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ProgramaSaúde daFamília

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OPrograma Saúde da Família (PSF) acaba de atingir o marco histórico de 50milhões de brasileiros sob acompanhamento de suas mais de 15 mil equipes.É uma população quase igual à de países como a Itália e a França; maior que

a de países como a Argentina e a Espanha. É uma atenção humanizada, que desper-ta admiração internacionalmente e que se desenvolveu de maneira extraordinária apartir de 1998, quando o senador José Serra assumiu o Ministério da Saúde.

O melhor é que o PSF conhece, de verdade, cada um desses 50 milhões de brasi-leiros. Integrantes das Equipes de Saúde da Família vão regularmente às casas dessaspessoas, vêem de perto as condições em que vivem e, quando necessário, agem paravivam melhor. A vacinação das crianças, o pré-natal das gestantes, a situação dos ido-sos, a alimentação da família — todas as informações são anotadas, armazenadas emcomputador e atualizadas.

Nos municípios com boa cobertura do PSF, os indicadores de saúde da populaçãoapresentam grande evolução. Houve redução da mortalidade infantil, aumentou onúmero de gestantes e de recém-nascidos com acompanhamento médico, a cobertu-ra vacinal melhorou, os tratamentos da hanseníase e da tuberculose foram concluídos,e os hábitos se tornaram mais saudáveis. Para comprovar o ganho para a saúde dapopulação, estão em andamento pesquisas em algumas regiões.

Quando o cliente vai à unidade de saúde (ou recebe em casa a visita do médico,se necessário), ele não é visto apenas como uma ficha com nome e endereço. NoSaúde da Família, o médico e toda a equipe conhecem a história pessoal e familiar decada pessoa atendida. O PSF sabe com quem está falando. Exatamente por isso, nosquase 4 mil municípios onde o programa funciona, a atenção básica chega às pessoasantes que elas adoeçam ou que a doença se agrave.

Com o PSF, o Ministério passou a investir na saúde, em vez de investir na doença,como se fazia no passado. Especialmente a partir de 1998, os investimentos sãocrescentes e significativos: R$ 225,6 milhões em 1998, R$ 323,9 milhões em 1999,R$ 655,5 milhões em 2000, R$ 968,5 milhões em 2001 e R$ 1,3 bilhão previstosno orçamento de 2002. O Farmácia Básica, o Farmácia Popular, o Bolsa-Alimentação,os Pólos de Capacitação e uma série de outras ações fazem parte do investimentodo Ministério da Saúde na atenção básica.

Nunca se investiu tanto em saúde, no Brasil. Ou, em outras palavras: foi precisotrabalhar sério e muito, para alcançar os 50 milhões de brasileiros que já recebemsaúde pública de qualidade.

Barjas NegriMinistro da Saúde

Saúde boa evida melhor

para 50 milhões

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EDITORIALSaúde boa e vida melhor para 50 milhões de brasileiros que o PSF conhece pessoalmente pág. 1

50 MILHÕESResultados dos investimentos feitos

para reorganizar a saúde no Brasil pág. 4

A partir da pág. 6, umhistórico do PSF, de suasorigens ao estágio atual. A partir da pág. 25, palavras de autoridades emsaúde, sobre o PSF, e umtexto sobre o financiamentodo programa

PSF: uma trajetória de

desafios e conquistas


SUMÁRIO

DEPOIMENTOSProfissionais e usuários falamdo Programa Saúde da Famíliapág. 34 3

Na pág. 64, Daniel Acuña define o PSF como inovador.

Na pág. 66, Claunara Schilling Mendonça, LuísFernando Rolim Sampaio e Pedro Gilberto Alves

de Lima escrevem sobre avanços, desafios e perspectivas do Saúde na Família.

Na pág. 70, Francisco Eduardo de Campos,Mariângela Leal Cherchiglia e Raphael

Augusto Teixeira de Aguiar fazem uma reflexão sobre desafios e oportunidades do PSF. Na pág. 74, Luiz Odorico Monteiro de

Andrade, Ivana Cristina de Holanda CunhaBarreto e Tomaz Martins Junior explicam a razão

da escolha da Estratégia Saúde da Família

Como um conceito se transforma

em realidade, aqui e no mundo

REFLEXÕESTextos de especialistassobre fundamentos,estrutura, rumos do PSFpág. 62

A partir da pág. 34, o testemunho de gestores, médicos, enfermeiros, usuários e agentes do PSF em Vitória,

Londrina-PR, Arapiraca-AL, Brumadinho-MG, Campina Grande-PB, Olinda-PE, Curitiba, Cascavel-PR, São Paulo e Valença-BA

O testemunho dequem vive o PSF

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Criado em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF) recebe tratamento prioritário doMinistério da Saúde desde 1996 e conta com verbas regulares e crescentes desde 1998,ano em que entrou em operação o Piso de Atenção Básica (PAB). Desse ponto em dian-

te, com o então ministro José Serra, o PSF se converteu em base da política de reestruturaçãoda saúde adotada pelo governo federal.

Em 1998, havia 3.083 Equipes de Saúde da Família (ESF) no Brasil. Dois anos depois, onúmero havia mais que dobrado, para 8.604 equipes. Evolução semelhante aconteceu como Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS), que tinha 79,6 mil agentes em 1998e saltou para 135,3 mil em 2000. Mais dois anos, e chegamos ao início de 2002 com mais de160 mil agentes, antecipando em um ano a meta de 150 mil agentes, prevista para dezembrode 2002. No PSF, as mais de 15 mil equipes existentes em maio apontam para a conquista dameta de 20 mil, até o final do ano.

Na implantação do PSF, o Ministério da Saúde entra com parcela expressiva do dinheiro,fornece os medicamentos básicos, garante parte dos equipamentos para as unidades básicasde saúde. Cabe ao município complementar o restante dos recursos e, principalmente,assumir a implantação e a operação do programa.

Mas a ação do Ministerio da Saúde não se limita a dar os meios para o PSF existir e funcionar.Em junho do ano passado, o Ministério iniciou uma avaliação meticulosa do trabalho executa-

do em nove Estados; em março de 2002, iniciou a segunda etapa dessa avaliação, com ofoco agora nos estados restantes.

Mesmo parcial, a avaliação indicou distorções e falhas que já estão sendocorrigidas, mas também constatou que é bem maior o número de acertos evirtudes a realçar e imitar, numa comprovação de que o PSF completa seu

oitavo ano de existência com rumo definido — o rumo da reorganização dosistema de saúde no Brasil. É o que está demonstrado nas próximas páginas.

PACS/PSF

PACS

Saúde Bucal/PSF

Sem ESF, ACS ouSaúde Bucal

Situação de Implantação de Equipes de Saúde daFamília, de Saúde Bucal e Agentes Comunitáriosde Saúde (Brasil, maio 2002)

15.201 equipes em 3.948 municípios

163.923 agentes em 4.914 municípios

3.183 Equipes de Saúde Bucal em 1.751 municípios

Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB

No rumo dareorganização

da saúde noBrasil

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EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO ATENDIDA POR EQUIPES DE SAÚDEDA FAMÍLIA IMPLANTADAS

Brasil, 1994-maio/2002

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01994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fontes: Até julho/01 – Sistema de Captação de Dados para Pagamento – CAPSI; a partir de agosto/01 – Sistema de Informação da Atenção Básica -–SIAB.

1.131.600 2.497.800 2.922.1505.599.350

10.636.35014.676.300

29.683.800

45.429.600

50.353.559

Fontes: Até julho/01 – Sistema de Captação de Dados para Pagamento – CAPSI; a partir de agosto/01 – Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB.

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE EQUIPES DE SAÚDEDA FAMÍLIA IMPLANTADAS


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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

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Desde osprimeiros

tempos do PSF, o ideal decriar um novo

modelo para aatenção básica

no Brasil

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Implantar o Programa Saúde daFamília (PSF) e levá-lo a 50 milhõesde brasileiros foi um desafio, nos

últimos 8 anos. As origens do PSFestão nos movimentos reformistasdas décadas de 1970 e 1980, quevisavam substituir o modelo tradicio-nal de saúde, baseado na valoriza-ção do hospital e da doença, por umnovo modelo que prioriza a preven-ção e promoção da saúde, com aparticipação da população.

Os princípios da atenção primá-ria em saúde eram discutidos emmovimentos internacionais, esboça-dos em conferências e experimenta-dos em alguns países, inclusive naAmérica Latina. Em comum, elestinham a ênfase nos cuidados pri-mários de saúde e a figura do agen-te de saúde, um novo ator social

envolvido na prevenção das doençase na promoção da saúde, que abriaa possibilidade de estabelecer umanova prática de saúde entre os servi-ços e a comunidade.

No Brasil, os anos 70 e 80 mar-caram um processo longo de dis-cussão sobre um novo paradigmapara a saúde, colaboraram para aconstrução dos princípios do Sis-tema Único de Saúde (SUS), insti-tuído pela Constituição de 1988.Inicialmente ligados a centro aca-dêmicos ou organizações não-governamentais, projetos localiza-dos ajudaram a formar, para a saúdepública, um novo modelo que duasdécadas depois está implantado emmais da metade dos municípios bra-sileiros, contribuindo para melhorara qualidade de vida da população.

Desafios e conquistas do PSF

O que foi preciso vencer e consolidar,para chegar aos bons resultados

atuais: saúde de qualidade a 50 milhões de pessoas em mais de

70% dos municípios brasileiros

O PACS: A saúde chegandoem casa

O Programa de Agentes Co-munitários de Saúde (PACS) foi cria-do oficialmente pelo Ministério daSaúde em 1991, para somar-se aosesforços voltados à redução dos gra-ves índices de mortalidade infantil ematerna na Região Nordeste. Nas-ceu, portanto, com uma clara foca-lização de cobertura e objetivos,considerando que essa região con-centrava o maior percentual de po-pulação em situação de pobreza e,conseqüentemente, mais exposta aorisco de adoecer e morrer.

As Secretarias Estaduais deSaúde da região foram convida-das pelo Ministério da Saúde paratraçar as diretrizes para a forma-ção de agentes comunitários. Em

No Brasil, a idéia da prioridade àpromoção da saúde ganhou força na

década de 1970 e, na décadaseguinte, consolidou-se com o SUS

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S centralização e municipalização dosserviços de saúde, segundo os prin-cípios do Sistema Único de Saúde.

Nesse cenário, o PACS contri-buiu de maneira significativa para ainteriorização de profissionais enfer-meiros. Inicialmente, o programaesteve centrado nos pequenosmunicípios, que se caracterizavampela precariedade dos seus indica-dores e pela insuficiência de oferta ede organização de seus serviços.Muitos desses municípios nãotinham nenhum profissional desaúde residente no local. Dessaforma, foi decisivo o envolvimentodos enfermeiros na implantação doPACS. A própria formação dessesprofissionais contribuiu para que seavançasse nas ações, que passavama caracterizar-se como embrião deum futuro movimento de transfor-mação do modelo assistencial.

As pedras no caminhoNo final de 1991, início de 1992,

o PACS estendeu-se em caráter deemergência para os estados do Nortedo País, como estratégia de combateda epidemia de cólera que ameaçavaa região. Nessa época havia menosde 20 mil agentes de saúde incorpo-rados aos municípios.

O contexto precisa ser lembra-do: era um período de ebulição domovimento pela descentralização emunicipalização dos serviços desaúde, conforme estabelecia oSUS, e, portanto, cenário de mui-tos debates que evidenciavam aconstrução de consensos e explici-tavam muitos conflitos, com inevi-táveis reflexos no PACS.

função de seu projeto bem-sucedi-do, o Ceará foi a referência daslições aprendidas para a adesão detodo Nordeste ao programa.

Normas e princípios foramestabelecidos para garantir o perfilnecessário ao agente de saúde: terpelo menos 18 anos, saber ler eescrever, ter liderança e ser mora-dor de sua comunidade há pelomenos dois anos. Esses critériosprevalecem até hoje. A necessida-de de residir na área onde o agen-te desempenha suas funções temse fortalecido como condiçãoessencial para garantir a identida-de cultural indispensável para essetipo de trabalho, além de valorizaras potencialidades locais e provo-car a inclusão de lideranças comu-nitárias no desenvolvimento deuma política pública.

A seleção dos agentes comuni-tários atendia também a critériosespecíficos. Eles deveriam serescolhidos no próprio municípiopor processo seletivo que incluíauma etapa de entrevista, em quese buscava identificar e valorizar aqualidade mais importante para afunção: o espírito de solidarieda-de, capaz de ajudar os moradoresna conquista de mais saúde emelhor qualidade de vida.

As coordenações estaduais doPACS sempre desenvolveram papelfundamental para a implantação doprograma. Deslocavam-se pelosmunicípios para discutir com gesto-res, conselheiros municipais desaúde e lideranças locais a incorpo-ração dessa nova concepção de tra-balho na atenção básica. Nesseperíodo inicial, as Secretarias Esta-

duais de Saúde assumiam a coorde-nação e a própria execução do pro-cesso seletivo dos agentes, queincluía as fases de mapeamento dosmunicípios, divulgação e aplicaçãodas provas e entrevistas. Com oavanço do processo de descentrali-zação e municipalização, essa ativi-dade foi assumida como atribuiçãoe responsabilidade dos municípios.

A inserção do ACS no sistemalocal de saúde

Aos agentes comunitários eraatribuída a responsabilidade deacompanhamento de 150 a 200famílias, concentradas em umamicroárea. Essa medida foi funda-mental para fortalecer a importânciados princípios de vigilância à saúde ede responsabilização territorial. Aimplantação do PACS, nos municí-pios, estava condicionada ao cumpri-mento de algumas exigências: • ter uma unidade básica de saúde àqual o agente comunitário de saúdeestivesse vinculado; • ter um profissional enfermeiro, queassumisse a função de instru-tor/supervisor;• ter o Conselho Municipal de Saúdeimplantado;• ter o Fundo Municipal de Saúdecriado e implantado, para receberrecursos do Programa.

Essas condições foram funda-mentais para:• inserir o agente comunitário noâmbito do sistema local de saúde,com garantia de capacitação e super-visão, como condição para o alcancede bons resultados;• fortalecer o movimento de des-

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ou centros de saúde eram mal utili-zados, as ações eram apenas cura-tivas e os profissionais de saúde,também insatisfeitos, não tinhamvínculo com a comunidade. Essasituação fortalecia a contradiçãocom os princípios que conduziam otrabalho dos agentes comunitários.

Havia ainda um conjunto deoutros obstáculos, de cunho maisideológico, que temia a caracteri-zação do PACS como programade utilização “eleitoreira”, deperfil “neoliberal”, de invasão deatribuições de outras categoriasprofissionais e de desqualificaçãodas ações de saúde. O programaenfrentava, portanto, um períodode muitas dificuldades.

É justo referir que, nesseperíodo inicial de concepção eimplantação do programa, oFundo das Nações Unidas para aInfância (Unicef), desempenhouimportante papel de defesa e for-talecimento de seus princípios.

Em 1993, na gestão do médicoJamil Haddad à frente do Ministérioda Saúde, o PACS foi posto emxeque: ou seria reorientado ouabandonado. As experiências exito-sas acumuladas pelo programa emdiversos municípios (diminuição damortalidade infantil, aumento doaleitamento materno exclusivo,melhoria nos indicadores de nutri-ção das crianças, aumento dastaxas de cobertura da vacinação) e

A cada mudança política, mar-cada por troca sucessiva de minis-tros, retomava-se o debate, poisnão havia consenso quanto a suacontinuidade. Em 1992, a expan-são do programa ficou suspensapor alguns meses e sua continuida-de só foi garantida naquelemomento em função da epidemiade cólera que ameaçava o País.Não havia fonte e mecanismo definanciamento que garantissemsustentabilidade ao programa. Sópara exemplificar: era freqüentenesse período encontrar agentesque estavam trabalhando havia 6meses sem receber seus salários.

Por outro lado, a rede de serviçoscontinuava desarticulada. Os postos

O ACS passou aser um valiosoinstrumento para retratar arealidade socialde suacomunidade

Quando foi criado o Programa deAgentes Comunitários de Saúde,

em 1991, eram preocupantes os índices de mortalidade infantil no Nordeste

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suficiente para provocar mudançasefetivas na forma de organização dosserviços básicos de saúde.

Havia, também, o reconheci-mento da “crise do modelo assisten-cial”, que precisava ser enfrentadapara consolidar o processo de refor-ma iniciado pela implantação doSistema Único de Saúde (SUS) e quejá expressava avanços significativoscom a descentralização e a munici-palização dos serviços de saúde. Eranecessário então criar instrumentosou intervenções para a ruptura como modelo de atenção tradicional ehistoricamente hegemônico no País,traduzido como um modelo centra-do na doença, concentrando suasações e recursos para o tratamentoou abordagem restrita de riscos.

Um modelo que ainda se con-figurava como curativo, que privi-legiava uma medicina de altocusto, exercida de forma verticali-zada e acessível apenas a umaparcela restrita da população.Além disso, inviabilizava práticasintersetoriais coerentes com inter-venções sobre os múltiplos fatores

municípios e Secretarias Estaduaisde Saúde.

Ainda em 1993, ocorre mais umpasso importante para o fortaleci-mento do processo de municipaliza-ção dos serviços de saúde: é publica-da a Norma Operacional Básica de1993 (NOB-SUS/93), que estabelecenovos critérios para responsabiliza-ção dos municípios na gestão muni-cipal. Era mais que necessário traba-lhar para a implantação de umanova estrutura de atenção básica,possibilitando otimização da redecom melhores resultados, comrepercussões não só nos custos dasaúde, mas sobretudo na qualidadeda atenção ofertada às pessoas.

Uma nova estratégiaestruturante

No final de 1993, na gestão deHenrique Santillo, o Ministério daSaúde iniciou uma discussão communicípios já engajados no PACS einstituições com experiências nareforma do modelo assistencial.Havia consenso a respeito das limita-ções do PACS como instrumento

as medidas gerenciais tomadas emparceria com as Secretarias Esta-duais de Saúde permitiram o redire-cionamento do programa, com opropósito de corrigir problemas evalorizar suas potencialidades.

O agente comunitário de saúdepassou a ser um elemento de identi-ficação e de tradução da realidadesocial de sua comunidade. Além detrazer, para os serviços de saúde,números mais precisos das condi-ções epidemiológicas de sua locali-dade, ele possuía como ninguémconhecimento da comunicação e dadinâmica de sua comunidade. Osvínculos começavam a ser recons-truídos. Em conseqüência, a pessoaatendida deixava de ser um númeroou uma porcentagem das estatísti-cas oficiais, e ganhava nome, ende-reço, identidade.

Os agentes funcionavam comomediadores das necessidades dacomunidade e das carências doserviço público. Rapidamente seupotencial foi reconhecido, o quefez crescer um forte movimentoem seu favor conduzido pelos

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introduzida no PACS e ampliada noPSF, conferia ao programa umacaracterística especial na organiza-ção dos serviços: a potencialidadepara resgatar os vínculos de com-promisso e de co-responsabilidadeentre os serviços de saúde, os pro-fissionais e a população.

A Equipe de Saúde da Famíliaassumia o desafio da atenção conti-nuada, resolutiva e pautada pelosprincípios da promoção da saúde, emque a ação intersetorial era conside-rada essencial para a melhoria dosindicadores de saúde e de qualidadede vida da população acompanhada.

Ao PSF foi então atribuída a fun-ção de desenvolver ações básicas,no primeiro nível de atenção à saú-de, mas propondo-se uma tarefamaior do que a simples extensão decobertura e ampliação do acesso. OPSF deveria promover a reorganiza-ção da prática assistencial comnovos critérios de abordagem, pro-vocando reflexos em todos os níveisdo sistema. Daí seu potencial estru-turante sobre o modelo, justificandoa decisão do Ministério da Saúde,nos anos seguintes, de considerá-locomo a principal estratégia de quali-ficação da atenção básica e reformu-lação do modelo assistencial.

que sabidamente eram determi-nantes do processo saúde-doença.

O reconhecimento da crise dessemodelo suscitou a necessidadeemergencial de uma nova estratégiaestruturante, contemplando a incor-poração de recursos humanos e tec-nologias contextualizadas nas novaspráticas assistenciais propostas.Com esse propósito iniciou-se a for-mulação das diretrizes do ProgramaSaúde da Família (PSF), lançado emmarço de 1994. Era apresentadocomo a estratégia capaz de provo-car mudança no modelo assistencial:romper com o comportamento pas-sivo das unidades básicas de saúde eestender suas ações para e juntocom a comunidade.

As unidades de Saúde da Famíliapassariam a atuar através de umaequipe multiprofissional, composta,minimamente, por um médico, umaenfermeira, um ou dois auxiliares deenfermagem e de quatro a seisagentes comunitários. Assim seassumia o desafio do trabalho emequipe, multidisciplinar, com respon-sabilização sobre um território ondevivem ou trabalham em torno de4.500 pessoas, ou 1.000 famílias.

A definição de responsabilidadeterritorial e de adscrição de famílias,

Com o lançamento do PSF, em 1994, começa o esforço

para levar a saúde paradentro das casas dos brasileiros

e melhorar a qualidade de vida da população

O sucesso dos agentes comunitários, comoprograma inovador, e o próprio avanço das

formas descentralizadas de operação da política de saúde funcionaram como

pré-requisitos para a formulação das diretrizes do Programa Saúde da Família

Mudança de um cenáriodesfavorável

O PSF não encontrou, no iníciode sua implantação, um cenáriofavorável ao seu fortalecimento. Oprocesso de formulação não estavatotalmente concluído e as condiçõesnecessárias para sua sustentabilida-de não foram definidas de modosuficiente no âmbito institucional.

Não houve, concomitantemen-te ao início de sua implantação,definições concretas no campo dofinanciamento e da política derecursos humanos, pilares funda-mentais para o seu desenvolvimen-to. Além dessas restrições, havia aprópria resistência à implantação deuma proposta que confrontasse asformas tradicionais de organizaçãodos serviços.

Em 1995, o PACS e o PSF pas-sam a ser considerados, pelo presi-dente Fernando Henrique Cardoso,projetos prioritários do governofederal. A atuação do ministro AdibJatene contribuiu muito para firmaressa decisão. A gestão do programafoi inserida no âmbito da Secretariade Assistência à Saúde (SAS), ondese iniciaram a definição e a constru-ção das condições necessárias à suasustentabilidade no âmbito doSistema Único de Saúde.

Financiar a saúde, em vezda doença

Pelo sistema de financiamen-to até então vigente, o municípionão tinha autonomia para geriros recursos destinados à atençãobásica, e o dinheiro que recebiada União era maior ou menorconforme a “produção” nas uni-

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dades de saúde, mediante umteto estipulado, que geralmentenão retratava as reais necessida-des de atenção da população. Osrepasses para o PSF eram calcula-dos de acordo com a quantidadede procedimentos ambulatoriais,de baixa e média complexidades,realizados no município.

Por isso, as Equipes de Saúdeda Família não eram estimuladasa se dedicar à prevenção dedoenças e às ações de educaçãonas comunidades. Em muitoscasos, nem havia tempo paraisso: se o médico ou a enfermei-ra deixassem de atender pacien-tes na unidade de saúde e pas-sassem a fazer reuniões ou visitasdomiciliares, o município recebe-ria menos dinheiro da União. Naprática, continuava sendo priori-zada a lógica da doença, e não alógica da saúde.

As contradições geradas peloPSF fortaleceram o debate emtorno das modalidades de financia-mento, potencializando a formula-ção da Norma Operacional Básicade 1996 (NOB-SUS/96). Foi entãocriado o Piso de Atenção Básica(PAB), pelo qual todo municípioteria um valor específico repassadopelo Fundo Nacional de Saúde parao Fundo Municipal de Saúde, atri-buído a cada um dos seus habitan-tes — um valor per capita — paraviabilizar a atenção básica de saúdea toda a população.

O PAB apresentava tambémuma composição de recursos variá-veis, sob forma de incentivos paraações e projetos prioritários, comdestaque para o PACS e o PSF.

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A NOB 96 fortaleceusignificativamente a

atenção básica, ao definir

responsabilidades dosgestores municipais

neste nível decomplexidade do

sistema e ao definir oPSF como estratégia

prioritária paramudança do modelo

assistencial

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A NOB 96 fortaleceu significati-vamente a atenção básica, ao definirresponsabilidades dos gestoresmunicipais nesse nível de complexi-dade do sistema e ao definir o PSFcomo estratégia prioritária paramudança do modelo assistencial.

