protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento

Protocolo clínico ediretrizes na prevençãoe tratamento daosteoporose

Secretária Municipal de Saúde

Equipe de FormulaçãoGrupo Técnico da Atenção Básica

Grupo técnico da Atenção EspecializadaDivisão de Assistência Farmacêutica

2014Prefeitura do Município de São Bernardo do Campo

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desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

Elaboração, distribuição e informações:Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo

Secretaria de SaúdeDepartamento de Apoio à Gestão do SUSRua Continental, 543 – Parque São Diogo

CEP: 09770-000 Fonex: 4126-4300

Ficha CatalográficaBrasil. Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo. Secretaria de Saúde. Coordenação do Departamento de

Apoio a Gestão do SUS. Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e

tratamento da osteoporose – Exames de Apoio Diagnóstico: endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

Vol. 01 - 1º edição. São Bernardo do Campo, 2014.

Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose

PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPOSECRETARIA DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE APOIO À GESTÃO DO SUS

ÍNDICE

Apresentação

Introdução

Fatores de risco

Causas Secundárias

Diagnóstico

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Cuidados especiais

Tratamento

Contra-indicações e precauções

Benefícios esperados

Monitoração do tratamento e critérios de suspensão de tratamento

Monitoração do tratamento

Acompanhamento pós-tratamento

Solicitação e dispensação dos medicamentos

Falha terapêutica

Referências bibliográficas

Formulário para dispensação de medicamentos

Fluxograma

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APRESENTAÇÃO

O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção e tratamento da osteoporose é uma ferramenta para orientar a abordagem terapêutica inicial do paciente com osteopenia e osteoporose. Trata-se de uma forma de normalizar o padrão de atendimento à doença e a condição de agravo à saúde, identificando as ações de prevenção, diagnóstico e tratamento.

Acreditamos que o sucesso terapêutico está baseado na escolha do tratamento, medicamentoso ou não-medicamentoso, na seleção e uso racional do medicamento, tendo em vista evidências científicas que garantam a efetividade, segurança, bem como a prescrição apropriada, e a utilização pelo usuário de forma adequada.

O protocolo clínico para prevenção e tratamento de osteoporose tem o intuito de contribuir para a tomada de decisão terapêutica.

Este trabalho foi construído de forma participativa entre diversos departamentos da Secretaria de Saúde.

ODETE CARMEN GIALDISecretária de Saúde

INTRODUÇÃO

A osteoporose é uma doença ósteo-metabólica caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e da susceptibilidade para fraturas (1). As complicações clínicas da osteoporose incluem não só as fraturas, mas também dor crônica, deformidade, depressão, perda da independência e aumento da mortalidade (2). Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com idade igual ou superior a 50 anos sofrerão uma fratura osteoporótica ao longo de suas vidas (2).

A definição clínica de osteoporose é baseada tanto na evidência clínica de fratura como na medida da densidade mineral óssea, por meio do exame de densitometria óssea, expressa em gramas por centímetro quadrado. A osteoporose secundária é diagnosticada quando esta diminuição é atribuída a outra doença ou ao uso de medicamentos (3,4).

A osteoporose é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nas pessoas idosas. O pico de massa óssea é atingido no final da adolescência e mantido até a quinta década pela ingestão alimentar adequada de cálcio e vitamina D, e prática de exercício físico. A partir de então, ocorre progressiva perda de massa óssea, o que é acentuado em mulheres no período pós-menopausa.

Os indivíduos com baixo peso, sedentários, pacientes idosos que apresentam perda de peso, com história de anorexia nervosa ou amenorreia do atleta, apresentam risco elevado de osteoporose.

