prolapso 4

7/23/2019 prolapso 4

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DEFINICIONES NECESARIASLa posición normal del útero en la cavidad pélvica es de anteversoflexión

EIOLO!"A

La ca#sa principal de los prolapsos $enitales la constit#%en los des$arros perineales o la r#pt#ra de los músc#los del s#elopelviano& '#e en s# $ran ma%or(a se de)en a tra#matismos del parto*

El músc#lo m+s importante es el elevador del ano& '#e forma #na anc,a ,o-a m#sc#lar& cóncava por arri)a % convexa por a)a-o& % se extiende a manera de diafra$ma de #n lado a otro de la pelvis .diafra$ma pelviano principal/*En el plano s#perficial p#eden lesionarse los músc#los )#l)ocavernosos& transversos s#perficiales % el esf(nter externo delano*

Los des$arros perineales& se$ún s# extensión % los músc#los interesados& se clasifican en 0 $rados1

2rimer $rado* Interesan los músc#los )#l)ocavernosos % los transversos del perineo*

Se$#ndo $rado* Es ma%or el des$arro e interesa tam)ién el elevador del ano*

ercer $rado* Interesa el esf(nter anal*

La atrofia de los ór$anos % músc#los pelvianos consec#tiva a la menopa#sia p#ede ser #n factor ca#sal o favorecedor %& encasos excepcionales& la de)ilidad con$énita de estas estr#ct#ras p#ede a$ravarse por ,ipoestrinismo en el prolapso de lasn#l(paras*

Los des$arros de primer $rado no s#elen prod#cir lesiones est+ticas ni f#ncionales c#ando se s#t#ran inmediatamente3 perosi no se advierten % cierran por $ran#lación& entonces p#eden acortar el perineo % entrea)rir la v#lva*

Los des$arros de se$#ndo $rado permiten #na ma%or amplit#d al ,iato #ro$enital& lo c#al reperc#te so)re la est+tica de losór$anos pelvianos* El perineo se presenta acortado % la v#lva entrea)ierta& lo '#e da como res#ltado '#e sea constante elrectocele )a-o& % p#eda favorecer el prolapso #terino* La lesión asociada de las fascias vesicova$inal % rectova$inal ori$inael cistocele % rectocele*

Los des$arros de tercer $rado son los m+s $raves& p#es ca#san la rot#ra del esf(nter anal& con la posi)le aparición deincontinencia de ,eces* am)ién la retroversión #terina es #n factor '#e p#ede provocar el prolapso #terino*

2ROLA2SO !ENIALEl término prolapso .descenso de #na v(scera/& ori$inalmente aplicado al útero& p#ede aplicarse tam)ién a lesionescom)inadas de la va$ina4ve-i$a % va$ina4recto& de)ido al despla5amiento parcial de éstos a ca#sa de la lesión de losta)i'#es o fascias '#e los separan& % da l#$ar al cistocele % rectocele respectivamente*

CISOCELE A esta afección tam)ién se le denomina ,ernia de la ve-i$a % oc#rre c#ando la )ase de ella prod#ce el descenso de la paredanterior de la va$ina o colpocele anterior& de)ido a #na lesión de la fascia vesicova$inal % se$ún la intensidad del descensose distin$#e 0 tipos

En el cistocele pe'#e6o desciende la porción retro#retral de la ve-i$a& lo c#al se reconoce por'#e c#ando la paciente reali5ael esf#er5o de p#-ar& la pared va$inal anterior desciende ,acia la v#lva*

En el cistocele mediano& desciende el tr($ono % el c#ello vesical3 la pared anterior de la va$ina asoma a la v#lva sin '#e laenferma p#-e*

En el cistocele $rande& desciende tam)ién el replie$#e inter#retérico % se forma #na )olsa constit#ida por el fondo& eltr($ono % el c#ello vesical* Desde el p#nto de vista cl(nico& se le conoce por'#e la pared va$inal anterior so)resale de lav#lva& a#n en estado de reposo*

C7ADRO CL"NICO

Depende del $rado del descenso* El cistocele pe'#e6o casi es asintom+tico& pero los de mediano % $ran tama6o& encam)io& prod#cen #na sensación de peso en la v#lva '#e se exa$era con la estancia de pie& la marc,a& los esf#er5os %d#rante la micción& as( como provocan s(ntomas #rinarios infecciosos ca#sados por la retención #rinaria '#e ori$inan*En otras ocasiones& se prod#ce incontinencia #rinaria al rectificar el +n$#lo retrovesical* Otras veces p#ede ,a)er dific#ltaden la micción& lo c#al se res#elve con la red#cción de la 5ona prolapsada al emp#-arla ,acia arri)a*

