FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN

PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES COM ZUMBIDO E QUALQUER

GRAU DE PERDA AUDITIVA E AUDIOMETRIA NORMAL

Porto Alegre 2008

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN

PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES COM ZUMBIDO

E QUALQUER GRAU DE PERDA AUDITIVA E

AUDIOMETRIA NORMAL

Tese apresentada como requisito parcial para obtenção de grau de Doutor em Odontologia do Programa de Pós-Graduação em Odontologia na área de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Orientador: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi

Co-Orientador: Prof. Dr. Celso Dall’Igna

Porto Alegre

2008

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

S464a Selaimen, Caio Marcelo Panitz Prevalência de sinais e sintomas de disfunção

temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de

perda auditiva e audiometria normal.

Caio Marcelo Panitz Selaimen. - Porto Alegre, 2008.

197 f. Tese (Doutorado em Prótese Dentária) - Faculdade

de Odontologia, PUCRS. Orientação: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi. Co-Orientação: Prof. Dr. Celso Dall’Igna 1. Odontologia. 2. Articulação

Temporomandibular - Disfunções. 3. Zumbido.

4. Sintomas Otológicos.

I. Grossi, Márcio de Lima. II. Dall’Igna, Celso Título.

III. Título.

CDD 617.643 Ficha elaborada pela bibliotecária Cíntia Borges Greff CRB 10/1437

2

CAIO MARCELO PANITZ SELAIMEN

PREVALÊNCIA DE SINAIS E SINTOMAS DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR EM PACIENTES COM ZUMBIDO

E QUALQUER GRAU DE PERDA AUDITIVA E

AUDIOMETRIA NORMAL

Tese apresentada como requisito parcial para obtenção de grau de Doutor em Odontologia do Programa de Pós-Graduação em Odontologia na área de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

Aprovado em 19 de dezembro de 2008.

MEMBROS DA COMISSÃO DE JULGADORA:

Orientador: Prof. Dr. Márcio de Lima Grossi

Prof. Dr. Luis Carlos da Fontoura Frasca

Prof. Dr. Eleutério Araújo Martins

Prof. Dr. Alexandre Bahlis

Profa. Dra. Helena Glüer Carracho

3

Dedico este trabalho aos meus pais, Osmar Selaimen e Mari Panitz Selaimen, pelo exemplo de

coragem, humildade, dedicação e amor. Vocês são meu constante incentivo, a razão

para a minha persistência, o objetivo e a inspiração para a minha vida..

4

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

A Deus que me dá forças, saúde física e mental que me permitem levantar

todos os dias; viver com dignidade junto àqueles que amo, dando-me consciência e humildade para estes agradecimentos.

Gostaria de registrar aqui o nome de todos os que me ajudaram e torceram por mim, entretanto desculpem-me pelas eventuais omissões.

À minha família, pelo apoio e retaguarda.

À Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, na pessoa

do Diretor Prof. Marcos Túlio Carvalho, pela oportunidade de cursar o doutorado.

Ao Prof. Dr. Márcio Lima Grossi, orientador deste trabalho, pela amizade, orientação e colaboração; pelas sugestões, críticas construtivas e auxílio;

pela conduta tranqüila e segura; pela sua paciência ao compreender minhas limitações.

Ao setor de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, na pessoa do Chefe do Serviço Prof. Dr. Celso Dall’Igna, por possibilitar a realização

da pesquisa no ambulatório de zumbido, pelas constantes orientações, pela paciência e incentivo.

Ao Prof. Dr. Sady Selaimen da Costa, do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia, da Faculdade de Medicina da UFRGS, por seu exemplo, colaboração e incentivo.

À Profa. Dra. Letícia Petersen Schimidt Rosito, pela dedicação e paciência.

Ao Prof. Fabrício Finamor pela ajuda na coleta de dados, pelo incentivo e amizade, minha

dívida será eterna contigo meu amigo, espero um dia poder retribuir a altura.

Ao prof. Dr. Eleutério Araújo Martins, por estar comigo em momentos importantes e decisivos da minha vida profissional, por seu companheirismo,

disponibilidade, estímulo, dedicação, amizade e, acima de tudo, competência. Sou grato a Deus por esse convívio.

Aos Profs. Dr. Eduardo Teixeira e Prof.ª Dr.ª Nilza Pereira da Costa,

Prof.ª Dr.ª Rosse Mary Shinkai, pela paciência, dedicação e ensinamentos transimitidos a essa turma de Doutorado.

Aos professores do Departamento de Prótese da Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul, mestres na arte e na ciência da odontologia, por acreditar na minha capacidade, pela minha formação crítica odontológica, pelas orientações

acadêmicas e pessoais, pelos exemplos profissionais e por oferecerem oportunidades de conhecimento

5

e de crescimento profissional. Prof. Dr. Luís Carlos Frasca, pelas orientações e

ensinamentos durante a minha formação.

À Prof.ª Dra. Karen Chaves, pelo exemplo e amizade.

Aos colegas de profissão Maruí da Rosa Jr. Leonardo Barcelos e Luis Britto, com vocês aprendi que para conhecermos os amigos é necessário passar pelo sucesso e pelas dificuldades. No sucesso, verificamos a

quantidade e, nas dificuldades, a qualidade. Tenham certeza que vocês foram muitas vezes a resposta para minhas dúvidas, entretanto nunca me procuraram para matar o tempo e sim

nas horas vivas, pois preencheram minhas necessidades, mas não o meu vazio.

Àos meus alunos por acreditar na minha capacidade como professor, que se reconhecem por mim incentivados na busca por uma formação crítica odontológica, que se dispoem a

escutar minhas orientações acadêmicas e pessoais e que foram capaz de enxergar em mim um exemplo a ser seguido.

À Fernanda Montini agradeço pelo estímulo e pela força. Sinto-me honrado em ter sido teu professor. Tua extrema capacidade, simplicidade, dedicação na busca pela excelência na

profissão contribuíram de forma marcante na minha formação com professor e odontólogo. Podes ter certeza que tu és uma pessoa incomparável.

À Avani, só posso dizer que existem pessoas que possuem o dom de nos presentear simplesmente

com a sua presença e eu posso dizer que tu tens esse dom. Grande amiga de todas as horas possíveis. Sei bem das muitas vezes que, em silêncio, me deste tudo sem

nada pedir ou esperar em troca. Serão poucas as inúmeras palavras que terei de procurar para te desejar o quero de bom para ti.

O meu maior orgulho é chamar-te de Mãe. Agradeço-te por todos estes anos...

A Manoel Luis Motta Dias, que com uma mistura de sentimentos como os de um professor,

educador, pai e amigo que, mesmo no silêncio e na distância, demonstrou por diversas vezes, como trilhar meus próprios caminhos, tendo felicidade o bastante para fazê-lo doce, dificuldades para fazê-lo forte, tristeza para frazê-lo humano e esperança suficiente para fazê-lo feliz, demonstrando-me a

sabedoria para aproveitar e valorizar as oportunidades que apareceram em meu caminho sem nunca deixar de sonhar.

Ao amigo Carlos Augusto Maranghello, pelo incentivo e amizade.

A todos os Meus Amigos que vibram com as minhas vitórias como se fossem suas e souberam entender os meus momentos de ausência.

6

Talvez ...Talvez ...Talvez ...Talvez ...

“Talvez eu venha a envelhecer rápido demais.

Mas lutarei para que cada dia tenha valido a pena.

Talvez eu sofra inúmeras desilusões no decorrer da minha vida. Mas farei com que elas percam a importância diante dos gestos de amor que encontrei.

Talvez eu não tenha forças para realizar todos os meus ideais.

Mas jamais irei me considerar um derrotado.

Talvez em algum instante eu sofra uma terrível queda. Mas não ficarei por muito tempo olhando para o chão.

Talvez um dia eu sofra alguma injustiça.

Mas jamais irei assumir o papel de vítima.

Talvez eu tenha que enfrentar alguns inimigos. Mas terei humildade para aceitar as mãos que se estenderem em minha direção.

Talvez, numa dessas noites frias, eu derrame muitas lágrimas.

Mas não terei vergonha por este gesto.

Talvez eu seja enganado inúmeras vezes. Mas não deixarei de acreditar que em algum lugar alguém mereça a minha confiança.

Talvez no decorrer dos anos eu perca grandes amizades.

Mas irei aprender que aqueles que realmente são meus verdadeiros amigos nunca estarão perdidos.

Talvez algumas pessoas queiram o meu mal.

Mas irei continuar plantando a semente da fraternidade por onde passar.

Talvez eu fique triste ao concluir que não consigo seguir o ritmo da música. Mas então farei com que a música siga o compasso dos meus passos.

Talvez eu nunca consiga enxergar um arco-íris.

Mas aprenderei a desenhar um, nem que seja dentro do meu coração.

Talvez hoje eu me sinta fraco. Mas amanhã irei recomeçar, nem que seja de uma maneira diferente.

Talvez eu não aprenda todas as lições necessárias.

Mas terei a consciência de que os verdadeiros ensinamentos já estão gravados em minha alma.

Talvez eu me deprima por não ser capaz de saber a letra daquela música.

7

Mas ficarei feliz com as outras capacidades que possuo. Talvez eu não tenha motivos para grandes comemorações.

Mas não deixarei de me alegrar com as pequenas conquistas.

Talvez a vontade de abandonar tudo se torne minha companheira. Mas, ao invés de fugir, irei correr atrás do que almejo.

Talvez eu não seja exatamente o que eu gostaria de ser.

Mas passarei a admirar quem sou. Porque no final saberei que mesmo com incontáveis dúvidas eu sou capaz de construir uma vida melhor.

E se ainda assim não me convencer disso, é porque, como diz aquele ditado,

"AINDA NÃO CHEGOU O FIM"

Porque no final não haverá nenhum "TALVEZ" e sim a certeza de que minha vida valeu a pena e eu fiz o melhor que podia”.

(Aristóteles Onassis).

8

RESUMO

Objetivos: (1) Verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção

temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda

auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal em comparação com um

grupo controle; 2) Estabelecer uma possível concomitância e/ou correlação dos

sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou presumíveis do zumbido

presente; 3) Verificar a existência de relação entre o local e o lado onde o sintoma

zumbido é mais intenso (lado predominante) e os sinais e sintomas de DTM,

conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM. Materiais e métodos: A avaliação

audiológica básica, avaliação objetiva e psicoacústica do zumbido, bem como sua

etiologia foram estabelecidas clinicamente e através de testes auditivos básicos

executados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Os referidos métodos de avaliação seguiram os

Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para o Zumbido, estabelecidos pelo

Ambulatório de Zumbido do Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA. O instrumento

para avaliação da DTM foi a versão oficial do questionário e formulário de exame

dos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções Temporomandibulares

(RDC/TMD). Foram formados três grupos de estudo: a) pacientes com zumbido e

qualquer grau de perda auditiva; b) pacientes com zumbido e audiometria normal; c)

pacientes do grupo controle sem queixas otorrinolaringológicas. As condições nos

três casos, foram comprovadas por um médico otorrinolaringologista. Resultados e

conclusões: Os pacientes do grupo de zumbido com qualquer grau de perda auditiva

apresentaram uma associação direta com o diagnóstico de dor miofacial, com o

diagnóstico de deslocamento de disco com redução, artralgia, osteoartrose,

osteoartrite da ATM e também com o diagnóstico de redução da dimensão vertical.

Entretanto, não apresentaram associação entre o diagnóstico do Eixo I e o lado do

zumbido, entre a presença de dor músculo-articular e o lado no qual o sintoma zumbido

era mais intenso, nem entre a gravidade do zumbido e o nível de dor músculo-articular.

Os pacientes do grupo de zumbido sem perda auditiva apresentaram uma associação

direta com o diagnóstico de deslocamento de disco com redução e artralgia.

Apresentaram também uma associação direta entre a gravidade do zumbido e o nível

de dor nos músculos temporais posteriores esquerdo e direito. Entretanto, tais

9

indivíduos não apresentaram uma associação entre o diagnóstico do Eixo I e o lado do

zumbido, nem entre a presença de dor músculo-articular e o lado no qual o zumbido era

mais intenso. Além disso, os grupos de pacientes de zumbido não diferiram entre si em

relação aos escores do grau de dor crônica, depressão e somatização, incluindo e

excluindo dor, apesar de apresentarem escores superiores aos do grupo controle.

Entretanto, embora não tenham apresentado escores significativamente mais elevados

no Eixo II do RDC, os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram

valores superiores para a gravidade do zumbido em relação ao grupo de pacientes com

zumbido sem perda auditiva.

Palavras-chave: Disfunção temporomandibular. Zumbido. Sintomas otológicos.

Articulação temporomandibular.

