protcu apresentação beneficiários 17 01 30...

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Realizada nos casos de internações de alto custo ou de potenciais complicações. São

rastreados e avaliados para acompanhamento, com o objetivo de reduzir as despesas médicas,

visando qualidade na assistência prestada ao cliente, pautado em princípios de boas práticas

clínicas gerenciadas

Realizado por meio de análise da utilização do plano médico assistencial, com o objetivo de

subsidiar a empresa de informações de como está à saúde financeira do contrato e também

prever possíveis reajustes no aniversário deste

Regulação Médica

Estudo de Risco

em Saúde

PERFIL POPULACIONAL

PERFIL POPULACIONAL PRO-TCU – DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Fonte: Base de dados AMIL e base de dados SEGUROS UNIMED.

PERFIL POPULACIONAL PRO-TCU – IDADE E GÊNERO

2000 1000 0 1000 2000

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59+

Pirâmide EtáriaExpectativa Nacional (IBGE)

Masculino Feminino1500 1000 500 0 500 1000

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59+

Pirâmide EtáriaPro-TCU (Total)

Masculino Feminino

IDA

DE

VIDAS

IDA

DE

VIDAS

Fonte: Base de dados AMIL, base de dados SEGUROS UNIMED e IBGE.

PERFIL POPULACIONAL PRO-TCU

1000 500 0 500 1000

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59+

Pirâmide EtáriaPro-TCU | SEGUROS UNIMED

Masculino Feminino

1000 500 0 500 1000

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59+

Pirâmide etáriaPro-TCU | AMIL

Masculino Feminino

1500 1000 500 0 500 1000

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59+

Pirâmide EtáriaPro-TCU (Total)

Masculino Feminino

IDADE

VIDAS

IDADE IDADE

VIDASVIDAS


PERFIL POPULACIONAL PRO-TCU

Fonte: Base de dados AMIL, base de dados SEGUROS UNIMED, IBGE e ANS.

FAIXA ETÁRIA (ANOS)

AMILSEGUROS UNIMED

EXPECTATIVABRASILEIRA

0-18 22 % 14 % 31 %

19-23 6 % 8 % 9 %

24-28 7 % 6 % 9 %

29-33 8 % 5 % 8 %

34-38 9 % 6 % 7 %

39-43 9 % 4 % 7 %

44-48 9 % 6 % 6 %

49-53 9 % 8 % 5 %

54 – 58 6 % 8 % 5 %

59 OU + 16 % 35 % 12 %

UTILIZAÇÃO(SINISTRALIDADE)

AMIL SEGUROS UNIMED

REAL ESPERADO REAL ESPERADO

Número de consultas/beneficiário

5,8 6,3 8,2 6,8

Número de exames/beneficiário

5,3 2,4 5,3 2,6

Número de internações/beneficiário

0,10 0,22 0,24 0,27

Número de terapias/beneficiário

1,8 1,7 0,7 2,1

Fonte: Base de dados AMIL, base de dados SEGUROS UNIMED e IBGE.

Nota: As informações da tabela acima não estão relacionadas com os custos dos grupos de procedimentos (consultas, exames, internações e terapias), apenas média da quantidade de procedimentos.

PERFIL POPULACIONAL PRO-TCU – COMPARATIVO

INDICADORES AMILSEGUROS UNIMED

TOTAL Pro-TCU

BASE NOV/16 DEZ/16 JAN/16

NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS 5.186 4.028 9.266

IDADE MÉDIA 37 anos 46 anos 41 anos

POPULAÇÃO FEMININA 52,00% 55,50% 53,60%

POPULAÇÃO MASCULINA 48,00% 44,50% 46,40%

POPULAÇÃO COM 59 ANOS OU + 15,00% 35,20% 23,90%

POPULAÇÃO COM 18 ANOS OU - 24,10% 14,00% 19,70%


PERFIL ESTATÍSTICO DE UTILIZAÇÃO

AMIL – UTILIZAÇÃO AMIL – 12 MESESPeríodo Vidas Prêmio Sinistro Sinistralidade

Dez/2015 3,916 2,226,839.31 1,789,358.16 80%

Jan/2016 3,975 2,260,170.28 1,484,011.93 66%

Fev/2016 4,070 2,312,151.20 1,546,804.44 67%

Mar/2016 4,077 2,290,111.87 1,536,666.68 67%

Abr/2016 4,917 2,966,188.72 1,972,812.58 67%

Mai/2016 5,168 3,202,159.45 1,914,431.39 60%

Jun/2016 5,178 3,204,106.24 1,824,440.66 57%

Jul/2016 5,177 3,220,577.93 2,470,199.10 77%

Ago/2016 5,193 3,208,003.29 2,259,095.25 70%

Set/2016 5,191 3,216,781.51 2,586,270.54 80%

Out/2016 5,187 3,227,201.97 2,544,534.02 79%

Nov/2016 5,186 3,217,450.93 2,243,765.07 70%

Total 34,551,742.71 24,172,389.82 70%

Média 4,770 2,879,311.89 2,014,365.82 70%

O limite técnico dos sinistros corresponde a 75% do valor do prêmio

Distorção apurada no período = -13%

VALOR – R$

Fonte: Base de dados AMIL.

