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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM EXERCÍCIO FÍSICO NA PROMOÇÃO DA
SAÚDE
AMANDA SANTIAGO DA ROCHA
Londrina 2020
RECOMENDAÇÃO E CUIDADOS PARA PROMOÇÃO DA
SAÚDE EM PORTADORES DE DIABETES MELLITUS
AMANDA SANTIAGO DA ROCHA
Cidade ano
AUTOR
Londrina
2020
RECOMENDAÇÃO E CUIDADOS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE EM
PORTADORES DE DIABETES MELLITUS
Trabalho de conclusão final de curso apresentado a Universidade Pitágoras Unopar, Unidade Piza, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Márcio Rogério de Oliveira
AMANDA SANTIAGO DA ROCHA
RECOMENDAÇÃO E CUIDADOS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE EM
PORTADORES DE DIABETES MELLITUS
Manual de operação técnica apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, no
curso de Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da saúde como
requisito parcial para a obtenção do título de Mestre Profissional conferida pela
Banca Examinadora formada pelos professores:
_________________________________________ Prof. Dr. Márcio Rogério de Oliveira
Universidade Pitágoras Unopar
_________________________________________ Prof. Dr. Juliano Casonatto
Universidade Pitágoras Unopar
_________________________________________ Prof. Dra. Karina Couto Furlanetto
Universidade Pitágoras Unopar (Membro Externo)
_________________________________________ Prof. Dr. Dartagnan Pinto Guedes Universidade Pitágoras Unopar
Coordenador do Curso
AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Pitágoras Unopar Biblioteca CCBS/CCECA PIZA
Setor de Tratamento da Informação
Rocha, Amanda Santiago da R672r Recomendação e cuidados para promoção da saúde em
portadores de diabetes mellitus. / Amanda Santiago da Rocha - Londrina: [s.n], 2020. 58 f.
Trabalho de conclusão (Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde).
Universidade Pitágoras Unopar. Orientador: Prof. Dr. Márcio Rogério de Oliveira.
1. Diabetes mellitus (DM) - Trabalho de conclusão - UNOPAR. 2.
Promoção da saúde. 3. Exercício físico. 4. Portadores de diabetes mellitus - Qualidade de vida. I. Oliveira, Márcio Rogério de; orient. II. Universidade Pitágoras Unopar. III. Título.
CDD 616.462
Andressa Fernanda Matos Bonfim - CRB 9/1643
Agradecimentos
A Deus, por sempre colocar pessoas maravilhosas em meu caminho, as
quais me fazem acreditar em um mundo melhor e me encorajam a prosseguir.
Obrigada por nunca soltar a minha mão e me guiar em todos os momentos.
Aos meus pais, Regina e Geraldo, ao meu irmão João Manuel, e ao meu
marido Jean, que sempre me apoiaram em todas as etapas da minha vida. Eu
agradeço principalmente pela compreensão, ao serem privados em muitos
momentos da minha companhia e atenção. Agradeço pela paciência e pelo
esforço que fizeram para que eu pudesse superar cada obstáculo em meu
caminho. Sem vocês, eu não chegaria até aqui. Muito obrigada por tudo! O amor
que sinto por vocês é incondicional!
Ao meu orientador, Dr. Marcio Rogério Oliveira, pela oportunidade de realizar
este trabalho. Obrigada pela confiança e por me atender com paciência todas as
vezes que busquei sua ajuda, sempre fez por mim muito mais do que deveria.
Agradeço por todos os ensinamentos compartilhados de forma admirável. Não
tenho palavras para agradecer, sempre compreensivo e entendedor das
dificuldades que tenho passado para concluir este sonho. Muito obrigada por
tudo!
Ao Prof. Dr. Eros de Oliveira, obrigada por sempre ter acreditado e
depositado sua confiança em mim ao longo desses anos, sem sua orientação e
apoio, nada disso seria possível. Sua contribuição é essencial para a
concretização de toda essa pesquisa. Muito obrigada!
A todos os professores do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em
Exercício Físico na Promoção da Saúde, por todo conhecimento transmitido
durante o curso de Mestrado e por sempre estarem dispostos a ajudar.
Finalizo com um agradecimento especial a minha amiga de infância
Thayane, por sempre conseguir transformar minhas ideias. Obrigada pelo
excelente trabalho e por ter me ajudado a produzir um Manual que de forma
simples e objetiva poderá contribuir com a melhora da qualidade de vida de
muitas pessoas.
ROCHA, Amanda Santiago. Guia Recomendação e Cuidados para Promoção da Saúde em Portadores de Diabetes Mellitus. 58 páginas. Trabalho de conclusão final de curso. Mestrado Profissional em Exercício Físico na Promoção da Saúde. Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde. Universidade Pitágoras Unopar, Londrina. 2020.
RESUMO
Diabetes Mellitus (DM) é considerado uma das grandes epidemias mundiais do
século XXI e problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como
em desenvolvimento. Uma lei recentemente publicada (lei Nº 13.895, de 30 de
outubro de 2019) fundamenta a realização de campanhas de divulgação e
conscientização sobre a importância e a necessidade de controlar a doença.
Dessa forma, a presente produção técnica tem como objetivo criar um
instrumento atualizado de informação, com ênfase na promoção da saúde,
prática de atividade física e qualidade de vida do portador de DM. Por meio de
uma análise na literatura atual, informações importantes relacionadas a DM,
saúde e exercício físico são abordadas a fim de proporcionar recomendações e
orientações para portadores de DM e seus acompanhantes que lhes prestam
cuidados de saúde. Este trabalho conta com capítulos descritivos e ilustrativos
sobre recomendação e cuidados para promoção da saúde em portadores de DM.
Espera-se que a presente publicação técnica possa contribuir de forma
significativa no entendimento e controle do aparecimento das complicações
crônicas e na melhora da qualidade de vida dos portadores de DM.
Palavras-chave: Exercício Físico, Diabetes Mellitus, Promoção da Saúde.
ROCHA, Amanda Santiago. Recommendation and Care Guide for Health Promotion in Patients with Diabetes Mellitus. 58 pages. Final course work. Professional Master´s in Physical Exercise in Health Promotion. Health Sciences Research Center. Pitágoras Unopar University, Londrina. 2020.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is considered one of the major global epidemics of the
XXI century and public health problem, both in developed and developing
countries. A recently published law (Law nº 13.895, of October 30, 2019) is the
basis for carrying out awareness and awareness campaigns on the importance
and need to control the disease. Thus, the present technical production aims to
create an updated information tool, with an emphasis on health promotion,
physical activity and quality of life of DM patients. Through an analysis in the
current literature, important information related to DM, health and physical
exercise are addressed to provide recommendations and guidelines for patients
with DM and their companions who provide them with health care. This work has
descriptive and illustrative chapters on recommendation and care for health
promotion in patients with DM. It´s hoped that the present technical publication
can contribute significantly to understanding and controlling the onset of chronic
complications and improving the quality of life of patients with DM.
Keywords: Physical Exercise, Diabetes Mellitus, Health Promotion.
