fratura diafisárias - fêmur e tíbia
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FRATURAS DIAFISÁRIAS DO
FÊMUR E TÍBIA
Fagner F. de AthaydeTraumatologia Ortopédica
Hospital Miguel Arraes - IMIP
PRÉ-TESTEFRATURAS DIAFISÁRIAS – FÊMUR E TÍBIA
1 – Taro 2001 - Com relação aos princípios da fixação intramedular das fraturas dos ossos longos, é correto afirmar que:( Rockwood, vol. 1, pg. 203-213, 1996)A. a consolidação é do tipo endostal;B. a fresagem nas fraturas expostas não interfere com a incidência
de infecção;C. no travamento proximal de uma haste femoral o
posicionamento oblíqüo ou transverso do parafuso não implica em diferença no momento rotacional exercido no parafuso;
D. as hastes intramedulares de titânio levam a resultados clínicos melhores que às de aço inoxidável;
E. a rigidez torsional de uma haste maciça (secção fechada) é de, aproximadamente, 50% quando comparada à de um fêmur intacto.
02 – TARO 2000 - Paciente do sexo masculino, 20 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, apresenta fratura cominutiva do terço distal do fêmur, comprometendo a região supracondílea e fratura diafisária transversa do terço médio da tíbia ipsilateral. Ambas apresentam desvio e as condições cutâneas são boas. Assinale a alternativa de tratamento mais apropriada:A. placa em ponte no fêmur e haste intramedular na tíbia;B. fixação anatômica com placa no fêmur e placa de compressão
na tíbia;C. fixação da tíbia com haste intramedular e tratamento incruento
do fêmur sob tração;D. fixação do fêmur com haste intramedular bloqueada e
imobilização, tipo SARMIENTO, na tíbia;E. tratamento de ambas as fraturas sob tração esquelética
03 – TARO 2000 - Com relação às fraturas da diáfise do fêmur, é correto afirmar que:(Rockwood, Fraturas em Adultos, 4ª ed., vol. 2, capítulo. 27)
a) síndromes compartimentais na coxa são tão comuns quanto na perna mas, freqüentemente, passam despercebidas;
b) as artérias nutrícias do fêmur penetram no seu terço distal e são freqüentemente lesadas nesta região;
c) a fixação intramedular permite que o calo em formação seja submetido às forças de compressão que estimulam sua remodelação;
d) nas do terço distal, submetidas à osteossíntese intramedular bloqueada, os parafusos de bloqueio distal devem ficar a, pelo menos, 3 cm. do foco;
e) quando segmentares, devem ser classificadas como grau IV de WINQUIST e HANSEN.
04 – TARO 2015 - Na fratura diáfisária do fêmur, a fixação interna com placa pela via aberta está mais bem indicada na presença de
A) joelho flutuante.B) fratura toracolombar instável.C) fratura ipsilateral do acetábulo.D) fratura ipsilateral do colo do femur.
05 – TARO 2015 Na fratura da diáfise da tíbia, a lesão neurológica mais comum após osteossíntese intramedular é a do nervo:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1903)
A) tibial.B) sural.C) safeno.D) fibular comum.
06 – TARO 2014 - A fratura de estresse da diáfise da tíbia ocorre com maior frequência na região:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 524)
A) anterolateral.B) anteromedial.C) posterolateral.D) posteromedial.
07 – TARO 2013 – No adulto, a síndrome compartimental é mais frequente na fratura:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 691)
a) distal do úmero.b) diafisária da tíbia.c) diafisária do rádio.d) diafisária do fêmur.
08 – TARO 2013 – A pseudartrose da fratura da diáfise de fêmur tratada com haste intramedular pode estar relacionada a:
(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1710)a) obesidade.b) falta de exposição ao sol.c) dieta deficiente em cálcio.d) uso de anti-inflamatórios não hormonais. 09 – TARO 2013 – Na fratura diafisária do fêmur, a lesão associada do joelho
mais comumente observada é a:(Rockwood and Green’s fractures in Adult’s 7th. Ed. Pg 1847)a) completa do ligamento cruzado anterior.b) parcial do ligamento cruzado anterior.c) completa do ligamento cruzado posterior.d) parcial do ligamento cruzado posterior.
10 – TARO 2012 Na fratura diafisaria da tibia em paciente politraumatizado, o acometimento pulmonar decorrente do tratamento com haste intramedular fresada é?(Rockwood and Green’s fractures in adults 6a Ed., p. 2105)
a) frequente e sem repercussão clínica.b) frequente e com repercussão clínica.c) infrequente e sem repercussão clínica.d) infrequente e com repercussão clínica.
