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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL
CAMPUS DE PATOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
MONOGRAFIA
UTILIZAÇÃO DE ENXERTO EM MALHA PARA RECONSTRUÇÃO DE DEFEITO
DE PELE EM FELINO – RELATO DE CASO
Diana de Azevedo Lima
2018
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL
CAMPUS DE PATOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
MONOGRAFIA
UTILIZAÇÃO DE ENXERTO EM MALHA PARA RECONSTRUÇÃO DE DEFEITO
DE PELE EM FELINO – RELATO DE CASO
Diana de Azevedo Lima
(Graduanda)
Pedro Isidro da Nóbrega Neto
(Orientador)
Patos, PB
Março, 2018
FICHA CATALOGRÁFICA
L732u
Lima, Diana de Azevedo
Utilização de enxerto em malha para reconstrução de defeito de pele em
felino: relato de caso / Diana de Azevedo Lima. - Patos, 2018.
33f.: il.; Color.
Trabalho de Conclusão de Curso (Medicina Veterinária) – Universidade
Federal de Campina Grande, Centro de Saúde e Tecnologia Rural, 2018.
“Orientação: Prof. Dr. Pedro Isidro da Nóbrega Neto.”
“Co-orientação: Fabricia Geovânia Fernandes Filgueira.”
Referências.
1. Cirurgia reconstrutiva. 2. Ferida. 3. Gato. 4. Pele. 5. Retalho livre.
I. Título.
CDU 616:636.8
AGRADECIMENTOS
Eminentemente agradeço a Deus, por todo amor, por ter sido meu fiel companheiro
durante todos esses anos e mesmo naqueles momentos que perdi minha fé e me afastei de ti, o
senhor sempre aguardou a minha volta. Agradeço por toda coragem e força de vontade para
lutar, pois mesmo falhando me fizeste senti capaz. Obrigada por todas as provações, inclusive
nas em que falhei, pois essas foram as que mais aprendi e vi o quanto o Senhor está junto a
mim.
A meus pais, Dario e Janete, agradeço imensamente todo amor, carinho e
tranquilidade que souberam me passar durante está etapa e a cada ensinamento. Como já disse
outras vezes, são de vocês todas minhas conquistas, por que juntos souberam me transmitir, a
importância do conhecimento, da dignidade e humildade.
À minhas irmãs, que junto a meus pais, me deram apoio e entenderam minha
ausência em momentos importantes de suas vidas. Vocês sempre foram companheiras, nos
momentos bons e ruins, sempre entenderam minhas tristezas e mais que tudo sempre me
ajudaram a alcançar este sonho.
À prof. Dra. Marcia Melo, que fora coordenadora da área da minha primeira paixão
durante o curso. Obrigada de coração por ter me acolhido, me guiado durante este período e
por todas as oportunidades que me deste.
À prof. Dra. Fabrícia filgueira, inspiração profissional, que durante seu período de
docência na UFCG, me mostrou os encantos da cirurgia. Agradeço imensamente a ti pelas
oportunidades que me ofereceu, por mesmo longe e com todos os empecilhos sempre dar todo
suporte para elaboração deste trabalho.
Ao prof. Dr. Pedro Nóbrega por repassar seus conhecimentos de forma clara e por toda
orientação, tanto no estágio como na execução deste trabalho.
Aos demais professores, meu muito obrigado por todos os conhecimentos sobre a
vida e sobre a medicina veterinária, que os senhores souberam transmitir.
À equipe BIOLAB, especialmente a Raizza Barros, a calmaria em pessoa que me
orientou nos momentos mais desesperados da minha vida acadêmica, os meus primeiros
passos foram graças a você. A Laysa, grande amiga, Marília, Saul e Raphael que me ajudam
durante minhas pesquisas, sem vocês nada teria acontecido.
À equipe do centro cirúrgico HV-UFCG, Max, Ana Clara, Gracineide, Fernanda,
Deboráh, Édla, Renato, Lillyan, Hênio e Segundo, obrigada por todos os ensinamentos,
risadas e conversas.
À coordenação de medicina veterinária, principalmente a Fernanda por toda ajuda e
orientação durante esses cinco anos.
À minhas amigas, Luana, Riquele e Thércya, que estiveram juntas a mim desde o
início, nos melhores e piores momentos, vocês foram como irmãs e onde eu for levarei um
pedaço de vocês.
À Moema, Aldenise e Alícia, que foram mais que uma família e sempre me apoiaram
em todos os momentos.
A Vinícius Nunes, que me apoiou, me deu suporte e esteve comigo nos momentos
mais estressantes deste fim de curso, o meu muito obrigada.
Aos meus amigos, Netinho, Joel, Franci, Agrício e Luiz Gonzaga, muito obrigada por
todos os “Vai dá certo, tenha paciência”.
LIMA, DIANA DE AZEVEDO. UTILIZAÇÃO DE ENXERTO EM MALHA PARA
RECONSTRUÇÃO DE DEFEITO DE PELE EM FELINO. Patos, UFCG. 2018. 34 p.
(Trabalho de conclusão de curso de Medicina Veterinária)
RESUMO
O enxerto em malha consiste em uma técnica de cirurgia plástica que tem como finalidade
reconstruir partes da pele que estão danificadas, promovendo cicatrização mais rápida, quando
comparada com a união por segunda intenção, pois minimiza as tensões da ferida e viabiliza
ao paciente um pós-cirúrgico com menor hiperalgesia, facilitando o processo cicatricial. Este
trabalho tem o propósito de relatar o emprego do enxerto livre em malha em defeito cutâneo
em um gato (Felis catus). O Paciente foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade
Federal de Campina Grande, com histórico clínico de ter passado por uma cirurgia de
artrodese tibiotársica do membro pélvico direito (MPD) e no pós-operatório, o paciente exibiu
necrose isquêmica da região metatársica esquerda causada pelo uso de uma bandagem muito
apertada. Foi realizado desbridamento da ferida, retirou-se o tecido necrótico para posterior
formação do tecido de granulação e aplicação de técnica de cirurgia reconstrutiva. A pele
transplantada foi coletada da região torácica com as mesmas medidas do defeito a ser
corrigido. A preparação do enxerto consistiu na retirada do tecido adiposo, e posteriormente,
com uso da lâmina de bisturi fizeram-se vários cortes retilíneos, deixando-o com padrão em
malha. O enxerto foi fixado na ferida com uso de sutura simples separado, após procedimento
cirúrgico usou-se bandagem com hidrogel no membro do animal, onde a troca de curativo
ocorreu com intervalo de quatro dias. Após quarenta e três dias do procedimento cirúrgico,
observou-se completa fixação e cicatrização do enxerto na ferida.
Palavras-chave: cirurgia reconstrutiva, ferida, gato, pele, retalho livre.
LIMA, DIANA DE AZEVEDO. UTILIZAÇÃO DE ENXERTO EM MALHA PARA
RECONSTRUÇÃO DE DEFEITO DE PELE EM FELINO. Patos, UFCG. 2018. 34 p.
