prevalÊncia e fatores associados À ......os fatores orgânicos, a doença de hirschsprung, as...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Faculdade de Medicina
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL
E AOS OUTROS TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
CAROLINE DE FARIA E SILVA
Belo Horizonte
2009
CAROLINE DE FARIA E SILVA
PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL
E OUTROS TRASNTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de
Mestre
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede da Crianccedila e do
Adolescente
Orientadora Profa Elizabet Vilar Guimaratildees
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor Prof Ronaldo Tadecircu Pena
Vice-Reitora Profa Heloisa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitora de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Elisabeth Ribeiro da Silva
Proacute-Reitor de Pesquisa Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor da Faculdade de Medicina Prof Francisco Joseacute Penna
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina Prof Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo Prof Carlos Faria Santos Amaral
Chefe do Departamento de Pediatria Profa Maria Aparecida Martins
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
Aacuterea de Concentraccedilatildeo em Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente
Coordenador Prof Joel Alves Lamounier
Subcoordenadora Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Colegiado
Prof Joel Alves Lamounier
Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Prof Jorge Andrade Pinto
Profordf Ivani Novato Silva
Profordf Luacutecia Maria Horta Figueiredo Goulart
Profordf Maria Cacircndida Ferrarez Bouzada Viana
Prof Marco Antocircnio Duarte
Profordf Regina Lunardi Rocha
Adriana Santos de Oliveira (Representante Disciplinar Titular)
Agrave amiga Acircngela Maria Sezini
por estar sempre me apoiando e incentivando desde a graduaccedilatildeo
e por ter me apresentado agrave professora Elizabet Vilar Guimaratildees
A Custoacutedio Gomes Moreira
pela compreensatildeo e constante apoio
Agrave Miacuteria Senra
pelo grande apoio e incentivo
durante toda a minha caminhada
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agrave Profordf Elizabet Vilar Guimaratildees pela paciecircncia dedicaccedilatildeo paz incentivo e ensinamentos
sobre a pesquisa cientiacutefica
Agradeccedilo de coraccedilatildeo
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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CAROLINE DE FARIA E SILVA
PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL
E OUTROS TRASNTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacutede da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do grau de
Mestre
Aacuterea de Concentraccedilatildeo Sauacutede da Crianccedila e do
Adolescente
Orientadora Profa Elizabet Vilar Guimaratildees
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor Prof Ronaldo Tadecircu Pena
Vice-Reitora Profa Heloisa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitora de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Elisabeth Ribeiro da Silva
Proacute-Reitor de Pesquisa Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor da Faculdade de Medicina Prof Francisco Joseacute Penna
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina Prof Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo Prof Carlos Faria Santos Amaral
Chefe do Departamento de Pediatria Profa Maria Aparecida Martins
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
Aacuterea de Concentraccedilatildeo em Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente
Coordenador Prof Joel Alves Lamounier
Subcoordenadora Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Colegiado
Prof Joel Alves Lamounier
Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Prof Jorge Andrade Pinto
Profordf Ivani Novato Silva
Profordf Luacutecia Maria Horta Figueiredo Goulart
Profordf Maria Cacircndida Ferrarez Bouzada Viana
Prof Marco Antocircnio Duarte
Profordf Regina Lunardi Rocha
Adriana Santos de Oliveira (Representante Disciplinar Titular)
Agrave amiga Acircngela Maria Sezini
por estar sempre me apoiando e incentivando desde a graduaccedilatildeo
e por ter me apresentado agrave professora Elizabet Vilar Guimaratildees
A Custoacutedio Gomes Moreira
pela compreensatildeo e constante apoio
Agrave Miacuteria Senra
pelo grande apoio e incentivo
durante toda a minha caminhada
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agrave Profordf Elizabet Vilar Guimaratildees pela paciecircncia dedicaccedilatildeo paz incentivo e ensinamentos
sobre a pesquisa cientiacutefica
Agradeccedilo de coraccedilatildeo
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor Prof Ronaldo Tadecircu Pena
Vice-Reitora Profa Heloisa Maria Murgel Starling
Proacute-Reitora de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Elisabeth Ribeiro da Silva
Proacute-Reitor de Pesquisa Prof Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor da Faculdade de Medicina Prof Francisco Joseacute Penna
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina Prof Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo Prof Carlos Faria Santos Amaral
Chefe do Departamento de Pediatria Profa Maria Aparecida Martins
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
Aacuterea de Concentraccedilatildeo em Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente
Coordenador Prof Joel Alves Lamounier
Subcoordenadora Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Colegiado
Prof Joel Alves Lamounier
Profordf Ana Cristina Simotildees e Silva
Prof Jorge Andrade Pinto
Profordf Ivani Novato Silva
Profordf Luacutecia Maria Horta Figueiredo Goulart
Profordf Maria Cacircndida Ferrarez Bouzada Viana
Prof Marco Antocircnio Duarte
Profordf Regina Lunardi Rocha
Adriana Santos de Oliveira (Representante Disciplinar Titular)
Agrave amiga Acircngela Maria Sezini
por estar sempre me apoiando e incentivando desde a graduaccedilatildeo
e por ter me apresentado agrave professora Elizabet Vilar Guimaratildees
A Custoacutedio Gomes Moreira
pela compreensatildeo e constante apoio
Agrave Miacuteria Senra
pelo grande apoio e incentivo
durante toda a minha caminhada
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agrave Profordf Elizabet Vilar Guimaratildees pela paciecircncia dedicaccedilatildeo paz incentivo e ensinamentos
sobre a pesquisa cientiacutefica
Agradeccedilo de coraccedilatildeo
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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35- Hyams JS Treem WR Etienne NL et al Effect of infant formula on stool
characteristics of young infants Pediatrics 1995 Jan95(1)50-4
Agrave amiga Acircngela Maria Sezini
por estar sempre me apoiando e incentivando desde a graduaccedilatildeo
e por ter me apresentado agrave professora Elizabet Vilar Guimaratildees
A Custoacutedio Gomes Moreira
pela compreensatildeo e constante apoio
Agrave Miacuteria Senra
pelo grande apoio e incentivo
durante toda a minha caminhada
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agrave Profordf Elizabet Vilar Guimaratildees pela paciecircncia dedicaccedilatildeo paz incentivo e ensinamentos
sobre a pesquisa cientiacutefica
Agradeccedilo de coraccedilatildeo
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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26
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fiber J Am Diet Assoc 2008 1081716-31
2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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35- Hyams JS Treem WR Etienne NL et al Effect of infant formula on stool
characteristics of young infants Pediatrics 1995 Jan95(1)50-4
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Agrave Profordf Elizabet Vilar Guimaratildees pela paciecircncia dedicaccedilatildeo paz incentivo e ensinamentos
sobre a pesquisa cientiacutefica
Agradeccedilo de coraccedilatildeo
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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characteristics of young infants Pediatrics 1995 Jan95(1)50-4
AGRADECIMENTOS
A Deus criador e favorecedor de todas as coisas princiacutepio meio e fim
Aos meus queridos pais Ciacutecero e Maria Adelina por tudo que fazem por mim
Agrave minha querida secretaacuteria Deiliane por ter contribuiacutedo para a construccedilatildeo do meu banco
de dados
Agrave Nataacutelia que me ajudou a conduzir os primeiros dados estatiacutesticos
Agraves alunas do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena pela coleta de dados
Agraves funcionaacuterias do Posto Central pela gentileza em fornecer os endereccedilos das crianccedilas
Agraves matildees e crianccedilas que participaram do estudo
Ao Marcelo Militatildeo pela colaboraccedilatildeo na estatiacutestica do meu estudo
Agraves colegas de mestrado Siacutelvia e Maria das Dores pelas experiecircncias trocadas
Aos meus pacientes pela compreensatildeo nos momentos de ausecircncia do consultoacuterio
Agrave amiga Deolane pelas nossas conversas e desabafos no caminho para o trabalho na
Universidade de Itauacutena
Agrave amiga Cecy pela paz e tranquilidade que sempre me proporciona
Agrave Juldete por ter me amparado em um momento difiacutecil da minha vida
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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prospective study Dig Liver Dis 200537432-8
30- Ludvigsson JF Epidemiological study of constipation and other gastrointestinal
symptons in 8000 children Act Paediat 200695573-580
31- Gomes RC Maranhatildeo H Pedrosa LFC et al Consumo de fibra alimentar e
macronutrientes por crianccedilas com constipaccedilatildeo crocircnica funcional Arq Gastroenterol
2003 40181-187
32- Kvenshagen B Halvorsen R Jacobsen M Adverse reactions to milk in infants Acta
Pediatric 200897196-200
33- Andiran F Dayi S Mete E Cows milk consumption in constipation and anal fissure in