11 – TARO 2011 Na osteossíntese do fêmur com haste intramedular anterógrada, o ponto de entrada trocantérico apresenta vantagem por:
(Rockwood & Green. Fractures in Adults. Philadelphia: Lippincott. 7th ed., p. 1683)
A) facilitar a fresagem do canal medular.B) evitar fratura iatrogênica do fêmur proximal.C) facilitar o alinhamento longitudinal do fêmur.D) evitar a lesão sobre o tendão do glúteo médio.
12 – TARO 2011 A quebra dos parafusos de bloqueio distal de uma haste intramedular na fratura da diáfise da tíbia está relacionada:
(Rüedi TP et al. AO Principles of Fracture Management. Stuttgart - New York: Thieme. 2nd ed., p. 843) A) ao diâmetro da haste.B) ao comprimento da haste.C) ao material da haste.D) à dinamização da haste.
13 – TARO 2010 Na fratura diafisária do fêmur do adulto, uma contraindicação ao uso da haste intramedular retrógrada é a presença de:
(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 7 ª ed., pg. 1686) a) gravidez.b) patela baixa.c) bilateralidade.d) obesidade mórbida.
14 – TARO 2010 O transporte ósseo é indicado no tratamento agudo da fratura diafisária da tíbia em caso de defeito superior a:(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 6ª ed., pg. 285)
a) 1,5 cm.b) 2,0 cm.c) 3,0 cm.d) 4,0 cm. 15 – TARO 2010 Na fratura diafisária da tíbia do adulto, com a fíbula íntegra, tratada pelo método
funcional de SARMIENTO, a complicação mais comumente observada é?(Rockwood C.A. et al. Philadelphia: Lippincott. 7 ª ed., pg. 1880) a) a pseudartrose.b) a rigidez subtalar.c) a deformidade angular.d) o encurtamento do membro.
FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR
INTRODUÇÃO E HISTÓRIAHaste é o padrão ouro para a maioria das fraturas.
Desenvolvimento das hastes nos últimos 60 anos.
ANATOMIA Osso mais longo do corpo Arco de curvatura com raio de 120cm Tubular Cilíndrico anterior, medial e lateral Linha áspera na face posterior Suporta 30 vezes o peso do corpo
ANATOMIA Encurtamento = Quadríceps e
Isquiotibiais
Fratura proximal:Fragmento proximal faz
flexão, abdução e RE (Abdutor do quadril, rotadores externos e iliopsoas)
Fragmento distal medializa (Adutores)
ANATOMIA Fraturas Distais:-Diáfise medializa (Adutores)-Fragmento distal em extensão (Gastrocnêmio)
ANATOMIA 3 compartimentos:-Anterior = artéria, veia e nervo femorais e nervo femoral-cutâneo lateral-Posterior = artéria femoral profunda, nervo ciático e cutâneo-femoral posterior-Medial = Artéria femoral profunda e artéria e nervo obturador
ANATOMIA Vascularização:
-Artéria nutrícia entra na linha áspera proximal-É ramo da artéria femoral profunda-Vasos periosteais-Linha Áspera não deve ser dissecada por conta da vascularização
MECANISMO DE TRAUMA Distribuição bimodal: Homens jovens + trauma de alta energia -Acidente automotivo, queda de altura, PAF
Mulheres idosas + trauma de baixa energia -Queda da própria altura, osteoporose e doenças crônicas
Fraturas por estresse
LESÕES ASSOCIADAS
Trauma de alta energia Fraturas de fêmur proximal e distal
Fraturas de tíbia, patela, acetábulo e anel pélvico
Lesões ligamentares e de menisco do joelho LCA – parcial: 48%
total:5% LCP – parcial: 5% total
2,5% Lesão Meniscal
LATERAL > MEDIAL Trauma abdominal, torácico e TCE
EXAME CLÍNICO ABCDE Inspeção (lesão de
partes moles) Exame do quadril e
joelho ipsilaterais Dor significante e
deformidade na coxa
EXAME CLÍNICO Exame vascular:-Pulsos distais (comparar o contralateral)-Hematoma em expansão-Doppler-Tração e alinhamento do membro podem melhorar os pulsos-Lesão vascular em 15% das fraturas
Status hemodinâmico:-Grande perda oculta de sangue na coxa
SINAIS E SINTOMAS Exame neurológico:-Lesão do nervo ciático-Exame dos ramos tibiais e fibulares
ESTUDO RADIOGRÁFICO RX AP e Lateral do fêmur (toda sua extensão) Exame radiográfico do quadril e joelho