(Work of completion of Veterinary Medicine)
ABSTRACT
The mesh graft consists of a plastic surgery technique that aims to reconstruct parts of the skin
that are damaged, promoting faster healing, when compared to a union by second intention, as
it minimizes as wound stresses and enables the patient to have a post- with less hyperalgesia,
facilitating the cicatricial process. This work has the purpose of reporting the use of free mesh
grafts in skin defects in a cat (Felis catus). The patient was attended at the Veterinary Hospital
of the Federal University of Campina Grande, with a clinical history of having undergone
tibio-artery surgery of the right pelvic limb (MPD) and in the postoperative period, the patient
exhibited ischemic necrosis of the left metatarsal region caused by use of a very tight
bandage. Debridement of the wound was performed, the necrotic tissue was removed for
subsequent granulation tissue formation and reconstructive surgery technique. The
transplanted skin was collected from the thoracic region with the same measures of the defect
to be corrected. The preparation of the graft consisted of the removal of the adipose tissue,
and later, with the use of the scalpel blade, several straight cuts were made, leaving it with
mesh pattern. The graft was fixed to the wound with the use of a separate single suture. After
the surgical procedure, a bandage with hydrogel was applied to the limb of the animal, where
the dressing change occurred at intervals of four days. After forty-three days of the surgical
procedure, complete fixation and healing of the graft in the wound was observed.
Key-words: reconstructive surgery, wound, cat, skin, flap free.
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1. Representação esquemática da vascularização de animais de pele solta (A)
comparado a animais de pele fixa (B). É exibido os vasos cutâneos diretos (1), os vasos
muscolocutâneos (2), o plexo subdérmico (3), plexo cutâneo (4) e plexo papilar (5). Ainda
pode-se diferenciar as camadas da pele em, epiderme (a), derme (b) e hipoderme (c)..........13
Figura 2. Paciente felino exibindo a extremidade do membro pélvico esquerdo (MPE)
necrosado após uso de bandagem de Robert Jones ................................................................ 25
Figura 3 Membro pélvico esquerdo de felino (leito receptor) apresentando tecido de
granulação sadio antes de receber o enxerto em malha ............................. .............................26
Figura 4. Fixação transoperatória do enxerto em malha no membro pélvico esquerdo de um
felino.........................................................................................................................................27
Figura 5. Região em que foi aplicado o enxerto em malha, no membro pélvico esquerdo de
felino, apresentando fixação completa e cicatrização após quarenta e três dias do
procedimento cirúrgico............................................................................................................28
SUMÁRIO
Página
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 11
2.1 Anatomia e fisiologia da pele e anexos ....................................................................................... 11
2.1.1 Vascularização e inervação cutânea ..................................................................................... 12
2.2 Feridas cutâneas: Definição e classificação ............................................................................. 13
2.2.1 Tipos de feridas cutâneas ..................................................................................................... 14
2.3.1 Estágios da cicatrização ........................................................................................................ 16
2.3.2 Tipos de cicatrização ............................................................................................................ 19
2.3.3 Tratamento de feridas abertas............................................................................................... 20
2.4 Técnica cirúrgica reconstrutiva ................................................................................................... 23
3 RELATO DE CASO ............................................................................................................ 24
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 29
5 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 32
10
1 INTRODUÇÃO
A pele é considerada o maior órgão do corpo. É integrada por três camadas, que
juntas desempenham inúmeras funções, sendo barreiras contra micro-organismos invasores,
proporcionando o armazenamento de água, agindo como protetor físico contra impactos e nos
mamíferos, propiciando a termorregulação.
As técnicas de reconstruções cirúrgicas são utilizadas na clínica médica veterinária
para cessar defeitos de solução de continuidade da pele, secundários a traumas, anomalias
congênitas e patologias. Promove cicatrização mais rápida, quando comparada com a
cicatrização por segunda intenção e diminui a tensão das feridas, permitindo que o paciente
tenha um pós-cirúrgico mais rápido e menos traumático. É relevante a escolha da técnica
adequada para o caso envolvido para impedir complicações desnecessárias e minimizar o
tempo necessário para cicatrização.
A ferida é uma das causas que se opta pelo uso da cirurgia plástica reconstrutiva,
sendo de suma importância que o cirurgião tenha a habilidade de distinguir os estágios
cicatriciais, tomando as precauções necessárias durante este, desta forma a ferida terá um leito
adequado para promover a cicatrização primária.
O enxerto em malha consiste em uma técnica reconstrutiva, em que um bloco de pele é
retirado totalmente de um leito, e após um determinado processo, é inserido no leito da ferida
para reestabelecer a continuidade da pele. Está técnica pode ser empregada quando há tecido
de granulação saudável, pois a sobrevivência do enxerto irá depender da ótima vascularização
do leito receptor.
A relevância desse estudo é condizente com o sucesso e a importância da técnica
relatada, a fim de aperfeiçoar a estética e acelerar as cicatrizações retardada pele,
especialmente em regiões de pouca pele, onde o uso de outras técnicas reconstrutivas é
inviável. Este trabalho tem o propósito de relatar o emprego do enxerto livre em malha em
defeito cutâneo em um gato (Felis catus).
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Anatomia e fisiologia da pele e anexos
A pele é acreditada como o tecido mais extenso do organismo, elevado ao estatuto de
órgão, esse tecido age como uma barreira física, química e microbiológica, onde os elementos
sensoriais promovem a percepção de sensações, como calor, prurido e dor. A compleição da
pele pode modificar-se de acordo com a espécie e raça, distinta regiões do corpo, sexo e idade
dos animais envolvidos. As estruturas variantes são a localização dos folículos pilosos, das
glândulas anexas, da epiderme e derme (SCOTT et al., 2001; VULCANO, 2009).
A pele apresenta numerosas funções, sendo uma de suas funções atuar como barreira
protetora do organismo contra o meio externo, impedindo a perda de água corporal, eletrólitos
e macromoléculas, e por possuir esta característica, possibilita um ambiente propício para o
suporte dos órgãos internos. Outras finalidades deste tecido seria proporcionar a elasticidade e
flexibilidade ao corpo e permite o armazenamento de água, a termorregulação e a atuação do
tecido no combate a microrganismos. Além disso, possui mecanismos protetores contra
radiação solar, é um indicador de patologias e essencial na produção da vitamina D (LLOYD,
1999; NESBITT, 2001; WILKINSON et al., 2004; NOLI, 2006; VULCANO, 2009)
A origem embrionária deste órgão é de uma porção do folheto ectodérmico e outra do
folheto mesodérmico. A pele é composta pela epiderme, sendo essa a camada mais superficial
que por sua vez é composta pelo epitélio estratificado queratinizado. Em seguida, a derme
consiste em tecido conjuntivo responsável pelo suporte da epiderme e união da pele ao tecido
subcutâneo, nela também está presente células de defesa do organismo, como dendrócitos,
plasmócitos e linfócitos, que atuam na atividade antimicrobiana da pele. A camada mais
profunda é a hipoderme, também conhecida como tecido subcutâneo, tecido conjuntivo
frouxo, em sua maior parte composta por células adiposas e elásticas (Figura1)
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008; CAMPBELL, 2013; MILLER et al., 2013).
Na pele estão presentes estruturas que juntas formam seus anexos, cada uma dessas
estruturas apresentam uma atribuição específica e desempenham suas funções em sintonia
com o corpo e o ambiente, assim os pelos, as glândulas e garras são as estruturas que integram
os anexos da pele (SINOWATZ, 2010; CAMPBELL et al., 2013).
O folículo piloso se desenvolve desde a epiderme, surgindo primeiro na cabeça e
seguindo gradativamente pelo resto do corpo, cada folículo possui um bulbo, um pelo, uma
glândula sebácea e sudorípara, um músculo eretor do pelo e outras estruturas anexadas. Eles
12
são agrupados em primário e secundário exibindo, pois apresentam algumas diferenças
estruturais onde, o folículo secundário pode possuir apenas glândulas sebáceas e o folículo
primário encontra-se mais profundo na derme, adverso ao secundário (SINOWATZ, 2010;
CAMPBELL et al., 2013).
