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O principal objetivo da prevenção derecaída (PR) é tratar o problema da recaí-da e gerar técnicas para prevenir ou ma-nejar sua ocorrência. Baseada em uma es-trutura cognitivo-comportamental, a PRbusca identificar situações de alto risco, emque um indivíduo é vulnerável à recaída, eusar estratégias de enfrentamento cogniti-vas e comportamentais para prevenir fu-turas recaídas em situações similares. A PRpode ser descrita como uma estratégia deprevenção terciária com dois objetivosespecíficos:

1. prevenir um lapso inicial e manter aabstinência ou as metas de tratamentode redução de dano;

2. proporcionar o manejo do lapso quan-do de sua ocorrência, a fim de preveniruma recaída. O objetivo fundamental éproporcionar habilidades de prevençãode uma recaída completa, independen-temente da situação ou dos fatores derisco iminentes.

Neste capítulo, resumimos os princi-pais princípios da PR e o modelo cognitivo-comportamental da recaída, incluindo ossupostos precipitantes e determinantes doproblema. Estes últimos tópicos são trata-dos em maiores detalhes na segunda edi-

ção de Assessment of Addictive Behaviors(Donovan e Marlatt, 2005). Também apre-sentamos uma breve discussão de metaná-lises e revisões da literatura sobre resulta-do de tratamento e ensaios clínicos nãorandomizados que utilizaram técnicas dePR. Por fim, descrevemos uma reconceitua-ção do processo de recaída e propomos di-reções futuras para aplicações clínicas e ini-ciativas de pesquisa.

MODELOS DE RECAÍDA

Em 1986, Brownell e colaboradores(Brownell, Marlatt, Lichtenstein e Wilson,1986) publicaram uma revisão extensiva eseminal sobre o problema da recaída noscomportamentos adictivos. Nessa época, ospesquisadores de comportamentos adicti-vos afastavam-se do modelo de doença epartiam para definições mais cognitivas ecomportamentais dos transtornos adicti-vos. A recaída tem sido descrita tantocomo um resultado – a visão dicotômicade que a pessoa está doente ou bem – eum processo – abrangendo qualquer trans-gressão no processo da mudança de com-portamento (Brownell, Marlatt, Lichtens-tein e Wilson, 1986; Wilson, 1992). As ori-gens do termo “recaída” derivam de um

1Problemas comálcool e drogas

G. Alan Marlatt

Katie Witkiewitz

16 Marlatt, Donovan e cols.

modelo médico, indicando o retorno a umestado de doença após um período de re-missão, mas esta definição tem sido diluí-da e aplicada a vários comportamentos,desde o abuso do álcool até a esquizofre-nia. Essencialmente, quando os indivídu-os tentam mudar um comportamento-pro-blema, o lapso (um breve momento deretorno ao comportamento anterior) é al-tamente provável. Um resultado possível,seguindo o revés inicial, é o retorno aopadrão de comportamento-problema an-terior (recaída). Outro resultado possívelé o indivíduo “voltar” à direção da mu-dança positiva. Independentemente decomo se define a recaída, uma interpreta-ção geral das pesquisas de psicoterapia devários transtornos de comportamento re-vela que a “recaída” pode ser o denomina-dor comum no tratamento de problemaspsicológicos. Ou seja, a maioria dos indi-víduos que faz uma tentativa de mudar opróprio comportamento em um determi-nado objetivo (por exemplo, perder peso,reduzir a hipertensão, parar de fumar, etc.),experimenta lapsos que freqüentementeconduzem à recaída (Polivy e Herman,2002).

O modelo cognitivo-comportamental de recaída

Vinte e sete anos atrás, Marlatt(1978) obteve informações qualitativas de-talhadas de 70 homens alcoolistas crôni-cos com relação à situação primária que oslevou a reiniciar a ingestão de álcool du-rante os primeiros 90 dias após sua alta deuma instituição de tratamento em regimefechado baseado na abstinência. Partindodas informações obtidas dos dados clíni-cos, Marlatt (1978) desenvolveu umataxonomia detalhada de situações de altorisco baseadas em oito subcategorias dedeterminantes de recaída. A partir destataxonomia de situações de alto risco,Marlatt propôs o primeiro modelo cogniti-vo-comportamental do processo de recaí-

da (Cummings, Gordon e Marlatt, 1980;Marlatt, 1996b; Marlatt e George, 1984;Marlatt e Gordon, 1985). Como ilustradona Figura 1.1, o modelo cognitivo-compor-tamental concentra-se na resposta de umindivíduo em uma situação de alto risco.Os componentes incluem a interação en-tre a pessoa (afeto, enfrentamento, auto-eficácia, expectativas de resultado) e fato-res de risco ambientais (influências sociais,acesso à substância, exposição a gatilhos).Se o indivíduo não tem uma resposta deenfrentamento efetiva e/ou segurança paralidar com a situação (baixa auto-eficácia;Bandura, 1977), a tendência é “ceder à ten-tação”. A “decisão” de consumir ou não umdado produto é, então, mediada pelas ex-pectativas que indivíduo tem quanto aosefeitos iniciais do uso da substância (Jones,Corbin e Fromme, 2001).

Os indivíduos que optam por cederpodem ser vulneráveis ao “efeito de viola-ção da abstinência” (EVA), que é a auto-responsabilização, a culpa e a percepçãoda perda de controle muitas vezes viven-ciadas pelos indivíduos após a violação deregras auto-impostas (Curry, Marlatt eGordon, 1987). O EVA contém um compo-nente afetivo e um componente cognitivo.O componente afetivo está relacionado asentimentos de culpa, vergonha e deses-perança (Marlatt, 1985), com freqüênciadesencadeados pela discrepância entre suaidentidade anterior como um abstêmio eseu atual comportamento de lapso. O com-ponente cognitivo, baseado na teoria daatribuição (Weiner, 1974), supõe que, se oindivíduo atribui um lapso a fatores inter-nos, globais e incontroláveis, aumenta orisco de recaída. Entretanto, se o indivíduoencara o lapso como externo, não-estávele controlável, então a probabilidade de re-caída diminui (Marlatt e Gordon, 1985).Por exemplo, se um indivíduo encara umlapso como um fracasso irreparável ou de-vido a determinantes de doença crônica, émais provável que o lapso progrida parauma recaída (Miller, Westerberg, Harris eTonigan, 1996); contudo, se o mesmo in-

Prevenção de recaída 17

divíduo encara o lapso como uma experiên-cia de aprendizagem transicional, a pro-gressão para a recaída é menos provável(Laws, 1995; Marlatt e Gordon, 1985;Walton, Castro e Barrington, 1994). O in-divíduo que encara um lapso como umaexperiência de aprendizagem tem maiorprobabilidade de experimentar estratégiasde enfrentamento alternativas no futuro,o que pode conduzir a respostas mais efi-cazes em situações de alto risco. Vários es-tudos têm demonstrado o papel do EVA naprevisão da recaída em alcoolistas (Collinse Lapp, 1991), fumantes (Curry, Marlatt eGordon, 1987), indivíduos que fazem dieta(Mooney, Burling, Hartman e Brenner-Liss,1992) e usuários de maconha (Stephens,Curtin e Roffman, 1994).

PREVENÇÃO DE RECAÍDA

A expressão “prevenção de recaída” podeser útil para estimular o pensamento, que-brar velhos modelos, manter a adrenalinafluindo, dar título a um livro, mas tam-bém pode ser um convite a uma separa-ção artificial da interação, total e variá-vel, do processo de mudança. (Edwards,1987, p. 319)

Em sua crítica da primeira edição deRelapse Prevention (Marlatt e Gordon,1985), Edwards (1987) sugeriu que a PRnão proporcionaria um relato adequadodas idiossincrasias da mudança e ressaltoua importância do processo de recaída comoum processo interativo e flutuante quepode jamais ser interrompido em algunsindivíduos. Entretanto, como mostraremos,a PR tem sido um adjunto ao tratamentode vários transtornos de comportamento euma ferramenta útil para navegar naságuas agitadas da manutenção da mudan-ça de comportamento.

O modelo cognitivo-comportamentale a taxonomia dos precipitantes da recaí-da foram originalmente desenvolvidoscomo a base para uma intervenção desig-nada a prevenir e administrar a recaída em

indivíduos que receberam tratamento paratranstornos do uso de álcool (Chaney,O’Leary e Marlatt, 1978). O modelo da PRtem, desde então, proporcionado uma im-portante estrutura heurística e de trata-mento para profissionais que trabalham comvários tipos de comportamento (Carroll,1996). As abordagens de tratamento ba-seadas no modelo baseiam-se na avaliaçãoinicial de situações potencialmente de altorisco de recaída (por exemplo, estressoresambientais, características de personalida-de). Uma vez identificadas as situações, oterapeuta trabalha com o paciente paramonitorar as habilidades de enfrentamen-to, a auto-eficácia e os fatores de estilo devida do indivíduo (por exemplo, desequilí-brio no estilo de vida), que podem aumen-tar a probabilidade de o indivíduo estar emuma situação de alto risco (Daley, Marlatte Spotts, 2003; Larimer, Palmer e Marlatt,1999).

A PR combina o treinamento de ha-bilidades comportamentais com interven-ções cognitivas destinadas a prevenir oulimitar a ocorrência de episódios de recaí-da. O tratamento de PR começa com a ava-liação dos potenciais riscos interpessoais,intrapessoais, ambientais e fisiológicos derecaída e os fatores ou situações que po-dem precipitá-la (Marlatt, 1996a). Estra-tégias de avaliação específicas baseadas emum modelo biopsicossocial são discutidasna segunda edição de Assessment of Addic-tive Behaviors (Donovan e Marlatt, 2005).Quando desencadeada a recaída potenciale identificadas situações de alto risco, im-plementam-se abordagens cognitivas ecomportamentais que incorporam tantointervenções específicas quanto estratégiasglobais de automanejo. Intervenções espe-cíficas incluem o ensino de estratégias deenfrentamento efetivas, o aumento da au-to-eficácia e o estímulo para o domínio deresultados bem-sucedidos.

Como acontece na maioria dos trata-mentos cognitivos-comportamentais, a PRincorpora um grande componente educa-tivo, incluindo a reestruturação cognitiva


de percepções inadequadas e pensamentosmal-adaptativos. Desafiar mitos rela-cionados a expectativas de resultado positi-vo e discutir os componentes psicológicosdo uso de substâncias (por exemplo, efeitoplacebo) proporciona ao paciente oportu-nidades de fazer escolhas com mais infor-mações em situações de alto risco. Do mes-mo modo, discutir o EVA e preparar os pa-cientes para lapsos pode também servir àprevenção de um importante episódio derecaída. O manejo do lapso apresenta-secomo um procedimento de emergência a serimplementado no caso de ocorrência de lap-so. É fundamental que se ensine os pacien-tes a reestruturar seus pensamentos negati-vos sobre os lapsos, para não os encararcomo um “fracasso” ou como uma indica-ção de falta de força de vontade. A educa-ção sobre o processo de recaída e a probabi-lidade de ocorrência de um lapso pode equi-par melhor os pacientes para transitar noterreno acidentado e nas escarpas escorre-gadias das tentativas de abstinência.

Depois de promover a psicoeducaçãoe estratégias de intervenção específicas à si-tuação de alto risco, a PR se concentra naimplementação de estratégias globais deautomanejo do estilo de vida. O equilíbriodo estilo de vida é um fator crítico na ma-nutenção dos objetivos após o tratamento,e a PR incorpora a avaliação de fatores doestilo de vida que podem se relacionar a umaprobabilidade aumentada de recaída. Mui-tas vezes os pacientes estão vivenciando vá-rios estressores diários, e o terapeuta devetrabalhar com ele para reduzir os estressoresou aumentar as atividades agradáveis, demodo a obter um equilíbrio entre situaçõesnegativos e positivas diárias. Além disso,podem ser implementadas abordagenscognitivo-comportamentais específicas,como treinamento do relaxamento, mane-jo do estresse ou exercício de manejo dotempo. Recentemente, técnicas e exercíciosde meditação têm sido incorporados no tra-tamento de vários transtornos de compor-tamento (por exemplo, transtorno de per-sonalidade borderline, depressão, ansieda-

de) e os resultados preliminares demons-tram que a meditação com atenção plena(mindfulness) consiste em um adjunto viá-vel e efetivo ao tratamento do abuso de ál-cool e drogas (Marlatt, 1998; Marlatt eKristeller, 1999; Witkiewitz, Marlatt eWalker, no prelo).