10

SUMMARY

Objectives: (1) To verify the prevalence of signs and symptoms of

temporomandibular disorders (TMD) in patients with tinnitus and any degree of

audiometric loss versus patients with tinnitus and normal audiometry versus a control

group with no tinnitus; 2) To establish a possible correlation between signs and

symptoms of TMD with established or presumed causes of tinnitus; 3) To verify the

correlation between the worse side of tinnitus (predominant side) with the signs and

symptoms of TMD according to the RDC/TMD Axis I. Methods and materials: The

basic audiological evaluation, including the objective and psychoacoustic evaluation

of tinnitus as well as its etiology, were clinically established by means of basic

audiologic tests performed by physicians (ENT) and speech pathologists of the

Clinical Hospital of Porto Alegre (HCPA). Such methods of assessment follow the

Research Diagnostic Criteria for Tinnitus created by the Tinnitus Clinic in the Ear

Nose Throat Service of the HCPA. The instrument for evaluation of TMD was the

official version of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(RDC/TMD). Three groups were studied: a) patients with tinnitus and any degree of

hearing loss confirmed by an ENT doctor; b) patients with tinnitus and normal

audiometry confirmed by an ENT doctor; c) patients free of signs and symptoms of

tinnitus (control group) without otolaryngological complaints confirmed by a ENT

doctor. Results and conclusions: Patients from the group of tinnitus with any hearing

loss had a direct association with the diagnosis of myofascial pain, with the diagnosis

of disk displacement with reduction, arthralgia, osteoarthrosis and osteoarthritis of the

TMJ, and also with the diagnosis of reduced vertical dimension. However, no

association was detected between the diagnosis of Axis I and part of tinnitus, neither

between the presence of the musculo-articular pain and the side where the tinnitus

symptom was more intense, nor between the severity of tinnitus and the level of the

musculo-articular pain. Patients from the tinnitus without hearing loss had a direct

association with the diagnosis of disk displacement with reduction and arthralgia. A

direct association between the tinnitus intensity and the pain level in the left and right

posterior temporalis muscles. However, an association neither between the diagnosis

and the side of tinnitus or the presence of musculo-articular pain the worst side of

11

tinnitus. Besides that, the patient groups with tinnitus did not different between each

other in relation to chronic pain grade, depression and somatization, with and without

pain, despite both having superior scores than the control group. Despite not having

significantly higher scores in the Axis II of the RDC, patients with tinnitus with hearing

loss had worse scores than those with tinnitus with no hearing loss.

Key words: Temporomandibular disorders. Tinnitus. Aural symptoms.

Temporomandibular joint.

12

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com

disfunção temporomandibular e zumbido...............................................53

Quadro 2 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com

zumbido e disfunção temporomandibular ................................................62

Quadro 3 - Eficácia do tratamento da disfunção temporomandibular e zumbido ......73

Quadro 4 - Diagnóstico de Deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral)

em pacientes sem perda auditiva ..........................................................101

Quadro 5 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes sem perda

auditiva ..................................................................................................101

Quadro 6 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes sem perda

auditiva ..................................................................................................101

Quadro 7 - Diagnóstico de deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral)

em pacientes com perda auditiva ..........................................................102

Quadro 8 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes com perda

auditiva ..................................................................................................103

Quadro 9 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes com perda

auditiva ..................................................................................................103

13

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição de freqüências do gênero por grupo e no geral....................81

Tabela 2 - Distribuição de freqüências do nível educacional por grupo e no geral......... 81

Tabela 3 - Estatísticas descritivas da idade entre os grupos e no geral....................82

Tabela 4 - Estatísticas descritivas da renda entre os grupos e no geral ...................82

Tabela 5 - Percentuais de presença das características por grupo...........................83

Tabela 6 - Diagnóstico ..............................................................................................84

Tabela 7 - RDC/TMD: Eixo II.....................................................................................86

Tabela 8 - Características oclusais ...........................................................................89

Tabela 9 - Características do zumbido......................................................................92

Tabela 10 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo

zumbido sem perda auditiva...................................................................93

Tabela 11 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor

muscular/articular - Grupo zumbido sem perda auditiva.........................94

Tabela 12 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor

muscular/articular - Grupo zumbido sem perda auditiva ........................95

Tabela 13 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo

zumbido com qualquer grau de perda auditiva......................................97

Tabela 14 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor muscular/

articular - Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva .........98

Tabela 15 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/

articular - Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva............99

14

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................17

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................19

2.1 CONSIDERAÇÕES BÁSICAS DA ORELHA E ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR...................................................................................19

2.2 TEORIAS DOS SINTOMAS OTOLÓGICOS RELACIONADOS ÁS DTMS.........20

2.2.1 Efeitos excitatórios centrais e mecanismos neuromusculares .................20

2.2.2 Ligamento disco maleolar e fissura petrotimpânica e Forame de

Huschke ..........................................................................................................26

2.2.3 Alterações funcionais da tuba auditiva ........................................................29

2.2.4 Tuba auditiva e disfunção temporomandibular ...........................................30

2.2.5 Relações vasculares e inflamatórias ............................................................33

2.3 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM

DTM E ZUMBIDO................................................................................................35

2.3.1 Estudos longitudinais ....................................................................................35

2.3.2 Estudos transversais .....................................................................................37

2.4 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM

ZUMBIDO E DTM...............................................................................................54

2.4.1 Estudos longitudinais ....................................................................................54

2.4.2 Estudos transversais .....................................................................................55

2.5 EFICÁCIA DO TRATAMENTO ESTOMATOGNÁTICO SOBRE O ZUMBIDO....63

3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................74

4 MATERIAIS E MÉTODOS .....................................................................................75

4.1 AMOSTRA...........................................................................................................75

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE..........................................76

4.2.1 Zumbidos gerados por estruturas para-auditivas .......................................76

15

4.2.2 Zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial .......................76

4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE.........................................76

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO GRUPO-CONTROLE ......................................77

4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO GRUPO CONTROLE .....................................77

4.6 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS DESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES..............................................................................77

4.7 EXAME CLÍNICO ................................................................................................78

4.8 MÉTODO PARA A PALPAÇÃO MUSCULAR E ARTICULAR DA ATM ..............78

4.9 INFORMAÇÃO, CONSENTIMENTO E CONFIDENCIALIDADE.........................79

4.10 PROCEDIMENTOS...........................................................................................79

5 RESULTADOS...................................................................................................... 81

5.1 DADOS DEMOGRÁFICOS .................................................................................81

5.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS AUTO-RELATADAS PELOS

PACIENTES........................................................................................................83

5.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO I ..............84

5.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMS REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO

EIXO II...............................................................................................................................86

5.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS........................................................................89

5.6 CARACTERÍSTICAS DO ZUMBIDO...................................................................92

6 DISCUSSÃO ........................................................................................................104

6.1 DADOS DEMOGRÁFICOS ...............................................................................111

6.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS RELATADAS PELOS

PACIENTES.....................................................................................................112

6.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO

RDC/TMD: EIXO I ...........................................................................................114

6.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO

RDC/TMD: EIXO II ...........................................................................................128

6.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS......................................................................132

6.6 EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA DTM SOBRE OS SINTOMAS ZUMBIDO ..135

16

7 CONCLUSÕES ....................................................................................................138

REFERÊNCIAS.......................................................................................................140

APÊNDICES ...........................................................................................................146

APÊNDICE A - Pedido de autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS .147

APÊNDICE B - Termo de Esclarecimento e Informação ao Paciente .....................149

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................151

APÊNDICE D - Pedido de apreciação do projeto de pesquisa ...............................152

APÊNDICE E - Termo de Compromisso .................................................................153

APÊNDICE F - Resumo dos dados obtidos do paciente.........................................154

APÊNDICE G - Pedido de autorização para utilização do Laboratório de Zumbido do

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Porto

Alegre .............................................................................................159

ANEXOS .................................................................................................................160

ANEXO A - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens

Temporomandibulares..........................................................................161

ANEXO B - Questionário.........................................................................................176

ANEXO C - Protocolo de Algorítimos ......................................................................191

17

1 INTRODUÇÃO

Os sinais e sintomas que se originam das estruturas músculo-esqueléticas do

sistema mastigatório estão incluídas na categoria de queixas de dor conhecidas

como disfunções temporomandibulares (DTMs). As DTMs e outras condições de dor

orofacial são, coletivamente, um significativo problema de saúde pública que os

profissionais enfrentam, embora a base patofisiológica para o seu diagnóstico e

tratamento somente agora esteja sendo realizada. Atualmente são consideradas,

uma subclassificação das disfunções músculo-esqueléticas cujos diagnóstico e

tratamento são baseados nos mesmos princípios utilizados para diagnosticar e tratar

outras articulações e músculos no corpo (LAM et al., 2001).

Apesar dos muitos anos de pesquisas básicas e clínicas nesta área, a

literatura médico-odontológica está repleta de pontos de vistas diversos e

diretamente opostos com relação à correta avaliação, diagnóstico e tratamento

dessas condições (FELÍCIO et al., 1999).

Historicamente, o dilema do diagnóstico começou há mais de sessenta anos,

quando James Costen, um otorrinolaringologista americano, descreveu uma série de

sinais e sintomas relacionados com ATM e suas estruturas associadas, que

acabaram recebendo o nome de Síndrome de Costen. Embora não tenha sido o

primeiro a descrever sintomas referentes ao aparelho estato - acústico, como dor de

ouvido, sensação de plenitude auricular, sensação de diminuição da acuidade

auditiva, zumbido, tontura e vertigem em pacientes com DTM, relatou uma

aproximação integrada e sistemática da associação de queixas otológicas à má-

oclusão. Embora com o passar dos anos, o uso do epônimo tenha caído em desuso

a partir do momento que a maior parte das conclusões propostas por Costen terem

sido questionadas e desaprovadas por diversos artigos, sem sombra de dúvidas

passa a ser o verdadeiro marco desta vontade de conseguir uma melhor perspectiva

sobre o problema das DTMs, visto que, alguns destes problemas refletem para os

profissionais da área da saúde, uma falta real de informação científica devido ao fato

de o conhecimento atual ser um pouco limitado no que se refere à etiologia e à

história natural da DTM (LAM et al., 2001).

18

Os possíveis conflitos ocorridos no passado entre odontólogos e profissionais

da área médica da otorrinolaringologia disputando o campo de atividade das

disfunções da ATM têm, numa visão mais atual, um aspecto, que se caracteriza por

uma profunda integração entre aqueles que exercem estas especialidades

promotoras de saúde. Isto tem permitido, nos últimos anos, uma conjunção de

esforços, voltados para um melhor entendimento das doenças que acometem esta

região anatômica (VERNON et al., 1992).

Sem dúvida, a proximidade anatômica de componentes do sistema auditivo

com aqueles da região da articulação temporomandibular leva quase que

invariavelmente pacientes portadores de DTMs, cujas queixas principais são da

ordem de sintomas otológicos, a procurarem médicos da área da

otorrinolaringologia, visto que para a sociedade, de uma maneira geral, a atividade

odontológica se restringe ao tratamento dos dentes propriamente dito (REN &

ISBERG,1995).

Visto que a região de interesse nesta dissertação é extremamente complexa,

do ponto de vista da embriogênese, da anatomia e da fisiologia, a ciência, tanto na

área médica como na odontológica, a despeito de muitos esforços, até hoje não

conseguiu demonstrar de maneira conclusiva os mecanismos fisiopatológicos que

justifiquem a presença de sintomas otológicos nas DTMs (WRIGHT et al., 2000).

Apesar do grande número de trabalhos científicos relacionados ao tema das

DTMs, relacionadas com sintomas otológicos há a necessidade de que mais

pesquisas sejam feitas, para que aconteçam a confirmação ou a contestação de

algumas teorias que tentam justificar o inter-relacionamento das disciplinas médicas

e odontológicas diante das DTM (FELÍCIO et al.,1999).

Este trabalho teve como objetivo: (1) Verificar a prevalência de sinais e

sintomas de disfunção temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e

qualquer grau de perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal

em comparação com um grupo controle; 2) Estabelecer uma possível concomitância

e/ou correlação dos sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou

presumíveis do zumbido presente; 3) Verificar a existência de relação entre o local e

o lado onde o sintoma zumbido é mais intenso (lado predominante) e os sinais e

sintomas de DTM, conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM.

19

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 CONSIDERAÇÕES BÁSICAS DA ORELHA E ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Há uma grande correlação evolutiva entre as estruturas das orelhas média e

interna e as estruturas formadoras das ATM, além da proximidade anatômica.