Com a implantação do PAB(fixo e dos incentivos) na gestão doministro Carlos Albuquerque, oPSF passou a ter orçamento pró-prio, vindo a ser incluído no PlanoPlurianual (PPA) do governo, em1998. Essa medida certamente for-taleceu o movimento de adesãodos gestores municipais, expresso

na curva de crescimento do pro-grama a partir de 1998. A garantiade orçamento vinculado às metasde expansão foi a mais significativaexpressão da priorização políticadada ao PSF.

Qualificação de recursoshumanos

A consolidação do PSF depen-de da existência de profissionaisde saúde com conhecimentos,atitudes e habilidades adequadosao novo modelo. Esse “novo pro-fissional” não estava disponívelno mercado de trabalho porque

historicamente não foi objeto deformação das nossas universida-des, que estavam voltadas para o“abastecimento” do mercado deespecialistas.

Para fazer frente a esse desafio,o Ministério da Saúde iniciou em1997, com recursos do ProjetoREFORSUS, a implantação dosPólos de Capacitação, Formação eEducação Permanente de RecursosHumanos para o Saúde da Família.Os pólos representam o espaço dearticulação de uma ou mais entida-des voltadas para a formação eeducação permanente dos profis-sionais de saúde. Essas entidadessão vinculadas às universidades ouinstituições de ensino superior e seintegram em secretarias estaduaise municipais de saúde, para imple-mentar programas de capacitaçãodestinados aos profissionais deSaúde da Família.

Os pólos estão hoje implanta-dos em todos os estados, compon-do uma rede de mais de 100 insti-tuições de ensino superior quedividem, com os gestores doSistema Único de Saúde, a respon-sabilidade da qualificação dosrecursos humanos necessários aonovo modelo de saúde.

1998, o PSF entra em suamelhor fase

Ao assumir o Ministério daSaúde em março de 1998, o sena-dor José Serra definiu o PSF como“a estratégia estruturante para aorganização do sistema de saúde”.Para que o Sistema Único de Saú-de funcionasse, ressaltou o novoministro, “era necessária sua es-

Os Pólos de Capacitação estão hojeimplantados em todos os Estados,

compondo uma rede de mais de 100instituições de ensino superior

Situação 1: Tendência de pulveri-zação na implantação das equi-pes. Ou seja, muitos municípiosse limitavam a implantar umnúmero pequeno de equipes, oque era insuficiente para provo-car a substituição das práticastradicionais na rede básica e paracriar impacto positivo nos indica-dores de saúde. Estratégia do Ministério: Mu-dança na lógica dos incentivosfinanceiros para implantação doPSF. Os valores, que antes eramfixos, passaram a ser classificadosem nove faixas distintas. Quantomaior a cobertura populacional,maior o valor do incentivo. Emoutubro de 1999, quando essamedida foi adotada, 27% dosmunicípios com o PSF implantado

Mais recursos financeirosEm 1999, de abril a maio, o

Ministério da Saúde realizou umaAvaliação da Implantação eFuncionamento do Programa Saú-de da Família. Naquela ocasiãohavia cerca de 5 mil equipes emfuncionamento e, diante da metaousada de chegar a 20 mil equi-pes nos três anos seguintes, erapreciso estar atento ao processode implantação, para que oportu-namente fosse possível identificare corrigir eventuais problemas quepudessem comprometer os resul-tados esperados.

A avaliação feita no início de1999 possibilitou a identificaçãodas seguintes situações, que per-mitiram que o Ministro da Saúdetomasse decisões importantes:

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EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE MUNICÍPIOSCOM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA IMPLANTADAS


Fontes: Até julho/01 – Sistema de Captação de Dados para Pagamento – CAPSI; a partir de agosto/01 – Sistema de Informação daAtenção Básica – SIAB.

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truturação numa base municipalsólida, e o mecanismo para isso eraa estratégia do PSF organizando aatenção básica”.

As ações precisavam de forta-lecimento para atingir, com quali-dade, a meta de 150 mil agentescomunitários de saúde e 20 milEquipes de Saúde da Família até ofinal de 2002. A Secretaria dePolíticas foi reformulada, logo noinício da gestão Serra, para se for-tificar institucionalmente, assu-mindo a missão de agregar osesforços das diversas áreas técni-cas e de intervenção programáticapara fortalecimento da atençãobásica. Foi criado o Departamentode Atenção Básica com a determi-nação de consolidar a estratégiade Saúde da Família.

15

estavam enquadrados na faixa decobertura de maior valor. Essepercentual, em maio de 2002,subiu para 60%. Isso demonstraque ocorreu ampliação da cober-tura populacional no âmbito dospróprios municípios.

Situação 2: Insuficiência de equi-pamentos essenciais ao desempe-nho das equipes nas unidadesbásicas de saúde, o que poderiacomprometer a resolutividade daassistência.Estratégia do Ministério: Introdução de um incentivo fixo,pontual, transferido fundo afundo, no ato de implantação denovas Equipes de Saúde daFamília. O recurso deve ser utili-zado para aquisição dos mate-riais e equipamentos básicosnecessários ao bom desempenhodas equipes.

No período de 1998 a 2002,por empenho pessoal do minis-tro, constata-se o importanteincremento dos recursos orça-mentários para o PSF, o que podeser observado com detalhamentono texto da página 28 destapublicação.

Mais capacitação para asequipes

Ainda em 1999, em parceriacom a Escola Nacional de SaúdePública/FIOCRUZ, o Ministério daSaúde realizou a pesquisa censitária“Perfil dos Médicos e Enfermeirosdo PSF”. Já em 2000 e 2001, porintermédio do Núcleo de Estudosde Políticas Públicas – NEPP/Uni-camp, foi desenvolvida uma avalia-ção dos Pólos de Capacitação.

Esses estudos produziram impor-tantes informações que contribuemno processo de tomada de decisõesdo Ministério da Saúde para o forta-lecimento das ações de qualificaçãodos profissionais das Equipes deSaúde da Família. Nesse sentido des-tacam-se as seguintes iniciativas:

• Ampliação da oferta de cursos deespecialização e residência emSaúde da Família:Em 2001

7 cursos de especialização,com 294 egressos5 residências, com 72 egressos

Em 200242 cursos de especialização,com 3.027 vagas24 residências, com 395 vagas

• Ampliação das instituições parcei-ras nos Pólos de Capacitação.• Elaboração, publicação e distribui-ção de materiais instrucionais paraapoiar as capacitações de profissio-nais. Entre as publicações editadas,destacam-se os dois manuais paraeducação a distância, respectivamen-te, de médicos e enfermeiros deEquipes de Saúde da Família, produ-zidos mediante parceria entre oMinistério da Saúde e o Institutopara o Desenvolvimento Social (IDS),da Universidade São Paulo, comapoio da Fundação Telefonica.• Distribuição, a partir de feverei-ro de 2002, de 6.385 kits de equi-pamentos para o treinamento adistância dos profissionais doPrograma Saúde da Família de3.383 municípios distribuídospelos 26 estados e o DistritoFederal. Essa iniciativa faz partedo Projeto de Informação eEducação a Distância, realizadocom recursos da ordem de R$ 42milhões do Projeto REFORSUS.Cada kit, orçado em cerca de R$6,1 mil, é composto por equipa-mentos de mobiliário (arquivo,cadeira e duas mesas); informática(computador e impressora) e

RECURSOS LIBERADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARACAPACITAÇÃO DE PESSOAL DO PSF

Ano Valor Liberado (R$) Tipos e Nº de Cursos Total de Egressos

1998* a 2001 21.654.924,58 Introdutório p/ PSF – 1.592 cursos 44.156Área Temática** – 4.260 cursos 112.942Especialização – 92 cursos 3.588Residência – 27 cursos 404

* O ano de 1998 trabalhou-se com recursos alocados em 1997. **Área Temática inclui: ciclo de vida, mulher, da criança, Controle da Tuberculose e Hanseníase, Controle do Diabetes, SIAB.Fonte: DAB/SPS/MS.

Para neutralizar a tendência depulverização na implantação dasequipes, foi feita uma mudança nalógica dos incentivos financeiros

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Criado por decreto presidencialde fevereiro de 2001, o PITS ofereceincentivos financeiros e de formaçãoprofissional aos participantes. No pri-meiro ano foram contemplados 141municípios das regiões Norte,Nordeste, Centro-Oeste e norte deMinas Gerais. Atualmente 416 pro-fissionais encontram-se em atividadeno Programa.

Segundo normas e critérios defi-nidos de portaria ministerial abril de2002, o PITS está sendo ampliado,com 450 vagas para médicos e 371vagas para enfermeiros.

A NOAS e o fortalecimentodo PSF

A proposta de ampliação daAtenção básica trazida pela NormaOperacional da Assistência à Saúde(NOAS/SUS 01) busca definir melhoras responsabilidades e ações estraté-gicas mínimas que todos os municí-pios brasileiros devem desenvolver.São elas:• ações de saúde da criança;• ações de saúde da mulher;• controle da tuberculose;• eliminação da hanseníase;• controle da hipertensão;• controle da diabetes melittus;• ações de saúde bucal.

É necessário que cada municípiotenha serviços de atenção básica dequalidade e resolutivos, possibilitan-do a organização e otimização dosserviços de referência.

A implantação da NOAS pos-sibilitará a construção das redesregionalizadas e hierarquizadasde serviços de saúde, de acordocom os princípios do SUS. Esse é

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S audiovisual (tevê de 29 polegadase videocassete). No total, oMinistério da Saúde vai distribuir51.080 equipamentos.

Provocar mudanças nagraduação dos profissionais

Ao mesmo tempo em que seinveste nos profissionais que jáestão no mercado de trabalho, épreciso induzir mudanças ainda nagraduação, para que os profissio-nais recebam formação adequadaao novo perfil de trabalho exigido.Por esse motivo, já na gestão doministro Barjas Negri foi lançado,em 2002, o Programa de Incentivoa Mudanças Curriculares nosCursos de Medicina (Promed).

Com esse programa, o Minis-tério da Saúde estará apoiando,financeiramente, iniciativas deescolas médicas que estejam reo-rientando a formação de seus alu-nos, com ênfase nas mudanças nomodelo de atenção à saúde, emespecial naqueles voltados para ofortalecimento da atenção básica.O Ministério já começa a preparar-se para avançar, nessa mesmalinha, junto com outras áreas deformação em saúde, a exemplo doscursos de enfermagem.

A interiorização dosprofissionais

O Programa de Interiorização doTrabalho em Saúde (PITS) foi concebi-do com o objetivo de impulsionar areorganização da Atenção Básica deSaúde no país e fortalecer o PSF emregiões que não conseguiram atrairmédicos e enfermeiros por intermé-dio das prefeituras.

Se a cobertura de 50 milhões de brasileiros

pelo PSF significa umverdadeiro “movimento

de inclusão”, a implantação efetiva

das redes regionalizadas significará um

passo complementar desse avanço: a garantia

da integralidade na assistência

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um passo fundamental para aconsolidação do PSF, porque asse-gurará a resolutividade necessáriana atenção básica e a continuida-de da assistência quando as situa-ções exigirem maior nível de com-plexidade assistencial.

Se a cobertura de 50 milhões debrasileiros pelo PSF significa um ver-dadeiro “movimento de inclusão”, aimplantação efetiva das redes regio-nalizadas significará um passo com-plementar desse avanço: a garantiada integralidade na assistência.

Para o PSF ser resolutivo, omedicamento precisa sergarantido

Além dos recursos para aqui-sição de medicamentos básicos(incentivo à Farmácia Básica) queo Ministério da Saúde já transfe-re para estados ou municípios,foi iniciado em março de 2001,ainda na gestão de José Serra, oPrograma Farmácia Popular, quetodo ano agrega aos incentivosdo PSF o valor de R$ 1,51 (umreal e cinqüenta e um centavos)para cada habitante da comuni-dade acompanhada pela Saúdeda Família.

Essa é uma ação voltada exclu-sivamente para as equipes do PSF.A cada trimestre o Ministério daSaúde envia para cada equipe, umkit com 32 itens de medicamentosnecessários ao tratamento dos pro-blemas de saúde mais freqüentesna população acompanhada.• De março a dezembro de 2001foram enviados 28.560 kits.• 3.401 municípios foram benefi-ciados.

Com o Promed, o Ministério da Saúde vaiapoiar escolas médicas que reorientem a

formação dos alunos, com ênfase nofortalecimento da atenção básica

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Mais de 160 mil agentes emação

Os 10 anos do PACS foramcomemorados em uma solenidaderealizada no Recife, no dia 28 dejaneiro de 2002, com a participaçãodo então ministro da Saúde JoséSerra e do presidente FernandoHenrique Cardoso. O evento tam-bém festejou a marca de 150 milACS em ação (que em maio já ultra-passou a casa dos 160 mil), metaalcançada com um ano de antece-dência. Já são mais de 90 milhões debrasileiros acompanhados, nosquase 5 mil municípios com o pro-grama implantado.

Na solenidade foram homena-geadas pessoas que trabalharam

para a expansão do PACS durantesua existência. Também os ACSforam homenageados pelo rele-vante trabalho que desempenham,não somente como agentes desaúde, mas como verdadeirosagentes de cidadania.

No histórico dos 10 anos doPACS, um dia especial foi o 4 deoutubro de 1999, quando o presi-dente Fernando Henrique Cardosoassinou o decreto que reconheceu afunção dos Agentes Comunitáriosde Saúde como de “relevante utili-dade pública”.

Ainda na comemoração dodécimo aniversário do PACS, foidado mais um importante passopara a valorização desses trabalha-

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A Saúde Bucal no PSFEm 2001 o Ministério da

Saúde abraçou uma nova causa:operacionalizar a incorporação daodontologia no Programa Saúdeda Família, com a criação dasEquipes de Saúde Bucal (ESB).

Para isso definiu um incentivofinanceiro anual de R$ 13 mil/equipe para municípios que mon-tassem ESB compostas de umcirurgião-dentista e um atendentede consultório dentário; o valorsubia para R$ 16 mil/equipe quan-do a ESB incluía um técnico dehigiene dental. Também foi defini-do um incentivo adicional de R$ 5mil, que o município recebe com aimplantação de cada ESB.

EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE EQUIPES DE SAÚDE BUCAL

Brasil, março/2001-abril/2002

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0Mar.01

123

3.183

Núm

ero

de e

quip

es

Fontes: Até julho/01 – Sistema de Captação de Dados para Pagamento – CAPSI; a partir de agosto/01 –Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB.

Desde suainclusão no

Programa Saúdeda Família, as

Equipes de SaúdeBucal tiveram

crescimentoacelerado

Abr.02

19

dores, com a assinatura, pelo pre-sidente Fernando HenriqueCardoso, da exposição de motivospara Projeto de Lei que foi encami-nhado ao Congresso Nacional,criando a profissão de AgenteComunitário de Saúde.

O projeto define as atividadesinerentes aos agentes, os requisi-tos para o exercício da profissão eas suas respectivas atribuições.Além da valorização da atividade,a regulamentação em lei do tra-balho do ACS é o mecanismo queassegurará uma uniformidadenacional de sua ação. Tais aspec-tos são fundamentais para a con-solidação das qualificações espe-cíficas dos ACS, entre as quaisestá o requisito relativo à sua resi-dência, que deve ser na área da

comunidade em que irá atuar.A regulamentação deve ainda

contribuir para a definição de moda-lidades adequadas de contrataçãodos agentes comunitários, de formaque seus direitos sociais sejamgarantidos e as características doperfil dos agentes sejam mantidas.

SIAB — ferramenta para monitorar, avaliar

Um programa abrangente eeficaz de atenção básica à saúde,num País de dimensões e diversi-dade como o Brasil, não seriapossível sem um sistema de infor-mação que revelasse sem distin-ções, por exemplo, a realidadesocial de uma família residenteem Esperança, no interior daParaíba, ou de uma família insta-

lada em Florianópolis, capital deSanta Catarina. Por isso o Mi-nistério da Saúde colocou à dis-posição dos municípios e estadoso Sistema de Informação daAtenção Básica (SIAB), instrumen-to que possibilita o acompanha-mento e avaliação das ações eserviços realizados pelas Equipesde Saúde da Família.

O SIAB apresenta dados e infor-mações relacionadas ao cadastrodas famílias e sua situação socio-sanitária, à situação de saúde dapopulação acompanhada em rela-ção a programas prioritários e àprodução de serviços da equipe.

No nível municipal, o gestor tema possibilidade de avaliar os dadosdesagregados por microárea (áreade atuação de um agente comuni-

A criação da categoria de agente comunitário éum desejo que começa a tornar-se realidade,

como foi anunciado pelo presidente FernandoHenrique Cardoso e o então ministro José Serra

em janeiro de 2002, no Recife

O Ministério daSaúde colocou àdisposição dos municípios e Estados o Sistemade Informação da Atenção Básica(SIAB), um instrumento que possibilita o acompanhamentoe a avaliação dasações e serviçosrealizados pelasEquipes de Saúde da Família

tário de saúde), área (conjunto demicroáreas sob a responsabilidadede uma Equipe de Saúde da Famí-lia), segmento (conjunto de áreascontíguas), unidades de saúde(estabelecimento de saúde ao qualse vinculam uma ou mais equipesdo PACS e/ou PSF) ou avaliar osdados agregados do município.

Para os gestores municipais eequipes do PSF, o SIAB significa apossibilidade de uso de informa-ções confiáveis para programarou reprogramar as ações locais.As informações sobre necessida-des da comunidade, sobre asituação de saúde das famílias,sobre o cumprimento das metasestão disponíveis em tempo real.Isso dá oportunidade, aos gestorese aos profissionais, de tomar deci-

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sões em tempo oportuno e assimenfrentar melhor os problemas.

Outra grande vantagem é queas pessoas e os domicílios estãoidentificados de forma completa,abrangente. Não são apenasnúmeros que alimentam as esta-tísticas. São pessoas que estãosendo acompanhadas de perto,com vínculo, com responsabilida-de e compromisso.

É importante também desta-car que atualmente existem algu-mas dificuldades para operacio-nalizar o sistema. As mais rele-vantes estão relacionadas com aplataforma tecnológica utilizada.O programa cresceu muito, abase de dados tem um volume deinformações maior do que eraprevisto inicialmente e, portanto,

Em seus 10 anos, otime do PACS já

conta com mais de160 mil agentes

comunitários emação em mais de

5 mil municípios,acompanhando a saúde de mais

de 90 milhões de brasileiros

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exige aperfeiçoamento do siste-ma. A Secretaria de Políticas deSaúde e o Datasus estão concen-trando esforços para ofereceraos estados e municípios, umaalternativa para superação dosproblemas identificados.

Pacto de Atenção BásicaAo lado do Sistema de

Informação AB, uma outra formade analisar o desempenho dosmunicípios na execução dasações básicas de saúde é o Pactode Indicadores da Atenção Bá-sica, implantado a partir de1999, como resultado de discus-são e pactuação de metas paramodificar indicadores de saúde.

O Pacto representa um com-promisso mútuo entre os repre-sentantes dos três níveis de ges-tão do SUS — Ministério daSaúde, Secretarias Estaduais eSecretarias Municipais de Saúde—, e nele cada um se compro-mete a promover melhoria nascondições de saúde e vida dapopulação.

Em 2001, foram selecionados17 indicadores para os municí-pios e 19 para os estados. Em2002, os indicadores abrangemas sete áreas técnicas da NormaOperacional da Assistência àSaúde-NOAS (saúde da mulher,da criança, controle de tubercu-lose, hanseníase, diabetes,hipertensão arterial e saúdebucal) e indicadores mais gerais(cobertura do PSF, vacinação deidosos, visita domiciliar por famí-lia/ano e outros).

Resultados que podem sercomemorados

Como o Brasil é um país dedimensões e problemas enormes,a realidade ainda está longe doideal. Mas os resultados já alcan-çados pelo PSF dão um bom moti-vo para comemorar. Nas áreasonde o programa está adequada-mente implantado, é possívelobservar:• diminuição do número de mortesde crianças por causas evitáveis;• aumento da quantidade de ges-tantes que chegam saudáveis ebem informadas ao parto;• melhoria na atenção aos idosos;• melhoria das coberturas vacinais;• aumento do diagnóstico, do trata-mento e do acompanhamento deportadores de diabetes e hipertensão;• identificação precoce e tratamentodos casos de tuberculose e hanseníase.

Avaliar para avançarNos dois últimos anos, o PSF

tem crescido à média de mais de300 novas equipes a cada mês, emtodos os estados brasileiros. Aomesmo tempo que entusiasma,esse crescimento levanta a dúvida:será possível controlar a qualidadedo serviço prestado?

A resposta será afirmativa sehouver agregação de esforços entremunicípios, estados e Ministério daSaúde, para que a avaliação sejaum processo constante e instru-mentalizador para quem gerenciaou executa as ações do PSF.

Além dos estudos e pesquisas,do aperfeiçoamento do SIAB e doPacto da Atenção Básica, o

EVENTOS QUE MARCARAM ATRAJETÓRIA DO PSF NO BRASIL• Novembro de 1998, em Brasília: 1º Seminário Internacional de Experiênciasem Saúde da Família• Novembro de 1999, em Brasília: 1ª Mostra Nacional de Produção em Saúdeda Família e 1º Concurso Nacional deExperiências em Saúde da Família —Prêmio Saúde Qualidade Brasil, atribuídoaos 10 municípios que apresentavam asmelhores experiências de implantação edesenvolvimento do PSF• 2000: Dona Saúde Vai Entrar na suaCasa, campanha nacional informativasobre o programa, veiculadaintensamente nos meios de comunicaçãode alcance nacional• Novembro de 2001, em Brasília: 2º Seminário Internacional de Experiênciasem Saúde da Família

Outra forma de analisar o desempenho dos municípios é o Pacto de Indicadores da AtençãoBásica, implantado a partir de 1999, como resultado de discussão e pactuação de metas para modificar indicadores de saúde

Ministério da Saúde iniciou emjunho de 2001 o monitoramentoda implantação e funcionamentodas Equipes de Saúde da Família.Em parceria com as SecretariasEstaduais de Saúde, o Ministériovem realizando visitas aos municí-pios e entrevistas com as equipespara verificação de importantesaspectos de implantação do PSF,como os seguintes:• adequação aos princípios pro-postos;• situação física das unidades desaúde;• condições e rotinas de trabalhodas equipes;• como se dá o acesso a serviços desaúde de maior complexidade (inter-nações e exames especializados);• composição das equipes.

Na primeira fase do monito-ramento, que durou 6 meses,104 pessoas recrutadas em dife-rentes estados percorreram1.443 municípios e entrevistaramos componentes de 4.827Equipes de Saúde da Família e1.005 Equipes de Saúde Bucal. Otrabalho abrangeu 100% dasequipes dos nove estados visita-dos: Alagoas, Amapá, Goiás,Maranhão, Paraíba, Piauí, Para-ná, Sergipe e São Paulo. A se-gunda rodada do monitoramentocomeçou em março deste ano epercorre os outros 17 estados e oDistrito Federal.

O objetivo desse trabalho énortear o rumo do PSF — a partirda análise dos dados levantados,insistir nas experiências que estão

dando certo e corrigir as distor-ções que podem comprometer osbons resultados.

Grandes cidades, o desafioatual do PSF

Em seus primeiros oitos anos, aexpansão de cobertura do PSF ocor-reu de forma predominante nosmunicípios pequenos e de médioporte. O atual desafio do Ministérioda Saúde é estender a cobertura doPrograma aos grandes aglomeradosurbanos. Esse desafio está sendoenfrentado e começa a mostrarresultados. Muitas capitais e municí-pios de maior porte já puseram emoperação seus planos de substituiçãoda rede básica tradicional pela estra-tégia de saúde da família, a exem-plo: São Paulo, Belo Horizonte,

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*Dados preliminares, sujeitos a modificacões. ** IRA – Infecção Respiratória AgudaFonte: SIAB – Base limpa.

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL GLOBAL, POR DIARRÉIA, IRA**E OUTRAS CAUSAS EM ÁREAS COBERTAS PELO PSF

Brasil 1998-2001*

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Mor

tos

por 1

.000

nas

cidos

viv

os

1999 2000 2001

4,54

6,47

26,03

37,04

3,60

4,45

23,63

31,67

3,38

4,15

23,88

31,40

Global Por IRA** Por diarréia Outras causas

O impacto das ações e serviços oferecidos pelas equipes pode ser observado no acompanhamento, em especial, de gestantes e crianças menores de um ano. A redução

da taxa de mortalidade infantil geral é contínua, bem como a taxa de mortalidade infantil por causas específicas, destacando-se as infecções respiratórias e as diarréias.

