programa de pÓs-graduaÇÃo em ciÊncias e tÉcnicas nucleares...

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E TÉCNICAS N UCLEARES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NA DOENÇA DE CR OHN

UTILIZANDO LEUCÓCITOS AUTÓLOGOS MARCADOS COM

TECNÉCIO-99m-HEXAMETILPROPILENO AMINA OXIMA

Aluna: Luciene das Graças Mota

Orientador: Prof. Dr. Valbert Nascimento Cardoso

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho

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PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS E TÉCNICAS NU CLEARES

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NA DOENÇA DE CR OHN

UTILIZANDO LEUCÓCITOS AUTÓLOGOS MARCADOS COM

TECNÉCIO-99m-HEXAMETILPROPILENO AMINA OXIMA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências e Técnicas Nucleares da

Escola de Engenharia da Universidade Federal de

Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do

título de Mestre em Ciências e Técnicas Nucleares.

Área de concentração: Aplicações das Radiações

Orientador: Prof. Dr. Valbert Nascimento Cardoso

Co-orientador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Vaz Coelho

Luciene das Graças Mota

Belo Horizonte - MG

Janeiro – 2007

COLABORADORES

o Prof. Dr. Carlos Jorge Simal Rodrigues - Medicina Nuclear do Hospital Felício

Rocho, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais;

o Dr. Cristiano Ferrari Siqueira - Clínica ECOGRAF - Núcleo de Diagnóstico

Cardiovascular;

o Dr. Josep Martin-Comin - Centro de Medicina Nuclear do Hospital de Bellvitge,

Barcelona, Espanha;

o Profa. Dra. Maria de Lourdes de Abreu Ferrari - Instituto Alfa de Gastroenterologia

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;

o Profa. Ms. Simone Odília Fernandes Diniz - Laboratório de Radioisótopos da

Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais.

À minha mãe, Ivanda:

meu porto seguro,

meu exemplo de força,

de sabedoria,

meu exemplo de vida.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por iluminar e abençoar sempre os meus caminhos;

À minha família, em especial, Helen, Álvaro, Nathália e Leonardo pela paciência nos

dias difíceis e, principalmente, pelo amor, amizade, alegria e apoio que me dispensam

diariamente;

Aos meus amigos de toda a vida, Fabiano, Nara, Mariel e Juliano: obrigada por estarem

sempre ao meu lado, por vibrarem com as minhas conquistas e por fazerem parte da

minha vida! Vocês são muito preciosos!

Ao Prof. Valbert, meu orientador, agradeço imensamente pelos muitos ensinamentos,

amizade, confiança, otimismo, pelos conselhos e grande incentivo diante das

adversidades que surgiram;

Ao meu co-orientador, Dr. Luiz Gonzaga, pelos conhecimentos transmitidos e grande

empenho na realização e divulgação deste trabalho;

Ao Prof. Dr. Carlos Simal, por não medir esforços para ajudar-me com este projeto.

Obrigada pelos ensinamentos, confiança, amizade, disponibilidade, pela convivência de

tantos anos e, principalmente, por acreditar muito neste trabalho!

À Profa. Simone pela importante colaboração, apoio e amizade de sempre;

À Profa. Dra. Maria de Lourdes, pela enorme ajuda com os pacientes e por estar

sempre disponível para atender as minhas dúvidas e necessidades;

Ao Clodomiro, pelo importante auxílio no desenvolvimento deste trabalho;

Ao Dr. Cristiano, pelo fornecimento do Tecnécio-99m;

Ao Dr. Josep Martin-Comin pelo incentivo inicial na realização deste projeto;

À administração do Instituto ALFA de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais por ter propiciado as condições necessárias para

a realização deste trabalho;

Aos médicos do ambulatório de intestino, Dra. Mara de Andrade, Dra. Clarissa de

Carvalho e, especialmente, ao Dr. Eduardo Garcia Vilela pela ajuda com os pacientes e

pelos conhecimentos transmitidos;

A todos os pacientes que participaram deste trabalho, agradeço a confiança,

cordialidade, disponibilidade e, principalmente, a lição de vida que me transmitiram.

Felicidades e saúde a todos vocês!

Aos meus queridos amigos Maira, Danielle, Paulo e Talita: conhecê-los e conviver com

vocês, foi e será sempre um grande prazer! Obrigada pela amizade, confiança e pelos

bons momentos que passamos juntos!

Aos colegas e funcionários do Laboratório de Radioisótopos pela convivência e ajuda

de sempre;

Aos amigos do Laboratório de Farmacotécnica, em especial, Vildete, Mônica, Gilson,

Álvaro, José Geraldo e Guilherme pela amizade, apoio e grande torcida;

Ao Gilmar, motorista da Faculdade de Farmácia que, com muita disposição, paciência e

simpatia, sempre esteve pronto a me ajudar;

Aos meus amigos do Departamento de Engenharia Nuclear, Mário, Danilo, Valeria,

Nayara, Larissa e Paulo: a amizade de vocês é muito especial! Obrigada por tudo!

Aos professores e funcionários do Departamento de Engenharia Nuclear pelos

ensinamentos e por terem me acolhido tão bem!

Aos funcionários do setor de Medicina Nuclear do Hospital Felício Rocho, pela grande

ajuda na execução dos exames cintilográficos;

Ao Prof. Lauro Mello Vieira pela execução das imagens de fotomicrografia;

Ao Prof. Roberto Junqueira pelo auxílio nas análises estatísticas;

Ao Glauber pela importante ajuda com as imagens;

A CAPES e FAPEMIG pela concessão de bolsa e auxílio financeiro.

“Eu não descobri nada

Tudo já estava descoberto (...)

E as coisas que descobri

estavam dentro de mim mesmo.”

(Pablo Neruda)

SUMÁRIO

Lista de Abreviaturas................................................................................................

х

Lista de Anexos e Apêndices...................................................................................

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Lista de Figuras........................................................................................................

хііі

Lista de Tabelas.......................................................................................................

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RESUMO..................................................................................................................

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ABSTRACT..............................................................................................................

хvііі

1 – INTRODUÇÃO...................................................................................................

20

2 – REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................

24

2.1 – Inflamação...................................................................................................

25

2.2 – Doenças inflamatórias do intestino..............................................................

27

2.2.1 – Epidemiologia.................................................................................

27

2.2.2 – Etiopatogenia..................................................................................

29

2.3 – Doença de Crohn........................................................................................

32

2.4 – Radiofármacos............................................................................................

37

2.4.1 – Conceito..........................................................................................

37

2.4.2 – O papel da Medicina Nuclear no diagnóstico dos processos inflamatórios...................................................................................

38

2.4.3 – Radiofármacos convencionais utilizados em Medicina Nuclear para o diagnóstico de processos inflamatórios ..............................

40

3 – OBJETIVOS.......................................................................................................

45

3.1 – Objetivo Principal.........................................................................................

46

3.2 – Objetivos Específicos..................................................................................

46

4 – CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................

47

4.1 – Casuística ...................................................................................................

48

SUMÁRIO

4.2 – Material........................................................................................................

49

4.2.1 – Reagentes........................................................................................

49

4.2.2 – Equipamentos..................................................................................

49

4.3 – Métodos.......................................................................................................

50

4.3.1 – Marcação do HMPAO com 99mTc e pureza radioquímica (Teste de lipofilicidade)....................................................................

50

4.3.2 – Marcação de leucócitos com 99mTc-HMPAO...................................

51

4.3.3 – Estudo da estabilidade de marcação dos leucócitos autólogos.......

52

4.3.4 – Determinação da viabilidade das células marcadas........................

52

4.3.5 – Imagens cintilográficas planares com 99mTc-HMPAO e realização de SPECT........................................................................................

52

4.3.6 – Análise estatística............................................................................

55

5 – RESULTADOS....................................................................................................

56

5.1 – Pureza radioquímica do complexo lipofílico 99mTc- HMPAO........................

57

5.2 – Marcação dos leucócitos autólogos com 99mTc-HMPAO.............................

57

5.3 – Estudo da estabilidade de marcação dos leucócitos autólogos com 99mTc-HMPAO..............................................................................................

59

5.4 – Viabilidade dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO...........................

59

5.5 – Grau de atividade inflamatória no intestino..................................................

61

5.6 – Imagens cintilográficas obtidas 30 minutos e 2 horas após a injeção dos leucócitos autólogos marcados com 99mTc-HMPAO ............................

63

6 – DISCUSSÃO.......................................................................................................

70

7 – CONCLUSÃO.....................................................................................................

81

8 – PERSPECTIVAS FUTURAS...............................................................................

83

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................

85

ANEXOS..............................................................................................................

92

APÊNDICES........................................................................................................ 104

x

Lista de Abreviaturas

ACD Anticoagulante contendo ácido cítrico, citrato e dextrose.

AINE Antiinflamatórios não-esteroidais 241Am Amerício-241

°C Graus centígrados

CAAE Certificado de apresentação para apreciação ética

CDAI Índice de atividade da doença de Crohn (Crohn’s disease activity index)

CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear

COEP Comitê de ética em pesquisa

cpm Contagem por minuto

DC Doença de Crohn

DII Doenças inflamatórias do intestino com causa não totalmente esclarecida

EDTA Ácido etileno diamino tetracético 18F-FDG Deoxiglicose marcada com Flúor-18 67Ga Gálio-67

h Horas 3H Trício

HMPAO Hexametilpropileno amina oxima

IFN-γ Interferon gama

IgG Imunoglobulina G

IL1 Interleucina 1

IL6 Interleucina 6

IL8 Interleucina 8

IL10 Interleucina 10 111In Índio-111

IPEN Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares

ISORBE Sociedade internacional de elementos sanguíneos radiomarcados (International society of radiolabeled blood element)

keV Kilo-elétron-volt (s)

xi

MBq Megabequerel (106 Bequerel)

mCi Milicurie

mg Miligrama (s)

min Minutos

mL Mililitro (s)

mm3 Milímetros cúbicos

Na99mTcO4 Pertecnetato de sódio 32P Fósforo-32

PCR Proteína C reativa

PPL Plasma pobre em leucócitos

RCU Retocolite ulcerativa

RIs Regiões de interesse

rpm Rotações por minuto

SPECT Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (Single photon emission computed tomography)

TA Temperatura ambiente 99mTc Tecnécio-99m 99mTc-HMPAO Hexametilpropileno amina oxima marcada com tecnécio-99m 99mTc-HMPAO-leucócitos

Leucócitos marcados com tecnécio-99m- hexametilpropileno amina oxima

99mTcO2 Tecnécio-99m hidrolizado

99mTcO4- Tecnécio-99m livre

TNF Fator de necrose tumoral

VHS Velocidade de hemossedimentação

v.g. Verbi gratia

µL Microlitros

xii

Lista de Anexos e Apêndices

Anexo A - Índice de atividade inflamatória da doença de Crohn (CDAI – Crohn’s disease activity index) ……………………………………………………......

93

Anexo B - Classificação de Viena.............................................................................

94

Anexo C - Aprovação pelo COEP.............................................................................

95

Anexo D - Termo de consentimento e participação livre e esclarecido ...................

96

Anexo E - Cartão do paciente para acompanhamento – CDAI................................

99

Anexo F - Protocolo para avaliação da atividade inflamatória da doença de Crohn........................................................................................................

100

Apêndice A................................................................................................................

105

Apêndice B................................................................................................................

106

Apêndice C................................................................................................................

107

Apêndice D................................................................................................................

108

xiii

Lista de Figuras

Figura 1 - Regiões de interesse (RIs).............................................................

54

Figura 2 - Percentual de marcação do HMPAO com 99mTc............................

57

Figura 3 - Fotomicrografia dos 99mTc-HMPAO-leucócitos. As setas indicam as células não-viáveis..........................................................................

60

Figura 4 - Imagens de varredura de corpo inteiro de um indivíduo hígido, nas projeções anterior e posterior, realizadas aos 30 min e 2h após a injeção dos leucócitos radiomarcados........................

63

Figura 5A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior ...................................

64

Figura 5B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior....................................

64

Figura 6A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 59,3 (remissão), Ic=5 (inflamação acentuada). A seta indica a região do intestino acometida pela inflamação.............................................................

65

Figura 6B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 59,3 (remissão), Ic=5 (inflamação acentuada). A seta indica a região do intestino acometida pela inflamação.............................................................

65

Figura 7A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 47,1 (remissão); Ic =8 (inflamação acentuada).........................................................

66

Figura 7B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 47,1 (remissão); Ic =8 (inflamação acentuada).........................................................

66

Figura 8A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 56,3 (remissão); Ic=0 (remissão)...............................................................................

67

Figura 8B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 56,3 (remissão); Ic=0 (remissão)...............................................................................

67

Figura 9A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção do complexo 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. A seta indica a região sinalizada com 241Am (fístula). CDAI = 2 (remissão); Ic=0 (remissão)............................................................

68

xiv

Figura 9B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 2 (remissão); Ic=0 (remissão)...............................................................................

68

Figura 10A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção do complexo 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. As setas indicam as regiões sinalizadas com 241Am (fístulas). CDAI = 262,1 (grau moderado); Ic=5 (inflamação acentuada)............

69

Figura 10B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 262,1 (grau moderado); Ic=5 (inflamação acentuada).............................

69

Figura 11 - Região do íleo-terminal (setas) visualizada com exatidão apenas na análise das imagens em modo “cine”........................................

105

Figura 12 - Captação dos leucócitos radiomarcados na porção superior esquerda do abdome (setas)..........................................................

106

Figura 13 - Identificação do “pool” sanguíneo na região uterina de pacientes........

107

Figura 14 - Captação leve e difusa (setas) que, provavelmente, deve-se ao aumento da permeabilidade intestinal de pacientes com DC ...

108

xv

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Rendimento de marcação dos leucócitos com 99mTc-HMPAO..............

58

Tabela 2 - Estudo da estabilidade de marcação dos leucócitos em função do tempo e da temperatura........................................................................

59

Tabela 3 - Viabilidade dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO.....................

60

Tabela 4 - Valores do CDAI e Ic e classificação da atividade inflamatória da DC pelos dois índices.................................................................................

62

Resumo

xvi

RESUMO

A doença de Crohn (DC) é uma enfermidade inflamatória intestinal crônica, cujo

diagnóstico é realizado, normalmente, por exames de radiologia com contraste,

endoscopia, colonoscopia, histologia e exames laboratoriais. O índice de atividade da

doença de Crohn (CDAI) tem sido usado rotineiramente para avaliar a atividade

inflamatória da DC e baseia-se em sintomas clínicos e exames laboratoriais. O método

dos leucócitos marcados com tecnécio-99m-hexametilpropileno amina oxima (99mTc-

HMPAO) tem sido amplamente utilizado no diagnóstico e monitoramento da DC. O

objetivo deste trabalho foi avaliar a extensão e o grau da atividade inflamatória da DC

pelos índices cintilográfico (Ic) e CDAI. Vinte (20) pacientes (7 homens e 13 mulheres,

com uma média de idade de 38,7 anos) com diagnóstico bem estabelecido de DC e 5

voluntários saudáveis (4 mulheres, com uma média de idade de 23,2 anos) foram

estudados. Em todos os pacientes os valores do CDAI foram determinados uma

semana antes dos estudos cintilográficos. Amostras de sangue (44mL) foram retiradas

em uma seringa contendo 6,0 mL de anticoagulante (ACD) de todos os participantes.