Unindo tudo isso, terapeuta e pacien-te podem trabalhar juntos no desenvolvi-mento de “mapas de recaída”, análises depossíveis resultados que podem ser asso-ciados a diferentes escolhas em situaçõesde alto risco. O mapeamento de possíveiscenários auxilia a preparar os pacientes alidar com as situações e usar respostas deenfrentamento apropriadas. O exercício deidentificar e ensaiar possíveis situações dealto risco e estratégias de enfrentamentoefetivas destina-se a melhorar a auto-efi-cácia do paciente e prevenir a incidênciade um lapso.

Efetividade e eficáciada prevenção de recaída

Chaney e colaboradores (1978) reali-zaram o primeiro ensaio clínico randomi-zado de técnicas de PR em uma populaçãode pacientes alcoolistas internados. Quaren-ta indivíduos que estavam internados emtratamento para o uso abusivo de álcool emum hospital da Veterans Administration fo-ram aleatoriamente alocados para um gru-po de treinamento de habilidades, ou paraum grupo de discussão orientado ao insight,ou para o tratamento habitual. A interven-ção tipo PR do treinamento de habilidadesincorporou a modelagem, o ensaio compor-tamental, coaching e a identificação eenfrentamento de situações de alto risco.Os resultados demonstraram que os inte-grantes do grupo de treinamento de habili-dades passaram, significativamente, menosdias alcoolizados, reduziram o consumo deálcool e tiveram períodos de beber maiscurtos que os outros dois grupos de compa-ração. Os autores concluíram que as respos-tas dos “alcoolistas-problema” a situações


que apresentam um alto risco de recaídapodem ser melhoradas por meio de treina-mento (Chaney et al., 1978, p. 1101).

Desde 1978, vários estudos têm ava-liado a efetividade e a eficácia das aborda-gens de PR para os transtornos por uso desubstâncias (Carroll, 1996; Irvin, Bowers,Dunn e Wang, 1999), e há evidências cor-roborando a indicação de PR nos casos dedepressão (Katon et al., 2001), abuso se-xual (Laws, Hudson e Ward, 2000), obesi-dade (Brownell e Wadden, 1992; Perry etal., 2001), transtorno obsessivo-compulsi-vo (Hiss, Foa e Kozak, 1994), esquizofrenia(Herz et al., 2000), transtorno bipolar (Lamet al., 2003) e transtorno do pânico (Bruce,Spiegel e Hegel, 1999). Carroll (1996) con-duziu uma revisão não-sistemática de 24ensaios clínicos randomizados controladoscom utilização de PR ou técnicas de treina-mento de habilidades de enfrentamento, in-vocando diretamente os procedimentos re-comendados por Marlatt e Gordon (1985).Incorporando estudos de PR para adicçãode fumo, álcool, maconha e cocaína, Carrollconcluiu que a PR foi mais efetiva do que osgrupos-controle sem tratamento e tão efe-tiva quanto outros tratamentos ativos (porexemplo, terapia de apoio, grupo de apoiosocial, psicoterapia interpessoal) na melho-ra dos resultados de uso de substâncias.Vários dos estudos revisados demonstraramque as técnicas de PR reduziram a intensi-dade dos episódios de recaída quando com-paradas a não-tratamento ou tratamentoativo (Davis e Glaros, 1986; O’Malley et al.,1996; Supnick e Colletti, 1984). Além dis-so, vários estudos identificaram efeitos es-senciais continuados pela PR, sugerindo quepode proporcionar uma melhora continua-da durante um período de tempo mais lon-go (indicando um efeito postergado), en-quanto outros tratamentos só podem ser efe-tivos durante um tempo mais curto (Carroll,Rounsaville e Gawin, 1991; Carroll,Rounsaville, Nich e Gordon, 1994; Golds-tein, Niaura, Follick e Abrahms, 1989;Hawkins, Catalano, Gillmore e Wells, 1989;Rawson et al., 2002). Estes achados suge-

rem uma curva de aprendizagem de lapso/recaída, em que incrementos nas habilida-des de enfrentamento conduzem a uma pro-babilidade reduzida de recaída. Qualquerum que haja tentado fazer esqui aquático,esqui na neve ou ciclismo entende que amaioria das pessoas raramente conseguemevitar a queda na primeira tentativa; a mai-oria requer repetidas experiências de que-das, ajustes e novas tentativas antes de do-minar estas atividades.

Irwin e colaboradores (1999) condu-ziram uma metanálise das técnicas de PRno tratamento por uso de álcool, fumo, co-caína e polissubstâncias. Vinte e seis estu-dos representando uma amostra de 9.504participantes foram incluídos na revisão.Os resultados demonstraram que a PR con-siste em uma intervenção bem-sucedida naredução do uso de substância e na melho-ra do ajuste psicossocial. A PR, em parti-cular, foi mais efetiva no tratamento do usode álcool e polissubstância do que no tra-tamento para uso de cocaína e cigarro, em-bora estes resultados precisem de uma in-terpretação cautelosa devido ao pequenonúmero de estudos (n = 3) que avaliaramo uso de cocaína. A PR foi igualmente efe-tiva em diferentes modalidades de trata-mento, incluindo tratamento individual,em grupo e de casal, embora todos estesmétodos fossem mais efetivos no tratamen-to do uso de álcool. Considerando que aPR foi originalmente desenvolvida comoum adjunto ao tratamento para o uso deálcool, não surpreende que esta metanálisetenha demonstrado sua maior afetividadepara indivíduos com problemas relativosao álcool. Este achado sugere que algumascaracterísticas do uso de álcool são parti-cularmente receptivas ao modelo atual daPR e que os profissionais clínicos e pes-quisadores devem continuar a modificar emelhorar os procedimentos da técnica paraincorporar as idiossincrasias do uso de ou-tras substâncias (por exemplo, cocaína,cigarro, heroína) e de recaída não relacio-nada com substâncias (por exemplo, de-pressão, ansiedade). A exemplo disso,


Roffman desenvolveu uma intervenção dePR específica para os casos de uso de ma-conha que tem produzido maiores redu-ções do problema do que um tratamentocomparativo de apoio social (Roffman eStephens, Capítulo 7 deste livro; Roffman,Stephens, Simpson e Whitaker, 1990).

Replicação de recaída eprojeto de extensão

O National Institute on Alcohol Abu-se and Alcoholism (NIAAA) proporcionoufinanciamento para um grupo de pesqui-sadores conduzir uma replicação moder-na da taxonomia original de Marlatt paraa classificação de episódios de recaída. ORelapse Replication and Extension Project(RREP), iniciado pelo Departamento dePesquisa de Tratamento do NIAAA, foi es-pecificamente designado para investigaro modelo cognitivo-comportamental derecaída desenvolvido por Marlatt e cola-boradores (Lowman, Allen, Stout eRelapse Research Group, 1996). Três cen-tros de pesquisa – Brown University,Research Institute on Addiction e Univer-sidade do Novo México – recrutaram 563indivíduos que procuravam tratamentopara abuso e dependência de álcool. Es-tes participantes foram recrutados de vá-rios programas de tratamento, incluindoprogramas de internação e ambulatoriais,que representavam várias abordagenspara o tratamento do álcool (embora to-dos os programas de tratamento objetivas-sem a abstinência). Todos os três locaisde pesquisa utilizaram vários instrumen-tos de avaliação e receberam treinamentosimilar, de Marlatt e seus colegas, sobreas instruções de pontuação para a taxono-mia de recaída. Além da avaliação inicialdos episódios de recaída e das experiên-cias dos participantes, cada centro condu-ziu avaliações de acompanhamento a in-tervalos bimensais durante 12 meses. Osresultados do RREP e os comentários es-tão apresentados em um número especialde Addiction (1996, v. 91, n. 12).

O RREP concentrou-se na replicaçãoe extensão da situação de alto risco em re-lação à recaída e na confiabilidade e vali-dade do sistema taxonômico para classifi-car os episódios do problema. Os resulta-dos do RREP, apresentados no suplementode 1996 da revista Addiction, estão aquiresumidos. As informações sobre o com-portamento alcoólico durante o período de12 meses após o tratamento corroborouachados prévios sobre os índices de recaí-da (Hunt, Barnett e Branch, 1971), com82 e 73% dos participantes, ambulatoriaise internados, respectivamente, tendo toma-do pelo menos uma dose de álcool. Do mes-mo modo que nos estudos originais deMarlatt de episódios de recaída em alcoo-listas, o RREP descobriu que os estados emo-cionais negativos e a exposição à pressãosocial para beber foram mais comumenteidentificadas como situações de alto riscopara a recaída (Lowman et al., 1996).

Em geral, os dados e as questões depesquisa usados no RREP levantaram im-portantes questões metodológicas comrespeito à validade preditiva da taxonomiada recaída e do sistema de codificação deMarlatt. Baseada nos achados neste con-junto de estudos, foi recomendada umaimportante reconceituação da taxonomiada recaída (Donovan, 1996; Kadden,1996). Longabaugh e colaboradores(Longabaugh, Rubin, Sout, Zywiak eLowman, 1996) sugeriram uma revisãodas categorias da taxonomia (para incluirmaior distinção entre os determinantes in-ter e intrapessoais, mais ênfase na fissurade beber e menos foco na classificação hie-rárquica). Sugerindo uma modificação dateoria dos precipitantes da recaída, os au-tores recomendam identificar outros fa-tores que podem ser usados na previsãoda recaída, incluindo mais ênfase na “si-tuação da recaída” (Rubim, Sout, Zywiake Lowman, 1996, p. 87), em que algunsindivíduos têm uma maior probabilidadede experimentar a recaída, independente-mente do contexto situacional específico.Donovan (1996) concluiu que o RREP não


testou adequadamente a pressupostos domodelo cognitivo-comportamental maisamplo de recaída, no qual se baseiam vá-rias estratégias de intervenção da PR. Mui-tos dos achados do RREP, incluindo a in-fluência do afeto negativo, o EVA e a im-portância do enfrentamento na previsãoda recaída na verdade corroboram signifi-cativamente o modelo original da PR(Marlatt, 1996b). De modo mais geral, to-dos os pesquisadores do RREP basearam-se apenas nas análises estatísticas que sãofundamentadas no modelo linear geral.Todavia, as principais teorias do processode recaída, assim como os estudos de casosclínicos, sugerem que a recaída é “aleató-ria”, “complexa” e “dinâmica” (Brownellet al., 1986; Donovan, 1996; Litman, 1984;Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989).

Trabalhando a partir das críticas apre-sentadas pelos pesquisadores no RREP(Donovan, 19896; Kadden, 1996: Longa-baugh et al., 1996), e também em outrascríticas da PR e do modelo cognitivo-com-portamental de recaída (Allsop e Saunders,1989; Heather e Stallard, 1989; Sutton,1979), o restante deste capítulo dedica-sea rever os fatores de risco de recaída e umaproposta para a reconceituação da taxono-mia e do processo de recaída. Embora ne-nhum modelo único possa jamais abran-ger todos os indivíduos que tentam váriostipos de mudança comportamental, umentendimento mais completo dos determi-nantes críticos da recaída e dos processossubjacentes podem proporcionar um insightmaior no tratamento e na prevenção derecaída nos transtornos.

