PROBLEMA 8

1. Descrever a história natural da hepatite B; 2. Citar diagnóstico diferencial para síndromes ictéricas; 3. Diferenciar forma de transmissão e quadro clinico para hepatite A, B, C, D e E; 4. Citar o metabolismo da bilirrubina, correlacionando com o quadro clínico.

HEPATITE B

EPIDEMIOLOGIA o 240 milhões de pessoas com HB. o No período de 1999 a 2017, foram

notificados 218.257 casos confirmados de hepatite B no Brasil; desses, a maioria está concentrada na região Sudeste (35,2%), seguida das regiões Sul (31,6%), Norte (14,3%), Nordeste (9,7%) e Centro-Oeste (9,2%).

o Prevalência de 54% em homens. o A distribuição dos casos

detectados de hepatite B segundo faixa etária e sexo mostra que a maioria se concentrou entre indivíduos de 25 a 39 anos (38,3% dos casos).

o Em 2017, o maior percentual de casos notificados ocorreu entre as pessoas de 30 a 44 anos (36,8% dos casos).

o Prevalência de transmissão vida relação sexual.

o A hepatite B é a segunda maior causa de óbitos entre as hepatites virais. De 2000 a 2016, foram identificados 14.172 óbitos relacionados a esse agravo; desses, 55,2% tiveram a hepatite B como causa básica.

o No entanto, a região Norte foi a que apresentou os maiores coeficientes de mortalidade em todo o período, chegando a 0,5

óbitos por 100 mil habitantes em 2016.

o As populações tradicionais, remanescentes de quilombos e povos indígenas estão expostas a um maior risco de transmissão da doença – incluindo transmissão vertical –, o que reforça as evidências de maior prevalência de hepatite B em populações de locais com menor complexidade urbana.

o Populações que mesmo com amplo acesso à saúde ainda são grupos de risco: profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, privados de liberdade e moradores de rua.

AGENTE ETIOLÓGICO E HISTÓRIA NATURAL

o Agente: vírus de DNA, Hepadnaviridae.

o Esse vírus possui uma de suas fitas mais longa que a outra.

o As partículas virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de envelope externo proteico que constitui o HBsAg.

o O glicocapsídeo possui simetria icosaédrica e é constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma viral.

o Possui tropismo pelos hepatócitos e ao ligar-se aos receptores de superfície é internalizado e perde seu envoltório migra para o

núcleo e replica-se por método semelhante ao retrovírus.

o Transmissão parenteral, pode ocorrer por solução de continuidade (pele e mucosas), via parenteral (agulhas, seringas, tatuagens, piercings, procedimentos que não sigam normas de biossegurança), relações sexuais, transmissão vertical.

o O HBV permanece viável durante longo período fora do corpo (1 semana), em uma gota de sangue por exemplo.

o Líquidos de transmissão: sêmen, secreção vaginal e leite materno.

o A infecção pelo HBV pode causar hepatite aguda ou crônica, ambas são oligossintomáticas.

o Infecções causadas pelo HBV raramente causam icterícia (1/3).

o 5-10% tornam-se portadores crônicos do HBV.

o 20-25% dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada.

o Para o acompanhamento da infecção, utilizam-se marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), a avaliação da presença do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na corrente sanguínea (carga viral/HBV-DNA).

o Anti-HBs + e HBsAg - e carga viral - = resolução da infecção pelo HBV na maioria dos casos.

o Cura espontânea em 90% dos casos.

o Fatores de risco para desenvolvimento de cirrose hepática e CHC: extremos de idade

e outros fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou concomitância de substâncias tóxicas – incluindo álcool, fumo, história familiar de CHC e contato com carcinógenos como aflatoxinas.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o A fase aguda (hepatite aguda) tem

seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses da infecção e a persistência do vírus após este período caracteriza a cronificação da infecção.

o Apenas vírus B, C e D podem desenvolver a forma crônica.

