Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Osteoporose

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Osteoporose

Introdução e epidemiologia

A Osteoporose é um distúrbio osteometabólico multifatorial, silencioso caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da microarquitetura óssea, resultando no aumento da fragilidade esquelética e no risco de fraturas por trauma mínimo. Ocorre como consequência de um desequilíbrio no processo fisiológico de remodelação óssea.

É considerado, atualmente, um problema de saúde pública mundial, devido ao aumento da expectativa de vida e pelo fato da população idosa ser a mais acometida.

É uma doença de grande impacto neste grupo populacional, dada a sua elevada morbimortalidade. Apresenta graves consequências físicas, psicológicas, financeiras e

sociais, interferindo na qualidade de vida e afetando não só o indivíduo, como também a família e a comunidade.

É responsável por um grande número de internações hospitalares decorrentes das fraturas. A cada ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem gastos crescentes com tratamentos de fraturas em pessoas idosas e com o número de internações decorrentes delas. Estima-se que o valor gasto com internações por fraturas em pessoas idosas aumentou em 17,5% entre os anos de 2006 e 2009.

As fraturas de corpos vertebrais e de quadril são as complicações mais graves, atingindo taxas de mortalidade de até 20% em seis meses.

Etiologia e fatores de risco

A deficiência estrogênica é considerada como o principal fator determinante da perda óssea na mulher na pós-menopausa. Causas secundárias merecem ser investigadas e afastadas antes do início da terapêutica específica, pois o tratamento direcionado as essas doenças ou a retirada de agentes causais podem ser suficientes para a melhoria da condição óssea.

Os fatores de risco são classificados em maiores e menores, e podem ser visualizados no quadro 1 juntamente com as causas secundárias de osteoporose.

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Fatores Maiores Fatores MenoresSexo feminino Amenorréia

Baixa massa óssea HipogonadismoMenopausa precoce não tratada

(<40 anos)Tabagismo, alcoolismo,

SedentarismoRaça asiática/caucasiana Idade avançada Passado de dieta pobre em cálcio

Idade avançada Uso de drogas que induzam perda de massa óssea: heparina,warfarin,fenobarbital,fenitoína,lítio,Metotrexato

História materna de osteoporose ou fratura de colo de fêmur Imobilização prolongada

Uso de corticóide

Doenças que induzam a perda de massa óssea: hipercortisolismo, cirrose biliar primária, hipertireoidismo, diabetes mellitus, hiperparatireoidismo, acromegalia, doença inflamatória intestinal, pós-gastrectomia, doença celíaca, hemocromatose, doenças reumáticas inflamatórias, neoplasia do sistema hematopoiético, AIDS

Investigação e diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na história clínica, em alterações evidenciadas no exame físico e nos exames complementares. A história clínica deve ser minuciosa, com investigação dos fatores de risco para a osteoporose e para fraturas. A avaliação deve ser realizada em mulheres na pós-menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco presentes no Quadro 1 ou após os 65 anos, independentemente da presença de fatores de risco. A história clínica detalhada associada ao exame físico completo são ferramentas úteis para excluir as causas secundárias.

Avaliação Física

Itens importantes na avaliação física dos pacientes com osteoporose:

• Estrutura;• Peso corporal;• Hipercifose dorsal;• Abdome profuso;• Outras deformidades;• Sinais físicos de doenças associadas á osteoporose.

Avaliação Laboratorial

A avaliação laboratorial é utilizada para excluir as doenças que causam perda óssea e para avaliar os distúrbios do metabolismo mineral que contribuem para a perda de massa óssea.

• Hemograma completo

Quadro 1. Fatores de risco para osteoporose e fraturas

¹ DMO: densidade mineral óssea; DP: desvio padrão

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• VHS• TSH• Cálcio, fósforo alcalina e creatina plasmática• EAS

Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais poderão ser necessárias.

