o acompanhamento terapêutico de pacientes : qual estratégia de intervenção ? catherine...
TRANSCRIPT
O acompanhamento terapêuticoO acompanhamento terapêuticode pacientes : de pacientes :
qual estratégia de intervenção ?qual estratégia de intervenção ?
Catherine Tourette-TurgisCatherine Tourette-TurgisProfessora - Maître de conférences des universités em psicologie da saProfessora - Maître de conférences des universités em psicologie da saúdeúde
Maryline RébillonMaryline RébillonPsicPsicóóloga, Diretora da Comment Direloga, Diretora da Comment Dire
ContextoContextoContextoContexto
• Mudança radical do prognóstico da infecção pelo HIVcom a chegada dos anti-retrovirais (HAART)
• Melhora clínica e biológica dos pacientes tratados com HAART
• Os tratamentos apresentam limites :
• ausência de cura, tratamento de duração indeterminada
• toxicidade, efeitos colaterais
• adesão (« observance ») elevada requerida para o sucesso terapêutico
• Mudança radical do prognóstico da infecção pelo HIVcom a chegada dos anti-retrovirais (HAART)
• Melhora clínica e biológica dos pacientes tratados com HAART
• Os tratamentos apresentam limites :
• ausência de cura, tratamento de duração indeterminada
• toxicidade, efeitos colaterais
• adesão (« observance ») elevada requerida para o sucesso terapêutico
ContextoContextoContextoContexto
• Os TARV necessitam de uma « observance » ( adesão ) superior a 95 % para sua eficiência terapêutica.
Como ajudar o paciente a conseguir este resultado ?
• A « observance » é uma variável dinâmica que flutua
durante todo o tratamento.
Em quais momentos intervir ? Existem momentos cruciais ?
• Os TARV necessitam de uma « observance » ( adesão ) superior a 95 % para sua eficiência terapêutica.
Como ajudar o paciente a conseguir este resultado ?
• A « observance » é uma variável dinâmica que flutua
durante todo o tratamento.
Em quais momentos intervir ? Existem momentos cruciais ?
Contexto
• A « observance » é associada a fatores ligados a vivência dos medicamentos e aos acontecimentos da vida do paciente.
Como ajudar o paciente a reduzir os obstáculos Como ajudar o paciente a reduzir os obstáculos que ele encontra para seguir seu tratamento e que ele encontra para seguir seu tratamento e tomar seus medicamentos ? tomar seus medicamentos ?
É preciso obter um escore de É preciso obter um escore de « observance » « observance » de de 100%?100%?É preciso obter um escore de É preciso obter um escore de « observance » « observance » de de 100%?100%?
• A « observance » inicial é preditiva da resposta viral e imunológica posterior.
• O nível requerido de “observance” durante o tratamento parece ser menos severo que o do período inicial
• os programas de apoio devem ser reforçados no início do tratamento
• no entanto, uma « observance » para ser considera apenas « moderada » deve ser superior a 80 % !
• LIMITES
IP, 3ans
• A « observance » inicial é preditiva da resposta viral e imunológica posterior.
• O nível requerido de “observance” durante o tratamento parece ser menos severo que o do período inicial
• os programas de apoio devem ser reforçados no início do tratamento
• no entanto, uma « observance » para ser considera apenas « moderada » deve ser superior a 80 % !
• LIMITES
IP, 3ans
« Recomendá-se que as equipes de saúde implantem programas específicos de escuta e de ajuda para os pacientes, contando com profissionais especialmente capacitados para isso.»
« Todos os pacientes tratados devem poder ter acesso à consultas de “observance„ … »
RecomendaçõesRecomendações
[ Cuidar de pessoas infectadas pelo HIV –
Recomendações do grupo de experts ]
Relatório 2002
Princípios de orientação para a elaboração do modelo de intervenção
Princípios de orientação para a elaboração do modelo de intervenção
1.1. Construcão de uma Construcão de uma definição operacionaldefinição operacional da da « observance » « observance » terapêutica.
2.2. Escolha de uma Escolha de uma abordagem centrada na pessoaabordagem centrada na pessoa..
3.3. Criação de uma Criação de uma intervenção breve e estruturadaintervenção breve e estruturada..
4.4. Um dispositivo de Um dispositivo de treinamento e acompanhamentotreinamento e acompanhamento das das equipes.equipes.
1.1. Construcão de uma Construcão de uma definição operacionaldefinição operacional da da « observance » « observance » terapêutica.
2.2. Escolha de uma Escolha de uma abordagem centrada na pessoaabordagem centrada na pessoa..
3.3. Criação de uma Criação de uma intervenção breve e estruturadaintervenção breve e estruturada..
4.4. Um dispositivo de Um dispositivo de treinamento e acompanhamentotreinamento e acompanhamento das das equipes.equipes.
