prevenção e terapêutica antibiótica na infecção do local cirúrgico

Prevenção e Terapêutica Antibiótica na Infecção do Local Cirúrgico

INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

O que é?

Infecção que ocorre na ferida criada por um procedimento cirúrgico invasivo.



O que a define?

Presença de exsudado purulento, abcesso ou celulite em expansão no local cirúrgico, durante o primeiro mês após a operação.



Três níveis (CDC):

Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4.



Incisional superficial - Afecta a pele e o tecido celular subcutâneo.




Incisional profunda – Afecta o plano fascial e/ou muscular.




Órgão ou espaço anatómico – envolve qualquer outra parte da anatomia que não a incisão aberta ou manipulada durante o procedimento cirúrgico.



Que factores influenciam a susceptibilidade da ferida operatória à infecção?



Factores de risco relacionados com o agente infeccioso

Factores de risco relacionados com o hospedeiro

Factores de risco relacionados com a cirurgia


DADOS NNIS 1991-1996 (N=17,671)


Factores de risco relacionados com o agente infecciosoAgentes mais frequentes:Staphylococcus aureus 20%Staphylococcus coagulase negativos 14%Enterococcus spp. 12%Eschericia coli 8%Pseudomonas aeruginosa 8%Outros Gram negativos 13%Outros streptococcus 5%Anaeróbios 2%


1) Horan T, Culver D, and Jarvis W. Pathogens causing nosocomial infections. Data from the National Nosocomial Infections Surveillance System. Antimicrobic Newsletter 1988; 5: 65-67.2) Howard RJ, Lee JT Jr: Surgical wound infections: epidemiology, surveillance, and clinical management. In Surgical Infectious Diseases. 3rd edition. Edited by: Howard RJ, Simmons RL. East Norwalk, CT: Allyn & Bacon; 1995:401-412.


Factores de risco relacionados com o agente infeccioso

Os agentes patogénicos mais frequentes nas infecções da ferida operatória são o Staphylococcus aureus, Enterococcus species, Staphylococcus coagulase negativos, Enterobacteriáceas, Pseudomonas species e anaeróbios (1)

Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes particularmente virulentos (2)


Howard RJ, Lee JT Jr: Surgical wound infections: epidemiology, surveillance, and clinical management. In Surgical Infectious Diseases. 3rd edition. Edited by: Howard RJ, Simmons RL. East Norwalk, CT: Allyn & Bacon; 1995:401-412.


Factores de risco relacionados com o hospedeiroInternamento prolongado antes da cirurgia,Obesidade mórbida,Índice de gravidade da doença,Idade avançada,Má nutrição (calórica e proteica)TabagismoDiabetes,ImunossupressãoNeoplasia maligna,Infecção concomitante (sistémica ou em outro local)


Howard RJ, Lee JT Jr: Surgical wound infections: epidemiology, surveillance, and clinical management. In Surgical Infectious Diseases. 3rd edition. Edited by: Howard RJ, Simmons RL. East Norwalk, CT: Allyn & Bacon; 1995:401-412.


Factores de risco relacionados com a cirurgiaDuração da cirurgia,Cirurgia emergente,Traumatismo dos tecidos,Má hemotase,Hipóxia,Material estranho na ferida,Grau de contaminação da ferida.


Índices de classificação do risco de infecção da ferida cirúrgica


Haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121:206-15.


Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) - 1970,

58 498 doentes submetidos a intervenções cirúrgicas e avaliados prospectivamente

Identificados quatro factores de risco independentes:

Duração da intervenção (> 2 horas);

Grau de contaminação da ferida cirúrgica;

Três ou mais diagnósticos na altura da alta (excluindo relacionados com a infecção

da ferida e complicações da mesma);

Cirurgias abdominais.


1) Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;19(Suppl 3B):125S-157S.

2) Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk factors for postoperative infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):158S-163S.


O índice SENIC foi substituído pelo sistema de avaliação do risco pré-operatório da American

Society of Anesthesiologists (ASA) na sequência de um estudo de grandes dimensões

envolvendo 44 hospitais nos EUA, entre 1987 e 1990. (ASA I ou II – 1,9% vs III a V – 4,3%) (1)

Garibaldi et al confirmou o valor preditivo independente do índice ASA num estudo

prospectivo de 1852 doentes cirúrgicos , tendo sido demonstrada uma “odds ratio” de infecção

da ferida cirúrgica para as classes ASA III e IV 4,2 vezes superior à das classes I ou II (2).