LISTA DE SIGLAS
A/P = Sentido anteroposterior
A-COP = Área do centro de pressão
AVC = Acidente Vascular Cerebral
DM = Diabetes Mellitus
EELO = Estudo sobre Envelhecimento e Longevidade
HbA1c = Hemoglobina Glicada
ICC = Insuficiência Cardíaca Congestiva
IDF = International Diabetes Federation
IMC = Índice de Massa Corpórea
M/L = Sentido medial-lateral
MH = Medicação Hipoglicemiante
UNOPAR = Universidade Norte do Paraná
VEL = Velocidade média do centro de pressão
SUMÁRIO
1. PRODUTO TÉCNICO – APRESENTAÇÃO .................................................. 9
2. CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA ............................................................. 11
2.1 O que é diabetes mellitus? .................................................................... 11
2.2 Diabetes tipo I ........................................................................................ 12
2.3 Diabetes tipo II ....................................................................................... 14
3. COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS ............................................ 16
4. ATIVIDADE FÍSICA ..................................................................................... 18
5. ALIMENTAÇÃO IDEAL ............................................................................... 20
6. EXERCÍCIO FÍSICO .................................................................................... 22
6.1 Aeróbio .................................................................................................. 22
6.2 Força muscular ...................................................................................... 23
6.3 Flexibilidade ........................................................................................... 23
6.4 Equilíbrio Postural .................................................................................. 24
7. MEXA-SE NA SUA CASA ........................................................................... 25
7.1 Orientações ........................................................................................... 25
7.2 Exercícios de Aquecimento ................................................................... 26
7.3 Exercícios de Fortalecimento Muscular ................................................. 27
7.4 Exercícios de Equilíbrio ......................................................................... 29
7.5 Exercícios de Alongamento ................................................................... 31
7.6 Caminhada ............................................................................................ 33
8. AVALIANDO A GLICEMIA .......................................................................... 34
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 35
ARTIGO ........................................................................................................... 38
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 39
2. MÉTODO ...................................................................................................... 40
2.1. Tipo do estudo e participantes ............................................................... 40
2.2. Avaliações ............................................................................................. 41
2.2.1 Avaliação do Equilíbrio Postural ....................................................... 41
2.2.2. Coleta e classificação do Diabetes Mellitus tipo II ........................... 42
2.2.3. Avaliação do nível de atividade física .............................................. 42
2.3. Análise Estatística ................................................................................. 43
3. RESULTADOS ............................................................................................. 44
3.1. Diferenças entre os grupos .................................................................... 44
3.2. Diferenças entre os sexos ..................................................................... 45
4. DISCUSSÃO ................................................................................................ 45
5. CONCLUSÃO .............................................................................................. 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 50
FIGURA 1. Fluxograma dos participantes do estudo. ...................................... 54
TABELA 1. Características dos participantes do estudo. ................................ 55
TABELA 2. Comparação entre os grupos para as variáveis de equilíbrio
postural oriundas da plataforma de força e teste funcional. ............................. 56
ANEXO ............................................................................................................ 57
9
1. PRODUTO TÉCNICO – APRESENTAÇÃO
Uma lei recentemente publicada (lei Nº 13.895, de 30 de outubro de
2019) institui a política nacional de prevenção do diabetes e de assistência
integral à pessoa diabética. Esta lei fundamenta a realização de campanhas de
divulgação e conscientização sobre a importância e a necessidade de controlar
a doença. Dessa forma, surge a necessidade de criar instrumentos atualizados
de informação, com ênfase na promoção da saúde e qualidade de vida do
portador de diabetes.
O diabetes é uma doença crônica que se caracteriza por uma taxa
elevada de açúcar no sangue. O número de pessoas com diabetes aumenta a
cada dia e essa condição pode proporcionar problemas importantes para a
saúde da pessoa. Todavia, a adoção de um estilo de vida saudável, com a
manutenção da atividade física diária, uma alimentação equilibrada e a prática
regular de exercícios físicos ajuda o organismo a reduzir a taxa de açúcar no
sangue, prevenindo e/ou reduzindo as complicações da diabetes.
O Recomendação e Cuidados para Promoção da Saúde em Portadores
de Diabetes Mellitus, é um manual prático que tem como objetivo divulgar a
promoção de hábitos de vida saudáveis e a manutenção de uma vida ativa. As
informações apresentadas neste material poderão ser utilizadas tanto para os
portadores de diabetes quanto para seus acompanhantes e as pessoas que lhes
prestam cuidados de saúde. As classificações da diabetes serão abordadas
dentro dos capítulos. Contudo, cabe ressaltar, que o direcionamento deste guia
é para os portadores de diabetes tipo II, condição frequentemente encontrada
em adultos e idosos. Os assuntos abordados ajudarão obter informações sobre
atividade física, alimentação e exercício físico, além de cuidados básicos do dia-
10
a-dia.
11
2. CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA
2.1 O que é diabetes mellitus?
O diabetes mellitus, simplesmente chamado de diabetes, é uma
condição crônica que ocorre quando há níveis elevados de glicose no sangue,
causado pela insuficiência da ação ou secreção do hormônio insulina1.
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, e tem como função
metabolizar a glicose (açúcar no sangue) para produção de energia. Ela atua
como uma “chave” abrindo as “fechaduras” das células do corpo, para que a
glicose entre e seja usada para gerar energia. A falta de insulina ou a
incapacidade das células de responder à insulina levam a altos níveis de glicose
que continua circulando no sangue (conhecido como hiperglicemia)2.
A hiperglicemia não controlada, a longo prazo, pode causar danos a
vários órgãos do corpo, levando ao desenvolvimento de complicações de saúde
incapacitantes e com risco de vida, como doenças cardiovasculares, neuropatia,
nefropatia e doenças oculares, como a retinopatia e a cegueira2.
Toda via, existem meios de atenuar as complicações da hiperglicemia.
Uma delas é a manutenção da atividade física, que é um dos principais pilares
no tratamento do diabetes, paralelamente a isso, manter uma alimentação
saudável, controlar a medicação e conciliar uma rotina de exercícios físicos
contribuem para que as complicações graves sejam prevenidas. No que
concerne a doença, existem três tipos principais de diabetes, tipo I, tipo II e
diabetes gestacional1-3. No entanto, como descrito, este material é direcionado
aos portadores de diabetes tipo II. Contudo, informações relevantes a respeito
do diabetes tipo I serão abordadas a seguir.
12
2.2 Diabetes tipo I
O diabetes tipo I é causado por uma reação autoimune, na qual o
sistema de defesa do corpo ataca as células beta produtoras de insulina no
pâncreas. Como resultado, o corpo não pode mais produzir a insulina
necessária1. O motivo disso ocorrer ainda não é totalmente compreendido, mas
uma combinação da genética, condições ambientais, como infecção viral,
toxinas ou alguns fatores alimentares, são descritas1,2. A doença pode afetar
pessoas de qualquer idade, mas o início geralmente ocorre em crianças ou
adultos jovens2.
Portadores de diabetes tipo I precisam de injeções diárias de insulina
para manter o nível de glicose na faixa adequada3. Alguns sinais e sintomas
podem se desenvolver repentinamente como: sede anormal e boca seca, micção
frequente, falta de energia, cansaço extremo, fome constante, perda de peso
repentina, visão embaçada (Figura 1)1-3.
O diabetes tipo I é diagnosticado por um nível elevado de glicose no
sangue na presença dos sintomas listados. Os sintomas podem ser confundidos
com outras doenças e, portanto, é essencial que a glicemia seja medida quando
um ou mais dos sintomas descritos anteriormente estão presentes3.
A partir do tratamento diário com a insulina, associado ao monitoramento
regular da glicemia e a manutenção de uma dieta e estilo de vida saudáveis, os
portadores do diabetes tipo I podem levar uma vida normal e saudável, e adiar
ou evitar muitas das complicações associadas ao diabetes.
13
Vontade de urinar constante
Sede intensa
Falta de energia/ Fadiga
Perda de peso
Fome Constante
Visão embaçada
Figura 1. Sinais e sintomas do diabetes tipo I.
14
2.3 Diabetes tipo II
O diabetes tipo II é o tipo mais comum de diabetes, responsável por
cerca de 90% de todos os casos de diabetes. Na diabetes tipo II, o corpo é capaz
de produzir insulina, mas torna-se resistente, de modo que a insulina é ineficaz.
Com o tempo, os níveis de insulina podem se tornar insuficientes. Desse modo,
tanto a resistência à insulina quanto a deficiência levam a altos níveis de glicose
no sangue2.
O diabetes tipo II é mais comum em adultos e idosos, mas é possível
encontrar o diagnóstico em crianças, adolescentes e adultos jovens devido aos
níveis crescentes de obesidade, inatividade física e dieta inadequada3.
Os sintomas podem ser idênticos aos do diabetes tipo I ou apresentar
algumas mudanças, incluindo principalmente, feridas de cicatrização lenta,
infecções recorrentes e formigamento ou dormência nas mãos e nos pés (Figura
2)1-3.
Muitos portadores do diabetes tipo II permanecem inconscientes de sua
condição por longo tempo porque os sintomas são geralmente silenciosos,
quando comparados ao diabetes tipo I e podem levar anos para serem
reconhecidos. No entanto, durante esse período, o corpo já está sendo
danificado pelo excesso de glicose no sangue. Com efeito, muitas pessoas já
têm evidências de complicações quando são diagnosticadas com diabetes tipo
II (ver complicações do diabetes mellitus a seguir)2.
Embora as causas exatas do desenvolvimento do diabetes tipo II ainda
não sejam totalmente conhecidas, existem vários fatores de risco importantes.
Os principais são o excesso de peso corporal, a inatividade física e a alimentação
inadequada. Outros fatores que desempenham um papel são etnia, histórico
15
familiar de diabetes, histórico de diabetes gestacional, tabagismo e idade
avançada2,3.