O decréscimo de óbitos para os anos 1999 e 2000 foi de 14,49% nas áreas cobertaspelo PSF, enquanto no País foi de 3,58% para o mesmo período

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Teresina, Palmas-TO, São Gonçalo-RJ, entre outras.

As primeiras experiências con-firmam as previsões de que aimplantação/expansão do PSF nasgrandes cidades tem dimensões ecaracterísticas especiais. Nessasmetrópoles, existe uma concentra-ção de oferta de serviços e de pro-fissionais, organizados de acordocom um modelo de atenção que jádemonstrou a sua ineficiência. Arede de serviços se caracteriza porhospitais e ambulatórios gerais,localizados em áreas, na grandemaioria dos casos, distantes dasmoradias de seus usuários. A pres-tação de serviços é pautada pelosrecursos existentes, em detrimentodas necessidades da população.

COBERTURA ASSISTENCIAL NO PSFDoenças selecionadas e verificadas em 2001 Número de portadores

Tuberculose 9.292

Hanseníase 15.421

Hipertensão 2.015.789

Diabetes 472.964Fonte: SIAB.

*Dados preliminares, sujeitos a modificacões. Fonte: SIAB – Base limpa.

PROPORÇÃO DE CRIANÇAS DE ATÉ 4 MESES COM ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E CRIANÇAS

MENORES DE 1 ANO COM DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA NAS ÁREAS COBERTAS PELO PSFBrasil 1999-2001*

Crianças de até 4 meses com aleitamento exclusivo Crianças com menos de 1 ano desnutridas

Porc

enta

gem

de

cria

nças

1999 2000 2001

9,53 7,66

62,4960,42

6,63

64,0560

50

40

30

20

10

0

Entre outros fatorespara essa quedapodemos destacar o aumento da proporção de aleitamento materno exclusivoem crianças menores de 4 meses e a diminuição da incidência de desnutrição protéico-calóricoem crianças menores de um ano

MÉDIA ANUAL DE VISITAS DOMICILIARES REALIZADAS

PELOS PROFISSIONAIS DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Ano Média de Visitas

1999 13,28

2001 13,30Fonte: SIAB.

Cada família recebeem média 13 visitaspor ano. Ou seja,pelo menos umavez por mês umprofissional do PSF bate à porta de 50 milhões de brasileiros

24

Para a implantação de umgrande número de equipes doPSF e conseqüente ampliação decobertura populacional nas gran-des áreas urbanas, reorganizan-do a atenção básica, os incenti-vos financeiros são insuficientes,já que num primeiro momentode implantação há um incremen-to da demanda originária daporta-de-entrada, relacionada aserviços de média e alta comple-xidade. Os recursos financeirostambém são insuficientes parainvestimentos associados à capa-citação e gestão de sistemas maiscomplexos.

Nesse sentido, na gestão doministro José Serra, foi elaboradoum projeto de acordo de emprés-timo internacional com o Banco

Interamericano para Reconstruçãoe Desenvolvimento (BIRD), paraviabilizar mais recursos financeirosao PSF. Este projeto possui umcomponente específico para apoiara conversão do modelo assisten-cial em municípios com mais de100 mil habitantes.

Os outros componentes doprojeto visam ampliar, para todoo país, as ações de capacitaçãodas equipes e as atividades deacompanhamento e avaliação doprograma. Este projeto será lan-çado oficialmente pelo ministroBarjas Negri nos próximos meses,e sua execução terá início aindano segundo semestre de 2002.

Com providências assim, serápossível vencer o desafio dasmetrópoles. Esta é realmente

uma condição para que o PSF seconsolide como eixo orientadorda organização/reorganização dosistema de saúde, configurandoo modelo de atenção básica egerando rearranjos na assistênciade média e alta complexidade.

Para o Ministério da Saúde,na condição de gestor nacionaldo Sistema Único de Saúde, oPrograma Saúde da Famíliarepresenta, no campo das políti-cas públicas sociais, um impor-tante avanço em direção aosprincípios estabelecidos na Cons-tituição Federal: amplo acessoaos serviços de saúde, atençãointegral, adequada às necessida-des individuais e coletivas, comqualidade e resolutividade, paratodos os brasileiros.

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*Dados preliminares. Sujeitos a modificacões. Fonte: SIAB – Base limpa.

PROPORÇÃO DE GESTANTES ACOMPANHADAS COM PRÉ-NATAL NA UNIDADE DE SAÚDE

E COM INÍCIO DE PRÉ-NATAL NO 1º TRIMESTRE NAS ÁREAS COBERTAS PELO PSF Brasil 1999-2001*

Com pré-natal na unidade Com pré-natal no primeiro trimestre

90

80

70

60

50

Porc

enta

gem

de

mãe

s ac

ompa

nhad

as

1999 2000 2001

60,22

84,76 83,80

62,40

85,33

65,57

Nas áreas cobertas pelo Programa Saúde da Família, é crescente nos anos analisadoso número de gestantes acompanhadas que iniciam o pré-natal no 1º trimestre,

bem como o de gestantes que realizam pré-natal na unidade de saúde. O Ministérioda Saúde estimula o acesso aos serviços e à captação precoce da gestante,

por meio do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, que entreoutras ações visa reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal

Jakobo Finkelman, médico mexicano,representante, no Brasil, da Organização

Pan-Americana da Saúde e da Organização Mundial da Saúde

25

Há três anos morando noBrasil, o médico mexicanoJakobo Finkelman, 58 anos,

avalia o Programa Saúde da Famíliacomo uma das grandes experiênciasque poderá transformar – de baixopara cima – o atendimento da saúdepública no Brasil.

Representante, no Brasil, da Or-ganização Pan-Americana da Saúde(OPAS) e da Organização Mundial daSaúde (OMS), ele prepara o instru-mental de avaliação do PSF. Por meiode um convênio firmado pelo Minis-tério da Saúde, a OPAS se compro-meteu a dar a certificação para o PSF.

Finkelman deu as seguintesdeclarações para esta edição especialda Revista Brasileira de Saúde daFamília:

“O programa Saúde da Família éum grande triunfo da saúde públicano Brasil. Aproxima os serviços desaúde de uma população que,muitas vezes, nunca viu um médicoem sua vida. É um grande avançoem termos estratégicos, pois não setrata apenas do fornecimento deserviços médicos e clínicos. O maisimportante é a sinergia que o pro-

grama cria para atender integral-mente outras áreas, como a epide-miológica e a da prevenção da doen-ça. Ao final, o produto é maior doque a soma individual das partes.

“O PSF promove a atividadede saúde em vários setores e asse-gura indivíduos mais sadios. Abor-da principalmente a prevenção,que é o futuro da saúde. Permitefazer o atendimento de saúde deforma mais racional e eficiente,mas também de forma maishumana, o que beneficia não só apopulação, mas também o profis-sional. Isso não indica, no entanto,que todos os problemas de saúdeno Brasil e no âmbito do próprioPSF estejam resolvidos.

“Temos de avançar na qualidadedo serviço oferecido. O programa noBrasil cresceu em termos numéricosde forma muito rápida, principal-mente em razão da demanda dapopulação. A cada dia há mais equi-pes trabalhando em todos os recan-tos do País. Mas é fundamentalgarantir a qualidade dos serviços, oque exige um acompanhamentoestratégico dos diferentes níveis doSistema Único de Saúde.

“Nós, como OPAS, assumimosperante o Ministério da Saúde ocompromisso de apoiar o programacom mecanismos de acreditação ecertificação do PSF. Ainda estamosna etapa inicial, acertando a meto-dologia e os instrumentos de aferi-ção. A OPAS tem a vantagem de serum parceiro do governo brasileironeste programa, mas com o graude independência que garantiráum certificado de peso. O PSF éexitoso, mas tem muitos desafiospela frente: a necessidade de asse-gurar a continuidade das contrata-ções de médicos e enfermeiros,garantir a permanência dos profis-sionais de ponta e a competênciatécnica dos serviços oferecidos. Épreciso ter profissionais mais ade-quados à necessidade do programa,um profissional com capacidaderesolutiva adequada para um aten-dimento básico.

“Em termos comparativos, oprograma brasileiro é o maisambicioso e abrangente da Amé-rica Latina. Nós acreditamos queé o que transformará, de baixo pa-ra cima, o atendimento da saúdepública no Brasil.”

O mais importanteé a sinergia que o

programa cria

ram para conhecer nosso modelo.Outro ponto positivo é permitir umaremuneração condigna ao profis-sional, mas exigindo que ele sededique integralmente à função.Em alguns municípios do Estadode Goiás, um médico do PSFganha R$ 4,8 mil, felizmente maisque os R$ 4,5 mil que recebocomo secretário de Saúde.

“Pagar melhor e exigir a dedi-cação por tempo integral (8 horasdiárias) é uma estratégia acertada,pois a classe médica reclama daremuneração baixa e da necessida-de de ter de trabalhar em várioslocais. Mas isso é tudo? Não. Aindahá outras questões a serem supera-das, como o vínculo de trabalhador.Hoje os médicos são nomeados,outros são contratados temporaria-mente, o que não garante algunsbenefícios do trabalhador brasi-leiro. Temos de rever a forma devinculação dos profissionais queatuam no programa, mas este éum processo e tenho certeza deque iremos avançar ainda mais.

“Em nossas universidades aindanão temos, de maneira sistemática,uma formação em que o aluno saiacom o espírito voltado para o atendi-

mento à saúde pública e ao SistemaÚnico de Saúde. No caso específicoda medicina, nossas universidadesformam médicos com determinadaespecialização, voltados para omercado liberal e não para traba-lhar no SUS, que é o grande filãode trabalho do futuro.

“Costumo dizer que no Brasil,como regra geral, o médico entendebem de doença e pouco de saúde.No Canadá, em determinado anoda formação, o aluno opta se vai seformar como médico de família ouse especializar. Nosso desafio,agora, é atrelar a questão da saúdeà educação, oferecendo aos estu-dantes uma visão que não seja ape-nas a da utopia do mercado de tra-balho liberal. Nunca no Brasil asaúde caminhou tanto quantonestes últimos anos.

“Os conselhos de secretáriosde saúde, tanto estaduais comomunicipais, são os primeiros aadmitir o avanço da saúde noPaís. Foi decisiva, nesse processo,a atuação do ministro José Serra esua equipe. Com o ProgramaSaúde da Família, rompemos coma prática de que o centro do uni-verso da saúde é o hospital.”

A ruptura da prática dohospital como centro do universo da saúde

Médico Fernando Cupertino,presidente do Conselho Nacional dos

Secretários Estaduais de Saúde,secretário de Saúde de Goiás

Ginecologista e obstetra,Fernando Cupertino come-çou a carreira clinicando

na Cidade de Goiás, antiga capitaldo Estado de Goiás, e se compor-tando como um tradicional médicode família. Servidor da Secretaria deSaúde de Goiás há 18 anos, Cuper-tino foi nomeado secretário em julhode 1999. Para ele o Programa Saúdeda Família é a grande alternativapara o avanço da saúde no Brasil.

Cupertino deu as seguintesdeclarações para esta edição espe-cial da Revista Brasileira de Saúdeda Família:

“O Programa Saúde da Famíliaé a ferramenta da estruturação doatendimento na Atenção Básica àSaúde no Brasil. O programa restau-ra a relação afetiva entre o cidadãoe os agentes de saúde e cria o novomédico de família. Desde o séculoXIX a medicina vem se desenvol-vendo, mas nós enveredamos parao lado técnico e esquecemos o ladosocial da ciência.

“Os números mostram que aestratégia Saúde da Família é cor-reta. A cobertura vacinal é umexemplo e vários países já nos procu-

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Quando resolveu deixar delado a atuação direta comomédico e partir para a

administração da saúde, o ortopedis-ta Sílvio Mendes sabia que isso pode-ria atrapalhar sua vida pessoal, mas aluta por um sistema de saúde de maisqualidade justificou o esforço. “Digosempre que o SUS é como uma revo-lução silenciosa no País, nenhum ou-tro setor tem modificado tanto o pró-prio Estado quanto o SUS”, afirma.

Sílvio Mendes cursou medicinano Recife e fez especialização emtraumatologia em Ribeirão Preto-SP.Optou, no entanto, por voltar e cli-nicar em sua terra natal, Teresina,onde em 1994 assumiu a chefia daFundação Municipal de Saúde,órgão gestor da saúde na cidade.

Sílvio Mendes deu as seguintesdeclarações para esta edição espe-cial da Revista Brasileira de Saúdeda Família:

“Dentro da construção do siste-ma público de saúde, uma das estra-tégias exitosas é o Programa Saúdeda Família. O PSF acolhe as pessoascom o objetivo não só de curar, masprincipalmente de evitar a doença.Esse aspecto para nós é fundamen-

tal. Do ponto de vista social e econô-mico, é melhor para o País, porquediminui custos: você não trata dedoenças, que é muito mais caro, masda prevenção.

“São muito importantes econô-mica e socialmente as ações de pre-venção de doenças e promoção dasaúde desenvolvidas pelo PSF. No iní-cio, todos os municípios elegeramcomo prioridade assistir as popula-ções de risco, as populações maispobres, as da área rural, das vilas efavelas dos grandes centros urbanos.Agora o momento é de expansão.

“O PSF se destina a atender todaa população do Brasil. Ricos e po-bres, dentro do direito constitucionalque todos têm. O programa nos per-mitiu, também, descobrir uma reali-dade desconhecida. Ao ampliar oacesso, descobrimos muita genteque era diabético, hipertenso, tinhahanseníase, tuberculose, e não sabia.Num primeiro momento, os indica-dores pioraram, parecendo contradi-tório. A partir de agora, identificadaa realidade do País, nos locais ondehá organização adequada, os indica-dores ruins terão curva descendente.

“É um processo de promoçãoda saúde. Essa é a essência do

PSF. O programa só é viável por-que existe uma responsabilidadecompartilhada, principalmente doMinistério da Saúde e dos municí-pios, no financiamento do proces-so. Mas há ainda um problemacrítico: a necessidade de estabele-cer regras para pagamento dosprofissionais, respeitando-se osdireitos trabalhistas.

“O incentivo federal é feito em12 parcelas e o município que cum-pre os direitos trabalhistas destepessoal tem de pagar 13º salário,férias, obrigações. É preciso quemunicípios, estados e Ministério daSaúde definam com rapidez regraspara que se cumpram esses direi-tos, porque, se o poder público nãorespeitar os direitos trabalhistas,quem vai respeitar?

“Mesmo com todas as limita-ções, o Brasil é o país que maisavançou em termos de acesso e qualidade dos serviços de saúde,tenho convicção disso. Os indica-dores falam por si e pesquisas deavaliação que são feitas desde1990 mostram que a populaçãoque usa o Sistema Único de Saúdetem uma avaliação melhor do sis-tema do que quem não usa.”

Médico Sílvio Mendes, presidentedo Conselho Nacional dos

Secretários Municipais de Saúde,chefe da Fundação Municipal

de Saúde de Teresina

Com o PSF, o acessoque a população

brasileira nunca teve

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Os programas de AgentesComunitários de Saúde eSaúde da Família têm

tido crescimento extraordinárionos últimos anos. Em abril de2002, temos em atividade mais de160 mil agentes comunitários e15,2 mil equipes de Saúde daFamília em todo o Brasil. Isso éresultado da prioridade dada peloMinistério da Saúde a esses pro-gramas. Essa prioridade pode seratestada pelo crescimento contí-nuo dos recursos envolvidos. Em2001, foram transferidos aos fun-dos municipais de saúde, e emmenor grau aos estaduais, mais deR$ 880 milhões. Em 2002, apenasem abril, foram R$ 91 milhões —o que projeta para o ano recursossuperiores a R$ 1 bilhão.

Desde seu início, tanto oPACS como o PSF contam comalgum estímulo financeiro à suaimplantação e manutenção. Aforma desse incentivo passou poralterações ao longo do tempo emvários aspectos: a sistemática derepasse, as entidades envolvidas,a forma de alocação dos recursosou o objeto. Sua evolução mostrao esforço em dotar os programasde instrumentos de financiamen-to eficientes, do ponto de vista

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Em busca da melhorfórmula para

o financiamento

Valores mais altos e soluções

mais eficazesmarcam a

evolução dosrecursos

destinados aoSaúde daFamília

Luiz Renato Lima da Costa, Especialista em Políticas Públicas e Gestão

Governamental, Assessor do Ministro da Saúde

gerencial, e coerentes com a filo-sofia de trabalho. O exame dessahistória traz elementos que semdúvida são úteis a outras ações eprojetos públicos.

O primeiro instrumento deapoio financeiro utilizado peloPACS foram os convênios, com oobjetivo de auxiliar a manutençãodos agentes e as atividades de trei-namento. Esses convênios eramrealizados com os governos esta-duais que, de diferentes maneiras,implantavam o programa em suasregiões. Havia ao menos um gran-de inconveniente: o grande trâmi-te burocrático, que torna o proces-so convenial lento e pouco ade-quado à implantação de atividadescontinuadas e em grande número,simultaneamente. Tampouco exis-te garantia de regularidade norepasse de recursos e facilidade defiscalização do objeto.

Em 1993, foram introduzidosprocedimentos específicos para oPACS na tabela do SIA/SUS, comoforma de auxiliar no financiamen-to. No ano seguinte, o PSF tam-bém passou a utilizar esse siste-ma, paralelamente a convêniosdestinados a auxiliar na implanta-ção do programa. O valor aprova-do desses procedimentos, no ano

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O Ministério da Saúde busca garantirao PSF e ao PACSinstrumentos definanciamentoeficientes, do ponto de vista gerencial

plificada. Foi estabelecido umincentivo financeiro diferenciadoconforme o valor per capita doPAB Fixo de cada município. Ovalor repassado para cada equipevariava segundo cinco faixas devalores per capita, indo de R$ 15mil a R$ 21 mil anuais por equi-pe. Para o PACS foi fixado umvalor único de R$ 1,5 mil anuaispor agente. Outra importantealteração introduzida nessa oca-sião foi a ampliação da utilizaçãodos repasses financeiros doFundo Nacional de Saúde aosfundos municipais, sistemáticaque dá maior agilidade ao fluxofinanceiro, evitando alguns dosinconvenientes identificados naelaboração de convênios.

30

neração se dava por procedimen-tos executados, desconsiderandoas ações preventivas e de promo-ção da saúde.

Essas questões são revistasquando da elaboração da NOB96. Nela foi previsto que o PACSe o PSF fariam parte dos incenti-vos da Atenção Básica, integran-do-se à parte variável do Piso deAtenção Básica (PAB). A propostaconstante da NOB previa, tantopara o PACS como para o PSF, umincentivo crescente segundo acobertura populacional alcança-da no município, calculado comoum percentual do PAB Fixo. Noentanto, quando da implementa-ção da NOB, em 1998, essa fór-mula foi consideravelmente sim-

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Apesar dosavanços

alcançados nofinanciamento da

Atenção Básica,surgem novas

questões, novasdemandas que

apontam para anecessidade de

uma nova revisãode seu modelo

de financiamento

*2001, dados sujeitos a revisão.

Fonte: SE/MS.

EVOLUÇÃO DOS RECURSOS FUNDO A FUNDO PARA O PACS E PSFBrasil 1998 a 2001*

de 1997, foi de R$ 130 milhõespara o 027 (Atividade Exercidapor Agente Comunitário deSaúde) e de cerca de R$ 32milhões para os demais, 037(Atividades Executadas peloProfissional Enfermeiro do PACS,PISUS e PSF) e 045 (Consulta Mé-dica Diferenciada).

O financiamento por fatura-mento ainda não era considera-do adequado por duas razõesprincipais. Esse sistema não des-tinava recursos especificamenteaos programas, uma vez que seupagamento fazia parte do tetofinanceiro global. Em segundolugar, o modelo era incoerentecom a filosofia de trabalho doprograma, uma vez que a remu-

PACS

PSF

98.296

45.467

200.813

105.777

283.101

371.943

303.431

584.961

Em R

$ m

ilhõ

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s

1998 1999 2000 2001

1.000

800

600

400

200

0

PACS PSF

31

Essa nova fórmula, no entan-to, teve curta duração. Já emjunho de 1998, era substituídapor valores fixos por equipe,independentemente do valor percapita do PAB Fixo. Foi fixado ovalor de R$ 28 mil anuais porequipe e R$ 2,2 mil anuais poragente. Essa alteração represen-tou um aumento de 47% nosvalores destinados aos agentescomunitários; de 33% para asequipes das localidades de PABFixo mais baixo; de 87% nas dePAB Fixo mais alto. O financiamen-to passa então a estar vinculadounicamente ao número de equi-pes, deixando de estar relacionadoà condição do município ou aodesenvolvimento do programa.

Em outubro de 1999, o PSFapresentou um desenvolvimentosignificativo, chegando a 3.897equipes implantadas em 1.556municípios, e o modelo de finan-ciamento foi alterado. Visando oaumento da população coberta,foi retomada, de certa forma, aproposta original da NOB 96. Asequipes passaram a ser remune-radas segundo uma tabela variá-vel, crescente conforme a popu-lação coberta. No cálculo dacobertura foi considerado umnúmero médio de 3.450 pessoaspor equipe e os valores variamentre nove faixas, de R$ 28.008 aR$ 54 mil anuais. Teriam direito aesses novos valores os municípiosque implantassem novas equipes

ou já apresentassem cobertura igualou superior a 50%. Voltou o auxílioà implantação do programa, sendoestabelecido o valor de R$ 10 milpara cada nova equipe implantadaa partir dessa data.

O financiamento foi estendi-do a experiências similares ao PSFe para governos estaduais noslocais em que o município nãopudesse executá-las. Foi introdu-zido ainda um incentivo adicionalde R$ 10 mil para cada novaequipe implantada a partir dessadata, nos moldes do auxílio paraestruturação das unidades exis-tente anteriormente. No início de2001 foi proposta a reorganiza-ção das ações de saúde bucal naatenção básica através da implan-

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DE EQUIPES DE SAÚDEDA FAMÍLIA IMPLANTADAS E RECURSOS

Regiões, outubro de 1999 e dezembro de 2001*

*2001, dados sujeitos a revisão.

Fonte: SE/MS.

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to do PSF a partir da adoção donovo modelo. O crescimento nonúmero de equipes se deu noslocais que já estavam integradosao programa e pela entrada denovos municípios, 2.199 atédezembro de 2001. O número deequipes aumentou em 9.271. ATabela 1 apresenta a distribuiçãodessa evolução. Dos municípiosque estavam no programa antesda alteração no modelo de finan-ciamento, a maior parte, 53%,aumentou sua cobertura, calcula-da segundo as disposições daPortaria nº 1.329/99. Dos quemantiveram o número de equi-pes, cerca de 40% do total, doisterços apresentam coberturaigual ou superior à metade dapopulação. Apenas uma pequena

parcela, 8% do total, reduziu oudesativou as equipes existentes.

A utilização de um valormédio de pessoas atendidas porequipe, para cálculo da popula-ção coberta, leva a que municí-pios de menor população alcan-cem mais facilmente os maioresníveis de pagamento. Quando seexamina o nível de coberturaalcançado pelos municípios se-gundo sua população (Tabela 2),essa tendência pode ser observa-da. É interessante notar que emdiversas situações, o recurso des-tinado às equipes supera o valordo PAB Fixo. Considerando-se aalocação regional de recursos, onovo modelo não alterou signifi-cativamente a distribuição, tantodo ponto de vista das equipes

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tação das Equipes de Saúde Bucalno PSF. Nesse caso o financia-mento se dá por equipe e não porcobertura populacional, constan-do também, para o investimentoem equipamentos, um incentivode R$ 5 mil por equipe.

Esse último modelo é utilizadoaté hoje. O gráfico da pág. 5 apre-senta a evolução das Equipes deSaúde da Família implantadas.Embora não seja possível atribuirunicamente ao sistema de finan-ciamento a expansão do progra-ma, pode-se perceber que sob essaúltima norma, a partir de outubrode 1999, o crescimento médio donúmero de equipes e municípios éo maior, desde seu início.

É interessante notar algumascaracterísticas do desenvolvimen-

Equipes e recursos out/99

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Equi

pes

e re

curs

os,e

m p

orce

ntag

em

Equipes dez/01 Recursos dez/01

50

40

30

20

10

0

33

como dos recursos (veja gráficona pág. ao lado). As RegiõesNordeste e Sudeste, nessa ordem,continuam tendo a maior partici-pação nas equipes financiadaspelo Ministério da Saúde.

