................18
CAPÍTULO 2...........................................................................................................................20
2.1 BIOMECÂNICA DO
OMBRO..........................................................................................20
CAPÍTULO 3...........................................................................................................................25
20
3.1 SÍNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO......................................................................25
3.2 TENDINITE DO SUPRA-
ESPINHOSO...........................................................................25
3.2.1
Fisiopatogenia..................................................................................................................27
3.2.2 Evolução da
Patologia......................................................................................................28
3.2.3 Aspecto
clínico.................................................................................................................28
3.2.4 Diagnóstico......................................................................................................................29
3.3 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE..........................................................................30
3.4 TESTES ESPECÍFICOS.....................................................................................................30
3.5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SÍNDROME DO
IMPACTO.................................................................................................................................3
4
3.6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRA-
ESPINHOSO.........................................35
CAPÍTULO 4...........................................................................................................................37
4.1 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO..........................................................................................37
4.1.1 Ficha de Avaliação e escala analógica de dor..................................................................37
4.1.2 Fotografias e Goniometria...............................................................................................38
CAPÍTULO 5...........................................................................................................................40
5.1 METODOLOGIA...............................................................................................................40
5.2 MATERIAIS.......................................................................................................................41
5.2.1 Cinesioterapia...................................................................................................................41
21
5.2.2 Crioterapia........................................................................................................................42
5.3 MÉTODOS.........................................................................................................................43
CAPÍTULO 6...........................................................................................................................44
6.1
RESULTADOS...................................................................................................................44
CAPÍTULO 7...........................................................................................................................46
7.1
DISCUSSÕES.....................................................................................................................46
CONCLUSÃO.........................................................................................................................49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................50
APÊNDICE A – Termo de consentimento do paciente
APÊNDICE B – Ficha de avaliação
22
APÊNDICE
23
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOAPÊNDICE A – Termo de consentimento do paciente
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do sujeito/ responsável legal________________________________________________________Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN______/______/___________________Endereço_______________________________________________________________________________CEP __________________________ Telefone (_____)__________________________________________* Natureza______________________________________________________________________________
II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA
Nome do projeto:
Objetivo Geral: Avaliação de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com àcrioterapia para pós-operatório de tendinite do supra espinhoso.
III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
Orientador da Pesquisa: Rodrigo GenskeAutor da Pesquisa: Ligia N.FontanaCoordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamed VilagraTelefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451
IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
1. Acesso a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefíciosrelacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar doestudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade.
V. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de
“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o qual
orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o queme foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG
CLINICA DE FISIOTERAPIAAv. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902
CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná
24
Cascavel, ______ de _______________ de ______
Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsávellegal
Assinatura ou carimbo doresponsável
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGEM
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do sujeito/ responsável legal________________________________________________________Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN______/______/___________________Endereço_______________________________________________________________________________CEP _____________________________ Telefone (_____)_______________________________________* Natureza______________________________________________________________________________
II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA
Nome do projeto:
Objetivo Geral: Avaliação de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com àcrioterapia para pós-operatório de tendinite do supra espinhoso.
III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
Orientador da Pesquisa: Rodrigo GenskeAutor da Pesquisa: Ligia N.FontanaCoordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamed VilagraTelefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451
IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
1. Toda imagem a ser divulgada será mostrada ao sujeito antes de ser exposta.2. Os objetivos da utilização e meios de veiculação são para elaboração de trabalhos
científicos e apresentação em Congressos, Jornadas e Eventos Científicos.3. Caso o trabalho seja aprovado para publicação, as imagens poderão ser utilizadas em
livros, revistas ou qualquer meio de exposição em massa, somente serão permitidas comautorização especial para cada publicação.
V. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAGCLINICA DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná
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Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de
“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o qual
orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o queme foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Cascavel, ______ de _______________ de ______
Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsávellegal
Assinatura ou carimbo doresponsável
FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG
CLINICA DE FISIOTERAPIA
APÊNCICE B
FICHA DE AVALIAÇÃO
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:-----------------------------------------------------------------------------------
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Idade:-------------------
Profissão atual:-----------------------------------Profissão anterior:----------------------
ANAMNESE:
Há quanto tempo surgiu a dor?
Qual o período que dói mais?
( ) Manhã( ) Tarde( ) Noite( ) Dor intensa sem intervalos
Qual o lado dominante?
Já teve alguma lesão no ombro?
( ) Sim. Como ou qual?------------------------------------------------------------( ) Não
26
Há movimentos do ombro que causam dor?
( ) Sim( ) Não
Quais os movimentos que causam dor?
( ) Extensão do ombro( ) Abdução do ombro( ) Flexão do Ombro( ) Outros. Especifique:---------------------------------------------
Faz uso de medicamento para alivio da dor?
( ) Sim. Qual?------------------------------------------------( ) Não
Tem alguma posição que alivia a dor?
( ) Sim. Qual?----------------------------------------------( ) Não
Ocorre sensações de fraqueza no membro superior após a realização de algumaatividade?
( ) Sim( ) Não
Ocorre edema ou diminuição da ADM quando sente desconforto?
( ) Sim( ) Não
O clima interfere na dor?
( ) Sim. Qual?-----------------------------------------------------------------( ) Não
A dor é irradiada para algum lugar?
( ) Sim. Qual?---------------------------------------------( ) Não
Qual o tipo da dor?
( ) Queimação( ) Agulhada( ) Intensa
27
( ) Outro.Qual?
Escala Visual Analógica de Dor
Muita dor Pouca dor
GONEOMETRIA:
Flexão: D:-------- E---------Extensão: D------- E---------Rotação externa: D--------- E--------Rotação interna: D--------- E--------Abdução: D-------- E--------Adução: D--------- E--------
Testes realizado, específicos para Síndrome do Impacto do Ombro:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REFLEXOS OSTEO- TENDINEOS:
Bicipital: D:---------- E:---------Tricipital: D---------- E:---------Estilordial: D:-------- E:---------
Classificação: Exaltado ( E ) Ausente ( A ), Diminuído ( D ), Abolido ( A )
TESTES DE FORÇA MUSCULAR:
Flexão: D:-------- E---------Extensão: D------- E---------Rotação externa: D--------- E--------Rotação interna: D--------- E--------Abdução: D-------- E--------Adução: D--------- E--------
28
Assinatura da pesquisadora:
INTRODUÇÃO
O ombro é responsável pela execução da maior parte da movimentação e
posicionamento do membro superior no espaço. O ombro não é uma articulação única, mas
sim um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao tórax.
No Brasil, alguns fatores contribuíram para o súbito aumento de diagnóstico dessa
patologia nos últimos 10 a 15 anos; um deles é o aumento da expectativa de vida, onde esta
patologia ocorre com maior freqüência após os 40 a 50 anos de idade e as atividades
repetitivas durante o trabalho (PALMA & JOHNSON, 2003).
A tendinite do supra espinhoso, é ocasionada pela compressão das fibras do supra-
espinhoso pelo acrômio ao realizar a abdução do braço acima de 90º. Muito freqüentemente é
acompanhada de bursite subacromial, em decorrência do extravasamento de exsudato para o
interior da bursa. É incidente em adultos e pode não ser ocupacional. O sedentarismo e a falta
de estrutura muscular são fatores predisponentes (MAXEY & MAGNUSSON, 2002).