Na pele ainda são encontrados os pelos sinusais, sendo esses mais espessos e presentes
na região do lábio, pálpebra e face e atuam como mecanorreceptores de ação lenta, já os pelos
tilotríquios estão presentes por todo o corpo e atuam como mecanorreceptores de ação rápida,
esses dois tipos de pelos são classificados como variações de pelos táteis (SINOWATZ, 2010;
CAMPBELL et al., 2013).
As glândulas sebáceas são alveolares simples e atuam na produção e excreção do
sebo, produzido pelos ácinos, que possui potencial hidratante, lubrificante para pele
impermeabilizante para os pelos. Por sua vez as glândulas sudoríparas são glândulas tubulares
simples, que produzem o suor, o qual atua na termorregulação dos mamíferos. As glândulas
sebáceas e sudoríparas estão presentes no corpo independentemente dos folículos pilosos. A
composição das garras e unhas é de queratina e possui diversas funções, como proteção,
auxiliar na alimentação e caça (SINOWATZ, 2010).
2.1.1 Vascularização e inervação cutânea
Na pele dos cães e dos gatos estão presentes três plexos de veias e artérias na derme e
tecido subcutâneo. O plexo subpapilar promove a irrigação mais superficial da derme e tem o
ofício de irrigar as papilas epidérmicas, este é um ramo do plexo cutâneo que por sua vez
irriga as glândulas sebáceas, o plexo cutâneo deriva de divisões do plexo subdérmico
(BRAGULLA et al., 2004; PAVLETIC, 2010).
O plexo subdérmico é a principal rede de vascularização da pele, pois fornece
suprimentos para os bulbos, folículos pilosos, glândulas tubulares e porções distais dos ductos
e músculos eretores do pelo. Os vasos linfáticos da pele drenam para o plexo linfático
subcutâneo (BRAGULLA et al., 2004; PAVLETIC, 2010).
Os animais de pele solta, como os gatos, possuem vasos cutâneos diretos,
esses se direcionam paralelamente ao plano da derme e continuam com os plexos vasculares
citados acima. Em outras espécies de pele fixa, como o cavalo, a vascularização da pele é
formada por vasos musculocutâneo, que atravessam perpendicularmente o interior da pele,
estes vasos também estão presentes em maior quantidade (Figura 1) (PIPPI, 2009).
13
Figura 1. Representação esquemática da vascularização de animais
de pele solta (A) comparado a animais de pele fixa
(B). É exibido os vasos cutâneos diretos (1), vasos
muscolocutâneos (2), o plexo subdérmico (3), plexo
cutâneo (4) e plexo papilar (5). Ainda pode-se
diferenciar as camadas da pele em, epiderme (a), derme
(b) e hipoderme (c).
Fonte: PAVLETIC, 2003.
Em conformidade com essas características, a irrigação cutânea de animais de pele
solta, como os felinos, dificulta o uso da técnica reconstrutiva de enxerto, pois a formação da
neovascularização é um obstáculo. Nestes animais indica-se o uso de retalhos, já que a
vascularização segue junto à porção de pele (PIPPI, 2009).
Estão presentes na derme nervos autônomos e sensoriais. Os nervos autônomos são
constituídos de fibras simpáticas e forma o plexo perivascular, este é responsável pela
inervação dos vasos sanguíneos, das glândulas e dos músculos eretores do pelo (BRAGULLA
et al., 2004).
As fibras sensoriais são organizadas para formar o plexo nervoso da derme, este em
conjunto com o plexo nervoso subcutâneo, remete informações sensoriais de pressão, tato,
temperatura e dor, para maximizar a captação desses estímulos, o plexo sensorial está em
interação com os folículos pilosos (BRAGULLA et al., 2004).
2.2 Feridas cutâneas: Definição e classificação
A B
2
4
3 3
4
5 5
a
b
c
1
14
A ferida é definida como uma perda da continuidade cutânea mucosa do tecido, e
está associada à injúria traumática. No entanto está indica lesão específica de uma
determinada área e, traumatismo já é designado para lesões físicas de aspectos gerais. As
feridas são consequências da absorção de energias transmitidas aos tecidos corpóreos durante
o impacto, e a gravidade das lesões irá depender principalmente da quantidade de energia
envolvida (WHITE, 1999; PAVLETIC, 2010).
As feridas são classificadas quanto à solução de continuidade na superfície externa e
prejuízo da espessura cutânea. São classificadas em feridas abertas, as quais exibem
descontinuidade da pele, sendo exemplo, as lacerações, queimaduras, avulsões e úlceras, e
fechadas, na qual a camada superficial continua intacta, protegendo a ferida de
contaminações, são exemplos, esmagamento, contusões e hematomas (POPE, 2009;
HENGEL et al., 2013).
As feridas cirúrgicas são classificadas quanto ao grau de contaminação, sendo
divididas em limpas, limpas-contaminadas, contaminadas e infectadas. A limpa é realizada
sob condições assépticas, tratando-se de feridas cirúrgicas que não envolvem os tratos
respiratório, digestório e urogenital. As limpas-contaminadas ocorrem quando há
envolvimento das condições assépticas e quando envolvem os tratos citados acima
(WALDRON; ZIMMERMAN, 2003; MICHAEL et al., 2014).
As contaminadas referem-se às lesões traumáticas, com elevado comprometimento
da assepsia e que envolvem incisões em áreas inflamadas ou contaminadas. Por último, as
infectadas são feridas traumáticas, ocorridas a um longo tempo, com certo grau de infecção,
apresentando em média, valores superiores a 105 bactérias por grama de tecido (WALDRON;
ZIMMERMAN, 2003; MICHAEL et al., 2014).
O grau de contaminação de um ferimento irá depender do tempo de exposição:
feridas com menos de seis horas de duração possuem grau mínimo de contaminação; feridas
com 6 a 12 horas de ocorrido possuem um grau significativo de contaminação, já as feridas
ocorridas a mais de 12 horas possuem um grau elevado de contaminação. Salienta-se que essa
classificação é arbitrária, por variar dependendo dos cuidados feitos no paciente após a lesão
(WALDRON; ZIMMERMAN, 2003; PAVILETIC, 2010).
2.2.1 Tipos de feridas cutâneas
A incisão e laceração retratam o tipo de ferimento causado por cortes na superfície
da pele, a incisão decorre de uma lesão regular através de procedimento cirúrgico, onde a
15
lâmina de bisturi é mais comumente utilizada, este tipo detém uma lesão com margens limpas,
sem risco de infecção microbiana e no geral, sem dano aos tecidos circunvizinhos (POPE,
2009; PAVLETIC, 2010).
A laceração de pele decorre de cortes com profundidade e formas irregulares sucedido
de lesões traumáticas por facas, latas, cacos de vidro, o risco de infecção irá depender do grau
de contaminação do objeto e se o paciente possui um sistema imunológico eficiente. Estes
tipos de lesões são comumente hemorrágicos, facilitando a irrigação e limpeza da ferida
(POPE, 2009; PAVLETIC, 2010).
Os casos de lacerações muito profundas em que as lesões permitem acesso às
cavidades corpóreas passam a ser classificado como ferimento puntiforme, esse tipo de lesão
é causada por objetos pontiagudos, que provocam lesões em forma de orifício no tecido
atingido. As mordidas em brigas entre animais é a causa mais frequente da lesão, devido o
dente canino exibir característica de um objeto perfurante, é um ferimento contaminado e
infectado devido ao elevado números de bactérias presentes na boca (WHITE, 1999).
