proposta comercial código:590

A MEDGOLD SAÚDE, atua como operadora de assistência Médica Ambulatorial Individual e Empresarial.Está devidamente registrada na ANS sob n 41975-3, em conformidade com as exigências estabelecidaspela Agência Nacional de Saúde.

Nossa Missão

- Promover bem estar as pessoas, através de atendimento médico humanitário e profissional.

Nossos Valores

- Respeito ao próximo; - Compromisso com a sociedade; - Crescimento Sustentável; - Integridade, Ética e Moral; - Promoção de Saúde e qualidade de vida do nosso associado.

Visão

Ser Referência no mercado de Planos de Saúde Ambulatorial no Estado de Minas Gerais.

Proposta Comercial

Entidade: MedGold Operadora: MEDGOLD SAÚDE

Plano:PREMIUM SEMCOPARTICIPAÇÃOINDIVIDUAL

Situação: Implantado

Área de Comercialização Grupo de municípios Registro ANS: 474.780/15-1

Tipo Plano: INDIVIDUAL Acomodação: AMBULATORIAL

Data da proposta: 18/10/2021 Validade: 30 Dias

Data Fechamento: 25/10/2021 Data Vigencia: 28/10/2021

Vendedor: dalson basques dos santos

Corretor: NUCLEF SAÚDE

Resumo da Proposta

Código:590

https://www.medgoldsaude.com.br/

Contato: (31) 2515-1949 | [email protected]

Rua Além Paraíba, 131 - Lagoinha, Belo Horizonte - MG, 31210-120

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sábado, 15 de janeiro de 2022 18:04:43

Dados do Titular

Nome Completo: EDSON ALEXANDRE GONCALVES REZENDE SOUZA

CPF: 189.398.366-85

RG: 30851175033

Mãe KARLA GONCALVES QUEIROZ

Estado Civil Solteiro

Data de Nasc.: 18/09/2021

Cartão Nacional Saúde: 707000897642335

Numero nascido vivo: 30851175033

Sexo: Masculino

Tel. Celular: (31)99199-8139

Tel. Comercial:

Email: [email protected]

Tipo de Pessoa: Pessoa física

CEP: 31650200

Tipo Endereço: Residencial

Tipo Logradouro: Rua

Logradouro / Nº: RUA ROSA NEJME BITAR / 60

Estado / Cidade: MINAS GERAIS / BELO HORIZONTE

Bairro: JARDIM DOS COMERCIÁRIOS (VENDA NOVA)

Complemento:

Aproveitamento de Carência Não

Ds Preenchida: Sim

Titular Financeiro KARLA GONCALVES QUEIROZ

CPF Titular Financeiro 07915353632

Outra Operadora




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Dados da PME

Proposta não é PME

CNPJ:

Dependentes

Proposta não possui dependentes

Dados Coparticipação

PREMIUM SEM COPARTICIPAÇÃO

Nome Tipo Valor

Proposta não possui coparticipação

Dados Financeiro




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Forma de Pagamento: FATURA DIGITAL

Dados do Reembolso: Ag.:- Conta:-

Autorização: Sim, Aceito receber no e-mail indicado nesta proposta




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Tabela de Preços

PREMIUM SEM COPARTICIPAÇÃO

Nome Dt. Nasc. Idade Faixa Etária Valor

EDSON ALEXANDREGONCALVES REZENDE SOUZA

18/09/2021 0 00 a 18 anos R$ 90,20

Serviços Opcionais

Nome Valor:

Proposta não possui opicionais

TAXA DE CADASTRO:

R$10,00 R$100,20

1ª FATURA (TOTAL+CADASTRO): DEMAIS FATURAS (MENSALIDADE):

R$90,20

Para maiores informações,entre em contato com a sua corretora.

dalson basques dos santos

(31)98989-8347

[email protected]

** Os preços e condições apresentados estão sujeitos a alteração sem aviso prévio




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CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Contrato particular de prestação de serviços que entre si celebram:

CONTRATADA:

MEDGOLD ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., operadora de Planos de Saúde registrada naANS com o n° 41.975-3, inscrita no CNPJ sob o n° 14.576.780/0001-27, classificada como Medicinade Grupo, com sede na Rua Além Paraíba, 131 - Bairro Lagoinha — Belo Horizonte - MG - CEP31.210120.