A fisioterapia terá um papel fundamental na volta do paciente a um estado pré-
patologia, através das técnicas cinesioterapêuticas, promovendo um equilíbrio entre as forças
do manguito rotador e deltóide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial
contra o acrômio, podendo evitar o tratamento cirúrgico, o qual é invasivo, gerando em alguns
casos, complicações cirúrgicas ou pós-cirúrgicas; diminuindo custos; acelerando a
recuperação; evitando recidivas. O objetivo deste estudo é a avaliação de um protocolo de
29
tratamento com a cinesioterapia associado à crioterapia no pós-operatório imediato da tendinite
do supra espinhoso, focando a melhora do quadro álgico, da força muscular e da amplitude de
movimento.
Através desse trabalho, busca-se dispertar os profissionais da área da saúde quanto à
importância e a necessidade da atuação da fisioterapia nos pacientes com tendinite do supra-
espinhoso, visto que esses pacientes podem evitar o tratamento cirúrgico ou vir a ter uma
melhor recuperação no pós-operatório.
O número de pacientes com síndromes dolorosas do ombro encaminhados aos
ambulatórios de fisioterapia e a busca de tratamentos fisioterapêuticos embasados em pesquisas
científicas justificam esse trabalho.
30
CAPITULO 1
1.1 ANATOMIA DO OMBRO
Para Hall (2000), a cintura escapular que compreende a escápula e clavícula
agregado ao úmero e manúbrio do externo, constituem o “ombro”, uma articulação complexa
constituída por 5 articulações separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a
acromioclavicular, a coracoclavicular, e a escapulotorácica. Cada uma das 5 articulações
possui amplitudes e movimentos específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas,
ligamentares, capsulares, tendões e músculos.
Segundo ainda o autor, este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite
aos membros superiores grandes amplitudes de movimento, sendo no corpo humano a
articulação de maior mobilidade. Esta coordenação entre a escápula e o úmero é denominado
ritmo escapuloumeral. Na cintura escapular, a articulação glenoumeral também chamada de
escapuloumeral é considerada como a principal deste complexo de 5 articulações, sendo
classificada como articulação sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas ósseas
que se articulam em suas faces articulares: a cavidade glenóidea da escápula, e a cabeça do
úmero localizada na epífise proximal do úmero.
A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena
coaptação devido à rasa e pequena superfície da cavidade glenóidea e a grande cabeça do
úmero. Com o intuito de amenizar esta incongruência mecânica e contribuir para mínima
estabilidade desta articulação tornando-a congruente, encontra-se na orla da cavidade
glenóidea um lábio formado pela cápsula articular e o tendão do músculo bíceps braquial
(cabeça longa). Os ligamentos glenoumerais, coracoumeral e os tendões dos músculos
subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor se fundem à cápsula
31
articular. Devido à estabilidade já mencionada dessa articulação, os músculos que
transpassam esta articulação sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham
gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação
(BROWN & NEWMANN, 2001).
Acima da articulação glenoumeral, mais especificamente abaixo do músculo deltóide
e do processo ósseo acrômio da escápula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cápsulas revestidas
por membrana sinovial cheias de líquido sinovial): a subdeltóidea, e a subacromial, as quais
possuem a função específica de evitar constantes atritos entre as estruturas ósseas e tecidos
moles adjacentes (MELLION, 1997).
O processo ósseo acrômio da escápula relaciona-se ao processo coracóide por meio
do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabeça do úmero e os
ligamentos do manguito rotador quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de
abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial, ficando os tecidos
compreendidos neste espaço, comprimidos. O manguito rotador, um conjunto de 4 músculos
(subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade
dinâmica a articulação do ombro, assim como realizam os movimentos de rotação e abdução
associados a outros músculos (BROWN & NEWMANN, 2001).
A inserção proximal destes localiza-se na escápula, sendo a inserção distal do
subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do úmero. O
músculo deltóide do ombro possui 3 porções (anterior, lateral e posterior) que revestem
superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulação glenoumeral tendo
a importante função de estabilizador desta importante articulação Este músculo tem sua
inserção proximal na face inferior da clavícula no terço lateral, acrômio e espinha da escápula,
sendo sua inserção distal na tuberosidade do úmero (HALL, 2000).
32
Outro músculo de vital importância na instabilidade da glenoumeral é o músculo
bíceps braquial (cabeça longa), devido à disposição de seu tendão o qual transpõe por cima da
cabeça do úmero, inserindo-se (inserção proximal) no tubérculo supraglenóideo da escápula
deprimindo a cabeça do úmero (BROWN & NEWMANN, 2001).
O sulco intertubercular do úmero que abriga o tendão do músculo bíceps braquial
cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que levaria este tendão a possível
tendinite e ruptura. (HALL, 2000).
1.2 ARTICULAÇÕES DO OMBRO
1.2.1 Articulação glenoumeral
É a principal articulação do ombro. Funciona como fulcro dos movimentos do
membro superior. Tem amplos graus de liberdade de movimento e é instável, do ponto de
vista mecânico. A sua estabilidade é mantida por um “Sistema Passivo”, composto pelo
complexo cápsulo ligamentar glenoumeral e um “Sistema Ativo”, representado pelos
músculos e tendões do manguito do rotador. As lesões sintomáticas podem ser originadas em
vários dos seus componentes anatômicos (HALL, 2000).
A articulação glenoumeral é composta por dois sistemas musculares, sendo um
interno, formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos
músculos deltóide e redondo maior. O deslizamento entre as paredes desses músculos é
facilitado pela interposição de uma bolsa serosa, que apresenta uma cavidade virtual
lubrificada pelo líquido sinovial, denominada de bursa subacromial (HAMILL & KNUTZEN,
1999).
33
1.2.2 Articulação acromioclavicular e esternoclavicular
São articulações sinoviais de faces planas, que servem para permitir movimentos,
ainda que limitados, entre a clavícula e o eixo axial (esternoclavicular) e entre a clavícula e o
acrômio (acromioclavicular). Ambas podem ser fontes de sintomas inflamatórios,
degenerativos, traumáticos, etc. (HALL, 2000).
Segundo Brown et al (2001), dessas articulações a esternoclavicular é considerada
uma articulação fisiológica de movimento livre e sem qualquer restrição ligamentar, exceto
nos pontos de apoio na articulação acromioclavicular.
1.2.3 Articulação subacromial
Não é uma articulação verdadeira, porém, funciona como se fosse. É formada pelo
arco coracoacromial, a bolsa subdeltóidea e os tendões do manguito rotador. Seu mecanismo
de estabilização depende da ação dos sistemas estabilizadores da articulação glenoumeral e
também dos músculos escapulotorácicos. É uma das principais fontes de processos dolorosos
do ombro (LIPPERT, 2003).
Para Hall (2000), a liberdade de movimento dessa articulação é proporcional ao
aumento da estabilidade que ocorre por meio da cápsula articular, dos ligamentos
glenoumerais e coracoumeral, das três porções do músculo deltóide e, principalmente, pelos
músculos do manguito rotador.