Nas lesões por cisalhamento, os tecidos superficiais e profundos como a pele,
músculos e ossos, são extraídos do corpo através de uma força exercida por um objeto, essas
lesões são comuns em acidentes rodoviários, atingindo principalmente os membros e detêm
de elevado grau de contaminação da ferida. A localização do ferimento muitas vezes
impossibilita o uso de técnicas reconstrutivas, devido à ausência de tecidos mole no local
(POPE, 2009).
Outro tipo de ferimento na medicina veterinária são as queimaduras, elas são
oriundas da exposição do animal a elevadas temperaturas, a exposição por radiação solar e ao
contato com substâncias químicas e eletricidade. As queimaduras são classificas de acordo
com a gravidade e o grau de profundidade em, primeiro grau que ocorrem apenas na região
epidérmica, segundo grau quando inclui a região da derme, terceiro grau no momento em que
atinge toda região cutânea e quarto grau são as lesões profundas que atingem musculatura e
tecido ósseo (POPE, 2009).
As úlceras de decúbito são categorizadas como feridas por pressão e são resultado
da compressão da pele sobre regiões ósseas mais protuberantes, a compressão do tecido
provoca isquemia dos micro vasos sanguíneos regionais, e posterior morte do tecido
isquêmico. Este ferimento é predisposto a infecções e acomete principalmente nas regiões de
olécrano, da asa do ílio e tuberosidade do ísquio (PAVLETIC, 2010).
As feridas iatrogênicas estão relacionadas à categoria de feridas causadas por erros
nos tratamentos médicos. Algumas variações das feridas iatrogênicas são a aplicação
16
imprecisa de medicamentos, sendo esses ministrados por outra via de acesso fora à
recomendada, a utilização de agulhas contaminadas e a utilização errônea de pensos e
bandagens para imobilização (LOPES, 2016).
As bandagens quando são elaboradas muito apertadas causam compressão excessiva
da pele, e logo dos vasos sanguíneos, o que leva a isquemia deste e posterior necrose do
tecido envolvido. A lesão pode ser complexa, levando até a perda de dígito ou do membro
envolvido. Outros fatores como o prolongamento de talas, pensos molhados ou úmidos e, a
proteção imprópria de áreas vulneráveis podem provocar lesões de pele (WHITE, 1999;
LOPES, 2016).
2.3 Cicatrização de ferida
A cicatrização é um processo biológico iniciado após lesão do tecido, com o intuito de
restaurar a continuidade. Consiste em processos que englobam inúmeros mecanismos básicos
e mediadores químicos integrados em diferentes fases de cicatrização, este processo decorre
de forma similar entre os diferentes órgãos, porém alguns órgãos respondem de forma
singular, sendo através do processo de regeneração ou cicatrização (ACKERMANN, 2012).
No processo de cicatrização as células lesionadas perdem sua função e posteriormente
são restauradas e substituídas por tecido conjuntivo. Este processo é divido em estágios
distintos, os quais são denominados de fase de hemostasia, inflamatória e de reparo, sendo
esse subdividido em fase fibroblástica, de epitelização, de contração e remodelagem
(HENGEL et al., 2013; WILLARD et al., 2014).
A cicatrização tecidual se manifesta de maneira distinta entre o cão e o gato
doméstico, entretanto, este último possui uma cicatrização mais lenta. Isto é fundamentada
por alguns fatores fisiológicos da espécie, como, a perfusão tecidual, a formação de tecido de
granulação, a contração e a epitelização tecidual serem mais lentas nesta espécie (BOHLING;
HENDERSON, 2006).
2.3.1 Estágios da cicatrização
A fase de hemostasia ocorre logo após um ferimento cutâneo e vascular com
extravasamento dos componentes do sangue e linfa para o meio externo, após o trauma ocorre
à ativação dos compostos vasoativos tais como, as catecolaminas, serotonina, bradicinina e
17
endotelina, iniciando a vasoconstricção na tentativa de reduzir a hemorragia (TIZARD, 2010;
HENGEL et al, 2013).
Após 5 a 10 minutos de vasoconstricção é iniciado o processo de vasodilatação,
através dos vasoativos histamina, prostaglandina e fator complemento, ocorrendo também a
ativação das plaquetas com formação do tampão plaquetário, logo o coágulo sanguíneo
garante a hemostasia e fornece estrutura para migração celular (PAVLETIC, 2010; HENGEL
et al, 2013; WILLARD et al., 2014).
A fase inflamatória tem início com o aumento da permeabilidade vascular que concede
acesso do plasma e fibrina ao meio extravascular, esses preenchem o ferimento e ocluem os
vasos linfáticos com o propósito de localizar a inflamação. As plaquetas liberam fatores
quimiotáticos de leucócitos no local da lesão para combater os microrganismos e corpos
estranhos independentemente da presença destes. A primeira célula a chegar ao sítio de
inflamação é o mastócito que atua na quimiotaxia de outros leucócitos e junto às plaquetas e
macrófagos inicia e mantêm a fase proliferativa através da quimiotaxia de células
mesenquimatosas (TIZART, 2010; WILLARD et al., 2014).
Após quimiotaxia, as primeiras células a chegarem no sítio de inflamação são os
monócitos e neutrófilos. Os monócitos são primordiais para o processo de cicatrização, pois
sintetizam fatores de crescimento que colaboram na formação e remodelagem do tecido. Em
24 horas, os monócitos convertem-se em macrófagos, que por sua vez secretam colagenases,
removendo todas as bactérias, tecido necrótico e corpos estranhos, eles também secretam
fatores de crescimento, que coordenam a formação do tecido de granulação e quimiotáticos, o
qual conduzem os outros macrófagos e células gigantes multinucleadas ao tecido deteriorado.
Eles ainda desempenham função na estimulação da angiogênese e modulam a produção de
matriz extracelular dos ferimentos (WILLARD et al., 2014).
Os neutrófilos impossibilitam a infecção e atuam na fagocitose de restos celulares e
microrganismos. Ao final de sua vida útil, quando degenerados, eles liberam produtos tóxicos
e enzimas, os produtos tóxicos favorecem a decomposição bacteriana, de resíduos
extracelulares e matéria necrótica, e mais adiante na estimulação dos monócitos. Apesar de
suas funções, os neutrófilos não são de suma importância para a cicatrização da lesão. Os
linfócitos são as últimas células a manifestarem-se no sítio de infecção, eles secretam fatores
que estimulam ou inibem a migração de mais células e a produção de proteínas, expandindo
ou reduzindo a infecção. Contudo, os linfócitos melhoram o ritmo a qualidade do reparo no
tecido (WILLARD et al., 2014).
18
As plaquetas e os macrófagos estimulam o início da fase fibroblástica com o
recrutamento das células mesenquimais, nesta fase a lesão encontra-se em meio ácido (baixa
tensão de oxigênio) e ocorre a diferenciação do fibroblasto, que se torna a célula mais
predominante. As citocinas e os fatores de crescimento estimulam os fibroblastos a
proliferar-se no tecido circundante e a migrarem para a área da lesão através dos filamentos de
fibrina do tampão plaquetário. Após o declínio da fase inflamatória, os fibroblastos ingressam
na ferida dando início a produção e deposição do colágeno, proteoglicanos, elastina e
mucopolissacarídeos, com a finalidade de preencher o espaço, orientar o colágeno secretado e
sintetizar a matriz extracelular, logo ocorre o preenchimento da ferida (ACKRMANN, 2012;
WILLARD et al., 2014).