Muitas alterações evolutivas ocorreram, principalmente, as transformações dos

ossos articular e quadrado, encontrados nos répteis e aves nos ossículos da

orelha média, martelo e bigorna. Esses ossos se apresentam na parte dorsal da

mandíbula e da maxila e se articulam para a abertura da boca. Nos mamíferos essa

abertura se faz diretamente entre o temporal e a mandíbula. Os ossos articulatório e

quadrado diminuem de tamanho e acabam por se transformar nos corpos do martelo

e da bigorna (COSTA et al., 2006).

Na embriologia craniofacial do homem, do primeiro arco branquial, surge a

cartilagem mandibular (de Meckel), bilateralmente. Esta, no seu limite anterior,

aproxima-se da região da linha mediana, mas não se funde com a cartilagem oposta.

No seu limite posterior, ela termina em um incremento de forma e volume, o martelo,

o qual está em íntima relação com uma pequena condensação cartilagínea

conhecida como bigorna. Mais longe e posteriormente a eles, tem-se um terceiro

pequeno corpo cartilagíneo, o estribo, que se origina do segundo arco branquial

(cartilagem de Reichert). Esses três corpos transformam - se nos ossos da orelha

média. Isto é, portanto, uma boa evidência de que o contato entre o martelo e a

bigorna faz as vezes da articulação primitiva da mandíbula nas primeiras semanas

de vida lU (intrauterina), até que a segunda articulação temporomandibular, a

articulação do côndilo com a fossa temporal, esteja pronta e torne-se funcional

(COSTA et al., 2006).

A maioria das estruturas formadoras do complexo orofacial e,

conseqüentemente, da articulação temporomandibular origina-se do primeiro arco

branquial. A porção dorsal da cartilagem de Meckel transforma-se na parte medial da

cápsula articular. Os músculos originados no arco mandibular terão a sua inervação

feita pelo trigêmeo, que é o nervo correspondente ao primeiro arco branquial. Desta

20

maneira, os músculos da mastigação, tais como masseter, temporal, pterigóideo

lateral, pterigóideo medial, milo-hióideo e ventre anterior do digástrico, obtém sua

motricidade através de estímulos do nervo trigêmeo. Além destes músculos, o nervo

trigêmeo também inervará o músculo tensor do tímpano e tensor do véu palatino,

sendo que estes possuem sua inervação motora feita através de um ramo do nervo

que supre o músculo pterigóideo medial. Os componentes ósseos e cartilagíneos

derivados do segundo arco são o hióide (porção superior), processo estilóide e

estribo. Os músculos originados neste arco terão a sua inervação feita pelo facial, o

que equivale dizer digástrico (ventre posterior), estilo-hióideo, músculo do estribo,

occiptofrontal, auriculares e cutâneo do pescoço (COSTA et al., 2006).

2.2 TEORIAS DOS SINTOMAS OTOLÓGICOS RELACIONADOS ÁS DTMS

2.2.1 Efeitos excitatórios centrais e mecanismos neuromusculares

Em seu trabalho de 1934, James B. Costen apresentou 11 casos de

pacientes de ambos os sexos, mulheres (n=9) e homens (n=2) e descreveu uma

série de sintomas, os quais ficaram conhecidos como Síndrome de Costen. Esses

sintomas foram: audição diminuída, plenitude auricular, zumbido (27%), otalgia e

tontura severa, dor de cabeça, sensação de queimação na garganta, na língua e no

nariz. Foram realizados anamnese, exames otológicos e audiológicos em alguns

casos para excluir patologias da orelha. O diagnóstico foi estabelecido de acordo

com as seguintes condições: 1) perda do suporte posterior, pela falta dos dentes

molares ou próteses mal adaptadas, permitindo extensa sobremordida, além do

deslocamento posterior do côndilo na fossa articular; 2) surdez catarrosa suave; 3)

tontura intermitente, aliviada quando se inflava a tuba auditiva; 4) sensibilidade à

palpação da ATM; 5) relato de conforto do paciente ao interpor algum objeto plano

entre os maxilares; 6) presença de cefaléia típica após ter sido descartada a

hipótese de envolvimento de algum problema sinusal ou ocular. Como terapêutica,

foram recomendados procedimentos para restabelecer a dimensão vertical de

21

oclusão (DVO), melhorando desta maneira a relação do côndilo dentro da fossa

glenóidea. As explicações anatômicas para os sintomas foram: 1) erosão do osso da

fossa mandibular permitindo um contato direto da cabeça de mandíbula com uma

fina camada óssea que separa da dura-máter; 2) pinçamento do nervo auriculo-

temporal que passa medial à cápsula articular, em casos de deslocamento

mandibular; 3) compressão do nervo corda do tímpano nos casos de deslocamento

posterior da mandíbula; 4) compressão da tuba auditiva. Afirmou que a obliteração

da tuba de Eustáquio modifica a pressão intratimpânica poderia ocasionar vertigem.

Em relação a possível compressão das estruturas retrodiscais, por movimento

posterior dos côndilos é preciso afirmar que este movimento posterior é limitado pelo

ligamento temporomandibular em articulações temporomandibulares (ATMs) sadias.

Entretanto afirma que, em situações de edentulismo total ou parcial ou desgaste

dentário avançado, nas quais ocorreria uma oclusão anormal mandibular o

movimento condilar poderia gerar compressão mecânica do nervo auriculotemporal

em estados articulares anormais por alongamento destes ligamentos em pacientes

com Dimensão Vertical (DV) diminuída.

Shapiro & Truex (1943) sugeriram que um possível espasmo muscular por

contração reflexa do tensor do tímpano e do músculo estapédio, ao serem injuriados

os V e VII pares craniais poderia originar respectivamente uma perda ou uma

diminuição da habilidade auditiva em tons baixos. Além disso, uma disfunção da

tuba de Eustáquio, disfunção dos músculos mastigatórios ou reflexo simpático de

vasoespasmo de vasos do labirinto poderiam ocorrer secundariamente a uma

estimulação anormal de nervos autonômicos da ATM.

Sicher em 1948, baseado em estudos anatômicos discordou das afirmações

de Costen, pois suas investigações demonstraram que não poderia ocorrer

obstrução da tuba auditiva e que o nervo auriculotemporal não poderia ser

comprimido, mesmo nos casos mais avançados de perda de dimensão vertical, pois

este nervo cruza o colo do côndilo abaixo da inserção posterior da cápsula articular.

O autor postula que a sintomatologia ocorreria devido a espasmo dos músculos

mastigatórios.

Myrhaug (1964) relatou que filogeneticamente, os ossículos da orelha média

foram interpretados como ossos articulares que se transformaram para servir ao

mecanismo da audição. Dessa forma, os músculos tensores do tímpano e do véu

22

palatino também seriam interpretados como músculos da mastigação. Além disso,

recebem o mesmo suprimento nervoso, fornecido pelo nervo trigêmeo, de modo que

poderiam ser influenciados em casos de hiperatividade da musculatura mastigatória.

Sugeriu, ainda, que os músculos tensor do tímpano, e tensor do véu palatino entram

em espasmo, conjuntamente com os músculos elevadores da mandíbula e assim

ocorre um desequilíbrio de tensão na cadeia ossicular, resultando em aumento da

impedância ou resistência das estruturas condutoras do som, o que diminui a

transmissão sonora. Nesse mesmo artigo, avaliou 1391 pacientes com DTM que se

queixaram de dor na face, cefaléia e artrose nas ATMs resultante de maloclusão. As

prevalências de sintomas otológicos foram: otalgia (283 ou 21%), zumbido (436 ou

32%), vertigem (378 ou 28%) e hipoacusia (436 ou 32%). Também afirmou que no

zumbido subjetivo há a contração reflexa do músculo tensor do tímpano; já no

zumbido objetivo há uma abertura e um fechamento rítmico da área faríngea da

trompa de Eustáquio (mioclonia palatina), e que a contração muscular reflexa está

presente no tensor do tímpano e no tensor do véu palatino. O autor relatou que um

em quatro pacientes com disfunção subjetiva que estejam relacionada com

maloclusão também apresentaram sintomas de equilíbrio e de audição. A solução dos

sintomas foi relacionada apenas com o restabelecimento do padrão oclusal normal.

Arlen em 1977 descreveu a síndrome otomandibular em pacientes com DTM.

Descreveu que o músculo tensor do véu palatino e o tensor do tímpano dividem com

os músculos mastigatórios, envolvidos na DTM, proximidade anatômica e funcional,

além de inervação do V par craniano. Desta maneira os espasmos dos músculos

mastigatórios podem ser acompanhados de espasmo no músculo tensor do véu

palatino, prejudicando sua atuação na tuba auditiva. Como conseqüências, ocorrem

disfunção da tuba auditiva, pressão nos ouvidos, desequilíbrio e perda da audição.

Espasmos do músculo tensor do tímpano podem provocar os mesmos sintomas, além

de otalgia, zumbido e cefaléia. O autor considera que nesses casos não há processo

otorrinolaringológico patológico e sim disfunção da ATM, sendo o tratamento

odontológico capaz de promover a diminuição ou desaparecimento dos sintomas.

A possível lesão do nervo auriculotemporal por DTM, como a princípio havia

sido sugerido por Costen (1934), voltou a ser considerada por Johansson, Isberg e

Iracsson (1990). Esses autores, diferentemente de Sicher (1948) que considerou

apenas a relação do nervo auriculotemporal com a parede posterior da ATM,

23

consideraram a relação deste nervo com a parede medial da ATM, local de

freqüentes variações anatômicas e potencial sítio de compressão do nervo, como

também o deslocamento do nervo entre as estruturas ósseas da ATM, pelo disco

articular, durante os movimentos da mandíbula. Isso explicaria a dor aguda na área

cutânea sobre o côndilo mandibular, que se irradia para o topo da cabeça ou ao

longo do arco zigomático, causando muitas vezes sensação de queimação na

metade anterior da orelha externa e dor associada aos movimentos mandibulares.

Além disso, realizaram cortes histológicos e avaliaram imagens que confirmam não

somente a compressão do nervo auriculotemporal em articulações com o disco

luxado, mas também a viável compressão do nervo masseterino, os ramos do nervo

temporal profundo e a possível compressão do nervo lingual e dentário inferior em

algumas ATMs luxadas. Em articulações com deslocamento de disco haveria a

possível compressão da zona retrodiscal onde se encontra o nervo auriculotemporal

e que inerva a ATM e a membrana timpânica, a zona ântero-superior do conduto

auditivo externo, o tragus e a parte anterior do pavilhão auricular.

Sessle (2000) descreve, na “teoria da convergência”, que a dor referida ao

ouvido, secundária a uma patologia orofacial e a estímulos dolorosos crônicos altera

o processamento fisiológico normal no cérebro e sensibiliza o sistema nervoso

central a partir da sensibilização do sistema nervoso periférico. A inervação motora

dos músculos da mastigação, assim como a inervação sensitiva das estruturas orais

e da face e da parte anterior do pavilhão auditivo, do meato acústico externo e da

membrana timpânica são feitas pelo trigêmeo. Fibras sensitivas fazem sinapses no

núcleo espinhal do trigêmeo, sendo que esta estrutura estende-se caudalmente em

direção à região na qual ocorrerá a entrada dos nervos cervicais C1, C2 e C3 no

SNC. Neurônios do trigêmeo (V), facial (VII), hipoglosso (IX) e vago (X) fazem

sinapses com interneurônios, na mesma altura onde os nervos cervicais C1, C2 e C3

as fazem. A inervação sensitiva do ouvido é feita através de uma combinação dos

nervos cranianos V, VII, IX, X e pelos nervos cervicais C2 e C3. Estes nervos

também fazem uma ampla inervação sensitiva na cabeça e no pescoço, incluindo

face, cavidade oral, faringe e laringe e que reconhecem os estímulos nocioceptivos

periféricos aos neurônios de segunda ordem através do subnúcleo caudal do

trigêmeo (V). A convergência de estímulos sensitivos aferentes da inervação acima

citada para uma região sináptica comum na medula caudal e cervical superior

24

fornece uma explicação anatômica lógica para a ocorrência de algum tipo de efeito

excitante central na região do ouvido. Dependendo do trajeto nervoso que vier a ser

estimulado haverá efeitos secundários da dor profunda, que podem ser do tipo

sensorial, motor ou autonômico. A queixa de sintomas otológicos em um paciente

portador de DTM pode desta maneira, ser, na verdade, um problema referido, cuja

origem pode estar em algum músculo mastigatório em hiperatividade, que apresente

dor, ou da própria ATM. A otalgia é geralmente referida ao ouvido através do nervo

auriculotemporal, pela relação comum entre as estruturas auriculares já citadas, a

cápsula articular e os dentes da mandíbula, visto que é possível detectar a presença

de prolongamentos deste nervo dentro do canal mandibular. Podemos ter como

resposta à dor gerada pela DTM o efeito secundário do tipo motor, na forma de

mioespasmo do músculo tensor da membrana timpânica. Esta situação levaria ao

tracionamento do martelo e da membrana timpânica, alterando a condução do som

através do ouvido médio, o que justificaria a queixa de hipoacusia subjetiva e

também de otalgia. Caso esta alteração tenha um período maior de duração, o

acúmulo de catabólitos e a falta de nutrientes que irá ocorrer pelo comprometimento

da vascularização deste músculo poderão levar ao efeito cíclico deste espasmo,

mantendo, conseqüentemente, a sintomatologia otológica. Alguns autores julgam

que a hiperatividade do músculo tensor da membrana timpânica, que ocorre

juntamente com o aumento de atividade de outros músculos mastigadores em DTM,

poderia também justificar o zumbido que alguns pacientes relatam como uma das

suas queixas.