Ao contrário dos portadores com diabetes tipo I, a maioria das pessoas
com diabetes tipo II não precisa de tratamento diário com insulina para
sobreviver. O mais importante para o tratamento do diabético tipo II é a adoção
de um estilo de vida saudável, com uma dieta adequada e a manutenção da
rotina de atividade física e exercício físico adequados2. Por outro lado, para os
casos descompensados, estão disponíveis vários medicamentos orais para
ajudar a controlar os níveis de glicose no sangue. Se os níveis de glicose no
sangue continuarem a subir, portadores do diabetes tipo II pode receber
insulina3.
Vontade de urinar constante
Sede intensa
Falta de energia/ Fadiga
Cicatrização lenta de feridas
Formigamento nas mãos e pés
Infecções recorrentes
Figura 2. Sinais e sintomas da diabetes II.
16
3. COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS
Portadores do diabetes correm maior risco de desenvolver uma série de
problemas de saúde incapacitantes quando comparado aqueles que não
possuem a doença. Níveis altos de glicose no sangue podem levar a doenças
graves que afetam o coração e os vasos sanguíneos, olhos, rins e nervos1. O
diabetes é uma das principais causas de doenças cardiovasculares, cegueira,
insuficiência renal e amputação de membros inferiores1-4.
As complicações do diabetes podem ser prevenidas ou controladas
mantendo os níveis de glicose no sangue, pressão arterial e colesterol o mais
próximo possível do normal3. Muitas complicações podem ser detectadas em
seus estágios iniciais através de programas de triagem que permitem o
tratamento para evitar que se tornem mais graves2.
As maiores complicações do Diabetes Mellitus:
Cérebro - Acidente vascular cerebral (AVC), derrame.
Olhos - Retinopatias, cegueira.
Coração - Angina (dor no peito), Infarto agudo do miocárdio
(ataque cardíaco), Doença arterial periférica e Insuficiência
cardíaca congestiva (ICC)4.
Intestino - Diarreia e constipação intestinal.
Rins - Doença renal crônica (nefropatia).
Membros inferiores – Doença vascular periférica.
Nervos periféricos - Danos nos nervos (neuropatias).
Pés - Ulcerações, infecções e amputações.
17
Figura 3. Principais complicações do Diabetes.
Cérebro: Acidente vascular Cerebral (derrame)
Olhos: Retinopatia
Coração: Doença arterial coronariana e Infarto
Rins: Doença renal crônica Intestino:
Diarreia e constipação intestinal
Membros inferiores: Doença vascular
periférica
Nervos periféricos: Neuropatia
Pé diabético: Úlceras e risco de amputação
18
4. ATIVIDADE FÍSICA
Para o portador de diabetes, especialmente diabetes do tipo II, a
atividade física regular é um dos requisitos mais importantes para diminuir o
açúcar no sangue5. A atividade física pode ser definida como qualquer forma de
movimento que faz seu corpo gastar calorias acima dos níveis de repouso6.
Todo tipo de atividade física pode prevenir e/ou melhorar o diabetes7.
Resultados positivos foram observados com até 5-7 horas de atividade física de
lazer por semana7. Isso pode ser feito pela caminhada, jardinagem, limpeza de
casa e muitas outras atividades cotidianas8. Atividade física diária é importante
porque mantém o corpo em movimento e, a sua ausência, leva ao sedentarismo,
que é um fator de risco importante para o desenvolvimento de diferentes tipos
de doenças.
Algumas recomendações orientam que longos períodos na posição
sentada devem ser evitados e um dos conselhos seria levantar a cada 20 a 30
minutos para ficar em pé ou se movimentar8. Adicionar mais atividades físicas
ajuda a melhorar sua saúde e prevenir complicações do diabetes7,8.
Recomendações sobre atividade física para diferentes faixas etárias:
Adultos de 18 a 64 anos devem fazer pelo menos 150 minutos de
atividade física espalhadas ao longo da semana2,5-9.
Para adultos mais velhos, a mesma quantidade de atividade física é
recomendada, mas também deve incluir atividades adaptadas de
equilíbrio e fortalecimento muscular2,5-9.
19
4.1 Benefícios da atividade física
Os efeitos positivos da atividade física traduzem-se por:
Melhora nos índices glicêmicos;
Diminuição da resistência à insulina;
Redução do peso corporal;
Redução dos percentuais de gordura corporal (melhora do
colesterol);
Melhora do sistema cardiovascular;
Melhora da aptidão física (força muscular, resistência, agilidade);
Melhora do estado psíquico (autoestima, bem estar, diminuição
dos estados de ansiedade...);
Redução do risco de complicações médicas relacionadas ao
sedentarismo.
Todos os benefícios apontados5-9, são encontrados após a manutenção
da atividade física por um determinado período e os resultados podem variar de
pessoa para pessoa.
20
5. ALIMENTAÇÃO IDEAL
Dados nacionais indicam que a maioria das pessoas com diabetes não
recebem terapia nutricional ou educação em diabetes10. A seguir algumas
recomendações da Federação Internacional de Diabetes – IDF2 para uma dieta
saudável para a população em geral.
Escolha água, café ou chá em vez de suco de frutas industrializados ou
refrigerantes;
Coma pelo menos três porções de vegetais todos os dias, incluindo
vegetais de folhas verdes;
Consuma três porções de frutas frescas todos os dias;
Escolha nozes, um pedaço de fruta fresca ou iogurte sem açúcar para
um lanche;
Limite a ingestão de álcool;
Escolha cortes magros de carne branca, aves ou frutos do mar;
Escolha pão integral, arroz integral ou macarrão integral, em vez de pão
branco ou macarrão;
Prefira gorduras insaturadas (azeite, óleo de canola) em vez de
gorduras saturadas (manteiga, ghee).
21
Figura 4: Alimentação do Diabético.
Fonte: https://www.cuf.pt/mais-saude/alimentacao-para-diabeticos
O acompanhamento regular com um profissional (nutricionista) é fundamental
para ajustar a alimentação com a sua rotina e sua saúde.
22
6. EXERCÍCIO FÍSICO
O exercício físico corresponde a uma subcategoria da atividade física,
na qual existe um plano estruturado e repetitivo, com o objetivo de manter ou
melhorar um ou mais componentes da aptidão física (ou seja, resistência
cardiovascular, força, composição corporal, entre outros)6,11. E para minimizar
as chances de desenvolver diabetes tipo II, a prática de exercício físico regular
pode ajudar a prevenir ou protelar o desenvolvimento do diabetes11,12.
Esforce-se para realizar pelo menos 150 minutos de exercícios
aeróbicos de intensidade moderada a cada semana (por exemplo, 30 minutos,
cinco dias por semana) e exercícios de resistidos (como levantar pesos) de duas
a três vezes por semana11.
6.1 Aeróbio
Exercícios realizados de maneira contínua que utilizam o oxigênio como
principal fonte de energia para geração de trabalho muscular são conhecidos
como exercícios aeróbicos13. Esses exercícios podem, seguramente, ser
recomendados para pacientes portadores de diferentes disfunções clínicas14-16.
Além disso, a prática desta modalidade mobiliza muitos grupos musculares,
fortalecem o coração e tornam os pulmões mais eficientes13. Correr, caminhar,
dançar, nadar e andar de bicicleta são exemplos e recomendações de exercícios
aeróbicos.
23
6.2 Força muscular
A capacidade máxima que um músculo ou um grupo muscular pode
gerar dentro de um padrão específico de movimento é determinado força
muscular13. Exercícios em que por meio da contração muscular acontece
deslocamento de uma parte do corpo ou de uma resistência (pesos livres,
bandas elásticas) são utilizados para aprimorar esta capacidade9. Alguns
exercícios permitem manter ou aumentar a força dos músculos, alternativa
importante, para deslocar cargas do dia a dia (sacolas de compra do
supermercado, subir escadas), além disso, mantêm a estabilidade articular e
protegem as articulações ao amortecer impactos quando andamos, corremos ou
saltamos.
6.3 Flexibilidade
O termo da flexibilidade é conhecido como o grau de amplitude do
movimento de uma articulação, dentro dos limites morfológicos, sem o risco de
provocar lesões17. Exercícios de alongamentos que mantêm ou aumentam a
amplitude do movimento da articulação contribuem para o aumento da
mobilidade articular, tão necessária para conseguir realizar algumas tarefas do
dia-a-dia.