• Fase aguda o Período prodrômico ou pré-

ictérico – é o período após a fase de incubação do agente etiológico e anterior ao aparecimento da icterícia.

o Sintomas inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vomitos, diarreia, febre baixa, cefaleia, mal estar, astenia e fadiga aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto em hipocôndrio direito, urticaria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.

o Fase ictérica: com o aparecimento da icterícia, há diminuição dos sintomas prodrômicos.

Existe hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia;

Hiperbilirrubinemia intensa e progressiva (geralmente às custas da direta);

Fosfatase alcalina e gama-GT: normal ou discretamente elevada;

Aminotransferases: aumentam 10-100x (retorna ao normal após algumas semanas);

Fase de convalescência: desaparecimento da icterícia, quando retorna progressivamente a sensação de bem-estar. A recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.

• Fase crônica (hepatite crônica) o Agente etiológico no hospedeiro

por mais de 6 meses do início. o Os indivíduos com infecção

crônica funcionam como reservatórios do respectivo vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da transmissão.

o Portador assintomático: Sem manifestações clínicas,

baixa replicação viral, e sem alterações histológicas.

Capacidade de transmissão do vírus com perpetuação da endemia.

o Hepatite crônica: Sinais histológicos de atividade

da doença (inflamação com ou sem fibrose), marcadores de replicação viral.

Podem apresentar sintomas dependendo do grau de dano hepático.

Infecção crônica só é diagnosticada quando a pessoa

já apresenta sinais e sintomas de doença hepática avançada (cirrose e/ou hepatocarcinoma).

• Hepatite fulminante o Insuficiência hepática no curso

de uma hepatite aguda. o Comprometimento agudo da

função hepatocelular, manifestado por diminuição dos fatores da coagulação e presença de encefalopatia hepática no período de até 8 semanas após o início da icterícia.

o Mortalidade elevada (40%-80%). o Etiologia varia com a região

geográfica: mediterrâneo (45%) tem origem indeterminada e hepatite A e B representam 15% e 10% dos casos.

Em contraste, a hepatite por paracetamol é a principal causa na Inglaterra.

Hepatite aguda C aparentemente não está associada a casos de hepatite fulminante.

Na Índia uma causa frequente em gestantes é a hepatite E.

DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL

• Testes rápidos o São capazes de detectar o HBsAg

(antígeno de superfície do HBV). • Imunoensaios o Exames sorológicos para a

detecção de anticorpo ou testes de detecção combinada de antígeno e anticorpo contra o HBV.

o Conceitos:

HBsAg: antígeno de superfície do HBV sugere infecção pelo HBV, em torno de 30-45 dias após a infecção.

AntiHBc: anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo HBV indica o contato prévio com o vírus.

AntiHBc IgM: anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do HBV marcador de infecção recente, portanto confirma o diagnóstico de hepatite B aguda.

Anti- HBs: anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV

indica imunidade contra o HBV.

HBeAg (antígeno “e” do HBV): indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade. Está presente na fase aguda, surge após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas.

Anti-HBe: anticorpo contra o antígeno “e” do HBV marcador de bom prognóstico na hepatite aguda pelo HBV. A soroconversão HBeAg para anti-HBe indica alta probabilidade de resolução da infecção em casos agudos.

o Para fins de otimização do diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção de HBsAg e do anti-HBC.

o A infecção pelo HBV é um processo dinâmico dividido em 5 fases:

1) Fase imunotolerante: há replicação viral (>20.000UI/mL), sem evidencia de agressão hepatocelular. É uma fase em que o sistema imune tolera a replicação viral. LAB: HBsAg +, altos índices de HBV-DNA. Período de alta viremia.

2) Fase imunorreativa: fim da tolerância imunológica. LAB: HBsAg +, menores níveis de HBV-DNA (menor replicação viral), aminotransferases flutuantes, moderada a grave atividade necroinflamatória no fígado. Pode durar várias semanas à anos. Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe.

3) Estado de portador inativo: níveis baixos/indetectáveis de HBV-DNA, normalização das aminotransferases e soroconversão anti-HBe (sistema imune reprimiu a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC). Acompanhamento regular, investigação clinica se apresentar aumento das aminotransferases.