Salvinelli et al. (2003) descreveram a hipótese que relaciona o zumbido

subjetivo, DTM, modulação de serotonina e plasticidade neural. Os autores

postularam que a DTM poderia causar zumbido subjetivo provocando mudanças

plásticas de modulação nas vias auditivas do sistema nervoso central,

especialmente se ocorressem concomitantemente com filtragem serotonérgica

reduzida de sinais de entrada, produzindo cronificação do zumbido em pacientes

com predisposição. O zumbido subjetivo independente de sua origem pode exigir

dois componentes: 1) A geração de um sinal neural em algum lugar ao longo das

vias auditivas ou somatossensoriais, resultando nos centros superiores críticos para

a percepção auditiva exibindo padrões de atividade similares àqueles produzidos por

sons externos; 2) Modulação serotonérgica alterada ou diminuída de atividade

25

neural no núcleo coclear dorsal e centros auditivos superiores de retransmissão,

favorecendo a formação de “circuitos de memória de zumbido”, diretamente ou

através da redução da filtragem da energia auditiva e/ou somatossensorial. Os

referidos autores sustentam que o zumbido subjetivo, não otológico poderia derivar

da convergência de estímulos somatossensoriais na via auditiva no nível do núcleo

coclear dorsal. Em particular, os estímulos somatossensoriais, originando-se da face

(através do nervo trigêmeo e trato trigeminal espinhal), e ouvidos externo e médio

(através do trato espinhal comum dos nervos facial, glossofaríngeo e vago) e o

pescoço (através da raiz dorsal C2 e o fascículo cuneiforme), atingem os núcleos

somatossensoriais medulares, que então projetam fibras excitatórias ao núcleo

coclear dorsal, causando sua desinibição. A atividade aumentada do núcleo coclear

dorsal deveria então estar relacionada aos centros auditivos superiores, resultado

em zumbido, visto que o nervo auriculotemporal tem relacionamentos anatômicos

íntimos com o côndilo e a cápsula da ATM. Movimentos contralaterais forçados da

ATM poderiam traumatizar o nervo auriculotemporal e disparar atividade neural

então transmitida ao núcleo coclear dorsal. Sinais somatossensoriais gerados

através deste mecanismo e transmitidos através do nervo auriculotemporal podem

então ser responsáveis por induzir padrões de atividade neural anormal nas vias

auditivas centrais. A serotonina exerce efeitos moduladores principais em sistemas

sensoriais, incluindo audição, e sua disfunção implica condições clinicamente

relevantes, incluindo depressão e insônia, interessantemente muitas vezes

acompanhada por zumbido. A disfunção serotonérgica em um ou mais níveis ao

longo das vias auditivos centrais poderia assim contribuir para a geração e

cronificação do zumbido. Sinais somatossensoriais anormais transmitidos pelo nervo

auriculotemporal poderiam sofrer filtragem fisiologicamente e/ou estar habituados

através de modulação serotonérgica. A diminuição do som poderia assim resultar em

atividade neural aumentada levando à consolidação de mudanças plásticas nos

centros auditivos superiores.

Travell e Simons (2005) explicam o zumbido unilateral na presença de

pontos-gatilhos ou triggerpoints nos musculos masseteres profundo e pterigoidéo

externo ipsilateral com DTM. Isto devido a um fenômeno sensitivo referido ou um

espasmo muscular reflexo dos músculos tensor do tímpano e estapédio no ouvido

médio. Os triggerpoints são provenientes de áreas hipersensitivas nos tecidos

26

musculares, que têm a tendência de refletir dor e espasmo a distância através de

efeitos excitantes centrais. De interesse para as manifestações otológicas podemos

destacar pontos algógenos nos músculos esternocleidomastóideo, masseter e

pterigóideo medial. O músculo esternocleidomastóideo pode formar pontos algógenos

na porção média da sua divisão clavicular, que vão referir dor homolateralmente den-

tro do ouvido e na região auricular posterior, além de problemas relacionados a

desorientação espacial. Em casos de disfunção cervical, associados com limitação de

movimentação do pescoço, sensibilidade e espasmo muscular, podem ocorrer

fenômenos de excitação central na área do núcleo vestibular, o que levaria a

alterações na percepção do equilíbrio. A partir de pontos algógenos formados nos

feixes profundos do músculo masseter, localizados próximos de sua inserção

zigomática posterior, teremos dor referida na região do ouvido. Pode ocorrer também

zumbido, que altera a sua intensidade com movimentos de abertura e fechamento da

boca. Pontos algógenos no músculo pterigóideo medial referem dor em regiões

profundas do ouvido e podem causar sintoma de pressão nos ouvidos, por interferirem

com a função do músculo tensor do véu palatino.

2.2.2 Ligamento disco maleolar e fissura petrotimpânica e Forame de Huschke

Pinto em 1962, publicou trabalho sobre uma nova estrutura relacionando a

ATM e a orelha média. Foram realizadas dissecações em 20 articulações a partir de

uma abordagem superior através da fossa craniana média. Removia-se o assoalho

da fossa craniana média e o teto da cavidade timpânica, para visualizar diretamente:

o disco articular, o nervo corda do tímpano, a cadeia ossicular do ouvido médio, o

músculo pterigóideo lateral, a membrana timpânica, a tuba auditiva e outras

estruturas da região a fim de expor parte da orelha média e da ATM, assim como

estruturas relacionadas. Foi observada a presença de uma estrutura fibroelástica

com características ligamentosas que se insere no colo do martelo acima do

processo anterior e segue lateralmente ao nervo corda do tímpano em direção à

parte posterior, medial e superior da cápsula e disco articulares. Ficou conhecido

como “ligamento de Pinto”, sendo citado na literatura também como Ligamento

discomaleolar (LDM). Quando tracionava o disco articular, era possível observar

27

que, através do deslocamento do ligamento discomaleolar, ocorria a movimentação

dos ossículos e da membrana timpânica.

Ioannides & Hoogland (1983) em estudo do tipo relato de casos teorizam que,

em situações de distúrbios internos da ATM com deslocamento anterior do disco

onde o ligamento discomaleolar não esteja firmemente unido às paredes da fissura

petrotimpânica, pode ocorrer um tracionamento do osso martelo, causando uma

alteração na relação funcional da cadeia ossicular e tendo como conseqüência a

hipoacusia subjetiva.

Komori et al. (1986) dissecando doze cadáveres conforme a técnica uutilizada

por Pinto (1962), observaram a presença de ligamento, que descreveram ser

variável quanto à forma e tamanho. Entretanto, não conseguiram reproduzir

movimentação da cadeia ossicular, promovendo tração do ligamento e afirmaram

não haver embasamento científico para sustentar a teoria de Ioannides & Hoogland

(1983). Afirmam, porém que tal ligamento poderia ter algum significado etiológico na

sintomatologia otológica, em disfunções da ATM.

Eckerdal (1991) realizou um estudo histológico onde foram efetuados cortes

sagitais seriados em 67 peças, compostas pela porção petrosa do osso temporal e

parte proximal da mandíbula, para a minuciosa avaliação da região da fissura

petrotimpânica. O autor pode observar a presença de tecido fibroelástico como uma

extensão da parte posterior do disco articular, conectando-se com o ligamento

anterior do martelo através da fissura. Este tecido fibroelástico, por sua vez, estava

firmemente aderido a um tecido de natureza perióstica, que recobria a fissura,

principalmente no seu aspecto superior. Eckerdal afirmou que o tracionamento feito

no ligamento discomaleolar dificilmente seria transmitido ao martelo, em vivo, como

proposto por Loannides & Hoogland (1983), e que provavelmente a movimentação

da cadeia ossicular que Pinto (1962) pôde observar deveu-se ao fato de que sua

técnica de dissecação previa a remoção do assoalho da fossa craniana média, a

qual se constitui ao mesmo tempo no teto da fissura petrotimpânica, região onde

acontece de maneira predominante a adesão firme do ligamento, através do tecido

do tipo perióstico presente. Uma vez removido o teto da fissura, o ligamento ficaria

praticamente sem ligações firmes aos tecidos circunvizinhos e, sendo tracionado,

poderia causar mobilidade dos ossículos do ouvido médio e da membrana timpânica.

28

Ogutcen-Toller (1995) analisou o LDM e o ligamento esfenomandibular (LEM)

através de estudos histológicos. Foram examinados 18 embriões e fetos, sendo

mostrado que o LDM é embriologicamente, uma continuação da bainha do músculo

pterigóideo lateral. Apesar disso, a relação direta do músculo com o martelo persistiu

somente até a décima semana de vida intrauterina. A parte timpânica desse ligamento

apresentou fixações no martelo e também nas paredes da fissura timpanoescamosa.

No ponto de fixação na superfície ventral do martelo, a forma de “V” foi observada pela

junção do ligamento anterior do martelo (LAM) com o LDM. O ligamento anterior do

martelo (LAM) e o LEM foram considerados contínuos e apresentaram a mesma origem

embrionária, a cartilagem de Meckel. Apesar da presença do LDM, seria improvável que

ele movimentasse a cadeia ossicular devido às suas fixações ósseas. Assim como o

músculo pterigóideo lateral não atuaria sobre o martelo, por ser essa uma relação

marcante apenas no início do estágio de desenvolvimento, com o próprio disco articular

desenvolvendo-se na parte posterior do músculo.

Melgaço et al. (2003) descreveram em artigo de revisão que, durante a

formação e desenvolvimento da porção timpânica do osso temporal, podemos

verificar a presença de um forame na região central da parede posterior da fossa

articular (parede anterior do meato acústico externo). Este forame (forame de

Huschke) está presente em todos os indivíduos, e sua luz oblitera-se por um

processo natural de calcificação ao redor dos cinco anos de vida, podendo persistir,

em uma porcentagem da população, na idade adulta. Na população brasileira este

forame permanece em aproximadamente 10% da população adulta. Quando isso

ocorre, a região retrodiscal da articulação temporomandibular e a porção medial do

canal auditivo externo permanecem separadas apenas por tecido mole. Desta forma,

o forame de Huschke representa a não ossificação da porção ântero-inferior da

placa timpânica, que é de origem intramembranosa. Este forame permite uma

comunicação, separada apenas por tecidos moles, entre a fossa articular e meato

acústico externo. A persistência do forame de Huschke foi identificada por diversos

autores como possível etiologia de diversas alterações e patologias relacionadas

com as ATMs, ouvidos e estruturas adjacentes. Inúmeras implicações clínicas

relativas ao não fechamento deste forame têm sido relatadas na literatura como

otites externas e médias, artrites infecciosas, hérnias e fístulas no conduto auditivo

externo, lesões de orelha média e interna com comprometimento auditivo, fraturas

29

ósseas pelo enfraquecimento da parede anterior do meato acústico externo, além de

danos neuromotores faciais. Tendo em vista suas implicações e importância clínica,

torna-se fundamental que profissionais da saúde que atuam nestas regiões

reconheçam as conseqüências da presença e persistência do forame de Huschke.

