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  • Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS n 456, de 21 de maio de 2012.

    DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURAForam efetuadas buscas nas bases Medline/Pubmed e Cochrane em 18/08/2011.Na base Medline/Pubmed, a busca foi realizada pelos termos Osteitis Deformans[Mesh] AND

    Therapeutics[Mesh], restringindo-se a estudos em humanos, em lngua inglesa, portuguesa ou espanhola e limitando-se a ensaios clnicos randomizados ou meta-anlises. Resultaram 33 artigos.

    Na base Cochrane, a busca com os termos Osteitis Deformans ou Paget disease of bone no encontrou revises sistemticas.

    Todos os artigos foram revisados, e os ensaios clnicos randomizados avaliando intervenes para o tratamento da condio foram utilizados na elaborao deste protocolo.

    Tambm foram includos outros artigos no indexados de relevncia e consultados o UpToDate, verso 19.2 (www.uptodateonline.com) e livros-texto da rea.

    2 INTRODUODoena de Paget (DP), tambm conhecida como ostete deformante (Osteitis Deformans), uma

    doena ssea hipermetablica que acomete um (monosttica) ou mais (poliosttica) ossos e se caracteriza por reas de reabsoro ssea aumentada mediada por osteoclastos, seguida de reparo sseo osteoblstico desorganizado. Como consequncia deste processo, h desestruturao da arquitetura nos tecidos sseos acometidos, o que resulta em aumento de volume e maior fragilidade ssea, que podem se manifestar com dor, fraturas, deformidades ou compresso de estruturas vasculares e nervosas1. Transformao neoplsica das leses (especialmente osteossarcoma) ocorre raramente (menos de 1% dos pacientes) (1-3).

    Entretanto, cabe ressaltar que a maioria dos pacientes com DP assintomtica, tendo diagnstico incidental por meio de achados em exames radiolgicos ou por nveis elevados de fosfatase alcalina no soro. Nos pacientes sintomticos, os principais achados so dor e deformidades sseas. A doena costuma acometer ossos do crnio, pelve, vrtebras, fmur e tbia (1).

    A incidncia de DP aumenta com a idade, e dados de estudos de prevalncia estimam acometimento de cerca de 1% em pacientes adultos na populao brasileira (em estudo realizado no estado de Minas Gerais) e de fora do Brasil (1-4).

    3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)

    M88.0 - Doena de Paget do crnio M88.8 - Doena de Paget de outros ossos

    4 DIAGNSTICOA DP frequentemente descoberta por achados incidentais, como aumento da fosfatase alcalina em

    pacientes sem doenas hepatobiliares ou outras doenas sseas, ou por alteraes sugestivas de DP em exame radiolgico (1).

    Consultores: Jos Miguel Dora, Tnia Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Luciana Costa XavierEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de confl ito de interesses.

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    4.1 AVALIAO CLNICAA maioria dos pacientes assintomtica. Quando presentes, as manifestaes clnicas mais frequentes

    so dores e deformidades sseas, que podem se manifestar por fraturas ou compresso de estruturas adjacentes (por exemplo, nervo e vasos sanguneos) (1-5).

    Em decorrncia do hipermetabolismo tecidual, pode haver calor e rubor sobre os ossos acometidos. Cefaleia, perda auditiva por comprometimento do osso temporal, compresso de razes nervosas ou medula espinhal por envolvimento da coluna vertebral so complicaes que ocorrem na DP. Insuficincia cardaca de alto dbito e transformao neoplsica das leses so manifestaes muito raras da doena (1-5).

    4.2 AVALIAO LABORATORIALDosagem de fosfatase alcalina no soro, que o principal marcador de atividade da doena, deve ser

    realizada inicialmente. Dosagens de clcio srico para descartar hiperparatireodismo e excluso de doenas hepatobiliares com avaliao de aspartato-aminotransaminase (AST/TGO), alanina-aminotransferase (ALT/TGP) e bilirrubinas total e fraes so recomendadas (1). Nos pacientes com hipercalcemia, o paratormnio (PTH) deve ser dosado para afastar-se hiperparatireoidismo.

    4.3 EXAMES DE IMAGEMA cintilografia ssea permite verificar a extenso da doena, localizando reas de aumento da atividade

    metablica. As reas acometidas devem ser radiografadas. Os achados caractersticos so hiperostose (aumento da espessura da cortical), osteoesclerose (desorganizao e espessamento das trabculas) e expanso ssea, sendo necessrio a presena de pelo menos um dos achados (1-5). Tomografia computadorizada e ressonncia magntica nuclear podem auxiliar na avaliao de complicaes associadas DP, como compresso de estruturas vasculares ou nervosas, mas no so utilizadas rotineiramente na avaliao de pacientes com DP (6).