O atual estágio de desenvolvi-mento e as perspectivas da Estra-tégia de Saúde da Família sãobem diferentes, na comparaçãocom alguns anos atrás, e certa-mente surgem novas necessida-des e objetivos. Apesar dosavanços já alcançados no finan-

ciamento do Atenção Básica,surgem novas questões, novasdemandas que apontam a neces-sidade de uma revisão de seumodelo de financiamento.

Por exemplo: Qual o volumede recursos adequado para odesenvolvimento e manutençãodo PACS e PSF, diante das limita-ções orçamentárias e demais res-ponsabilidades do Ministério daSaúde? A população coberta in-formada deveria ser um elementoa ser considerado na composição

dos recursos ou isso poderia intro-duzir distorções? Alguma caracte-rística do município — número dehabitantes, capacidade de arreca-dação, qualidade do atendimento,densidade populacional ou inte-grar à região metropolitana —deveria ser considerada na defini-ção do financiamento? De todomodo, o financiamento é um ins-trumento essencial de sustentaçãoe direcionamento das ações desaúde e deve estar integrado e aserviço dessas necessidades.

MUNICÍPIOS E EQUIPES PARTICIPANTES DO PSF EM DEZEMBRO DE 2001Segundo o número de equipes existentes em outubro de 1999

Evolução no Número de Equipes Municípios Equipes ImplantadasOut. 1999 Dez. 2001

Aumentaram 824 2.526 5.915Mantiveram 621 986 986Reduziram 40 284 210Desativaram 71 101 0

Situação em Outubro de 1999 1.556 3.897 7.111

Novos Municípios 2.199 0 6.057

Situação em Dezembro de 2001 3.755 3.897 13.168

DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS MUNICÍPIOS COM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIASegundo a cobertura, por faixa de população, Brasil, dezembro de 2001

População em 1.000 Habitantes Cobertura da População em Percentual

0 a 4,9 5 a 9,9 10 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 50 a 59,9 60 a 69,9 70 e +

até 5 - - - - - - - 1,5 98,5 de 5 a 10 - - - - 4,8 11,1 11,0 13,4 59,6 de 10 a 20 - - 4,4 11,0 7,6 5,9 9,2 10,2 51,8 de 20 a 50 - 4,6 17,2 11,5 9,8 9,8 9,2 9,3 28,6 de 50 a 100 6,3 9,6 16,3 16,7 10,4 8,8 8,8 8,8 14,6 de 100 a 500 14,3 13,6 21,1 16,3 15,0 5,4 5,4 3,4 5,4 de 500 a 1.000 18,8 25,0 18,8 18,8 6,3 - 6,3 6,3 - 1.000 e mais 25,0 25,0 33,3 16,7 - - - - -

Brasil 1,1 2,1 6,1 6,4 5,9 6,5 7,1 8,3 56,5

TABELA 2

TABELA 1

* Calculada segundo a Portaria nº 1.329/99.

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Oque acontece no dia-a-dia de uma Unidade Básica de Saúde? Como é para o usuário,na prática, o trabalho do Programa Saúde da Família? Que dificuldades e compensa-ções existem para os responsáveis pela gestão do PSF num município?

Damos a seguir respostas a estas e outras perguntas, na forma de depoimentos prestadospor quem vive a realidade do Saúde da Família.

“O PSF é um dos caminhos para atingir a democracia popular”, comenta Moacir SeverinoCerqueira, médico de uma equipe do PSF em Brumadinho, Minas Gerais.

“Podemos não mudar tudo, mas estamos fazendo tudo para mudar”, diz, por sua vez,a enfermeira Eliane Caminha, hoje no sertão pernambucano, em Custódia, e que ajudou aimplantar o PSF na litorânea Olinda, onde sua filha Adriana é médica de uma Equipe de Saúdeda Família.

“Ao invés de esperar pelo paciente nos postos, como fazem os sistemas tradicionais, asequipes saíram dos limites dos postos e foram às ruas buscar os moradores nas casas, fazercadastramentos, conhecer a realidade das famílias, realizar diagnósticos por bairro e intervirnos problemas junto com a maior interessada, a população”, conta o médico sanitaristaFrancisco Dias, secretário da Saúde de Vitória.

Londrina-PR, Arapiraca-AL, Campina Grande-PB, Cascavel-PR, Valença-BA, São Paulo eCuritiba foram outras cidades onde ouvimos personagens ligadas ao cotidiano do PSF. Vejanas próximas páginas.

Um painel do Saúde da Família, no relato de gestores, médicos,

enfermeiras, uma auxiliar de enfermagem, um agente e

usuários de vários pontos do Brasil

O testemunhode quem vive

o PSF

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V itória, capital do EspíritoSanto, foi um dos primei-ros municípios do Sudeste

brasileiro a implantar o ProgramaSaúde da Família (PSF), em 1998,sob a coordenação da SecretariaMunicipal de Saúde. Hoje, o PSF jáatende 51% dos quase 300 milhabitantes do município, com pers-pectiva de chegar a 100% até 2004.

Por trás do comando da saúdemunicipal de Vitória está um médi-co sanitarista de 43 anos, casado,dois filhos, voz calma, apaixonadopor pescarias, cinema e pela litera-tura latino-americana. Assim comose debruça sobre livros técnicos erelatórios médicos, Francisco Diasnão dispensa a leitura de GabrielGarcía Márquez, Jorge Luís Borgese outros autores do continente.

Nos raros momentos de lazer,ainda é possível encontrá-lo nassalas de cinema alternativo, prin-cipalmente quando a programa-ção inclui filmes europeus e orien-tais – nenhum, entretanto, capazde superar o preferido BladeRunner (O Caçador de Andróides),ficção científica a que assistiumais de 10 vezes.

Mas a maior parte do tempoFrancisco Dias passa mesmo édentro da Secretaria Municipalde Saúde (Semus), onde chefiauma equipe de 2.400 funcioná-rios. Ele assumiu o posto desecretário municipal no último 2de abril, quando o antigo titularda cadeira trocou o cargo poruma candidatura nas próximaseleições.

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Ao invés de atuarsomente nos postos

de saúde, asequipes foram

buscar osmoradores nas

casas, conhecendomais de perto a

sua realidade

Cinema e literatura são as paixões do secretáriode Saúde da capital capixaba — depois da

Medicina, especialmente do Saúde da Família,que ele ajudou a implantar e expandir

Assim Vitória reorientou seu

sistema de saúde

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Para Francisco Dias, a Semusnão é novidade. Ele acompanha ostrabalhos da pasta há quase umadécada – primeiro, a partir de 1994,como assessor técnico; depois, nosúltimos quatro anos, como subse-cretário. A seguir, seu depoimento:

“Com Anselmo Tose, ajudei apromover uma reorientação domodelo de saúde no município,que culminou com a implantaçãodo PSF. Ao invés de esperar pelopaciente nos postos, como fazemos sistemas tradicionais, as equi-pes saíram dos limites dos postose foram às ruas buscar os mora-dores nas casas, fazer cadastra-mentos, conhecer a realidade dasfamílias, realizar diagnósticos porbairro e intervir nos problemas

junto com a maior interessada –a população.

“A receptividade foi imediata. OPSF ganhou o respaldo de lideran-ças comunitárias, associações demoradores, cooperativas, igreja eoutras instituições. Algumas reu-niões nos bairros chegaram a sermarcantes, pelo elevado número departicipantes. Numa delas, conta-mos 250 pessoas interessadas emdiscutir e resolver os assuntos rela-cionados ao sistema de saúde.

“Em Vitória, o PSF começoucom cinco unidades e uma abran-gência de 10% da população. De lápara cá, os números só vêm crescen-do. No final de 2001, estavamcadastradas 45.565 famílias, oucerca de 51% da população – umtrabalho feito pelas 41 equipes do

PSF na Capital, cada uma compostapor um médico, uma enfermeira,duas auxiliares de enfermagem equatro agentes comunitários.

“Na base desse trabalho está oagente comunitário de saúde, aquem cabe o papel de percorrer casapor casa para cadastrar moradores ecoletar dados que definirão o perfildos problemas e a forma de organi-zar o atendimento. Cada agente éresponsável por 150 famílias, visita-das periodicamente para atualizaçãodos fichários e encaminhamento pa-ra tratamento, quando necessário.

“Logo nos primeiros passos doPSF em Vitória, a preocupação erabeneficiar os bairros mais carentes.Hoje, o programa começa a entrarem áreas nobres da cidade, comreceptividade semelhante à que

Com o PSF, a capital doEspírito Santo veio a registrar

uma das menores taxas demortalidade infantil do Brasil:

11,9 para mil nascidos vivos

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observamos na periferia. Tambémentre a população de maior poderaquisitivo, registra-se grande parti-cipação de associações e conselhosde moradores.

“Com a abrangência alcançadapelo programa nos bairros, houveuma reversão na tendência de ospostos de saúde locais receberemmais moradores de fora do que osdo próprio município. Antes do PSF,cerca de 70% das pessoas que pro-curavam as unidades da Capitalvinham de cidades vizinhas, onde osserviços são precários. Atualmente,90% dos atendimentos são demoradores de Vitória.

“A grande vantagem do PSFestá na inclusão das pessoas quenão tinham acompanhamentomédico. Hoje, o poder público é quevai até o doente e tem a responsabi-lidade de assisti-lo. Como resultado,a cobertura vacinal e o acompanha-mento pré-natal atingiram a marcade 100% nas áreas abrangidas peloprograma, sem falar na melhoriados diagnósticos de tuberculose e

hanseníase. No início do PSF, foramcadastradas 79 gestantes, 112 dia-béticos, 459 hipertensos, cincotuberculosos e sete hansenianos.Hoje, nossos registros apresentam960 gestantes, 1.607 diabéticos,11.643 hipertensos, 69 tuberculo-sos e 87 hansenianos.

“Avançamos, com certeza, masos desafios ainda são muitos, acomeçar pela inadequação do perfildos profissionais formados nas uni-versidades. O sucesso do PSF depen-de de médicos generalistas e comuma visão social, o que é difícil deencontrar num mercado abarrota-do de profissionais com formaçãoapenas técnica e voltada para omodelo tradicional de saúde.

“Para suprir a carência de mão-de-obra, a Semus teve de montaruma nova estrutura e investir narequalificação das pessoas. Aorompermos com um modelo queesperava o paciente no consultório,tivemos de desmontar a estruturaexistente e colocar outra no lugar,totalmente diferente.”

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“A grandevantagem do

Saúde da Famíliaestá na inclusão

das pessoas que não tinham

acompanhamentomédico”

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A partir do modelo cubano, de seteanos atrás, hoje Londrina atende 70%de seus 450 mil habitantes com o PSF

Do Médico deFamília ao

PSF, no Nortedo Paraná

L ondrina, no norte do Para-ná, foi um dos primeirosmunicípios brasileiros a con-

tar com o Programa Saúde daFamília. É bem verdade que quan-do nasceu, em maio de 1995, oprojeto carregava outro nome, o de“Médico da Família”, inspirado narespeitada experiência de Cuba.

Na época o programa tinha cincoequipes (totalmente mantidaspelo município) e atendia os 16,5mil residentes da zona rural. Apopulação total de Londrina erade 410 mil. Hoje são cerca de 450mil habitantes, 70% deles atendi-dos pelo rebatizado e ampliadoPrograma Saúde da Família.

Contratados emjulho de 2001,

372 agentescomunitários de

saúde estãofazendo o

cadastramentode toda apopulação

londrinense

O secretário de Saúde de Lon-drina, o médico-cirurgião SílvioFernandes da Silva, foi quem im-plantou a nova mentalidade no sis-tema de saúde da cidade, há seteanos, quando ocupou o cargo pelaprimeira vez. Ao retornar ao coman-do da Secretaria, no começo do anopassado, Sílvio Fernandes voltou osolhos da Prefeitura para o PSF, queagora é vinculado à Diretoria deAções em Saúde da Secretaria. Ele étambém presidente do Conselhode Secretários Municipais de Saúdedo Paraná (Cosems) e presidentedo Conselho Municipal de Saúde.

Aos 50 anos, Sílvio Fernandesestá habituado a viajar pelo Brasile até para o exterior, para proferirpalestras sobre políticas de saúde.Ele tem dois livros publicados: AConstrução do SUS a Partir doMunicípio (Editora Hucitec, 1996)e Municipalização da Saúde e Po-der Local – Sujeitos, Atores e Polí-tica (da mesma editora, 2001).No primeiro, com edição esgota-da, há um capítulo especial sobreo PSF. A seguir, o depoimento deSílvio Fernandes:

“O PSF nasceu em Londrina como objetivo de alterar a lógica de fun-cionamento e planejamento da redebásica de saúde, implementandouma nova filosofia e uma novaforma de organizar os serviços darede primária (postos de saúde),secundária (especialidades) e terciá-ria (grandes hospitais).

“O nosso grande desafio é inves-tir fortemente na capacitação dosprofissionais, pois o grande mérito

do programa é melhorar o atendi-mento das famílias e diminuir asfilas nos hospitais. Tivemos um bomexemplo dessa ação ainda agora,no dia 20 de abril, quando umacampanha intensiva de médicos doPSF, acompanhados de endocrino-logistas, atendeu 140 pessoas queestavam na fila de consultas do ser-viço público de saúde. E isso apenasdas 8 às 12 horas. Um levantamen-to realizado pela Secretaria daSaúde entre os médicos do PSFdetectou que muitas pessoas da filade especialidades poderiam seratendidas tranqüilamente pelasequipes, através do PSF.

“Os desafios do programa são,obviamente, melhorar a qualidadedo atendimento público e obterboa resolutividade dos problemasde saúde das populações maiscarentes. Aprendi que é essencialque as mais de 700 pessoas quefazem parte de nossas equipesestejam motivadas a colocar emprática os princípios do programa.

“O resultado mais significativoproporcionado pelo PSF de Londrinafoi a possibilidade de melhorar tam-bém os outros níveis de complexida-de da saúde pública, como os aten-dimentos das especialidades médicase dos grandes hospitais. A Secretariade Saúde espera obter, nos próximosmeses, dados que comprovem aevolução da saúde pública no muni-cípio em função da aplicação do Pro-grama Saúde da Família. Temos detrabalhar conscientes de que dadoscomparativos não causam impac-to imediato nos números. Só alongo prazo.”

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“O nosso grandedesafio é investir

fortemente nacapacitação dos

profissionais”

41Em Arapiraca,

o impacto dos novos

procedimentos

Médica pediatra,Célia Rocha está

em seu segundomandato como

prefeita deArapiraca

Aprendi, nesses anos, que a participaçãoda sociedade é importante para

desenvolver qualquer estratégia. Quandoa população tem o entendimento e a

transparência da situação, acaba sendoco-responsável, sabe dos limites e briga por

aquilo junto com você. Compartilha dosucesso e das dificuldades e ajuda

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acontecia por doenças evitáveis:diarréias, desnutrição e suas conse-qüências. Hoje é no neonatal, porconta do parto. Atualmente, semorre uma criança por diarréia, acidade inteira fica revoltada.

“Além de melhorar o acesso àsaúde, o PSF provocou a inter-setorialidade na gestão municipal.Com mais informação, a mãeagora está cobrando: eu precisodo secretário de limpeza urbana,porque é esse lixo que está preju-dicando a nossa saúde. As pes-soas já percebem que não é só asecretaria de saúde que vai resol-ver os seus problemas. E a comu-nidade consegue o que a gente,enquanto gestor, acha difícil:colocar o secretário de saúde paraconversar com o secretário de lim-peza urbana, com o de educação.

“Um dos desafios é trazer paraArapiraca o Pólo de Saúde daFamília, que capacita as equipesdo PSF e está hoje em Maceió.Descentralizar esse pólo. Ter nacidade pessoas acompanhando asequipes, aconselhando, vendo aconduta, corrigindo. Isso provoca-ria maior integração da equipe e,acredito, a fixação do médico e daequipe na comunidade. Funciona-ria como apoio. Nós criamos umnúcleo para dar apoio às equipes,mas são 30 equipes e a gente nãodá conta. Há ainda a disputa peloprofissional médico. Um secretáriode Saúde disputa com o outro, demunicípio vizinho, e às vezes porcausa de R$ 100,00 a gente perdeo profissional. E quando um pro-fissional sai, desmantela a equipe.O que entra, até conquistar a con-

“Quando assumi a prefeitura,em 1997, havia apenas uma equipedo Saúde da Família na cidade.Adotei o PSF como carro-chefe dasaúde em meu município e a gentesó trabalha para tentar aumentarcada vez mais a cobertura. Hojetemos 30 equipes, atendemos a60% da população. Começamos oatendimento com a população maiscarente e onde o acesso ao serviçode saúde era mais difícil. Temos acobertura total da zona rural, atépara evitar o êxodo, e boa parte daperiferia da cidade.

“No primeiro impacto, a implan-tação do PSF é dolorosa, porque apopulação está acostumada com oatendimento médico tradicional:quer o médico atrás da mesa, recei-tas com um monte de remédios epedidos de exames, enquanto a filo-sofia do Saúde da Família é a pre-venção, a promoção da saúde, alémda assistência. No primeiro momen-to a reação da população é de des-confiança. Quando as mães perce-bem que o número de consultasestá reduzido, mas, por outro lado,elas têm o agente indo à casa delas,ensinando higiene, acompanhandoa vacinação, notam os benefícios ecomeçam a gostar do programa.

“Hoje, 64% das nossas mãesamamentam seus bebês. Melhoroutambém o acesso ao apoio diagnós-tico, aos exames de laboratório – dosmais simples aos mais sofisticados.No passado, fazer uma tomografiaera uma coisa de louco. Hoje não éfácil, mas se faz. O acompanhamen-to de pré-natal é muito maior, oacompanhamento diarréico tam-bém. Antes, a mortalidade infantil

“No primeiro impacto, a implantação do PSF é dolorosa, porque a população quer o médico atrás

da mesa, receitas com um monte de remédios epedidos de exames, enquanto a filosofia do Saúdeda Família é a prevenção, a promoção da saúde”

Célia Rocha está em seusegundo mandato comoprefeita de Arapiraca, cida-

de de 196 mil habitantes no agres-te alagoano, a 130 quilômetros deMaceió, a capital do Estado. Seumaior orgulho é ter conseguidogarantir, com a ajuda do governofederal, o abastecimento de águapara 96% da população da zonaurbana e 60% da zona rural. Em1997, quando ela assumiu a prefei-tura pela primeira vez, apenas 30%da zona urbana tinha rede de abas-tecimento de água. Seu desafiopara os próximos dois anos de go-verno será implantar a rede deesgoto na cidade. Arapiraca possuicinco hospitais – um público e qua-tro privados, conveniados com oSistema Único de Saúde. Mas ocarro-chefe da saúde em Arapiracaé o Programa Saúde da Família.

Médica pediatra, formada naUniversidade de Valença (RJ), CéliaRocha está hoje com 49 anos, émãe de três filhos jovens e já temum netinho de 2 anos. Célia deixouArapiraca ainda jovem, quando afamília se mudou para São Paulo.Em 1984, já formada em medicina,foi convidada a ser secretária desaúde municipal. Daí em diante, acarreira política disparou: foi eleitavereadora por dois mandatos, edepois prefeita. No seu currículo,grandes conquistas femininas. Foi aprimeira mulher a exercer a presi-dência da Câmara de Vereadores ea primeira a ser eleita prefeita.“Cheguei a ouvir homens dizendoque se mudariam de Arapiraca seuma mulher assumisse o poder”,conta. A seguir, seu depoimento:

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fiança da comunidade, demora; eisso prejudica o trabalho.

“Aprendi, nesses anos, que aparticipação da sociedade éimportante para desenvolverqualquer estratégia. Quando apopulação tem o entendimento ea transparência da situação,acaba sendo co-responsável,sabe dos limites e briga por aqui-lo junto com você. Compartilhado sucesso e das dificuldades, eajuda. Por isso nas nossas equi-pes temos assistentes sociais,coisa inédita no País. O médico eo próprio enfermeiro não estãohabituados a mobilizar a popula-ção. Foram preparados para tra-balhar dentro de um consultório,de um hospital. Essa coisa demobilizar a comunidade é com oassistente social.

“No final do meu primeiro man-dato, eu tinha medo de que, se eunão me reelegesse, outro prefeitoque não acreditasse na proposta doPSF pudesse pôr todo o nosso esfor-ço a perder. Porque a organização dapopulação ainda era muito débil, frá-gil. Agora tenho confiança de que,se um novo prefeito acabar com oprograma, vai ser uma grita geral.

“Quanto mais espaço você abrirpara a participação da sociedade,mais as coisas acontecem. Temoshoje uma federação de associaçõescomunitárias, formada por 104 asso-ciações unidas. Cada bairro rural,cada bairro urbano tem um repre-sentante escolhido pela comunida-de. A gente conta com esse povopara mutirões de limpeza, operaçõestapa-buraco, na campanha de vaci-nação. A população é nossa aliada.

“Quando a comunidade perce-beu que essa coisa de médico emcasa era verdadeira, aconteceramhistórias incríveis. Por exemplo, a ale-gria de um senhor de idade em rece-ber o médico, o enfermeiro em casapara fazer limpeza numa ferida. Osmédicos contam isso com emoção.Não são todos que se envolvem edesenvolvem uma relação de empa-tia. Mas tem médico que sabe atéque a sua paciente tal hoje chorou odia inteiro, porque brigou com o ma-rido. Eles entram na vida das pes-soas, no dia-a-dia.

“Hoje, se eu fizer uma pesqui-sa na minha cidade para saber queobra é prioritária, dirão que é esgo-to sanitário. Antes pediam obrasfaraônicas, hoje pedem esgoto,calçamento. O PSF mostra que essetipo de coisa é importante.”

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Sergipe“Em Sergipe, o PACS foi

implantado em 1991, numa açãoconjunta do governo federal egoverno do Estado. De 1991 adezembro de 1994, o PACS estavaimplantado em dez municípios,com 271 ACS atendendo cerca de34 mil famílias. Atualmente os ACSestão distribuídos nos 75 municí-pios do Estado, assistindo 85% dapopulação do estado (IBGE/2002).O PSF foi implantado em 1994 comapenas uma Equipe de Saúde daFamília. Hoje, tem 352 ESF distri-buídas em 68 municípios e aten-dem 64% da população sergipana.

“Nossa trajetória foi marcadapor desafios de ordem técnica, polí-tica e recursos humanos. São enri-quecedoras, com conquistas tantono âmbito profissional como na gra-tificação pessoal diante de uma rea-lidade transformadora, observando asignificativa mudança no envolvi-mento dos gestores com a atençãobásica; a participação da comunida-

de na organização e decisão dos ser-viços locais de saúde; a aproximaçãoda academia com o serviço, atravésdo Pólo de Capacitação e as parce-rias com as OGs e ONGs.”

Maranhão“Começamos com um número

bastante reduzido de docentesenvolvidos nas atividades do Pólo,entretanto, em pouco mais de doisanos, já formamos um grupo consi-derável que reúne quase uma cente-na de profissionais altamente quali-ficados, com experiência acumuladae entusiasmo com a proposta.Estamos conseguindo articular, deforma responsável e comprometida,as clínicas e a saúde coletiva com ostécnicos e gestores dos serviços.

“Esta, certamente, não é umatarefa fácil, são saberes e poderesque nem sempre dialogaram.Ainda há conflitos e práticas his-tóricas a serem superadas, mas,de forma geral, já se observamavanços extremamente positivos.

O entusiasmo dos professores au-menta na medida em que partici-pam e percebem na prática quantopodem contribuir e aprender noprocesso interdisciplinar.

“Os Pólos se estruturam emredes de instituições vinculadas aoensino e serviço, comprometidascom a consolidação do SUS noPaís. O apoio suficiente para viabi-lizar a atuação das Agências Públi-cas de Ensino Superior em Saúdeveio do Ministério da Saúde, aoestimular a criação dos Pólos deCapacitação com o financiamentode algumas ações. Os resultadosdas atividades dos Pólos já podemser facilmente identificados, emespecial onde as articulações e par-cerias interinstitucionais e profis-sionais conseguiram avançar.”

Mato Grosso“Desde a criação do Pólo de

Capacitação em Saúde da Família doEstado de Mato Grosso, em 1998,experiências e críticas foram acumu-

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OS Nestas duas páginas, declarações dadas especialmente

por uma coordenadora estadual do PSF e do PACS,Marieta Cardoso Gonçalves, de Sergipe, e de três

coordenadoras de Pólo de Capacitação (UniversidadeFederal): Sueli Rosina Tonial, do Maranhão,

Eliane Ignotti, do Mato Grosso, e Rosana Lúcia Alves de Vilar, do Rio Grande do Norte

A coordenação, em diferentes

Estados

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ladas sobre o processo de treina-mento dos profissionais das Equipesde Saúde da Família. Em 2001, oPólo foi incorporado pelo Núcleo dePesquisa e Desenvolvimento emSaúde (NPDS)/SES-MT. Atualmente aprioridade da SES-MT é a qualifi-cação dos profissionais que atuamna atenção primária, particularmen-te as Equipes de Saúde da Família.