4) Fase de reativação: pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na

região pré-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na vigência de HBeAg não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem durante essa fase. Baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações.

5) Fase HBsAg negativa: mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de baixa replicação viral (indetectáveis de HBV-DNA). A imunossupressão pode causar a reativação do vírus da hepatite B.

• Exames inespecíficos o Aminotransferases: e formas

agudas chegam a atingir 25-100x acima do normal.

o Bilirrubina (BB): elevam-se após as aminotransferases, na forma aguda, e podem chegar a 20-25x acima do normal. Predomínio da BB direta.

o Proteínas séricas: não se alteram na forma aguda, mas há queda da albumina na forma crônica.

o Fosfatase alcalina: pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados.

o Gama-GT: há aumento nos níveis da GGT em icterícias obstrutivas, hepatopatias alcoólicas, hepatites tóxico-medicamentosas, tumores hepáticos. Ocorre elevação

discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas.

o Atividade de protrombina: em casos fulminantes há alteração. Em casos crônicos, o aumento do tempo de protrombina indica deterioração da função hepática.

o Hemograma: leucopenia é comum nas formas agudas. Leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou a associação com outras patologias.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO o Reduzir o risco de progressão da

doença hepática e seus desfechos primários (cirrose, CHC e óbito).

o Resultado ideal: Perda sustentada do HBsAg,

com ou sem soroconversão para anti-HBs.

Esse perfil corresponde à completa remissão da atividade da hepatite crônica; porém, raramente é alcançado.

Desfechos alternativos para pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral (resposta virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica).

o Pacientes com HBsAg persistente: HBeAg reagente: quando o

resultado ideal é improvável, a soroconversão para anti-HBe é um desfecho satisfatório, pois essa resposta está associada a um melhor prognóstico. Independentemente da soroconversão para anti-HBe e da negativação do HBeAg, deve-

se buscar a normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/mL ou no limite de indetectabilidade.

HBeAg não reagente e anti-HBe reagente: normalização da ALT e redução do HBV-DNA para menos de 2000UI/mL.

Portadores de cirrose hepática: redução da carga viral e desaparecimento do HBeAg reduzem o risco de carcinogênese, descompensação clínica e melhora da qualidade de vida.

CONSULTAS o Além de pesquisar comorbidades e

coinfecções por HCV, HDV e HIV, faz-se necessária uma cuidadosa avaliação pré-tratamento das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente.

o É necessário que as consultas sejam realizadas, no mínimo, duas a quatro vezes ao ano.

o As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais.

o A prevenção requer atitudes e práticas seguras – a exemplo do uso adequado do preservativo e do não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar.

EXAMES COMPLEMENTARES o Primeira consulta e

acompanhamento ambulatorial:

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO E RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS

o Decisões sobre o tratamento são baseadas nos seguintes fatores: características individuais (historia de CHC, comorbidades e gestação), quadro clínico, perfil sorológico (HBeAg), elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras causas, níveis de HBV-DNA, e histologia hepática (quando disponível).

o A partir do diagnóstico de hepatite crônica (HBsAg + por mais de 6 meses) avaliar a indicação de tratamento.

• Critérios de inclusão para tratamento da HB sem agente Delta

o HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN);

o Adulto maior de 30 anos (3, 32) com HBeAg reagente;

o HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN.

• Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta

o História familiar de CHC; o Manifestações extra-hepáticas

com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;

o Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;

o Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);

o Reativação de hepatite B crônica; o Cirrose/insuficiência hepática; o Biópsia hepática METAVIR ≥

A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;

o Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT).

• Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona

o Uso de álcool/drogas; o Cardiopatia grave; o Disfunção tireoidiana não

controlada; o Distúrbios psiquiátricos não

tratados; o Neoplasia recente; o Insuficiência hepática; o Antecedente de transplante,

exceto hepático; o Distúrbios hematológicos:

anemia, leucopenia, Plaquetopenia;

o Doença autoimune; o Intolerância ao medicamento.