Todo o procedimento de marcação dos leucócitos seguiu o protocolo de consenso

estabelecido pela International society of radiolabeled blood element (ISORBE). O Kit

de HMPAO (Ceretec®, Amersham, UK), disponível comercialmente, foi marcado com

tecnécio-99m conforme as instruções do fabricante. A pureza radioquímica foi

determinada pelo método de extração por solvente utilizando salina (0,9%) como fase

aquosa e clorofórmio como fase orgânica. A estabilidade e viabilidade dos leucócitos

marcados foram investigadas após 2 e 3 horas da marcação a 37°C e temperatura

ambiente. Alíquotas de 99mTc-HMPAO-leucócitos (273 MBq) foram injetadas na veia

cubital de todos os pacientes e voluntários. As imagens cintilográficas convencionais e

o SPECT (Tomografia computadorizada por emissão de fóton único) foram obtidos por

uma gama-câmara aos 30 minutos e 2 horas após a injeção dos leucócitos marcados.

O valor médio de pureza radioquímica foi de 85,0% ± 9,0 (n=25) e o rendimento médio

de marcação dos leucócitos foi de 55,1% ± 10,0 (n=25). Os resultados de estabilidade

e viabilidade dos leucócitos radiomarcados não mostraram diferenças estatisticamente

significativas nas condições testadas (p>0,05). O valor do Ic obtido com a análise

das imagens cintilográficas foi comparado com o CDAI. O CDAI indicou 16 pacientes

Resumo

xvii

(80%) com doença em remissão. Por outro lado, o Ic mostrou que somente 6 (30%) dos

20 pacientes apresentaram doença inativa. Para os 14 pacientes restantes não houve

correspondência entre a extensão e o grau de atividade inflamatória da DC pelos dois

índices avaliados. Os dados sugerem que a cintilografia convencional e o SPECT

realizados com leucócitos radiomarcados podem ser utilizados como um método

complementar na avaliação e monitoramento da atividade e extensão da DC.

Abstract

xviii

ABSTRACT

Crohn’s disease (CD) is an intestinal inflammatory process, which diagnosis normally is

performed by radiology exams, endoscopy, colonoscopy, histology and laboratory

exams. The Crohn’s disease activity index (CDAI) has been used in the routine to

evaluate the inflammatory activity of this disease; it considers clinical aspects and

laboratory data. The technetium-99m-hexamethylpropylene amine oxime - leucocytes

method has been widely used to diagnosis and monitor of CD. The aim of this work was

to evaluate the extent and degree of activity inflammatory of CD by scintigraphy index

(Ic) and CDAI. 20 patients (7 male, 13 female, mean age 38,7 years) with well-

established CD and 5 healthy volunteers controls (4 female, mean age 23,2 years) were

studied. In all patients CDAI values were determined in the week before the

scintigraphic studies. Blood samples (44mL) were withdrawn in a syringe containing

6,0mL of anticoagulant (ACD) from all participants. The radiolabeling process was

performed in agreement with the established procedure by International Society of

radiolabeled blood element (ISORBE). A commercially available kit for HMPAO

(Ceretec®, Amersham Inc., UK) was labeled with technetium-99m according to the

manufacturer’s instructions. Radiochemical purity was determined by method solvent

extraction using 0,9% saline as aqueous phase and chloroform as organic phase. The

stability and viability of the radiolabeled leucocytes were investigated 2 and 3 hours after

the radiolabeling process, at 37°C and room tempera ture. 99mTc-HMPAO-leucocytes

(273 MBq) were injected in the cubital vein of all patients and volunteers. The

conventional scintigraphy images and the SPECT (Single photon emission computed

tomography) were obtained in a gamma-camera at 30min and 2h after injection of

radiolabeled leucocytes. The average value of radiochemical purity was 85,0% ± 9,0

(n=25) and labeling yield of leucocytes with technetium-99m-HMPAO was 55,1% ± 10,0

(n=25). The results of stability and viability of radiolabeled leucocytes did not show

significant differences in the investigated conditions (p>0,05). The Ic obtained with the

scintigraphy images was compared with the CDAI. The CDAI indicated 16 patients

(80%) with disease in remission. On the other hand, the Ic showed that only six (30%)

out 20 patients showed inactive disease. In the remaining 14 patients there were no

correspondence between the extent and degree of intestinal activity of CD evaluated by

Abstract

xix

both index. The data suggest that conventional scintigraphy and SPECT obtained with

radiolabeled leucocytes could be used as a complementary method to evaluate and

monitor the activity and extent of CD.

1 INTRODUÇAO

Introdução

21

1 INTRODUÇÃO

As doenças intestinais de natureza inflamatória, na sua concepção mais ampla,

correspondem a qualquer processo inflamatório envolvendo o trato gastrointestinal, seja

ele agudo ou crônico. Assim, é possível classificá-las em doenças inflamatórias

intestinais com causa conhecida (infecções, parasitoses, enterocolite actínica, isquemia

etc.) e doenças inflamatórias intestinais com causa não totalmente esclarecida (DII).

Neste último grupo, 80% a 90% dos casos são diagnosticados como retocolite

ulcerativa (RCU) e doença de Crohn (DC). A RCU é conhecida desde o século XIX e a

DC recebeu este nome por causa da sua descrição, em 1932, pelos médicos

americanos Crohn, Ginzburg e Oppenheimer (DAMIÃO; SIPAHI, 2004). Estas doenças

são caracterizadas por distúrbios que envolvem influências genéticas e imunológicas

sobre o trato gastrointestinal, compartilhando muitas características epidemiológicas,

clínicas e terapêuticas sobrepostas. Ambas são condições crônicas e clinicamente

incuráveis (HANAUER, 1996). O diagnóstico das DII (doenças inflamatórias do intestino

com causa não totalmente esclarecida) baseia-se na associação de aspectos clínicos,

endoscópicos, radiológicos, histológicos e exames bioquímicos, sem que exista um

único exame considerado como “padrão ouro” na abordagem diagnóstica (DAMIÃO;

SIPAHI, 2004; FARIA et al., 2006; STANGE et al., 2006).

No final do século passado foram desenvolvidas várias técnicas para o diagnóstico de

infecção e inflamação pelo método cintilográfico. Este é um exame capaz de determinar

a localização e o número de focos infecciosos/inflamatórios. Tendo em vista que a

imagem cintilográfica é baseada em alterações funcionais do tecido (fisiológicas e/ou

bioquímicas), o foco infeccioso/inflamatório pode ser visualizado precocemente, ou seja,

quando as alterações anatômicas ainda não são visíveis (RENNEN et al., 2001). Desta

forma, para alguns autores a cintilografia empregando leucócitos marcados com

tecnécio-99m é considerada como “padrão ouro” no diagnóstico de DC e RCU

(MARTIN-COMIN; PRATS, 1999), idéia não corroborada por outros estudiosos do

assunto (DAMIÃO; SIPAHI, 2004; FARIA et al., 2006; STANGE et al., 2006).

Introdução

22

Este exame propicia ao paciente uma baixa dose de radiação quando comparado à

radiologia com contraste. Ao contrário da colonoscopia, a cintilografia é um exame não

invasivo e que não necessita de nenhum preparo do paciente para a sua realização

(DAVISON et al., 2006).

O emprego de leucócitos radiomarcados é uma técnica diferenciada que explora o

comportamento migratório natural das células brancas do sangue para obter imagens

cintilográficas de processos inflamatórios. Células sangüíneas brancas são isoladas de

uma amostra do sangue total de pacientes e marcadas com o composto lipofílico

tecnécio-99m-hexametilpropileno amina oxima (99mTc-HMPAO). Os leucócitos

radiomarcados são posteriormente injetados nos pacientes e a sua distribuição pelo

organismo é mapeada cintilograficamente (CARDOSO et al., 2002).

O método cintilográfico permite uma visão panorâmica do processo inflamatório em

uma única imagem, propiciando também o diagnóstico de enfermidades inflamatórias

no íleo terminal. A cintilografia pode ser empregada mesmo durante a fase aguda da

doença sem oferecer riscos ao paciente (CARDOSO et al., 2002).

O emprego de leucócitos radiomarcados para gerar imagens de processos inflamatórios

e infecciosos mostrou ter uma sensibilidade superior a 95% (PETERS et al., 1986;

DATZ,1994). Resultados de exames realizados com 99mTc-HMPAO-leucócitos em

pacientes com doenças inflamatórias do intestino foram comparados com outras provas

de diagnóstico como parâmetros laboratoriais e clínicos, endoscopia, radiologia e

estudos histológicos. A cintilografia com 99mTc mostrou ser melhor para o diagnóstico de

inflamação ativa do intestino do que todas as provas testadas (ARNDT et al., 1997).

Estudos indicam uma excelente correlação entre os locais de fixação dos leucócitos

marcados com as áreas acometidas visualizadas nos exames radiológicos e na

colonoscopia (DATZ, 1996).

Além do diagnóstico, a cintilografia tem sido utilizada para o monitoramento do paciente

com o objetivo de avaliar a eficácia da terapia e a diferenciação entre tecido fibrótico e

Introdução

23

recidiva da doença após a cirurgia (MARTIN-COMIN; PRATS, 1999). Diante do

exposto, pode-se dizer que a cintilografia é uma técnica segura e eficaz, apresentando

uma sensibilidade e especificidade superior a 90% no diagnóstico de doenças

inflamatórias do intestino.

No Brasil, pelo que consta na literatura consultada, não há relatos da utilização deste

método para o diagnóstico e o monitoramento de doenças inflamatórias do intestino

(DII). Portanto, o emprego de leucócitos radiomarcados representa uma iniciativa

pioneira na Gastroenterologia no que diz respeito às doenças inflamatórias intestinais.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura

25

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Inflamação

A inflamação é uma reação dos tecidos vascularizados caracterizada morfologicamente

pela saída de líquido e de células do sangue para o interstício. Embora tenham causas

muito variadas (agentes físicos, químicos e biológicos, fenômenos imunológicos, etc.),

os mecanismos de aparecimento das inflamações são comuns. O agente inflamatório

age sobre os tecidos e induz a liberação de substâncias denominadas mediadores que,

ao agirem nos receptores existentes nas células da microcirculação e nos leucócitos,

produzem alterações hemodinâmicas e exsudação de plasma e de células sangüíneas

para o interstício (BOGLIOLO; PEREIRA, 1994).

A vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular são induzidos para facilitar o

extravasamento de proteínas e células. A expressão de moléculas de adesão nas

células endoteliais e nos leucócitos também é estimulada. Desta maneira, os leucócitos

migram ativamente da circulação para o local da inflamação, aderindo-se ao endotélio

vascular através destas moléculas de adesão ("rolling" e adesão). Subseqüentemente,

eles passam através do endotélio e da membrana basal (diapedese) e migram para o

foco inflamatório (quimiotaxia) - (RENNEN et al., 2001).

A ação do agente inflamatório e/ou das células do exsudato pode produzir lesões nos

tecidos, inclusive necrose. Com o fim desta ação, reduz-se a liberação dos mediadores,

a microcirculação recupera o estado hemodinâmico original e o líquido e as células

exsudadas voltam à circulação sangüínea geralmente pelos vasos linfáticos. Se há

necrose, o tecido destruído é fagocitado e logo depois surgem os fenômenos de

cicatrização ou de regeneração, tudo dependendo da extensão da lesão e do órgão

acometido (BOGLIOLO; PEREIRA, 1994).

A inflamação pode ser dividida em aguda ou crônica.


26

A inflamação aguda é de duração relativamente curta, podendo durar de cinco minutos

a cinco dias (MITCHELL; COTRAN, 2003). A sua resposta é caracterizada por:

o aumento do fluxo sanguíneo no local da inflamação;

o aumento da permeabilidade vascular na área afetada;

o aumento da transudação de proteínas do plasma;

o aumento do influxo de leucócitos.

Na inflamação aguda o infiltrado celular é predominantemente de células

polimorfonucleares (RENNEN et al., 2001).

A inflamação crônica pode ser considerada como uma inflamação de duração

prolongada (semanas, meses ou anos) na qual a inflamação ativa, a injúria do tecido e

a cicatrização procedem simultaneamente (MITCHELL; COTRAN, 2003).

Ao contrário da inflamação aguda, caracterizada por alterações vasculares, edema e

um infiltrado neutrofílico, a inflamação crônica é caracterizada por:

o infiltrado mononuclear (macrófagos, linfócitos e células plasmáticas);

o destruição do tecido, largamente causada pelas células inflamatórias;

o reparação, envolvendo uma nova proliferação de vasos (angiogênese) e

fibrose (MITCHELL; COTRAN, 2003).

A inflamação crônica pode surgir de duas maneiras: pode seguir-se à inflamação

aguda, quando esta não é resolvida, seja pela persistência do agente agressor ou por

alguma interferência com o processo normal de cura. Pode, também, apresentar uma

resposta crônica praticamente desde o início do processo. Na inflamação crônica como

processo primário, normalmente, o agente agressor é de toxicidade menor quando

comparado com o que ocorre na inflamação aguda (ROBBINS et al., 1986).


27

A leucocitose (aumento no número de leucócitos circulantes) é uma característica das

inflamações agudas e crônicas. Alguns estados inflamatórios levam a um aumento no

número de leucócitos, de até 50.000/mm3 de sangue. A natureza dos fatores que

promovem a leucocitose não é bem compreendida (ROBBINS et al., 1986).

2.2 Doenças inflamatórias do intestino

O termo "doenças inflamatórias do intestino com causa não totalmente esclarecida"

(DII) engloba, em 99% dos casos, a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa

(RCU) - (CAPDEVILA, 2005). Ambas podem ser definidas como doenças inflamatórias

intestinais de curso crônico, destrutivas, que acometem o intestino grosso (RCU), o

intestino grosso e/ou o delgado e, eventualmente, outros segmentos do tubo digestivo,

como a boca, o esôfago, o estômago e o ânus (DC). Associam-se freqüentemente a

manifestações sistêmicas e, embora de etiologia desconhecida, apresentam condições

clínicas, patológicas e radiológicas próprias de cada uma, embora às vezes muito

semelhantes entre si. O curso clínico é variável, com um quadro de complicações

variadas e com períodos de remissão espontânea interpostos a novos surtos de

atividade (FARIA et al., 2006).

2.2.1 Epidemiologia

A incidência e a prevalência das DII são fortemente influenciadas pela localização

geográfica. Levando-se em conta a incidência, classificam-se os países e regiões do

mundo em: (a) países e regiões com alta incidência de DII (EUA, Inglaterra,

Escandinávia, Itália); (b) incidência intermediária (sul da Europa, África do Sul,

Austrália, Nova Zelândia); (c) baixa incidência (Ásia, América do Sul). No Brasil, a real

incidência das DII ainda é desconhecida, mas certamente é maior nas regiões Sul e

Sudeste (DAMIÃO; SIPAHI, 2004; CAPDEVILA, 2005).


28

As DII podem acometer indivíduos em qualquer faixa etária, porém incidem mais entre

os 20 e 40 anos de idade. Alguns autores têm descrito um segundo pico de incidência,

menos evidente e principalmente na DC, entre os 60 e 80 anos, configurando a

chamada apresentação bimodal (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Em 1996, Polito et al. observaram que pacientes jovens com DC (< 20 anos) tinham

mais envolvimento do intestino delgado do que pacientes com diagnóstico após os 40

anos. Por outro lado, a freqüência de envolvimento colônico foi mais comum na

população acima de 40 anos.

As DII afetam a ambos os sexos de maneira similar e têm certa relação familiar

(CAPDEVILA, 2005).