CONTRATANTE:

Pessoa física, devidamente qualificada na proposta de admissão que é parte integrantedeste contrato, qualificada como Responsável Financeiro.

I - ATRIBUTOS DO CONTRATO

1 - Planos: 474.780/15-1 – PREMIUM INDIVIDUAL SEM COPARTICIPAÇÃO – O presentecontrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado deAssistência à Saúde médico na segmentação ambulatorial, respeitando as disposições do presentecontrato, conforme previsto no inciso 1, art. 1° da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita naClassificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da OrganizaçãoMundial de Saúde, CID 10, as especialidades definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bemcomo no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, aosBeneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.

2 - O presente contrato, quanto a sua natureza jurídica, reveste-se de característicabilateral, gerando diretos e obrigações para as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estandotambém sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

3 - O presente contrato é celebrado com base na contratação individual ou familiar, regendo-sede acordo com as opções realizadas pelo CONTRATANTE na proposta de admissão e/outermo aditivo inicial. Os beneficiários regularmente inscritos farão jus, satisfeitas as condiçõesexigidas e pactuadas, à cobertura básica prevista neste contrato, utilizando-se exclusivamente dosserviços prestados pelos médicos de rede própria ou conveniada nos termos da Proposta deAdmissão, sendo facultada a opção por outros produtos ou serviços operacionalizados pelaCONTRATADA, sujeitando-se neste caso, às respectivas condições específicas de cada um deles.

É parte integrante deste contrato a proposta de admissão de mesmo número, Tabelade Mensalidade, Carta de Orientação ao Usuário, Declaração de Saúde e a Proposta do Agravo ouda Cobertura Parcial Temporária, se for o caso.

4 - Segmentação: Ambulatorial.

5 -Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Grupo de municípios.

6 - Área de atuação: Á área de atuação do plano contratado compreende o município de:Belo Horizonte, Betim, Brumadinho, Caeté, Contagem, Esmeralda, Ibirité, Igarapé, Jaboticatubas,Lagoa Santa, Nova Lima, Pedro Leopoldo, Prudente de Morais, Ribeirão das Neves, Sabará, SantaLuzia, São Joaquim de Bicas, Sarzedo, Sete Lagoas, e Vespasiano, todos localizados no Estado




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de Minas Gerais.

7 - Formação do Preço: Regime de pré-pagamento

II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

1 - Dos Beneficiários

Para efeito deste contrato e obtenção dos direitos dele decorrentes, o CONTRATANTE éo Beneficiário Titular ou Responsável Financeiro, conforme definido na proposta deadmissão. Podem ser inscritos e permanecerem no plano como beneficiários dependentes, mediantea comprovação das qualidades abaixo indicadas em relação ao Titular:

1. Cônjuge;2. Filhos;3. Enteados;4. Companheiro, havendo união estável na forma da lei, devidamente comprovada,

sem concorrência com o cônjuge;5. Somente terão direito aos serviços ora contratados, os dependentes/agregados

regularmente inscritos no contrato.

2 - Dos Agregados

1. Pai, Mãe, Sogro(a), Irmão(a), Sobrinho(a) e neto(a).

3 - Da inclusão e Exclusão de Beneficiários

A inclusão dos beneficiários titular, com a indicação dos respectivos beneficiários dependentes, seráprocessada através da Proposta de Admissão que, após ser aceita pela CONTRATADA, integraráeste contrato para todos os fins de direito.

No ato da contratação e das inclusões posteriores, o beneficiário titular ou responsável preencheráa Proposta de Admissão e o formulário de declaração de saúde, elaborado pelaCONTRATADA, obrigando-se a informar a condição sabida de doença ou lesão preexistente, sua ede seus respectivos dependentes. A inclusão de qualquer beneficiário após a assinatura e aceitaçãoda proposta de admissão, somente será possível mediante do valor da contribuição e taxa deadmissão correspondente na tabela vigente aplicável ao plano individual à época da inclusão.

É condição prévia para inclusão e aceitação de beneficiário titular ou dependente a apresentação dadeclaração de saúde a que se refere o item anterior.

