prevalência de trichomonas vaginalis em uma população de

Universidade Federal de Goiás

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública

PREVALÊNCIA DE Trichomonas

vaginalis EM UMA POPULAÇÃO DE

MULHERES ADOLESCENTES,

GOIÂNIA-GOIÁS

2004-2005

Nelma Costa Borborema Goiânia-Go, 2005.

Universidade Federal de Goiás

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública

PREVALÊNCIA DE Trichomonas vaginalis EM

UMA POPULAÇÃO DE MULHERES

ADOLESCENTES, GOIÂNIA-GOIÁS

Trabalho de dissertação de mestrado desenvolvido no Laboratório de

Biologia, Fisiologia e Imunologia de Protozoários do DMIPP do

Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade

Federal de Goiás, para obtenção do título de Mestre em Medicina

Tropical.

Orientadora: Prof. Dra. Ana Maria de Castro

Co-orientadora: Profa. Dra. Joanna D’arc Aparecida Herzog Soares

Colaboradores: Dr. Weuler Alves Ferreira

Dr. Paulo Sérgio Peres Fonseca

Enf. Esp. Obstetrícia Jane Portes de Oliveira

Nelma Costa Borborema

i

AGRADECIMENTOS

Neste Período:

Quantas “coisas” deixadas de lado...

Quantas lágrimas...

Quantos sorrisos...

Tantos a pedir perdão...

Tantos a agradecer...

Tempo para refletir...

Tempo para repor...

Mas somente a Um...

Mas somente a Ele...

Seja dada a Honra e a Glória: JESUS

Por ter me guiado por bons caminhos...

Por ter me dado uma família...

Por ter me dado forças e Fé para chegar até aqui!



ii

SUMÁRIO

-Resumo v

-Abstract vi

-Lista de figuras e tabelas vii

-Lista das abreviaturas viii

1- INTRODUÇÃO 01

1.1-O parasito 01

1.1-Aspectos gerais do Trichomonas vaginalis 03

1.2-Microbiota vaginal 04

1.3-Tricomoníase 06

1.3.1-Ciclo Biológico 09

1.3.2-Diagnóstico laboratorial 10

2- JUSTIFICATIVA 13

3- OBJETIVOS 16

4- SUJEITO E MÉTODOS 18

4.1-Seleção das pacientes 19

4.2-Exame Microscópico a Fresco 20

4.3-Exame Citopatológico 20

4.4-Cultura 21

5- ESTUDO PILOTO 23

- Artigo 25


iii

6- CONCLUSÕES GERAIS 38

7- CONSIDERAÇÕES FINAIS 39

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40

9- ANEXOS 46

-Anexo I - Questionário

-Anexo II - Termo de consentimento

-Anexo III - Carta do Comitê de Ética

-Anexo IV - Dados do SINAN

-Anexo V – Distribuição Mundial do Trichomonas vaginalis


iv

Resumo Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, a doença sexualmente

transmissível (DST) não-viral mais comum no mundo. Nas últimas décadas o comportamento

sexual entre os adolescentes tem mudado consideravelmente, elevando a prevalência deste

protozoário nessa população. Entretanto, a literatura é escassa em relação a dados referentes à

prevalência deste parasito entre os adolescentes. A tricomoníase urogenital tem prevalência

elevada entre os grupos de nível sócio-econômico baixo, entre as pacientes de clínicas

ginecológicas, pré-natais e em serviços de doenças sexualmente transmissíveis. A infecção na

mulher apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas, desde quadro

assintomático até severa vaginite. A investigação laboratorial é essencial na diagnose dessa

patogenia, uma vez que leva ao tratamento apropriado que facilita o controle da propagação

da infecção. O objetivo desse trabalho foi avaliar a prevalência de Trichomonas vaginalis em

mulheres adolescentes com idade compreendida entre 11 a 19 anos e identificar o método

diagnóstico laboratorial mais sensível para essa detecção. Utilizou-se exame a fresco, cultura

e o exame citopatológico. Foi colhida secreção vaginal de 151 adolescentes no Hospital

Materno Infantil de Goiânia (Go), no período compreendido entre agosto de 2004 a agosto de

2005. Foram atendidas 97 adolescentes no ambulatório de emergência, 31 no pré-natal, 15 no

pré-parto e 8 no ambulatório de violência sexual. 80 adolescentes eram sexualmente ativas,

dentre elas 46 estavam grávidas e 2 sofreram violência sexual. Das 71 adolescentes virgens, 6

sofreram violência sexual. Através da citologia a Gardnerella vaginalis (9,93%) foi o de

maior frequência seguido pela Candida sp (7,28%) e pelo Trichomonas vaginalis (1,33%). A

cultura mostrou-se o método mais eficaz para detecção do T. vaginalis, sendo considerada

“padrão ouro”. Entre os três casos em que se detectou o parasita dois foram identificados

pelas três técnicas e um apenas pela cultura. A atividade sexual se mostrou como importante

fator na presença da infecção pelo T. vaginalis, corroborando assim a sua participação dentre

as DSTs.


v

Abstract

Trichomonas vaginalis is the etiological agent of trichomoniasis, the most common non-viral sexually

transmitted disease in the world. In the last decades the sexual behavior among teenagers has changed

considerably, increasing the prevalence of this agent in this population. However, literature on the

prevalence of this parasite among teenagers is scarce. Urogenital trichomoniasis prevails highly

among groups of low social-economical level and patients of gynecological and prenatal clinics as

well as services of sexually transmitted diseases. The infection in the woman shows itself in a wide

range of clinical manifestations, varying from an asymptomatic phase to severe vaginitis. Laboratory

research is essential when diagnosing this disease, since it shows the appropriate treatment and makes

the control of infection propagation easier. The goal of this work was to evaluate the prevalence of

Trichomonas vaginalis among female teenagers, ages varying from 11 to 19 as well as to evaluate the

most sensitive diagnostic method to this detection. To do so, wet mount, culture and cytology exams

were used. Vaginal secretion was collected from 151 teenagers at Hospital Materno Infantil, in

Goiânia, state of Goiás, between August 2004 and August 2005. 97 teenagers were admitted to

emergency room, 31 to prenatal, 15 to pre labor and 8 to the sexual violence room. 80 were sexually

active, among those 46 were pregnant and 02 had suffered from sexual violence. Among 71 virgin

adolescents, 06 had suffered from sexual violence. Through cytology, the most frequently detected

etiologic agent was Gardnerella vaginalis (9.93%), followed by Candida sp (7.28%) and

Trichomonas vaginalis (1.33%). Culture proved to be the most effective method to detect T.

vaginalis, to the point of being considered “gold standard”. Among the three cases in which the

parasite was detected, two were identified by the three methods used and one only by culture. Sexual

activity showed to be an important factor in the presence of infection by T. vaginalis, thus proving its

participation among the STDs.


vi

Lista de Figuras e Tabelas

FIGURA I - Trofozoíto do Trichomonas vaginalis corado pelo Giemsa.

FIGURA II - Ciclo biológico do Trichomonas vaginalis

FIGURA III - Trofozoíto do Trichomonas vaginalis na coloração de Papanicolaou, indicado

pelas setas.