As DII são mais comuns entre os brancos do que entre os negros e os de cor amarela,

possuindo maior incidência nas populações urbanas quando comparadas com as

rurais, possivelmente pela maior exposição a antígenos de maneira geral. Os fatores de

risco para as DII incluem fatores genéticos e os ambientais tais como:

o fumo: que oferece menor risco de desenvolver RCU e maior risco de desenvolver

DC sendo responsável por maiores índices de recaída clínica e endoscópica e de

recorrência pós-cirúrgica;

o consumo de antiinflamatórios não-esteroidais, que pode desencadear as DII ou

induzir recaídas nos pacientes já diagnosticados;

o dieta: um alto consumo de carboidratos, açúcar refinado e dieta pobre em frutas têm

sido descritos em pacientes com DII, especialmente na DC;

o infecções: a exposição ao vírus do sarampo (Paramyxovirus) tem sido apontada

como fator de risco para desenvolvimento de DC;

o amamentação: o aleitamento materno reduz o risco de desenvolvimento de RCU e

DC (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).


29

Os fatores exógenos mais freqüentes envolvidos na etiopatogenia da DC são os

agentes infecciosos como o Mycobacterium paratuberculosis e os Paramyxovirus. Mas

até o momento, os estudos ainda não confirmaram esta associação. Dentro dos fatores

psicossociais, estudos que avaliam a função psicológica e física global dos pacientes

com DII mostram uma maior alteração funcional que a média da população. Ainda que

se proponha que os pacientes com DII tenham uma personalidade que os predispõe às

tensões emocionais, esta disfunção emocional pode ser uma conseqüência da

enfermidade (CAPDEVILA, 2005).

2.2.2 Etiopatogenia

A etiologia das DII é desconhecida ainda que provavelmente multifatorial envolvendo

fatores genéticos, fatores luminais, fatores relacionados à barreira intestinal e

alterações na imunorregulação da mucosa intestinal (CAPDEVILA, 2005; DAMIÃO;

SIPAHI, 2004).

Fatores genéticos

A freqüência de história familiar nas DII é variável, mas gira em torno de 10% a 20% e

ocorre, sobretudo entre os parentes de primeiro grau. É verificado o fenômeno da

antecipação genética, isto é, filhos de pacientes com DII desenvolvem a doença mais

precocemente do que seus pais e na mesma época de outros de sua geração. De

modo semelhante, a localização anatômica e aspectos clínicos e evolutivos da DC

costumam ser concordantes entre os membros da família com a doença (DAMIÃO;

SIPAHI, 2004).

Pesquisadores franceses, liderados por Hugot (1996), identificaram um lócus de

susceptibilidade para a DC localizado na região pericentromérica do cromossomo 16.

Esta região passou a ser conhecida como IBD1 (lócus 1 da doença inflamatória

intestinal). Em seguida, grupos independentes identificaram mutações no gene NOD2


30

(localizado na região IBD1) e que estão presentes em 15% a 20% dos pacientes com

DC. O gene NOD2 é responsável pela codificação de uma proteína também chamada

de NOD2, presente exclusivamente nos monócitos, células de defesa do organismo

pertencentes ao sistema imune inato. A mutação do gene NOD2 mais freqüente foi

aquela em que há geração de uma proteína NOD2 anormal, isenta dos 33 últimos

aminoácidos. Em condições normais, esta proteína NOD2 atua no reconhecimento de

componentes antigênicos bacterianos e desencadeia a resposta imune inata de defesa

contra esses elementos. A presença da proteína NOD2 anormal na DC ocasiona graves

alterações na resposta imunológica aos antígenos bacterianos presentes no lúmen

intestinal. Essas alterações não estão esclarecidas, mas talvez incluam: (a) falência do

sistema imune inato (monócitos) em reconhecer e agir contra os elementos nocivos

bacterianos, maior passagem e estimulação antigênica e conseqüente hiperativação do

sistema imune adaptativo (linfócitos); (b) a proteína NOD2 anormal poderia ser hiper-

responsiva a outros componentes bacterianos; (c) interferência em mecanismos de

apoptose. Portanto, a descoberta da mutação no gene NOD2 na DC representa um

marco na história da etiopatogenia das DII abrindo novas possibilidades para o

diagnóstico, prognóstico e tratamento destas doenças, incluindo-se a correção da

mutação genética (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Fatores Luminais

São fatores presentes no lúmen intestinal. Os pacientes com DII apresentam alterações

quantitativas e qualitativas da flora bacteriana intestinal. Na DC, as concentrações de

bactérias anaeróbicas Gram-positivas (Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus

productus, Coprococcus comes, Eubacterium contornum) e Gram-negativas

(Bacteroides, Fusobacterium) estão aumentadas.

Certos produtos bacterianos que ocorrem em condições normais (LPS =

lipopolissacárides, FMLP = formil-metionil-leucil-fenilalanina), nas DII geram reações

inflamatórias intensas, em conseqüência do aumento de receptores para esses

produtos nos neutrófilos e monócitos dos pacientes.


31

Em condições normais, a flora bacteriana intestinal é útil e vital para o ser humano. Ao

atuarem sobre substratos alimentares, as bactérias geram ácidos graxos de cadeia

curta (butirato, por exemplo) que propiciarão o metabolismo normal das células

epiteliais colônicas (colonócitos). O organismo tem um eficiente mecanismo de proteção

contra bactérias mais agressivas (patogênicas) e seus produtos, que também são

virulentos. Esta proteção é representada principalmente pela produção de

imunoglobulina A (IgA) secretora, a camada de mucina sobre as células epiteliais e a

própria barreira de células justapostas, firmemente aderidas umas às outras. Assim, as

bactérias e seus produtos antigênicos são excluídos ou neutralizados. Nas DII, além

deste comportamento luminal ser anormal, os mecanismos de proteção não são

suficientemente capazes de impedir ou diminuir a ação bacteriana, caracterizando outro

aspecto da patogenia das DII (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Fatores relacionados com a barreira intestinal

Defeitos na função de barreira da mucosa intestinal poderiam contribuir para a

penetração contínua e excessiva de antígenos luminais na mucosa intestinal e essa

estimulação antigênica perpetuaria a resposta inflamatória. O aumento da

permeabilidade intestinal é observado na maioria dos pacientes com DC e em cerca de

25% de seus familiares de primeiro grau (FARIA et al., 2006).

Alterações na imunorregulação da mucosa intestinal

Em condições normais, a apresentação antigênica pelas chamadas células

apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e células epiteliais) é

direcionada, preferencialmente, para a atividade imunossupressora da lâmina própria. A

apresentação de antígenos por células epiteliais isoladas de pacientes com DII ocorre

na direção dos linfócitos T auxiliares (helper, CD4+); por outro lado, há ativação de

linfócitos T supressores (CD8+) pelas células epiteliais de indivíduos normais. A

conseqüência da hiperestimulação de linfócitos CD4+ é a amplificação e cronificação do

processo inflamatório com a participação de citocinas (IL-1, TNF etc.) e radicais livres


32

de oxigênio. A transformação da célula epitelial em célula apresentadora de antígeno

(induzida pelo IFN-γ), somada à sua capacidade de secretar citocinas antiinflamatórias

(IL-10, por exemplo) e pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, TNF, por exemplo), de expressar

moléculas de adesão (moléculas de adesão intercelular ICAM-1), de liberar

eicosanóides e produzir óxido nítrico, constitui a base do conceito atual de que a célula

epitelial intestinal exerce funções imunorreguladoras (DAMIÃO; SIPAHI, 2004; CARTER

et al., 2006).

2.3 Doença de Crohn

A doença de Crohn (DC) caracteriza-se por inflamação intestinal crônica, de etiologia

desconhecida que pode acometer qualquer segmento do trato digestivo, da boca ao

ânus. Esta inflamação é tipicamente segmentar podendo-se, às vezes, observar vários

segmentos do intestino acometidos separados por áreas aparentemente normais. Outro

aspecto característico da DC é que a reação inflamatória acomete toda a extensão do

intestino e mesentério e, em 50 a 70% dos casos, distingue-se pela existência de

granulomas não caseosos (CRAWFORD; KUMAR, 2003). A presença do granuloma

não caseoso possui grande variação na sua freqüência no material de biópsia cirúrgica

podendo ser observado em até 70% dos casos. No entanto, em amostras de tecido

colhidas por procedimentos endoscópicos a positividade é discreta, em torno de 15%

(FARIA et al., 2006).

A doença manifesta-se freqüentemente por dor abdominal e diarréia, podendo evoluir

com complicações como fístulas, abscessos e obstrução intestinal. Apresenta tendência

a recorrências mesmo após ressecção cirúrgica e pode associar-se a diversas

manifestações extra-intestinais. O tratamento atualmente disponível possibilita o

controle da atividade inflamatória da doença com alívio dos sintomas, mas não

proporciona a cura. Seu diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas, achados

radiológicos, endoscópicos, cirúrgicos e anátomo-patológicos. Entretanto, nenhum


33

achado patológico é considerado patognomônico da doença (FARIA et al., 2006;

CARTER et al., 2006).

O intestino delgado e o cólon são as regiões mais acometidas. O íleo terminal está

comprometido em 65% dos casos, com o concomitante envolvimento do cólon em

quase metade dos casos. Embora esta doença não seja uma doença comum,

observou-se nos últimos anos um rápido aumento na sua incidência. É ligeiramente

mais freqüente em mulheres e brancos, surgindo geralmente na idade de adulto jovem,

entre a segunda e terceira décadas de vida (CRAWFORD; KUMAR, 2003). Os sinais e

sintomas da DC são conseqüências da inflamação intestinal crônica, de suas

complicações e, dependem da forma de apresentação da doença e de sua localização.

O paciente geralmente apresenta-se com diarréia, não-sanguinolenta com cerca de

cinco a seis evacuações por dia, principalmente quando a doença está confinada ao

íleo (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Uma vez que a localização mais freqüente é a região íleo-cecal, a apresentação clínica

mais comum consiste em episódios recorrentes de dor abdominal do tipo cólica,

localizada no quadrante inferior direito do abdome e diarréia. Massa inflamatória pode

ser palpada no quadrante inferior direito do abdome, formada por alças intestinais

inflamadas e aderidas, espessamento e inflamação do mesentério. Por vezes, a dor

localiza-se na região periumbilical outras vezes é difusa, em especial quando a doença

acomete todo o cólon. A perda de peso também é comum devido à piora de sintomas

como náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, dor e distensão abdominais

desencadeados pela alimentação, o que contribui para redução da ingestão calórica. A

perda de sangue nas fezes é comum em todas as localizações da DC, embora outras

causas de anemia devam ser consideradas (FARIA et al., 2006).

As complicações envolvem a presença de abscesso e fístulas que são parte de um

mesmo processo patológico, qual seja, a extensão transmural de uma úlcera ou fissura

penetrante. Se esse processo não se comunica com outra estrutura ou com a superfície

cutânea, forma-se um abscesso; se ele atinge a pele ou uma víscera adjacente, origina-


34

se uma fístula. Nos estágios iniciais da DC, a inflamação transmural, o edema e os

espasmos da parede intestinal produzem sintomas recorrentes de obstrução intestinal

parcial (FARIA et al., 2006). As estenoses podem ser secundárias ao processo

inflamatório, e são reversíveis com o tratamento clínico. No entanto, estenoses

fibróticas irreversíveis podem estar presentes e constituem-se em indicação para o

tratamento cirúrgico (CAPDEVILA, 2005).

As manifestações extra-intestinais incluem úlceras orais, sinais de inflamação articular e

ocular, eritema nodoso e pioderma gangrenoso, dentre outros. Também há maior

incidência de cálculos vesiculares na DC (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Durante os períodos de atividade inflamatória da DC, o número de leucócitos pode

estar aumentado e a contagem diferencial pode mostrar aumento do número de

neutrófilos. A velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteínas plasmáticas de

fase aguda, como a proteína C reativa (PCR), são marcadores sensíveis e inespecíficos

de inflamação (FARIA et al., 2006). Estas provas de atividade inflamatória elevadas

denunciam a atividade da DC (DAMIÃO; SIPAHI, 2004).

Devido às características da DC que pode acometer todo o trato gastrointestinal, desde

a boca até o ânus e região perianal, a avaliação da extensão da doença envolve

exames endoscópicos com biópsias (endoscopia digestiva alta, enteroscopia,

colonoscopia) e exames radiológicos tais como o estudo contrastado do esôfago,

estômago e duodeno, trânsito intestinal e enema opaco, bem como o ultra-som, a

tomografia computadorizada e a ressonância magnética do abdome também podem ser

utilizados (DAMIÃO; SIPAHI, 2004; CARTER et al., 2006).

Em 1981 Segal et al. e Saverymmuttu et al., independentemente, mas

simultaneamente, aplicaram a cintilografia com leucócitos marcados com 111In-oxima na

investigação das DII. Os resultados foram satisfatórios e nos anos seguintes, vários

grupos confirmaram a grande utilidade deste método no acompanhamento de pacientes

com DII. Atualmente, a cintilografia com leucócitos marcados tem sido utilizada por


35

algumas unidades de Medicina Nuclear e Gastroenterologia como um dos exames de

rotina de pacientes com suspeita de DII assim como no acompanhamento desses

pacientes (MARTIN-COMIN; PRATS, 1999).

A cintilografia com leucócitos marcados com tecnécio-99m-hexametilpropileno amina

oxima (99mTc-HMPAO) tem demonstrado ser muito útil no diagnóstico da DC, permitindo

estimar de maneira não invasiva a extensão da doença e definir sua atividade. Também

é capaz de diferenciar as estenoses inflamatórias das estenoses fibróticas, além de

permitir a detecção de complicações locais como os abscessos intrabdominais

(CAPDEVILA, 2005).

Vários são os critérios existentes na literatura que visam quantificar o grau de atividade

da doença por meio dos dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos e a avaliação da

qualidade de vida do paciente. No entanto, todos possuem as suas limitações e não

existe um único índice considerado como “padrão ouro”. Dentre os mais utilizados na

quantificação da atividade da doença está o CDAI (Índice de atividade da doença de

Crohn - Anexo A), que com base em parâmetros clínicos e laboratoriais, quantifica por

somatório de pontos a atividade da DC. Um valor de CDAI menor do que 150

caracteriza remissão da doença, valores entre 150 e 250 associam-se a atividade

inflamatória leve. A atividade inflamatória moderada é considerada quando os valores

estão entre 250 e 350 e um índice superior a 350 caracteriza atividade grave (BEST et

al., 1976).

Recentemente, foi descrita uma classificação da DC (Classificação de Viena - Anexo B)

que incorpora parâmetros chamados constantes: idade ao diagnóstico (<40 anos, ≥ 40

anos), localização da doença (íleo terminal, cólon, íleo-cólon, trato gastrointestinal

superior) e comportamento da doença (não estenosante/não penetrante, estenosante e

penetrante). Essa classificação tem por objetivo padronizar determinados fenótipos da

doença e permitir a alocação dos pacientes em 24 diferentes subgrupos. Atualmente

sua ampla utilização é recomendada (FARIA et al., 2006).


36

A DC é entidade que permanece até os dias atuais como uma doença tratável, mas

incurável. Assim, a terapêutica da DC, seja do ponto de vista clínico ou cirúrgico, tem

como objetivos: melhorar ou suprimir a atividade inflamatória induzindo a remissão da

doença e consequentemente, melhorando os sintomas; manter a remissão alcançada,

minimizando a curto e a longo prazo as complicações e melhorar a qualidade de vida

dos pacientes (FARIA et al., 2006).