Outros fatores associados com aumento do risco para desenvolvimento da osteoporose incluem as doenças que requerem tratamento com glicocorticoides, história familiar de doença óssea e hipogonadismo masculino. (5)

1.FATORES DE RISCONão modificáveis:

História de fratura na idade adulta*História de fratura em familiar de primeiro-grau*Raça branca (não-hispânica)*Idade avançada (acima de 65 anos)*Sexo feminino*DemênciaSaúde comprometida/fragilidade**

Potencialmente modificáveis:Tratamento com corticosteroides*Insuficiência estrogênica: amenorreia superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)*Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19Baixa ingestão de cálcio ( ao longo da vida)Tabagismo*AlcoolismoRedução visual (apesar de usar óculos)Quedas frequentesBaixa capacidade físicaSaúde comprometida/fragilidade**

Como as fraturas osteoporóticas ocorrem frequentemente em decorrência de quedas, principalmente na população idosa, é de suma importância considerar os fatores de risco para quedas. Os mais importantes são as alterações do equilíbrio, alterações visuais, deficiências cognitivas, declínio funcional e uso de medicamentos psicoativos e anti-hipertensivos. Uma história de duas quedas ou mais nos últimos 6 meses pode configurar o paciente idoso como um "caidor", demandando cuidados preventivos específicos (6).

A identificação de fatores de risco e da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para a sua prevenção e para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. (7,8)

* fatores de risco maiores** saúde comprometida/fragilidade pode ou não ser modificável

Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose | 9

2. CAUSAS SECUNDÁRIAS Hipogonadismos (primário e secundário) Hipercortisolismos (endógeno ou exógeno) Hiperparatireoidismo primário ou terciário Hipertireoidismo Mieloma Múltiplo

Doenças inflamatórias intestinais Pós-gastrectomia Doenças reumáticas Drogas: Glicocorticoides, Hormônios Tabagismo Alcoolismo Imobilização

A osteoporose glicocorticoide-induzida deve ser especialmente considerada, porque pode levar a uma perda óssea importante e a fraturas ósseas, nas doses usuais (2,5 a 7,5mg de prednisona ao dia), em relativamente curto período de uso de 3 a 6 meses (9).

3. DIAGNÓSTICOO diagnóstico da osteoporose pode ser clínico quando indivíduos com fatores de risco

apresentam fratura osteoporótica. O diagnóstico também é estabelecido pela medida de baixa densidade mineral óssea pela densitometria óssea (DMO) por área (g/cm²).(10). Quando a DMO do paciente é comparada a de adultos jovens normais do mesmo sexo, obtém-se o escore T (Quadro 1), e, quando comparada com aquela esperada para pessoas normais da mesma idade e sexo, obtém-se o escore Z.

Quadro 1 - Critérios Densitométricos da Organização Mundial da Saúde*(11)

Categoria Escore TNormal até -1Osteopenia entre -1 e -2,5Osteoporose < -2,5Osteoporose estabelecida < -2,5 associada à fratura de fragilidade

3.1 Classificação CID 10: M80 e M81

10 | Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose

3.2 Diagnóstico ClínicoA síndrome é geralmente silenciosa, na maioria dos casos, até apresentar uma fratura. Deve ser motivo de suspeição quando os fatores de risco de fraturas estão presentes e

frente à ocorrência de fraturas não relacionadas a trauma ou relacionadas a trauma mínimo. Uma boa história clínica e o exame físico são especialmente úteis para excluir as causas secundárias

3.3 Diagnóstico LaboratorialExames úteis para diagnóstico de osteoporose: a - Radiografia b - Densitometria óssea. Rastreamento de todos os pacientes assintomáticos não é recomendado. Busca ativa deste

diagnóstico deve ser realizada somente em pacientes considerados de alto risco.Nos pacientes em uso ou que irão receber glicocorticoides equivalentes às doses de 5-7,5

mg ao dia de prednisona, ou maiores, devem ter uma densitometria óssea da coluna e/ou do fêmur proximal, de base (12).

Quadro II - Indicações de Realização de Densitometria Óssea

- Mulheres acima de 65 anos

- Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos

- Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco

- Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano)

- Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática

- Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais

- Homens acima de 70 anos

- Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica

- Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg

de prednisona)

- Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2

- Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea

- Monitoração de tratamento de osteoporose


3.4 Exames Subsidiários Exigidos: a - Densitometria óssea recente (realizada há, no máximo, 01 ano); b - Calcemia; c - Calciúria de 24 horas

4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Devem ser incluídos neste protocolo de tratamento, mulheres no período pós-menopausa e

homens com idade igual ou superior a 50 anos apresentando uma das condições abaixo:

1 - fraturas de baixo impacto de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica); ou2 - exame densitométrico apresentando escore T até - 2,5 no fêmur proximal ou coluna); ou3 - baixa massa óssea (escore T entre -1,5 e -2,5 no fêmur proximal ou coluna) em pacientecom idade igual ou superior a 70 anos e "caidor" (2 ou mais quedas nos últimos 6 meses).