• Contraindicação ao tratamento com tenofovir

o Doença renal crônica; o Osteoporose e outras doenças de

metabolismo ósseo; o Terapia antirretroviral com

didanosina; o Cirrose hepática

(contraindicação relativa); o Intolerância ao medicamento.

• Biópsia hepática o Padrão ouro para avaliação de

fibrose. Porém é de uso excepcional em casos de dúvidas na indicação do tratamento.

o Dá-se preferência à biópsia por agulha transcutânea, pois esta permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da cápsula de Glisson e dispensa a anestesia geral.

o Pode ser feita surante procedimento cirúrgico, via transjugular.

o Contraindicações do procedimento:

Relativa: ascite, obesidade mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do paciente;

Absoluta: coagulopatia grave, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extrahepática.

o Critérios necessários para a realização da biópsia:

Doença hepática compensada; Plaquetas > 60.000/mm³. Atividade de protrombina >

50%. o Para estadiar a fibrose, é

utilizado o score de METAVIR:

• Elastografia hepática o Procedimento não invasivo que

permite a estratificação dos graus de fibrose.

o A elastografia também pode apresentar mau desempenho em casos de obesidade (IMC > 30 kg/m2), com falhas em aproximadamente 20% dos casos.

o O tratamento está indicado para todos os pacientes com

elastografia hepática com >7,0 kPa.

IDENTIFICAÇÃO DA CIRROSE DESCOMPENSADA

o A cirrose descompensada é identificada pelo score de Child-Pugh.

o O escore de Child-Pugh é calculado somando-se os pontos dos cinco fatores abaixo, que vão de 5 a 15.

o Classes de Child-Pugh: A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh > 7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nível um critério aceito para inclusão no cadastro de transplante hepático.

Critérios: bilirrubina sérica, albumina sérica, ascite, distúrbio neurológico, tempo de protrombina, INR.

TRATAMENTO DA HB CRÔNICA o Nova droga adicionada ao arsenal

do SUS: alfapeguinterferona, citocina com ação antiviral e imunomoduladora, e amplias-se a participação de entecavir e tenofovir, análogos nucleotídeos de maior eficácia e barreira genética.

• Posologia o Alfapeguinterferona 2ª 40 KDa –

180mcg/semana – SC. o Alfapeguinterferona 2b 12 KDa –

1,5mcg/kg/semana – SC. o Entecavir 0,5mg – 0,5-1mg/dia

VO. o Tenofovir 300mg – 300mg/dia

VO.

• Ajustes posológicos o Alfapeguinterferona: não há

interações medicamentosas conhecidas;

o Entecavir: efeitos da coadministração de entecavir com medicamentos excretados pelos rins, que afetam a função renal – ciclosporina e tacrolimo – ainda não foram avaliados.

o Tenofovir: coadministração de tenofovir e didanosina resultou em aumento da exposição sistêmica à didanosina, o que pode elevar o risco de eventos adversos. A coadministração não está recomendada.

• Tratamento com tenofovir (1° linha de tratamento da HB crônica)

o Contraindicado em paciente com doença renal crônica, osteoporose, e outras doenças do metabolismo ósseo, coinfecção HIV/HCV em terapia com antirretroviral didanosina.

o Todos os pacientes que apresentam os critérios de inclusão de tratamento são candidatos à terapia com tenofovir, um análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase reversa.

o Dose: 300mg/dia. • Tratamento com entecavir o Em caso de contraindicação do

tenofovir, utilizar o entecavir. o O medicamento de primeira linha

para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia deve ser o entecavir.

o Eficácia reduzida quando há mutações, principalmente em pacientes que já fizeram uso de lamivudina e telbivudina.

o Dose para virgens de tratamento e/ou portadores de cirrose compensada: 0,5mg/dia, e 1mg/dia para cirrose descompensada, VO.