Segundo ainda para o autor, a articulação glenoumeral é composta por dois sistemas
musculares, sendo um interno, formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo,
composto pelos músculos deltóide e redondo maior.
34
1.2.4 Articulação escapulotorácica
Também não é uma articulação verdadeira. Os movimentos da escápula requerem
deslizamento da mesma sobre o tórax. Normalmente existe flexibilidade considerável de
tecido mole, o que permite que a escápula participe de todos os movimentos do membro
superior. Das articulações a escapulotorácica é considerada uma articulação fisiológica de
movimento livre e sem qualquer restrição ligamentar, exceto nos pontos de apoio na
articulação acromioclavicular (LIPPERT, 2003).
Temos como movimentos da escápula, a elevação, depressão, protração e retração,
vistos com movimentos claviculares na articulação esternoclavicular, movimentos de rotação
para cima e para baixo, vistos com movimentos do úmero e também colocação alar do bordo
medial e inclinação do ângulo inferior, vistos com movimentos na articulação acrômio
clavicular simultaneamente com movimentos do úmero. Entre as costelas e a escápula existem
bolsas sinoviais que podem ser alvo de processos inflamatórios e reproduzindo dor (HALL,
2000).
Ilustração 1.1- Estruturas Articulares do Ombro
Fonte: SOBOTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 21ª. ed. Guanabara Koogan. Rio de janeiro, 2000.
35
1.3 MÚSCULOS DO OMBRO
Para Lippert (2003), nenhuma outra articulação é mais dependente de seus músculos
do que as que formam o ombro. Cavidades articulares planas, cápsulas articulares
redundantes, ou mesmo inexistentes, cargas elevadas criadas pelo simples ato de elevar o
braço para apanhar um livro na estante que precisam ser dissipadas pêlos músculos e tendões,
antes que incidam sobre os ligamentos glenoumerais, cuja resistência mecânica não seria
suficiente para, por si só, neutralizá-las.
Segundo ainda para o autor, tudo faz com que o ombro dependa fundamentalmente
de seus músculos para movê-lo, para estabilizá-lo e para protegê-lo. Sobrecargas produzidas
por doenças profissionais, por excessos de utilização e por incoordenação motora são algumas
das situações que podem produzir sintomas musculares nos ombros.
Os músculos que atuam no ombro podem ser agrupados de acordo com suas origens
e inserções. Escapuloumerais, subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal, redondomenor,
coracobraquial e deltóide, escapulo-radial e escapulo-ulnar: bíceps e tríceps, axio-escapular:
trapézio, grande dorsal, serrátil anterior, rombóides, peitoral menor e elevador da escápula.
Axio-umeral: grande dorsal e peitorais (BROWN & NEWMANN, 2001).
O tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa é considerado como o quinto
elemento do manguito rotador e tem sua origem no tubérculo supraglenóideo da escápula.
Essa porção pode ocupar uma posição intracapsular parcial ou total. Depois de atravessar a
cavidade articular seu trajeto é orientado por um espaço compreendido entre o tubérculo
maior e menor do úmero, denominado sulco intertubercular, para se inserir na tuberosidade do
rádio e aponeurose do bíceps braquial (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
36
1.4 CÁPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL
A cápsula articular fibrosa do ombro, envolve toda a articulação gleno-umeral. Esta
cápsula é frouxa e para além da função mecânica de manutenção das superfícies articulares
em contacto, constitui uma barreira à progressão de infecções para a articulação. A lassidão
da cápsula articular permite uma amplitude de movimento considerável, que é característica
desta articulação (BROWN & NEWMANN, 2001).
Para Hall (2000), a cápsula articular possui duas aberturas. Uma delas, na união da
mesma com o úmero, permitindo que a longa porção do bíceps se introduza na goteira
bicipital deste osso, por meio de uma extensão da membrana sinovial que funciona como uma
bainha para o tendão da porção do bíceps. A outra abertura localiza-se abaixo do tendão
subescapular permitindo a saída da membrana sinovial que dá origem a uma bolsa
extracapsular, a bolsa subcoracóide. A membrana sinovial envolve toda a superfície interior
da cápsula articular fibrosa, bem como, as estruturas que penetram na cápsula.
1.5 BOLSA SUBACROMIAL
As bolsas sinoviais são pequenas estruturas saculares, envolvidas por uma membrana
sinovial semelhante à que recobre uma articulação verdadeira. A sua finalidade é facilitar o
deslizamento dos músculos ou tendões sobre ossos ou superfícies ligamentosas. Sobre o
tendão da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua
extensão externa pode designar-se por “bolsa subdeltoideia”, pois situa-se debaixo do
músculo deltóide (HALL, 2000).
Para Brown & Newmann (2001), a bolsa subacromial facilita o movimento entre a
grande tuberosidade do úmero, onde se inserem o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o
37
pequeno redondo e o acrômio, durante a abdução do braço, movimento este que provoca a sua
compressão.
A articulação glenoumeral é composta por dois sistemas musculares, sendo um
interno, formado pelos músculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos
músculos deltóide e redondo maior. O deslizamento entre as paredes desses músculos é
facilitado pela interposição de uma bolsa serosa, que apresenta uma cavidade virtual
lubrificada pelo líquido sinovial, denominada de bursa subacromial (PINTO & CASTILLO,
1998).
Ilustração 1.2 – Músculos do Manguito Rotador
Fonte: www.adam.htmNota: Músculos do Manguito Rotador
38
CAPÍTULO 2
2.1 BIOMECÂNICA DO OMBRO
O músculo deltóide também participa da dinâmica do ombro e suas três porções
recobrem externamente as regiões anterior, lateral e posterior da articulação glenoumeral. A
porção anterior possui origem na borda anterior, superfície superior e terço lateral da
escápula; a porção média, na margem lateral e superfície superior do acrômio e a porção
posterior, origina-se no lábio inferior da borda posterior da espinha da escápula. Essas fibras
convergem distalmente para formar um curto e forte tendão que se insere no tubérculo do
deltóide localizado na borda lateral do úmero (BROWN & NEWMANN, 2001).
A inervação do ombro acontece, principalmente, pelos nervos supraescapular e axial,
todos pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e a irrigação se dá por meio dos
ramos articulares das artérias circunflexa anterior e posterior do úmero e da supraescapular. O
ombro oferece o suporte necessário para elevar o braço em praticamente todos os planos em
relação ao tronco e, conseqüentemente, permite que a extremidade superior levante e sustente
grandes pesos acima do plano horizontal (SIZÍNIO ECT al., 1998).
O limite estático da articulação glenoumeral e o seu respectivo movimento durante as
diferentes atividades é imposto pela geometria articular dos componentes dessa cavidade e
pela mobilidade dos tecidos envolvidos. Quanto à mobilidade do membro superior, destaca-se
o fato que o braço pode mover-se por aproximadamente 180º de flexão e 60º de hiperextensão
no plano sagital, isso ocorre se a articulação do ombro não apresentar nenhuma rotação. A
abdução deve atingir até 180º, entretanto, pode ser limitada pela quantidade de rotação interna
que ocorre simultaneamente com esse movimento. Se a articulação for rodada internamente
ao máximo, o braço pode produzir uma abdução somente de 60º (OLIVEIRA ECT al., 2001).