infants and young children J Paediatr Child Health 2003 Jul39(5)329-31
34- lacono G Carroccio A Cavataio F et al Chronic constipation as a symptom of cow
milk allergy J Pediatr 199512634-9
52
35- Hyams JS Treem WR Etienne NL et al Effect of infant formula on stool
characteristics of young infants Pediatrics 1995 Jan95(1)50-4
NOTA EXPLICATIVA
A presente dissertaccedilatildeo segue as orientaccedilotildees do Centro de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e seraacute apresentada em duas partes sob
a forma de dois artigos cientiacuteficos
A primeira parte refere-se ao artigo de revisatildeo e seguiu as normas da Revista Meacutedica de
Minas Gerais de acordo com o estabelecido no site wwwbibliomedcombr
O segundo artigo eacute original e seraacute submetido ao perioacutedico Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition As normas de publicaccedilatildeo desse perioacutedico encontram-se
no endereccedilo eletrocircnico wwwjpgnorg
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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16- Souza MFT Silva GAP Chronic constipation prevalence in the pediatric outpatient
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17- Itauacutena Secretaria Municipal de Sauacutede Dados do SINAC (Sistema de Informaccedilatildeo de
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18- Organizacion Panamericana de la Salud Organizacion Mundial de la Salud
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characteristics of young infants Pediatrics 1995 Jan95(1)50-4
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CI Constipaccedilatildeo intestinal
CONEP Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa
DeCs Descritores em sauacutede
DP Desvio-padratildeo
EUA Estados Unidos da Ameacuterica
IC Intervalo de confianccedila
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede
MG Minas Gerais
NASPGHAN Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia e Nutriccedilatildeo
OMS Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
OR Odds ratio
PACCT Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
Referecircncias
1- Benninga MA Voskuijil WP Taminiau JAJM Childhood Constipation Is There New
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LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Artigo original
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal 35
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo por idade do lactente (meses) 37
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio por idade do lactente (meses) 38
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar por idade do lactente (meses) 38
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras por idade do lactente (meses) 38
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes aos 3 6 9 e 12 meses de
vida
40
LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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LISTA DE TABELAS
Artigo de revisatildeo
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees 16
Tabela 2 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008) 18
Artigo original
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas 34
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento)
dependente do tempo
34
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal 34
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de
fezes nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
36
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida do lactente
39
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semana avaliada trimestralmente 40
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros 41
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e tipo de fezes
41
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes 42
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
43
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs 44
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno 45
SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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SUMAacuteRIO1
1 ARTIGO DE REVISAtildeO - PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM LACTENTES
13
11 Introduccedilatildeo 15
12 Metodologia 15
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo 16
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes 18
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal 19
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias 19
152 Aleitamento materno 19
153 Aleitamento artificial 20
154 Fibra alimentar 22
16 Consideraccedilotildees finais 23
Referecircncias 23
2 ARTIGO ORIGINAL - PREVALEcircNCIA DE CONSTIPACcedilAtildeOINTESTINAL NO
PRIMEIRO ANO DE VIDA UM ESTUDO LONGITUDINAL
27
21 Introduccedilatildeo 29
22 Casuiacutestica e meacutetodos 30
221 Local do estudo 30
222 Populaccedilatildeo estudada 30
223 Meacutetodos 30
2231 Delineamento do estudo 30
2232 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 30
2233 Caacutelculo da amostra 31
2234 Coleta de dados 31
2235 Variaacuteveis coletadas 31
2236 Anaacutelise estatiacutestica 32
2237 Aspecto eacutetico 33
1 Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortograacuteficas
23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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23 Resultados 33
24 Discussatildeo 45
25 Conclusatildeo 49
Referecircncias 48
Anexo A - Parecer da Cacircmara do Departamento de Pediatria da UFMG 50
Anexo B - Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da UFMG 51
Anexo C - Parecer da Secretaria Municipal de Itauacutena 52
Apecircndice A - Questionaacuterio estruturado 53
Apecircndice B - Esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitaccedilatildeo de autorizaccedilatildeo
Apecircndice C - Escala de consistecircncia de fezes
Apecircndice D - Termo de consentimento livre e esclarecido
1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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1 ARTIGO DE REVISAtildeO _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL CROcircNICA FUNCIONAL EM
LACTENTES
14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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14
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em
lactentes
A constipaccedilatildeo intestinal eacute um problema comum em lactentes Foi realizada revisatildeo
sistemaacutetica da literatura nos sites do PUBMED BIREME e SCIELO utilizando os
descritores constipation infant breastfeeding risk factores Para limitar os assuntos
estabeleceu-se All Infant birth-23 months A prevalecircncia da constipaccedilatildeo variou de 07 a
48 Apesar de existirem criteacuterios para diagnosticar esse distuacuterbio em lactentes muitos
autores adotam criteacuterios proacuteprios o que pode fazer com que a prevalecircncia varie muito de
um trabalho para outro Quanto aos fatores de risco observou-se que os componentes
constitucionais e hereditaacuterios estatildeo presentes em pais irmatildeos e tios das crianccedilas
constipadas Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno se constitui em
um fator de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo Pesquisas demonstram que
o consumo do leite de vaca e de foacutermulas contribui para o surgimento desse evento no
primeiro ano de vida Existem poucas investigaccedilotildees sobre o consumo de fibras alimentares
em lactentes e em crianccedilas constipadas sua utilizaccedilatildeo como suplemento ainda eacute
controversa Estudos sobre prevalecircncia com caracterizaccedilatildeo especiacutefica para lactentes com
fatores de risco associados agrave constipaccedilatildeo poderatildeo trazer melhor compreensatildeo do impacto
da morbidade dessa doenccedila e favorecer melhor tratamento e prevenccedilatildeo
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with chronic functional constipation in infants
Infant intestinal constipation is a common problem A non-systematic literature
review was performed on PUBMED BIREME and SCIELO using the following key
concepts constipation infant epidemiology and risk factors The term All Infant birth-23
months was selected for the specific search The prevalence of constipation varied from 07
to 48 Criteria for the diagnosis of this disorder in infants are available but many authors
adopt their own criteria which may result in a large prevalence variation between the
several studies conducted With regards to the risk factors it was observed that parents
brothers and uncles of the constipated children present the constitutional and hereditary
components Some studies have shown that the maternal breastfeeding is a protection
factor against the constipation development Researches have confirmed that the
consumption of cowrsquos milk and formulas favor the occurrence of this event in the first year
of life There are few investigations made regarding the consumption of alimentary fibers
by infants and therefore the utilization as a nutritional supplement is still controversial
The development of prevalence studies oriented specifically to infants with risk factors
associated to constipation may provide a better comprehension of the morbosity impact of
this disease as well as an improved treatment and prevention
Key-words Constipation Infant Epidemiology Risk factors
15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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15
11 Introduccedilatildeo
Em todo o mundo a constipaccedilatildeo intestinal (CI) em lactentes eacute uma morbidade de
significativa relevacircncia Na literatura cientiacutefica existe ampla variaccedilatildeo na prevalecircncia dessa
doenccedila em crianccedilas o que revela a existecircncia de fatores que alteram a sua distribuiccedilatildeo ou
problemas relacionados agrave sua definiccedilatildeo ou nomenclatura
Geralmente pais de lactentes satildeo muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e qualquer