24
6.4 Equilíbrio Postural
A capacidade de sustentar o centro de massa em relação à base de
sustentação do corpo é conhecida como equilíbrio postural18. A manutenção do
equilíbrio postural e o reconhecimento dos limites de estabilidade envolvem a
coordenação e interação de estratégias sensório motoras com base na visão, no
sistema vestibular e somatossensorial19. Portanto, exercícios que estimulem
estes sistemas são importantes, pois aprimoram os sensores que "avisam" em
situações de desequilíbrio, evitando o risco de quedas e, consequentemente,
evitando lesões incapacitantes ou fraturas.
25
7. MEXA-SE NA SUA CASA
7.1 Orientações:
Iremos utilizar uma cadeira durante as atividades, certifique-se que
ela seja robusta e estável. A indicação é que a cadeira sempre fique apoiada na
parede para evitar qualquer acidente;
Vista roupas confortáveis e tênis adequado aos seus pés;
Antes de começar, prepare um espaço e tenha a sua faixa elástica e
um copo de água à mão (para depois do exercício);
Durante o exercício, se sentir dor no peito, tonturas ou falta de ar
intensa, pare imediatamente e entre em contato com o seu médico (ou ligue para
um serviço de emergência caso se sinta muito mal e os sintomas não
desapareçam mesmo após parar o exercício);
Se sentir dor nas suas articulações ou músculos, pare, verifique a sua
posição e tente novamente. Se a dor persistir, consulte o seu médico. Entretanto,
sentir uma leve dor muscular no dia seguinte é normal e significa que os
exercícios estão dando resultados;
Respire normalmente durante todo o exercício e divirta-se. Planeje
fazer estes exercícios três vezes por semana.
Lembrando, se você apresenta alguma lesão ou ferida, principalmente
nos membros inferiores, é importante consultar seu médico antes de realizar
qualquer atividade/exercício indicado a seguir.
26
7.2 Exercícios de Aquecimento
Comece por estes exercícios de aquecimento para preparar o seu corpo
para os exercícios principais. São 5 exercícios, complete-os todos:
Marcha estacionária
Fique em pé (segure na cadeira se necessário);
Comece a marchar no mesmo lugar;
Se sentir estável, comece a balançar um ou os dois
braços;
Continue a marchar durante 1 a 2 minutos.
Movimentos da cabeça
Fique em pé com os pés afastados a largura da cintura
(segure na cadeira se necessário);
Gire lentamente a cabeça para a esquerda e depois
lentamente para a direita;
Certifique-se que os ombros estão parados e somente
a cabeça se move;
Repita 4 vezes.
Extensão das costas
Fique em pé com os pés afastados a largura a cintura;
Posicione as mãos nas costas;
Incline/curve ligeiramente as costas para trás;
Evite olhar para o teto ou esticar os joelhos;
Repita 4 vezes.
Movimentos do tronco
Mantenha os pés afastados à largura da cintura;
Apoie o braço esquerdo acima da cabeça e o direito na
cintura (se necessário apoie o direito em uma cadeira);
Incline lentamente a cabeça e o tronco para direita;
Retorne a posição inicial e repita para o outro lado;
Repita 4 vezes.
Movimentos do tornozelo
Fique em pé com uma perna ligeiramente afastada da
outra (se necessário apoie os braços na cadeira);
Mantenha a perna nesta posição enquanto realiza um
círculo com o tornozelo;
Faça isso 4 vezes e repita na outra perna.
27
7.3 Exercícios de Fortalecimento Muscular
Estes exercícios ajudarão a manter/melhorar a força dos seus ossos e
músculos. Complete-os todos:
Ponte
Deitado de costas / barriga para cima;
Mantenha os braços ao lado do corpo;
Eleve os quadris e mantenha o pé apoiado no chão;
Fique nessa posição puxando 5 vezes o ar e soltando;
Volte a posição inicial e descanse;
Repita 10 vezes.
Agachamento com apoio
Fique de pé e mantenha o seu apoio (pode ser a cadeira
ou parede);
Separe os pés a largura dos ombros;
A postura precisa estar reta e você deve olhar sempre para
frente;
Agache o máximo que você conseguir (como se você fosse
se sentar em uma cadeira), mas sem tirar os calcanhares
do chão;
Repita 10 vezes;
Volte a posição inicial e descanse;
Tente agachar contando até 3 e subir contando lentamente
até 5, para cada movimento realizado.
28
Fortalecimento da parte posterior da perna
Fique de pé e segura o seu apoio;
Separe os pés à largura da cintura e mantenha os joelhos
relaxados;
Mantenha uma perna apoiada no chão e deixe a outra livre
para se movimentar. Com esta perna livre, dobre seu joelho
para traz no sentido de levar o calcanhar em direção a
coluna;
Apoie-se sobre os dois pés para descansar por alguns
instantes;
Repita 10 vezes com uma perna e depois com a outra;
Tente levantar a perna contando até 3 e baixá-la contando
lentamente até 5, para cada movimento realizado.
Elevação da panturrilha
Fique em pé com os pés separados à largura da cintura
segurando o seu apoio;
Levante lentamente os calcanhares mantendo o peso do
seu corpo sobre os dedos dos pés;
Desça os calcanhares lentamente;
Repita 10 a 20 vezes;
Tente levantar o calcanhar contando lentamente até 3 e
baixá-lo contando lentamente até 5, para cada movimento
realizado.
Subir e descer
Posicione um pé no degrau ou em um step (se necessário
utilize um apoio);
Eleve o joelho e suba o degrau, permanecendo com o
tronco reto;
Retorne a posição inicial;
Repita o movimento com a outra perna;
Repita de 10 a 20 vezes.
29
7.4 Exercícios de Equilíbrio
Estes exercícios são para ajudar a manter/melhorar o seu equilíbrio
postural e prevenir quedas.
Complete-os todos.
Caminhar e girar
Caminhe no seu passo normal desenhando um
8 no chão (ao redor de 2 cadeiras se for mais
fácil);
Tente manter a postura enquanto caminha;
Repita este exercício apenas 2 vezes.
Sentado para em pé
Sente-se próximo a borda da cadeira;
Coloque os pés ligeiramente para trás;
Incline-se ligeiramente para frente;
Levante-se (apoiando as mãos na cadeira, caso
necessário);
Dê alguns passos para trás até as pernas
tocarem na borda da cadeira;
Sente-se na cadeira lentamente, apoiando-se na
cadeira caso necessário;
Repita 10 vezes.
Caminhada tandem com apoio
Fique em pé, ao lado do apoio;
Caminhe 10 passos para frente posicionando
um pé imediatamente à frente do outro de
maneira que formem uma linha reta;
Olhe para frente e tente andar de maneira
segura;
Retorne a posição inicial com os pés separados
à largura da cintura;
30
Volte-se em direção ao apoio e repita a
caminhada na outra direção.
Equilíbrio com um pé na frente do outro
Fique em pé ao lado do apoio, com os pés um a
frente do outro;
Em posição ereta, mantenha nesta posição por
10 segundos;
Repita com a outra perna.
Equilíbrio com apoio de uma perna
Fique em pé próximo ao apoio (se necessário
apoie-se nele);
Em posição ereta, mantenha o equilíbrio em
uma perna com o joelho relaxado;
Permaneça nesta posição por 10 segundos;
Repita com a outra perna.
31
7.5 Exercícios de Alongamento
Realize os seguintes alongamentos:
Alongamento para os músculos da perna
Fique sentado com as pernas unidas e pouco
dobrada;
Incline o corpo para frente, até que as mãos se
aproximem o máximo possível da ponta dos pés;
Conte 20 segundos;
Repita 3 vezes.
Alongamento para o pescoço
Fique em pé com os pés afastados a largura a cintura;
Posicione as duas mãos atrás da cabeça;
Incline suavemente a cabeça para baixo, como se
quisesse encostar o queixo no peito;
Fique nessa posição pelo menos 20 segundos;
Retorne para posição inicial, olhando para frente.
Repita 3 vezes.
Alongamento para os músculos da perna
Fique em pé em frente a um apoio;
Apoie a mão direita na parede e com a mão esquerda
segure a ponta dos pés atrás das nádegas até sentir o
músculo da frente da coxa se esticar.
Caso não consiga pegar a ponta dos pés, utilize uma
faixa para completar a distância;
Fique nessa posição por pelo menos 20 segundos;
Retorne para posição inicial, olhando para frente;
Repita 3 vezes.
32
Alongamento para os músculos da perna
Fique em pé lateralmente ao apoio;
Coloque uma das pernas sobre a cadeira;
Incline o corpo lateralmente, até que as mãos se
aproximem o máximo possível da ponta dos pés;
Conte 20 segundos;
Repita 3 vezes;
O mesmo exercício pode ser feito sem a cadeira.