FIGURA IV - Distribuição Mundial do Trichomonas vaginalis

TABELA I - Agravos de Interesse Estadual e Municipal do Sistema de informação de

Agravos de Notificação (SINAN)

GRÁFICO I - Curva de Crescimento do Trichomonas vaginalis


vii

Lista das Abreviaturas

PCR – Reação em Cadeia pela Polimerase

DST – Doença sexualmente transmissível

ELISA – Ensaio imunoenzimático

HIV – Vírus da imunodeficiência humana

HMI – Hospital Materno Infantil

HPV – Papilloma vírus humano

IPTSP – Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação


viii

1.INTRODUÇÃO


1

1.INTRODUÇÃO

1.1 - O parasita

A espécie Trichomonas vaginalis foi descrita pela primeira vez em 1836, por Donné,

que a isolou de uma paciente com vaginite. Em 1894, Marchand e Miura e Dock em 1896,

observaram este flagelado na secreção obtida de um homem com uretrite (De Carli, 2000,

Rojas et al., 2004). Posteriormente em 1916, Hoehne comprovou que era o agente etiológico

de uma infecção vaginal específica (Machado et al., 2005).

Trichomonas vaginalis pertence ao filo Sarcomastigophora; subfilo Mastigophora;

ordem Trichomonadida; família Trichomonadidae; gênero Trichomonas; espécie

Trichomonas vaginalis. Este protozoário possui morfologia tipicamente elipsóide, piriforme

ou oval em preparações fixadas e coradas. As condições físico-químicas por exemplo pH,

temperatura, tensão de oxigênio e força iônica afetam o aspecto dos organismos, que não

possuem a forma cística, somente a trofozoítica. Morfologicamente o T. vaginalis possui

quatro flagelos anteriores, desiguais em tamanho, um flagelo recorrente que se adere ao corpo

pela costa. Internamente possui uma estrutura de sustentação rígida e hialina denominada

axóstilo, formada por microtúbulos. Possui núcleo elipsóide, próximo à extremidade anterior

(figura I). Esse protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos que

podem ser vistos ao microscópio óptico, os hidrogenossomos, que possuem uma enzima

piruvato: ferredoxina oxidorredutase, capaz de transformar o piruvato em acetato pela

oxidação fermentativa e liberar adenosina 5'-trifosfato (ATP) e hidrogênio molecular (Maciel

et al., 2004).

É um organismo anaeróbio facultativo, cresce bem na ausência de oxigênio na faixa

de pH compreendida entre 5,0 e 7,5 e em temperaturas entre 20ºC e 40ºC. Como fonte de

energia, o flagelado utiliza a glicose, maltose e galactose. O T. vaginalis é capaz de manter o

glicogênio em reserva como forma de energia, sendo importante para sobrevivência do

parasito no ambiente vaginal que é constantemente modificado, principalmente por fatores

hormonais, alterando o pH local. Os carboidratos são a principal fonte de nutrientes para o T.


1

vaginalis; no entanto, sob condições em que tais compostos são limitados, a utilização de

aminoácidos torna-se vital. O T. vaginalis consome especialmente arginina, treonina e

leucina (Maciel et al., 2004).

Este protozoário parasita flagelado possui a capacidade de formar pseudópodos que

servem para a captura de alimentos e para se fixar em partículas sólidas; porém esses

pseudópodos não realizam movimentos amebóides. Os T. vaginalis transitam da forma

flagelada para amebóide/aderente a depender da disponibilidade de suprimentos alimentares,

que são ingeridos por fagocitose. Esta transição da forma flagelada para amebóide não era

muito bem explicada até alguns anos, mas estudos mais aprofundados demonstraram que ao

se transferir da forma flagelada para amebóide/aderente, isso causaria enfraquecimento do

tecido epitelial, por consumo de glicogênio da mucosa vaginal, causando a tricomoníase.

Muitos pesquisadores atribuem a citotoxidade do T. vaginalis ao seu citoesqueleto de actina,

que se apresenta em grande quantidade na sua forma amebóide. Destituído desse

citoesqueleto ele não pode formar pseudópodos e conseqüentemente não pode parasitar e se

alimentar e portanto, “morre de fome” (Guimarães et al., 2001).

Figura I - Trofozoíto do Trichomonas vaginalis corado pelo Giemsa. www.cat.cc.md.us/.../ labmanua/lab22/tricho.html

2


1.1.1-Aspectos gerais do TRICHOMONAS VAGINALIS

T. vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, a doença sexualmente

transmissível (DST) não-viral mais comum no mundo (Schwebke et al., 1999, Gómez-Barrio

et al., 2002). Esse protozoário flagelado atinge o parasitismo com sucesso em um ambiente

hostil através de vários mecanismos pelos quais estabelece sua patogenicidade e também por

sua capacidade de se evadir á resposta imune do hospedeiro. A infecção apresenta uma ampla

variedade de manifestações clínicas, desde quadro assintomático até severa vaginite e uretrite

(Schee et al., 1999, Sakru et al., 2005). A investigação laboratorial é essencial no diagnóstico

dessa patogenia, uma vez que tratamento apropriado facilita o controle da propagação da

infecção (Maciel et al., 2004).

A tricomoníase urogenital tem alta prevalência entre os grupos de nível sócio-

econômico baixo (Lo et al., 2002, Varghese et al., 1999), entre pacientes de clínicas

ginecológicas, de serviços pré-natais e em ambulatórios de doenças sexualmente

transmissíveis (De Carli, 2000).

O T. vaginalis tem sido relatado em complicações durante a gravidez, incluindo parto

prematuro e baixo peso ao nascer (Schee et al., 1999). Além disso, poderá ocorrer a chamada

infecção acidental e admite-se que a transmissão não sexual seja incomum. Alguns autores

afirmam que o protozoário flagelado poderia ser transmitido através de roupas de cama, de

assentos de vasos sanitários, de artigos de toalete, de instrumentos ginecológicos

contaminados, de água de piscinas e de roupas íntimas (De Carli, 2000). Sugere-se que o

microorganismo possa sobreviver 90 minutos em uma esponja úmida, um a dois dias em

urina parada; várias horas em secreções genitais e em toalhas úmidas e roupas (Machado et

al., 2005).

A resposta imunológica do hospedeiro para o T. vaginalis é tanto humoral quanto

celular, e ambos os leucócitos polimorfonucleares e macrófagos fagocitam o

microorganismo. Células brancas do sangue são atraídas para o epitélio lesado pelo parasita

através de quimiotaxia (movimento direcional) e quimiocinética (movimento não direcional).

A reinfestação pode ocorrer, pois não há desenvolvimento de imunidade duradoura após a

infestação aguda (Consolaro et al., 1999).


3

1.2 – MICROBIOTA VAGINAL

A microbiota vaginal é bastante dinâmica e complexa, apresentando um equilíbrio

bastante definido. Nela destacam-se os bacilos de Doderlëin (Lactobacillus sp), produtores de

água oxigenada e ácido lático, a partir de glicogênio das células vaginais e estes produtos

diminuem o pH vaginal, mecanismo importante para inibir a proliferação de

microorganismos oportunistas. Cada centímetro quadrado de parede vaginal produz,

diariamente, cerca de 2,0 mg de glicogênio, garantindo a reação ácida do conteúdo vaginal,

mantendo o pH em torno de 4,0 a 4,5 (Silva Filho & Longatto Filho, 2000).