A angiogênese ocorre na fase fibroblástica e é dependente da interação de citocinas,
produzidas pelos macrófagos, com a matriz extracelular, deste modo estimulando a migração
e proliferação das células endoteliais. Os capilares em formação tem origem de vasos
sanguíneos já existentes, nos quais as células endoteliais migram, em forma de colunas, destes
vasos em direção ao ferimento, unindo-se a vasos rompidos e elevando a tensão de oxigênio
na ferida. Os canais linfáticos crescem da mesma forma que os vasos sanguíneos, entretanto
lentamente e sua drenagem neste momento encontra-se inferior (TIZART, 2010).
Esta fase é inibida na presença de infecção, já que o meio ideal para seu
desenvolvimento é modificado. O conjunto de tecido fibroso, novos vasos e fibroblastos
formam o tecido de granulação na coloração vermelho brilhoso. Este tecido fornece uma
barreira contra infecção, uma superfície para migração de células epiteliais e uma fonte de
miofibroblastos. O crescimento deste tecido, fisiologicamente, é inibido quando o mesmo
entra em contato com as bordas da ferida. O tecido de granulação é formado em dois a três
dias após a lesão (ACKRMANN, 2012; WILLARD et al., 2014).
A fase de epitelização inicia-se após a formação do tecido de granulação e indica o
processo o qual ocorre mobilização das células epiteliais na margem do ferimento para
reposição da nova epiderme. Neste período as citocinas e outros fatores liberados pelos
macrófagos, fibroblastos e células epiteliais estimulam a mitose, para a replicação celular, e a
migração de células epidérmicas (HOSGOOD, 2006; PAVLETIC, 2010; WILLARD, 2014).
Para que ocorra o processo de mobilização, as células passam por uma mudança
fenotípica, onde os monofilamentos intracelulares são retraídos, há a formação de filamentos
de actina citoplasmáticas periféricas e os desmossomos e hemidesmossomos são introvertidos
provisoriamente, permitindo a migração celular, esta ocorre de forma aleatória, porém são
19
coordenadas pelas fibras de colágeno e pelas integrinas, sendo essas proteínas da membrana
celular (HOSGOOD, 2006; PAVLETIC, 2010).
A migração adicional de células é inibida pelo contato com as membranas de outras
células. Esta fase, nos ferimentos suturados e com boa aposição de bordas, inicia quase
imediatamente, já que, geralmente, não há defeitos para o tecido de granulação preencher.
Alguns fatores como a anóxia, podem impedir a mitose e a migração celular, e as bandagens
secas, desbridam o epitélio recém-formado, podendo atrapalhar o estágio de epitelização
(HOSGOOD, 2006; PAVLETIC, 2010).
A fase de contração é o período em há a redução da ferida por meio da contração dos
miofibroblastos presente na borda do ferimento, as feridas tornam-se menores entre o quinto e
nono dia após o trauma. A contração ocorre simultaneamente à formação do tecido de
granulação e com a epitelização. Esta fase pode ser comprometida pelo uso de corticoides, por
fármacos que interfiram na formação dos microtúbulos, aplicação local de relaxantes de
músculos liso e nos casos em que a pele ao redor da lesão seja fixa, inelástica ou esteja sob
tensão, esses fatores comprometem as funções dos miofibroblastos (PAVLETIC, 2010;
WILLARD, 2014).
A fase de remodelagem ou maturação é o estágio final da cicatrização, ela começa
assim que o colágeno é depositado devidamente nos ferimentos, em torno de 17 dias depois
da lesão e pode prosseguir por anos. As fibras tornam-se mais espessas e são orientadas ao
longo das linhas de tensão, já as fibras de colágeno que são ineficazes e desorientadas são
degradadas por enzimas proteolíticas, secretadas por macrófagos, fibroblastos, células
endoteliais e epiteliais. No início, o ferimento ganha em torno de 20% de força tênsil e ao
longo do tempo essa força progride lentamente, entretanto somente 80% da força inicial deste
tecido poderão ser recuperadas (WILLARD, 2014).
2.3.2 Tipos de cicatrização
A cicatrização pode ocorrer de três formas distintas, união por primeira, segunda ou
terceira intenção. Alguns fatores influenciam a cicatrização que será estabelecida, como a
distância entre as margens da ferida, pois sítios de muita tensão podem levar a deiscência da
sutura, o nível de contaminação, lesões com ocorrência superior a 6 horas, fatores extrínsecos
e intrínsecos (ACKRMANN, 2012).
A união por primeira intenção compreende as feridas em que as margens podem ser
justapostas por meio de sutura. Este tipo de cicatrização é priorizado para feridas não sépticas,
20
como em casos de incisões cirúrgicas, feridas que tenham menos de 6 horas de ocorrido e
lesões tem que haja possibilidade de reposicionar as margens. Este método de cicatrização
reduz o espaço morto, sendo o mais indicado por necessitar de menor quantidade de matriz
extracelular e tecido de granulação (ACKRMANN, 2012).
As fases de cicatrização também se finalizam rapidamente, devido a menor quantidade
de tecido necrótico, mínima presença de microrganismo e por causar menor dano na
membrana basal. Mantendo-se a justaposição das margens, as células basais do epitélio
escamoso sofrem hiperplasia e recobrem o defeito em torno de três a cinco dias
(ACKRMANN, 2012).
A união por segunda intenção entende-se as feridas na qual as margens não podem ser
justapostas por meio de sutura, pois apresenta maior defeito na pele, ocasionando um processo
cicatricial mais complexo e demorado. Neste tipo de cicatrização, a fase inflamatória é mais
longa, havendo maior quantidade de tecido necrótico e risco de desenvolve infecções
secundárias, também há maior formação do tecido de granulação na fase fibroblástica
(ACKRMANN, 2012; WILLARD, 2014).
Os outros estágios como a contração e epitelização são mais demorados, pois as
dimensões da ferida são maiores ou devido à formação desorganizada do tecido de
granulação. Este tipo de cicatrização acontece em feridas contaminadas ou com presença de
corpo estranho, feridas de alta tensão onde as bordas não podem ser justaposicionadas, em
casos de deiscência e em lesões ocorridas a mais de seis horas (ACKRMANN, 2012;
WILLRD, 2014).
Entendem-se como união por terceira intenção as lesões de pele a qual são tratadas
como ferida aberta, porém ao desenvolver-se um tecido de granulação sadio a lesão será
tratada por primeira intenção. Esta técnica pode ser usada em feridas em sepse e em situações
na qual a lesão de pele é extensa impedindo a união por primeira intenção, é uma técnica
essencial na rotina das cirurgias reconstrutivas (WILLARD, 2014).
2.3.3 Tratamento de feridas abertas
Imediatamente ao ocorrer um trauma, os ferimentos devem ser cobertos por uma
bandagem limpa e seca para impedir a contaminação adicional e interromper a hemorragia, e
assim minimizar o risco de acontecer o choque hipovolêmico. A primeira etapa a se seguir,
principalmente em paciente politraumatizados é a avaliação para determinar o risco de morte,
21
em seguida são tomadas medidas necessárias para estabilização do mesmo (MACPHAIL,
2014).
Os ferimentos ocorridos a menos de 6 horas, onde há um leve trauma do tecido e
mínima contaminação, são tratados por lavagem, debridamento e fechamento primário. Por
sua vez, os ferimentos que há grave lesão tecidual, elevado índice de contaminação e com
mais de 6 horas do ocorrido são tratados como segunda intenção, para possibilitar o
debridamento e a redução do número de bactérias (PAVLETIC, 2010; MACPHAIL, 2014).
A área à volta do ferimento deve ser vastamente preparada, com tricotomia dos pelos
e uma limpeza primária através de solução fisiológica, dessa forma, é feito o controle inicial
mecanicamente pela remoção dos contaminantes maiores. Após as precauções iniciais, as
lesões que estão severamente contaminadas deverão ser cultivadas e passadas por análise de
antibiograma, a seleção dos antibióticos deve ser baseada os resultados da cultura e na
sensibilidade descritas pelo antibiograma (HENGEL et al., 2013; MACPHAIL, 2014).
