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PROCEDIMENTO OPERACIONAL

PADRÃO DE ENFERMAGEM

POP CDC Nº059 DATA: 14/10/2014

Revisão: 00 PÁG: 1

TÉCNICAS PARA O EXAME FÍSICO GERAL INTEGRADO AO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ELABORAÇÃO: Enfª (s): Eliane Passos Pereira Assumpção, Andreia Fontes da Paz, Graciete Saraiva Marques

VALIDAÇÃO: Unidade coronariana, COMPOPE/HUPE

REVISÃO:

APROVAÇÃO: Enfº: Rogerio Marques de Souza

CONCEITO

Consiste num conjunto de técnicas e manobras para diagnosticar alguma “anormalidade” no

paciente internado, devendo ser realizado no sentido céfalocaudal. Compõe-se basicamente de

quatro técnicas fundamentais: inspeção, ausculta, palpação e percussão.

FINALIDADES

Obter dados sobre o estado de saúde do paciente;

Completar, confirmar ou refutar os dados obtidos na entrevista;

Identificar os diagnósticos de enfermagem;

Elaborar julgamento clínico sobre alterações da saúde do paciente;

Gerenciar ações de enfermagem em prol da melhoria da saúde do paciente;

Avaliar os resultados das ações de enfermagem sobre o estado de saúde do paciente.

INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES

Indicação:

Admissão do paciente;

Avaliação diária do paciente;

Cuidado pré e pós operatório.

Contraindicação: Não há.








REVISÃO:


RESPONSÁVEL PELA PRESCRIÇÃO RESPONSÁVEL PELA

EXECUÇÃO

HORA DE

ENF (NIC*)

Enfermeiro Enfermeiro 40 min.

MATERIAL/EQUIPAMENTOS

Bandeja não estéril

Gaze não estéril

Almotolia com álcool a 70%

Almotolia com álcool a 70% glicerinado

Equipamentos de proteção individual: máscara, gorro, capote,Luvas de procedimento

Estetoscópio

Esfigmomanômetro e manguito

Termômetro

Otoscópio

Lanterna

Abaixador de língua

Fita métrica

Martelo de reflexo

Régua

Algodão








REVISÃO:


Lençóis

Biombo

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA:

1. Ler a prescrição do paciente, vide plano de contingência;

2. Realizar higienização das mãos com água e sabão conforme o POP CCIH Nº01;

3. Separar uma bandeja para o procedimento;

4. Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%, unidirecional, repetindo

o movimento três vezes e aguardando a secagem espontânea;

5. Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%;

6. Preparar o material, organizando-os na bandeja (anexo 1);

7. Levar a bandeja até a unidade do paciente;

8. Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante;

9. Checar os dados de identificação na pulseira do paciente conforme o POP CIC (Cuidado

Indireto ao Cliente) Nº 041;

10. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento;

11. Promover privacidade, utilizando biombos;

12. Higienizar as mãos com álcool glicerinado;

13. Calçar as luvas de procedimentos, e os demais equipamentos de proteção individual, se

necessário;

14. Iniciar o exame físico no sentido céfalocaudal, seguindo as etapas: A- Inspeção, B-

Ausculta, C- Palpação e D- Percussão,

Em caso da realização do EXAME FÍSICO GERAL devem-se prosseguir todos os








REVISÃO:


passos, caso seja o pretendido apenas ALGUMA ETAPA DO EXAME FÍSICO FOCAL

siga os itens relacionados à mesma.