“Foi instituída uma programa-ção para que os profissionais vincu-lados às equipes tenham o mesmoacesso aos cursos. Para tanto, ava-liamos que o mais adequadoseriam capacitações descentraliza-das e sistematizadas de modo acaracterizar um curso de especiali-zação. Assim, toda capacitaçãooferecida é validada como discipli-na do Curso de EspecializaçãoModular e Integrado em Saúde daFamília. A proposta é desafiadorapelo compromisso com a qualidadeem meio a uma série de inovaçõesque esbarram na influência da for-mação tradicional desses profissio-nais e das instituições envolvidas.

“Outras atividades pertinen-tes ao Pólo de Capacitação comoo apoio à pesquisa vêm aconte-cendo gradativamente, a partirdos profissionais já capacitados,comprometidos e envolvidos nes-se processo.”

Rio Grande do Norte“A consolidação e a expansão

da Estratégia Saúde da Família noPaís, e particularmente no RioGrande do Norte, vem contribuin-do para reorientar o modelo deatenção à saúde assentado nos ali-cerces da rede básica, que passama ser a base de sustentação dosprincípios da integralidade e eqüi-dade, e as diretrizes de descentrali-zação e democratização.

“No Rio Grande do Norte, oPólo de Capacitação em Saúdeda Família iniciou o seu processode criação no final de 1998,quando foi assinado um protoco-lo de intenções entre as institui-ções e entidades que o com-põem: Secretaria do Estado da

Saúde Pública, UniversidadeFederal do Rio Grande do Norte,Universidade Estadual do RioGrande do Norte, Secretaria Mu-nicipal de Saúde de Natal eConselho de Secretários Muni-cipais de Saúde do RN. Mas a suaformalização no Ministério daSaúde só aconteceu no final de2000, com a celebração do pri-meiro convênio e financiamentodo projeto no ano 2001. Em1999 e 2000, seu trabalho foivoltado para sua estruturação erealização de ações em parceriacom as instituições envolvidas.

“A atuação do Pólo tem sidomuito importante, uma vez quesua proposta educacional estádirecionada para o desenvolvimen-to de competências tanto naquelesjá inseridos no mercado de traba-lho, que já atuam ou que irãoatuar como membros das Equipesde Saúde da Família, como nosfuturos profissionais ainda em fasede formação, enquanto potencialgrupo a ser absorvido.

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A experiência de Moacir Cerqueira, médicodo PSF pela segunda vez em Brumadinho, na

região metropolitana de Belo Horizonte

As belezas naturais de Bru-madinho, a 50 quilômetrosde Belo Horizonte, atraem

grande número de turistas nos finsde semana. Os rios Pará, Paraopebae das Velhas são responsáveis pelasbelas cachoeiras que fazem a festados visitantes. Devido à sua localiza-ção, no quadrilátero ferrífero doEstado de Minas Gerais, a cidade sedestaca na economia pela extraçãode minério de ferro. Na saúde, omunicípio de 28 mil habitantes des-taca-se pela boa condição geral dosmoradores. É que desde 1994, coma implantação do Programa Saúdeda Família pela Prefeitura e pelo Mi-nistério da Saúde, a população deBrumadinho recebeu um atendi-mento que começou pela zona rurale hoje abrange 100% do município.

“O Programa Saúde daFamília é um dos caminhospara atingir a democraciapopular”

Com esta afirmação, o médicoda equipe do PSF de Brumadinho,Moacir Severino Cerqueira, 37 anos,iniciou seu depoimento no postomédico do bairro Progresso, depoisde várias consultas aos moradoreslocais. Ele pertence a uma das equi-

Em Brumadinho,o Programa

Saúde da Famíliacomeçou pela

zona rural, comoem outras cidades,

e hoje atende os28 mil habitantes

do município

pes do Programa Saúde da Famíliado Ministério da Saúde em parceriacom a Prefeitura (no município sãoquatro). Cada equipe tem um médi-co, um enfermeiro, um auxiliar deenfermagem e pelo menos doisagentes comunitários de saúde.

Formado em 1992 pela Escola deMedicina da Universidade Federal deMinas Gerais, onde também se espe-cializou em Saúde da Família, MoacirCerqueira conta que, no Programa,se sente realizado profissionalmente.É assim desde 1994, quando o PSFfoi implementado no município. Naépoca, era plantonista na policlínicamunicipal, foi convidado a participardo Programa e não saiu mais.

“Ter participado da implemen-tação do PSF foi uma lição de vidapara mim e para toda a equipe doPSF”, afirma, lembrando que esseaprendizado não foi só de formainstitucionalizada, mas informal. “Agente aprende com colegas, comu-nidade. É um constante aprendiza-do de vida e de novas formas detrabalhar a saúde.”

Ele conta que o maior desafio doPSF é trabalhar em equipe (um dospilares do programa), já que na facul-dade não se fala nessa forma de tra-balho: “Na universidade o médico é

O importante é saberouvir as pessoas

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formado para ser o detentor dosaber, enquanto no Programa asinformações são democratizadas.Esse despreparo é uma grande defi-ciência na formação do médico. Oimportante é saber ouvir as outraspessoas, que também têm seus co-nhecimentos específicos, e, com isto,trocar informações, saber”.

Se durante a semana ele dedicaas 40 horas ao programa, o fim desemana é só descanso, certo? Errado.Todo sábado Moacir Cerqueira fazplantão no hospital de Contagem.Ele conta que em 1998, durante seismeses, coordenou o Programa Saúdeda Família em Contagem, porque naépoca o novo prefeito deBrumadinho havia decidido pararcom o PSF. Esse, aliás, foi um dosmotivos para que o prefeito deBrumadinho viesse a ser cassado.

Nas novas eleições, foi eleito oprefeito que anos antes havia implan-tado o PSF, e o doutor Moacir reassu-miu suas funções em Brumadinho:“Voltei para a reimplantação doProjeto. O que nós queremos é colo-car em prática o que a gente tem nopapel – implantação do SUS, querepresenta o que há de mais moder-no na saúde pública. Já me sintocidadão de Brumadinho”, afirma omineiro natural de Ubá.

Ele se entusiasma por ter ajuda-do a “diminuir grande número dedoenças na cidade”.

Segundo o doutor Moacir, oresultado é palpável principalmen-te nas campanhas de vacinaçãodas crianças, de idosos, e nos exa-mes de prevenção ao câncer demama, quando a cobertura chegamuito próximo de 100%. Diz o

doutor Moacir: “O planejamentodo PSF é feito com o Conselho deSaúde da comunidade. Todos sãoresponsáveis. O PSF é uma formade exercitar a cidadania e de atin-gir a democracia popular”.

Ao testemunhar o jeito carinho-so de atender os pacientes é que agente entende por que o doutorMoacir é tão querido. Numa visitadomiciliar, junto com o agentecomunitário de saúde, no bairroProgresso, nota-se o entusiasmo dafamília ao recebê-lo. A paciente Ju-vercina Maria, 97 anos, o recebesorridente, apesar de ainda afetadapor uma pneumonia. O médico ex-plica que a visita é mais para medira pressão e fazer acompanhamentodos remédios: “Não foi precisomandá-la para o hospital, já que aequipe do PSF acompanhou desdeo início a sua doença”.

Segundo o doutor Moacir, “aparticipação da comunidade foi

fundamental para o programa darcerto”. Ele conta que a implantaçãodo programa foi bem aceita pelapopulação porque as propostaseram integrar, prevenir, prestarassistência, acompanhar a recupe-ração do paciente, e não somentefazer atendimento médico, como apopulação estava acostumada:“Houve alguns conflitos porque omodelo não é do conhecimento detodos. Como uma equipe vai substi-tuir o ginecologista, o pediatra e oclínico? Que supermédico é este?”Ele comenta, a esse propósito, quehouve conflitos inevitáveis, “comoocorre certamente em todo lugaronde o programa é implantado”.

Em relação ao paciente, outramudança foi que antes ele não volta-va mais, depois da avaliação no postode saúde e do encaminhamento parao hospital: “Hoje é diferente. Ele voltaporque acompanhamos, do atendi-mento à internação”.

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lômetros do centro de CampinaGrande. Uma área carente e bastan-te populosa, onde a equipe do PSFestá com 900 famílias cadastradas.A médica também preside a Asso-ciação dos Profissionais de Saúde daFamília de Campina Grande, quereúne cerca de cem associados etem sido fundamental para o êxitodo PSF na cidade. Apesar do dia-a-dia corrido, mantém seu jeito calmo,ao falar sobre o trabalho e suasexpectativas diante do PSF:

“Entrei no Programa Saúde daFamília pelo processo de seleção,como acontece com todos os pro-fissionais, quando estava aindasendo implantado em CampinaGrande, em maio de 94. Sua filo-sofia vinha ao encontro de meusanseios profissionais. Desde estu-dante, pensava em trabalhar commedicina social e fiz residênciamédica nessa área. Durante essesoito anos de trabalho, aprendi bas-tante, em termos pessoais e comoprofissional de saúde.

Com uma população de 355mil habitantes e a 120 quilô-metros da capital, João

Pessoa, a cidade de Campina Gran-de representa um importante póloeconômico, científico, cultural esanitário para o Estado da Paraíbae a região onde está inserida.

O sistema de saúde de CampinaGrande tem amplitude regional,contando atualmente com 15 hospi-tais, entre privados (dez), municipais(dois), filantrópicos (dois) e universi-tário (um). A cidade dispõe de 25Unidades Básicas de Saúde da Famí-lia (UBSF) e dez Unidades Básicas deSaúde (UBS) tradicionais, além seiscentros de saúde.

O Programa Saúde da Família foiimplantado em Campina Grande emmaio de 1994, com cinco equipes.Atualmente, são 31 equipes, co-brindo 30,3% da população.“Pretendemos implantar mais 30unidades ainda este ano, paraalcançar os 60% de cobertura po-pulacional”, diz a coordenadora doPSF, Ana Fábia da Motta Farias.

Apesar das dificuldades, váriosindicadores de saúde demonstramos resultados do PSF. A coberturavacinal na comunidade não chegavaa 50%, hoje fica entre 95% e100%. Em 1993, ano anterior à im-plantação do PSF, a mortalidadeinfantil na comunidade atingia umíndice de 136 óbitos por mil nascidosvivos. No ano passado, a médiaanual caiu para 26 óbitos.

Pioneira do PSF em CampinaGrande, a médica Berenice Ramos,43 anos, descobriu no programa arealização de seus ideais como pro-fissional de saúde. Na profissão hátreze anos, com formação em medi-cina social e homeopatia, ela diz quea filosofia do Saúde da Família repre-senta o melhor caminho para ummodelo eficiente de saúde, apesardas dificuldades em atender a de-manda. “Quanto mais avançamos,mais há o que fazer”, avalia, porémsem sinal de desânimo.

Berenice atua desde o início nacomunidade do Conjunto Mutirão,no bairro Serrotão, distante dez qui-

Em maio de 1994, o PSF começou

com cinco equipes,em Campina

Grande. Hoje são31, dando

cobertura a 30% da população

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“A primeira lição foi a impor-tância do trabalho em equipe.Dentro do PSF, a atuação de umprofissional depende da atuaçãodo outro. É necessário muita inte-ração, cooperar sempre e aceitaros limites de cada um.

“Na área profissional, o PSF nosdá uma experiência gigantesca.Você se torna um médico generalis-ta e precisa ampliar bastante seusconhecimentos para dar resolutivi-dade aos problemas básicos e enca-minhar bem o paciente que necessi-ta de atendimento especializado. Nanossa unidade temos conseguidosolucionar mais de 90% dos casos.

“No PSF precisamos trabalharcom dedicação, respeitando osusuários, não podemos ver o tra-balho apenas como um emprego.É preciso um compromisso maior,requer dedicação quase exclusiva.Se o profissional não tem consciên-cia do processo de mudança, acoisa não funciona.

“Acho que há muito o quefazer, mas acredito que o PSF podeser o caminho para estruturar o sis-tema de saúde de uma cidade. Masisso se houver uma cobertura de100% das Unidades Básicas de

Saúde, com toda a rede primárialigada ao PSF; os especialistas tra-balhando dentro da filosofia doprograma e atendendo apenas refe-rências da rede primária; e a redehospitalar recebendo pacientes apartir das referências das UnidadesBásicas de Saúde. Antes de tudo,é preciso um número de equipes euma oferta de serviços suficientespara responder à demanda.

“Mas sabemos que essa tran-sição não acontece de forma ime-diata, o município não está pre-parado para essa demanda. Arealidade ainda é bem diferente.Nossa equipe, por exemplo, temhoje 900 famílias cadastradas,quase 3.800 pessoas. Quando ini-ciamos, eram 600 famílias, mashouve um crescimento populacio-nal na área. Com a equipe jásobrecarregada, não conseguimosmanter o mesmo nível de acom-panhamento do início. Há umnúmero excessivo de pessoas paraatender. Muitas vezes temos dificul-dade em fazer referência paraalguns especialistas, conseguir cirur-gias e exames mais especializados.

“Ainda assim, temos casos co-moventes, como o de uma mãe

Em Campina Grande, a médica Berenice Ramos esua participação no trabalho de garantir assistência

integral às comunidades atendidas pelo PSF

Promover a saúde,prevenir as doenças

que já estava no terceiro filho semnunca ter amamentado. A partirdo PSF, ela não somente amamen-tou na última gravidez como pas-sou a incentivar o aleitamentomaterno na comunidade.

“Outra iniciativa feliz aconte-ceu ainda no início da implantaçãodo programa, quando o índice demortalidade por desnutrição eraelevado. Com o trabalho de volun-tários, o apoio de um projeto socialdo Banco do Brasil e da SecretariaMunicipal de Saúde, a comunidadeinstalou um Centro de Recu-peração Nutricional, que atendeucrianças de 0 a 2 anos e pratica-mente eliminou as mortes por des-nutrição. O centro funcionou pordois anos, numa casa cedida porum morador da comunidade. Foium exemplo de participação socialcom repercussão muito positiva.

“Vários outros indicadores desaúde, como índices de vacinação ealeitamento materno, a adesão aopré-natal, o acompanhamento depacientes com hipertensão, diabetese tuberculose, também nos mos-tram os resultados positivos dasações do PSF e nos incentivam aseguir adiante.”

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forma de obtenção de renda. Ocomércio na região é restrito apequenas vendas e bares. É nessecontexto que se encontra a enfer-meira Eliana Caminha, 59 anos,uma das responsáveis pelo sucessodo PSF no município.

A história de Eliane se confundecom a do PSF. É dela uma das idéias-síntese do programa: “Podemos nãomudar tudo, mas estamos fazendotudo para mudar”. O amor pelo quefaz já lhe rendeu uma homenagem,em 1996, que recebeu no Palácio doPlanalto, em Brasília, do então minis-tro da Saúde, Adib Jatene.

Esse prazer de trabalhar com asaúde pública ela também conse-guiu passar para a filha, AdrianaCaminha Barros, que hoje é médi-ca do PSF, em Olinda.

Antes de ingressar no PSF,Adriana viveu uma experiênciaparecida em 1993, quando traba-lhou com saúde comunitária emFernando de Noronha. Só que lána ilha ela era sozinha para atenderde tudo, de fratura a gestantes, deidosos a crianças. Quando voltou

“Podemos nãomudar tudo, masestamos fazendo

tudo para mudar” Pioneira do PSF na litorânea Olinda, a

enfermeira Eliane Caminha levou suaexperiência e seu amor pela saúde pública

para o sertão pernambucano

Em apenas dois anos, o Pro-grama Saúde da Família vemconseguindo diminuir o ín-

dice de mortalidade infantil e onúmero de casos de câncer de colode útero no município de Custódia,a 340 quilômetros do Recife. Esseresultado se deve às ações de incen-tivo ao aleitamento materno, aoacompanhamento das gestantes eao exame de prevenção realizadopelas três unidades de Saúde daFamília que funcionam no local.

Com uma população estima-da em 32 mil habitantes, constituídaem sua maioria por pessoas adultasou idosas, sendo maior percentualentre 51 e 66 anos de idade, Custó-dia vive praticamente da agriculturade subsistência ou para terceiros,com o cultivo de feijão, milho e pal-ma, o que é dificultado pelo sistemade chuvas concentradas em apenasquatro meses do ano. Pequenos,médios e grandes produtoresdesenvolvem a pecuária, principal-mente a criação de caprinos e suí-nos, seja para consumo domésticoou comercialização a varejo como

“Quando vamos fazer uma visita

domiciliar, observamosa família de uma

forma abrangente,como se alimenta, o nível de higiene,

se as crianças estãoindo à escola. Isso é

rotina no nosso serviço”

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para Olinda ficou encantada com aestrutura do PSF, organizou seus ho-rários e optou por esse caminho.

A seguir, o depoimento de ElianeCaminha:

“O gosto de trabalhar na áreade saúde pública vem de muitotempo. Antes de me formar emenfermagem (pela Faculdade deEnfermagem Nossa Senhora daGraça, da Universidade de Pernam-buco), já trabalhava como educa-dora sanitária para o Ministério daSaúde, no Recife. Quando mecasei, fui morar em São Paulo,onde trabalhei no DepartamentoNacional de Endemias Rurais.

“Depois de alguns anos, retorneiao Recife, me formei e durante qua-tro anos trabalhei no HospitalOswaldo Cruz. Quando surgiu o PSF,em dezembro de 1994, fui selecio-nada para a unidade de Olinda, osegundo município de Pernambucoa implantar o programa. Fiquei láseis anos, até ir participar do Pro-grama de Interiorização do Trabalhoem Saúde (PITS), em Custódia.

“O PITS teve início em junhode 2001 e foi idealizado peloMinistério da Saúde com o propó-sito de levar os profissionais desaúde (médicos e enfermeiras)para os municípios mais carentese inserir o PSF onde não existia.Em Pernambuco, oito cidades dointerior foram inscritas no progra-ma. Dessas, seis já conseguiramimplantar com êxito as Unidadesde Saúde da Família.

“O programa oferece aos pro-fissionais atrativos como moradia,alimentação, salário, além de umabolsa para o curso de especializa-ção em Saúde da Família. ParaCustódia foram enviadas três equi-pes do PITS, que implantaram trêsUnidades de Saúde da Família.Cada uma delas é responsável por1.000 a 1.200 famílias e atendeem média 45 pessoas por dia.Funcionam como o elemento es-truturador do Sistema Único deSaúde no município.

“Sempre gostei da saúde públi-ca, trabalhar no interior, ter contatocom as pessoas, evitar que fiquem

doentes. Estou completamente reali-zada, muito feliz com o que faço. Emapenas dois anos já conseguimosmelhorar o índice de aleitamentomaterno. Na minha área, tenho100% de acompanhamento dasminhas gestantes. São ações comoessas que contribuem para reduzir oíndice de mortalidade infantil.

“Outro aspecto importante tra-balhado no PSF é a educação nasaúde, que realizamos junto com apopulação. Olhamos a pessoa inse-rida num contexto familiar e na co-munidade. Quando vamos fazeruma visita domiciliar, não tratamosapenas do doente, observamos afamília de forma abrangente, comose alimenta, a higiene, se as crian-ças estão freqüentando a escola.Isso é rotina no nosso serviço.

“O PSF é uma forma de motiva-ção para as enfermeiras, onde elaspodem aplicar grande parte dosseus conhecimentos. Eu me consi-dero um elemento importante navida dessas pessoas simples deCustódia, porque contribuo para arecuperação da saúde delas.”

Duas geraçõesno Saúde daFamília: apioneira Eliane,enfermeira doPSF, visita a filha Adriana,que é médicade uma Equipe de Saúde da Família, em Olinda

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Osuicídio de uma paciente daunidade onde trabalha feza auxiliar de enfermagem

Elisa Regina Weber repensar toda atrajetória da profissão que escolheuhá 15 anos. O coração desta para-naense de Rio Negro, 35 anos, ficouem frangalhos com a morte daquelasenhora, de quem se tornara amigae que entrara no posto de saúde embusca de uma saída para a filha ado-lescente, perdida nas drogas.

A tragédia, entretanto, aca-bou reforçando a determinaçãoprofissional de Elisa Regina: “Oproblema psicológico dela eramuito maior e ela maquiou isso.Não percebemos. Sua morte foium choque, mas a angústia tam-bém traz crescimento, e estaexperiência negativa, por maisdolorosa que tenha sido, me fezenxergar muita coisa e me deixarmais alerta para casos parecidos”.

Elisa Regina é funcionária da pre-feitura de Curitiba há 10 anos.Casada, dois filhos, tem certeza de

problema X e a gente via o quepodia fazer na hora, sem nenhumenvolvimento. Se a coisa fosse sim-ples, resolvíamos ali mesmo, comum medicamento, um curativo.Outras vezes o paciente era enca-minhado para o médico, que tam-bém tentava resolver a coisa deforma rápida, ou seja, o trabalhoera totalmente diferente daqueleque comecei a realizar depois”.

A primeira grande diferença,segundo a auxiliar de enfermagem,é que o PSF considera fundamentalconquistar a confiança do pacien-te, enquanto no atendimento tra-dicional, para simplificar a coisa,tudo é feito da forma mais impes-soal possível.

“Se consigo fazer um vínculocom a pessoa que vem com umacriança com problema de diarréia,por exemplo, posso fazer meu traba-lho, que é o de ver as condiçõesdaquela família como um todo, ouseja, onde mora, como se alimenta,as condições de higiene etc. A partir

Um caso, umalição de vida

Como o PSF ajudou a auxiliar de enfermagemElisa Regina Weber, de Curitiba, a crescer

pessoal e profissionalmente

que uma das conseqüências do epi-sódio será também a maneira deconversar com suas crianças, princi-palmente quando estiverem na pré-adolescência, sobre o perigo das dro-gas. “Isso tudo, pra mim, é cresci-mento de vida”, conta.

Há seis anos, quando foi convi-dada pela chefe de sua equipepara fazer o concurso do PSF, nemimaginava quanto poderia crescerpessoal e profissionalmente: “Elame dizia que eu tinha o perfilideal, mas eu só estava interessadamesmo nos R$ 200 a mais que iriareceber no final do mês”.

Na época, Elisa Regina trabalhavanum posto de saúde no bairroCampina do Siqueira, uma espéciede unidade avançada num dos bol-sões de pobreza de Curitiba. Alimesmo começou a ver a diferençaentre o que fazia antes e o que veioa fazer no PSF:

“Antes, no atendimento, agente fazia o básico. Não saía doposto. A pessoa chegava com o

disso, começamos a orientar, a ensi-nar, a fazer participar das campanhasde prevenção, enfim, a educar,porque não adianta dar remédio emandar tomar. É como no velhoditado: não adianta dar o peixe, temque ensinar a pescar.”

Nestes seis anos a vida profis-sional dela também evoluiu muito,assim como o programa.

Antes de chegar à Unidade deSaúde Butiatuvinha, há um ano, elatrabalhou em outra Unidade deSaúde, a Santos Andrade. Faz partede uma equipe onde atuam ummédico, uma enfermeira, quatroauxiliares de enfermagem e quatroagentes. Trabalha de segunda asexta-feira das 8h às 17h, com umahora de almoço:

“Estou numa área nobre,atendemos condomínios de clas-se alta, mas também vamos àschamadas áreas de risco. Temosum lugar aonde é preciso ir a pé,porque carro não entra. Num diavocê está numa casa onde não

falta nada e a pessoa precisa deacompanhamento por estar para-lisada e, no outro, vai a outracasa onde não tem banheiro”.

Elisa Regina conta que sua equi-pe tem sob responsabilidade 700 fa-mílias. Nos vários cursos de aperfei-çoamento que fez dentro do progra-ma, aprendeu a estudar os casos dedoença dentro da família até a ter-ceira geração. O genograma ajudamuito na prevenção e orientação.