Alongamento para a panturrilha
Fique em pé e de frente para uma parede ou uma
cadeira;
Coloque um pé para trás afastado do apoio;
Incline o corpo, reto, ligeiramente para frente, e estique
a perna de trás até sentir uma leve tensão na
panturrilha;
Pressione o máximo que puder, os dedos do pé contra
o chão;
Conte até 20 segundos;
Repita 3 vezes.
33
7.6 Caminhada
O plano para caminhada pode ser contemplado com 2 caminhadas de
30 minutos por semana. As caminhadas de 5 a 10 minutos são uma ótima
maneira de começar, aumente o tempo progressivamente até atingir os minutos
contínuos. Existe evidência recomendando uma prática maior ou igual a 10.000
passos por dia, como proteção contra a resistência à insulina e a síndrome
metabólica em brasileiros de meia idade21. Por fim, se possível, tente caminhar
num passo que o faça sentir calor e que aumente a sua respiração. Mas atenção,
você deve ser capaz de falar enquanto caminha, se estiver muito ofegante para
falar é sinal de que esta caminhando muito rápido e precisa diminuir o ritmo da
caminhada.
34
8. AVALIANDO A GLICEMIA
Avaliar a glicemia é muito importante, isto permite monitorar o diabetes
e tomar medidas caso seja necessário. Combine com o seu médico ou o
profissional de saúde que acompanha a sua diabetes, os momentos e a
frequência com que deverá medir o seu valor de açúcar no sangue.
“Eu devo avaliar minha glicemia _____________ vezes por dia”.
35
REFERÊNCIAS
1. Oliveira J, Montenegro Junior R, Vencio S. Sociedade brasileira de diabetes.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2017;2018.
2. Atlas D. International diabetes federation. IDF Diabetes Atlas, 7th
edn.Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015.
3. American Diabetes Association. 2. classification and diagnosis of diabetes:
Standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl
1):S14-S31.
4. Bertoluci MC, Moreira RO, Faludi A, et al. Brazilian guidelines on prevention
of cardiovascular disease in patients with diabetes: A position statement from the
brazilian diabetes society (SBD), the brazilian cardiology society (SBC) and the
brazilian endocrinology and metabolism society (SBEM). Diabetology &
Metabolic Syndrome. 2017;9(1):1-36.
5. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical activity/exercise and
diabetes: A position statement of the american diabetes association. Diabetes
Care. 2016;39(11):2065-2079.
6. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and
physical fitness: Definitions and distinctions for health-related research. Public
Health Rep. 1985;100(2):126-131.
7. Aune D, Norat T, Leitzmann M, Tonstad S, Vatten LJ. Physical activity and the
risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose–response meta-analysis.
2015.
8. Hamasaki H. Daily physical activity and type 2 diabetes: A review. World J
Diabetes. 2016;7(12):243-251.
36
9. Rodrigues A, Canhão H, Branco JC, Gregório MJ, Souza Rd, eds. Viver com
saúde — depois dos 60 anos. 1st ed. Lisboa, Portugal: Saúde.Come; 2017.
www.saudepontocome.pt.
10. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with
diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care. 2019;42(5):731-
754.
11. Pescatello LS, Riebe D, Thompson PD. ACSM's guidelines for exercise
testing and prescription. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
12. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: The
american college of sports medicine and the american diabetes association: Joint
position statement. Diabetes Care. 2010;33(12):e147-67.
13. Costill DL, Wilmore JH, Kennedy LW, eds. Fisiologia do esporte e do
exercício. 5th ed. Manole; 2013.
14. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. Quantity and quality of exercise
for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and
neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing
exercise. . 2011.
15. Paneroni M, Simonelli C, Vitacca M, Ambrosino N. Aerobic exercise training
in very severe chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and
meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(8):541-548.
16. Pan B, Ge L, Xun Y, et al. Exercise training modalities in patients with type 2
diabetes mellitus: A systematic review and network meta-analysis. International
Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2018;15(1):72.
17. Dantas EHM, ed. Flexibilidade, alongamento e flexionamento. 4th ed. Rio de
Janeiro: Shape; 1998.
37
18. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil.
2000;14(4):402-406.
19. Silva Junior RA, Pereira C, Oliveira MR, Gil, André Wilson de Oliveira, eds.
Equilíbrio Postural – avaliação e intervenção por meio de exercícios associados
às estratégias de controle neuromuscular. 1st ed. Curitiba, Paraná: CRV; 2016.
20. Campbell A, Robertson M. Otago exercise programme to prevent falls in older
people: A home-based, individually tailored strength and balance retraining
program. Otago, NZ: Otago Medical School, University of Otago. 2003.
21. Cocate PG, de Oliveira A, Hermsdorff HH, et al. Benefits and relationship of
steps walked per day to cardiometabolic risk factor in brazilian middle-aged men.
Journal of science and medicine in sport. 2014;17(3):283-287.
38
Oscilações posturais durante a posição unipodal em idosos diabéticos
tipo II, pré-diabéticos e controle.
Resumo
Introdução: Os portadores de diabetes mellitus (DM) podem apresentar
diferentes alterações metabólicas e musculoesqueléticas capazes de causar
instabilidade postural. No entanto, não está claro se estas alterações estão
presentes no estágio inicial da doença. Objetivo: Analisar as diferenças no
equilíbrio postural em participantes sem diabetes (controle), pré-diabéticos e
diabéticos tipo II. Método: Um total de 178 idosos de ambos os sexos foram
divididos em três grupos. 1) Controle (n=82, 69±6 anos), 2) pré-diabéticos (n=55,
68±6 anos) e 3) diabéticos (n=41, 69±6 anos). A classificação do estado
diabético foi realizada com os resultados de glicemia de jejum, Hemoglobina
Glicada (HbA1c), autorrelato de diabetes e uso de medicação hipoglicemiante.
Todos os grupos investigados realizaram três tentativas de equilíbrio na postura
unipodal em uma plataforma de força e os parâmetros do centro de pressão
(COP) foram calculados a partir da média entre os ensaios. Resultados:
Participantes diabéticos apresentam maior oscilação postural que o grupo
controle em todos os parâmetros do centro de pressão avaliados (P: <0,05;
d=0,39-0,62). Contudo, os mesmos efeitos não foram identificados nos
participantes pré-diabéticos x controle (P: >0,05; d= 0,14-0,32) e pré-diabéticos
x diabéticos (P: >0,05; d= 0,22-0,37). Conclusão: O portador de DM apresenta
maior oscilação postural quando comparados aos participantes sem a condição
clínica. No entanto, tal diferença não acompanha os participantes que estão na
pré-condição da doença.
Palavras chave: Idoso, Diabetes Mellitus Tipo 2, Equilíbrio postural.
39
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma condição metabólica que afeta a
capacidade do corpo de regular os níveis de glicose no sangue1. Esta desordem
metabólica é um problema importante de saúde pública para todos os países,
independente do seu grau de desenvolvimento2. Estimativas recentes da
Federação Internacional de Diabetes indicam que os idosos (com 65 anos ou
mais) representam aproximadamente 25% dos casos de DM em todo o mundo,
sendo o DM tipo II com maior prevalência2. Assim, o avanço da doença
associado às alterações do processo de envelhecimento pode potencializar as
comorbidades e declínio funcional3.
Em relação ao declínio funcional, algumas desordens nos sistemas
sensoriais podem comprometer o equilíbrio postural como retinopatia, neuropatia
periférica e desordens no sistema vestibular e, todos estes fatores, podem estar
ligados às alterações sistêmicas provocadas pela DM4-6. Recentemente,
Gorniak et al. (2019)7, demonstraram prejuízos importantes no equilíbrio postural
de portadores de DM quando comparados ao grupo controle7. No entanto, não
está claro na literatura se estas diferenças existem em indivíduos que estejam
na pré-condição da desordem (pré-diabéticos). Em relação aos testes para
avaliação do equilíbrio postural no DM, um estudo de revisão sistemática
apontou que testes funcionais são limitados para a avaliação dos sistemas
envolvidos com o equilíbrio8. Com isso, uma análise estabilométrica poderia
contribuir no entendimento da oscilação postural dos portadores de DM.