Quando for o caso, ficará a critério da CONTRATADA a realização de exame prévio deadmissão nos beneficiários, a fim de averiguar a existência de lesões e doenças preexistentes, bemcomo de solicitar, a qualquer tempo, documentação comprobatória das declarações prestadas.

É assegurada a inscrição como dependente, o recém nascido, filho natural ou adotivo menor de dozeanos, isento do cumprimento dos períodos de carência desde que as mesmas já tenham sidocumpridas pelo titular e a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento ouda adoção ou guarda provisória.

Ultrapassados os prazos previstos nesta cláusula, ou ainda, sendo contratados serviços adicionais,será obrigatório o cumprimento das respectivas carências integralmente.




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III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

A CONTRATADA arcará de conformidade com os limites, prazos, carências e condiçõesestabelecidas neste contrato, com as despesas de assistência médica ambulatorial, decorrentes dasdoenças relacionadas na classificação estatísticas internacional de doenças e problemas relacionadoscom a saúde, da Organização Mundial da Saúde, e de conformidade com os procedimentosdefinidos e listados no rol de procedimentos anexo à Resolução Normativa (RN) da AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS) vigentes à época do evento.

É assegurado o atendimento da assistência médica ambulatorial, dentro da área de atuação previstaneste contrato, independentemente do local de origem do evento, após cumprimento das carênciasmencionadas no Tema VI- Períodos de Carência.

Os atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, definidos e listados no rolde procedimentos, não incluindo internação hospitalar por período superior a 12(doze) horas,ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares, observadas asseguintes condições:

1. Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas,inclusive consulta obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal deMedicina;

2. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentosambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelomédico assistente ou cirurgião dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar,desde que não se caracterize como internação, conforme caput desta cláusula;

3. Cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional,de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventosem Saúde e diretrizes de utilização vigente à época do evento, conforme indicação do médicoassistente;

4. Cobertura de despesas oriundas de tratamentos com psicoterapia, conforme indicação domédico assistente; de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde e diretrizes de utilização vigente à época do evento;

5. Cobertura das despesas oriundas de procedimentos de fisioterapias listados no Rolde Procedimentos da ANS em número ilimitado, conforme indicação do médico assistente;

6. Cobertura das despesas para os seguintes procedimentos considerados especiais:

a - Cirurgia oftalmológica ambulatorial;

b - Hemodiálise e diálise — C.A.P.D;

c - Hemoterapia ambulatorial;

d - Quimioterapia ambulatorial;

e- Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;

f - Radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobalto terapia, cesioterapia,elétroterapia, etc.);

1. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso IIIdo artigo 35-c da Lei 9656/1998, previsto no Anexo Ida RN 192/2009;

2. Fica garantida a participação de profissional médico anestesiologista, nos




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procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época doevento, caso haja indicação clínica desde que não configure internação;

3. Quando o beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura do termode responsabilidade, pela continuidade do atendimento em serviço prestador diferentedaquele definido no item acima, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidademédica e do ônus financeiro da continuidade do atendimento e da remoção;

4. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida do paciente e encontrando-se omesmo em período de carência, o CONTRATANTE e o serviço prestador deverãonegociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade do atendimento,desobrigando a CONTRATADA desse ônus;

1. É assegurada a cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados assim comoremoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentrodos limites de abrangência geográfica previstos no contrato; Estão cobertos os tratamentos básicosde todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, compreendendo:

1. O atendimento às EMERGÊNCIAS, entendida esta como atendimento nas situações em queimpliquem risco de vida ou de danos físicos para o próprio beneficiário ou paraterceiros (incluídas as ameaças de tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco dedanos morais e patrimoniais importantes;

2. A psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um oumais profissionais da área da saúde mental, de acordo com o número de sessões estabelecidasno Rol de Procedimentos, Diretrizes e Eventos vigente à época da contratação;

3. O tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas,cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentosambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

Estão excluídas das coberturas deste contrato:

1. Consultas, tratamentos médicos e hospitalares realizadas, antes do inicio da garantiada cobertura assistencial ou do cumprimento das carências previstas neste contrato;

2. Internação clínica ou cirúrgica;3. Tratamento clínico, cirúrgico, exames e serviços de apoio diagnósticos experimentais

e aqueles não previstos no ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS editado pelaAgência Nacional de Saúde Suplementar—ANS;

