pro gr ama de cap aci taÇÃo em imunizaÇÃo 2o · hepatite b esquema básico da hepatite b é de...

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Evelin Placido dos Santos COREN: 144.982

Mayra Martho Moura de Oliveira COREN: 226.888

DIFERENÇAS ENTRE OS ESQUEMAS VACINAIS DO SETOR PÚBLICO E DO PRIVADO

DESAFIOS DA VACINAÇÃO

CADEIA DE FRIO: CONSERVAÇÃO, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE IMUNOBIOLÓGICOS/VACINAÇÃO EXTRAMUROS

PROGRAMA DE CAPACITAÇÃOEM IMUN IZAÇÃO

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DIFERENÇAS ENTRE OS ESQUEMAS VACINAIS DO SETOR PÚBLICO E DO PRIVADO

Como já dissemos no

capítulo anterior, os

calendários são estratégicos

e, por isso, podem ter

algumas diferenças.

Abaixo, esclareceremos

essas diferenças entre o

setor público e o privado,

adicionando alguns

comentários.

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Hepatite B

Esquema básico da hepatite B é de três doses (zero, um, seis):1a Ao nascer;

2a Com um mês de idade;

3a Com seis meses de idade (seis meses após a primeira dose).

Na Unidade Básica de Saúde (UBS):

1a Ao nascer (vacina hepatite B);

2a Com dois meses de idade (com vacina pentavalente Brasil);

3a Com quatro meses de idade (com vacina pentavalente Brasil);

4a Com seis meses de idade (com vacina pentavalente Brasil).

Isso acontece porque o Programa Nacional de Imunização (PNI) não trabalha mais com a

vacina Tetravalente bacteriana (DTP + HIB); então, no quarto mês de idade, que a criança não

precisaria tomar Hepatite B, ela acaba recebendo essa dose extra por não ter outra vacina

disponível.

O Ministério da Saúde (MS) emitiu uma nota técnica informando não ser problema a

criança receber quatro doses de hepatite B; o mesmo fez a Sociedade Brasileira de Imuni-

zações (SBIm).

Na rede privada:

1a Dose ao nascer (vacina hepatite B);

2a Dose com dois meses de idade (com vacina hexavalente);

3a Dose com seis meses de idade (com vacina hexavalente).

Obs.: Houveram situações de desabastecimento da vacina pentavalente na rede privada, onde foi necessário utilizar a vacina hexavalente para fazer a vacinação contra difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus do tipo B (DTPa + Hib) e também quatro doses de hepatite B, da mesma forma que é a rotina das UBSs, conforme o calendário do PNI.


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Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada

Poliomielite

Esquema para poliomielite, independentemente da vacina utilizada, é de três do-

ses (dois, quatro e seis meses de idade) mais dois reforços (15 meses e quatro anos

de idade).

VacinaEsquema público (idade)

Esquema privado (idade)

Observações Comentários

Pentavalente (Brasil)

2, 4 e 6 meses*

Não disponível

A pentavalente utilizada pelo PNI previne contra hepatite B + DTP + Hib.

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra hepatite B + DTP + HiB para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias).

Pentavalente Não disponível

4 meses* A pentavalente utilizada pela rede privada previne contra DTP + Hib + IPV.

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra DTP + HiB + IPV para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias).

Hexavalente Não disponível

2 e 6 meses*

A hexavalente utilizada pela rede privada previne contra hepatite B + DTP + Hib + IPV.

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra hepatite B + DTP + HiB + IPV para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias).

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OPVVacina oral, atenuada, disponível apenas na rede pública.Utilizada nos dois reforços, aos 15 meses e quatro anos de idade e durante as campanhas

nacionais que ocorrem todos os anos para criança de até cinco anos.

IPVVacina intramuscular, inativada, disponível na rede pública na apresentação multidose não

combinada e na rede privada na apresentação combinada.

Rede públicaUtilizada nas primeiras três doses, aos dois, quatro e seis meses de idade.

Rede privadaVacina combinada (não está disponível vacina apenas contra poliomielite; o antígeno sem-

pre está combinado a outros, como DTPa, por exemplo).

Utilizada em todas as doses e reforços da poliomielite (dois, quatro e seis meses de idade +

15 meses e quatro anos de idade).

IntercambialidadeComo já demonstrado anteriormente, as vacinas OPV e IPV podem ser utilizadas em mo-

mentos diferentes em uma mesma pessoa.

Obs. 1.: Apesar da vacina oral da poliomielite não ser mais indicada no calendário vacinal público para as primeiras doses, vale ressaltar que ela deve ser evitada paras os primeiros meses de vida.

Obs. 2.: As vacinas orais OPV e rotavírus podem ser administradas no mesmo dia, sem prejuízo imunológico para nenhuma das vacinas.


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Rotavírus

Vacina rotavírus pentavalente (G1, G2, G3, G4 e G9): disponível apenas na rede privada.

Esquema de três doses:1a Dose entre seis semanas e 14 semanas;

2a Dose entre 14 e 24 semanas;

3a Dose até oito meses de idade (sete meses e 29 dias).

Vacina rotavírus monovalente (RIX4414, do sorotipo G1): disponível na rede pública e

na privada.

Esquema de duas doses:1a Dose entre seis e 14 semanas;

2a Dose entre 14 semanas e oito meses de idade (sete meses e 29 dias).

Vacina Esquema público (idade)


Comentários

VIP ou IPV

2, 4 e 6 meses* 2, 4, 6 meses + reforços aos 15 meses e 4 anos**

*Rede pública: deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação para completar o esquema vacinal, desde que a criança não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias).**Rede privada: deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação para completar o esquema vacinal respeitando a idade máxima permitida de cada vacina (p. ex., penta, hexa, DTPa + IPV, dTpa + IPV).

VOP ou OPV

Reforços aos 15 meses e 4 anos e durante as campanhas anuais

Não disponível

Até 5 anos incompletos (4 anos, 11 mesese 29 dias).

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Intervalo entre as doses para ambas as vacinasIdealmente de 60 dias entre as doses, sendo o mínimo de 30 dias (quatro semanas).

IntercambialidadePreferencialmente, finalizar o esquema vacinal com a mesma vacina que iniciou, mas, na

ausência da vacina que iniciou o esquema, a outra poderá ser utilizada.

Se uma dose da vacina rotavírus pentavalente for realizada, serão necessárias três doses de

vacina rotavírus ao todo.

Mitos da vacina rotavírus» Se regurgitar, não precisará repetir a dose.

» Pode amamentar após a vacinação, sem intervalo mínimo de tempo preconizado.


VacinaEsquema público (idade)



Rotavírus pentavalente

Não disponível

2, 4 e 6 meses*

Cepas: G1, G2, G3, G4 e G9

*São necessárias três doses:1a dose deve ocorrer entre 6 e 14 semanas;2a dose entre 14 e 24 semanas;3a dose até 8 meses de idade (7 meses e 29 dias).

Rotavírus monovalente

2 e 4 meses*

2 e 4 meses*

RIX4414, do sorotipo G1

*Duas doses:1a dose entre 6 e 14 semanas;2a dose entre 14 e 8 meses de idade (7 meses e 29 dias).


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Doenças pneumocócicas

Vacina Pneumocócica 10 valente Pneumocócica conjugada 10-valente (VPC10)Previne contra os sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.

Disponível na rede pública para crianças entre dois meses e cinco anos de idade.

Esquema preconizado: duas doses (aos dois meses de idade e aos quatro meses de

idade + reforço aos 12 meses de idade).

Crianças que iniciaram o esquema primário no serviço público após quatro me-

ses de idade devem completá-lo até 12 meses, com intervalo mínimo de 30 dias

entre as doses; administrar o reforço com intervalo mínimo de 60 dias, após a

última dose. Esse reforço deve ser realizado até os quatro anos, 11 meses e 29 dias

(quatro anos incompletos). Crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses

e quatro anos de idade, administrar dose única. Para as crianças de dois meses a

menores de cinco anos de idade, com indicação clínica especial (ver manual do

Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais – CRIE), manter esquema de

três doses e reforço.

Vacina Pneumocócica 13 valente Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13)Previne contra os sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F.

Disponível apenas na rede privada para todas as faixas etárias a partir de seis sema-

nas de idade e sem idade-limite.

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Esquema preconizado em bula

Se a primeira dose ocorrer entre dois e sete meses de idade: três doses (intervalo de oito

semanas, mínimo de quatro semanas) + um reforço, a partir de 12 meses de idade (realizar o

mais precocemente possível).

Se a primeira dose ocorrer entre sete e 11 meses de idade: duas doses (intervalo de oito

semanas, mínimo de quatro semanas) + um reforço, a partir de 12 meses de idade (realizar o

mais precocemente possível).

Se a primeira dose ocorrer entre 12 e 23 meses: duas doses (intervalo mínimo de oito semanas).

Se a primeira dose ocorrer após 24 meses (dois anos de idade): uma dose única.

Intervalo entre as dosesIdealmente, oito semanas podendo, em alguns casos, usar intervalo mínimo de quatro se-

manas. Antes de utilizar o intervalo mínimo, consultar a bula.

Idades na primeira dose Série primária (dose) Dose de reforço

6 semanas ≤ 7 meses (6 meses e 29 dias) 3 1 entre 12 – 15 meses

7 – 11 meses 2 1 entre 12 – 15 meses

12 – 23 meses 2 –

24 meses em diante 1 –

Obs.: Para pessoas em condições especiais e idosos que têm indicação de esquema combinado com as VPC13 e VPC23, iniciar o esquema, preferencialmente, com a VPC13. Por ser uma vacina conjugada, estimula melhor o sistema imunológico e acaba preparando o sistema para responder melhor também à vacina pneumocócica 23-valente, que é uma vacina polissacarídica e, portanto, com alguma limitação de ativação do sistema imune.


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Vacina Polissacarídica 23 valente Pneumocócica polissacarídica 23-valenteDisponível na rede pública para maiores de 60 anos ou crianças acima de cinco anos com

condições especiais nos CRIEs ( Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais).

Disponível na rede privada para maiores de dois anos com condições especiais.

Não deve ser utilizada de rotina por ser uma vacina polissacarídica (não conjugada); sua

resposta imunológica é inferior quando comparada às vacinas conjugadas. Além disso, pode

configurar tolerância imunológica. Isso significa que, a cada dose realizada, menor a respos-

ta imunológica. Por esse motivo, é uma vacina recomendada para situações e populações

específicas, como para os idosos.

Quando recomendado, deve ser feita uma dose, e, após cinco anos, considerar um reforço.

Esquema COMBINADO entre as vacinas 13V e 23VEsquema para pacientes a partir dos 60 anosA rede privada oferece as vacinas pneumocócicas 13-valente e 23-valente. No caso dos ido-

sos, segundo as Sociedades de Imunização, o melhor esquema é o que combina as duas

vacinas para uma proteção mais prolongada e ampliada.

O esquema: uma dose de pneumocócica 13 e duas doses de pneumocócica 23.

Iniciando pela vacina pneumocócica 13, a primeira dose de pneumocócica 23V será de

oito semanas ( em casos especiais) a um ano ( pacientes hígidos); depois, a segunda dose

da vacina pneumocócica 23 deverá ser cinco anos após a primeira dose com a pneumocó-

cica 23-valente.

Pneumo 23V

Pneumo 23V

Pneumo 23V

Pneumo 13V

8 semanas a 1 ano

1 ano

5 anos

5 anos da pneumo 23V

Pneumo 13V

Pneumo 23V

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Iniciado o esquema com a vacina pneumocócica 23, a dose com a pneumocócica 13 deverá

ser um ano após; a segunda dose da pneumocócica 23 deverá ter intervalo de cinco anos da

primeira dose da pneumocócica 23 e pelo menos um ano da pneumocócica 13.

Preferencialmente, deve-se iniciar o esquema pela vacina pneumocócica 13-valen-

te, pois, por ela ser conjugada e induzir melhor a resposta imunológica, essa vacina

acaba por potencializar a resposta da pneumocócica 23-valente.

