PREVENÇÃO DE AMPUTAÇÕES EM

DIABETICOS NA CIDADE DO RIO DE

JANEIRO

Amputações em diabéticos: Incremento em diferentes populações

de todo o mundo Diferenças regionais importantes EUA –1990-54.000 casos(ADA 2001)- 1996-86.000 casos - coeficiente de amputação major

variando de 220 a 1940/100.000 diabéticos- Diabetes Care 24:860-864, 2001

Incidência de amputações em diabéticos: Comparação entre diferentes populações

570

758

466

560

950

367,28

0 100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Escócia

Inglaterra

Nauru/ Austrália

Alemanha

Califórnia/ Brancos

Califórnia/ Negros

1990-98/ D Care 2001

1982-84/ D Care 1996

1989-91/ D Medicine 1995

1993-94/ D Care 1998

1991/ D Care 1999

1991/ D Care 1999

Amputações em diabéticos/ 100.000 diab

RJ ano 2000=

313 - 456/100.000

Fonte: SIH/SUS ou Núcleo de Epidemiologia Hospitalar

Incidência de amputações na população em geral:Comparação entre capitais brasileiras

0102030405060708090

Fortal

eza

Recife

Salva

dor

RJSP

Porto

Ale

gre

Belo

Hor

izon

te

Curitib

a

19971998199920002001

Am

pu

tações /

100.0

00

hab

itan

tes

SIH-SUS

Amputações de membros inferiores no Município do Rio de Janeiro segundo a natureza hospitalar

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1998 1999 2000 2001

MunicipalEstadualUniversitárioFederalFilantrópicosTotal

Re-vascularização de membros inferiores no Município do Rio de Janeiro segundo a natureza hospitalar

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1998 1999 2000 2001

MunicipalEstadualUniversitárioFederalTotal

SIH/SUS

Amputações em Diabéticos76% das amputações não traumáticas no MRJ

Nível 43,3% coxa32,6% dedo

16,1% pé8% perna

Reamputações 29%

Tempo médio de internação

26,8 dias

Mortalidade 16,5%

Mortalidade das amputações de coxa

24%

Núcleos de Epidemiologia Hospitalares- Notificações 2000

Fatores responsáveis pelo crescimento das amputações em diabéticos

Crescimento do Diabetes Envelhecimento da população Aumento da obesidade Aumento do sedentarismo

Tabagismo Dificuldade de acesso Qualidade da atenção

Promoção de saúde

Diagnóstico precoce do diabetes e

atenção qualificada

Prevenção de ulcerações

Atendimento precoce e

resolutivo em caso de lesão

Prevenção de amputações em

diabéticos

Promoção de saúde Ações voltadas para a população e

grupos específicos (Escolas Promotoras de Saúde ) RIO Saudável- Agenda 21

•Atividade física-Agita Rio•Alimentação saudável-Com Gosto de Saúde•Prevenção de tabagismo-Unidades livres

de tabaco e Saber saúde

Atenção ao paciente diabético

Mudança do paradigma no atendimento do setor de saúde

Foco na qualificação dos subsistemas e

não nas unidades de Saúde, evitando-se as “Ilhas de Excelência” de difícil acesso pela população

A DIMENSÃO DO DIABETES MELLITUS COMO PROBLEMA DA SAÚDE PÚBLICA NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

3.059.300População maior de 30 anos no município do Rio de Janeiro

2.141.510 População que necessita de atendimento no SUS (70% da população do município)

Estimativa da população diabética (8% dos > 30 anos)

171.321

71.337 Inscritos no Programa da SMS (2001)

Cobertura de 42% SUS

Total de pacientes inscritos no Programa de Diabetes Mellitus Rede Básica/MRJ 1990-2001

Dados do Programa de Diabetes 2001

Pacientes inscritos na rede básica 71.337

Pacientes inscritos nos pólos de insulina 9.701

Pacientes captados em 2001 17.140

Consumo mensal estimado em 2001:GlibenclamidaMetforminInsulina NPH Insulina regularSeringas Fitas reagentes

2.035.8901.017.9468.986 fr3.00459.945

158.414

Atenção ao “ pé diabético” 80% dos casos de amputações são

precedidos de úlceras

15% dos diabéticos apresentam úlceras em algum momento de sua evolução

50% das amputações poderiam ser prevenidas através de medidas simples

Consenso Internacional sobre pé diabético- Ministério da Saúde

Pilares da Prevenção de Amputações em Diabéticos

Identificação do pé de risco

Educação para prevenção de lesões

Intervenção precoce

Prevenção de amputações

Olhar os pés do paciente a cada consulta.

Orientação/Atuação

Atenção imediata em caso de lesão Porta de entrada aberta.