4. Procedimentos clínicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;5. Inseminação Artificial;6. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;7. Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, incluindo, o uso "off label"

de medicamentos;8. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;9. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não

reconhecidos pelas autoridades competentes;10. Casos de cataclismos, guerra e comoções internas, quando declarados pela

autoridade competente.11. Cirurgias refrativas de miopia com grau inferior a 6 (seis) e as de hipermetropia com grau

superiora 6 (seis);

1. Enfermagem, em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;

1. Procedimentos, exames realizados no exterior;




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2. Procedimentos realizados fora da área geográfica de abrangência do plano contratado;3. Remoção de pacientes fora da área geográfica de abrangência do contrato;4. Tratamento e exames sem requisição médica;5. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em Hemodinãmica que demandem internação

e apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade deterapia intensiva e unidades similares;

6. Procedimentos que exijam formas de anestesia diversa da anestesia local, sedaçãoou bloqueio;

7. Quimioterapia oncológica intra-tecal ou as que demandem internação;8. Procedimentos de radioterapia para a segmentação hospitalar;9. Nutrição integral ou parenteral;10. Embolizações, radiologia e radioterapia intervencionista;11. Tratamento ortoffintico e odontológico, tais como: extração dentária (comuns e

inclusos), endodontia (canal), periodontia (gengiva), restaurações dentárias, colocação deaparelhos de prótese, fixos ou móveis, salvo as cirurgias para correção de lesõesdeformantes consequentes de acidentes pessoais;

12. Confecção, compra, conserto, ajuste, aluguel de aparelhos ortopédicos em geral,colchões, cadeiras, óculos, lentes, aparelhos para surdez, etc.;

13. Expedição de laudos, pareceres, atestados e certidões, para fins privativos ou oficiais;14. Procedimentos buco-maxilares e aquelas passíveis de realizações em consultório, mas

que, por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, somente estarão cobertos noplano de segmentação hospitalar;

aa. Todos os procedimentos constantes na segmentação odontológica;

ab. Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigenteà época do evento.

V— DURAÇÃO DO CONTRATO

Este contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos, sendo sua vigência com iníciona data de assinatura estabelecida da Proposta de Admissão, que é parte constante deste contrato,prorrogando-se automática e sucessivamente, por tempo indeterminado, se nenhuma das partesmanifestarem, por escrito, a partir de 11 (onze) meses de vigência, respeitando o período mínimo de30 (trinta) dias de aviso prévio não caberá a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato darenovação.

Considera-se como data início de vigência e aniversário deste contrato aquela indicada na Propostade Admissão, quando os períodos de carência passam a ser contados efetivamente.

VI — PERÍODOS DE CARÊNCIA

Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos beneficiários regularmente incluídose aceitos pela CONTRATADA, após cumprimento das carências a seguir especificadas:

Assistência Médica:

· 24 (vinte e quatro) horas, para URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, nos termos da lei;· 30 (trinta) dias, para consultas médicas;· 30 (trinta) dias para exames básicos de diagnósticos, assim considerados aqueles com

valor de até 200 chs;· 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos.




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VII — DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES

O beneficiário deverá informar a CONTRATADA, quando expressamente solicitadona documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesõespreexistentes à época da admissão ao presente contrato sob pena de caracterização de fraude,ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II doparágrafo único do art. 13 da lei n°. 9656/1998.

Para informar a existência e lesões preexistentes, o beneficiário ou seu representantelegal preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientaçãoao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevistaqualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadorescredenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.

Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionaisda rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeirodessa entrevista.

O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimentoda Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saibaser portador ou sofredor, no momento da contratação ou admissão ao plano privado de assistênciaà saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissãode informações.

É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizadoqualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissãono plano privado de assistência à saúde.

Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressado beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventoscirúrgicos ambulatoriais e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá acobertura parcial temporária.

A confirmação da doença ou lesão preexistente se fará com base nos princípios técnicos, normativose éticos que regem diagnósticos em medicina, em especial pela existência de antecedentes médicos ouhospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda, porexames diagnósticos comprobatórios.