O tecido desvitalizado compromete a defesa local e atrasa a cicatrização, então deve
ser retirado pelo desbridamento, o objetivo é remover corpos estranhos, microrganismos,
tecido necrótico ou danificado para obter uma ferida limpa. Os vasos sanguíneos, nervos,
tendões e ossos devem ser mantidos intactos, a menos que esteja em processo de morte
celular. O desbridamento pode ser realizado através de excisão cirúrgica, mecanismos
autolíticos, enzimas, bandagens secas-úmidas e por métodos biocirúrgicos (MACPHAIL,
2014).
No desbridamento cirúrgico, o tecido necrótico é retirado em camadas mais
superficiais e progride, a partes mais profundas. Os músculos devem ser desbridados até
sangrar e contrair-se, o risco deste método é a excisão de uma quantidade abundante de tecido
viável. Essa técnica pode ser combinada com o desbridamento autolítico, que consiste na
criação de um meio úmido por meio de bandagens hidrofílicas, como exemplo o hidrogel,
fazendo com que as enzimas endógenas dissolvam os contaminantes da superfície e o tecido
desvitalizado, é uma técnica altamente seletiva para o tecido necrótico e menos dolorosa para
o paciente, entretanto cursa um processo mais demorado (PAVLETIC, 2010; MACPHAIL,
2014).
O desbridamento com bandagem constitui um desbridamento mecânico, onde os
curativos são deixados para secar e aderir-se a superfície do ferimento, quando são removidos
levam junto a si os detritos e as camadas superficiais do leito da ferida. Este curativo é mais
eficiente na primeira fase da cicatrização, pois a bandagem pode absorver os exsudato da
ferida, no entanto se usados nas fases seguintes poderá remover as novas células e atrasar o
22
processo cicatricial. Esta técnica é dolorosa e não seletiva, podendo traumatizar o tecido
saudável (HENGEL et al., 2013).
O desbridamento enzimático é benéfico para pacientes que apresentam elevado risco
de morte durante a anestesia e quando o desbridamento cirúrgico pode causar danos em
tecidos saudáveis que serão necessários na reconstrução. Comumente são usadas enzimas que
englobam tripsina, fibrinolisina, quimotripsina, desoxirribonuclease e colagenase, estas
decompõem o tecido necrótico e destroem o coágulo e a biopelícula bacteriana, promovendo
maior contato dos antibióticos com o ferimento. Estes agentes podem ser usados no auxílio da
lavagem e desbridamento cirúrgico (HENGEL et al., 2013).
O desbridamento biocirúrgico implica-se em terapia com as larvas da mosta Lucicia
sericata, popularmente conhecida como mosca varejeira, as quais desbridam o ferimento pela
liberação de enzimas no ferimento (MACPHAIL, 2014).
Todas as feridas apresentam algum risco de estabelecerem uma infeção. A
contaminação advém de fontes ambiental, cutânea ou endógena. As feridas traumáticas são
contaminadas através de fontes ambientais e quando abertas estabelecem condições
favoráveis à formação de biofilmes. Alguns sinais clínicos, como tecido de granulação de
baixa qualidade e aumento do volume de exsudado, indicam contaminação bacteriana
(KRAHWINKEL; BOOTHE, 2006).
A utilização de antibióticos sistémicos deve-se iniciar quando há contaminação
existência de tecidos cuja viabilidade seja questionável após técnicas de desbridamento e
manifestação de sinais sistémicos de infeção, ou em pacientes imunocomprometidos. A
terapia com antibióticos sistémicos é crucial no maneio das feridas crônicas e infetadas
(KRAHWINKEL; BOOTHE, 2006).
Os ferimentos devem ser limpos diariamente e as soluções de limpeza devem ter
propriedades antissépticas ideais e com baixa citotoxidade. Estas soluções são usadas
principalmente nos estágios iniciais da cicatrização, para diminuir a carga de micro-
organismos. À medida que o ferimento mantem-se limpo e saudável, as soluções antissépticas
são contraindicadas, pois estas são citotóxicas e podem prolongar a cicatrização da ferida
(PAVLETIC, 2010).
A clorexidina dilucanato a 0,05%, o povidona-iodo a 0,1%, são descritos como
agentes adequados para limpeza das lesões. No momento em que a ferida apresentar um
tecido de granulação sadio a ferida pode ser tratada através da união por primeira intenção.
Em lesões crônicas, as terapias a laser são indicadas para estimular a cicatrização, visto que
23
diminuem a fase inflamatória e liberam fatores que irão estimular a fase proliferativa
(PAVLETIC, 2010; MACPHAIL, 2014).
2.4 Técnica cirúrgica reconstrutiva
O enxerto é classificado de acordo com sítio doador em, autoenxerto, o qual o tecido
doador e a região receptora advêm do mesmo animal. O isoenxerto é aquele que é obtido de
um doador da mesma espécie e geneticamente igual ao receptor. O aloenxerto é obtido de
doadores da mesma espécie, porém geneticamente diferentes. Por a pele apresentar-se como
antígeno, o enxerto corre o risco de rejeição. O enxerto no qual o doador e receptor são de
espécies diferentes é classificado como xenoenxerto, o objetivo deste é recobrir
temporariamente defeitos extensos (SWAIM, 2007).
As técnicas reconstrutivas são divididas em retalhos pediculados ou enxertos livres.
Os retalhos pediculares são parcialmente destacados da pele, sem a base, o pedículo, que
matém o suprimento sanguíneo para o tecido destacado. É usado em ferida cirúrgicas sob
tensão, para evitar a cicatrização por segunda intenção, e em áreas isquêmicas, assim
aumentando o aporte sanguíneo local (SAKUMA et al., 2003; MACPHAIL, 2014). Os
retalhos pediculares são divididos pelas técnicas de avanço, rotacionais, transposição,
interpolação, em bolsa, tubulares e padrão axial. Ao escolher essa técnica, deve-se sempre
levar em consideração a proporção largura vezes base, onde a base pedicular deve ser sempre
mais ampla do que a largura, evitando assim a necrose do mesmo (SWAIM, 2007).
Os enxertos livres são classificados quanto à espessura, podendo ser completa ou
parcial, e quanto à forma, em bloco ou em malha. O enxerto de espessura completa utiliza a
epiderme e a derme de um fragmento de pele, possui o aspecto mais próximo da pele normal,
pois o crescimento de pelos ocorre em todas as áreas, e suporta um traumatismo tão bem
quanto à pele circundante. O de espessura parcial é composto de epiderme e camadas
variáveis de derme, esse por sua vez tem maior viabilidade, porem são mais frágeis e
geralmente não possui um crescimento piloso adequado (FOWLER, 2006; SWAIM, 2007).
Enxertos em bloco utilizam uma camada uniforme de pele, tendo um melhor resultado
estético. Já o enxerto em malha é usado um bloco de pele fenestrada, formando uma em
malha de pequenas incisões em fileiras paralelas, em formas de fendas alternadas (SWAIM,
2007).
O enxerto em malha promove flexibilidade e remodelamento, sendo adaptável a
vários tipos de lesões. Pode ser expandido, com capacidade de recobrir lesões extensas, sendo
24
ideais quando o doador dispõe de pouco tecido para abranger toda a lesão. Outra vantagem
marcante desse implante é permitir a drenagem de exsudato pelas suas fendas, garantindo a
aderência do enxerto ao leito receptor e evitando a formação de seroma e o insucesso da
técnica (SWAIM, 2007; HEADLUND, 2008).