5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃODevem ser excluídos deste protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou

intolerância aos medicamentos preconizados.

6. CASOS ESPECIAISNa osteoporose glicocorticoide-induzida a suplementação de cálcio 1,0g ao dia e vitamina D 400-

800UI ao dia, via oral, ajudam na prevenção da perda óssea, devendo ser iniciados desde o início de tratamentos com glicocorticoides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com deficiência de esteroides sexuais devem fazer a reposição hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria óssea abaixo da normal (escore T < -1,0) , deve-se iniciar um bisfosfonado (13).

“O uso de carbonato de cálcio associado a Vitamina D está indicado para pacientes portadores do vírus HIV com comprovação de osteopenia ou ostoporose”

7. TRATAMENTOPara indivíduos com risco de desenvolver osteoporose, medidas de intervenção devem ser

adotadas para prevenir a doença ou tratar aqueles que já apresentam baixa densidade mineral óssea ou fraturas, a fim de prevenir uma perda óssea adicional e assim, reduzir o risco da primeira ou segunda fratura.

O tratamento da osteoporose consiste de medidas não-medicamentosas e medicamentosas.


7.1 TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO7.1.1 Exercício físico

A atividade física contribui para redução do risco de fratura de duas formas. Uma, pela força biomecânica que os músculos exercem sobre os ossos aumentando a densidade mineral óssea. Assim, exercícios com ação da gravidade parecem desempenhar importante papel no aumento e preservação da massa óssea. E a outra, porque a atividade física regular pode prevenir as quedas que ocorrem devido a alterações do equilíbrio e diminuição de força muscular e da resistência.

7.1.2 Prevenção de quedasTendo em vista a forte relação causal entre a queda e a fratura osteoporótica, medidas de

prevenção devem ser universalmente adotadas, com ênfase na população idosa. Além do exercício físico já citado, a estratégia de prevenção deve incluir a revisão de medicamentos psicoativos e outros associados ao risco de quedas, avaliação de problemas neurológicos, correção de distúrbios visuais e auditivos e medidas de segurança ambiental conforme protocolos de prevenção de quedas (14).

7.1.3 Fumo e álcoolO tabagismo deve ser rigorosamente desencorajado, bem como ingestão excessiva de álcool.

7.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (14) 7.2.1 Fármacos

- Carbonato de cálcio + colecalciferol: comprimidos de 500 mg + 400 UI- Alendronato de sódio: comprimidos de 70 mg

7.2.2 Esquemas de administração- Carbonato de cálcio + Vitamina D: dose de 500 a 1.000 mg/dia + 400 a 800UI por via oral- Alendronato de sódio: dose de 70 mg/semana por via oral

7.2.3 - Suplementação com Cálcio e Vitamina D:A suplementação de cálcio e vitamina D é considerada tratamento padrão na prevenção de

fraturas. Aconselha-se uma ingestão de cálcio equivalente a 1.200-1.500 mg de cálcio elementar por dia. Caso o consumo seja inferior a esta quantidade, o que é frequente, o cálcio deve ser

suplementado. A vitamina D tem um papel importante não só na absorção do cálcio e na saúde óssea como também no desempenho muscular, equilíbrio e risco de queda. Recomenda-se uma ingesta diária de 800 a 1.000 UI de vitamina D para adultos com 50 anos de idade ou mais (16). Nesta dose, alguns estudos mostram redução de fraturas de quadril e não-vertebrais, especialmente na população com


risco aumentado de quedas, como idosos frágeis institucionalizados (17,18).A vitamina D pode ser encontrada no leite, cereais, ovos, peixe de água salgada e fígado. A

exposição solar da face, troncos e braços antes das 10 horas ou após as 16 horas por no mínimo 15 minutos, 3 vezes por semana também é recomendada, salvo por contra-indicação dermatológica.

