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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
ARIEL EXPOSITO TAMAYO
PLANO DE AÇÃO PARA REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS EM PACIENTES COM HIPERTENSAO ARTERIAL E
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA ÁREA DA UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE MARIA DO CAMRO BARBOSA E SANTOS, AVEIRO - PARÁ
SANTARÉM - PARÁ
2018
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ARIEL EXPOSITO TAMAYO
PLANO DE AÇÃO PARA REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS EM PACIENTES COM HIPERTENSAO ARTERIAL E
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA ÁREA DA UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE MARIA DO CAMRO BARBOSA E SANTOS, AVEIRO - PARÁ
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Especialização em Saúde da Família, Universidade Federal do
Pará, para obtenção do Certificado de Especialista.
Orientador: Professora Denise da Silva Pinto
SANTARÉM - PARÁ
2018
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ARIEL EXPOSITO TAMAYO
PLANO DE AÇÃO PARA REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS EM PACIENTES COM HIPERTENSAO ARTERIAL E
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA ÁREA DA UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE MARIA DO CAMRO BARBOSA E SANTOS, AVEIRO - PARÁ
Banca examinadora
Professora. Denise da Silva Pinto – Universidade Federal do Pará
Professora. Valquiria Rodrigues Gomes – Universidade Federal do Pará
Aprovado em Santarém, em 14 de Dezembro de 2018.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos os que me apoiaram e àqueles que
contribuíram direta e indiretamente para sua realização.
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AGRADECIMENTOS
A Deus que é a inspiração da minha vida e à minha família
que facilita a dedicação ao meu trabalho com seriedade e
profissionalismo.
Aos meus colegas de trabalho e amigos pelo apoio prestado e
aos pacientes que são o objetivo do meu esforço para
proporcionar-lhes uma melhor qualidade de vida.
À todos os professores, pelos importantes ensinamentos
científicos e pessoais transmitidos e em especial à orientadora
Denise da Silva Pinto pelo apoio e dedicação.
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“A objeção, o desvio, a desconfiança alegre, a vontade de troçar
são sinais de saúde: tudo o que é absoluto pertence à patologia”.
(Friedrich Nietzsche)
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RESUMO
No Brasil, as doenças cardiovasculares representam importantes problemas de saúde pública,
pois é a primeira causa de morte no país. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e a
Diabetes Mellitus (DM), doenças crônicas não transmissíveis, constituem-se os mais
importantes fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Nesse contexto, a Estratégia de
Saúde da Família (ESF) configura-se como elemento chave no desenvolvimento das ações
para o controle da HAS e DM, uma vez que, através de uma equipe multidisciplinar, há
atuação na promoção da saúde, prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e agravos
mais freqüentes, na manutenção da saúde e no estabelecimento de vínculos de compromisso e
de corresponsabilidade com a comunidade. O problema mais relevante na ESF Maria do
Carmo Barbosa e Santos é a elevada frequência de fatores de risco modificáveis de HAS e
DM. Este trabalho tem como objetivo, elaborar um plano de intervenção para reduzir os
fatores de riscos modificáveis da Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus tipo 2 na área da
Unidade Básica de Saúde Maria do Carmo Barbosa e Santos, no município de Aveiro, Pará.
Utilizou-se o Método do Planejamento Estratégico Situacional (PES) e foi realizada uma
revisão da literatura sobre o tema com base em dados eletrônicos de bibliotecas virtuais como
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no Scientific Eletronic Libray Online (SciELO) bem
como no acervo da biblioteca virtual do NESCON, manuais, diretrizes, livros texto e
materiais oferecidos no Curso de Especialização em Atenção Básica disponibilizados no site
dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs), na Base de dados Pub Med (Medline) e dados
pesquisados nos registros da própria Unidade Básica de Saúde.Ao final da intervenção,
espera-se que seja minimizada a prevalência de HAS e DM com a melhoria da qualidade de
vida dos portadores destes agravos na área adstrita da Estratégia Saúde da Família..
Palavras-chave: Hipertensão Arterial. Diabetes Mellitus. Atenção Básica. Aveiro.
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ABSTRACT
In Brazil, cardiovascular diseases represent important public health problems, as it is the
leading cause of death in the country. Systemic Arterial Hypertension (SAH) and Diabetes
Mellitus (DM), chronic noncommunicable diseases, are the most important risk factors for
cardiovascular diseases. In this context, the Family Health Strategy (FHS) is a key element in
the development of actions for the control of hypertension and DM, since, through a
multidisciplinary team, there is action in health promotion, prevention, recovery and
rehabilitation of more frequent illnesses and diseases, in maintaining health and establishing
bonds of commitment and co-responsibility with the community. The most relevant problem
in the Maria do Carmo Barbosa and Santos FHS is the high frequency of modifiable risk
factors of SAH and DM. The objective of this study is to develop an intervention plan to
reduce the modifiable risk factors of Arterial Hypertension and Type 2 Diabetes Mellitus in
the area of the Maria do Carmo Barbosa and Santos Health Basic Unit, in the city of Aveiro,
Pará. the Strategic Situational Planning Method (PES) and a review of the literature on the
subject was carried out based on electronic data from virtual libraries such as the Virtual
Health Library (VHL), the Scientific Electronic Libray Online (SciELO) as well as the library
collection (NCD), manuals, guidelines, textbooks and materials offered in the Specialization
Course in Primary Care available on the Health Sciences Descriptors website (DeCs), Pub
Med Database (Medline) and data searched in the records of the Unit At the end of the
intervention, it is expected that the prevalence of SAH and DM will be minimized with the
improvement of the quality of life of bearers of these diseases in the attached area of the
Family Health Strategy ..
Keywords: Hypertension. Diabetes Mellitus. Basic Attention. Aveiro. .
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS - Agente Comunitário de Saúde
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVE - Acidente Vascular Encefálico
BVS - Biblioteca Virtual em Saúde
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
DCNT - Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DECS - Descritores em Ciências da Saúde
DM - Diabetes Mellitus
DST - Doença Sexualmente Transmissível
ESF - Estratégia de Saúde da Família
HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NESCON – Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
OMS - Organização Mundial da Saúde
PA - Pará
PSF - Programa Saúde da Família
SUS – Sistema Único e Saúde
UBS - Unidade Básica de Saúde
US – Unidade de Saúde
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1- Classificação de prioridade para os problemas identificados no diagnóstico 23
da comunidade adscrita à equipe da Estratégia Saúde da Família, Unidade Básica de Saúde
Maria do Carmo Barbosa e Santos, município de Aveiro, estado do Pará.
Quadro 2 – Operações sobre o “nó crítico 1” relacionado ao problema “ A alta 38
prevalência de pacientes portadores de doenças crônicas degenerativas como o diabetes
mellitus e a hipertensão.”, na população sob responsabilidade da Equipe de Saúde da Família
Maria do Carmo Barbosa e Santos, do município Aveiro, Estado do Pará
Quadro 3 – Operações sobre o “nó crítico 2” relacionado ao problema “ Conhecimento 39
insuficiente sobre a Hipertensão e Diabetes”, na população sob responsabilidade da Equipe de
Maria do Carmo Barbosa e Santos , do município Aveiro, Estado do Pará
Quadro 4 – Operações sobre o “nó crítico 3” relacionado ao problema “Risco 40
Cardiovascular aumentado”, na população sob responsabilidade da Equipe de Saúde da
Família Maria do Carmo Barbosa e Santos, do município Aveiro, estado do Pará
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
1.1 Aspectos gerais do município 12
1.2 Aspectos da Comunidade 14
1.3 O sistema municipal de saúde 15
1.4 A Unidade Básica de Saúde Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro – PA 17
1.5 A Equipe de Saúde da Família, da Unidade Básica de Saúde Maria do Carmo Barbosa e
Santos, Aveiro – PA 19
1.6 O funcionamento da Unidade de Saúde da Equipe Estratégia Saúde da Família Maria do
Carmo Barbosa e Santos, Aveiro- PA 20
1.7 O dia a dia da Equipe Estratégia Saúde da Família Maria do Carmo Barbosa e Santos,
Aveiro- PA 21
1.8 Estimativa rápida: problemas de saúde do território e da comunidade (primeiro passo) 22
1.9 Priorização dos problemas – a seleção do problema para plano de intervenção (segundo
passo) 23
2 JUSTIFICATIVA 25
3 OBJETIVOS 26
3.1 Objetivo geral 26
3.2 Objetivos específicos 26
4 METODOLOGIA 27
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 28
5.1 Doenças Crônicas 28
5.2 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 29
5.3 A Diabetes Mellitus (DM) 32
6 PLANO DE INTERVENÇÃO 35
6.1 Descrição do problema selecionado (terceiro passo) 35
6.2 Explicação do problema selecionado (quarto passo) 35
6.3 Seleção dos nós críticos (quinto passo) 37
6.4 Desenho das operações (sexto passo) 37
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 42
REFERÊNCIAS 4
12
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares principalmente a hipertensão arterial e o diabetes
mellitus tem atingido alta prevalência na população mundial, tornando-se assim um sério e
relevante problema de saúde público, devido ao impacto que suas complicações trazem para
sistema público de saúde, sociedade, indivíduo e para a família
Atualmente o Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que tem despertado o interesse
de muitos profissionais da saúde e da população, pois é uma patologia crônica de grande
escala em todo mundo, e que no decorrer dos anos tornou-se motivo de preocupação para a
saúde pública. Segundo Souza et al. (2013, p.98), o diabetes é responsável por cerca de 4
milhões de mortes a cada ano, o que representa um percentual de 9% da mortalidade em todo
o mundo. Essa doença se destaca também pela variedade de complicações que causa
independente da sua classificação.
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma condição clínica que se caracteriza por
níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Associa-se muitas vezes a alterações dos
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas com
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É considerado o principal
fator de risco para complicações tais como acidente vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio e doença renal crônica. Dados estatísticos revelam que, no Brasil, a prevalência
geral é de 35,8 % nos homens e 30 % nas mulheres, semelhante à de outros países. Um total
de 22 estudos encontrou prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de
50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos (SBC; SBH; SBN, 2012).