A análise de indivíduos com DM em diferentes graus da comorbidade,
por meio da plataforma de força, pode auxiliar no entendimento do impacto da
doença no equilíbrio postural, principalmente, na posição de postura unipodal,
por ser uma tarefa que desafia o controle motor, e ser amplamente utilizada na
40
vida cotidiana (como caminhar, subir escadas, vestir-se, etc.). O conhecimento
destas informações pode contribuir e direcionar um processo adequado de
avaliação e de reabilitação.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar as diferenças no
equilíbrio postural em participantes sem diabetes (controle), pré-diabéticos e
diabéticos. A hipótese deste estudo é que os portadores de diabetes e pré-
diabetes apresentam maior oscilação postural que o controle.
2. MÉTODO
2.1. Tipo do estudo e participantes
Trata-se de um estudo transversal com participantes idosos com idade
superior a 65 anos. A amostra de conveniência foi composta por idosos que
participaram de um projeto interdisciplinar (Projeto EELO - Estudo sobre
Envelhecimento e Longevidade). O Projeto EELO foi um projeto temático
desenvolvido na Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) que teve como
objetivo avaliar os fatores sociodemográficos e indicadores das condições de
saúde de idosos em Londrina, PR, Brasil. A amostra total do Projeto EELO foi
composta por 518 participantes com mais de 60 anos, residentes em Londrina,
e selecionados aleatoriamente para representar as cinco regiões da área urbana
da cidade. Destes, 288 idosos não foram submetidos a pelo menos um dos
testes utilizados na análise deste estudo. Dos 230 idosos selecionados para
análise, foram excluídos os participantes que não conseguiram realizar o teste
unipodal (20% do grupo controle, 23% do grupo pré diabético e 30% do grupo
diabético). Portanto, a amostra de conveniência do presente estudo foi composta
por 178 idosos (Figura 1).Os critérios de inclusão foram: Idosos de ambos os
41
sexos, fisicamente independente de acordo com a classificação funcional
proposta por Spirduso (níveis 3 e 4)9. Isso significa que os idosos são capazes
de realizar atividades básicas da vida diária e as atividades instrumentais da vida
diária. Foram excluídos do estudo os idosos que não conseguiram realizar os
testes propostos e ainda aqueles com disfunções cardiopulmonares graves ou
limitações neuro musculoesqueléticas e mentais que prejudicariam a
compreensão e a realização dos testes envolvidos no estudo. Os participantes
foram informados sobre o protocolo experimental e assinaram um termo de
consentimento antes de sua avaliação. O protocolo e o termo de consentimento
foram aprovados pelo comitê de ética local (Unopar, PP0070 / 09).
2.2. Avaliações
2.2.1 Avaliação do Equilíbrio Postural A avaliação do equilíbrio postural foi realizada durante o teste de postura
unipodal usando uma plataforma de força (BIOMEC 400, EMG System do Brasil
Ltda, Brasil). Os sinais da força de reação foram registrados, filtrados (filtro
passa-baixo de segunda ordem, Butterworth, 35 Hz, com amostragem de 100
Hz) e processado pela análise estabilográfica de rotina no sistema de seu próprio
software. Os participantes foram familiarizados com o equipamento e o protocolo
experimental antes do teste. O teste de equilíbrio consistiu em permanecer
descalço com apoio de uma perna (unipodal), indicada por cada participante; o
membro contralateral foi flexionado aproximadamente 90° com os braços soltos
ao longo do corpo. Os participantes permaneceram de olhos abertos e
direcionados para um alvo colocado à sua frente ao nível dos olhos (2 metros de
distância). Todos realizaram três tentativas de no máximo 30s, com períodos de
descanso de aproximadamente 30s entre cada tentativa10. Os principais
42
parâmetros para análise estabilográfica utilizados no presente estudo foram: a)
área da elipse de 95% de confiança do centro de pressão (A-COP em cm2) e b)
velocidade média da oscilação do COP (VEL em cm/s) para o sentido
anteroposterior (A/P) e medial-lateral (M/L). As variáveis foram computadas em
séries temporais para cada tentativa e a média foi usada para análise11,12. Uma
marca na plataforma de força foi usada para padronizar a posição dos pés
durante cada tentativa. Para evitar quedas/acidentes durante o teste, um
avaliador treinado permaneceu atrás de cada participante.
2.2.2. Coleta e classificação do Diabetes Mellitus tipo II
As amostras de plasma fluoretado e EDTA foram obtidas de cada
participante após um jejum médio de 10 horas e processadas por metodologia
enzimática colorimétrica automatizada (AU400® Chemistry Analyzer - Beckman
Coulter®) para medição da glicemia em jejum e HPLC (D-10 Hemoglobin Testing
System - Bio-Rad ©) para o teste de hemoglobina glicada (HbA1c),
respectivamente. A classificação do estado diabético foi realizada com os
resultados de glicemia de jejum, HbA1c, autorrelato de diabetes e uso de
medicação hipoglicemiante (MH). Os participantes foram considerados não
diabéticos (controle) quando HbA1c era <5,7%, pré-diabéticos para HbA1c entre
5,7% e 6,4% (ambos sem autorrelato de DM ou uso de HM) e diabéticos quando
HbA1c foi ≥ 6,5% (independente da diabetes ser autorreferida ou o participante
estar em uso de HM)2.
2.2.3. Avaliação do nível de atividade física
Para quantificar o nível de atividade física dos participantes, um
43
pedômetro (modelo DIGI-WALKER SW700, Yammax, Japão) foi posicionando
na cintura em direção à linha média do joelho, colocado após acordar e retirado
na hora de dormir, garantindo um mínimo de 12 horas de medição por dia,
durante sete dias consecutivos. Foram dadas instruções sobre o posicionamento
correto do equipamento, o número de horas a serem usadas e o número de
etapas que deveriam ser escritas no final de cada dia. Os valores médios obtidos
em sete dias foram utilizados para análise13,14.
2.3. Análise Estatística
O teste de Shapiro Wilk foi utilizado para analisar a distribuição dos
dados. A análise descritiva foi realizada utilizando média (desvio padrão) ou
mediana [intervalo interquartil 25 - 75%] e apresentados conforme com a
distribuição normal dos dados. O teste Two-Way ANOVA foi utilizado para
comparar os grupos (Controle, pré-diabético e diabético) e o sexo (masculino e
feminino) com as características dos participantes (idade, peso, altura, IMC, Mini
mental, número de passos) e os parâmetros de equilíbrio postural (A-COP, VEL
A/P, VEL M/L) oriundos da plataforma de força bem como o teste funcional
(posição unipodal). Quando necessário, o teste post hoc de Tukey foi utilizado
para identificar as diferenças entre os grupos. O teste de Kruskal-Wallis foi
realizado para comparar os três grupos em cada parâmetro fisiológico (glicose e
HbA1C). Uma análise de correlação de Spearman foi utilizada para verificar a
relação entre os parâmetros de equilíbrio da plataforma de força e os parâmetros
fisiológicos considerados para o diabetes. Todas as análises estatísticas foram
realizadas com o SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) com
significância adotada de P <0,05.
44
3. RESULTADOS
3.1. Diferenças entre os grupos
As características dos participantes estão apresentadas na tabela 1. Em
geral, os resultados dos grupos foram similares para idade, altura e número de
passos (F= ,439 P= 0,646), no qual os participantes foram considerados
moderadamente ativos (Controle: 7808 ± 4133; pré-diabético: 7340 ± 3616;
diabéticos: 8122 ± 4130)13.
Todavia, diferenças significativas foram encontradas entre os grupos
para as variáveis peso (F= 7,34, P= 0,001; em que os participantes diabéticos
apresentam maior peso corporal que controle e pré-diabético. Tukey post hoc, P
<0,002) e IMC, (F= 5,26, P= 0,006; onde os participantes diabéticos apresentam
maior IMC que o grupo controle e pré-diabético. Tukey post hoc, P <0,020).
Conforme esperado, diferenças entre os grupos também foram encontradas para
as variáveis fisiológicas de glicose (P <0,001, na qual diabéticos apresentam
maiores índices que o grupo controle e pré-diabético) e HbA1c (P <0,001, onde
diabéticos apresentam maiores valores que o grupo controle e pré-diabético).
Vale ressaltar que não houve diferença significativa entre os grupos controle e
pré-diabético para variável glicose (P >0,05). Por outro lado, o grupo controle e
pré-diabético apresentaram diferenças significativas para HbA1c (P <0,001).