39
Além desses movimentos, o braço pode rodar até 180º, sendo 90º de rotação interna e
90º de rotação externa, que pode ser limitada durante a abdução. Em 90º de abdução, o braço
pode rodar somente 90º considerando-se a rotação interna e externa, entretanto, o movimento
completo de 180º acontece quando o braço se encontra em posição neutra. As características
dos movimentos combinados do complexo do ombro acontecem cada vez que o braço é
levantado em flexão ou abdução, no momento que ocorrem os movimentos da escápula e da
clavícula, descrevendo o ritmo escápulo-umeral. Esse ritmo explica a necessidade da variação
em graus do posicionamento da escápula. (HAMILL & KNUTZEN, 1999)
Segundo Kapandji (2000), demonstra que durante todo o movimento de flexão e
abdução da articulação glenoumeral existe ação simultânea da cintura escapular após 30º de
abdução ou 60º de flexão anterior do úmero. Com isso, a cada 2º de movimento do úmero
existe 1º de rotação da escápula e a cada 15º de movimento glenoumeral, correspondem 5º de
rotação externa da escápula mantendo-se até 170º.
Ainda conforme o autor, todo o arco de movimento da abdução tem a participação do
músculo deltóide e supra-espinhal, onde a ação deste torna-se qualitativa na coaptação
articular e quantitativa na resistência e potência da abdução.
Devido a sua potência, o músculo deltóide é capaz de participar de todos os
movimentos do braço, podendo ser requisitado em quase todos os exercícios que exijam a
participação dos membros superiores. Além disso, é importante na estabilidade dinâmica da
articulação glenoumeral e tem, também, a função de elevar o membro superior até o plano
escapular (HALL, 2000).
Conforme Hamill & Knutzen (1999), eletromiografia demonstra que a ação das três
porções desse músculo não se restringe a gerar a abdução, mas também a realizar diferentes
funções em relação à posição do membro superior. Essas três porções têm um papel crescente
na abdução e decrescente no retorno do movimento, porém na abdução com rotação medial do
40
braço é observado maior atividade da porção anterior e média e na rotação lateral a porção
posterior do músculo deltóide se torna mais ativa.
Cita ainda os autores que, durante a abdução do membro superior com contração
voluntária à porção anterior, geralmente, é mais ativa ou possui uma atividade semelhante à
porção média sendo essas sempre mais ativas que a porção posterior, independentemente do
plano de movimento (escapular ou frontal) e do tipo de contração muscular. Na ausência do
músculo deltóide, o manguito rotador é capaz de abduzir completamente a articulação
glenoumeral com aproximadamente 50% da força normal.
Com a paralisia do músculo supra-espinhal, conseguida por meio de bloqueio
anestésico do nervo supraescapular pode ser observado que a 0º de abdução a força de
elevação do membro superior diminui 35% com perda gradativa à medida que se aumenta o
ângulo desse movimento, podendo diminuir até 60% entre 80º e 150º. Na ausência do
músculo supra-espinhal a abdução torna-se possível, mas, o músculo deltóide necessita dos
três músculos restantes do manguito rotador para ajudar a estabilizar a cabeça do úmero na
cavidade glenóide, uma vez que os quatro músculos do manguito rotador são ativos durante
toda a abdução ativa, embora suas contribuições relativas dependam da amplitude da abdução
(HALL, 2000).
Para que o membro superior atinja 180º de abdução ou flexão, após os 90º inicia-se
uma rotação externa do úmero que pode passar de 20º de movimento. Com essa rotação, o
músculo bíceps braquial cabeça longa pode auxiliar esse movimento de abdução e assumir o
papel do músculo deltóide, embora a resistência possa estar diminuída. Vale ressaltar que
todos os músculos descritos anteriormente estão envolvidos de forma efetiva nos movimentos
de flexão, extensão e abdução do braço, mas a atividade acentuada ou não dos mesmos
depende exatamente da posição em que se encontra o braço durante qualquer movimento.
Geralmente, a maior atividade está diretamente relacionada com o deslocamento do membro
41
em uma determinada direção, enquanto que a menor atividade é verificada entre os músculos
que ajudam a promover a estabilidade da articulação durante o mesmo movimento
(OLIVEIRA ECT al., 2001).
Ilustração 2.1 – Quadro dos Músculos do Ombro
DeltóideEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Parte acromial: poderosoabdutor do braçoParte clavicular: flexão erotação medial do braçoParte espinhal: extensãoe rotação lateral do braço
Terço lateral da clavículaMargem lateral esuperfície adjacente doacrômioLábio inferior da cristada espinha da escápula
Tuberosidade deltóide doúmero (meio da facelateral do úmero)
Nervo axilar
Supra-espinhalEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Abdução do braçoEstabilizar a junturado ombro
Fossa supra-espinhal(¾ mediais)Superfície superior daespinha
Faceta proximal dotubérculo maior doúmeroCápsula do ombro
Nervo supra-escapular
Infra-espinhalEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Rotação lateral dobraçoEstabilizar aarticulação do ombro
2/3 mediais da fossainfra-espinhalSuperfície inferior daespinha da escápula
Faceta média dotubérculo maior doúmeroCápsula articular doombro
Nervo supra-escapular (C5 e C6)
42
Redondo menorEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Rotação lateral dobraçoAjuda a manter acabeça do úmero emposição durante aabdução
Terço médio da bordalateral da escápula,acima do redondomaior
Faceta inferior dotubérculo maior doúmero (abaixo doinfra-espinhal)Cápsula articular doombro
Nervo axilar (C5 e C6)
Redondo maiorEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Rotação medial dobraçoAdução do braçoEstabilizar aarticulação acromio-escapular
Área oval na parte dasuperfície dorsal maispróxima ao ânguloinferior
Crista do tubérculomenor, abaixo dainserção dosubescapular
Nervo subescapularinferior
SubescapularEsquema Ação Origem Inserção Inervação
Rotação medial dobraçoEstabilizador daarticulação doombro
2/3 mediais dafossa subescapular
Tubérculo menordo úmeroCrista do tubérculomenor do úmeroCápsula articulardo ombro
Nervo subescapular
Fonte: LUMEN - Human Body - http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.htmlNota: Esquema dos músculos que compõe o ombro
43
CAPÍTULO 3
3.1 SÍNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO
A causa principal da síndrome do impacto é a estenose do portal do túnel do supra-
espinhal, expressão esta, utilizada para referir-se ao espaço abaixo do acrômio anterior,
ligamento coracoacromial e articulação acrômio-clavicular. Tal espaço é local de referência
da passagem do tendão do músculo supra-espinhal. A estenose, desse local, pode ser
decorrente de anormalidades anatômicas na articulação acrômio-clavicular ou no acrômio
(SANTOS, 1998).
Para Hall (2000), as principais causas do impacto subacromial ocorrem pela lesão do
túnel do supra-espinhal, porém em alguns casos a síndrome é causada com um portal do túnel
do supra-espinhal intacto. Cita-se como exemplo a perda dos depressores da cabeça umeral,
perda do fulcro gleno-umeral perda do mecanismo suspensório, deficiências do acrômio,
tuberosidade maior protuberante e bolsa ou tendões do manguito rotador espessados.