Pacientes especiais: em alguns estados de saúde, onde o paciente está imunossupri-

mido, também requerem esse esquema combinado entre as vacinas pneumocócicas 13 e

23-valente. O esquema é o mesmo citado acima, podendo ter algumas situações em que

o intervalo entre a primeira dose da pneumocócica 13 e a primeira da pneumocócica 23

poderá ser reduzido para apenas dois meses.

A mesma criança pode receber as duas vacinas de pneumocócica conjugada, ou seja, pode-

-se iniciar o esquema com uma vacina e finalizar com a outra. O importante é atentar ao es-

quema correto. Se a criança iniciar o esquema com a VPC10, fazendo duas doses na UBS

aos dois e quatro meses de idade, ao migrar para a vacina pneumocócica conjugada

13-valente, aos seis meses, para ficar protegida contra os três sorotipos excedentes da

vacina, serão necessárias duas doses + reforço.

Não há evidência científica ainda que sustente a intercambialidade entre as vacinas. No

caso de intercambialidade de vacinas deve-se estar atentos aos esquemas preconizados em

bula considerando sempre o número de doses adequado para garantir eficácia vacinal a

todos os sorotipos contidos nas vacinas

A SBim e a Sociedade Brasileira de Pediatria preconizam que a vacinação pneumocócica seja

feita com Vacina Pneumocócica 13 valente, no esquema de três doses + um reforço a paritr

dos dois meses.

De acordo com o calendário SBIm, crianças com esquema completo de VPC10, podem be-


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neficiar-se de uma dose adicional de VPC13 com o objetivo de ampliar a proteção respeitando

o intervalo mínimo de dois meses da última dose.

Crianças que fizeram apenas a dose de reforço (uma dose após 12 meses de idade), na rede

pública, podem se vacinar com a pneumocócica 13-valente para proteção, ampliada com os

outros três sorotipos. O esquema recomendado dependerá da faixa etária em que o indivíduo

realizar a vacina, respeitando o intervalo de 60 dias entre a vacina 10-valente e a 13-valente.

Veja tabela abaixo:

Diferenças entre o calendário público e o privadoVacina Esquema público

(idade)Esquema privado (idade)


VPC10 2 e 4 meses* + reforço aos 12 mesesPara crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses e 4 anos, administrar dose única

Não utilizada Subtipos:1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra pneumococo para completar o esquema vacinal, desde que a criança não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias).

VPC13 Não disponível Criança: 2, 4 e 6 meses + reforço aos 12 mesesAdolescente, adulto e idoso: dose única

Subtipos:1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra pneumococo para completar o esquema vacinal respeitando o esquema para cada faixa etária sem limite de idade.

Pneumocócica 23-valente (polissacarídica)

1 dose com reforço após 5 anos*

1 dose com reforço após 5 anos**

*Rede pública: disponível apenas para idosos e pessoas em risco para doença pneumocócica (CRIE).**Rede privada: disponível para pessoas a partir de 2 anos de idade em situações especiais e, como rotina, para idosos, fazendo esquema combinado com a VPC13.

Faixa etária no momento da primeira dose com 13-valente (meses) Doses

12 – 24 2 com intervalo de 6 meses> 24 1

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Doenças meningocócicas

Existem três vacinas no Brasil que protegem contra infecções causadas pelo me-ningococo:

» Meningocócica conjugada C;

» Meningocócica conjugada ACWY-TT (Toxoide Tetânico);

» Meningocócica conjugada ACWY-CRM.

Meningocócica conjugada CVacina monovalente, protege apenas contra o sorogrupo do tipo C.

Disponível na rede pública para crianças entre dois meses e cinco anos de idade e para

adolescentes de 12 e 13 anos.

Para as crianças, o esquema são duas doses, com intervalo de dois meses (aos três e cinco

meses de idade) + reforço aos 12 meses de idade.

Para os adolescentes, é necessária uma dose única.

Meningocócica conjugada ACWY-TT e meningocócica conjugada ACWY-CRM

Vacinas quadrivalentes protegem contra os sorogrupos A, C, W e Y; estão disponíveis ape-

nas na rede privada; possuem esquemas vacinais diferentes; são conjugadas a proteínas

diferentes, o que pode acarretar respostas imunológicas diferentes.

Obs.: Mesmo as crianças que realizaram o esquema completo de duas doses + um reforço aos

12 meses de idade devem ser vacinadas novamente aos 12 e 13 anos, em 2017; aos 11 e 12, em

2018; aos 10 e 11, em 2019; aos nove e 10, em 2020.


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Meningocócica conjugada ACWY-TTLicenciada para pessoas a partir de um ano de idade, sem idade-limite. Dose única

para todas as faixas etárias, respeitando as recomendações de reforço após cinco anos

preconizados pelas sociedades de imunização.

Meningocócica conjugada ACWY-CRMLicenciada a partir de dois meses de idade.

Doses de reforço para ambas as vacinas: por prevenir doenças com alto índice de mor-

talidade, as Sociedades de Imunização, como a SBIm no Brasil e a ACIP nos Estados Unidos,

recomendam doses de reforço para algumas faixas etárias.

» Crianças: fazer uma dose de reforço aos cinco anos de idade ou após cinco anos da

última dose.

» Adolescentes: para não vacinados na infância – duas doses com intervalo de cinco

anos; para vacinados na infância – reforço aos 11 anos ou cinco anos após o último

reforço na infância.

Intercambialidade: aqueles que se vacinaram com a vacina meningocócica conjugada C

podem se vacinar com a vacina meningocócica conjugada ACWY. Entretanto, se a vacina a

ser feita for a meningocócica conjugada ACWY-CRM, é importante prestar atenção no

esquema preconizado para aquela faixa etária no momento da vacinação.

Lembrando: em todos os casos e independente da vacina utilizada, em virtude da rápida reduçao dos títulos de anticorpos protetores, reforços sao necessários a cada cinco anos abrangendo toda infancia e adolescência recomendados por especialistas.

Idade de início do esquema (meses) Número de doses Reforço (dose)2 até < 7 3, intervalo de 2 meses 1 após 12 meses de idade

7 – 23 2, intervalo de 2 meses –

24 em diante 1 –

15

Se, nesse mesmo exemplo, no qual a criança com 12 meses já recebeu a vacina menin-

gocócica conjugada C, for vacinada agora com meningocócica conjugada ACWY-TT, será

necessária apenas uma dose, uma vez que, em bula, a partir de um ano de idade, está deter-

minada essa orientação.


Obs.: Respeitar o intervalo mínimo de dois meses da última dose da vacina meningocócica conjugada C.




Meningocócia C conjugada

Crianças: 2 doses – 3 e 5 meses + reforço aos 12 mesesAdolescentes: 1 dose**

Não utilizada Sorogrupo: CConjugada ao toxoide diftérico (CRM)

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra meningococo para completar o esquema vacinal, desdeque a criança não tenha5 anos completos (4 anos,11 meses e 29 dias).Para crianças que iniciaremo esquema após 12 meses,é necessária apenas 1 dose.**Ano 2017: adolescentesde 12 e 13 anos.

Por exemplo, se a criança estiver com 12 meses de idade, independentemente de quantas doses ela fez com a vacina meningocócica conjugada C (monovalente), serao necessárias duas doses com intervalo de dois meses, porque a bula da vacina meningocócica conjugada ACWY-CRM orienta que crianças que fizerem a primeira dose com essa vacina, entre 12 e 24 meses, devem receber duas doses.

Varicela

A vacina contra varicela pode ser encontrada nas apresentações isolada ou combinada ao

sarampo, caxumba e rubéola (SCR ou tríplice viral), conhecida como tetra viral.

Rede públicaNa rede pública, a vacina de varicela está disponível na apresentação combinada, te-

tra viral (SCRV), realizada a partir dos 15 meses até os quatro anos, 11meses e 29 dias.

Também está disponível a vacina de varicela isolada, em algumas regiões do país, para

as crianças que já receberam duas doses de tríplice viral (SCR) e ainda precisam ser pro-

tegidas contra a varicela.


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Meningocócica ACWY-TT

Não disponível A partir de 12 meses, dose única para todas as faixas etárias

Sorogrupo: A, C, W e YConjugada ao toxoide tetânico (TT)

Dose única para todas asfaixas etárias.Obs.: Respeitando osreforços sugeridos pelas Sociedades de Imunização.

Meningocócica ACWY-CRM

Não disponível A partir de 2 meses

Sorogrupo: A, C, W e YConjugada ao toxoide diftérico (CRM)

De 2 até 7 meses: 3 doses + 1 reforço.De 7 até 23 meses, 2 doses, com intervalo de 2 meses, sendo a segunda dose obrigatoriamente após os 12 meses de idade.Obs.: Respeitando os reforçossugeridos pelas Sociedadesde Imunização.

Obs.: Por desabastecimento da vacina tetra viral, pode haver momentos em que, na rede pública, esteja disponível a apresentação monodose. O esquema preconizado pelo PNI é aos 15 meses vacina combinada tetra viral, ou tríplice viral + varicela (isolada).

Rede privadaÉ recomendado que a vacina seja feita em duas doses, com intervalo mínimo de três meses,

para menores de 13 anos de idade, e intervalo de um a dois meses para maiores de 13 anos

de idade.

Licenciada a partir de nove ou 12 meses, dependendo do laboratório fabricante.

Para crianças, a vacina deve ser feita aos 12 meses de idade; a segunda dose, aos 15 meses

de idade. Fora dessa faixa etária, os intervalos já descritos devem ser respeitados.

Diferenças entre o calendário da rede pública e o da privada

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Varicela isolada

*Disponível apenas no CRIE para situações especiais e no calendário nacional dos povos indígenas

A partir de 1 ano de idade: 2 doses,* 12 e 15 mesesAdolescentes e adultos: 2 doses com intervalo de 1 a 2 meses

*Rede pública: utilizada em crianças que não possui nenhuma dose de varicela e já tem duas de tríplice viral.**Rede privada: a partir de 1 ano de idade. Alguns laboratórios a partir de 9 meses.

Tetra viral(combinada)

Uma dose aos 15 meses*

2 doses com intervalo de 1 a 3 meses,** a partir de 1 ano

Varicela + sarampo + caxumba e rubéola

*Rede pública: essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a varicela, desde que a criança não tenha nenhuma dose de varicela e não tenha 5 anos completos.**Rede privada: para menores de 13 anos, o intervalo mínimo entre as doses deve ser de 3 meses.Para maiores de 13 anos: intervalo de 1 a 2 meses.

Obs.: Em situação de risco, por exemplo, surto de varicela ou exposição domiciliar, a primeira dose pode ser aplicada a partir de nove meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses, após a idade de um ano, será necessária.

Hepatite A

Disponível na rede pública e na rede privada.

Rede pública: indicada para crianças entre 12 meses e cinco anos incompletos; ape-

nas uma dose.

Rede privada: indicada a partir de 12 meses, sem idade limite; duas doses, com intervalo

de seis meses.

Vacina combinada A + B, diferentes esquemas, dependendo da faixa etáriaA vacina combinada contra as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação

isolada contra as hepatites A e B.

Para crianças a partir de 12 meses de idade não vacinadas contra a hepatite B no pri-

meiro ano de vida, a vacina combinada hepatites A e B, na formulação adulto, pode ser

considerada para substituir a vacinação isolada (A ou B) com esquema de duas doses

(zero – seis meses).

Para adultos não vacinados contra hepatites A e B na infância, a vacina combinada he-

patites A e B, na formulação adulto, pode ser realizada com esquema de três doses (zero,

um e seis meses).

Obs.: Ao iniciar o esquema com a vacina combinada hepatites A e B, o esquema deve ser feito até o final com essa vacina. Não se deve alternar, ou intercambiar vacinas combinadas (A+B) ou isoladas (A ou B) para completar o mesmo esquema vacinal.