A tabela 2, apresenta as comparações entre os grupos para o equilíbrio
postural. Em relação as variáveis da plataforma de força, diferenças
significativas foram encontradas em todas as variáveis analisadas (A-COP: F=
7,51, P 0,001; VEL A/P: F= 3,20, P 0,043; VEL M/L: F= 6,43, P 0,002), na qual
os participantes diabéticos apresentam maior oscilação postural que o grupo
controle (no geral, Tukey post hoc, P <0,038). Nenhuma diferença significativa
foi encontrada entre controle x pré-diabético e pré-diabético x diabético (P
45
>0,05). Além disso, nenhuma diferença significativa para o tempo na postura
unipodal foi identificado entre os grupos (P >0,05).
3.2. Diferenças entre os sexos
Diferenças significativas entre os sexos foram encontradas para as
variáveis idade, peso, altura, IMC e mini mental (F= 4,04, P <0,05). No geral, as
mulheres apresentaram menores valores que os homens para todas as
variáveis, exceto no IMC onde os resultados foram maiores quando comparados
com os homens. Não foram encontradas diferenças significativas no número de
passos e nas variáveis fisiológicas de glicose e HbA1c na comparação entre
homens e mulheres. Ademais, nenhuma interação entre grupos/sexo e as
variáveis independentes foram encontradas nas análises (F= 1,81, P= 0,166).
Em relação às variáveis de equilíbrio postural apresentadas na tabela 2,
as mulheres apresentaram menor oscilação postural em todos os parâmetros da
plataforma de força analisados (P <0,001). Por outro lado, na posição unipodal
os homens apresentaram maior tempo de permanência na postura quando
comparado às mulheres (P 0,022).
No que concerne a relação entre as variáveis analisadas dos parâmetros
da plataforma de força (A-COP, VEL A/P e VEL M/L) e os parâmetros fisiológicos
do diabetes (glicose e HbA1c), foram encontradas correlações fracas entre as
medidas (rho: 0,06 a 0,13).
4. DISCUSSÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto da doença diabetes
mellitus nas medidas de equilíbrio postural em idosos de ambos os sexos. Os
principais achados apontam que os participantes diabéticos apresentam maior
oscilação postural que o grupo controle. No entanto, a mesma condição não foi
46
encontrada entre participantes pré-diabéticos e controle, o que refuta
parcialmente nossa hipótese. Outro dado interessante encontrado é que o tempo
unipodal foi semelhante entre os grupos. Entre os sexos, as mulheres
apresentaram menor oscilação postural em todos os parâmetros da plataforma
de força analisados. Por outro lado, na posição unipodal os homens
apresentaram maior tempo de permanência na postura quando comparado às
mulheres.
Em relação à diferença entre os grupos houve maior oscilação postural
para os idosos portadores de diabetes e isso pode estar associado com as
alterações da própria doença. A hiperglicemia prolongada que ocorre no DM
estimula uma série de interações metabólicas. Isso pode causar hipóxia endo
neural, alterando perfusão nervosa, particularmente no tecido dependente de
glicose, o que poderia influenciar nos nervos periféricos (resultando em
neuropatia periférica diabética), retina (resultando em retinopatia diabética) e
sistema vestibular (todos os sistemas relacionados com o equilíbrio postural)4,5.
Todas estas alterações foram apresentadas em outros estudos com portadores
de diabetes impactando diretamente no equilíbrio postural4,5. Contudo, no estudo
de Lim et al. (2014), foi descrito que o equilíbrio postural em pacientes diabéticos
pode ser comprometido, independentemente da presença ou não de neuropatia
periférica diabética15.
No estudo de Rosário et al. (2019), foi demonstrado que na comparação
entre o grupo controle e os participantes com DM II sem neuropatia, nenhuma
diferença significativa foi encontrada na oscilação postural durante uma postura
quieta (bipodal)16. De fato, a condição avaliada, instrumento e a característica da
amostra do estudo potencialmente impactam na comparação dos achados. Em
47
relação à ausência de diferenças, nossos resultados demonstraram que não
foram encontradas diferenças importantes no equilíbrio postural entre o grupo
controle e pré-diabéticos. Uma das explicações pode ser pelo fato de que
características importantes da doença não atenuaram algumas respostas do
controle postural do participante. Todavia, ressaltamos que algumas evidências
sugerem que o pior controle da glicemia está associado globalmente à piora da
função sensorial17,18 e os resultados do equilíbrio postural podem acompanhar
este mecanismo.
No presente estudo não foram encontradas diferenças significativas no
equilíbrio durante o teste funcional (condição unipodal). Estes resultados diferem
dos achados de Cimbiz & Cakir (2005)19, onde os autores encontraram
diferenças significativas entre diabéticos e controle no teste equilíbrio unipodal
(42s vs 53s; P< 0,001, respectivamente)19. A discrepância entre os achados
pode ser explicada pela característica da amostra entre os estudos. No estudo
de Cimbiz, a idade dos participantes diabéticos (média, 57 anos) é inferior a
idade dos participantes do presente estudo (média, 68 anos), maior número de
homens na amostra, e maior glicose sanguínea (Cimbiz, 200 mg/dl contra 130
mg/dl do presente estudo) além disso, todos os participantes diabéticos
apresentavam neuropatia periférica. Um tempo na postura unipodal de 15,7s, já
foi descrito como recurso para detectar neuropatia periférica com sensibilidade
de 83% e especificidade de 71%20. Cabe ressaltar, que a neuropatia não foi
avaliada neste estudo e isso aparece como uma limitação.
Em relação aos dados quantitativos do estudo, os autores destacam que
os parâmetros do CoP de uma plataforma de força podem analisar diretamente
os déficits de equilíbrio relacionados a propriocepção e ajustes posturais
48
(feedback e feedforward) do sistema neuromuscular21, que por muitas vezes
pode ser limitado para testes de equilíbrio funcional como uma pontuação de
limite de tempo22. Os dados quantitativos podem detectar déficits do controle
motor, captando de forma precisa resultados clinicamente não perceptiveis15.
Os participantes do estudo apresentam diferenças em algumas
características iniciais e cabe aqui destacar alguns pontos. Primeiro, no que se
refere à diferença em relação ao peso, poucos estudos têm abordado este tema
em idosos, principalmente, em diabéticos. No entanto, ressaltamos, que o peso
corporal baixo ou alto pode projetar a força de gravidade causando maiores ou
menores acelerações ao redor dos músculos do tornozelo e, portanto, afetariam
as medidas do COP aumentando ou diminuindo as oscilações a partir do torque
do tornozelo23-25. Segundo, em relação ao índice de massa corporal, existe
evidência apontando que esta variável não influenciou no equilíbrio postural de
idosos na plataforma de força. Pereira et al. (2017)25 dividiram 257 participantes
em 4 grupos: baixo peso, peso normal, pré-obesidade e obesidade e concluiu
que o IMC e a massa gorda parecem não influenciar o equilíbrio dos idosos
durante a postura unipodal.
O presente estudo demonstrou que as mulheres apresentam melhor
equilíbrio postural quando comparado aos homens nos parâmetros de oscilação
da plataforma de força. Estes resultados são semelhantes aos encontrados em
outros estudos em comparações entre homens e mulheres26. Rangel et al.
(2014)27 demonstrou que em portadores de diabetes mellitus tipo II, durante a
postura ereta, as oscilações posturais podem ser mais evidentes no sexo
masculino quando comparado ao feminino. Os autores sugerem que estes
resultados podem estar relacionados aos déficits sensoriais e à redução da
49
acuidade visual que aparece com maior impacto nos homens27.
A pré-condição da doença não demonstra maior oscilação postural, no
entanto, esta população necessita de maiores cuidados não somente com a
progressão para o estado diabético, mas também com os riscos aumentados
para instabilidade postural e riscos de quedas que pode acompanhar os
portadores de DM. Dessa maneira, os profissionais da saúde devem ter uma
visão ampla não só do controle glicêmico, mas aos riscos de complicações que
a DM apresenta com valores HbA1c acima da normalidade e prejuízos
relacionados a instabilidade postural.
Algumas limitações podem ser apontadas no estudo, entre elas, não
avaliar a sensibilidade distal dos membros inferiores dos participantes e o tempo
de diagnóstico da doença. É importante lembrar que a partir deste estudo vários
idosos tiveram seus laudos que atestavam as alterações relacionadas ao DM
como índices elevados de glicemia em jejum, glicose média estimada e
hemoglobina glicada alta.
5. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo demonstraram maiores oscilações
posturais nos portadores de diabetes em comparação ao controle. Todavia, não
foi encontrado diferenças significativas nos resultados do pré-diabetes com os
demais grupos. A prevenção da progressão do pré-diabetes para o diabetes é
importante para evitar problemas relacionados aos déficits de equilíbrio como
aumento da oscilação postural, risco de quedas e outras consequências da
doença.