Delgado-Rodriguez M, Sillero-Arenas M, Medina-Cuadros M, Martinez-Gallego G. Nosocomial infection in surgical patients: comparison of two measures of intrinsic patient risk. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:19-23.


NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) – um estudo prospectivo com 1483 doentes

com idades entre os 10 e os 92 anos comparou a eficácia do índice SENIC com a do índice NNIS.

O índice NNIS apresentava uma maior fiabilidade na discriminação e previsão do risco de

infecção da ferida cirúrgica.

O Índice NNIS é constituído por três parâmetros, cada um valendo 0 ou 1 valor.Intervenção contaminada ou infectada,Índice ASA > or = 3,Duração da anestesia maior que o pecentil 75 estabelecido para a intervenção em causa



Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year

prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;

60(1): 27-40.

Classificação da ferida cirúrgica (Cruse e Foord)

Limpa

Limpa contaminada

Contaminada

Infectada



1 – Limpa (1,5%)Operações electivas, feridas não infectadas Locais cirúrgicos sem inflamação Não há abordagem de vísceras ocas (tractos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe)Encerramento primárioDrenagem fechada, se necessária Não há quebra de técnica

Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60(1): 27-40.



2 – Limpa contaminada (7,7%)Há abordagem dos tractos digestivo, respiratório, genitourinário ou orofaringe Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia genitourinária: sem cultura de urina positiva Cirurgia biliar: sem infecção de vias biliares Cirurgia do apêndice, vagina ou orofaringe sem evidência de infecção ou quebra da técnica.




3 – Contaminada (15,2%)Feridas traumáticas recentes, abertas Contaminação grosseira durante cirurgias do tracto digestivo, manipulação das vias biliares ou genitourinárias na presença de bílis ou urina infectadas Quebras graves da técnica É encontrada inflamação aguda não purulenta




4 – Infectada (40%)Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecalVísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante a cirurgia



O que fazer?


Dr. Ignaz Semmelweis (1818 – 1865)


O que fazer?


O que fazer?

ANTES DE TUDO, LAVAR AS MÃOS!


O que fazer?

ANTES DE TUDO, LAVAR AS MÃOS!

A melhor defesa é a prevenção!


Prevenção da infecção da ferida operatória.

Medidas Pré-operatórias

Medidas Intra-operatórias

Medidas Pós-operatórias



Prevenção da infecção da ferida operatória.

ALICIA J. MANGRAM, WILLIAM R. JARVIS. GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

Prevenção da infecção da ferida operatória.Pré-operatório

Banho com solução anti-séptica Diminuição das contagens de bactériasNão diminui incidência da infecção da ferida operatória

Tricotomia Aumenta incidência de infecção da ferida operatóriaQuando necessária, imediatamente antes da cirurgia

Desinfecção do campo operatórioSoluções de iodopovidona, alcoólicas, gluconato de clorhexidinaTécnica

Desinfecção das mãos e antebraçosSoluções de iodopovidona, gluconato de clorhexidina, alcoólicasTécnica de desinfecção, duração da desinfecção, primeira desinfecção do dia vs seguintesUnhas postiças, jóias

Tratamento de pessoal do bloco contaminado/infectadoCasos demonstrados de surtos de infecção da ferida operatóriaPolíticas de exclusão do trabalho não penalizadoras

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA



Prevenção da infecção da ferida operatória.Intra-Operatório

Ambiente do bloco operatórioVentilaçãoSuperfícies Colheita de amostras para bacteriologia (apenas em ensaios, estudos)Esterilização dos instrumentos (evitar esterilizações rápidas)

Vestuário e campos operatóriosFatos de blocoMáscarasToucas e cobertura de pésLuvas esterilizadasBatas esterilizadas e campos operatórios descartáveis

Assépsia e técnica cirúrgicaAssépsia (equipa cirúrgica E anestésica)Técnica cirúrgica

Hemostase eficaz, evitar isquémia, evitar hipotermia, manipulação suave do tecidos, evitar perfurações de vísceras ocas, remover tecidos desvitalizados, utilizar correctamente materiais de sutura e drenos, erradicar espaços mortos

CONTINUAÇÃO DA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁTICA



Prevenção da infecção da ferida operatória.Pós-operatório

Cuidados com a ferida Encerramento primário – Penso oclusivo 48 horasEncerramento primário retardado ou encerramento secundárioTécnica de assépsia na mudança de pensos