modificaccedilatildeo do haacutebito intestinal os leva a buscar assistecircncia meacutedica1
Estudos demonstram que importante proporccedilatildeo de crianccedilas com constipaccedilatildeo
intestinal inicia o quadro no primeiro ano de vida2-4
Durante os dois primeiros anos de
vida a constipaccedilatildeo intestinal pode ser causada por fatores orgacircnicos ou funcionais Entre
os fatores orgacircnicos a doenccedila de Hirschsprung as anomalias anorretais as doenccedilas
metaboacutelicas e as doenccedilas endocrinoloacutegicas como o hipotireoidismo devem sempre ser
lembradas5 Entretanto os quadros funcionais satildeo muito mais frequentes
6
As pesquisas realizadas ateacute o momento identificam a baixa ingestatildeo hiacutedrica os
fatores constitucionais e o desmame precoce como marcadores envolvidos no
desenvolvimento dessa morbidade7 O aleitamento artificial que se segue ao desmame
parece ser o principal deles8 Contudo mais estudos satildeo necessaacuterios natildeo apenas para
confirmar essa associaccedilatildeo mas tambeacutem para avaliar como os outros aspectos alimentares
relativos ao desmame participam das mudanccedilas do haacutebito alimentar protegendo ou
precipitando o surgimento dos transtornos evacuatoacuterios9
12 Meacutetodo
Realizou-se levantamento bibliograacutefico mediante consulta agrave base de dados
PUBMED BIREME e SCIELO considerando-se preferencialmente artigos na liacutengua
inglesa publicados nos uacuteltimos 10 anos entre 1998 e 2008 As publicaccedilotildees eram referentes
agrave prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional em lactentes Para a busca foram
consideradas as palavras-chave constipation epidemiology infant breastfeeding risk
factors Esses termos foram determinados apoacutes consulta aos descritores em sauacutede (DeCs)
disponiacuteveis na BIREME Foram estabelecidos ainda os seguintes limites estudos com
humanos artigos referentes a ensaios cliacutenicos metanaacutelises ensaios randomizados
controlados e artigos de revisatildeo faixa etaacuteria de zero a dois anos
16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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16
13 Constipaccedilatildeo intestinal do lactente definiccedilatildeo
A adequada definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal eacute importante para identificar de
forma precoce o paciente que apresenta a morbidade diminuindo o risco de complicaccedilotildees
e o custo do tratamento10
Em estudos cientiacuteficos epidemioloacutegicos a dificuldade na definiccedilatildeo da morbidade eacute
facilmente percebida As diferentes taxas epidemioloacutegicas relatadas na literatura ressaltam
que a identificaccedilatildeo do problema natildeo eacute tatildeo faacutecil quanto possa parecer1112
Assim alguns
autores tecircm adotado criteacuterios proacuteprios para identificar pacientes constipados incluindo
defecaccedilatildeo infrequente fezes duras dificuldade ou passagem de fezes dolorosas sem
uniformizaccedilatildeo na definiccedilatildeo e na caracterizaccedilatildeo desses sintomas13-19
A preocupaccedilatildeo em encontrar um consenso para a definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal existe haacute algumas deacutecadas20
Um dos conceitos mais adotados em pesquisas
cientiacuteficas estabelece como criteacuterio a frequecircncia evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por
semana315
Esse criteacuterio eacute adotado para a populaccedilatildeo adulta poreacutem eacute falho para crianccedilas
principalmente para as menores de quatro anos21
A Tabela 1 apresenta a frequecircncia
evacuatoacuteria da crianccedila estabelecida por Fontana et al (1989)22
Observa-se que existe
acentuada variaccedilatildeo desse paracircmetro nas diversas faixas etaacuterias No primeiro ano de vida a
amplitude da frequecircncia evacuatoacuteria eacute tatildeo vasta que maior valorizaccedilatildeo do paracircmetro pode
levar a erros no diagnoacutestico da morbidade22
Tabela 1 Frequecircncia normal das evacuaccedilotildees
Idade Evacuaccedilotildees
por semana
Evacuaccedilotildees
por dia
0-3 meses
Aleitamento materno 5-40 29
Foacutermulas 5-28 20
6-12 meses 5-28 18
1-3 anos 4-21 14
Mais de 3 anos 3-14 10
Fonte Fontana et al (1989)22
17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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17
A partir do consenso ROMA I o qual ofereceu definiccedilotildees iniciais para doenccedilas
funcionais do trato digestivo de adultos muito se evoluiu em termo de nomenclatura
criteacuterios e definiccedilotildees para as doenccedilas digestivas23
Esse consenso forneceu importantes definiccedilotildees para as alteraccedilotildees funcionais
pediaacutetricas23
Em relaccedilatildeo agrave constipaccedilatildeo intestinal da crianccedila as contribuiccedilotildees do Consenso
de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT)24
da Sociedade Norte-
Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo (NASGHAN)1 e de ROMA III
8
passaram a ser adotadas nos estudos que se seguiram No entanto entre eles satildeo notaacuteveis
as diferenccedilas nos criteacuterios conforme se segue
Roma II - em lactentes e crianccedilas preacute-escolares por pelo menos duas semanas fezes
em ciacutebalos com rachaduras duras na maioria das evacuaccedilotildees ou duas ou menos
evacuaccedilotildees de fezes firmes por semana natildeo havendo evidecircncia de doenccedila
estrutural endoacutecrina ou metaboacutelica23
Consenso de Paris na Terminologia da Constipaccedilatildeo na Infacircncia (PACCT) - um
periacuteodo de oito semanas com pelo menos dois dos seguintes sintomas frequecircncia
evacuatoacuteria inferior a trecircs vezes por semana incontinecircncia fecal acima de uma vez
por semana passagem de fezes grandes que podem entupir o vaso sanitaacuterio massa
fecal palpaacutevel no abdocircmen ou no reto comportamento de retenccedilatildeo de fezes ou
defecaccedilatildeo dolorosa24
Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e Nutriccedilatildeo
(NASPGHAN) - atraso ou dificuldade de evacuar presente por duas ou mais
semanas e suficiente para causar desconforto ao paciente25
Roma III - em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade no periacuteodo de 30
dias pelo menos dois dos seguintes itens duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao
menos um episoacutedio de incontinecircncia por semana apoacutes a habilidade para utilizar o
banheiro histoacuteria de retenccedilatildeo excessiva de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis
presenccedila de grande massa fecal no reto e fezes com grande diacircmetro e que podem
obstruir o vaso sanitaacuterio A esses sintomas associam-se a irritabilidade a falta de
apetite eou a saciedade precoce Todos podem desaparecer apoacutes a eliminaccedilatildeo das
fezes8
18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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18
14 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo em lactentes
A real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal em lactentes natildeo foi ateacute o momento
adequadamente estabelecida De acordo com as pesquisas mais recentes os iacutendices variam
de 0726
a 4825
Para ilustrar essas divergecircncias na prevalecircncia da morbidade foi demonstrada no
Tabela 1 uma seacuterie de estudos realizados entre os anos de 1998 e 2008
Tabela 1 Prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal (1998 e 2008)
Estudo Paiacutes
Ano
Delineamento N Idade Criteacuterio
definido por
Prevalecircncia
Motta et al13
Brasil 1998 Transversal 536 0ndash11 a Autor 218 0-239 m
Aguirre et al14
Brasil 2000 Transversal 275 0ndash25 a Autor 251
Souza et al15
Brasil 2001 Transversal 289 1m-4 a Percepccedilatildeo matildee 153 0-239 m
Del Ciampo et al16
Brasil 2002 Transversal 313 1ndash10 a Autor 268
Miele et al 26
Itaacutelia 2004 Longitudinal 9660 0ndash12 a Roma II 07
Corazziari et al 27
Itaacutelia 2005 Longitudinal 2680 0ndash12 a Autor 52 0-239 m
Iacono et al3 Itaacutelia 2005 Longitudinal 2879 0ndash05 a Autor 176
Loening-Bauke2 EUA 2005 Transversal 4157 0ndash2 a NASPGHAN
ou Roma II
29 1 a
101 2 a
Ludvigsson et al28
Sueacutecia 2006 Longitudinal 8431 0ndash25 a Percepccedilatildeo matildee 65
Boccia et al25
Itaacutelia 2007 Longitudinal 126 0ndash18 a Roma II e
PACCT
Roma II15-lt4a
PACCT48-lt4a
Medeiros et al19
Brasil 2007 Transversal 561 0ndash19 a Autor 191 0-239 m
Pina et al29
Espanha2008 Transversal 3487 0ndash4 m Autor 61
A = ano m = mecircs
A grande diferenccedila encontrada pode ser explicada pelas divergecircncias no criteacuterio
utilizado para definir a constipaccedilatildeo intestinal pelo delineamento do estudo realizado e pela
faixa etaacuteria considerada
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo especificamente em lactentes foi determinada em
apenas nove desses estudos2313-151927-29
Desses autores apenas um adotou criteacuterio
internacional na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo13
Os demais empregaram princiacutepio
19
proacuteprio2313-1527-29
sendo que nos estudos de Ludvigsson28
e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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proacuteprio2313-1527-29
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e Souza15
o criteacuterio utilizado
para diagnosticar os lactentes constipados foi a percepccedilatildeo das matildees
15 Fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal
151 Caracteriacutesticas constitucionais e hereditaacuterias
A literatura mostra a ocorrecircncia de constipaccedilatildeo entre os familiares das crianccedilas
constipadas3031
Na Espanha em 2005 foi realizado um estudo de caso-controle para avaliar os
fatores associados ao desenvolvimento da constipaccedilatildeo infantil Foram incluiacutedas crianccedilas
com idades entre quatro meses e 15 anos e que apresentavam quadro de constipaccedilatildeo