7.2.4 - Carbonato de Cálcio: A dose de cálcio deve ser inicialmente guiada baseando-se na avaliação dietética. A dose total de

cálcio diária deve ser de 1 a 2 g de cálcio elementar ao dia, devendo a dose de carbonato de cálcio ser aquela necessária para realizar a complementação em relação ao cálcio oriundo da dieta. O carbonato de cálcio deve ser ingerido junto com o desjejum (para evitar a má absorção que pode ocorrer em pacientes com acloridria. Este sal pode causar a diminuição da absorção de ferro, o que pode ocorrer quando utilizado junto com refeições ricas neste elemento). Doses superiores a 500 mg devem ser divididas em várias tomadas – o ajuste da dose deve ser feito pela monitorização da calciúria e da calcemia.

7.2.5 - Vitamina D (colecalciferol): Assim como o Cálcio, a suplementação de Vitamina D deve ser realizada de acordo com a

ingestão dietética da vitamina. Devem ser asseguradas 400 a 800 U.I. ao dia, administrando-se a dose suplementar necessária por via oral.

7.2.6 Alendronato de sódio:Entre os medicamentos que reduzem fraturas osteoporóticas, os bisfosfonados são a classe de

medicamentos com mais informações em termos de efetividade e segurança, com estudos de até 10 anos de seguimento publicados (33,34). A comparação entre o uso diário de bisfosfonado e o uso semanal mostra maiores taxas de adesão e persistência de tratamento em favor do uso semanal (19).

O alendronato é efetivo na prevenção primária de fraturas em pacientes com osteoporose, havendo evidência de sua efetividade na redução de incidência de fraturas vertebrais, não-vertebrais e do quadril.

Recomenda-se como primeira opção de tratamento (20).


8. CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES8.1 - Carbonato de Cálcio:

Seu uso está contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida à droga e de hipercalcemia, uma vez que a administração de cálcio pode aumentar os efeitos de glicosídeos cardíacos, precipitando arritmias. Pacientes com história de nefrolitíase devem ser avaliados cuidadosamente pelo risco de recorrência. 8.2 - Vitamina D:

Seu uso está contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida à droga e de hipercalcemia. Cautela deve ser tomada em pacientes portadores de patologias cardíacas, principalmente arritmias, nos quais hipercalcemia pode causar descompensação da doença. Insuficiência renal pode ser exacerbada por hipercalcemia persistente. Pacientes portadores de insuficiência hepática podem ter a absorção da vitamina prejudicada, assim como a sua 25-hidroxilação à calcitriol. Em pacientes com hiperfosfatemia pode ocorrer calcificação metastática.

9. BENEFÍCIOS ESPERADOSO tratamento da osteoporose tem como objetivo reduzir a incidência de fraturas osteoporóticas

vertebrais, não-vertebrais e de quadril, e as complicações advindas destas.

10. MONITORAÇÃO DO TRATAMENTO E CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DE TRATAMENTO

A densitometria óssea da coluna lombar e do fêmur proximal podem ser repetidas anualmente nos primeiros 2 anos, de preferência, no mesmo aparelho do exame do início do tratamento e em serviço que mantenha um controle de qualidade técnica. Nos indivíduos com fraturas ou alterações degenerativas lombares e nos idosos deve-se valorizar as medidas do colo do fêmur e fêmur proximal total para estimar a eficiência do tratamento.

Densitometria ao final do primeiro ano: - Igual ou melhor que a basal: manter tratamento e repetir densitometria a cada 2 anos

- Pior que a basal (com redução significante do escore): manter tratamento e repetir densitometria em 1 ano

- Recomenda-se a realização de raios-X da coluna vertebral torácica, no mínimo em perfil, antes do início do tratamento e após o primeiro ano de tratamento nos pacientes com osteoporose estabelecida


- Monitoração da calciúria deve ser realizada a cada 6 meses e, caso alterada (menor que 50mg/24 horas) pode indicar falta da ingestão de cálcio, má absorção intestinal ou resistência à vitamina D; caso maior que 4 mg/kg do peso/24 horas, indica hipercalciúria e as doses de cálcio e vitamina D devem ser reduzidas. Avaliação da calcemia e da função renal são recomendadas anualmente e/ou nas situações de alteração da calciúria.