A)TÉCNICA DE INSPEÇÃO - Vide plano de contingência;

15. Posicionar e expor o corpo do paciente, de modo que a superfície a ser avaliada fique

visível (anexo 2);

16. Inspecionar cada área quanto ao tamanho, forma, cor, simetria, posição e anormalidades;

17. Se possível comparar cada área inspecionada com a mesma área no lado oposto do corpo;

18. Utilizar a lanterna para inspecionar as cavidades corporais;

19. Aferir os sinais vitais, conforme o POP.CDC.020.Frequência Cardíaca; POP.CDC 021.

Frequência Respiratória; POP.CDC 022. Pressão Arterial e POP.CDC 023. Temperatura

Axilar;

20. Não ter pressa, prestar atenção aos detalhes;

B)TÉCNICA DE AUSCULTA - Vide plano de contingência;

21. Retirar da bandeja o estetoscópio ( anexo 3);

22. Auscultar corretamente requer do enfermeiro uma boa audição, ter um bom estetoscópio e

saber como usá-lo,

23. Expor a área corporal a ser examinada, colocando o estetoscópio sobre a pele (roupas

obscurecem o som);

24. Usar o disco da campânula do estetoscópio para sons de baixa frequência (vasculares e

alguns cardíacos) colocando-o suavemente sobre a superfície cutânea;

25. Usar o diafragma (disco maior) do estetoscópio para sons de alta frequência (intestinos e

pulmões), mantendo-o em firme contato com a superfície cutânea;

26. Sempre considerar a parte do corpo a ser auscultada e a causa do som;

27. Ao usar o estetoscópio, paciente e examinador devem ficar quietos;








REVISÃO:


28. Evitar tocar o extensor ou esfregar outras superfícies;

29. O barulho do ambiente interfere na escuta dos sons produzidos pelos órgãos do corpo;

C) TÉCNICA DE PALPAÇÃO - Vide plano de contingência;

30. Ajudar o paciente a relaxar pedindo que respire devagar e profundamente com os braços

ao longo das laterais do corpo;

31. Colocar as mãos sobre a área que irá examinar e pressionar afundando-a cerca de 1 cm

(anexo 4);

32. Após uma palpação leve, aplique uma mais profunda, afundando a área que está sendo

examinada uns 4 cm, com uma das mãos ou ambas;

33. Ao palpar com ambas as mãos, relaxe uma das mãos e coloque-a levemente sobre a pele

do paciente;

34. Utilizar as partes mais sensíveis da mão (palmar e extremidades dos dedos) para avaliar

textura, tamanho, consistência, massa, líquidos e crepitações

D)TÉCNICA DE PERCUSSÃO - Vide plano de contingência;

35. Escolher o tipo de percussão a ser utilizada conforme a área corporal a ser estudada. Ex:

punho percussão e com a borda da mão em região lombar, para avaliação de lesões

inflamatórias das vias urinárias altas.

36. Deixar o paciente confortável;

37. Manter a organização da unidade do paciente;

38. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;

39. Fazer a desinfecção do equipamento deixando-o no local apropriado

40. Realizar higienização das mãos com água e sabão conforme o POP da CCIH No01;

41. Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do

paciente ou no impresso específico: Histórico de Enfermagem.








REVISÃO:


CUIDADOS ESPECIAIS/ PLANO DE CONTINGÊNCIA

Para todas as técnicas o enfermeiro geralmente prossegue da seguinte forma: pele, cabeça

e pescoço, tórax e pulmões, mamas, sistema cardiovascular, abdome, reto, genitália,

sistema neurológico e sistema musculoesquelético. Seguindo as etapas: inspeção, ausculta,

palpação e percussão.

A INSPEÇÃO: É a primeira técnica fundamental, iniciando pelo contato com o paciente,

requerendo do enfermeiro os sentidos de visão, audição e olfato.

Tem por objetivos: detectar dismorfias, distúrbios do desenvolvimento, lesões

cutâneas, presença de cateteres e outros dispositivos. O ato de apresentar-se e

apertar as mãos proporciona oportunidade para fazer as observações iniciais. Devem

ser observados: a postura e estatura, movimentos corporais, estado nutricional, padrão

de fala e sinais vitais.