2.2.3 Alterações funcionais da tuba auditiva

A tuba auditiva (TA) é parte de um sistema contíguo de órgãos que inclui

nariz, nasofaringe, ouvido médio e mastóide. Com isso, permite a ventilação dos

espaços pneumatizados do osso temporal, protegendo-os contra possíveis

agressões bacterianas, e também estabelece o equilíbrio da pressão do ar nas duas

faces da membrana do tímpano. A contribuição da cartilagem no bom funcionamento

da TA depende de sua estrutura, composição, fixação á base do crânio e

musculatura paratubárea. Tradicionalmente, quatro músculos são associados a TA:

tensor do véu palatino, elevador do véu palatino, salpingofaríngeo e tensor do

tímpano. Evidências anatômicas e fisiológicas mostram que a abertura da TA ativa é

realizada pelo tensor do véu palatino. O fechamento da TA é a reaproximação

passiva das paredes tubáreas. O tensor do tímpano parece não ter ligação com a

função tubárea. O elevador do véu palatino não é um dilatador primário da TA, mas

contribui na abertura da porção medial da cartilagem no final da TA na rinofaringe. O

músculo salpingofaríngeo parece ter pouca influência na fisiologia da TA. O orifício

da tuba auditiva na nasofaringe permanece a maior parte do tempo fechado, para

evitar o refluxo do conteúdo nasofaríngeo para o ouvido médio. A abertura da tuba é

mediada pela atividade do músculo tensor do véu palatino, para que aconteça a

saída de exsudato formado no ouvido médio e, ao mesmo tempo, para que o ar

possa penetrar na cavidade timpânica, igualando a pressão parcial de oxigênio

contida no seu interior com a pressão ambiental (COSTA et al., 2006). Esta

diferença de pressão acontece, pois após um breve período em que permanece

aberta ocorre o fechamento da comunicação da tuba auditiva com a nasofaringe e, a

partir deste evento, o oxigênio vai sendo paulatinamente absorvido diretamente do

ar que está aprisionado no ouvido médio pelas células epiteliais que revestem a

cavidade timpânica. Com este gradiente estabelecido, o ar na pressão ambiente

30

passa a exercer força sobre o tímpano, deslocando-o em direção ao ouvido médio.

Este deslocamento da membrana timpânica também acontece quando o músculo

tensor da membrana timpânica está em atividade, visto que sua função é mantê-Ia

esticada, através do tracionamento. Sendo assim, nesta situação em que a pressão

atmosférica desloca a membrana timpânica, o músculo tensor da membrana

timpânica estará cada vez mais relaxado. Há uma seqüência de eventos, os quais

iniciam e terminam com a abertura da tuba de Eustáquio. Essa seqüência de eventos

é cíclica e repete-se e podemos descrever da seguinte maneira: 1) dilatação da tuba

de Eustáquio e ventilação da orelha média; 2) absorção do oxigênio pela mucosa da

membrana da orelha média; 3) Diminuição da pressão intratimpânica; 4)

deslocamento passivo interno do músculo tensor do tímpano; 5) diminuição da tensão

do músculo tensor do tímpano; 6) estimulação dos neurônios aferentes do tensor do

tímpano; 7) estimulação do núcleo motor do nervo trigêmeo. 8) estímulo reflexo dos

músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino; 9) aumento do tônus do tensor

do tímpano e tensor do véu palatino; 10) devido ao aumento do tônus do tensor do

véu palatino, a próxima deglutição produz uma dilatação da tuba de Eustáquio.

O papel do tensor do tímpano nesta seqüência fisiológica é harmonizar a

tensão do músculo tensor do véu palatino, desta maneira a contração do palato mole

durante a deglutição produz a abertura da tuba de Eustáquio (MALKIN, 1987;

COSTA et al., 2006).

2.2.4 Tuba auditiva e disfunção temporomandibular

Araújo (1973) avaliou a influência das DTMs sobre o funcionamento da tuba

auditiva. Foram examinados 40 pacientes, os quais passaram a constituir dois

grupos. O grupo-controle, com pacientes sem afecções da ATM, e o grupo-

disfunção, constituídos por pacientes portadores de DTM. Todos os pacientes

passaram pelos seguintes exames: exame otorrinolaringológico, exame clínico da

ATM, exame audiométrico, exame funcional da tuba auditiva. Os pacientes foram

submetidos ao teste com pneumofone de Van Dishoeck, através do qual verificou-se

o estado funcional da tuba auditiva. Nenhuns dos pacientes de ambos os grupos

apresentaram afecção otológicas que pudessem causar influência sobre a tuba

31

auditiva. No grupo-controle dezenove pacientes (95%), apresentaram resultado

audiométricos normais; apenas um (5%) apresentou surdez discreta. No grupo-

disfunção, dezessete pacientes (85%) apresentaram audiométria normais; dois

(10%), neurossensorial leve; um (5%), surdez de condução. Ao exame

pneumofônico, dezessete pacientes (85%) apresentaram índice maior de obstrução

tubária, no lado correspondente à disfunção de ATM; dois (10%) não apresentaram

obstrução tubária nenhuma, com resultado zero em ambos os ouvidos; um (5%)

apresentou 4 cm H20 nos dois ouvidos. Os autores concluíram que os pacientes

portadores de DTM têm em sua maioria (85%), uma leve obstrução da tuba auditiva.

Em casos de disfunção unilateral da ATM ao lado da disfunção corresponde sempre

o· lado da obstrução da tuba auditiva. Essa obstrução não é perceptível pelo

paciente, mas somente é detectada clinicamente por meio de aparelhos destinados

a medir a permeabilidade da tuba auditiva.

Malkin (1987) afirma que o relaxamento do músculo tensor da membrana

timpânica pode alcançar determinado nível, a ponto de disparar o componente

aferente de um arco reflexo, estimulando o núcleo motor do nervo trigêmeo. A partir

deste estímulo excitatório, o músculo tensor do véu palatino e tensor do tímpano

aumentam a sua tonicidade e no próximo ato de deglutição ocorrerá a abertura da

tuba auditiva, igualando a pressão no interior do ouvido médio com a pressão

atmosférica. A abertura da tuba também ocorre durante bocejos e espirros. Assim

como os músculos da mastigação, estes músculos tensores também têm a

inervação motora feita pelo ramo mandibular do trigêmeo, particularmente por um

ramo direto do nervo que supre o músculo pterigóideo medial. Além disso, afirma

que em caso de um distúrbio temporomandibular onde espasmo do músculo

pterigóideo medial pode ser induzido, o arco reflexo envolvendo o músculo tensor do

véu palatino e o tensor do tímpano pode não ocorrer. Estando em hipertonicidade,a

o músculo pterigóideo medial induz reflexamente o músculo tensor do tímpano a um

estado de tonicidade também aumentada. Desta maneira, mesmo quando a pressão

atmosférica força a membrana timpânica deslocando-a em direção ao ouvido médio

não ocorrerá o relaxamento do músculo tensor da membrana timpânica, pois este

está em hiperatividade. Sendo assim, não atingirá o ponto de iniciar o arco reflexo

que induziria ao estado de hipertonicidade do músculo tensor do véu palatino e,

portanto, levaria à abertura da tuba auditiva. Nessa situação, para que o impulso

32

aferente de relaxamento do músculo tensor da membrana timpânica ocorra, faz-se

necessário que a membrana timpânica seja deslocada de maneira acentuada. Este

fato acontecerá sempre que a tuba auditiva permanecer fechada por um período de

tempo mais longo, o que equivale a afirmar que o ouvido médio ficará com intervalos

de ventilação aumentados, caracterizando uma disfunção tubária. Provavelmente

esta situação seria responsável pela presença de sintomas otológicos.

Apoiados em estudos epidemiológicos de DTM em crianças e pré-

adolescentes, os quais mostram a prevalência de sinais e sintomas na faixa de 21 a

67%, Marasa & Ham (1988) correlacionaram alterações no sistema estomatognático

com a otite média com efusão, muito comum em crianças. Esta se caracteriza pelo

acúmulo de secreção no ouvido médio, podendo ser estéril ou eventualmente

infectada e ocorre principalmente por razões anatômicas, visto que a tuba auditiva

nesta idade caracteriza-se por ser curta, posicionada horizontalmente e ter lume

amplo. Nestas condições, a partir de infecção alta do trato respiratório (nariz e

garganta), pode ocorrer a contaminação do ouvido médio através da tuba auditiva,

visto que esta estrutura tem o seu orifício de comunicação com a nasofaringe. No

exame das condições dentárias de cinco crianças observaram alterações oclusais

que, uma vez tratadas, levaram a uma diminuição na ocorrência de otite em quatro

dos pacientes. Entre as suas conclusões, os autores alegam que as discrepâncias

oclusais levam a um possível estado de hiperatividade muscular, que por sua vez

altera o funcionamento normal da tuba auditiva. Esta disfunção tubária é a

responsável pelo acúmulo de fluidos no ouvido médio. Além disso, afirmaram que é

possível haver passagem de infiltrado inflamatório através da fissura petrotimpânica,

atingindo a orelha média. Essa alteração inflamatória se formaria pelo deslocamento

posterior do côndilo mandibular, traumatizando a região retrodiscal, ricamente

vascularizada. Os autores apóiam esta teoria de permeabilidade através da fissura

petrotimpânica pelo fato de que antes do advento das drogas antibióticas, crianças

com otite média crônica com efusão podiam desenvolver anquilose da ATM.

Penkner et al. (2000) testaram a hipótese neuromuscular de Myrhaug (1964).

A atividade do músculo tensor do véu palatino em repouso e durante a deglutição foi

investigada através de registros eletromiográficos (EMG) e o funcionamento da

abertura da tuba auditiva foi avaliada através de endoscopia. Foram avaliados 16

indivíduos (12 mulheres, 4 homens) com média de idade de 36.6 anos (20 a 57

33

anos) que apresentavam queixas de DTM, além de sintomas como zumbido e perda

auditiva. O diagnóstico de DTM foi baseado no guia da Academia Americana de Dor

Orofacial. Foram realizados questionário de sintomas subjetivos, anamnese, RX

dental, e exame clínico padronizado pesquisando sons articulares, amplitude de

movimento mandibular, sensibilidade dos músculos por palpação e testes dinâmicos

da articulação. De acordo com a severidade da DTM, os pacientes foram

classificados em quatro grupos da seguinte maneira: Grupo 0 - sem disfunção,

Grupo I - disfunção leve, Grupo II - disfunção moderada, Grupo III - disfunção

severa. Foram realizados exames otológicos para descartar desordens auditivas

orgânicas e, a seguir, audiometria tonal e timpanometria. Embora o zumbido tenha

sido relatado por cinco pacientes e 11 manifestaram outros sintomas, como pressão

e plenitude auricular, os exames audiológicos foram normais, exceto em um dos

casos, no qual foi registrada perda auditiva neurossensorial. Nesse estudo, 93,75%

dos pacientes apresentaram DTM moderadas e severas. Destes 100%

apresentaram dor muscular à palpação, 75% click e 50% sensibilidade nas ATMs e

68.8% bruxismo. Nos registros de EMG 11 dos 16 participantes apresentaram

padrões eletromiográficos normais. Em dois casos padrões eletromiográficos

anormais foram obtidos, mas devido a incorreta posição das agulhas do aparelho de

EMG. Os resultados indicaram que o espasmo dos músculos mastigatórios nos

pacientes com DTM não parece causar espasmo reflexo no músculo tensor do

tímpano nem apresentar alterações significativas no funcionamento da tuba auditiva.

2.2.5 Relações vasculares e inflamatórias

Myers et al. (1988) sugere que, em articulações com discos luxados, poderia

ocorrer inflamação crônica por dano vascular, que produz edema, extravasamento

vascular e fibrose que se estende por áreas vizinhas, seguindo, desta maneira, o

infiltrado inflamatório, através de padrões de menor resistência tecidual. Descrevem

que a reação inflamatória poderá seguir por três trajetos. O primeiro é o espaço

entre a superfície lateral do músculo pterigóideo medial e a superfície medial do

músculo pterigóideo lateral podendo afetar por compressão inflamatória o nervo

alveolar, lingual, corda do tímpano e a artéria meníngea média. O segundo trajeto

34

localiza-se nas proximidades do músculo esternocleidomastóideo e dos músculos e

ligamentos relacionados com o processo estilóide, passando pela fáscia cervical e

bainha carotídea, estruturas que agregam a artéria carótida interna, a veia jugular e

os nervos hipoglosso e glossofaríngeo. Em casos de dissecções de peças

anatômicas, cujas articulações temporomandibulares tenham deslocamento anterior

ou ântero-medial do disco articular, a região da bainha carotídea vai se apresentar

altamente fibrosada, impossibilitando a separação das estruturas vasculares e

nervosas e ocasionando, com qualquer movimento do pescoço e da mandíbula

tensão no saco endolinfático, estrutura que tem por função manter a pressão

constante de líquido endolinfático no labirinto membranoso do ouvido interno,

compensando as variações causadas momentaneamente pela transmissão do som.

Aumento da pressão da endolinfa na cóclea poderia causar zumbido e, em avaliação

audiométrica, poderia acusar perda neurossensorial. O terceiro trajeto que o

infiltrado inflamatório passaria entre a origem do músculo elevador do véu palatino e

o tensor do véu palatino, formando um espaço com o ápice do istmo da tuba auditiva

e permitindo que o edema e a fibrose se dirijam até esta região mais vulnerável

(istmo) por ser a mais estreita, podendo ser comprimida obstruindo a luz do istmo de

modo a alterar a fisiologia normal da tuba auditiva, acarretando sintomas otológicos

de plenitude auricular e otite média. O autor demonstra a fragilidade das extensões

extra-ósseas do ouvido médio na tuba auditiva e do ouvido interno no saco

endolinfático. Sugere que a síndrome de Meniére (aumento da pressão

endolinfática), que envolve a perda auditiva transitória ou permanente, zumbido e

vertigem, tenha uma explicação etiológica nesta teoria.