1.1 Aspectos gerais do município
O município de Aveiro localiza-se no Estado do Pará, na Região Norte do Brasil e
compõe a região Oeste do Pará, mesorregião do Médio Tapajós, microrregião de Itaituba,
ocupando uma superfície de 17 158 km² e tem uma população de cerca de 15 mil habitantes.
Tem a sua origem numa aldeia de índios Mundurucus (tapajós-tapera) que foi
elevada a freguesia de Nossa Senhora da Conceição de Aveiro em 1781. Essa aldeia obteve a
denominação portuguesa de lugar de Aveiro, por ato do governador e capitão-general, José de
Nápoles Tello de Menezes, em 23 de agosto de 1781, que nomeou, na mesma ocasião o
morador Francisco Alves Nobre para administrá-la. Constatou-se, nos registro oficial a
existência antes de 1781, da freguesia de Nossa Senhora da Conceição do Aveiro, do que se
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concluiu, portanto, que o ato de criação desse lugar foi somente uma confirmação, pois o local
já era conhecido como Aveiro e foi elevado a município em 1883 e compreende atualmente os
distritos de Aveiro, Brasília Legal e Pinhel.
A sede do Município de Aveiro está localizada ás margens do Rio Tapajós com as
seguintes coordenadas geográficas: ao Norte – Santarém, Juriti e Belterra. Leste – Santarém e
Ruropólis, ao Sul – Rurópolis e Itaituba e Oeste – Estado do Amazonas. Situado a 40 metros
de altitude. As coordenadas geográficas do município. Latitude: 3º,36’, 39”, Sul Longitude:
55, 19’, 13”, Oeste.
As características climáticas do município não diferem muito das de sua região. A
temperatura do ar é sempre elevada, com média anual de 25, 6°c e valores médicos para a
máxima de 31°c e, para a mínima de 2,5ºc. Quanto á unidade relativa apresenta valores acima
de 80%, em quase todos os meses do ano. A pluviosidade aproxima-se dos 2.000mm anuais,
porém é um tanto irregular, durante o ano. As estações chuvosas coincidem com os meses de
dezembro até o mês de junho e, as menos chuvosas, de julho-novembro. O tipo climático da
região é o Ami que se traduz como um clima cuja média mensal de temperatura mínima é
superior a 18°c. Tem uma estação seca de pequena duração e amplitude térmica inferior a 5°c
entre as médias do mês mais quente e do mês menos quente. O excedente de água do solo,
segundo o balanço hídrico, corresponde aos meses de fevereiro-julho, com um excedente de
água que se intensifica entre agosto-dezembro, sendo setembro o mês de carência, ao se
constatarem menos.
A geologia no município de Aveiro e representada predominantemente pelos
sedimentos terciários da Formação de Barreiras constituídas de arenitos, argilitos calinícos e
siltitos e subordinadamente, ao Sul do Município, pelos sedimentos paleozóicos da Bacia do
Amazonas, onde despontam o Grupo Urapadi, com as formações Trombetas – siluriano,
maecuru (devoniano inferior) e Ererê (Devoniano Médio). Formação Curuá (Devoniano
Superior) e Nova Olinda (Carbonífero Superior). Estão presentes ainda, manchas de rochas
básicas de mesozóica, que correspondem ao Diabásio Penatecaua. Recobrindo toda essa
seqüência, estão os sedimentos inconsolidados do Quaternário Sub-atual e Recente,
localizados nas margens dos rios. Acompanhando a geologia, o relevo possui áreas em
colinas, planaltos tabulares, baixo platôs, amazônicos, terraços e várzeas que
morfoestruturalmente correspondem ao Planalto Rebaixado da Amazônia – Médio Amazonas.
A maior parte de Aveiro está urbanizada mais não deixa de ter uma vegetação
maravilhosa, rica, recoberta pela Floresta Densa com emergentes. Em áreas isoladas, ocorre a
Floresta Aberta mista (com palmeiras). Ao longo das margens do rio Tapajós existem
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influências de inundações pequenas em algumas partes do município, estas são as mais
afastadas.
Os solos de Aveiro, predominantemente, pelo Latossolo Amarelo distrófico, textura
argilosa, Podzólico Vermelho – Amarela textura argilosa, Podzólico Vermelho – Amarelo
cascalhento textura argilosa, pequenas machas de Latossolo Vermelho – Amarelo distrófico
textura argilosa, terra Estruturada eutrófico terxtura.
1.2 Aspectos da Comunidade
A cidade de Aveiro é um município brasileiro do Estado de Pará com uma população
de 15. 767 habitantes segundo uma estimativa do último censo. Os habitantes se chamam
aveirenses.
Aveiro é uma cidade tranqüila boa de residir, localizada a 794 km da capital Belém.
Possui um artesanato onde suas principais peças produzidas e confeccionadas em barro, palha
e madeira. As peças de caráter utilitário (panelas, vasos, chapéus e tipitis) ganham destaque.
A festa da Santa padroeira, Nossa Senhora da Conceição, constitui a principal
manifestação religiosa do município de Aveiro. Outras festas, porém, movimentam a
população da cidade durante o ano. A festa de São José do Sagrado Coração de Jesus, a de
São João Batista e a do Balão Vermelho, também fazem parte do calendário de eventos locais.
As manifestações populares de Aveiro apresentam grande expressividade. Apesar
disso, poucos são os grupos típicos existentes no município. Nesse aspecto, merecem
destaque a Desfeiteira e Amazurra, apresentadas durante as festividades religiosas. Esses
grupos, através de suas apresentações e indumentárias, preservam a cultura local. Valendo
lembrar que apenas uma Biblioteca Pública promove a preservação e divulgação da cultura do
Município.
No município está a localidade de Fordlândia, restos do que foi um fracassado
projeto de plantação de seringueiras, às margens do Rio Tapajós, patrocinado por Henry Ford
e propriedade da Companhia Industrial Ford do Brasil. De 1927 a 1945 a Ford gastou milhões
de dólares no que seria uma cidade modelo norte-americana no coração da mata Amazônica.
Quanto asso aspectos educacionais, em 2015, os alunos dos anos inicias da rede
pública da cidade tiveram nota média de 4 no IDEB. Para os alunos dos anos finais, essa nota
foi de 2.9. Na comparação com cidades do mesmo estado, a nota dos alunos dos anos iniciais
colocava esta cidade na posição 72 de 144. Considerando a nota dos alunos dos anos finais, a
posição passava a 134 de 144. A taxa de escolarização (para pessoas de 6 a 14 anos) foi de
15
96.1 em 2010. Isso posicionava o município na posição 53 de 144 dentre as cidades do estado
e na posição 4499 de 5570 dentre as cidades do Brasil.
Já em relação à saúde a taxa de mortalidade infantil média na cidade é de 20.73 para
1.000 nascidos vivos. As internações devido a diarréias são de 0.1 para cada 1.000 habitantes.
Comparado com todos os municípios do estado, fica nas posições 29 de 144 e 139 de 144,
respectivamente. Quando comparado a cidades do Brasil todo, essas posições são de 1113 de
5570 e 4734 de 5570, respectivamente.
O município apresenta 7.5% de domicílios com esgotamento sanitário adequado,
51.4% de domicílios urbanos em vias públicas com arborização e 0% de domicílios urbanos
em vias públicas com urbanização adequada (presença de bueiro, calçada, pavimentação e
meio-fio).
Os resíduos sólidos são classificados segundo a sua origem, como: Urbanos: incluem
o resíduo domiciliar gerado nas residências, o resíduo comercial, produzido em escritórios,
lojas, hotéis, supermercados, restaurantes e em outros estabelecimentos, os resíduos de
serviços, oriundos da limpeza pública urbana, alem dos resíduos de varrição das vias públicas,
terrenos, córregos, praias, podas, capinações.
As pessoas vivem basicamente da agricultura, pecuária, e pesca. Praticamente toda a
população mais carente recebe ajuda de programas sociais, grupos religiosos, pessoas
solidárias e assistência social do município.
1.3 O sistema municipal de saúde
O Fundo Municipal de Saúde é instituído por Lei Municipal nº 380 de 17/11/1998,
sendo administrado pelo Secretário Municipal de Saúde. A administração dos recursos se dá
de forma direta da União ao município e concentra recursos financeiros destinados a ações e
serviços públicos de saúde como atendimento ambulatorial, distribuição de medicamentos,
agentes comunitários, vigilância sanitária, dentre outros.
O Conselho Municipal de Saúde foi criado pela lei 378/98, de 17 de novembro de
1998. É composto por 08 membros titulares e 08 membros suplentes, obtendo-se paridade em
sua composição. Os atuais Conselheiros Municipais de Saúde são nomeados pelo Decreto Nº
033/2013 GAB/PMA, de 22 de agosto de 2013. Este colegiado possui um calendário de
reunião mensalmente aprovado pela sua plenária, e muitas vezes, realiza reuniões
extraordinárias para deliberar assuntos específicos. É representado por 25% seguimento de
Gestor/prestador de serviços, 25% do seguimento de trabalhador de saúde e 50% do
seguimento de usuários. Dispõe de sua Mesa Diretora e sua Secretaria Executiva para
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Coordenar os direcionamentos e ações administrativas pertinentes ao Conselho. Os assuntos
deliberados em plenárias são emitidas Resoluções homologando as decisões acordadas.
O Conselho Municipal hoje possui em sua estrutura física, Secretaria Executiva, com
01 (uma) profissional para atendimento dos expedientes, tem ponto de internet e espaço físico
cedido pela prefeitura municipal de Aveiro para funcionamento. Não possui ainda recursos
orçados específicos aos custos do conselho, porém sempre que as equipes de saúde das UBS
precisam se deslocar para desenvolver alguma ação necessitam, portanto de apoio de
transporte, materiais, alimentação e etc. Sendo assim solicitam para a Secretaria Municipal de
Saúde e na medida do possível, são atendidas.