• Tratamento com alfapeguinterferona

o A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora.

o Indicado para pacientes com hepatite B HBeAg +.

o É via SC, semanal por 48 semanas. o O ciclo de tratamento deve ser

realizado um única vez. o Pacientes que engravidarem ou

desenvolverem depressão, descompensação cardíaca, disfunção tireoidiana grave ou diabetes de difícil controle devem ter o tratamento interrompido e ser avaliados por especialistas.

o Paciente com Plaquetopenia < 30.000mm³ devem ter o tratamento interrompido.

o A terapia com alfapeguinterferona em

pacientes que não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana de tratamento deverá ser substituída por tenofovir ou entecavir.

• Monitoramento o Hepatite B crônica HBeAg +:

HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA realizados anualmente.

o Hepatite B crônica HBeAg não reagente: HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA realizados anualmente.

o Paciente em tratamento com anfapeguinterferona:

Hemograma a cada 12 semanas; AST/ALT na 2° semana e a cada

4 semanas; Glicemia de jejum, TSH e T4

livre a cada 12 semanas. o Avaliação da resposta: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-

HBe ao final da 48ª semana; HBV-DNA ao final da 24ª e 48ª

semana de tratamento; em casos de HBV-DNA > 20.000 UI/Ml, deve-se trocar o tratamento com a alfapeguinterferona por tenofovir ou entecavir.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARA SÍNDROMES ICTÉRICAS

ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA o Pode ser assintomático o Apresentação de leve icterícia o Acometimento neurológico

(Kernicterus) consequente da impreguinação nos núcleos da base

o Morte neonatal na Síndrome de Crigler-Najjar tipo I e na beta-talassernia grave

o Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido

o hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemolíticos,

nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares, deformidades ósseas e anemia.

• Congênitas o Alterações na forma e função dos

eritrócitos e situações que interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do pigmento, resultando em hiperbilirrubinemia indireta (talassemia e anemia falciforme)

o Hemólise o Deficiências nutricionais que

cursam com hipoalbuminemia • Adquiridas o Autoimune primária e secundária o Drogas que competem com a

ligação pela albumina o Nutrição parenteral prolongada

no neonato o Hepatopatia crônica o Infecções o Doença do colágeno o Idiopática

• Redução do transporte de bilirrubina

o ICC o Choque o Hipóxia o Desidratação o Hipoalbuminemia

• Síndromes o Lucey-Driscoll, Crigler-Najjar

tipos I e II e de Gilbert • Icterícia fisiológica do neonato o Relaciona-se com a imaturidade

do sistema imunoenzimático do fígado e deficiência da ligandina

• ICTERÍCIA COLESTÁTICA o Presença de icterícia,

hipocolia/acolia fecal

o Prurido (predomínio nas regiões palmar e plantar, sobretudo no período noturno) → devido à deposição de sais biliares na pele.

o Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação do prurido.

o Participação patogenética de opiáceos endógenos e compostos análogos de serotonina

o Pode ser intenso e desesperador, levando a escoriações, infecções secundárias e fator desencadeante a distúrbios psicológicos

o Pior controle em pacientes com colestase crônica

o Dor: Praticamente inexistente na intra-hepática. Quando presente é tipo surda em peso e constante. Na extra hepática é tipo cólica, localizada preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na colelitíase, coledocolitíase e nas doenças pancreáticas

o Tríade de charcot: dor abdominal +, febre com calafrios + icterícia

o Pentade de Reynalds: tríade de charcot + confusão mental +Choque Séptico com hipotensão arterial

o Hepatomegalia: fígado duro à palpação e as vezes doloroso cirrose e insuficiência hepática icterícia, ascite e edema, distúrbios da coagulação K dependentes encefalopatia hepática

o Vesícula palpável e distendida tensa: sinal de courvoisier-terrier

o Esplenomegalia ocorre apenas nos casos decorrentes de doenças colestáticas crônicas

o Acúmulo de bile estado de hipertensão dilatação das vias biliares prejuízo na liberação de bile e na emulsificação de gorduras esteatorreia e déficits nutricionais translocação bacteriana e ascensão de bactérias ricas em endotoxinas para a arvore biliar endotoxemia e complicações sépticas, coagulação intravascular disseminada insuficiência renal

o Elevação dos níveis séricos de fosfatase alcalina, gamaglutarniltransferase e 5-nudeotidase, em desproporção com os níveis séricos das aminotransferases

o valores da fração conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crônicas.

o quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderal e idade avançada, sugere neoplasia maligna.

o O acúmulo crônico de lipídios, sobretudo do colesterol, leva à formação de xantomas, principalmente localizados na região palmar, abaixo dos seios, no tórax, dorso, pescoço e ao redor dos olhos, quando é denominado xantelasma

o As lesões tuberosas aparecem mais tardiamente nas superfícies extensoras e pontos de pressão.

ICTERÍCIA COLESTÁTICA INTRA HEPÁTICA

• Metabólicas • Com lesão hepatocelular o Hepatite autoimune ou por vírus; o Álcool; o Drogas; o Doenças colestáticas crônicas,

ductopênicas; o Cirrose biliar primária; o Colangite esclerosante primária.

• Sem lesão hepatocelular o Gravidez de terceiro trimestre; o Transinfecciosa; o Pós operatório; o Recorrente benigna.

• Mecânicas o Tumores primários e metastáticos. ICTERÍCIA COLESTÁTICA

EXTRA-HEPÁTICA • Congênitas o Atresia das vias biliares o Dilatação cística das vias biliares

(cistos de colédoco) o Colangite esclero.sante primária

• Adquiridas o Coledocolitíase (primária,

secundária, residual e recidivante). o Inflamatórias (Cirrose biliar

primária (CBP), Colangite esclerosante primária (CEP), Estenose cicatricial iatrogênica e Pancreatite crônica);

o Neoplásicas (síndromes hibridas hepatite autoimune + CBP + CEP 09 primáricas como CA de pâncreas, vesícula, papila duodenal e ductos biliares);

o Formas atípicas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS HEPATITES

HEPATITE A • Epidemiologia

o Conhecida desde o século XIX como “icterícia catarral

epidêmica”, por apresentar curta duração, alta infectividade e evolução benigna.

o Vírus HAV é de RNA com capsídeo icosaédrico com apenas um sorotipo.

o Faixa etária mais acometida: 5-12 anos, sendo os adultos infectados a partir de crianças.

o Prevalência da média atual de soropositividade para o anti-HAV de 39,5% em todas regiões brasileiras.

o Na região norte encontra-se a maior soroprevalência com 67,9% entre pessoas de 10-19 anos).

o Na Região Sul, estudos mostraram uma prevalência de 42% em crianças menores de 10 anos.

o Fatores de risco: contato com pessoas infectadas, contato com crianças de creches, viagem para áreas endêmicas, uso de drogas injetáveis e a exposição ao HAV durante surtos causados por alimentos ou água contaminados; precariedade sanitária, a alta proporção de casos assintomáticos em crianças, o grande número de partículas virais eliminadas nas fezes e a estabilidade da partícula viral sob condições ambientais.

• Transmissão o A principal via de contágio é via

Fecal-oral, seja de forma interpessoal (a mais importante) ou através de água e alimentos contaminados (dependente de condições sanitárias e grau de higiene) → quanto mais baixo o

npivel socioeconômico, maior a taxa de soroprevalência.

o A transmissão via parenteral é rara, possível se a transfusão for feita a partir de um doador na fase virêmica.

• Manifestações Clínicas o É a hepatite viral mais

relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com prorido intenso, colúria e acolia fecal, bem como com elevação moderada da fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina direta.

o Nas formas sintomáticas clássicas, as transaminases começam a se elevar ainda no período de incubação, normalizando em 3-4 semanas após o início dos sintomas.

o Curso clínico: incubação de 15-50 dias incubação → período prodrômicos de poucos dias → manifestações clínicas: febre, náuseas e vômitos, dor abdominal, cansaço, acompanhados dos sinais mais específicos como icterícia, fezes claras (acolia fecal) e urina escura (colúria) devido à excreção de pigmentos de bilirrubina.

o Formas: Assintomática: crianças. Sintomática: clássica –

autolimitada (pródromos/icterícia/convalescença). Dura cerca de 8 semanas.