crocircnica Seus controles eram as crianccedilas imediatamente atendidas sem histoacuteria preacutevia de
constipaccedilatildeo No grupo-controle 351 das crianccedilas apresentavam histoacuteria familiar com
quadro de constipaccedilatildeo em comparaccedilatildeo com 542 do grupo em estudo cuja diferenccedila foi
significativa entre os grupos (plt0001) Na situaccedilatildeo pais separados a matildee apresentou mais
frequecircncia de constipaccedilatildeo no grupo de crianccedilas constipadas em relaccedilatildeo ao grupo-controle
956 e 286 respectivamente (plt0001)30
Na investigaccedilatildeo de Roma et al (1999)31
que avaliou a presenccedila de constipaccedilatildeo em
crianccedilas de dois a 14 anos identificou-se histoacuteria familiar positiva para o distuacuterbio (pais ou
irmatildeos) em 625 das crianccedilas constipadas e em 303 dos familiares dos indiviacuteduos
controles (p lt0000001) A prevalecircncia de constipaccedilatildeo crocircnica em crianccedilas foi de 34 se
nenhum dos pais manifestava o problema 103 se um dos pais estava constipado e
485 se ambos (p lt00001)31
152 Aleitamento materno
Alguns estudos tecircm demonstrado que o aleitamento materno constitui-se em fator
de proteccedilatildeo contra o desenvolvimento da constipaccedilatildeo intestinal na crianccedila314
Iacono et al (2005)3 desenvolveram uma pesquisa para avaliar a frequecircncia dos
sintomas gastrintestinais mais comuns durante os primeiros seis meses de vida e avaliar a
influecircncia de algumas variaacuteveis sobre o aparecimento dos sintomas Foram acompanhadas
20
2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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2879 crianccedilas do nascimento ateacute os seis meses de vida A constipaccedilatildeo esteve presente em
507 e foi diagnosticada em idades entre 27 e 33 dias Os lactentes constipados natildeo
apresentaram diferenccedila na comparaccedilatildeo com aqueles sem a morbidade em relaccedilatildeo ao peso
ao nascer idade gestacional idade e niacutevel de ensino da matildee e do pai No entanto o nuacutemero
foi significativamente mais baixo na frequecircncia do aleitamento materno em relaccedilatildeo agraves
crianccedilas sem constipaccedilatildeo (763 versus 849 p=0007)3
A relaccedilatildeo entre o tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal foi
analisada em 275 lactentes atendidos consecutivamente no periacuteodo de dezembro de 1996 a
dezembro de 1997 concluindo-se que o aleitamento natural predominante eacute um fator de
proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo no primeiro semestre de vida14
Em um estudo de caso-controle realizado em um ambulatoacuterio de pediatria no
periacuteodo de outubro de 1997 a abril de 1999 foram acompanhados dois grupos de crianccedilas
com idades entre dois e 12 anos O primeiro grupo foi constituiacutedo de crianccedilas com
diagnoacutestico de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica funcional e o segundo de crianccedilas com haacutebito
intestinal normal (grupo-controle) pareadas ao primeiro de acordo com o gecircnero e a faixa
etaacuteria Nos dois grupos foi aplicado um questionaacuterio padronizado para obter informaccedilotildees
sobre as caracteriacutesticas do haacutebito intestinal iniacutecio dos sintomas e o periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo Os autores concluiacuteram que houve tendecircncia ao periacuteodo de aleitamento
materno exclusivo ser mais longo no grupo de crianccedilas sem constipaccedilatildeo32
153 Aleitamento artificial
No primeiro ano de vida satildeo frequentes as reaccedilotildees adversas ao leite de vaca Aleacutem
de sintomas respiratoacuterios e dermatoloacutegicos tambeacutem foram verificados sintomas
gastrintestinais como a constipaccedilatildeo intestinal e sangue nas fezes33-37
Em 2008 foram avaliadas durante um ano 555 crianccedilas nascidas consecutivamente
em um hospital Apenas 27 delas apresentaram reaccedilatildeo aleacutergica ao leite de vaca e somente
uma manifestou como sintoma a constipaccedilatildeo33
Na Turquia foi realizado um estudo retrospectivo com dois grupos de 30 crianccedilas
com idades compreendidas entre quatro meses e trecircs anos O grupo I foi constituiacutedo de
crianccedilas com fissura anal e constipaccedilatildeo crocircnica e que natildeo apresentavam necessidade de
cirurgia e o grupo II incluiu crianccedilas normais O consumo diaacuterio de leite de vaca a
duraccedilatildeo do aleitamento materno e outras caracteriacutesticas cliacutenicas das crianccedilas foram
21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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21
investigadas O consumo meacutedio diaacuterio de leite de vaca foi maior (plt0001) e o tempo de
amamentaccedilatildeo foi mais curto no grupo I (plt0001 e plt0006 respectivamente) O risco
(odds ratio) de constipaccedilatildeo quando presentes cada um desses fatores foi de 86 (intervalo
de confianccedila - IC95 023-074 p=00005) e 57 (IC 95 037-066 p=0007)
respectivamente As crianccedilas que consumiam mais quantidade de leite de vaca
apresentaram risco oito vezes mais alto de desenvolver constipaccedilatildeo e fissura anal assim
como naqueles com duraccedilatildeo mais curta do aleitamento materno o risco foi cinco vezes
mais alto Os pesquisadores preconizam atraso na introduccedilatildeo do leite de vaca e o
consequente aumento no tempo do aleitamento materno34
Em outra pesquisa 27 crianccedilas com idades entre cinco e 36 meses e com
constipaccedilatildeo intestinal crocircnica idiopaacutetica foram investigadas na possiacutevel relaccedilatildeo entre
constipaccedilatildeo e alergia agrave proteiacutena do leite de vaca Inicialmente elas foram observadas
consumindo dieta sem restriccedilotildees e registrava-se o nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias
Posteriormente receberam dieta sem a proteiacutena do leite de vaca por dois periacuteodos de um
mecircs separados por dois desafios com a proteiacutena do leite de vaca Durante a dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca 21 apresentaram melhora dos sintomas e durante os dois desafios
consecutivos a constipaccedilatildeo reapareceu no periacuteodo de 48 a 72 horas A dieta livre de
proteiacutena do leite de vaca natildeo melhorou a constipaccedilatildeo em seis pacientes Apenas quatro que
melhoraram com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca manifestaram sintomas de
alergia ao leite de vaca Histoacuteria meacutedica de alergia ao leite de vaca foi encontrada em 15
dos 21 pacientes curados e em apenas um dos seis que natildeo melhoraram (plt005) Ainda
nos 15 dos 21 curados os resultados de um ou mais testes laboratoriais (dosagem de
imunoglobulinas E e G ndash IgE IgG antiβ lactoglobulina e eosinoacutefilos circulantes) foram
positivos no momento do diagnoacutestico indicando hipersensibilidade comparados com um
dos seis pacientes que natildeo tinham melhorado (plt 0005) Os resultados encontrados na
endoscopia e histologia no momento do diagnoacutestico mostraram proctite monociacutetica com
infiltraccedilatildeo em duas crianccedilas curadas com a dieta livre de proteiacutena do leite de vaca depois
de um mecircs da dieta eles estavam completamente normais A conclusatildeo foi que a
constipaccedilatildeo pode ter patogecircnese aleacutergica35
Em 1995 Hyams et al desenvolveram um estudo prospectivo duplo-cego para
avaliar o efeito das foacutermulas nas caracteriacutesticas das fezes de lactentes Foram selecionadas
crianccedilas saudaacuteveis com um mecircs de idade e acompanhadas por 14 dias Os autores
demonstraram que aquelas alimentadas com leite materno apresentaram maior frequecircncia
22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
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especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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22
evacuatoacuteria (p lt 0001) e fezes mais macias (p lt 00001) do que as alimentadas com
foacutermulas laacutecteas36
154 Fibra alimentar
As fibras alimentares satildeo habitualmente consideradas importantes para a prevenccedilatildeo
da constipaccedilatildeo Acredita-se que a sua introduccedilatildeo na alimentaccedilatildeo complementar de forma
equilibrada certamente contribuiraacute para a pouca ocorrecircncia desse distuacuterbio no primeiro ano
de vida37
poreacutem existem poucos trabalhos sobre o consumo de fibras por lactentes Os
resultados encontrados demonstram que a fibra alimentar desempenha papel ainda natildeo
comprovado25
No jaacute mencionado estudo de Aguirre et al (2002) que avaliou a relaccedilatildeo entre o
tipo de aleitamento e a presenccedila de constipaccedilatildeo intestinal em 275 lactentes descreveu-se a
implicaccedilatildeo do uso de fibra alimentar Para os lactentes de seis a 24 meses a comparaccedilatildeo
do consumo de fibra alimentar por aqueles com constipaccedilatildeo (mediana=90g percentis 25 e
75 69-131g) e pelos demais com haacutebito intestinal normal natildeo demonstrou diferenccedilas
significativas (mediana=88 percentis 25 e 75 61-129g) (p=057)14
Em trecircs localidades da Greacutecia foi considerada uma amostra randomizada de
crianccedilas (291 com constipaccedilatildeo e 1602 controles) com idades entre dois e 14 anos
Realizou-se o registro alimentar de trecircs dias e a histoacuteria dieteacutetica para avaliar a ingestatildeo
alimentar A ingestatildeo da fibra alimentar foi estatisticamente menor na dieta das crianccedilas
constipadas em todas as faixas etaacuterias quando comparadas com o grupo-controle Os
autores salientaram que a baixa ingestatildeo de fibras na dieta de crianccedilas constipadas
independentemente da idade dos sintomas que acompanham a disfunccedilatildeo e da idade de
iniacutecio sustenta a hipoacutetese causal da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica em crianccedilas31
Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Hepatologia e