Sabe-se que há a necessidade de tomar algumas medidas, por exemplo: atualizar o
Regimento Interno que se encontra defasado, Auxiliar a o Programa CEREST para montar
Comissão do Trabalhador, Montar comissões específicas para melhor se trabalhar, melhor
direcionamentos e ações.
O sistema municipal de saúde do município contempla alguns programas como:
Saúde (epidemiologia), Atenção Básica (agentes comunitários de saúde, Estratégias de Saúde
da Família, saúde bucal), Vigilância sanitária e outros.
A Atenção Básica na assistência à saúde em Aveiro está estruturada a partir das
equipes de saúde distribuída nas 06 unidades de saúde (US) sendo 05 em zona rural nas
seguintes comunidades: Cametá, Pinhel, Santa Cruz, Brasília e Ford lândia; 01 na zona urbana
onde são prestados os serviços de assistência à saúde do Centro de Saúde de Aveiro e da
Estratégia de Saúde da Família Maria do Carmo B. Santos. A implantação dessas unidades
rurais ocorreu nas maiores comunidades e mais distantes com características da Atenção
Primária à Saúde. O processo de melhoria do modelo assistencial foi estruturado a partir da
implantação do Programa Saúde da Família na sede do município. As UBS se constituem
porta de entrada do SUS e têm objetivo de oferecer assistência integral às necessidades
básicas de saúde, promover ações de promoção de saúde e prevenção de agravos. O
atendimento por profissional médico está descentralizado com a vinda do Projeto Mais
Médicos para o Brasil, hoje no município podemos encontrar 05 médicos contratados pelo
projeto. As unidades de saúde beneficiadas são: Estratégia Saúde da Família – Maria do
Carmo Barbosa dos Santos, Centro de Saúde de Aveiro, Posto de Saúde de Fordlândia e Posto
de Saúde de Brasília Legal.
No atendimento nas unidades de saúde são ofertadas consultas nas áreas de clínica
geral, encaminhamento para especialistas se necessário, solicitação de exames laboratoriais
(básicos são á nível municipal) e de imagem (este não dispõe no município), atendimento ao
17
pré-natal de baixo risco, exames ginecológicos e coleta de material citopatológico,
puericultura, avaliação antropométrica, suplementação, imunização, triagem neonatal,
acompanhamento ao hipertenso e diabético, consulta de enfermagem, curativos, retirada de
pontos, ações de planejamento familiar, dispensação de medicamentos. A enfermeira é
responsável pelo gerenciamento e supervisão da equipe de saúde e da Unidade. Uma
atribuição comum a todos da equipe é a realização de visita domiciliar por diferentes motivos
como o de cadastramento da família realizada pelo agente comunitário de Saúde.
Através da visita domiciliar são realizadas ações de busca ativa, acompanhamento
dos casos considerados como risco no território de pacientes acamados, idosos, portadores de
agravos crônicos, etc. Outra atribuição comum são as ações de promoção e prevenção da
saúde que as Unidades de Saúde oferecem de acordo com as necessidades locais como grupos
de caminhada, grupos de orientações para pacientes portadores de Hipertensão e Diabetes,
grupos de atividade física, entre outros.
São realizadas ações educativas nos espaços coletivos, como escolas, grupos
comunitários e orientações individuais em temas como: auto – cuidado, alimentação saudável,
noções sobre sexualidade, reprodução e planejamento familiar, prevenção de câncer de mama
e colo de útero, aconselhamento sobre DST/AIDS, cuidados com a gravidez, amamentação,
os riscos do tabagismo, etc.
O trabalho realizado pela equipe da Unidade de Saúde visa além do atendimento à
demanda espontânea e o atendimento ao seu território de responsabilidade, a unidade organiza
a atenção a algumas áreas e / ou grupos de população considerados de maior risco ou de
interesse epidemiológico através de programas. O objetivo destes programas é de possibilitar
adequado controle e avaliação de resultados, como, por exemplo: controle de Hipertensão e
Diabetes, saúde da Mulher (pré-natal, detecção precoce de câncer ginecológico e mama,
planejamento familiar), saúde da Criança (puericultura, imunizações e vigilância ao recém-
nascido de risco), controle da Tuberculose e Hanseníase, Saúde Mental, manejo do tabagismo,
assistência ao portador de asma, assistência farmacêutica, saúde do idoso, rede de proteção à
criança e adolescentes vítimas de violência e apoio social.
1.4 A Unidade Básica de Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro – PA
A Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro – Pará, encontra- se localiza na zona
urbana e funciona 08h/dia do horário de 07:30-11:30 e de 13:30-17:30 h. Sua estrutura física é
composta por: 01 sala de procedimentos, 02 Consultório Médico e ginecológico, 02 salas de
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enfermaria 01 sala para os agentes de saúde 01 Sala de Vacina, 01 Recepção, 01 Sala de
Expurgo, 01 sala de preparo e esterilização de material, farmácia e cozinha.
UBS é mantida em uma estrutura com boas condições de edificação, instalações
relativamente novas construídas especificadamente a este fim, com um espaço suficiente para
atender a comunidade.
Mas mesmo com todos os recursos e estruturas disponíveis ao cuidado e ao trabalho
em saúde, na UBS, os serviços públicos municipais passam por necessidade de melhorias em
diversos níveis como: estrutura física, recursos tecnológicos, recursos humanos, dentre outros.
A equipe atende um total de 2.648 pacientes cadastrados em 748 famílias, Dos
usuários cadastrados tem o diagnóstico de Hipertensão Arterial 300 representando 26,84 % e
Diabetes Mellitus tipo 2, 59 pacientes para um percentual de 15,83 % do total de pacientes
cadastrados.
A equipe de saúde atende a população através de visitas domiciliares, consultas
médicas, consultas de enfermagem; procedimentos e assistência de enfermagem, grupos
educativos entres outros. Os grupos são realizados pelos enfermeiros, e os agentes de saúde,
se necessário por equipe multiprofissional. Existem ainda exames laboratoriais que são
realizados no município.
Os serviços de saúde no município como atendimento médico e de enfermagem são
demanda espontânea e agendada, os atendimentos odontológicos são agendados pelos agentes
comunitários de saúde e são atendidos na unidade.
Apesar do pouco tempo de atividade percebe-se que existem pontos onde devem ser
melhorados tanto estruturalmente, como em relação à abordagem dos problemas de saúde
mais prevalentes na população.
Observou-se que muitos desses indivíduos não aderem bem ao tratamento, tanto
medicamentoso, quanto às mudanças de estilo de vida, mesmo após exaustivas tentativas de
conscientização de todos da equipe de saúde. Esse comportamento tem acarretado um
aumento de pacientes fora do controle da HAS ou da DM, que muitas vezes necessitam de
internação e atendimento de urgência. Tal fato pode ocasionar consequências desastrosas para
a saúde, além de onerar o sistema e não contribuir para o exercício pleno da proposta da
atenção básica que consiste na promoção, prevenção, cura e reabilitação, com ênfase nos dois
primeiros pilares.
Verificou-se que o cadastro das famílias não descrevia os dados necessários para o
acompanhamento adequado do usuário. Tal situação incorria no fato deste não ter
atendimento específico na unidade de saúde, levando-o ao uso inadequado da medicação e
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acompanhamento insuficiente, sem realização dos exames complementares. Além disso,
evidenciou-se que há, por parte dos clientes, falta de informações sobre a doença, como a
importância de seu tratamento, as mudanças no estilo de vida, incluindo alimentação saudável
e atividade física.
1.5 A Equipe de Saúde da Família, da Unidade Básica de Maria do Carmo Barbosa e Santos,
Aveiro – PA
Em relação aos recursos humanos em Saúde a referida UBS Maria do Carmo
Barbosa e Santos possui 03 médicos, 02 enfermeiros, 04 técnicos de enfermagem, 06 agentes
comunitários de saúde e 01 agente operacional de serviços gerais, 01 Dentista, 01 auxiliar de
odontologia. Cada profissional tem carga horária semanal de 40h, exceto os médicos que
podem apresentar uma dedicação mínima de 32h para atividades na ESF, sendo as outras 8h
reservadas para prestação serviços na rede de urgência do município ou para atividades de
especialização em saúde da família, residência multiprofissional e/ou medicina de família e de
comunidade, bem como atividades de educação permanente e apoio matricial.
A equipe tem consciência de que o papel da Estratégia Saúde da Família (ESF) é
identificar os principais agravos à saúde e as situações de risco que acometem as famílias, de
maneira a proporcionar melhorias na qualidade de vida da população. Nesse aspecto, é
fundamental o desenvolvimento de ações para o enfrentamento doenças como hipertensão e
diabetes, fortalecendo a ações de prevenção da doença, promoção e recuperação da saúde de
forma integral e contínua.
As ações programáticas na unidade estão sendo feitas e aplicadas com a colaboração
de toda equipe. Embora existam dificuldades como o nível socioeconômico da população e
pouca cooperação no comparecimento às consultas programadas, levando ao maior trabalho
das ACS. Tem-se o cadastramento de todos os usuários com HAS e DM em prontuários, o
que facilita o trabalho. Acredita-se que se conseguir diminuir o número de atendimento de
urgência, assim como o número de consultas não urgentes fora das programadas, haverá uma
melhor qualidade de vida para os usuários e menor custo para a gestão municipal
A equipe trabalha em prol da promoção da saúde, uma vez que na a Constituição de
1988, privilegia-se as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, colocando-se
essas três ações em um mesmo plano. Ao se discutir a promoção da saúde no Programa Saúde
da Família (PSF), considerou-se esta como o objetivo principal dos profissionais do PSF e
nomeou-se a promoção como gênero e a prevenção como espécie.
20
O município conta com outros programas como a Estratégia Saúde da Família (ESF)
e do Programa Saúde da Família no âmbito do Município é o modelo assistencial
fundamentado nas diretrizes do SUS, em ações de promoção à saúde através da atuação
multiprofissional em um território, onde são estabelecidas ações a partir do reconhecimento
da realidade local e das necessidades de sua população e dos problemas de saúde do território
e da comunidade.