MESES DO ANO

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

Prêmio Sinistro Limite Técnico

SEGUROS UNIMED – UTILIZAÇÃO

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000

5.000.000

Prêmio Sinistro Limite Técnico

SEGUROS UNIMED – 12 MESES

Período Vidas Prêmio SinistroSinistralida

de

Set/2015 5291 3,761,765 2,873,736 76%

Out/2015 5289 3,760,343 3,161,663 84%

Nov/2015 5287 3,758,921 3,652,438 97%

Dez/2015 5257 3,737,592 3,306,242 88%

Jan/2016 5267 3,748,451 3,500,049 93%

Fev/2016 5264 3,754,631 3,798,412 101%

Mar/2016 5258 3,757,683 4,499,430 120%

Abr/2016 4419 3,942,917 3,309,562 84%

Mai/2016 4141 3,688,963 3,156,248 86%

Jun/2016 4103 3,671,630 2,485,822 68%

Jul/2016 4084 3,654,397 2,788,476 76%

Ago/2016 4087 3,636,503 3,312,435 91%

Total 44,873,796 39,844,513 89%

Média 4812 3,739,483 3,320,376 89%

O limite técnico dos sinistros corresponde a 75% do valor do prêmio

Distorção apurada no período = 18%

VALOR – R$

MESES DO ANO

Fonte: Base de dados SEGUROS UNIMED.

AMIL – TOP 20 UTILIZAÇÕESIDADE SEXO ELEG UTILIZAÇÃO CASO

Inativo F D R$ 476.642,97 Internação de Longa Perman UTI por Cardiopatia com Implante de Marca-Passo

Inativo M T R$ 344.306,08 Internação de Longa Perman UTI por Fratura de Fêmur com Antibióticos de Alto Custo

62 F T R$ 317.602,08 Terapia Oncológica por Neoplasia Maligna de Cólon

Inativo F T R$ 287.835,25 Internação de Longa Perman UTI com Antibióticos de Alto Custo por Neoplasia do Pâncreas

90 M D R$ 274.813,74 Internação de Longa Perman UTI com Ventilação Mecânica | Antibióticos de Alto Custo

43 F T R$ 205.772,77 Internação de Longa Perman UTI Neonatal

72 M T R$ 198.188,24 Assistência Domiciliar com Ventilação Mecânica | Fisioterapia

Inativo M D R$ 184.100,34 Terapia Oncológica por Neoplasia Maligna do Intestino

80 M D R$ 175.259,28 Assistência Domiciliar com Enfermagem | Fisioterapia e Fonoterapia

Inativo M T R$ 169.776,02 Internação de Longa Perman UTI por Histórico de Acidente Vascular Encefálico

60 M T R$ 168.871,77 Sessões de Hemodiálise por Insuficiência Renal Crônica

75 M D R$ 167.456,43 Internação de Longa Perman em UTI por Cardiopatia com Implante de Marca-Passo

45 F T R$ 156.234,92 Terapia Oncológica com Quimioterapia por Neoplasia de Mama

53 F T R$ 150.905,40 Terapia Oncológica com Quimioterapia por Neoplasia do Intestino

86 F T R$ 107.715,47 Internação em UTI por Cistite Aguda

50 M D R$ 102.111,56 Tratamento Oncológico com Quimioterapia

55 F D R$ 98.914,44 Tratamento Oncológico por Neoplasia do Estômago

65 M T R$ 97.630,85 Tratamento Oncológico por Neoplasia do Apêndice

42 M D R$ 89.863,89 Internação de Longa Perman Apendicite Aguda com Abcesso Intestinal

Inativo M D R$ 89.116,57 Internação de Longa Perman UTI por Septicemia | Portadora de Neoplasia do Pâncreas

Valor total pago em 12 meses com estes beneficiários foi de

R$ 3.863.118,07


Valor pago

representa 15,98% dos sinistros pagos

no período.