Mérida-Velasco et al. (1999) demonstraram em fetos neonatais vasos

venosos pequenos da porção anterior do ouvido médio, os quais atravessando a

fissura petrotimpânica alcançam o plexo venoso retrodiscal. Demonstram igualmente

que em adultos os ramos mais mediais do grupo posterior da artéria timpânica

anterior irrigam a cavidade timpânica e o meato auditivo externo. Mostram como os

ramos mais mediais se encontram em íntimo contato com os ligamentos

discomaleolar e esfenomandibular penetrando no ouvido médio através da fissura

petrotimpânica e no ouvido externo através dos ramos mais externos da fissura

escamo-timpânica. Demonstram a intima relação entre a ATM e o ouvido médio e

que na presença de uma contração vascular reflexa secundária por disfunção

35

funcional ou inflamatória articular poderia explicar a sintomatologia otológica.

2.3 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM DTM E

ZUMBIDO

2.3.1 Estudos longitudinais

Curtis (1980) através de um estudo longitudinal de sete meses avaliou em 91

pacientes (59 mulheres; 31 homens) com síndrome e disfunção miofascial a

importância de músculos da cabeça e pescoço, além dos músculos da mastigação

na origem dos sintomas otológicos. Trinta e seis por cento dos pacientes

apresentavam sintoma unilateral, 47% bilateral com um lado predominante e 17%

bilateral por igual. Sessenta por cento dos pacientes tinham queixa de zumbido, com

a lateralidade do zumbido correspondendo bem à lateralidade da otalgia. De 17

pacientes com zumbido e dor unilateral, 14 apresentaram zumbido no mesmo lado

da dor e três tinham zumbido bilateral. De 28 com zumbido e dor bilateral

assimétrica, 13 tinham sensibilidade no lado da dor mais intensa, e os 15 restantes

tinham zumbido bilateral, mas o lado da dor predominante não foi relatado. Os 10

restantes, que tinham otalgia bilateral simétrica, apresentaram zumbidos bilaterais.

Cooper & Cooper (1993) avaliaram prospectivamente 2760 (clínica hospitalar

n: 996; clínica privada n: 1764) pacientes com sinais e sintomas de DTMs. Os

pacientes foram avaliados por um médico otorrinolaringologista para excluir qualquer

possibilidade etiológica de origem aural para os sintomas. Foi realizada uma a

investigação do histórico médico de todos os pacientes incluindo uma lista se

sintomas relacionados a cabeça e pescoço, bem como, questões sobre o tempo de

instalação do sintoma, o curso da progressão, a descrição, a localização, a causa

percebida, a extensão do incomodo gerado para o paciente. O exame clínico incluiu

palpação dos músculos da mastigação e ATM, pesquisa de sons articulares,

amplitude de movimentos e exame dentário. A média de idade dos pacientes foi de

40.7 anos e aproximadamente 80% da amostra eram mulheres. A porcentagem de

pacientes com sintomas otológicos foi de 79%. Os sintomas auriculares mais

36

comuns foram otalgia sem evidências documentadas de otites (53%) e zumbido

(53%) seguidos por vertigem e tontura (39%), orelhas abafadas ou obstruídas (36%)

e hiperacusia (25%). Sintomas relacionados a garganta também foram relatados

pelos pacientes (50%). Dor e sensibilidade sem sinais sem evidências

documentadas de infecção foram freqüentes (26%), além de terem a sensação de

possuírem objetos na garganta (21%) e dificuldade de falar muito (19%) ou

deglutição (18%). Setenta e oito por cento relataram dor de cabeça. A maioria frontal

(40%), temporoparietal (47%) ou occipital (43%), sinusal (31%), enxaqueca (24%).

Sintomas relacionados a dor cervical foram relatadas por (49%) dos pacientes.

Problemas mandibulares foram relatados por quase 70% dos pacientes, com 52%

com dores articulares, click (40%) e crepitação (21%), bem como limitação na

abertura bucal (25%). O exame clínico através da palpação muscular revelou

sensibilidade nos músculos pterigóideos laterais (84%), pterigóideos mediais (71%),

Temporais (54%) e masseter (53%). Dores referidas para a orelha durante a

palpação do pólo lateral (56%) e no ligamento posterior através de palpação intra

auricular (58%). Limitação da abertura (29%) e desvios na abertura e fechamento

(42%) bem como desgaste nas bordas incisais (39%) também foram detectados.

Dos 996 pacientes encaminhados para tratamento dos sintomas de DTM 63%

queixavam-se de otalgia, 63% de zumbido, 41% vertigem, 25% hipoacusia subjetiva

e 30% sensação de ouvidos tapados.

Kuttila et al. (1999) pesquisaram sintomas otológicos associados a sinais

clínicos de DTM e necessidade de tratamento a partir de uma população geral. Foi

realizado um estudo longitudinal durante três anos com 411 indivíduos (208

mulheres; 203 homens) da população de um município finlandês com idades

variando entre 25-67 anos, os quais, nunca haviam recebido tratamento

estomatognático. Os pacientes foram separados em três grupos: 1) pacientes com

necessidades de tratamento ativa, para os quais apresentassem sinais e sintomas

moderados a graves de DTM; 2) pacientes com necessidades de tratamento

passiva, para os quais apresentassem sinais e sintomas leves de DTM; 3) sem

necessidade, para aqueles que fossem assintomáticos. Um mesmo examinador

realizou todos os exames clínicos de DTM e aplicou os questionários. Foi realizado

exame radiográfico da ATM. Durante os 2 anos de acompanhamento a prevalência

de otalgia sem causa otológica variou de 12% a 16% e a do zumbido de 12% a 17%,

37

enquanto que a da plenitude auricular variou de 5% a 9%. As mulheres tiveram mais

sintomas otológicos. Os pacientes com necessidade ativa de tratamento

apresentaram mais sintomas otológicos em relação aos outros grupos. Além disso,

aqueles que apresentaram sintomas otológicos demonstraram níveis dolorosos mais

elevados dos músculos mastigatórios e das ATMs. O zumbido, por exemplo, apareceu

em 48,6% dos pacientes com necessidade ativa de tratamento enquanto que no grupo

que não era necessário o tratamento, o sintoma aparecia em 12,4% deles.

Upton & Wijeyesakere (2004) realizaram um estudo longitudinal populacional,

para determinar se a incidência do zumbido em pacientes com DTM seria similar à

ocorrência na população geral. Foram analisados 989 pacientes (n= 846 mulheres;

143 homens) com DTM onde foi encontrada uma incidência de 7,28% (72 pacientes)

sendo que destes 59 (81,94%) foram mulheres e 13 (18,06%) homens. As

incidências de queixas relacionadas a DTM demonstram que 668 (67,54%)

pacientes queixaram-se de dor articular, 677 (68,45%) de click, 448 (45,30%)

captura do disco articular, 352 (35,59%) travamento articular, 357 (36,10%) limitação

da abertura bucal, 318 (32,15%) dor no ouvido e 65 (6,57%) obstrução auricular. Um

total de 39 (54,17%) pacientes com zumbido relataram dor no ouvido, 14 (19,44%)

relataram obstrução auricular e, 48 (66,67%) relataram dor nas ATMs. Entretanto

nenhum paciente com zumbido queixou-se de perda de audição. Os autores

concluíram que a incidência do zumbido na população com DTM não foi maior do

que na população geral.

2.3.2 Estudos transversais

Kelly & Goodfriend (1964) avaliaram, em um estudo retrospectivo de oito

anos, 105 pacientes (68 mulheres; 37 homens; idade média de 55 anos) com

sintomas otológicos em pacientes com DTM e alterações oclusais. Cinqüenta por

cento dos pacientes apresentaram sintomas aurais incluindo vertigem (n=105),

zumbido (n=46), perda subjetiva da audição (n=47), otalgia reflexa hiperacusia

(n=22), sensação de ouvido tapado (n=32). Cinqüenta e cinco por cento

apresentaram história prévia ou atual de sons articulares, e dor nas ATMs. Dez por

cento, dor ao movimento mandibular e 7% limitações dos movimentos mandibulares.

38

Os pacientes foram submetidos a anamnese, exame clínico, geral que envolveu

exame neurológico, exame dental e palpação dos músculos da mastigação e ATM.

O objetivo do trabalho foi demonstrar o resultado do tratamento estomatognático no

alívio dos sintomas otológicos. As modalidades de tratamento incluíram prótese fixas

unitária nos dentes posteriores para restabelecimento do plano oclusal e prótese

parcial removível para reposição dos dentes posteriores. Todos os pacientes com

DTM apresentaram alívio e 79% relataram estarem livres dos sintomas. Oitenta e

nove por cento apresentaram melhoras em relação a vertigem e tonturas e 83%

melhoraram dos sintomas otológicos. Dos 46 pacientes que relataram zumbido 20

apresentaram alívio completo, 17 parcial, e 9 não apresentaram melhora alguma.

Após 2 anos 44 pacientes responderam ao questionário a eles enviado onde

confirmaram a eficácia do tratamento e relataram que a através da remoção dos

trabalhos protéticos foi observada a recidiva dos sintomas.

Myrhaug (1964) avaliou 1391 pacientes com DTM que queixaram-se de dor

na face, cefaléia, e artrose nas ATMs resultante de maloclusão. As prevalências de

sintomas otológicos foram: 21% otalgia (283), 32% zumbido (436), 28% vertigem

(378) e 32% hipoacusia (436). O autor relatou que 1 em 4 pacientes com desordem

subjetiva que estejam relacionada com maloclusão também apresentaram sintomas

de equilíbrio e de audição. A solução dos sintomas foi relacionada apenas com o

restabelecimento do padrão oclusal normal.

Gelb et al. (1967) através de um estudo retrospectivo de dois anos e meio,

avaliaram um grupo de 742 pacientes (551 mulheres; 191 homens) que foram

diagnosticados pela presença de dor à palpação nos músculos e ATM, desvio da

mandíbula, presença de anormalidades nas funções mandibulares e assimetria facial

e sintomas otológicos. A maioria dos sintomas foi unilateral. Dor associada a

espasmos musculares foi a queixa principal para 80% dos pacientes e o músculo

pterigóideo internos foi o mais afetado. Trezentos e vinte dos pacientes se queixaram

de dor articular, 132 click, 86 crepitação e 29 limitação do movimento mandibular.

Cento e quarenta e sete pacientes de queixaram de bruxismo. Quarenta por cento dos

pacientes tiveram alguma forma de dor de cabeça. Em relação aos sintomas aurais

311 (42%) pacientes apresentaram zumbido, 107 perda subjetiva da audição, 188 dor

ao redor da orelha e 263 dor referida para orelha, foram descartadas doenças aurais

ou nasofaringeanas, adenopatias, desordens de origem neural, doenças de colágeno,

39

discrasias ósseas, desordens traumáticas, neoplasias e fatores psicogênicos. Desses

pacientes, 60 foram tratados com placa oclusal nos casos de má oclusão e quando

necessário uso de spray anestésico e infiltrações de procaína. Os 26 pacientes que

relataram zumbido tiveram a seguinte resposta ao tratamento: 1) sem sintomas

(n=17); 2) melhora moderada (n=8); 3) nenhuma melhora (n=1).

Bernstein et al (1969) relacionaram a importância do conhecimento da DTM

no diagnóstico diferencial das doenças da orelha. Durante um período de 2 anos,

foram avaliados 86 pacientes com a disfunção e sintomas otológicos associados. O

sintoma mais comum foi dor na orelha ou ao redor dela (n=80), seguido de plenitude

auricular, pressão ou bloqueio auricular (n=53). Desses pacientes, 36 (42%)

relataram zumbido, tendo a maioria menos que 50 anos de idade. Nos pacientes

idosos com perda auditiva neurossensorial este sintoma foi atribuído há algum

processo degenerativo na cóclea. No entanto 28 pacientes relataram perda subjetiva

da audição sem comprovação de testes audiométricos. Em relação as condições

oclusais destes pacientes 36 eram desdentados totais, 17 apresentavam perda de

suporte posterior, 10 com contactos defletivos mandibulares, 15 oclusão normal e

17 deslocamento de disco em abertura. Além disso, a maioria apresentou

sensibilidade nas ATMs. Foram realizados: anamnese, exame otológico, audiológico,

dental e na ATM. A hiperatividade dos músculos da mastigação somada a mesma

inervação desses e dos músculos tensores do tímpano e do véu palatino foram

descritas no trabalho como a relação etiológica mais provável entre sintomas

otológicos e DTM. Dos 28 pacientes tratados com placas oclusais e ajuste oclusal,

21 obtiveram alívio do zumbido. Por essa razão, os autores consideraram o zumbido

um sintoma característico de DTM.