1/ uma definição operacinal da « observance » terapêutica 1/ uma definição operacinal da « observance » terapêutica
• A « observance » terapêutica designa as A « observance » terapêutica designa as capacidades de uma capacidades de uma
pessoapessoa em tomar uma medicação segundo a prescrição. Estas em tomar uma medicação segundo a prescrição. Estas
capacidades são influenciadas positivamente ou negativamente capacidades são influenciadas positivamente ou negativamente
porpor co-fatores co-fatores que se interagem entre eles :que se interagem entre eles :
comportamentaiscomportamentais
emocionaisemocionais sociaissociais
cognitivoscognitivos
MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002
Exploração dos co-fatores de « observance » Exploração dos co-fatores de « observance »
ComportamentaisComportamentaisManejo dos efeitos colaterais e dos Manejo dos efeitos colaterais e dos
esquecimentos - rotinasesquecimentos - rotinasUso de droga e de alcoolUso de droga e de alcool
Aprendizagem e competênciasAprendizagem e competências
SociaisSociais
Apoio da familia / companheiro(a)Apoio da familia / companheiro(a)Comunicação sobre a soropositividadeComunicação sobre a soropositividadeEstigmatização Estigmatização
Qualidade da oferta sanitQualidade da oferta sanitáária e social ria e social Condições sociais de existênciaCondições sociais de existência
EmocionaisEmocionaisVivência da soropositividade Vivência da soropositividade
Vida afetiva, amorosa Vida afetiva, amorosa Traumas, esperança, Traumas, esperança, Depressão, anxiedadeDepressão, anxiedade
CognitivosCognitivosCrençasCrençasMotivaçõesMotivaçõesExpectativas Expectativas
Objetivos na vidaObjetivos na vidaGrau de informaçãoGrau de informação
Antecipação de obstAntecipação de obstááculosculos
MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002
2/ uma intervenção centrada na pessoa que :2/ uma intervenção centrada na pessoa que :
• ajuda a pessoa a continuar seu ajuda a pessoa a continuar seu desenvolvimentos pessoaldesenvolvimentos pessoal,,
• parte do princparte do princípio que aípio que a motivaçãomotivação é um processo dinâmico que é um processo dinâmico que se genera e se mantém sob certas condições, se genera e se mantém sob certas condições,
• ajuda a pessoa a desenvolver ajuda a pessoa a desenvolver estratégias de ajusteestratégias de ajuste ativas e ativas e apropriadas a sua soropositividade e a seu histapropriadas a sua soropositividade e a seu histórico terapêutico,órico terapêutico,
• ajuda a pessoa a anticiper um conjunto de ajuda a pessoa a anticiper um conjunto de incidentes crincidentes críticoíticoss dotandodotando-a de competência para encará-los.-a de competência para encará-los.
MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002
3/ uma intervenção breve e estruturada3/ uma intervenção breve e estruturada
• 4 quatro entrevistas :
• Os instrumentos :• Um planejamento terapêutico (tabela terapêutica ) Um planejamento terapêutico (tabela terapêutica ) • Um manual de entrevistaUm manual de entrevista• Uma ficha de diagnUma ficha de diagnósticoóstico de « observance » de « observance » • Uma ficha de acompanhamento e de avaliaçãoUma ficha de acompanhamento e de avaliação
MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002
4/ un treinamento espec4/ un treinamento específico,ífico, um acompanhamento das intervençõesum acompanhamento das intervenções
• treinamento inicial das equipes e intervenções (5 à 8 dias) :
« observance » terapêutica« observance » terapêutica aconselhamentoaconselhamento utilização de ferramentas da consultautilização de ferramentas da consulta
• acompanhamento e apoio metodológico (2 dias/trimestre):
análise das dificuldades encontradas na prática e ao nanálise das dificuldades encontradas na prática e ao níível vel institucional, institucional,
estudos de caso, estudos de caso, gerenciamento de crise…gerenciamento de crise…
Exemplos de programas Exemplos de programas Exemplos de programas Exemplos de programas
1. A consulta de « observance » do CHU de Nice (França)
2. A consulta de preparação ao tratamento do CHU de Fort de France ( Martinica )
3. A consulta de « observance » de Marigot Hospital (Saint Martin das Caraíbas – Caribe)
4. A consulta de preparação, falha terapêutica e mudança terapêutica do Hospital de Tours (França)
1. A consulta de « observance » do CHU de Nice (França)
2. A consulta de preparação ao tratamento do CHU de Fort de France ( Martinica )
3. A consulta de « observance » de Marigot Hospital (Saint Martin das Caraíbas – Caribe)
4. A consulta de preparação, falha terapêutica e mudança terapêutica do Hospital de Tours (França)
A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice : A consulta de « adesão » de Nice :
• Público :
Pacientes em tratamento acompanhados em 3 serviços do CHU Nice
• Atores :
4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador
• Freqüência das entrevistas:
4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)
• Instrumentos :
Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.
