programa de pÓs-graduaÇÃo stricto sensu mestrado … · realização deste trabalho, ao programa...
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Londrina 2019
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIEcircNCIAS DA REABILITACcedilAtildeO
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO
CLIacuteNICO ALEATORIZADO
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
Londrina
2019
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus Co-Orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e
Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) no Mestrado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre conferida
pela Banca Examinadora formada pelos professores
_________________________________________ Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
(Orientador) Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dr Andreo Fernando Aguiar
Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dra Gisela Cristiane Miyamoto
Universidade Cidade de Satildeo Paulo - UNICID
_________________________________________ Prof Dra Regina Ceacutelia Poli Frederico
Coordenadora do Curso
Londrina 10 de abril de 2019
Dedico este trabalho ao meu esposo
Everton Nardino pela sua paciecircncia e
companheirismo e ao meu filho Lucas que
eacute luz da minha vida amor incondicional
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente agrave Deus por proporcionar-me muito mais do que
preciso e por abenccediloar-me muito mais do que mereccedilo Por me guiar iluminar e
fortalecer para enfrentar os obstaacuteculos do dia-a-dia
Ao meu esposo Everton Nardino que estaacute sempre ao meu lado a meu filho
Luquinhas com sua criatividade e imaginaccedilatildeo para brincar sozinho enquanto
estudo Minhas irmatildes Alice Harumi Kurata Tiujo e Niacutedia Yuri Kurata pelo apoio
incondicional e em especial Vanessa Midori Kurata pelo auxiacutelio na coleta
sanguiacutenea
Agrave minha matildee Cristian T Hataishi pelo seu esforccedilo e dedicaccedilatildeo aos quais
serei grata eternamente E ao meu pai que tentou fazer seu melhor
Agrave toda minha famiacutelia e amigos pelo incentivo amor e compreensatildeo
Ao meu orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus pela confianccedila
e credibilidade depositada em uma pessoa que natildeo conhecia Agradeccedilo todo o
conhecimento compartilhado a paciecircncia e a ajuda
Agrave minha co-orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado que foi quem
me abriu as portas para a vida acadecircmica com muita benevolecircncia paciecircncia e
dedicaccedilatildeo a quem devo todo meu crescimento cientiacutefico respeito e gratidatildeo por ter
sido imprescindiacutevel para esta conquista
Aos parceiros do GEFEAH pela acolhida amizade sempre dispostos a ajudar
Em especial aos amigos Francisco e Diogo que auxiliaram na coleta dos dados
Agraves teacutecnicas do laboratoacuterio Elizete Marcia e Valeacuteria que sempre me auxiliaram
com paciecircncia e agrave Prof Dra Solange Marta Franzoacutei de Moraes que realizou a
anaacutelise do cortisol sanguiacuteneo
Ao Dr Geraldo Nogueira e agrave equipe Sportmed pela parceria disposiccedilatildeo e
comprometimento em realizar os exames cardioloacutegicos dos participantes do estudo
Agraves parceiras e amigas professoras por estarem agrave disposiccedilatildeo em minhas
ausecircncias no trabalho em especial Mariceli Pineda que chorou sorriu e festejou
comigo todos os momentos
Agrave minha amiga Gisela Cristiane Miyamoto pelo apoio amizade e incentivo agrave
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
Londrina
2019
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo
Orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus Co-Orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e
Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) no Mestrado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre conferida
pela Banca Examinadora formada pelos professores
_________________________________________ Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
(Orientador) Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dr Andreo Fernando Aguiar
Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dra Gisela Cristiane Miyamoto
Universidade Cidade de Satildeo Paulo - UNICID
_________________________________________ Prof Dra Regina Ceacutelia Poli Frederico
Coordenadora do Curso
Londrina 10 de abril de 2019
Dedico este trabalho ao meu esposo
Everton Nardino pela sua paciecircncia e
companheirismo e ao meu filho Lucas que
eacute luz da minha vida amor incondicional
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente agrave Deus por proporcionar-me muito mais do que
preciso e por abenccediloar-me muito mais do que mereccedilo Por me guiar iluminar e
fortalecer para enfrentar os obstaacuteculos do dia-a-dia
Ao meu esposo Everton Nardino que estaacute sempre ao meu lado a meu filho
Luquinhas com sua criatividade e imaginaccedilatildeo para brincar sozinho enquanto
estudo Minhas irmatildes Alice Harumi Kurata Tiujo e Niacutedia Yuri Kurata pelo apoio
incondicional e em especial Vanessa Midori Kurata pelo auxiacutelio na coleta
sanguiacutenea
Agrave minha matildee Cristian T Hataishi pelo seu esforccedilo e dedicaccedilatildeo aos quais
serei grata eternamente E ao meu pai que tentou fazer seu melhor
Agrave toda minha famiacutelia e amigos pelo incentivo amor e compreensatildeo
Ao meu orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus pela confianccedila
e credibilidade depositada em uma pessoa que natildeo conhecia Agradeccedilo todo o
conhecimento compartilhado a paciecircncia e a ajuda
Agrave minha co-orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado que foi quem
me abriu as portas para a vida acadecircmica com muita benevolecircncia paciecircncia e
dedicaccedilatildeo a quem devo todo meu crescimento cientiacutefico respeito e gratidatildeo por ter
sido imprescindiacutevel para esta conquista
Aos parceiros do GEFEAH pela acolhida amizade sempre dispostos a ajudar
Em especial aos amigos Francisco e Diogo que auxiliaram na coleta dos dados
Agraves teacutecnicas do laboratoacuterio Elizete Marcia e Valeacuteria que sempre me auxiliaram
com paciecircncia e agrave Prof Dra Solange Marta Franzoacutei de Moraes que realizou a
anaacutelise do cortisol sanguiacuteneo
Ao Dr Geraldo Nogueira e agrave equipe Sportmed pela parceria disposiccedilatildeo e
comprometimento em realizar os exames cardioloacutegicos dos participantes do estudo
Agraves parceiras e amigas professoras por estarem agrave disposiccedilatildeo em minhas
ausecircncias no trabalho em especial Mariceli Pineda que chorou sorriu e festejou
comigo todos os momentos
Agrave minha amiga Gisela Cristiane Miyamoto pelo apoio amizade e incentivo agrave
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
56
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
EBSCO Online Educational Research Abstracts online (ERA) Electronic Library For
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InfoPsych LitPsych Abstracts RECAL Bibliographic Database Science Citation
Index Scopus Social Science Citation Index and Sociological Abstracts
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
DANIELE MAYUMI KURATA NARDINO
EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO COMBINADO AO TREINAMENTO COM DEEP WATER RUNNING EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CROcircNICA ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e
Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) no Mestrado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre conferida
pela Banca Examinadora formada pelos professores
_________________________________________ Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
(Orientador) Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dr Andreo Fernando Aguiar
Universidade Pitaacutegoras Unopar - UNOPAR
_________________________________________ Prof Dra Gisela Cristiane Miyamoto
Universidade Cidade de Satildeo Paulo - UNICID
_________________________________________ Prof Dra Regina Ceacutelia Poli Frederico
Coordenadora do Curso
Londrina 10 de abril de 2019
Dedico este trabalho ao meu esposo
Everton Nardino pela sua paciecircncia e
companheirismo e ao meu filho Lucas que
eacute luz da minha vida amor incondicional
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente agrave Deus por proporcionar-me muito mais do que
preciso e por abenccediloar-me muito mais do que mereccedilo Por me guiar iluminar e
fortalecer para enfrentar os obstaacuteculos do dia-a-dia
Ao meu esposo Everton Nardino que estaacute sempre ao meu lado a meu filho
Luquinhas com sua criatividade e imaginaccedilatildeo para brincar sozinho enquanto
estudo Minhas irmatildes Alice Harumi Kurata Tiujo e Niacutedia Yuri Kurata pelo apoio
incondicional e em especial Vanessa Midori Kurata pelo auxiacutelio na coleta
sanguiacutenea
Agrave minha matildee Cristian T Hataishi pelo seu esforccedilo e dedicaccedilatildeo aos quais
serei grata eternamente E ao meu pai que tentou fazer seu melhor
Agrave toda minha famiacutelia e amigos pelo incentivo amor e compreensatildeo
Ao meu orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus pela confianccedila
e credibilidade depositada em uma pessoa que natildeo conhecia Agradeccedilo todo o
conhecimento compartilhado a paciecircncia e a ajuda
Agrave minha co-orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado que foi quem
me abriu as portas para a vida acadecircmica com muita benevolecircncia paciecircncia e
dedicaccedilatildeo a quem devo todo meu crescimento cientiacutefico respeito e gratidatildeo por ter
sido imprescindiacutevel para esta conquista
Aos parceiros do GEFEAH pela acolhida amizade sempre dispostos a ajudar
Em especial aos amigos Francisco e Diogo que auxiliaram na coleta dos dados
Agraves teacutecnicas do laboratoacuterio Elizete Marcia e Valeacuteria que sempre me auxiliaram
com paciecircncia e agrave Prof Dra Solange Marta Franzoacutei de Moraes que realizou a
anaacutelise do cortisol sanguiacuteneo
Ao Dr Geraldo Nogueira e agrave equipe Sportmed pela parceria disposiccedilatildeo e
comprometimento em realizar os exames cardioloacutegicos dos participantes do estudo
Agraves parceiras e amigas professoras por estarem agrave disposiccedilatildeo em minhas
ausecircncias no trabalho em especial Mariceli Pineda que chorou sorriu e festejou
comigo todos os momentos
Agrave minha amiga Gisela Cristiane Miyamoto pelo apoio amizade e incentivo agrave
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
56
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117 De Paula Gomes CAF Leal-Junior ECP Dibai-Filho AV Oliveira AR Bley AS
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Index Scopus Social Science Citation Index and Sociological Abstracts
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
Dedico este trabalho ao meu esposo
Everton Nardino pela sua paciecircncia e
companheirismo e ao meu filho Lucas que
eacute luz da minha vida amor incondicional
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente agrave Deus por proporcionar-me muito mais do que
preciso e por abenccediloar-me muito mais do que mereccedilo Por me guiar iluminar e
fortalecer para enfrentar os obstaacuteculos do dia-a-dia
Ao meu esposo Everton Nardino que estaacute sempre ao meu lado a meu filho
Luquinhas com sua criatividade e imaginaccedilatildeo para brincar sozinho enquanto
estudo Minhas irmatildes Alice Harumi Kurata Tiujo e Niacutedia Yuri Kurata pelo apoio
incondicional e em especial Vanessa Midori Kurata pelo auxiacutelio na coleta
sanguiacutenea
Agrave minha matildee Cristian T Hataishi pelo seu esforccedilo e dedicaccedilatildeo aos quais
serei grata eternamente E ao meu pai que tentou fazer seu melhor
Agrave toda minha famiacutelia e amigos pelo incentivo amor e compreensatildeo
Ao meu orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus pela confianccedila
e credibilidade depositada em uma pessoa que natildeo conhecia Agradeccedilo todo o
conhecimento compartilhado a paciecircncia e a ajuda
Agrave minha co-orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado que foi quem
me abriu as portas para a vida acadecircmica com muita benevolecircncia paciecircncia e
dedicaccedilatildeo a quem devo todo meu crescimento cientiacutefico respeito e gratidatildeo por ter
sido imprescindiacutevel para esta conquista
Aos parceiros do GEFEAH pela acolhida amizade sempre dispostos a ajudar
Em especial aos amigos Francisco e Diogo que auxiliaram na coleta dos dados
Agraves teacutecnicas do laboratoacuterio Elizete Marcia e Valeacuteria que sempre me auxiliaram
com paciecircncia e agrave Prof Dra Solange Marta Franzoacutei de Moraes que realizou a
anaacutelise do cortisol sanguiacuteneo
Ao Dr Geraldo Nogueira e agrave equipe Sportmed pela parceria disposiccedilatildeo e
comprometimento em realizar os exames cardioloacutegicos dos participantes do estudo
Agraves parceiras e amigas professoras por estarem agrave disposiccedilatildeo em minhas
ausecircncias no trabalho em especial Mariceli Pineda que chorou sorriu e festejou
comigo todos os momentos
Agrave minha amiga Gisela Cristiane Miyamoto pelo apoio amizade e incentivo agrave
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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therapy J Lasers Med Sci 2014 5 (2) 58-62
103 Karu TI Pyatibrat LV Kolyakov SF Afanasyeya NI Absorption measurements
of a cell monolayer relevant to phototherapy reduction of cytochrome c
oxidase under near IR radiation J Photochem Photobiol 2005 81(2) 98ndash106
104 Freitas LF Hamblin MR Proposed mechanisms of photobiomodulation or low-
level light therapy IEEE J Sel Top Quantum Electron 2016 22 (3) pii
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105 Prindeze NJ Moffatt LT Shupp JW Mechanisms of action for light therapy a
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106 Huang Y Sharma SK Carroll J Hamblin MR Biphasic dose response in low
level light therapy ndash an update Dose response 2011 9 (4) 602-618
107 Smith KC Laser (and LED) therapy is phototherapy Photomed Laser Surg
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108 Calderhead RG The photobiological basics behind light-emitting diode (LED)
phototherapy Laser ther 2007 16 (2) 97-108
109 Heiskanen V Hamblin MR Photobiomodulation lasers vs light emitting
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111 Kim WS Calderhead RG Is light-emitting diode phototherapy (LED-LLLT)
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112 Enwemeka CS Intricacies of dose in laser phototherapy for tissue repair and
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113 Hamblin MR Mechanisms and applications of the anti-inflamatory effects of
photobiomodulation AIMS Biophysics 2017 4(3) 337-361
114 De Sousa MVP Kawabuko M Ferraresi C Kaippert B Yoshimura EM
Hamblin MR Pain management using photobiomodulation mechanisms
location and repeatability quantified by pain threshold and neural biomarkers
in mice J Biophotonics 2018 11 (7) e201700370
115 Chow RT Armati PJ Photobiomodulation implications for anesthesia and
pain relief Photomed laser surg 2016 34 (10) 1-11
116 Kate RJ Rubatt S Enwemeka CS Huddleston WE Optimal laser
phototherapy parameters for pain relief Photomed laser surg 2018 36 (7)
354-362
117 De Paula Gomes CAF Leal-Junior ECP Dibai-Filho AV Oliveira AR Bley AS
Biasotto-Gonzalez DA et al Incorporation of photobiomodulation therapy into
a therapeutic exercise program for knee osteoarthritis a placebo-controlled
randomized clinical trial Lasers surg med 2018 50(8) 819-828
118 Kingsley JD Demchak T Mathis R Low-level therapy as a treatment for
chronic pain Front Physiol 2014 5 306
119 Hagiwara S Iwasaka H Hasegawa A Noguchi T Pre-irradiation of blood by
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64
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121 Costa LO Maher CG Latimer J Ferreira PH Ferreira ML Pozzi GC et al
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patients in Brazil which one is the best Spine 2008 33 2459ndash2463
122 Ozalevli S Ozden A Itil O Akkoclu A Comparison of thesit-to-stand test with
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124 Shnayderman I Katz-Leurer M An aerobic walking programme versus muscle
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127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
2009 5(7) 374-381
65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
AGRADECIMENTOS
Agradeccedilo primeiramente agrave Deus por proporcionar-me muito mais do que
preciso e por abenccediloar-me muito mais do que mereccedilo Por me guiar iluminar e
fortalecer para enfrentar os obstaacuteculos do dia-a-dia
Ao meu esposo Everton Nardino que estaacute sempre ao meu lado a meu filho
Luquinhas com sua criatividade e imaginaccedilatildeo para brincar sozinho enquanto
estudo Minhas irmatildes Alice Harumi Kurata Tiujo e Niacutedia Yuri Kurata pelo apoio
incondicional e em especial Vanessa Midori Kurata pelo auxiacutelio na coleta
sanguiacutenea
Agrave minha matildee Cristian T Hataishi pelo seu esforccedilo e dedicaccedilatildeo aos quais
serei grata eternamente E ao meu pai que tentou fazer seu melhor
Agrave toda minha famiacutelia e amigos pelo incentivo amor e compreensatildeo
Ao meu orientador Prof Dr Rodrigo Antonio Carvalho Andraus pela confianccedila
e credibilidade depositada em uma pessoa que natildeo conhecia Agradeccedilo todo o
conhecimento compartilhado a paciecircncia e a ajuda
Agrave minha co-orientadora Profa Dra Fabiana Andrade Machado que foi quem
me abriu as portas para a vida acadecircmica com muita benevolecircncia paciecircncia e
dedicaccedilatildeo a quem devo todo meu crescimento cientiacutefico respeito e gratidatildeo por ter
sido imprescindiacutevel para esta conquista
Aos parceiros do GEFEAH pela acolhida amizade sempre dispostos a ajudar
Em especial aos amigos Francisco e Diogo que auxiliaram na coleta dos dados
Agraves teacutecnicas do laboratoacuterio Elizete Marcia e Valeacuteria que sempre me auxiliaram
com paciecircncia e agrave Prof Dra Solange Marta Franzoacutei de Moraes que realizou a