Zarb & Thompson (1970) através de um estudo retrospectivo analisaram o

resultado do tratamento com um segmento de 30 a 36 meses, de 56 pacientes com

DTM (7 homens; 49 mulheres). Todos os pacientes se apresentaram com queixas

como dor nas ATMs, alterações na função articular, sons articulares. Cinqüenta e

dois pacientes apresentaram-se com queixas de sensibilidade músculo - articular, 43

com dor na abertura, 40 com crepitação, 37 dor na mastigação, 19 com mudanças

dentárias quando ocluíam, seis com dor referida no ouvido, quatro com zumbido e

três com perda da audição subjetiva. Vinte pacientes (36%) apresentavam bruxismo

cêntrico e excêntrico, relatados por parentes. Em relação ao exame clínico, 45

40

pacientes apresentavam dor na ATM através da palpação, 38 com dores nos

músculos da mastigação, 16 nos esternoscleidomastoidéos e nos músculos

cervicais, e 12 na região suprahioidéa. Vinte e três pacientes (41%) eram edêntulos

em pelo menos um maxilar, 14 com dentição inadequada, 13 com dentaduras

completas, nove com dentadura monomaxilar contra PPR inferior e três com PPR

superior e inferior. A análise oclusal revelou que em 34 pacientes a posição de

relação cêntrica não coincidia com a máxima intercuspidação habitual e 25 pacientes

apresentavam contato de interferência no lado de balanceio. Além disto, 14

pacientes apresentavam perda de suporte posterior. Os tratamentos empregados

foram eliminação das interferências oclusais, controle da dor através de analgésicos

e sedativos, placas oclusais, exercícios, tratamento psiquiátrico e cirurgia. Trinta e nove

pacientes foram tratados com placas oclusais e ajuste oclusal. A maioria dos pacientes

(n=37) apresentou uma melhora nas primeiras duas semanas de tratamento, 12 num

prazo de oito semanas, três em um período de dois meses e quatro não apresentaram

melhoras. Na reavaliação após um período de dois anos e meio a três anos, 44

pacientes estavam livres dos sintomas, nove apresentaram recidiva e três não

obtiveram alívio. Todos os pacientes com zumbido (7%) foram encaminhados por

otorrinolaringologistas após terem sido realizadas avaliações otológicas. Apesar dos

resultados das avaliações terem sido negativos, nenhuma outra explicação foi sugerida

para a presença dos sintomas otológicos, a não ser estarem relacionados com DTM.

Brookes et al. (1980) examinaram 45 pacientes (mulheres = 38; homens = 7)

com DTM, otalgia (37), surdez (36), zumbido (34), pressão e/ou obstrução (n= 28) e

vertigem (n=15), durante um período de quatro anos. Foram realizados exames

audiológicos e radiográficos, que revelaram anormalidades otorrinolaringológicas

consideradas causas dos sintomas. Os autores acreditavam que os sintomas

otológicos não eram secundários a espasmo dos músculos intratimpânicos, pois o grau

de espasmo dos músculos da mastigação não era compatível com a severidade dos

sintomas. Em 37 pacientes, os sintomas otológicos foram patologias

otorrinolaringológicas coincidentes. Desta maneira, pelo menos 9% dos pacientes foram

considerados como tendo outros sintomas aurais coincidentes com os da DTM. Isto é

compatível com a ocorrência relativamente comum tanto de DTM como sintomas

otológicos na população geral. Além disso, mudanças objetivas nos reflexos acústicos

após o tratamento para DTM não foram constatadas. Concluindo-se que não existem

41

bases etiológicas diretas para a associação.

Fricton et al. (1985) examinaram as características clínicas de 164 pacientes

que apresentaram dores crônicas na cabeça e nuca, além de diagnóstico primário de

dor miofacial. Todos foram examinados quanto ao estado dentário, sistema

estomatognático e vasos cranianos. Avaliações fisioterapêutica, psicológica,

comportamentais e de estilo de vida também foram realizadas. Quando necessário,

foram feitas consultas médicas e estudos diagnósticos. Também foi realizada a

palpação dos pontos-gatilhos desses pacientes. Os resultados deste estudo

demonstraram que 29 dos pacientes (12,7%) eram homens e 135 (82,3%) eram

mulheres. As idades variavam de 17 até 89 anos, com uma média de 41.2. Em

relação ao estado civil, 98 (59,7%) pessoas eram casadas, 35 (21,1%) solteiras, 10

(6,2%) viúvas, 21 (13,0%) divorciadas. A duração média da dor era 5,8 anos para os

homens e 6,9 anos para as mulheres, com uma média de 4,5 médicos consultados

anteriormente. Entre os fatores que agravavam os sintomas mencionaram tensão

(n=86, 52,4%), fadiga (n=76, 46,3%), estresse emocional (n=73, 44,5%), mastigação

(n=66, 40,2%), exercícios pesados (n=48, 29,3%). Além da dor, os pacientes

relataram sinais e sintomas neurológicos (formigamento n=45, 27,4%;

entorpecimento n=43, 26,2%; visão borrada n=23, 14,0%; crispação n=20, 12,2%;

tremor n=13, 7,9%; lacrimejamento excessivo n=12, 7,3%), músculo-esqueléticos

(fadiga n=65, 39,6%; tensão n=60, 36,6%; rigidez nas articulações n=32, 19,5%;

inchaço n=20, 12,2%) e otológicos (zumbido n=42.1%; dor de ouvido n=68, 41,5%;

diminuição da audição n= 29, 17,7%; tontura n= 23,1%). Em relação aos distúrbios

sociais, de comportamento e psicológicos, muitos pacientes informaram que estes

precederam ou desenvolveram-se a partir da presença da dor persistente. Os

pacientes relataram o surgimento de sintomas psicológicos como raiva (n=22, 13,4%),

depressão (n=35, 21,3%) e ansiedade (n=30, 18,3%) quando os casos agudos

tornaram-se crônicos. Registraram-se hábitos comportamentais como distúrbios do

sono (n=69, 42,1%) e hábitos maus alimentares (n=54, 32,9%). Os resultados também

demonstraram que exercícios pesados foi um fator agravante para 48 (29,3%) dos

pacientes, enquanto que os exercícios de níveis médios serviram como um fator de

alívio para 29 (17,7%) dos pacientes. Os autores concluíram que a DMF é uma

desordem muscular comum, mas mal interpretada, envolvendo dor referida de pontos-

gatilhos dentro das estruturas miofaciais, ou em áreas distantes da área da dor. O

42

diagnóstico impróprio e o tratamento inadequado dessa desordem após o seu início

pode desenvolver uma síndrome complexa de dores crônicas.

Bush (1987) realizou um trabalho que avaliou a prevalência de zumbido em

pacientes com DTM. Participaram do estudo 105 pacientes (m=90, h=15), com

média de idades de 39 anos, variando entre 16 e 68 anos. O questionário inicial

forneceu dados sobre a presença de zumbido, localização anatômica,

características, presença de otalgia, época de aparecimento dos sintomas e possível

etiologia. O segundo questionário realizado após uma média de dois anos e oito

meses, continha questões sobre a atual situação do sintoma, a modalidade de

tratamento utilizada, e sua eficácia. Foi utilizado somente nos pacientes que se

queixaram de zumbido. De todos os pacientes, 33 % (n=35) relataram zumbidos,

sendo 12% (n=13) de forma severa e 21% (n=22) de forma flutuante. Zumbido

unilateral foi constatado em 68% dos casos (39% no lado direito e 29% do lado

esquerdo), 19% bilateral e 13% não tinham certeza sobre a localização. Além disso,

otalgia foi relatada por 82% dos pacientes, dos quais 38% apresentavam zumbido.

Não foi possível determinar estatisticamente uma correlação entre otalgia e zumbido.

A maioria dos pacientes (n=28; 80%) desconhecia a etiologia do problema; seis

(17%) relacionavam-na com acidente ou cirurgia e um (3%) com tumor mandibular.

Em relação à época do aparecimento do zumbido, 25 apontaram concomitância com

o início, dois antes e dolis depois, e dois definiram a época do aparecimento dos

sintomas separadamente. O tratamento mais utilizado foi com placas orais (n=14;

40%), seguido de fisioterapia (n= 9; 26%), cirurgia (n=4; 11%), restaurações (n=2;

6%), farmacológicos (n=2; 6%). Nenhum tratamento foi feito em 11%. Os resultados

do tratamento demonstraram que somente 19 dos 33 pacientes originariamente

apresentavam ambos sintomas tinham otalgia; 86% dos pacientes relataram melhora

parcial ou total de ambos os sintomas; Houve alívio ou eliminação do zumbido

flutuante em 50% dos pacientes, mas nenhuma mudança foi observada nos

pacientes que apresentaram a forma severa.

Hodges (1990) em um estudo retrospectivo, sem grupo-controle, avaliou o

tratamento de 448 pacientes com DTM (mulheres: 87%, homens: 13%). Foram

realizados também exames clínicos, dental e muscular. Cerca de 94% dos pacientes

se queixaram de dor no ouvido, na cabeça e na nuca. Os sintomas físicos mais

comuns foram dores músculo-articulares. Além disso, sintomas otológicos como

43

plenitude articular (39,3%), tontura (39,3%), zumbido (36%), perda subjetiva da

audição (22%) também foram relatados. Quarenta e dois por cento admitiram ter

problemas de estresse manifestand bruxismo cêntrico e excêntrico. Em 75% dos

casos, houve sucesso com tratamento conservador que incluiu instruções aos

pacientes, massagem, calor úmido, analgésicos não narcóticos e placa oclusal.

Alívio parcial foi obtido em 17% dos pacientes indicados para tratamento dental e

ortodôntico. Dos pacientes que não responderam ao tratamento conservador (6%),

foi indicada cirurgia da ATM quando detectadas anormalidades da articulação ou

disco por radiografia (Rx), IRM e artroscopia diagnóstica, com um índice de melhora

de 67%. O seguimento foi de um a cinco anos nos casos cirúrgicos.

Chole & Parker (1992) avaliaram 1032 pessoas para determinar a prevalência

do zumbido e vertigem em pacientes com DTM (n= 338) e dois grupos-controle. Um

formado por pessoas que procuraram tratamento médico (n= 326) e outro de

pacientes que procuraram atendimento odontológico (n=368). Os dados foram

obtidos através de questionários de autopreenchimento. Zumbido foi o sintoma mais

prevalente no grupo de DTM (59,0%) quando comparado com os controles (13,8%

no grupo-controle e 32,5% no grupo-controle 2). Zumbido unilateral foi relatado por

22,5% no grupo de DTM, 3,2% no grupo controle 1 e 13,3% no grupo controle 2.

Zumbido bilateral foi relatado por 36,5% no grupo de DTM; 10,6 % no grupo-controle

1 e 19,2 % no grupo-controle 2. Quando questionados em relação a vertigem,

responderam afirmativamente 28,0% do grupo com DTM, 6,0% do grupo-controle 1

e 8 % no grupo-controle 2.

Avaliação audiológica dos sintomas otológicos em pacientes com DTM foi

realizada por Toller & Juniper (1993). 57 pacientes (m=48, h=9) com DTM e 57

voluntários sem história prévia de patologia da ATM ou das orelhas que constituíram

o grupo-controle, participaram desse estudo. Os pacientes com história passada ou

presente de doenças das orelhas foram excluídos, assim como os portadores de

doenças sistêmicas. A idade e o sexo dos voluntários do grupo-controle foram

controladas para que ocorresse o pareamento entre os grupos. Foi realizada

anamnese completa, com perguntas relacionadas à saúde em geral, a doenças

psiquiátricas e à utilização de fármacos. Exames clínicos da ATM incluindo exame

intra e extraoral foram realizados em ambos os grupos pelo mesmo examinador.