O que é o pé de risco? É o pé sem lesão porém com

alteração neurológica e/ou vascular, ou com história de lesão ou amputaçãoprévia

É o pé em diabético com: Idade avançada Deficiência visual Nefropatia Longa duração da doença

Pé de risco

Com alterações neurológicas

Com deformidades ou calosidades importantes

ou história prévia de lesão

Encaminhar ao Polo de Terapia Ocupacional

Com perda de sensibilidade protetora

Confecção de palmilhas/ sapatos e orientação

Educação Acompanhamento Clínico

Revisão frequente

Atendimento imediato em caso de lesão

Pé de risco

Com comprometimento vascular

Educação Acompanhamento Clínico

Revisão frequente

Atendimento imediato em caso de lesão

Claudicação limitante

Em

cas

o d

e le

são

Internação imediata

Curativo na unidade básica e medidas de

alívio de pressão

Ambulatório de Cirurgia vascular/ Angiologia

Dor em repouso

Revascularização realizada

Marcação na unidade básica para acompanhamento

Amputação realizada

Marcação na unidade básica para curativo e

acompanhamento

Marcação no Instituto Oscar

Clarck para colocação de prótese

Antibióticos para infecções no pé diabético à nível ambulatorial

Cefalexina - úlceras com infecção superficial Na unidade básica

Amoxacilina + clavulanato - úlceras com infecção mais profundas Na unidade básica

Proposta de insumos para os curativos nas unidades básicas

Degermante para a pele ao redor da ferida - clorexidine

Debridante- Colagenase + Ácidos graxos

Cicatrizante - Acidos graxos Abolir gradativamente - Sulfadiazina

de prata

Encaminhamento do pé com lesão:

Na unidade básica são acompanhadas as úlceras superficiais ou já avaliadas pela cirurgia vascular.

No ambulatório de vascular agendam-se todas as úlceras em pé isquêmico, as úlceras mais profundas e as úlceras que estão custando a cicatrizar. As necroses secas limitadas devem ser agendadas para atendimento com urgência.

É indicado internação se houver sinais de infecção sistêmica ou infecção local profunda ou necrose/gangrena extensa.

Dificuldades no atendimento ao pé diabético na SMS-Rio

• Recursos humanos sem treinamento específico no nível básico

• Dificuldades de acesso dos pacientes com úlceras crônicas aos diversos níveis dos serviços de saúde.

• Falta de integração entre os serviços.

• Dificuldade na realização de exames de doppler e angiografia

• Demora na realização das cirurgias ( debridamento/ revascularização/amputação)

• Elevado tempo de permanência nos hospitais, diminuindo a oferta de leitos do setor.

• Oferta de órteses e próteses insuficiente

Proposta de Organização do Sistema para a Atenção às Alterações do Pé Diabético

Primário

Secundário

Terciário

Unidades básicas e Pólos de insulina

Aumento de recursos humanos

Sensibilização/Treinamento de pessoal

Salas de curativo em todas as unidades com protocolos definidos

Ambulatórios de Cirurgia vascular Agendamento Centralizado por telefone

Resolutividade (disponibilidade de exames complementares)

Hospitais- Disponibilidade de Vagas (Agilização das cirurgias e da alta)

Órt

eses e

Pró

teses

Curso de Capacitação na Atenção ao Pé diabético

Objetivo- Capacitar/ sensibilizar os profissionais de

saúde para o reconhecimento do pé de risco e intervenção precoce em lesões

Estabelecer pólos para treinamento continuado

Curso de Capacitação na Atenção ao Pé diabético Duração- 35 semanas

5 módulos de 7 semanas ocorrendo ao mesmo tempo em dois polos

• Primeira semana-Aula teórica (em conjunto)• Próximas 6 semanas- aulas práticas nos dois polos

Abrangência: 200 enfermeiros 200 auxiliares de enfermagem Até 360 médicos/fisioterapeuta/terapêuta

ocupacional

Curso de Capacitação na Atenção ao Pé diabético- Esquema de um módulo

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem5

Sem6

Sem7

Teórica Prática Prática Prática Prática Prática Prática

40 Enf40 Aux72 Méd/outros

Divisão da turma nos dois pólos

Curso de Capacitação na Atenção ao Pé diabético- Esquema de um módulo em um pólo

Sem2

Sem3

Sem4

Sem5

Sem6

Sem7

Prática Prática Prática Prática Prática Prática

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo B10 Enf10 Aux

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo B10 Enf10 Aux

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo B10 Enf10 Aux

Os 36 médicos/outros participarão de apenas 4 hs de aulas práticas nas seis semanas

Curso de Capacitação na Atenção ao Pé diabético- Esquema de uma semana de prática em um pólo

Segunda Quarta Sexta

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo A10 Enf10 Aux

3 Medicos

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo A10 Enf10 Aux

Grupo A10 Enf10 Aux

3 Medicos

Grupo A10 Enf10 Aux