As doenças ou lesões preexistentes poderão ser identificadas pela CONTRATADA por todosos meios de verificação que se aceitem com prova, inclusive prontuários médico-hospitalares,em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos deavaliação exigidos pela CONTRATADADA para definição dos eventos que terão cobertura Parcialou Temporária.

A CONTRATADA poderá ainda requerer perícia médica no BENEFICIÁRIO e nosseus dependentes, se houver, no ato da admissão ao plano de saúde contratado.

Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento daadmissão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ouaplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária.




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Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspendera cobertura de procedimentos cirúrgicos ambulatoriais e os procedimentos de altacomplexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente.

Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentose Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br, bem como está disponívelpara consulta e cópia nas dependências da CONTRATADA, fazendo parte integrantedeste instrumento.

É vedada à contratada a alegação de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) decorridos 24 (vintee quatro) meses da data da celebração do contrato ou da admissão ao plano privado de assistência àsaúde.

Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) mesesda contratação ou admissão ao plano privado de assistência à saúde, a coberturaassistencial passará a ser integral, conforme segmentação contratada e prevista na Lei n° 9656/98.Exercendo a prerrogativa legal, a contratada não optará pelo fornecimento do agravo.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimentode doença ou lesão preexistente por ocasião da admissão ao plano privado de assistência à saúde,a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informaçãoao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar aberturade processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indicio de fraude, ou apósa recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial Temporária. Instaurado o processo administrativona ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.

A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovaçãodo conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença elesão preexistente.

A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetivade toda a documentação. Se solicitado pela ANS, o beneficiário deverá remeterdocumentação necessária para instrução do processo.

Após o julgamento, e acolhida a alegação da CONTRATADA pela ANS, o beneficiário passará a serresponsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada eque tenha relação com a doença lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação daconstatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído docontrato.

Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem comoa suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramentodo processo administrativo.

VIII —ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

1 - Urgência e Emergência:

A CONTRATADA arcará, de conformidade com os limites, prazos, carências econdições estabelecidas neste contrato, com os atendimentos realizados em consultórios ouambulatórios, definidos e listados no rol de procedimentos, não incluindo internação hospitalar porperíodo superiora 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CTI esimilares, observadas as seguintes condições:




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http://www.ans.gov.br


1. Cobertura das despesas com atendimentos em regime ambulatorial, caracterizadoscomo URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, entendendo-se, para os fins do presente contrato, enos termos da lei, por emergência todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vidaou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente;e, por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicaçõesno processo gestacional; e que demandem atenção continuada, pelo período de até 12(doze) horas;

2. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, arealização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar (não cobertos poreste contrato), ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partirda necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, não cabendo ônusà CONTRATADADA;

3. Cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados comoURGÊNCIA EMERGÊNCIA, quando caracterizada pelo médico assistente a falta derecursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao beneficiário no PLANODE SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL DA CONTRATADA ou pela necessidade deinternação, depois de cumprido o período de carência contratual.

2 — Das condições de Reembolso

A CONTRATADA assegurará o reembolso, nos limites das obrigações deste contrato, dadespesa efetuada pelo Beneficiário, titular ou dependente com assistência à saúde, nos casosexclusivos de urgência e emergência, quando não for, comprovadamente, possível à utilização deserviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA.

O reembolso será efetuado de acordo com a Tabela de Referência de Preços de Serviços Médicos eHospitalares Praticados pela CONTRATADA, vigente à data do evento, pagáveis no prazo máximode 30 (trinta) dias após a apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormenteserão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:

1. Solicitação do reembolso através do preenchimento de formulário próprio;2. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, código de identificação, o

tratamento efetuado e sua justificativa, data do atendimento, e quando for o caso, tempo depermanência no hospital e data da liberação do atendimento ambulatorial;

3. Conta hospitalar discriminado materiais e medicamentos consumidos, com preço porunidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;

4. Recibos individualizados de honorário dos médicos assistentes, auxiliares eoutros, discriminando funções e o evento que se referem;

5. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia,e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento aobeneficiário realizado enquanto perdurar o estado de urgência e emergência.

Em nenhuma hipótese poderá ser reembolsada despesa com qualquer procedimento não cobertopor este contrato.

O CONTRATANTE perderá o direito ao reembolso após decorrido 1 (um) ano da data do evento.

