PROGRAMA DE FORMAÇÃO

SLIDES

Projecto PHEPA

2

Conteúdos do Programa de Formação

Sessão 1: Introdução e conceitos básicosSessão 2: Identificação precoceSessão 3: Intervenção ISessão 4: Intervenção IISessão 5: Dependência AlcoólicaSessão 6: Implementação de programa de

álcool EIBI(Early Intervention and Brief Intervention)

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Primeira Sessão: Introdução e conceitos

básicos Introdução Custos de Saúde e Sociais Álcool e Cuidados de Saúde

Primários Unidade de bebida Standard Padrão de consumo Níveis de Risco Critério de Intervenção

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Projecto Colaborativo da OMS na Identificação e Intervenção dos

problemas relacionados com o álcool em CSP

FASE I (1983-1989)Desenvolvimento do instrumento de detecção AUDIT

FASE II (1985-1992) Estudo sobre eficácia das intervenções breves

FASE III (1992-1998)Marketing , formação e estratégias para implementar intervenções breves em CSP

FASE IV (1998-2004)Disseminação e implementação ampla das intervenções breves a nível do álcool em CSP

5

O Projecto PHEPA

Objectivo: integrar intervenções de promoção de saúde no contexto do consumo de risco e nocivo de álcool a nível do trabalho clínico diário do profissionais dos CSP.

Actividades :Recomendações europeias e guidelines clínicas Programa de formação europeia para

profissionais do CSP Base de dados completa de Sites da Internet

sobre boas práticas

6

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

DA

LY

s (0

00's

)

Tabaco

Hipertensão

Álcool

Hipercolesterolemia

Excesso Peso

Os 5 factores de risco para saúde e morte prematura,na

Europa

Os 5 factores de risco para saúde e morte prematura,na

Europa

Fonte: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health

7

0

1000

2000

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6000

DALYs (0

00's

)

ÁlcoolDiabetesAsma

Álcool é mais importante como causa de problemas de saúde e morte prematura que a diabetes

ou a asma

Álcool é mais importante como causa de problemas de saúde e morte prematura que a diabetes

ou a asma

Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health

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Fracções atribuídas ao homem Europeu (%)

• Cirrose hepática 63• AVC hemorrágico 26• Cancro Boca e Orofaringe 41• Cancro esófago 46• Outros cancros 11• Homicídio 41• Outros ferimentos Intencionais 32• Acidentes veículos a motor 45• Outros ferimentos não intencionais 32

Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.

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Risco de cancro na mama feminino

Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.

8894

101108

116124

133

70

90

110

130

150

0 1 2 3 4 5 6Drinks per day

Bre

ast

can

cer

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ge

80

IncidencIa cumulativa de cancro na mama em 1000 mulheres com 80 anos em relação com o nº de bebidas alcoólicas por dia

10

Grammes alcohol per day

160140120100806040200

Re

lativ

e r

isk

1.6

1.4

1.2

1.0

.8

.6

Risco de doença coronária

Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663.

11

Cos

t €

Custo por ano na prevenção de doença ou morte prematura

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Unidade bebidaStandard*

Uma unidade bebida standard habitualmente contém cerca de 10 g de álcool. Por exemplo:

330 ml de cerveja com 5% de graduação 140 ml de vinho com 12% de graduação 90 ml de vinho generoso (ex: sherry) com 18% de

graduação 70 ml de um licor ou aperitivo com 25% de

graduação 40 ml de bebidas destiladas com 40% de graduação

*Cada país deve adaptar este slide

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Padrões de consumo

CONSUMO DE RISCO: um nível de consumo ou padrão de consumo que pode resultar em dano se o presente tipo de consumo persiste.

CONSUMO NOCIVO: um padrão de consumo que provoca dano para a saúde,quer física ou mental . Em contraste com consumo de risco, o diagnóstico de consumo nocivo requer que haja dano para o próprio.

DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA: um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de álcool tem grande importância para o individuo comparado com outros comportamentos . A característica essencial é o desejo de beber álcool. Voltar a beber após um periodo de abstinência é frequentemente associado a rápido reaparecimento das características do sindroma.

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Níveis de Risco & critérios de intervenção

Nível de Risco

Critério Intervenção Papel do PCS

Baixo <280g/w homem<168g/w mulher*AUDIT-C<5 homenAUDIT-C<4 mulherAUDIT<8

Prevenção primária Educação para a saúde, papel de modelo

De risco 280-349 g/w homem140-209 g/w mulher*AUDIT-C=5 homenAUDIT-C=4 mulherAUDIT 8-15

Intervenção Identificação, avaliação, aconselhamento breve

Nocivo =350g/w homen=210 g/w mulher*Presença de danosAUDIT 16-19

Aconselhamento simples mais acouselhamento breve e monitorização continua

Identificação, avaliação aconselhamento breve, monitorização

Alto(dependência de álcool)

Criterio ICD-10 AUDIT=20

Tratamento Identificação, avaliação, referrenciação, monitorização

*Qualquer consumo em mulheres grávidas, and jovens com menos de 16 anos ou doentes ou a fazer tratamentos que contrindicam o uso de consumo de álcool

Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhague: WHO Regional Publications 1996; 64

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Segunda sessão: Identificação precoce

Identificação de consumo de risco e nocivo: AUDIT AUDIT-C

Níveis de Implementação Eficácia de intervenções breves

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O “Alcohol Use Disorders

Identification Test” (AUDIT)-11. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?

