UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINACENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICACURSO DE ESPECIALIZAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NA ATENÇÃO BÁSICA 2016

Karla Schoen

Projeto de Intervenção para acompanhamento depacientes hipertensos e diabéticos através da criação de

Grupo HiperDia.

Florianópolis, Abril de 2017

Karla Schoen

Projeto de Intervenção para acompanhamento de pacienteshipertensos e diabéticos através da criação de Grupo HiperDia.

Monografia apresentada ao Curso de Especi-alização Multiprofissional na Atenção Básicada Universidade Federal de Santa Catarina,como requisito para obtenção do título de Es-pecialista na Atenção Básica.

Orientador: Dalvan Antônio de CamposCoordenadora do Curso: Profa. Dra. Fátima Büchele

Florianópolis, Abril de 2017

Karla Schoen

Projeto de Intervenção para acompanhamento de pacienteshipertensos e diabéticos através da criação de Grupo HiperDia.

Essa monografia foi julgada adequada paraobtenção do título de “Especialista na aten-ção básica”, e aprovada em sua forma finalpelo Departamento de Saúde Pública da Uni-versidade Federal de Santa Catarina.

Profa. Dra. Fátima BücheleCoordenadora do Curso

Dalvan Antônio de CamposOrientador do trabalho

Florianópolis, Abril de 2017

ResumoDentre as equipes Saúde da Família (eSF) do municipio de Ilhota, a eSF da Área 02,composta por médico, enfermeira, técnica de enfermagem e três agentes comunitárias desaúde (ACS) e o Núcleo de apoio a Saúde da Família (NASF), composto por psicóloga,fisioterapeuta e nutricionista, e sua população adscrita serão o enfoque deste trabalho.Esta eSF é responsável pela região do centro da cidade, na margem direita do rio comcaracterística mista de área urbana, onde fica a concentração dos estabelecimentos comer-ciais da cidade, e área rural. A população desta área é de 3760 pessoas caracterizada porum grande número de idosos e como decorrência disso, uma prevalência maior de doen-ças crônico-degenerativas, obesidade, sedentarismo e dificuldade de locomoção. DiabetesMellitus tipo 2 e Hipertensão Arterial Sistêmica são duas doenças crônico-degenerativasde grande prevalência mundial e um grande problema de saúde pública em decorrência desuas complicações que levam a grandes impactos nos gastos de saúde pública, qualidadede vida e sobrevida da população. Apesar dos grandes esforços que já são realizados paraa promoção de saúde e educação das pessoas quanto a diminuição dos fatores de risco e so-bre as consequências de tais doenças, sua incidência cresce a cada dia pois são fortementeligadas a fatores de difícil modificação: obesidade, sedentarismo e consumo excessivo dealimentos gordurosos, ricos em sódio, açúcar e alimentos industrializados. Dessa forma oobjetivo deste trabalho é a implantação do Grupo HiperDia como projeto de intervençãona comunidade da área 02 da cidade de Ilhota-SC. A implantação do grupo visa melhorara adesão dos pacientes hipertensos e diabéticos moradores da área ao plano terapêutico,bem como promover hábitos saudáveis através da educação em saúde e acompanhamentocontinuado e interdisciplinar dos participantes do grupo. A intervenção será realizada naforma de reuniões quinzenais com a equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF) e oNúcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) com ações educativas sobre comorbidades esobre modificações no estilo de vida para os pacientes com hipertensão e/ou diabetes daárea 02 de Ilhota. Espera-se através desta ação, melhorar o vínculo dos pacientes com aESF, ampliar o conhecimento dos pacientes em relação aos hábitos saudáveis e às doenças,além da prevenção de morbidades.

Palavras-chave: Atenção Básica, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus

Sumário

1 INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 OBJETIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Objetivo Geral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2 Objetivos específicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3 REVISÃO DA LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

5 RESULTADOS ESPERADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

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1 Introdução

O município de Ilhota em Santa Catarina fica localizado no vale do Itajaí, próximoa Gaspar e Blumenau e é composto por uma população de cerca de 12.355 habitantes.A população da cidade é dividida em trabalhadores rurais, em sua maioria moradores damargem esquerda do rio Itajaí-Açu e trabalhadores envolvidos na produção e comércio damoda íntima e moda praia que se concentra na região da margem direita deste mesmorio, sendo este comérico o motivo pelo qual a cidade é conhecida (IBGE, 2015).