10.1 - Monitorização de Efeitos Adversos: Dentre os vários efeitos adversos possíveis das drogas utilizadas no tratamento da osteoporose, alguns merecem atenção especial:

10.1.2- Carbonato de Cálcio: Os pacientes devem ter nível sérico de cálcio e excreção urinária de cálcio monitoradas; nefrolitíase pode advir de hipercalcemia. 10.1.3 - Vitamina D: Recomenda-se a avaliação periódica de calcemia e calciúria. Nos pacientes com perda defunção renal, a fosfatemia deve ser avaliada.

10.1.4- Alendronato de sódio:Os bisfosfonados orais são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da osteoporose. Para evitar o risco de ulceração esofágica, é importante que seja observada a orientação de evitar o decúbito por até 30 minutos após ingestão do medicamento.

11. MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTOA adesão a medidas farmacológicas e não-farmacológicas deve ser avaliada regularmente

durante o tratamento. Deve-se reforçar a importância do uso correto dos medicamentos, e identificar e tratar possíveis efeitos adversos que contribuam para má-adesão.

A ocorrência de fratura osteoporótica durante o tratamento não necessariamente caracteriza falha de tratamento. Inexistem evidências de bom nível mostrando benefício de densitometrias seriadas para avaliação de resposta ou definição de conduta após o início do tratamento.

12. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTOApós completar o tempo de tratamento proposto, os pacientes devem ter o acompanhamento

mantido, com avaliações constando de anamnese e exame físico, a cada 6 a 12 meses.


13. SOLICITAÇÃO E DISPENSAÇÃO DOS MEDICAMENTOS:As prescrições, elaboradas por profissionais legalmente habilitados, deverão ser escritas em

letra legível, à tinta ou digitada, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, contendo:

a) nome completo do paciente;b) especificação do “uso interno” ou “uso externo”; c) forma farmacêutica;d) nome do princípio ativo de acordo com a Denominação Comum Brasileira (DCB); e) via de administração, concentração, posologia e duração total do tratamento; f) nome do profissional e seu número de inscrição no respectivo Conselho Regional do Estado de São Paulo; g) data, assinatura e carimbo do profissional; h) endereço completo do local de trabalho do profissional.

O prescritor deverá também preencher o formulário para solicitação de medicamentos, anexo I, relacionados aos campos de sua competência, em via única.

O farmacêutico responsável fará a análise documental do formulário para solicitação de medicamentos e os exames exigidos pelo protocolo.

O formulário para solicitação de medicamentos, anexo I, será arquivado no prontuário do paciente e a receita médica será válida por 180 dias a contar da data da prescrição.

O formulário para solicitação de medicamentos será válido por 1 ano, contados da data da solicitação. A receita médica será válida por 6 meses a contar da data da prescrição.

14. FALHA TERAPÊUTICAMulheres menopausadas e/ou acima de 50 anos que apresentem resposta negativa ao

tratamento habitual com Alendronato de sódio e Carbonato de cálcio associado à Vitamina D serão encaminhadas para o Ambulatório de Osteoporose no CAISM.

Homens acima de 50 anos que apresentem resposta negativa ao tratamento habitual com Alendronato de sódio e Carbonato de cálcio associado à Vitamina D serão encaminhados para o reumatologista no Ambulatório de Especialidades Médicas I.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. NIH Consensus Development Panel. Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001;285:785-95.

3. Addinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures na dbone loss in patients with asthma. N Engl J Med 1983; 309: 265-8

4. Michel BA, Bloch DA, Wolfe F, Fries JF Fractures in Rheumatoid Arthritis: na evaluation of of associated risk factors. J Rheumatol 1993; 20: 1666-9

5. Physycian's Guide to prevention and treatment of osteoporosis National Osteoporosis Foundation, 1998 Washington, D.C.,USA

6. Manolagas SC, Weinstein RS New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 1999; 14: 1061-1066

7. Chapuy MC, et al, Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992;327(23):1637-42

8. Dawson-Hughes B, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. NEJM 1997;337(10):670-6

9. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B Cooper C Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15: 993-1000

10. Projeto Diretrizes/FEBRASGO/AMB/Sociedade de Reumatologia. Osteoporose Diagnóstico.15/10/2011.acesso:www.saudedireta.com.br/osteoporose_diagnostico.pdf

11.WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group (WHO technical report series; 921; 2003). Disponível em http://whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_921.pdf, acessado em 26/9/2012.

12. Recommendations for the prevention and treatment of Glucocorticoid-induced Osteoporosis -2001 update American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumat 2001;44:1496-1503


13. Araujo DV, Oliveira JH, Bracco OL 2005 [Cost of osteoporotic hip fracture in the Brazilian private health care system]. Arq Bras Endocrinol Metabol 49:897-901

14. Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S 2002 Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes. Bmj 325:128

15.Brandao CM, Lima MG, Silva AL, Silva GD, Guerra AA, Jr., Acurcio Fde A 2008 Treatment of postmenopausal osteoporosis in women: a systematic review. Cad Saude Publica 24 Suppl 4:s592-606

16.Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D 2007 The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta-analysis. Qjm 100:185-192

17. Projeto Diretrizes Clínicas na Saude Suplementar.FEBRASGO/AMB/Sociedade de Reumatologia.Osteoporose:Tratamento.31/01/2011.acesso:WWW.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/osteoporose-tratamento.pdf

18.Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O'Connell D 2009 Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev:CD000227

19.Kothawala P, Badamgarav E, Ryu S, Miller RM, Halbert RJ 2007 Systematic review and meta-analysis of real-world adherence to drug therapy for osteoporosis. Mayo Clin Proc 82:1493-1501

20.Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, Coyle D, Tugwell P 2008 Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev:CD001155.


PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

(1)Fatores de riscoNão modificáveis:- História de fratura na idade adulta*- História de fratura em familiar de primeiro-grau*- Raça branca (não-hispânica)*- Idade avançada (acima de 65 anos)*- Sexo feminino*- Demência- Saúde comprometida/fragilidade**Potencialmente modificáveis:- Tratamento com corticosteroides*- Insuficiência estrogênica: amenorreia superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anosde idade)*- Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19- Baixa ingesta de cálcio ( ao longo da vida)- Tabagismo*- Alcoolismo- Redução visual (apesar de usar óculos)- Quedas freqüentes- Baixa capacidade física- Saúde comprometida/fragilidade

(2) Indicações de Realização de Densitometria Óssea - Mulheres acima de 65 anos - Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos - Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco - Mulheres com amenorreia secundária prolongada (por mais de 1 ano) - Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou atraumática - Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais - Homens acima de 70 anos - Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose torácica - Indivíduos em uso de corticosteroides por três meses ou mais (doses superiores ao equivalente de 5 mg de prednisona) - Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2- Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea - Monitoramento de tratamento de osteoporose

SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE

INDIVÍDUOS COM FATORES DE RISCO(1)

E FRATURA OSTEOPORÓTICA?

OSTEOPOROSE

SIM

NÃO

REALIZAR DENSITOMETRIA

ÓSSEA (2)

até -1 entre -1 e -2,5 < -2,5

OSTEOPOROSEOSTEOPENIANORMAL

EXERCÍCIOS ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL

EXPOSIÇÃO SOLAR EVITAR FUMO

E ÁLCOOL

EXCLUIRCAUSAS

SECUNDÁRIAS

3

2

- Hipertireoidismo 3. Causas secundárias- Mieloma Múltiplo - Hipogonadismos (primário e - Doenças inflamatórias intestinais secundário)- Pós-gastrectomia- Hipercortisolismos (endógeno ou - Doenças reumáticas exógeno) Drogas: glicocorticoides, hormônios, - hiperparatireoidismo Primário ou tabagismo, alcoolismo, Imobilização terciário