Alguns autores descrevem que o cão e o felino não respondem de forma adequada aos
enxertos livres, em razão de essas espécies apresentarem apenas as artérias cutâneas diretas e
por todos os vasos cutâneos possuir um curso paralelo à pele, sendo dificultada a
neovascularização (PAVLETIC, 2003; PIPPI, 2009).
3 RELATO DE CASO
Um gato doméstico de um ano de idade, sem raça definida, sexo masculino com peso
de 4 kg, foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Campina Grande,
HV-UFCG, com histórico clínico de ter passado por uma cirurgia de artrodese tibiotársica do
membro pélvico direito (MPE) e no pós-operatório, ter sido submetido à, uma bandagem de
Robert Jones, nesse período, a bandagem estava muito apertada e causou necrose isquêmica
da pele na extremidade do membro, causando uma ferida extensa envolvendo os metatarsos.
Ao exame físico, o animal apresentou necrose na região dos metatarsos dorsal e
plantar do MPD. Foi realizado o desbridamento da ferida, retirando-se todo tecido necrosado.
Observou-se que os coxins apresentavam-se rosados e que a necrose ficou limitada a pele,
sem envolver as estruturas adjacentes. Como exames complementares, solicitou-se
hemograma que apresentou valores dentro dos limites normais para a espécie, e radiografia
simples do membro, não sendo visualizadas alterações ósseas na região acometida (Figura 2).
25
Figura 2. Paciente felino exibindo a
extremidade do membro
pélvico esquerdo (MPE)
necrosado após uso de
bandagem de Robert Jones.
Fonte: HV-UFCG, 2017.
A ferida foi tratada por segunda intenção, através do desbridamento cirúrgico
bandagens com hidrogel. O tecido de granulação apareceu sete dias após o desbridamento
cirúrgico (Figura 3) e optou-se por fazer um enxerto livre em malha para auxiliar na
cicatrização.
26
Figura 3. Membro pélvico esquerdo de felino
(leito receptor) apresentando tecido
de granulação sadio antes de receber
o enxerto em malha.
Fonte: HV-UFCG, 2017.
Administrou-se como medicação pré-anestésica acepromazina 0,2% (0,08 mg/kg)
associada morfina 1% (0,2 mg/kg) na mesma seringa por via intramuscular (IM). A indução
anestésica foi realizada com propofol 1% (4 mg/kg) por via intravenosa (IV) e intubação
endotraqueal com sonda. A manutenção anestésica deu-se com isofluorano diluído em
oxigênio a 100% em circuito Baraka.
A cirurgia consistiu em duas etapas: retirada do enxerto do leito doador e preparação
do leito receptor com posterior fixação do enxerto. O tecido a ser transplantado foi coletado
na região torácica lateral direita com as mesmas medidas do defeito a ser corrigido. A pele
retirada foi armazenada em solução fisiológica estéril, enquanto o leito doador foi suturado
com redução de espaço morto com fio poliglactina 910 3-0, padrão zigue-zague, e a
dermorrafia com fio de náilon 3-0 e padrão simples separado.
A segunda parte do procedimento cirúrgico consistiu na preparação do leito receptor
através de retirada das bordas de pele que estavam em processo de epitelização e
reavivamento da ferida com lâmina de bisturi. Também foi necessário fazer a amputação do
27
terceiro dígito e das unhas do segundo e do primeiro dígito. Em seguida, cobriu-se a ferida
com uma gaze umedecida com solução fisiológica.
A preparação do enxerto consistiu na retirada do tecido adiposo, e posteriormente,
colocou-o sob uma superfície lisa de metal e com lâmina de bisturi fez-se vários cortes
retilíneos, deixando-o como uma malha. Logo em seguida, fixou-se o enxerto sobre a ferida e
com fio de náilon 4-0 foram feitas suturas simples separadas entre o enxerto e o tecido
adjacente (Figura 4).
Figura 4. Fixação transoperatória do
enxerto em malha no
membro pélvico esquerdo de
um felino.
Fonte: HV-UFCG, 2017.
Uma bandagem utilizando hidrogel foi feita no membro do animal. A troca de
curativo ocorreu quatro dias após o procedimento cirúrgico. O demais curativos foram feitos
com solução fisiológica e Furanil pomada, sendo trocados a cada 24horas e sempre fazendo
uma bandagem impermeável.
A terapia pós-operatória consistiu em cefalexina (30 mg/kg) a cada 12 horas (BID)
durante 20 dias, ranitidina (2,2 mg/kg, BID, durante 20 dias), meloxicam (0,1 mg/kg, a cada
28
24 horas, SID, durante 3 dias), tramadol (2mg/kg, a cada 8 horas, TID, durante 7 dias) e
dipirona (25mg/kg, TID, durante 3 dias).
No décimo quarto dia de pós-operatório, havia presença de uma área de necrose na
região plantar. Quarenta e três dias após o procedimento cirúrgico observou-se completa
fixação e cicatrização do enxerto na ferida (Figura 5).
Figura 5. Região em que foi aplicado o enxerto em
malha, no membro pélvico esquerdo de
felino, apresentando fixação completa e
cicatrização após quarenta e três dias do
procedimento cirúrgico.
Fonte: HV-UFCG, 2017.
29
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este relato aborda o uso de enxerto em malha em membro pélvico de felino após
necrose isquêmica da região metatársica. Alguns autores descreverem que os caninos e os
felinos não respondem de adequadamente a plástica com uso de enxerto livre, pois estas
espécies possuem algumas particularidades anatômicas, sendo essas a presença de artérias
cutâneas diretas, o que dificultar o estabelecimento da neovascularização (PAVLETIC, 2003;
PIPPI, 2009).
No caso relatado optou-se pelo uso do enxerto em malha devido à extremidade do
membro pélvico não permitir o uso de outras técnicas reconstrutivas, pois havia pouca
quantidade de pele no local, e está possuía menos flexibilidade que nas outras regiões. As
lesões localizadas na extremidade do membro, também favorece a formação de seroma, este é
uma das causas relacionada à perda do enxerto. As fendas presente no enxerto em malha
previnem a formação de seromas e hematomas, pois possibilita o extravasamento deste pelas
fendas (POPE, 1990).
O paciente apresentou cicatrização completa com quarenta e três dias após o
procedimento cirúrgico. Algumas características fisiológicas do gato fazem com que possuam
um processo de cicatrização mais lento que o cão. Isto é fundamentada em razão da perfusão
tecidual, que nos gatos os vasos cutâneos são menos organizados, a formação de tecido de
granulação e a epitelização é mais demorada e com origem nas bordas das feridas,
progredindo lentamente ao centro (BOHLING; HENDERSON, 2006). Amaral et al (2004)
obteve resultados semelhantes ao usar técnica de sutura combinado com cola de fibrina para a
fixação do enxerto, a cicatrização foi evidente aos trinta dias de pós-operatório.
A presença da área de necrose na região plantar pode estar associada à falha da técnica
cirúrgica, provocando tensão no enxerto, dificultando assim a angioneogênese e a fatores
anatômicos, que complica a neovascularização entre o enxerto e a pele (PAVLETIC, 2003;
PIPPI, 2009). Outras causas citadas são falha da técnica na preparação do enxerto, infecção,
seroma e hematoma (DEGNER,2007; SLATTER, 2007).