No neonato há uma microbiota adulta transitória que é adquirida via materna, mas

após algumas semanas ela é metabolizada. Na pré-adolescência a vagina torna-se rica em

bactérias anaeróbias, em particular espécies de Bacterióides. O Staphylococcus epidermidis é

freqüentemente encontrado e a Gardnerella vaginalis é isolada em pequenas concentrações

em 10% de garotas (Rein, 1990). No entanto apresenta grande importância por se destacar

como um dos principais agentes causadores da vaginose bacteriana, juntamente com os

bacilos anaeróbios. A vaginose tem sido associada com atividade sexual e doenças

sexualmente transmissíveis. Assim a vaginose bacteriana resulta de um desequilíbrio na

microbiota vaginal, apresenta um pH entre 5,5 e 7,0 com diminuição significativa dos

lactobacilos produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio, além de proliferação da

microbiota anaeróbia ou facultativa da vagina (Coutinho et al., 2002). A Candida sp existe na

microbiota normal como comensal na mucosa do sistema digestivo e da vagina, sendo

considerada uma infecção oportunista. Não é considerada uma doença de transmissão sexual,

apenas sendo esse o fator de risco mais importante para tal infecção (Silva et al., 2003). A

candidíase é uma infecção causada por fungo do gênero Cândida sp. Cerca de nove espécies

são consideradas causadoras de doença, mas 90% dessas infecções são causadas por Candida

albicans (Azzam et al., 2002). Na candidíase o conteúdo vaginal mostra um pH abaixo de

4,5. O nível hormonal influencia as respostas imunes em presença da Candida albicans. Isso

explica pela maior expressão do quadro clínico, principalmente na gestação, pela


4

possibilidade da Candida albicans se ligar especificamente em receptores hormonais (Silva

Filho & Longatto Filho, 2000).

Sob a influência de estrógenos, o epitélio vaginal torna-se cornificado e suporta esta

microbiota variada (Rein, 1990). A descarga vaginal tanto fisiológica quanto patológica é

uma reclamação constante nos consultórios ginecológicos do mundo inteiro, em mulheres

com vida sexual ativa e ela pode vir a ser um sintoma ou sinal de uma séria doença do trato

vaginal (Anorlu et al., 2004). Devem ser consideradas não apenas as inter-relações parasito-

hospedeiro e suas repercussões sobre as células epiteliais, mas também os fatores endógenos

e exógenos capazes de afetar a composição desta microbiota. É difícil estabelecer o

mecanismo patológico da microbiota vaginal de mulheres assintomáticas, já que é possível

cultivar grande quantidade de microorganismos patogênicos. Nessas mulheres, os fatores que

influenciam essa microbiota são de várias origens: anatômicos (fístulas, prolapsos);

bioquímicos (conteúdo de glicogênio das células vaginais); hormonais (idade, ciclo

menstrual, gravidez); fisiológico (aderência bacteriana as células vaginais); metabólicos

(diabetes, uremia, neoplasia); presença de corpos estranhos (DIU, tampões, diafragmas);

relacionamento sexual com coito ejaculado; uso de drogas (imunossupressores,

anticoncepcionais, antibióticos); fatores físicos (radioterapia) e traumas cirúrgicos (Lucena et

al., 2003).

O T. vaginalis libera aminoácidos que rapidamente se degradam em aminas alcalinas,

acarretando aumento do pH vaginal, que, por sua vez, inibe a proliferação de bacilos de

Doderlëin, favorecendo a manutenção de um pH vaginal elevado, ideal para seu

desenvolvimento (Martinez, 2003).


5

1.3 - TRICOMONÍASE

Aproximadamente, 75% das mulheres portadoras de T. vaginalis não apresentam

sinais clínicos da infecção e quando esta se manifesta, pode passar por fases de remissão

espontânea, onde um pequeno número de parasitas pode ser encontrado num pH vaginal

normal e com uma microbiota normal. Isso pode ser interpretado como um estado de

portador, pois para que haja sintomas é necessário um grande número de parasitas. Por outro

lado, em 25% dos casos os corrimentos vaginais são abundantes, mal-cheirosos, de cor

amarelo-esverdeado, sendo que a infecção pode atingir o trato urinário inferior e ser

acompanhada por disúria (Gompel & Koss, 1997).

A tricomoníase tem sintomatologia mais acentuada em mulheres, devido às alterações

hormonais e é durante a menstruação que o parasita aproveita o ferro existente no fluxo

sanguíneo que permite aumentar sua capacidade de aderência aos tecidos. Quando não há

menstruação as concentrações de ferro são reduzidas, o que faz com que o protozoário se

adapte às condições ambientais da vagina e permaneça nela. No organismo de homens

infectados, a concentração de zinco contida no sêmen tem capacidade tricomonicida. Em

homens com baixos níveis de zinco o parasita vive em estado latente, convertendo-os em

portadores da infecção (Machado et al., 2005).

O período de incubação varia de uma a duas semanas. Períodos de incubação mais

curtos se relacionam com uma enfermidade mais grave. Nos casos assintomáticos, é difícil

diagnosticá-lo, assim como também é difícil diferenciar uma infecção latente de uma

reinfecção. A infecção pode ocorrer na forma aguda, crônica ou latente (Silva Filho &

Longatto Filho, 2000). As variadas formas clínicas da enfermidade dependem provavelmente

do número e virulência do parasita e da resistência do hospedeiro. Calcula-se que um terço

das pacientes com diagnóstico de infecções vaginais, frequentadoras de Hospitais Públicos,

são portadoras de T. vaginalis e o fato dos profissionais médicos não darem a devida

importância a essa queixa, interfere sobremaneira no diagnóstico etiológico preciso

(Gonçalves & Silva Filho, 1993). Freqüentemente os profissionais prescrevem, numa

primeira consulta, cremes tópicos de amplo espectro, baseados somente nas características

clínicas da secreção. Esta atitude, que poderia ser evitada com a simples observação


6

microscópica de uma lâmina de secreção colhida a fresco, pode resultar em conseqüências

para a paciente, médico ou para o país, em função do preço dos cremes de amplo espectro. A

paciente pode ter a resolução de seu problema retardado. A longo prazo essa atitude pode

desencadear o aparecimento de cepas resistentes à medicação habitual, reduzindo o arsenal

terapêutico disponível para o tratamento médico. E por fim, como conseqüência mais séria, a

presença prolongada de agentes infecciosos no trato genital, predispõe à transformações

neoplásicas, sendo desnecessário citar as repercussões pessoais e sociais da patologia

maligna, principalmente em países em desenvolvimento como o nosso (Gonçalves & Silva

Filho, 1993).

Estudos mostram que a tricomoníase apresenta prevalência muito maior que

Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrheae e Treponema pallidum, mas com acentuado

contraste, pequena atenção é dada para a tricomoníase, por não ser uma doença de notificação

compulsória. A Vigilância Epidemiológica é responsável pelo controle e prevenção das

infecções notificadas, existindo um programa nacional de controle de DSTs (Soper, 2004).

A transmissão do T. vaginalis é indiscutivelmente importante entre as pessoas com

hábitos promíscuos. Também tem um valor crítico e reconhecível papel na ampliação da

transmissão do HIV (Andrade, 2003, Buvé et al., 2001, Nusbaum et al., 2004). Isso se explica

pelo fato da infecção por T. vaginalis ter uma agressiva resposta celular local, com

inflamação do epitélio vaginal com pontos hemorrágicos na mulher e inflamação na uretra do

homem. Em pessoas HIV negativas, a infiltração leucocitária e as lesões genitais induzidas

pelo T. vaginalis podem ampliar a porta de entrada para o HIV, isso acontece pelo aumento

do número de células alvo para o vírus e pelo acesso direto do vírus a corrente sangüínea,

através de lesões abertas. Em pessoas HIV positivas, a hemorragia e a inflamação podem

aumentar o nível de vírus nos fluídos corporais, com linfócitos e macrófagos presentes na

área genital de contato (Sorvillo et al., 2001).