O trabalho também ocorre de forma multiprofissional através de profissionais do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) entre outros profissionais que atuam de forma
direta e indireta no trabalho em saúde realizado pela equipe.
1.6 O funcionamento da Unidade de Saúde da Equipe Estratégia Saúde da Família Maria do
Carmo Barbosa e Santos, Aveiro- PA
O atendimento realizado pelas equipes de estratégia saúde da família Maria do
Carmo Barbosa e Santos à comunidade de Aveiro subdivide-se em: acompanhamento e visitas
domiciliares no território, acolhimento e triagem, consultas e avaliações grupos operativos,
grupos terapêuticos, estratégias de educação e de vigilância em saúde.
O funcionamento da unidade ocorre entre 7:00 h as 17:30 horas. Para o perfeito
funcionamento, é necessário o apoio dos agentes comunitários de saúde, que se revezam
durante a semana, segundo uma escala, em atividades, relacionadas à assistência, como
recepção e arquivo, sempre que o auxiliar de enfermagem ou o enfermeiro está presente na
Unidade.
Os principais tipos de serviços prestados na UBS são consultas médicas agendadas,
consultas de demanda espontânea, urgências, atendimento de cuidado continuado,
acompanhamento de gestantes, pré-natal, distribuição de preservativos, puericultura,
acompanhamento de hipertensos e diabéticos, crianças desnutridas, grupos de risco (etilistas e
fumantes), entre outros.
Motivada com a questão das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), a
equipe de Saúde da Família, da Unidade Básica de Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro
– PA priorizou a hipertensão e o diabetes, no município de Aveiro e o seu impacto no sistema
de saúde, portanto diante da possibilidade de modificar este panorama, pensou em ações a
serem desenvolvidas a partir de um plano de intervenção. Essa medida teve como intuito
realizar ações que propiciassem a redução das internações por estas afecções, além de buscar
21
uma atuação sobre os fatores que contribuem negativamente no controle dos níveis glicêmicos
e pressóricos dos usuários e proporcionar qualidade de vida, especialmente, aos idosos.
A equipe atua de forma integrada e com competências bem estabelecidas, na
abordagem da HA e da DM. Todos os profissionais empenham-se nas estratégias de controle
dessas enfermidades, tanto na definição do diagnóstico clínico quanto na conduta terapêutica
e também nos esforços requeridos para informar e educar o portador de hipertensão arterial e
diabetes mellitus.
1.7 O dia a dia da Equipe Estratégia Saúde da Família Maria do Carmo Barbosa e Santos,
Aveiro- PA
O trabalho no dia a dia da equipe Estratégia Saúde da Família, desenvolvido na UBS
Maria do Carmo Barbosa e Santos no Município de Aveiro consiste em realizar atividades
através da prestação de serviços de atendimento, tratamento, consultas clinicas, ações de
prevenção e cuidado relacionadas à saúde da comunidade diariamente na qual se insere no
território da equipe ESF, área esta de grande vulnerabilidade social, o trabalho executado pela
equipe consiste na construção de estratégias de promoção, e cuidado a saúde da comunidade
por meio da atenção sanitária, educação em saúde, prevenção e cuidados a saúde coletiva.
Os profissionais possuem uma rotina pré-estabelecida, programada pelos
coordenadores e pela equipe de modo antecedente. São projetadas todas as atividades que
serão realizadas, incluindo os recursos humanos físicos e materiais necessários para sua
execução.
São feitas montagens de cronogramas e de materiais com conteúdos em educação em
saúde, realizadas montagens de planilhas com dados epidemiológicos do território e perfil da
população.
Diariamente realizam visitas domiciliares subdivididas em grupos e áreas em que
prestam a atenção a famílias. Cada grupo profissional recebe um número de famílias para que
acompanhamento sistematicamente o trabalho em saúde efetivando o melhor acolhimento,
acompanhamento e a referencia e contra referencia.
Entre o processo de trabalho que se inicia desde o acolhimento até o
encaminhamento para consultas especializadas, todos os profissionais participam de
atividades como grupos em saúde.
O tempo de trabalho da Equipe Maria do Carmo Barbosa e Santos está ocupado
quase que exclusivamente com as atividades de atendimento da demanda espontânea (maior
22
parte) e com o atendimento de alguns programas, como, pré-natal, puericultura, controle de
câncer de mama e ginecológico, atendimento a hipertensos e diabéticos, e acompanhamento
de crianças desnutridas.
A equipe criou também grupo de hipertensos e diabéticos, para melhor
acompanhamento dos casos no território. Em relação aos grupos de hipertensos e diabéticos, a
equipe resolveu condicionar a “troca das receitas” à participação nas reuniões.
1.8 Estimativa rápida: problemas de saúde do território e da comunidade (primeiro passo)
O reconhecimento da área de atuação da equipe estratégia saúde da família é um
importante aspecto que torna a atuação profissional mais eficiente e direcionada.
O trabalho de identificação dos principais problemas de saúde do território possibilita
traçar ações, potencializar o trabalho para construção de um diagnóstico situacional da área.
O maior contingente populacional em todas as micro áreas são homens e mulheres
com idade de 20 a 60 anos. População considerada ativa e produtiva.
O segundo maior contingente populacional identificado na área de atuação da equipe
estratégia saúde da família Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro- PA são jovens e
adolescentes, em idade escolar, o que apresenta maior probabilidade de problemas
correlacionados a faixa etária como consumo de álcool e outras drogas, doenças sexualmente
transmissíveis, já que jovens correm risco maior desse tipo de problema.
A partir do diagnóstico situacional, seguida da análise dos dados obtidos e da
interpretação das descobertas realizadas pela equipe de saúde da família em conjunto com
dados extraídos da unidade de saúde UBS foi possível traçar uma estimativa rápida dos
principais problemas de saúde e os principais riscos de morbidade a população evidenciados
na área de abrangência.
Um conjunto de problemas de saúde prevalentes e de alta incidência de pacientes
portadores de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus foi identificado no território que levam
a doenças secundárias cujo percentual de morbidade apresenta-se significativamente elevado,
emergiu a necessidade de discutir ações pontuais em decorrência da relevância e dificuldades
em solucionar o alto índice de paciente com quadro hipertensivo e diabético.
Outros problemas também são identificados na área de abrangência como o
tabagismo, etilismo, pacientes em tratamento de saúde mental, crianças desnutridas,
problemas de má alimentação, sedentarismo, estresse, alto percentual de pessoas que mantém
relações sexuais desprotegidos (Risco de DST), portadores de condições complexas de saúde
23
(transtornos psicológicos, abuso infantil, violência doméstica, problemas mentais, deficiências
físicas e mentais). Outro dado identificado é que maior parte da população não possui planos
de saúde sendo o SUS a principal porta de entrada para o atendimento a saúde. Por meio desta
estimativa foi possível ter uma visão geral dos problemas de saúde expostos pelos agentes
comunitários, e pela equipe multiprofissional de saúde, evidenciando, assim, a necessidade de
priorização das ações e o direcionamento das atividades praticas da ESF.
Estes problemas de saúde são significativamente graves, e estão correlacionados a
condições como estilo de vida, informações ou desconhecimento, baixa adesão ao tratamento,
ma alimentação, entre outros aspectos.
Evidencia-se, portanto, a necessidade de se utilizar um plano de ação interventivo de
modo a auxiliar na redução dos altos índices de prevalência das doenças crônicos
degenerativas na comunidade de Aveiro - Pará.
Esse plano de intenção será traçado baseado nas principais diretrizes de saúde e
cuidado à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus estipuladas pelo Ministério da Saúde.
1.9 Priorização dos problemas – a seleção do problema para plano de intervenção (segundo
passo)
Através da análise do diagnóstico territorial, foi identificado um alto índice de
portadores da Diabetes Mellitus com baixa adesão aos tratamentos. Baseado no diagnóstico o
profissional da área da saúde passa a ter insumo para atuar e projetar atividades moldadas às
necessidades de campo, evitando atividades obsoletas e a protelação da atuação.
O diagnóstico situacional da comunidade são elementos primordiais para elaboração
de ações voltadas a realidade e as necessidades da comunidade. O plano de intervenção foi
construído com base nos dados extraídos dos relatórios. O Quadro 1, a seguir, explana a
classificação dos principais problemas identificados no território de acordo com o nível de
prioridade e capacidade de enfrentamento.
Quadro 1 Classificação de prioridade para os problemas identificados no diagnóstico da
comunidade adscrita à equipe da Estratégia Saúde da Família, Unidade Básica de Saúde
Maria do Carmo Barbosa e Santos, município de Aveiro, Estado do Pará
Problemas Importância* Urgência** Capacidade de
enfrentamento***
Seleção /
Priorização****
Alto índice de
hipertensos
Alta 7 Total 1
Alto índice de Alta 2 Total 2
24
diabéticos
Maus hábitos
alimentares
Alta 7 Parcial 1
Risco cardiovascular
aumentado devido
presença de hipertensos e
diabéticos
descompensados.
Alta 7 Parcial 1
Sobrepeso/obesidade Alta 4 Parcial 1
Fonte:
*Alta, média ou baixa
** Total dos pontos distribuídos até o máximo de 30
***Total, parcial ou fora
****Ordenar considerando os três itens
Para direcionamento e enfrentamento de problemas estratégicos a construção de um
plano de intervenção deve estar apoiado numa análise ampla, capaz de vislumbrar diferentes
dimensões da realidade local organizando-se em torno de propostas concretas na busca de
soluções criativas.
25
2 JUSTIFICATIVA
No campo da saúde, muito se discute quanto às estratégias de amparo e cuidado aos
indivíduos, que levem em conta suas necessidades, e que estejam congruentes com a realidade
financeira e infra-estrutural dos sistemas públicos de saúde (BRASIL, 2013).