anaacutelise do cortisol sanguiacuteneo
Ao Dr Geraldo Nogueira e agrave equipe Sportmed pela parceria disposiccedilatildeo e
comprometimento em realizar os exames cardioloacutegicos dos participantes do estudo
Agraves parceiras e amigas professoras por estarem agrave disposiccedilatildeo em minhas
ausecircncias no trabalho em especial Mariceli Pineda que chorou sorriu e festejou
comigo todos os momentos
Agrave minha amiga Gisela Cristiane Miyamoto pelo apoio amizade e incentivo agrave
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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117 De Paula Gomes CAF Leal-Junior ECP Dibai-Filho AV Oliveira AR Bley AS
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a therapeutic exercise program for knee osteoarthritis a placebo-controlled
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127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
vida acadecircmica
Agrave todos os participantes do estudo pelo empenho e dedicaccedilatildeo fundamentais
para a execuccedilatildeo deste projeto Ao clube Acema de Maringaacute pelo espaccedilo fiacutesico da
coleta de dados agrave Dra Patriacutecia Sayuri Inumaru pela realizaccedilatildeo dos exames
meacutedicos dos participantes
Por fim agrave todos aqueles que contribuiacuteram direta ou indiretamente para
realizaccedilatildeo deste trabalho ao Programa de Mestrado e Doutorado em Ciecircncias da
Reabilitaccedilatildeo e ao corpo docente e administrativo meu sincero agradecimento
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
56
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127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
EBSCO Online Educational Research Abstracts online (ERA) Electronic Library For
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InfoPsych LitPsych Abstracts RECAL Bibliographic Database Science Citation
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Content) contained in our publications However Taylor amp Francis our agents and
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
ldquoConceda Senhor a serenidade para aceitar as
coisas que natildeo posso modificar coragem para
modificar aquelas que posso e sabedoria para
distinguir umas das outrasrdquo
Autor desconhecido
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
56
REFEREcircNCIAS
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65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Efeitos da fotobiomodulaccedilatildeo combinado ao treinamento com Deep water running em pacientes com dor lombar crocircnica ensaio cliacutenico aleatorizado 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
RESUMO
Introduccedilatildeo Apesar de todo avanccedilo cliacutenico e cientiacutefico o manejo da dor lombar continua sendo um grande desafio para os profissionais de sauacutede Ainda natildeo eacute claro que a fotobiomodulaccedilatildeo pode otimizar a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico com maior intensidade e de forma sistematizada para pacientes com dor lombar crocircnica Objetivo Analisar a efetividade da fotobiomodulaccedilatildeo (PBM) e do treinamento fiacutesico sistematizado com Deep Water Running (DWR) em pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica Meacutetodos Participaram do estudo 60 pacientesque foram aleatorizados em trecircs grupos de tratamento grupo que realizou sessotildees de treinamento fiacutesico com DWR que se caracteriza por corrida em piscina profunda e aplicaccedilatildeo de LED placebo (GTPLA) grupo que realizou o mesmo modelo de treinamento e antes das sessotildees foi aplicado o LED ativo(GTPBM) e grupo controle que somente recebeu a aplicaccedilatildeo do LED ativo(GPBM) Como desfecho primaacuterio foi realizada anaacutelise de niacuteveis de cortisol aleacutem da avaliaccedilatildeo da incapacidade e intensidade de dor (Iacutendice Oswestry de incapacidade e escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor respectivamente) e a performance (teste de caminhada de seis minutos adaptado ao meio liacutequido) como desfechos secundaacuterios com avaliaccedilotildees realizadas antes (baseline) e apoacutes quatro semanas de tratamento A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk A comparaccedilatildeo entre os grupos e os efeitos das intervenccedilotildees foi realizado a partir do modelo linear misto e tambeacutem foi aplicada a anaacutelise de sobrevivecircncia pelo meacutetodo de Kaplan-Meier Aleacutem disso como anaacutelise complementar foi efetuado o caacutelculo do tamanho do efeito (TE) e o niacutevel de significacircncia adotado para todas as anaacutelises foi de P lt 005 Resultados Na comparaccedilatildeo entre os grupos houve um aumento nos niacuteveis de cortisol estatisticamente significante a favor do grupo GTPBM comparado com o GTPLA
(diferenccedila entre meacutedias 1045 95 IC 522 a 1568 P le 0001) e com o grupo GPBM (diferenccedila entre meacutedias 909 IC 386 a 1432 P le 0001) natildeo apresentando nenhuma outra diferenccedila para os demais desfechos analisados Conclusatildeo Diante dos resultados encontrados conclui-se que o treinamento de DWR associado agrave PBM modificou os paracircmetros sanguiacuteneos relacionados ao cortisol sugerindo cautela sobre a ligaccedilatildeo de causa e efeito entre cortisol e dor lombar crocircnica jaacute que natildeo apresentaram alteraccedilotildees neste desfecho na avaliaccedilatildeo inicial
Palavras-chave LED terapia treinamento fisico dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica hidroterapia cortisol
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
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Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
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4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
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Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
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Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
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3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
NARDINO Daniele Mayumi Kurata Effects of combined photobiomodulation to Deep Water Running training in patients with chronic low back pain a randomized controlled trial 2019 79 folhas Dissertaccedilatildeo de Mestrado em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Pitaacutegoras Unopar [UNOPAR]) ndash Universidade Pitaacutegoras Unopar Londrina 2019
ABSTRACT
Introduction Despite all clinical and scientific advances the management of low back pain remains a major challenge for health professionals It is not yet clear that photobiomodulation can optimize the practice of physical exercise with greater intensity and in a systematized way for patients with chronic low back pain Objective To analyze the effectiveness of photobiomodulation and systemized physical training with Deep Water Running (DWR) in patients with nonspecific chronic low back pain Methods Sixty individuals participated of this study and were allocated to one of the three treatment groups the group that performed deep water running (DWR) training sessions wich is characterized by running in deep pool with placebo LED (TGPLA) the group performed the same training model being that before the sessions was applied the LED (TGPBM) and the control group only received the LED application (GPBM) Cortisol levels analysis was performed (primary outcome) as well as the evaluation of disability and pain intensity (Oswestry disability index and pain numerical rating scale respectively) and performance (six-minute walk test adapted to the aquatic environment) as secondary outcomes Outcomes were analyzed at baseline and after four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-Wilk test The comparison between groups and the effects of the interventions was performed by linear mixed model and survival analysis for Kaplan-Meier method In addition the calculation of percent change and effect size (TE) was performed and the level of significance adopted for all analyzes was P lt005 Results Comparing all groups there was increase in cortisol levels in favor of the TGPBM group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) there is no statistical difference for other outcomes analyzed Conclusion Thus it was concluded that the combined DWR training and PBM increased cortisol levels suggesting caution about the cause and effect connection between cortisol and chronic low back pain since they did not present alterations in baseline levels
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain hydrotherapy cortisol
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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gallium aluminum arsenide (830nm) low-level laser enhances peripheral
endogenous opioid analgesia in rats Anesth Analg 2008 107 1058-1063
64
120 Vigatto R Alexandre NM Correa Filho HR Development of a Brazilian
Portuguese version of the Oswestry Disability Index a cross-cultural
adaptation reliability and validity Spine (Phila Pa 1976) 2007 32 (4) 481-
486
121 Costa LO Maher CG Latimer J Ferreira PH Ferreira ML Pozzi GC et al
Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain
patients in Brazil which one is the best Spine 2008 33 2459ndash2463
122 Ozalevli S Ozden A Itil O Akkoclu A Comparison of thesit-to-stand test with
6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir
Med 2007 101(2) 286-293
123 Casas A VilaroJ Rabinovich R Mayer A Barberaacute JAacute Rodriguez-Roisin R et
al Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in
COPD patients Chest 2005 128(1)55-61
124 Shnayderman I Katz-Leurer M An aerobic walking programme versus muscle
strengthening programme for chronic low back pain a randomized controlled
trial Clin Rehabil 2013 27(3) 207-214
125 Lamoth CJ Meijer OG Daffertshofer A Wuisman PI Beek PJ Effects of
chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during
walking changes in motor control Eur Spine J 2006 15 23ndash 40
126 Ats Statement Guidelines for the six-minute walk test Am J Crit Care Med
2002 166 111-117
127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
2009 5(7) 374-381
65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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information Taylor amp Francis shall not be liable for any losses actions claims
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or howsoever caused arising directly or indirectly in connection with in relation to or
arising out of the use of the Content Terms amp Conditions of access and use can be
found at httpwwwtandfonlinecompageterms-and-conditions
Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de deep water running em piscina profunda utilizando colete
flutuador mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida
semelhante com praticado em terra 24
Figura B ndash Aparelho de fotobiomodulaccedilatildeo (LED) 28
Figura 1 ndash Fluxograma do estudo 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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gallium aluminum arsenide (830nm) low-level laser enhances peripheral
endogenous opioid analgesia in rats Anesth Analg 2008 107 1058-1063
64
120 Vigatto R Alexandre NM Correa Filho HR Development of a Brazilian
Portuguese version of the Oswestry Disability Index a cross-cultural
adaptation reliability and validity Spine (Phila Pa 1976) 2007 32 (4) 481-
486
121 Costa LO Maher CG Latimer J Ferreira PH Ferreira ML Pozzi GC et al
Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain
patients in Brazil which one is the best Spine 2008 33 2459ndash2463
122 Ozalevli S Ozden A Itil O Akkoclu A Comparison of thesit-to-stand test with
6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir
Med 2007 101(2) 286-293
123 Casas A VilaroJ Rabinovich R Mayer A Barberaacute JAacute Rodriguez-Roisin R et
al Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in
COPD patients Chest 2005 128(1)55-61
124 Shnayderman I Katz-Leurer M An aerobic walking programme versus muscle
strengthening programme for chronic low back pain a randomized controlled
trial Clin Rehabil 2013 27(3) 207-214
125 Lamoth CJ Meijer OG Daffertshofer A Wuisman PI Beek PJ Effects of
chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during
walking changes in motor control Eur Spine J 2006 15 23ndash 40
126 Ats Statement Guidelines for the six-minute walk test Am J Crit Care Med
2002 166 111-117
127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
2009 5(7) 374-381
65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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information Taylor amp Francis shall not be liable for any losses actions claims
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or howsoever caused arising directly or indirectly in connection with in relation to or
arising out of the use of the Content Terms amp Conditions of access and use can be
found at httpwwwtandfonlinecompageterms-and-conditions
Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
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14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Paracircmetros da fotobiomodulaccedilatildeo 46
Tabela 2 ndash Caracteriacutestica dos pacientes 47
Tabela 3 ndash Resultados primaacuterios e secundaacuterios em 4 semanas de
tratamento entre os grupos 48
Tabela 4 ndashTamanho de efeito e variaccedilatildeo percentual nos grupos de intervenccedilatildeo do
baseline para 6 semanas de follow-up 50
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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gallium aluminum arsenide (830nm) low-level laser enhances peripheral
endogenous opioid analgesia in rats Anesth Analg 2008 107 1058-1063
64
120 Vigatto R Alexandre NM Correa Filho HR Development of a Brazilian
Portuguese version of the Oswestry Disability Index a cross-cultural
adaptation reliability and validity Spine (Phila Pa 1976) 2007 32 (4) 481-
486
121 Costa LO Maher CG Latimer J Ferreira PH Ferreira ML Pozzi GC et al
Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain
patients in Brazil which one is the best Spine 2008 33 2459ndash2463
122 Ozalevli S Ozden A Itil O Akkoclu A Comparison of thesit-to-stand test with
6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir
Med 2007 101(2) 286-293
123 Casas A VilaroJ Rabinovich R Mayer A Barberaacute JAacute Rodriguez-Roisin R et
al Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in
COPD patients Chest 2005 128(1)55-61
124 Shnayderman I Katz-Leurer M An aerobic walking programme versus muscle
strengthening programme for chronic low back pain a randomized controlled
trial Clin Rehabil 2013 27(3) 207-214
125 Lamoth CJ Meijer OG Daffertshofer A Wuisman PI Beek PJ Effects of
chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during
walking changes in motor control Eur Spine J 2006 15 23ndash 40
126 Ats Statement Guidelines for the six-minute walk test Am J Crit Care Med
2002 166 111-117
127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
2009 5(7) 374-381
65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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information Taylor amp Francis shall not be liable for any losses actions claims
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found at httpwwwtandfonlinecompageterms-and-conditions
Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
LISTA DE ABREVIATURAS SIacuteMBOLOS E SIGLAS
DLC Dor lombar crocircnica
DWR Deep water running (corrida em flutuaccedilatildeo em aacuteguas profundas)
EHHA Eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal
FC Frequecircncia cardiacuteaca
FCmax Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima
FCrep Frequecircncia cardiacuteaca de repouso
FCres Frequecircncia cardiacuteaca de reserva
GPBM Grupo fotobiomodulaccedilatildeo
GTPBM Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo
GTPLA Grupo treinamento + fotobiomodulaccedilatildeo placebo
LED Light Emitting Diodes (diodos emissores de luz)
LLLT Low level laser (light) therapy (terapia de luz de baixa intensidade)
PA Pressatildeo arterial
G Percentual de gordura
PBM Photobiomodulation (fotobiomodulaccedilatildeo)
PSE Percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo
λ Representaccedilatildeo do comprimento de onda
TC6A Teste de caminhada de seis minutos adaptado
VO2maacutex Consumo maacuteximo de oxigecircnio
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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122 Ozalevli S Ozden A Itil O Akkoclu A Comparison of thesit-to-stand test with
6 min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease Respir
Med 2007 101(2) 286-293
123 Casas A VilaroJ Rabinovich R Mayer A Barberaacute JAacute Rodriguez-Roisin R et
al Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in
COPD patients Chest 2005 128(1)55-61
124 Shnayderman I Katz-Leurer M An aerobic walking programme versus muscle
strengthening programme for chronic low back pain a randomized controlled
trial Clin Rehabil 2013 27(3) 207-214
125 Lamoth CJ Meijer OG Daffertshofer A Wuisman PI Beek PJ Effects of
chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during
walking changes in motor control Eur Spine J 2006 15 23ndash 40
126 Ats Statement Guidelines for the six-minute walk test Am J Crit Care Med
2002 166 111-117
127 Chrousos GP Stress and disorders of the stress system Nat Rev Endocrinol
2009 5(7) 374-381
65
1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
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14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
- [11] Jacobsen HB Bjorngaard JH Hara KW et al The role of stress in absenteeism cortisol responsiveness among patients on long-term sick leave Plos One 2014 9 (5) e96048
- 76 OacuteConnor SR Tully MA Ryan B Bleakley CM Baxter GD Bradley JM et al Walking exercise for chronic musculoskeletal pain systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015 96 (4) 724-734
-
- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