A osteoporose pode ser precisamente diagnosticada através da determinação da DMO. O método mais preciso e sensível para o seu diagnóstico é a densitometria óssea (DO) com a técnica de absorção de dupla energia de raio X (DEXA), que permite determinar a DMO e intervir preventivamente na perda óssea dos indivíduos suscetíveis.

A densitometria óssea deve ser realizada, segundo os critérios propostos pela Organização Mundial de Saúde, nas seguintes estruturas ósseas: coluna lombar, em AP e fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total e antebraço. É um exame que reflete a situação momentânea do paciente, permite acompanhar a evolução da doença ou a eficácia terapêutica, devendo ser realizada com intervalos mínimos de 12 a 24 meses.

A Densitometria Óssea está Indicada nos seguintes casos:

• Mulheres acima de 65 anos• Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos• Mulheres peri e pós-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois

menores, conforme quadro 1)• Mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de 1 ano)• Todos indivíduos que tenham apresentado fratura por trauma mínimo ou

atraumática• Indivíduos com evidência radiológica de osteopenia ou fraturas vertebrais• Homens acima de 70 anos• Indivíduos que apresentem perda de estatura (maior do que 2,5cm) ou hipercifose

torácica• Indivíduos em uso de corticosteróides por três meses ou mais (doses superiores

ao equivalente de 5 mg de prednisona)• Mulheres com índice de massa corporal abaixo de 19kg/m2• Portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa

óssea• Monitoramento de tratamento do osteoporose

Os resultados de densitometria óssea são apresentados através de valores absolutos, T-Score e Z-score. Os valores absolutos são importantes, pois são os utilizados para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo; T-score e Z-score são calculados em desvios-padrão (DP), sendo que o T-score toma como referência a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens enquanto que o Z-Score utiliza a média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo. Os critérios diagnósticos propostos pela OMS em 1994 baseiam-se neste dado e estão bem estabelecidos para mulheres na pós-menopausa:

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T-score até -1,0 DP: normalT-score de -1,1 a -2,5 DP: osteopeniaT-score abaixo de -2,5 DP: osteoporoseT- score abaixo de -2,5 DP na presença de fratura: osteoporose estabelecida

Z-score igual ou menor a – 2,0DP pode sugerir causa secundária de osteoporose

Osteoporose definida por escore T igual ou inferior a –2,5 desvios-padrão, com ou sem fratura prévia.

Prevenção

As medidas preventivas devem ter início na infância, mediante a realização de atividade física com frequência regular, associada à uma dieta rica em cálcio e em vitamina D, exposição regular ao sol, além de desencorajar hábitos como tabagismo e o etilismo. Se essas medidas forem tomadas, todos os indivíduos atingirão o seu potencial máximo de aquisição de massa óssea.

Tratamento

Segundo Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PDCT), o tratamento da osteoporose em mulheres está indicado nas seguintes situação:

O tratamento da osteoporose é composto pela associação de medidas não farmacológicas e farmacológicas. Dentre as medidas não farmacológicas, destacam-se alimentação adequada, bons hábitos de vida, incluindo atividade física, cessação do tabagismo e etilismo e redução da ingesta de cafeína, assim como controle do ambiente para a prevenção de quedas. (clique em cada tópico para visualizar a informação).

O que não posso esquecer sobre osteoporose?

• Doença de elevada prevalência e incidência na população idosa • Alta taxa de morbimortalidade • Principal consequência é a fratura • Identificar os fatores de risco • Investigação= anamnese + exame físico + exames complementares • Afastar causas secundárias • Indicações de DO • Tratamento farmacológico e não farmacológico adequado • Medidas preventivas

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Sal Cálcio elementar (%)Carbonato¹ 40

Citrato² 21Lactato 13

Gluconato 9

¹- É melhor absorvido na presença de ácido gástrico²- Não necessita de ácido gástrico para absorção

Atividade física

Exercícios com carga e contra resistência como caminhada e musculação leve são os mais indicados, visto serem estímulo para a formação óssea, além de melhorar o equilíbrio, a marcha e a propriocepção, evitando as quedas. A atividade física deve ser feita por pelo menos três vezes por semana, em dias alternados, durante no mínimo 30 minutos. Exercícios mais leves podem ser realizados diariamente, enquanto exercícios mais intensos devem ser realizados entre 24 horas e 48 horas de intervalo.