Dentre as equipes Saúde da Família (eSF) do municipio de Ilhota, a eSF da Área 02,composta por médico, enfermeira, técnica de enfermagem e três agentes comunitárias desaúde (ACS) e o Núcleo de apoio a Saúde da Família (NASF), composto por psicóloga,fisioterapeuta e nutricionista, e sua população adscrita serão o enfoque deste trabalho.Esta eSF é responsável pela região do centro da cidade, na margem direita do rio comcaracterística mista de área urbana, onde fica a concentração dos estabelecimentos comer-ciais da cidade, e área rural. A população desta área é de 3760 pessoas caracterizada porum grande número de idosos e como decorrência disso, uma prevalência maior de doençascrônico-degenerativas, obesidade, sedentarismo e dificuldade de locomoção.

Em setembro de 2016 a população atendida apresenta 579 hipertensos, 103 diabéticose 67 pessoas apresentando ambas as doenças. Por serem doenças crônico-degenerativascom fatores de risco presentes nos hábitos de vida da população (má alimentação, seden-tarismo, isolamento social) para serem controladas necessitam de mudanças permanentesnos hábitos diários que por vezes vão de encontro às tradições e costumes dos pacientestrazendo uma grande dificuldade em fazer os pacientes aderirem ao plano terapêuticode tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e da Diabetes Mellitus (DM)e ocasionando poucos retornos dos pacientes às consultas programadas para seu acom-panhamento (BRASIL, 2002). Além disso os planos terapêuticos apesar de pareceremsimples são de difícil entendimento pelos pacientes, que compartilham de muitas dúvidas,dificuldades e medos em relação a essas doenças e seus tratamentos.

Nota-se que a maior parte dos internamentos e falecimentos da população da Área 02é em decorrência de doenças vasculares (acidentes vasculares cerebrais, infartos agudos domiocárdio) – 5 das 7 internações ocasionados por problemas de saúde do mês de setembrode 2016 tiveram como causa complicações vasculares da DM e HAS – e grande parteos pacientes acamados ou com dificuldade de acesso à Unidade Básica de Saúde (UBS)apresentam sequelas decorrentes destas doenças.

A Atenção Básica (AB) a Saúde no Brasil é uma estratégia de atenção a saúde voltadapara o atendimento primário da população com 90% de resolutividade. Suas ações sãodirecionadas para as necessidades da população atendida, com um atendimento integrale longitudinal, solucionando todas as demandas que aparecerem no decorrer do processo

10 Capítulo 1. Introdução

de atendimento e mantendo a atenção mesmo nos casos em que seja necessário encami-nhamento a níveis de maior complexidade. A AB tem a Estratégia de Saúde da Família(ESF) como sua principal forma de ação para a reoriantação do modelo de atenção àsaúde, sendo composta por eSF responável por uma população adscrita e, geralmente,conta com a equipe de NASF para auxiliá-la com as demandas populacionais e problemaslevantados no atendimento a população (BRASIL, 2012).

Mediante a proposta da ESF, uma das áreas prioritárias de atuação a abordagemde doenças como HAS e DM, tendo em vista sua prevalência e o grande número degastos em saúde para o controle dessas doenças e reabilitação de suas consequências.Nota-se que os princípios de trabalho da ESF apresentam consonância com a forma detratamento dessas doenças crônicas, pois preconizam um atendimento individualizado,humanizado, longitudinal com participação popular e educação em saúde, característicasestas fundamentais para abordagem do paciente com doença crônica. Sendo que uma desuas ferramentas mais singulares e efetivas é a realização dos grupos, com momentos dereuniões entre usuários com um problema em comum e profissionais de saúde da eSF e doNASF para trabalharem juntos no esclarecimento de dúvidas abordagem dos problemase das dificuldades no enfrentamento das doenças. Criando assim, um vínculo entre asequipes e os usuários permitindo um melhor convívio com a doença e suas consequências(BRASIL, 2012).