2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal? 

3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?

4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois de começar? 

5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido?

17

6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber logo de manhã para "curar" uma ressaca?

7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?

8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?

9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter bebido?

10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?

O “Alcohol Use Disorders

Identification Test” (AUDIT)- 2

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The AUDIT-C

1.Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?

2.Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal? 

3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?

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ISCA (Interrogatório consumo de álcool)

1. Quando consome bebidas alcoólicas (vinho, cerveja etc) quantos copos bebe num dia? (Expresso em unidades de bebida padrão)

2. Com que frequência o faz? (numero de dias da semana)

3. Nos fins de semana (ou nos dias de trabalho ) muda os seus hábitos de consumo?

Ficha de registo

Quantidade Dias Total

Consumos diários

Consumo fins de semana e dias festivos

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Níveis de Implementação

Baixo: Identificação de consumo de risco em populações especiais (ie: muheres grávidas, filhos dos dependentes alcoólicos, etc.)

Standard: Identificação de consumo de risco em grupos com conhecidos níveis elevados consumo (ie:homen entre 20-50 anos de idade, etc.)

Máximo: Identificação sistemática e aconselhamento breve de toda a população

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NNT

Numero necessário tratar (NNT) para uma pessoa beneficiar

8

10

20

6

8

0 5 10 15 20 25

Triciclicos para a depressão

Álcool

Problemas ligados ao álcool

Terapia substituição da

nicotina

Ac

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Numero necessário tratar para evitar uma morte num

ano

NN

T

Cuijpers P, Riper H & Lemmens L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004 99 839-845.

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Terceira sessão:Intervenção breve I

Estadios do Modelo de Mudança

Processos de Mudança Intervenções mínimas Estilo de Comunicação para

relação de interajuda

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Manutenção

Acção

Recaída

Contemplação

Preparação

Precontemplação

Mudançaestabilizada

Estadios de mudança

* Adaptado de: Prochaska & DiClemente, 1986

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Estadios de mudança e objectivos terapêuticos

.

Estadio Elementos básicos

Objectivos terapêuticos

Precontemplação Não consciente Aumentar consciência

Contemplação Ambivalência Explore preucupações. Desenvolva discrepâncias internas

Preparação Ambivalência Ofereça informação neutra & aaconselhamento. Providencia opções

Acção Compromisso Aumente o compromisso & auto-eficácia

Mainutenção Estabilidade Suporte

Recaída Desespero Evite criticas, aumento auto-estima, aumente o compromisso

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Processo de mudançaAtravés dos processos de mudança as pessoas usam 10 processos principais para se ajudarem a si próprias: Precontemplação Contemplação Preparação Acção Manutenção

Aumento da consciência

Libertação Social Alivio dramático

Reavaliação ambiental

Auto - reavaliação

Autolibertação-Compromisso

Reforço da Manutenção

Anti-condicionamento

Estimulo/controle social

Relações de autoajuda

Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998

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Intervenção Minima e Intervenções Breves

OportunísticaBaseada no

aconselhamentoCom ou sem

follow up formalAté 10 minutesCom materiais

de auto-ajuda

Usualmente programado

Baseado em motivação

Com follow up formal

Até 30 minutos

Com materiais de auto - ajuda

MINÍMA BREVE

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Intervenção miníma(O método dos 5 A’s *)

Perguntar/Avaliar: Se a pessoa bebe e os factores que podem afectar a escolha da mudança do comportamento, objectivos e métodos.

Aconselhar: Dar aconselhamento claro, específico, e personalizado para mudança de comportamento, incluindo informação dos danos para a saúde pessoal e benefícios.

Acordar: seleccionar objectivos de tratamento e métodos baseados nas pessoas preparados para mudança de comportamento

Assistir: auxilia o consumidor a concordar com os objectivos ajudando-o a adquirir os conhecimentos, atitudes, aptidões, confidencia, e suporte social e ambiental para mudança de comportamento

Arranjar: Programação de contactos de follow-up para garantir suporte

* Adaptado de: Whitlock et al., 2004

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Modelo de Comunicaçãode Thomas Gordon

O que o cliente diz

O que o cliente quer dizer

O que o clinico pensou que o cliente quis dizer

O que o clínico ouve

* Adapted from http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp

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Quarta sessão:Intervention Breves II

Estratégias Abertas. Componentes Básicos de Breves

Intervenções:EstiloConteúdo

Prevenção de Recaídas: Ajudando pessoas a recuperar

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Estratégias abertas Questões abertas

Afirmações

Escuta reflexiva

Sumários

Resistências

Continuar Estratégias de mudança

Mudança no discurso

32

Componentos Básicos das Intervenções breves

Comunique com Empatia Estimule a auto-eficácia

Componentes das Intervenções Breves

1. Dê feedback 2. Dê aconselhamento com permissão 3. Avalie o nível de mudança 4. Negocie metas e estratégias 5. Monitorize a evolução

Enfatize a responsabilidade do utente

* Adaptado de http://www.alcoholcme.com

33

O que precipita recaída?