50
REFERÊNCIAS
1. American Diabetes Association. 2. classification and diagnosis of diabetes:
Standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl
1):S14-S31.
2. Oliveira JEP, Vencio S. Diretrizes da sociedade brasileira de diabetes 2017-
2018. São Paulo: Editora Clannad. 2017:91.
3. Atlas D. International diabetes federation. IDF Diabetes Atlas, 7th
edn.Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2015.
4. Mozetic V, Daou JP, Martimbianco ALC, Riera R. What do cochrane
systematic reviews say about diabetic retinopathy? Sao Paulo Medical Journal.
2017;135(1):79-87.
5. Hewston P, Deshpande N. Falls and balance impairments in older adults with
type 2 diabetes: Thinking beyond diabetic peripheral neuropathy. Canadian
journal of diabetes. 2016;40(1):6-9.
6. Bittar RSM, Santos MD, Mezzalira R. Glucose metabolism disorders and
vestibular manifestations: Evaluation through computerized dynamic
posturography. Brazilian journal of otorhinolaryngology. 2016;82(4):372-376.
7. Gorniak SL, Lu FY, Lee BC, Massman PJ, Wang J. Cognitive impairment and
postural control deficit in adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res.
2019;35(2):e3089.
51
8. Dixon C, Knight T, Binns E, Ihaka B, O’brien D. Clinical measures of
balance in people with type two diabetes: A systematic literature review. Gait
Posture. 2017;58:325-332.
9. Spirduso WW. Dimensões físicas do envelhcimento. Editora Manole Ltda;
2005.
10. Da Silva RA, Bilodeau M, Parreira RB, Teixeira DC, Amorim CF. Age-related
differences in time-limit performance and force platform-based balance measures
during one-leg stance. Journal of Electromyography and kinesiology.
2013;23(3):634-639.
11. Bauer C, Gröger I, Rupprecht R, Gaßmann KG. Intrasession reliability of force
platform parameters in community-dwelling older adults. Arch Phys Med Rehabil.
2008;89(10):1977-1982.
12. Pinsault N, Vuillerme N. Test–retest reliability of centre of foot pressure
measures to assess postural control during unperturbed stance. Med Eng Phys.
2009;31(2):276-286.
13. Tudor-Locke C, Craig CL, Aoyagi Y, et al. How many steps/day are enough?
for older adults and special populations. International Journal of Behavioral
Nutrition and Physical Activity. 2011;8(1):80.
14. Tudor-Locke C, Craig CL, Thyfault JP, Spence JC. A step-defined sedentary
lifestyle index:< 5000 steps/day. Applied physiology, nutrition, and metabolism.
2013;38(2):100-114.
52
15. Lim K, Kim DJ, Noh J, Yoo J, Moon J. Comparison of balance ability between
patients with type 2 diabetes and with and without peripheral neuropathy. Pm&r.
2014;6(3):209-214.
16. Rosario MG, Hyder A, Orozco E, Vélez Bartolomei JG, Quiñones CL, Bayron
F. Evaluating static postural control in subjects with controlled-diabetes mellitus
II. . 2019.
17. Ochoa N, Gorniak SL. Changes in sensory function and force production in
adults with type II diabetes. Muscle Nerve. 2014;50(6):984-990.
18. Gorniak SL, Khan A, Ochoa N, Sharma MD, Phan CL. Detecting subtle
fingertip sensory and motor dysfunction in adults with type II diabetes.
Experimental brain research. 2014;232(4):1283-1291.
19. Cimbiz A, Cakir O. Evaluation of balance and physical fitness in diabetic
neuropathic patients. J Diabetes Complications. 2005;19(3):160-164.
20. Hurvitz EA, Richardson JK, Werner RA. Unipedal stance testing in the
assessment of peripheral neuropathy. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(2):198-
204.
21. Winter DA. Human balance and posture control during standing and walking.
Gait Posture. 1995;3(4):193-214.
22. Nguyen UD, Kiel DP, Li W, et al. Correlations of clinical and laboratory
measures of balance in older men and women. Arthritis care & research.
2012;64(12):1895-1902.
53
23. Gray DS, Bray GA, Gemayel N, Kaplan K. Effect of obesity on bioelectrical
impedance. Am J Clin Nutr. 1989;50(2):255-260.
24. Teasdale N, Hue O, Marcotte J, et al. Reducing weight increases postural
stability in obese and morbid obese men. Int J Obes. 2007;31(1):153-160.
25. Pereira C, da Silva RA, de Oliveira MR, Souza RD, Borges RJ, Vieira ER.
Effect of body mass index and fat mass on balance force platform measurements
during a one-legged stance in older adults. Aging clinical and experimental
research. 2018;30(5):441-447.
26. Boer MC, Fernandes KB, Oliveira MR, et al. Postural control during one-
legged stance is compromised in elderly adults with osteoporosis and
osteopenia. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(5):663-665.
27. Herrera-Rangel A, Aranda-Moreno C, Mantilla-Ochoa T, Zainos-Saucedo L,
Jauregui-Renaud K. The influence of peripheral neuropathy, gender, and obesity
on the postural stability of patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Res.
2014;2014:787202.
54
Figura 1. Fluxograma dos participantes do estudo.
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Tabela 1. Características dos participantes do estudo.
Variáveis Sexo Grupos
Controle (n=82)
M=33 / F=49
Pré-diabético (n=55)
M=14 / F=41
Diabético (n=41)
M=14 / F=27
Idade (anos) † M 69 (5) 69 (6) 71 (6) F 68 (6) 68 (6) 68 (5)
Peso (kg)*† M 72 (10) 71 (14) 77 (9) F 62 (11) 65 (14) 72 (12)
Altura (m) † M 1,65 (,06) 1,64 (,06) 1,68 (0,06) F 1,53 (,07) 1,53 (,06) 1,54 (0,06)
IMC (kg/m²) *† M 26 (3) 26 (4) 27 (4) F 26 (5) 27 (5) 30 (4)
Passos (n) M 8303 (5491) 7058 (2854) 8109 (3766) F 7643 (3192) 7549 (3883) 5050 (5257)
Glicose ꭍ 88 [82-96] 90 [86-98] 130 [104-158]
HbA1C ꭍ 5,4 [5,1-5,6] 5,9 [5,8-6,2] 7,3 [6,4-9,0]
Os valores são apresentados em média (desvio padrão) e mediana [intervalo interquartílico 25-75%]. IMC = Índice de Massa Corpórea; M: Masculino, F: Feminino; HbA1C: Hemoglobina Glicada. *Diferenças significativas (P < 0,05) entre os grupos, controle e pré-diabéticos < diabéticos. † Diferenças significativas entre os sexos (P < 0.05): Mulher < Homem para Idade, Peso, Altura e mini mental. Exceto IMC, Mulher > Homem. ꭍ Diferenças significativas entre os grupos, controle < pré-diabéticos e diabéticos; pré-diabéticos < diabéticos.
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Tabela 2. Comparação entre os grupos para as variáveis de equilíbrio postural oriundas da
plataforma de força e teste funcional.
Variáveis Sexo Grupos Anova
Controle (n=82)
Pré-diabético (n=55)
Diabético (n=41)
Gruposa Sexob Interação
Unipodal A-COP (cm²) M 11 (4) 14 (6) 15 (5) 0,001 <0,001 0,211
F 10 (4) 11 (4) 12 (4)
VEL A/P (cm/s) M 3,96 (1,3) 4,04 (1,2) 4,92 (2,1) 0,043 <0,001 0,295 F
3,10 (,80) 3,49 (1.6) 3,46 (,90)
VEL M/L (cm/s) M 4,09 (1,1) 4,77 (1,3) 5,00 (1,6) 0,002 <0,001 0,548 F 3,49 (,76) 3,69 (,91) 4,17 (1,5)
Posição Unipodal (s)
M 16 (6) 18 (6) 14 (6) 0,386 0,022 0,803
F 14 (6) 14 (7) 13 (6)
Dados apresentados em média (desvio padrão). Valores significativos estão apresentados em negrito (P <0.05). A-COP: Área do centro de pressão, VEL: Velocidade média do centro de pressão, A/P: direção antero-posterior, M/L: direção médio-lateral, M: masculino, F: feminino. a Diferenças entre grupos – controle < diabético. b Diferenças entre os sexos – mulher < homem.
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ANEXO
Certificado de participação em congresso
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