As doenças crônicas degenerativas são graves problemas de saúde pública que
afetam a milhares de pessoas em todo mundo. Estão associadas a um conjunto de
multifatores, cuja etiologia é interligada a uma interação contínua entre, o comportamento da
população, o perfil genético, o nível de conhecimento, a adesão aos tratamentos e o estilo de
vida (LEON, 2016).
As doenças crônicas degenerativas como o diabetes mellitus e a hipertensão arterial
levam à deterioração progressiva da saúde, e elevam o número de óbitos em decorrência da
sua significativa prevalência e gravidade (FORTES; LOPES, 2004).
Na realidade da equipe da ESF Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro – Pará são
constantes os atendimentos de pacientes com HAS e DM, com mau controle, que evoluíram
com complicações cardiovasculares graves, mas possivelmente evitáveis, como Infarto Agudo
do Miocárdio e Acidente Vascular Cerebral, por exemplo.
Com a implantação deste plano de intervenção para organizar a atenção aos usuários
portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus espera-se reduzir o número de
atendimentos espontâneos por crises hipertensivas e de usuários com diabetes
descompensados nas consultas da unidade de saúde.
Considerando a relevância e a complexidade da temática, para os profissionais da
área e para as equipes de estratégia e saúde da família, muito se tem discutido quais meios
capazes de alcançar positivamente esses pacientes como forma de ampliar a esfera de atenção
e cuidados de maneira preventiva.
Assim, é importante propor ações educativas que possam minimizar os problemas
advindos da ausência de tratamento e controle de doenças como as doenças crônicas
degenerativas principalmente considerando as possíveis complicações graves, advindas do
não acompanhamento em pacientes portadores de Diabetes e Hipertensão, desta forma
evidencia-se a importância, relevância e a responsabilidade dos profissionais de saúde no
papel de auxiliar na promoção de uma vida saudável nas populações.
26
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
- Apresentar um plano de intervenção para reduzir os fatores de riscos modificáveis da
hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 na área Unidade Básica de Saúde Maria do
Carmo Barbosa e Santos no município de Aveiro- Pará.
3.2 Objetivos específicos
- Apresentar uma revisão de literatura sobre os temas hipertensão arterial e diabetes mellitus,
visando o embasamento teórico do plano de intervenção;
- Propor ações para melhorar a adesão de hipertenso e diabéticos ao programa de saúde;
- Propor ações para estabelecer um processo de trabalho da equipe de saúde da família
adequado para enfrentar o problema, com prevenção das complicações decorrentes da HAS e
do DM, promoção da saúde e prevenção de casos novos na comunidade;
- Propor ações para aumentar o nível de conhecimento da população sobre hipertensão arterial
e diabetes mellitus;
- Desenvolver ações educativas para promoção da saúde e prevenção da hipertensão e diabetes
e suas complicações;
27
4 METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de uma proposta de intervenção subdividido em etapas
sustentadas por bases literárias analisadas sistematicamente e construídas a partir de livros,
artigos e teses com validade científica direcionado pelos seguintes descritores em ciências da
saúde: Saúde da Família, Doenças Crônicas, Hipertensão arterial e diabetes Mellitus.
O plano de ação aqui proposto foi construído por etapas como: diagnóstico
situacional e construção teórica do estudo, análise de território identificação dos principais
problemas enfrentados no território, construção dos principais nós críticos, priorização dos
problemas, construção do Planejamento Estratégico Situacional, gerando a proposta de
intervenção.
As ações de intervenção (plano de ação) foram projetadas de acordo com a realidade
local, identificadas pela observação e descrição dos dados observados em campo, da rotina da
UBS, e do fluxo de atendimentos realizados diariamente pela unidade. O plano de intervenção
foi descrito sistematicamente ao longo da discussão realizada neste trabalho.
Após a priorização do problema, foi feita uma revisão de literatura sobre o tema
Hipertensão Arterial Sistêmica, com pesquisa bibliográfica, do tipo revisão narrativa,
considerando as revistas indexadas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), no Scientific
Eletronic Libray Online (SciELO) bem como no acervo da biblioteca virtual do NESCON,
manuais, diretrizes, livros texto e materiais oferecidos no Curso de Especialização em
Atenção Básica disponibilizados no site dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs), na
Base de dados Pub Med (Medline) e dados pesquisados nos registros da própria Unidade
Básica de Saúde.
28
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
5.1 Doenças Crônicas
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) as doenças degenerativas em
especial o diabetes e a hipertensão são um grave problema de saúde pública no Brasil e no
mundo já que afetam populações em países desenvolvidos e em desenvolvimento.
As doenças crônicas apresentam altas taxas de mortalidade e seus fatores
predominantes são relacionadas ao estilo de vida das populações, sendo os maiores fatores de
causa o estresse e o sedentarismo (MACHADO, 2014).
De acordo com Oliveira, (2013) as doenças crônicas, e suas complicações
secundárias configuram como uma das principais causas de morte e de incapacidade em todo
mundo. As doenças degenerativas alteram o funcionamento das funções normais do corpo e
causam danos temporários ou permanentes em tecidos ou órgãos.
Os agravos não transmissíveis representam um fator de risco independente, linear e
contínuo, convocando para ampla discussão de sua conduta, diagnóstica e terapêutica
(LEWINGTON et al., 2012).
As doenças crônicas constituem problema de saúde grave que leva a um significativo
impacto e com efeitos de grande magnitude, responsáveis por 80% da carga de doença dos
países (OMS, 2003).
As doenças crônicas compõem o conjunto de condições patológicas crônicas que em
geral, estão relacionadas a causas múltiplas (BRASIL, 2013).
As doenças crônicas degenerativas recebem essa nomenclatura em decorrência das
mesmas provocarem a degeneração de órgãos alvo no organismo, a medicina moderna dispõe
de inúmeros tratamentos para controle dessas doenças, porém, ainda não existe nenhuma
medicamento ou tratamento farmacológico que leve a cura destas doenças.
Os pacientes portadores de doenças crônicas normalmente são caracterizados por
sintomas de início gradual, com longa ou indefinida duração com possíveis períodos de
agudização, de prognóstico usualmente incerto, e que a longo prazo quando não tratado pode
gerar incapacidades (BRASIL, 2013).
As doenças crônicas apresentam forte carga de morbidades relacionadas que causam
um impacto socioeconômico no País. As doenças crônicas são responsáveis internações
recorrentes e superlotações de unidades de saúde e à medida que a doença se agrava a
situação e a qualidade de vida desses pacientes é deteriorada.
29
Os agravos não transmissíveis representam estão entre as principais causas de perdas
de mobilidade, lesões permanentes (AVC, AVE) amputações de membros, casos de pacientes
destinado tratamento dialítico e envolvem também perda significativa da qualidade de vida.
Os determinantes sociais também impactam fortemente na prevalência das doenças crônicas.
Outras questões como as desigualdades sociais, o baixo nível de escolaridade e as
desigualdades no acesso à informação, e a saúde determinam, segundo Schmidt et al., (2014)
de modo geral, maior prevalência das doenças crônicas em populações de baixa renda ou em
vulnerabilidade social, mas tais agravos também são identificados nas demais classes sociais
decorrentes do estilo de vida evidenciado na modernidade.
Os cuidados e a atenção terapêutica aos portadores dessas doenças deve se dar de
forma integral e sistematizada, e principalmente voltadas a prevenção e a mudança do estilo
de vida (MALTA; MERHY, 2013).
A baixa aderência aos tratamentos em pacientes portadores de doenças crônicas
como o diabetes e a hipertensão chegam a ser apenas de 20%. A hipertensão afeta de 11 a
20% da população adulta com mais de 20 anos. O diabetes atinge todas as faixas etárias, sem
qualquer distinção de raça, sexo ou condições sócio-econômicas. Na população adulta, sua
prevalência é de 7,6%.5 (OMS, 2003).
5.2 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma condição clínica que se caracteriza por
níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Associa-se muitas vezes a alterações dos
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas com
aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É considerado o principal
fator de risco para complicações tais como acidente vascular encefálico, infarto agudo do
miocárdio e doença renal crônica. Dados estatísticos revelam que, no Brasil, a prevalência
geral é de 35,8 % nos homens e 30 % nas mulheres, semelhante à de outros países. Um total
de 22 estudos encontrou prevalências entre 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de
50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos (SBC; SBH; SBN, 2012).
As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte em todo o
mundo, sendo que cada vez mais pessoas morrem anualmente dessas doenças em relação a
qualquer outra causa e, no Brasil, são a primeira causa de morbimortalidade em adultos.
Destaca-se que a Hipertensão Arterial Sistêmica, ao mesmo tempo em que é uma doença
cardiovascular, multiplica o risco para adquirir outras doenças cardiovasculares (SILVA,
30
CADE, MOLINA, 2013, p. 440). A mortalidade por doenças cardiovasculares aumenta com a
elevação da pressão arterial a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e
independente (SBC; SBH; SBN, 2012).
A medida da Pressão Arterial deve ser realizada em toda avaliação por médicos de
qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Considera-se com o hipertenso aquele
com pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica
maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-
hipertensiva (BRASIL, 2013). O diagnóstico deverá ser sempre validado por medidas
repetidas, sem condições ideais, em, pelo menos, três ocasiões (SBC; SBH; SBN, 2012).
Os procedimentos de medida da pressão arterial são simples e de fácil realização,
mas nem sempre são realizados de forma adequada. É necessário haver o preparo adequado
do paciente, uso de técnica padronizada e de equipamentos calibrados. A aferição pode ser
realizada pelo método indireto com técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio ou aneróide devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos
aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados (SBC; SBH; SBN, 2012).
Muitos estudos demonstraram que a detecção, o tratamento e o controle da HAS são
fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares (SBC; SBH; SBN, 2012). Por ser
geralmente assintomática, seu diagnóstico e tratamento é freqüentemente negligenciado e a
adesão ao tratamento é menor que a esperada, o que determina um controle muito baixo da
Hipertensão Arterial Sistêmica em todo o mundo (BRASIL, 2013).