18


HPV

Vacinas HPV bivalente e quadrivalenteVacina bivalente (16, 18): disponível apenas na rede privada; licenciada apenas a mu-

lheres entre nove e 45 anos de idade esquema de três doses (zero, um, seis meses).

19


Esquema privado


Hepatite A A partir de 12 meses a 5 anos incom-pletos: dose única*

A partir de 1 ano, sem idade--limite2 doses, com intervalo de 6 meses**

*Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a hepatite A, desde que a criança não tenha nenhuma dose de hepatite A e não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias).**Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a hepatite A para completar o esquema vacinal, sem idade máxima.

Vacina combinada hepatite A + B formulaçao adulto 750 mg

Não disponível De 1 até 16 anos incompletos: 2 doses, com intervalo de 6 meses entre as dosesA partir de 16 anos: 3 doses (0, 1 e 6) – esquema igual ao da hepatite B*

Hepatite A + hepatite B

*Quando iniciado o esquema com vacina combinada A + B em maiores de 16 anos, são necessárias 3 doses dessa vacina para proteção completa contra as hepatites A e B.


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Vacina quadrivalente (6, 11, 16, 18): disponível na rede pública e na rede privada.

Rede privada – esquema de três doses (zero, dois, seis meses); o intervalo mínimo entre

a primeira e a úlitma dose é de cinco meses:

» para meninas e mulheres dos nove aos 45 anos de idade;

» para meninos e homens dos nove aos 26 anos de idade.

Rede pública – esquema de duas doses (zero e seis meses):

» para meninas entre nove e 14 anos;

» para meninos

› de 12 e 13 anos, em 2017;

› aos 11 e 12 anos, em 2018;

› aos 10 e 11 anos, em 2019;

› aos nove e 10 anos, em 2020.

POPULAÇÃO ESPECIAL entre nove e 26 anos: pacientes com HIV/AIDS, transplanta-

dos de órgãos sólidos ou de medula, pacientes oncológicos - esquema três doses.

IntercambialidadeDesconhecida. É recomendado que o esquema completo seja realizado com a vacina de

um único laboratório.

Obs.: A vacina de HPV é contraindicada a gestantes.

Diferenças entre o calendário da rede pública e o da privada

Infuenza

A vacina influenza trivalente está disponível na rede pública apenas para os grupos

prioritários. Já na rede privada, além de a vacina influenza trivalente estar disponível a

todas as faixas etárias, a partir de seis meses de idade, também está disponível a vacina

influenza quadrivalente.

A seguir, esquema de vacinação da vacina influenza, independentemente se trivalente

ou quadrivalente

Doença Vacina Esquema público

Esquema privado


HPV HPV bivalente Nãodisponível

De 9 a 45 anos: 3 doses (0, 1 e 6)

Subtipos:16 e 18

HPV HPV quadrivalente

Meninas de 9 a 14 anos: 2 doses com intervalode 6 mesesMeninos de 12 e 13 anos: 2 doses com intervalo de 6 meses*

A partir de 9 anos até 45**, para ambos os sexos: 3 doses (0, 2 e 6)

Subtipos: 6, 11, 16, 18

*Rede pública: para meninas de 9 até 14 anos. Para meninos 12-13 anos (2020 9-13 anos). Homens e mulheres com HIV/AIDS entre 9 e 26 anos e Imunodeprimidos (transplantados e oncológicos) 3 (três) doses (0, 2 e 6 meses)**Rede Privada: mulheres: a partir de 9 anos ate 45. Homens: de 9 anos até 26 anos.

21


22

Para aqueles que deveriam ter feito duas doses, pois estavam sendo vacinados pela primeira

vez, mas foi realizada apenas uma dose, no ano seguinte, se ainda menor de nove anos, deve-

rão ser feitas duas doses com intervalo de 30 dias.


Doença Vacina Esquema público

Esquema privado Observações Comentários

Influenza Trivalente Primovacinação entre 6 meses e 5 anos: 2 doses com intervalo de 1 mêsDose única; anual para outras faixas etárias*

Primovacinação entre 6 meses e 9 anos: 2 doses com intervalo de 1 mês;Dose única anual para todas as outras faixas etárias**

H1N1, H3N2 e B

*Rede pública: vacina disponível para grupos de risco – crianças de 6 meses a 5 anos; gestantes, puérperas, população indígena, população carcerária, funcionários do sistema prisional, profissionais da saúde e idosos (> 60 anos).**Rede privada: disponível para todas as faixas etárias a partir de 6 meses de idade.

Influenza Quadri-valente

Não disponível Primovacinação entre 6 meses e 9 anos: 2 doses com intervalo de 1 mês;Dose única anual para todas as outras faixas etárias

H1N1, H3N2 e 2 cepas B

Disponível para todas as faixas etárias a partir de 6 meses de idade.

Idade Esquema vacinal (dose) Volume da dose (mL)

6 meses até 3 anos (2 anos, 11 meses e 29 dias) 2 doses na primovacinação, intervalo de 30 dias

0,25

3 até 9 anos (8 anos, 11 meses e 29 dias) 2 doses na primovacinação, intervalo de 30 dias

0,5

> 9 anos Dose única anual 0,5

23

Difteria, tétano e coqueluche

Atualmente, essas doenças compõem diversas formas de vacinas combinadas. Na rede

pública, é possível prevenir essas doenças por meio da vacina pentavalente (Brasil), DTP,

dTpa e a difteria e tétano na dT (dupla adulto). Já na rede privada, estão disponíveis nas

apresentações da pentavalente, hexavalente, DTPa, dTpa, DTPa + IPV e dTpa + IPV.

A vacinação para essas três doenças deve ocorrer a cada 10 anos, exceto em situações com

acidentes graves, nas quais esse intervalo deve ser reduzido para cinco anos. No caso de ges-

tantes, deve ser realizada a cada gestação. Entretanto, na rede pública, a vacinação contra

coqueluche está disponível até sete anos (29 dias, 11 meses e seis anos), pois é a faixa etária

em que a vacina pentavalente deve ser utilizada.

O esquema básico para proteção contra essas doenças, em geral, ocorre durante a infância,

utilizando as vacinas combinadas pentavalente (Brasil), pentavalente ou hexavalente, sendo

necessárias três doses com intervalo de dois meses e dois reforços (aos 15 meses e quatro

anos). A partir daí, os reforços são a cada 10 anos.

Na rede pública, após sete anos (idade máxima para realização da pentavalente Brasil), os re-

forços passam a ser realizados apenas com a dupla adulto, conferindo proteção contra difteria

e tétano, mas não contra coqueluche.

Na rede privada, não está disponível a vacina dT, assim, todas as doses e reforços contem-

plam as três doenças – incluindo a coqueluche.


24

Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privadaDifteria, tétano e coqueluche

dTpaRede pública: está disponível apenas para as gestantes a partir da 20a semana de gravidez, a

cada gestação ou no puerpério, até 45 dias após o parto.

Vacina Esquema público Esquema privado Observações Comentários

dT > 7 anos com reforços a cada 10 anos

- - Para aqueles que não tiverem esquema básico, são feitas 3 doses (0,2,6).

dTpa Apenas para gestantes, 1 dose a cada gestação

Reforço aos 9 anos e1 dose a cada 10 anos ou a cada gestação*

- *Rede privada: Sempre que necessário, sem limite de idade;Avaliar esquema vacinal prévio

dTpw Reforço aos15 meses e 4 anos

- - *Rede privada: Utiliza-se a DTPa, os eventos adversos que são menos intensos

DTPa CRIE* Reforço aos 15 meses e 4 anos**

- *Rede pública: Disponível nos CRIEs para situações especiais**Rede privada: Pode ser utilizada para realizar esquema básico.

25

Rede privada: está disponível em diferentes apresentações, a partir de sete anos (pois a apre-

sentação dTpa é uma apresentação adulto. A formulação DTPa está disponível na rede privada

a partir de dois meses de idade até sete anos de idade).

Para aqueles que não têm comprovação de vacinação para essas doenças, são recomendadas

três doses (zero, dois, quatro a oito) + reforços a cada 10 anos.

Diferenças entre os calendários da rede pública e privada:

Doença Vacina Esquema público Esquema privado Observações Comentários

Difteria, tétano e coqueluche

dTpa A cada gestação, a partir da 20a semana de gestação

Para indivíduos > 7 anos, a cada 10 anos, ou para gestantes, a cada gestação, a partir da 20a semana de gestação

– Rede privada:aqueles que não receberam esquema básico deverão fazer 3 doses (0, 2, 4 – 6);em caso de acidente pérfuro--cortante o reforço para tétano pode ser antecipado, e pode ser realizado com a dTpa.

Difteria e tétano

dT > 7 anos para reforços a cada 10 anos

Não disponível – Para aqueles que não tiverem esquema básico, são feitas 3 doses (0, 2, 6).

Lembrete para todas as vacinas: DOSE DADA NÃO É DOSE PERDIDA. Nao deve ser recomeçado esquema, independentemente da data que foi realizada a última dose. Para esquemas incompletos, deve-se continuar a partir da dose em que parou.


26

DESAFIOS DA VACINAÇÃO

Os benefícios da

vacinação são claramente

demonstrados pela

erradicação ou importante

declínio da incidência das

doenças imunopreveníveis.

No entanto, as coberturas

das vacinas altamente

recomendadas ainda são

inadequadas nas diversas

faixas etárias, e a população

continua sofrendo de

doenças que poderiam

ter sido evitadas.

27

Estudos apontam as barreiras encontradas para imunização de crianças, adolescentes, adul-

tos e idosos na tentativa de entender por que algumas doenças preveníveis por vacinação

ainda são relativamente comuns. Essas barreiras são reconhecidas nos seguintes setores:

» Barreiras do sistema de saúde

› Custo: alto custo para implementação de uma vacina no programa nacional de imu-

nização, garantia da oferta em longo prazo, impactando em outros aspectos, como a

estrutura para armazenamento dos imunobiológicos.

› Armazenamento específico da vacina: garantir o armazenamento adequado das va-

cinas ao longo de sua distribuição até o momento da aplicação é um desafio, principal-

mente em países de clima tropical e com dimensões continentais como o Brasil. Investi-

mentos na melhoria do sistema de gestão da qualidade são fortemente recomendados

pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

› Oferta e distribuição: dificuldade com a produção e falta de infraestrutura para arma-

zenamento das vacinas.

› Sistema de informação: falta de um sistema de coleta e consolidação das informações

sobre vacinação por indivíduos.

› Oportunidades perdidas: oportunidades perdidas para administrar vacinas ou identi-

ficar a necessidade de sua administração são barreiras ao cumprimento dos requisitos de

imunização em tempo hábil.

A escassez de vacinas devido à falta de capacidade de produção de algumas empresas pro-

dutoras é relativamente comum, acarretando fornecimento tardio ou insuficiente de vacinas.

Na tentativa de reduzir o impacto negativo da escassez, são sugeridas mudanças temporárias

nas diretrizes da administração. No entanto, essas mudanças nem sempre são suficientes, e um

número significativamente maior que o esperado de crianças com alto risco de infecção não

recebe imunização adequada.

As possíveis razões para isso incluem indisponibilidade de oferta da vacina, de acordo com a

demanda, e o desafio de os profissionais de saúde realizarem o intercâmbio entre as vacinas


28

disponíveis e incorporá-las à prática. Deve-se considerar, também, que a administração da

vacina pode ser retardada durante períodos de escassez no momento da visita da criança;

no entanto, devem ser utilizados sistemas adequados de lembrete para busca ativa dos não

vacinados para garantir que todas as crianças recebam o número correto de doses quando a

vacina estiver novamente disponível.

A falta de conhecimento dos vacinadores para recomendação adequada de vacinas pode

influenciar significativamente a cobertura vacinal e também as oportunidades perdidas de

vacinação. A implantação de sistemas informatizados mostra-se eficaz e auxilia na tomada

de decisão para indicação de vacinas, além de fornecer relatórios de cobertura de vacinação,

auxílio na gestão de inventário de vacinas, e tem a capacidade de gerar mensagens de lem-

bretes de novas doses.