- Assinado por
-
- Journal information
-
- Checklist what to include
-
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 14
2 OBJETIVOS 16
21 OBJETIVO GERAL 16
211 Objetivos Especiacuteficos 16
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO 17
31 DOR LOMBAR 17
32 EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR LOMBAR CROcircNICA 20
33 DEEP WATER RUNINNG 23
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO 26
35 QUESTIONAacuteRIOS 29
351 Oswestry 29
352 Escala de Avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 29
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO
LIacuteQUIDO
30
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO 31
4 ARTIGO 32
5 CONCLUSAtildeO GERAL 55
6 REFEREcircNCIAS 56
7 ANEXOS 65
71 ANEXO I ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 65
72 ANEXO II ndash Questionaacuterio soacutecio-demograacutefico 68
73 ANEXO III ndash Ofiacutecio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes
cardioloacutegicos
70
74 ANEXO IV ndash Questionaacuterio Oswestry 71
75 ANEXO V ndash Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor 73
76 ANEXO VI ndash Parecer Comitecirc de Eacutetica (CEP-UNOPAR) 74
77 ANEXO VII ndash Normas da Revista 78
14
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor lombar eacute um problema mundial de sauacutede puacuteblica sendo uma das
condiccedilotildees mais relatadas pela populaccedilatildeo1 Sua prevalecircncia e os custos estatildeo cada
vez maiores e o ocircnus soacutecioeconocircmico para os sistemas de sauacutede eacute grande
responsaacutevel por afetar negativamente a qualidade de vida dos indiviacuteduos2 A dor
lombar natildeo especiacutefica representa cerca de 90-95 dos casos e sua estimativa
meacutedia de prevalecircncia pontual eacute de 183 da populaccedilatildeo mundial12 Dessa forma satildeo
necessaacuterias estrateacutegias eficazes para minimizar o impacto que a dor lombar pode
gerar3
A realizaccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos eacute indicado para tratamento da dor lombar
crocircnica (DLC) na atualidade Chatzitheodorou et al (2007) relataram uma diminuiccedilatildeo
significante na dor lombar no grupo de pacientes que tiveram como intervenccedilatildeo o
treinamento fiacutesico aeroacutebio comparado com o grupo que realizou a fisioterapia com
condutas passivas (diatermia por ondas curtas fototerapia ultrassom e
eletroterapia)4 Entretanto natildeo haacute evidecircncias sobre qual tipo de exerciacutecio fiacutesico mais
efetivo para pacientes com DLC e embora muitos estudos natildeo apresentem um
controle de volume e intensidade aspectos essenciais para um resultado positivo a
partir de exerciacutecio fiacutesico5-7
Dentre as condutas fisioterapecircuticas em geral a realizaccedilatildeo de exerciacutecios
fiacutesicos em intensidades mais altas natildeo eacute comum e uma modalidade de treinamento
que melhora a aptidatildeo aeroacutebia e que tambeacutem pode melhorar aspectos associados agrave
DLC eacute a corrida em aacuteguas profundas (deep water running ndash DWR) Essa
modalidade se caracteriza pela execuccedilatildeo da corrida suspensa na aacutegua em uma
profundidade suficiente para que os peacutes natildeo entrem em contato com o fundo da
piscina durante o movimento 8-9 Cuesta-Vargas e Adams (2011) e Cuesta-Vargas et
al (2011) verificaram que a adiccedilatildeo da praacutetica do DWR no tratamento convencional
de dor crocircnica promoveu melhoras nos desfechos de dor e incapacidade em um
grupo que realizou esta praacutetica comparado ao grupo que recebeu somente
orientaccedilotildees sobre condutas para manejo da dor lombar10-12
A terapia com exerciacutecios fiacutesicos parece ser uma opccedilatildeo viaacutevel para reverter o
ciclo vicioso de inatividade e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar
proporciona13 No entanto os pacientes podem ter dificuldades em realizar o
exerciacutecio aleacutem do medo de exacerbar a condiccedilatildeo dolorosa Assim a fototerapia
15
pode ser um recurso de apoio para reduccedilatildeo da dor facilitando a praacutetica do exerciacutecio
fiacutesico A fotobiomodulaccedilatildeo (photobiomodulation - PBM) eacute um tratamento que
consiste em uma fonte de luz com um determinado comprimento de onda que natildeo
emite calor som ou vibraccedilatildeo na qual a irradiaccedilatildeo na regiatildeo afetada pode causar a
atenuaccedilatildeo dos sintomas aacutelgicos devido a efeitos bioloacutegicos e biomoduladores1415
Recentemente a terapia de luz laser de baixa intensidade (low level lightlaser
therapy - LLLT) ou com sistemas de diodos emissores de luz infravermelho eou
vermelho (light emitted diodes - LED) tem atraiacutedo atenccedilatildeo por atuar no controle da
dor aguda e crocircnica no fluxo sanguiacuteneo e relaxamento do espasmo muscular16
Alguns estudos tecircm mostrado efeitos anti-inflamatoacuterios antaacutelgicos e de reparaccedilatildeo
tecidual de forma mais efetiva ao utilizar PBM como recurso para prevenccedilatildeo e
recuperaccedilatildeo de condiccedilotildees musculoesqueleacuteticas16-21
Na praacutetica cliacutenica as condutas passivas para promover analgesia auxiliam na
reduccedilatildeo da dor facilitando a intervenccedilatildeo com exerciacutecios fiacutesicos Aleacutem disso natildeo haacute
evidecircncias dos efeitos da associaccedilatildeo da PBM com o treinamento fiacutesico de
intensidade moderadaalta especificamente com DWR em pacientes com DLC natildeo
especiacutefica e que tenham utilizado protocolos experimentais com anaacutelise de variaacuteveis
fisioloacutegicas Assim o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da PBM
utilizando LED e do treinamento fiacutesico sistematizado com deep water running em
pacientes que apresentam dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica A hipoacutetese foi que a
utilizaccedilatildeo da PBM antes das sessotildees de tratamento com DWR em intensidades
mais elevadas melhora a intensidade de dor e o desempenho aleacutem de modificar os
niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo de pacientes com DLC em quatro semanas de
tratamento
Diante da proposta deste estudo em investigar a associaccedilatildeo de exerciacutecio
fiacutesico (DWR) e PBM utilizando LED sobre a DLC espera-se contribuir para
conhecimento cientiacutefico pela aplicabilidade de um treinamento fiacutesico de intensidade
moderada a alta em meio aquaacutetico para este tipo de populaccedilatildeo devido ao aspecto
motivacional da participaccedilatildeo dos pacientes ao tratamento por natildeo se tratar de um
ambiente cliacutenico e pela praticidade da utilizaccedilatildeo do LED que tem chamado a
atenccedilatildeo por apresentar resultados promissores para DLC
16
2 OBJETIVOS
21 OBJETIVO GERAL
- Verificar os efeitos da PBM utilizando LED e do treinamento fiacutesico
sistematizado com deep water running em pacientes que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
211 Objetivos Especiacuteficos
- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do treinamento com DWR em
paracircmetros de desempenho submaacuteximo em um teste de caminhada
aquaacutetico
- Verificar as possiacuteveis alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo na
populaccedilatildeo com DLC e suas modificaccedilotildees decorrentes do tratamento com
DWR
- Avaliar por meio de questionaacuterios a intensidade de dor percebida e
incapacidade
- Verificar tamanhos do efeito e a variaccedilatildeo percentual apoacutes quatro
semanas de intervenccedilatildeo em cada grupo de tratamento
17
3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
31 DOR LOMBAR
A dor lombar eacute caracterizada por dor ou desconforto tensatildeo muscular ou
rigidez entre as margens das uacuteltimas costelas e a prega gluacutetea inferior podendo ou
natildeo ser irradiada para os membros inferiores22 As diretrizes de praacutetica cliacutenica
recomendam um diagnoacutestico a partir de uma triagem na qual os pacientes podem
ser classificados em quatro categorias etioloacutegicas 1) dor lombar por distuacuterbio
visceral (exemplo pacientes com pedras nos rins) 2) dor lombar por doenccedila da
coluna vertebral especiacutefica (exemplo espondiloartrite) 3) dor lombar por siacutendromes
radiculares (exemplo siacutendrome da cauda equina) 4) dor lombar de origem natildeo
especiacutefica (causa desconhecida)23 Aleacutem de tambeacutem ser classificada de acordo com
a duraccedilatildeo dos sintomas aguda (sintomas ateacute seis semanas) subaguda (sintomas
entre seis e 12 semanas) e crocircnica (sintomas persistentes por mais de 12
semanas)2425
Para o manejo da dor lombar satildeo necessaacuterias estrateacutegias mais eficazes e
adequadas que possam ser universalmente utilizadas Um estudo de James et al
(2018) com uma anaacutelise sistemaacutetica de diversas causas de incapacidade por anos
vividos em vaacuterios paiacuteses em um periacuteodo de mais 20 anos os autores constataram
uma carga crescente de distuacuterbios musculoesqueleacuteticos como grande desafio para
os sistemas de sauacutede com comprometimento da classe ativa economicamente26
Dentre esses distuacuterbios segundo os autores destaca-se a dor lombar uma das
principais causas de afastamento do trabalho levando agrave reduccedilatildeo de produtividade
absenteiacutesmo e aposentadoria por invalidez aleacutem de ser o principal acometimento de
anos vividos com incapacidade no Brasil e no mundo desde 19902728
Quando se trata de dor lombar eacute necessaacuterio um diagnoacutestico cliacutenico muitas
vezes baseado em resultados de exames de imagem Em um estudo epidemioloacutegico
de exames de imagem de ressonacircncia magneacutetica em indiviacuteduos assintomaacuteticos foi
constatado que 91 apresentavam degeneraccedilatildeo discal 56 diminuiccedilatildeo da altura
do disco 64 abaulamentos discais 32 protusatildeo discal e 38 ruptura do anel
fibroso Dessa forma eacute necessaacuterio cautela com relaccedilatildeo aos achados nos exames de
18
imagem jaacute que alteraccedilotildees satildeo comuns em pessoas assintomaacuteticas buscando
assim uma melhor interpretaccedilatildeo cliacutenica dentro do contexto que envolve a DLC29
A maioria das pessoas teraacute um episoacutedio de dor lombar em algum momento de
sua vida e se recuperaratildeo dentro de um ano24 Poreacutem outros desenvolveratildeo uma
dor persistente com periacuteodos de agravamento ou aliacutevio do sintoma24 Quando a dor
persiste por mais de trecircs meses os fatores que influenciam na cronicidade da dor
satildeo diferentes das causas iniciais levando a maior incapacidade funcional e do
trabalho caracteriacutesticas de depressatildeo e ansiedade afetando negativamente sua
qualidade de vida3031
A dor lombar eacute uma condiccedilatildeo benigna e espontacircnea que geralmente eacute
resolvida em seis semanas com ou sem tratamento Entretanto 30 dos pacientes
que apresentam dor lombar teratildeo um episoacutedio reincidente ou desenvolveratildeo dor
crocircnica e persistente32 Alguns fatores de risco podem estar associados agrave DLC
como a manutenccedilatildeo em postura ortostaacutetica o manuseio de cargas pesadas
tabagismo obesidade e fatores psicoloacutegicos aumentam o risco de episoacutedio de dor
lombar3334
Em um estudo apoacutes acompanhamento em longo prazo de trabalhadores
expostos a fatores de risco para dor lombar alguns fatores psicoloacutegicos como
insatisfaccedilatildeo no trabalho e estresse emocional foram preditores para recidivas de dor
lombar e natildeo aspectos fiacutesicos como a carga de trabalho ou capacidade do
trabalhador35 Aleacutem disso a autoeficaacutecia o sofrimento e o medo relacionado agrave dor
foram mediadores significativos do efeito na intensidade da dor e incapacidade36
A experiecircncia da dor eacute complexa e eacute influenciada por fatores cognitivos como
a catastrofizaccedilatildeo aleacutem de humor crenccedilas e geneacutetica levando os pacientes a
condutas como amplificaccedilatildeo do tamanho da doenccedila crenccedilas anatomopatoloacutegicas
comportamento de evitaccedilatildeo de movimentos e posturas aumento da severidade da
dor e incapacidade de lidar com a dor3738 Dessa maneira a etiologia da DLC eacute
multifatorial sendo aspectos individuais psicossociais eou ocupacionais associados
agrave sua ocorrecircncia e cronicidade39-41
Para o manejo da DLC diretrizes mais recentes recomendam autogestatildeo
exerciacutecio fiacutesico e fisioterapia previamente ao tratamento farmacoloacutegico aleacutem de
serem unacircnimes em natildeo recomendar a cirurgia para DLC natildeo especiacutefica devido agrave
ausecircncia de um alvo ciruacutergico anatocircmico claro da dor lombar42-45 Recomendam-se
uma abordagem multidisciplinar a partir do modelo biopsicossocial envolvendo uma
19
combinaccedilatildeo de aspectos educacionais fiacutesicos cognitivos comportamentais
componentes sociais eou relacionados ao trabalho aplicados por uma equipe de
profissionais de sauacutede com especializaccedilatildeo em diferentes aacutereas4647
Recentemente a DLC foi inserida na Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
(CID-11) classificada como nova entidade ldquodor primaacuteria crocircnicardquo48 Um dos
mecanismos fisiopatoloacutegicos sugerido para a dor crocircnica eacute a sensibilizaccedilatildeo central
com caracteriacutesticas como a persistecircncia da dor por pelo menos trecircs meses ou a sua
recorrecircncia em menos de seis meses e a ausecircncia de condiccedilotildees pato-anatocircmicas
que possam explicar a dor49
A sensibilizaccedilatildeo central caracteriza-se por uma hipersensibilidade agrave dor
provocada por uma amplificaccedilatildeo da sinalizaccedilatildeo neural no sistema nervoso central e
qualquer experiecircncia sensorial mais ampla com maior duraccedilatildeo e extensatildeo espacial
do que seria esperado sob circunstacircncias normais pode estar refletindo uma
amplificaccedilatildeo central devido agrave excitaccedilatildeo aumentada ou inibiccedilatildeo reduzida50
A dor lombar apresenta grande variabilidade na apresentaccedilatildeo cliacutenica e de
fatores de prognoacutestico aleacutem de compreensatildeo insuficiente dos mecanismos e a
diversidade de tratamentos que fazem dela um desafio para os profissionais da
sauacutede e pesquisadores25 A busca por variaacuteveis que tenham relaccedilatildeo com DLC
podem colaborar com seu manejo e propiciar uma melhor qualidade de vida O
conflito do organismo frente a uma condiccedilatildeo crocircnica modifica sua atividade
metaboacutelica para se adaptar a essa condiccedilatildeo podendo levar a respostas mal
adaptativas e desencadear alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas51
Segundo Vachon-Presseau et al (2013) pacientes com dor crocircnica podem
apresentar uma desregulaccedilatildeo do eixo hipotaacutelamo-hipoacutefise-adrenal (EHHA) a partir
de respostas mal adaptativas ao estresse dor crocircnica e disfunccedilotildees do hipocampo
podendo contribuir para a persistecircncia da dor e as diferenccedilas individuais na
intensidade da dor cliacutenica52 Li e Hu (2016) apresentam em uma revisatildeo um modelo
de estresse integrado de cronicidade da dor com base na predisposiccedilatildeo geneacutetica na
regulaccedilatildeo do estresse e alteraccedilotildees cerebrais53
Estudos sugerem que a desregulaccedilatildeo do EHHA e do cortisol desempenham
um papel no desenvolvimento da dor crocircnica de forma que o sistema
neuroendoacutecrino colabora na integraccedilatildeo da percepccedilatildeo da dor modificando a
homeostase fisioloacutegica e eficaacutecia do organismo54-57 Essa relaccedilatildeo da dor crocircnica com
estresse pode alterar as concentraccedilotildees de cortisol sanguiacuteneo que eacute um hormocircnio
20
produzido pelo coacutertex da supra-renal aleacutem de provocar aumento da pressatildeo arterial
e das concentraccedilotildees de glicose sanguiacutenea e deprimir o sistema imunoloacutegico58
Natildeo haacute consenso entre os estudos sobre condiccedilotildees de estresse crocircnico e os
niacuteveis de cortisol provavelmente devido agrave presenccedila de diferentes fases do deacuteficit na
regulaccedilatildeo da produccedilatildeo do cortisol pela ativaccedilatildeo contiacutenua do EHHA 5459-61 Um
estudo de Jacobsen et al (2014) com indiviacuteduos que possuiacuteam longo periacuteodo de
licenccedila meacutedica por motivo de dor musculoesqueleacutetica fadiga eou doenccedilas mentais
comuns sugerem a falta de reatividade ao cortisol (hipocortisolismo) como possiacutevel
mecanismo bioloacutegico entre estresse e longo periacuteodo de licenccedila meacutedica62 Nesse
estudo os participantes foram submetidos a um programa de reabilitaccedilatildeo para
retorno ao trabalho e apresentaram uma baixa variaccedilatildeo do cortisol62
Embora alteraccedilotildees dos niacuteveis de cortisol possam trazer efeitos deleteacuterios ao
organismo o treinamento fiacutesico sistematizado induz mecanismos de proteccedilatildeo aos
tecidos deixando o organismo menos responsivo ao estresse protegendo-o contra
as consequecircncias do estresse crocircnico e outras doenccedilas relacionadas6364 Aleacutem
disso o exerciacutecio e o periacuteodo de recuperaccedilatildeo poacutes-exerciacutecio estatildeo relacionados a um
aumento do limiar de dor e analgesia modificando a reatividade ao estresse
psicoloacutegico com aumento da liberaccedilatildeo de opiaacuteceos endoacutegenos reduzindo a ativaccedilatildeo
do EHHA e melhora da imunidade6566
A responsividade adrenocortical parece ser modificada com o exerciacutecio fiacutesico
e uma resposta favoraacutevel pode ser determinada pelo mecanismo central Conforme
Chatzitheodrou Mavromoustakos e Milioti (2008) o exerciacutecio aeroacutebio possui um
mecanismo fisioloacutegico global cujos efeitos natildeo se limitam agrave funccedilatildeo
musculoesqueleacutetica e particularmente quando realizado em alta intensidade atua
na maioria dos sistemas orgacircnicos podendo ser eficaz para promover alteraccedilotildees