IX— MECANISMOS DE REGULAÇÃO

1 - Escolha de prestadores: O presente plano não opera com acesso a livre escolha. É vedada




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à utilização de serviço médico de qualquer espécie que não seja credenciado epreviamente autorizado pela CONTRATADA, salvo nos casos de atendimentos caracterizados comoregime de urgência ou emergência.

2 - Cartão de identificação do Beneficiário: A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o CartãoIndividual de Identificação e nenhum atendimento aos serviços previsto neste contrato serárealizado sem a sua apresentação, devidamente acompanhado do documento de identificação dousuário.

3 - Agendamento de consultas: O beneficiário deverá comparecer na data e hora marcada para aconsulta ou procedimento, previamente agendado. No caso da impossibilidade de comparecimentona data e hora marcada, o beneficiário deverá comunicar à CONTRATADA ou ao prestador, comantecedência mínima de 06 (seis) horas, pena de ser cobrado do CONTRATANTE o valorequivalente.

X— PREÇO, REAJUSTES DO PREÇO E FAIXAS ETÁRIAS

É o valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada, especificado na proposta de admissão ecaracterizado como pré-estabelecido, reajustável nos termos da legislação vigente, podendoser acrescido dos valores apurados por benefícios.

1 - Forma de pagamento: O valor da mensalidade e eventuais coparticipações serãoagrupados mensalmente em boleto bancário que o CONTRATANTE se obriga ao pagamento nadata de seu vencimento;

O não recebimento do boleto bancário não desobriga ao CONTRATANTE de efetuar oseu pagamento no prazo de seu vencimento, devendo procurar junto a CONTRATADA para aemissão de novo documento;

O pagamento do custo mensal deverá ser efetuado até a data de seu vencimento. Após essadata incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor a ser pago, acrescido de juros de mora de1% (um por cento) ao mês, atualizado ao valor vigente na data do pagamento;

O pagamento antecipado das mensalidades não elimina e nem reduz os prazos decarência estabelecidos nas condições contratadas e a quitação de contraprestações quita apenasaquela de sua referência não faz quitados os débitos anteriores.

2 - Forma de reajustes: As mensalidades, e demais valores especificados neste contrato,serão reajustadas anualmente, na forma e índices autorizados.

- Reajuste Financeiro: O reajuste financeiro das contraprestações mensais ecoparticipações financeiras terá por base o índice anual autorizado pela Agencia Nacional deSaúde Suplementar, observado nos 12 (doze) meses imediatamente anteriores, tendo comodata base de aniversário o mês de vigência do contrato e, na sua falta, por outro índice oficialque vier substituí-lo, sem prejuízo do reajuste técnico.

3 - Faixas Etárias: As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária e tipode contratação, individual ou familiar.

Na contratação individual ou grupo de indivíduos, ocorrendo alteração na idade de qualquerdos beneficiários inscritos que importe em deslocamento para a faixa etária superior, asmensalidades serão aumentadas automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário dobeneficiário.




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Na contratação familiar, ocorrendo alteração na idade do Titular, que importe emdeslocamento para a faixa etária superior, as mensalidades serão aumentadas automaticamente, nomês seguinte ao do aniversário do titular.

Para fins de contratação na modalidade serão considerados membros do grupo familiar:Contratante e sua companheira(o), filhos solteiros ou adotivos com até 38 (trinta e oito) anosde idade, desde que previamente indicados pelo CONTRATANTE por escrito e expressamenteaceito pela CONTRATADA.

Para fins de contratação nessa modalidade ficam fixadas as seguintes faixas:

FAIXA ETÁRIAVARIAÇÃO

De 00 a 18 anos 00,00%

De 19 a 23 anos 15,00%

De 24 a 28 anos 13,00%

De 29 a 33 anos 10,00%

De 34 a 38 anos 10,00%

De 39 a 43 anos 15,00%

De 44 a48 anos 35,00%

De 49 a 53 anos 25,00%

De 54 a 58 anos 22,00%




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Acima de 59 anos 60,00%

XI — PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS

Os beneficiários dependentes serão excluídos do presente contrato nas seguintes hipóteses:

1. Quando perder a condição de dependente prevista neste contrato;2. Quando o Titular ou Contratante solicitar, por escrito, a sua exclusão e que tal

procedimento não seja obrigatório por lei ou ajuste jurídico;3. Em caso de fraude ou infração com o objetivo de obter vantagens ilícitas.

