PROPOSTA DE SEGURO - GARANTIA JUDICIAL DADOS DE CLIENTES

Corretora % de Comissão Tomador CNPJ

Endereço Nº Complemento

Bairro Cidade UF CEP

Segurado CNPJ

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Bairro Cidade UF CEP

DADOS DO SEGURO

Importância Segurada (R$) Valor do Contrato (R$)

Início Vigência (dd/mm/aaaa)

Taxa da Operação (%)

Nº Edital / Contrato

Fim Vigência (dd/mm/aaaa)

Prêmio Total (R$)

Objeto do Contrato

Modalidade (escolher uma opção abaixo): Documentos enviados:

Judicial Ficha de Análise Garantia Judicial Judicial para Execução Fiscal Principais peças processuais Outros

DADOS DO PAGAMENTO Boleto único (a 15 dias) Pagamento parcelado => Qtde. de parcelas desejada

A assinatura desta Proposta implica o automático reconhecimento pelo Tomador da obrigação da Seguradora de proceder à atualização monetária da importância segurada anualmente, por meio da emissão de endosso automático à apólice, o que acarretará a imediata cobrança e obrigação de pagamento de prêmio adicional à Seguradora em decorrência do incremento do risco.

Nome do responsável

Cidade Data

Assinatura: ______________________________________