O tratamento medicamentoso para a DC deve ser individualizado e se baseia na

gravidade dos sintomas, no grau de atividade inflamatória, no local do trato

gastrointestinal acometido e no comportamento da doença. Os corticosteróides são

eficazes na redução da atividade da doença induzindo a remissão clínica na maioria

dos pacientes. Entretanto, devido aos seus diversos efeitos colaterais (v.g., inibição do

crescimento em crianças, osteopenia), o uso prolongado de corticosteróides não é

recomendado. No grupo dos derivados salicílicos estão a sulfasalazina e a mesalazina

que são usados na doença leve a moderada (HENDRICKSON et al., 2002).

A terapia com imunomoduladores que inclui drogas como a 6-mercaptopurina,

azatioprina, metotrexato e ciclosporina, dentre outros, está indicada nos pacientes

corticóide-dependentes, corticóide-resistentes, nas formas graves da doença, na

doença penetrante e perianal, bem como, configura-se na terapêutica de escolha para a

manutenção da remissão (HENDRICKSON et al., 2002).

Vários estudos vêm sendo realizados mostrando a eficácia do anticorpo monoclonal

anti-fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF-α) no tratamento da DC de padrão

inflamatório, com atividade moderada a grave, com resposta inadequada ao tratamento

convencional (corticosteróides, azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato). Esta

terapia também é empregada na DC penetrante com o objetivo de reduzir o número de

fístulas ou induzir ao fechamento completo destas. O referido anticorpo também pode

ser empregado em pacientes corticóide-dependentes sem possibilidade de retirada do

corticoesteróide (FARIA et al., 2006).


37

Devido a inexorável tendência a recorrências pós-cirúrgicas, a cirurgia não é um

procedimento curativo na DC e deve ser reservada ao tratamento das complicações. A

indicação de cirurgia inclui a não resposta ao tratamento medicamentoso, suspeita de

perfuração ou abscessos, obstrução intestinal e hemorragia (HENDRICKSON et al.,

2002).

2.4 Radiofármacos

2.4.1 Conceito

O radiofármaco é um composto radioativo usado no diagnóstico e tratamento de

doenças. Em Medicina Nuclear aproximadamente 95% dos radiofármacos são usados

para diagnóstico, e o restante é utilizado para tratamentos (SAHA, 1998).

Um radiofármaco, normalmente, não apresenta efeito farmacológico por ser utilizado

em concentrações extremamente reduzidas (traços). Para que possam ser injetados em

seres humanos, os radiofármacos devem ser estéreis, livres de pirogênio e devem

seguir todos os procedimentos de controle de qualidade de uma droga convencional

(SAHA, 1998; LAZARUS, 1990).

Um radiofármaco possui dois componentes: o radionuclídeo e o fármaco, de emprego

dependente de suas características. O fármaco é escolhido de acordo com o alvo ou

órgão a ser analisado. Em seguida, o radionuclídeo é adicionado resultando no

radiofármaco. Este é administrado ao paciente e a radiação emitida é detectada por

uma câmara de cintilação a raios gama. Desta forma, a morfologia ou a fisiologia do

órgão pode ser analisada (MILLAR, 1990).

Tendo em vista que os radiofármacos são administrados em humanos e que existem

algumas limitações na detecção da radiação pelos equipamentos disponíveis, os

radiofármacos devem possuir algumas características importantes:


38

o fácil disponibilidade;

o baixo custo;

o meia-vida física curta resultando em baixa dose de radiação;

o o radionuclídeo utilizado deve ser preferencialmente um emissor de radiação gama

(γ), pois esta causa menos danos aos tecidos quando comparada com as partículas

alfa (α) e beta (β).

o devem ser emissores de radiação γ com energia entre 30 e 300 KeV. Acima ou

abaixo deste valor, não se obtém uma colimação efetiva dos raios γ com os

colimadores comumente utilizados. Entretanto, já estão disponíveis colimadores

para energias de 511 Kev utilizados em imagens planares ou PET com 18F-FDG

(SAHA, 1998).

O radiofármaco ideal deve possuir todas as características para fornecer a máxima

eficácia diagnóstica e proporcionar a menor dose efetiva de radiação ao paciente.

Entretanto, estes critérios são muito restritivos e nenhum radiofármaco é ideal para

todas as situações (SAHA, 1998).

2.4.2 O papel da Medicina Nuclear no diagnóstico de processos inflamatórios

O estudo de processos inflamatórios utilizando procedimentos da Medicina Nuclear

pode ser de grande relevância para a Clínica Médica. Geralmente, o diagnóstico é

baseado apenas na história clínica e no exame físico do paciente, entretanto, muitas

vezes é difícil de ser feito, pois o paciente encontra-se assintomático ou com sintomas

não-específicos. Quando o diagnóstico de processos inflamatórios é feito

precocemente, torna-se possível iniciar um tratamento e evitar uma série de

complicações. Entretanto, antes de iniciar o tratamento o médico deve conhecer a

localização e o grau de atividade do processo inflamatório (CHIANELLI et al., 1997).

Como citado anteriormente, o processo inflamatório é caracterizado por aumento no

fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade vascular e influxo de células do plasma


39

para o tecido. O radiofármaco usado na imagem de processos inflamatórios acumula-se

no local da lesão devido a estas mudanças fisiológicas que ocorrem no local da

inflamação. Portanto, a imagem cintilográfica não depende de alterações morfológicas e

sim de alterações físico-químicas no tecido acometido. Este fato confere ao método

cintilográfico a capacidade de detectar focos inflamatórios na sua fase inicial, quando as

alterações morfológicas ainda não estão presentes. Além disso, a cintilografia é um

método não invasivo que permite rastrear o corpo inteiro e determinar a extensão do

processo inflamatório (BOERMAN et al., 2001).

Vários radiofármacos têm sido desenvolvidos na última década, cada um com suas

vantagens e limitações. No diagnóstico de inflamações, o acúmulo e a retenção do

radiofármaco no sítio da inflamação podem ocorrer por mecanismos específicos ou não

específicos. Os processos específicos compreendem interações entre o radiofármaco e

o alvo, como peptídeos quimiotáticos ou ligações anticorpo-antígeno (antigranulócitos

MoAb). Entre os radiofármacos específicos para detecção de inflamações, destacam-se

os leucócitos radiomarcados com índio-111 (111In) ou tecnécio metaestável (99mTc),

ciprofloxacin radiomarcado e citocinas radiomarcadas. Já os radiofármacos não

específicos acumulam-se no local da inflamação devido ao aumento do fluxo

sanguíneo, aumento da permeabilidade vascular e ao processo de transudação.

Exemplos de traçadores não-específicos para a detecção de inflamação/infecção

baseados no aumento da permeabilidade vascular estão o citrato de gálio-67,

lipossomas radiomarcados e imunoglobulinas não-específicas radiomarcadas

(CORSTENS; MEER, 1999; RENNEN et al., 2001).


40

2.4.3 Radiofármacos convencionais utilizados para o diagnóstico de processos

inflamatórios

Citrato de gálio-67

Desde o seu uso pela primeira vez em 1969 no diagnóstico da doença de Hodgkin, o

gálio-67 (67Ga) tem sido usado em várias condições patológicas, incluindo inflamações,

infecções e algumas desordens do esqueleto. O mecanismo preciso pelo qual o 67Ga

acumula-se nos tecidos normais e patológicos não é completamente conhecido.

Entretanto, sabe-se que o 67Ga por ser um análogo do ferro liga-se a transferrina

circulante na forma iônica e tem acesso às células por meio dos receptores de

transferrina (CHIANELLI et al., 1997).

A fixação fisiológica deste traçador ocorre no fígado, baço, medula óssea e intestinos.

Embora a técnica que utiliza o 67Ga tenha uma alta sensibilidade e baixo custo, ela

apresenta deficiências que limitam sua aplicação clínica. A especificidade da técnica é

baixa devido à excreção fisiológica tanto pelo trato urinário quanto por via intestinal. As

suas características físicas são desfavoráveis, como uma longa meia-vida física (78 h)

e, também, por apresentar várias emissões de radiação gama com diferentes energias

(93, 184, 296 e 388 keV).

Além disso, segundo Boerman et al. (2001), a obtenção de imagens de maior contraste

órgão alvo/radiação de fundo requer um tempo de espera de 72 horas após a

administração do traçador. Todas estas características desfavoráveis aliadas ao

desenvolvimento de novos radiofármacos têm limitado a indicação clínica da

cintilografia com 67Ga para certas condições como infecções pulmonares, osteomielite

crônica, linfomas e miocardites (CORSTENS; MEER, 1999; DATZ, 1994).


41

99mTc-Imunoglobulina humana policlonal ( 99mTc-IgG)

Estudos mostraram que a imunoglobulina G (IgG) radiomarcada acumula-se nos focos

inflamatórios/infecciosos por extravasamento não específico devido a maior

permeabilidade vascular no local. A IgG pode ser marcada com 111In ou 99mTc,

apresentando captação fisiológica no fígado, baço e rins. A desvantagem deste método

é a longa permanência no organismo, apresentando lenta depuração com alta dose de

radiação ao paciente. Além disso, necessita-se de longo tempo entre a administração

do material e a obtenção da imagem (RENNEN et al., 2001; BOERMAN et al., 2001).

Lipossomas radiomarcados

Lipossomas são vesículas lipídicas microscópicas utilizadas como carreadores de

drogas, facilitando uma deposição seletiva no órgão alvo e reduzindo os efeitos tóxicos

de alguns fármacos. São rapidamente capturados pelo sistema mononuclear fagocitário

(SMF) e, quando radiomarcados com 99mTc, podem ser utilizados na detecção de focos

inflamatórios/infecciosos (CHIANELLI et al., 1997).

Os lipossomas podem ser modificados com o objetivo de diminuir a captura pelo SMF,

aumentando assim o tempo de circulação o que facilita uma maior deposição dos

mesmos em tumores e focos inflamatórios/infecciosos. O mecanismo de fixação destas

nanoestruturas nos focos inflamatórios e infecciosos não é bem conhecido, mas

provavelmente deve-se à fagocitose por macrófagos. Entretanto, existem relatos na

literatura que mostram que, após a administração dessas nanoestruturas em seres

humanos, alguns efeitos adversos podem ocorrer (sintomas cardiopulmonares que

cessam com a infusão dos lipossomas) limitando o seu uso para procedimentos

diagnósticos (CHIANELLI et al., 1997; CORSTENS; MEER, 1999; BOERMAN et al.,

2001).


42

Leucócitos radiomarcados

Os primeiros trabalhos empregando leucócitos marcados com isótopos radioativos

foram feitos para determinar experimentalmente a origem da formação celular, sua

cinética, função e o tempo de sobrevivência intravascular. Os traçadores inicialmente

utilizados para marcar células circulantes foram emissores beta (β) como o fósforo-32

(32P) e trício (3H) que, apesar das desvantagens, puderam contribuir de forma

importante para o conhecimento da cinética dos granulócitos e plaquetas

(ENGRONYAT et al., 2005).

Em 1976, McAfee e Thakur descreveram seus estudos com um quelato lipofílico, a

oxima, que forma um complexo lipofílico com o 111In capaz de atravessar livremente a

membrana celular. No interior da célula, o complexo 111In-oxima dissocia-se e o 111In

liga-se de forma irreversível a componentes citoplasmáticos, não sendo liberado com o

tempo. As células radiomarcadas com 111In mantêm suas funções fisiológicas e o

marcador permanece estável por tempo suficiente para a realização de imagens

cintilográficas. O 111In decai por emissão de dois raios gamas de 173 e 247 keV e

possui uma meia-vida física de 67 h, o que permite a aquisição de imagens tardias de

24 a 48 horas (CHIANELLI et al., 1997).

Por outro lado, o 111In implica em altas doses de radiação para a célula e para o

paciente (SIGNORE et al., 2002). Portanto, com o objetivo de radioproteção, deve-se

empregar uma baixa atividade radioativa (3,7 a 18,5 MBq). Isto faz com que o tempo de

aquisição das imagens seja longo para que se tenha uma imagem de boa qualidade


Em 1986, Peters et al. descreveram a marcação de leucócitos com o complexo lipofílico 99mTc-HMPAO. O 99mTc possui ótimas características físicas para a obtenção de

imagens cintilográficas: seu decaimento é por emissão de fóton gama de 140 keV e sua

meia-vida física é de 6 horas. Portanto, o estudo com leucócitos marcados com


43

99mTc-HMPAO envolve baixa dose de radiação e permite a aquisição de imagens

cintilográficas de boa qualidade (CHIANELLI et al., 1997).

Devido ao seu caráter lipofílico e a ausência de carga, o complexo 99mTc-HMPAO

penetra na membrana celular permanecendo no interior da célula por um determinado

tempo (ENGRONYAT et al., 2005). Entretanto, os leucócitos radiomarcados com

HMPAO não são estáveis porque o complexo 99mTc-HMPAO é liberado da célula em

uma proporção de 7% por hora, sendo que o complexo liberado volta para a corrente

sanguínea e é excretado através dos rins e intestino (SIGNORE et al., 2002).

Tanto o 111In como o 99mTc são marcadores indiscriminados: marcam qualquer tipo de

célula. Portanto, é imprescindível utilizar técnicas de separação celular para que se

obtenha uma alta porcentagem de granulócitos para serem marcados. Com o

procedimento de marcação habitual (111In e 99mTc) alguns poucos granulócitos são

danificados, ao contrário dos linfócitos que são danificados em sua maioria. As células

danificadas são eliminadas rapidamente da circulação depois da sua reinjeção


Em 1993, Arndt et al. realizaram um estudo comparativo entre o uso de leucócitos

marcados com 111In e com 99mTc para avaliação das DII. Eles mostraram que a imagem

realizada com 99mTc-HMPAO-leucócitos pode substituir a cintilografia com células

marcadas com 111In para a identificação da presença e localização da atividade

inflamatória em pacientes com DII. O 99mTc-HMPAO-leucócitos é superior em relação

ao 111In-leucócitos, por ser mais sensível na detecção da inflamação, especialmente se

o intestino delgado está envolvido. Possui também outras vantagens como maior

disponibilidade, menor dose de radiação para o paciente e a separação das células é

mais simples sendo feita em menor tempo (ARNDT et al., 1993).

Estudo realizado com 155 pacientes por Datz (1996) mostrou que a sensibilidade dos

leucócitos radiomarcados para a detecção de focos infecciosos agudos foi de 90%,

enquanto que a sensibilidade para processos infecciosos crônicos foi de 86%, não


44

apresentando, portanto, qualquer diferença com significância estatística entre os grupos

estudados (DATZ, 1996).

A cintilografia com 99mTc-HMPAO-leucócitos em pacientes com DII mostrou-se superior

aos índices clínicos e aos parâmetros laboratoriais sendo capaz de demonstrar com

elevada acurácia e em uma única imagem, a existência, a extensão e a gravidade da

atividade inflamatória das doenças inflamatórias intestinais (ARNDT et al., 1997).

Segundo Cardoso et al. (2002), o emprego dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO

para a avaliação das DII apresentou todos os valores de sensibilidade, especificidade,

valor preditivo negativo e acurácia maiores que 87,5%. Mas, segundo o autor, deve-se

levar em consideração que estes valores de sensibilidade e especificidade foram

relativos ao teste realizado em pacientes com grande suspeita de DII. Portanto, o

método de leucócitos radiomarcados não deve ser utilizado isoladamente na maioria

dos casos e sim como um método complementar de diagnóstico em grupos clínicos que

possuam de média a alta prevalência da doença.