SEGUROS UNIMED – TOP 20 UTILIZAÇÕESIDADE SEXO ELEG UTILIZAÇÃO CASO

69 F D R$ 1.636.921,22 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica

Inativo M T R$ 1.167.685,22 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica, Septicemia Fúngica

38 M T R$ 827.877,89 Longa Permanência em UTI por AVC | Home Care com Dieta Enteral

54 M T R$ 794.470,31 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica por Cardiopatia

62 M T R$ 653.528,74 Longa Permanência em UTI com Dieta Enteral e Ventilação Mecânica | Home Care

69 M T R$ 556.539,48 Internação por Cardiopatia com Cateterismo e Angioplastia Cardíaca | Home Care

86 M T R$ 505.314,31 Tratamento Oncológico | Sessões de Hemodiálise por Insuficiência Renal Crônica

Inativo F D R$ 465.759,19 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica e Dieta Enteral | Home Care

Inativo M T R$ 451.386,97 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica e Antibióticos de Alto Custo

Inativo F D R$ 422.045,05 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica e Antibióticos de Alto Custo

Inativo F D R$ 421.604,95 Longa Permanência em UTI com Ventilação Mecânica, Hemorragia Intracerebral

Inativo F D R$ 368.091,71 Longa Permanência em UTI com Antibióticos de Alto Custo, Pneumonia Bacteriana

63 M T R$ 358.869,25 Tratamento Oncológico por Linfoma Não-Hodgkin | Medicamentos de Alto Custo

87 M T R$ 356.730,47 Home Care por Doença de Parkinson com Dieta Enteral

87 F T R$ 353.306,62 Internação para Tratamento Cirúrgico por Aneurisma Cerebral Não-Roto

inativo M D R$ 341.836,79 Sessões de Hemodiálise por Insuficiência Renal Crônica | Revascularização do Miocárdio

65 F D R$ 338.835,80 Tratamento Cirúrgico e Quimioterápico por Neoplasia Maligna da Mama

inativo M D R$ 301.592,58 Internação por Gastroplastia com Antibióticos de Alto Custo | Home Care com Dieta Enteral

inativo M D R$ 301.499,54 Internação por Broncopneumonia com Antibióticos de Alto Custo | Home Care

inativo F D R$ 296.067,26 Tratamento Oncológico por Neoplasia Maligna do Ovário | Antibióticos de Alto Custo


Valor total pago em 12 meses com estes beneficiários foi de R$ 10.919.963,35

Valor pago

representa 27,41% dos sinistros pagos

no período.

AMIL - INTERNAÇÕES

As internações tiveram custo médio de R$15.331,62 por evento.

As internações estão com uma frequênciade 0,10 por beneficiário|ano.

Diversas internações foram pagassob formato de pacotes.

Ocorreram 24 eventos de longapermanência (5+ dias) no período.

A quantidade de internações está

abaixo do esperado.


SEGUROS UNIMED - INTERNAÇÕES

As internações tiveram custo médiode R$ 19.216,89 por evento, comduração média de 5,1 dias.

A frequência das internações foramde 0,24 por beneficiário|ano.

A internação mais longa naapólice custou R$1.164.641,17.Ela durou 115 dias.

Embora a frequência esteja 10% abaixo do esperado, o custo por evento se encontra bem acima.

Ocorreram 1.177 internações noperíodo avaliado.

Destas, 24 foram reinternações e225 eventos de longa permanência(5+ dias de internação).


AMIL – ACOMPANHAMENTO DAS INTERNAÇÕES

Novembro

• 31 Senhas

• 28 monitorados

• 3 inscritos em grupos de acompanhamento

• 4 eventos de longa permanência, incluindo

• 1 óbito

Dezembro

• 37 senhas

• 37 monitorados


• 5 eventos de longa permanência

• 2 óbitos

Até 13/Jan/17

• 19 senhas

• 19 monitorados


• 1 óbito

Legenda:

Senhas: procedimentos autorizados pela operadora para ocorrerem.

Monitoramento: Eventos acompanhados pela BenCorp, quer pelo contato com o paciente ou pelo contato com o médico

Grupos de acompanhamento: sistemática de acompanhamento de tratamentos de longa duração, quer por condição crônica ou gestação.

Eventos de longa permanência: caracterizados como internações mais longas do que 5 dias.

Fonte: Regulação Médica BenCorp.