• Público :
Pacientes em tratamento acompanhados em 3 serviços do CHU Nice
• Atores :
4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador4 enfermeiras dos 3 serviços, 1 médico coordenador
• Freqüência das entrevistas:
4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 4 entrevistas (40 minutos) durante 6 meses (1 entrevista / 2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)2 meses ajustadas na freqüência das consultas médicas)
• Instrumentos :
Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, Manual de entrevista, ficha diagnóstico para a enfermeira, ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.ficha de acompanhamento inserida no prontuário médico.
Exemplo de planejamento terapêuticoExemplo de planejamento terapêutico
Didanosine
Stavudine
Abacavir
[Seu tratamento no dia-dia]
CaracterCaracteríísticassticasna inclusãona inclusão
IntervençãoIntervençãon=123n=123
ControleControlen=121n=121
Idade médiaIdade médiaSexo (F)Sexo (F)Infecção por IVInfecção por IV2°2° grau ou mais grau ou maisSem empregoSem emprego
Estado CEstado CCD4 medianoCD4 medianoCV logCV logCV CV indetectável indetectável
Virgens de ARV à Virgens de ARV à M0M0
Duração mediana Trt Duração mediana Trt anterior (mês)anterior (mês)
pp
4029 %33 %32 %25 %
32 %3402.741 %
28 %
29
3825 %30 %30 %24 %
30 %3612.640 %
29 %
26
0.260.520.640.640.82
0.500.590.600.98
0.94
0.20
IntervençãoIntervençãon=123n=123
ControleControlen=121n=121
pp
Diminuição média da Diminuição média da charge viralecharge virale
% de pacientes% de pacientesCV indetectCV indetectááveisveis em M6em M6
-0.22 +0.12 0.002p=0.01 NS
64 % 54 % 0.12
Sub grupo de Sub grupo de pacientes detectpacientes detectááveis veis na inclusãona inclusão
% de patients% de patientsCV CV indetectáveisindetectáveisem M6em M6
n=73 n=73
42% 25% 0.036
Pradier, Hiv Clin Trials 2003
Evolução da « observance » entre M0 e M6Evolução da « observance » entre M0 e M6
p=0.04p=0.04 p=0.59p=0.59
Grupe intervençãoGrupe intervenção Grupe controleGrupe controle
0%0%
10%10%
20%20%
30%30%
40%40%
50%50%
60%60%
70%70%
80%80%
IGIG CGCG
% p
acie
ntes
« o
bser
vant
es »
% p
acie
ntes
« o
bser
vant
es »
% p
acie
ntes
« o
bser
vant
es »
% p
acie
ntes
« o
bser
vant
es »
M0M0
M6M6
A consulta do CHU de Fort de France :A consulta do CHU de Fort de France :a preparação ao tratamentoa preparação ao tratamento
MOTHIV © Comment Dire, 2002MOTHIV © Comment Dire, 2002
• Público alvo :Público alvo : Indicação a um tratamento anti-retroviralIndicação a um tratamento anti-retroviral Pacientes nunca antes tratadosPacientes nunca antes tratados Pacientes já tratados mas tendo parado os Pacientes já tratados mas tendo parado os medicamentos depois de ao menos 1 mêsmedicamentos depois de ao menos 1 mês
• Atores :Atores : Médicos que prescrevemMédicos que prescrevem 11ªª aconselhadora terapêutica (enfermeira) aconselhadora terapêutica (enfermeira)
• Instrumentos :Instrumentos : Manual de entrevista, Ficha de Manual de entrevista, Ficha de diagnóstico, Ficha de acompanhamentodiagnóstico, Ficha de acompanhamento
Entrevista n°2Entrevista n°1 Entrevista n°3
SimulaçãoTratamento real
D -7 D 0 D 15
A consulta do CHU de Fort de France :A consulta do CHU de Fort de France :a preparação ao tratamentoa preparação ao tratamento
A simulaçãoA simulação
Congela
dor
Entrevista n°1Diagnóstico das necessidades
Exploração do grau de preparação
Capacidade de apoio dos seus
Entrevista n°3 ou 4 (D15)
Impacto do tratamento na vida e no cotidiano
Antecipação dos eventos de non-observance
Verificação das rotinas Começo do tratamento
SIM NÁ0
Paciente pronto ?