3 OBJETIVOS

Objetivos

46

3.1 Objetivo principal

A proposta deste trabalho foi comparar o grau de atividade inflamatória da doença de

Crohn determinado pelo índice de atividade da doença de Crohn (CDAI) e pelo índice

cintilográfico (Ic), utilizando leucócitos autólogos marcados com tecnécio-99m-

hexametilpropileno amina oxima (99mTc-HMPAO-leucócitos).

3.2 Objetivos específicos

o Marcar os leucócitos autólogos com o complexo lipofílico 99mTc-HMPAO;

o Avaliar a estabilidade e a viabilidade dos leucócitos radiomarcados;

o Realizar imagens cintilográficas dos pacientes e indivíduos hígidos, utilizando

leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO;

o Calcular o índice cintilográfico (Ic);

o Estabelecer uma classificação para o grau de atividade inflamatória do intestino por

meio do índice cintilográfico (Ic);

o Avaliar a concordância entre o CDAI e o Ic na quantificação da atividade inflamatória

dos pacientes com doença de Crohn.

4 CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

Casuística, Material e Métodos

48

4.1 Casuística

Este foi um estudo transversal, com uma amostra intencional aleatória. O projeto foi

aprovado pelo Comitê de ética em pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas

Gerais com o Certificado de apresentação para apreciação ética (CAAE)

0215.0.203.000-05 (Anexo C).

Os pacientes com diagnóstico prévio de doença de Crohn (DC) foram selecionados

dentre a clientela assistida no ambulatório de intestino do Instituto Alfa de

Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais,

sob a supervisão da Profa. Dra. Maria de Lourdes de Abreu Ferrari. Foram incluídos no

estudo 20 pacientes com DC (07 homens e 13 mulheres, com uma média de idade de

38,7 anos) e 05 voluntários (01 homem e 04 mulheres, com uma média de idade de

23,2 anos).

Os pacientes e os voluntários foram informados sobre todo o procedimento do exame

cintilográfico e os riscos oferecidos por ele. Após a leitura do texto informativo,

solicitou-se que os mesmos assinassem o Termo de consentimento e participação livre

e esclarecido (Anexo D) e somente foram incluídos aqueles pacientes que aceitaram

participar do estudo.

Para os pacientes selecionados foram solicitados os exames de dosagem de PCR

(proteína C reativa), VHS (velocidade de hemossedimentação) e hemograma completo.

Estes receberam também um cartão para acompanhamento (Anexo E) a ser preenchido

durante os sete dias anteriores à realização da cintilografia. O resultado das dosagens

e os dados do cartão foram utilizados no cálculo do CDAI de cada paciente.

No dia da realização do exame, os pacientes compareceram ao setor de Medicina

Nuclear do Hospital Felício Rocho em jejum de 2 horas para a coleta do sangue e

realização das imagens cintilográficas. O sangue coletado foi processado no

Laboratório de radioisótopos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de


49

Minas Gerais para a marcação dos leucócitos com o complexo tecnécio-99m-

hexametilpropileno amina oxima (99mTc-HMPAO). No dia do exame, de acordo com o

relato de cada paciente, foi preenchido pela pesquisadora um questionário (Anexo F)

contendo várias informações para o cálculo do CDAI e a classificação da doença.

4.2 Material

4.2.1 Reagentes

o Solução anticoagulante para aférese – ACD (JP Indústria Farmacêutica S.A. –

Brasil)

o Expansor plasmático (Haes-Steril 6% - Fresenius Kabi – Brasil)

o Hexametilpropileno amina oxima (HMPAO) - (Ceretec – Amersham Health - U.K.)

o Clorofórmio P.A. - A.C.S. (Synth – Brasil)

o Solução de salina/fluoresceína a 1%

o Solução de EDTA a 2,2%

o Solução de eosina a 1%

o Solução de pertecnetato de sódio, Na99mTcO4 (IPEN/CNEN – SP- Brasil)

4.2.2 Equipamentos

o Calibrador de doses Capintec CRC-15R (Capintec – U.S.A.)

o Estufa de cultura bacteriológica (37°) ECB Línea O lidef CZ

o Centrífuga Excelsa II, modelo 206 MP (Fanem –Brasil)

o Capela de fluxo laminar VECO (Brasil)

o Câmara de cintilação a raios gama Siemens (Germany), modelo Orbiter com

computador de aquisição e processamento de imagens ALFANUCLEAR;

o Câmara de cintilação a raios gama General Eletric Company (Milwaukee Wisconsin,

USA), modelo Millennium MG com estação de processamento XELERIS.


50

4.3 Métodos

4.3.1 Marcação do HMPAO com 99mTc e pureza radioquímica (Teste de

lipofilicidade)

Um frasco com 0.5 mg de hexametilpropileno amina oxima (HMPAO) foi marcado com

uma solução de pertecnetato de sódio (Na99mTcO4) contendo 1480 MBq (40 mCi) de

atividade. Esta solução foi obtida de uma segunda eluição recente do gerador de

molibdênio-99/tecnécio-99m. A marcação foi realizada dentro de uma capela de fluxo

laminar, localizada em uma sala asséptica classe 10.000.

Após o processo de marcação, a pureza radioquímica do tecnécio-99m-

hexametilpropileno amina oxima (99mTc-HMPAO) foi determinada pelo método de

extração de solvente, consistindo em adicionar uma alíquota de 10 µL da solução de 99mTc-HMPAO, recém preparada, em um tubo de ensaio contendo 2 mL de clorofórmio

(fase lipofílica) e 2 mL de solução de salina/fluoresceína a 1% (fase aquosa). O tubo

foi agitado em vórtex por 60 segundos e, em seguida, retiraram-se alíquotas de mesmo

volume das duas fases (lipofílica e aquosa) para a contagem da atividade radioativa. Na

fase lipofílica permanece o complexo lipofílico primário e na fase aquosa as impurezas

radioquímicas como complexos lipofílicos secundários, 99mTcO4- (forma livre) e 99mTcO2

(forma hidrolizada) (BARTHEL et al., 1999).

O cálculo da pureza radioquímica foi determinado com a seguinte equação:

100% xaquosafasecpmlipofílicafasecpm

lipofílicafasecpmcaRadioquímiPureza

+=


51

4.3.2 Marcação de leucócitos com 99mTc-HMPAO

O método de marcação de leucócitos com 99mTc-HMPAO utilizado foi descrito por

MARTIN-COMIN et al. (2002), seguindo o protocolo de consenso da Sociedade

internacional de elementos sanguíneos radiomarcados (ISORBE – International society

of radiolabelled blood elements).

Inicialmente, retirou-se 45mL de sangue venoso dos pacientes (20) e dos indivíduos do

grupo controle (05) em uma seringa de 60 mL contendo 6 mL de anticoagulante ACD.

Alíquotas de 10 mL do sangue colhido foram retiradas, centrifugadas a 2000 x g por

10 minutos para a obtenção do plasma pobre em leucócitos (PPL). Ao sangue

remanescente presente na seringa, aproximadamente 35 mL, adicionou-se 9 mL de

uma solução expansora de plasma (Haes-Steril 6%), deixando a seringa em posição

vertical por 40 a 60 minutos para a obtenção do plasma rico em leucócitos. Em seguida,

o plasma foi centrifugado por 10 minutos e o “pellet” obtido foi redisperso com 0,5 mL

de PPL. Posteriormente adicionou-se a esta preparação 0,7 mL da solução de 99mTc-

HMPAO com atividade de 600 MBq. Após este procedimento, adicionou-se a

preparação 4 mL de PPL, redispersando o precipitado. Centrifugou-se o tubo por 5

minutos a 150 x g. Com uma pipeta de Pasteur, retirou-se todo o sobrenadante que

contém o 99mTc-HMPAO não ligado e outras impurezas radioquímicas.

O precipitado contendo os leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO foi redisperso com

4 mL de PPL e, em seguida, realizou-se a contagem da radioatividade presente no

sobrenadante e no precipitado para o cálculo do rendimento de marcação dos

leucócitos:

100dimRe% xtesobrenadancpmoprecipitadcpm

oprecipitadcpmmarcaçãodeenton

+=


52

4.3.3 Estudo da estabilidade de marcação dos leucó citos autólogos

Logo após a marcação dos leucócitos, foram retiradas 04 alíquotas de 0,2 mL do

complexo 99mTc-HMPAO-leucócitos. Duas destas alíquotas foram acondicionadas a

37 °C por um período de 2 e 3 horas. As alíquotas r estantes (02) foram deixadas a

temperatura ambiente pelos mesmos tempos. Após este período, 2,0 mL de salina

foram adicionados nas alíquotas para a redispersão do precipitado, em seguida, foram

centrifugadas a 150 x g por 5 minutos. Determinou-se a radioatividade do sobrenadante

e do precipitado para o cálculo do rendimento de marcação, conforme descrito no item

4.3.2.

4.3.4 Determinação da viabilidade das células marca das

Das amostras de 99mTc-HMPAO-leucócitos acondicionadas a 37°C e em temp eratura

ambiente, alíquotas foram retiradas para o preparo de esfregaços sanguíneos em

lâmina e lamínula corados com eosina a 1%. Em microscopia ótica com imersão

verificou-se em 100 células o número de células viáveis e não viáveis, conforme método

descrito por Engronyat et al. (2005).

4.3.5 Imagens cintilográficas

Após a injeção intravenosa de aproximadamente 273 MBq (7,4 mCi) dos leucócitos

radiomarcados (99mTc-HMPAO-leucócitos) nos pacientes com doença de Crohn e no

grupo controle, imagens cintilográficas foram obtidas nas projeções anterior e caudal,

nos tempos de 30 minutos e 2 horas após a injeção. A imagem caudal permite

distinguir a captação presente na bexiga de alguma captação que esteja presente no

reto. O tempo para a realização de cada imagem planar foi de, aproximadamente, 10

minutos ou o tempo necessário para adquirir-se 1.000.000 contagens por imagem. Este


53

procedimento foi adotado de acordo com trabalho descrito por Martin-Comin et al.

(2005).

Foram realizados também os estudos de tomografia computadorizada por emissão de

fóton único (SPECT - Single photon emission computed tomography) após o término de

cada uma das imagens planares nos dois tempos investigados (30 min e 2h)

(BIANCONE et al., 2005). O estudo tomográfico foi adquirido usando os seguintes

parâmetros: matriz de 64 X 64, 360° em órbita circu lar, ângulo de 5° com 20 segundos

por imagem.

A intensidade da atividade radioativa detectada nos intestinos (delgado e grosso) foi

utilizada para avaliar o grau e a extensão do processo inflamatório. Regiões de

interesse (RIs) foram traçadas sobre o fígado, baço, medula óssea (crista ilíaca) e nas

regiões do intestino com acúmulo anormal de leucócitos marcados (Figura 1). Em

seguida, o programa de processamento de cada uma das câmaras de cintilação a raios

gama utilizadas forneceu o número de contagens/área proporcionais à atividade

radioativa e o valor médio da atividade por pixel presente em cada região delimitada. O

abdome foi dividido em cinco regiões: direita, superior, esquerda, inferior e central que

correspondem ao cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente,

sigmóide/reto e intestino delgado, respectivamente.


54

Figura 1 - Regiões de interesse (RIs).

O índice de atividade ou índice cintilográfico (IC) foi calculado em todas as imagens

planares na projeção anterior através da seguinte equação:

Onde:

IC = índice cintilográfico

B = número de região com acúmulo anormal de leucócitos marcados;

B =1 ⇒ uma região acometida

B =2 ⇒ duas ou três regiões acometidas

B =3 ⇒ mais de três regiões acometidas

Ai = representa o grau de atividade radioativa em cada região considerada;

Ai = 0 ⇒ nenhuma atividade na região do intestino

Ai = 1 ⇒ atividade na região do intestino ≤ atividade na medula óssea

Ai = 2 ⇒ atividade na região do intestino > medula óssea e ≤ fígado

IC = Σ Ai + B


55

Ai = 3 ⇒ atividade na região do intestino > fígado e < baço

Ai = 4 ⇒ atividade na região do intestino ≥ baço

Todo paciente com doença de Crohn clinicamente ativa apresenta IC > 2.

Valores de IC ≤ 2 caracterizam a doença em remissão (YBERN et al., 1986; CHARRON

et al., 1999).

Foi estabelecido, neste trabalho, um padrão de IC para caracterizar a doença de acordo

com o grau de atividade inflamatória:

IC ≤ 2 ⇒ doença em remissão

IC = 3 ⇒ grau leve de atividade inflamatória

IC = 4 ⇒ grau moderado de atividade inflamatória

IC ≥ 5 ⇒ grau acentuado de atividade inflamatória

Dos 25 exames cintilográficos realizados com 99mTc-HMPAO-leucócitos, os primeiros 17

foram feitos em câmara de cintilação a raios gama Siemens, modelo Orbiter, uma

cabeça, com computador de aquisição e processamento de imagens Alfanuclear. Os 08

exames restantes foram realizados em uma câmara de cintilação a raios gama General

Eletric, modelo Millennium MG, duas cabeças, com estação de processamento Xeleris.

4.3.6 Análise estatística

Os resultados foram expressos pela média ± desvio padrão. Os dados obtidos nos

estudos de estabilidade de marcação e viabilidade de células marcadas foram

analisados pelo teste ANOVA FATOR DUPLO contido no programa estatístico Biostat.

As diferenças foram consideradas com significância estatística para valores de p < 0,05.

5 RESULTADOS

Resultados

57

5 RESULTADOS

5.1 Pureza radioquímica do complexo lipofílico 99mTc- HMPAO

Os resultados obtidos mostraram um percentual médio de marcação da ordem de

85,0% ± 9,0 para 25 amostras analisadas (Figura 2).

Figura 2 - Percentual de marcação do HMPAO com 99mTc.

5.2 Marcação dos leucócitos autólogos com 99mTc-HMPAO

Observa-se pela tabela 1 um valor médio de 55,1% ± 10,0 para o rendimento de

marcação dessas células com o complexo lipofílico tecnécio-99m-hexametilpropileno

amina oxima (99mTc-HMPAO).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30

n = 25

%Li

pofil

icid

ade

Resultados

58

Tabela 1 - Rendimento de marcação dos leucócitos com 99mTc-HMPAO.

AMOSTRAS % RENDIMENTO DE MARCAÇÃO

1 56,95

2 43,98

3 60,02

4 40,44

5 47,71

6 41,37

7 68,80

8 55,76

9 73,68

PACIENTES 10 58,73

11 66,12

12 46,27

13 64,10

14 60,04

15 64,03

16 47,77

17 46,87

18 63,95

19 60,02

20 70,46

21 44,46

22 45,08

CONTROLES 23 55,88

24 45,30

25 50,73

MÉDIA ±±±± DESVIO PADRÃO 55,0% ±±±± 10,0

Resultados

59

5.3 Estudo de estabilidade de marcação dos leucócit os autólogos com

99mTc-HMPAO

Os dados da tabela 2 mostram que, tanto o tempo transcorrido após a marcação quanto

a temperatura não interferiu no percentual de marcação dos leucócitos com 99mTc-

HMPAO.

Tabela 2 - Estudo da estabilidade de marcação dos leucócitos em função do tempo e da temperatura.

MARCAÇÃO (%) TEMPO (h)

37°°°°C T. A

2

80,0% ± 8,0 82,0% ± 8,0

3

78,0% ± 8,0 82,0% ± 9,0

Os resultados foram expressos pela média ± desvio padrão (n = 5) para cada experimento realizado. Os resultados não apresentaram significância estatística (p = 0,30).

5.4 Viabilidade dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO

Os resultados da tabela 3 mostram que não houve diferença significativa no número de

células viáveis nas condições de temperatura e de tempo investigados.