A auxiliar de enfermagem fazvisitas diárias às famílias. O cronogra-ma é feito a partir da necessidadedos casos que estão sendo acompa-nhados e também dos novos quechegam através do levantamentofeito pelos agentes. Os médicos dasequipes visitam as famílias às quintase sextas. Nos casos mais urgentes, asolução vem da equipe:

“Isso é uma coisa muito boa por-que, antes, a gente só ouvia a deci-são ou a ordem e não podia falarnada. Agora, até pelo próprio envol-vimento que tem com o paciente,

pois somos os primeiros a atender,a gente pode e deve opinar nostratamentos médicos. É uma coisanatural na equipe e o objetivo éconseguir o melhor resultado”.

Quando soube do suicídio dapaciente, uma das primeiras provi-dências de Elisa Regina foi aumen-tar sua atenção a uma das vizinhasdesta, Crystiane, que tinha conta-tos freqüentes e estava iniciandotratamento na Unidade de Saúdepor causa de depressão. A auxiliarde enfermagem aumentou onúmero de visitas.

“Um dia ela passou aqui edisse que não estava bem e queiria voltar no dia seguinte parauma consulta. Não a deixei sair.Ela entendeu que, naquele dia,tinha de ficar para conversar, rela-xar. A equipe redobrou a atenção.Ela melhorou muito e isso dá umaalegria muito grande para nós,que acompanhamos o caso, por-que a estamos vendo recuperar oprazer de viver”.

“Antes, no atendimento, a gentefazia o básico. Não saía do posto. Era bem diferente”

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Com educaçãoem saúde,

vacinas,consultas, visitasdos ACS, os casos

de hipertensãoestão sob controle,

a taxa demortalidade

infantil caiu azero, a vida das

pessoas melhorou

Vitórias do PSF na área rural de Cascavel

Diz o médico Alexandre KazuoNakano, 32 anos: ”Nascidades, a gente costuma

fazer reuniões de quadra. Aqui, naárea rural, fazemos reuniões de qui-lômetros”. Ele lidera uma experiên-cia diferente do Programa Saúde daFamília no pequeno distrito de Riodo Salto, em Cascavel, no oeste doParaná. Ali, o PSF atende 3.926 pes-soas, que moram em propriedadespolarizadas por dez pequenascomunidades, num raio de 15 quilô-metros de distância da UnidadeBásica de Saúde do distrito.

Na região, são raras as famíliasque dispõem de automóvel ououtra condução. Ônibus não circu-lam pelas estreitas estradas. Parabuscar assistência médica, osmoradores percorriam quilôme-tros, a pé. O PSF, implantado hádois anos, alterou essa rotina. Alémdas visitas domiciliares feitas regu-larmente pelas agentes comunitáriasde saúde, a população tem a oportu-nidade de receber toda a estruturade assistência do Posto de Saúdena porta de sua casa.

“O deslocamento de toda aestrutura até o quintal da casa dasfamílias estabelece laços de intimida-

de e relacionamento que facilitamnosso trabalho de promoção e pre-venção”, diz o médico AlexandreNakano, lembrando que o sistematambém contribui para melhorar aintegração e interação da equipe detrabalho. Formado há nove anos pelaPUC-PR, o médico é filho de taxistae cursa pós-graduação em Saúdeda Família, na Unipar em Cascavel.“A atividade me realiza profissio-nalmente. Sinto-me gratificado,investindo na prevenção”, diz.

Taxa de mortalidade infantil:zero

Aos 74 anos, Reci ainda sofrede dor nas costas, mas não ficareclamando. “É coisa da idade”,diz, resignado. O pior, segundoele, passou. “Era uma coisa estra-nha. Dava um soco na cabeça. Meescorava na parede, aí passava.Mas ficava um negócio ruim nocorpo, não dava pra movimentardireito”, explica.

Atendido pela equipe do PSF, Reciconseguiu afastar, a tempo, o risco deum acidente cardiovascular, aceleradopela hipertensão. Ele é aposentado emora com a esposa, Isaltina, de 64anos, e um neto, de 13, numa pro-

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“O deslocamento de todaa estrutura, até a casadas famílias, estabelece

laços de intimidade”

dos pelo PSF de Rio do Salto.Graças ao sistema de visitas domici-liares, ao deslocamento da equipeàs Comunidades e à aceitação damensagem por parte da popula-ção, nos últimos oito meses nãohouve nenhum registro de acidentecardiovascular na área de coberturade Rio do Salto.

“Em média, nos anos anterio-res, tínhamos sete casos por ano. Oresultado dos últimos oito mesesindica que estamos no caminhocerto”, diz, lembrando que os de-mais indicadores de saúde tambémvêm melhorando.

“Trabalhamos em conjuntocom a Pastoral da Criança e hojetemos a desnutrição infantil tam-bém praticamente sob controle”,acrescenta o médico. No ano 2000,a taxa de mortalidade infantil mé-dia no Paraná foi de 19,44 por milnascimentos, segundo os dadosoficiais. No mesmo ano, em Cas-cavel, foi de 13,10; no distrito deRio do Salto, foi de zero.

Em 9 anos de casada, 9 filhosO ronco da kombi morro acima

serve de aviso a toda a vizinhança.Mal o veículo chega ao pequenosalão construído em madeira, aolado da escola, os moradores vãochegando, a pé. Vestindo roupa dedomingo, como se fosse dia santo,eles vão se acercando da equipe doPSF. Cumprimentam a agente desaúde, que é da região. Depois,mais à vontade, puxam conversacom os demais.

Assim começa a visita da equipedo PSF de Rio do Salto à Comunida-de de Colônia Esperança, que fica a

priedade de 1,5 alqueire, ondeplanta milho, mandioca e feijão,para a subsistência familiar.

Antes do PSF, a família utilizavauma privada improvisada, fora decasa, e tomava banho de bacia. Foi aagente comunitária quem o conven-ceu a vender uma vaca, para cons-truir um banheiro dentro de casa.“Ficou mais fácil. É coisa jóia”, diz,sem economizar elogios à agentecomunitária e a toda a equipe. “Pramim está muito bem. Sempre tenhosido muito bem atendido”, garante.

Maria Tereza, 53 anos, e seumarido, Antônio, de 55, também

hipertensos, afastaram a ameaça se-guindo à risca a orientação da equi-pe do PSF. Além do medicamento,“pouco sal, menos fritura e alimenta-ção na hora certa. Isto foi suficiente”,diz Maria Tereza. Numa área de 4,5alqueires, ela e o marido cuidam de23 vacas leiteiras. São atendidos nosalão comunitário de ColôniaEsperança, que fica a 600 metros desua casa. Antes, tinham de percorrer9 quilômetros para chegar à sede dodistrito de Rio do Salto.

Segundo o médico AlexandreNakano, Reci e Maria Tereza fazemo perfil médio dos pacientes atendi-

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O médico Nakano, daequipe que atende na zonarural de Cascavel

15 quilômetros da sede, quase encra-vada no céu. De lá de cima, a vista seperde na extensão das lavouras, qui-lômetros e quilômetros de distância.

Em poucos minutos, os bancosrústicos, feitos de tábua, já estãotomados por mulheres, homens ecrianças. Muitas crianças. Vacina con-tra a gripe e campanha de prevençãocontra o câncer do colo do útero sãoos temas de palestra. Depois, a vaci-nação contra gripe, entrega de resul-tados de exames, agendamento deconsultas a especialistas e as consul-tas individuais.

Jesus tem pressão alta e fortesdores numa perna. Ézio quase nãoconsegue andar. Levou um coice deuma vaca no dia anterior. Loreni, 37anos, precisa agendar consulta comginecologista. Ela, aliás, é uma histó-ria à parte: não sabia da existência de

métodos de controle da natalidade,até ser informada pela UBS de Rio doSalto. Nos primeiros 9 anos de casa-da, teve 9 filhos. Fez laqueadura. Seucaçula agora tem três anos.

Passa de meio-dia, quando o pe-queno salão volta a ficar semi-vazio.Atendidos, os moradores da ColoniaEsperança retornaram às suas casas.A equipe de saúde segue na kombi,rumo ao próximo compromisso.

Com 252 mil habitantes (IBGE), acidade não foge ao lugar comum dosgrandes centros. “Ainda não resolve-mos o problema das filas, precisamoscontinuar administrando a herançacultural de nosso povo, que quer umasolução imediata para seu problema,sem se preocupar com atitudes pre-ventivas”, resume a secretária munici-pal de saúde, a médica sanitaristaLilimar Regina Nadolny Mori.

O município conta com setehospitais, seis deles conveniadoscom o SUS, 26 Unidades Básicas deSaúde e um Posto de AtendimentoContinuado, que atende 24 horas.O Hospital Universitário é ligado àUnioeste, que mantém curso demedicina. Centro de referência mé-dica em toda a região, Cascavelconta com 360 médicos e mais deuma centena de clínicas, que pres-tam serviços equivalentes aos dispo-níveis nos principais centros do País.

“No meio rural temos umpúblico menos sujeito a migrações.São comunidades mais organiza-das, mais receptivas, acolhedoras eabertas à participação”, diz a médi-ca, anunciando a breve ativação demais três equipes do PSF, o que darácobertura integral a toda a árearural de Cascavel.

O Saúde daFamília chegaaonde rarasfamílias têmautomóvel, ônibusnão circulam, os moradoresandam a pé

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O desafio de levar atenção básica e comhumanidade a um conglomerado de mais de

10 milhões de habitantes

Saúde da Família na maior metrópole

do Brasil

Agentes doQualidadeIntegral emSaúde no bairrode Guaianases,um dos maisafastados daZona Lestepaulistana

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remédio, você não transmite mais.Não precisa estar separando nada,separando prato, colher, não preci-sa! Você pode dar a mão pra aquelapessoa, abraçar.

“Só que ela começou o trata-mento e parou. Parou, a doença vol-tou mais forte. Ela ficou mais debili-tada, aí saiu daqui do Posto deSaúde e foi pro Clemente Ferreira,hospital onde eles cuidam exata-mente deste tipo de caso.

“Ela melhorou no hospital e re-tornou pra cá. No começo foi difícil,ela não queria aderir e até brigava,discutia, achava que deveria morrermesmo. O pessoal daqui fez muitogrupo, muita conscientização da fa-mília. Ia médico, enfermeiro, auxiliarde enfermagem… Os familiares pas-saram a ajudar — tinha de tratar.Antes de mim, outras agentes acom-panharam esse caso.

“Quando eu comecei a acompa-nhar, ela já tava tomando o remédiodireitinho, me aceitou, passei a con-versar com ela. Mas só que antes determinar o tratamento ela engravi-dou. E ela não podia engravidar. Elatava desnutrida, quase não teve bar-riga, era pré-natal aqui, pré-natal lá.

básicas do Qualis estão sendo assu-midas pelo município, onde se totali-zam mais de 300 Equipes de Saúdeda Família. Segundo a irmã Monique,responsável pelo Qualis Santa Mar-celina, em Guaianases, um dos maisdistantes bairros da Zona Leste pau-listana, há sintonia entre o trabalhoanterior e o atual: “A experiênciaadquirida ao longo dos últimos seisanos pôde ser repassada e adaptadaà nova fase da prefeitura. Está sendoum momento rico de composição”.

Para esta edição especial daRevista Brasileira de Saúde da Família,foram ouvidas em São Paulo a ACSSilene Esteves dos Santos, do QualisSanta Marcelina, e uma usuária queela acompanha, Maria do Carmo.Primeiro, fala Silene:

“Por Maria do Carmo ter tuber-culose, muitas pessoas começaram arejeitá-la e ela ficou, parece um pou-co desprezada, ninguém queria tercontato com ela. Ela ficou bem ma-grinha mesmo, a ponto de o irmãopegar ela no colo, pra estar levandopros lugares. A tuberculose é conta-giosa, mas eles não sabiam que apartir do momento que você começaa fazer o tratamento, a tomar o

“Ela começou otratamento para

tuberculose e parou.Aí a doença voltou

mais forte. Ela ficoumais debilitada”

OSaúde da Família chegou àcidade de São Paulo, a maior metrópole do Bra-

sil, com mais de 10 milhões dehabitantes, no dia 15 de abril de1996. Chegou com o nome deQualis — Qualidade Integral emSaúde. Foi uma parceria com ogoverno estadual, pois naquelemomento a prefeitura de São Paulopreferia tentar a experiência —afinal malsucedida — de implan-tação de uma cooperativa, o PAS.

O Qualis começou com noveunidades básicas e 27 equipespropostas. Sempre com o apoio dogoverno do Estado, nos anos se-guintes houve a seguinte evolução:1997 – 11 unidades e 35 equipes1998 – 11 unidades e 36 equipes1999 – 15 unidades e 45 equipes2000 – 19 unidades e 76 equipes2001 – 28 unidades e 95 equipes

Cada equipe acompanha milfamílias, o que dá um total de 95 milfamílias acompanhadas no final de2001. Atualmente, a prefeitura deSão Paulo assume o PSF comoestratégia de estruturação do sis-tema local de saúde. As unidades

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Ela teve de ser acompanhada nosdois hospitais, era risco total. Pra fimde conversa: ela foi muito bem aten-dida, teve esse neném no qual botouo nome de Vitória. Hoje ela tá mara-vilhosa, agradece muito às pessoasque a ajudaram.”

“Hoje tô bem, não sintonada”

Maria do Carmo, 25 anos, tra-balhava como empregada domésti-ca. Emociona-se ao contar sua his-tória. A filha Vitória está no colo equer mexer em tudo. Chega umavizinha pedindo para ela cuidar dofilho. A agente Silene leva o meninoe a filha mais velha de Maria doCarmo para dar uma volta, enquan-to ela dá este depoimento:

“Sou da Bahia, de Serrinha.Estudei pouco, não tive oportunida-de, mas agora eu tô começando aestudar de novo. Gosto de sair, deme divertir, de trabalhar fora, mas oque eu mais gosto é de ficar dentrode casa, cuidar das minhas filhas,levar uma na escola, ir buscar.

“A Vitória (10 meses) nasceucom 2,170Kg e minha história foique eu comecei a apresentar umafebre. Eu sempre trabalhando fora,passava a hora de alimentação, vocênão tem tempo, chega em casa… Ànoite, começava a suar, mas euachava que não era nada importan-te. Aí um dia eu saí do serviço maiscedo e passei no médico, no pronto-socorro do hospital, e eles tiraramuma chapa pra mim. Achavam queera tuberculose, não me deram cer-teza. Portanto, eu também não deiimportância àquilo.

“A cada dia que passava eu iapiorando, eu ia emagrecendo, nãome alimentava. Até que um dia eunão agüentei levantar da cama. Nohospital eu fiz o exame de escarro, eo resultado comprovou que eu tavacom tuberculose. Na primeira vez,fiz o tratamento durante 6 meses. Aío médico me deu a garantia que eujá tava boa, me deu alta. Depois deum tempo começou a voltar tudode novo, a mesma fraqueza.

“Procurei o Posto e o médicocomeçou a fazer meu tratamento.Eu não tinha aquela melhora, eusó ficava pior, o remédio já nãofazia mais efeito pra mim. Nãoconseguia levantar mais da cama,já não tomava banho sozinha...Cheguei a pesar 32 quilos, real-mente fiquei pele e osso. Acabeiindo para o Clemente Ferreira, umhospital só pra essas coisas.Trocaram todo o meu medicamen-to. O médico falou que se eudemorasse mais, era uma semanaque ele me dava de vida. E foi umacorrida contra o tempo.

“No começo eu não tinha forçapra ir até o posto, tomar as injeçõesque passaram. Aí as meninasvinham, me aplicavam injeção, atéquando eu pude ir. Entrei numadepressão grande, pensei que nãotinha mais cura, e cada vez mais eume afundava naquilo. Achava quenão ia nunca ficar boa, que ia acabarfalecendo mesmo.

“Minha irmã me deu muitaforça, muito apoio. Se não fossemela e o meu marido, eu tinha desis-tido. Eu não poderia nem tá vendominha primeira filha (Bruna, hojecom seis anos), que na época eu só

tinha ela. Fiz uma força enormepra sobreviver, pela Bruna.

“Também foi importante o pes-soal do Posto, que foi minha segun-da família. O apoio que eu não tivede amigo nem de muitos de minhafamília, eu tive do Posto.

“Quando eu fiquei grávida daVitória eu já tava no finzinho dotratamento, que se prolongou por1 ano e 3 meses. Faltavam só trêsmeses pra acabar. O médico, o dr.Jorge, achava que não ia ter a pos-sibilidade de engravidar, de tantomedicamento que eu tomava. Meumarido me respeitava muito, nãoqueria ter relação comigo, porqueele tinha medo de eu engravidar enão resistir à gravidez. Mas eu játava mais forte, mais gordinha, eum dia a gente teve relação.

“E aí, quando o médico disseque eu tava grávida da Vitória, euentrei num desespero total, porqueficava com medo de a medicaçãoprejudicar ela. O dr. Jorge disse queeu tinha de continuar o medica-mento mesmo grávida.

“Quando terminei, fiz ultra-som.A médica me falou que ela era umacriança perfeita, normal, a medica-ção não tinha ofendido em nada. AVitória acabou vindo antes de eucompletar os 9 meses. O médicoolhou, examinou, e confirmou queera realmente uma menina perfeita.

“Pra mim é um milagre de Deusela ter vindo ao mundo semnenhum tipo de seqüela, sem ne-nhum tipo de nada. Hoje eu tôbem, não sinto nada, nada... Sósinto muita vontade de comer. Tôaqui viva e vendo minhas duasfilhas crescerem cada vez mais”.

Na capital de São Paulo, oPSF começou em parceria com

o governo estadual, em 1994

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Roque Onorato Santos, 62anos, é Agente Comunitáriode Saúde (ACS) desde 1992,

quando foi implantado na cidadebaiana de Valença, a 296 quilôme-tros de Salvador, o Programa deAgentes Comunitários de Saúde(PACS). Presidente da ConfederaçãoNacional de Agentes Comunitáriosde Saúde, seu Roque nasceu nomunicípio baiano de Santo Antôniode Jesus, mas se criou pelas ruas deValença, sua terra natal de coração.Antes de se engajar no programa deagentes, já desenvolvia ações sociais,além de trabalhar como açougueiroe pedreiro. Por conta desta longaproximidade com a população, co-nhece como poucos a realidade e asnecessidades dessa gente que vivenas margens do Rio Una.

Ele informa que pelo menos72% dos 77 mil habitantes do muni-cípio contam atualmente com acobertura do PSF. O suporte para oatendimento das pessoas é dado porseis postos de saúde, que prestamassistência ambulatorial médica eodontológica, além do hospital daSanta Casa de Misericórdia, que

Seu Roque, vocação de

agente comunitárioEm Valença-BA, o presidente da Confederação

Nacional de Agentes Comunitários de Saúde visita, orienta, informa, sofre e

vibra com sua comunidade

atende a toda Costa do Dendê, naregião sul da Bahia. Apesar da dedi-cação com que trabalham, as equipesdo PSF enfrentam obstáculos na pre-venção de doenças, por conta dosproblemas de falta de saneamentobásico, luz e rede de água encanadaem alguns bairros.

De acordo com as mais recentesanálises das equipes, houve aumentoconsiderável de doenças infecto-parasitárias, relacionadas à precarie-dade do saneamento em Valença.

Há muito o que fazer. Muito,porém, já foi feito. Seu Roque contaque o PSF leva informações sobrealeitamento materno, pré-natal,combate e tratamento às DSTs e Aids,além do controle da hipertensão e dodiabetes. Nos casos de problemas desaúde já existentes, encaminha-separa o devido tratamento nas unida-des de saúde adequadas. Os resulta-dos das estratégias e ações promovi-das para a proteção e recuperação dasaúde das famílias de Valença jápodem ser identificados. Boa partedas pessoas com hipertensão e dia-betes estão recebendo atendimento,diminuiu a taxa de mortalidade infan-

til, que era bem significativa, assimcomo reduziu bastante a procura depacientes no único pronto-socorro dacidade, já que muitos dos casos estãosendo resolvidos nos postos de saúde.

Para seu Roque, os sinais demelhoria de vida do povo humilde deValença são a grande recompensapelo trabalho desenvolvido. A seguir,seu depoimento:

“Hoje está provado que um dosmelhores trabalhos desenvolvidos naárea de saúde, no Brasil, vem sendofeito pelos agentes comunitários desaúde. O agente é o profissional en-carregado de entrar em contato comas famílias para conscientizá-las deque, em se tratando de saúde, o me-lhor caminho é a prevenção. É atravésda prevenção que podemos resolveros problemas de saúde do Brasil. Oagente comunitário de saúde tem porobjetivo, também, identificar pessoasdebilitadas e encaminhá-las para olocal adequado para tratamento.

“Dá para aprender muita coisaboa nesse trabalho. Ao chegar a umacomunidade, nós levamos informa-ções, mas também conhecemos mui-

“Ao chegar àcomunidade,

levamosinformações,mas também

recebemos. A gente leva

e traz”

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Há muito que fazer pela saúdede Valença, afetada pela

precariedade do saneamentobásico. Mas muito já foi feito

tas outras coisas com as pessoas dopovo. Por exemplo: eu tenho infor-mações sobre medicina caseira. E ládentro da comunidade, quando vouindicar determinado chá, que as pes-soas da comunidade me apresentamdiversas outras folhas. É a coisamesmo da sabedoria popular, queconta muito na prática.

“Nós, agentes, temos diversasmissões e o tipo de orientação vaidepender da própria necessidade dopúblico que está naquela comunida-de. Se estamos em uma escola commuitos jovens, procuramos orientarsobre a prevenção e tratamento dasDSTs e Aids. Num local onde existemmulheres acima de 35 anos, falamossobre o exame preventivo para com-bater o câncer do colo do útero.

Entre as gestantes e as mães, procu-ramos conscientizar sobre a impor-tância do aleitamento materno esobre as alternativas de combate àdesnutrição. O bom disso é que mui-tas vezes as pessoas da própriacomunidade passam a ser mensagei-ros dessas orientações, alertandooutros indivíduos.

“Os agentes recebem maisorientações por parte dos enfermei-ros. Os médicos nos vêem comouma pessoa de referência, já quesomos nós que identificamos ospossíveis problemas de saúde nascomunidades e fazemos o encami-nhamento para os locais adequadosde tratamento. Mas são os enfermei-ros que acompanham o nosso traba-lho de perto e nos orientam sobre a

melhor forma de lidar com a comu-nidade e de esclarecer as dúvidas.

“Hoje, todos os agentes do PSFtêm grande credibilidade nascomunidades e são uma referênciamesmo para as pessoas simples.Elas sabem que podem contar co-nosco para resolver problemas desaúde e muitos outros, pois procu-ramos ajudar em tudo. Procuramosdiscutir e ver a melhor solução detodos os problemas identificadospor nós na comunidade.

“Já presenciei muitas histórias,como ACS. Uma que me deixouemocionado foi a de um jovem danossa comunidade que apareceucom sintomas de tuberculose. Pormedo, ele resistiu em fazer os exa-mes necessários para começar otratamento. Depois de muita insis-tência minha, o jovem acabou con-sentindo em ir para o hospital edescobrindo que estava com Aids etentou se matar. A jovem compa-nheira dele e os seus familiares tam-bém se desesperaram. Apenas commuita orientação, ele aceitou serencaminhado para Salvador, parase tratar. Chegamos a fazer umacampanha para arrecadar cestas bá-sicas, visando ajudar esse pessoal.Hoje o rapaz está bem, conscientee convivendo com a doença.

“Nesse trabalho, o que me trazmais felicidade é quando alguémvem de lá e diz: ‘Seu Roque, muitoobrigado’. E aí eu pergunto: ‘Obri-gado por quê?’ E a pessoa responde:‘Pelo que o senhor fez por mim. Hojeeu sou outra pessoa, muito mais sau-dável e feliz’. Quando isso acontece,eu tenho mais certeza de que meutrabalho é importante”.

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Com o Saúdeda Família,

esperança deum futuro

melhor

Aexperiência dos primeiros oito anos do Programa Saúde da Família mostraque o pior já passou, pois já se conhecem as dificuldades principais e asmaneiras de contorná-las em todas as fases, da implantação à expansão e

consolidação.Falta agora o que talvez seja o mais difícil: compreender o programa, tomar cons-

ciência das medidas necessárias para que funcione, entender — e fazer com quetodos entendam — seu objetivo de reorganizar o sistema de saúde na cidade e nocampo, entre os casebres mais simples e entre as residências mais imponentes.

Nas próximas páginas, textos assinados por profissionais com vivência em Saúde daFamília contribuem para uma reflexão em profundidade.

Em seu texto, o mexicano Daniel Acuña, da OPAS/OMS, define o PSF brasileirocomo inovador e com perspectiva de influenciar a América Latina.