DETERMINANTES DO LAPSO E DA RECAÍDA

Determinantes intrapessoais

Auto-eficácia

A auto-eficácia é definida como o graude confiança do indivíduo em sua própriacapacidade de realizar um determinado

comportamento em um contexto específi-co (Bandura, 1977). Como descrito nomodelo cognitivo-comportamental de re-caída (Marlatt, Baer e Quigley, 1995), ní-veis mais elevados de auto-eficácia prenun-ciam melhores resultados no tratamentodo alcoolismo (Annis e Davis, 1988; Bur-ling, Reilly, Moltzen e Ziff, 1989; Connors,Maisto e Zywiak, 1996; Greenfield et al.,2000; Project MATCH Research Group,1997; Rychtarik, Prue, Rapp e King, 1992;Solomon e Annis, 1990). Connors e cola-boradores (1996) estudaram a auto-eficá-cia e os resultados de tratamento um anodepois do término deste com pacientes in-ternados e ambulatoriais. Os autores des-cobriram que a auto-eficácia estava positi-vamente relacionada com a percentagemde dias de abstinência e negativamente re-lacionada ao número de doses de álcoolconsumidos em um dia de ingestão alcoó-lica. Greenfield e colaboradores (2000)pesquisaram a relação entre a auto-eficá-cia e a resistência à recaída em um grupode pacientes alcoolistas (homens e mulhe-res) internados. Os resultados deste estu-do prospectivo corroboraram o achado deque a auto-eficácia é preditiva na manu-tenção da abstinência. Isso sugere que apontuação de auto-eficácia de uma pessoaé preditiva tanto do espaço de tempo até aprimeira ingestão alcoólica quanto o tem-po até a recaída nos 12 primeiros mesesapós o tratamento. A auto-eficácia, medi-da pela Alcohol Abstinence Self-EfficacyScale (AASE; DiClemente, Carbonari,Montgomery e Hughes, 1994), também semostrou preditiva do resultado de três anosde tratamento para o uso de álcool (ProjectMATCH Research Group, 1998).

A avaliação da auto-eficácia continuaa ser um desafio, especialmente se consi-derarmos a especificidade contextual doconstructo. Annis e colaboradores criaramdois questionários de auto-relato que vi-sam medir a auto-eficácia. O Inventory ofDrinking Situations (IDS; Annis, 1982a) eo Situational Confidence Questionnaire(SCQ; Annis, 1982b) avaliam a auto-eficá-


cia passada e presente, respectivamente,em 100 situações. Como anteriormente des-crito, DiClemente e colaboradores (1994)desenvolveram a AASE para avaliar a con-fiança de um indivíduo na abstinência ena percepção da tentação de beber em 20situações. Devido a todas essas auto-avalia-ções, quando removido dos contextos pro-porcionados pelos questionários um indi-víduo pode relatar bastante confiança (altaauto-eficácia) na abstinência, mas a ver-dadeira avaliação de auto-eficácia ocorreno ambiente em tempo real durante umasituação real de alto risco. Por exemplo,Curry, Marlatt e Gordon (1987) descobri-ram que as atribuições previstas de lapsosde tabagismo em situações hipotéticas nãoforam significativamente associadas às atri-buições a lapsos durante episódios reais detabagismo. Annis e Davis (1988) susten-tam que o propósito das auto-avaliaçõesno tratamento da dependência de álcool éidentificar situações de alto risco e aumen-tar a consciência de onde e quando podemser necessárias habilidades de enfrenta-mento mais consistentes. Além disso, ou-tras considerações devem ser dadas à men-suração da auto-eficácia em situações reais(Shiffman et al., Capítulo 4 deste livro),como por meio de técnicas de automoni-toramento (por exemplo, avaliação ecoló-gica momentânea [AEM], técnica desen-volvida por Stone e Shiffman, 1994).

Um estudo realizado por Shiffman ecolaboradores (2000) usando a AEM de-monstrou que as avaliações de auto-efi-cácia no início do tratamento foram tãopreditivas do primeiro lapso quanto asavaliações diárias de auto-eficácia, de-monstrando a estabilidade desta durantea abstinência. No entanto, a variação diá-ria de auto-eficácia foi um importantepreditor de progressão de recaída no taba-gismo após um primeiro lapso. Usando amesma metodologia, Gwaltney e colabo-radores (2002) mostraram que tanto os in-divíduos que tiveram um lapso quantoaqueles que se abstêm de fumar depois dotratamento são capazes de discriminar si-

tuações sem alto risco de situações com altorisco (por exemplo, contextos afetivos ne-gativos), recebendo as avaliações mais bai-xas de auto-eficácia.

Expectativas de resultado

As expectativas de resultado quantoao uso de álcool referem-se à antecipaçãodos efeitos que um indivíduo espera obterem conseqüência do consumo de álcool oudroga (Jones et al., 2001; Leigh e Stacy,1991; Stacy, Widaman e Marlatt, 1990).As expectativas de um indivíduo podem re-lacionar-se aos efeitos físicos, psicológicosou comportamentais do álcool, e os efei-tos esperados não correspondem necessa-riamente aos efeitos reais vivenciados apóso consumo. Por exemplo, um indivíduopode esperar se sentir mais relaxado (físi-co), mais feliz (psicológico) e mais sociá-vel (comportamental) depois de ingerir ál-cool, mas a experiência real do indivíduopode incluir tensão aumentada (físico),tristeza (psicológico) e retraimento (com-portamental). Pesquisas de tratamento têmdemonstrado que as expectativas de efeitopositivo (por exemplo, “Um cigarro seriarelaxante”) estão associadas a piores resul-tados de tratamento (Connors, Tarbox eFaillace, 1993), e expectativas de efeito ne-gativo (por exemplo, “Eu vou ter uma res-saca”) estão relacionadas a melhores re-sultados de tratamento (Jones e McMahon,1996).

As expectativas costumam ser mens-uradas por meio de questionários auto-apli-cados que têm uma estrutura de fatoressubjacentes representando diferentes tiposde expectativa (por exemplo, o Alcohol Ex-pectancy Questionnaire de Brown, Goldmane Christiansen, 1985). A principal críticadesta abordagem tem sido a confiança emavaliações de “expectativas”, que podemrealmente avaliar atitudes gerais com re-lação ao uso de álcool ou drogas (Leigh eStacy, 1991; Stacy et al., 1990). Em res-posta a essas críticas, foram desenvolvidos


modelos de expectativa da rede que incor-poram a importância da memória de lon-go prazo e dos processos cognitivos na pre-visão do consumo atual e futuro (Goldman,Brown, Christiansen e Smith, 1991).

Baseados em um modelo de expectati-vas da rede, Jones e colaboradores (2001)concluíram que, embora as expectativas es-tejam fortemente relacionadas a resultadosde tratamento e programas de prevenção,há poucas evidências de que focar o trata-mento nas expectativas conduzam a mudan-ças no consumo de álcool após o tratamento.Reduções nas expectativas de resultado posi-tivo nem sempre conduzem a reduções noconsumo de álcool (Connors et al., 1993),e o papel das expectativas no resultado dotratamento pode depender da população vi-sada e das estruturas motivacionais. De umponto de vista simplista, expectativas posi-tivas podem proporcionar ao indivíduomotivação para beber, enquanto expectati-vas negativas podem proporcionar motiva-ção para evitar beber (Cox e Klinger, 1988).

Embasados no condicionamento ope-rante, a motivação para o uso em uma si-tuação específica baseia-se na expectativade reforço positivo ou negativo de resulta-do na situação (Bolles, 1972). Por exem-plo, se um indivíduo está em uma situaçãomuito estressante e tem uma expectativade resultado positivo quanto ao fumo (“fu-mar um cigarro vai reduzir seu nível deestresse”), o incentivo de fumar um únicocigarro tem um alto valor de reforço. Bakere colaboradores (Baker, Piper, McCarthy,Majeskie e Fiore, 2004) demonstraram queas expectativas de redução no afeto ne-gativo e na severidade da abstinência(Piasecki et al., 2000) proporcionam umreforço negativo, o que pode aumentar asexpectativas de resultado positivo.

Recentemente foram apresentados re-latos mais complexos de expectativas, ba-seados em modelos de processamentocognitivos e afetivos (Baker et al, no pre-lo; Ostafin, Palfai e Wechsler, 2003). Pes-quisas experimentais têm demonstrado queas respostas a avaliações explícitas de ex-

pectativas variam muito de avaliações im-plícitas, o que indica uma resposta auto-mática a estímulos e conseqüências relacio-nadas ao álcool (Kelly e Witkiewitz, 2003;Palfai e Ostafin, 2003). Kelly e Witkiewitz(2003) estudaram o tempo de resposta pa-ra atitudes relacionadas à expectativaquanto ao uso de álcool (por exemplo, re-dução da tensão) em estudantes universi-tários que consumiam bastante ou poucoálcool. Os resultados demonstraram umaresposta mais lenta no caso de alcoolistaspesados, o que foi interpretado como sinalde que eles têm associações mais comple-xas com as informações das expectativassobre o álcool. Palfai e Ostafin (2003) de-monstraram que as atitudes implícitas emrelação à antecipação do uso de álcool (istoé, tendências para uso da bebida) relacio-navam-se significativamente com as expec-tativas globais positivas e previam de ma-neira confiável impulsos mais fortes e umaexcitação maior na antecipação do uso deálcool. Estes achados destacam os proces-sos automáticos subjacentes às expectati-vas quanto à bebida (Stacy, Ames e Leigh,2004). De uma perspectiva econômica com-portamental, postula-se que, para alcoolis-tas pesados, o peso explícito de expectati-vas negativas acerca das conseqüências douso de substâncias nas situações de altorisco é altamente improvável; em vez dis-so, a consideração dos reforçadores ime-diatos versus o adiamento dos reforçado-res pode conduzir a respostas de piloto au-tomático (Vuchinich e Tucker, 1996).

Motivação

Cox e Klinger (1988, p. 168) propu-seram que “o caminho comum e final parao uso do álcool é motivacional”. Essa idéialigava-se inerentemente à idéia de expec-tativas positivas sobre os efeitos do álcool,como descrito pela teoria da expectativa,mas é também estimulada a noção de quea motivação para beber constitui um com-ponente chave preditivo da mudança de


comportamento. A motivação pode se re-lacionar ao processo de recaída de duasmaneiras distintas: a motivação para a mu-dança de comportamento positiva e a mo-tivação ao envolvimento em comportamen-to-problema. O Oxford English Dictionary(2002) define motivação como “o estímu-lo consciente ou inconsciente para a açãorumo a um objetivo desejado, proporcio-nado por fatores psicológicos ou sociais; oque dá propósito ou direção ao comporta-mento”. Usando o exemplo do uso de ál-cool poderíamos definir o primeiro tipo demotivação (motivação para a mudança)como o estímulo à ação rumo à abstinên-cia ou ao uso reduzido de álcool, e o se-gundo tipo de motivação (motivação aouso) como o estímulo ao envolvimento nocomportamento de uso de álcool.

A ambivalência com relação à mu-dança com freqüência se relaciona tantocom a auto-eficácia (por exemplo, “Eu real-mente deixei de me injetar, mas não creioser capaz de dizer ‘não’”) quanto com asexpectativas de resultado (por exemplo,“Eu deixaria de beber, mas então teria real-mente dificuldade em me reunir com aspessoas”). Prochaska e DiClemente (1984)propuseram um modelo transteórico damotivação, incorporando cinco estágios deprontidão à mudança: pré-contemplação,contemplação, preparação, ação e manu-tenção. Cada estágio caracteriza um níveldiferente de prontidão motivacional, e apré-contemplação representa o nível maisbaixo de prontidão (DiClemente e Hughes,1990). Durante a pré-contemplação, hápouca motivação à mudança, mas, quan-do o indivíduo se move rumo à contem-plação, há um aumento na ambivalência ena “conversa sobre mudança”.