Resultados

60

Tabela 3 - Viabilidade dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO. CÉLULAS VIÁVEIS (%)

TEMPO (h) 37°°°°C T. A

2

97,0% ± 2,0 97,0% ± 3,0

3

96,0% ± 2,0 93,0% ± 5,0

Os resultados foram expressos pela média ± desvio padrão (n= 5) para cada experimento realizado. Os resultados não apresentaram significância estatística (p = 0,19).

A figura 3 ilustra os leucócitos radiomarcados em microscopia de imersão acoplada a

fotomicrografia, 2 e 3 horas após a marcação e acondicionados a 37°C e a temperatura

ambiente.

Figura 3 - Fotomicrografia dos 99mTc-HMPAO-leucócitos. As setas indicam as células não-viáveis.

Resultados

61

5.5 Grau de atividade inflamatória no intestino

Para expressar estes resultados foram feitas as análises descritivas do grau de

atividade inflamatória para cada paciente analisado.

.

Observa-se pela tabela 4 que 06 dos 20 pacientes (30%) apresentaram resultados

congruentes, ou seja, doença em remissão para os dois índices utilizados, CDAI e

índice cintilográfico (IC). Observou-se também um caso (Paciente 20) que apresentou

congruência para o grau leve de inflamação, determinado pelos 02 índices. Em 03

pacientes a doença estava em atividade, mas em grau diferente de inflamação. Para os

demais, não se observou concordância de resultados entre o grau de inflamação

determinado pelos índices CDAI e IC.

Resultados

62

Tabela 4 - Valores do CDAI e Ic e classificação da atividade inflamatória da DC pelos dois índices.

PACIENTE VALOR

DO CDAI

GRAU DE ATIVIDADE

INFLAMATÓRIA PELO CDAI

ÍNDICE CINTILOGRÁFICO

(IC)

GRAU DE ATIVIDADE

INFLAMATÓRIA PELO IC

1 330,0 Moderado 11 Acentuado

2 53,4 Remissão 4 Moderado

3 2,0 Remissão 0 Remissão

4 59,0 Remissão 5 Acentuado




8 - 1,7 Remissão 3 Leve



11 146,6 Remissão 3 Leve

12 197,4 Leve 4 Moderado

13 262,1 Moderado 5 Acentuado







20 179,9 Leve 2 Leve

Resultados

63

5.6 Imagens cintilográficas obtidas 30 minutos e 2 horas após a injeção dos

leucócitos autólogos marcados com 99mTc-HMPAO

A figura 4 mostra as imagens de uma varredura de corpo inteiro de um indivíduo hígido

(controle) nas projeções anterior e posterior aos 30 minutos e 2 horas após a injeção

dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO. Estas imagens mostram a biodistribuição

normal dos leucócitos radiomarcados, podendo-se notar intenso acúmulo no fígado e

baço, discreto acúmulo nos pulmões aos 30 minutos após a injeção e acúmulo na

medula óssea. Por se tratar de um indivíduo sadio não foi evidenciado nenhum acúmulo

anormal ao longo do trato gastrointestinal.

Figura 4 – Imagens de varredura de corpo inteiro de um indivíduo hígido, nas projeções anterior e posterior, realizadas aos 30 min e 2h após a injeção dos leucócitos radiomarcados.

Resultados

64

As figuras 5A e 5B mostram imagens de um voluntário (controle). Observa-se que não

há acúmulo de 99mTc-HMPAO-leucócitos nos intestinos delgado e grosso. Observa-se

também acúmulo dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, na projeção anterior, principalmente

pelo fígado, baço, medula óssea e excreção fisiológica pelos rins com visualização da

bexiga.

Figura 5A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior.

Figura 5B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior.

Resultados

65

Observa-se nas figuras 6A e 6B, acúmulo dos leucócitos autólogos marcados com

99mTc-HMPAO, projeção anterior, na região do íleo-terminal sugerindo a presença de

processo inflamatório neste local. Pode-se observar, também, um aumento da atividade

radioativa detectada com o decorrer do tempo, salientando melhor a região inflamada.

Na projeção caudal não se observa acúmulo patológico de 99mTc-HMPAO-leucócitos,

sugerindo ausência de inflamação no sigmóide e reto.

Figura 6A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 59,3 (remissão), Ic=5 (inflamação acentuada). A seta indica a região do intestino acometida pela inflamação.

Figura 6B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 59,3 (remissão), Ic=5 (inflamação acentuada). A seta indica a região do intestino acometida pela inflamação.

Resultados

66

As figuras 7A e 7B indicam a presença de focos inflamatórios no íleo-terminal, cólon

descendente, sigmóide e reto, revelados pelo intenso acúmulo dos leucócitos

radiomarcados nestes segmentos. Na projeção caudal é possível visualizar as regiões

de sigmóide e reto acometidas pela inflamação. Neste caso, observa-se também

aumento da atividade radioativa detectada com o decorrer do tempo.

Figura 7A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 47,1 (remissão); Ic =8 (inflamação acentuada).

Figura 7B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 47,1 (remissão); Ic =8 (inflamação acentuada).

Colon descendente Íleo-terminal Sigmóide Reto

Resultados

67

As figuras 8A e 8B mostram um padrão de imagem compatível com a doença de Crohn

em remissão, pois não se observa acúmulo patológico dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO em nenhum segmento do intestino.

Figura 8A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 56,3 (remissão); Ic=0 (remissão).

Figura 8B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior CDAI = 56,3 (remissão); Ic=0 (remissão).

Resultados

68

Observa-se nas figuras 9A e 9B a presença de leucócitos radiomarcados na região

central do abdome. Durante a realização da imagem planar de 30 minutos foi feita uma

sinalização com sonda de amerício-241 (241Am) na região da fístula presente no

abdome do paciente. O estudo tomográfico (SPECT) foi capaz de comprovar que esta

área de fixação vista nas imagens planares, correspondia à fístula enterocutânea do

paciente.

Figura 9A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção do complexo

99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. A seta indica a região sinalizada com 241Am (fístula). CDAI = 2 (remissão); Ic=0 (remissão).

Figura 9B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 2 (remissão); Ic=0 (remissão).

Resultados

69

A presença de várias fístulas (3) enterocutâneas pode ser notada nas figuras 10A e

10B, onde foram feitas as sinalizações com 241Am nestas áreas. Nota-se também

acúmulo de 99mTc-HMPAO-leucócitos no intestino delgado, principalmente no íleo-

terminal.

Figura 10A - Imagens obtidas 30 minutos após a injeção do complexo 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. As setas indicam as regiões sinalizadas com 241Am (fístulas).CDAI = 262,1 (grau moderado); Ic=5 (inflamação acentuada).

Figura 10B - Imagens obtidas 2 horas após a injeção dos 99mTc-HMPAO-leucócitos, nas projeções caudal e anterior. CDAI = 262,1 (grau moderado); Ic=5 (inflamação acentuada).

6 DISCUSSÃO

Discussão

71

6 DISCUSSÃO

Os leucócitos radiomarcados com tecnécio-99m-hexametilpropileno amina oxima

(99mTc-HMPAO-leucócitos) representam um avanço nos métodos de diagnósticos de

doenças inflamatórias e infecciosas. Estes processos estão associados com um

infiltrado leucocitário, fato este que contribui para o sucesso do método. Dentre as

doenças para as quais o método dos leucócitos marcados pode oferecer uma

importante contribuição estão as doenças inflamatórias do intestino, sepsis pós-

operatórias, intra-abdominais e de tecidos moles, além das osteomielites agudas e

crônicas (PETERS, 1994).

Os bons resultados do uso dos leucócitos marcados para imagens de infecção e

inflamação já foram extensamente demonstrados. Recentemente, novos radiofármacos

marcados com tecnécio-99m (99mTc) têm sido desenvolvidos para melhorar a

especificidade no diagnóstico de processos inflamatórios/infecciosos, entretanto, a

disponibilidade destes novos agentes é limitada e a cintilografia com 99mTc-HMPAO-

leucócitos é ainda considerada a melhor técnica disponível na Medicina Nuclear para

imagens de infecção e inflamação (CARDOSO et al., 2002).

A marcação propriamente dita dos leucócitos requer a marcação do complexo lipofílico

HMPAO com o tecnécio-99m. Os resultados obtidos neste trabalho mostraram um

rendimento médio de marcação da ordem de 85%. Isto significa que, aproximadamente,

85% dos átomos de 99mTc ligaram-se às moléculas de HMPAO. De acordo com os

dados da literatura, o valor mínimo de pureza radioquímica necessário para se

administrar este fármaco em pacientes é de 80% (BARTHEL et al., 1999). Portanto, os

dados obtidos neste trabalho estão de acordo com os resultados descritos na literatura

para a marcação do complexo lipofílico com 99mTc.

Após ter obtido um bom rendimento de marcação do complexo lipofílico com o 99mTc

realizou-se a marcação dos leucócitos. Um fator importante para este tipo de marcação

é o número total de leucócitos do paciente. Para que se obtenha uma razoável

Discussão

72

eficiência de marcação destas células e uma boa qualidade das imagens, recomenda-

se um número total de leucócitos de, no mínimo, 5000 leucócitos/mm3. Caso contrário,

o rendimento de marcação final pode ficar comprometido recomendando-se nestes

casos retirar-se um volume de sangue maior do que 45 mL para a marcação (ROCA et

al., 1998).

Os dados obtidos evidenciaram para os 25 procedimentos realizados, um rendimento

médio de marcação da ordem de 55,0%. De acordo com Ardnt et al. (1993), o

rendimento médio de marcação dos leucócitos com 99mTc-HMPAO é de 46%, enquanto

Cardoso et al. (2002) encontraram um valor médio de 65,5%. Desta forma, constata-se

que o rendimento de marcação obtido neste trabalho está dentro dos parâmetros

descritos na literatura, sugerindo boas práticas de manipulação no preparo deste

agente diagnóstico. Dados da literatura relatam que o complexo 99mTc-HMPAO

apresenta rápida decomposição em outros complexos secundários, menos lipofílicos o

que comprometeria a marcação dos leucócitos (BARTHEL et al., 1998). Sabe-se que, a

lipofilicidade é que propicia a penetração do 99mTc-HMPAO nos leucócitos,

marcando-os. Portanto, os dados da marcação do HMPAO com tecnécio-99m e do

rendimento médio de marcação (55,0%) dos leucócitos com 99mTc-HMPAO sugerem

que o complexo manteve as suas propriedades lipofílicas.

Os resultados obtidos de estabilidade e viabilidade mostraram que os leucócitos

permaneceram viáveis e radiomarcados por um período de até 3 horas após o processo

de marcação. Observou-se também que a temperatura de acondicionamento não

influenciou nos parâmetros avaliados de viabilidade e estabilidade. Portanto, esses

dados estimulam a criação de um centro de marcação de leucócitos na Faculdade de

Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais com posterior utilização dos

mesmos em serviços clínicos.

As imagens cintilográficas de corpo inteiro evidenciaram um acúmulo dos leucócitos

marcados nos pulmões, fígado, baço e medula óssea em um indivíduo hígido. A

detecção da radiação no fígado, baço e medula óssea observada nessas imagens

Discussão

73

confirma que, realmente, os leucócitos estavam marcados, pois isto representa a

captação fisiológica dessas células. Outro aspecto importante que também merece ser

destacado é o fato de a atividade radioativa no fígado diminuir com o decorrer do

tempo, aumentando no baço. Este tipo de comportamento é muito próprio dos estudos

de biodistribuição de leucócitos radiomarcados e encontra respaldo na literatura

(RODDIE et al., 1988; PETERS, 1994; ENGRONYAT et al., 2005). A captação pelos

pulmões mostrou-se homogênea, sugerindo que os leucócitos não sofreram danos

durante o procedimento de marcação, ao contrário do que ocorre na presença de

leucócitos danificados quando a imagem pulmonar apresenta pontos isolados de

aumento da atividade radioativa, mostrando-se bastante heterogênea (MARTIN-

COMIN; PRATS, 1999).

Dos 20 pacientes examinados, sabidamente com doença de Crohn (DC), 16 foram

considerados pelo índice CDAI com doença em remissão representando um percentual

de 80%. Por outro lado, o índice cintilográfico (Ic) mostrou que 06 pacientes

apresentavam a doença em remissão, havendo concordância de resultados entre os

dois índices em 30% dos casos examinados. Portanto, 10 pacientes que foram

considerados com doença em remissão pelo CDAI, 06 apresentaram grau leve, 01 grau

moderado e 03 pacientes apresentaram grau acentuado de atividade inflamatória

avaliados pelo Ic. As imagens cintilográficas baseiam-se em alterações fisiológicas tais

como aumento do fluxo sanguíneo, vasodilatação, permeabilidade aumentada e

extravasamento celular o que confere alta sensibilidade e especificidade para a

detecção da atividade inflamatória do intestino.

Essas características contribuem para que as imagens cintilográficas sejam

reconhecidas como um importante exame de triagem diagnóstica de muitas doenças

inflamatórias. Cardoso et al. (2002) utilizando leucócitos autólogos radiomarcados em

58 pacientes, com doença de Crohn e retocolite ulcerativa (RCU), mostraram que este

método apresenta uma sensibilidade e especificidade de 95,6% e 100%,

respectivamente. Por outro lado, sabe-se que o índice CDAI é bastante subjetivo e que

se baseia em um conjunto de sinais e sintomas clínicos associado ao déficit do

Discussão

74

hematócrito. Portanto, é razoável supor que no caso específico da DC muito embora os

sinais e sintomas ainda estivessem ausentes, os intestinos desses pacientes

apresentassem focos inflamatórios capazes de atrair os leucócitos radiomarcados,

resultando em um índice cintilográfico (Ic) positivo.

As figuras 5A e 5B ilustram um caso típico de CDAI indicando doença em remissão e

imagens cintilográficas com valor de Ic igual a 5 (grau acentuado de inflamação),

mostrando intenso acúmulo de leucócitos radiomarcados na região do íleo-terminal,

sugerindo processo inflamatório ativo neste local. Uma das grandes vantagens da

cintilografia intestinal é a sua capacidade de visualizar toda a extensão dos intestinos

em uma única imagem.

Outro caso que também chama atenção está ilustrado nas figuras 6A e 6B, mostrando

acúmulo patológico de leucócitos radiomarcados no íleo terminal, cólon descendente,

sigmóide e reto resultando em um Ic igual a 8 (grau acentuado de inflamação). Apesar

de apresentar todos estes segmentos comprometidos a doença foi considerada em

remissão pelo CDAI (47,1) e antes da realização da cintilografia sabia-se que, a DC

deste paciente estava localizada apenas na região do íleo-terminal.. Neste caso, o

paciente havia comentado sobre a presença de uma fissura anal, sugerindo a

existência de um processo inflamatório neste local o que foi confirmado, posteriormente,

pelas imagens cintilográficas que mostraram a região do reto acometida.

As figuras 8A e 8B mostram o acúmulo de leucócitos radiomarcados na região central

do abdome. No caso específico, o resultado da imagem planar, na projeção anterior,

poderia sugerir a presença de atividade inflamatória no intestino. Entretanto, quando se

realizaram as imagens tomográficas (SPECT) foi possível constatar que não havia

acometimento de segmentos do intestino e que este acúmulo estava presente na pele

do paciente, coincidindo com a superfície externa de uma fístula presente nesta região

do abdome. Portanto, tratava-se de um paciente em remissão tanto pela Medicina

Nuclear (Ic=0) quanto pelo CDAI que apresentou valor igual a 2. O resultado negativo

obtido com as imagens cintilográficas pode ser explicado pelo fato de que acúmulo de

Discussão

75

leucócitos radiomarcados em regiões que não correspondam aos segmentos

intestinais, como fístulas e abscessos, não devem ser considerados para o cálculo do Ic

(ARNDT et al., 1997).