32


DESINTOMETRIAÓSSEA

-1,1 a -1,49

DESINTOMETRIAÓSSEA

-1,5 a -2,49

FAZ USO DEGLICOCORTICOIDE

SIM CALCIÚRIA DE 24H

CALCEMIA

- EXERCÍCIOS- ORIENTAÇÃONUTRICIONAL- EXPOSIÇÃO SOLAR- EVITAR FUMOE ÁLCOOL

NÃO

- EXERCÍCIOS- ORIENTAÇÃONUTRICIONAL- EXPOSIÇÃO SOLAR- PREVENÇÃO DEQUEDAS- EVITAR FUMO EÁLCOOL

INGESTAADEQUADADE CÁLCIO E

VITAMINA D [4]

NÃO1 a 2 g de cálcio

elementar ao dia*

400-800mg deVitamina D por dia

4

[4] INGESTA ADEQUADA- Cálcio: 1 A 1,5 G/DIA- Vitamina D: 400-800mg/ dia



4 OSTEOPOROSE

NÃO

SIM

MANTERCONDUTA EMONITORAR

Alendronatode sódio: dose

de 70mg/semanapor via oral

e MONITORAR

MONITORAÇÃO DO TRATAMENTO

MONITORAÇÃO

ADESÃO EMANEJO DE

EVENTOSADVERSOS

DESINTOMETRIA ÓSSEA

NO FINAL DO PRIMEIRO ANO [5]

[5]fraturas ou alterações degenerativas lombares e nos idosos deve-se valorizar as medidas do colo do fêmur e fêmur proximal total

CALCIÚRIAA CADA6 MESES

ANUALMENTECALCEMIA E

FUNÇÃO RENALE SE CALCIÚRIA


IGUAL OUMELHOR

MENOR QUE50mg/24h

4mg/kgDO PESO/

24h

SIM MANTERTRATAMENTO

REPETIRDESINTOMETRIAA CADA 2 ANOS

NÃO

MANTERTRATAMENTO

REPETIRDESINTOMETRIA

EM 1 ANO

FALTA DE INGESTÃODE CÁLCIO,

MÁ ABSORÇÃOINTESTINAL

OURESISTÊNCIA

À VITAMINA D

HIPERCALCIÚRIA

REDUZIR ASDOSES DECÁLCIO E

VITAMINA D

NA SUSPEITA DE FALHA TERAPÊUTICA OU INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA, ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA

Mulheres acima de 50 anos menopausadas – Ambulatório de Osteoporose do CAISMHomes acima de 50 anos – Reumatologista do AEM I


TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Carbonato de Cálcio, Vitamina D, ALENDRONATO DE SÓDIO

Eu ________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso da associação de Carbonato de Cálcio com Vitamina D para prevenção e/ou tratamento da osteoporose.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico _______________________ (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim declaro que: Fui claramente informado que tais associações de medicamentos podem

trazer os seguintes benefícios no tratamento da osteoporose:

-Diminuição da progressão de perda de massa óssea-Diminuição das chances de ocorrências de fraturas decorrentes da osteoporose- Melhora da qualidade de vida decorrente da prevenção das fraturas

Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais :- A ingestão aguda dos sais de cálcio pode produzir desordens

gastrointestinais. Hipercalcemia e outras manifestações tóxicas são incomuns. Os efeitos adversos associados à vitamina D são decorrentes da ingestão excessiva da mesma, caracterizando uma hipercalcemia. Dor de cabeça; hipofosfatemia, hipercalcemia; náuseas, vômitos, diarreia, prisão de ventre, perda de apetite, dor abdominal, secura das mucosas, gazes, irritabilidade, fraqueza ou alcalose e insuficiência renal.


Protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento da osteoporose

PREFEITURA DE SÃO BERNARDO DO CAMPOSECRETARIA DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE APOIO À GESTÃO DO SUS

Departamento de Apoio à Gestão do SUS Divisão de Regulação

protocolo clínico e diretrizes na prevenção e tratamento

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