Nutriccedilatildeo (NASPGHAN) o uso de fibras pela crianccedila constipada ainda eacute contraditoacuterio e ateacute
que novos estudos demonstrem a eficaacutecia do tratamento com esse produto os resultados
atuais satildeo fracos para apoiar a recomendaccedilatildeo definitiva de sua suplementaccedilatildeo no
tratamento dessa morbidade25
Pesquisas mais especiacuteficas quanto ao consumo de fibras por lactentes satildeo escassas
na literatura cientiacutefica14
A aplicaccedilatildeo de inqueacuteritos alimentares e a escolha de tabelas
23
confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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confiaacuteveis satildeo fundamentais na conduccedilatildeo de estudos com objetivos de esclarecer a relaccedilatildeo
entre a constipaccedilatildeo intestinal de lactentes e a fibra alimentar
16 Consideraccedilotildees finais
As queixas evacuatoacuterias do lactente carecem de melhor caracterizaccedilatildeo O padratildeo
evacuatoacuterio normal pode ser confundido com um comportamento alterado Melhor
configuraccedilatildeo do limite entre o normal e o anormal traraacute importantes subsiacutedios para a
definiccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal dos lactentes
A identificaccedilatildeo de casos leves ou iniciais tem repercussatildeo sobre a sauacutede do
indiviacuteduo e sobre aspectos importantes da sauacutede puacuteblica tal como o gasto com a doenccedila
Estudos sobre prevalecircncia conduzidos a partir de definiccedilotildees mais claras sobre o que
eacute a doenccedila em lactentes traratildeo melhor compreensatildeo do impacto da morbidade na
populaccedilatildeo Fatores de risco ainda natildeo conhecidos poderatildeo ser identificados Esse deve ser
o caminho para a formulaccedilatildeo de novas accedilotildees terapecircuticas e principalmente profilaacuteticas no
cuidado agrave sauacutede do indiviacuteduo
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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2 ARTIGO ORIGINAL _________________________________________________________________________
PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave
CONSTIPACcedilAtildeO INTESTINAL E AOS OUTROS
TRANSTORNOS EVACUATOacuteRIOS
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
28
Resumo
Prevalecircncia e fatores associados agrave constipaccedilatildeo intestinal e aos outros transtornos
evacuatoacuterios no primeiro ano de vida
Introduccedilatildeo a constipaccedilatildeo intestinal eacute queixa comum nos distuacuterbios
gastrintestinais na infacircncia Objetivou-se determinar sua real prevalecircncia no primeiro ano
de vida Populaccedilatildeo e meacutetodos estudaram-se longitudinalmente crianccedilas (n=151) desde o
nascimento ateacute um ano de vida na cidade de Itauacutena-MG Foram analisados os sintomas
evacuatoacuterios como dor esforccedilo dificuldade tipo de fezes e aleitamento Resultados a
prevalecircncia de crianccedilas com fezes duras em pelo menos um mecircs foi de 64 e por dois ou
mais meses consecutivos foi de 45 Os lactentes que mostraram dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar tiveram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias As crianccedilas sem dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio
dor ao evacuar e sem fezes duras tiveram mais frequecircncia evacuatoacuteria (valor-p le 005) O
aleitamento (artificial misto e predominante) eacute uma caracteriacutestica associada agrave existecircncia de
fezes duras por pelo menos dois meses consecutivos (p le 005) Nas crianccedilas com
aleitamento artificial a chance de fezes duras foi de 250 vezes mais do que as com
aleitamento predominante A constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo periacuteodo
de dois meses Conclusatildeo a constataccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de
constipaccedilatildeo intestinal de lactentes Sua prevalecircncia definida pelo periacuteodo de dois meses
consecutivos foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute fator de risco para o
desenvolvimento da constipaccedilatildeo no primeiro ano de vida
Palavras-chave Constipaccedilatildeo intestinal Lactente Epidemiologia Fatores de risco
Abstract
Prevalence and factors associated with constipation and other disorders evacuatory
the first year of life
Introduction the intestinal constipation is a common complaint in the
gastrointestinal disorders of the childhood The aim of this study is to determine the actual
prevalence in the first year of life Population and methods children (n=151) were
evaluated longitudinally from the birth up to the first year of life in the city of Itauacutena-
MG The evacuation symptoms like pain effort difficulty type of feces and breastfeeding
were analyzed Results the prevalence of children with hard feces in at least one month
was of 64 and for two or more consecutive months was of 45 The infants that have
shown pain effort and difficulty to evacuate had a higher probability to present hard feces
(OR = 27) in comparison to those with soft feces The children with no difficulty effort
and pain to evacuate and hard feces presented a higher evacuative frequency (value-p le
005) The breastfeeding (artificial mixed and predominant) is a characteristic associated
to the presence of hard feces for at least two consecutive months (p le 005) For the
children submitted to artificial breastfeeding the probability of hard feces was 25 times
higher than those submitted to predominant breastfeeding The chronic intestinal
constipation must be defined as the presence of hard feces associated to the effort pain or
difficulty to evacuate during a period of two months Conclusion the verification of hard
feces must be included in the definition of the intestinal constipation of infants A
prevalence of 45 was observed in a period of two consecutive months The mixed and
artificial breastfeeding is a risk factor for the development of constipation in the first year
of life
29
Key-words Intestinal constipation Infant Epidemiology Risk factors
21 Introduccedilatildeo
A constipaccedilatildeo intestinal (CI) eacute a queixa mais comum em relaccedilatildeo aos distuacuterbios
funcionais gastrintestinais na infacircncia (1-3) Eacute responsaacutevel por 25 milhotildees de visitas
anuais ao meacutedico nos Estados Unidos e por gastos de milhotildees de doacutelares com medicaccedilatildeo
(4) Os pais de lactentes estatildeo sempre muito atentos ao padratildeo evacuatoacuterio e na vigecircncia
de qualquer anormalidade eles os encaminham agrave consulta meacutedica (5) Nos consultoacuterios a
assistecircncia agrave crianccedila constipada chega a representar 3 dos atendimentos pediaacutetricos e 10
a 25 das consultas gastrenteroloacutegicas (6)
Atualmente vaacuterias definiccedilotildees de constipaccedilatildeo na infacircncia tecircm sido propostas para a
investigaccedilatildeo cliacutenica (57-9) Os criteacuterios estabelecidos pelo consenso de Roma III para a
identificaccedilatildeo da CI em lactentes e crianccedilas ateacute os quatro anos de idade tecircm sido os mais
utilizados Por ele a CI ocorre quando no periacuteodo de 30 dias acontecem pelo menos dois
dos seguintes eventos duas ou menos defecaccedilotildees por semana ao menos um episoacutedio de
incontinecircncia por semana (apoacutes o treinamento para o uso do banheiro) retenccedilatildeo excessiva
de fezes evacuaccedilotildees dolorosas ou difiacuteceis presenccedila de muita massa fecal no reto e fezes
com grande diacircmetro e que podem obstruir o vaso sanitaacuterio Em associaccedilatildeo podem ocorrer
irritabilidade e falta de apetite ou saciedade precoce que normalmente desaparecem apoacutes a
eliminaccedilatildeo das fezes (9)
Estudos epidemioloacutegicos internacionais apresentam variaccedilatildeo na prevalecircncia da
constipaccedilatildeo intestinal em lactentes de 07 (10) a 48 (11)
No Brasil as pesquisas
realizadas em ambulatoacuterios de pediatria unidades baacutesicas de sauacutede e comunidades
mostram que as prevalecircncias da constipaccedilatildeo em lactentes variam de 218 a 251 (12-16)
Natildeo foi possiacutevel em nosso conhecimento encontrar na literatura um estudo
especiacutefico que avalie a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal desde o nascimento ateacute o
primeiro ano de vida e os fatores que se associam ao seu surgimento Assim o presente
trabalho tem por objetivo estabelecer a real prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal nessa
faixa etaacuteria
30
22 Casuiacutestica e meacutetodos
221 Local do estudo
O estudo foi realizado na cidade de Itauacutena-MG localizada a 72 km de Belo
Horizonte no periacuteodo de 29 de marccedilo de 2007 a 30 de outubro de 2008 (17)
222 Populaccedilatildeo estudada
Com o intuito de incluir na pesquisa todos os nascidos vivos na referida cidade
naquele periacuteodo o teste do pezinho foi escolhido como ponto de partida para coleta dos
endereccedilos e telefones dos participantes
No municiacutepio de Itauacutena esse programa apresenta cobertura de 98 da populaccedilatildeo
Foram incluiacutedos 151 participantes dos quais sete tiveram o acompanhamento
interrompido um por mudanccedila de municiacutepio e seis por perda do contato telefocircnico e
residencial A amostra final foi composta de 144 crianccedilas sendo 73 do gecircnero feminino
223 Delineamento do estudo
Refere-se a um estudo longitudinal no qual eram elegiacuteveis todos os lactentes
nascidos no periacuteodo de marccedilo de 2007 a setembro de 2007 Os incluiacutedos foram
acompanhados mensalmente por 12 meses
224 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Os lactentes nascidos e residentes no municiacutepio de Itauacutena cujos pais ou responsaacuteveis
tivessem telefone fixo ou celular e aceitassem participar da pesquisa foram incluiacutedos no
estudo Foram excluiacutedos do estudo os lactentes que tinham alguma doenccedila ou os
responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo possuiam telefone para contato
31
225 Caacutelculo da amostra
Foi considerada uma amostra de conveniecircncia
226 Coleta de dados
Os dados foram coletados a partir de um questionaacuterio estruturado (APEcircNDICE A)
A pesquisadora realizava perguntas diretas e objetivas ao cuidador da crianccedila representado
mais frequentemente pela matildee O objetivo era obter respostas curtas do tipo sim ou natildeo
Constituiu-se um grupo para coleta de dados composto da pesquisadora e seis
acadecircmicos do Curso de Nutriccedilatildeo da Universidade de Itauacutena devidamente treinados O
grupo visitou os lactentes em suas residecircncias no primeiro mecircs de vida quando foram
fornecidos esclarecimentos sobre a pesquisa e solicitado o consentimento (APEcircNDICE B)
Nessa ocasiatildeo a escala de consistecircncia de fezes (APEcircNDICE C) foi anexada agrave uma carta
explicativa (APEcircNDICE D) que ressaltava a importacircncia de tecirc-la sempre em matildeos quando
recebessem o contato por telefone e demais orientaccedilotildees sobre a pesquisa foram fornecidas
As avaliaccedilotildees subsequentes foram realizadas mensalmente por telefone ateacute a crianccedila
completar 12 meses de vida Os pais dos lactentes que foram diagnosticados com fezes
duras acompanhadas de dor esforccedilo ou dificuldade para evacuar foram orientados a
procurar assistecircncia meacutedica e nutricional
2235 Variaacuteveis coletadas
Aleacutem dos dados de identificaccedilatildeo as seguintes informaccedilotildees foram buscadas
mensalmente data do contato tipo de aleitamento e alimentos introduzidos no uacuteltimo mecircs
(biscoitos patildees massas farinhas cereais frutas vegetais cereais leguminosas carnes
leite foacutermulas laacutecteas chaacute aacutegua accediluacutecar e doces) manifestaccedilatildeo de dor esforccedilo e
dificuldade ao evacuar e tipo das fezes com base na escala de consistecircncia (APEcircNDICE
C) O aleitamento materno foi classificado em trecircs categorias a) aleitamento
predominante lactentes que recebiam exclusivamente aleitamento materno ou que
recebiam aleitamento materno aacutegua eou chaacute b) aleitamento misto a crianccedila recebia leite
materno e outros alimentos complementares que poderiam ser leite de vaca foacutermula laacutectea
32
ou qualquer outro alimento c) aleitamento artificial a crianccedila natildeo recebia leite materno
(18)
Foi criada uma escala de consistecircncia das fezes contendo seis opccedilotildees de fotografias
dos dejetos em fraldas As fotografias eram acompanhadas pelas seguintes descriccedilotildees
Tipo 1 fezes malformadas com pouca massa de cor amarela semelhante agrave
diarreacuteia do adulto
tipo 2 fezes malformadas com massa e liacutequido que sujam a fralda
tipo 3 fezes malformadas com massa e muito pouco liacutequido que sujam a fralda
tipo 4A fezes formadas com massa sem liacutequido que natildeo se desprende da fralda
tipo 4B fezes formadas com massa sem liacutequido que se desprende da fralda natildeo
deixando sujidades na mesma
tipo 5 fezes endurecidas em bolinhas unidas formando fezes grossas que natildeo
sujam a fralda
tipo 6 fezes endurecidas em bolinhas separadas que natildeo sujam a fralda
(APEcircNDICE C)
Foram consideradas ldquofezes durasrdquo as dos tipos 4B 5 e 6 conforme escala visual
2236 Anaacutelise estatiacutestica
Para a construccedilatildeo do banco de dados foi utilizado o programa Microsoft Office
Excelreg versatildeo 2003 e a anaacutelise estatiacutestica dos dados foi realizada com o software R versatildeo
271 de domiacutenio puacuteblico (19)
No banco de dados foram incluiacutedos inicialmente os 151 lactentes que seriam
acompanhados durante os 12 meses estabelecidos totalizando 1812 mediccedilotildees Entretanto
dos 151 sete natildeo puderam ser avaliados ateacute a conclusatildeo do trabalho Desse modo
obtiveram-se 1751 medidas Os resultados descritivos foram alcanccedilados a partir da
frequecircncia e de porcentagens das caracteriacutesticas das diversas variaacuteveis categoacutericas e de
medidas de tendecircncia central (meacutedia e mediana) e de dispersatildeo (desvio-padratildeo) de todas as
variaacuteveis quantitativas presentes no estudo
As variaacuteveis respostas encontradas foram dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar tipo de fezes e frequecircncia evacuatoacuteria Elas foram comparadas
entre si por meio do teste do qui-quadrado de Pearson para comparaccedilatildeo de proporccedilotildees Na
33
presenccedila de pelo menos uma frequecircncia esperada inferior a cinco foi empregado o teste
exato de Fisher Nas anaacutelises de odds ratio (OR) a categoria considerada como referecircncia
estaacute indicada nas tabelas com o valor 10
Na comparaccedilatildeo entre as variaacuteveis respostas e as covariaacuteveis contiacutenuas foi adotado o
teste t-student quando as suposiccedilotildees usuais do modelo (normalidade e homocedasticidade)
foram atendidas Caso contraacuterio usou-se o teste de Mann-Whitney As suposiccedilotildees do
teste-t foram verificadas com base no teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade e o
de Levene para homocedasticidade (20)
2237 Aspectos eacuteticos
Este estudo foi aprovado pela Cacircmara do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ANEXO A) Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer nordm ETIC 34807 em 099
de outubro de 2007 (ANEXO B) e pelo Secretaacuterio Municipal de Sauacutede da Prefeitura de
Itauacutena (ANEXO C) O consentimento livre e esclarecido foi obtido pelos pais ou
responsaacuteveis (APEcircNDICE D)
23 Resultados
Os dados relativos agraves frequecircncias das covariaacuteveis categoacutericas fixas e dependentes
do tempo incluiacutedas no estudo e ainda o nuacutemero de pacientes segundo o nuacutemero de medidas
estatildeo apresentados nas Tabelas 1 e 2
34
Tabela 1 Descriccedilatildeo da amostra segundo gecircnero e nuacutemero de medidas realizadas
Variaacutevel Frequecircncia
N
Gecircnero
Masculino 73 483
Feminino 78 517
Nuacutemero de medidas por pacientes
1 medida 3 20
4 medidas 1 07
5 medidas 2 13
6 medidas 1 07
12 medidas 144 953
Tabela 2 Descriccedilatildeo da amostra segundo a covariaacutevel categoacuterica (aleitamento) dependente
do tempo
Variaacutevel Frequecircncia
n
Aleitamento
Predominante 403 230
Misto 829 473
Artificial 519 296
A frequecircncia de evacuaccedilatildeo estaacute apresentada na Tabela 3
Tabela 3 Frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacuteveis n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana
Frequecircncia de evacuaccedilatildeo
(semanal) 1751
168
105 05 700 140
DP = desvio-padratildeo
35
A Figura 1 apresenta o perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
nas diversas idades Observa-se que a frequecircncia parece diminuir ateacute aproximadamente o
quinto mecircs mantendo-se estaacutevel ateacute o nono mecircs e voltando a diminuir com menos
intensidade ateacute o 12ordm mecircs
Figura 1 Perfil com alisamento da frequecircncia de evacuaccedilatildeo semanal
A medida da frequecircncia para as variaacuteveis dificuldade para evacuar esforccedilo
evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras durante todo o periacuteodo de acompanhamento estaacute
demonstrada na Tabela 4
36
Tabela 4 Dificuldade para evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor para evacuar e tipo de fezes
nos lactentes na avaliaccedilatildeo longitudinal
Variaacutevel Frequecircncia
N
Dificuldade para evacuar
Sim 308 176
Natildeo 1442 824
Sem informaccedilatildeo 1 -
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 339
Natildeo 1157 661
Dor ao evacuar
Sim 265 151
Natildeo 1486 849
Fezes duras
Sim 325 186
Natildeo 1426 814
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas em estudo eacute mostrada nas Figuras 2 a
5 Verifica-se que as trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas mensalmente ou
seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida em
relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes constatou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
37
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dificuldade
de evacuar
Natildeo
Sim
Figura 2 Frequecircncia da dificuldade de evacuaccedilatildeo
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Esforccedilo
evacuatoacuterio
Natildeo
Sim
Figura 3 Frequecircncia do esforccedilo evacuatoacuterio
por idade do lactente (meses)
38
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Dor ao
evacuar
Natildeo
Sim
Figura 4 Frequecircncia de dor ao evacuar
por idade do lactente (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
Idade (meses) 121110987654321
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tipos de fezes
1 2 3 ou 4A
4B 5 ou 6
Figura 5 Frequecircncia de fezes duras
por idade do lactente (meses)
A Tabela 5 auxilia na visualizaccedilatildeo dessas frequecircncias e das porcentagens relativas
para dificuldade ao evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e fezes duras para as
crianccedilas aos trecircs seis nove e 12 meses A dificuldade ao evacuar o esforccedilo evacuatoacuterio e
a dor na evacuaccedilatildeo foram se tornando menos frequentes com o passar dos meses
ocorrendo o contraacuterio com as fezes duras que foram aparecendo mais frequentemente
39
Tabela 5 Dificuldade de evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes aos 3
6 9 e 12 meses de vida do lactente
Variaacuteveis
Idade (meses)
3 6 9 12
n n n n
Dificuldade de evacuar
Sim 38 253 25 177 24 167 20 138
Natildeo 112 747 116 823 120 833 125 862
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 57 380 51 362 42 292 40 276
Natildeo 93 620 90 638 102 708 105 724
Dor ao evacuar
Sim 27 180 22 156 17 118 15 103
Natildeo 123 820 119 844 127 882 130 897
Fezes
Duras 7 47 19 135 43 299 45 310
Natildeo duras 143 953 122 865 101 701 100 690