positivas nos sintomas cliacutenicos de uma patologia crocircnica67 Em pacientes com DLC
a melhora pode ser devida agrave ativaccedilatildeo do EHHA em decorrecircncia da realizaccedilatildeo que
pode ser a partir de exerciacutecios fiacutesicos de maior intensidade (superior a 60 VO2max)
embora isso dependa da duraccedilatildeo do exerciacutecio4
32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
Para o manejo da DLC estudos mais recentes recomendam a praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos supervisionados sendo esta praacutetica melhor do que o tratamento
21
sem exerciacutecio fiacutesico ou natildeo tratar poreacutem sem evidecircncia de superioridade sobre qual
o melhor tipo de exerciacutecio Estudos geralmente demonstram tamanhos do efeito
relativamente pequenos devido a inuacutemeros fatores incluindo a heterogeneidade das
intervenccedilotildees36869
Uma revisatildeo sistemaacutetica com 21 ensaios cliacutenicos sobre intervenccedilotildees para
prevenccedilatildeo da dor lombar foi demonstrado que a uacutenica intervenccedilatildeo efetiva foi o
exerciacutecio fiacutesico combinado ou natildeo com a educaccedilatildeo com uma reduccedilatildeo do risco de
um episoacutedio de dor lombar em 45 Os exerciacutecios fiacutesicos tinham como objetivo a
melhora da aptidatildeo aeroacutebia forccedila flexibilidade e habilidade ou coordenaccedilatildeo com
necessidade consideraacutevel do compromisso dos participantes para o efeito preventivo
na dor lombar70
Steiger et al (2012) afirmam que os resultados positivos das intervenccedilotildees a
partir de exerciacutecios fiacutesicos com relaccedilatildeo agrave intensidade de dor e incapacidade em
pacientes com DLC natildeo estatildeo relacionados aos fatores fiacutesicos como forccedila e
resistecircncia muscular ou amplitude de movimento por exemplo71 O envolvimento de
alteraccedilotildees em patologias secundaacuterias associadas agrave DLC induzidas pelo exerciacutecio
fiacutesico como a melhora do aspecto psicoloacutegico e cognitivo (reduccedilatildeo do medo
ansiedade e catastrofizaccedilatildeo aumento da auto eficaacutecia) analgesia induzida pelo
exerciacutecio fiacutesico e adaptaccedilotildees funcionais e estruturais no ceacuterebro podem influenciar
nos resultados positivos aleacutem de explicar por que estudos natildeo demonstraram
nenhuma superioridade em alguma modalidade de exerciacutecio fiacutesico ateacute o momento72-
74
Outra questatildeo que pode explicar a heterogeneidade de resultados com
relaccedilatildeo agraves recomendaccedilotildees de exerciacutecios para pacientes com DLC eacute a falta de
monitoramento da intensidade do treinamento aplicado nos estudos Dellito et al
(2012) em uma diretriz de praacutetica cliacutenica para dor lombar recomendaram a praacutetica
de exerciacutecio fiacutesico que melhora aptidatildeo fiacutesica para o manejo da dor e promoccedilatildeo da
sauacutede de intensidade moderada a alta para pacientes com dor lombar sem dor
generalizada e de baixa intensidade aumentando progressivamente para pacientes
com DLC com dor generalizada75
Uma revisatildeo sistemaacutetica com metanaacutelise sobre dor musculoesqueleacutetica
crocircnica e exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio realizada por OacuteConnor et al (2015) os autores
verificaram que embora a maioria dos estudos selecionados para anaacutelise
apresentassem os criteacuterios miacutenimos definidos pelo Coleacutegio Americano de Medicina
22
Esportiva (ACSM) para frequecircncia de exerciacutecio e duraccedilatildeo da intervenccedilatildeo Mais de
50 dos estudos natildeo forneceram detalhes sobre intensidade do exerciacutecio ou
alteraccedilotildees na aptidatildeo fiacutesica (criteacuterios miacutenimos definidos pelo ACSM frequecircncia de
pelo menos trecircs dias por semana ou duas vezes por semana para indiviacuteduos com
baixo niacutevel de condicionamento fiacutesico intensidade de exerciacutecio de no miacutenimo 40
da frequecircncia cardiacuteaca (FC) de reserva (entre 40 - 85) ou 64 FC maacutexima predita
(entre 64 - 94) duraccedilatildeo de pelo menos 20 minutos (entre 20 - 60 minutos) de
forma contiacutenua ou intermitente exerciacutecio aeroacutebio envolvendo grandes grupos
musculares em atividades riacutetmicas miacutenimo seis semanas de intervenccedilatildeo)76
Alguns tipos de exerciacutecio fiacutesico satildeo mais comumente utilizados na praacutetica
cliacutenica como exerciacutecios resistidos posturais estabilizaccedilatildeo e flexibilidade sendo o
exerciacutecio aeroacutebio pouco explorado em pacientes com DLC Heneweer et al (2012)
afirmam que a DLC leva agrave diminuiccedilatildeo do condicionamento fiacutesico geral incluindo a
condiccedilatildeo aeroacutebia aleacutem do fato de que uma condiccedilatildeo aeroacutebia elevada estaacute
associada agrave menor presenccedila de DLC77 Em estudo Duque et al (2011) avaliaram
140 sujeitos (70 pacientes com DLC e 70 sem DLC) e compararam a aptidatildeo
aeroacutebia caracterizada pelo consumo maacuteximo de oxigecircnio (VO2max) de acordo com a
idade e sexo e foi constatada uma menor aptidatildeo aeroacutebia dos pacientes com DLC
independente do sexo e idade resultados tambeacutem encontrados por outros
autores7879
Nesse sentido o exerciacutecio fiacutesico aeroacutebio parece ser uma atividade que pode
auxiliar para o manejo da DLC Em um estudo comparando exerciacutecios aeroacutebios e
resistidos multiarticulares em adultos com DLC natildeo especiacutefica Wewege Booth e
Parmenter (2018) demonstraram que as duas atividades melhoraram
significantemente a intensidade dor natildeo sendo nenhuma superior a outra80 A falta
de informaccedilatildeo sobre a intensidade dos exerciacutecios deixa uma lacuna e nos estudos
em que foi informada a intensidade do exerciacutecio prescrita verificou-se que uma
intensidade de moderada a alta (60 - 70 1 RM) durante trecircs vezes semanais
apresentou os melhores resultados sugerindo uma dose mais alta na intensidade
dos exerciacutecios para essa populaccedilatildeo80
Jones et al (2014) controlaram em seu estudo a intensidade do exerciacutecio
fiacutesico aplicada em sua amostra e observaram que o treinamento fiacutesico aeroacutebio de
intensidade moderada a vigorosa (75 FC de reserva) aumentou a toleracircncia agrave dor
isquecircmica em indiviacuteduos saudaacuteveis demonstrando uma nova visatildeo sobre algumas
23
populaccedilotildees cliacutenicas com baixa toleracircncia ao exerciacutecio como quem apresenta dor
crocircnica por exemplo com possiacutevel benefiacutecio deste tipo de treinamento
proporcionando respostas cliacutenicas positivas81
Em outro estudo autores analisaram a viabilidade de um treinamento de alta
intensidade (100 VO2max e 80 1 RM) e curto periacuteodo (seis semanas duas vezes
por semana) em pacientes com DLC natildeo especiacutefica e constataram essa
possibilidade com uma maior motivaccedilatildeo e aderecircncia nesse grupo comparado com o
grupo que realizou exerciacutecio convencional (60 - 65 FCmax e exerciacutecios de
estabilizaccedilatildeo e fortalecimento da regiatildeo do tronco) Os resultados demonstraram
melhora da capacidade de atividade fiacutesica de vida diaacuteria e funcionalidade e ao
analisar os efeitos da diminuiccedilatildeo da dor induzida pelo exerciacutecio fiacutesico verificou-se
relaccedilatildeo entre intensidade e duraccedilatildeo do exerciacutecio sendo que os maiores tamanhos
do efeito foram encontrados quando o exerciacutecio fiacutesico foi realizado em alta
intensidade e duraccedilatildeo maior que 10 minutos82
O controle da carga de treinamento para cada indiviacuteduo eacute importante para se
obter o resultado esperado e melhorar a capacidade fiacutesica global A falta de
conhecimento e utilizaccedilatildeo dos princiacutepios do treinamento desportivo para a
prescriccedilatildeo de exerciacutecios fiacutesicos na fisioterapia pode explicar a ausecircncia de
progressatildeo nos programas de reabilitaccedilatildeo comumente utilizados83 O conhecimento
dos profissionais da aacuterea de reabilitaccedilatildeo sobre periodizaccedilatildeo para prescriccedilatildeo de
exerciacutecios fiacutesicos eacute fundamental sendo a familiarizaccedilatildeo com os princiacutepios da
especificidade individualizaccedilatildeo sobrecarga progressiva e recuperaccedilatildeo aspectos
fundamentais para a implementaccedilatildeo de um programa de reabilitaccedilatildeo com
progressatildeo objetiva de sucesso84
33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
O DWR consiste em corrida em aacuteguas profundas com uso de colete flutuador
(Figura A) A utilizaccedilatildeo de ambiente aquaacutetico na reabilitaccedilatildeo propicia alguns
benefiacutecios auxiliando principalmente nas disfunccedilotildees osteomioarticulares com
menor descarga de peso corporal facilitando a realizaccedilatildeo de exerciacutecios com menor
sobrecarga85 Este tipo de exerciacutecio eacute uma alternativa para a praacutetica em intensidades
mais elevadas sem sujeitar o quadril tronco e membros inferiores a elevados
impactos e possiacuteveis lesotildees8687
24
Figura A ndash Ilustraccedilatildeo de DWR em piscina profunda utilizando colete flutuador
mantendo a cabeccedila acima da aacutegua simulando o movimento de corrida semelhante
com praticado em terra (Fonte Cuesta-Vargas AI Heywood S 2011)88
A imersatildeo do corpo em ambiente aquaacutetico proporciona algumas alteraccedilotildees
fisioloacutegicas muitas vezes diferentes do ambiente terrestre devido agraves suas
propriedades como densidade flutuaccedilatildeo empuxo pressatildeo hidrostaacutetica viscosidade
aleacutem da temperatura da aacutegua Para a prescriccedilatildeo do exerciacutecio fiacutesico nesse ambiente
eacute necessaacuterio o conhecimento das alteraccedilotildees que a imersatildeo pode proporcionar no
corpo humano cujas propriedades do meio aquaacutetico podem proporcionar diferentes
mecanismos fisioloacutegicos e biomecacircnicos quando comparado ao mesmo exerciacutecio
realizado fora do ambiente aquaacutetico podendo contribuir para a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos em qualquer intensidade em pacientes com DLC8990
As forccedilas hidrostaacuteticas que atuam sobre os sujeitos que estatildeo imersos em
aacutegua produzem uma resposta fisioloacutegica de centralizaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo
consequentemente a FC de indiviacuteduos saudaacuteveis que estatildeo em repouso ou que
estatildeo se exercitando quando imersos em aacutegua satildeo inferiores aos registrados
quando estatildeo em terra Existe uma relaccedilatildeo linear quando exerciacutecios fiacutesicos satildeo
praticados em terra e em aacutegua em que os valores submaacuteximos de cargas de
trabalho FC e volume de oxigecircnio consumido permanecem os mesmos9192
Dessa forma nota-se a importacircncia de um programa de exerciacutecio fiacutesico que
vise melhorar a aptidatildeo fiacutesica geral diminuindo a incapacidade e outras
consequecircncias resultantes da DLC O DWR aumenta a resistecircncia cardiovascular e
os indiviacuteduos conseguem se exercitar em uma intensidade suficiente para induzir um
25
efeito de treinamento A reduccedilatildeo do impacto nas articulaccedilotildees que apesar de muitas
vezes natildeo ser a causa da dor faz com que esses indiviacuteduos evitem exerciacutecios
fiacutesicos de alta intensidade e com impacto articular sendo nesse caso uma opccedilatildeo
para exposiccedilatildeo gradual do movimento para crenccedila de medo da dor e evitaccedilatildeo do
movimento em pacientes com DLC93
Para o controle e monitoramento da intensidade do exerciacutecio fiacutesico alguns
meacutetodos satildeo pouco acessiacuteveis e de difiacutecil manejo em ambiente aquaacutetico como
analisador de consumo de oxigecircnio por exemplo Todavia a percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) eacute uma variaacutevel psicofisioloacutegica (ou perceptual) confiaacutevel e de faacutecil
acesso para o trabalho diaacuterio Barker et al (2003) analisaram a relaccedilatildeo entre
intensidade de exerciacutecio fiacutesico e a PSE em pacientes com DLC em ambiente
aquaacutetico e concluiacuteram que existia uma variabilidade quando a intensidade do
exerciacutecio estava abaixo de 55 da FCmax predita pela idade poreacutem em carga acima
de 55 da FCmax predita pela idade a intensidade do exerciacutecio fiacutesico foi fortemente
associada agrave PSE94 Em outro estudo Alberton et al (2016) tambeacutem encontraram
resultados que confirmam a confiabilidade do uso da PSE para controlar a
intensidade do treinamento durante os exerciacutecios aeroacutebios em ambiente aquaacutetico95
Shi et al (2018) analisaram a efetividade de exerciacutecios aquaacuteticos em
pacientes com dor lombar e verificaram uma diferenccedila significante para reduccedilatildeo da
dor e melhora da incapacidade demonstrando que essa forma de exerciacutecio pode ser
eficaz para esta populaccedilatildeo96 Em outro estudo Assis et al (2006) compararam a
praacutetica de DWR com exerciacutecios terrestres e verificaram que o exerciacutecio aquaacutetico foi
eficaz em relaccedilatildeo agrave dor com vantagens nos aspectos emocionais podendo ser uma
opccedilatildeo para pacientes que natildeo se adaptam aos exerciacutecios terrestres ou que
apresentam disfunccedilotildees em membros inferiores97 Aspectos emocionais como
engajamento e motivaccedilatildeo para exerciacutecio fiacutesico parecem ser fatores protetores para
pacientes com DLC e satildeo um aspecto muitas vezes negligenciado no manejo da
DLC98
Em um estudo envolvendo DLC natildeo especiacutefica pesquisadores compararam
dois grupos de intervenccedilatildeo com pacientes com DLC natildeo especiacutefica que recebiam
aconselhamento e educaccedilatildeo sobre exerciacutecio fiacutesico e um desses grupos
acrescentava-se 30 minutos de DWR com intensidade de 2mmolmiddotL-1 que
corresponde a uma intensidade predominantemente aeroacutebialeve nas semanas
iniciais (1deg semana ateacute 5deg semana) progredindo para 3 mmolmiddotL-1 (5deg semana ateacute 9deg
26
semana) e 4mmolmiddotL-1 que corresponde agrave intensidade de limiar anaeroacutebio nas
uacuteltimas semanas (10deg semana ateacute 15deg semana) Neste estudo os resultados
demonstraram melhora estatisticamente significante dos indiviacuteduos que realizaram o
treinamento com DWR para reduccedilatildeo da dor e incapacidade10 Baena-Beato et al
(2013) aplicaram uma intervenccedilatildeo com exerciacutecios aquaacuteticos com intensidade baixa-
moderada (intensidade estabelecida pela PSE variando de 10-12 e 12-15 unidades
arbitraacuterias) diariamente durante dois meses e observaram uma diminuiccedilatildeo na dor e
incapacidade e melhora na qualidade de vida composiccedilatildeo corporal e aptidatildeo
fiacutesica99100
Nesse acircmbito exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico parece ser uma intervenccedilatildeo de
tratamento eficaz para DLC desconhecendo-se relatos sobre efeitos adversos
relacionados a essa praacutetica embora sejam necessaacuterios mais estudos de qualidade
para esclarecer o papel do exerciacutecio aquaacutetico terapecircutico no manejo da DLC101
34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
A PBM eacute um meacutetodo de tratamento com base na irradiaccedilatildeo de luz produzindo
efeitos fisioloacutegicos e bioquiacutemicos ao niacutevel celular transformando energia luminosa
em energia quiacutemica Por intermeacutedio de fotorreceptores celulares primaacuterios como a
citocromo C oxidase que eacute uma proteiacutena complexa que atua na cadeia
transportadora de eleacutetrons eacute desencadeada uma seacuterie de reaccedilotildees como o aumento
de tamanho da mitocrocircndria da atividade de enzimas oxidativas e
consequentemente estiacutemulo da siacutentese de adenosina trifosfato para os processos
metaboacutelicos102103 Essa interaccedilatildeo inicial entre fotorreceptores celulares eacute seguida
pela ativaccedilatildeo de muacuteltiplos mediadores secundaacuterios que podem levar a grandes
mudanccedilas na expressatildeo gecircnica sinalizaccedilatildeo celular metabolismo e secreccedilatildeo de
citocinas104105
A fototerapia empregando luz visiacutevel (geralmente vermelha) e invisiacutevel
(infravermelha) eacute a mais comumente utilizada no meio terapecircutico utilizando
comprimentos de onda que variam entre 600 e 1100 nanocircmetros por meio de
dispositivos de diodos emissores de luz (LED) ou laser de baixa potecircncia106 Ateacute o
final da deacutecada de 1990 a fototerapia era somente aplicada com lasers mas nos
uacuteltimos anos foi desenvolvida uma nova geraccedilatildeo de diodos emissores de luz (LED)
27
com uma intensidade de foacutetons maior e foi observado que seria uma fonte
clinicamente viaacutevel para a fototerapia107108
A radiaccedilatildeo com laser possui propriedades de monocromaticidade coerecircncia e
colimaccedilatildeo ou seja proporcionando um fenocircmeno capaz de promover foacutetons com
cores iguais e mesmo comprimento de onda que somam energias em uma mesma
direccedilatildeo espaccedilo e tempo e feixes unidirecionais paralelos com baixa discrepacircncia
angular14 O tratamento com base em LED eacute semelhante ao laser embora o LED
tenha uma banda espectral um pouco mais larga com aacuterea de aplicaccedilatildeo mais ampla
e a luz emergente natildeo eacute colimada nem coerente o que gera duacutevidas em sua
eficaacutecia109
A terapia por feixe luminoso visiacutevel e infravermelho eacute considerada de risco
insignificante pela Food and Drug Administration que eacute uma agecircncia federal do
Departamento de Sauacutede e Serviccedilos Humanos dos Estados Unidos e eacute aprovada
para o uso em humanos O LED eacute considerado bem seguro natildeo teacutermico atoacutexico e
natildeo invasivo propiciando um tratamento sem dor ou efeitos colaterais110
Atualmente a fototerapia utilizando LEDs se mostra eficaz com vaacuterias
indicaccedilotildees cliacutenicas na atenuaccedilatildeo da dor de doenccedilas virais e algumas condiccedilotildees