Colestática: icterícia (pode durar 6 meses) + prurido, diarreia, má absorção, perda de peso, rash cutâneo incluindo

urticária, crioglobulinemia, meningoencefalite, insuficiência renal, síndrome de Reye e de Guillain-Barré, complicações hematológicas e cardiovasculares.

Recidivante: 10% dos casos. 2 ou mais ataques de hepatite aguda, ocorrendo num período de 6 a 10 semanas. Não é muito grave.

Fulminante: icterícia grave + deterioração da função hepática, inercia. Mortalidade de 30-50% dos acometidos (70% adultos). Grupos susceptíveis: idosos, hepatopatas, HCV, HBV. Possibilidade de transplante bem sucedido.

HEPATITE C • Epidemiologia o Vírus HCV é do gênero

Hepacitovirus, composto por RNA de cadeia simples envolto por envelope lipídico. Possui 6 sorotipos documentados com mais de 100 cepas diferentes.

o O genótipo mais agressivo e o que apresenta menor resposta ao tratamento é o genótipo 1 (1a e 1b) e também é o mais frequente (60% Gen 1 e 40% não-1).

o É um vírus extremamente mutagênico o que torna a vacina bastante difícil de ser criada.

o O Brasil é uma região com baixa endemicidade para o vírus C, com prevalência média de 1,38% de soropositividade. A região norte possui prevalência de 2,1%

• Transmissão

o Contato com sangue contaminado (exposição percutânea, transfusões de sangue e derivados).

o Uso de drogas injetáveis (compartilhamento de seringas e agulhas) e uso de drogas inaladas (mucosa como porta de entrada ao compartilhar canudos sujos com sangue.

o Fluidos corporais (baixa transmissibilidade.

o Via sexual - mais frequente com pessoas com múltiplos parceiros. A presença de uma DST é um “facilitador” para a transmissão sexual do HCV.

o Transmissão vertical: ocorre em 5% dos bebes nascidos de mães com a carga viral elevada (>105 cópias/ml). Não existem medidas preventivas específica e via de parto preferível.

o A hepatite C na mãe não contraindica o aleitamento materno, devendo este ser suspenso apenas se aparecerem fissuras no mamilo.

• Manifestações clínicas o Sintomas aparecem entre 6-12

semanas após a exposição. Menos de 20% dos infectados se tornam sintomáticos na fase aguda, a probabilidade do paciente agudamente infectado se tornar um portador crônico é de 80%.

o Mesmos sintomas da hepatite viral aguda, sendo a evolução para falência hepática muito rara.

o Acredita-se que o HCV não lesiona diretamente o parênquima hepático, sendo essa lesão

justificada pela agressão perpetrada pelo próprio sistema imune.

o Aminotransferases se elevam entre 2-8 semanas, antes mesmo do aparecimento dos sintomas. GTP pode assumir valores de 25 a 100X mais que o limite de normalidade

o As manifestações extra hepáticas ocorrem na fase crônica

HEPATITE D • Epidemiologia o O vírus HCV é um vírus RNA

defectivo que necessita da função do vírus B para a sua sobrevivência e disseminação. Possui nucleocapsídeo antigenicamente diferente do core do HBV, porém com envoltório lipídico indistinguívek do HbsAg.

o Nos países do mediterrâneo, na Amazônia e no norte da África a coinfecção de HDV + HBV é endêmica.

• Transmissão o Exposição percutânea,

hemotransfusão e usuários de droga.

o O HDV pode infectar o indivíduo simultaneamente com o HBV (coinfecção), ou pode infectar alguém cronicamente infectado pelo HBV (superinfecção), sendo essa forma a mais frequente.

