PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEVISA - DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

PROCURAÇÃO

Constitui procurador para a prática de atos perante a Prefeitura Municipal de Campinas.

NOME / RAZÃO SOCIAL:

NOME:

E-MAIL:

E-MAIL:

E-MAIL:

CAMPO I - DADOS DO OUTORGANTE:

CAMPO II - DADOS DO PROCURADOR:

CAMPO III - PODERES:

ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):

ENDEREÇO (RUA, AVENIDA):

RESPONSÁVEL TÉCNICO:

RESPONSÁVEL LEGAL:

NÚMERO:

NÚMERO:

CPF:

CPF:

BAIRRO:

CPF / CNPJ:

CPF:

FO1152/JAN/15 - /SMS - DEVISA

LOCAL E DATA ASSINATURA DO OUTORGANTE

TELEFONE / FAX PARA CONTATO:

TELEFONE / FAX PARA CONTATO:

TELEFONE / FAX PARA CONTATO:

TELEFONE / FAX PARA CONTATO:

FORMAÇÃO PROFISSIONAL:

CARGO (DIRETOR / SÓCIO / ADMINISTRADOR / ETC):

COMPLEMENTO (APTO, SALA): CEP:

BAIRRO: CIDADE:

RG / INSCRIÇÃO MUNICIPAL:

COMPLEMENTO (APTO, SALA): CEP:

CIDADE:

RG:

RG:

RG:

FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

Por este instrumento particular de mandato e na melhor forma de direito, o OUTORGANTE acima qualificado no

Campo I, nomeia e constitui o(a) PROCURADOR(A) acima qualificado(a) no Campo II, a quem confere amplos, gerais

e ilimitados poderes para o fim de representá-lo perante a SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE da PREFEITURA

MUNICIPAL DE CAMPINAS, podendo em seu nome e como se o próprio, requerer e assinar o que for preciso, dar

vistas em processos administrativos, solicitar emissão de boletos, retirar documentos e, praticar todos os demais atos

necessários ao bom e fiel cumprimento do presente mandato.

Esta procuração é válida até . Caso o prazo não seja estipulado, a procuração será considerada

com validade indeterminada.

OBSERVAÇÕES:

1- Anexar cópia do CPF e RG, tanto do outorgante como do Procurador ou de documento oficial com foto onde

conste assinatura semelhante à do instrumento de procuração.

Av. Anchieta, 200, 11º andar, Centro, CEP- 13.015-904 - telefone: 19-2116-0233 / 2116-0188 - e-mail: devisa@campinas.sp.gov.br