aleacutergicas para cicatrizaccedilatildeo de lesotildees rejuvenescimento de pele dentre outros111
Algumas vantagens do LED incluem seguranccedila facilidade de manuseio e tratamento
de uma grande aacuterea de tecido de uma soacute vez quando comparado ao laser110 (Figura
B)
Na PBM alguns paracircmetros devem ser observados potecircncia energia
densidade de potecircncia e energia aacuterea de irradiaccedilatildeo e comprimento de onda112 No
entanto ainda natildeo existe um consenso sobre os paracircmetros ideais a serem
utilizados para melhora da DLC a penetraccedilatildeo efetiva da luz no tecido bioloacutegico e o
comprimento de onda da luz absorvida satildeo aspectos importantes a serem
determinados106
28
Figura B ndash Aparelho de LED para PBM multidiodo com cluster (THORreg DD2
control unit THOR London UK) Fonte acervo fotograacutefico do proacuteprio autor
A otimizaccedilatildeo dos paracircmetros a localizaccedilatildeo da irradiaccedilatildeo a duraccedilatildeo do efeito
e os mecanismos de accedilatildeo ainda permanecem obscuros Hamblin (2017) afirma que
alguns efeitos da PBM estatildeo bem estabelecidos como a reduccedilatildeo de edema local e
reduccedilotildees nos marcadores de estresse oxidativo e citocinas proacute-inflamatoacuterias Aleacutem
do fato de que provavelmente este tipo de intervenccedilatildeo proporcione um efeito
sistecircmico pelo qual a luz eacute liberada no corpo podendo beneficiar positivamente
tecidos e oacutergatildeos distantes113
Sousa et al (2018) utilizando PBM para quantificar o limiar de dor e
biomarcadores neurais em ratos observaram que o efeito ideal ocorreu entre duas e
trecircs horas apoacutes aplicaccedilatildeo de PBM e desapareceu apoacutes 24 horas aleacutem do fato de
que sete irradiaccedilotildees diaacuterias natildeo mostraram resistecircncia ao tratamento114 Chow e
Armati (2016) realizaram um estudo que indicaram fortes evidecircncias de que o
mecanismo da aplicaccedilatildeo cliacutenica de PBM em dor e anestesia seria o resultado de
uma inibiccedilatildeo da funccedilatildeo neural de um nociceptor especiacutefico bloqueando a conduccedilatildeo
local e impedindo que leve agrave centralizaccedilatildeo da dor115
Kate et al (2018) realizaram um estudo com metanaacutelise sugerindo o uso da
PBM a laser para melhora da dor crocircnica sendo que a dose de energia total ainda eacute
um aspecto que pode ser otimizado para obter melhoras mais homogecircnea e
eficazes apoacutes analisar os paracircmetros utilizados nos estudos Dessa forma a terapia
com PBM tem sido utilizada como alternativa terapecircutica de diversas condiccedilotildees
29
patoloacutegicas116 Em um estudo com osteoartrite de joelho Gomes et al (2018)
concluiacuteram que a combinaccedilatildeo de PBM utilizando LED e um programa de exerciacutecios
fiacutesicos de fortalecimento muscular e propriocepccedilatildeo foi eficaz na reduccedilatildeo da
intensidade da dor entre pacientes com osteoartrite do joelho comparado com
exerciacutecios isoladamente ou com placebo a curto prazo117
Recentemente uma diretriz americana sugeriu como conduta terapecircutica a
PBM (laser de baixa potecircncia) para DLC pois demonstra ter efeitos analgeacutesicos
anti-inflamatoacuterios e bioestimuladores aleacutem de ser uma intervenccedilatildeo raacutepida natildeo-
invasiva e segura162043 Satildeo inuacutemeras as hipoacuteteses de reduccedilatildeo do limiar e
intensidade de dor pela PBM dentre as quais o aumento do limiar nociceptivo da
produccedilatildeo de endorfina e receptores opioacuteides aleacutem do aumento do fluxo sanguiacuteneo e
consequentemente do oacutexido niacutetrico o aumento da produccedilatildeo endoacutegena de
neurotransmissores opioacuteides e accedilatildeo anti-inflamatoacuteria1981118119 Assim a PBM
apresenta ser uma modalidade terapecircutica eficaz para o tratamento de dor crocircnica
35 QUESTIONAacuteRIOS
351 Oswestry
A primeira versatildeo do questionaacuterio Oswestry foi no ano de 1980 sendo um
meacutetodo validado para medir a incapacidade em pacientes com alto grau de
gravidade e diferentes causas de dor lombar Inclui dez escalas de seis pontos
classificando a intensidade de dor e incapacidade com relaccedilatildeo agraves atividades de vida
diaacuteria A pontuaccedilatildeo eacute de zero a cinco em cada escala (0 - 50) gerando um score no
final em percentual (0 - 100) classificando como sem deficiecircncia agrave incapacidade
maacutexima Eacute um instrumento muito utilizado para avaliar os distuacuterbios da coluna
vertebral e sua versatildeo 20 validada para a populaccedilatildeo brasileira mostrou uma boa
consistecircncia interna e alto coeficiente de correlaccedilatildeo intraclasse para teste-reteste
(Anexo IV) O instrumento adaptado demonstrou ter excelentes propriedades
psicomeacutetricas confiaacuteveis na cultura brasileira120
352 Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
A dor apresenta caracteriacutestica individual e subjetiva e os instrumentos para
sua avaliaccedilatildeo baseiam-se fundamentalmente no autorrelato Para avaliar
30
intensidade de dor de forma unidimensional foi utilizada a escala de avaliaccedilatildeo
numeacuterica de dor (Anexo V) que consiste em uma avaliaccedilatildeo subjetiva de zero
(nenhuma dor) a 10 pontos (pior dor imaginaacutevel) que foi apresentado na uacuteltima
semana um instrumento reprodutiacutevel e vaacutelido para uso na praacutetica cliacutenica e em
pesquisas121
36 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ADAPTADO AO MEIO LIacuteQUIDO
O teste de caminhada de seis minutos avalia a distacircncia que uma pessoa
consegue percorrer sobre uma superfiacutecie plana e riacutegida em seis minutos sendo uma
opccedilatildeo de faacutecil realizaccedilatildeo de baixa complexidade e que natildeo requer equipamentos de
elevado custo122123 Constitui um teste seguro cujo principal objetivo eacute a
determinaccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio fiacutesico e da saturaccedilatildeo de oxigecircnio durante
um exerciacutecio submaacuteximo jaacute sendo utilizado em estudos com populaccedilatildeo de
DLC124125
O protocolo de teste utilizado teve como referecircncia as recomendaccedilotildees da
American Thoracic Society entretanto desconhecendo algum protocolo validado de
teste de esforccedilo maacuteximo ou submaacuteximo em ambiente aquaacutetico o teste de
caminhada de seis minutos foi adaptado em ambiente liacutequido para o presente
estudo com finalidade de comparaccedilatildeo do desempenho e capacidade aeroacutebia antes
e apoacutes o tratamento de cada participante com DLC126
Foi realizado em uma piscina coberta (20 m x 10 m) profundidade de 150 m
e temperatura de 28degC e com marcaccedilotildees a cada cinco metros Os indiviacuteduos foram
informados para utilizarem roupas confortaacuteveis e proacuteprias para ambiente aquaacutetico
sendo realizado apoacutes duas horas da uacuteltima refeiccedilatildeo
Inicialmente verificou-se a pressatildeo arterial (PA) FC com explicaccedilatildeo de todo
procedimento do teste Durante o teste foi controlado a FC e percepccedilatildeo subjetiva de
esforccedilo (PSE) com incentivos verbais de acordo com o Teste de Caminhada de seis
minutos Apoacutes percorrer a maior distacircncia em seis minutos sem auxiacutelio de membros
superiores anotava-se a metragem e repetiram-se as medidas de PA FC e PSE
imediatamente ao teacutermino do teste e apoacutes trecircs minutos de recuperaccedilatildeo Havia
presente no local um profissional com capacitaccedilatildeo em primeiros socorros com
experiecircncia em salvamento aquaacutetico
31
37 NIacuteVEL DE CORTISOL SANGUIacuteNEO
Todo organismo vivo tem como papel principal manter a homeostase
contudo toda situaccedilatildeo entendida com estressora gera respostas adaptativas
fisioloacutegicas e comportamentais127 Dentre os diversos componentes do sistema
de estresse estaacute o cortisol ou hidrocortisona o principal corticosteroacuteide
secretado pelo coacutertex adrenal em humanos54-57
Em uma situaccedilatildeo estressora o niacutevel de cortisol livre (natildeo ligado agrave
proteiacutena) no sangue se eleva e a liberaccedilatildeo de hormocircnio adrenocorticotroacutefico eacute
inibida pelo efeito feedback negativo Reciprocamente se os niacuteveis de cortisol
estatildeo anormais o feedback negativo diminui o niacutevel do hormocircnio
adrenocorticotroacutefico aumenta e o coacutertex da adrenal secreta cortisol ateacute que
niacuteveis sanguiacuteneos normais sejam restaurados Normalmente durante o dia haacute
uma flutuaccedilatildeo do cortisol e o niacutevel mais elevado eacute atingido durante a manhatilde e
o mais baixo durante a noite127
Desse modo na hipoacutetese de que o sistema estressor esteja associado
com a DLC foi efetuada a anaacutelise dos niacuteveis de cortisol sanguiacuteneo sendo a
coleta realizada no periacuteodo da manhatilde (entre 0700 e 1000 horas) e em torno
de 30 minutos apoacutes o despertar com os participantes em jejum de oito horas e
em condiccedilatildeo de repouso As amostras foram centrifugadas a 3000 rpm durante
10 minutos sendo o soro armazenado em tubos tipo Eppendorf a - 80 degC para
anaacutelise posterior As dosagens foram realizadas utilizando ensaio
imunoenzimaacutetico (ELISA) (Kit DRGreg cortisol Elisa Alemanha) respeitando
todas instruccedilotildees do fabricante A leitura da microplaca foi realizada em
espectofotocircmetro com filtro de 450 nm (FlexStation 3 Multi-Detection Readerreg ndash
California-USA) e a anaacutelise dos resultados foi feita a partir do uso do software
Softmax Pro 53 (Molecular Devicesreg ndash Califoacuternia-USA)
32
4 ARTIGO
(Agrave submeter ao perioacutedico Disability and Rehabilitation - Estrato A1 para Area 21 CAPES) -
(Anexo VII)
EFFECTS OF COMBINED PHOTOBIOMODULATION AND DEEP WATER RUNNING TRAINING IN PATIENTS WITH CHRONIC LOW BACK PAIN A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Authors Daniele Mayumi Kurata Nardino1 Diogo Hilgemberg Figueiredo2 Francisco de Assis Manoel2 Diego Hilgemberg Figueiredo2 Solange Marta Franzoacutei de Moraes23 Fabiana Andrade Machado23 Rodrigo Antonio Carvalho Andraus1
1Unopar Pitaacutegoras University Doctoral and Masters Program in Rehabilitation Science
Brazil
2Associate Post-graduate Program in Physical Education UEMUEL State University of
Maringaacute Brazil
3Post-graduate Program in Physiological Sciences State University of Maringaacute Brazil
Corresponding author
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT
Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
Clinical Implication
- Deep water running training combined with photobiomodulation modified cortisol-
related blood parameters
- Four weeks of treatment was not sufficient to modify parameters of performance
pain intensity or disability
- Moderate to high intensity exercises can be applied in patients with chronic low
back pain
33
Effects of combined photobiomodulation and deep water running training in
patients with chronic low back pain a randomized controlled trial
The aim of this study was to analyze the efficacy of deep water running (DWR)
training combined with photobiomodulation (PBM) in individuals with low back pain
(LBP) Sixty patients participated in this study and were allocated into three treatment
groups TGPLA (placebo PBM + DWR) TGPBM (active PBM + DWR) GPBM (active
PBM) The primary outcome was cortisol levels and secondary outcomes were
disability pain intensity and performance Outcomes were analyzed before and after
four weeks of treatment The normality assumption was verified using the Shapiro-
Wilk test The comparison between groups was performed by using linear mixed
models and the level of significance adopted was P lt 005 Comparison of all groups
revealed a statistically significant increase in cortisol levels in favor of the TGPBM
group compared to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 to 1568) and
GPBM (mean difference 909 CI 386 to 1432) There was no statistical difference
found in the other outcomes analyzed Thus it was concluded that a combination of
DWR training and PBM increased cortisol levels These findings suggest that
caution is required when considering the cause and effect connection between
cortisol and chronic LBP as alterations were not observed in baseline levels (Clinical
trials NCT03465228)
Keywords LED therapy aerobic exercise non-specific chronic low back pain
hydrotherapy cortisol
34
Introduction
Low back pain (LBP) is a major public health challenge across the world with a
notable increase in recent years occurring primarily among the economically active
class [1] LBP is one of the main causes of disability and absence from work and is
the main condition of health with greater years lived with disability [2-5] Non-specific
LBP is not related to structural changes that would explain the pain intensity or
disability Furthermore non-specific LBP represents around 90-95 of LBP cases
with an estimated prevalence of 183 of the world population [67]
Currently with regards to non-specific LBP there are no physiological
parameters that explains the underlying mechanisms but it is known to involve
multidimensional aspects [8] These factors include the neuroendocrine system that
collaborates in the integration and pain perception in which the hypothalamic
pituitary adrenal axis (HPAA) and cortisol deregulation influences the development
and progression of chronic pain [9] Clinical studies have demonstrated that changes
in the HPAA may be present in patients with chronic pain while variability in cortisol
secretion has been reported such as hypercortisolism in people with depression and
anxiety and hypocortisolism in individuals with fatigue and common mental
disorders chronic fatigue syndrome and fibromyalgia [10-14] These studies suggest
that although individuals with chronic LBP had a normal cortisol profile the group of
patients who presented with greater complaints of health pain and fatigue had
lower cortisol reactivity which may have been a consequence of prolonged periods
of pain resulting in higher cortisol reactivity [15]
Adrenocortical responsiveness seems to be modified with physical exercise
and a favorable response can be determined by the central mechanism According to
Chatzitheodrou Mavromoustakos and Milioti (2008) aerobic exercise has a global
physiological mechanism with changes in most of the organic systems and can be
effective in promoting positive changes in clinical symptoms of a chronic pathology
particularly when performed at high intensity [16] In patients with chronic LBP the
improvement may be due to the activation of the HPAA as a result of higher intensity
35
physical exercises (greater than 60 VO2max) although this depends of the
exercise duration [17]
Therapeutic exercises are indicated for LBP treatment The low physical activity
level of people is a worldwide epidemic currently the guidelines on chronic LBP
recommend exercises and do not indicate bed rest although there is no reported
superiority in the type of exercise performed [18] The lack of monitoring of exercise
intensity in the literature may be of interest and merits further investigation One
study analyzed the feasibility of high intensity training (100 VO2max and 80
1RM) in patients with non-specific LBP and the results demonstrated improved
physical activity capacity of daily life and functionality In addition with regards to
exercise-induced pain reduction a greater effect size was found when physical
exercise was performed at high intensity [19]
Recently photobiomodulation (PBM) was recommended by chronic LBP
guidelines and low intensity light therapy with infrared and or red-light emitting diode
(LED) systems has attracted attention in pain control [20 - 22] PBM is a recourse
that can be used to decrease the pain intensity thus facilitating physical exercise In
addition there is no evidence that the effects of PBM and physical training of higher
intensity association in patients with non-specific chronic LBP that used experimental
protocols with analysis of physiological variables Thus the present study aimed to
analyze the effects of deep water running combined with PBM in individuals with non-
specific chronic LBP on pain intensity performance disability and blood cortisol
levels To the best for our knowledge we have not found any studies that have
investigated this kind of treatment in patients with chronic LBP therefore our study
could be of use to professionals to optimize outcomes in the clinical practice The
hypothesis was that PBM compared to placebo optimizes physical exercise
treatment when combined with DWR to improve functional physiological and
performance variables in patients with non-specific chronic LBP
Materials and methods
Study design
36
This study was a randomized controlled trial and was previously registered in
ClinicalTrialsgov (NCT03465228) [23] All subjects were aware of the experimental
procedures of the study and signed the Free and Informed Consent Form The study
was approved by the local Ethics Committee (21839512017) and followed the
regulations required by Resolution 19696 of the National Health Council on research
involving human beings
Setting and location
The study was conducted at a swimming school and a private club in Maringaacute
Brazil between 2017 and 2018 Recruitment of participants was carried out by using
the internet by medical professionals and by telephone contact
Sample size
The sample size was calculated in the G Power 35 program (University Kiel
Germany) using the 95 confidence interval alpha level of 5 and statistical power
of 80 considering cortisol levels (primary outcome of this study) The results
indicated that a total of 60 participants were required
Eligibility criteria
60 individuals (47 women and 13 men) were included in the study with the
following inclusion criteria nonspecific chronic LBP (for more than 3 months) age
between 30-55 years irregularly active (active individuals that do not reach the