No mecanismo etiopatogênico da lesão participam os fatores vasculares,
degenerativos, traumáticos e mecânicos. A presença de lesões na superfície articular do
acrômio são consideradas características do processo degenerativo, decorrente do excesso de
utilização e atrito do ombro. Os traumatismos são os fatores etiológicos mais importantes na
gênese das lesões do manguito rotador, com alterações comuns da bursa subacromial, do
tendão do músculo do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial (SIZÍNIO et al.,
1998).
44
3.2 TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO
O termo impacto da porção tendinosa do músculo supra-espinhal e do tendão do
músculo bíceps braquial cabeça longa contra o arco coracoacromial (ligamento
coracoacromial e terço ântero-inferior do acrômio, processo coracóide e articulação
acromioclavicular). Na tentativa de compreender as relações anatômicas dessa região,
verificou-se em estudos radiológicos com incidência lateral da escápula a relação entre o
músculo supra-espinhal e o acrômio, originando o termo supraspinatus outlet ou túnel do
supra-espinhal (PALMA & JOHNSON, 2003).
Além do tendão do músculo supra-espinhal e músculo bíceps braquial cabeça longa;
a bursa subacromial e a articulação acromioclavicular, também, podem ser acometidas. Estes
tecidos podem estar sujeitos a impactos de repetição entre o tubérculo maior e o acrômio se o
úmero estiver em rotação externa ou neutra; e com o espesso ligamento coracoclavicular, se o
úmero estiver rodado internamente ou em abdução maior que 90º (OLIVEIRA et al., 2001).
Ilustração 3.1 – Tendinite do Supra Espinhoso
Fonte: Fonte: LUMEN - Human Body - http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.html
45
3.2.1 Fisiopatogenia
Segundo Lippert (2003), a possibilidade de se desenvolver a gênese da Síndrome do
Impacto e em seguida uma tendinite do supra-espinhoso é da variação na forma e inclinação
do acrômio com a escápula tendo como base sua curva lateral classificada em reta, curva e
ganchosa, sendo os dois últimos tipos os mais relacionados com o distúrbio. A evolução
clínica da Síndrome do Impacto acontece de acordo com a evolução anátomo-patológica e
suas relações anátomo-clínicas foram descritas por NEER, (1998) em 3 fases:
A fase I caracteriza-se pelo edema e hemorragia reversível, principalmente dos
tendões dos músculos supra-espinhal e músculo bíceps braquial cabeça longa, porém sem
lesões anatômicas. A dor é aguda de início súbito e mais comum em jovens que excedem o
uso do membro superior em movimentos acima de 90º durante o trabalho ou prática
desportiva.
Na fase II, devido a repetição do impacto, pode ser encontrado fibrose da bursa
subacromial e tendinite caracterizada pelo espessamento e sinais inflamatórios do tendão do
manguito rotador. A dor costuma ser crônica intermitente em pacientes com idade entre 25 e
45 anos, com resposta favorável ao tratamento conservador em 70 % dos casos.
A fase III é observada em indivíduos com mais de 40 anos de idade que apresentam
ruptura parcial ou completa de um ou mais tendões e freqüentemente requerendo tratamento
cirúrgico. Podem ser observadas ao exame radiológico alterações ósseas típicas como
osteófitos na articulação acrômio-clavicular e borda ântero-inferior do acrômio, cistos
subcondrais, além de esclerose do tubérculo maior do úmero e no contato da cabeça do úmero
com o acrômio nos casos de ruptura maciça do manguito (LIPPERT, 2003).
46
3.2.2 Evolução da Patologia
Sizínio et al., (1998), descreveu outra abordagem sobre a evolução anátomo-
patológica da tendinite respeitando-se a seguinte seqüência:
1 - estiramento tendinoso com conseqüentes rupturas estruturais microscópicas;
2 - inflamação tendinosa caracterizada por edema, infiltrado celular e invasão celular;
3 - fibrose tendinosa e bursal que é secundária à inflamação crônica, com espessamentos das
estruturas;
4 - ruptura tendinosa parcial ou total;
5 - artropatia do manguito rotador, perda da cartilagem da articulação glenoumeral.
3.2.3 Aspecto clínico
Segundo Palma & Johnson (2003), o aspecto clínico dessa patologia caracteriza-se
pelo grau de inflamação das estruturas e não pelo tamanho da lesão. A dor manifesta-se na
região ântero-lateral do braço, sendo mais evidente na inserção do músculo deltóide, podendo
irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra e infra-espinhal) e cotovelo,
sem ultrapassar seus limites estando presente em todas as fases das lesões de maneira
espontânea aumentando com os movimentos, podendo até causar uma redução do controle
motor central.
Para Hamill & Knutzen, (1999), o arco doloroso é caracterizado durante a elevação
do membro superior em rotação interna entre 70º e 120º com alívio após os 120º. A atividade
eletromiográfica das fibras médias do músculo deltóide e de todos os músculos do manguito
rotador também é diminuída no arco de movimento da abdução compreendido entre 30º e
120º. O quadro clínico não é suficiente para estadiar a evolução da patologia, sendo
47
necessário também a anamnese, preconizando a ocorrência do distúrbio, concomitantemente
ao exame físico da articulação do ombro. Além disso, deve ser levado em consideração a
presença de dor, deformidades, hipotrofia articular, deficiência de movimentos e de força
muscular.
3.2.4 Diagnóstico
Técnicas diferenciadas tais como a análise radiológica, ultra-sonográfica,
pneumoartrográfica e por tomografia computadorizada, permitem maior segurança do
diagnóstico por oferecerem melhor visualização da anatomia do acrômio e dos tendões do
manguito rotador (SANTOS, 1998).
Na tentativa de excluir doenças sistêmicas, os exames laboratoriais também devem
fazer parte dos métodos de investigação da patologia, incluindo-se hemograma completo,
dosagem de ácido úrico, hemossedimentação, fator reumatóide e dosagens bioquímicas
(LIPPERT, 2003).
Ilustração 3.2 – Lesão do Supra Espinhoso
Fonte: www.nlm.nih.govNota: A) Tendinite do Supra-Espinhoso; 1) Tendão do Músculo Supra-Espinhoso
48
3.3 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
O exame revela reduções significativas tanto na amplitude de movimento ativo e
passivo do ombro, de pelo menos 50%, em comparação com o ombro normal. Além disso,
com freqüência os pacientes dizem estar com os dedos rígidos, fazendo com que o paciente
coloque suas mãos juntas com os dedos unidos, numa posição “de reza” (HALL, 2000).
A grande diversidade de situações causadoras das doenças nos ombros, os sintomas
que elas produzem, nunca são numerosos e, geralmente, se restringem á dor, instabilidade,
limitação dos movimentos, paralisias e deformidades. Um mesmo paciente pode apresentar,
simultaneamente, várias queixas acima, o que dificulta a realização do diagnóstico correto. A
coleta minuciosa e atenta das informações fornecidas pelo paciente, a inspeção dos
movimentos da cintura escapular e da região cervical, associadas à padronização e a
interpretação correta de algumas manobras semiológicas especiais oferecem ao examinador,
os meios necessários para a detectação de grande parte das doenças do ombro (PINTO e
CASTILLO, 1998).