De acordo com o Ministério da Saúde, deve-se considerar no diagnóstico da
Hipertensão Arterial Sistêmica, além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global
estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as
comorbidades associadas. Na avaliação do paciente hipertenso, a avaliação do risco
cardiovascular é de fundamental importância para orientar a conduta terapêutica e o
prognóstico de cada paciente. Para a estratificação do risco cardiovascular, é necessário
pesquisar a presença dos fatores de risco, das doenças cardiovasculares e das lesões em órgão-
alvo. A classificação de risco de cada indivíduo deve ser avaliada pelo cálculo do escore de
Framingham (BRASIL, 2013). Trata-se de conhecimento importante a ser aplicado pelas
equipes da estratégia de saúde da família, pois conhecer o risco coronariano dos portadores de
Hipertensão Arterial Sistêmica pode auxiliar no planejamento e na avaliação das ações de
saúde, melhor direcionando os planos de cuidados a esses portadores e melhor definindo os
intervalos de vigilância e a intensificação das ações de saúde (SILVA, CADE, MOLINA
2013, p.441).
31
Quanto à magnitude da Hipertensão Arterial Sistêmica sabe-se que há grande
variação “a depender dos atributos biológico-demográficos das populações, do estilo de vida
predominante em cada uma delas, do ambiente físico e psicossocial e até das características da
organização dos serviços de saúde e das respectivas interações entre estes vários elementos”
(LESSA, 2014, p.112).
O controle da Hipertensão Arterial Sistêmica depende de medidas farmacológicas e
não farmacológicas. Estima-se que apenas um terço das pessoas acompanhadas em serviços
de saúde tem sua pressão arterial mantida em níveis adequados, e isso é justificado pela
insuficiente adesão às mudanças nos hábitos de vida. Estudos revelam uma redução
estatisticamente significante nos valores das pressões arteriais naqueles que adotaram tais
mudanças. Os grupos operativos se configuram como uma ferramenta positiva nesse contexto,
incentivando a adequação de alguns comportamentos, o que promove melhoria dos níveis
pressóricos (OLIVEIRA et al., 2013, p. 178).
O desafio do controle da Hipertensão Arterial Sistêmica é da Atenção Básica, espaço
prioritário e privilegiado de atenção à saúde que conta com equipe multiprofissional e cujo
processo de trabalho inclui vínculo com a comunidade, favorecendo as ações de prevenção e
promoção de saúde. É importante registrar que a adoção da estratégia Saúde da Família como
política prioritária de atenção básica, por sua conformação e processo de trabalho,
compreende as condições mais favoráveis de acesso às medidas multissetoriais e integrais que
a abordagem das doenças crônicas não transmissíveis exige (BRASIL, 2012). As ações
educativas promovidas pelos profissionais estimulam o desenvolvimento da autonomia do
individuo e, dessa forma, possibilitam as discussões e orientações quanto à adoção de
mudanças no estilo de vida (OLIVEIRA et al., 2013, p.178).
Segundo Nobre et al. (2014, p. 84) e Meireles et al. (2013, p. 23), o diagnóstico e o
controle adequado da HAS são essenciais para diminuição da incidência das Doenças
Cardiovasculares. Os resultados encontrados por Moraes e Freitas (2015, p. 92) evidenciaram
elevada prevalência de doença isquêmica do coração na população por eles estudada, e fatores
potencialmente modificáveis, como a HAS, estiveram associados ao desfecho. No
entendimento de Lessa (2014, p.47), a HAS é a doença vascular mais prevalente e o fator de
risco mais potente para doenças cerebrovasculares, que são predominante causa de morte no
Brasil.
Como exposto por Travagim et al. (2014, p. 292), além das Doenças
Cardiovasculares, a HAS também constitui fator de risco para a Doença Renal Crônica. A
HAS é um dos principais grupos de risco para o desenvolvimento da Doença Renal Crônica e
32
estudos evidenciam que o controle dos níveis pressóricos pode minimizar a progressão da
Doença Renal Crônica ou mesmo impedir o seu aparecimento (PACHECO, 2013 apud
TRAVAGIM et al., 2014, p. 292).
Nobre et al. (2014, p.87) apontam que os fatores de risco para HAS são: idade,
gênero e etnia, excesso de peso e obesidade, ingestão de sal, ingestão de álcool, sedentarismo,
fatores socioeconômicos e genética. Muraro et al. (2013, p. 57) afirmam que existe relação de
causa e efeito entre aumento de massa corporal e de pressão arterial que já foi demonstrada
em diversos estudos. Sabe-se que, em nível individual, dieta rica em sódio e álcool e pobre em
potássio e fibras está relacionada com o aumento dos níveis de pressão arterial. Segundo
Moreira et al. (2013, p. 106), a HAS em adolescentes associou-se à obesidade e linearmente à
circunferência abdominal, o que evidencia a relevância do excesso de peso como fator de
risco associado à HAS já nessa faixa etária. De acordo com os resultados encontrados por
Ferreira et al. (2014, p.86), associações da HAS com cor de pele poderiam representar
predisposição genética, enquanto que consumo exagerado de certos alimentos ou
sedentarismo poderiam refletir hábitos de vida pregressos favoráveis à elevação da pressão
arterial; enquanto que, o encontro de maior chance de eventos cardiovasculares entre os
hipertensos sinalizaria a ocorrência da principal complicação
5.3 A Diabetes Mellitus (DM)
A Diabetes Mellitus (DM) é definida como uma anormalidade endócrino-metabólica,
caracterizada por uma deficiência absoluta do hormônio insulina ou por uma resistência à
ação desta, o que interfere na entrada de glicose na célula e aumenta a concentração
plasmática (ADA, 2014, p. 113). É uma doença que apresenta alta prevalência e está
relacionada a elevadas taxas de morbimortalidade (ALVES et al., 2016, p.4), representando
um importante problema de saúde pública (FREITAS; GARCIA, 2013, p.11).
A Diabetes Mellitus afeta cerca de 246 milhões de pessoas em todo o mundo, e está
se tornando a epidemia do século. Até o ano de 2025, a previsão é de que esse número chegue
a 380 milhões (BRASIL, 2013). Estudo realizado pela Vigitel3 mostrou que a doença acomete
5,6% da população adulta brasileira. A capital com o maior número de pessoas com Diabetes
Mellitus é Fortaleza, com 7,3% de casos. Vitória teve o segundo maior índice, com 7,1%,
seguido de Porto Alegre, com 6,3%. Os menores índices foram registrados em Palmas, com
2,7%, Goiânia, com 4,1% e Manaus, que apresentou 4,2% de pessoas com DM (BRASIL,
2012).
33
A classificação atual da doença baseia-se na etiologia do diabetes e distingue:
diabetes tipo 1, que resulta primariamente da destruição das células beta pancreáticas ,
acometendo principalmente crianças e jovens e; diabetes tipo 2, que resulta em geral de graus
variados de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção da insulina. A DM tipo 2
abrange cerca de 85 a 90% dos casos de diabetes e atinge principalmente a população adulta
acima de 40 anos, embora recentemente tenha crescido a prevalência em faixas-etárias mais
precoces associado ao aumento da prevalência da obesidade em proporções mundiais. A
classificação contempla ainda a categoria “outros tipos de diabetes”, que contém várias
formas de DM decorrentes de alterações genéticas ou o uso de fármacos, e a diabetes
gestacional, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após
o parto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2013, p. 72).
Gastos relacionados à DM, mundialmente, no ano de 2010, foram estimados em
11,6% do total dos gastos com atenção em saúde (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2013). A DM, em conjunto com a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),são
responsáveis pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações no Sistema Único de
Saúde (SUS) e representam, ainda, mais da metade do diagnóstico primário em pessoas com
insuficiência renais crônicas submetidas à diálise (SCHMIDT et al., 2015). Estima-se que,
após conviver por 15 anos com o DM, 2% dos indivíduos acometidos apresentarão cegueira,
10%, problemas visuais graves, de 30% a 45%, algum grau de retinopatia, de 10% a
20%,algum grau de nefropatia, de 20% a 35% ,algum grau de neuropatia, e de10% a 25%
apresentarão doenças cardiovasculares(ALVES, 2016, p. 3).
A evolução para a diabetes mellitus ocorre ao longo de um período de tempo
variável, passando por estágios intermediários: glicemia em jejum alterada, que representa um
estágio precoce de disfunção das células beta; e a tolerância à glicose diminuída, que
configura um quadro de resistência à insulina na presença de glicemia em jejum normal. Esses
são estágios anteriores ao diabetes propriamente dito, mas que, muitas vezes, já estão
acompanhados por distúrbios metabólicos e associados a um risco aumentado de doenças
cardiovasculares (FEDERACÍON INTERNACIONAL DE DIABETES, 2018; WHO, 2012).
A doença é a 6ª causa mais freqüente, como diagnóstico primário, de internação
hospitalar e a 4ª causa da mortalidade no mundo, geralmente associada a doenças
cardiovasculares, colecistopatias, acidentes vasculares cerebrais ou dislipidemias. É
responsável por 15% de todos os casos de cegueira adquirida, 50% das amputações não-
traumáticas de membros inferiores e 35% dos estágios finais da doença renal. Apesar disso,
50% dos diabéticos desconhecem sua condição e 25% não buscam tratamento. Dos 50%
34
conscientes da doença, apenas 50% apresentam boa adesão à dieta, o que provavelmente se
deve à frequente necessidade de mudanças do hábito alimentar, às complexas instruções
recebidas ou à falta de instruções adequadas e a não-compreensão dos objetivos do
tratamento. Há tendência ao aumento da prevalência: estima-se que, nos próximos 10 anos,
deverão existir 239 milhões de diabéticos (FERREIRA, 2014, p. 408).
