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Projeto APOIARProjeto APOIARLaboratório de Psicopatologia Laboratório de Psicopatologia
Clínica e Psicologia SocialClínica e Psicologia SocialIPUSPIPUSP
Seminário Clínico
Caso clínico: paciente com transtorno de personalidade
bipolar
Valdeli Vieira
Dr Alexandre Canon Boronat
• Dados de Identificação: MA, 28 anos, sexo feminino, casada, 2 filhos, artista plástica.
• Queixa inicial: paciente é encaminhada para atendimento psicoterapêutico pelo seu psiquiatra. Traz como queixa inicial a percepção de instabilidade emocional que vem gerando constantes conflitos nas suas relações familiares e sociais. Observa que oscila entre momentos de extrema impulsividade e agressividade e momentos de profunda depressão, em que sente que “tudo na vida perdeu o sentido” (sic).
Caso ClínicoCaso Clínico
Histórico FamiliarHistórico Familiar
• MA ocupa a sexta posição em ordem de nascimentos de uma família de 9 filhos. O relacionamento entre os irmãos, principalmente entre as irmãs (6) sempre foi conflituoso, sendo recorrentes os episódios de agressões físicas entre todas, uma vez que “uma não respeitava o espaço da outra”(sic). Sua mãe, responsável pelo cuidado dos filhos não conseguia conter os conflitos e muitas vezes contava para o pai, o que gerava novos episódios de agressão, agora do pai em relação aos filhos.
Histórico FamiliarHistórico Familiar
• MA revela que seu pai sempre foi muito ausente e agressivo, sendo hoje portador de quadro de depressão leve. Sua mãe era fisicamente presente, mas considera que sempre foi um pouco “omissa” (sic) em relação às necessidades dos filhos. Define sua mãe como aquela pessoa que “preferia ouvir mentiras dos filhos do que verdades doloridas” (sic).
• Atualmente o relacionamento entre os irmãos é satisfatório, e as irmãs conseguiram estabelecer uma relação de parceria na fase adulta. No entanto, em toda a família se faz presente com uma freqüência significativa casos de depressão e abuso de drogas.
Histórico Familiar
• Faz-se notória a relação que o pai de MA estabelece com os filhos, no sentido de estimular em todos (ainda que a maioria sejam profissionais bem sucedidos) uma relação de dependência financeira em relação à ele.
• O mesmo tipo de relação é estimulada na família de seu esposo. Este, apesar de ter 30 anos, nunca trabalhou, está concluindo agora seu curso de Direito e mora com os pais.
Histórico Familiar
• MA casou-se após 7 anos de relacionamento marcado por conflito e constantes episódios de separação. O casamento se deu em função de uma gestação não planejada, sendo que seu esposo até hoje a acusa de ter planejado tal situação para casar-se com ele.
• Desde o início do casamento as brigas são constantes, sendo os principais motivos o fato do marido não trabalhar e pelo fato do mesmo fazer uso diário de maconha.
Caso Clínico
• MA afirmava não conseguir responsabilizar-se por nada: havia abandonado a sua profissão e delegava o cuidado dos filhos à sogra ou aos empregados da casa.
• No início do tratamento, fazia uso diário de maconha e álcool.
• Não apresentava rede social, estando seus contatos restritos aos vínculos familiares.
Caso Clínico
• Não conseguia concluir nenhuma atividade que iniciava, seja uma atividade esportiva, uma obra, um relacionamento social, uma atividade voluntária, ainda que fosse prazeirosa.
• No início dos atendimentos apresentava distúrbios de sono e alimentação.
Caso Clínico
• Queixava-se de uma sensação permanente de caos, de falta de controle.
• Questionava a sua própria identidade, uma vez que se sentia “enlouquecendo” (sic).
Caso Clínico
• Sua auto-estima encontrava-se rebaixada. Percebia-se como alguém incapaz de fazer escolhas, e muitas vezes sentia-se capaz até de pensar e compreender o mundo ao seu redor.
• Sentia-se desorganizada internamente, sem recursos, não conseguindo ordenar o mundo externo à sua volta, sentindo-se em “um lugar e um tempo onde nada estava onde deveria estar” (sic).
Plano de tratamento
• Após as entrevistas foi estabelecido entre a terapeuta e o psiquiatra responsável um plano de tratamento que incluía não só a administração de medicação mas estratégias terapêuticas a serem utilizadas durante as consultas com ambos os profissionais.
Plano de tratamento
• Estabelecer um setting terapêutico flexível de forma a que a paciente pudesse se reportar aos profissionais sempre que necessitasse.
• Construir junto a paciente um continente pensante,desenvolvendo uma capacidade reflexiva de forma a que ela pudesse começar a perceber o eu/outro, ou realidade interna/realidade externa.