3.4 TESTES ESPECÍFICOS
a) Teste de Distração
Com o paciente deitado, instruí-lo para elevar o braço a 90 graus com o braço em
flexão para a frente. Instruir o paciente para abduzir o braço contra resistência. Este teste
tensiona o deltóide e o supra-espinhoso. Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser
indicativo de tendinite degenerativa do tendão supra-espinhoso (CIPRIANO, 1999).
49
Ilustração – 3.3 - Teste de Distração
Fonte: Autora
b) Teste de Patte
Com o paciente sentado, com o membro superior em 90 graus. Paciente força em
Rotação externa contra uma resistência Esta manobra avalia a rotação externa (CIPRIANO,
1999).
Ilustração 3.4 - Teste de Patte
Fonte: Autora
c) Teste de Jobe
Com o paciente em pé, com o cotovelo estendido eleva os membros superiores na
linha da escápula contra uma resistência. Este movimento empurra o tendão do supra-
50
espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é
indicativa de tendinite supra-espinhosa (CIPRIANO, 1999).
Ilustração 3.5 - Teste de Jobe
Fonte: Autora
d) Teste Irritativo de Neer ou do Impacto:
O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará
rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque da grande
tuberosidade e do acrômio provocará dor. Esse teste é também positivo em capsulite adesiva,
instabilidade multidirecional, lesões da articulação acromioclavicular. Portanto, não é
específico (CIPRIANO, 1999).
Ilustração 3.6 - Teste de Neer
Fonte: Autora
51
d) Teste de Gerber
Paciente realizar rotação interna, se houver dificuldade em realizar considerar uma
ruptura isolada do músculo subescapular.
Ilustração 3.7 - Teste de Gerber
Fonte: Autora
e) Teste de colisão de Hawkins-Kennedy
Com o paciente em pé, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o
ombro em uma rotação interna sem resistência do paciente. Este movimento empurra o tendão
do supra-espinhoso contra a superfície anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é
indicativa de tendinite supra-espinhosa.
Ilustração 3.7 - Teste de Hawkins-Kennedy
Fonte: Autora
52
3.5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SÍNDROME DO
IMPACTO
Antes do início do tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso ou Síndrome do
Impacto é necessário saber o tipo de lesão e em qual fase se encontra. Com isso, o tratamento
divide-se em conservador para os estágios I e II de Neer, quando tem o objetivo de recuperar
a biomecânica normal do ombro por meio de exercícios e cirúrgico para o estágio III ou em
caso da necessidade de retirada do acrômio (SANTOS, 1998).
Entretanto, Maxey & Magnusson (2002), relatam que há incidência de 44% de
resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscópica de
rompimento de manguito rotador. As modalidades do tratamento conservador incluem a
Fisioterapia, o descanso, a eliminação das atividades que agravam os problemas e anti-
inflamatórios não esteróides. Além disso, o sucesso desse tratamento depende do
entendimento da anatomia e biomecânica do ombro e cintura escapular, além de uma rigorosa
investigação sobre a disfunção apresentada pelo indivíduo acometido por anormalidades no
ombro.
Segundo ainda os autores, a persistência do tratamento conservador entre os
indivíduos que apresentam pequena lesão do manguito rotador por um tempo maior, pode
aumentar e agravar a lesão, causar intensa retração dos tendões, dificultar a reparação e a
abordagem terapêutica.
Segundo Hall (2000), dentre os tratamentos cirúrgicos, os mais utilizados são os que
envolvem a artroscopia, utilizada na descompressão subacromial, reparos das lesões do
manguito rotador e tratamento de artrose sintomática da articulação acromioclavicular.
Conforme ainda o autor, quando o tratamento clínico não for eficaz, após vários
meses, pode-se iniciar tratamento cirúrgico baseado na patologia básica (proeminência
53
acromial, alterações acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinação de várias). As
possibilidades cirúrgicas incluem, entre outras:
Acromioplastia;
Retirada de osteófitos acromioclaviculares;
Sutura do manguito;
Desbridamento da lesão e bursectomia;
A cirurgia pode ser aberta ou artroscópica. Com o desenvolvimento das técnicas de
artroscopia nos últimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada
dessa forma. A artroscopia do ombro tem como indicações, para além da dor do ombro sem
causa aparente e rebelde à terapêutica conservadora, as roturas do labrum glenoide, as
pequenas roturas da coifa dos rotadores, as roturas intersticiais da longa porção do bíceps, os
corpos livres, o ombro congelado e o conflito sub-acromial (NEER, 1998)
Não tão frequentemente como nas situações precedentes, há ainda indicação na
condromatose sinovial, na artrite reumatoide, na osteoartrite e na sinovite vilonodular
pigmentada. Finalmente para um reduzido número de pacientes a luxação recidivante e a
instabilidade gleno-umeral anterior, têm vindo a ser corrigidas com sucesso pela cirurgia
artroscópica (PALMA & JOHNSON, 2003).
3.6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO
Conforme Maxey & Magnusson (2002), após classificar o estágio que se encontra a
patologia, a meta para reabilitação do paciente e outras desordens do manguito rotador deve
respeitar a seguinte progressão: controle da dor, restauração do movimento, melhora da
função do manguito rotador, fortalecimento dos músculos escapulares, correção da postura,
retorno à função e prevenção.
54
Segundo Lonnie & James (2000), o programa de reabilitação deve respeitar três
fases, dependendo da atividade muscular do ombro: fase I movimentos passivos; fase II,
movimentos ativos e fase III, movimentos resistidos. Dentre os movimentos passivos,
destacam-se a mobilização articular, a propriocepção neuromuscular e os movimentos de
estiramento capsular, indicados após o controle da dor na restauração do movimento e
melhora da função global do ombro. Após a eliminação da dor, a cinesioterapia, através dos
exercícios isométricos e isotônicos, torna-se o tratamento mais indicado para restaurar a
mobilidade do ombro.
Para o controle da dor, devem ser suspensas as atividades repetitivas que utilizem o
membro acima de 90º, descanso em tipóia, uso de gelo (fase aguda) e calor profundo (pós-
fase aguda) obtido, principalmente, por meio de ondas-curtas, laser e ultra-som (SIZÍNIO et
al., 1998).
Segundo os autores citados, descreveram que esses exercícios devem fortalecer os
três grupos musculares que agem na articulação: músculos de propulsão (deltóide, peitoral
maior e grande dorsal); músculos estabilizadores (manguito rotador e bíceps braquial cabeça
longa) e músculos escapulares (músculo trapézio e serrátil anterior).
Ainda segundo eles, a biomecânica demonstra que o reforço destes grupos
musculares possibilita que a cabeça do úmero se afaste do acrômio aliviando o fenômeno de
compressão. Secundariamente, o músculo deltóide e toda a musculatura da cintura escapular
devem ser reforçados.
Este tratamento deve ser realizado pelo menos durante oito semanas e iniciar com
movimentos sem carga. De acordo com a evolução do quadro clínico de cada paciente, os
exercícios resistidos de contração concêntrica e, posteriormente excêntrica devem encerrar o
tratamento (MAXEY & MAGNUSSON, 2002).