O intervalo de troca de quatro dias da bandagem teve o propósito de diminuir a
movimentação do enxerto durante a manipulação do curativo e impedir a ruptura das fibras de
colágeno, formação da angioneogênese e interferência na cicatrização. O uso do hidrogel foi
essencial para manter a umidade do curativo e reidratar os tecidos, mesmo com o enxerto em
malha concedendo a excreção de fluidos (PAVLETIC, 2010; SAIM et al., 2011).
30
O intervalo de troca não promoveu contaminação da ferida e apresentou uma boa
resposta a técnica. Pavletic (2010) preconiza a troca das bandagens com hidrogel de três a
quatro dias, usando-as em tecido de granulação sadio e Saim (2011) sugere a troca a cada três
dias em feridas não infectadas. Já Pope (1990) aconselha a troca com maior frequência para
evitar acúmulo de fluidos e prevenir maceração do enxerto. O objetivo da bandagem, além de
proteção é aperfeiçoar o contato do enxerto com o leito da ferida e permitir adequada
angiogênese (ZANINI et al. 2004).
31
5 CONCLUSÃO
A técnica de reconstrução com enxerto livre em malha mostrou-se efetiva por ter
promovido completa cicatrização da ferida na extremidade do membro pélvico com
preservação dos coxins plantares e, assim melhora a macha do paciente, e conceder melhor
qualidade de vida e estética ao animal.
32
REFERÊNCIAS
ACKERMNN, M.R. Inflammation and healing. In. ZACHARY, J. F.; MCGAVIN, M. D.
Pathologic basis of veterinary disease. 5 ed. Elsevier, 2012.
AMARAL, M.S.P.; RAHAL, S.C.; DAL-PAI, V.; BARRAVIERA, S.R.C.S.; LIMA, A.F.M.;
CROCCI, A.J. Fixação de enxerto cutâneo em malha de espessura total com sutura ou cola de
fibrina. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., Presidente Prudente, v. 56, n. 3, 2004.
BOHLING, M.W.; HENDERSON, R. A. Differences in cutaneous wound healing between dogs and
cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 36, n.4, 2006.
BRAGULLAH., BUDRAS K.D., MULLING ,C., REESES, K.H.E. 2004. Tegumento comum. In:
KONIG, H.E.; LIEBICK H.G. (Ed.). Anatomia dos Animais Domésticos: texto e atlas colorido.
Vol.2. Artmed, Porto Alegre, 2004.
CAMPBELL, K., GRIFFIN, C. MILLER, W. Structure and function of the skin. Small animal
dermatology 7th ed. Missouri: Elsevier, 2013.
DEGNER, D.A. Facial reconstructive surgery. Clinic. Tech. Small Anim. Pract., 2007.
FOWLER, D. Distal Limb and paw injuries. Vet Clin Small Anim., V.36., 2006.
GREGORY, C.R. Wound healing and influencing factors. In: FOWLER, D.; WILLIAMS, J.M.
BASVA Manual of canine and feline wound management and reconstruction. 1 ed. Cheltenham:
British Small Animal Veterinary Association. 1999.
HEADLUND, C.S. Cirurgia do Sistema Tegumentar. In: FOSSUM T. W. Cirurgia de Pequenos
Animais. 3. Ed. São Paulo: Elsevier, 2008.
HENGEL, T.V.; HAAR, G.T.; KIRPENSTEIJN, J. Wound management: a new protocol for
dogs and cats. Reconstructive surgery and wound management of the dog and cat. London:
Manson Publishing, 2013.
HOSGOOD, G.Stages of wound and their clinical relevance. Veterinary Clincics od North America
Small Animal Practice. v.36,n4,2006.
33
JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
20013.
KRAHWINKEL, D.J.; BOOTHE, H.W.Topical and systemic medications for wounds.
Veterinary Clinics Small Animal Practice, 36(Wound management), 2006.
LLOYD, D. Structure, function and microflora of the skin. In: LOCKE, P.H., HARVEY, R.G.,
MASON, I.S. Manual of Small Animal Dermatology (BSAVA); 1ª Ed.Barcelona: BSAVA, 1999.
LOPES, M.A.I. Abordagem e Manejo Médico-Cirúrgico de Feridas Abertas em Cães e Gatos:
Caracterização Etiológica e estudo de padrões traumáticos. Dissertação (Mestrado) – Universidade
de Lisboa, 2016, Faculdade de Medicina Veterinária, Lisboa, 2016. .
MACPHAIL, C.M. Cirurgia do Sistema Tegumentar.IN: FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos
animais. 3ª ed. Elsevier, Rio de Janeiro. 2014.
MILLER, W.H.; GRIFFIN, C.E.; CAMPBELL, K.L. Small animal Dermatology. 7 ed. Missouri:
Elsevier, 2013.
NESBITT, G. ACKERMAN, L. Dermatología Canina y Felina: diagnóstico y tratamiento. Buenos
Aires: Intermédica, 2001
NOLI, C. Estructura y fisiologia de la piel y el pelo Guaguère É Prélaud P. Guía Práctica de
Dermatologia Canina. Paris: Kalianxis, 2006.
PAVLETIC, M.M. Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery 3. ed..
Iowa: Wiley-Blackwell, 2010.
PAVLETIC, M.M. The integument. In: SLATTER, D. Textbook of small animal surgery.
Philadelphia: Saunders. 3ed. Vol. 1, 2003.
PIPPI, N.L. Técnicas reconstrutiva na cirurgia oncológica. 2009, Porto Alegre. Anais do II
Simpósio estadual de oncologia veterinária: UFEG, 2009.
POPE, E.R. Mesh skin grafting. Vet. Clin. North Am., Small Anim. Pract., v.20, p.177-87, 1990.
POPE, J. Wound aetiology and classification. In. WILLIAMS, J.; MOORES, A.
34
BSAVA Manual of canine and feline wound management and reconstruction. 2. ed. United
Kingdom: British Small Animal Veterinary Association, 2009.
SAKUMA, C.H.; MATERA, J.M.; VALENTE,N.S. Estudo Clínico sobre aplicação do retalho cutâneo
pediculado em cirurgias oncológicas no cão. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal
Science. v.40, São Paulo, 2003.
SINOWATZ, F. The integumentary system. In P. Hytell, F. Sinowatz; M. Vejlsted. Essentials of
domestic animals embryology Elsevier 2010.
SCOTT, D.W. Dermatologia en Pequeños Animales. 6. ed. Buenos Airea, República Argentina:
Inter-Médica, 2001.
SWAIM. Enxertos Cutâneos. In: SLATER D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 3. ed. São
Paulo: Manole, 2007.
TIZARD, I.R. Imunologia Veterinária. 9ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
VULCANO, L. Histología y Fisiología de la Piel. FOGEL F., MANZUC. Dermatologia Canina
Para La Práctica Clínica Diaria. Buenos Aires: Inter-médica, 2009.
WALDRON, D.R.; ZIMMEMAN, N. P. Superficial skin wounds. In. SLATTER, D.
Textbook of small animal surgery. 3. ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 2003.
WILLRD, M.D.; SCHULZ, K.S. Infecções Cirúrgicas e Seleção dos Antibióticos.In: FOSSUM, T.W.
Cirurgia de pequenos animais. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2014.
WHITE, R.A. The aetiology and classification of wouds and skin deficits. In: M, Wiliams J. BSAVA
Manual of canine and feline wound management and reconstruction. Reino Unido: British Small
Animal Veterinary association. 1999.
ZANINI, M.; FILHO, C.D.S.M.; TIMONER, F. Uso de esponja cirúrgica para curativo compressivo
de enxerto cutâneo. An Bras Dermatol, v.79, 2004.
WILKINSON, G; HARVEY, R. Atlas en Color de Dermatología de Pequeños Animales. 2. ed.,
Madrid, 2004.