Plano de tratamento
• A partir dessa demarcação de territórios, o objetivo era fazê-la perceber a forma como se colocava no mundo e estabelecia vínculos, onde o outro sempre era colocado em uma posição de provedor de suas necessidades e desejos.
• A partir desta percepção e de um sentimento de maior segurança interna,MA se tornaria capaz de responsabilizar-se por si mesma, bem como de tolerar de forma mais eficaz situações de frustração.
Considerações Finais
• MA continua até o presente momento em acompanhamento psiquiátrico e terapêutico, tendo apresentado boa adesão ao mesmo.
• Apresenta maior estabilidade emocional, sendo que os objetivos traçados pelos profissionais envolvidos vêm sendo atingidos a cada dia de trabalho.
Considerações Finais
• MA encontra-se mais segura, assumiu a responsabilidade que lhe cabe em relação aos filhos, retomou suas atividades plásticas, cessou o uso da maconha e faz uso de álcool somente aos finais de semana, porém sem os excessos do início do tratamento.
Considerações Finais
• Sua relações afetivas tiveram uma modificação qualitativa e hoje tem um círculo de amigos bem estabelecido. Suas relações familiares estão mais estáveis e os vínculos mais sólidos.
• Vem tolerado situações de frustração tendo manejado uma grave crise no casamento durante esse período com reações adequadas à situação.
Conclusão
• O presente caso reafirma a necessidade de que psicólogos e psiquiatras trabalhem juntos, agregando conhecimentos e em uma relação de parceria profissional.
• A possibilidade desta integração é favorecedora e muitas vezes determinante para que pacientes com transtornos graves consigam estabelecer a sua própria integração interna.
Medicações em Psiquiatria
Dr. Alexandre BoronatMédico – Psiquiatra
- Colaborador, orientador e pesquisador do APOIAR
- Responsável Técnico do Equilibri – Núcleo Integral de Saúde Mental
Antipsicóticos
Mecanismo de ação:
Bloqueio de receptores dopaminérgicos (D1–D5) pós-sinápticos, com maio efeito sobre D2.
Sistema Dopaminérgico:
Sistema Mesolímbico (ET);
Sistema Mesofrontal (ET);
Sistema Nigroestriatal (EP);
Sistema Hipotálamo-hipofisário (EE).
Indicação:A. Quadros agudos ou crônicos;
B. Manifestações psicóticas em geral;
C. Antimanícos;
D. Quadros de agitação, agressividade ou impulsividade;
E. Ansiolíticos ou hipnóticos.
Antipsicóticos
AntipsicóticosEfeitos colaterais:
Extrapiramidais:Distonia aguda,Síndrome parkinsonóide,Acatisia,Discinesia tardia,Síndrome neuroléptica maligna.
Endócrinos:Amenorréia,Galactorréia,Ginecomastia,Alterações da libido,Disfunções sexuais.
Alterações cardíacas, hepáticas e gastrointestinais, urinárias, oculares,despersonalização e desrealização.
Antipsicóticos
Típicos (1° geração)Flufenazina (Flufenan)Haloperidol (Haldol)Clorpromazina (Amplictil)Levomepromazina (Neozine)Pimozida (Orap)Penfluridol (Semap)Sulpirida (Equilid)Tioridazina (Melleril)
Bloqueadores de receptoresdopaminérgicos (D1-D4)
Atípicos (2° geração)Risperidona (Risperdal)Olanzapina (Zyprexa)Ziprazidona (Geodon)Quetiapina (Seroquel)Clozapina (Leponex)Aripiprazol (Abylif·) - 3° geração?
Bloqueadores dopaminérgicos (D1-D5) e serotoninérgicos (5HT1 e 5HT2)
Antidepressivos
Indicação:Tratamento de episódios depressivos;Enurese e Incontinência urinária;Tratamento de Transtornos Obsessivos – Compulsivos;Tratamento de quadros fóbicos – ansiosos;Tratamento de dores neurogênicas;Tratamento do TDAH;Profilaxia da Cefaléia;Tratamento da narcolepsia/catalepsia;Tratamento dos Transtornos alimentares;
A escolha está associada ao quadro clínico.
Antidepressivos
Mecanismo de ação:
Bloqueio da recaptação das aminas biogênicas, ou inibição da ação enzimática de degradação destes elementos (IMAO).
Antidepressivos
Antidepressivos
Antidepressivos• Efeitos colaterais:
Anticolinérgicos
(bloq.muscarínicos)
Boca seca,
Visão turva,
Obstipação,
Retenção urinária.
Cardiovasculares
Taquicardia,
Alterações ECG
(achata T, prolonga PR e QRS),
Morte súbita
(Imipramina em criança).