O graacutefico da frequecircncia evacuatoacuteria semanal considerando as crianccedilas com idades
de trecircs seis nove e doze meses eacute apresentado na Figura 6 Eacute possiacutevel perceber uma
caracteriacutestica semelhante da frequecircncia evacuatoacuteria semanal no terceiro e no sexto meses
de vida Ambos representam respectivamente o primeiro segundo e terceiro quartil igual
a sete 14 e 21 evacuaccedilotildees por semana No nono mecircs nota-se a elevaccedilatildeo do primeiro quartil
para 125 sem alteraccedilatildeo no terceiro quartil que continua representando 75 das crianccedilas
com frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a 21 vezes por semana (trecircs vezes ao dia)
Nessa idade comeccedila-se a evidenciar reduccedilatildeo na dispersatildeo dos dados No 12o mecircs 25 das
crianccedilas apresentaram frequecircncia evacuatoacuteria semanal inferior a sete vezes por semana e
75 abaixo de 14 vezes revelando que a queda mais acentuada dessa frequecircncia ocorreu
no terceiro para o quarto trimestre de vida
40
Idade (meses)
Fre
qu
ecircn
cia
ev
acu
atoacute
ria
12963
70
60
50
40
30
20
10
0
Figura 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
aos 3 6 9 e 12 meses de vida
A Tabela 6 disponibiliza os valores desses resultados
Tabela 6 Frequecircncia evacuatoacuteria semanal avaliada trimestralmente
Meses n Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo P 25 Mediana P 75
3 150 174 117 10 630 70 140 210
6 141 154 83 10 560 70 140 210
9 144 199 70 10 350 125 140 210
12 145 145 71 10 420 70 140 140
Das 151 crianccedilas do estudo a prevalecircncia de fezes duras em pelo menos um mecircs
foi de 64 No gecircnero feminino essa taxa foi de 64 e no masculino de 63 68 (45)
apresentaram fezes duras por dois ou mais meses consecutivos Essa prevalecircncia foi de
42 para o gecircnero feminino e 48 para o masculino
A Tabela 7 demonstra a prevalecircncia dos outros sintomas evacuatoacuterias quando
apresentados por pelo menos um mecircs
41
Tabela 7 Prevalecircncia de sintomas evacuatoacuterios na amostra total e para os gecircneros
Dor () Esforccedilo () Dificuldade ()
Geral 59 85 65
Gecircnero feminino 67 83 72
Gecircnero masculino 51 86 58
A prevalecircncia de crianccedilas com as trecircs caracteriacutesticas conjuntamente por pelo menos
um mecircs foi de 52 62 nas do gecircnero feminino e 43 nas do gecircnero masculino
Sete lactentes perderam acompanhamento no estudo ao longo do ano natildeo chegando
a ser avaliados por 12 meses como os demais
As comparaccedilotildees entre a dificuldade de evacuar e esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes satildeo apresentadas na Tabela 8 Salienta-se diferenccedila com
significacircncia estatiacutestica em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram
dificuldade de evacuaccedilatildeo tiveram mais chances de apresentarem esforccedilo evacuatoacuterio dor
ao evacuar e fezes duras (OR=284 188 e 28 respectivamente) do que aquelas que natildeo
exibiam essas caracteriacutesticas
Tabela 8 Comparaccedilatildeo entre a dificuldade de evacuar com esforccedilo evacuatoacuterio dor ao
evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dificuldade de evacuaccedilatildeo
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N N
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 274 890 319 221 lt0001 284 192 a 422
Natildeo 34 110 1123 779 10
Dor ao evacuar
Sim 191 620 74 51 lt0001 188 131 a 270
Natildeo 117 380 1368 949 10
Fezes duras
Sim 103 334 222 154 lt0001 28 21 a 37
Natildeo 205 666 1220 846 10
42
As comparaccedilotildees entre o esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes satildeo
apresentadas na Tabela 9 Constatou-se diferenccedila com significacircncia estatiacutestica (valor-p le
005) em todas as comparaccedilotildees As crianccedilas que apresentaram esforccedilo evacuatoacuterio tiveram
mais chances de apresentarem dor ao evacuar e fezes duras (OR=778 e 30
respectivamente) do que as que natildeo tinham essas caracteriacutesticas
Tabela 9 Comparaccedilatildeo entre esforccedilo evacuatoacuterio com dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Esforccedilo evacuatoacuterio
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
N n
Dor ao evacuar
Sim 254 428 11 10 lt0001 778 409 a 1520
Natildeo 340 572 1146 990 10
Fezes duras
Sim 180 303 145 125 lt0001 30 24 a 39
Natildeo 414 697 1012 875 10
Na Tabela 10 encontra-se a comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes cuja
diferenccedila foi estatisticamente significante (valor-p le 005) Os lactentes que apresentaram
dor ao evacuar revelaram mais chances de apresentarem fezes duras (OR=27) do que
aqueles com fezes macias
Tabela 10 Comparaccedilatildeo entre dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel
Dor ao evacuar
Valor-
p
OR
IC95 Sim Natildeo
n n
Fezes duras
Sim 89 336 236 159 lt0001 27 20 a 36
Natildeo 176 664 1250 841 10
Teste Exato de Fisher
43
Na Tabela 11 observa-se que as crianccedilas que natildeo apresentaram dificuldade de
evacuar esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e natildeo tiveram fezes duras evacuaram mais
frequentemente (valor-p le 005)
Tabela 11 Comparaccedilatildeo entre frequecircncia evacuatoacuteria semanal com dificuldade de evacuar
esforccedilo evacuatoacuterio dor ao evacuar e tipo de fezes
Covariaacutevel n Frequecircncia evacuatoacuteria semanal
Meacutedia DP Miacutenimo Maacuteximo Mediana Valor-p
Dificuldade de evacuar
Sim 308 104 80 05 560 70 lt0001
Natildeo 1442
2222
2222
2
181 105 12 700 140
Esforccedilo evacuatoacuterio
Sim 594 148 110 05 700 140 lt0001
Natildeo 1157 178 100 12 630 140
Dor ao evacuar
Sim 265 130 112 05 700 70 lt0001
Natildeo 1486
666
174 102 10 700 140
Fezes duras
Sim 325 134 67 05 420 140 lt0001
Natildeo 1426 175 110 10 700 140
Os resultados das anaacutelises univariadas que consistiram em ajustar modelos
contendo separadamente uma covariaacutevel (aleitamento) e o indicador do tempo neste
estudo representado pela idade da crianccedila estatildeo demonstrados nas Tabelas 12 e 13 A
Tabela 12 considera como variaacutevel resposta ter fezes duras por apenas um mecircs e na
Tabela 13 esse mecircs satildeo por dois meses consecutivos
O tipo de aleitamento natildeo apresentou diferenccedila com significacircncia estatiacutestica na
anaacutelise da crianccedila constipada por apenas um mecircs Na Tabela 13 poreacutem a idade da crianccedila
foi um fator relacionado com fezes duras (p lt 0001) cuja chance de elevar-se com o
aumento da idade foi de 24 Nota-se que o aleitamento (artificial misto e predominante)
eacute uma caracteriacutestica associada agrave presenccedila de fezes duras por pelo menos dois meses
consecutivos (p le 005) Ao avaliar os paracircmetros da covariaacutevel aleitamento a parte
inferior da Tabela 13 registra valor-p menor que 0001 para aleitamento misto indicando
que haacute diferenccedila no tipo de fezes em relaccedilatildeo aos que fazem uso de aleitamento
44
predominante A OR enfatiza que as crianccedilas com aleitamento misto manifestaram 120
vezes mais chances de terem fezes duras por pelo menos dois meses do que aquelas com
aleitamento predominante Jaacute para as crianccedilas com aleitamento artificial a chance dessa
ocorrecircncia foi 250 vezes mais na comparaccedilatildeo com as que receberam aleitamento
predominante
Tabela 12 Modelo com tipo de aleitamento para fezes duras por apenas um mecircs
Covariaacutevel Aleitamento 2
Idade (meses)
Valor ndash p 0274
Coeficiente 0003
OR 1003
IC 95 0998 a 1007
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor - p 1) 0246 2) 0104
Coeficiente 1292 1849
OR 3641 6352
IC 95 0411 a 32266 0683 a 59054
45
Tabela 13 Associaccedilatildeo entre tipo de fezes e aleitamento materno
Covariaacutevel Aleitamento
Idade (meses)
Valor ndash p lt0001
Coeficiente 0212
OR 124
IC 95 116 a 131
Paracircmetros da covariaacutevel
Muda com o tempo Sim
Codificaccedilatildeo 2 se artificial
1 se misto
0 se predominante
Valor ndash p 1) lt0001 2) lt0001
Coeficiente 2486 3204
OR 1201 2463
IC 95 431 a 3350 789 a 7688
24 Discussatildeo
O presente estudo envolveu 1471 dos receacutem-nascidos de Itauacutena (MG-Brasil)
nascidos no periacuteodo de marccedilo a setembro de 2007 (17) Eles foram avaliados
longitudinalmente por 12 meses consecutivos Apenas aqueles que tinham alguma doenccedila
ou cujos responsaacuteveis natildeo quiseram participar do estudo ou natildeo tinham telefone para
contato natildeo foram analisados Entre os que foram incluiacutedos apenas 463 natildeo cumpriram
o periacuteodo de 12 meses da pesquisa (Tabela 1)
Optou-se por um desenho longitudinal com a finalidade de se obter a prevalecircncia
real dos sintomas evacuatoacuterios ao longo do primeiro ano de vida visto que o tempo de
duraccedilatildeo desses transtornos e o percentual de resoluccedilatildeo dos sintomas no mesmo periacuteodo
ainda natildeo foram suficientemente estabelecidos Durante o estudo em apenas 296 das
observaccedilotildees realizadas (total de 1751) as crianccedilas encontravam-se em aleitamento
artificial (Tabela 2)
46
A caracterizaccedilatildeo da constipaccedilatildeo intestinal no primeiro ano de vida carece de
discussotildees aprofundadas As tentativas de criar definiccedilotildees dessa morbidade natildeo
contemplaram adequadamente essa faixa etaacuteria Os sintomas habitualmente usados para
caracterizaacute-la satildeo falhos quando avaliados isoladamente ou mesmo conjuntamente Assim
a alta prevalecircncia das queixas e a heterogeneidade da descriccedilatildeo de sintomas evacuatoacuterios
tornam confusa a interpretaccedilatildeo dos trabalhos publicados ateacute o momento Poreacutem o
comportamento evacuatoacuterio habitual dos lactentes jaacute foi descrito por vaacuterios autores
A frequecircncia evacuatoacuteria de lactentes jaacute foi demonstrada em algumas pesquisas
Fontana et al (1989) ressaltaram reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal dos lactentes