Existem estudos clínicos e epidemiológicos que oferecem provas suficientes acerca do

vínculo entre as infecções de transmissão sexual e a infertilidade (Rivero et al., 2002), tanto

em homens como em mulheres. T. vaginalis pode ser a causa mais importante de

complicações urológicas capazes de comprometer a fertilidade. Mulheres que se infectam

pela primeira vez durante a adolescência tem taxas mais altas de infertilidade tubária que

mulheres que nunca se infectaram ou que isto ocorreu pela primeira vez, décadas mais tarde


7

(Rivero et al., 2002). O T. vaginalis se relaciona com doença inflamatória pélvica pelo fato de

infectar o trato urinário superior, causando resposta inflamatória que destrói a estrutura e

danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de espermatozóides ou

óvulos através da tuba uterina (Maciel et al., 2004).

O fato do T. vaginalis não ser um grande causador de seqüelas, faz com que os

clínicos o considerem mais um incômodo do que um problema de saúde pública. Entretanto,

ele tem se destacado como um dos principais patógenos do homem e da mulher, estando

associado a sérias complicações de saúde, como descrito anteriormente.


8

1.3.1– Ciclo Biológico do T. vaginalis

FIGURA II - Ciclo biológico do Trichomonas vaginalis

www.tigr.org/tdb/ e2k1/tvg/intro.shtml


9

1.3.2– Diagnóstico Laboratorial da Tricomoníase

A investigação laboratorial é essencial na diagnose da tricomoníase, permitindo

também diferenciá-la de outras doenças sexualmente transmitidas. O tratamento é específico

e eficiente, por isso torna-se importante a sua identificação, para evitar a transmissão sexual

do parasita (De Carli, 2000).

O método mais simples e útil é o exame microscópico a fresco que consiste no exame

de esfregaços colhidos do fundo de saco posterior da vagina. É o procedimento laboratorial

mais comumente empregado na pesquisa da tricomoníase urogenital e depende da observação

microscópica do protozoário móvel (Silva Filho & Longatto Filho, 2000). Mas a

sensibilidade deste exame fica em torno de 50% a 60% (Kissinger et al., 2005, Schee et al.,

1999).

Quando observamos o T. vaginalis no exame citológico, ele se apresenta como uma

estrutura redonda, piriforme ou raramente irregular, medindo de 10 a 20μm, toma uma matiz

cianofílica ou azul-lavanda na coloração de Papanicolaou, e seu núcleo excêntrico, de

pequeno tamanho, se caracteriza por um aspecto finamente vesiculoso e pálido (Figura III).

Os flagelos são raramente observados nos esfregaços citológicos (Gompel & Koss, 1997).

Figura III -Trofozoíto do Trichomonas vaginalis na coloração de Papanicolaou, indicado pelas setas.

www.primer.RU/STD/GALLERY_ std/trichomonas_1.htm


10

O diagnóstico realizado pelo exame a fresco ou Papanicolaou resulta em baixo

percentual de prevalência comparando-se com o diagnóstico por cultura. O método de

Papanicolaou usado como ferramenta para diagnóstico de tricomoníase apresenta baixa

sensibilidade (61%). Nos casos suspeitos, em populações de baixa prevalência, a cultura deve

ser recomendada para confirmação (Swygard et al., 2004).

Segundo Sakru et al. (2005), indicam uma subcultura (repique da cultura original)

quando um resultado preliminar é negativo. Na pesquisa em 93 mulheres, encontraram três

positivas para T. vaginalis e as 90 negativas foram submetidas a subculturas tendo sido

detectados mais cinco casos.

A cultura aumenta consideravelmente o número de casos detectados no diagnóstico da

tricomoníase, além de ser considerado pela literatura o “padrão ouro” (Stary et al., 2002). São

altamente específicos e mais sensíveis que o exame a fresco. Existe uma variedade de meios

de cultura para esse fim, facilitando o diagnóstico laboratorial da tricomoníase e o controle

dos resultados da terapêutica. Por exemplo, tem-se o caldo tricossel (Baltimore Biological

Laboratories-Becton Dickinson Co.-Cokeys Ville, MD). É um meio semi-sólido, muito

adequado para o estudo de rotina. Os tubos individuais de culturas são comercializados sob o

nome de Clinicult/Smith-kline Diagnostic, Philadelphia, PA, que, embora dispendiosos,

mostram-se bastante convenientes (Silva Filho & Longatto Filho, 2000). Existem também os

meios de Cultura CPLM Johnson & Trussel, (1943), o STS de Kupferberg, Johnson &

Sprince, (1948) e o TYM Diamond, (1957). Cultura por Diamond identifica com sucesso

95% de infecções, possui sensibilidade entre 85% a 95% e especificidade maior que 95% (De

Carli, 2000).

A vantagem da cultura é que requer 300 a 500 T. vaginalis por mililitro de inóculo

para crescimento inicial, sendo por isso muito mais sensível que as preparações a fresco. A

desvantagem é a demora do diagnóstico definitivo (três a sete dias) e é mais cara que o exame

a fresco, sendo raramente utilizada na rotina laboratorial. No entanto, em populações de alta

prevalência, a inoculação em cultura depois de um exame a fresco negativo poderia aumentar

a detecção deste microorganismo sem aumentar os custos (Kissinger et al., 2005).

O advento da técnica de Reação em cadeia pela polimerase - Polymerase chain reaction

(PCR), tornou-se uma nova alternativa diagnóstica como método de detecção de T. vaginalis


11

e resulta num aumento da taxa de prevalência; mas este método atualmente é viável somente

para laboratórios de pesquisa (Soper, 2004).

O imunodiagnóstico através de aglutinação, métodos de imunofluorescência (direta e

indireta) e técnicas imunoenzimáticas (ELISA) tem contribuído para aumentar o índice de

certeza do resultado. Estas técnicas não substituem os exames parasitológicos, mas podem

completá-los, quando negativos (De Carli, 2000).

Pillay et al., (2004) demonstraram em seu trabalho, a imunocromatografia como

método diagnóstico rápido para tricomoníase em substituição ao exame a fresco, tendo a

mesma sensibilidade e especificidade. Este método pode ser útil quando o uso do

microscópio não for possível.


12

2- JUSTIFICATIVA


13

2- JUSTIFICATIVA

Estima-se que três milhões de mulheres e um milhão de homens, nos EUA, e 180

milhões de mulheres no mundo são infectadas por T. vaginalis anualmente, correspondendo a

um terço de todas as vaginites diagnosticadas (De Carli, 2000). A Organização Mundial de

Saúde declarou recentemente que as DSTs ocupam o 2º lugar em importância, só superadas

pelo câncer, entre as doenças passíveis de tratamento para mulheres entre 15 e 44 anos (Silva

Filho & Longatto Filho, 2000).

Um dos motivos que mais freqüentemente levam as mulheres ao ginecologista é o

corrimento vaginal, onde a citologia de um terço dos casos é o T. vaginalis (Gonçalves &

Silva Filho, 1993). A principal manifestação de vaginite por T. vaginalis é o corrimento

amarelo-esverdeado e fétido após três a vinte e oito dias de infecção. O quadro inflamatório é

importante, e pode levar a disúria (desconforto nos genitais externos e dor ao urinar),

dispareumia (dor e dificuldades nas relações sexuais), polaciúria (maior freqüência

miccional) e dor no baixo ventre. A sintomatologia geralmente piora após a menstruação e

relação sexual, devido à elevação do pH (Martinez, 2003).