Nas últimas décadas, a DM tem apresentado um aumento em sua prevalência, em
decorrência, principalmente, das mudanças no estilo de vida das pessoas, relacionadas aos
hábitos alimentares e aos níveis de atividade física; da maior urbanização; da industrialização;
do desenvolvimento econômico; da crescente globalização do mercado de alimentos; e da
maior sobrevida de pessoas com DM. Cabe mencionar, ainda, que a DM não é uma doença
nova e há muito tempo acompanha a humanidade (OPAS, 2013).
Os principais objetivos da educação em diabetes são: reduzir as barreiras entre as
pessoas com diabetes, seus familiares, as comunidades e os profissionais da saúde; promover
a autonomia das pessoas com diabetes com relação aos seus hábitos no trato com a doença;
melhorar os resultados clínicos; prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de suas
complicações agudas e crônicas; e proporcionar qualidade de vida. Destaca-se, ainda, que a
educação em diabetes deve, se necessário, contemplar os familiares ou os cuidadores,com a
finalidade de promover a manutenção dos novos hábitos e comportamentos adquiridos
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015). Às equipes de Atenção Primária em
Saúde (APS) cabe o papel de estimular e empregar procedimentos de colaboração entre elas e
as pessoas, sustentado numa relação de diálogo entre os saberes de cuidar de si e os saberes de
cuidar do outro (BRASIL, 2014, p. 162).
O grande impacto do diabetes no incremento da morbimortalidade está relacionado
às complicações advindas do processo crônico de acúmulo de glicose no sangue. Essas
complicações podem ser classificadas como macro e microvasculares. As macro vasculares
são, principalmente, a cardiopatia isquêmica, o acidente vascular cerebral e a doença vascular
periférica. As microvasculares podem se manifestar sob a forma de lesões na retina
(retinopatia diabética, com possibilidade de evolução para cegueira definitiva); nos rins
(nefropatia diabética); ou pela neuropatia sensitiva distal, que favorece a ocorrência de
amputações de membros, principalmente inferiores. (DONAHUE, ORCHARD, 2012, p. 142;
GROOS, NENHME, 2014, p.179).
35
6 PLANO DE INTERVENÇÃO
O plano de ações estratégicas para a diminuição de HAS e DM, problema identificado na
ESF Maria do Carmo Barbosa e Santos, caracteriza-se, principalmente, pela proposição de
estratégias de busca ativa de casos e tratamento oportuno, considerando-se, neste contexto,
quando indicado, as intervenções de tratamento coletivo.
Para a elaboração desta proposta de intervenção foram feitas perguntas como: qual
principal nó crítico identificado no território? Quais principais problemas identificados na área e
como iniciar as ações? Após construir a resposta para tais questionamentos foi possível idealizar
as e avaliar os eventuais obstáculos.
Diante as dificuldades apontadas pelos hipertensos e diabéticos, pelo o seguimento
do tratamento e as dificuldades enfrentadas pela equipe de saúde de família para reduzir a
incidência da hipertensão arterial e as complicações acarretadas na saúde dos pacientes, varias
idéias foram propostas para desenvolvimento desse projeto.
6.1 Descrição do problema selecionado (terceiro passo)
Para a elaboração da proposta de intervenção foram extraídos os principais
problemas enfrentados pela equipe ESF Maria do Carmo Barbosa e Santos, Aveiro - PA que
foram detectados a partir do diagnóstico realizado pela equipe de saúde da família no
território através da busca de campo, e do levantamento de dados sobre o perfil populacional.
Um conjunto de problemas de saúde prevalentes foI observado no território, como
consumo de álcool e outras drogas, presença de doenças sexualmente transmissíveis, alta taxa
de obesidade e sedentarismo, mas o problema de maior prevalência selecionado foi à e de alta
incidência de pacientes portadores de doenças crônico degenerativas ou doenças não
transmissíveis em especial a diabetes Mellitus e a Hipertensão.
No cotidiano da Estratégia Saúde da Família Dona do Carmo Barbosa e Santos,
município de Aveiro – Pará foi constatada uma alta incidência de hipertensão arterial
sistêmica e diabetes mellitus e a não adesão ao tratamento é um problema de saúde importante
na região já que até agora tem 10 pacientes com diagnóstico de HSA que representa
aproximadamente o 2,83% da população e cada dia aparecem mais casos e 23 pacientes com
diabetes para um 6,5%. Dos casos com diagnostico aproximadamente 50% não cumpre o
tratamento e isso provoca um aumento na aparição de descompensações e complicações em
um período de curto, mediano ou largo prazo.
6.2 Explicação do problema selecionado(quarto passo)
36
As doenças crônicas degenerativas como o diabetes mellitus e a hipertensão arterial
levam os pacientes portadores dessas enfermidades a uma grave condição de saúde que afeta
significativamente a qualidade de vida das populações, sua alta prevalência e situação de risco
faz deste problema uma preocupação em todas as esferas de cuidado e saúde humana. Suas
consequências podem levar indivíduos à incapacidade ou até a morte (FORTES; LOPES,
2004).
A atenção terapêutica e as estratégias de prevenção são elementos chaves para
manutenção da condição de saúde desses pacientes (MALTA; MERHY, 2013).
Diante disto emergiu-se a necessidade de discutir ações pontuais, e de propor
estratégias de cuidado e prevenção em decorrência da relevância para saúde pública e
dificuldades na capacidade de enfrentamento e de mudança para solucionar o alto índice de
paciente com quadro hipertensivo e diabético e que não seguem o tratamento no território.
A partir da identificação do problema selecionado evidenciada à necessidade de
ampliação das atividades em educação e prevenção dos agravos em saúde na comunidade
através de grupos de educação em saúde, palestras, ações, acompanhamento e monitoramento
de forma que possam atender uma amplitude de questões críticas identificadas e que tenham o
custo dentro da realidade dos recursos financeiros disponibilizados para as equipes da ESF.
As relevâncias na utilização de estratégias preventivas e de cuidado a saúde coletiva
consiste em proporcionar insumos para um trabalho efetivo, pré-elaborado, monitorado e
controlado de forma que possa agregar pessoas e possibilitar o esclarecimento de dúvida,
mitos, medos e promover o resgate da autonomia, do autocuidado e da motivação,
fortalecendo o reconhecimento da comunidade e seus membros como cidadãos independentes
da sua condição de saúde/doença (PICHON-RIVIÈRE, 2009).
As doenças crônicas degenerativas normalmente têm sua causa associada aos hábitos
alimentares errados, a predisposição genética, ao estilo de vida estressante e sedentário, ao
consumo abusivo de bebidas alcoólicas entre outros. São condições complexas, passiveis de
tratamento e que demandam uma estratégia continuada de cuidado e de orientação aos
pacientes.
Essa atenção integral só é possível se o cuidado for organizado e planejado partindo
de um projeto pré-estabelecidos, elaborado a partir de um planejamento coeso e aplicável
cujas etapas envolvem o estabelecimento de linhas de atenção terapêutica fundamentadas na
integralidade do cuidado.
A partir do quadro epidemiológico apresentado, serão realizadas ações cujo intuito
consiste: Fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, Fortalecendo o cuidado às
37
pessoas com doenças crônicas. Garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas.
Impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas. Contribuir para a
promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento das doenças crônicas e suas
complicações (MALTA; MERHY, 2013).
Por meio do trabalho multiprofissional deve ser realizada a atenção para as pessoas
com doenças crônicas, a atuação profissional neste caso envolve, necessariamente, o
agrupamento de profissionais que se reúne periodicamente e discute os problemas de saúde
dessa população e dos indivíduos de modo a criar condições de trabalho para mudança.
Nesse sentido, o trabalho se torna efetivo na articulação de profissionais de distintos
núcleos, com seus saberes e práticas específicos, no campo único de atuação para construção
de estratégias conjuntas de intervenção
6.3 Seleção dos nós críticos(quinto passo)
Diante da necessidade imediata em reduzir e controlar os níveis pressóricos e
glicêmicos é que se propôs a elaboração e, posteriormente, a implantação de um plano de ação
com foco principal na introdução de atividades físicas e educação alimentar para proporcionar
uma melhor qualidade de vida para os hipertensos e diabéticos.
Neste destaca-se, a nítida intensidade de usuários com sobrepeso/obesidade
associados ao sedentarismo e falta de um programa de atividade física, impactando
negativamente na demanda dos serviços de saúde com aumento das complicações
cardiovasculares e interferência direta na garantia do bem-estar físico e social da população.
Esses fatos associados às dificuldades de adesão e mudanças nos hábitos de vida
caracterizando usuários em condições de vida sedentárias e dependência em realizar as
atividades cotidianas.
O principal nó crítico identificado foi: a alta prevalência de pacientes portadores de
doenças crônicas degenerativas como o diabetes mellitus e a hipertensão.
Os principais aspectos referentes a esse problema foram: O desconhecimento dos
riscos e agravos causados pela doença, risco cardiovascular aumentado e a baixa aderência
aos tratamentos e controle terapêutico da diabetes mellitus e a hipertensão arterial sistêmica.
Nos quadros a seguir, encontram-se desenhados para cada nó crítico as operações,
resultados esperados, estratégias e responsáveis.
38
6.4 Desenho das operações (sexto passo)
Quadro 2 – Operações sobre o “nó crítico 1” relacionado ao problema “ A alta
prevalência de pacientes portadores de doenças crônicas degenerativas como o diabetes
mellitus e a hipertensão.”, na população sob responsabilidade da Equipe de Saúde da
Família Maria do Carmo Barbosa e Santos, do município Aveiro, Estado do Pará
Nó crítico 1 Alta prevalência de pessoas com doenças crônicas degenerativas em
especial o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. Baixa adesão ao
tratamento e aumento da demanda de atendimento de pacientes diabetes
mellitus e a hipertensão.