frequency of five times a week or the minimum duration of 150 minutes
recommended by the World Health Organization) [24] The participants were not
performing any kind of physiotherapeutic treatment without skin lesion at the place of
application of the LED no previous spinal surgery nerve compression injuries or
serious diseases (eg tumours and fractures) were not pregnant and did not
present with any restrictions to the practice of physical exercise [25]
Prior to the study all volunteers performed a maximal stress test with
cardiologic evaluation of rest and effort to have their cardiorespiratory fitness
attested Exclusion criteria included lack of adaptation to the aquatic environment
not having reached the minimum frequency of 90 of the sessions or the inability to
perform the training protocol [26-28]
37
Randomisation
After baseline evaluation block randomization was performed through
sequential numbers generated by the internet without knowledge of the
characteristics of the individuals and sealed in opaque envelopes Thus participants
were allocated into three treatment groups training and PBM group (TGPBM) that
received continuous training and intervals of DWR combined with LED application
immediately before the session training and placebo PBM group (TGPLA) that
performed the same type of training with placebo application of the LED before the
session and a group that received only PBM (GPBM)
Blinding
Due to the type of intervention the blinding was performed partially with the
regards to the PBM treatment as patients did not know if the device was connected
or not Assessors and statistical analyses were blinded with regards to treatment
allocation
Procedures
Telephone contact was made with each participant explaining the project
protocol Initial evaluation was scheduled if the patients agree the procedures
After explaining the study baseline blood collection was thn performed to
analyze cortisol levels Subsequently breakfast was served (under a nutritionist
orientation) to proceed with the protocol of evaluations The period for digestion was
respected and while they waited questionnaires were answered and anthropometric
measurements were evaluated Participants were then submitted to a continuous
submaximal pool test All of these procedures were performed again at the end of the
intervention period (week 4) as well as to pain intensity by the pain numerical rating
scale (PNRS) and rating of perceived exertion (RPE) applied during all encounters
(beginning during and end of each session) with the participants
Anthropometric parameters
Body mass (kg) and height (m) were collected in order to calculate body mass
index (BMI) (kgmiddotm-2) for subject characterization
38
Training schedule
The sessions were monitored based on the session RPE and heart rate (HR)
[29] Participants in the two training groups underwent treatmentning twice weekly on
non-consecutive days during a four week period Continuous and interval training
sessions were performed preceded by a 5-minute warm-up Continuous training
sessions consisted of 30 minutes of moderate intensity (70-80 HRmax) and the high
intensity interval training sessions (95-100 HRmax) consisted of 30 seconds of
intense running with 30 seconds of active interval (40-50 HRmax) for 30 minutes
The training intensity was prescribed based on the HR values for the TGPLA
and TGPBM groups and the participants were familiarized with continuous and interval
training Thus a calculation was made to estimate maximum HR through the Tanaka
formula (HRmax = 208 - (07 times age)) followed by the calculation of HRmax adapted for
aquatic environment (AHRmax = 1369 + (agemiddot-0544) + (HRmaxmiddot0285)) HR reserve
through the formula HRres= AHRmax - HRrest the rest HR being performed with
individuals in the aquatic environment remaining static for five minutes and the
target FC training calculation = HRres+ HRrest [30-32]
LED application
The application of LED was performed by means of direct contact of the
equipment on the irradiated local surface for 30 seconds at an angle of 90deg in
relation to the cutaneous surface [3334] On a comfortable surface the subject laid
down with a headset on was blinkered (no able to indentify whether the device was
switched on or off) and the application was applied at four points on the lower back
(L1-L3 and L3-L5 bilateral) and this procedure was performed in all intervention
groups The equipment used was a LED multi-diode with a cluster probe (THORreg
DD2 control unit THOR London UK) wavelength of 660 nm to 850nm and a
frequency of 0 to 1500 Hz The parameters are presented in table 1
Table 1 near here
Assessments
39
All assessment procedures were performed at baseline and after four weeks
of treatment with an interval of at least 3 days after the last treatment session to
minimize acute physiological effects of the last treatment session
Outcome measures
Primary outcomes - Cortisol blood markers
An experienced nursing professional was responsible for blood collection
Blood samples collected for the determination of cortisol levels occurred in the
morning (700 to 1000 am) and around 30 minutes after awakening with the
participants being fasted for eight hours and in a rested condition The samples were
centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and the serum was stored in microcentrifuge
tubes (Eppendorf USA) at - 80degC for further analysis Analyses were performed
using enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (DRGreg Cortisol Kit Elisa
Germany) as per the manufacturers instructions The reading of the microplate was
carried out using a 450nm spectrophotometer (Flexnest 3 Multi-Detection Readerreg -
California-USA) and the results were analyzed using Softmax Pro 53 software
(Molecular Devicesreg - California-USA)
Secondary outcomes
6 minute walk test-adapted
The 6 minute walk test evaluates the distance that a person can walk on a flat
rigid surface in six minutes with the main goal being the determination of exercise
tolerance and oxygen saturation during a submaximal exercise [35] Disregard of any
protocol validated for maximum or submaximal effort test in aquatic environment the
6 minute walk test for aquatic environment (6WTA) was adapted in an indoor pool
(20m times 10m) with markings every 5 m a depth of 150m and a temperature at 28oC
for the purpose of comparing performance and aerobic capacity before and after the
treatment of each participant with CLBP
Individuals were instructed to wear comfortable environmentally-friendly
clothing and the test was performed after two hours of the participantrsquos last meal
Initially arterial pressure (AP) and HR were verified and there was a familiarization
with the test During the test HR and RPE were evaluated In addition verbal
incentives were controlled according to the 6 minutes walk test protocol [35] After
40
walking the longest distance in 6 minutes without upper limbs footage was recorded
and AP HR and RPE measurements were repeated at the end of the test after 3
minutes of recovery Therapists were previously trained and there was a first-aid
training professional present with experience in water rescue
Disability and pain intensity
The Oswestry questionnaire was used which presents 10 sections describing
pain or limitations resulting from low back pain Each section presents six items
where a score zero indicates little or no pain and or functional limitation while a
score of 5 is indicative of extreme pain and or disability [36] This questionnaire was
administered at baseline and at the 6-week follow-up
For pain intensity a PNRS was used which consists of a subjective evaluation
of 0 (no pain) to 10 (pain as bad as could be) over the last week [37] The pain
intensity evaluation was performed with the patient in the orthostatic position before
and after each treatment session beyond of the baseline and 6-week follow-up
Statistical analysis
Statistical Package for Social Sciences version 20 (SPSSreg Inc USA) was
used adopting a 95 confidence interval and significance level P lt 005 for all tests
was performed The normality of the data was verified by the Shapiro-Wilk test Data
were calculated using linear mixed models for the mean effects of the interventions
and the differences between the groups for all outcomes considering the baseline
The terms used were the treatment groups time and the interaction treatment
groups and time Time was considered as a categorical variable (ie pre- and post-
treatment) The coefficients of treatment times time interactions were used to estimate
group differences
The analysis followed the intention-to-treat principle There were six drop outs
over the course of the treatment in whom the missing data were not replaced and no
additional results were collected
The effect sizes (ES) were calculated to determine the magnitude of change of
training for each study variable ES was classified according to Cohen [38] as le 020
(trivial) between 021 and 050 (small) between 051 and 080 (moderate) and gt
41
081 (large) Complementary analysis was performed between the percentage
variations of the 6-minutes walk performance test and disability and pain
questionnaires
Results
In total 77 individuals agreed to participate but only 60 met the inclusion
criteria (figure 1) There were eight sessions per patient in which all patients
completed the sessions Only one patient from the TGPLA group and one from the
TGPBM group did not complete the last session None of the patients reported any
adverse events
The intervention groups were homogeneous in all variables at baseline with
overweight characteristics Table 2 shows the characteristics of the patients
presented in mean plusmn standard deviation (SD) of the variables gender age (years)
body mass (kg) height (m) BMI (kgmiddotm-2) pain intensity (0 - 10) disability (0 - 100)
performance test (meters) and cortisol levels (ngmiddotmL-1)
Table 2 near here
Table 3 shows the results for primary and secondary outcomes in the
treatment groups Cortisol levels were within the limits of normality of this sample (54
to 250 ngmiddotmL-1) and did not present alterations at baseline In the comparison
between groups for cortisol levels a significant difference was found only in the
TGPBM group in relation to the TGPLA (mean difference 1045 95 CI 522 - 1568 P
le 0001) and GPBM (mean difference 909 CI 386 - 1432 P le 0001) groups there
were no other statistical differences for the other outcomes analyzed
Table 3 near here
The treatment for nonspecific CLBP focuses on pain reduction and its
consequences Clinical practice guidelines for CLBP report that a clinically important
improvement in outcome-related pain should be at least 20 and a 30
improvement in the Oswestry questionnaire [18] Pain intensity and disability
improved in all intervention groups of the present study as follows 368 in the
42
GPBM 407 in the TGPLA and 561 in the TGPBM for pain intensity and the
percentage difference for disability post-intervention was 130 for TGPLA 267 for
GPBM and 286 for TGPBM It is suggested that eight treatment sessions were
sufficient for minimally relevant clinical improvement for pain intensity but not for
disability Complementary analysis of effect size showed that PBM seems to
positively influence outcomes related to pain intensity and disability This study
showed that active PBM groups regardless of physical training status showed larger
effect size at follow-up compared to at baseline (Table 4)
Table 4 near here
Discussion
The aim of the present study was to analyze the effects of DWR training
combined to PBM in individuals with non-specific chronic LBP with regards to pain
intensity performance disability and blood cortisol levels The main finding was that
cortisol levels increased significantly in the TGPBM group compared to the groups that
received only PBM and DWR + placebo PBM There were no other statistical
differences for other outcomes analyzed
The present study features the ideal sample size randomization and
concealed allocation of patients the intention to treat analysis and the 90
adherence in all groups Monitored training with higher intensities and the aquatic
environment provided greater enjoyment for the treatment practice The strengths of
this trial are the counseling by session and control of physiological variables in
individuals with low back pain and this is a factor that merits further investigation
The limitations of this study were the lack of blinding of the therapist lack of a control
group with placebo PBM and the lack of continuous monitoring of cortisol levels
A total of 60 patients were included in the study 783 female and 217
male with overweight characteristics and a low disability index All baseline
characteristics were homogeneous between treatment groups wich was essential in
order to reliably analyze the results obtained results Chronic LBP has multifactor
mechanisms with growth studies in different areas but with deficit of knowledge on
43
physiological mechanisms in clinical trials related to the chronic LBP and
consequently on the effects which physical exercise promote in these patients
Invasive measures demonstrating physiological behavior are necessary to
understand chronic pain so cortisol levels may be a variable to be considered
though in this study no change amended in these levels at baseline However
TGPBM increased cortisol levels at the end of the treatment compared to the TGPLA
and GPBM groups and showed moderate effect size post-intervention in all the groups
The evidence of hormonal changes in the HPAA in patients with chronic pain
is strong [39] Recently Ardito et al (2017) analyzed cortisol levels in individuals with
CLBP after intervention with a stress reduction program and found an increase in
cortisol levels after treatment keeping within normal range suggesting a positive
result as some studies have reported the tendency for hypocortisolism in this type of
population [121540] Cortisol modulates anti-inflammatory and immunosuppressive
responses pain and circadian rhythms through negative feedback mechanisms that
inhibit the activation of the HPAA [41] This present study is in agreement with
studies that analyzed cortisol levels in training programs showing that cortisol is
produced in greater quantity in physical training mainly to stimulate lipid and protein
metabolism [4243] Thus the variation in cortisol levels for physical training seems
to be positive in the population with chronic pain that have a tendency for
hypocortisolism due to the HPAAs reactivity stimulus for normal function
A recent study of long term physical exercise (stretching and aerobic exercise)
and PBM (twice a week over 10 weeks) in patients with fibromyalgia demonstrated
the association of exercise and PBM had a greater effect on the reduction of pain
intensity and quality of life among the intervention groups in fibromyalgia patients
[44] Another study that combined PBM and physical exercise (for muscle strength
and proprioception) twice a week over a five week period also demonstrated that the
combination of therapies was effective at reducing pain intensity among patients with
knee osteoarthritis compared with exercise alone or exercise with placebo PBM (45)
Regarding the performance of the 6 minute walk test in the liquid medium no
difference between groups was found after the intervention To the best of our
knowledge this is the first study to prescribe two types of training (continuous and
interval) with DWR and evaluate performance in an liquid medium Due to the fact
44
that the performance was not modified after the intervention the number of sessions
was not enough to modify this parameter In a clinical study by Cuesta-Vargas et al
(2012) in a population with nonspecific chronic LBP a statistically significant
improvement was found in the group that received additional training with DWR in
addition to education with counseling about exercise obtaining greater reduction in
pain and disability besides improvement in physical and mental function with
maintenance of the results after 1 year of follow-up compared to the group that
received only the same orientations [46] Recently the results of a systematic review
showed that aquatic exercise significantly reduces pain intensity in patients with low
back pain compared with the control group with limitations of heterogeneity of the
studies reduced sample size quality of studies and conflicts of interest [47]
We suggest that future studies check cortisol levels daily perform therapist
blinding use other biomarkers and follow-up after the end of treatment For pain as
a primary outcome we suggest a large number of samples and although eight
sessions were sufficient to modify evaluated variables we suggest a longer follow-up
period
Thus it was concluded that the combined training of DWR and PBM increased
cortisol levels These findings suggest that caution is required when considering the
cause and effect connection between cortisone and chronic LBP as alterations were
not observed in baseline levels In addition groups receiving PBM had marked post-
intervention results on pain intensity and disability to analyze effect size in patients
with nonspecific chronic LBP
Clinical implication
For the treatment of CLBP clinical practice guidelines suggest supervised
physical exercises but without a specific recommendation on the best type of
exercise where the choice will depend on the preferences and experience of each
professional [18] Among non-invasive passive ducts low intensity PBM treatment is
among the recommendations of the American College of Physicians [19] Thus for
clinical practice this study reinforces the idea that moderate to high intensity
45
exercises through DWR and PBM treatment should be considered for chronic LBP
patients
Acknowledgements
Acknowledgments Department of Physiological Sciences of the State
University of Maringaacute and the technical staff for assistance in the laboratory part
collection and analysis of cortisol to the Health Department of the municipality of