» Barreiras dos serviços de imunização

› Conhecimento de indicações e contraindicações de vacinas: os profissionais po-

dem reduzir substancialmente a imunização por falta de conhecimento de suas indica-

ções e contraindicações.

› Registro adequado das informações: dificuldade de acesso aos registros eficientes de

vacina.

› Oportunidades perdidas: dificuldades dos profissionais com o manejo adequado dos

calendários, indicações eficientes de doses de vacinas, disponibilidades de vacinas em

horários flexíveis e fortalecimento de acesso a vacinas em locais diferenciados, como,

escolas, parques, domicílios e clubes.

› Dificuldade de comunicação dos profissionais com as pessoas a serem vacina-

das: o conhecimento insuficiente das vantagens da vacinação entre os profissionais de

saúde pode ter efeitos negativos na educação necessária aos indivíduos que necessitam

de vacinas, gerando, consequentemente, um impacto negativo na cobertura vacinal.

As barreiras dos serviços de saúde são problemas enfrentados há longa data, mas tornou-se

ainda mais importante com o aumento do número de vacinas recomendadas. Os profissio-

29

nais envolvidos em imunização possuem dificuldades em manter-se capacitados sobre os

esquemas de imunização atuais e orientações, especialmente quando o uso de algumas vaci-

nas não é universalmente recomendado pelos serviços públicos e privados.

Os profissionais de saúde desempenham um papel importante na educação da população so-

bre a segurança e a eficácia das vacinas e podem influenciar positivamente as taxas de cobertura

vacinal, respondendo às perguntas dos pais e abordando equívocos comuns. Como o conheci-

mento dos trabalhadores de saúde sobre as vacinas é um dos pontos mais críticos que condi-

cionam a aceitação da vacina pelos pais, é essencial implementar programas educacionais para

melhorar seus conhecimentos ou mudar suas atitudes, particularmente quando novas vacinas

são introduzidas ou as diretrizes são modificadas. Dentre os desafios enfrentados, destacam-se:

sobrecarga de trabalho, falta de profissionais na equipe, infraestrutura inadequada, insumos e

materiais insuficientes e ausência de transporte nas unidades para atendimento domiciliar.

Barreiras familiares A maioria das atitudes familiares negativas deve-se à falta de conhecimento da relevância

clínica de muitas doenças preveníveis por vacinação e da excelente segurança e tolerabilida-

de de todas as vacinas comercializadas hoje.

» Dificuldade de compreensão sobre os benefícios da vacina.

» Medo de eventos adversos.

» Problemas na compreensão do calendário complexo de vacinação.

» Problemas logísticos para chegar às clínicas.

» Problemas econômicos.

» Medo de injeção e de múltiplas doses.

Uma série de doenças preveníveis por vacinação são agora muito raras e estão desaparecen-

do da memória da população. Como resultado, seus efeitos são minimizados, e sua prevenção

é considerada desnecessária por um grupo importante de pessoas.


30

Alguns pais acreditam que a imunidade provocada por vacinas é menos eficaz que aquela pro-

vocada pela doença natural, preferindo enfrentar os riscos da doença e não os da imunização.

Outro equívoco comum é que a administração de imunizações demais enfraquece o sistema

imunológico e pode provocar doenças crônicas, como asma, diabetes ou esclerose múltipla. As

vacinas são frequentemente consideradas inseguras, porque a disseminação de informações

errôneas e relatos anedóticos de supostas reações de vacina pelos meios de comunicação, inter-

net e grupos de antivacinação levam os pais a questionar a necessidade de imunização.

Desafios de vacinação por grupo etárioPessoas de todas as faixas etárias fazem visitas aos serviços de saúde, mas as oportunidades

para indicar vacinas apropriadas para a idade muitas vezes são perdidas. Todos os indivíduos

em visita ao serviço de saúde devem ser considerados alvos oportunos para atualização da

situação vacinal.

A educação continuada surge como uma aliada fundamental nesse processo, pois, diante da

capacitação profissional, os colaboradores sentem-se mais seguros para a promoção de edu-

cação em saúde e de práticas de cuidado que visem a um maior comprometimento familiar

nessa assistência. Assim, é fundamental a realização de um processo de trabalho qualificado na

sala de vacinação, em que possam ser realizadas ações direcionadas para a educação em saú-

de que levem ao aprimoramento das estratégias de promoção à saúde da população, como:

conhecimento dos pais em relação à importância da vacinação infantil, dos adultos e idosos

para cobertura vacinal e redução da evasão e do absenteísmo. Os enfermeiros devem utilizar

técnicas de educação em saúde, com comunicação popular, para informar os benefícios da

administração de vacinas, os efeitos adversos e a importância de seguir o esquema vacinal cor-

retamente para uma melhor adesão dos responsáveis ao cumprimento do calendário vacinal.

CriançaA não vacinação da criança está diretamente relacionada aos pais, por isso, mantê-los infor-

mados e conscientes da importância das vacinas e de seus benefícios é fundamental.

31

Outro problema é o desconhecimento dos pais relacionados à segurança da vacina, ou seja,

a ocorrência de eventos adversos. O profissional bem preparado também se faz imprescindí-

vel para realizar essa orientação.

A última questão é o desconforto dos pais ao exporem seus filhos a tantas injeções. Mais uma

vez, o papel do profissional de saúde é fundamental para acalmar e dar segurança a esses pais.

A triagem antes da vacinação tem um papel determinante nessas orientações, além de in-

formar as vacinas disponíveis, seus esquemas (número de doses e intervalos) e minimizar os

medos esclarecendo principalmente os eventos adversos comuns para cada vacina. Também

aumenta a confiança dos pais no profissional e no serviço de saúde, possibilitando grandes

chances de essa criança retornar para as próximas doses e completar o esquema vacinal.

AdolescentesA abordagem que os pais e os profissionais de saúde devem usar com os adolescentes varia

com base na idade do adolescente e na fase de desenvolvimento. A adolescência é tipica-

mente dividida em três fases: precoce, média e tardia. Cada uma dessas fases está associada a

características distintas que podem ter implicações no papel do adolescente em uma decisão

de vacinação.

O início da adolescência representa a transição da infância, e esses jovens podem muito

bem estar na fase operacional concreta do pensamento. Eles podem ter habilidades limitadas

para usar o raciocínio hipotético e imaginar situações ou riscos que ainda não encontraram.

O pai e o profissional de saúde podem precisar descrever a necessidade de uma vacina em

termos concretos e relacioná-la a algo com que o adolescente tenha tido experiência. A ado-

lescência média é o que normalmente se pensa quando se usa a palavra «adolescente» (i.e.,

o adolescente estereotipado). Nessa idade, os adolescentes estão cada vez mais preocupados

com seu grupo de pares, embora não para a exclusão de manter estreitos laços com seus pais.

As vacinas que são recomendadas para todos os adolescentes podem ser as mais facilmente


32

aceitas, porque os adolescentes terão a certeza de que são semelhantes aos seus pares. Além

disso, para preparar o adolescente médio para maiores responsabilidades na tomada de de-

cisões, pode ser útil que os pais e os prestadores de cuidados de saúde modelem como eles

pesam os riscos e benefícios ao decidirem se aceitam uma vacina. Isso ajudará a preparar o

adolescente para o período da adolescência tardia durante o qual eles passarão pela transi-

ção e terão papéis adultos e o direito legal de tomar as próprias decisões.

Outra questão relevante de saúde para os programas de vacinação de adolescentes é o con-

sentimento. Idealmente, o prestador de cuidados de saúde deve obter consentimento duplo:

assentimento do pai e do adolescente. A obtenção do consentimento dos pais pode ser difícil

se as vacinas forem fornecidas em locais em que o adolescente não é acompanhado pelos pais

(p. ex., programa de vacinação escolar ou visita tardia do adolescente que chega sozinho). A

maioria dos adolescentes buscará a orientação dos pais em relação à vacinação, mas o consen-

timento assinado pelos pais pode não estar disponível quando o paciente estiver no consultó-

rio. Alguns adolescentes podem querer ser vacinados sem o envolvimento dos pais, particu-

larmente aquelas vacinas que protegem contra infecções sexualmente transmissíveis. Se assim

for, o serviço de saúde não deve oferecer a vacina. A comunicação com o adolescente deve ser

de forma educativa, mostrando os benefícios da vacinação. O adolescente que entende a im-

portância da vacinação reage melhor ao procedimento. Entretanto, a educação sobre vacinas

relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis (p. ex., vírus herpes simplex e HPV) pode

ser controversa. Estudos de pré-licenciamento dessas vacinas sugeriram que a opinião pública

e a do profissional de saúde podem ser geralmente positivas. No entanto, há a preocupação

de que algumas pessoas considerem a vacinação contra doenças sexualmente transmissíveis

como um incentivo de sexo pré-matrimonial ou promíscuo. Essas opiniões podem tornar-se

barreiras ao desenvolvimento de recomendações de imunização de adolescentes.

Intervenções para expandir o acessoA ampliação do acesso à imunização em ambientes de cuidados de saúde pode ser consegui-

da aumentando o número ou a conveniência das horas de serviço, aproximando os serviços do

33

cliente ou oferecendo imunizações em novos contextos, como ambiente hospitalar, empresas,

escolas, faculdades. Qualquer estratégia para informar os prestadores de cuidados de saúde que

seus pacientes têm indicação de alguma vacina ou alguma dose atrasada (recall) para vacina é

chamada lembrete do provedor. O envio de lembretes para o paciente também é uma estra-

tégia que vem demonstrando eficácia e melhorando a adesão dos pacientes. Essa estratégia é

eficaz em aumentar taxas de imunização, relativamente simples e barata para instituir.

Ordens permanentes (protocolos) e calendáriosOrdens permanentes são protocolos estabelecidos que permitem que o pessoal não médi-

co alerte o paciente quando a possibilidade de vacinação sem envolvimento médico direto

durante as visitas do paciente. Essa estratégia é ainda mais eficaz que os lembretes de pro-

vedores para melhorar a adesão do paciente.

» Estar atento às mudanças de esquemas, recomendações e novas vacinas para adequação

das carteirinhas: medidas de recall e otimização da visita vacinal.

» Adolescentes raramente vão aos serviços de saúde: atenção às oportunidades.

AdultosA maior dificuldade para vacinar os adultos, principalmente os saudáveis, é a falta de infor-

mação, seguido de custo da vacina.

Pelo fato de a maioria das vacinas ser indicada na primeira infância, muitos adultos acre-

ditam não ser mais necessário se vacinarem. Por isso, a abordagem aos pais sobre crianças

que chegam ao serviço para se vacinarem ou àqueles que acompanham os pais idosos é de

grande importância.

Perguntar para esse adulto se as vacinas estão em dia e informá-lo sobre a recomendação de

cada vacina para sua faixa etária são exemplos de como não perder a oportunidade.


34

Informar também sobre as possíveis formas de pagamento pode ser um diferencial na ade-

são do adulto.

Um outro momento em que o adulto pode ser abordado é por meio da empresa em que

trabalha. Os serviços de saúde devem buscar empresas informando quais vacinas são im-

portantes para aquele grupo. Oferecer um profissional de saúde capacitado para fazer uma

apresentação para os funcionários pode ser uma boa estratégia de incentivo à vacinação em

empresas. Os serviços de saúde também podem ter preços diferenciados ou formas de paga-

mento diferenciadas aos funcionários da empresa.

IdososA resposta imunológica vai declinando conforme o indivíduo envelhece deixando os idosos

mais susceptíveis a infecções. Essa situação torna ainda mais importante a vacinação desse

grupo. Estudos apontam que idosos com doença crônica, quando bem orientados, têm maior

chance de efetivar a vacinação.