Antidepressivos• Efeitos colaterais:
NeurológicosSedação,Agitação,Hiperestimulação,Convulsões,Cefaléia,Tonturas,Despersonalização edesrealização.
Metabólicos e endócrinosInapetência ou aumento do apetite,Secreção de prolactina,Hiponatremia,Disfunção sexual,Queda da libido.
GastrointestinaisNáuseas e vômitos,Alterações hepáticas,Ganho ponderalReações cutâneasSíndrome de Abstinência
Antidepressivos
IMAO
(Inibidores da Monoaminoxidase)
Moclobemida (Aurorix)
Tranilcipromina (Parnate)
Quadricíclicos
Mirtazapina (Remeron)- NA & S
Mianserina (Tolvon) – NA
Maprotilina (Ludiomil) - NA
Tricíclicos*
Imipramina (Tofranil)
Amitriptilina (Tryptanol)
Nortripitilina (Pamelor)
Clomipramina (Anafranil)
*Ação sobre receptores S, NA,
D, Muscarínicos e Histamínicos.
Antidepressivos
ISR
Serotonina (ISRS)
Fluoxetina (Prozac)
Sertralina (Zoloft)
Paroxetina (Aropax)
Citalopram (Cipramil)
Escitalopram (Lexapro)
Fluvoxamina (Luvox)
Nefazedona (Serzone)
Noradrenalina (ISRNA)
Reboxetina (Prolift)
Dopamina e Noradrenalina (IRSNAD)
Bupropiona (Wellbutrim)
Serotonina e Noradrenalina (SNA)
Venlafaxina (Efexor)
Duloxetina (Cymbalta )
Estabilizadores de Humor
Indicações:
Transtornos Bipolares,
Transtornos depressivos (coadjuvante)
Mecanismo de ação:
Desconhecido
Diarréia,Náuseas e vômitos,Aumento de peso,Leucopenia (Carbamazepina),Alterações hepáticas,Tonturas,Cefaléias.
Estabilizadores de Humor
Efeitos colaterais:
Irritabilidade,Sonolência,Agitação,Alterações tiroideanas (Lítio)Poliúria,Polidipsia,Tremores,
Estabilizadores de Humor
Lítio (Carbolithium)
Oxicarbamazepina (Trileptal)
Carbamazepina (Tegretol)
Ácido Valpróico (Depakene)
Divalproato Sódico (Depakote)
Topiramato (Topamax)
Lamotrigina (Lamotril)
Antipsicóticos Atípicos
Ansiolíticos e Hipnóticos
o Benzodiazepínicos Indicações:
Transtornos fóbicos-ansiosos,Sedação;Angustia intensaSíndrome de abstinência de álcool e drogasInsôniaRelaxantes musculares,Indução anestésica,Anticonvulsivantes
Mecanismo de ação:
Potencializam o efeito inibidor do GABA a partir de um receptor próprio pós-sináptico
Ansiolíticos e Hipnóticos
Efeitos colaterais:
Sedação,
Efeitos anticolinérgicos,
Agitação e inquietação,
Agressividade,
Problemas mnêmicos,
Alteração da concentração,
Ataxia,
Fraqueza muscular,
Dependência química,
Tolerância,
Tontura,
Cefaléia.
Ansiolíticos e Hipnóticos
Alprazolam (Frontal)Clonazepam (Rivotril)Clobazam (Frisium)
Clordiazepóxido (Psicosedin)Diazepam (Valium)
Estazolam (Noctal) - HFlunitrazepam (Rohypnol) - HFrurazepam (Dalmadorm) - H
Lorazepam (Lorax)Midazolam (Dormonid)
Ansiolíticos e Hipnóticos
o Não-benzodiazepínicos ( dependência química comprovada) Mecanismo e ação:
Potencializam o efeito inibidor do GABA a partir de um subtipo deste receptor pós-sináptico benzodiazepínico.
Efeitos colaterais:
Sedação,Déficit de memória,Alucinações,Tontura,Cefaléia,Descoordenação
Representantes:
Buspirona (Buspar) – A
age sobre 5HT1
Zaleplom (Sonata) – H
Zolpiden (Stilnox) – H
Zolpiclone (Imovane) - H
Estimulantes
Indicação:
Tratamento do TDAH,
Potencializar resposta antidepressiva,
Narcolepsia.
Mecanismo de ação:
Mecanismo pouco conhecido parece relacionar-se com a recaptação dopaminérgica.
Estimulantes
Efeitos colaterais:
Agitação,
Agressividade,
Insônia,
Depressão,
Ansiedade
Cefaléia,
Tonturas.
Metilfenidato (Ritalina)
Obrigado!