Operação
(operações)
-Aumentar o nível de adesão da população ao tratamento
medicamentoso e não medicamentoso;
- Promover ações com a população sobre os riscos e agravos do diabetes
mellitus e a hipertensão e das mudanças necessárias para melhoria do
estado de saúde;
-Realizar Treinamento e capacitações ara profissionais com eixos
temáticos, dentro dos quais serão desenvolvidas as linhas de cuidado
para as doenças/fatores de risco mais prevalentes
Projeto Saúde e Vida
Resultados
esperados
População mais informada sobre as complicações e agravos decorrentes
do Diabetes Mellitus e da Hipertensão arterial sistêmica não controlada,
para reduzir ao máximo o índice de complicações e agravos e promover
uma mudança no autocuidado e no comportamento e estilo de vida dos
pacientes.
Produtos
esperados
-Maior número de pacientes participando das atividades propostas para
saúde cuidado e prevenção;
- Maior adesão ao tratamento, maior compreensão da importância em
seguir o tratamento medicamentoso corretamente e da mudança do
estilo de vida;
-Reduzir a incidência, e o percentual de doenças crônicas degenerativas
na área de abrangência da equipe.
Recursos
necessários
Estrutural: planejar os recursos humanos e organizar a agenda para
atividades.
39
Cognitivo: treinar equipe para atuação em campo e no atendimento aos
pacientes.
Financeiro: listar recursos materiais, recursos físicos, e estruturais para
implementação do projeto como a confecção de faixas, cartazes,
folhetos educativos, etc.
Político: mobilização social.
Recursos críticos Estrutural: Estrutura e implementar a partir dos nós críticos ações de
modo a direcionar a abordagem para cada temática e perfil
populacional;
Capacitar os profissionais para realizar as ações de modo que sintam a
importância de monitoramento, cuidado humanizado e atenção aos
pacientes.
Cognitivo: Orientações educativas as populações.
Financeiro: Buscar maiores recursos para execução do serviço e
efetivação do para o projeto
Político: Levantar os recursos necessários para aquisição de material
educativo;
Aplicar de maneira correta os recursos disponibilizados.
Controle dos
recursos críticos
Equipe de saúde;
Lideres da comunidade;
Secretaria de Esportes; Motivação Favorável
Secretaria de cultura
Ações estratégicas Apresentar projeto de intervenção e cuidado a população com doenças
crônicas por meio de um sistema amplo e multiprofissional de atenção a
saúde.
Prazo Início em 02 meses, término da primeira ação em 01 ano.
Responsável (eis)
pelo
acompanhamento
das ações
Todos profissionais da Unidade Básica de Saúde, desde a recepcionista
que fará o acolhimento na chegada, ao agente, medico, enfermeiro etc.
Serão definidas as ações de cada profissional.
40
Processo de
monitoramento e
avaliação das
ações
Serão monitorados os casos e situações problema (nós críticos) no
território de modo regularmente a fim de identificar as possíveis
melhorias apresentadas em decorrência do projeto.
Quadro 3 – Operações sobre o “nó crítico 2” relacionado ao problema “ Conhecimento
insuficiente sobre a Hipertensão e Diabetes”, na população sob responsabilidade da
Equipe de Maria do Carmo Barbosa e Santos , do município Aveiro, Estado do Pará
Nó crítico 2 Conhecimento escasso dos usuários portadores de HAS e/ou DM sobre
as patologias.
Operação
(operações)
-Aumentar o nível de informação da população sobre hipertensão e
diabetes;
-Realizar os grupos operativos com datas fixas semanalmente, palestras
em comunidades;
-Durante as visitas domiciliares monitorizar o adequado andamento do
tratamento;
-Trabalhar a promoção de saúde durante as reuniões com comunidades
e líderes
Projeto Saiba mais sobre Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Resultados
esperados
Aumento do nível de conhecimento da população sobre as patologias
HAS e DM.
Produtos
esperados
Estratégias educativas propostas e concretizadas ;
Divulgação nos meios de comunicação locais;
Estruturar grupos educativos com convite para a participação de
familiares dos hipertensos e diabéticos;
Diminuição dos níveis pressóricos e glicêmicos.
Recursos
necessários
Estrutural: Capacitar equipe e apoiar na organização e divulgações do
grupo.
Cognitivo: Estudar e aprofundar os conhecimentos sobre didática de
ensino, diabetes, fatores de risco, dentre outros.
Financeiro: Programas de rádio.
41
Político: Parceria com escolas locais e igrejas para mobilização social e
estímulo à participação nos grupos educativos.
Recursos críticos Estrutural: Recursos para pagar a aquisição e confecção de material
gráfico, sonoro e multimídia.
Cognitivo: Grupos de palestras e atividades educativas em ação.
Político: Realizar caminhadas, palestras e seminários
Financeiro: Programas de rádio e outros recursos necessários
Controle dos
recursos críticos
Secretaria Municipal de Saúde
Equipe de Saúde. Motivação Favorável
Lideres da comunidade
Ações estratégicas Melhorar os conhecimentos dos integrantes da Equipe de Saúde da
Família, bem como dos pacientes hipertensos e diabéticos;
Criar grupos operativos com datas fixas para a cada 15 dias realizar
palestras fora da UBS sobre os temas mais questionados, fazendo uso
de recursos interativos, dinâmicas, multimídia para chamar a atenção
dos pacientes, ouvir o que eles sabem a respeito da doença e fornecer
todas as informações importantes para melhor adesão ao tratamento.
Capacitação de pessoal (ACS)
Prazo 6 meses
Responsável (eis)
pelo
acompanhamento
das ações
Equipe da ESF
Processo de
monitoramento e
avaliação das
ações
Realização de visita domiciliar com questionamentos sobre a doença,
prevenção, tratamento e demais informações que caracterizam
conhecimentos sobre HAS e DM;
Acompanhamento dos indicadores de morbimortalidade decorrente de
HAS e DM.
Quadro 4 – Operações sobre o “nó crítico 3” relacionado ao problema “ Risco
cardiovascular aumentado”, na população sob responsabilidade da Equipe de Saúde da
Família Maria do Carmo Barbosa e Santos, do município Aveiro, estado do Pará
42
Nó crítico 3 Sobrepeso e obesidade avançados
Operação
(operações)
Adquirir o IMC ideal.
Projeto Peso ideal é saúde
Resultados
esperados
Diminuir a prevalência de obesidade;
Reduzir IMC para dentro do esperado;
Diminuir o grau de ansiedade e ociosidade dos usuários.
Produtos
esperados
Programa de assistência nutricional diferenciada;
Projeto de atividades físicas, caminhada supervisionada na unidade de
saúde;
Programa de inserção de atividades voluntaria e empregatícias;
Promover grupos de convivência, lazer e atividade de artesanato e
cultural.
Recursos
necessários
Estrutural - realizar atividade física supervisionada 3 vezes por semana
na ESF com a participação da equipe.
Cognitivo - informação sobre alimentação saudável,elaboração e gestão
de projetos de criação de horta comunitária com participação da
comunidade e enfrentamento aos distúrbios de ansiedade;
Financeiro - financiamento dos projetos;
Político - mobilização social em torno das questões, articulação
intersetorial e aprovação e execução dos projetos;
Recursos críticos Estrutural – atuação de equipe multidisciplinar.
Cognitivo - elaboração dos projetos de criação da horta comunitária e
atividade física lazer
Financeiro - financiamento dos projetos;
Político: Conseguir espaço físico. Buscar aprovação de projetos
Controle dos
recursos críticos
Secretaria Municipal de Saúde juntamente com a equipe ESF Maria do
Carmo Barbosa e Santos.
Ações estratégicas Apresentação do projeto e apoio de todos envolvidos
Diminuir o grau de ansiedade e ociosidade dos usuários;
43
Diminuição do IMC pra dentro do adequado.
Prazo 4 a 6 meses
Responsável (eis)
pelo
acompanhamento
das ações
Equipe Multiprofissional de saúde ESF Maria do Carmo Barbosa e
Santos.
Processo de
monitoramento e
avaliação das
ações
Acompanhar o estilo de vida dos pacientes hipertensos, através de
rotinas de visitação;
Propor e monitorar o cumprimento de uma agenda de atividades
físicas, bem como de um cardápio mais saudável.
44
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo mostrou que ao se priorizar um problema e traçar um planejamento das
ações dentro do que é passível de mudança, pode interferir diretamente na qualidade da
assistência prestada e na melhoria da qualidade de vida dos usuários. Além de uma
organização dos processos de trabalho da equipe. Entretanto, há ainda muito a alcançar no que
diz respeito à implantação total do plano de ação, pois ainda encontra-se uma baixa adesão
dos usuários, pela dificuldade em compreender e entender os benefícios do controle mensal da
pressão arterial e da glicemia.
A Hipertensão arterial sistêmica e o Diabetes mellitus representam dois dos
principais Fatores de Risco para saúde das populações, a ausência de um protocolo de cuidado
e tratamento e de ações de promoção e prevenção em saúde afetam significativamente no
percentual de pessoas portadores dessas doenças, contribuindo decisivamente para o
agravamento deste cenário e do aumento na taxa de óbitos em nível nacional.
O controle da HAS e DM na Estratégia da Saúde da Família é importante devido ao
fato de serem causa direta de cardiopatia hipertensiva, também por ser fator de risco para
doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por
doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal.
Vale ressaltar que, para se reorganizar a atenção e melhoria da qualidade de vida e da
assistência é necessária uma atuação tríplice entre ESF, hospitais e gestor, com ações
integradas e interligadas, para que todos atuem dentro das linhas guias e protocolos clínicos, o
que ainda constitui num desafio.
O plano foi elaborado a partir da realidade vivenciada em campo e suas ações
aplicam-se a toda equipe multidisciplinar da Estratégia Saúde da Família de forma a auxiliar
no tratamento sistematizado para redução da incidência e prevenção de agravos em
decorrência do Diabetes e da Hipertensão Arterial.
As medidas de intervenção se fazem como elementos extremante necessário no
controle de doenças crônicas, e é de fundamental importância o apoio ao estilo de vida
saudável, a educação e promoção em saúde e a detecção precoce do problema e devem manter
local de destaque nos sistemas de serviços e saúde.
45
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