CLASSIFICAÇÃO Winquist & Hansen AO-OTA
WINQUIST & HANSEN 0 = S/ Cominuição 1 = Asa de borboleta e 75% de contato cortical 2 = Asa de borboleta e 50% de contato cortical 3 = Asa de borboleta e mínimo de contato cortical 4 = Segmentar cominuída
AO-OTA 32-__
AO-OTA
DIÁFISE DE OSSOS LONGOS
• Ossificação secundária – formação de calo ósseo
• Ossificação primária – não forma calo ósseo
TRATAMENTO CONSERVADOR Indicação limitada
Tração
Brace
TRAÇÃO Recuperar comprimento (usado de forma temporária antes da fixação)
Fêmur Distal ou Tíbia Proximal No fêmur distal as vantagens são a tração direta e evita tracionar o joelho
Até 15% do peso do paciente
BRACE Pouco uso atualmente Após 6-8 semanas de tração
FIXAÇÃO EXTERNA Estabilização temporária Indicações: -Lesão de partes moles extensa/contaminada -Desbridamento secundário -Contaminação medular -Lesão vascular associada -Politrauma (controle de danos)
FIXAÇÃO EXTERNA Objetiva manter alinhamento e prevenir lesão de partes moles
Pinos anterior, anterolateral ou lateral
A – Fratura cominutiva em paciente com trauma pulmonar e TCE associadoB – Fixação externa temporáriaC – Haste como tratamento definitivo
PLACAPode ser considerada para qualquer fratura da diáfise
Seu uso está caindo devido à evolução das hastes
PLACA Indicações: -Canal medular estreito -Lesão vascular com indicação de reparo associada -Imaturidade do esqueleto -Fratura do colo do fêmur ipsilateral -Fratura peri-implante -Traço de fratura extensivo ao trocanter ou metáfise distal
PLACA Técnica aberta com compressão (traço
transverso ou oblíquo) Técnica em ponte (traços em cunha ou
complexos) 8 corticais era o recomendado no passado No mínimo 6 corticais na técnica em ponte O tamanho da placa é mais importante que o
número de parafusos Maior índice de infecção que haste
VIA DE ACESSO Todo o fêmur pode ser acessado por via lateral ou póstero-lateral:
Incisão centrada na diáfiseLateral
Póstero-Lateral
VIA DE ACESSO Incisão da Fáscia Lata
Lateral
Póstero-Lateral
VIA DE ACESSO Abertura do Vasto lateral (lateral)
VIA DE ACESSO Dissecção do Vasto Lateral do Septo Intermuscular Lateral
(póstero-lateral) Elevação do Vasto Lateral e Intermédio (póstero-lateral)
PÓS-OP DE PLACA Deambulação postergada e com descarga gradual do peso
Carga parcial por um mês após sinal de consolidação radiográfica
Mobilização imediata do joelho Sentar no dia da cirurgia
HASTE É o tratamento ideal Posição supina ou lateral Tração manual, distrator ou em mesa
Anterógrada ou retrógrada
HASTE ANTERÓGRADA
Entrada no grande trocanter
(4-6 graus de angulação) ou fossa piriforme (paralelo à diáfise)
Incidência de dor no quadril pós-op
Pequeno trocanter pode ser usado para determinar rotação intra-op
HASTE RETRÓGRADA Indicações relativas: -Politrauma -Obesidade mórbida e gravidez -Fratura bilateral ou distal -Lesão vascular associada -Fratura de colo, patela, acetábulo ou de tíbia associdada -Amputação no nível do joelho
HASTE RETRÓGRADA Contraindicações relativas: -Fratura subtrocantérica -Limitação funcional do joelho -Patela baixa -Fraturas expostas
HASTE RETRÓGRADA Flexão do joelho de 34-52 graus Incisão entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade da tíbia
Acesso pelo tendão patelar Entrada na fossa intercondilar com valgo de 5-9 graus e no ápice da linha de Blumensaat
O posicionamento ideal de uma haste retrógada é proximal ao trocanter menor
PÓS-OP DE HASTEMobilização precoceExercícios para o quadríceps e isquiotibiais
Arco de movimentoDescarga de peso precoce(protegida por 6 semanas)
FRATURA EXPOSTATratamento ideal é a fixação imediata com haste fresada (mesmo Gustillo IIIA)
A – Fratura exposta com perda de massa ósseaB, C – Estabilização com haste e cimento com antibiótico para preencher o espaço vazioD, E – Consolidação (foi feito enxerto após 6 semanas do primeiro tempo