As intervenções que se concentram emresolver a ambivalência (por exemplo, ava-liar os prós e contras da mudança versus anão-mudança) podem aumentar a motiva-ção intrínseca, permitindo aos pacientesexplorar seus próprios valores e como elespodem diferir das escolhas comporta-mentais reais (por exemplo, “Eu quero ser

um funcionário eficiente, mas com freqüên-cia passo meus dias de ressaca e minhasnoites me embebedando”). A entrevistamotivacional (EM) desenvolvida por Millere Rollnick (1991, 2002) é um estilo de en-trevista concentrado no paciente com o ob-jetivo de resolver conflitos relacionados aosprós e contras da mudança, melhorando amotivação e encorajando a mudança decomportamento positiva. Originalmentedesenvolvida para trabalhar com pacientesque apresentam transtornos relacionados aoálcool, a EM tem demonstrado eficácia naredução do consumo e da freqüência do usode álcool nesta população (Bien, Miller eBoroughs, 1993; Miller, Benefield e Tonigan,1993). Uma metanálise recente de 30 dife-rentes ensaios clínicos da EM demonstra-ram que ela é mais efetiva do que o não-tratamento ou do que o placebo, e tão efeti-va quanto outros tratamentos ativos paraproblemas de álcool e drogas, dieta e exer-cícios (Burke, Arkowitz e Menchola, 2003).Com relação à EM para problemas de ál-cool, a revisão demonstrou que os resulta-dos agregados dos estudos indicou uma re-dução de 56% no uso de álcool. A EMtambém tem sido adaptada e aplicada comsucesso no trabalho com vários outros pro-blemas de saúde, incluindo o uso de subs-tâncias ilícitas (Budney, Higgins, Radonoviche Novy, 2000; Stephens, Roffman e Curtin,2000), tabagismo (Butler et al., 1999) e re-dução do risco de HIV (Carey et al., 2000).

Enfrentamento

Com base base no modelo cognitivo-comportamental de recaída, o preditormais importante de recaída é a capacidadedo indivíduo de utilizar estratégias de en-frentamento efetivas ao lidar com situaçõesde alto risco. O enfrentamento inclui tantoestratégias cognitivas quanto comporta-mentais destinadas a reduzir o risco ou con-seguir gratificação em uma dada situação(Lazarus, 1966). Litman, Stapleton, Op-penheim, Peleg e Jackson (1983) enfati-


zaram antes de tudo a importância das es-tratégias de enfrentamento na PR nos casosde uso de álcool em situações de risco. Lit-man propôs um modelo de recaída que in-corporasse uma interação entre a situação,a disponibilidade de eficácia dos compor-tamentos de enfrentamento, e a auto-eficá-cia do indivíduo em lidar com a situação.

Vários tipos de enfrentamento têmsido propostos, diferindo segundo a fun-ção e a topografia. Shiffman (1984) des-creveu as distinções entre o enfrentamentodo estresse, que funciona para diminuir oimpacto dos estressores, e o enfrentamentoda tentação, que se destina a resistir à ten-tação de usar drogas, independente doestresse. O relacionamento entre o enfren-tamento do estresse ou da tentação e a res-posta do indivíduo tem sido descrito comotransacional, por meio da qual os indiví-duos fazem uma apreciação cognitiva desua capacidade de enfrentar o estressor oua tentação, e essa apreciação determina aresposta (Lazarus e Folkman, 1984). Oenfrentamento do estresse ou da tentaçãopodem assumir a forma de enfrentamentocognitivo, usando-se os processos mentaise a “força de vontade” para controlar ocomportamento, e o enfrentamento compor-tamental, que envolve alguma forma deação. Um exemplo do enfrentamento datentação cognitiva é pensar nas conseqüên-cias negativas do uso, enquanto o enfren-tamento da tentação comportamental podeser a evitação dos gatilhos a fim de preve-nir o uso. O enfrentamento do estresse cog-nitivo inclui a meditação com atenção ple-na (mindfulness) como uma técnica de ma-nejo do estresse, e o enfrentamento doestresse comportamental inclui, por exem-plo, sair para fazer uma caminhada parase livrar de uma situação estressante, comouma discussão de família.

Moos (1993) ressaltou a distinção en-tre o enfrentamento pela abordagem e o en-frentamento pela evitação. O enfrentamentopela abordagem pode envolver tentativas deaceitação, confronto ou reestruturaçãocomo um meio de enfrentamento, enquan-

to o enfrentamento pela evitação inclui des-vio da atenção por sugestões ou o envol-vimento em outras atividades. Chung e co-laboradores (Chung, Langenbucher, Labou-vie, Pandina e Moos, 2001) previram resul-tados de tratamento de 12 meses em pa-cientes alcoolistas, focando nas distinçõesentre os componentes comportamentais ecognitivos dos enfrentamentos pela aborda-gem e pela evitação. Utilizando o CopingResponses Inventori (CRI; Moos,1993), elesdefiniram o componente cognitivo do en-frentamento pela abordagem como tentati-vas de se obter entendimento sobre um es-tressor ou de reestruturá-los positivamente,e o comportamento cognitivo do enfrenta-mento pela evitação como evitar pensamen-to sobre o estressor ou aceitá-lo; o compo-nente comportamental do enfrentamentopela abordagem como uma busca de apoioe uma solução de problema, e o componen-te comportamental do enfrentamento pelaevitação como a incorporação da descargaemocional e atividades prazerosas alterna-tivas. Os resultados sugeriram que o en-frentamento pela evitação, particularmenteo componente cognitivo do enfrentamentopela evitação, aponta menor uso de álcool(incluindo a gravidade do problema e os sin-tomas de dependência), problemas interpes-soais e psicológicos no acompanhamento 12meses depois. O componente cognitivo deenfrentamento pela abordagem tambémpreviu a redução da gravidade do proble-ma de álcool em 12 meses. Em geral, ospacientes alcoolistas reduziram o uso doenfrentamento pela evitação e aumentaramo de enfrentamento pela abordagem.

Embora esses estudos tenham de-monstrado que o enfrentamento é um fa-tor preditivo fundamental de recaída e daprevenção de recaída, permanecem algu-mas questões de definição e avaliação: Oque é enfrentamento? Como podemos me-di-lo? O enfrentamento é em geral opera-cionalmente definido como um escore emum questionário de auto-avaliação, comoo Coping Behavior Inventory (CBI; Litman,Stapleton, Oppenheim e Peleg, 1983), ou


como respostas a situações específicas(Chaney et al., 1978; Monti et al., 1993).O Situational Competency Test, original-mente desenvolvido por Chaney e colabo-radores (1978), demonstrou que a latênciade tempo de reação a uma situação de altorisco indicava recaída. Monti e colabora-dores (1993) desenvolveram o Alcohol-Specific Role Play Test, que incorpora ava-liações do observador de habilidades deenfrentamento demonstradas em situaçõesgerais e específicas do álcool. Embora talprocedimento proporcione informaçõesmais objetivas do que um questionário deauto-avaliação, a possibilidade de genera-lização de uma situação de role play parauma situação de alto risco do mundo realé questionável. Mais importante, o uso dehabilidades de enfrentamento enquantoestá representando o “papel” no role-playpode na verdade ser uma medida das ca-racterísticas dos pacientes (por exemplo,querer agradar a equipe de tratamento ouo experimentador), da auto-eficácia (porexemplo, o paciente confia em sua capaci-dade de se abster) ou da prontidão à mu-dança (por exemplo, o paciente é altamentemotivado a praticar e utilizar estratégiasde enfrentamento).

O papel das habilidades de enfrenta-mento, auto-eficácia e motivação na pre-visão do resultado do tratamento de usode álcool foi investigado por Litt e colabo-radores (2003). Os resultados demonstra-ram que a auto-eficácia e o enfrentamentoindependentemente apontaram resultadosde tratamento bem-sucedidos. A motiva-ção foi relacionada ao resultado via relacio-namento com as habilidades de enfrenta-mento, como os níveis mais altos de pron-tidão para aumentar o uso das habilidadesde enfrentamento, levando a resultadosainda mais bem sucedidos. Litt e colabora-dores (2003) examinaram a eficácia daterapia cognitivo-comportamental (TCC),que incluía o treinamento de habilidadesde enfrentamento, versus um tratamentobaseado na terapia interacional/interpes-soal (TII), que não incluía o treinamento

de habilidades de enfrentamento. Os doistratamentos produziam bons resultados,baseados na percentagem de dias de absti-nência e na proporção de dias de beberpesado, e incrementos nas habilidades deenfrentamento. A disponibilidade das ha-bilidades de enfrentamento depois do tra-tamento foi um fator preditivo significati-vo do resultado, embora nem a TCC nem aTII tenham conduzido a incrementos subs-tancialmente maiores nas habilidades deenfrentamento. Tais resultados são consis-tentes com uma revisão recente conduzidapor Morganstern e Longabaugh (2000),que descobriram que as melhorias nas ha-bilidades de enfrentamento não eram ummecanismo de mediação de melhora deresultados após intervenções cognitivo-comportamentais. O achado de que as ha-bilidades de enfrentamento não mediam aeficácia da TCC levou estes autores a con-cluir que a pesquisa ainda não determinouos mecanismos ativos da terapia.

Uma explicação para isso é a intera-ção dinâmica entre o enfrentamento, a auto-eficácia e a motivação (Litt et al., 2002;Shiffman et al., 2000). Uma segunda expli-cação é a operacionalização do enfrenta-mento em estudos anteriores: medimosacuradamente como o “enfrentamento” évivenciado pelo indivíduo? As definiçõesde enfrentamento anteriormente descritasenvolvem uma resposta ativa, consciente(Monti et al., 1993; Moos, 1993; Shiffman,1984). Paradoxalmente, o ato de se engajarno uso de substâncias, na presença deestresse, afeto negativo ou gatilhos, poderiaser descrito como uma estratégia ativa deenfrentamento ineficaz e hiperaprendida.

O enfrentamento também pode servivenciado como inação. A inação tem sidocaracteristicamente interpretada como aaceitação de gatilhos de substâncias quími-cas (por exemplo, Litman, 1984; Marlatt,2002), descrita como “deixar-se levar” enão agir na ocorrência de um impulso. Estavisão do enfrentamento inativo é consisten-te com o conceito budista de skillful means(Marlat, 2002) – a aceitação do momento


presente e a observação de experiênciaslógicas, sensoriais, físicas e intuitivas, semanalisar, julgar ou reagir emocionalmente.O enfoque não está em “fazer o que é certo”ou tomar boas decisões, mas antes o objeti-vo é “só fazer”. Um exemplo de estratégiade enfrentamento consistente com os skill-ful means é o uso de “surfar impulso” (Mar-latt e Kristeller, 1999). Usando uma metá-fora da onda, surfar o impulso é uma técni-ca de imagem para ajudar os pacientes aobter controle sobre os impulsos de usardrogas ou álcool. Nesta técnica, o pacienteé primeiro ensinado a dar o nome de impul-so às sensações internas e às preocupaçõescognitivas e a estimular uma atitude dedistanciamento desse impulso. O foco é aidentificação e aceitação do impulso, e nãoa ação sobre ele ou tentar lutar contra ele.

Em um estudo recente sobre a efi-ciência de uma técnica de meditação comatenção plena (mindfulness) (da tradiçãoVipassana) na redução do abuso de subs-tância em uma população carcerária, osparticipantes relataram que “permanecerno momento presente” e estar atento aosimpulsos eram estratégias de enfrentamen-to úteis (Marlatt et al., 2004). A meditaçãocom atenção plena (mindfulness) é tambémum componente importante da terapia com-portamental dialética para o tratamento dotranstorno da personalidade borderline(Linehan, 1993) e da terapia cognitiva ba-seada na mindfulness para a depressão(Segal, Williams e Teasdale, 2002). O trans-torno de personalidade borderline (TPB),a depressão e o abuso de substâncias sãosimilares, pois os indivíduos com essestranstornos utilizam estratégias de enfren-tamento ineficazes e mal-adaptativas emsituações estressantes. Tem-se propostoque a meditação proporciona uma estraté-gia de enfrentamento alternativa em res-posta ao estresse, ao afeto negativo e à an-siedade (Marlatt, Pagano, Rose e Marques,1984). Ao descrever o uso da meditaçãocomo uma estratégia de enfrentamentopara o comportamento adictivo, Groves eFarmer (1994, p. 189) declaram: “No caso

das adicções, a mindfulness poderia signi-ficar tornar-se consciente dos desencadean-tes da fissura [...] e escolher outra coisaque melhore ou previna a fissura, dessemodo enfraquecendo a resposta habitual”.Concentrar-se no momento presente, ob-servar silenciosamente e aceitar a ansie-dade associada à fissura, ao estresse ou aoafeto negativo pode proporcionar aos adic-tos uma estratégia de enfrentamento efe-tiva e adaptativa.