• Manifestações clínicas o A hepatite D tende a ser mais

grave que a B isolada e com maior probabilidade de levar à hepatite

fulminante, hepatite crônica grave e cirrose.

o O maior impacto na infecção pelo HDV reside na sua capacidade de converter em quadro assintomático ou brando de infecção crônica em quadro fulminante ou uma rápida e grave progressão da doença.

o Febre de Lábrea (região da bacia amazônica): necrose hepatocelular moderada, com balonização dos hepatócitos e hepatócitos aumentados de volume por conta da presença de gotículas de gordura em volta do núcleo, denominadas de células de mórula ou espongiócitos, o que justifica o ouro nome: hepatite espongiocitária.

HEPATITE E • Epidemiologia o Doença quase que exclusiva de

áreas pobres dos continentes asiático e africano.

o Vírus HEV é um RNA-vírus, possui dois subgrupos:

Genótipos 1 e 2 – humanos → Hepatite E epidêmica.

Genótipos 3 e 4 – primariamente suínos, porem infecções humanas tem sido reconhecidas com frequência Hepatite E autóctone.

o Doença viral infecciosa, autolimitada, com características clínicas de hepatite aguda similares àquelas observadas na hepatite A.

• Transmissão o Via fecal-oral. o Período prodrômico breve seguido

por lesão hepatocelular intensa

(queda no estado geral, icterícia, aminotransferases >10x o LSN).

o Durante as epidemias, a taxa de incidência da hepatite E é maior em adultos jovens e adultos com idade superior a 40 anos.

• Manifestações clínicas o Os sinais e sintomas da infecção

aguda não podem ser distinguidos das outras hepatites causadas por outros vírus hepatotrópicos.

o Durante as epidemias, os principais sinais e sintomas observados na fase aguda da doença são: febre, icterícia, dor abdominal no quadrante superior direito, náuseas, vômitos e anorexia.

• Hepatite e epidêmica o Período de incubação com o

paciente assintomático com replicação exponencial do vírus. Quando o sistema imune percebe a presença do vírus, ele monta uma resposta imune específica marcada pelo surgimento de anti-HEV IgM e IgG, ocorrendo manifestações secundárias à lesão hepatocelular.

o Anti-HEV IgM desaparece em 3-12 meses e anti-HEV IgG permanece como cicatriz sorológica.

o Forma comum na Ásia e África. o Não há relatos de cronificação,

predominante em adolescentes e adultos jovens.

o Condição relativamente agressiva, com letalidade em torno de 5%.

Mais graves em gestantes com taxa de hepatite fulminante em torno de 10-40%.

• Hepapite e autóctone o Verdadeira zoonose, tendo como

principal reservatório associado à infecção humana os suínos.

o Via de aquisição é a ingesta de carne de porco malcozida. A transmissão pela transfusão sanguínea já foi relatada, porem o impacto epidemiológico é insignificante.

o Predomínio em idosos e em homens (3:1).

• Complicações: o Fenótipo de hepatite crônica

agudizada → paciente com hepatopatias crônicas descompensam quando adquirem HEV.

o Artrite, pancreatite e aplasia de medula.

o Neuropatias, síndrome de Guilliam-Barré, paralisia de Bell, polineuropatia periférica, ataxia e encefalopatia (evolução acompanha o curso da infecção viral, ocorrendo melhoras dos sinais e sintomas quando a replicação é contida pelo sistema imune).

o Hepatite e crônica: pacientes imunocomprometisos (AIDS, transplantados, e usuários de drogas imunossupressoras).

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

REFERÊNCIAS

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.

HEPATITES VIRAIS. Secretaria de Vigilância em Saúde /MS. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf. Acesso em: 15/11/2018 às 16:50.

BRASIL. Hepatites Virais 2018. Boletim Epidemiológico – Secretarioa de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde.

Porto, Celmo Celeno Semiologia médica I Celmo Celeno Porto ; co-editor Arnaldo Lemos Porto. - 7. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

Dani, Renato Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos.- 4. ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

COURA, J. R.Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias/ 2. ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.