Dentro do contexto da AB, um dos focos de atendimento tem sido o acompanha-mento dos pacientes hipertensos e diabéticos. Tendo em vista isso criou-se o sistemaHiperDia, com protocolos de atendimento aos pacientes com essas comorbidades com olançamento dos Cadernos HumanizaSUS, o sistema de cadastramento e acompanhamentodos pacientes hipertensos e diabéticos, a criação de grupos de apoio a esses pacientes e aimplantação de ferramentas e ações pelas equipes da atenção básica buscando um melhoratendimento a esta população (BRASIL, 2002). A implantação de atividades como a doGrupo HiperDia, proposta nesse trabalho, tem demostrado ser efetiva para a manutençãodo acompanhamento dos pacientes com essas comorbidades e de extrema ajuda para ocontrole das comorbidades e do plano terapêutico proposto com melhora da qualidade devida em até 90% dos pacientes participantes da atividade (LIMA et al., 2012)(LIMA etal., 2012) .

Portanto, tendo em vista a grande demanda populacional, a dificuldade de abordagemde todo o plano terapêutico no curto espaço de tempo da consulta individual e da dificul-dade de manter os pacientes num acompanhamento longitudinal optou-se por implantaro Grupo HiperDia na Área 02 da cidade como forma de contornar estes problemas doacompanhamento dos pacientes e promover os hábitos saudáveis e a educação em saúdedessa população de risco.

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2 Objetivos

2.1 Objetivo Geral:Implementar o grupo Hiperdia na Área 02 do município de Ilhota-SC.

2.2 Objetivos específicos:- Organizar cronograma do grupo e atribuição dos profissionais da Estratégia de Saúde

da Família (ESF) e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) nas reuniões.- Definir as atividades do grupo para otimização do plano terapêuico dos usuários com

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM).

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3 Revisão da Literatura

Para melhorar a resolutividade do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, a partirde 2006 foram definidas algumas prioridades de atendimento. Entre elas se encontravaa Atenção Básica que tomou tal importância no processo de atendimento em saúde quepassou a ser a principal característica do SUS dentre sua ampla gama de funções. Ousuário faz entrada no sistema a partir dela, com o acolhimento pela equipe de saúdenas unidades básicas, e a partir daí estará andando sempre lado a lado com a equipe deSaúde da Família responsável por sua região. Através do princípio de longitudinalidade,que é uma de suas características, a equipe se responsabiliza pelo paciente a longo prazointervindo sempre que necessário e encaminhando para um nível de complexidade maiorquando não for capaz de resolver a situação, mas sempre acolhendo o paciente novamentepara coordenar o cuidado em conjunto à atenção mais especializada. Através dessa formade trabalho o SUS viu uma excelente forma de manter o acompanhamento de seus usuáriosnas situações mais prevalentes em nosso país atualmente: crescimento e desenvolvimentoinfantil, gestação, cuidados à terceira idade e portadores de doenças crônicas (VERDI etal., 2016).

Com a transição demográfica no Brasil houve um aumento significativo na populaçãode idosos em nosso país, o que se reflete na expectativa de vida ao nascer cada vez maior.A melhoria nas condições de higiene, na alimentação, no acesso a saúde e a melhoriatecnológica nesses setores permitiram que a população viva com qualidade de vida porcada vez mais tempo. Porém, somado a isso, houve uma mudança no perfil epidemiológicode doenças em nosso país. Doenças infecto parasitárias, mortes perinatais ou por causasexternas vêm se tornando cada vez menos comuns e os atendimentos em saúde por doençastípicas da população idosa vêm crescendo vertiginosamente. Aumentou-se as mortes porcâncer e por causas cardiovasculares (VERDI et al., 2016).

Somado a isso veio uma alteração no perfil nutricional: as pessoas passaram a teracesso mais fácil a comidas processadas, com maior conteúdo calórico e com menos teorde fibras e diminuíram cada vez mais a quantidade de atividade física diária. Isso nostraz a situação atual: uma epidemia de obesidade e aumento vertiginoso da prevalênciade doenças ligadas ao sedentarismo e má alimentação principalmente a diabetes mellitustipo 2 e a hipertensão arterial (ABESO, 2017).

Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensão Arterial Sistêmica são duas doenças crônico-degenerativas de grande prevalência mundial e um grande problema de saúde públicaem decorrência de suas complicações que levam a grandes impactos nos gastos de saúdepública, qualidade de vida e sobrevida da população. Apesar dos grandes esforços quejá são realizados para a promoção de saúde e educação das pessoas quanto a diminuiçãodos fatores de risco e sobre as consequências de tais doenças, sua incidência cresce a cada

14 Capítulo 3. Revisão da Literatura

dia pois são fortemente ligadas a fatores de difícil modificação: obesidade, sedentarismoe consumo excessivo de alimentos gordurosos, ricos em sódio, açúcar e alimentos indus-trializados (SANGLARD; CARVALHO, 2014). Todos estes fatores estão enraizados emnossos hábitos e cultura familiar e são de difícil modificação. Apesar de todos os esforçosde equipes de saúde na educação da população, a incidência dessas doenças e de suascomplicações cresce paralelamente ao crescimento da porcentagem de pessoas obesas emnosso país e no mundo (SBC, 2014).

Como fatores de risco para essas duas principais doenças crônico degenerativas temosos fatores não-modificáveis, que são os fatores inerentes ao indivíduo, como sua etnia,carga genética, história familiar e idade e temos os fatores modificáveis. Já está bem esta-belecido que os principais fatores modificáveis dessas duas doenças crônico degenerativassão principalmente a obesidade e o sedentarismo, que além de poderem ser abordados numplano terapêutico são os principais responsáveis pelo desenvolvimento dessas doenças, comuma importância muito maior que a predissposição genética a desenvolvê-las. Somado aesses dois principais fatores temos também a qualidade da alimentação do inivíduo. Ali-mentação rica em sódio, pobre em fibras, rica em carboidratos refinados e em gorduras,além de contribuir para o ganho de peso, têm influência direta no desenvolvimento dehipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Hábitos como tabagismo e consumo debebidas alcóolicas também contribuem para o desenvolvimento dessa doença e sua maiormorbidade. Daí tem-se como base do plano terapêutico a promoção de hábitos saudáveis,dieta adequada e atividade física (ADA, 2016) (SBC, 2014).

Estima-se que temos hoje em nosso país mais de 50% da população com excesso de pesoe isso traz impactos crescentes aos gastos em saúde pública com todas as doenças que tema obesidade como fator de risco (DM, HAS, câncer de cólon, câncer de mama) (ABESO,2017). Temos o reflexo disso na principal causa de morte em nosso país: as doençascardiovasculares, que têm como principal fator de risco a DM e a HAS - doenças compossibilidade de prevenção e controle, mas que continuam tendo grande morbimortalidadeem função da dificuldade de mudanças culturais e de hábitos que são necessárias ao seutratamento (SANGLARD; CARVALHO, 2014).

Além das consultas individuais, com acompanhamento longitudinal e integral dessesdoentes, uma ferramenta que podemos utilizar na atenção básica é a realização de grupos.Os grupos reúnem o público alvo para a ação de educação em saúde realizada pela ESF,permitindo que diversas pessoas da população tenham acesso às informações trazidas porvários profissionais diferentes de forma interdisciplinar, com uma abordagem continuadaatravés de reuniões programadas, criando um ambiente mais informal, o que permite ocompartilhamento de informações entre a equipe e os pacientes para a construção dialógicade conhecimento, trazendo ganhos e crescimento tanto para o paciente/usuário quantopara a equipe envolvida no processo (BRASIL, 2012).

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4 Metodologia

A equipe de Saúde da Família (ESF) da área 02 de Ilhota - SC, em parceria com o Nú-cleo de Apoio a Saúde da Família (NASF) realizará o grupo para a população hipertensae diabética da área (Grupo HiperDia). Serão realizadas reuniões quinzenais com duraçãode aproximadamente uma hora na sala de reuniões da Unidade Básica de Saúde, e a cadareunião um dos membros da equipe vai ser o responsável por trabalhar o tema com osparticipantes utilizando metodologias e referências próprias para o tema.

Os temas e os responsáveis por abordá-los foram definidos em reunião com a equipee serão compostos por palestras (esclarecimento sobre a doença, tratamento, dúvidas) eatividades educativas (cozinha modelo, atividade física supervisionada, correção da formade administração e armazenamento da insulina) como forma de promover hábitos saudá-veis, melhorar a adesão ao plano terapêutico e prevenir complicações de suas doenças. Asdatas e os temas foram escolhidos em reunião com a equipe e estão relacionados na tabelaabaixo.