DIA!N8SICOSe ,ace mediante la simple inspección de los $enitales externos& al o)servar el a)om)amiento de la pared va$inal anterior&'#e se exa$era al ,acer p#-ar a la enferma& lo '#e tam)ién sirve como dia$nóstico diferencial respecto a los t#mores delta)i'#e vesicova$inal o a los '#istes de la va$ina '#e no se modifican con el esf#er5o* Si '#edaran d#das& )asta conintrod#cir #na sonda en la ve-i$a % tactarla a través de la pared va$inal prolapsada*



RAA9IENOLos cistoceles pe'#e6os % asintom+ticos no se operar+n& so)re todo si se trata de m#-eres -óvenes con f#nción reprod#ctivaactiva*Las m#-eres con cistoceles $randes o medianos& casi siempre sintom+ticos& se intervendr+n '#irúr$icamente para s#reparación %& si son m#lt(paras& se de)e complementar este procedimiento con la esterili5ación '#irúr$ica o la inserción dedispositivos intra#terinos& %a '#e #n parto posterior dar(a al traste con la intervención reparadora*

RECOCELE O COL2OCELE 2OSERIOR

Conocido tam)ién como colpocele posterior& es el descenso de la pared rectal anterior '#e emp#-a la pared va$inalposterior& por #na lesión de la fascia rectova$inal*

Se clasifica& se$ún s# tama6o12e'#e6o& si no lle$a al introito va$inal39ediano& si alcan5a la v#lva&!rande& si so)resale de ella

C7ADRO CL"NICOLos s(ntomas son escasos& se red#cen a sensación de peso % presencia de c#erpo extra6o3 en ocasiones p#eden existir trastornos de la defecación % de las relaciones sex#ales*

DIA!N8SICOEl dia$nóstico es sencillo& p#es mediante la inspección se o)serva la salida de la pared va$inal posterior espont+neamente&% es m+s evidente al reali5ar él es f#er5o de p#-ar o por el tacto rectal& diri$iendo el dedo ,acia la 5ona prolapsada parapalpar la lesión del s#elo perineal*

RAA9IENOLos rectoceles pe'#e6os % asintom+ticos no se operan* Los rectoceles medianos % $randes sintom+ticos re'#ieren de #ntratamiento '#irúr$ico& colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano % anticoncepción complementaria*

2ROLA2SO 7ERINOEs el descenso del útero& '#e p#ede ser m+s o menos pron#nciado % '#e incl#%e $eneralmente los ór$anos vecinos .recto %ve-i$a/* Se presenta con m+s frec#encia entre la sexta % séptima décadas de la vida de la m#-er& pero no es excepcional enm#-eres en edad reprod#ctiva*

Se distin$#en 0 $rados de prolapso se$ún el descenso del útero*

2rimer $rado* C#ando el útero desciende % oc#pa parcialmente la va$ina& pero el :,ocico de tenca: no lle$a a la v#lvaSe$#ndo $rado* C#ando el :,ocico de tenca: asoma %a por la v#lva % aparece en #n plano m+s adelantado '#e éstaercer $rado* C#ando todo el útero est+ sit#ado en #n plano m+s anterior '#e el de la v#lva

C7ADRO CL"NICOEl prolapso #terino de primer $rado p#ede ser asintom+tico o prod#cir solamente sensación de peso va$inal o dific#ltad enel coito& en dependencia del descenso del útero % de s# movilidad*

En los prolapsos de se$#ndo % tercer $rados& el s(ntoma f#ndamental es el descenso solo o acompa6ado del descenso,erniario de la ve-i$a o del recto en la v#lva& '#e provoca dolor o sensación de peso*

Adem+s de los s(ntomas $enitales& existen los extra$enitales& so)re todo los #rinarios& '#e van desde la incontinencia ,astala dific#ltad en la micción* Es frec#ente la cistitis provocada por infección de la orina '#e '#eda retenida en la ve-i$a*Casi siempre se asocian la constipación& las ,emorroides % la molestia rectal& so)re todo c#ando existe #n rectocele de $rantama6o*