COMPLICAÇÕES Lesão de nervo:
-Femoral -Pudendo (disfunção erétil) -Ciático -Fibular
COMPLICAÇÕES Desvio angular: -5 graus varo/valgo, flexão/extensão -Prevenido pelo bloqueio da haste
COMPLICAÇÕES Desvio Rotacional: -Aceitável até 15 graus -Mais comum na haste que na placa
COMPLICAÇÕES Trauma muscular Rigidez e dor no joelho Dor no quadril Ossificação heterotópica Refratura Falha no implante Síndrome compartimental (rara) Pseudoartrose e retardo de consolidação Infecção
FRATURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA
FRATURAS DA DIÁFISE DA TÍBIA
Fratura mais comum nos ossos longos26 fraturas a cada 100mil hab/ano3 homens : 1 mulher Idade média ~ 37anosDistribuição bimodal
INTRODUÇÃOAlto custo para a sociedade($12.000-$17.000 nos EUA)
Osso longo que mais sofre fraturas
Risco grande de exposição devido à localização subcutânea
ANATOMIA 4 Compartimentos-Anterior-Lateral-Posterior Produndo-Posterior Superficial
ANATOMIA Anterior:-Tibial anterior, Extensor longo dos dedos e Extensor do Hálux-Nervo fibular profundo-Artéria tibial anterior
ANATOMIA Lateral:-Fibular longo e curto-Nervo Fibular Superficial
ANATOMIA Posterior Superficial:-Gastrocnêmio, Sóleo e Músculos plantares Posterior Profundo:-Tibial posterior, Flexor longo dos dedos e Flexor longo do Hálux Entre esses dois compartimentos passa o feixe neurovascular posterior
ANATOMIAFíbula:-Ligada à tíbia pela membrana interóssea-Importante elemento estabilizador-Participa ativamente da articulação do tornozelo
EPIDEMIOLOGIA Idade média = 37 anos Homens x Mulheres (3:1) Aprox. 23% expostas
MECANISMO DE TRAUMA Bimodal:
Trauma de alta energia no jovem 5 causa principais (JOVEM): quedas, trauma esportivo, trauma direto/agressão, acidente automobilístico e lesões por P.A.F.
Incidência aumenta de novo no idoso (osteoporose)
MECANISMO DE TRAUMAAlta energia:-Principal causa = acidente automotivo
-Atropelamento-Queda de altura-Armas de fogo
MECANISMO DE TRAUMA
Baixa energia: -Trauma esportivo (futebol = 80.1%) -Queda da própria altura -Torção
CLASSIFICAÇÃO Inúmeras classificações já criadas(valor prognóstico, planejamento, documentação/pesquisa)
AOTscherneGustilo & Anderson
AO
AO
AO
TSCHERNE
C0 = Traço de fratura simples sem lesão ou lesão mínima de partes moles
C1 = Traço de fratura de configuração moderada e abrasão superficial
C2 = Traço de fratura severo com contusão da pele, músculos e/ou contaminação
C3 = Traço de fratura severo com destruição de partes moles
DIAGNÓSTICO Anamnese (mecanismo de trauma) Exame físico: -ABCDE -Dor, edema e deformidade -Condição de partes moles -Status neurovascular
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Raio-X: AP e Lateral As articulações do joelho e tornozelo devem estar visíveis no mesmo filme
RX de todo o membro ipsilateral (alta energia principalmente)
ACESSO CIRÚRGICO Incisão longitudinal 1cm lateral à crista da tíbia
TRATAMENTOConservadorFixador ExternoPlacaHaste (fresada ou não-fresada)
TRATAMENTOHaste é a principal escolha para fraturas fechadas e expostas até IIIA
Fixador externo é a principal escolha acima de IIIB
TRATAMENTO CONSERVADOR Fratura fechada, estável Sem desvio ou desvio mínimo Literatura atual mostra mais vantagens no uso da haste
Gesso longo (coxo-podálico) e joelho em extensão seguido por PTB
Brace funcional Acompanhamento ambulatorial rígido
TRATAMENTO CONSERVADOR Carga zero por 4-6 semanas e Rx semanal Trocar por PTB e iniciar carga e mobilização do joelho
Imobilização mantida até o surgimento de calo radiográfico e melhora da dor
Na falha do tratamento a conversão ideal é para haste fresada
TRATAMENTO CONSERVADOR