Pelas figuras 9A e 9B pode-se observar a presença de várias fistulas enterocutâneas e

acúmulo patológico na região do intestino delgado. Este paciente apresentou CDAI de

262,1 pontos caracterizando uma atividade inflamatória moderada. Por outro lado, o

índice cintilográfico (Ic) foi igual a 5 indicando atividade inflamatória acentuada. A

realização do exame cintilográfico ocorreu em março de 2006 e o paciente faleceu em

junho do mesmo ano, devido a complicações no pós-operatório.

Com relação aos pacientes que apresentaram resultados concordantes entre os dois

índices utilizados para avaliar a atividade inflamatória intestinal, as figuras 7A e 7B

mostram um exame de um paciente considerado em remissão pelo CDAI (56,3) e

também pelo Ic (Ic=0). As imagens cintilográficas não mostraram acúmulo patológico

de leucócitos marcados na região intestinal. Cumpre ressaltar que, no momento da

realização da cintilografia, este paciente já havia preenchido o protocolo do CDAI não

fazendo qualquer referência sobre sinais e sintomas da doença. Portanto, existiu uma

correspondência entre os dados clínicos e os resultados da cintilografia.

Nos exames realizados, o processamento das imagens de SPECT foi feito em apenas

algumas das cintilografias como, por exemplo, no paciente das figuras 6A e 6B onde o

acometimento do sigmóide e reto foi confirmado após este processamento. Estes

segmentos ficam sobrepostos à bexiga nas projeções anteriores não sendo possível

sua visualização, enquanto o SPECT é capaz de diferenciá-las. Portanto, na maioria

das cintilografias realizadas, uma simples análise das imagens adquiridas em 360°, em

modo “cine” permitiu a identificação de várias lesões que não eram visualizadas nas

imagens planares.

A importância da realização do SPECT foi evidenciada sob vários aspectos. Em um dos

pacientes analisados, as imagens planares não mostraram nenhuma área do intestino

Discussão

76

acometida pela inflamação. Entretanto, através do SPECT e análise em modo “cine” foi

possível visualizar o acometimento de uma porção do íleo-terminal (Figura 11). Em

outros pacientes não foi possível relatar a localização e extensão das lesões

visualizadas baseando-se apenas nas imagens planares (Figura 12). Porém, o SPECT

possibilitou uma melhor percepção da profundidade destas lesões, mostrando sua

provável localização e extensão no interior do abdome.

De acordo com Biancone et al. (2005) um dos maiores problemas existentes quanto ao

uso dos leucócitos marcados para o diagnóstico de DII é a ocorrência de sobreposição

das áreas acometidas com outros órgãos normalmente captantes como o fígado, baço,

medula óssea e bexiga. Os segmentos contemplados nesta condição são o íleo-

terminal, sigmóide e reto, devido à proximidade de localização com esses órgãos. Este

problema pode ser resolvido por meio das imagens de SPECT, pois as imagens

tomográficas reconstruídas tridimensionalmente conseguem distinguir com precisão os

segmentos intestinais dos demais órgãos. Neste estudo, os autores também relataram

que quando se compara com as imagens planares convencionais, o SPECT pode

discriminar melhor entre captação intestinal e captação da medula óssea, contribuindo

para melhor visualização de lesões provocadas pela DC localizadas na pelve. Portanto,

a importância do SPECT para a realização de diagnóstico de alguns casos relatados

neste trabalho está de acordo com dados da literatura (BIANCONE et al., 2005)

Durante a aquisição das imagens cintilográficas observou-se acúmulo leve e difuso na

região ínfero-medial da pelve, próxima à bexiga e que estava presente apenas em

exames de pacientes do sexo feminino (Figura 13). Diante desta observação, passou-

se a considerar a fase do ciclo menstrual de cada paciente. Foi possível observar,

então, que o acúmulo relatado era evidente apenas nas pacientes que estavam no

início do ciclo menstrual. Portanto, sugeriu-se que este acúmulo pode tratar-se de "pool"

sanguíneo, sem significado patológico.

Outra questão levantada durante a aquisição das imagens foi a presença de acúmulo

leve e difuso na região abdominal da maioria dos pacientes investigados (Figura 14).

Discussão

77

De início, a tendência foi considerar este acúmulo como área inflamada no intestino,

entretanto, buscando relatos na literatura verificou-se que muitas vezes este tipo de

acúmulo poderia resultar em casos falso positivos. Martin-Comin et al. (2005)

consideram uma cintilografia positiva somente quando a atividade radioativa presente

na região do intestino for claramente superior à atividade radioativa da medula óssea.

Desta forma, com base nos valores obtidos dos índices cintilográficos (Ic), calculados

por meio das Regiões de interesse (RIs), verificou-se que a atividade presente nestas

regiões era muito menor do que a atividade presente na crista ilíaca, portanto, não

poderiam ser consideradas áreas inflamadas. Outra possibilidade que também foi

considerada para justificar este difuso e discreto acúmulo, observado nas imagens de

30 minutos e 2 horas, foi a excreção dos leucócitos radiomarcados pelo intestino.

Entretanto, relatos na literatura mostram que a excreção de leucócitos pelo intestino

não ocorre antes de 4 horas após a sua reinjeção (RODDIE et al., 1988; MARTIN-

COMIN; PRATS, 1999). Outro fato que corrobora para a ausência de uma excreção

precoce dos leucócitos é a ausência do referido acúmulo no grupo controle (voluntários

hígidos).

Vilela et al. (2005) avaliaram a permeabilidade intestinal de pacientes com DC em

remissão, através da medida da excreção urinária de lactulose e manitol. De acordo

com o autor, pacientes com DC em atividade apresentam importantes alterações na

integridade da mucosa intestinal. Mas a comparação dos resultados do teste de

permeabilidade intestinal de voluntários sadios e pacientes com DC em remissão

mostrou que a função de barreira da mucosa intestinal para a permeação de antígenos

estava aumentada em até 14% em relação aos indivíduos sadios, fato este que pode

explicar a freqüente recorrência da doença nestes pacientes com DC em remissão.

Portanto, a presença do referido acúmulo discreto e difuso visualizado na cintilografia

de alguns pacientes, provavelmente pode ser explicado pela permeabilidade da

membrana intestinal aumentada o que favorece o influxo dos leucócitos radiomarcados

da circulação sanguínea para o intestino.

Discussão

78

Outro aspecto muito importante a ser considerado é o da terapia com

imunossupressores no tratamento da doença crônica ativa e na manutenção de

remissão da DC. A azatioprina e a 6-mercaptopurina são os imunomoduladores mais

estudados e utilizados comumente, possuindo uma ação retardada, sendo necessário

um tempo de uso de 3 a 6 meses para que o sucesso da terapia seja avaliado. Tais

drogas são hoje consideradas os principais agentes capazes de promover remissão

clínica prolongada na DC. Entretanto, são ainda escassos os estudos para definir até

quando se deve manter esta terapêutica depois da obtenção da remissão clínica.

Estudos iniciais sugerem que, após quatro anos de remissão clínica, a suspensão do

imunossupressor deva ser tentada (em decorrência de seus efeitos adversos

potenciais), embora tal conduta se acompanhe de recidiva da doença em

aproximadamente 20% dos casos (CARTER et al., 2004). Neste contexto, a cintilografia

com 99mTc-HMPAO-leucócitos — por sua capacidade de detectar processo inflamatório

ativo nos intestinos — se realizada antes da suspensão dos imunossupressores, e,

também, no período subseqüente a sua suspensão pode representar uma ferramenta

útil para melhor orientar o médico na decisão de suspender ou re-introduzir a

medicação imunossupressora.

Com relação aos índices analisados fazemos algumas considerações. Na realidade, os

dois índices, CDAI e Ic, são totalmente distintos, uma vez que o CDAI baseia-se em

sinais e sintomas clínicos enquanto que o Ic tem como base as alterações fisiológicas e

bioquímicas de um processo inflamatório existente. Portanto, seria mais indicado

comparar o Ic com parâmetros mais fisiológicos e menos subjetivos como, por exemplo,

através do exame histológico dos segmentos acometidos pela doença no intestino

delgado. Na prática médica, entretanto, só recentemente tem sido possível estudar,

macro e microscopicamente, in vivo, toda a extensão do intestino delgado

(MONKEMULLER et al., 2006). Certamente, com a introdução da técnica de

enteroscopia por duplo balão será brevemente possível correlacionar os dados obtidos

do Ic com os achados histopatológicos dos tecidos acometidos pela doença. Cumpre

ressaltar que esta metodologia vem sendo pioneiramente instalada no Brasil pelo

Discussão

79

serviço de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Minas Gerais.

Uma questão que também deve ser discutida é a possibilidade de ocorrência de efeitos

radiotóxicos sobre os linfócitos. Em estudo realizado por Liberatore et al. (2003), estes

autores não encontraram relação de causa-efeito entre a marcação dos leucócitos com 99mTc-HMPAO e o aparecimento de aberrações cromossômicas nos linfócitos

circulantes dos pacientes, por até 6 meses depois de sua administração. Ainda

segundo esses autores a alta dose de radiação administrada para o linfócito é suficiente

para destruí-lo, impedindo sua proliferação e, portanto, não originando células

mutantes. Os linfócitos destruídos são eliminados da circulação por fagocitose

(ENGRONYAT et al., 2005). Estes mesmos autores relatam que a utilização de

leucócitos marcados não representa qualquer risco para os pacientes, como por

exemplo, o aparecimento de linfomas no decorrer do tempo após a realização dos

exames. Portanto, trata-se de um método seguro que também é indicado para a

utilização em crianças segundo relatos de Engronyat et al. (2005).

Com relação à taxa de exposição à radiação, para a cintilografia com leucócitos

radiomarcados é injetada no paciente uma atividade radioativa média de 273 MBq de 99mTc-HMPAO-leucócitos. De acordo com o site RADAR Medical Procedure Radiation

Dose Calculator and Consent Language Generator (STANFORD DOSIMETRY, LLC) a

dose efetiva para um paciente que se submete a um exame cintilográfico utilizando 273

MBq (7,4 mCi) do radiofármaco HMPAO é de 2,546 mSv. Ainda segundo este site, para

doses efetivas menores que 3 mSv o risco é considerado mínimo para o paciente e

doses entre 3 mSv e 50 mSv, o risco é ainda considerado baixo. É importante ressaltar

que a taxa de exposição pela radiação natural que os seres humanos estão expostos é

de aproximadamente 2,431 mSv anuais (UNSCEAR, 2000).

Outro exame radiológico utilizado no diagnóstico de DII, o enema baritado, implica em

uma dose efetiva de 4,059 mSv por exame. Uma das cintilografias mais realizadas nos

centros de Medicina Nuclear, a cintilografia cardíaca utilizando o radiofármaco

Discussão

80

tecnécio-99m-sestamibi, implica em dose dose efetiva de 11,248 mSv considerando-se

as duas etapas do exame (STANFORD DOSIMETRY, LLC). Portanto, a cintilografia

utilizando 99mTc-HMPAO-leucócitos expõe o paciente a uma dose de radiação próxima

à exposição natural, sendo considerada baixa quando comparada a outros exames

radiológicos.

Os dados obtidos neste trabalho mostraram que as imagens cintilográficas do intestino

poderão ser bastante úteis na avaliação da atividade inflamatória da doença de Crohn,

na identificação de fístulas, podendo, inclusive, de acordo com o grau de atividade da

doença, contribuir para um melhor esquema terapêutico. Assim, seria importante passar

a considerar a hipótese de incluir o método dos leucócitos radiomarcados na avaliação

dos pacientes com DC.

7 CONCLUSÃO

Conclusão

82

7 CONCLUSÃO

o obteve-se um bom rendimento de marcação (55,0%) dos leucócitos com 99mTc,

dentro dos valores preconizados pela ISORBE (Sociedade internacional de

elementos sanguíneos radiomarcados);

o os leucócitos radiomarcados mostraram ser viáveis e estáveis por até 3 horas após

a marcação, independente da temperatura de estocagem;

o a imagem cintilográfica de corpo inteiro evidenciou acúmulo fisiológico dos 99mTc-

HMPAO-leucócitos pelo fígado, baço e medula óssea;

o a imagem cintilográfica homogênea obtida nos pulmões mostrou que os leucócitos

não foram danificados durante o processo de marcação;

o pelo índice de atividade da doença de Crohn (CDAI) foram observados 16 pacientes

em remissão, enquanto o índice cintilográfico (Ic) identificou apenas 06 pacientes do

total estudado;

o os resultados do CDAI e Ic foram concordantes para 06 pacientes, correspondendo

a 30% do total investigado;

o as imagens cintilográficas obtidas com leucócitos marcados com tecnécio-99m-

hexametilpropileno amina oxima sugeriram atividade inflamatória nas regiões do íleo

terminal, cólon, sigmóide e reto em pacientes com doença de Crohn;

o fístulas enterocutâneas, em pacientes com doença de Crohn, foram identificadas

pelas imagens cintilográficas obtidas com leucócitos radiomarcados;

o a imagem em modo “cine” e a tomografia por emissão de fóton único (SPECT)

mostraram ser capazes de estimar a extensão das lesões intestinais.

8 PERSPECTIVAS FUTURAS

Perspectivas Futuras

84

8 PERSPECTIVAS FUTURAS

o O método utilizando leucócitos autólogos marcados com tecnécio-99m-

hexametilpropileno amina oxima (99mTc-HMPAO) poderá contribuir para o

diagnóstico diferencial entre estenoses fibrótica e inflamatória, resultando em melhor

conduta terapêutica;

o as imagens cintilográficas do intestino, utilizando leucócitos marcados com 99mTc-

HMPAO, poderão contribuir para a decisão entre manter ou suspender a terapia

com imunossupressores;

o o método dos leucócitos marcados com 99mTc-HMPAO poderá ser útil no diagnóstico

de outras enfermidades inflamatórias do intestino como, por exemplo, retocolite

ulcerativa assim como contribuir para a localização de abscessos.

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas

86

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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91

STANGE, E.F.; TRAVIS, S.P.L.; VERMEIRE, S.; BEGLINGER, C.; KUPCINSKAS, L.; GEBOES, K.; BARAKAUSKIENE, A.; VILLANACCI, V.; VON HERBAY, A.; WARREN, B.F.; GASCHE, C.; TILG, H.; SCHEIBER, S.W.; SCHÖLMERICH, J.; REINISCH, W. European evidence basead consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis. Gut , v. 55, p. i1-i15, 2006. STANFORD DOSIMETRY, LLC. Radar Medical Procedure Radiation Dose Calculator and Consent Language Generator. Disponível em:<http://www.doseinfo-radar.com/RADARDoseRiskCalc.html>. Acesso em: 31 dez. 2006.