Maringaacute-PR for recruiting participants to the study to the club ACEMA and ACTON
ACADEMY for the physical space for execution of the project Vanessa Midori Kurata
and Everton Nardino for assistance in data collection and to Dr Geraldo Acircngelo
Nogueira for performing the cardiological exams of the study subjects
Author Contribuitions Statement
DN FM and RA were responsible for defining the research study design and
manuscript DN DF and FA performed the data collection SM performed laboratory
analysis and interpretation of cortisol levels DHF and DF contributed in the
interpretation of the data and statistical analysis All authors reviewed and approved
the manuscript prior to submission
Conflict of Interest Statement
Authors declare no conflict of personal professional or financial interest
46
Table 1 Parameters of photobiomodulation
Number of LED diodes 104 (56 red diodes 48 infrared diodes)
Wavelength mixed 660nm (red diodes) and 850 nm (infrared diodes)
Frequency Continuous 0-1500 Hz
Optical output (for each diode) 10 mW (660 nm) and 30 mW (850 nm)
LED spot size (each diode) 02 cm2
LED cluster size 463 cm2
Power density (for each diode) 50 mWmiddotcm-2 (660 nm) and 150 mWmiddotcm-2 (850 nm)
Energy density (for each diode) 15 Jmiddotcm-2 (660nm) and 45 Jmiddotcm-2 (850nm)
Application time 30 seconds at each point
Energy 60 J at each application point (03 J from each 660 nm diode 09 J from
each 850 nm diode)
Number of irradiation points 4
Total energy delivered 240 J
47
Table 2 Characteristics of the patients
Variable TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20)
Gender
Female 16 (800) 15 (750) 16 (800)
Male 4 (200) 5 (250) 4 (200)
Age (years) 414 (90) 422 (83) 444 (108)
Body mass (kg) 746 (116) 760 (145) 740 (199)
Height (m) 16 (01) 16 (01) 16 (01)
BMI (kgmiddotm-2) 277 (39) 282 (57) 275 (62)
Pain intensity (0-10) 57 (22) 53 (27) 57 (25)
Disability (0-100) 95 (43) 108 (69) 103 (61)
Performance test (meters) 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1) 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
Categorical variables are expressed as number () continuous variables are
expressed as mean (SD)
P lt 005
48
Table 3 Primary and secondary outcomes at the 6-week follow-up between treatment groups
Unadjusted mean (SD) Adjusted mean difference (95CI)
Outcome TGPBM (n=20) TGPLA (n=20) GPBM (n=20) TGPBM vs TGPLA TGPBM vs GPBM TGPLA vs GPBM
Pain intensity (0-10)
Baseline 57 (22) 53 (27) 57 (25)
6-week follow-up 25 (29) 32 (29) 36 (26) - 10 (- 25 to 06) - 11 (- 27 to 04) - 02 (- 18 to 14)
Disability (0-100)
Baseline 95 (43) 108 (69) 103 (61)
6-week follow-up 66 (33) 94 (51) 77 (54) - 15 (- 42 to 11) - 03 (- 29 to 23) 12 (- 14 to 39)
Performance (meters)
Baseline 1835 (361) 1874 (325) 1742 (368)
6-week follow-up 1920 (449) 1911 (379) 1684 (363) 54 (- 98 to 206) 144 (- 08 to 296) 90 (- 63 to 242)
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
Baseline 1635 (757) 1938 (836) 1676 (769)
6-week follow-up 2131 (552) 1447 (558) 1341 (538) 1045 (522 to 1568) 909 (386 to 1432) - 136 (- 659 to 387)
NOTE Values are presented as mean (standard deviation) and mean (confidence interval) TGPBM training group + PBM TGPLA training group
+ placebo PBM GPBM PBM group
Negative treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for pain intensity and disability and favor TGPLA in comparison with
GPBM for pain intensity and cortisol levels Positive treatment effects favor TGPBM in comparison with TGPLA and GPBM for cortisol levels and
performance and favor TGPLA in comparison with GPBM for performance and disability
P lt 005 between groups
49
Figure 1 Flow diagram of the study
Assessed for eligibility (n= 77)
Excluded (n= 17)
Not meeting inclusion criteria (n= 17)
Analysed (n = 20)
Discontinued intervention (n = 2)
Disease (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Training + active PBM group (TGPBM)
Allocated to intervention (n = 20)
All received allocated
intervention
Allocation
Analysis
Follow-Up
Randomized (n= 60)
Enrollment
Training + placebo PBM group (TGPLA)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated intervention
Training + active PBM group (GPBM)
Allocated to intervention (n= 20)
All received allocated
intervention
Discontinued intervention (n = 1)
Abandonment (n = 1)
Discontinued intervention (n = 3)
Abandonment (n = 3)
Analysed (n = 20)
Analysed (n = 20)
50
Table 4 Effect size and percentage change in intervention groups from baseline to
6-week follow-up
TGPBM TGPLA GPBM
Variables ES ∆ ES ∆ ES ∆
Pain intensity
PNRS (0-10) -190
(large)
5614 -079
(moderate)
4074 -087
(large)
3684
Disability
Oswestry (0-100) -079
(moderate)
2857 -024
(small)
1296 -053
(moderate)
2673
Performance
6WTA (meters) 024
(small)
474 011
(trivial)
197 -018
(trivial)
316
Blood
Cortisol (54-250 ngmiddotmL-1)
080
(moderate)
3252 -069
(moderate)
2490 -056
(moderate)
2374
NOTE Data are presented in absolute and percentage values TGPBM training group
+ PBM TGPLA training group + placebo PBM GPBM PBM group PNRS pain
numerical rating scale Oswestry disability questionnaire 6WTA adapted 6-min walk
test ES effect size Δ percentage difference of the post- and pre-treatment
moment
51
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55
CONCLUSAtildeO GERAL
O presente estudo concluiu que o treinamento fiacutesico de intensidade moderada
a alta com DWR combinado com PBM modificaram os niacuteveis de cortisol em
pacientes com DLC natildeo especiacutefica O cortisol parece ser um biomarcador que tem
relaccedilatildeo com DLC com necessidade de mais estudos na aacuterea para melhor
compreensatildeo de seu mecanismo podendo estar relacionado com a cronicidade da
dor Aleacutem disso o estudo chama a atenccedilatildeo pela sistematizaccedilatildeo do treinamento com
DWR para pacientes com dor crocircnica com dose e intensidades de moderada a alta
sendo estas indicadas para essa populaccedilatildeo demonstrando ter efeitos beneacuteficos em
quatro semanas de intervenccedilatildeo sobre a intensidade de dor
Para incapacidade e performance o presente estudo natildeo apresentou
diferenccedilas estatisticamente significantes entre os grupos em oito sessotildees de
tratamento sugere-se realizar um estudo com maior nuacutemero de sessotildees Natildeo foi
possiacutevel fazer uma anaacutelise robusta da ligaccedilatildeo do cortisol dor lombar crocircnica
exerciacutecio e PBM somente com uma coleta em um uacutenico momento sugerindo-se um
monitoramento contiacutenuo (por sessatildeo preacute e poacutes-tratamento) Aleacutem disso sugere-se
um maior tamanho de amostra para avaliar de forma mais fidedigna o desfecho dor
o cegamento de avaliadores e maior nuacutemero de sessotildees e tempo de follow-up
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1 ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de consentimento livre e esclarecido para participaccedilatildeo na pesquisa intitulada
ldquoEfeito da fotobiomodulaccedilatildeo e do treinamento com Deep Water Running em
indiviacuteduos com dor lombar um ensaio cliacutenico aleatorizadordquo
OBJETIVO DA PESQUISA
O principal objetivo deste projeto de pesquisa eacute analisar os efeitos do
treinamento de corrida com colete em piscina profunda associados agrave aplicaccedilatildeo de
luz terapecircutica em indiviacuteduos que apresentem dor lombar crocircnica natildeo especiacutefica O
projeto tambeacutem visa avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e aspectos
psicoloacutegicos e sociais dos indiviacuteduos aleacutem de verificar as modificaccedilotildees de
paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos como frequumlecircncia cardiacuteaca de repouso e
maacutexima percepccedilatildeo subjetiva de esforccedilo e anaacutelises de amostra sanguiacutenea e salivar
PROCEDIMENTOS QUE SERAtildeO NECESSAacuteRIOS
A pesquisa seraacute conduzida da seguinte forma
Inicialmente seratildeo realizadas coletas de sangue venoso (10ml) e saliva para dosagem de marcadores do metabolismo
Logo apoacutes seraacute feita uma avaliaccedilatildeo corporal (ex massa corporal e estatura) e entrevista com objetivo de obter informaccedilotildees demograacuteficas (ex idade profissatildeo endereccedilo)
Em seguida os participantes iratildeo fazer um teste incremental maacuteximo para determinaccedilatildeo da distacircncia maacutexima percorrida em 6 minutos com corrida em flutuaccedilatildeo na piscina profunda
Em outro dia seratildeo realizados testes funcionais e aplicaccedilatildeo de questionaacuterios psicomeacutetricos
- O participante seraacute submetido ao teste funcional Sentar ndash levantar que consiste em quantificar quantos apoios (matildeos eou joelhos ou ainda matildeos ou antebraccedilos em joelhos) o individuo utiliza para sentar e levantar do chatildeo
CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Para participar desta pesquisa o participante teraacute idade entre 30 e 55 anos de
ambos os sexos deveraacute ter dor lombar no miacutenimo haacute trecircs meses caracterizado
66
como episoacutedio uacutenico ou muacuteltiplo de origem desconhecida que natildeo pratiquem
exerciacutecio fiacutesico de forma regular Estes itens seratildeo abordados pelos questionaacuterios
citados anteriormente nos procedimentos Antes da realizaccedilatildeo dos testes os
participantes realizaratildeo exames cliacutenicos preacutevios com cardiologista para que seja
atestada sua aptidatildeo e liberaccedilatildeo cardioloacutegica para realizarem as avaliaccedilotildees
pertinentes ao estudo
CRITEacuteRIOS DE EXCLUSAtildeO DO PARTICIPANTE NA PESQUISA
Todos os participantes seratildeo excluiacutedos desta pesquisa quando apresentarem
cirurgia preacutevia do aparelho locomotor cirurgia na regiatildeo lombar diagnoacutestico de
heacuternia discal comprometimento da raiz nervosa (com irradiaccedilatildeo da dor para o
membro inferior abaixo da linha do joelho) fratura vertebral e estreitamento do canal
vertebral lombar que apresente lesatildeo cutacircnea no local de aplicaccedilatildeo do LED e que
esteja sob tratamento de fisioterapia para dor lombar crocircnica nos uacuteltimos seis
meses Para as condiccedilotildees de sauacutede geral seratildeo excluiacutedos tabagistas diabeacuteticos
hipertenso asmaacutetico que apresentar qualquer desordem cardiovascular ou qualquer
restriccedilatildeo para a praacutetica de exerciacutecio fiacutesico
PRIVACIDADE
O nome seraacute mantido em sigilo fazendo uso da sua participaccedilatildeo somente
para avaliaccedilatildeo cientiacutefica deste trabalho e possiacuteveis publicaccedilotildees em eventos revistas
e meios cientiacuteficos dentro dos princiacutepios eacuteticos que devem nortear a pesquisa e
nossa profissatildeo
BENEFIacuteCIOS
Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto incluindo gastos com transporte e alimentaccedilatildeo por
exemplo As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos profissionais da aacuterea
da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo que auxiliaratildeo na
ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
RISCOS
Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-
se em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo
seratildeo semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios
fiacutesicos Para participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo
cardioloacutegico atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos
testes de esforccedilo
67
DESISTEcircNCIA
Poderei desistir a qualquer momento deste estudo sem que me traga
qualquer consequecircncia
O (a) senhor (a) tem o direito de pedir outros esclarecimentos sobre a
pesquisa que considerar necessaacuterio e de se recusar a participar ou interromper a
sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem que isso lhe traga qualquer prejuiacutezo
CONTATO COM OS PESQUISADORES E COMITEcirc DE EacuteTICA EM
PESQUISA (CEP)
Caso haja necessidade de esclarecimento de duacutevidas ou reclamaccedilotildees ligue
para o Centro de Pesquisa em ciecircncias da sauacutede da UNOPAR (43) 3371-7990 nos
seguintes horaacuterios 14 agraves 18 horas Ou ainda contate o Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa
(CEP) da UNOPAR situado agrave Rua Marselha 591 Jardim Piza Londrina PR CEP
86041-140 (43)33719849 e-mail cepunoparbr
Este termo seraacute elaborado em duas vias de igual teor e assinadas sendo
uma das vias entregue ao participante As paacuteginas sem campo para assinatura
deveratildeo ser rubricadas pelo participante e pelo pesquisador responsaacutevel
Eu ___________________________________________________________
Portador do RG Ndeg_____________________________ livremente consinto em
participar da pesquisa citada acima sob responsabilidade do Prof Dr Rodrigo
Antonio Carvalho Andraus docente Titular da Universidade Norte do Paranaacute
localizada agrave Av Paris 675 Jardim Piza Londrina ndash Paranaacute
Declaro estar ciente das informaccedilotildees deste termo de consentimento
livre e esclarecido e concordo em participar desta pesquisa
___________________________________________
Assinatura do participante
Nome RG
___________________________________________
Assinatura do (a) Pesquisador (a)
Nome RG
Contato Responsaacutevel (Pesquisador) Rodrigo Antonio Carvalho Andraus PhD PT Professor Titular - UNOPAR Centro de Pesquisa em Ciecircncias da Sauacutede - UNOPAR Av Marselha 591 (Londrina-PR) CEP 86041-120 Tel (43) 3371-9848 (43) 99811-6665 Email rodrigoandrauskrotoncombr
68
Anexo II
QUESTIONAacuteRIO SOacuteCIO-DEMOGRAFICO
DATA_________ ID ____________
PROTOCOLO DE INVESTIGACcedilAtildeO
DADOS PESSOAIS NOME___________________________SEXO_________IDADE_____anos ESTADO CIVIL 1( ) casado 4( ) viuacutevo 2( ) solteiro 5( ) amasiado 3( ) divorciado ESCOLARIDADE 1( ) analfabeto 5( ) ensino meacutedio completo 2( ) ensino fundamental incompleto 6( ) ensino superior incompleto 3( ) ensino fundamental completo 7( ) ensino superior completo 4( ) ensino meacutedio incompleto RACcedilA 1( ) branca 3( ) negro 2( ) pardo 4( ) amarelo PROFISSAtildeO__________________ CARACTERIacuteSTICAS DA AMOSTRA
A) TABAGISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO B) ETILISTA 1( ) SIM 2( ) NAtildeO
C) Medicamentos em uso ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
D) Problemas de sauacutede referido
1( ) Hipertensatildeo arterial 6( ) Insocircnia
2( ) Osteoporose
7( ) Cardiovasculares __________________
3( ) Osteoartrose
8 ( ) Doenccedilas Pulmonares ______________
69
4( ) Diabetes Mellitus 9( ) Outros_________________________
5)( ) Doenccedila de Neuroloacutegicas ______________
E ) Sente dores nas costas 1( ) sim 2( ) natildeo 1( ) Cervical 2( ) Toraacutecica 3( ) Lombar 4( ) sacral 5( ) mais que um local F) A dor te limita a alguma atividade como trabalhar ou atividades diaacuterias 1( ) sim 2( ) natildeo Qual atividade_______________________ G) Teve fraturas no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo Local_______________________ H) Teve algum episoacutedio de queda no uacuteltimo ano 1( ) sim 2( ) natildeo O que causou a queda_______________________ I) Nuacutemero de internaccedilotildees no uacuteltimo ano devido agravedor lombar 1( ) nenhuma internaccedilatildeo 2( ) uma internaccedilatildeo 3( ) duas internaccedilotildees 4( ) trecircs internaccedilotildees ou mais J) Nuacutemero de visitas ao meacutedico no uacuteltimo ano devido agrave dor lombar 1( ) nenhuma visita 2( ) uma visita 3( ) duas visitas 4( ) trecircs visitas ou mais K) Qualidade do sono 1( ) tranquilo 2( ) agitado DADOS ANTROPOMEacuteTRICOS PESO(Kg)_________ ALTURA(cm)__________
70
Anexo III
Oficio parceria cardiologista para realizaccedilatildeo testes cardioloacutegicos
Maringaacute 04 de marccedilo de 2017
PARTICIPACcedilAtildeO EM PROJETO DE PESQUISA
Eu GERALDO AcircNGELO NOGUEIRA meacutedico cardiologista do Hospital Universitaacuterio
e Cliacutenica Sportmed informo que faccedilo parte da equipe de estudo em Fisiologia do
Exerciacutecio composta pelas professoras FABIANA ANDRADE MACHADO e
SOLANGE FRANZOacuteI DE MORAES desenvolvendo vaacuterios projetos de pesquisa com
atletas e praticantes de atividade fiacutesica nesta universidade inclusive participando do
projeto intitulado EFEITOS DO LED E DO TREINAMENTO COM DEEP WATER
RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO
ALEATORIZADO Nossa participaccedilatildeo contempla as avaliaccedilotildees ergoespiromeacutetricas
cardiovasculares e metaboacutelicas executando e analisando os resultados para
emissatildeo de laudos cliacutenicos pertinentes
71
Anexo IV
Questionaacuterio Oswestry
QUESTIONAacuteRIO OSWESTRY PARA AVALIACcedilAtildeO DA DOR LOMBAR Por favor responda esse questionaacuterio Ele foi desenvolvido para dar-nos informaccedilotildees sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diaacuteria Por favor responda a todas as seccedilotildees ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDICcedilAtildeO NO DIA DE HOJE Seccedilatildeo 1 ndash Intensidade da Dor
Natildeo sinto dor no momento A dor eacute muito leve no momento A dor eacute moderada no momento A dor eacute razoavelmente intensa no momento A dor eacute muito intensa no momento A dor eacute a pior que se pode imaginar no momento
Seccedilatildeo 2 ndash Cuidados Pessoais (lavar-se vestir-se etc)
Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor Posso cuidar de mim mesmo normalmente mas sinto muita dor Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faccedilo isso lentamente e com cuidado Necessito de alguma ajuda poreacutem consigo fazer a maior parte dos meus cuidados
pessoais Necessito de ajuda diaacuteria na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais Natildeo consigo me vestir lavo-me com dificuldade e permaneccedilo na cama
Seccedilatildeo 3 ndash Levantar Objetos
Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor Consigo levantar objetos pesados mas isso aumenta a dor A dor me impede de levantar objetos pesados do chatildeo mas consigo levantaacute-los se
estiverem convenientemente posicionados por exemplo sobre uma mesa A dor me impede de levantar objetos pesados mas consigo levantar objetos leves a