Planeamento após a altaPlano de cuidados da ferida personalizadoInstruir doente/família sobre sinais de infecçãoAtitudes/contactos em caso de suspeita de infecção

Em caso de infecção:Remoção precoce material de suturaAbertura/drenagem da feridaRemoção de tecidos desvitalizados Colheita de amostras para bacteriologia

ANTIBIOTERPIA TERAPÊUTICA


ANTIBIOTERAPIA NA INFECÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA



Profilaxia antibiótica

Terapêutica antibiótica



Profilaxia antibióticaProfilaxia antibiótica


BURKE JF. THE EFFECTIVE PERIOD OF PREVENTIVE ANTIBIOTIC ACTION IN EXPERIMENTAL INCISIONS AND DERMAL LESIONS. SURGERY 1961;50:161-8.


Em 1961 John F. Burke demonstrou em animais a importância do “timing” correcto da utilização de antibióticos profiláticos em cirurgia.

A duração da contaminação da ferida cutânea afecta a eficácia dos agentes antimicrobianos na prevenção da infecção.

Os antibióticos actuam melhor quando são administrados antes da contaminação; cerca de três a quatro horas após a inoculação bacteriana, o valor profilático dos antibióticos diminui de forma muito significativa.



1960-1970 – Primeiros estudos em humanos:

Bernard H R, Cole W R. The prophylaxis of surgical infection: the effect of prophylactic antimicrobial drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations. Surgery. (1964); 56: 151–157.

Polk H C Jr, Lopez-Mayor J F. Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery. (1969); 66: 97–103.



1980 – Primeiros estudos sobre relação custo benefício:

Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB, Von Allmen SD, McGowan JE Jr. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med 1981;70:51-8.



PROTOCOLOS HOSPITALARES



MANUAL DE CONTROLO DA INFECÇÃO DO HOSPITAL DA LUZ


http://intra.hluz.ess.local/hluzclinico/PortalRender.aspx?PageID=%7B0426affb-df6f-47c4-b3a1-42e8451bc39f%7D&DocID=%7Bc752a6b9-b87e-4039-9288-2f0d3790d36d%7D

MANUAL DE CONTROLO DA INFECÇÃO DO HOSPITAL DA LUZ - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - PROFILAXIA ANTIBIÓTICA EM CIRURGIA – COMISÃO DE CONTROLO DA INFECÇÃO - 2008


Aspectos GeraisEntende-se por Profilaxia Antibiótica em Cirurgia (PAC) a administração de antibiótico com vista à diminuição do risco de infecção da ferida operatória decorrente da manipulação dos tecidos durante o acto cirúrgico.

Em caso de cirurgia efectuada em situação de infecção declarada do local cirúrgico não se aplica profilaxia mas sim terapêutica das respectivas infecções, não referida nestas recomendações.

O objectivo principal da profilaxia não é a erradicação das bactérias mas antes conseguir uma redução aceitável do seu número para diminuir o risco de infecção da ferida operatória.

De igual modo, a antibioterapia utilizada na PAC deve causar um mínimo de perturbação da flora individual e das unidades de saúde, não contribuindo para a emergência de estirpes resistentes.




IndicaçõesCirurgias limpas, de acordo com a Classificação de Cruse e Foord (risco de infecção de 2%), nas seguintes situações:

Duração igual ou superior a 2 horas;Aplicação de próteses;Elevado risco de morbilidade e mortalidade se ocorrer infecção (cirurgia cardíaca, cirurgia torácica, cirurgia vascular, craniotomia);Presença de factores de risco infeccioso intrínsecos.

Cirurgias limpas/contaminadas (risco de infecção inferior a 10%);

Cirurgias contaminadas (risco de infecção de aproximadamente 20%);




Escolha do antibiótico (aspectos gerais)

A actividade do antibiótico escolhido deve incluir os microrganismos da flora endógena do doente, no local intervencionado;

O seu espectro deverá ser o mais específico possível e de eficácia comprovada sobre os microrganismos esperados nas indicações propostas;

O antibiótico deve atingir concentrações plasmáticas bactericidas desde o momento da incisão cutânea até algumas horas após a sutura da ferida operatória;

Antibióticos usados em profilaxia não devem sê-lo em terapêutica e vice-versa.