Qualquer dependente, que perder a condição de dependência, poderá, em até 30 (trinta) dias da data do evento, assinar novo contrato com aproveitamento das carências cumpridas.

XII — RESCISÃO OU SUSPENSÃO

Este contrato poderá ser rescindido em qualquer época, independente de notificação judicial ou extrajudicial, nas seguintes hipóteses:

1. Se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta)dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, sem prejuízode requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias, desdeque o CONTRATANTE seja avisado até o quinquagésimo dia da inadimplência;

2. Por qualquer ato ilícito ou fraude, praticado pelo CONTRATANTE ou seus Beneficiários, na utilização do objeto deste contrato;

3. Pela exclusão do beneficiário Titular;4. Pelo CONTRATANTE, desde que esteja em dia com suas mensalidades, mediante

aviso prévio com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

O CONTRATANTE reconhece expressamente como divida, liquida e certa, em favorda CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimentos prestados a ele ou aseus dependentes, antes e depois de cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, mesmoque se trate de procedimentos não cobertos explicitamente por este contrato. Os débitos superiores a60 (sessenta) dias serão encaminhados a cobrança jurídica, que poderá optar por procedimentosextrajudiciais. Em todos os casos serão devidos horários advocatícios à base de 20% (vinte porcento) do valor total do débito, podendo, após devidamente notificado, ter o inadimplementoregistrado no Serviço de Proteção ao Crédito.

XIII—CONDIÇÕES FINAIS

1. O CONTRATANTE, por si e seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todasas informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de controle e fiscalização da assistênciaa saúde;

2. O CONTRATANTE se obriga a comunicar à CONTRATADA qualquer alteração de endereço de cobrança ou domicílio;

3. Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente. Assim,qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, paratodos os efeitos, passam a fazer parte integrante do instrumento, independentemente de novoajuste, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação.




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XIV — ELEIÇÃO DO FORO

As partes elegem o foro da Comarca de domicílio do CONTRATANTE, assim considerados aquelesconstantes da área de atuação, para os casos de litígios ou pendências judiciais deste contrato comexpressa renuncia a qualquer outro por mais privilegiado que seja.




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Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades dasoperadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse públicovem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SERPORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicarimediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativojunto à ANS, denunciando a omissão da informação.• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contratopor FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nemrescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NOMOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe adenúncia à ANS.• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao planoprivado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazosde carências contratuais.• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidadecoronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*)EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde aassinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a coberturapassará a ser integral de acordo com o plano contratado.• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames eprocedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesãopreexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte daoperadora para esta doença ou lesão.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seurepresentante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ousofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direitode ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar porum profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você)toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece odiagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ousubmeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Vendedor

dalson basques dos santos

Nome

Belo Horizonte - MG 18/10/2021

Local e data

Assinatura

EDSON ALEXANDRE GONCALVES REZENDE SOUZA /TOKEN QKMR4Q2N

NUCLEF SAÚDE

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

Corretor

Beneficiário/Representante legal(no caso de menores ou incapazes)

Assinatura

CPF

496.269.816-87

Assinatura

CNPJ

29.905.076/0001-48

Declaração de Saúde

O objetivo desta Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões de que oproponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es), seja pordiagnóstico feito ou conhecido, e das quais tenha(m) conhecimento na data da assinatura da Propostaacima referida.

Para o preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientadopor um médico indicado pela Operadora, sem ônus financeiro para o proponente, ou por um médico desua livre escolha, caso em que as despesas com os honorários serão inteiramente de suaresponsabilidade.

Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/oude seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), aqual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data deinício de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)preexistente(s) declarada(s).

A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta oartigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponentetitular e/ou seu(s) dependentes saiba(m) ser portador(es) no momento do preenchimento destaDeclaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou ocancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como beneficiário, será responsável pelopagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partirda data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existênciade doença ou lesão preexistente não declarada.

Da responsabilidade do proponente e beneficiário

“Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto deaté 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, asuspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentesdeclaradas pelo beneficiário ou seu representante legal” (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS,de 17/10/2007).