Estados emocionais

Na investigação qualitativa originalde episódios de recaída (Marlatt e Gordon,1980), o estado emocional negativo foi omais forte preditivo de recaída em umaamostra de homens alcoolistas (37% daamostra relatou que o afeto negativo foi oprincipal desencadeante de recaída). Vári-os outros estudos têm relatado um fortevínculo entre o afeto negativo e a recaídanos casos de uso de substâncias (por exem-plo, Brandon, Tiffany, Obremski e Baker,1990; Cooney, Litt, Morse, Bauer e Guapp,1997; Hodgins, el Ghebaly e Armstrong,1995; Litman, 1984; Litt, Cooney, Kaddene Gaupp, 1990; McKay, Rutherford,Alterman, Cacciola e Kaplan, 1995;Shiffman, Paty, Gnys, Kassel e Hickcox,1996). Baker e colaboradores (2003) re-centemente identificaram o afeto negativocomo o principal motivo para o uso de dro-ga. Segundo esse modelo de motivaçãoafetiva para o uso da droga, o uso excessi-vo de substâncias é motivado pela regu-lação afetiva, tanto positiva quanto nega-tiva. O uso de substâncias é com freqüên-cia um reforço para os pacientes, levandoo indivíduo a se envolver no futuro. Muitasvezes o uso de substâncias proporcionareforço negativo via a melhora de um esta-do afetivo desagradável, como sintomasfísicos de abstinência (Baker et al., 2004).Por exemplo, McKay e colaboradores (1995)descobriram que os adictos de cocaína apre-sentaram solidão (62,1%), depressão


(55,8%), tensão (55,8%) e raiva (40%) nodia de uma recaída; uma percentagem me-nor da amostra apresentou extremo bem-estar (37,9%) e excitação (33,7%).

Em resposta à alta comorbidade douso de substâncias e dos transtornos de hu-mor, tem sido proposto que a dependênciade substância talvez seja uma forma deautomedicação (Khantzian, 1974). Segun-do essa teoria, os indivíduos com trans-tornos afetivos graves podem estar utilizan-do drogas adictivas como um mecanismode enfrentamento, não obstante se trate deuma estratégia efetiva apenas a curto pra-zo, muitas vezes mal-adaptativa a longoprazo. Em outras palavras, os indivíduosusam substâncias para aliviar sintomas detranstornos de humor preexistentes. Alter-nativamente, propõe-se que o uso de dro-ga como automedicação configure umatentativa de aliviar os transtornos afetivosinduzidos por substâncias (Raimo eSchuckit, 1998), o que valida ainda mais oachado de que os lapsos são com freqüên-cia prenunciados por afeto negativo auto-relatado (Hodgins et al., 1995). Um estudorecente usando a avaliação ecológica mo-mentânea (AEM) corroborou tal modelo,em que na anãlise prospectiva os estadosansiosos de humor eram preditivos de con-sumo de álcool, enquanto na análise trans-versal o consumo estava associado comníveis reduzidos de ansiedade (Swendsenet al., 2000).

As distinções entre afeto positivo e ne-gativo como fator preditivo de resultadosde tratamento têm sido demonstradas emvários estudos. Hodgins e colaboradores(1995) mostraram que tanto o afeto posi-tivo quanto o negativo foram associados àrecaída em casos de alcoolismo; no entan-to, o afeto negativo estava associado aobeber pesado, e o afeto positivo, a episódiosde uso mais leve de bebida. Os autores con-cluíram que o afeto negativo pode ser pre-ditivo de recaídas maiores, enquanto o afe-to positivo indica com mais freqüência lap-sos. Similarmente, Borland (1990) cons-tatou que os lapsos associados a humor po-

sitivo têm maior probabilidade de condu-zir a uma recuperação bem-sucedida (abs-tinência). Experimentalmente, induções dehumor positivo e negativo relacionam-seambas a incrementos nos impulsos de fu-mar (Taylor, Harris, Singleton, Moolchane Heishman, 2000) e na reatividade a ga-tilhos do álcool (Cooney et al., 1997). Oafeto positivo também tem sido associadoa resultados mais positivos e a índices derecaída mais baixos (McKay, Merikle,Mulvaney, Weiss e Koppenhaver, 2001).

Em oposição à visão corrente do afe-to negativo como um forte preditor do usode substâncias, Shiffman e colaboradores(2002) recentemente mostraram que asmudanças diárias no afeto, avaliadas pormeio de AEM (Stone e Shiffman, 1994),não foram significativamente associadas aofumo ad lib em fumantes pesados antes deuma data de parada programada. Os úni-cos estados psicológicos preditores do usode cigarro foram a premência de fumar e ainquietude. A excitação, o afeto negativo eo distúrbio da atenção não se associaramao distúrbio de fumar. Em estudo relacio-nado usando a AEM, Shiffman e Waters(2004) mais uma vez demonstraram queo afeto negativo nos dias anteriores a umlapso em casos de tabagismo não erapreditivo do lapso, mas o afeto negativo,consistentemente, vai crescendo nas 6 ho-ras anteriores ao lapso. Descobriu-se tam-bém que os lapsos relativos ao fumo comfreqüência foram precedidos pela combi-nação de afeto negativo, estresse e discus-são com outro indivíduo. Na discussão dosautores sobre os achados, eles afirmam:“Uma discussão pode facilmente surgir emminutos e conduzir rapidamente a um lap-so, sem qualquer progressão prévia ouprevisibilidade” (Shiffman e Waters, 2004,p. 198).

Uma análise comportamental da adic-ção demonstra que muitas drogas propor-cionam tanto reforço negativo (por exem-plo, a redução do afeto negativo, referidocomo “automedicação”) quanto reforço po-sitivo (por exemplo, expectativas de resul-


tado positivo, ou o “problema da gratifica-ção imediata”). A hipótese da automedi-cação se aplica quando o indivíduo usa umasubstância como um meio de enfrentar emo-ções negativas, conflito ou estresse. O pro-blema da gratificação imediata (PGI) seaplica quando o indivíduo se concentra nosaspectos positivos e na euforia de usar umasubstância, ao mesmo tempo em que igno-ra as conseqüências negativas (Marlatt,1988). A seqüência bifásica das reduçõesimediatas de disforia e os aumentos deeuforia proporcionam as contingências tem-porais necessárias para manter o uso dedroga. Além disso, as conseqüências ne-gativas que acompanham tal comporta-mento (por exemplo, ressaca, perda do em-prego, tensão financeira) são freqüente-mente adiadas. Como já descrito, a partirde uma perspectiva de economia comporta-mental, o valor das conseqüências diminuià medida que o tempo entre o comporta-mento e a contingência aumenta (Bickel eVudhinich, 2000). Infelizmente, algumasdas conseqüências mais negativas resultan-tes do comportamento adicto (por exem-plo, HIV ou infecção por hepatite C, doen-ça hepática, câncer de pulmão) com fre-qüência ocorrem anos depois da instala-ção do comportamento. Por isso, a proba-bilidade de recaída aumenta quando adia-das as conseqüências negativas e/ou nãose encontram disponíveis os reforçadoresalternativos (Bickel, Madden e Petry,1998). Bickel apresentou o exemplo de queum tratamento eficaz pode proporcionarum reforçador alternativo imediato, massó quando o tratamento é desejado pelopaciente (Marlatt e Kilmer, 1998).

Fissura

A fissura é possivelmente o conceitomais amplamente estudado e o menos en-tendido no estudo da adicção de droga(Lowman, Hunt, Litten e Drummond,2000). Pacientes, clínicos e pesquisadorescom freqüência descrevem a fissura como

um terrível adversário na recuperação epersistência dos transtornos adictivos. Ahistória da pesquisa sobre a fissura de ál-cool remonta a Isbell (1955), que descre-veu tanto os tipos de fissuras físicas (indi-cados por sintomas de abstinência) quan-to psicológicos (relacionados a expectati-vas de resultado e a premência). Poste-riormente, Jellinek (1960) associou a fissu-ra com uma perda de controle e com a inca-pacidade de se abster do álcool, enfatizan-do tanto a abstinência física quanto a com-pulsão impulsiva de beber. Edwards e Gross(1976) descreveram uma “síndrome de de-pendência do álcool” caracterizada por umestreitamento do repertório de beber, rele-vância do beber, tolerância, abstinência e“consciência subjetiva da compulsão debeber”. A última característica associava-se tanto à fissura, definida como um dese-jo irracional de beber, quanto à perda decontrole.

Pesquisas utilizando um desenho complacebo apresentaram evidências que des-mentem a hipótese da perda de controle.Em um estudo de Marlatt, Demming e Reid(1973), sujeitos dependentes do álcool queconsumiram álcool, embora lhes fosse ditoque se tratava de uma bebida não-alcoóli-ca, deixavam de ingerir mais álcool em umperíodo de consumo ad lib, em compara-ção a sujeitos bebedores sociais, após am-bos os grupos terem recebido uma doseinicial (priming) de álcool. Quando os par-ticipantes acreditavam que estivessem con-sumindo álcool, embora na verdade bebes-sem um placebo não-alcoólico, continua-vam a “perder o controle” e a tomar maisdo placebo do que os sujeitos bebedoressociais, após uma dose priming de álcool.Bickel e colaboradores (1998) propuseramque o fenômeno da perda de controle podeser explicado pela teoria da economia com-portamental, baseada na desvalorizaçãodos reforçadores retardados. Em essência,os abusadores de substâncias selecionamimpulsivamente reforçadores menores emais imediatos em lugar de reforçadoresmaiores, retardados.


Siegel, Krank e Hinson (1988) pro-põem que tanto a fissura quanto os sinto-mas de abstinência podem atuar como res-postas condicionadas compensatórias dadroga, com freqüência na direção opostaao efeito real da substância não condicio-nada. Essas respostas são condicionadaspor várias exposições a estímulos relacio-nados à droga, juntamente com os efeitosfisiológicos da droga. Muitas vezes referi-do como tolerância, tal processo é explica-do por gatilhos ambientais de droga susci-tando uma resposta fisiológica preparató-ria do indivíduo para os efeitos da droga(por exemplo, a elevação da glicose no san-gue causada pela nicotina após várias oca-siões de fumo é precedida por uma respos-ta hipoglicêmica prévia na presença degatilhos de nicotina futura). A resposta pre-paratória permite que o indivíduo consu-ma mais de uma substância desejada, aomesmo tempo que reduz os efeitos da dro-ga. Os sintomas de abstinência e fissurapodem também se limitar a situações emque ocorreu a aprendizagem prévia das res-postas preparatórias aos efeitos da droga,como nas respostas à exposição ao gatilhode droga (Siegel, Baptista, Kim, McDonalde Weise, 2000).

Mais recentemente, a fissura tem sidobastante definida por modelos de reforçocondicionado (Li, 2000), de sensibilizaçãoao incentivo (Robinson e Berridge, 2000),de regulação do sistema de dopamina(Grace, 1995), da teoria de aprendizagemsocial (Marlatt, 1985) e de processamentocognitivo (Tiffany, 1990). Esses modelosrecentes de fissura foram amplamentediscutidos em um suplemento de 2000 darevista Addiction (vol. 95, Suplemento 2),dedicada às perspectivas de pesquisa atu-ais sobre a fissura de álcool. Além do pro-blema de se definir “fissura” (Lowman etal., 2000), vários pesquisadores discutiramo problema maior de medir tal fenômeno(Sayette et al., 2000; Tiffany, Carter eSingleton, 2000). Sayette e colaboradores(2000) estimularam uma abordagem mul-tidimensional e direcionada à definição e

a avaliação da fissura, enquanto Tiffany ecolaboradores (2000) destacam a neces-sidade de avaliações da fissura mais sensí-veis e a revisão de questões básicas damensuração, como a confiabilidade e a va-lidade das avaliações da fissura.

Um achado comum da pesquisa re-cente sobre adicção é a ausência de forteassociação entre os relatos subjetivos defissura e recaída (por exemplo, Kassel eShiffman, 1992; Tiffany, 1990). Drummonde colaboradores (Drummond, Litten,Lowman e Hunt, 2000) identificaram qua-tro possíveis explicações para o achado:

1. a fissura e a recaída são fenômenos úni-cos e independentes;

2. a fissura é preditiva da recaída, mas asavaliações atuais da mensuração dafissura não são suficientemente sensí-veis para detectar essa correlação;

3. a fissura só é indicativa de recaída emcondições específicas;

4. “a experiência subjetiva da fissura nãoé preditiva de recaída”, mas os meca-nismos subjetivos e correlatos da fissurasão preditivos de recaída.