O idoso tem barreiras, como dificuldade de deslocamento, desconhecimento do atual ca-

lendário de vacinação, desconhecimento dos benefícios de uma determinada vacina. Para

isso, é importante usar de algumas estratégias.

» Atendimento multidisciplinar incorporando vacinação às outras orientações de prevenção:

› Realizar atendimento domiciliar;

› Estruturar campanhas de vacinas direcionadas a esse público;

› Treinar um membro da equipe do serviço de saúde para identificar o paciente-alvo au-

menta as chances de imunização do idoso;

› Orientação vacinal em todas as oportunidades e consultas, otimizando doses em uma

mesma visita vacinal, aumenta a efetivação do esquema;

› Esclarecer que os riscos de adquirir doenças e a gravidade delas podem ser prevenidos

por vacinas (risco x benefícios).

35

Conclusões

A imunização de crianças, adolescentes, adultos e idosos é um campo em cres-

cimento com muitas novas vacinas em vários estágios de desenvolvimento e ex-

pansão. Como a incidência de casos notificados de coqueluche, caxumba, surtos

de sarampo, entre outras doenças, aumentou no Brasil, a necessidade de intensi-

ficar-se a vacinação em todos os grupos, principalmente adolescentes, adultos e

idosos, que, culturalmente, procuram menos os serviços de saúde para se vacinar.

Dentre os adolescentes e adultos, uma dose de reforço de dTpa pode ser reco-

mendada para substituir dT, assim como uma dose reforço da vacina conjugada

meningocócica agora é recomendada para crianças, cinco anos após o primei-

ro reforço, e para adolescentes. As intervenções recomendadas para melhorar a

cobertura vacinal entre crianças, adolescentes, adultos e idosos são basicamente

as mesmas: melhorar a informação ao paciente; não perder oportunidades; utili-

zar-se de recursos para trazer o paciente até o serviço de saúde, como ligações,

disparos automáticos de e-mails, campanhas em escolas, empresas e outros locais

que reúnam a faixa etária escolhida para campanha.

A avaliação de cada uma dessas intervenções é necessária para melhor compreen-

der como otimizar as taxas de imunização entre os pacientes de cada grupo.


36

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American Lung Association; 2017 [acesso em 2017 Jan 18]. Missed opportunities: influenza and pneumonia vaccination in older adults. Disponível em: http://www.lung.org/our-initiatives/research/lung-health-disparities/influenza-and-pneumonia-vaccinations-in-older-adults.html.

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38

CADEIA DE FRIO: CONSERVAÇÃO, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE IMUNOBIOLÓGICOS/VACINAÇÃO EXTRAMUROS

Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde,

a OMS, as vacinas estão entre as ações mais eficazes

em saúde pública. Desde sua descoberta, muitas

doenças imunopreveníveis foram erradicadas ou

controladas, como, por exemplo, a varíola. Esse

sucesso está diretamente relacionado à forma

com que as vacinas são conservadas. Por ser um

produto biológico, elas são sensíveis a temperaturas

e, portanto, termossensíveis. Isso significa dizer

que, se expostas a temperaturas fora da faixa

estabelecida (entre +2°C e +8°C), terão sua potência

reduzida, resultando em uma resposta imunológica

inadequada, ou seja, a proteção contra a doença será

prejudicada, e sua saúde, comprometida.

Cadeia de frio

A cadeia de frio é todo o percurso que a vacina percorre desde o momento de sua fabrica-

ção até sua administração; desde o laboratório fabricante até à sala de vacina onde ela será

utilizada. A vacina passa por diversos estabelecimentos e diferentes transportes e precisa ser

conservada em condições adequadas de temperatura durante todo o processo de armazena-

mento, distribuição e transporte. Qualquer quebra na temperatura ou na condição de mani-

pulação em qualquer dos pontos da cadeia poderá comprometer a qualidade dos produtos.

Termoestabilidade das vacinasToda vacina deve ser conservada na temperatura entre +2°C e +8°C, preferencialmente

mantendo-se em +5°C; entretanto, as vacinas comportam-se de maneiras diferentes diante

de uma quebra na cadeia de frio (exposição da vacina a uma temperatura menor que +2°C

ou maior que +8°C). Isso significa que a estabilidade das vacinas varia de acordo com suas

características – se são atenuadas ou inativadas, por exemplo. As vacinas de vírus atenuados

são mais sensíveis ao calor e à luz, enquanto que as vacinas inativadas, se expostas ao conge-

lamento (temperatura abaixo de 0°C), podem perder sua eficácia por completo e aumentar

o risco de eventos adversos após a vacinação, mas toleram melhor temperaturas mais altas.

Alguns imunobiológicos são também sensíveis à luz (natural e fluorescente), como as vaci-

nas contra sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela e BCG.

A exposição de uma vacina à temperatura acima de 8°C poderá resultar em alguma perda

de potência, que é cumulativa, de modo que repetidas exposições a temperaturas elevadas

determinam uma crescente perda de potência.

Nos locais de aplicação (p. ex., ambulatórios, postos de saúde, hospitais ou clínicas privadas),

as vacinas devem ser conservadas a temperaturas entre 2 °C e 8 °C, sendo que o ideal é 5°C, a

fim de oferecer maior segurança contra eventuais oscilações.

39

Importância da manutenção da cadeia de frioAs vacinas são conservadas nos diversos setores da cadeia de frio em temperatu-

ras específicas que levam em conta os antígenos e os adjuvantes de sua composi-

ção. Esses elementos são fundamentais para definir se uma vacina pode ou não ser

congelada. Algumas vezes, após o congelamento, podem ser observados grumos

na vacina líquida, mas, na maioria das vezes, a aparência do produto não indica se

houve quebra na cadeia de frio; portanto, a boa aparência não deve ser considerada

ausência de quebra na cadeia, e controles de monitoramento devem ser rigorosos.

As consequências da falha na cadeia de frio vão desde prejuízos financeiros, potência

reduzida, não proteção contra doença até aumento de eventos adversos.

Para saber a conduta a ser tomada com a vacina que sofreu alteração de temperatu-

ra, é necessário saber:

» Temperatura de exposição;

» Tempo de exposição;

» Validade da vacina;

» Se a vacina já foi exposta à alteração de temperatura anteriormente.

Sempre que uma vacina for exposta a temperaturas fora da faixa preconizada, ela

deve ser identificada individualmente, mantida entre +2°C e +8°C e avaliada de

acordo com as informações já citadas se ainda pode ser utilizada. Caso seja possí-

vel sua utilização, as vacinas expostas devem ser utilizadas o mais rápido possível,

evitando que sejam reexpostas a outra falha na cadeia de frio e passem a não ter

mais utilidade.

Importante lembrar que, em muitos países, quando é comprovada a vacinação de

um indivíduo com uma vacina exposta a temperaturas inadequadas de forma a não

poderem ter sido utilizadas, a revacinação é considerada.


40

Elementos da cadeia de frioA manutenção da cadeia de frio só é possível se todos os elementos da cadeia de frio estive-

rem presentes e em conformidade. São eles:

» Profissionais capacitados;

» Equipamentos adequados, de qualidade e em bom funcionamento;

» Procedimentos estabelecidos.

A capacitação dos profissionais deve ser periódica, pois a vacinas, seus esquemas e indica-

ções alteram-se constantemente.

A escolha do equipamento correto é determinante para a manutenção da cadeia de frio.

Por exemplo, utilizar refrigeradores não específicos para armazenamento de vacina oferece

um grande risco à sua qualidade. O equipamento específico foi desenvolvido para esse

fim, proporcionando mais segurança, além de contar com recursos modernos de monito-

ramento 24 horas, remoto, com alarmes sonoros ou por telefone, e alguns ainda possuem

baterias que mantêm a temperatura de armazenamento dentro da faixa adequada por até

72 horas.

Gerenciamento do armazenamento de vacinasOs profissionais de saúde têm a responsabilidade de garantir que os pacientes estejam

recebendo produtos eficazes; vacinas são produtos caros e sensíveis.

O gerenciamento do armazenamento de vacinas é uma demonstração da qualidade de

um serviço de imunização.

É fundamental que os profissionais envolvidos com o armazenamento e transporte das

vacinas entendam as razões por trás dos procedimentos: o que estão fazendo e o porquê de

o estarem fazendo.

41


42

A equipe deve ser formada por um responsável, um substituto e quantos técnicos se façam

necessários para atender a rotina da clínica. Toda a equipe deve ter conhecimento sobre:

» A importância da cadeia de frio;

» As práticas de armazenamento e transporte de vacinas;

» Procedimentos relacionados à manutenção e ao reparo de equipamentos;

» A ação apropriada em situações em que a vacina é exposta a temperaturas fora

da faixa;

» Conhecer o plano de contingência e estar treinado.

EquipamentosPor muitos anos, o refrigerador doméstico foi utilizado para armazenamento e vacinas, mas,

desde 2014, ele não é mais indicado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI). A câmara

de conservação de vacinas ou refrigerador específico para vacinas é o equipamento indicado

– é o elemento imprescindível na cadeia de frio.

FreezerO freezer é necessário para o armazenamento e congelamento das bobinas de gelo utili-

zadas para acondicionamento de vacinas em caixas térmicas, por exemplo, para transporte.

O estabelecimento deve prever quanto de bobina de gelo é necessário para suas campa-

nhas extramuros e para o armazenamento de todas as vacinas em caixa térmica, se necessá-

rio. Com base nessas informações, é possível dimensionar o tamanho ideal do freezer.

Importante lembrar que as bobinas a serem utilizadas devem estar maturadas, ou seja,

devem ficar pelo menos 36 horas dentro do freezer a uma temperatura de -15°C. Do con-

trário, as bobinas, após ambientação (procedimento obrigatório a ser realizado com as bo-

É importante a equipe estar treinada em todos os procedimentos que dizem respeito à cadeia de frio.

43

binas para acondicionamento de vacinas em caixa térmica), não terão uma duração

muito longa, acarretando aumento de temperatura interna da caixa térmica em um

curto período de tempo.

Por esse motivo, é importante monitorar o funcionamento do freezer – se sua tempera-

tura mantém-se no mínimo em -15 °C, se sua vedação está boa, além de separar um local

de entrada e outro para saída de bobinas (rodízio). Assim, as bobinas que forem utilizadas

no dia não serão utilizadas no próximo dia, tendo tempo para maturação antes do novo

uso. Essa definição deve ser identificada externamente no freezer como “entrada” e “saída”.

TermômetrosOs termômetros são fundamentais para o monitoramento da temperatura das vacinas;

isso quer dizer que eles são peças essenciais para o controle da cadeia de frio.

Cada equipamento e caixa térmica devem ser monitorados individualmente por um

termômetro.

O termômetro deve:

» Ser calibrado com acurácia de +/- 1°C;

» Ter as pilhas trocadas a cada seis meses ou conforme a especificação do fabricante

(deve estar indicada no dispositivo a data da última troca);

» Ter o cabo verificado, pois, se danificado, pode afetar as leituras;

» Estar armazenado na temperatura da vacina (+2°C a +8°C) no momento do uso;

» Aferir as temperaturas máxima, mínima e do momento;

» Fazer leitura em Celsius;

» Possuir botão de reset.

É necessário ter termômetros de reserva e informar seu local de guarda no protocolo

de gerenciamento de vacina. A quantidade reserva deve ser 10% da quantidade utilizada

na rotina.


44

Os termômetros, quando não utilizados, devem ser armazenados sem pilha, em local que

não sofram com temperaturas quentes.

Toda leitura deve ser registrada. Esse registro escrito permite que a equipe monitore

as variações de temperatura da geladeira e tome medidas se as temperaturas estiverem

fora da faixa recomendada. Esses registros devem ser mantidos em pasta identificada por

seis meses.

A rotina deve seguir os quatro passos:» Ler;

» Registrar;

» Resetar;

» Agir.

Ler diariamente as temperaturas máxima, mínima e do momento, duas vezes por dia.