DEFINIÇÕES:Cobertura Parcial Temporária (CPT)

“Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado deassistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doençaou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condiçõesnegociadas entre a operadora e o beneficiário” (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS, de17/10/2007).

Agravo

Beneficiários:

EDSON ALEXANDRE GONCALVES REZENDE SOUZA

Altura: 0,52

Peso: 3,50

Declaração de Saúde

É portador de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática,hepatite, calculose de vesícula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera,hemorroida, esofagite, diverticulose, outra

Não

É portador(a) de algum distúrbio do sono, como apneia do sono, ronco, emcaso de menor de idade ou outro?

Não

É portador(a) de algum tipo de câncer (neoplasia maligna)? Especificar anodo diagnóstico.

Não

É portador(a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical,incisional, epigástrica ou outra?

Não

É portador(a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia,polidermatomiosite, artrite reumatoide, vasculites ou outras?

Não

É portador(a) de alguma deficiência física, como malformação congênita ouanomalias cromossômicas?

Não

É portador(a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares,maxilares, hipertrofia de adenoide ou amígdalas, ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença da coluna (cervical, dorsal lombossacra,coccígea)?

Não

É portador(a) de alguma doença da próstata (para os homens), das mamasou endometriose (para as mulheres), de doenças dos órgãos genitais, deincontinência urinária ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença das artérias (carótida, aorta, femoral)? Não

É portador(a) de alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ououtra? Em que parte do corpo?

Não

É portador(a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireoide,paratireoide, hipófise ou suprarrenal? Especificar glândula e doença.

Não

É portador(a) de alguma doença das veias, como varizes, microvarizes,trombose, úlcera de perna ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou outras?Especificar o local.

Não

É portador(a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica,infecciosa, muscular, congênita etc.)?

Não

É portador(a) de alguma doença do sangue, como anemias adquiridas(carencial, hemolítica e aplástica) ou anemias hereditárias (talassemia efalciforme) ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença deParkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, sequela de AVC, tumores,paralisia, meningite ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença dos olhos, como miopia, hipermetropia,astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea,pterígio, ou tem necessidade de transplante de córnea?

Não

É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, sequela defraturas ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença dos ouvidos e mastoides, como surdez, otitecrônica, rinite alérgica ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença dos pulmões, como doença pulmonarobstrutiva crônica, asma, enfisema, tuberculose ou outra?

Não

É portador(a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renalou outra; tem rim transplantado ou necessidade de transplante?

Não

É portador(a) de alguma doença mental? Não

É portador(a) de alguma doença muscular, como miastenia grave ou outra? Não

É portador(a) de diabetes mellitus? Especificar o tipo. Não

É portador(a) de hipertensão arterial ou, no caso de gestantes, de doençahipertensiva específica da gravidez?

Não

É portador(a) de obesidade mórbida? Não

É portador(a) de vírus HIV (vírus da AIDS)? Não

Declaro para os devidos fins e efeitos que:

(I) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios ou a mim, exames,prontuários e outras informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionados a esta Declaração deSaúde;

(II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou meu(s)dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito ouconhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício.Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com otratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido comunicado ou notificação, porparte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada;

_______________________________,____/____/_____

DataLocal

Médico Orientador se houver:

____________________________________________________________________________________________

Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes),passível de reconhecimento em cartório

____________________________________________________________________________________________

Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal (no caso demenores ou incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde

___________________________________________________________________________________________ CRM e assinatura do médico, sob carimbo

(III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentesmaiores de 15 (quinze) anos – esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a) – , comprometo-me a investigar asinformações com eles e, havendo necessidade de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7(sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusãodo(s) beneficiário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão;

(IV) tenho conhecimento e total concordância de que a omissão e/ou prestação incorreta ou parcial de informaçõesrelevantes poderão caracterizar como fraude a adesão ao presente benefício;

Presença do Médico Sim, Declaro estar dispensando a presença do médico para o preenchimento daDeclaração de Saúde


RG Confirmado

Certidão de Nascimento Confirmado




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RG Confirmado




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RG Confirmado

CPF Confirmado




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proposta comercial código:590

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