O artigo Saúde da Família: avanços, desafios e perspectivas é assinado porClaunara Schilling Mendonça, Luís Fernando Rolim Sampaio e Pedro Gilberto Alves deLima, da Coordenação de Estratégias para o Desenvolvimento e Gestão da AtençãoBásica – DAB/SPS/MS.

Francisco Eduardo de Campos, Mariângela Leal Cherchiglia e Raphael AugustoTeixeira de Aguiar assinam o artigo Reflexões sobre o Saúde da Família no Brasil:desafios e oportunidades.

Uma resposta abrangente vem em Por que a Estratégia Saúde da Família,reflexão elaborada por Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Ivana Cristina de HolandaCunha Barreto e Tomaz Martins Junior.

Os artigos refletem a opinião de seus autores e visam contribuir com a discussãosobre a estratégia Saúde da Família.

Profissionais com vivência em Saúde daFamília apresentam suas teses e conceitossobre as origens, o momento atual e o que

se pode esperar de um programa que jáatende 50 milhões de brasileiros

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Fundamentos,instrumentos efuturo do PSF

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Para osprofissionais dasEquipes de Saúdeda Família, éessencial conheceras idéias básicas do programa

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OBrasil vem construindopaulatinamente, nos últi-mos qüinqüênios, impor-

tante transformação em seu siste-ma de saúde e que não tem sidosuficientemente difundida noresto do continente. São muitosos passos dados para outorgarexpressão material aos grandesobjetivos sanitários definidos pe-las emendas constitucionais quecriaram o Sistema Único de Saúde(SUS) e que foram decorrentestanto das Conferências Nacionaisde Saúde como da articulação depolíticas de saúde nacionais, esta-duais e municipais.

Os eixos dessa transformaçãoabrangem múltiplos domínios,todos eles de grande importância,sem cujo entrosamento teria sidoimpossível avançar de maneirafirme. Um desses eixos foi a refor-ma do financiamento e da seguri-

dade social, que deu lugar à fusãodos recursos que provinham dospagamentos à Previdência Social.Criou-se assim um esquema definanciamento que permitiuimplementar o Sistema Único deSaúde e tornou possível a viabili-zação do acesso de toda a popu-lação aos serviços, sem que acapacidade de pagamento se tor-nasse um fator restritivo.

Outro eixo fundamental datransformação do sistema desaúde foi a política de genéricos,que tem permitido maior eficiên-cia na despesa farmacêutica, alémde manter, ao mesmo tempo, cri-térios de qualidade e segurança.Com isso, o efetivo acesso aosmedicamentos por parte dosusuários também foi melhorado.

Um terceiro eixo da mudançafoi o aprofundamento da descen-tralização na saúde pública, tanto

para os estados como para osmunicípios, impulsionando, dessaforma, não apenas a transferênciade competências para os níveisestaduais e municipais, mas tam-bém maximizando as oportunida-des de controle social, a participa-ção da população nas tarefas desaúde e a construção da cidadaniaem saúde. Por outro lado, mesmocontando com essas transforma-ções, não teria sido possível exe-cutá-las em poucos anos se nãotivesse existido uma quinta forçade transformação do sistema,ligada à reorientação dos modelose práticas de atendimento combase na atenção primária desaúde, que serviu para nortear oPrograma Saúde da Família.

Nascido como um desenvolvi-mento inovador em alguns estadose municípios, o Programa Saúde daFamília logo provou sua eficácia e

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ProgramaSaúde daFamília PSF: experiência

inovadora em matériade atenção primária

para a AméricaLatina e o Caribe

PorDr. Daniel Lopez-Acuña

Diretor da Divisão de Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde – OPAS/OMS, Washington DC, EUA

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começou a se transformar em ini-ciativa para todo o País. Foi assu-mido pelo governo federal comoidéia-força de transformação naprestação de serviços ambulato-riais com capacidade resolutiva,com forte ênfase nas ações pre-ventivas e de promoção da saúde,com a clara visualização das tarefasrelacionadas com a saúde pública ea ação intersetorial, e com estreitarelação com as organizaçõescomunitárias de base.

Esse modelo logo se transfor-mou em um dispositivo que tornouefetiva a cobertura de serviços paraa população mais desprotegida,das áreas rurais e urbanas, onde agarantia financeira de acesso aosserviços, derivada da criação doSUS, por si só não era suficientepara promover esse acesso, vistoque não era possível contar comuma infra-estrutura de base quepudesse oferecer os benefíciosgarantidos pelo sistema em termosde seguridade social.

Uma vez superada a lacuna deacesso financeiro, era agora ne-cessário redefinir e situar a ofertade prestação de serviços a fim defechar as lacunas de acesso geo-

O PSF inspira o desenvolvimento de novosesquemas de trabalho e novos modelos de atendimento que colocamno centro de seus esforços a estratégia de atençãoprimária à saúde

gráfico, cultural e social. E issoteria de ser feito de maneira sus-tentável e não apenas mediantemecanismos pontuais que estives-sem ligados a uma alocação transi-tória de recursos econômicos ou aum desenvolvimento efêmero deintervenções em saúde, não devida-mente articuladas com o restanteda rede prestadora. Esse modelodeu lugar à criação de equipesinterdisciplinares de trabalhadoresda saúde impregnados do espíritoda estratégia de atenção primáriaem saúde, derivada da Declaraçãode Alma-Ata, de 1978, e inseridasem âmbito de gestão estadual,com forte apoio federal e comclara articulação com as Secreta-rias Municipais de Saúde.

Esse grande esforço contoucom comprometimento técnico,político e financeiro muito evi-dente por parte da diretoria doMinistério da Saúde do Brasil, quesoube somar ao empreendimentooutros atores do sistema nosníveis estaduais e municipais, afim de atingir o sucesso alcança-do até o presente.

Hoje em dia já podem ser vistosmuitos frutos gerados pelas

Equipes de Saúde da Família, osquais terão grande utilidade nãoapenas para os brasileiros, mas tam-bém para o restante da AméricaLatina e o Caribe, pois o ProgramaSaúde da Família inspira o desen-volvimento de novos esquemas detrabalho e novos modelos de aten-dimento que colocam no centro deseus esforços a estratégia de aten-ção primária à saúde e a vontade dereorientar a prestação de serviçoscentrada na saúde das pessoas e namelhoria de sua qualidade de vidaindividual e coletiva.

A Divisão de Desenvolvimentode Sistemas e Serviços de Saúde daOPAS/OMS tem grande interesseem continuar a acompanhar odesenvolvimento do ProgramaSaúde da Família e ficará muitosatisfeita com a possibilidade deaprofundar a cooperação técnicacom esse interessante modelo ino-vador, apoiando seu crescenteaperfeiçoamento nos próximosanos, bem como disseminando aexperiência na parte restante dasAméricas e em outras áreas domundo, que, sem dúvida, seriambeneficiadas com os importantesresultados até hoje obtidos.

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consenso ímpar no debate nacio-nal, dadas sua consistência meto-dológica e sua racionalidade ope-racional.

O Brasil figura entre os países quemais avanços promoveu nos últimosanos, em consonância com experiên-cias internacionais que evidenciamque um sistema de saúde com fortebase em atenção primária torna-se mais eficiente e mais equânime,mesmo em situações de grande ini-qüidade social (Perrin, 1997; Halfon,1996; Bindman, 1995; Casanova eStarfield, 1995; Parchman e Culler,1994; Billings, 1993; Weissman,1992; Billings e Teicholz, 1990;Billings, 1989; Starfield, 1985, cit. in:Takeda, 1999).

Estudos demonstram que onúmero de médicos generalistaspor habitante tem efeito positivoe independente sobre indicadoresvitais como mortalidade global,mortalidade por cardiopatia is-quêmica, mortalidade por câncer,

Experiênciasinternacionais

evidenciam queum sistema de

saúde com fortebase em atenção

primária torna-semais eficiente

As bases para implantaçãodo Programa Saúde daFamília, lançadas em ní-

vel nacional em 1994, surgiram apartir de experiências municipaisque foram fundamentais para suaproposição e significaram umpasso importante no processo deconstrução de um sistema nacio-nal de saúde condizente com arealidade de um país marcado poriniqüidades e projetos interrompi-dos. Abriram-se oportunidadespara uma verdadeira “reformadentro da reforma”, tendo comofoco central a organização daatenção básica, garantindo ofertade serviços em saúde para apopulação brasileira, estabelecen-do espaços para construção denovas propostas, redefinindocompetências e responsabilidadesem uma parceria das três esferasde gestão. Iniciou-se um novociclo que, a despeito de todas ascríticas, encontra nesse momento

PorClaunara Schilling MendonçaLuís Fernando Rolim Sampaio

Pedro Gilberto Alves de Lima

Departamento de Atenção Básica – SPS/MS

Saúde da Família:avanços, desafios

e perspectivas

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mortalidade neonatal, expectativade vida ao nascer e baixo peso aonascer (Shi, 1994). Nos EstadosUnidos, mais de um quarto dosóbitos é atribuído à utilização detecnologia médica desnecessáriae/ou inadequada, conseqüente,em especial, do acesso direto aespecialistas (Mendes 2001 apudStarfield).

Por outro lado, o ProgramaSaúde da Família privilegia outrasinterfaces do sistema de saúde emdiversos sentidos: primeiro, porsua vertente municipalista estimu-lar a organização dos sistemaslocais; segundo, por pautar essaorganização a partir da aproxima-ção dos serviços com sua própriarealidade; terceiro, e principalmen-te, por envolver atores sociaisadvindos dessas mesmas realida-des que se pretendem transformar.De fato, as diferenças regionais sãomuitas e os municípios encontram-se nos mais diferentes estágios de

estruturação, expondo ao risco deparecer impositiva qualquer pro-posta que defina linhas de inter-venção onde estas não existiam.

As Normas Operacionais, queregularam o processo de descen-tralização ao longo da década de1990, permitiram a habilitaçãodos 5.562 municípios brasileirossegundo condições diferenciadasde gestão do sistema de saúde, ea partir da NOB 96 introduziram oPAB e o Saúde da Família comoestratégia privilegiada para organi-zação da atenção básica.

Existe uma dificuldade inerenteem propor estratégias que se pre-tendam nacionais e que, aomesmo tempo, contemplem asespecificidades locais. Por outrolado, a constatação de que em suamaior parte os municípios nãopossuíam, ou não possuem, estru-tura propícia para satisfazer àsdemandas da população exigeuma etapa regulamentadora a fim

de induzir transformações objeti-vas na realidade do País.

Um dos grandes avanços do PSFfoi provocar intenso movimento emtorno da política de saúde nacional,seja com os gestores, repensandonovas formas de investir em saúde epriorizando a atenção básica, sejacom os usuários, despertando-ospara um novo conceito de saúderelacionado à cidadania.

O conceito ampliado desaúde, e suas representações nascomunidades envolvidas com esteprojeto, conquista legitimação epossibilita novos movimentos queescapam a qualquer intençãoreguladora do Estado, relevadosos componentes do controlesocial — fundamental para garan-tir sustentabilidade à proposta.

Durante todo esse período,viram-se reforçadas as instânciasparticipativas e os fóruns decisó-rios com representações de ges-tores, profissionais e usuários,

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possibilidade real de redimensiona-mento da alocação de recursos apartir das necessidades de serviçosde saúde para as populações, emsubstituição à lógica da demandapor procedimentos, centrada nasespecialidades e no hospital, indu-zida pela oferta de tecnologias denecessidade questionável.

A proposta do Saúde daFamília, como eixo estruturanteda organização dos sistemasmunicipais de saúde, embasa oprocesso de regionalização, deforma a ampliar sua abrangência,estabelecendo fluxos racionais,muitas vezes existentes de modoinformal, entre municípios quetenham condições de apoiarem-se mutuamente.

Se do ponto de vista organiza-cional o PSF tem avançado signifi-cativamente – permitindo, porexemplo, incluir a saúde bucalentre as metas prioritárias –, sãomuitos os desafios para a efetiva-ção dos atributos propostos para aatenção prestada pelas Equipes deSaúde da Família no Brasil. Em pri-meiro lugar, faz-se primordialmudar a lógica positivista, médico-centrada, baseada na produção deprocedimentos, na especializaçãomédica e na primazia do hospital,dotando os recursos humanoscom saberes e habilidades quesigam os princípios e diretrizespropostas. Iniciativas importantestêm sido tomadas nesse sentido,como o estímulo a mudanças cur-riculares, inserção de alunos dagraduação em experiências deSaúde da Família, cursos de espe-cialização para o Saúde da Família,

aumento de vagas nas residênciasmédicas em atenção primária,criação de residências multiprofis-sionais em Saúde da Família,envolvimento de instituições aca-dêmicas e de serviços nas ativida-des dos Pólos de Capacitação emSaúde da Família, incentivo parainteriorização dos profissionais,vinculados a cursos de especializa-ção, entre outras. Todas elas dãoconta parcialmente do desafio determos, em curto prazo, um novoperfil profissional para a mudançaproposta.

Aqui deparamos com outrodesafio representado pela orga-nização do processo de trabalhodas equipes. Considerando que oobjeto de trabalho da equipedeva estar centrado no usuário(Campos, 1997) e entendendo oprocesso de saúde e doençacomo fenômenos clínicos esociológicos, vividos culturalmen-te (Minayo, 1992), faz-se neces-sária uma reformulação de atitu-de desses profissionais. Eles deve-rão ser capazes do uso adequadoda tecnologia existente paraatender e encaminhar as deman-das, sejam elas de ordem funcional,orgânica ou social, modificando otrabalho em si, no cotidiano decada profissional, no seu conteú-do, na divisão de tarefas e na re-lação entre elas.

Há que se citar ainda os desa-fios da gestão no contexto desseprocesso de mudança que exigedas equipes gestoras, em espe-cial nos municípios, uma com-preensão processual e uma capa-cidade de gestão diferenciada.

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influindo sobre essas normas deacordo com as próprias mudan-ças que foram se dando na práti-ca. A experiência de 8 anos afas-ta o temor da descontinuidadequando deparamos com a im-plantação efetiva do PSF em maisde 3.800 municípios de pequeno,médio e grande portes, em todasas regiões do País, envolvendocerca de 205 mil trabalhadoresde saúde, num esforço das trêsesferas de governo, que revigo-ram as diretrizes do SistemaÚnico de Saúde.

Esse crescimento demonstra,na prática, um avanço incontestá-vel na busca da eqüidade no inte-rior do sistema, possibilitandoacesso às ações de saúde a umterço da população brasileira, emespecial às populações que apre-sentam maior vulnerabilidadesocial. Mais que uma ampliaçãode cobertura, têm-se firmadoimportantes compromissos que,apesar de implícitos em qualquerdiscurso formal, expressam resul-tados concretos, mensuradosatravés de sistemas de informa-ções e pesquisas operacionais. Autilização desses métodos temdemonstrado, inclusive, a necessi-dade de adequação de alguns sis-temas, gerando, como conquistassecundárias, seu aperfeiçoamen-to, em que pese a importância detodos os recursos humanos apro-priarem-se desses instrumentos eaplicá-los de maneira efetiva.

Portanto, a opção por organi-zar o sistema público de saúdebrasileiro investindo na estratégiade Saúde da Família significa a

Retorna-se à tônica dos recursoshumanos que, também na ges-tão dos sistemas, devem dominarnovos saberes e assumir novasresponsabilidades. Não será pos-sível, sem mudanças na gestão,darmos conta de promover e efe-tivar o processo de transforma-ção proposto.

Enfim, as inúmeras experiên-cias que consolidam o Saúde daFamília nas mais diferentes re-giões do País apontam desafios aserem superados, mas demons-tram o grande potencial de trans-formação da proposta no sentidoda consolidação do SUS.

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–————————————–Utilizamos neste artigo o conceito de

atenção primária, classificado por Vuori,1985, e detalhado por Starfield, 1993,como uma estratégia organizativa da aten-ção e saúde, definida pelos princípios ediretrizes que esses serviços devem propor-cionar, quais sejam: atenção generalizada,não restrita a grupos de idade, gênero ouproblemas de saúde; atenção acessível,atenção integrada, atenção continuada;trabalho em equipe; atenção centrada napessoa e não na enfermidade; atençãoorientada à família e à comunidade;atenção coordenada e de apoio constanteaos usuários nos aspectos relacionados comsua saúde e bem-estar.

Bibliografia consultada:BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação da Atenção

Básica. Manual de Organização da Atenção Básica. Brasília, Ministério da Saúde, 1998.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de AtençãoBásica. Guia Prático do Programa de Saúde da Família.

Brasília, Ministério da Saúde, 2001.CAMPOS, G.W.S. Em Agir em Saúde: Um desafio

para o Público. São Paulo, Hucitec, 1997.DONABEDIAN, A. La calidad de la atención medica.

Definición y métodos de evaluación. México, D.F: La Prensa Médica_ Mexicana S.A. de C.V., 1984.

MENDES, E.V. Os Grandes Dilemas do SUS. Salvador ,Ed.Casa da Qualidade, ISC. 2001. Tomo II.

MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em Saúde.

São Paulo, Hucitec, 1992. p. 15-16.SHI, L.; STARFIELD,B.; KENNEDY, B. e KAWACHI, I. Income

Inequality, Primary Care, and Health Indicators. The Journalof Family Practice, v. 48, n. 4 (Apr), 1999.

STARFIELD, B. Atención Primaria: Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología.

Barcelona, Masson, 2001. TAKEDA, S.M.P. et al. O SSC e a População sob sua

responsabilidade. GHC,DSC, SSC: mimeo, 1999.

Os profissionais de Saúde daFamília devem dominar novos

saberes e assumir novasresponsabilidades também na

gestão dos sistemas

Reflexões sobre oSaúde da Família no Brasil: desafios e oportunidades

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Reforma sanitária e SistemaÚnico de Saúde

Nosso país viveu uma reformasanitária bastante característica esem paralelo na América Latina, queacabou por conduzi-lo aos princípiosdo SUS vigentes desde a promulga-ção da Constituição de 1988. Porvários momentos dessa história deconstrução e luta, pode-se ter gera-do a impressão de que o nosso paísse encontrava na “contra-mão” dasreformas mundiais. No Brasil não sãodefendidas medidas como a focali-zação, a cesta básica, a medicina vol-tada para grupos étnicos, a medicinade “pobre para pobre”. Os valorespautados pela Constituição foramconstantemente reafirmados pelasociedade, em suas Conferências de

Saúde, em seus Conselhos de Saúde,em inúmeros e representativosfóruns com a participação da socie-dade civil. É interessante notar que a“moda” das reformas inspiradaspelos organismos financiadores mul-tilaterais, pelos resultados catastrófi-cos, passa a ser questionada atémesmo por alguns de seus entusias-tas iniciais (1).

O Programa Saúde da Famíliae seus desafios vencidos

Apesar de evidentes progressoslogrados na reformulação do arca-bouço institucional, da descentraliza-ção, do controle social e até mesmorecentemente da estabilização do fi-nanciamento, houve uma lacuna nosprimeiros anos da implantação do

SUS no que dizia respeito à modali-dade de organização da atenção àsaúde, ainda que necessariamenteuma proposta como a contida naconstituição induzisse à valorizaçãode uma atenção básica resolutiva,única forma de cumprir com o desi-derato dos princípios pétreos doSUS, quais sejam a universalidade, aeqüidade e a integralidade(2). A ado-ção, no início da década de 1990, daEstratégia de Saúde da Família, comocomplemento do esforço feito pelaimplantação do PACS, veio a apre-sentar uma resposta a este desafio.

Fruto da discussão e da reafir-mação de diretrizes que deveriamnortear o cuidado com a saúde emnosso país, agora universal, oPrograma Saúde da Família (PSF)

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PorFrancisco Eduardo de Campos(a)

Mariângela Leal Cherchiglia(b)

Raphael Augusto Teixeira de Aguiar(c)

(a) Professor Adjunto doDMPS-FM/UFMG e

Coordenador do Núcleo deEstudos em Saúde Coletiva

da UFMG (NESCON)(b) Professora assistente

do DMPS-FM/UFMG epesquisadora do NESCON

(c) Mestrando em SaúdePública da FM/UFMG epesquisador do NESCON

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acaba de vencer importante etapaem sua consolidação nacional: a co-bertura de 50 milhões de brasileiros(algo menos de um terço da popu-lação brasileira). Encontra-se, pois,diante de nova etapa e de todos osdesafios inerentes a ela.

A proposta do Saúde da Família,ainda que baseada nas idéias deatenção primária, prevenção dedoenças e promoção da saúde acei-tas internacionalmente, é original einédita em sua concepção. Não háregistros de modelos como o brasilei-ro em outros países do mundo. Aocontrário da Medicina Familiar(modelo vigente em vários países daEuropa, Canadá e Oceania), o Saúdeda Família pressupõe o trabalho mul-tiprofissional e em equipe como fer-

ramenta para alcançar a integralida-de do cuidado à saúde na atençãoprimária.

Tendo atingido tal cobertura,esse novo modelo assistencial ven-ceu preconceitos, demoveu barreirasde pensamentos e atitudes, e mos-trou ser importante ferramenta paraa constituição de vínculo e continui-dade do cuidado na comunidade —calcanhar de Aquiles do modeloassistencial anterior, no qual a ênfasena cura individual em detrimento daatenção coletiva e a preferência doambiente hospitalar como locusassistencial dos necessitados trans-formavam as ações de saúde emvetores multidirecionais, sem umresultado final sinérgico.

Ao ser implantado em uma

razoável extensão do território bra-sileiro, o PSF contribuiu para queos profissionais de saúde o conhe-cessem e o respeitassem comouma prática potencializadora dasações de saúde, calcadas na inte-gralidade e na responsabilizaçãoda equipe e do seu trabalho.Estava vencido o primeiro desafio,o da adesão profissional: váriosprofissionais identificaram a opor-tunidade de transformação docontexto de seu trabalho com essaproposta e importantes adesõesforam obtidas. Ficou patente tam-bém a noção de que essa substitui-ção para um modelo valorizadorda qualidade e da eficácia emsaúde dependeria muito do empe-nho de cada um, uma vez que

A proposta do Saúde da Família éoriginal e inédita, ainda quebaseada nas idéias de atenção

primária aceitas internacionalmente

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todos seriam agentes de mudançae não beneficiários passivos donovo processo de trabalho.

O PSF, ao propor a concentra-ção de esforços na integralidade docuidado em saúde e na universaliza-ção de fato da assistência, ganhouparceiros importantes: os usuáriosdo Sistema Único de Saúde, quereconheceram no modelo propostoum meio de obter uma atenção ho-lística e duradoura por parte deuma equipe multiprofissional. Umsegundo desafio foi aqui enfrenta-do com sucesso, e a sociedade pas-sou a confiar e apoiar o novo mode-lo assistencial.

O terceiro desafio à proposta doPSF vem sendo resolvido gradual-mente. A falta de garantias de conti-nuidade do programa (devido àsmudanças dos ventos políticos) desa-

nimava os profissionais de saúde eextinguia as fagulhas de entusiasmona maioria dos atores envolvidos. Aoconsolidar, porém, a sua legitimaçãoperante a sociedade, a continuidadedo programa passou a ser umademanda das comunidades benefi-ciadas. Articuladas, elas passam adesenvolver mecanismos de pressãovisando à manutenção do Saúde daFamília, independentemente das for-ças políticas que atuam nelas.

Desafios vindourosO recente início da implantação

do PSF em áreas metropolitanas nosalerta para uma nova etapa de exe-cução do novo modelo assistencial.Ali, paradoxalmente, existem fatoresfacilitadores e dificultadores daimplantação da proposta. Por umlado, o mercado segmentado em

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A Constituição de1988 delega ao SUS

a responsabilidadesobre a ordenação

dos recursos humanos em saúde

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especialidades encontra-se muitomais consolidado, o que faz preveruma reação por parte dos especia-listas e das corporações profissio-nais. Por outro, é nessas regiões quese pode fazer um esforço mais coe-rente de iniciar um processo deeducação permanente das equipes,dado que aí se concentram as insti-tuições acadêmicas.

Efeito colateral dessas parceriasentre academias e serviços, mas nãopor isso menos importante, poderáser a reformatação da formação pro-fissional, com a exposição do traba-lho das ESF aos graduandos, criandorole-models que redirecionem suasopções profissionais. A aceitação daproposta de valorizar mais o cuidadoque a cura em si, tendência presentena maioria dos sistemas de saúde nomundo, está a indicar que a buscade modelos que associem continui-dade da atenção e responsabilizaçãoentre equipes profissionais deverátransbordar as fronteiras do setorpúblico no Brasil nos próximos anos.