Prevenção de quedas

As quedas devem ser evitadas, visto serem grande causa de morbidade e mortalidade e para tanto são necessárias modificações ambientais, adequação dos calçados, correção visual, além de cuidado especial com os fármacos em uso, dando atenção a aqueles de ação central como os ansiolíticos, os indutores do sono e os neurolépticos.

O tratamento farmacológico tem por objetivos a redução do risco de fratura e o aumento de massa óssea. Diversos estudos foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar a eficácia dos diferentes tratamentos disponíveis na redução do risco de fratura osteoporótica, no entanto os resultados apresentaram pouca variação.

Bisfosfonatos

São os fármacos mais utilizados no tratamento da osteoporose. Agem suprimindo a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos e reduzindo a atividade osteoblástica,

Alimentação adequada

O nutriente mais importante é o cálcio, visto relacionar-se com o pico de massa óssea. Está disponível em diversos alimentos como laticínios e verduras, dentre outros, no entanto, nos casos de ingesta insuficiente, há indicação de suplementação, visto a dose diária recomendada ser de 1000 a 1500 mg (disponível no SUS). Há variados sais de cálcio disponíveis no mercado, sendo o carbonato de cálcio o de maior percentual (40% de cálcio elementar). A vitamina D é essencial para a absorção intestinal de cálcio e sua deficiência associa-se à redução de força muscular e à perda óssea. Está disponível em alimentos como salmão, atum, sardinha e gema de ovo e à exposição solar. Devem ser asseguradas 400 a 800 U.I. ao dia, administrando-se a dose suplementar necessária por via oral (disponível no SUS).

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resultando na redução do remodelamento ósseo e no incremento da massa óssea.Reduzem tanto fraturas vertebrais quanto não vertebrais.

Há fármacos disponíveis para administração por via oral e intravenosa. As apresentações orais devem ser ingeridas em jejum, com água e o paciente deve manter-se em jejum e sem deitar por 30 minutos. Podem ocasionar, como efeitos colaterais, esofagite, úlcera esofágica, sangramento gastrointestinal, pirose, náuseas e dor abdominal. Outros efeitos colaterais possíveis nesta classe de fármacos são febre, anorexia, mialgia linfopenia e osteonecrose de mandíbula. São contra-indicados na presença de dismotilidade esofagiana, estenose esofágica, hipocalcemia, incapacidade de permanecer sentado ou em pé e na presença de clearance de creatinina(ClCr) menor que 35ml/min.

• Alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana VO (disponível no SUS)• Risedronato 5mg/dia ou 35mg/semana ou 150mg/mês VO• Ibandronato150mg/mês VO ou 3mg IV 3/3meses• Zoledronato 5mg/ano IV

Modulador seletivo do receptor de estrógeno (SERM).

Liga-se com alta afinidade aos receptores de estrogênio. Os principais efeitos colaterais são fogachos, câimbras nos membros inferiores

e aumento do risco de tromboembolismo, tendo como contra-indicação passado de tromboembolismo venoso. Raloxifeno é o SERM de primeira escolha por apresentar efeito estrogênico agonista no osso e nos lipídeos e antagonista nas mamas, sem estimular o endométrio. Está indicado em mulheres na pós-menopausa com alto risco para câncer de mama.

Dose diária 60mg- 1 comprimido ao dia, com ou sem alimentação

Calcitonina

A calcitonina age sobre os osteoclastos inibindo a reabsorção óssea. Aprovada para uso em mulheres com pelo menos 5 anos de pós-menopausa. Reduz o risco de fratura vertebral, mas não mostrou redução de risco para fraturas não-vertebrais. Pode ser uma alternativa para casos de doença péptica ou insuficiência renal.

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Referências

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