ao longo do primeiro ano de vida (21) Os que eram amamentados apresentavam do
nascimento aos trecircs meses de vida 5-40 evacuaccedilotildees por semana e os que recebiam
foacutermulas 5-28 evacuaccedilotildees por semana Dos seis aos 12 meses de vida a frequecircncia
evacuatoacuteria foi de 5-28 por semana independentemente do tipo de aleitamento
Na investigaccedilatildeo de Corazziari et al (2005) a meacutedia da frequecircncia evacuatoacuteria por
semana para os dois primeiros anos de vida foi de 87 (DP=428) sem diferenccedila
significativa entre os quatro primeiros semestres de vida No entanto apoacutes o segundo ano
de vida ateacute os 12 anos a frequecircncia evacuatoacuteria reduziu-se significativamente (p=000001)
(22)
Resultado semelhante foi encontrado por Tunc et al (2008) que realizaram
avaliaccedilatildeo transversal de 1021 crianccedilas no 15o dia de vida segundo quarto sexto nono
12o e 18ordm meses de vida Verificou-se elevado nuacutemero de evacuaccedilotildees diaacuterias no primeiro
mecircs (mediana = 6) que diminuiu com o aumento da idade (p=0001) A porcentagem de
crianccedilas com menos de uma evacuaccedilatildeo por dia foi de 09 mas esta taxa aumentou
acentuadamente no segundo mecircs (393) Apoacutes 4-6 meses ela voltou a diminuir para 256
e depois para 211 e 122 aos 9-12 meses e 18-24 meses respectivamente (23)
Observamos uma reduccedilatildeo da frequecircncia evacuatoacuteria semanal agrave medida que as
crianccedilas ficavam mais velhas (Figura 1) Embora o percentil 25 da frequecircncia evacuatoacuteria
tivesse permanecido praticamente inalterado nos quatro primeiros trimestres de vida o
percentil 75 sofreu reduccedilatildeo bem como os valores maacuteximos dessa frequecircncia (Figura 6 e
Tabela 6) Os sintomas dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar foram observados (Tabela 4)
respectivamente em 176 339 e 151 das avaliaccedilotildees O esforccedilo evacuatoacuterio eacute uma
descriccedilatildeo habitual do ato evacuatoacuterio do lactente nos primeiros trecircs meses de vida sendo
descrito nessa idade por aproximadamente 38 dos cuidadores (Tabela 5)
47
A avaliaccedilatildeo visual das fezes confrontada com uma escala visual auxilia no
diagnoacutestico da constipaccedilatildeo intestinal Barbieri (2002) destacou que a avaliaccedilatildeo visual das
fezes realizada pelos pais das crianccedilas em confronto com um quadro ilustrativo com as
diferentes formas de fezes mostrou que eacute possiacutevel estabelecer um diagnoacutestico de
constipaccedilatildeo intestinal quando associado agrave informaccedilatildeo de alteraccedilotildees sensoriais durante o ato
evacuatoacuterio (24) Vaacuterios autores empregaram esse meacutetodo para auxiliar no diagnoacutestico
desse distuacuterbio (1325-28)
Tunc et al (2008) realccedilaram que a consistecircncia das fezes alterava-se de acordo com
a idade No primeiro mecircs de vida 804 das crianccedilas avaliadas apresentavam fezes mais
liacutequidas enquanto que em 24 meses 614 tinham fezes mais duras (p=0001) (23) No
presente estudo fezes duras foram constatadas em 47 dos lactentes aos trecircs meses de
vida em 135 aos seis meses 299 aos nove meses e 31 aos 12 meses
Pelo criteacuterio do PACCT Boccia et al (2007) referiram que 48 das crianccedilas com
idade inferior a quatro anos eram consideradas constipadas Os mesmos autores
acompanharam as crianccedilas utilizando o criteacuterio de Roma II e registraram prevalecircncia de
31 (11)
Com a colaboraccedilatildeo de 150 pediatras distribuiacutedos por toda a Itaacutelia Iacono et al
(2005) pesquisaram 2879 crianccedilas no momento da primeira consulta apoacutes o parto ateacute o
sexto mecircs de vida para investigar a frequecircncia dos sintomas gastrintestinais mais comuns
desenvolvidos nessa faixa etaacuteria A conclusatildeo foi que 176 das crianccedilas apresentaram
constipaccedilatildeo de acordo com o criteacuterio estabelecido retenccedilatildeo fecal caracterizada por uma
evacuaccedilatildeo a cada trecircs dias ou mais muitas vezes associada a choro ao evacuar (29)
Outro estudo tambeacutem na Itaacutelia seguiu crianccedilas desde o nascimento ateacute os 12 anos
de idade constatando que 52 delas com idades de zero a dois anos apresentavam quadro
de constipaccedilatildeo (22)
A pesquisa de Ludvigsson (2006) analisou crianccedilas nascidas no periacuteodo de outubro
de 1997 a outubro de 1999 Os pais das crianccedilas responderam a um questionaacuterio
padronizado nos primeiros dias apoacutes o nascimento e dois anos e meio apoacutes o nascimento
A prevalecircncia da constipaccedilatildeo na visatildeo das matildees foi de 65 (30)
Por fim com base no criteacuterio de Roma II para estudar a constipaccedilatildeo em lactentes
acompanhados em ambulatoacuterios pediaacutetricos distribuiacutedos na regiatildeo de Campania na Itaacutelia
pelos periacuteodos de um trecircs e 12 meses Miele et al (2004) registraram prevalecircncia de 68
(10)
48
A evoluccedilatildeo da dificuldade de evacuar do esforccedilo evacuatoacuterio da dor ao evacuar e
do tipo de fezes ao longo dos meses para as crianccedilas desta pesquisa estaacute representada nas
Figuras 2 a 5 As trecircs primeiras caracteriacutesticas foram sendo reduzidas ao longo do tempo
ou seja mais crianccedilas tinham dificuldade esforccedilo e dor ao evacuar com um mecircs de vida
em relaccedilatildeo agravequelas com 12 meses Quanto ao tipo de fezes observou-se aumento da
frequecircncia de fezes duras ateacute o oitavo mecircs e estabilidade nessa frequecircncia ateacute o 12ordm mecircs
O tempo de duraccedilatildeo da queixa evacuatoacuteria estaacute presente em todas as definiccedilotildees
atuais de constipaccedilatildeo intestinal A determinaccedilatildeo da cronicidade do sintoma eacute uacutetil na
avaliaccedilatildeo do prognoacutestico e na determinaccedilatildeo de estrateacutegias terapecircuticas Os periacuteodos de um
dois e trecircs meses satildeo adotados para definir constipaccedilatildeo crocircnica No presente trabalho a
prevalecircncia de fezes duras por um mecircs foi de 64 reduzindo-se para 45 quando se
considerou a caracteriacutestica por dois meses consecutivos Assim 19 dos lactentes que
desenvolveram fezes duras a apresentaram de forma transitoacuteria (por menos de dois meses)
Quando se avaliaram as outras queixas evacuatoacuterias (Tabela 7) a prevalecircncia de
dor esforccedilo e dificuldade por um mecircs foi muito elevada (59 85 e 65 respectivamente) e
das trecircs conjuntamente por um mecircs foi um pouco mais baixa (52) A elevada prevalecircncia
desses sintomas (dor dificuldade e esforccedilo) sugere que para muitos lactentes este eacute o
padratildeo evacuatoacuterio normal Assim a questatildeo como caracterizar a constipaccedilatildeo diante dessas
queixas torna-se imperativa Fezes duras satildeo menos prevalentes que essas queixas poreacutem
se associam a elas As Tabelas 8 9 e 10 demonstram a existecircncia de associaccedilatildeo com
significacircncia estatiacutestica entre dificuldade evacuatoacuteria esforccedilo dor e fezes duras A relaccedilatildeo
de risco entre as trecircs primeiras eacute bem mais elevada que o risco de fezes duras quando o
lactente apresenta qualquer um dos sintomas anteriores Essa observaccedilatildeo confirma as
afirmaccedilotildees anteriores
Assim neste estudo a constipaccedilatildeo intestinal crocircnica deve ser definida como
presenccedila de fezes duras associadas a esforccedilo dor ou dificuldade evacuatoacuteria pelo
periacuteodo de dois meses ou mais sendo a prevalecircncia entatildeo de 45 42 no gecircnero
feminino e 48 no gecircnero masculino
A proteccedilatildeo contra a constipaccedilatildeo intestinal produzida pelo aleitamento materno tem
sido relatada em diversos trabalhos (1329) Aqui se verificou que o tipo de aleitamento
natildeo influenciou significativamente a consistecircncia das fezes por um mecircs de vida do lactente
(Tabela 12) Entretanto houve diferenccedila significativa (plt0001) em relaccedilatildeo ao tipo de
fezes quando os lactentes recebiam aleitamento misto e natildeo predominante (Tabela 13)
Mais atenccedilatildeo foi dispensada agrave OR Por essa anaacutelise percebeu-se claramente que os
49
lactentes em aleitamento misto e artificial tiveram chances importantes de apresentarem
fezes duras na comparaccedilatildeo com os lactentes em aleitamento predominante Interessante
analogia foi feita por Hyams et al (1995) que detectaram fezes mais macias em crianccedilas
que recebiam leite materno (27) Os resultados descritos foram semelhantes aos
encontrados em outros estudos nos quais os pesquisadores mostraram que as crianccedilas em
aleitamento materno tiveram menos constipaccedilatildeo intestinal (132931)
O leite de vaca tem sido relacionado agrave constipaccedilatildeo intestinal (32-35) Agrave sua
proteiacutena B-lactoglobulina foi atribuiacuteda a capacidade de produzir reaccedilatildeo aleacutergica seguida
por processos inflamatoacuterios intestinais capazes de desencadear sintomas como a
constipaccedilatildeo (34) Assim na maioria das pesquisas indicam-se sempre a manutenccedilatildeo do
aleitamento materno e o retardo na introduccedilatildeo de outros alimentos em especial o leite de
vaca e foacutermulas laacutecteas ainda que as reaccedilotildees a esse alimento natildeo tenham sido comuns a
todos os lactentes
25 Conclusatildeo
A caracterizaccedilatildeo de fezes duras deve ser incluiacuteda na definiccedilatildeo de constipaccedilatildeo
intestinal de lactentes A cronicidade do quadro deve ser definida com base em um periacuteodo
de dois meses No estudo atual a prevalecircncia da constipaccedilatildeo intestinal crocircnica lactentes
menores de um ano foi de 45 O aleitamento misto e artificial eacute importante fator de risco
para o desenvolvimento de constipaccedilatildeo intestinal crocircnica no primeiro ano de vida
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