Por isso, os relatos subjetivos de fis-sura não são preditivos de recaída (comosão atualmente medidos), mas outros fa-tores que causam fissura (como o proces-so de oposição de respostas preparatóriaspara o uso de drogas ou os modelos desensibilização ao estímulo anteriormentedescritos) podem fazê-lo (Sayette et al.,2000).

A quarta explicação da fissura descri-ta por Drummond é mais consistente comum modelo de aprendizagem socialcognitiva, pois se aplica à recaída e à PR.De acordo com esse modelo, as expectati-vas cognitivas causam um impacto nomodo como o indivíduo reage a estímuloscondicionados relacionados à substância eà sua capacidade de utilizar mecanismosde enfrentamento eficazes. Baseados nes-se modelo, Marlatt e colaboradores(Larimer, Palmer e Marlatt, 1999) distin-


guem a fissura, ou o desejo subjetivo deusar uma substância adictiva, de umapremência, a intenção comportamental ouimpulso de consumir álcool ou drogas.Usando essa conceituação, as fissuras po-dem ser reduzidas ou eliminadas, concen-trando-se nos vieses subjetivos do pacien-te e nas expectativas de resultado quantoa uma substância desejada. O estado atualdo conhecimento relacionado à fissura e àrecaída conduz à integração das teorias fi-siológicas, de aprendizagem e cognitiva naadicção a drogas. Um modelo transacional,em que as respostas fisiológicas, a tolerân-cia, as expectativas de resultado e/ou aauto-eficácia intermediam a relação entreos relatos subjetivos de fissura e recaídana adicção a drogas, deve ser testado empesquisa futura (Niaura, 2000).

Determinantes interpessoais:apoio social

Além das influências intrapessoaisdescritas anteriormente, o apoio social de-sempenha um papel fundamental como de-terminante interpessoal de recaída. O apoiosocial positivo é extremamente preditivodos índices de abstinência de longo prazoem vários comportamentos adictivos (Bar-ber e Crisp, 1995; Beattie e Longabaugh,1997, 1999; Dobkin, Civita, Paraherakis eGill, 2002; Gordon e Zrull, 1991; Havassy,Hall e Wasserman, 1991; Humphreys,Moos e Finney, 1996; McMahon, 2001;Noone, Dua e Markham, 1999; Rosenberg,1983). Similarmente, o apoio social nega-tivo, na forma de conflito interpessoal(Cummings, Gordon e Marlatt, 1980), e apressão social para o uso de substâncias(Annis e Davis, 1988; Brown, Vik eCraemer, 1989) têm sido relacionados a umrisco maior de recaída. A pressão socialpode ser direta, quando os pares tentamconvencer o sujeito a usar uma substân-cia, ou indireta, através do modelo (porexemplo, um amigo pede uma bebida nojantar) e/ou da exposição ao gatilho (por

exemplo, amigos que têm os objetos parao uso da droga em casa). Também se ob-serva que o tamanho da rede social e apercepção da qualidade do apoio social sopreditores da recaída (McMahon, 2001).Do mesmo modo, os traços de personali-dade antissocial que tendem a impedir re-lacionamentos sociais positivos são comfreqüência associados ao risco aumentadode recaída (Alterman e Cacciola, 1991;Fals-Stewart, 1992; Longabaugh, Rubin,Malloy, Beattie, Clifford e Noel, 1994).

Beattie e Longabaugh (1997) de-monstraram que o apoio social funcional émais preditivo de resultados do uso de ál-cool e do bem-estar psicológico do quequalquer outra qualidade ou apoio estru-tural. Em estudo posterior, os mesmos au-tores descobriram que o apoio específicoao álcool (por exemplo, o parceiro queapóia o paciente a manter a abstinência)constituiu um melhor preditivo de varian-ça nos índices de abstinência pós-tratamen-to a curto (3 meses) e longo (15 meses)prazos do que o apoio geral (por exemplo,apoio de amigos e da família extendida ,que pode incluir “companheiros de bebi-da”). Além disso, o apoio específico ao ál-cool mediou o relacionamento entre oapoio geral e a abstinência, sugerindo queos pacientes devem ser estimulados a bus-car indivíduos que os incentivem a manteras decisões de reduzir a bebida ou de per-manecer abstêmios após o tratamento(Beattie e Longabaugh, 1999). Destes acha-dos, a terapia conjugal comportamental(Winters, Fals-Stewart, O’Farrell, Birchlere Kelley, 2002), que incorpora o apoio doparceiro aos objetivos do tratamento, temsido descrito como um dos três principaismétodos de tratamento empiricamentecomprovados em casos de problemas comálcool (Finney e Monahan, 1996). (A abor-dagem de reforço da comunidade, baseadano treinamento de habilidades que se con-centra em construir uma rede social deapoio, e a PR foram encaradas como os doisoutros métodos comprovados para tratar ouso de álcool.)


INSTRUÇÕES FUTURAS NA DEFINIÇÃO,MENSURAÇÃO E TRATAMENTO DA RECAÍDA

Duas décadas se passaram desde queMarlatt e Gordon publicaram a primeiraedição de Prevenção de recaída. Duranteessa época, o termo “prevenção de recaí-da” foi amplamente disseminado e testa-do, mas também usado equivocadamen-te, distorcido e enfeitado. Vários autorescriticam a PR, sugerindo que ela seja modi-ficada para incorporar maior complexida-de (Edwards, 1987), determinantes adicio-nais de recaída (por exemplo, a fissura;Longabaugh et al., 1996), mais informaçõessobre a probabilidade ou o momento de umevento de recaída (Stout, Longabaugh eRubin, 1996) e melhora da validade doconstructo (Maisto, Connors e Zwyiak,1996). Além dessas críticas, tem havido umacúmulo de achados relacionados à impor-tância da auto-eficácia (Greenfield et al.,2000), afeto positivo e negativo (Hodginset al., 1995), expectativas de resultado(Jones et al., 2001), fissura (Lowman et al.,2000), sintomatologia da abstinência (Bakeret al., 2004), enfrentamento (Morgansterne Longabaugh, 2000), motivação (ProjectMATCH Research Group, 1997) e apoio so-cial (Beattie e Longabaugh, 1999) no pro-cesso de recaída.

Reconceituação do processo de recaída

A sintetização deste acúmulo de en-saios clínicos em uma teoria unificada re-quer um grau de complexidade que tradi-cionalmente não se atribui aos pesquisa-dores do comportamento adicto. Diferen-temente do diagrama simples apresenta-do na Figura 1.1, que se concentra na res-posta de um indivíduo em uma situaçãode alto risco, propomos que os determinan-tes aqui descritos sejam multidimensionaise dinâmicos. O uso de uma resposta deenfrentamento eficaz pode não garantir oaumento da auto-eficácia e da abstinênciacontinuada, embora, juntamente com oapoio social funcional, com o afeto positi-vo generalizado e com as expectativas deresultado negativo, possa melhorar muitoa probabilidade da abstinência.

Mudanças aparentemente insignifi-cantes em um fator de risco (por exemplo,uma redução não detectada na auto-eficá-cia) podem desencadear uma espiral des-cendente de fissura aumentada, expectati-vas de resultado positivo e afeto negativointensificado. Essas pequenas mudançaspodem resultar em recaída importante,com freqüência iniciada por um gatilhoinsignificante. O desastre cabal de uma cri-se de recaída depois de o indivíduo havermantido a abstinência tem há anos des-

FIGURA 1.1 Modelo cognitivo-comportamental de recaída (Marlatt e Gordon, 1985).


norteado pacientes, pesquisadores e clíni-cos. Voltar a beber é uma experiência de-vastadora do retorno crônico aos níveisanteriores de abuso. Tal experiência é comfreqüência seguida pela percepção desagra-dável de que o retorno à abstinência nãoserá tão fácil quanto foi voltar a beber.

O quadro de recaída aqui pintado de-veria mais provavelmente ser descritocomo imprevisível ou caótico. Na verdade,muitos pesquisadores e clínicos têm des-crito a recaída usando esses termos(Brownell et al., 1986; Donovan, 1996;Shiffman, 1989). A reconceituação atualde recaída reconhece a complexidade e anatureza dinâmica do processo. Conside-remos um exemplo simples: um indivíduocom uma história familiar de alcoolismo ebaixa auto-eficácia básica, que provavel-mente fará avaliações mais negativas doenfrentamento (por exemplo, “Eu não con-sigo fazer isto... Minha mãe foi sempre umaalcoolista e eu também serei”). A auto-efi-cácia diminuída torna o indivíduo maissuscetível a uma resposta de enfrentamentoineficaz em dada situação de alto risco, e auma probabilidade aumentada de lapso. Olapso é seguido de outras reduções na auto-eficácia, que, combinadas com uma pro-babilidade maior de dependência física(dada a história familiar), conduz a umarecaída completa.

Focando-nos na situação, propomosuma interação dinâmica entre vários fato-res que conduzem a uma situação de altorisco e que ocorrem durante a mesma. Emtoda situação, um indivíduo enfrenta o de-safio de equilibrar gatilhos múltiplos e suaspossíveis conseqüências. A resposta do in-divíduo pode ser descrita como um siste-ma de auto-organização, incorporação defatores de risco distais (por exemplo, anosde dependência, história familiar, apoio so-cial e psicopatologia comórbida), proces-sos cognitivos (por exemplo, auto-eficácia,expectativas de resultado, fissura, EVA, mo-tivação), e habilidades de enfrentamentocognitivas e comportamentais. Como ilus-trado na Figura 1.2, esse modelo dinâmi-

co de recaída permite várias configuraçõesde riscos de recaída distais e proximais(Witkiewitz e Marlatt, 2004). As linhaspontilhadas representam as influências pro-ximais, e as linhas sólidas, as influênciasdistais. Supõe-se que os quadros conec-tados são não-recursivos, isto é, que há umacausação recíproca entre eles (por exem-plo, as habilidades de enfrentamento in-fluenciam o comportamento de uso de ál-cool e, em troca, o uso de álcool influenciao enfrentamento). Estes feedback recípro-cos permitem a interação entre as habili-dades de enfrentamento, as cognições, oafeto e o comportamento do uso de subs-tâncias. Como descrito pelo grande círcu-lo listado na Figura 1.2, os gatilhos situa-cionais (por exemplo, ficar caminhando emuma loja de bebidas) desempenham umpapel de destaque na relação entre os fa-tores de risco e o comportamento de usode substâncias.

Para testar essa nova teoria, a pes-quisa futura precisará incorporar estraté-gias inovadoras de análise dos dados, quepermitam relações complexas e discon-tínuas entre as variáveis. Por exemplo,Piasecki e colaboradores (2000) apresen-taram achados interessantes sobre a di-nâmica da abstinência quando um indiví-duo deixa de fumar, demonstrando que avulnerabilidade da recaída está relaciona-da com a combinação de gravidade, tra-jetória e variabilidade dos sintomas deabstinência. Boker e Graham (1998) in-vestigaram a instabilidade dinâmica e aauto-regulação no desenvolvimento deabuso de substâncias em adolescentes.Descobriram que o feedback de mudançaspequenas no sistema pode conduzir agrandes mudanças em um período de tem-po relativamente curto. Warren e colabo-radores (2003) apresentaram com suces-so a ingestão diária de álcool de um indi-víduo usando análise não-linear de tem-po, que proporcionaram um ajuste de da-dos superior ao de outro modelo linearcomparável, e descreveram mais acurada-mente as idiossincrasias da dinâmica do


beber. Hawkins e Hawkins (1998) tam-bém apresentam um estudo de caso daingestão de álcool de um indivíduo apósum período de tratamento de 6 anos. Ba-seadas em mais de 2 mil dados, as análi-ses revelaram um ciclo periódico feito debifurcações, em que os lapsos eram predi-tores de mudanças descontínuas na traje-tória do sistema.