Como en los prolapsos de se$#ndo % tercer $rados el c#ello se pro%ecta al exterior& se p#eden prod#cir erosiones '#efrec#entemente se infectan % ca#san san$ramientos escasos* En los casos de lar$a evol#ción se presentan #lceracionescervicales % de la pared va$inal de considera)le extensión '#e re'#ieren el in$reso % el tratamiento intensivo*

DIA!NOSICOSe reali5a a partir del interro$atorio donde la paciente refiere los s(ntomas se6alados en el c#adro cl(nico*

Con el examen f(sico es f+cilmente compro)a)le& a partir del $rado de intensidad '#e m#estra caracter(sticas cl(nicasdiferenciadas1

2rimer $rado* En el examen f(sico del prolapso #terino de primer $rado se enc#entran el s#elo pélvico rela-ado % la salidama%or o menor de #na porción de las paredes va$inales* El útero& por lo común& est+ retrodesviado& % el c#ello #terino m#%)a-o % ,acia delante& cerca del orificio va$inal o en él3 al toser o p#-ar la paciente& so)resalen m+s el útero % las paredesva$inales*

Se$#ndo $rado* El c#ello se presenta en la v#lva % protr#%e al p#-ar la paciente3 est+ acompa6ado de las paredes va$inales%& al$#nas veces& de la ve-i$a* 2#eden existir erosiones en el c#ello en ma%or o menor $rado % al$#nas veces& úlceras*



ercer $rado* Se o)serva #n t#mor casi tan $rande como el p#6o& '#e so)resale la v#lva % '#eda colocadoentre los m#slos*En la porción inferior est+ el c#ello #terino

Al dia$nosticar el prolapso #terino& p#dieran s#r$ir conf#siones con c#al'#ier t#moración '#e se ,alle en la va$ina o sepro%ecte al exterior .cistocele o rectocele& descritos anteriormente/ o con #n mioma pedic#lado '#e esté en la va$ina oso)resal$a ,acia f#era* am)ién es caracter(stica la elon$ación idiop+tica del c#ello #terino& en el c#al el c#erpo #terinoest+ casi en posición normal en la pelvis % la ,isterometr(a est+ a#mentada3 en la inversión #terina el útero se enc#entra

invertido % se palpa como #na t#moración de la va$ina& con a#sencia del c#erpo #terino en s# sitio normal* 2or último& ,a%'#e recordar '#e el '#iste de !artner es de consistencia '#(stica % est+ locali5ado en la pared va$inal*

RAA9IENO2#ede ser conservador o '#irúr$ico& en dependencia de los factores si$#ientes1;* !rado del prolapso*<* Edad de la paciente*0* Deseo de tener m+s ,i-os o no*=* Estado $eneral de sal#d % presencia de enfermedades asociadas*

En a'#ellos casos en '#e existe contraindicación operatoria& se p#ede aplicar la red#cción del prolapso % s# mantenimiento&mediante pesarios de anillo de forma circ#lar '#e& introd#cidos en la va$ina& sirven de sostén al útero

El tratamiento '#irúr$ico tiene como finalidad& en primer l#$ar& reconstit#ir el s#elo perineal siempre '#e se p#eda& con elo)-eto de crear #na )ase de s#stentación firme % resta)lecer la sit#ación anatómica de los ór$anos pelvianos& no sólo delútero sino de la ve-i$a % el recto*

En a'#ellos casos de prolapso de primer $rado no se re'#iere tratamiento al$#no& a no ser '#e se acompa6e derectocistocele& % entonces& se res#elve con la colpoperinorrafia*Existen diferentes técnicas '#irúr$icas '#e dependen del $rado del prolapso& de la edad de la m#-er& de si mantienerelaciones sex#ales %& en el caso de la m#-er en edad reprod#ctiva& de s# interés por tener n#evos ,i-os*

En el prolapso de se$#ndo $rado& p#ede plantearse la llamada operación 9anc,ester .amp#tación del c#ello con,isteropexia li$amentosa % colpoperinorrafia3 en el prolapso de tercer $rado la operación indicada es la ,isterectom(ava$inal& %a '#e es m#% raro '#e oc#rra en pacientes en edad reprod#ctiva % s( tendr(a '#e valorarse #na técnicaconservadora*

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