Uma política errada em profilaxia compromete o tratamento das infecções, em toda a instituição, por facilitar a emergência de microrganismos resistentes aos antibióticos;

O antibiótico escolhido deve ser seguro e barato;




Escolha do antibiótico

Os regimes profilácticos geralmente recomendados incluem duas cefalosporinas: a Cefazolina, para todas as cirurgias que não envolvam o íleon terminal, apêndice ileocecal e cólon, e a Cefoxitina, em situações em que é necessário cobrir as bactérias entéricas e os anaeróbios;

Excepcionalmente é possível recorrer a outros agentes como a Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol ou Vancomicina;

A Vancomicina só deverá ser utilizada em casos de alergia tipo I (imediata) aos β-lactâmicos ou em grande cirurgia que envolva a colocação de próteses, em instituições com elevada incidência de infecção por Estafilococos meticilina-resistente, sendo por isso desaconselhada no presente momento nestas recomendações para o Hospital da Luz.




Dosagens

Cefazolina e Cefoxitina, 1g (peso < 70Kg) ou 2g (peso >70Kg);

Clindamicina: 900mg;

Metronidazol: 1g;

Gentamicina: 80mg* (1,7mg/kg peso);

Vancomicina: 1g*.

* A Gentamicina e a Vancomicina necessitam de ajuste à função renal apenas para administrações repetidas (situações

de administração múltipla intra-operatória ou profilaxia durante 24 ou 48horas.




Administração intra-operatória

Intra-operatoriamente pode ser necessário efectuar reforço da dose nos seguintes casos e de acordo com a tabela abaixo indicada:

Cirurgia prolongada (duração igual ou superior a 2 horas);

Cirurgia com hemorragia importante;

Cirurgia com grande administração de fluidos.




Administração intra-operatória

Antibiótico Dose inicialDoses

subsequentesIntervalo de administração

intra-operatória

Cefoxitina 1 ou 2g 1 ou 2g 2h

Cefazolina 1 ou 2g 1 ou 2g 4h

Gentamicina 80 mg Ajuste f. renal 4h

Clindamicina 900 mg 900 mg 6h

Metronidazol 1g 1g 12h

Vancomicina 1g Ajuste f. renal 12h




Administração pós-operatória (excepcional)O prolongamento pós-operatório, por 24 horas está indicado:

Cirurgia limpa/contaminada da cabeça/pescoço;Cirurgia torácica de ressecção pulmonar;Cirurgia ortopédica nas seguintes situações:

Colocação de prótese;Material de osteossíntese para fixação interna de fractura;Cirurgia articular “major”;

Cirurgia vascular periférica.

O prolongamento pós-operatório, por 48 horas, apenas está indicado na cirurgia cardíaca, independentemente da persistência de drenos ou cateteres. A manutenção da PAC apenas por se manterem drenos e cateteres está contra-indicada.

O prolongamento pós-operatório, por 72 horas, apenas está indicado na cirurgia de transplantação de órgãos.



PROFILAXIA ANTIBIÓTICAEspecialidade Intervenção AntibióticoNeurocirurgia •Craniotomia

•Derivações de líquor•Aplicação de material de osteossíntese em cirurgia da coluna ou por lesões malignas

Cefazolina

(+ Metronidazol se abordagem trasesfenoidal)Oftalmologia •Cirurgia oftálmica de globo aberto Neomicina-Polimixina B-Gramicidina, mais

Tobramicina 0,3% ou Gentamicina, 2 a 3 gotas antes do procedimento

Otorrinolaringologia •Cirurgia a ouvido perfurado•Rinoplastia•Cirurgia sinusal•Cirurgia faríngea e laríngea

Cefazolina

Cabeça e pescoço •Cirurgia “major” com exposição da ferida operatória ou presença de ulceração cutânea•Cirurgia “major” com exposição da via aérea ou digestiva superior

Cefazolina

Cirurgia cardiotorácica e procedimentos cardíacos

•Cirurgia mediastínica•Cirurgia de bypass coronário•Colocação de pace-maker definitivo•Cirurgia de valvuloplastia/ próteses valvulares•Cirurgia de ressecção pulmonar

Cefazolina

Cirurgia esofágica •Cirurgia com penetração do lúmen (excepto se utilização do cólon) CefazolinaCirurgia bariátrica •Colocação de banda gástrica

•Cirurgia de derivação intestinalCefazolina

Cirurgia gastro-duodenal •Cirurgia com penetração do lúmen intestinal. CefazolinaCirurgia hapato-biliar e procedimentos endoscópicos das vias biliares