A utilidade de sistemas dinâmicos não-lineares, como modelos baseados na teoriado caos e/ou na teoria da catástrofe, na pre-visão e explicação do abuso de substânciastem sido descrita por vários autores (Ehlers,1992; Hawkins e Hawkins, 1998; Skinner,1989; Warren et al., 2003). Por exemplo, ateoria da catástrofe tem sido usada parapredizer a recaída em casos de alcoolismo

(Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya eCaruso, 2003; Witkiewitz, Hufford, Carusoe Shields, 2002). Os modelos da catástro-fe permitem a previsão de mudança repen-tina em um comportamento mensurado,decorrente de mudanças contínuas levesem variáveis ambientais e situacionais(Thom, 1975). Hufford e colaboradores(Hufford, Witkiewitz, Shields, Kodya eCaruso, 2003) avaliaram um modelo da ca-tástrofe incorporando dependência de ál-cool, auto-eficácia, depressão, gravidade douso de álcool, história familiar, conflito fa-miliar e estresse como preditores do con-sumo de álcool em 6 meses em pequenasamostras de indivíduos tratados tanto in-ternados (adicção mais grave) quanto emtratamento ambulatorial (adicção menos

FIGURA 1.2 Modelo dinâmico de recaída (Witkiewitz e Marlatt, 2004).


grave). O modelo da catástrofe proporcio-nou um ajuste significativamente melhoraos dados nos dois exemplos, prevendo58% (pacientes internados) e 83% (paci-entes ambulatoriais) de variança no uso deálcool pós-tratamento, do que os modeloslineares mais adequados, que só previram19% (pacientes internados) e 14% (pacien-tes ambulatoriais). Witkiewitz e colabora-dores (2002) replicaram estes achados ini-ciais usando dados do Projeto MATCH(Project MATCH Research Group, 1997),segundo os quais o risco de uso de álcool,a gravidade da adicção, a auto-eficácia, adepressão, o apoio social e a motivação àmudança previram 77% da variança naporcentagem de dias de abistinência (PDA)em 12 meses usando um modelo da catás-trofe, e apenas 2% da variança usando ummodelo linear. A quantidade incrível devariança explicada pelos modelos da ca-tástrofe nesses estudos é postulada comouma função dos pressupostos básicos dateoria da catástrofe. As técnicas de mode-lagem da catástrofe permitem funçõesdescontínuas e tentam captar mais dadosdos modos estatísticos adjacentes. Muitasvezes os dados (e o comportamento) sãomultimodais, embora as funções linearesestimem uma melhor linha de ajuste entredois modos estatísticos. Os modelos da ca-tástrofe procuram maximizar a função pró-ximo aos modos estatísticos, permitindoque mais dados sejam classificados comovariança única, em vez de como erro.

Avaliando a recaída

O progresso na área dos procedimen-tos de modelagem quantitativa vão ape-nas informar o nosso entendimento doprocesso de recaída, na medida em quemelhoramos nossas definições operacio-nais de recaída. Os avanços na avaliaçãode lapsos e recaídas podem proporcionaro ímpeto para se chegar a uma definição

mais abrangente de recaída e a um en-tendimento exaustivo desse processo com-plexo (Haynes, 1995). Alguns dos desen-volvimentos recentes que podem aumen-tar a nossa capacidade de mensuraracuradamente o comportamento adictivoincluem AEM (Stone e Shiffman, 1994),tecnologia da resposta da voz interativa(RVI; Mundt, Bohn, Crebus e Hartley,2001), avaliações fisiológicas (Niaura,Shadel, Britt e Abrams, 2002) e técnicasde imagens cerebrais (Bauer, 2001). Mui-tas dessas abordagens são bastante deba-tidas em Assessment of Addictive Behaviors(Donovan e Marlatt, 2005).

A AEM utiliza computadores de mãopara coletar avaliações momentâneas, diá-rias e semanais do comportamento auto-relatado. Os indivíduos que portam com-putadores de mão são questionados alea-toriamente, diária e semanalmente. Os in-divíduos são também instruídos a fazer re-latórios após um episódio de uso ou fortetentação de uso. A força da AEM está nacapacidade para coletar dados anonima-mente e no momento em que ocorrem, semos problemas da memória retrospectiva(Shiffman et al., 1997). Usando a AEM,Shiffman e colaboradores têm sido capa-zes de distinguir entre as diferenças bási-cas e a variação diária nos fatores de riscode recaída. Por exemplo, Shiffman e cola-boradores (2002) recentemente demons-traram que os relatos diários do afeto nãosão fortes indicadores do comportamentode uso de cigarro em adultos fumantesdependentes, o que não é coeso com a bem-estabelecida associação entre afeto e o usode substâncias descrito anteriormente. Adebilidade da AEM, como muitas outrasavaliações do uso de álcool e droga, estáno nível de confiabilidade das informaçõesauto-relatadas e na possibilidade de res-posta ao dispositivo de avaliação (porexemplo, não-adesão do participante). ARVI é muito similar à AEM; entretanto, osparticipantes são instruídos a telefonar


para um serviço telefônico automatizado,que alimenta os dados diretamente da vozdo participante para uma base de dadosno computador. A RVI é eficaz porque tam-bém permite o relato imediato e anônimo;porém, o problema é que também se ba-seia na auto-avaliação do participante epode resultar em reatividade e não-adesão(Mundt et al., 2001). Tanto a AEM como aRVI consomem tempo e são mais invasivasdo que os questionários simples de papel elápis, que podem conduzir a índices maiselevados de perdas e não-resposta do par-ticipante.

As avaliações fisiológicas e as técni-cas de imagem cerebral são importantespara o estudo da recaída porque não se ba-seiam em dados de auto-avaliação. Porexemplo, Niaura e colaboradores (2002)mediram as alterações na freqüência car-díaca durante uma investigação de labo-ratório dos efeitos da ansiedade socialcomo preditor de recaída. Os resultados de-monstraram que um aumento nas habili-dades sociais e uma redução na freqüên-cia cardíaca durante o procedimento deindução da ansiedade apontaram índicesde abstinência do fumo por 3 meses. Osestudos de imagem também proporciona-ram resultados bem-sucedidos. Usando téc-nicas eletroencefalográficas, Bauer (2001)demonstrou que os participantes que en-traram em recaída durante os primeiros 6meses após o tratamento aumentaram aatividade beta de alta freqüência nas regi-ões do córtex frontal, quando comparadoscom participantes abstêmios e não-depen-dentes de droga. Esses resultados corrobo-ram os achados de estudos de imagensanteriores que mostraram déficits funcio-nais no córtex órbito-frontal dos pacientespropensos à recaída, uma área do cérebroque tem mostrado a inibição de respostasextremamente emocionais (Bauer, 1994,1997). Considerados juntos, tais estudosdemonstram que a recaída pode ser avali-ada e prevista em um nível objetivo, fisio-lógico.

Ursos brancos e ratos

A obtenção de melhor entendimentodo processo de recaída beneficia-se muitoda incorporação da pesquisa sobre o com-portamento não-adictivo e animais. Nestaseção, vamos examinar os modelos psicoló-gicos de autocontrole e supressão do pen-samento, e modelos recentes de recaída comanimais. Quanto aos comportamentosadictivos, a questão da auto-regulação e da“força de vontade” é comumente referidacomo uma explicação para o sucesso(Norcross e Vangarelli, 1989). Mischel ecolaboradores (Mischel, Shoda e Mendoza-Denton, 1988) identificaram a auto-regu-lação como uma característica fundamen-tal da personalidade, que requer força paramanter. Por exemplo, Wegner e Wheatley(1999) demonstraram que o autocontrolepode ser inibido pelo exercício da supres-são do pensamento. Por exemplo, quandose diz aos participantes para não pensa-rem em um urso branco, eles se envolvemmais com o comportamento proibido doque os indivíduos que são instruídos a pen-sar em ursos brancos. Tais resultados sãoextremamente importantes para o estudoda fissura e do EVA. Caso se diga a um in-divíduo, quer pela equipe de tratamento,quer por familiares e amigos, para não pen-sar no uso de cocaína e evitar todos os ga-tilhos associados à droga, pode ser maisprovável que eles tenham pensamentosinvasivos sobre o assunto e uma fissuraaumentada.

Um trabalho recente de Baumeister,Heatherton e Tice (1994) descreveu o auto-controle e a auto-regulação como uma es-pécie de músculo psicológico que pode serfortalecido ou se tornar fatigado. A “fadi-ga” da auto-regulação, que também temsido chamada de “depleção do ego”, pro-porciona uma explicação para a razão deos indivíduos ficarem mais propensos a su-cumbir à tentação (isto é, falha auto-regu-latória) quando estão sob estresse e/ou afe-


to negativo. O enfrentamento de eventosestressantes e de sofrimento emocional estárelacionado à deterioração do autocontrole(Muraven, Baumeister e Tice, 1999). Fe-lizmente, os músculos em deterioraçãopodem ser fortalecidos, e pesquisa recentedo laboratório de Baumeister demonstrouque o exercício do controle auto-regulató-rio se fortalece com o passar do tempo. Porisso, exercer o autocontrole conduz à de-pleção do ego a curto prazo, mas com otempo o autocontrole torna-se mais fortecom o exercício. Esses achados têm fortesimplicações para o tratamento da adicção.Indivíduos estimulados a exercer a forçade vontade diante de fissuras, afeto nega-tivo e eventos estressantes podem ser rati-ficados quanto à dificuldade que é manteros ganhos de tratamento e reforçados nosseus esforços, descrevendo-se a evidênciada força de vontade como um músculo quenecessita ser continuamente fortalecido ealongado.

Diferentemente dos modelos de auto-controle, alguns supostos precipitantes derecaída não podem ser demonstrados pormeios éticos em um ambiente experimen-tal. Por exemplo, os pesquisadores são in-capazes de demonstrar através de ensaiosclínicos que o estresse ambiental e a baixaauto-eficácia causam recaída em partici-pantes que tentam manter a abstinência.Como alternativa, é conduzida pesquisacom modelos animais de comportamentohumano, e demonstra-se que alguns aspec-tos do estresse, reatividade aos gatilhos efissuras são preditores de “recaída” em ani-mais (Littleton, 2000; Marlatt, 2002).Shaham, Erb e Stewart (2000) demonstra-ram que o estresse do choque causa reins-talação da busca de heroína e cocaína emratos. Roberts, Cole e Koob (1996) verifi-caram que os ratos se envolvem significa-tivamente mais na busca e no consumo deetanol durante a abstinência, e vários pes-quisadores têm demonstrado a tolerânciadependente do ambiente e as “preferên-cias de local” em gaiolas previamente as-

sociadas com a administração de álcool(por exemplo, Cole, Littleton e Little, 1999;Kalant, 1998; Siegel et al., 1988).

Infelizmente, os animais não experi-mentam realmente “recaída”, “fissura” ou“alcoolismo”, e os modelos testados den-tro dos limites de uma gaiola de rato nãopodem ser facilmente generalizados paraas situações de alto risco e subseqüentesrespostas experimentadas por humanos(Littleton, 2000). Não obstante, avançosrecentes usando reinstalação da droga,prontidão e modelos de extinção têm de-monstrado os efeitos de substâncias adic-tivas na antecipação, no consumo pós-abs-tinência e na motivação de incentivo, e otrabalho futuro com modelos animais podecontinuar a proporcionar mais entendi-mento sobre a recaída humana (Li, 2000).Recentemente, Leri e Stewart (2002) trei-naram ratos para se auto-administrar he-roína na presença de um estímulo lumino-so. Após a extinção, os ratos experimenta-ram um de seis diferentes tipos de lapsos(sem heroína e sem estímulo de luz, semheroína com estímulo de luz, heroína auto-administrada sem estímulo de luz, heroí-na auto-administrada com estímulo de luz,heroína administrada pelo investigador eauto-administração pelos ratos com estí-mulo de luz). O projeto é ao mesmo tem-po inovador e informativo, porque se tratado primeiro estudo desse tipo a medir oprocesso de lapso/recaída em animais(Baker e Curtin, 2002). Além disso, Leri eStewart (2002) apresentam dados quequestionam se um lapso auto-administra-do está mais associado a diferentes índicesde recaída do que um lapso administradopelo investigador (chamado “priming”). Osresultados do estudo demonstraram que ouso de heroína auto-iniciado e a adminis-tração de heroína, pareado com um estí-mulo relacionado à droga, conduzem auma busca de heroína durante o teste derecaída. A mera exposição à heroína ou oestímulo relacionado teve pouco ou ne-nhum efeito sobre o comportamento sub-


seqüente de busca pela droga durante oteste de recaída. A robustez de resultadosé notável; no entanto, os modelos com ani-mais de recaída nunca proporcionarão umanálogo para os precipitantes cognitivos(por exemplo, efeito de violação da absti-nência) e ambientais (por exemplo, pres-são dos pares) de recaída em humanos(Baker e Curtin, 2002; Marlatt, 2002).Além disso, os ratos não podem estabele-cer um compromisso voluntário com obje-tivos de abstinência ou moderação duran-te a fase de extinção, o que tem se mostra-do um preditor poderoso de recaída nosusuários humanos de substância (Sobell,Sobell, Bogardis, Leo e Skinner, 1992).