Entre as adolescentes, uma de cada seis meninas com vida sexual ativa adquirem uma

DST por ano. E os fatores de risco associados são o álcool, múltiplos parceiros e drogas. A

maioria das adolescentes não procura o serviço de saúde para exames de rotina, dificultando

o diagnóstico, pois algumas DSTs são assintomáticas e necessitam de um exame laboratorial

para diagnóstico (Bassali, 2004). Além do mais, as adolescentes não sabem distinguir

clinicamente, alterações fisiológicas das que levam a uma descarga vaginal anormal (Obunge

et al., 2001).

14

Diante da alta prevalência de mulheres infectadas com T. vaginalis e de sua relação

com as DSTs, torna-se importante tentar contribuir com um diagnóstico da tricomoníase mais

fácil, de acesso à população feminina em atividade sexual e de baixo custo para o poder

público. A escassez de dados na literatura em relação a DSTs em adolescentes, nos motivou à

pesquisa. Fatores biológicos, psíquicos e sociais podem aumentar a vulnerabilidade das

adolescentes às DSTs. O pensamento abstrato ainda incipiente nos adolescentes faz com que

se sintam invulneráveis, se expondo a riscos sem pensar em suas conseqüências (Taquette et

al., 2005).


No Brasil, um levantamento epidemiológico não publicado, realizado pela

Coordenação Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde, demonstrou que o número de

homens infectados com T. vaginalis em 2001 foi de 208.500 e de mulheres de 2.672.200. A

estimativa da incidência naquele ano foi de 2,9% para as mulheres e 0,7% para os homens,

com a estimativa de novos casos masculinos e femininos, em todo o país, na ordem de

4.326.500 (Jesus e Silva Filho, 2005).

No Estado de Goiás, o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN –

anexo I), produz anualmente informações sobre “Agravos de Interesse Estadual e Municipal”,

sendo que T. vaginalis faz parte desse grupo de agravos (Tabela I; anexo-IV). Observamos

também a distribuição Mundial de T. vaginalis (Anexo-V).

Tabela I - Freqüência de Trichomonas vaginalis por lista Notificação segundo Mun. US Noti. Go Agravos de Interesse Estadual e Municipal

2000 2001 2002 2003 2004 2005

CASOS POP CASOS POP CASOS POP CASOS POP CASOS POP CASOS POP

GOIÂNIA 877 1.626 77 864 0 697 9 1.376 0 1.255 3 179

GOIÁS 8.068 22.841 6.820 21.688 4597.13

9 1.839 18.841 1.370 18.679 634 10.551

Fonte: SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação.

Nessa proposta de trabalho, objetivamos avaliar a prevalência de T. vaginalis em

mulheres adolescentes de 11 a 19 anos; comparar a sensibilidade do exame a fresco com o

exame citopatológico e o cultivo em caldo Diamond; identificar os microorganismos

presentes na microbiota vaginal de adolescentes e correlacionar a prevalência da tricomoníase

com hábitos sexuais.


15

3- OBJETIVOS


16

3- OBJETIVOS

3.1- Objetivo Geral:

► Determinar a prevalência do Trichomonas vaginalis em uma população de adolescentes

atendidas no Hospital Materno Infantil de Goiânia-Goiás.

3.2- Objetivos específicos:

►Comparar a sensibilidade do exame direto (a fresco) com Cultivo em meio Diamond e o

exame citopatológico.

► Identificar os microorganismos presentes na microbiota vaginal de adolescentes.

►Correlacionar a prevalência da tricomoníase com atividade sexual.


17

4- SUJEITO E MÉTODOS


18

4- SUJEITO E MÉTODOS

4.1- Seleção das pacientes Foram estudadas 151 adolescentes na faixa etária de 11 a 19 anos que procuraram os

serviços do Hospital Materno Infantil, das quais noventa e sete adolescentes foram triadas no

Ambulatório de Emergência; sendo 15 no serviço de Pré-Parto; 31 no Ambulatório de Pré-

natal e 8 adolescentes no Ambulatório de Violência sexual. Esse trabalho foi realizado no

período compreendido entre agosto de 2004 a agosto de 2005.

A atividade sexual não foi fator de inclusão e/ou exclusão no estudo, pois será um

parâmetro para análise.

A coleta de secreção vaginal foi realizada pela enfermeira Jane Portes de Oliveira e

pela mestranda Nelma Costa Borborema. Para coleta de secreção das adolescentes virgens

foram usados três swabs estéreis e imediatamente após a coleta foram feitos os

procedimentos necessários, como umedecimento do swab em solução salina estéril para

possível visualização do T. vaginalis no exame a fresco, confecção de lâmina para citologia e

inoculação em meio de cultura. Para adolescentes não virgens, foi realizada coleta tríplice

(fundo de saco posterior, junção escamo-colunar, canal endocervical) usando espátula de

Ayre, escova plástica tipo Cervex, espéculo descartável e dois swabs estéreis, para realização

do exame citopatológico, a fresco e cultura respectivamente.

Todas as adolescentes, assim como seus responsáveis envolvidos neste projeto, foram

esclarecidos quanto ao objetivo do mesmo e dele participaram somente aquelas que

forneceram autorização do responsável para colheita de sua secreção vaginal. Todas as

adolescentes estiveram sob a supervisão do Ginecologista Chefe de Divisão Médica, Doutor

Weuler Alves Ferreira que foram atendidas e submetidas a tratamento específico quando

necessário.

Este projeto de pesquisa foi submetido ao comitê de ética do Hospital Geral de

Goiânia-HGG.


19

4.2-Exame Microscópico a Fresco

Uma vez feita a coleta, a secreção vaginal foi colocada em um frasco estéril contendo

salina 0,85%. Este material foi levado imediatamente ao Laboratório de Microbiologia do

HMI. O reconhecimento do T. vaginalis foi feito pela mestranda através da análise desse

preparado em microscópio de luz, entre lâmina e lamínula, com o diafragma quase totalmente

fechado.

O T. vaginalis foi observado com sua típica morfologia ovalada ou levemente arredondada,

com moderada a intensa motilidade.

4.3-Exame Citopatológico

Foi confeccionado um esfregaço para realização do exame citopatológico usando o

fixador comercial-Citofix, a base de Propilenoglicol. O material foi enviado ao Laboratório

de Patologia do HMI, onde a película de propilenoglicol foi retirada com álcool a 99% e

corada pelo método de Papanicolaou modificado. Foi analisada posteriormente pelo

Patologista responsável pelo laboratório, Dr. Paulo Sérgio Peres Fonseca. O diagnóstico de

Candida sp foi feito com a identificação de pseudo-hifas ou a presença de pequenos esporos.

O diagnóstico de infecção por G. vaginalis foi feito com a identificação de clue cells (células

vaginais descamadas com depósito de numerosas bactérias tipo cocobacilos gram variáveis

em sua superfície). T. vaginalis foi diagnosticado quando um organismo unicelular, de forma

redonda ou ovóide com citoplasma cinza ou pálido, foi encontrado. As lâminas foram

arquivadas e os resultados registrados para posterior análise de dados.