55
CAPÍTULO 4
4.1 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
4.1.1 Ficha de avaliação e escala analógica da dor.
a) Ficha de avaliação: Elaborou-se uma ficha de avaliação estruturada fechada,
direcionada para analisar as alterações músculo-tendíneas por meio de uma escala de dor,
medidas goniométricas, teste de força e função muscular e testes específicos para avaliação do
manguito rotador ( em apêndice).
b) Escala analógica da dor
Escala Visual Analógica: Esta escala submete ao paciente uma linha não graduada
cujas extremidades correspondem a ausência de dor, em geral situada na extremidade inferior,
dispostas verticalmente, e à esquerda, naquelas dispostas horizontalmente; e a pior dor
imaginável, nas extremidades opostas (PIMENTA, 2004).
Ilustração 4.1 – Escala de Intensidade de Dor
Máxima dor Mínima dor
Fonte: www.saudemovimento.com.brNota: Escala de intensidade de dor
56
4.1.2 Fotografias e goniometria
a) Fotografias
Conforme Leite (2004), a fotografia constitui um registro exato, rápido e cômodo. A
escolha do tipo de fotografia, como princípio geral, é aconselhável fotografar tanto quanto
possível em situações previamente conhecidas e anteriormente experimentadas. A execução
de fotografias em tempos sucessivos permite efetuar a sua comparação e analisar a evolução
das situações clínicas assim registradas. Em conseqüência, facilita a apresentação e estudo de
sinais ou indicadores clínicos, lesões, tratamentos ou de diversos atos médicos.
As fotografias demonstradas no estudo foram tiradas com uma máquina digital da
marca Canon Power Shot A 300, sem uso de Flahs e todas sem parâmetros de distância, as
mesmas são de responsabilidade da própria pesquisadora e autorizadas pela paciente para
visualização.
b) Goniometria
A goniometria é um método de avaliação que consiste no uso do goniômetro para
medir ângulos articulares do corpo (NORKIN & WHITE, 1997).
As medidas goniométricas são usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitação
dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e, ainda,
documentar a eficácia desta intervenção. É o procedimento utilizado para se fazer avaliação e
pode ser considerado como parte funcional da fisioterapia (MARQUES, 1997).
57
Ilustração 4.2 – Goniometria da Paciente
Fonte: AutoraNota: Goniometria realizada durante a avaliação da Paciente
58
CAPÍTULO 5
5.1 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso de uma paciente, do sexo feminino, 42 anos, com 15
dias de pós-cirúrgico de tendinite do supra-espinhoso. Realizou-se uma avaliação inicial
utilizando uma ficha de avaliação estruturada fechada, direcionada para analisar as alterações
músculo-tendíneas por meio de uma escala de dor, medidas goniométricas (na intenção de se
verificar as amplitudes articulares), teste de força, função muscular e testes específicos para
avaliação do manguito rotador. A dor foi graduada através de uma escala visual anlógica. Os
testes utilizados para avaliar a integridade do manguito rotador foram: Teste de distração,
teste de Neer, teste de Patte, teste de Jobe, teste de Hawkins e teste de Gerber.
O protocolo de tratamento proposto no estudo é a realização da associação de duas
técnicas fisioterapêuticas, utilizando a cinesioterapia e a crioterapia para verificar os
resultados obtidos por elas, na patologia de tendinite do supra-espinhoso.
Seguiu-se o protocolo:
Liberação escapular com PNF 5 min;
Exercícios pendulares (Codman) 5 mim;
Alongamento ativo do supra espinhoso 3 x de 10 repetições;
Exercício de flexão do ombro com auxilio do bastão 3 x 10 repetições;
Exercício de abdução do ombro com auxilio de peso 3 x 10 repetições;
Fortalecimento isotônico de rotadores internos e externos (cadeia fechada) 3 x 10
repetições;
Exercício de adução do ombro com auxilio de elástico 3 x 10 repetições;
59
Exercício de propriocepção com shouder flex (50 repetições de 45 graus de ombro e
90 graus de cotovelo. Em seguida 60 repetições com o ombro em abdução de 90
graus;
Exercícios de propiocepção no disco;
Crioterapia durante 15 minutos.
Após o término do tratamento de 10 atendimentos de 50 minutos a paciente passou
por uma reavaliação para a comparação dos resultados obtidos.
O estudo foi realizado entre 25/09/05 até o dia10/10/05, na Clínica Escola de
Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG.
5.2 MATERIAIS
5.2.1 Cinesioterapia
Ao utilizar o termo cinesioterapia, propunha esta definição:"O tratamento das
doenças através do movimento"; a cinesioterapia ativa é assim a parte da fisioterapia que
utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente com uma finalidade
precisamente terapêutica. (XARDEZ, 1999).
Ilustração 5.1 - Quadro de Atividades Cinesioterapêuticas
60
Fonte: AutoraNota: Os exercícios demonstrados fazem parte do protocolo de tratamento para o pós-operatório para tendinitedo supra espinhoso
5.2.2 Crioterapia
A crioterapia é o uso do gelo para o tratamento das lesões agudas em atletas é
preconizado pela maioria dos autores. Quando usado adequadamente diminui a quantidade de
tecido lesado com a redução da hipóxia secundária, pois com a crioterapia torna o ritmo das
reações químicas mais lenta e inibe a liberação de histamina que é um vasodilatador
aumentando o fluxo sanguíneo local; o espasmo muscular, a dor e o tempo de incapacidade
também são minimizados devidos seu efeito na redução do metabolismo celular e na
diminuição da condução nervosa pelos nervos periféricos (KNIGHT, 2001).
Ilustração 5.2 - Crioterapia
Fonte: AutoraNota: Paciente realizando crioterapia durante a sessão
61
5.3 MÉTODOS
a) Critérios de inclusão:
Paciente que fez cirurgia de tendinite supra espinhoso,
Paciente com disponibilidade ao tratamento,
Paciente com cognitivo preservado,
Paciente com menos de 6 meses de cirurgia,
Paciente com mais de 40 anos.
b) Critérios de exclusão:
Paciente que não realizou cirurgia,
Paciente que apresenta outra patologia associada,
Paciente com menos de 40 anos,
Paciente com mais de 6 meses de cirurgia,
Paciente que tivesse fazendo uso de medicamentos,
Paciente que já tivesse fazendo fisioterapia do membro da cirurgia, paciente sem
cognição preservado.
62
CAPÍTULO 6
6.1 RESULTADOS
A paciente do sexo feminino de 42 anos de idade, profissão atual babá, profissão
anterior zeladora, com 15 dias de pós-operatório de tendinite do supra espinhoso, tratada
durante 10 atendimentos de fisioterapia, utilizando cinesioterapia associado com a crioterapia.
A paciente teve boa evolução no quadro álgico, pois na avaliação, ela apresentava na
escala visual analógica de dor o valor 6, na quinta sessão a dor diminui para o valor 4 e na
última reavaliação apresentava na escala de dor o valor 1.
Ilustração 6.1 – Gráfico da Escala de Dor
6
4
1
Inicio Meio Fim
Fonte: Autora
No dia da avaliação a paciente relata que a dor era mais intensa no período da noite.