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10 ANEXOS

Anexos

93

Anexo A

Índice de atividade inflamatória da doença de Crohn (CDAI - Crohn's disease activity index)

Multiplicado por

Nº de evacuações líquidas na última semana

Dor abdominal (ausente=0; leve=1; moderada=2; grave =3)

Considerar a soma total dos dados individuais da última semana

Estado geral (ótimo=0; bom=1; regular=2; mau=3; péssimo=4)

Considerar a soma total dos dados individuais da última semana

Nº de sintomas/sinais associados. Listar por categorias:

(a) artralgia/artrite; (b) irite/uveíte; (c) eritema nodoso/pioderma

gangrenoso/aftas orais; (d) fissura anal, fístula ou abcesso;

(e) outras fístulas; (f) febre

Consumo de antidiarréico (Não = 0; Sim = 1)

Massa abdominal (ausente = 0; duvidosa = 2; bem definida = 5)

Déficit de hematócrito: homens: 47-Ht; mulheres: 42-Ht (diminuir em vez

de somar caso o Ht do paciente seja maior do que o padrão)

* Peso: % abaixo do esperado (diminuir em vez de somar se o peso do

paciente for maior do que o esperado)

Soma total ( IA da Doença de Crohn) = < 150 = Remissão

150 - 250 = Leve

250 - 350 = Moderada

> 350 = Grave

2

5

7

20

(valor máximo=120)

30

10

6

1

IA = índice de atividade

* Peso esperado ou ideal = Altura (m)2 x 25,5 = _____ Kg (homens)

Altura (m)2 x 22,5 = _____ Kg (mulheres)

Anexos

94

Anexo B

Classificação de Viena

CLASSIFICAÇÃO DE Viena (1998) da doença de Crohn

1- Idade do diagnóstico = idade em que o diagnóstico de Doença de Crohn foi feito com base nos dados clínicos +

radiológicos, endoscópicos, patológicos ou cirúrgicos.

( ) A1 < 40 anos

( ) A2 ≥ 40 anos

2- Localização

• L1 Íleo terminal = doença limitada ao íleo terminal (terço inferior do delgado) COM ou SEM envolvimento

cecal.

• L2 Cólon = doença colônica, entre o ceco e o reto, SEM envolvimento do intestino delgado ou trato

gastrointestinal (TGI) superior.

• L3 Íleocólica = doença no íleo terminal COM ou SEM envolvimento cecal + qualquer localização entre o

ascendente e o reto.

• L4 TGI superior = qualquer localização acima do íleo terminal (exceto a boca) COM ou SEM envolvimento

adicional do íleo terminal ou cólon.

3- Comportamento

• B1 = Não estenosante, não penetrante = doença inflamatória sem complicações, como

fístulas, abscesso e obstrução.

• B2 = Estenosante = estenose demonstrada por radiologia, por endoscopia ou por cirurgia +

dilatação a montante e/ou sinais/sintomas de obstrução ou suboclusão, SEM fístulas.

• B3 = Penetrante = fístulas intra-abdominais, fístulas ou úlceras perianais, massas

abdominais, abscessos, em qualquer momento na evolução da doença. Excluir complicações

pós-operatórias (p.ex., abscessos).

4- Outros dados:

• Identificação do paciente:

• Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

• Etnia ( ) Caucasiana ( ) Negra ( ) Asiática ( ) Outras

• Judeu ( ) Sim ( ) Não ( ) Parcialmente

• História Familiar ( ) Não ( ) Parentes de primeiro grau ( ) Outros

• Manifestações extra-intestinais: ( ) Sim ( ) Não

Anexos

95

Anexo C

Anexos

96

Anexo D

Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas Laboratório de Radioisótopos e Farmácia Nuclear da Faculdade de Farmácia Universidade Federal de Minas Gerais

Termo de consentimento e participação livre e escla recido Avaliação da atividade inflamatória da doença de Crohn empregando imagens cintilográficas obtidas com leucócitos autólogos marcados com 99mTc-HMPAO. Consentimento pós-informação Caro paciente, Como você já sabe, você é portador de doença de Crohn, uma doença caracterizada por uma inflamação em partes de seu intestino e cuja causa ainda não é conhecida. Na evolução da doença temos períodos onde a inflamação é mais acentuada, com febre, perda de peso e alterações da função intestinal como diarréias e cólicas e períodos onde a inflamação é menor ou ausente, com poucos sintomas clínicos. Com os exames hoje disponíveis, nem sempre é possível determinar com segurança a extensão do quadro inflamatório do seu intestino. Você está sendo convidado(a) a participar de um estudo clínico com a finalidade de avaliar o estágio de inflamação e as partes do seu intestino que estão afetadas pela doença. Este estudo envolve a coleta de aproximadamente 2 colheres de sopa de seu próprio sangue. O sangue coletado será então enviado à Faculdade de Farmácia da UFMG onde será adicionado um produto radioativo denominado tecnécio, e, aproximadamente 2h depois, o sangue será novamente infundido em sua veia. A seguir, faremos uma cintilografia de seu intestino, que é uma espécie de radiografia, sem necessidade de mais injeções ou qualquer outro tipo de preparo. Com esta técnica esperamos poder visualizar com mais detalhes todo o seu intestino, permitindo examinar as áreas que estão afetadas.

O procedimento será realizado no Setor de Medicina Nuclear do Hospital Felício Rocho, onde o auxiliar de enfermagem fará a coleta do sangue puncionando a veia do seu braço utilizando materil estéril e descartável. Portanto, é um procedimento totalmente seguro sendo que a seringa contendo o seu sangue será devidamente identificada na sua presença. Enquanto o sangue é preparado na Faculdade de Farmácia você permanecerá no Setor de Medicina Nuclear do Hospital Felício Rocho onde receberá todo o auxílio necessário para a sua permanência no local.

Após este período, a própria pesquisadora retornará ao Hospital com a seringa devidamente identificada contendo o seu sangue. Novamente o auxiliar de enfermagem

Anexos

97

puncionará a veia do braço injetando seu sangue de volta para o seu corpo, dando início à realização da cintilografia. Como qualquer outro procedimento diagnóstico o emprego de marcadores radioativos para estudos cintilográficos pode apresentar risco, ainda que pequeno, devido ao uso da radiação. Assim, mulheres grávidas ou com suspeita de gravidez não poderão participar do estudo.Você não precisará pagar nada pelas consultas e exames que serão realizados. O seu transporte para o Setor de Medicina Nuclear do Hospital Felício Rocho será gratuito, sua alimentação durante o período que lá permanecer estará garantida e seu retorno para casa também será fornecido. Sua participação no estudo é voluntária e a sua desistência pode ser feita a qualquer momento, sem prejuízo na continuação do tratamento clínico vigente no Hospital das Clínicas da UFMG. Caso você tenha alguma pergunta a respeito do estudo, ou se alguma coisa acontecer durante o estudo, você poderá entrar em contato com o seu médico assistente no Hospital das Clínicas da UFMG que está cuidando de você ou com o pesquisador Prof. Dr. Valbert Nascimento Cardoso no telefone (31) 3499 6892 ou com a mestranda Luciene Mota no telefone (31) 3227 7612. O telefone do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) é (31) 3499 4592, para qualquer esclarecimento ou reclamações.

Ao assinar este formulário você autoriza o Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais e autoridades regulatórias do Ministério da Educação e Saúde a consultar seus registros médicos a fim de conferir os dados coletados pelos pesquisadores envolvidos. Todos os registros que o identificam serão mantidos de modo confidencial e sua identidade será conhecida apenas pelo seu médico e pelo pesquisador responsável, sendo mantida também de modo confidencial se o estudo for publicado.

A pesquisa a ser realizada pretende contribuir para um melhor diagnóstico e acompanhamento das doenças inflamatórias do intestino, permitindo uma melhor conduta sobre o melhor tratamento a ser oferecido aos portadores de doença de Crohn..

Este estudo seguirá as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos – Resolução número 196/96 e 215/97 do Conselho Nacional de Saúde.

Anexos

98

Eu li e entendi o texto acima, como também a forma como me foi descrito o estudo pelo meu médico. 1- Com minha assinatura concordo em participar do estudo descrito acima. Assinatura do paciente ou responsável legal Data: 2- Eu, por meio deste, confirmo que o paciente deu seu livre consentimento em

participar do estudo. Assinatura do investigador Data: 3- Eu, por meio deste, confirmo que testemunhei o paciente recebendo esta

informação e dando livremente seu consentimento em participar do estudo. Assinatura da testemunha Data:

Anexos

99

Anexo E

Anexos

100

Anexo F

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

INSTITUTO ALFA DE GASTROENTEROLOGIA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA – FACULDADE DE FARMÁCIA

Ambulatório de Intestino

PROTOCOLO : Avaliação da atividade inflamatória da doença de Cr ohn empregando imagens cintilográficas

obtidas com leucócitos autólogos marcados com 99m Tc-HMPAO IDENTIFICAÇÃO : NOME : ________________________________________________/ CASO N° ________ REGISTRO : ___________________________/ DATA :___________________________ RG :_____________________/ CPF: ____________________/ IDADE :______________ SEXO: ( ) F ( ) M / / COR : ( ) LEUCO ( ) FAIO ( ) MELANO ESCOLARIDADE : ( ) ANALFABETO

( ) FUNDAMENTAL ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO ( ) MEDIO ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO

PROFISSÃO______________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO : ____/____/______ NATURALIDADE_________________ NACIONALIDADE___________________/ ASCENDÊNCIA______________________ ENDEREÇO : RUA/AV. _________________________________________ N° : _______

CEP. : ________________________/ TEL : (_____)___________________ IDADE AO DIAGNÓSTICO :________________ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS :

Febre (>37,5) € Sim €Não

Emagrecimento (= ______ Kg) € Sim €Não

Náuseas € Sim €Não

Vômitos € Sim €Não

Hiporexia € Sim €Não

Úlceras orais € Sim €Não

Disfagia € Sim €Não

Odinofagia € Sim €Não

Empachamento pós-prandial € Sim €Não

Dor abdominal € Sim €Não

Diarréia (> 3 evacuações liq-past/dia) € Sim €Não

Tenesmo € Sim €Não

Anexos

101

Constipação (mais de três dias) € Sim €Não

Astenia € Sim €Não

Intolerância a leites e derivados € Sim €Não

Infecção urinária crônica € Sim €Não

Massa abdominal palpável (plastrão) € Sim €Não MANIFESTAÇÕES EXTRA INTESTINAIS : Artrite € Sim €Não

Irite € Sim €Não

Uveíte € Sim €Não

Ceratoconjuntivite € Sim €Não

Eritema nodoso € Sim €Não

Espondilite anquilosante € Sim €Não

Pericolangite e/ou Colangite esclerosante € Sim €Não

Amiloidose € Sim €Não

Pioderma gangrenoso € Sim €Não

Colelitíase € Sim €Não

Sacroileíte € Sim €Não

Nefrolitíase € Sim €Não

Obstrução uretral € Sim €Não

COMPLICAÇÕES : Abscesso perianal € Sim €Não

Fístula perianal € Sim €Não

Cirurgia : _________________________________________________________________

Abdômen agudo (provável apendicite) € Sim €Não

Obstrução intestinal alta € Sim €Não

Obstrução intestinal baixa € Sim €Não

Fístula entero-cutânea € Sim €Não

Outras fístulas :

Abscesso intra-abdominal € Sim €Não

Cirurgia do TGI devido a DC € Sim €Não

Anexos

102

EXAMES COMPLEMENTARES :

Hm : _________ Hb : _____________ Htc : _____________

Leu : _________ MGTA : ____________

B : _____ S : _____ Eos : _____ M : _____ L : _____

VHS : _________ PCR : __________

FORMA DE APRESENTAÇÃO DA DOENÇA :

• Localização :

€L1 (íleo terminal)

€L2 (cólon)

€L3 (íleo-cólica)

€L4 (TGI superior)

• Comportamento :

€B1 (não estenosante, não penetrante)

€B2 (estenosante)

€ B3 (penetrante)

TERAPÊUTICA :

Esteróides € Sim €Não ____________________________________

Salicilatos € Sim €Não ____________________________________

Antibióticos € Sim €Não ____________________________________

Probióticos € Sim €Não ____________________________________

Azatioprina € Sim €Não ____________________________________

Metotrexato € Sim €Não ____________________________________

Anticitocinas € Sim €Não ____________________________________

Outras medicações € Sim €Não ____________________________________

CDAI :

1) Dados do cartão diário :

Soma : Fator : Subtotal

Número de evacuações €€€€€ X 2 = _______

Dor abdominal €€€€€ X 5 = _______

Estado geral €€€€€ X 7 = _______

Anexos

103

2) Nº das 6 manifestações que o paciente apresenta

1 – artrite / artralgia

2 – irite / uveíte

3 – eritema nodoso / pioderma gangrenoso / estomatite aftosa

4 – fissura anal, fístula ou abscesso

5 – outras fístulas

6 – febre acima de 100ºF (37,8ºC)

€ X 20 = __________ (valor máximo de 120 pontos)

3) Consumo de antidiarréico

não = 0

sim = 1

€ X 30 = ___________

4) Massa abdominal

nenhuma = 0

questionável = 2

definida = 5

€ X 10 = ___________

5) Hematócrito (Htc) €

Homens = 47 – (Htc)

Mulheres = 42 – (Htc)

€ X 6 = ___________

Obs : diminuir em vez de somar se caso o Htc do paciente seja maior do que o padrão.

6) (Peso corporal (Kg) € / Peso padrão (Kg) €)- 1 = percentagem abaixo ou acima do peso (normograma)

percentagem abaixo ou acima do peso (normograma) __________X 1 = __________

Obs : somar (se abaixo do peso) ou subtrair (se acima do peso) pelo sinal para cálculo final

CDAI = €

< 150 - remissão

150 – 250 – leve

250 – 350 – moderado

> 350 – grave

11 APÊNDICES

Apêndices

105

Apêndice A

Através da análise das imagens planares o exame mostrado na figura 11 foi

considerado negativo, pois não foi visualizada nenhuma região do intestino acometida

por inflamação. Por outro lado, a análise destas imagens adquiridas em 360°, em modo

“cine”, constatou que a região do íleo terminal apresentava um leve acúmulo dos

leucócitos radiomarcados, indicado pelas setas.

Figura 11: Região do íleo-terminal (setas) visualizada com exatidão apenas na análise das imagens em modo “cine”.

Apêndices

106

Apêndice B

A figura 12 ilustra uma cintilografia com 99mTc-HMPAO-leucócitos, projeções caudal e

anterior, aos 30 minutos e 2 horas após a injeção dos leucócitos marcados. A

localização e profundidade da região indicada pelas setas foi de difícil definição

baseando-se apenas nas imagens planares. As imagens tomográficas (SPECT)

permitiram uma adequada avaliação do local de acúmulo anormal.

Figura 12: Captação dos leucócitos radiomarcados na porção superior esquerda do abdome (setas).

Apêndices

107

Apêndice C

A figura 13 ilustra as cintilografias com 99mTc-HMPAO-leucócitos de duas pacientes

diferentes (A e B) aos 30 minutos e 2 horas após a injeção dos leucócitos marcados,

nas projeções caudal e anterior. As setas indicam acúmulo leve e difuso na região

ínfero-medial da pelve, próximo à bexiga, interpretado como decorrente do “pool”

sanguíneo do útero.

Figura 13: Identificação do “pool” sanguíneo na região do útero de pacientes.

A B

Apêndices

108

Apêndice D

A figura 14 mostra a cintilografia com 99mTc-HMPAO-leucócitos aos 30 minutos e 2

horas após a injeção dos leucócitos marcados, nas projeções caudal e anterior. As

setas indicam acúmulo leve e difuso localizado na região de cólon descendente. De

acordo com a literatura, foi interpretado como decorrente do aumento da

permeabilidade intestinal presente em pacientes com DC, o que favorece o influxo de

leucócitos através da membrana do intestino.

Figura 14: Acúmulo leve e difuso (setas) que, provavelmente, deve-se ao aumento da permeabilidade intestinal de pacientes com DC.

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