20

A técnica de Papanicolaou

Água corrente...................................................5 minutos

Hematoxilina seg. HARRIS............................ 4 minutos

Água corrente...................................................5 minutos

Álcool absoluto 99,5º.......................................10 mergulhos

Álcool absoluto 99,5º.......................................10 mergulhos

Álcool absoluto 99.5º.......................................10 mergulhos

EA 65...............................................................1 minuto






Montar com verniz

4.4- Cultura

Após coleta para citologia, foi coletada com um swab secreção para pesquisa de T. vaginalis.

Esse material foi distribuído no meio de Diamond, 1957 preparado no Laboratório de

Protozoologia do IPTSP, seguindo as recomendações do fabricante. Foi realizado teste de

esterilidade em estufa por 24h. O meio de cultura foi aliquotado em frascos de 5,0ml

suplementados com soro bovino 10%, estéril, inativado a 56º por 30 minutos e acrescentados

os antibióticos Penicilina G potássica 1000UI/ml e Sulfato de estreptomicina, 1mg/ml.

Estando o meio de cultura pronto, foi encaminhado ao laboratório de microbiologia do HMI,

conservado em geladeira por no máximo 10 dias.

As culturas foram inoculadas pela mestranda e mantidas em estufa bacteriológica a

37º C e observadas diariamente por 10 dias através do microscópio comum com diafragma


21

quase fechado. Não havendo crescimento do agente, essas culturas eram enviadas para

autoclavagem. Em caso positivo, o dia de crescimento era registrado para posterior análise de

dados.

Para escolha do meio de cultura, foram realizados testes com controles positivos com

Agar Soja, Agar Pavlova e Diamond. Também foi realizada a curva de crescimento do T.

vaginalis, para padronização das leituras dos cultivos em análise.

Meios de Diamond TYM-Trypticase-Yeast-Maltose, 1957

Tryptone (Difco). 20,0g

Estrato de levedo (Difco) 10,0g

Maltose (C12H22O11-Difco) 5,0g

L-cisteína, cloreto (C3H7NO2S.HCl) 1,0g

Ácido ascórbico (C6H8O6) 0,2g

Hidrogenofosfato dipotássico(H2HPO4) 0,8g

Diidrogenofosfato de Potássio (KH2PO4) 0,8g

Agar (Difco) 0,5g

Água destilada-deionizada 900 mL

Acetar pH 6,0


22

5-ESTUDO PILOTO


23

5.1 – Comparação de diferentes meios de cultivo para o T.

vaginalis

Foram realizados testes para escolha do Meio de Cultura, com controles positivos nos meios

Agar Soja, Agar Pavlova e Diamond, destes o que apresentou de melhor sensibilidade foi o

Diamond, selecionado para ser utilizado neste trabalho.

5.2 –Curva de crescimento do T. vaginalis Após escolha do meio a ser utilizado, foi realizado uma curva de detecção do crescimento,

utilizando amostras positivas foi possível fazer um acompanhamento de 12 em 12 horas para

determinar a curva de crescimento do T. vaginalis e padronização das leituras dos cultivos em

análise. Observamos que o pico de crescimento ocorreu entre o segundo e quinto dia após

inócuo, padronizando assim leituras diárias após 48h da distribuição do material no meio

Diamond.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Dias de observação

Det

ecçã

o de

par

asito

s/m

L

Dias

Gráfico I- Detecção de crescimento do Trichomonas vaginalis em meio Diamond-TYM


24

Prevalência de Trichomonas vaginalis em mulheres adolescentes,

Goiânia-Go

The prevalence of Trichomonas vaginalis among female teenagers

in Goiânia-Go

Nelma Costa Borborema1, Paulo Sérgio Peres Fonseca2, Weuler Alves Ferreira2, Jane Portes de Oliveira3, Joanna D’arc Aparecida Herzoc Soares4, Ana Maria de Castro4

1-Biomédica Mestranda do curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública do Instituto de Patologia da Universidade Federal de Goiás.

2- Médicos do Hospital Materno Infantil, Goiânia-Goiás.

3-Enfermeira do Hospital Materno Infantil, Goiânia-Goiás.

4-Professoras, Doutoras do Instituto de Patologia da Universidade Federal de Goiás. Endereço para correspondência: Rua Delenda Resende Melo s/n, Praça Universitária, IPTSP-UFG, FAX:55.62.35211837, Telefone.55.62.32096120, [email protected]


25

mailto:[email protected]

Resumo: O objetivo desse trabalho foi determinar a prevalência de Trichomonas vaginalis

em adolescentes. Utilizamos o exame a fresco, cultura e citologia. Colheu-se secreção vaginal

de 151 adolescentes no Hospital Materno Infantil de Goiânia-Goiás, no período entre agosto

de 2004 e agosto de 2005. Foram atendidas 97 adolescentes no ambulatório de emergência,

31 no pré-natal, 15 no pré-parto e 8 no ambulatório de violência sexual. 78 adolescentes

mantinham atividade sexual, 46 estavam grávidas, 65 eram virgens e 8 sofreram violência

sexual. Através da citologia a Gardnerella vaginalis (9,93%) foi o de maior frequência

seguido pela Candida sp (7,28%) e pelo Trichomonas vaginalis (1,33%). Para detecção do T.

vaginalis a cultura demonstrou ser o método mais eficaz, sendo considerada o “padrão ouro”.

A atividade sexual se mostrou como importante fator na infecção pelo T. vaginalis e dos

outros microorganismos detectados nas infecções vaginais, corroborando assim com a

participação deste nas DSTs.

Palavras-chaves: Trichomonas vaginalis, tricomoníase, DST, mulheres adolescentes

Summary: The goal of this work was to evaluate the prevalence of Trichomonas vaginalis

among female teenagers. To do so, wet mount, culture and cytology exams were

used.Vaginal secretion was collected from 151 teenagers at Hospital Materno Infantil, in

Goiânia, state of Goiás, between August 2004 and August 2005. 80 teenagers were sexually

active and among those 46 were pregnant and 02 had suffered from sexual violence. Among

71 virgin adolescents, 06 had suffered from sexual violence. Through cytology, the most

frequently detected etiologic agent was Gardnerella vaginalis (9.93%), followed by Candida

sp (7.28%) and Trichomonas vaginalis (1.33%). Culture proved to be the most effective

method to detect T. vaginalis with 2% (3/151) when compared to wet mount and cytology

exams with 1.33% (2/151), to the point of being considered "gold standard". Sexual activity

showed to be an important factor in the presence of infection by T. vaginalis and in that of

other microorganisms found in vaginal infections, thus proving its participation among the

STDs.

Key Words: Trichomonas vaginalis, trichomoniasis, STDs, female teenagers


26

INTRODUÇÃO: Trichomonas vaginalis é o agente etiológico da tricomoníase, uma das

doenças sexualmente transmissíveis (DST) mais comum no mundo. Esse parasita apresenta

alta especificidade de localização, sendo capaz de produzir infecção somente no trato

urogenital humano, pois não se instala na cavidade bucal ou intestino4.

O T. vaginalis libera aminoácidos que rapidamente se degradam em aminas alcalinas,

acarretando aumento do pH vaginal que, por sua vez, inibe a proliferação de bacilos de

Doderlein, favorecendo a manutenção de um pH vaginal elevado (5,5 a 7,0) ideal para seu

desenvolvimento11. A infecção apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas,

desde quadro assintomático até severa vaginite. A investigação laboratorial é essencial na

diagnose dessa patogenia, uma vez que tratamento apropriado facilita o controle da

propagação da infecção10.