    4.4 BIPSIA SSEA/EXAME ANATOMOPATOLGICOA bipsia ssea muito raramente necessria, estando indicada apenas quando houver incerteza

    quanto ao diagnstico (por exemplo, quando neoplasia for um diagnstico alternativo possvel) (1). Os achados anatomopatolgicos de DP so arquitetura ssea desorganizada com grupamentos de osteoclastos grandes e hipermultinucleados (1).

    5 CRITRIOS DE INCLUSOSero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico radiolgico de DP e pelo

    menos um dos seguintes critrios: fosfatase alcalina no soro acima do valor de referncia; hipercalcemia com PTH normal/baixo; dor ssea em rea acometida; sndrome neurolgica ou vascular decorrente de compresso por tecido sseo acometido; acometimento de ossos longos em membros inferiores, da base do crnio e de vrtebras, comprovado

    por exame de imagem; fratura ssea em tecido acometido; ou plano de interveno cirrgica em tecido sseo acometido.

    6 CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste Protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem um dos seguintes

    critrios: aumento do clcio srico (hipercalcemia) e PTH acima do limite superior do valor de referncia dos

    mtodos; ou intolerncia, hipersensibilidade ou contraindicao ao uso do respectivo medicamento preconizado

    neste protocolo.

    7 TRATAMENTOO tratamento da DP tem por objetivo melhorar os sintomas de dor e evitar complicaes crnicas

    decorrentes de compresso de estruturas adjacentes ou fraturas sseas, sendo feito com bisfosfonados, orais ou

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    Doena de Paget ostete deformante

    intravenosos (IV), ou calcitonina. Para o controle da dor, paracetamol e anti-infl amatrios no esteroides (AINEs) tambm podem ser utilizados.

    Apesar de no existirem comparaes diretas entre calcitonina e bisfosfonados no tratamento da DP, os bisfosfonados alendronato, pamidronato ou risedronato so os mais empregados no controle da atividade da doena.

    Em ensaio clnico randomizado, o uso de alendronato foi superior ao do placebo no controle da atividade da DP, aferida por reduo nos nveis de fosfatase alcalina e melhora radiolgica (7). Da mesma forma, risedronato (8) e pamidronato (9) tambm se mostraram efetivos no controle da atividade da doena, e risedronato foi superior ao bisfosfonado de primeira gerao etidronato no controle de sintomas dolorosos e da atividade da doena (10).

    Ensaio clnico randomizado, comparando o uso de alendronato oral ou pamidronato intravenoso no controle da DP, demonstrou superioridade do alendronato sobre pamidronato no controle da atividade da doena em 1 ano de seguimento (86% versus 56%, p = 0,02) (11).

    Outro ensaio clnico randomizado comparou duas estratgias de uso de bisfosfonados no tratamento de pacientes com DP sintomtica: normalizao da fosfatase alcalina ou melhora da dor ssea (12). Nesse estudo, ao longo de 3 anos de seguimento, apesar de menores nveis de fosfatase alcalina no grupo de tratamento baseado em parmetros bioqumicos, no houve diferenas entre as duas estratgias com respeito a fraturas, necessidade de cirurgias ortopdicas, qualidade de vida, dor ssea ou modifi cao da audio. Embora sejam necessrios estudos com tempo de seguimento maior, o trabalho de Langston e colaboradores (12) sugere que os critrios bioqumicos no devam ser os desfechos a serem buscados no tratamento de pacientes com DP.

    Com base no acima exposto, recomenda-se que o tratamento para DP em atividade seja preferencialmente feito com bisfosfonados orais, devendo serem levadas em considerao a funo renal e a tolerncia do paciente. Nos pacientes com contraindicao aos bisfosfonados orais em funo de dismotilidade esofgica ou impossibilidade de manter ortostase aps ingesto dos comprimidos, o bisfosfonado intravenoso (pamidronato) deve ser a terapia de escolha. Como os bisfosfonados no devem ser administrados a pacientes com insufi cincia renal (DCE abaixo de 30 ml/min/1,73 m2), para eles a calcitonina constitui o tratamento de escolha.

    Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonados, importante que se garanta o aporte adequado de clcio e vitamina D, o que alcanado com reposio de comprimidos de carbonato de clcio associado a colecalciferol (5).

    7.1 FRMACOS Alendronato: comprimidos de 10 mg Risedronato: comprimidos de 5 mg Pamidronato: frasco ampola de 30 mg Calcitonina: soluo injetvel em ampola de 50 UI e 100 UI e aerossol nasal em frasco de

    200 UI Carbonato de clcio mais colecalciferol: comprimidos de 500 mg mais 400 UI ou 600 mg

    mais 400 UI

    7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO

    Alendronato: 40 mg por via oral, em dose nica diria, por 6 meses. Deve ser ingerido pela manh, meia hora antes da refeio, com um copo cheio de gua. O paciente deve fi car de p por no mnimo 30 minutos aps a administrao do medicamento.

    Risedronato: 30 mg por via oral, em dose nica diria, por 2 meses. Deve ser ingerido pe

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