Desvios aceitáveis: Encurtamento <1cm Valgo de 5 graus Varo é inaceitável 10 graus de desvio rotacional 10 graus de desvio angular (plano AP)
CONTROLE DE DANOSPapel importante do fixador externo (estabilização temporária)
Fixação secundária com haste
FRATURA EXPOSTA Até IIIA o ideal é a fixação primária com haste após tratamento da exposição
IIIB e IIIC fixador externo temporário + tratamento antibiótico e fixação definitiva o quanto antes até 14 dias
PERDA ÓSSEAA tíbia é o osso com maior incidênciaLocalização subcutâneaAté 4cm haste primária e enxerto ósseo secundário (6-8 semanas)
Se > 4cm = Ilizarov ou enxerto livre vascularizado da fíbula
HASTE INTRAMEDULARPosicionamento:-Decúbito dorsal com posicionador em "A"-Decúbito dorsal e joelho fletido 90 graus
HASTE INTRAMEDULARUso de fluoroscopia Incisão longitudinal medial ou anterior ao tendão patelar (principalmente medial)
Acesso parapatelar medial até a tíbia
HASTE INTRAMEDULAR Iniciador posicionado por trás do tendão patelar (extra-articular)
Introdução do fio guia (manopla em "T") Redução definitiva Fresagem (se for o caso) Introdução da haste
HASTE INTRAMEDULAR
Bloqueio proximal com guiaBloqueio distal "à mão livre"
HASTE INTRAMEDULARPós-Op:-Arco de movimento do tornozelo e joelho imediato-Liberação de carga conforme tolerado pelo paciente se for obtida boa redução
PLACA Em desuso pelo deselvolvimento das hastes Técnica em ponte nos traços cominutivos (placa bloqueada é preferível)
Placa com compressão no traço transverso Indicada em fraturas muito proximais ou distais
PLACA Fraturas proximais:-Placa bloqueada lateral-Incisão anterolateral com curvatura posterior no fêmur-Abertura do trato iliotibial e da fáscia do tibial anterior-Dissecção da musculatura do compartimento anterior
PLACA Fraturas distais:-Placa periarticular bloqueada medial-Incisão 3-4cm acima do maléolo medial
PLACA EM PONTE
PLACAPós-Op:-Carga zero por 6 semanas-Fisioterapia imediata para arco de movimento do tornozelo e joelho
FIXAÇÃO EXTERNA Fixação temporária em Gustillo IIIB e IIIC ou quando não é possível fixação definitiva
Construção uniplanar medial 2 pinos proximais e 2 distais Técnica "perto-longe"
FIXAÇÃO EXTERNA Construção em "Delta" para fraturas distais:-Posicionamento medial-2 pinos proximais na tíbia-1 pino do calcâneo-1 pino no primeiro matatarso
COMPLICAÇÕES Dor no joelho (haste)-Etiologia desconhecida-Incidência diminui 8 anos pós-op
COMPLICAÇÕES Lesão neurológica:-Neuropraxia do fibular é a lesão mais comum na haste Necrose térmica (haste):-Minimizada se não usar garrote e fresagem cuidadosa-Mais comum nos canais estreitos
COMPLICAÇÕES Partes moles:
COMPLICAÇÕESSíndrome compartimental:-Diagnóstico clínico no paciente consciente-Aferição da pressão no paciente com rebaixamento do nível de consciência
COMPLICAÇÕESConsolidação viciosaPseudoartrosePseudoartrose infectada
COMPLICAÇÕES Implantes sintomáticos:-Remover (não é rotina) após consolidação-12-18 meses após cirurgia
FRATURAS POR ESTRESSE Trauma repetitivo no osso despreparado 2 tipos:-Fadiga após força muscular anormal
(Atletas e recrutas)-Osso com mineralização insuficiente e força muscular normal
(Mais comum em mulheres)
FRATURAS POR ESTRESSE Dor piora em determinada atividade Melhora no repouso Fadiga = paciente jovem
Até 56% dos recrutas Por insuficiência = paciente idoso ou com comorbidade
FRATURA POR ESTRESSE Rx:-Pode ser normal no início-Reação periosteal surge 4-8 semanas RNM pode ser útil
FRATURA POR ESTRESSE Tratamento:-Interromper prática esportiva-Imobilização por 4-8 semanas
FRATURA DA FÍBULA ISOLADA Raras Trauma direto Descartar Maisonneuve Tratamento é sintomático Pode-se lançar mão de imobilização abaixo do joelho (conforto/analgesia)
OBRIGADO
GABARITO01 – C02 – A03 – E04 – B 05 – D 06 – D07 – B08 – D
09 – B10 – A11 – B12 – B13 – B 14 – D15 – C