A tricomoníase urogenital tem alta prevalência entre os grupos de nível sócio-

econômico baixo8,24, entre pacientes de clínicas ginecológicas, pré-natais e de serviços

ambulatoriais de doenças sexualmente transmissíveis16. A citologia, um método importante

nas avaliações citoplasmáticas e nucleares das células cervicovaginais, além dessa avaliação

se tornou um importante instrumento na detecção de microorganismos do trato genital, sendo

a Gardnerella vaginalis, Candida sp, Trichomonas vaginalis entre outros, os mais

visualizados1. Atualmente, admite-se que a transmissão não sexual seja incomum, mas

sugere-se que o microorganismo possa sobreviver 90 minutos em uma esponja úmida, um a

dois dias em urina parada, várias horas em secreções genitais e em toalhas úmidas e roupas9,

o que poderia ocasionar a contaminação não sexual.

Entre as adolescentes, uma de cada seis com atividade sexual, adquire uma DST por

ano. Os fatores de risco associados são o álcool, múltiplos parceiros sexuais e uso de

drogas25. A maioria das adolescentes não procura o serviço de saúde para exames de rotina,

dificultando o diagnóstico, pois algumas DSTs são assintomáticas e necessitam de um exame

clínico/laboratorial para diagnóstico2 . No Brasil há uma escassez de informações sobre a

prevalência de DSTs entre adolescentes23 em razão disso, o objetivo deste trabalho foi

determinar a prevalência de T. vaginalis e microorganismos presentes na microbiota vaginal,

em uma população de adolescentes, correlacionando-os com a atividade sexual.


27

SUJEITO E MÉTODOS: Esse estudo foi realizado no período compreendido entre agosto

de 2004 e agosto de 2005, em 151 adolescentes que procuraram os serviços do Hospital

Materno Infantil de Goiânia, referência para a rede pública em Goiás.

Essas adolescentes foram triadas nos ambulatórios de: emergência, violência sexual,

serviços de pré-natal e de pré-parto. Foram incluídas nesse estudo adolescentes com ou sem

atividade sexual, com faixa etária entre 11 a 19 anos, apresentando ou não queixas vaginais,

como: corrimento, prurido vaginal e percepção de odor fétido. Para tal, foi utilizado como

instrumento de pesquisa um questionário previamente estabelecido, com consentimento livre

e esclarecido da mesma e/ou de seu responsável. Este trabalho foi submetido Comitê de Ética

em Pesquisa Humana e Animal – CEPHA-HGG.

Foram realizados exames a fresco, exame citológico e cultura de material coletado das

adolescentes. Para coleta de secreção vaginal das adolescentes com vida sexual inativa, foram

usados três swabs estéreis e imediatamente após a coleta foram feitos os procedimentos

necessários, como umedecimento do swab em solução salina estéril para possível

visualização do T. vaginalis a fresco, confecção de lâmina para citologia pela técnica de

Papanicolaou e inoculação em meio de cultura Diamond, 1957. Para adolescentes com vida

sexual ativa, foi colhida secreção vaginal em coleta tríplice (fundo de saco posterior, junção

escamo-colunar, canal endocervical) usando espátula de Ayre, escova plástica tipo Cervex

espéculo descartável para a citologia e dois swabs estéreis para exame a fresco e cultura e os

mesmos procedimentos laboratoriais foram seguidos.

No exame a fresco, a secreção vaginal foi colocada em um frasco estéril, contendo

salina a 0,85%. Para o exame citológico foi confeccionado um esfregaço fixado

imediatamente com fixador a base de Propilenoglicol (CITOFIX-Doles®, Brasil). As lâminas

foram arquivadas e os resultados registrados para posterior análise de dados.

Após coleta para o exame citológico, foi utilizado um swab da secreção vaginal para

pesquisa de trichomonas. Esse material foi distribuído no meio de Diamond, realizado teste

de esterilidade em estufa por 24h, aliquotado em frascos de 5,0ml suplementados com soro

bovino 10%, estéril e inativado, utilizamos antibióticos penicilina G potássica, 1000UI/ml e

sulfato de estreptomicina, 1mg/ml. Esses tubos foram conservados em geladeira por no

máximo 10 dias e as culturas mantidas em estufa bacteriológica a 37º C, observadas após 48h

diariamente, por 10 dias em microscópio óptico. Não havendo crescimento do agente, essas


28

culturas eram enviadas para autoclavagem. Em caso positivo, o dia de crescimento era

registrado para posterior análise de dados.

RESULTADOS: As 151 adolescentes analisadas, 97 foram atendidas nos ambulatórios de

emergência, 31 no pré-natal, 15 pré-parto e 8 no ambulatório de violência sexual (Gráfico I).

80 adolescentes mantinham atividade sexual. Destas 46 estavam grávidas e 02 sofreram

algum tipo de violência sexual. Foi observado que entre as adolescentes a atividade sexual

aumenta gradativamente a partir dos 14 anos, sendo que aos 15 anos 100% das adolescentes

possuem vida sexual ativa.

A cultura mostrou-se o método mais eficaz para detecção do T. vaginalis, sendo considerada

“padrão ouro”. Entre os três casos em que se detectou o parasita dois foram identificados

pelas três técnicas e um apenas pela cultura. A atividade sexual se mostrou como importante

fator na presença da infecção pelo T. vaginalis, corroborando assim a sua participação dentre

as DSTs.

A análise citológica demonstrou que 54,3% dos exames não apresentaram sinais

inflamatórios; 25,83% mostraram processos inflamatórios sem um agente causal e em

19,87% o processo inflamatório teve a identificação do agente etiológico. Foi encontrado

Gardnerella vaginalis em 9,93% sendo a infecção mais freqüente, seguida pela Candida sp

(7,28%) e Trichomonas vaginalis (1,33%). Dois casos de HPV (Human Papilloma Vírus)

foram diagnosticados, um em associação com a Gardnerella vaginalis (Tabela 1).

A freqüência na detecção dos microorganismos demonstrou que as infecções vaginais

são maiores nas adolescentes com vida sexual ativa em comparação às inativas. Das 97

adolescentes procedentes do ambulatório de emergência, 67,01% (65/97) não tinham

atividade sexual, sendo que destas 9,23%(6/65) apresentaram infecção por G. vaginalis e

Candida sp. Das 32,98% (32/97) do ambulatório de emergência que mantinham atividade

sexual, 28,12% apresentaram G. vaginalis e 3,12% HPV.

Das 46 adolescentes dos serviços de pré-natal e de pré-parto, 28,28%(13/46)

apresentaram processos inflamatórios pela G. vaginalis, Candida sp e T. vaginalis. Das oito

adolescentes do ambulatório de violência sexual, duas apresentaram o T. vaginalis e HPV.

Coincidentemente, já mantinham uma atividade sexual anterior ao episódio de violência

(Tabela 2).


29

DISCUSSÃO: Nossos resultados demonstraram o T. vaginalis em 2% das mulheres

adolescentes, sendo o terceiro agente etiológico encontrado na secreção vaginal deste grupo.