•Cirurgia em doentes com obstrução dos canais biliares ou pancreáticos (igualmente aplicável a radiologia de intervenção ou CPRE neste contexto);•Doentes de alto risco, definidos por idade>70 anos, obesidade, colecistite ou colelitíase nos últimos 6 meses, DM e antecedentes de icterícia obstrutiva ou obstrução biliar

•Transplantação hepática

Cefazolina

Cefoxitina (em doentes com obstrução da via biliar)

Cefotaxima + AmpicilinaCirurgia colorectal •Toda a cirurgia electiva

•Colectomia total ou sub-total de urgência sem contaminação majorCefoxitina

Apendicectomia •Apendicite aguda não complicada de perfuração, abcesso ou gangrena Cefoxitina

Hérnias da parede abdominal

•Hernioplastia com colocação de prótese Cefazolina



PROFILAXIA ANTIBIÓTICAEspecialidade Intervenção AntibióticoCirurgia Ginecológica •Histerectomia vaginal, abdominal ou radical Cefoxitina

Cirurgia Vascular •Cirurgia da aorta abdominal;•Cirurgia arterial com colocação de prótese;•Cirurgia arterial com incisão inguinal

Cefazolina

Cirurgia Urológica •Doentes de alto risco, definido por:• Cateterização urinária pós-operatória prolongada (>3 dias);• Urocultura positiva pré-operatória (neste caso deve ser adicionalmente feito tratamento

pré-operatório);• Hospital com taxa de infecção urinária nosocomial >20% (o que não se aplica

presentemente ao hospital da Luz);•Prostatectomia radical; Cirurgia uro-oncológica;, Entreocistoplastia de substituição;•Cirurgia percutânea e ureterorrenoscopia;•Ressecção ou biopsia endoscópica•Uretrotomia interna e Cateterismo ureteral em doentes de risco

•Cirurgia urológica aberta, que não a indicada acima

Cefoxitina

CefazolinaCirurgia Ortopédica •Cirurgia articular major;

•Artroplastias;•Colocação de próteses;•Redução aberta de fracturas;•Cirurgia ortopédica major, incluindo amputação de membro inferior;

•Amputação de membro

Cefazolina

Cefoxitina



Profilaxia antibiótica

Terapêutica antibiótica



Terapêutica antibióticaTerapêutica antibiótica


TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA

Terapêutica empírica (regras gerais):

Incidir sobre os agentes mais prováveis (tipo de cirurgia)

Não usar antibióticos utilizados na profilaxia

Sempre que possível, monoterapia

Obter precocemente amostras para bacteriologia

Avaliar factores de risco de gravidade

Avaliar factores de risco de resistência


DADOS NNIS 1991-1996 (N=17,671)


Agentes mais frequentes:

Staphylococcus aureus 20%

Staphylococcus coagulase negativos 14%

Enterococcus spp. 12%

Eschericia coli 8%

Pseudomonas aeruginosa 8%

Outros Gram negativos 13%

Outros streptococcus 5%

Anaeróbios 2%



Necessidade de antibioterapia?

Sim

Não

•Remoção de material de sutura•Abertura da ferida, drenagem•Colheita de amostras•Lavagem•Desbridamento•Penso

•Remoção de material de sutura•Abertura da ferida, drenagem•Colheita de amostras•Lavagem•Desbridamento•Penso

Infecção da Ferida Cirúrgica

Cirurgia limpa ou limpa contaminada

Cirurgia limpa ou limpa contaminada

•Agente mais provável: Staphylococcus aureus•Iniciar Flucloxacilina (Clindamicina se alergia)•Ponderar probabilidade de MRSA •Logo que possível – terapêutica dirigida

•Agente mais provável: Staphylococcus aureus•Iniciar Flucloxacilina (Clindamicina se alergia)•Ponderar probabilidade de MRSA •Logo que possível – terapêutica dirigida

•Agentes mais prováveis: aeróbios e anaeróbios•Iniciar Cefalosporina 2ª geração (Cefuroxima) + Metronidazol•Ponderar probabilidade de MRSA e VRE•Logo que possível – terapêutica dirigida

•Agentes mais prováveis: aeróbios e anaeróbios•Iniciar Cefalosporina 2ª geração (Cefuroxima) + Metronidazol•Ponderar probabilidade de MRSA e VRE•Logo que possível – terapêutica dirigida

Cirurgia contaminada ou infectada

Cirurgia contaminada ou infectada


Terapêutica Antibiótica na Infecção da Ferida Cirúrgica

prevenção e terapêutica antibiótica na infecção do local cirúrgico

Documents