Mão dominante esquerda. Os movimentos que causavam mais dor eram flexão e abdução. A
dor que essa paciente apresentava irradiava-se para braço e na reavaliação relatava não ter
mais esses sintomas.
Relatava na avaliação que após realizar algum exercício ou atividade com o membro
superior direito apresentava fraqueza do mesmo, e após o inicio do tratamento fisioterapêutico
63
não ocorreu mais. Na avaliação apresentava diminuição da ADM e desconforto do membro
superior direito e ao iniciar a terapia melhorou não sentindo mais desconforto e não
apresentava mais edema.
A força muscular teve uma melhora de 25%, sendo que no dia da avaliação
apresentou grau de força 4 e na reavaliação a força aumentou para 5.
Ilustração 6.2 - Gráfico da Goniometria
128
8695
62
10390
143
92100
70
116
95
Flexao Extensao Rot Ext. Rot Int Abducao AducaoAvaliacao Reavaliacao
Fonte: Autora
A goniometria da paciente também teve boa evolução sendo nos movimentos de
rotação interna e abdução que obteve melhor ganho com 13%, seguindo assim a flexão com
12%, extensão com 7%, adução com 6% e a rotação externa com 5%.
64
CAPÍTULO 7
7.1 DISCUSSÕES
O ombro é uma estrutura capaz de realizar movimentos em mais de 180 graus em
alguns planos, graças aos movimentos coordenados das várias articulações que o compõem, e
possui a maior liberdade de movimento do corpo humano. Por essa razão, alguns preferem a
denominação de complexo do ombro, para se referirem às articulações verdadeiras e
mecanismos articulares (BROWN & NEWMANN, 2001).
Conforme Maxey & Magnusson (2002), qualquer distúrbio em uma dessas
articulações, ou nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenação rítmica,
acarretando prejuízos a toda a cintura escapular. O ombro está sujeito à rápida instalação de
um quadro de rigidez e atrofia muscular no período pós-operatório, onde o estudo concorda
com os autores citados acima, referente ao exame físico da paciente, com 15 dias de pós-
operatório, confirmando o quadro instalado.
Segundo Hall (2000), a compressão do manguito rotador pode ocorrer em atividades
envolvem o uso repetitivo do mesmo e acima de 90º de abdução do ombro, o que confirma o
diagnóstico da paciente, devido as sua função e atividades durante o trabalho a qual ela
realizava.
Segundo Santos et al. (1998), dizem que as sensações variam de dores de peso ate
dor local e realmente essa é a dor que paciente sentia. Dizem também que a dor pode ser
irradiada para os membros superiores em casos mais grave confirmando com o relato da
paciente que dizia sentir uma dor irradiada para os braços e extremidades dos dedos.
Conforme Sizínio et al. (1998), a solicitação exagerada desse tendão pode ocorrer em
diversas modalidades esportivas provocando uma reação inflamatória e relatam que a
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tendinite pode aparecer também após a quarta e quinta década devido a biomecânica do
ombro sofrer alterações após essa idade devido ao envelhecimento biológico do tendão.
Segundo os autores citados acima, dividem a patologia em faze aguda, quando corre
devido algum problema de uso excessivo da articulação ou trauma acometendo o ombro e
fase crônica, devido a idade e ao envelhecimento precoce do tendão.
Segundo Hall (2000), relata que um protocolo de tratamento para ter eficácia tem que
ser no mínimo de 8 semanas, mais segundo o estudo proposto, onde o protocolo sugerido foi
duas semanas, obteve-se uma ótima evolução da paciente no quadro álgico, aumento da
amplitude da movimento e de força muscular com uma melhora de 25%.
Entretanto, Maxey & Magnusson (2002), relatam que há incidência de 44% de
resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscópica de
rompimento de manguito rotador. As modalidades do tratamento conservador incluem a
fisioterapia, o descanso, a eliminação das atividades que agravam os problemas e anti-
inflamatórios não esteróides. Além disso, o sucesso desse tratamento depende do
entendimento da anatomia e biomecânica do ombro e cintura escapular, além de uma rigorosa
investigação sobre a disfunção apresentada pelo indivíduo acometido por anormalidades no
ombro. Antes da cirurgia a paciente não teve boa evolução com tratamentos conservadores,
por não apresenta uma boa demanda funcional. Após o tratamento cirúrgico a paciente
conseguiu evoluiu no quadro funcional, associado com o tratamento conservador.
Através das técnicas cinesioterapêuticas promovendo um equilíbrio entre as forças
do manguito rotador e deltóide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa
subacromial contra o acrômio, podendo evitar o tratamento cirúrgico ou reabilitando o
paciente no pós-cirúrgico, acelerando a recuperação; evitando recidivas e proporcionando
uma melhor qualidade de vida (PALMA & JOHNSON, 2003).
66
A cinesioterapia é capaz de controlar a sintomatologia álgica da tendinite do supra
espinhoso, proporcionando ganho de amplitude de movimento e reequilíbrio muscular nesta
articulação, o que concorda com o protocolo proposto neste estudo de caso.
O tratamento proporcionou uma redução da inflamação no local, o que levou a uma
diminuição do quadro álgico. No início do tratamento a média da intensidade da dor segundo
a Escala Analógica Verbal, era de 6 passando para 4 e no fim do tratamento para 1, o que
corresponde a um de redução significativa. Conseqüentemente, verificou-se na goniometria
um ganho geral de ADM, sendo nos movimento de rotação interna e abdução foi a que teve
melhor ganho com 13%, seguindo assim a flexão com 12%, extensão com 7%, adução com
6% e a rotação externa com 5%. A goniometria inicial e final obteve um aumento
significativo após 10 atendimentos utilizando o protocolo proposto
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CONCLUSÃO
Com o intuito de tornar tênues as lesões do ombro, o fisioterapeuta precisa
compreender a patogenia e complexidade dessa articulação, a fim de atentar-se para a
necessidade do tratamento mais adequado para uma melhor recuperação do paciente.
A reabilitação do paciente deve ser iniciada logo após o pós-operatório, porém deve
ser respeitada a fase em que o paciente se encontra para a elaboração de um tratamento eficaz.
É importante lembrar sobre o ritmo de recuperação do paciente, sendo necessário que todos os
grupos musculares envolvidos na articulação do ombro estejam atuando harmonicamente.
Logo, deve-se analisar as debilidades do paciente a fim de direcionarmos um
trabalho muscular, articular e de alívio de dor. Outra consideração importante relaciona-se
com a boa execução de técnica dos movimentos cinesioterapêuticos e a utilização de outros
recursos como a crioterapia, com o intuito de atenuar as lesões mioarticulares no pós-
operatório imediato e onde foi possível concluir através deste estudo de caso, que a
cinesioterapia e a crioterapia são excelentes recusos como forma de protocolo de tratamento
para o pós-operatório de tendinite do supra espinhoso.
Sugere-se a realização de outras pesquisas e estudos com amostras maiores, devido a
poucos trabalhos desenvolvidos nesta patologia, a fim de investigação científica para a
comprovação da eficácia dos tratamentos, para melhorar a função dos pacientes no pré e pós-
operetório de tendinite do supra espinhoso.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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