As reuniões serão abertas a todos os pacientes com HAS e DM moradores da área,porém a divulgação será realizada a princípio apenas para os pacientes que apresentamambas as comorbidades (cerca de 67 pacientes), sendo que já sabemos após conversarcom as Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) que apenas 30 pacientes deste grupo têmdisponibilidade para vir à unidade no horário comercial. A divulgação das reuniões serárealizada com a colocação de cartazes na UBS e pelas ACS com a entrega de panfletos nascasas dos pacientes. A ESF estará presente em todas as reuniões do grupo. As atividadesdo grupo vão ser realizadas ao longo do ano de 2016.

16 Capítulo 4. Metodologia

Data Atividade ProfissionalResponsável

07/06/2016 Introdução/objetivos do grupo/ explicação sobrediabetesIntrodução/objetivos do grupo/ explicação sobre

diabetes

Médica

21/06/2016 Tira dúvidas/explicação do tratamento Médica05/07/2016 Orientação sobre dieta Nutricionista19/07/2016 Orientação sobre atividade física Fisioterapeuta02/08/2016 Explicação sobre uso de Insulina: mitos e verdades Médica16/08/0216 Insulina: como utilizar, armazenar Enfermeira30/08/2016 Tira dúvidas sobre alimentação Nutricionista13/09/2016Impacto da DM na vida do paciente e como conciliar Psicóloga27/09/2016 Bate papo sobre HAS Médica11/10/2016 Atividade física/Troca de receitas culinárias Nutricionista e

Fisioterapeuta25/10/2016 Encerramento/depoimentos/análise dos resultados Todos

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5 Resultados Esperados

Devido ao grande número de hipertensos e diabéticos na área 02 de Ilhota - SC, tendoem vista a grande morbimortalidades detas doenças e observando-se sempre as mesmasdificuldades e dúvidas dos pacientes ao iniciarem o plano terapêutico com as modificaçõesnos hábitos de vida, a ESF em parceria com o NASF optou por iniciar o grupo HiperDia.

Espera-se com a implementação do grupo desmistificar as dificuldades do plano tera-pêutico e tornar as mudanças de hábitos mais simples e aplicáveis ao dia a dia dos nossospacientes. Também espera-se melhorar o vínculo com os pacientes tornando maior a taxade retorno às consultas médicas para reavaliação e aumentando a adesão dos pacientes aotratamento e aos acompanhamentos na UBS. Também espera-se que os próprios pacientesexerçam o papel de agentes promotores de saúde em seu ambiente social e familiar, tra-zendo maior número de pessoas à UBS e promovendo na comunidade os hábitos saudáveisaprendidos.

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Referências

ABESO. - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica:Mapa da obesidade. 2017. Disponível em: <http://www.abeso.org.br/atitude-saudavel/mapa-obesidade>. Acesso em: 17 Fev. 2017. Citado 2 vezes nas páginas 13 e 14.

ADA, A. D. A. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, v. 39, p. 1–119,2016. Citado na página 14.

BRASIL. Hiperdia – sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos ediabéticos – manual de operação. Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, n. 01, 2002.Citado 2 vezes nas páginas 9 e 10.

BRASIL. Política nacional de atenção básica. Departamento de Atenção Básica -Ministério da Saúde, Brasília, n. 01, 2012. Citado 2 vezes nas páginas 10 e 14.

IBGE, I. B. de Geografia e E. IBGE Cidades: Município ilhota santa catarina. 2015.Disponível em: <http://cidades.ibge.gov.br/painel/painel.php?codmun=420710>.Acesso em: 14 Jan. 2016. Citado na página 9.

LIMA, A. de S. et al. A importância do programa hiperdia em uma unidade de saúde dafamília do município de serra talhada - pe, para adesão dos hipertensos e diabéticos aotratamento medicamentoso e dietético. Saúde Coletiva em Debate, v. 2, n. 1, p. 30–39,2012. Citado na página 10.

SANGLARD, L. R.; CARVALHO, E. A. de A. O tratamento da hipertensão arterial ediabetes mellitus na atenção básica: um desafio para o sistema único de saúde. CamposGerais, n. 44, 2014. Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família,Universidade Federal de Minas Gerais. Citado na página 14.

SBC, S. B. de C. 7ª diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arquivos Brasileiros deCardiologia, v. 107, p. 1–104, 2014. Citado na página 14.

VERDI, M. I. M. et al. Saúde e Sociedade: Versão adaptada do curso de especializaçãomultiprofissional em saúde da família: Eixo i - reconhecimento da realidade. Florianópolis:Universidade Federal de Santa Catarina, 2016. Citado na página 13.