Distress emocional

Desejo de aumentar estados positivos emocionais

Tentações ou urgência para beber

Pressão Social

34

Ajudando as pessoas a recuperar

Conhecimento dos sintomas. Verificação: lapso ou recaída? Identifique situações alto de risco. Identifique melhores estratégias de

enfrentar. Verifique necessidade de ajuda

especializada. Verifique capacidade de mudança .

35

Quinta sessão: Dependência alcoólica

Critério de diagnóstico Tratamento no contexto dos CSP

Critério de tratamento Protocolos de Desintoxicação e

reabilitação Referenciação a centros

especializados Tratamento partilhado

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Critério diagnóstico para dependência alcoólica CID -10 Um diagnóstico de dependência deve usualmente ser feito

só se três ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes em simultâneo nos ultimos 12 meses:

Um desejo ou sensação de compulsão para beber álcool. Dificuldade em controlar a bebida em termos do seu início,

término ou nível de uso. Um estado fisiológico de privação quando se parou ou se

reduziu o consumo (ie: tremor, suor, taquicardia, ansiedade, insónia, ou menos habitualmente, ataques, disorientação ou alucinações) ou beber para não ter sintomas de privação.

Evidência de tolerância, tal que doses de álcool maiores são requiridas de forma a ter o mesmo efeito originalmente produzido por doses menores.

Persistindo com o uso de álcool alerta de consequências claramente nocivas, assim como dano ao figado , estado de humor depressivo consequente a períodos de consumo pesado, deterioração cognitiva relacionado com o consumo de álcool.

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Tratamento em contexto de CSP Consumo de Risco

Consumo nocivo Dependentes alcoólicos se:

O paciente aceita ficar abstinente mesmo se pensa que não é dependente do álcool

Paciente recusa ser referenciado para um centro especializado

Paciente não tem complicações psiquiátricas, sociais ou médicas

Fonte: (1)Servei Català de la Salut. Criteris per a la derivació i interconsulta entre l’atenció primària i els serveis de salut mental i d’atenció a les drogodependències. SCS;1996 (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social. L’atenció primària de salut i les drogodependències. Generalitat de Catalunya; 1992

38

Quando referenciar para tratamento especializado

Prévio insucesso na tentativa de tratamento

Complicações:Risco de sintomas de moderado a severo.Doenças médicas sérias.Familia incapaz de garantir suporte.Comorbilidade psiquiátrica.Uso regular de outras substâncias aditivas.

Tratamento não pode ser realizado pela equipa de CSP .

39

Critérios de desintoxicação

Previo Deliriun Tremens ou convulsões

Sinais de privação matinal Beber logo de manhã Pacientes que querem fazer

medicação Sinais de privação actuais Condição física severa

40

Condições necessárias para a desintoxicação em

ambulatório Sem complicações médicas ou psiquiátricas severas

Compromisso do paciente para:Abstinência do álcool durante a desintoxicação.Ficar em casa Evicção de actividades de risco.

Um familiar sem problemas de adicção deve ser responsável no controle da medicação e supervisão do tratamento.

Não ser possível dispor de bebidas alcoólicas durante a desintoxicação.

Contacto diário com médico de familia ou enfermeira (pessoalmente ou por telefone)

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Contraindicações para desintoxicação em

ambulatório Confusão ou alucinações. Historia de privação prévia complicada. Epilepsia ou historia de convulsões. Estado nutricional deficiente. Vómitos severos ou diarreia. Risco de suícidio. Dependência severa associado a rejeição de ser visto com

frequência Insucesso de acompanhamento domicilar. Sintomas de privação incontrolável . Doença aguda física ou psiquiátrica . Uso de outras substâncias aditivas. Ambiente em casa não favorável á abstinência . Fonte: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in

primary care. A national clinical guideline. Draft 2.11, 2003.

42

Desintoxificação em ambulatório doses usadas

Diazepam, 5 mg cps.

Dosage Low High

1 1-1-1 4-4-4

2 1-0-1 4-3-4

3 0-0-1 3-3-4

4 STOP 3-3-3

5 3-2-3

6 2-2-3

7 2-1-3

8 1-1-3

9 1-1-2

10 1-1-1

11 1-0-1

12 0-0-1

13 STOP

43

Tratamento de Reabilitação

Abordagem Psicossocial Aconselhamento breve e follow up Terapia de grupo Suporte familiar

Fármacos anticraving Acamprosate 2 g/day Naltrexone 50 mg/day

Fármacos Antidipsótropicos Disulfiram 250 mg/day

Calcium carbimida 36-75mg/day

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Critério de tratamento articulado

Pacientes abstinentes estabilizados em tratamento psicossocial num Centro especializado

Paciente que quer começar o tratamento mas recusa a ir para um Centro especializado

Casos não complicados que podem ter desintoxicação em casa

Pacientes com outras doenças crónicas que necessitam de ser monitorizadas num Centro de Cuidados Saúde Primários