Registrar as temperaturas em documento-padrão.

IMPORTANTESe o termômetro indicar temperaturas fora da faixa recomendada, verifique a posiçao do sensor. A localizaçao do sensor do termômetro deve ser na parte central do equipamento (geladeira ou caixa térmica). Se o sensor estiver localizado próximo a paredes, piso, saída de ar ou bobinas de gelo, a temperatura indicada pode estar mais quente ou fria do que estaria se o sensor estivesse colocado em local correto.

O posicionamento correto do termômetro é muito importante para a identificaçao certa da temperatura, o que facilitará a açao que deverá ser tomada pelo responsável.

IMPORTANTEUma pessoa deve ser designada como responsável pela leitura do termômetro, mas todos devem estar capacitados.

45

Resetar (apagar) as informações registradas até o momento da leitura para que, na próxima

verificação, sejam observadas as temperaturas referentes àquele período, e não o anterior,

que já foi registrado.

Agir: a pessoa responsável pela verificação deve tomar uma ação caso sejam identificadas

temperaturas fora da faixa (+2°C a +8°C).

Todos os equipamentos devem passar por manutenção preventiva periodicamente, e o es-

tabelecimento de saúde deve prover-se de contrato com a assistência técnica para manuten-

ção corretiva imediata, sempre que necessário.

Todas as manutenções preventivas, corretivas e calibrações devem ser documentadas (proto-

colo de atendimento do prestador de serviço) contendo a data de realização do procedimento,

a identificação do equipamento, o que foi avaliado, o que foi consertado, a nova validade (em

caso de calibração) e o nome do prestador de serviço. Esses protocolos ou certificados devem

ficar armazenados em uma pasta nomeada “cadeia de frio”, na qual também deverão ficar ar-

quivados os mapas de temperatura dos equipamentos e das caixas térmicas. Os protocolos ou

os certificados dos equipamentos devem ficar guardados pelo máximo de tempo possível; já

os mapas de temperatura devem ficar armazenados por, no mínimo, seis meses.

Cuidados com a cadeia de frioÉ importante atender a algumas orientações para garantir a eficácia das vacinas:

» Usar tomada ou conexão com a fonte de energia elétrica, exclusiva para a câmara;

» Colocar a câmara distante de fontes de calor (autoclaves, raios solares), perfeitamente ni-

velada e afastada da parede ou outros equipamentos pelo menos 20 cm, de modo a per-

mitir a livre circulação de ar;

» Usar a câmara única e exclusivamente para imunobiológicos. Não armazenar no refrige-

rador nenhum outro tipo de material, como reagentes de laboratórios, medicamentos,

alimentos ou material radioativo;


46

» Manter o termostato regulado para temperatura entre 2°C e 8°C. A temperatura fixa ideal

é 5°C, pois oferece maior segurança contra eventuais oscilações;

» Controlar a temperatura ambiente em até 23°C;

» Manter sistema de alarme e geradores elétricos de emergência. Cada local deve assegurar o

sistema que garanta maior controle e vigilância da temperatura. Testá-los periodicamente;

» Utilizar termômetro, de preferência, com alarme para graus máximo e mínimo e que indi-

que e registre as variações de temperatura;

» Fazer a leitura do termômetro verificando as temperaturas máxima e mínima atingidas, no

mínimo, duas vezes por dia, registrando-as em mapa de controle diário de temperatura.

Existem equipamentos que já possuem registrador gráfico ou saída serial, podendo ser

conectados a uma impressora, que registrará, periodicamente, a temperatura interna da

câmara de vacinas;

» Colocar à frente as vacinas com prazo de validade mais próximo do vencimento para que

sejam utilizadas primeiro;

» Conferir periodicamente a data de validade das vacinas retirando as que estiverem fora da

validade;

» Manter os diluentes na câmara antes do uso para que, no momento da diluição, estejam à

temperatura de 2°C a 8°C. Eles não devem ser congelados;

» Manter as vacinas em suas embalagens originais, pois atuarão como isolamento e facilita-

rão a gestão de estoques;

» Verificar a vedação da porta periodicamente, no mínimo, a cada seis meses;

» Em caso de mais de um equipamento, mantê-los afastados um do outro por pelo menos

20 cm;

» Realizar manutenção preventiva anualmente ou de acordo com o fabricante;

» Realizar limpeza de acordo com cada equipamento;

» Deverá ser instalado um dispositivo de bloqueio no disjuntor ou ter o refrigerador “ligado

direto” para que ele não possa ser acidentalmente desligado (disjuntor exclusivo);

» Minimizar aberturas de portas desnecessárias;

» Reduzir o risco de a energia elétrica ser interrompida (desligar disjuntor ou desconectar a

tomada do equipamento);

47

» Não permitir que pessoas que não façam parte da equipe treinada tenham acesso às vacinas;

» Manter a porta da geladeira aberta um mínimo de tempo;

» Usar etiquetas nas prateleiras para identificar as vacinas de uma mesma doença nas di-

ferentes apresentações: pediátrica e adulto, por exemplo, hepatite A, tendo cuidado de

armazená-las em áreas separadas do equipamento;

» Garantir que a temperatura do equipamento esteja entre +2°C e +8°C antes de abastecer

com vacina, especialmente após sua limpeza;

» Monitorar o equipamento novo ou que voltou de manutenção por, no mínimo, sete dias

antes de armazenar as vacinas, assegurando que as temperaturas sejam mantidas entre

+2°C e +8°C;

» Para um refrigerador de porta sólida, colocar afixado externamente na porta um mapa de

disposição interna das vacinas. Para os equipamentos com porta de vidro, esse mapa deve

estar afixado na lateral.

Cuidados especiais na utilização de refrigeradores de uso domésticoOs refrigeradores não devem sofrer modificações em suas características originais para que

não haja alteração em seu desempenho. Os refrigeradores fabricados a partir de 1996 têm

estabilidade menor e maior risco de sofrer alterações na temperatura, pois não possuem

mais o gás clorofluorcarbono (CFC). Recomendam-se, portanto, alguns cuidados especiais

quanto ao uso:

» Não guardar vacinas na porta ou na parte inferior do refrigerador, pois, quando a porta é

aberta, essas áreas do equipamento são as primeiras a sofrer o impacto da temperatura

ambiente, apresentando grande variação de temperatura;

» Não colocar garrafas na porta da geladeira, uma vez que, com o passar do tempo, o peso

poderá impedir a perfeita vedação do refrigerador;

» Retirar as gavetas plásticas caso existam, e, em seu lugar, colocar garrafas com água, o que

contribui para estabilizar a temperatura interna do refrigerador;

» Conservar no congelador pacotes de gelo reciclável para manter por mais tempo a tem-

peratura interna do refrigerador na falta de energia elétrica;

» Manter o congelador livre de acúmulo de gelo;

» Manter o termômetro para medir temperaturas máxima e mínima permanentemente

dentro do refrigerador, na prateleira do meio. Quando do uso de termômetro digital de

momento (máxima e mínima), ele deve ser afixado à porta externa do refrigerador, e o

cabo extensor deve ser introduzido pelo lado de fixação das dobradiças e prendendo o

sensor (bulbo) à parte central da segunda prateleira;

» Verificar sempre se a borracha de vedação do refrigerador está íntegra;

» Deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas. Esse procedimento serve para melhorar

a circulação do ar frio interno, pois esses refrigeradores não possuem o sistema de circula-

ção de ar forçado, que concede maior estabilidade ao equipamento;

» Manter as vacinas afastadas da parede cerca de 4 cm do fundo e das laterais do refrigerador;

» Colocar as vacinas de vírus vivos atenuados (contra poliomielite oral, sarampo, febre ama-

rela, tríplice viral, varicela etc.) na prateleira mais próxima do congelador, e as demais, que

não podem ser congeladas, distantes dele.

TransporteO transporte das vacinas é considerado o elo mais frágil da cadeia de frio; por isso, é fun-

damental que seja realizado corretamente para garantir a qualidade da vacina. Esse elo é

considerado frágil, pois depende 100% do envolvimento dos profissionais, uma vez que a

montagem da caixa térmica é um fator determinante para o sucesso do transporte.

Outros fatores também são importantes e interferem na manutenção da temperatura dos

imunobiológicos durante seu transporte.

» Temperatura ambiente em torno da caixa térmica:

› Quanto maior a temperatura ambiente (em torno da caixa), maior será a penetração do

calor através da parede da caixa térmica, reduzindo o tempo com a temperatura interna

dentro da faixa, ou seja, diminuindo a autonomia da caixa.

» Qualidade, espessura e densidade do material utilizado no isolamento da caixa térmica:


48

› Para reduzir o impacto da temperatura ambiente, a caixa térmica deve ter paredes bem

espessas, de preferência com isolante térmico. Também é importante que a densidade

da caixa seja alta. Atendendo a esses requisitos, reduz-se a troca de calor aumentando

o tempo de manutenção da temperatura interna entre 2°C e 8°C.

» Temperatura e quantidade do gelo colocada dentro da caixa:

› Como dito anteriormente, as bobinas de gelo, para manterem a temperatura interna

da caixa com vacinas dentro da faixa recomendada por um período de tempo conside-

rável, devem ter sido maturadas (serem congeladas em freezer a -15°C, por pelo menos

36 horas, preferencialmente 72 horas). Entretanto, ao acondicionar bobinas de gelo

congeladas (-10°C a -20°C) com vacinas que estavam armazenadas em +5°C em um

recipiente isotérmico (caixas térmicas), pelo fenômeno físico de condução (transferên-

cia de calor), as vacinas seriam congeladas, o que, para algumas vacinas, representaria

sua perda de eficácia (p. ex., vacina hepatite B, influenza, DTP);

› Para que o congelamento não ocorra, as bobinas devem passar por um processo de

ambientação das bobinas de gelo, que está descrito no item extramuros a seguir.

» Tempo necessário para o transporte:

› Inevitavelmente, o tempo necessário para o transporte interfere diretamente na

duração da temperatura interna da caixa com vacinas dentro da faixa recomendada.

Mesmo que a qualidade do material da caixa térmica seja adequado, sempre haverá

troca de calor entre a temperatura externa e a interna. Quanto maior o tempo de

transporte ou uso da caixa, maior será essa troca. Esse tempo dependerá das ca-

racterísticas do material utilizado, da espessura, da densidade, da quantidade e da

temperatura do gelo;

› O período de maior risco de congelamento é durante as primeiras duas horas após a

montagem das caixas. O ideal seria montar a caixa térmica, acondicionar as vacinas,

fechar a caixa e aguardar duas horas, monitorando. Caso não seja possível, é impor-

tante que o profissional responsável pelo transporte esteja muito atento às oscilações

de temperatura da caixa térmica, principalmente durante essas primeiras duas horas.

49

Extramuros

O controle das doenças imunopreveníveis, da redução da morbidade e da mortalidade está condi-

cionado à qualidade do imunobiológico e aos índices de cobertura e homogeneidade vacinal satis-

fatórios. Com relação à vacinação, não há uma estratégia exclusiva; no entanto, podemos dizer que a

melhor seria aquela que assegura a obtenção e a manutenção de um alto índice de cobertura vacinal.

A estratégia pode ser definida como o caminho escolhido para atingir determinada meta, é “como fa-

zer”. Um serviço de imunização focado em atingir esse objetivo pode lançar mão de várias estratégias,

tais como: vacinação de rotina, campanha, bloqueio e/ou extramuros. No Brasil, um país de dimensão

continental, com enorme diversidade de relevos e sociocultural, a estratégia extramuros é uma alter-

nativa assertiva no que diz respeito a tornar a vacinação acessível aos diversos grupos de pessoas.