O tratamento de prevençãode recaída no Século XXI

Duas metanálises recentes, com bas-tante rigor metodológico, sobre tratamen-tos para os transtornos do uso de álcoolapresentaram dados valiosos sobre a si-tuação presente e sobre a proposta dire-ção futura do tratamento do alcoolismo.Moyer e colaboradores (Moyer, Finney eSearingen, 2002) demonstraram que, paracasos menos graves, as intervenções bre-ves são mais eficazes do que as interven-ções longas; para casos graves, constatou-se que as intervenções breves são tão efi-cazes quanto as intervenções longas. Issocoincide com os resultados do ProjetoMATCH (Project MATCH Research Group,1997), em que o tratamento com estímulomotivacional de 4 sessões foi tão bem-su-cedido quanto 12 sessões de terapias cog-nitivo-comportamentais ou facilitação dos12 passos. Do mesmo modo, Miller eWilbourne (2002) descobriram que as in-tervenções breves são um dos tratamentosmais eficazes. Outros tratamentos commaior evidência de eficácia foram o trei-namento de habilidades sociais (generica-mente definido como PR por McCrady,2000), a abordagem do reforço da comu-

nidade, o contrato comportamental, a te-rapia de casal comportamental e o manejoclínico do caso. Levando-se em conta asrestrições e limitações impostas pelos sis-temas de saúde, é muito estimulante queas intervenções mais breves sejam pelo me-nos tão eficazes quanto os tratamentosmais intensivos e longos. Além disso, apre-sentar uma intervenção menos intensiva ede apoio, em vez de um programa de tra-tamento internado de 28 dias, pode redu-zir os medos e o estigma associados à bus-ca de tratamento para problemas com ál-cool e drogas (Marlatt e Witkiewitz, 2002).

Achamos que a PR desempenha umpapel importante no desenvolvimento con-tínuo de intervenções breves para tratarproblemas de álcool e drogas. A entrevistamotivacional (Miller e Rollnick, 2002), oaconselhamento médico breve (Fleming,Barry, Manwell, Johnson e London, 1997)e a avaliação e feedback em duas sessões(Dimeff, Baer, Kivlahan e Marlatt, 1999)são três exemplos de intervenções brevesque demonstram o sucesso na redução douso de álcool e drogas em várias popula-ções. Outros estudos descobriram que mui-tos participantes mantêm a abstinência por6 e 12 meses após o tratamento. A incor-poração do modelo cognitivo-comporta-mental de recaída e das técnicas de PR, sejana intervenção breve, ou como uma ses-são de reforço da intervenção inicial, pro-porciona auxílio adicional aos indivíduosque tentam se abster após o tratamento.Além disso, as técnicas de PR podem sersuplementadas por outros tratamentospara comportamentos adictivos, comofarmacoterapia (Schmitz, Stotts, Rhoadese Grabowski, 2002) ou meditação comatenção plena (mindfulness) (Marlatt,2002). Atualmente está sendo desenvolvi-do um tratamento que integre as técnicasde PR com o treinamento criterioso em umpacote de tratamento coeso para compor-tamentos adictivos (ver Witkiewitz, Marlatte Walker, no prelo, para uma introduçãoextensiva).


Abordagens de tratamentosuplementares: medicação e meditação

Medicação

A farmacoterapia tem sido com fre-qüência a primeira linha de ataque na lutacontra os transtornos por uso de substân-cias. Com relação aos transtornos de usode álcool, o disulfiram (Antabuse) tem sidoamplamente empregado como agente decontrole comportamental destinado a evi-tar que um indivíduo use álcool, devido auma reação aversiva (náusea) se ingeridocom álcool. A adesão ao tratamento comdisulfiram é extremamente baixa e não temse demonstrado superior ao placebo emestudos duplo-cegos (Schuckit, 1996). Maisrecentemente, a naltrexona (um antago-nista opióide) e o acamprosato (acetil ho-motaurinato de cálcio) demonstraram sermelhores que o placebo na redução das fis-suras e no aumento dos dias de abstinên-cia após o tratamento (Sass, Soyka, Manne Zieglgansberger, 1996; Volpicelli, Alterman,Hayashida e O’Brien, 1992).

O tabagismo tem sido tratado comsucesso com a terapia de reposição de ni-cotina (TRN; Hughes, 1993). Embora a efi-cácia da TRN varie muito (18-77%), en-contram-se resultados mais bem-sucedidosquando a TRN é associada a um tratamen-to comportamental (Fiore, Smith, Jorenbye Baker, 1994). Parece que a exposiçãocontínua a doses baixas de nicotina, quereduzem sintomas de abstinência físicaaguda, combinada com prover aos indiví-duos as habilidades para deixar de fumar(por exemplo, ensino de estratégias deenfrentamento eficazes), relaciona-se como maior sucesso da abstinência, das habili-dades de enfrentamento e da auto-eficá-cia (Cinciriprini, Cinciriprini, Wallfisch,Haque e Van Vunakis, 1996).

A adicção de opióide tem sido princi-palmente tratada com vários agentes de re-posição de opióide, como metadona, LAAM(levo-alfa-acetilmetadol), buprenorfina e

naltrexona (Hart, McCance-Katz e Kosten,2001). A eficácia da metadona na reduçãode recaída tem sido bem demonstrada(Ling, Rawson e Compton,1994), emboraas doses mais elevadas requeridas paramelhores resultados possam ser altamenteadictivas (Caplehorn, Bell, Kleinbaum eGebski, 1993). O LAAM é um agonistaopióide de ação mais longa do que ametadona, embora doses mais elevadas deLAAM possam ter efeitos colaterais inde-sejáveis e/ou perigosos (Jones et al., 1998).Ling e colaboradores (1994) demonstra-ram que a buprenorfina pode resultar emmenos dependência física do que a meta-dona, embora sejam necessárias mais pes-quisas em larga escala sobre a eficácia esobre os efeitos colaterais da buprenorfina(Hart et al., 2001). Uma nova abordagempara a dependência de opióide talvez maisdesejável para os pacientes e custo-efetivapara a sociedade é a implementação damanutenção da metadona pelos provedo-res de saúde nos ambulatórios de atençãoprimária. Um ensaio clínico randomizadocomparando um programa de tratamentotradicional para narcótico com metadonarealizado em ambulatório da atenção pri-mária demonstrou que a manutenção dametadona em tratamento ambulatorial foitão factível quanto efetivo, e significativa-mente mais satisfatório do que o progra-ma de tratamento tradicional para narcó-tico (Fiellin et al., 2001).

A cocaína tem sido tratada com umaabordagem de PR usando tanto o tratamen-to agudo (drogas que funcionam para di-minuir a abstinência aguda da cocaína)quanto os tratamento de manutenção (dro-gas que ajudam os pacientes a manter aabstinência, embora com sucesso limitado).As pesquisas controladas com placebo comdois tratamentos agudos, bromocriptina eamantidina, apresentaram resultados mis-tos (Kosten, 1989; Kosten et al., 1992). En-tre os tratamentos de manutenção, demons-trou-se que a desipiramina reduz o uso decocaína (Feingold, Oliveto, Schottenfeld e


Kosten, 2002). Demonstrou-se também quea naltrexona (50 mg) é eficaz na reduçãodo uso de cocaína após o tratamento, masapenas se combinada com a terapia de PR(Schmitz et al., 2001). Essa dosagem danaltrexona pode ser ineficaz para os indi-víduos com dependência concomitante decocaína e álcool (Hersh, Van Kirk eKranzler, 1998). Outros estudos têm de-monstrado que o disulfiram é eficaz no tra-tamento da combinação de polissubstância(Carrol et al., 1993; Higgins, Bundey,Bickel, Hughes e Foerg, 1993) e regular-mente prescrito nas abordagens de refor-ço da comunidade (Budney e Higgins,1998). Embora farmacoterapias múltiplasvenham sendo avaliadas como tratamen-tos, ou como adjuntos à terapia para adic-ção de cocaína, nenhuma medicação teveeficácia consistentemente demonstrada emcomparação com o placebo.

Meditação

Recentemente, nosso laboratório, oAddictive Behaviors Research Center, naUniversidade de Washington, concluiu umestudo piloto sobre o uso da meditaçãocomo um “tratamento” para problemascom álcool e drogas. Os internos, muitosdos quais usuários pesados de substânciasantes de serem presos, foram recrutadosde uma instituição de reabilitação de se-gurança mínima (North RehabilitationFacility, Seattle) para participar de um cur-so de 10 dias de meditação Vipassana. Osinternos que não quiseram participar docurso foram pareados como grupo-contro-le, recebendo o tratamento usual. Três me-ses após saírem da prisão, os participantesda meditação Vipassana demonstraram re-duções importantes no consumo de álcoole droga, auto-regulação aumentada, níveismais elevados de otimismo e menos reci-diva, quando comparados com o grupo-controle pareado (Marlatt, Witkiewitz, Dill-worth et al., 2004). Atualmente, estamosestendendo este estudo para incluir indi-

víduos não-encarcerados, fazendo cursosde meditação Vipassana em Washington,Califórnia, Massachusetts e Illinois. Simi-larmente, as intervenções que se valem dameditação têm demonstrado eficácia notratamento de recaída em casos de alcoo-lismo (Taub, Steiner, Weingarten e Walton,1994), depressão (Teasdale et al., 2002),transtornos de personalidade (Linehan,1993), redução do estresse (Bishop, 2002)e síndrome do intestino irritado (Keefer eBlanchard, 2001).

CONCLUSÕES

A recaída é um enorme desafio no tra-tamento de todos os transtornos de com-portamento. Os indivíduos que trabalhamcom mudança do comportamento são con-frontados com premências, gatilhos e pen-samentos automáticos com relação aoscomportamentos mal-adaptativos que ten-tam mudar. Vários autores têm descrito arecaída como complexa, dinâmica eimprevisível (Buhringer, 2000; Donovan,1996; Marlatt, 1996a; Shiffman, 1989),mas conceituações anteriores propõem mo-delos estáticos de fatores de risco (porexemplo, Marlatt e Gordon, 1985; Stoutet al., 1996). A reconceituação de recaídaproposta neste capítulo reconhece a com-plexidade e a natureza imprevisível do com-portamento de uso de substâncias após ocomprometimento com a abstinência oucom a moderação. A pesquisa futura devecontinuar a se concentrar no aprimoramen-to de dispositivos de mensuração e no de-senvolvimento de melhores estratégias deanálise dos dados para a avaliação da mu-dança de comportamento. A testagemempírica do sistema de resposta após acessação e outros aprimoramentos destenovo modelo serão acrescentados ao nos-so entendimento de recaída e a como pre-veni-la.

Os capítulos seguintes centram-se nasestratégias de intervenção destinadas aprevenir e administrar a recaída no trata-


mento de comportamentos adictivos. Cadacapítulo apresenta uma visão geral da abor-dagem de tratamento para áreas proble-máticas específicas, incluindo o uso desubstância e outros comportamentos adic-tivos. Este livro destina-se ao uso concomi-tante com Assessment of Addictive Behaviors(Donovan e Marlatt, 2005). Juntos, estesdois livros constituem a base para uma ava-liação baseada em evidências e para umaabordagem de intervenção cognitivo-com-portamental para a prevenção da recaída.

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