Tipos de Inspeção:

o Localizada e frontal: requer que o examinador se encontre o mais próximo

possível da estrutura a ser inspecionada ( anexo 2);

o Armada: necessita que o examinador use um instrumento que melhore sua visão

(otoscópio, lupa);

o Panorâmica: favorece ao examinador afastar-se a uma distância necessária para

maior abrangência do seu campo visual,

o Tangencial: o examinador direciona seu olhar para a estrutura desejada, com seu

ângulo de visão encontrando o mesmo nível da estrutura ( anexo 2).








REVISÃO:


A AUSCULTA: É uma competência de ouvir os sons produzidos dentro do corpo, criados

pelo movimento do ar ou líquido. O estetoscópio é utilizado para melhorar a qualidade da

ausculta auxiliando o avaliador por meio da amplificação do som que se queira estudar,

funcionando como uma extensão do ouvido humano (anexo 3). Tem por objetivos:

reconhecer sons respiratórios, gastrointestinais, cardiovasculares e a voz proferida.

A PALPAÇÃO: É uma parte vital do exame físico e requer do enfermeiro sensibilidade tátil.

É confortável para o paciente o examinador estar com as mãos aquecidas e unhas

aparadas. Tem por objetivo a partir da pressão exercida pelas mãos do examinador sobre

uma estrutura corporal, identificar as possíveis alterações na superfície da pele ou na

profundidade dos planos anatômicos, que não foram possíveis de serem detectados pela

inspeção.

Apresenta variantes específicas:

o Palpação com as mãos espalmadas: usa-se toda a palma de uma ou ambas as

mãos (anexo 5), exemplo: identificar a temperatura da pele ou de uma superfície;

o Palpação com uma das mãos superpondo-se à outra (anexo 6), exemplo:

evidenciar aumento de vísceras mais profundas;

o Digitopressão: Utiliza-se a porção digital do dedo para pressionar a superfície a

ser estudada, exemplo: evidenciar sinal de cacifo na avaliação do edema (Anexo7);

o Em pinça: Utiliza-se dois dedos de uma das mãos, geralmente polegar e indicador,

de forma que exerçam o papel de pinça (anexo 8), exemplo: avaliar o turgor da

pele;

o Puntipressão: Compressão de um objeto pontiagudo sobre uma determinada área

do corpo ( anexo 9), exemplo: avaliar sensibilidade dolorosa;

o Vitropressão: Utilização de uma lâmina de vidro que é pressionada sobre a pele,








REVISÃO:


analisando a pele através da própria lâmina,exemplo: distinguir eritema de púrpura;

o Pesquisa de flutuação: Aplicar o dedo indicador da mão esquerda de um lado de

uma tumefação, enquanto o da outra mão, colocado do lado oposto, exerce

compressões perpendiculares à superfície cutânea (havendo líquido, causará

rechaço do dedo da mão esquerda, ao que se denomina flutuação).

A PERCUSSÃO: Representa uma técnica que requer do enfermeiro uma habilidade de

maior perícia, sendo normalmente empregada por profissionais experientes.

Consiste em golpear áreas do corpo ( anexo 10). O objetivo é identificar e avaliar os

diferentes timbres do som emitido em cada estrutura golpeada, sendo possível

localizar o órgão, presença de massas, líquidos, mapeando limites e tamanhos. Os

tipos de som podem ser: claro pulmonar, maciço, e submaciço (tórax). Maciço,

submaciço e timpânico (abdome)

Tipos de percussão diretas: Golpear a superfície do corpo diretamente com

dedos, punhos ou cutelo;

o Digito-digital: Utilizar o dedo médio da mão não dominante do examinador,

único a ter contato com a superfície cutânea da estrutura a ser estudada. Com

o dedo médio da mão dominante, dá-se golpes rápidos e curtos, mantendo-se

o punho relaxado e o antebraço fixo (anexo10);

o Punho percussão: Com a mão fechada golpeia-se com a borda cubital a

região estudada ( anexo 11);

o Percussão com a borda da mão: Com dedos estendidos e unidos, golpeia-

se a região desejada com a borda ulnar ( anexo12);

o Percussão por piparote: Com uma das mãos o examinador golpeia o








REVISÃO:


abdome com piparotes, enquanto a outra mão espalmada na região contra

lateral procura captar ondas liquidas chocando-se contra a parede abdominal. ´

Durante o exame físico geral é importante lembrar que enquanto o enfermeiro inspeciona

o corpo do paciente (parte técnica), ao mesmo tempo deve “ver” a pessoa que se sente

doente (componente psicológico).