Consideram-se atividades extramuros quaisquer atividades realizadas fora das unidades de saú-

de. Baseia-se em equipes de vacinação que realizam vacinação casa a casa (incluindo residências e

instituições em geral como, por exemplo, escolas, creches, empresas, casas de repouso, orfanatos

etc.), além da população em situação de rua, acampada, boias frias, etc. e, especialmente, pessoas

que vivem em áreas rurais, de difícil acesso (populações indígenas, ribeirinhos, quilombos, co-

munidades tradicionais), possibilitando alcançar populações que, de outra maneira, certamente

nunca seriam vacinadas.

Tanto os serviços de saúde públicos quanto os privados realizam atividades de vacinação extra-

muros. No caso dos estabelecimentos privados, somente aqueles que possuem licenciamento da

vigilância sanitária e credenciados na vigilância epidemiológica podem realizar essa atividade em

seu endereço onde possui licença de funcionamento, conforme as exigências estabelecidas pela

Portaria Conjunta da Anvisa/Funasa no 1, de 2 de agosto de 2000, além de, necessariamente, as

regulamentações locais, que podem variar em cada Estado ou município.

A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) estabelece critérios mínimos para a realização de

vacinação extramuros em seu edital para acreditação de Serviços Privados de Vacinação Humana

(SPVH) em 2013.


50

O custo para realização das atividades extramuros pode ser alto, especialmente quando

envolve transporte por longas distâncias ou que possa envolver transporte aéreo ou fluvial,

sendo importante que esses momentos sejam aproveitados para realização de outras ações

de atenção básica integrada à imunização.

Um planejamento cuidadoso dessas atividades extramuros pode também possibilitar a

realização de orientações sobre a importância das vacinas e o risco das doenças preveníveis

por vacinas.

Para assegurar que as atividades de vacinação extramuros aconteçam de forma eficiente e

segura, devem-se levar em consideração orientações que possam auxiliar no planejamento e

na condução, principalmente em vacinação de grandes grupos ou campanhas de vacinação

de gripe. A saber:

» Equipe envolvida na vacinação

A equipe deve ser composta de, no mínimo, um coordenador, um vacinador e um regis-

trador. Conhecer as necessidades linguísticas da comunidade a ser vacinada e recrutar

profissional pessoal bilíngue.

O coordenador deve atuar como líder da equipe, supervisionar o controle da infecção, o

que inclui garantir que os profissionais que estão preparando e administrando as vacinas

sejam adequadamente treinados para realizar práticas seguras de injeção. Ainda sobre os

profissionais, é importante considerar as seguintes habilidades e conhecimentos:

› Toda a equipe deve conhecer o calendário vacinal, as vacinas a serem administradas, suas

contraindicações e possíveis eventos adversos pós-vacinação;

› Preparar os membros da equipe para conhecer e executar suas responsabilidades e

serem capazes de responder corretamente às perguntas dos pacientes. Assegurar que

o profissional seja treinado e demonstre conhecimento sobre a devida armazenagem,

manuseio e administração de vacinas.

O bem-estar do profissional, assegurando horários para repouso e lanches em uma área

designada para esse fim, deve ser considerado.

51

» Planejamento e logística

As atividades extramuros devem ser minuciosamente planejadas. Alguns locais pos-

suem uma logística bastante complicada, e alguns critérios devem ser levados em con-

sideração:

› Obter uma estimativa da população a ser vacinada para definir a quantidade de imuno-

biológicos a ser transportados, o número de caixas térmicas e de bobinas de gelo reutili-

zável e insumos necessários para a tarefa. Quanto mais aproximadas forem as estimativas,

menor é o risco de perdas ou falta de vacinas;

› Definir junto às empresas e escolas as datas e os horários para uma melhor adesão da

população a ser vacinada. Conhecer a autonomia das caixas térmicas utilizadas para con-

servação das vacinas e a disponibilidade de bobinas de gelo congeladas utilizadas para

manutenção da temperatura da vacina, durante longas vacinações ou longos desloca-

mentos, é ponto-chave para definir os percursos e o tempo de deslocamento. Essa é uma

informação importante e determinante na previsão do tempo que será possível percorrer

sem colocar em risco a qualidade das vacinas que estão sendo transportadas;

› Estabelecer um roteiro que considere a distância e o tempo dos deslocamentos para

os locais onde será realizada a vacinação e o tempo de permanência na atividade, com

suprimento de bobinas de gelo congeladas adequado, levando-se em consideração a

autonomia das caixas térmicas. A programação de cada vacinação é feita levando-se em

conta, além da autonomia do equipamento, as distâncias a serem percorridas, os meios

de transporte utilizados (via terrestre ou aérea), o número de locais a serem visitados no

período, além de imprevistos que possam ocorrer;

› Estabelecer um ponto de apoio ou referência para suprimento de bobinas de gelo con-

geladas, guarda de vacinas e outros insumos, caso a vacinação ocorrer em locais mais

distantes e a equipe precisar permanecer na região por mais de um dia;

› Elaborar estratégias para monitoramento de vigilância aos eventos adversos pós-vaci-

nação;

› Sistematizar o registro das vacinas administradas segundo tipo de vacina, lote, dose e

idade em formulários apropriados, bem como o preenchimento do comprovante de va-

cinação para todas as pessoas vacinadas;


52

› Garantir o transporte e a conservação dos imunobiológicos em condições adequadas,

com previsão de todos os materiais necessários.

» Local para vacinação e especificações

Ao eleger o local para instalação da área para vacinação, é aconselhável que a instalação

possa facilitar um fluxo de pessoas unidirecional de uma área de chegada externa → iden-

tificação → vacinação → registro/perguntas e respostas/formulários → área de pagamento

(caso necessário) → saída por um local distante da entrada. Além dessas características do

local, deve-se levar em consideração:

› Que sejam espaços cobertos acessíveis aos idosos e às pessoas com deficiência;

› Garantir a proximidade dos centros populacionais e do transporte público, amplo esta-

cionamento, preferencialmente portas separadas de entrada e saída, iluminação e aque-

cimento adequados, banheiros funcionais e acessíveis e espaço adequado para todas as

etapas de vacinação, como triagem, aplicação da vacina, registro e armazenamento de

vacinas;

› Delinear rotas para que os pacientes sigam de uma estação para outra;

› Fornecer um informativo sobre a vacinação para os profissionais atuantes; a equipe deve

ser treinada para responder as perguntas comuns;

› Dispor de assentos para os pacientes e à pessoa que administra a vacina em cada

estação de vacinação e ter uma ou mais estações de vacinação que possam garantir

a privacidade dos pacientes. Cada estação também deve ter suprimentos de adminis-

tração adequados;

› Organizar acomodações para pacientes com necessidades especiais (p. ex., pessoas com

deficiência ou idosas) e considerar um local dedicado para que essas pessoas recebam a

vacina com brevidade;

› Garantir área privada onde os pacientes que apresentarem eventos adversos pós-vacina-

ção ou que venham a apresentar algum problema possam ser avaliados e tratados;

› Assegurar a presença de um kit médico de emergência no local e um médico designado

treinado, ou enfermeiro treinado, para realizar tratamento para reações alérgicas e resol-

ver problemas urgentes.

53

» Materiais e insumos necessários

A quantidade de vacinas, insumos e outros materiais deve ser suficiente para vacinar a

população estimada; portanto, o planejamento é fundamental.

› Suprimentos e equipamentos gerais: calendário de vacinação; papel, caneta, lápis; fitas

adesivas; papel toalha; lixeira, sacos plásticos de cor preta ou em outra cor para descarte

de resíduo (lixo) comum; carimbo ou etiqueta para registro da vacina aplicada com local

para nome da vacina; número e validade do lote; número do conselho de classe, nome

e assinatura do profissional; cartão ou caderneta de vacinação; formulários e fichas diver-

sas para registro diário da vacina administrada; procedimentos operacionais-padrão im-

pressos; consolidação dos dados, conforme padronização adotada; mapa de registro da

temperatura da caixa térmica; ficha de notificação de eventos adversos pós-vacinação.

› Suprimentos para conservação e administração de vacinas – vacinas em quantidade

suficiente: é importante planejar um estoque estratégico para eventuais perdas e/ou

aumento inesperado da população planejada; material para fazer o isolamento térmico

das vacinas (plástico bolha, papel-cartão, isopor etc.); seringas e agulhas descartáveis;

bandejas de ano inoxidável (pequena e média); termômetro de máxima e mínima digital

de cabo extensor ou termômetro digital tipo Data Loggers para controle da temperatura

da caixa térmica com vacinas, termômetro clínico para mensuração da temperatura cor-

poral, quando necessário; algodão hidrófilo, de preferência já cortado em bola para evitar

manuseio; recipiente para algodão seco; almotolia com sabão líquido; álcool a 70% para

utilizar na assepsia da pele; álcool gel a 70% para higiene das mãos; recipiente de pare-

des rígidas específico para descarte de material perfurocortante; saco plástico (branco

leitoso) para resíduo (lixo) infectante; caixa térmica de poliuretano (densidade mínima de

35 kg/m3) e/ou caixa de térmica de poliestireno expandido (isopor) (densidade mínima

de 25kg/m3), em quantidades suficientes para armazenamento das vacinas; bobinas de

gelo reutilizáveis em tamanho e quantidade suficiente; kit com medicamento para aten-

dimento de urgência (anafilaxia) e curativo adesivo.

› Suprimentos essenciais à cadeia de frio.

• Caixa térmica: o equipamento para armazenar, transportar e monitorar a temperatura

da vacina do serviço de saúde até o momento da administração deve ser adequado à


54

duração e às condições em que ocorrerá o transporte e/ou a atividade. Utilizar, no mí-

nimo, três caixas térmicas: uma para o estoque de vacinas; uma para as bobinas de

gelo extras; outra para conservar as vacinas de uso diário. Para armazenamento/

transporte de vacinas que possa durar mais de oito horas, ou em condições extremas

(em que a temperatura ambiente de armazenamento seja menor que 0°C ou maior que

40 °C), as caixas térmicas a serem utilizadas devem ser especiais para o armazenamento

de vacinas e atender às especificações da OMS:

· Devem ter, no mínimo, 30 mm de espessura e, idealmente, 80 mm de espessura nas

paredes e na tampa, com isolamento de fibra de vidro. As caixas maiores, geralmente

utilizadas para estoque de vacinas, devem ter uma vida fria mínima de 120 horas; as

caixas menores, geralmente utilizadas para o uso diário, devem ter uma vida fria com

cerca de 50 horas quando expostas a temperaturas até 43°C sem aberturas;

· Para caixas térmicas utilizadas em vacinação extramuros, o ideal é a fixação da tampa

à caixa por meio de dobradiças, mantendo uma boa vedação quando fechada;

· O peso e a durabilidade da caixa deverão ser considerados, levando-se em conta a

forma de transporte que será utilizada (por veículo automotor ou carregadas à mão) e

como ela será manipulada. A durabilidade deve ser considerada mais importante que

o peso quando a caixa for transportada por um veículo automotor em estradas ruins,

sendo necessária, inclusive, uma boa resistência à quedas. O inverso é aplicável nos ca-

sos em que as caixas serão transportadas à mão em que o peso será mais importante.

• Bobinas de gelo reutilizável: as bobinas de gelo reutilizável são constituídas de

material plástico (geralmente polietileno ou PVC) contendo gel à base de celulose

vegetal, em concentração não tóxica, e água (gelo reutilizável de gel), ou apenas água

(gelo reutilizável de água), sendo encontradas no mercado em várias dimensões e es-

colhidas conforme a necessidade, semelhante ao tamanho da caixa térmica. Cuidados

com as bobinas:

· Verificar sempre o prazo de validade das bobinas de gelo reutilizável de gel e despre-

zar se estiverem com o prazo vencido. O gel pode ser desprezado na pia do serviço de

saúde, e a embalagem pode ser reciclada;

55

· Desprezar a bobina quando apresentar abaulamento ou vazamento de seu conteúdo (to-

tal ou parcial), ou se o plástico estiver danificado, rasgado ou com a espuma quebrada;

· Lavar e enxugar as bobinas após utilização;

· Armazenar as bobinas no freezer ou no congelador do refrigerador para que permane-

çam congeladas por, no mínimo, 72 horas antes do uso;

· Se utilizar bobinas de água, elas podem ser abertas após as atividades de vacinação,

em áreas de longa distância e de difícil acesso. Essa é uma alternativa para reduzir

o peso da carga no retorno. Após o descongelamento, pode-se esvaziar e conservar

apenas o material plástico. Ao retornar ao ponto de apoio, é só reabastecê-las e retor-

ná-las ao equipamento para congelamento.