Seu isolamento ocorreu apenas entre mulheres adolescentes com vida sexual ativa, por outro

lado, a G. vaginalis encontrado em 15% (12/80), com significante diferença estatística entre

as mulheres com e sem atividade sexual, demonstrando como em outros trabalhos de

literatura, a natureza sexualmente transmissível destes agentes3,5,21. Nosso estudo identificou

a G. vaginalis em 4% das mulheres adolescentes que afirmavam não terem vida sexual

ativa, comprovando o que já se conhece na literatura que pode ser encontrado em 60% da

vagina humana adulta e em 13,5% da infantil, sem sinais ou sintomas7,15. Ainda dentre os

agentes isolados, tivemos a Candida sp em 7,3% (11/151) e o HPV isolado ou associado ao

G. vaginalis em 2,5% (2/80) das adolescentes com atividade sexual.

A baixa prevalência da tricomoníase foi discutida por Adad et al., 2001 mostrando

uma diminuição desse protozoário nas últimas décadas, acreditando que se deva a instituição

de medidas profiláticas de higiene e ao uso do metronidazol na terapêutica das

vulvovaginites. Nossa pesquisa demonstrou o T. vaginalis numa adolescente que sofreu

violência sexual, era menina de rua, mas que tinha vida sexual ativa antes da agressão. A

tricomoníase em adolescentes gestantes foi estudada por Sagua et al., em 2001, mostrando

uma prevalência em 5,7% (17/300) das mulheres. Em nossa pesquisa o parasita foi

encontrado em 4,3% (2/46) das gestantes estudadas. Já foi provado que a infecção na gestante

está associada a evoluções adversas na gravidez, em especial ao rompimento prematuro de

membranas, partos prematuros e baixo peso ao nascimento19. Esta associação é sobretudo

importante nas mulheres sintomáticas. É necessária maior investigação para demonstrar o

impacto do tratamento da tricomoníase na prevenção evoluções adversas na gravidez.

Nosso estudo demonstrou que a cultura constitui-se em melhor método de

identificação do protozoário, concordando com os dados da literatura que a aponta como

“padrão ouro”22. O exame a fresco e o exame citológico mostraram-se com o mesmo

desempenho de 66,6% (2/3), constituindo-se por sua facilidade de execução e baixo custo em

exame de screning6,20, que pode continuar sendo usado nos ambulatórios de prevenção de

DSTs e de câncer ginecológico. O exame citológico associado ao exame a fresco pode ser

utilizada para melhorar a possibilidade de encontro do parasita em mulheres assintomáticas e

a cultura, em função do custo elevado, deve ser reservada para os casos onde se têm dúvidas


30

diagnósticas ou a mulher é portadora de outras DSTs ou tem comportamento sexual

promíscuo. Atualmente, tem se desenvolvido um exame de elevada sensibilidade, baixa

complexidade e baixo custo, o teste rápido, que não apresenta reação cruzada com vírus,

protozoários, fungos ou ácidos nucléicos humanos14. Métodos sorológicos de identificação de

anticorpos fluorescentes por técnicas diretas têm mostrado positividade e 89% quando

comparado com a cultura e é mais prático do que o exame a fresco, por ter maior

sensibilidade.

Quanto ao HPV, Murta e cols em 2000 demonstrou que a sua prevalência é maior em

mulheres com Gardnerella vaginalis, fato que foi corroborado em nossa pesquisa em 50%

das mulheres com HPV (1/2). Outro fato importante foi o seu achado no ambulatório de

violência sexual apenas numa adolescente com antecedente de vida sexual ativa, parecendo

não estar relacionado à violência sexual aguda sofrida pela adolescente.

Em nosso trabalho observamos que todas (100%) as adolescentes envolvidas já aos 15

anos possuíam vida sexual ativa, pelos dados do Ministério da Saúde, no Brasil a atividade

sexual aumenta aos 16 anos, porém este grupo de mulheres adolescentes apresentou um ano a

mais de vida sexual ativa, fato relevante que representa uma grande diferença quando se

chega à vida adulta. Ao mesmo tempo em que a urbanização tem aumentado o acesso à

educação e aos serviços de saúde, os adolescentes estão sendo mais expostos a uma vida

sexual precoce, no que reflete na mudança do seu comportamento sexual, passando a adotar

uma multiplicidade de parceiros em curto período de tempo, o que aumenta as chances de

adquirirem uma DST12,17

Nossa pesquisa demonstrou que a tricomoníase é uma doença sexualmente

transmissível, e que o melhor método laboratorial para seu diagnóstico é a cultura.

Sugerimos que o exame a fresco juntamente com o exame citopatológico como

diagnóstico para a tricomoníase, poderia ser uma estratégia nos serviços públicos para

dinamizar os serviços ambulatoriais devido ao baixo custo e facilidade na execução.

AGRADECIMENTOS: Os autores agradecem em especial a Técnica do Laboratório de

Patologia do Hospital Materno Infantil, Sra. Divina do Espírito Santo Pimenta pela sua

valiosa colaboração na coloração das lâminas de citopatologia e registro de todas as

adolescentes envolvidas neste trabalho.


31

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35

Distribuição Epidemiológica de 151 adolescentes

8VVS

15Pré-parto

31Pré-natal

97Amb. Emergência

Gráfico 1 – Distribuição de 151 adolescentes por ambulatório de atendimento.


36

Tabela 1 – Diagnóstico citológico das amostras de secreção vaginal das adolescentes atendidas no HMI de Goiânia (Go), 2005.

37

Tabela 2 – Distribuição dos microorganismos identificados em exame citológico e cultura de secreção vaginal em adolescentes atendidas em diferentes ambulatórios do Hospital Materno Infantil de Goiânia (Go, Brasil), 2005.

Exames Citológico/cultura

Com atividade sexual Sem atividade sexual TOTAL

Nº % Nº % Nº %

Sem agente causal 55 68,75 65 91,56 120 79,47

G. vaginalis 12 15 03 4,22 15 9,93

Cândida sp 08 10 03 4,22 11 7,28

T. vaginalis 03 3,75 03 1,98

HPV 01 1,25 01 0,66

HPV + G. vaginalis 01 1,25 01 0,66

Total 80 100 71 100 151 100

FREQUÊNCIA

DIAGNÓSTICO Nº %

Sem sinais inflamatórios 82 54,30

Processos inflamatórios sem agente causal 39 25,83

Gardnerella vaginalis 15 9,93

Candida sp 11 7,28

Trichomonas vaginalis 02 1,33

Gardnerella vaginalis + HPV 01 0,66

Human Papilloma Virus (HPV) 01 0,66

TOTAL 151 100


6-CONCLUSÕES GERAIS:

►A citologia apesar de não ter sido desenvolvida para a detecção T. vaginalis, pode

ser utilizada como ferramenta aliada ao exame a fresco, contribuindo na detecção de agentes

etiológicos como medida de prevenção de DSTs.

►O diagnóstico laboratorial da tricomoníase é essencial, não podendo ser apenas

clínico, pois a infecção poderia ser confundida com outras DSTs

►Em meninas sem atividade sexual o contágio para tricomoníase não aconteceu em

nosso trabalho.

►O fator atividade sexual mostrou-se predisponente para as infecções vaginais.

►O exame a fresco e a citologia mostraram-se com a mesma sensibilidade, de 66,6%

quando comparadas com a cultura.


38

7-CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Embora a taxa de infecção por tricomoníase seja baixa nos dias atuais, devemos

ressaltar a importância de se continuar à política de saúde em nosso país como medida

importante para reduzir o número de DSTs juntamente com a implementação de um serviço

de aconselhamento e assistência á saúde da adolescente. O trabalho conjunto da clínica e

laboratório é imprescindível na detecção de infecções do trato genital, para que o tratamento

seja feito de forma adequada sem trazer prejuízos para a paciente e, além disso, o diagnóstico

é indispensável para o tratamento apropriado e para a redução da propagação da infecção.


39

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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45

9-ANEXOS


46

prevalência de trichomonas vaginalis em uma população de

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