moderados se estiverem convenientemente posicionados Consigo levantar apenas objetos muito leves Natildeo consigo levantar ou carregar absolutamente nada
Seccedilatildeo 4 ndash Caminhar
A dor natildeo me impede de caminhar qualquer distacircncia A dor me impede de caminhar mais de 1600 metros (aproximadamente 16
quarteirotildees de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirotildees
de 100 metros) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirotildees
de 100 metros) Soacute consigo andar usando uma bengala ou muletas Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro
Seccedilatildeo 5 ndash Sentar
Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser Consigo sentar em uma cadeira confortaacutevel durante o tempo que quiser A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos
72
A dor me impede de sentar
Seccedilatildeo 6 ndash Ficar em Peacute
Consigo ficar em peacute o tempo que quiser sem aumentar a dor Consigo ficar em peacute durante o tempo que quiser mas isso aumenta a dor A dor me impede de ficar em peacute por mais de 1 hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de meia hora A dor me impede de ficar em peacute por mais de 10 minutos A dor me impede de ficar em peacute
Seccedilatildeo 7 ndash Dormir
Meu sono nunca eacute perturbado pela dor Meu sono eacute ocasionalmente perturbado pela dor Durmo menos de 6 horas por causa da dor Durmo menos de 4 horas por causa da dor Durmo menos de 2 horas por causa da dor A dor me impede totalmente de dormir
Seccedilatildeo 8 ndash Vida Sexual
Minha vida sexual eacute normal e natildeo aumenta minha dor Minha vida sexual eacute normal mas causa um pouco mais de dor Minha vida sexual eacute quase normal mas causa muita dor Minha vida sexual eacute severamente limitada pela dor Minha vida sexual eacute quase ausente por causa da dor A dor me impede de ter uma vida sexual
Seccedilatildeo 9 ndash Vida Social
Minha vida social eacute normal e natildeo aumenta a dor Minha vida social eacute normal mas aumenta a dor A dor natildeo tem nenhum efeito significativo na minha vida social poreacutem limita alguns
interesses que demandam mais energia como por exemplo esporte etc A dor tem restringido minha vida social e natildeo saio de casa com tanta frequecircncia A dor tem restringido minha vida social ao meu lar Natildeo tenho vida social por causa da dor
Seccedilatildeo 10 ndash Locomoccedilatildeo (ocircnibuscarrotaacutexi)
Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor Posso ir a qualquer lugar mas isso aumenta a dor A dor eacute intensa mas consigo me locomover durante 2 horas A dor restringe-me a locomoccedilotildees de menos de 1 hora A dor restringe-me a pequenas locomoccedilotildees necessaacuterias de menos de 30 minutos A dor impede de locomover-me exceto para receber tratamento
73
Anexo V
Escala de avaliaccedilatildeo numeacuterica de dor
Por favor marque na escala como no geral sua dor se apresentou nos uacuteltimos
dias
74
Anexo VI
Parecer CEP-UNOPAR
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Tiacutetulo da Pesquisa EFEITOS DA FOTOBIOMODULACcedilAtildeO E DO TREINAMENTO
COM DEEP WATER RUNNING EM INDIVIacuteDUOS COM DOR LOMBAR UM ENSAIO CLIacuteNICO ALEATORIZADO
Pesquisador Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aacuterea Temaacutetica
Versatildeo 2
CAAE 68981417400000108
Instituiccedilatildeo Proponente Universidade Norte do Paranaacute - UNOPAR
Patrocinador Principal Financiamento Proacuteprio
DADOS DO PARECER
Nuacutemero do Parecer 2183951
Apresentaccedilatildeo do Projeto
A praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos demonstra ser uma opccedilatildeo para reverter um ciclo vicioso
e agravamento do quadro doloroso que a dor lombar crocircnica pode proporcionar
podendo melhorar a mobilidade e estabilizaccedilatildeo da coluna vertebral forccedila muscular
coordenaccedilatildeo motora e condicionamento aeroacutebio geral Aleacutem disso a aplicaccedilatildeo de
fotobiomodulaccedilatildeo utilizando diodos emissores de luz (LED) tecircm atraiacutedo atenccedilatildeo no
controle da dor aguda e crocircnica e cicatrizaccedilatildeo de feridas sendo utilizado como recurso
para prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo de lesotildees Assim o presente estudo tem como objetivo
analisar a eficaacutecia do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep Water Running
associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor lombar crocircnica natildeo
especiacutefica Seratildeo convidados a fazer parte da amostra indiviacuteduos de ambos os sexos
sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com idades entre 30 e 55 anos
(indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os criteacuterios de inclusatildeo e
exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de esforccedilo maacuteximo testes
funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave incapacidade e dor aleacutem
de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo aleatorizados em trecircs
grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro grupo seraacute o grupo
treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a sessotildees de
treinamento contiacutenuo (GT)
75
O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de treinamento sendo que antes das
sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL) E o terceiro grupo somente
receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Objetivo da Pesquisa
Objetivo Primaacuterio Analisar os efeitos do treinamento aeroacutebio sistematizado com Deep
Water Running associado agrave fotobiomodulaccedilatildeo em indiviacuteduos que apresentam dor
lombar crocircnica natildeo especiacutefica
Objetivo Secundaacuterio - Aplicar um treinamento aeroacutebio sistematizado de Deep water
running em piscina profunda- Avaliar intensidade de dor percebida funcionalidade e
aspectos psicossociais dos indiviacuteduos- Verificar as modificaccedilotildees decorrentes do
treinamento com Deep water running em paracircmetros de desempenho e fisioloacutegicos
como frequecircncia cardiacuteaca (FC) de repouso (FCrep) e maacutexima (FCmax) percepccedilatildeo
subjetiva de esforccedilo (PSE) variabilidade da frequecircncia cardiacuteaca (VFC) concentraccedilatildeo
de creatina quinase (CK) niacuteveis de cortisol - Estabelecer correlaccedilotildees entre as variaacuteveis
estudadas
Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
Riscos Uma vez observados os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo para a participaccedilatildeo
nesta pesquisa citados anteriormente neste documento os riscos seratildeo despreziacuteveis
para os participantes desta pesquisa Os responsaacuteveis pelos testes comprometem-se
em realizaacute-los dentro dos padrotildees e normas de seguranccedila mostrando-se
conhecedores dos procedimentos a serem realizados Os possiacuteveis desconfortos
sentidos apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes como cansaccedilo dor muscular transpiraccedilatildeo seratildeo
semelhantes aos sentidos pelos senhores durante a praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos Para
participaccedilatildeo no estudo seraacute necessaacuterio a apresentaccedilatildeo de um laudo cardioloacutegico
atestando e assegurando plenas condiccedilotildees fiacutesicas de participar dos testes de esforccedilo
Benefiacutecios Natildeo haveraacute nenhuma compensaccedilatildeo financeira custo ou benefiacutecio em sua
participaccedilatildeo neste projeto As informaccedilotildees obtidas nessa pesquisa ajudaratildeo aos
profissionais da aacuterea da sauacutede a desenvolver programas preventivos e de intervenccedilatildeo
que auxiliaratildeo na ampliaccedilatildeo da expectativa de vida ativa dessa populaccedilatildeo
Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
O projeto natildeo apresenta impedimento eacutetico O estudo seraacute um ensaio cliacutenico aleatoacuterio
estruturado segundo o Consort-Statement (SCHULZ ALTMAN MOHER 2010) com
uma padronizaccedilatildeo que inclui o desenho metodoloacutegico a conduccedilatildeo a anaacutelise e a
interpretaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo dos
76
resultados Os procedimentos a serem utilizados nesta pesquisa seguiratildeo as
regulamentaccedilotildees exigidas na Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede sobre
pesquisa envolvendo seres humanos Seratildeo convidados a fazer parte da amostra
indiviacuteduos de ambos os sexos sedentaacuterios que apresentem dor lombar crocircnica com
idades entre 30 e 55 anos (indiviacuteduos de meia idade) que estejam de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo Seratildeo realizadas medidas antropomeacutetricas teste de
esforccedilo maacuteximo testes funcionais medidas fisioloacutegicas e questionaacuterios referentes agrave
incapacidade e dor aleacutem de psicoloacutegicos Apoacutes as avaliaccedilotildees os participantes seratildeo
aleatorizados em trecircs grupos experimentais com 15 participantes em cada o primeiro
grupo seraacute o grupo treino que realizaraacute sessotildees de treinamento intervalado somado a
sessotildees de treinamento contiacutenuo (GT) O segundo grupo realizaraacute o mesmo modelo de
treinamento sendo que antes das sessotildees de treinamento seraacute aplicado o LED (GTL)
E o terceiro grupo somente receberaacute a aplicaccedilatildeo do LED (GL)
Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
Os documentos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria folha de rosto projeto de pesquisa termo
de consentimento livre e esclarecido (TCLE) carta de autorizaccedilatildeo e instrumentos de
coleta de dados foram apresentados e atendem agrave Resoluccedilatildeo 46612 do Conselho
Nacional de Sauacutede
Recomendaccedilotildees
Sem recomendaccedilotildees Todas as recomendaccedilotildees indicadas no primeiro parecer foram atendidas
Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
Protocolo aprovado
Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
O projeto atende agrave Resoluccedilatildeo CNS nordm 46612 eou 5102016 do Conselho Nacional de
Sauacutede Deveratildeo ser apresentados relatoacuterios parciais eou final a cada 12 meses a partir
da data de aprovaccedilatildeo do projeto Caso os relatoacuterios natildeo sejam apresentados o CEP
poderaacute suspender temporariamente novas anaacutelises de outros projetos de pesquisa do
mesmo pesquisador Qualquer alteraccedilatildeo deve ser informada ao CEP como
EMENDA ao projeto
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situaccedilatildeo
Informaccedilotildees Baacutesicas do Projeto
PB_INFORMACcedilOtildeES_BAacuteSICAS_DO_P ROJETO_914437pdf
22062017 170842
Aceito
Declaraccedilatildeo de Co_Orientadorajpg 22062017 Rodrigo Antonio Aceito
77
Pesquisadores Co_Orientadorajpg 170757 Carvalho Andraus Aceito
Declaraccedilatildeo de Pesquisadores
LABFISEpdf 20062017 181907
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMA_1pdf 20062017 181840
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Declaraccedilatildeo de Instituiccedilatildeo e Infraestrutura
ACEMApdf 20062017 181829
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Projeto Detalhado Brochura Investigador
Projetopdf 20062017 181527
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
TCLE Termos de Assentimento Justificativa de Ausecircncia
TCLEpdf 20062017 181505
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rostopdf 29052017 142543
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Cardiologistapdf 22052017 154158
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Oswetrypdf 22052017 154020
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros Medopdf 22052017 154003
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros McGillpdf 22052017 153921
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Outros sociodemograficopdf 22052017 153853
Rodrigo Antonio Carvalho Andraus
Aceito
Situaccedilatildeo do Parecer
Aprovado
Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
Natildeo
LONDRINA 25 de Julho de 2017
Assinado por
Audrey de Souza Marquez
(Coordenador)
78
Anexo VII
Normas da revista
Journal information
Print ISSN 0963-8288 Online ISSN 1464-5165
26 issues per year
Disability and Rehabilitation is abstracted and indexed in Current Contents
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Checklist what to include
1 Author details Please ensure everyone meeting the International Committee of Medical Journal Editors (ICJME) requirements for authorship is included as an author of your paper All authors of a manuscript should include their full name and affiliation on the cover page of the manuscript Where available please also include ORCiDs and social media handles (Facebook Twitter or LinkedIn) One author will need to be identified as the corresponding author with their email address normally displayed in the article PDF (depending on the journal) and the online article Authorsrsquo affiliations are the affiliations where the research was conducted If any of the named co-authors moves affiliation during the peer-review process the new affiliation can be given as a footnote Please note that no changes to affiliation can be made after your paper is accepted Read more on authorship
2 A structured abstract of no more than 200 words A structured abstract should cover (in the following order) the purpose of the article its materials and methods (the design and methodological procedures used) the results and conclusions (including their relevance to the study of disability and rehabilitation) Read tips on writing your abstract
79
3 You can opt to include a video abstract with your article Find out how these can help your work reach a wider audience and what to think about when filming
4 5-8 keywords Read making your article more discoverable including information on choosing a title and search engine optimization
5 A feature of this journal is a boxed insert on Implications for Rehabilitation This should include between two to four main bullet points drawing out the implications for rehabilitation for your paper This should be uploaded as a separate document
6 Acknowledgement Please supply all details required by your funding and grant-awarding bodies as follows For single agency grants This work was supported by the under Grant For multiple agency grants This work was supported by the under Grant under Grant and under Grant
7 Declaration of Interest This is to acknowledge any financial interest or benefit that has arisen from the direct applications of your research Further guidance on what is a declaration of interest and how to disclose it
8 Data availability statement If there is a data set associated with the paper please provide information about where the data supporting the results or analyses presented in the paper can be found Where applicable this should include the hyperlink DOI or other persistent identifier associated with the data set(s) Templates are also available to support authors
9 Data deposition If you choose to share or make the data underlying the study open please deposit your data in a recognized data repository prior to or at the time of submission You will be asked to provide the DOI pre-reserved DOI or other persistent identifier for the data set
10 Supplemental online material Supplemental material can be a video dataset fileset sound file or anything which supports (and is pertinent to) your paper We publish supplemental material online via Figshare Find out more about supplemental material and how to submit it with your article
11 Figures Figures should be high quality (1200 dpi for line art 600 dpi for grayscale and 300 dpi for colour) Figures should be saved as TIFF PostScript or EPS files
12 Tables Tables should present new information rather than duplicating what is in the text Readers should be able to interpret the table without reference to the text Please supply editable files
13 Equations If you are submitting your manuscript as a Word document please ensure that equations are editable More information about mathematical symbols and equations
14 Units Please use SI units (non-italicized)
- AGRADECIMENTOS
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- SUMAacuteRIO
- 2 OBJETIVOS
- 21 Objetivo Geral
- 211 Objetivos Especiacuteficos
- 3 REVISAtildeO DE LITERATURA ndash CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
-
- 31 DOR LOMBAR
- 32 EFEITO DO EXERCIacuteCIO FIacuteSICO NA DOR CROcircNICA
- 33 DEEP WATER RUNNING (DWR)
- 34 FOTOBIOMODULACcedilAtildeO (PHOTOBIOMODULATION - PBM)
- 35 QUESTIONAacuteRIOS
-
- 4 ARTIGO
- Introduction
- Analysis
- Follow-Up
- Allocation
- Enrollment
- [1] Deyo RA Mirza SK Turner JA Martin BI Overtreating chronic back pain time to back off J Am Board Fam Med 2009 22 (1) 62-68
- [2] Hay SI Abajobir AA Abate KH et al Global regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 333 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories 1990-2016 a systematic analysis fo
- [3] Briggs AM Cross MJ Hoy DG et al Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging a report for the 2015 World Health Organization World report on ageing and health Gerontologist 2016 56 (2) S243-255
- [4] Bevan S Economic impact of musculoskeletal disorders (MSDs) on work in Europe Best Pract Res Clin Rheumatol 2015 29 (3) 356-373
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- DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
- Aacuterea Temaacutetica
- DADOS DO PARECER
- Apresentaccedilatildeo do Projeto
- Objetivo da Pesquisa
- Avaliaccedilatildeo dos Riscos e Benefiacutecios
- Comentaacuterios e Consideraccedilotildees sobre a Pesquisa
- Consideraccedilotildees sobre os Termos de apresentaccedilatildeo obrigatoacuteria
- Recomendaccedilotildees
- Conclusotildees ou Pendecircncias e Lista de Inadequaccedilotildees
- Consideraccedilotildees Finais a criteacuterio do CEP
- Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados
- Situaccedilatildeo do Parecer
- Necessita Apreciaccedilatildeo da CONEP
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