Isso poderá criar um movimentode emulação entre os graduandosque, vendo valorizada socialmenteesta opção, a ela adiram não comouma passagem, mas como umaopção profissional valorizada e efeti-va, como ocorre em muitos paísesdesenvolvidos. Uma fase cujo suces-so dependerá diretamente de suaaceitação pelas academias e corpo-rações profissionais nessas novasáreas, bem como das políticas deformação e capacitação profissionalpara o exercício da atenção primária(conduzidas hoje de diferentes for-mas e baseada nas mais diversasexperiências e tradições dos estabe-

lecimentos envolvidos)(3).A Constituição de 1988 delega

ao SUS a responsabilidade sobre aordenação dos recursos humanosem saúde, e o uso dessa prerrogati-va torna-se indispensável à continui-dade do sucesso de um modeloassistencial que se pretende integral.A formação médica no Brasil é aindabaseada no ensino flexneriano efragmentador, que usa a lógica daespecialização na produção do tra-balho como práxis para a otimizaçãoda assistência, e uma mudança demodelo assistencial objetivando aeficácia das ações em saúde implicaobrigatoriamente o repensar doensino das práticas anteriores. Fariasentido manter a lógica atual daeducação médica e promover resi-dências médicas apenas para corrigiro enfoque tradicional?

Em todos os países foram reali-zadas firmes tentativas de incentivara formação de generalistas. NoBrasil, 89% dos formandos buscamas especialidades (o que não é regi-do pela necessidade do sistema,mas sim por interesses diversos, porvezes corporativos). Considerandoque o SUS deve ordenar a formaçãode RH, podemos chegar a algumasconclusões. A primeira delas é queas grandes necessidades da popula-ção brasileira podem ser resolvidaspor profissionais que não se darãoao luxo da residência médica. Nãopodemos continuar irracionalmentepensando em recursos para finan-ciar residências desvinculadas darealidade e da necessidade do siste-ma. O papel das Universidades, nosentido de apoiar a formação ecapacitação dos profissionais do

PSF, é indispensável, e muitas jásomam contribuições importantes,como da UFMG, que capacita nopresente momento aproximada-mente 250 médicos e enfermeirosjá inseridos no BH Vida — Programade Saúde da Família da cidade deBelo Horizonte.

A melhoria da qualidade daatenção primária é um tema quedeve ser tratado com firmeza, cominvestimentos na investigação nestaárea, utilizando estratégias e ins-trumentos já viabilizados, como é ocaso dos protocolos assistenciais,tendo como base a educação per-manente das equipes. É precisoavançar na Atenção Básica, assimcomo incorporar soluções tecnoló-gicas no enfrentamento dos pro-blemas de saúde, como o uso daTelemedicina e da Educação a Dis-tância. A criação de uma rede deapoio para dar suporte aos profis-sionais, principalmente àqueles queestão distantes dos grandes cen-tros, é fundamental para o aumen-to de sua capacidade resolutiva.

O Ministério da Saúde deveter alternativas para aumentar acapacidade resolutiva e melhoraras condições de assistência. É ne-cessário qualificar e investir nesteprocesso pedagógico para seavançar nesta questão.

Bibliografia consultada:1. LOPEZ-ACUÑA, D. Health Sector Reform

in the Americas: Improving the Research to Policy Interface. Workshop Report.

Montreal, 18-20 April 2001.2. CAMPOS, F.E. e BELISÁRIO, S.A.

O Programa de Saúde da Família e os desafiospara a formação profissional e a educaçãocontinuada. Interface: comunicação, saúde,

educação. v. 5, n. 9, p. 133-158, ago. de 2001. 3. SANTANA, J.P: Reflexões sobre a

formação médica para o programa de saúde da família. Rev. Assoc. Saúde Pública,

Piauí, 2(1), jan/jul de 1999, p. 84-86.

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(a) Médico, doutorando emSaúde Pública da Unicamp,

professor da Faculdade deMedicina da UFC, Secretário

Municipal de DesenvolvimentoSocial e Saúde de Sobral

(b) Médica, mestre em SaúdePública pela UFC, professora de

Medicina da UFC/Sobral,Coordenadora da Residência em

Saúde da Família de Sobral(c) Odontólogo, mestrando em

Políticas Públicas da UVA,Diretor Presidente da Escola

de Formação em Saúde daFamília de Sobral

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ços, acadêmicos e/ou de serviços,buscando a superação do modelohegemônico médico assistencialprivatista Mendes(1).

Este artigo, no que diz respeitoao tema, passa a ter um compo-nente de depoimento histórico,pelo fato de os autores, comoconstataram Goya(2), Miranda (3),Viana e Dal Poz (4), Andrade eMartins(5), Barreto(6), Andrade(7) eSouza (8), terem tido um envolvi-mento histórico na adoção dotermo “saúde da família” e da“estratégia” em si, além de seremresponsáveis, com a inestimávelcolaboração de dezenas de cole-gas médicos, enfermeiros, auxilia-res de enfermagem e agentescomunitários de saúde (ACS),compromissados com a causa damelhoria da atenção à saúde parao povo brasileiro, pela implemen-tação de uma das primeiras expe-riências da ESF no Brasil (9).

A implantação do SUS e aEstratégia Saúde da Família

Um dos grandes desafios enfren-tados pelo Brasil, no atual momentopolítico de construção do SUS, estásendo a efetivação dos princípiosconstitucionais de acessibilidade,

universalidade e integralidade. Semdúvida, a universalidade é um dosgrandes legados do Movimento pelaReforma Sanitária Brasileira (MRSB),que estava conectado a toda umaformulação discursiva estabelecidana América Latina na década de1970, e, como sentenciou Nunes(10),“bebeu na fonte” do materialismodialético. A ESF se insere neste con-texto, pois vem viabilizando a acessi-bilidade horizontal, imprescindívelpara garantir a universalidade comintegralidade desejada pelos opera-dores do discurso do MRSB.

Neste artigo, lançar-se-á mãodo que foi formulado porAndrade(11), que propôs uma tipo-logia de análise da ReformaSanitária Brasileira, utilizando“uma figura geométrica tridimen-sional, formada por três eixos quese movimentam na linha dotempo conforme a predominânciade um dos seus vetores. Os trêseixos dessa figura são: eixo políti-co, eixo discursivo e um eixo para-digmático (Figura 1). A idéia decompor os eixos está referenciadaem Japiassu(12), Arouca(13) eDâmaso (14), este último fazendouma referência a Foucault (15), quetratou da descrição das totalida-

Por que a EstratégiaSaúde da Família

PorLuiz Odorico Monteiro de Andrade(a)

Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto(b)

Tomaz Martins Junior (c)

IntroduçãoA opção brasileira de implantar a

Estratégia Saúde da Família (ESF)dentro do processo de universaliza-ção com eqüidade e integralidadedas ações e serviços de saúde vemprovocando um debate salutar entreos operadores do Sistema Único deSaúde (SUS). A ESF seria medicina depobre para os pobres? Representariaa implantação de um pacote básicono SUS, segundo os moldes propos-tos pelas agências financeiras exter-nas? Seria um programa vertical doMinistério da Saúde (MS), privandoos gestores municipais da possibili-dade de criar e organizar seusSistemas Municipais de Saúde deacordo com as realidades locais?Seria um modelo mantenedor dabiomedicina? O médico integranteda ESF deve ter formação idênticaaos dos tradicionais médicos defamília dos modelos de medicinafamiliar da Inglaterra, Canadá, Cuba,ou, sua versão brasileira, a MedicinaGeral Comunitária?

Neste trabalho tentar-se-áfundamentar a hipótese de que aESF representa um avanço para oBrasil quando comparada às ou-tras formulações discursivas queforam operadas em vários espa-

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des culturais, evidenciando o con-ceito de episteme, ou seja, o“conjunto das relações que sepodem descobrir para uma épocadada entre as ciências, quandosão analisadas no nível das regula-ridades discursivas”.

Dâmaso(14) clarifica quando con-ceitua episteme como “a legislaçãológica do conhecimento de umaépoca determinada e os saberesorganizados”. Ressalta ainda que ela“tem, necessariamente, de fundarespaços de domínio e condições depoder efetivo, ou, o próprio termosaber nem sequer lhe dirá respeito.Determinado campo de saber, toma-do como foco e referência numaconfiguração social histórica, temcomo sua configuração externa osefeitos sistemáticos de sua articula-ção nos processos sociais”.

Quando focamos o nascimentoda ESF à luz do desenvolvimento his-tórico do SUS no Brasil, justamentena década de 1990, podemos visua-lizar a evolução dos seus componen-tes: políticos, discursivos e para-digmáticos. Neste trabalho objeti-vamos situar o nascimento da ESFdentro desta tipologia proposta, que

pode ser visualizada nas Figuras 1 e2 e no quadro da pág. 79.

O nascimento da ESF e o eixo político-normativo-operativo no início da década de 1990

Quando analisamos o quadro dapág. 79 podemos perceber que aESF é “filha” da conjuntura de im-plantação do SUS. Do ponto vista doEixo Político, já no princípio da déca-da de 1990, inicia-se todo o proces-so de regulamentação do SUS.Novos atores entram em cena noMRSB. São os Secretários Municipaisde Saúde, liderados pelo ConselhoNacional de Secretários Municipaisde Saúde (Conasems) e os Secre-tários Estaduais de Saúde, lideradospelo Conselho Nacional de Secre-tários Estaduais de Saúde (Conass).

Foi dando continuidade a estemovimento que se iniciou todo oprocesso de pactuação infraconsti-tucional do SUS, tendo sido editada,então, a chamada Lei Orgânica daSaúde Brasileira (Lei nº 8.080/90 e8.142/90).

Ainda como forma de garantir aflexibilidade ao processo de descen-

tralização e respeitando as diversida-des das realidades municipais, comotambém estaduais, foram assegura-das instâncias de negociação e pac-tuação entre os gestores do SUS: asComissões Intergestores Bipartites,para os Estados. Em nível nacional ainstância de pactuação é a tripartite,que é composta por técnicos doMinistério da Saúde, pelo Conass epelo Conasems.

Outro ganho deste sistema foi ainstalação das instâncias de partici-pação social: os Conselhos Muni-cipais, Estaduais e Nacional deSaúde. Hoje há um Conselho Nacio-nal de Saúde com caráter deliberati-vo, 27 Conselhos Estaduais de Saúdee mais de 5 mil Conselhos Muni-cipais de Saúde.

O nascimento da ESF e oeixo político-discursivo noinício da década de 1990

Já do ponto de vista do EixoDiscursivo, o que podemos observarna década de 1990 é um aprofunda-mento do discurso sanitário brasilei-ro produzido nas décadas de 1970 e1980, que tiveram como pano defundo uma profunda crítica ao

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Profissionais engajados no Movimentopela Reforma Sanitária e o

nascimento da proposta Em Defesa daVida, no final da década de 1980

Eixo político-operativo normativo

Eixo discursivo

Eixo paradigmático

Figura 1: Representação gráfica dos eixos político, discursivo e paradigmático que

perpassam a implantação do SUS no Brasil

Tensão discursiva da década de setenta produzindo ganhos

políticos na implantação do SUSgarantindo a Universalidade

Tensão paradigmática produzida pela crítica ao

modelo biomédico(modelo médico centrado)

A universalidade produzidapelo SUS cria as condiçõesobjetivas para implantação

da ESF no Brasil

Figura 2: Representação gráfica das tensões político-operativas, discursivas e paradigmáticas

que influenciaram a criação da ESF

Andrade & Barreto, 2002.Andrade, 2000.

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modelo médico assistencial privatistaherdado dentro do aparelho do Esta-do pelo ex-INAMPS. Esta produçãodiscursiva não só foi significativa emeritória como já embute uma pro-positura de construção de uma novamodelagem tecnoassistencial que vaifundamentar a base discursiva dosformuladores-operadores da Estra-tégia Saúde da Família (1,16,17,18,19,20,21).

Principais formulações discursivas de superação domodelo médico assistencialprivatista no Brasil

O caso: Em Defesa da VidaA proposta Em Defesa da Vida

nasce, em Campinas, no final dadécada de 1980, galvanizada por umgrupo de profissionais engajados noMovimento pela Reforma Sanitária,que tinham atuação no CentroBrasileiro de Estudos de Saúde(Cebes) e criaram o Laboratório dePlanejamento e Administração emSaúde (LAPA), na Unicamp.

O LAPA tornou pública sua pro-posta de Modelo Tecnoassistencialdurante a Nona Conferência Na-cional de Saúde em 1992(17,20). EmDefesa da Vida estava fundamenta-do nos princípios: a) gestão demo-crática; b) saúde como direito decidadania; c) serviço público desaúde voltado para a defesa da vidaindividual e coletiva.

Silva Jr.(20), descrevendo a caracte-rização do modelo e citando Mehry,enfoca que este tenta estabelecer”um compromisso com uma manei-ra de gerir e agir no campo das açõesde saúde, que coloca a atuaçãodemocrática dos sujeitos sociais no

centro do processo de produção deserviços e no campo de formulaçãode políticas”.

A proposta foi implantada inicial-mente na Secretaria Municipal deSaúde de Campinas (1989-1991),nos municípios de Piracicaba-SP,Ipatinga e Betim-MG, Volta Re-donda-RJ. Além de ter influenciadode forma significativa a organizaçãode inúmeros sistemas municipais desaúde através de suas publicações.

O caso: Ação ProgramáticaAqui se chama a atenção para os

discursos produzidos pelos formula-dores de modelos como a AçãoProgramática em Saúde, elaboradopor professores do Departamento deMedicina Preventiva da USP e quetiveram como espaço de reflexãoprática o Centro de Saúde Escola Sa-muel B. Pessoa(22,23).

A Programação em Saúde, con-forme estudo de Nemes(24), tinhacomo principais características tec-nológicas organizar o processo detrabalho a partir de: “a) operação deatividades eventuais para a demandaespontânea para quem procurasse oserviço por qualquer motivo ou ativi-dades de rotina para demanda orga-nizada; b) programas definidos por

ciclos de vida ou por doenças espe-ciais ou por importância sanitária; c)definição das finalidades e objetivosgerais assentados em categorias co-letivas; d) hierarquização interna deatividades; e) articulação das ativida-des por equipes multiprofissionais ; f)padronização de fluxogramas de ati-vidades e de condutas terapêuticasprincipais; g) sistema de informaçãoque permitia avaliação na própriaunidade; h) gerência da unidade pormédicos sanitaristas e i) regionaliza-ção e hierarquização das unidades”.

O caso: Sistemas Locais de SaúdeTalvez de todas as propostas de

modelos tecnoassistenciais, aquelaque se discutiu nacionalmente demaneira mais forte, em torno de to-do o processo inicial de operaciona-lização do SUS no final da décadade 1980 e início da década de1990, foi a dos Sistemas Locais deSaúde (Silos), bastante difundidapela representação da OPAS/OMSem vários Estados brasileiros, e ope-racionalizada principalmente noEstado do Ceará.

No Ceará, foi realizada umaestreita parceria com a Secretariade Estado da Saúde, abrangendoum amplo processo de mobilização

em vários municípios, destacando-se Quixadá, Iguatu e Beberibe,onde já em 1994 foram implanta-das as primeiras equipes do PSF.Outras cidades importantes que ini-ciaram a implementação do mode-lo de Silos foram Salvador, Natal,Belo Horizonte, Timóteo e Ipatinga-MG, e Curitiba (1,19,20).

A modelagem proposta peloSilos referencia-se a conceitos queora foram desenvolvidos à luz deexperiências latino-americanas,OPAS(25), ora em conceitos que tive-ram forte influência da matriz discur-siva do “Movimento da ReformaSanitária Brasileira”, de cunho dialé-tico. Um destes exemplos é a idéia deterritório que foi fortemente influen-ciada pelas formulações de Santos(26),que concebeu o território como umespaço em permanente construção eum espaço de construção de solida-riedade, e de Mendes(1), como umterritório-processo.

Outro conceito-chave na idéiados Silos foi a formulação do con-ceito de problema, onde aparece ainfluência da produção de Matus (27).Esse autor faz uma relação impor-tante entre o conceito de problemae a representação social de necessi-dades de saúde. O enfoque centra-do em problemas demarcou de for-ma significativa a idéia de ação porprogramas de saúde.

Outro termo importante quefoi produzido neste período foi oconceito de Vigilância à Saúde.Definido como uma “prática sani-tária informada pelo modelo epi-demiológico, que articula, sob aforma de operações, um conjuntode processos de trabalho relativos

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à situação de saúde a preservar,riscos, danos e seqüelas, inciden-tes sobre indivíduos, famílias eambientes coletivos”.

O SUS e a ESF: a superação domodelo assistencial privatistamédico centrado no Brasil

Do ponto de vista do EixoParadigmático, utilizamos aqui otermo paradigma considerando oconceito de Kuhn(28), entendendotambém que o processo de substitui-ção paradigmática não é construídoem passe de mágica, ocorrendo emum processo cumulativo mediatiza-do por acumulações do novo dentrodo velho. Neste sentido, o processobrasileiro de acúmulo crítico discursi-vo antimodelo hegemônico da bio-medicina opera ainda com os ele-mentos ideológicos do modelo mé-dico assistencial privatista (1).

Facilitou-se de forma substanciala aceitação de que a estratégia deconstrução do novo modelo técnicoassistencial fundado dentro dos prin-cípios norteadores do SUS não fossecentrada na figura do Médico(Programa Médico de Família ou

Programa de Medicina Geral Comu-nitária), e sim na “Saúde da Família”.A opção por esse termo viabilizou aidéia de saúde operada como quali-dade de vida e do conceito abran-gente de saúde, garantido naConstituição Federal de 1988.

A idéia de não centralizar a estra-tégia estruturante do SUS, comoposteriormente configurou-se o Pro-grama Saúde da Família, em umúnico profissional de saúde possibili-tou a construção da idéia de EquipeInterdisciplinar. Nessa equipe, natu-ralmente integraram-se os milharesde agentes de saúde já em atuaçãoem todo o País à época, com expres-sivos resultados na melhoria de indi-cadores de saúde na populaçãobeneficiada pelo programa(29), assimcomo dos enfermeiros supervisores.

A adoção do termo PSF ocorreucomo resultado da convergênciavetorial desta figura tridimensional(Figura 1), produzindo rotações quesão vistas na Figura 2, criando semdúvida uma outra figura, pois odeterminante para que a pactuaçãotripartite brasileira gerasse de formapraticamente consensual a denomi-

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A integração do agente comunitário de saúde na estratégia trouxe para a

equipe os sentimentos e os conhecimentos dequem pertence ao território-população

taristas”(24). Outro aspecto importanteé a resistência que a categoria médi-ca, expressada em diversos fóruns dediscussão, vem demonstrando emrelação a cursos de pós-graduaçãomultiprofissionais para formação deespecialistas em saúde da família,como a Residência em Saúde daFamília (6). A interdisciplinaridade tor-na a atuação da ESF mais próxima dealcançar o princípio da Integralidade,tanto na linha da implementação demedidas de promoção, prevenção,cura e reabilitação da saúde, como nosentido de tratar cada indivíduo comoum ser total. A abordagem integraldos indivíduos fica mais fácil com asoma dos olhares dos distintos profis-sionais integrantes da equipe.c) A integração do ACS na estratégia,o que trouxe para equipe os senti-mentos e os conhecimentos de quempertence ao território-população, epor isso é, na maioria dos casos, natu-ralmente defensor de seus anseios elutas para suprir suas necessidadesem saúde. O ACS exerce com fre-qüência o papel de interlocutor de“seus vizinhos” entre os “doutores”,de linguagem muitas vezes inacessí-

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nação “Saúde da Família” foi frutodo acúmulo histórico dos três eixos:político, discursivo e paradigmático,produzidos pelos sujeitos pensan-tes/operativos do SUS.

A ESF inclui elementos dostrês projetos de superação do mo-delo médico-assistencial-privatistajá mencionados, tais como: saúdecomo direito de cidadania e deverdo Estado; serviços publicos desaúde voltados para defesa da vidaindividual e coletiva; atuação comdefinição de território e populaçãoadstrita; planejamento estratégicosituacional participativo, tendo co-mo base a eleição de problemasprioritários pela população emconjunto com a equipe de saúde, eutilizando-se das ferramentas daVigilância à Saúde; gestão demo-crática; operação de atividadeseventuais para a demanda espon-tânea ou atividades de rotina parademanda organizada; programasdefinidos por ciclos de vida, doen-ças especiais ou importância sani-tária; hierarquização interna de ati-vidades; equipe multiprofissional;protocolos para atividades e con-

dutas terapêuticas principais; siste-ma de informação para avaliaçãona própria unidade; regionalizaçãoe hierarquização das unidades.

Entretanto, visualizam-se tam-bém diversos avanços na ESF em re-lação às propostas que a precederamhistoricamente, entre eles:a) O alcance nacional: em dezembrode 2001, estavam em funcionamen-to no Brasil 13.168 equipes, o quesignifica 26.336 profissionais médi-cos e enfermeiros, trabalhando em3.684 municípios; 2.248 equipes desaúde bucal em 1.288 municípios, e152.861 agentes comunitários desaúde, atingindo 4.786 municípios,o que vem viabilizando na prática oprincípio da Acessibilidade do SUS.b) A importância atribuída ao traba-lho em equipe multiprofissional e àinterdisciplinaridade chega a sermencionada nas propostas anterio-res; em um exame mais atento, en-tretanto, fica patente a centralizaçãodo trabalho na figura do “médico”nos casos citados. Na proposta daAção Programática em Saúde, afir-ma-se que a direção das unidadesdeve ser exercida por “médicos sani-

EIXOS POLÍTICO, DISCURSIVO E PARADIGMÁTICO OPERADOS NO SETOR SAÚDE NO BRASIL

POR OCASIÃO DO NASCIMENTO DA ESF NO INÍCIO DA DÉCADA DE 1990Eixo Discursivo

1. Tecnologia baseada na racionalidade organizativaproduzida na década de 19802. Racionalidade estratégica no planejamento3. Crítica aos modelos centrados na racionalidade daepidemiologia4. Elaboração de propostas de superação do modelode atenção médico assistencial privatista.

a) Ação Programática em Saúde de São Paulob) Modelo em defesa da Vida de Campinasc) Silos (OPAS/OMS) implantado em vários Estados(principalmene Ceará e Bahia)

Eixo Paradigmático

O SUS foi fundamentado em uma profunda crítica ao paradigmahegemônico da biomedicina, também conhecido como modelomédico centrado. Mantenedor ideológico do modelo médicoassistencial privatista

Eixo Político-Operativo-Normativo

1. Lei Orgânica da Saúde2. Novos atores institucionais (Sec. Municipais,Sec. Estaduais e Conselheiros)3. Criação de câmaras de pactuação (bipartitese tripartites)4. Estruturação no âmbito do SUS dos compo-nentes Administrativos da Federação (União,Estados e Municípios)5. Firmação do processo de controle social6. Municipalização7. Norma Operacional Básica8. Implantação do PACS9. Implantação do PSF

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vel, constituindo-se, sem sombrade dúvida, no mais forte elo entreos demais membros da ESF e apopulação.d) Sua viabilização em grandesaglomerados urbanos, este, semdúvida, está sendo um dos maiorestestes por que a ESF passa atual-mente. Alguns exemplos nos cha-mam a atenção: São Paulo, BeloHorizonte e Campinas. São Paulotem uma história singular, por tersido a última cidade brasileira aaderir ao processo de municipaliza-ção, só fazendo isso na atual admi-nistração, em substituição ao Planode Assistência a Saúde (PAS)(31). Aopção do município foi a de uni-versalizar a ESF (previsão de im-plantar até 2004 mais de 1.700equipes). Belo Horizonte passaatualmente por processo muitorico de reconversão de toda suarede básica para a ESF. Uma previ-são de só este ano implantar maisde 500 equipes. Campinas, umacidade que tradicionalmente temuma rede básica importante, ondeo Modelo Técnico Assistencial emdefesa da vida foi concebido(32),também fez, na atual administra-ção, sua opção de implementar aESF, que localmente vem sendochamada de “Paidéia”.e) A ESF vem hoje se configurandonão como uma política de gover-no, mas como uma política públi-ca, o que cada vez mais agrega aela um caráter suprapartidário,ampliando o seu espectro políticoe discursivo, fortalecendo a possi-bilidade de superação paradigmá-tica do modelo médico centrado,a que se propôs.

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Ao se configurar como uma políticapública, a Equipe de Saúde da Família

agrega um caráter suprapartidário eamplia seu espectro político e discursivo

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