AMIL – PRINCIPAIS CIDS INFORMADOS

Capítulo CID Qte % Total Valor % Total

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados 53 10% 1.147.416,64 16%Doenças do aparelho digestivo 67 13% 848.880,56 12%Neoplasias [tumores] 50 10% 734.582,90 10%Lesões, envenenamento e algumas outras conseq. de causas externas 37 7% 690.513,34 10%Doenças do aparelho geniturinário 73 14% 571.491,13 8%Doenças do aparelho respiratório 35 7% 475.106,54 7%Algumas doenças infecciosas e parasitárias 10 2% 443.101,79 6%Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 10 2% 396.807,33 6%Doenças do aparelho circulatório 37 7% 387.831,32 5%Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 34 7% 379.789,82 5%Gravidez, parto e puerpério 55 11% 313.531,90 4%Doenças do sistema nervoso 7 1% 307.914,83 4%Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 10 2% 126.766,51 2%Fatores que influen. o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 8 2% 66.315,33 1%Transtornos mentais e comportamentais 15 3% 55.412,15 1%Doenças do olho e anexos 10 2% 49.468,02 1%Doenças do ouvido e da apófise mastóide 1 0% 25.396,68 0%Doenças da pele e do tecido subcutâneo 5 1% 19.242,48 0%Algumas afecções originadas no período perinatal 2 0% 4.342,37 0%

Doenças do sangue e dos órg. hematopoéticos e alguns transtornos imunitários 1 0% 4.277,35 0%Causas externas de morbidade e de mortalidade 1 0% 4.055,34 0%


SEGUROS UNIMED – PRINCIPAIS CIDS INFORMADOSCapítulo CID Qte % Total Valor % Total

Doenças do aparelho circulatório 93 12% 3.103.384,29 19%

Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de lab., não classificados 90 12% 2.103.187,15 13%

Doenças do aparelho respiratório 57 8% 1.855.368,92 11%

Fatores que influen. o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde 97 13% 1.803.690,62 11%

Transtornos mentais e comportamentais 14 2% 1.335.765,66 8%

Doenças do aparelho geniturinário 73 10% 1.119.108,47 7%

Doenças do aparelho digestivo 66 9% 993.661,72 6%

Neoplasias [tumores] 50 7% 773.654,98 5%

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo 48 6% 704.694,83 4%

Algumas doenças infecciosas e parasitárias 32 4% 675.682,69 4%

Lesões, envenenamento e algumas outras conseq. de causas externas 29 4% 533.440,50 3%

Doenças do sistema nervoso e dos olhos 15 2% 523.894,55 3%

Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 17 2% 477.450,24 3%

Gravidez, parto e puerpério 38 5% 204.335,93 1%

Doenças do olho e anexos 24 3% 133.150,52 1%

Doenças da pele e do tecido subcutâneo 5 1% 93.521,89 1%

Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 3 0% 9.730,93 0%

Causas externas de morbidade e de mortalidade 3 0% 7.073,95 0%

Algumas afecções originadas no período perinatal 2 0% 5.612,23 0%


IDENTIFICAÇÃO E MONITORAMENTO DE CASOS – FASE 1

GRUPO DE

DOENÇASDOENÇA

AMIL SEGUROS UNIMED

TIT DEP TIT DEP

CARDIOVASCULARES

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 03 00 46 32

DOENÇA CORONARIANA 01 00 10 07

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 03 01 03 08

ARRITMIAS CARDÍACAS 04 00 06 05

DOENÇA CEREBROVASCULAR 05 07 10 07

INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 05 01 03 03

CATETERISMO CARDÍACO 37 31 44 28

ACIDENTES VASCULARES ENCEFÁLICOS 10 03 08 08

METABÓLICA

DIABETES 1 OU 2 | NEUROPATIA

DIABÉTICA | RETINOPATIA DIABÉTICA03 03 09 13

DISLIPIDEMIA 01 01 05 08

RENALINSUFICIÊNCIA RENAL 04 00 08 02

DIÁLISES 02 03 10 03

ONCOLÓGICO CÂNCER 27 18 30 31

MENTAL DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS 02 01 17 19

TOTAL: 107 69 209 174

TOTAL GERAL: 559

Fase 1:Identificação na base dedados de elegíveis aosacompanhamentos dosProgramas de Saúde daPro-TCU e TCU, a partirdos “CID INFORMADO NABASE DE DADOS DASOPERADORAS” e das“INFORMAÇÕES OBTIDASDURANTE O PROCESSODE REGULAÇÃO MÉDICA(INTERNAÇÕES)”.

Fase 2:

Identificação de elegíveis

seguindo os critérios de

“PROCEDIMENTOS

PAGOS NOS SINISTROS”,

“MEDICAÇÕES

ESPECÍFICAS PAGAS NOS

SINISTROS” e “MATERIAIS

ESPECÍFICOS PAGOS NOS

SINISTROS”.

Fonte: Base de dados AMIL, base de dados SEGUROS UNIMED e Regulação Médica BenCorp.

protcu apresentação beneficiários 17 01 30...

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