» Orientações e procedimentos básicos para o transporte e armazenamento de

imunobiológicos em vacinação extramuros

› Armazenamento de vacinas para transporte e estoque

O acondicionamento das vacinas para o transporte deve ser feito em salas climatizadas, e

o armazenamento deve ser feito em caixas térmicas adequadas que propiciem a manu-

tenção da temperatura em todo o seu percurso. Portanto, recomenda-se:

• Dispor de bobinas de gelo reciclável em quantidade suficiente;

• Escolher o tamanho e a qualidade adequada da caixa térmica;

• Acondicionar, sempre que possível, em caixas térmicas separadas; as vacinas que po-

dem ser congeladas em uma caixa e, em outra, as que não podem ser congeladas;

• Realizar a ambientação das bobinas de gelo de maneira rigorosa considerando as se-

guintes recomendações:

· A quantidade e a temperatura das bobinas de gelo reutilizáveis colocadas no interior

da caixa são importantes para a correta conservação. A temperatura das bobinas de

gelo reutilizável deve ser rigorosamente observada, uma vez que, no caso de utiliza-


56

Nunca completar o volume das bobinas com água com sal ou outra substancia, pois o ponto de congelamento pode ser alterado e, com isso, provocar o congelamento das vacinas.O posicionamento correto do termômetro é muito importante para a identificaçao certa da temperatura, o que facilitará a açao que deverá ser tomada pelo responsável.

ção de bobinas em excesso e em temperaturas abaixo do ponto de congelamento da

água (temperaturas negativas), os imunobiológicos podem ser congelados, o que, na

maioria dos casos, pode comprometer a qualidade. Cabe lembrar que, ao se utilizar

bobinas de gelo reutilizável na temperatura em que são retiradas, seja do congela-

dor do refrigerador doméstico, seja do freezer, corre-se o risco de, em determinado

momento, as vacinas congelarem. Nesse caso, pode ocorrer a inativação de alguns

imunobiológicos (vacina contra hepatite B, influenza, DPT etc.). As bobinas armazena-

das em freezers podem atingir -20°C e, no congelador do refrigerador doméstico, -7°C,

aproximadamente. Por causa disso, é extremamente importante que as bobinas de

gelo reutilizável sejam ambientadas antes de serem colocadas na caixa térmica;

· Retirar as bobinas de gelo reciclável do congelador ou do freezer, deixando-as à tem-

peratura ambiente, em uma bancada, distantes cerca de 5 cm uma da outra, por cerca

de uma hora, até as gotas de água aparecerem na superfície, pois, assim, o gelo estará

com temperatura em torno de 0°C evitando, portanto, o congelamento das vacinas.

Conforme orientação do Manual de Rede de Frio do Ministério da Saúde, deve ser uti-

lizado um termômetro de cabo extensor para verificar a temperatura. Outra maneira,

de acordo com a orientação da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), é que

ao agitar a bobina, a água possa ser observada dentro do pacote (bobina de gelo) e,

somente depois, colocá-la dentro da caixa térmica. Durante esse processo, as bobinas

não devem ser colocadas embaixo da água para “acelerar o processo”. Essa atitude

apenas mascara a ambientação e aumenta as chances da utilização errada, podendo

congelar as vacinas armazenadas com essas bobinas de gelo;

· Colocar as bobinas de gelo ambientadas no fundo e nas laterais da caixa formando

uma barreira térmica protetora para reduzir a velocidade de troca de calor com o

meio externo;

· Utilizar barreiras térmicas (plástico bolha, papel-cartão, papelão etc.) entre as vacinas

e as bobinas de gelo. Colocar material de isolamento no fundo e nas laterais da caixa,

separando as bobinas de gelo da vacina. Isso evitará o contato com as bobinas de gelo

e, assim, garantirá que elas congelem as vacinas protegendo-as de choque mecânico,

evitando microfissuras dos frascos e a exposição delas à contaminação;

57

· Colocar o termômetro de máxima e mínima na caixa de vacina, com o bulbo ideal-

mente no centro da caixa, ou o termômetro digital registrador de dados no centro da

caixa, entre as vacinas, e fixá-lo na parede externa da caixa. Esse termômetro pode ser

substituído por um sistema de monitoramento com registrador de temperatura digital

portátil com software (logger) para seu gerenciamento. Lembrar que, quando for usa-

do, o termômetro deverá ter a calibração de acordo com as exigências da ISO 17025

para cada registrador e ser rastreado pela Rede Brasileira de Calibração (RBC);

· Aguardar, com a caixa fechada, cerca de duas horas para que a temperatura se estabilize

antes de colocar as vacinas em seu interior. Caso não seja possível aguardar as duas horas,

os cuidados com a ambientalização da bobina de gelo e o monitoramento da tempera-

tura devem ser redobrados. Este é um momento crítico e de risco para o congelamento;

· Organizar as vacinas na caixa térmica, de acordo com sua termoestabilidade, deixan-

do-as circundadas (ilhadas) pelas bobinas de gelo reciclável;

· Preencher os espaços entre as vacinas com papel picado, ou flocos de poliestireno, ou

plástico bolha para melhorar o tempo de refrigeração das vacinas e evitar o impacto entre

os frascos; finalizar com mais bobinas de gelo em cima, protegendo-as com barreiras;

· Acondicionar, sempre que possível, em caixas térmicas separadas, as vacinas que po-

dem ser congeladas das que não podem. Caso isso não seja possível, as vacinas que

podem ser congeladas devem ficar mais próximas das bobinas de gelo (nas laterais

da caixa), e, aquelas que não podem ser congeladas devem ocupar a região central

da caixa, cuja temperatura é maior, proporcionando, assim, um ambiente mais favo-

rável para cada tipo de imunobiológico;

· Verificar a temperatura após 30 minutos e registrar em impresso apropriado a data e a

hora do transporte;

· Fechar a caixa térmica (vedando, se necessário, a tampa da caixa com fita adesiva), não

deixando frestas ou folgas;

· Identificar a caixa externamente, registrando o conteúdo (tipo e quantidade de vaci-

nas) e o destinatário;

· Manter a caixa térmica fora do alcance da luz solar direta e distante de fontes de calor

(motor, aquecedor, fonte de luz);


58

· Manipular a caixa térmica com cuidado, evitando a quebra dos imunobiológicos;

· Verificar a temperatura no interior da caixa térmica para registrá-la em impresso

próprio no momento do recebimento das vacinas;

· Comunicar ao órgão responsável pela distribuição quando constatar que a tempe-

ratura, durante o transporte, foi inadequada e tomar as providências necessárias.

Armazenamento de vacinas para uso diário, no local da vacinaçao» Colocar as bobinas de gelo ambientadas nas laterais e no fundo (quando percorrer

grandes distâncias) da caixa;

» Utilizar barreiras térmicas (plástico bolha, papel-cartão, papelão etc.) entre as vacinas

e as bobinas de gelo;

» Colocar o termômetro de máxima e de mínima na caixa de vacina, com o bulbo ideal-

mente no centro da caixa, ou termômetro digital registrador de dados no centro da

caixa, entre vacinas, e fixar o termômetro na parede externa da caixa;

» Aguardar com a caixa fechada para que a temperatura da caixa se estabilize em torno

de +5°C, antes de colocar as vacinas em seu interior;

» Colocar as vacinas em recipientes laváveis e identificados com o nome da vacina. As

vacinas devem ser mantidas em sua embalagem original e deve-se dispor as vacinas

na caixa considerando a termoestabilidade de cada imunobiológico;

» Monitorar a temperatura a cada hora durante todo o armazenamento e registrar em

mapa de controle de temperatura;

» Trocar as bobinas de gelo antes da temperatura aproximar-se de +8°C; lembrar que,

no momento da troca de bobinas, elas devem estar ambientadas à temperatura de

no mínimo 0°C;

» Proceder ao fechamento adequado da tampa da caixa em todo momento que

esta for aberta;

» Manter a caixa distante do calor e luz solar direta.

Cuidados gerais após a vacinaçao e retorno ao serviço de saúde » Manter controle rigoroso da temperatura e registar em impresso de controle de tem-

peratura durante toda a atividade, até o retorno para unidade de saúde;

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» Registrar e conferir as vacinas aplicadas com as não utilizadas, conferindo horário de dilui-

ção das vacinas liofilizadas;

» Recolher os resíduos conforme as recomendações vigentes no Gerenciamento de Resíduos

Sólidos de Saúde, de acordo com as recomendações do Manual de Rede de Frio do PNI/

SVS/MS 2013;

» Organizar o local;

» Avaliar as condições das caixas térmicas, das bobinas de gelo e das vacinas dentro da

caixa;

» Desprezar as vacinas com prazo de validade expirado após diluição;

» Armazenar de imediato cada imunobiológico de acordo com a sua termoestabilidade;

» Caso tenha detectado algum problema, anotar no mapa de temperatura a ocorrência

do problema identificado, manter o imunobiológico armazenado de acordo com sua

termoestabilidade, contactar o responsável imediato e/ou SAC do laboratório produtor e

a instância superior.

Plano de contingênciaO plano de contingência tem uma estrutura genérica que se aplica a todas as unidades de

vacinação, mas existem algumas particularidades de cada local que precisam ser definidas.

Em um plano de contingência devem constar as obrigações dos responsáveis e como eles

devem proceder em uma situação de emergência, como quebra de equipamento ou falta de

energia elétrica.

Alguns pontos devem ser discutidos e definidos para constar no plano de contingência.

São eles:

» Responsável pelo armazenamento das vacinas;

» Quem é o backup do responsável pelo armazenamento das vacinas;

» Como essas pessoas serão acionadas em caso de emergência com as vacinas?;


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» Qual o contato da empresa de manutenção do equipamento?;

» Qual o contato da empresa de energia local?;

» Em caso de gerador, por quanto tempo ele mantém a temperatura do equipamento dentro

da faixa de temperatura adequada de conservação de vacina?;

» Em caso de nobreak, por quanto tempo ele mantém a temperatura do equipamento dentro

da faixa de temperatura adequada de conservação de vacina?;

» Caso o equipamento não possa ser consertado rapidamente ou a energia elétrica não se

restabeleça à tempo, em que local as vacinas ficarão armazenadas? Existe outro equipa-

mento ou local para transferi-las?;

» Existem bobinas de gelo e caixas térmicas em número suficiente para armazenar todas as

vacinas e termômetros para monitorar cada uma das caixas?;

» Os responsáveis têm acesso à sala de vacinação fora do horário comercial?;

» Os responsáveis sabem onde estão os insumos necessários para acondicionar as vacinas em

caixas térmicas, se necessário?

Considerações finaisÉ imprescindível que os profissionais envolvidos com a vacinação sejam capacitados, mas,

acima de tudo, comprometidos. Como dito anteriormente, não existem formas fáceis de

identificação de falha na cadeia de frio. Esse longo processo depende 100% de as pessoas

envolvidas estarem treinadas, entenderem a importância de cada procedimento e terem

os recursos necessários para a execução correta de seu trabalho.

A aderência ao fascículo diminui as chances de erros, reduzindo, consequentemente, a fa-

lha vacinal.

O profissional deve estar familiarizado com as normas de conservação e armazenamento.

Por isso, é fundamental consultar sempre as recomendações do fabricante das vacinas e

dos equipamentos para seu melhor uso.

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Leitura recomendada» Atkinson WL, Kroger AL, Pickering LK. General immunization practices. In: Plotkin AS, Orenstein W,

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