Entrevista n°3Avaliação da situação do
paciente
Outro plano de ação
SimulaçãoReprodução do desenrolar do tratamento
Une semaine
Entrevista n°2Vivência da simulação
Identificar e resolver as dificuldades
Plano de ação
Prescrição do tratamento pelo médicoPrescrição do tratamento pelo médico
Consulta com a aconselhadora terapêuticaConsulta com a aconselhadora terapêutica
Consulta de preparação ao tratamento Consulta de preparação ao tratamento CHU de Fort de France (Martinica)CHU de Fort de France (Martinica)
A consulta de « observance » do hospital de Saint Martin des Caraïbes
• Construção e definição do projeto : 18 meses.
• Atores : 2 enfermeiras hospitalares consultantes a meio expediente, 1médico hospitalar apto a prescrever os TARV.
• Tipo de intervenção : Entrevistas individuais (aconselhamento) prescritas pelos os médicos.
• Suporte para intervenção : Uso de guias de entrevista MOTHIV, fichas de acompanhamento e de avaliação.
• Treinamento inicial das enfermeiras :
- 4 dias de oficina sobre as técnicas de entrevista e de relação de ajuda,
- 5 dias de oficina em aconselhamento de « observance » para o HIV,
…/…
• Treinamento continuado e acompanhamento da intervenção :
- Supervisão no lugar de trabalho das enfermeiras, e análise dos conteúdos das entrevistas (Garantia de Qualidade).
• Avaliação :
Impacto sobre a saúde “bio-clínica” dos pacientes Indicadores : carga viral, CD4, renovação das receitas
Impacto sobre a melhora do comportamento de « observance » e sua manuteção
Indicadores : planejamento terapêutico, freqüência nas consultas
• Análise das entrevistas : Fichas de avaliação.
Dados socio-demográficos e clínicos na inclusão
– Número de pessoas incluídas na consulta no dia 1 de outubro : 40 pessoas
– Sexo : 28 mulheres ( 8 grávidas de 30 semanas), e 12 homens.
– Idade média : 40 anos
– Origem geográfica : Haiti (28 pessoas, sendo 70 % da fila ativa “observance”), França (4 pes. sendo 3 de St Martin), St Domingue (3), Sta Lucie (3), Guyanna (1), Jamaica (1).
– Estatuto profissional : 68 % sem profissão ou com trabalho informal.
Resultados intermediResultados intermediário emário em 6 meses 6 meses
1- Número total de entrevistas MOTHIV : 193
• na consulta de rotina : 105
• em uma re-inicialização de tratamento : 29
• em um começo de tratamento : 10
• em consultas PTME : 28
• em visitas e/ou entrevistas durante a hospitalização : 21
Resultados intermediResultados intermediário emário em 6 meses 6 meses
2 – Comparativo da renovação das receitas (Farmácie do CH de St Martin) :
amostra de 10 pacientes em falha virológica (Cv > 50.000), seguidos depois de mais de um ano com tratamento TARV fornecido na farmácia do hospital
0
1
2
3
4
5
6
7
A B C D E F G H I J
Patient
Nb
re d
'ord
on
nan
ce
dé
livré
e s
ur
6 m
ois
de Sept 2001 à Mars 2002 (sans consultation OBS)
d'Avril 2002 au 1er Oct 2002 (avec consultation OBS)
n° r
ecei
tas
dada
s em
6
mes
es
Pacientes
de setembro 2002 à março 2002 (sem consultas « Observane »)
de abril 2002 ao 1 de Out. 2002 (com consultas « Observance »)
A consulta « observance » do CHRU de Tours
• Tipo de intervenção : - Consulta « observance » prescrita pelos médicos do serviço e com a implicação de toda a equipe.
• Esquema : - Inclusão no protocolo MOTHIV
• Atores : - 2 enfermeiras da consulta externa - 2 enfermeiras de hospitalização
• Público prioritário : - Iniciando um tratemento TARV- Mudando de tratamento por cause de falha terapêutica- Diagnósticado pelo médico como tendo dificuldades de
« observance »
• Suportes da intervenção : - Guias de entrevistas - Fichas de acompanhamento e de avaliação
• Modalidades do funcionamento da consulta « observance » :
- 4° feira de manhã
- ou depois das consultas médicas
- ou depois da coleta de sangue para os exames
Metodologia : (apartir de 2 indicadores) - Fila ative CISIH ( Centro de Informação e cuidados de Imuno-deficiencia Humana)
- Staff terapêutico
Resultados :
Inclusão de 10 pacientes/mês segundo 2 critérios :- Início TARV- Switch TARV (Intolerância, falha, observance)
Ou seja, em 10 meses : 100 pacientes
Volume previsional da consulta :
- 400 entrevistas por ano de 45min cada, ou seja : 300hs./ano/serviço (7H/semana para 2 enfermeiras)
Simulação do número de pacientes podendo beneficiar-se da consulta de « observance » de Tours