O exame físico deve ser realizado após a anamnese do paciente.

O enfermeiro deve proporcionar um ambiente adequado para a realização do exame

físico, garantindo uma boa iluminação, minimizando os ruídos possíveis e a promoção e

manutenção de um ambiente confortável.

É importante preservar a intimidade do paciente, expondo apenas os seguimentos que

estão sendo examinados e utilizando os biombos sempre que necessário.

Devem-se preservar as regiões dolorosas, deixando para palpá-las nos momentos finais

do exame, uma vez que a sensação dolorosa pode prejudicar a continuidade do exame.

As posições mais comuns para o exame físico são a ortostática, decúbito lateral direito e

esquerdo, dorsal, ventral ou ainda sentado.

A posição e o conforto do paciente e do enfermeiro são importantes para o alcance dos

objetivos propostos.

O enfermeiro deve ser sistemático e organizado em relação ao exame.

A experiência vem com a prática, e a sofisticação surge com a interpretação do que é

visto e ouvido.

Se o paciente apresentar fadiga, proporcione momentos de repouso entre as avaliações.

Devem-se calçar luvas quando existe uma possibilidade de entrar em contato com sangue

e outros fluidos corporais durante o exame.

A utilização de um formulário de avaliação física permite o registro das informações na








REVISÃO:


mesma sequencia em que as reúne.

Em neonatal e pediatria:

A avaliação física requer a aplicação de princípios de crescimento e desenvolvimento,

deve-se seguir o protocolo disponível na unidade de internação onde a criança se encontra

internada: Núcleo Peri-Natal ou Pediatria.

DOCUMENTOS CORRELATOS (NORMAS, RESOLUÇÕES, LEIS E ARTIGOS)

Dochterman JM, Bulechek GM. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). [ tradução

Regina machado Garcez] 4ªed. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.313-314

POTTER, P A. Fundamentos de Enfermagem. [tradução Maria Inês Correa Nascimento et al.]. 7ª

ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p.558-640

PORTO C C. Exame clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2000

SILVA,R C L, SILVA, C R L E SANTIAGO L C. Semiologia em enfermagem. São Paulo: Rocca,

2011.

SMELTZER, CS et al. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Brunner e Suddarth (edit). 11ª ed

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v.1.2009. p.63-65








REVISÃO:


ANEXO: IMAGENS

1- Organização do material para a realização das técnicas para o exame físico.

Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014.

2- Posicionar paciente iniciar a inspeção: a - frontal e b - panorâmica.

Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014

a b








REVISÃO:


3- Técnica de ausculta. Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014

4- Técnica de palpação: Colocar as mãos sobre a área que irá examinar e pressionar

afundando-a cerca de 1 cm. Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014








REVISÃO:


5- Técnica de palpação: mãos espalmadas. Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014.

6- Técnica de palpação: uma das mãos superpondo-se à outra.

Fonte: arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto, 2014








REVISÃO:


7- Técnica de palpação: Palpação por digitopressão.


8- Técnica de palpação: Em pinça.









REVISÃO:


9- Técnica de palpação: Puntipressão.


10- Técnica de percussão: a- Punho percussão b- Percussão direta


b

b a








REVISÃO:


11- Passos da Técnica de percussão Digito-digital: a- Posição inicial da mão não dominante; b- Posição da mão dominante, para executar golpear com a borda ungeal do dedo médio a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou o indicador da mão não dominante.


12- Técnica de percussão com a borda da mão. Fonte: Arquivo pessoal da COMPOPE. Agosto,

2014

a

b

procedimento pop cdc nº059 padrÃo de … · 24.usar o disco da campânula do estetoscópio para...

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