Artrografia da articulação foi realizada quando necessária. O diagnóstico da DTM

44

incluindo artralgia, mialgia e artromialgia foi feito de acordo com os critérios citados

por Bell (1982) e Solberg (1986). Os exames audiológicos realizados foram: 1)

audiometria tonal; 2) impedânciometria, incluindo a estimativa os níveis de

complacência; 3) timpanometria com teste de pressão de deglutição (picos de

pressão 1, 2, 3). As diferenças entre os picos foram utilizadas como critério para

analisar a função da tuba auditiva. Em casos de DTM unilateral as medidas

audiológicas do lado normal não foram incluídas. Além disso, pacientes com história

de patologias e/ou sintomas otológicos foram excluídos do estudo. Os resultados

deste estudo demonstraram que a maioria dos pacientes com DTM foram mulheres

com idades entre 20 e 39 anos. O diagnóstico para DTM mais freqüente foi de

artromialgia em ambos os sexos, seguidos de mialgia para as mulheres e artralgia

para os homens. Dos 52 artrogramas realizados em 26 pacientes, 31 ATMs

apresentaram deslocamento de disco anterior com redução, incluindo uma

perfuração de disco e 16 ATMs com deslocamento de disco sem redução. Cinco

pacientes apresentaram deslocamento de disco anterior com redução unilateral. O

sintoma mais comum foi otalgia (40,3%), seguida por perda subjetiva da audição

(26,3%), zumbido (17,5%), vertigem (8,7%), sensação de ouvido tapado (5,2%) e

sensação de pressão na orelha (1,7%). Não foram encontradas evidências de perda

auditiva na audiometria dos pacientes com DTM. Na audiometria, timpanometria e

no exame de função tubária, não houve diferenças significantivass entre os dois

grupos. Foi constatado que o possível espasmo reflexo do músculo tensor do véu

palatino não pareceu causar mudanças significativas na função da tuba de

Eustáquio e da orelha média.

Ciancaglini et al. (1994) avaliaram a associação de sintomas otológicos, do

nariz e garganta de acordo com a severidade da artropatia em pacientes com DTM.

Foram incluídos no estudo 797 pacientes (m=534, h=263; com idades entre 16 a 60

anos; média 37,4), com sinais e sintomas de DTM de origem artrogênica. Pacientes

com história de patologias otorrinolaringológicas e DTM miogênica foram excluídos.

Foram realizados anamnese, questionário referente aos sintomas otológicos,

palpação e auscultação da ATM, testes físicos para avaliar movimentos

mandibulares e cervicais, tomografia computadorizada na posição de intercupidação

e máxima abertura pra confirmar a artropatia. A severidade da artropatia foi

classificada numa escala de zero (sem artropatia) a oito (severa artropatia), de

45

acordo com a presença de barulho articular, dor espontânea na ATM e sensibilidade

à palpação digital. Um total de 124 pacientes (15,6%) apresentou alguns sintomas

otológicos, sendo que o zumbido apareceu em 51 pacientes (6,4%). O valor máximo

atingido na escala de severidade foi 4 sendo que após esse nível o sintoma não

pareceu ser influenciado pelo aumento da severidade da artropatia. O zumbido foi

considerado pelos autores como não estatisticamente associado, sendo surdez o

sintoma mais influenciado com a severidade.

Ren & Isberg (1995) estudaram a associação entre o zumbido e pacientes

com diagnóstico de deslocamento de disco articular. A hipótese testada foi que o

zumbido ocorre no mesmo lado da articulação com deslocamento de disco, mas não

ocorre na articulação com posicionamento do disco normal. Aplicou-se questionário

sobre sintomas otológicos, sem graduar a severidade do zumbido. Foi realizada

artrografia para confirmar o deslocamento de disco, entretanto não foi realizado

nenhum tipo de exame audiométrico. Pacientes com história de doenças da orelha

foram excluídos do estudo. Dos 285 pacientes da população inicial, 135 (m=86,

h=49), foram diagnosticados com deslocamento de disco segundo critérios

publicados anteriormente por Isberg et al. em 1991 onde não houve achados falso-

positivos tanto para deslocamento com redução como para sem redução. O grupo

de estudo incluiu 53 pacientes (16 homens; 37 mulheres) que relataram zumbido

unilateral. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido

serviram como grupo-controle. Pacientes com zumbido bilateral foram excluídos do

estudo devido a possibilidade de problemas articulares bilaterais excluindo-se dessa

maneira, o lado contralateral como referência. Todos os pacientes com zumbido

unilateral apresentaram deslocamento do disco na articulação ipsilateral. As ATMs

no lado contralateral não apresentaram sintomas e sinais de distúrbio interno em 50

dos pacientes (94,3%). Vinte e sete por cento das articulações no lado ipsilaterais

demonstraram deslocamento de disco com redução e 26% sem redução. Além

disso, 49 (92,5%) também se queixaram de sensação de ouvido tapado na mesma

orelha. Somente quatro pacientes (7,5%) relataram apenas zumbido. Pacientes com

deslocamento de disco unilateral sem queixa de zumbido serviram de referência

(n=82). Destes, 42 indivíduos foram diagnosticados com deslocamento de disco com

redução e 40 com deslocamento de disco sem redução. A maioria da amostra

queixou-se de dor na ATM e na região da orelha. Os pacientes com zumbido

46

(79,4%) apresentaram dor articular mais intensa do que os pacientes do grupo sem

zumbido (48,7%). Segundo os autores, esses dados indicaram uma forte associação

entre zumbido e disfunção articular.

Parker & Cole (1995) estudaram a prevalência de zumbido e vertigem em um

grupo de pacientes com DTM, comparando-o com dois grupos-controles que não

apresentavam DTM, selecionados a partir de pessoas submetidas a exames

médicos (n=302) e odontológicos de rotina (n=347), que apresentavam

deslocamento de disco e dor na região pré-auricular (n=200). Foi realizado um

pareamento com a variável idade para que essa não influenciasse nos resultados

referentes a zumbido e vertigem, visto que esses sintomas aumentam com a idade.

Foi utilizado um questionário para coleta dos dados sobre estado geral de saúde,

severidade do zumbido e da vertigem, e sons articulares. Em relação ao gênero, o

grupo com DTM (87%) apresentou uma porcentagem maior de mulheres do que nos

grupos-controle (grupo-controle 1 = 62,5% e grupo-controle 2 = 59,5%). Os resultados

referentes ao zumbido demonstraram que este sintoma é comum nos grupos

controle (grupo controle 1 = 13,8% e grupo controle 2 = 32,5%); no entanto, esta

porcentagem foi maior no grupo de estudo (59%). Quando questionado quanto a

severidade do zumbido, 28% do grupo de estudo respondeu positivamente, contra

6% do grupo-controle e 8,3% do grupo-controle 2. Cerca de 50% dos pacientes nos

três grupos apresentaram zumbido unilateral e a outra metade, bilateral. Sobre o fato

de o zumbido interromper o sono, os resultados foram: 17,1% no grupo de estudo,

3,2% no grupo-controle 1 e 5% no grupo-controle 2. Os resultados referentes a

vertigem, demonstraram que este sintoma é comum nos grupos-controle (grupo-

controle 1 = 30,1% e grupo-controle 2 = 44%); no entanto, esta porcentagem foi

maior no grupo de estudo (70%). Quando questionado quanto à severidade da

vertigem giratória, 20% do grupo de estudo respondeu positivamente contra 3,5% do

grupo-controle e 7,3% do grupo-controle 2. Os resultados em relação à otalgia

demonstraram que 100% dos pacientes do grupo com DTM possui esse sintoma,

pois era um fator de inclusão no estudo; entretanto, somente 10% dos pacientes de

ambos os grupos-controles demonstraram esse sintoma. Os resultados

demonstraram que os sintomas de zumbido e vertigem foram mais prevalentes no

grupo de pacientes com DTM do que nos grupos-controle, com uma associação

estatisticamente significativa (p<0,001).

47

Felício et al. (1999), compararam as características do zumbido apresentado

por 30 pacientes com DTM (m=27, h=3) e 30 pacientes com afecções

otoneurológicas, sem suspeita de DTM (m=19, h=11). Não houve restrição quanto

ao sexo ou à idade dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos a

anamnese, avaliação otorrinolaringológica e audiológica (audiometria tonal,

timpanometria, teste de discriminação de fala e pesquisa de reflexo estapediano). Do

grupo com DTM, 20 pacientes apresentaram zumbidos (66%). No outro grupo, este

sintoma estava presente em todos os sujeitos, pois foi um critério para a seleção. No

grupo com DTM, as características do zumbido foram: 1) alta freqüência (agudo) e

esporádico; 2) intensidade moderada e curta duração; 3) não interferência nas

atividades diárias. Não foram detectadas alterações nos teste audiológicos. No outro

grupo, o zumbido era de intenso a muito intenso, contínuo ou pulsátil, e frequentemente

prejudicava as atividades diárias e o sono dos pacientes. Os testes audiológicos

apresentavam-se alterados. Os autores concluíram que a etiologia do zumbido não é a

mesma nos dois grupos.

O estudo de Bush et al. (1999) avaliou se algumas queixas somáticas como

zumbido e vertigem são patognomônicas em pacientes com DTMs crônicas. Os

pacientes (n=99) foram divididos em dois grupos: um de fatores comuns e outro de

fatores únicos. O diagnóstico foi realizado a partir de história completa e avaliação

clínica, incluindo análise radiográfica, mensuração da limitação de movimento

mandibular, palpação digital da ATM e dos músculos da mastigação e registro de

ruídos articulares. Além disso, foram aplicadas escalas visuais análogas para dor e

fatores emocionais, McGill Pain Questionaire (MPQ), The Pilowsky IIlnes Behavior

Questionnaire (IBQ) e o Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Cerca

de 59% dos pacientes apresentavam dor miogênica ao redor da ATM, 17%

disfunções primárias de disco, 4% osteoartrite e 20%, dor facial idiopática. Apesar da

heterogeneidade dos achados, houve associações positivas entre dor na ATM e dor

muscular à palpação (triggerpoints), zumbido e vertigem com otalgia em casos de

DTM. Os autores concluíram que o zumbido, a vertigem e a otalgia foram

significativamente mais prevalentes em pacientes com DTM que em pacientes do

grupo controle.

Brito et al. (2001) realizaram um estudo com o objetivo de comparar os

sintomas otológicos com diferentes modalidades de DTMs, avaliando as queixas

48

mais encontradas e as possíveis alterações audiométricas associadas. A amostra

selecionada foi constituída de 40 pacientes, de ambos os sexos. Foram excluídos

todos aqueles que apresentavam história de otite crônica, exposição a ruídos,

zumbidos (já presentes antes do início da disfunção da ATM), surdez ocupacional ou

cirurgias otológicas. Todos os selecionados foram avaliados, quando em crises de

dor, em conjunto com a odontologia, para que um diagnóstico fosse estabelecido,

utilizando-se para isto os critérios de Bell, para interpretação da queixa, anamnese e

exame fisico. Posteriormente, foi realizada otoscopia e exame audiométrico. Foi

realizada a análise descritiva dos dados clínicos, avaliando-se: freqüência em

relação ao sexo; freqüência da DTM; freqüência por faixa etária com exame

audiométrico; relação dos sintomas com diagnóstico odontológico e relação dos

sintomas com exame audiométrico. Pacientes do sexo feminino foram mais

freqüentes (92,5%) em relação aos do sexo masculino (7,5%). A idade média dos 40

pacientes foi de 41,1 anos, variando de 16 a 73 anos. A DTM mais encontrada foi

dor no ponto de inserção do ligamento temporomandibular direito. A análise

audiométrica possibilitou avaliar dois grupos distintos: o primeiro grupo formado por

pacientes com audiometria normal (62,5%) e idade média de 35,2 anos; e segundo,

com audiometria alterada (37,5%) e idade média de 51,7 anos. Em questionário, foram

relatados os sintomas otorrinolaringológicos mais freqüentes: otalgia direita (72,5%),

otalgia esquerda (77,5%), otalgia bilateral (52,5%), hipoacusia (15%), plenitude auricular

(17,5%), zumbidos (17,5%) e autofonia (15%). A correlação das DTM com alterações

na curva audiométrica foi de pouca importância, devido à baixa incidência de algumas

desordens, não sendo possível a realização de análise estatística.

Pascoal et al. (2001) avaliaram a prevalência dos sintomas otológicos em

pacientes portadores de DTMs, relacionando sua presença: (1) com dor muscular;

(2) com ausência de dentes posteriores. A amostra foi constituída de 126 pacientes:

22 eram homens (17,5%); e 104, mulheres (82,5%), com média de idade de 37 (13 a

77 anos). Os pacientes foram avaliados através de questionário subjetivo dos

sintomas, palpação dos músculos de mastigação, temporal, masseter, pterigóideo

lateral, pterigóideo medial, digástrico, tendão do músculo temporal e dos músculos

esternocleidomastóideo e trapézio. Foram feitas radiografias panorâmicas e

transcraniana e modelos de gesso das arcadas superiores e inferiores dos

pacientes. Houve presença de sintomas otológicos em 80% dos pacientes, sendo

49

que 63 pacientes (50%) referiram dor referida no ouvido; 65 (52%) plenitude

auricular; 63 (50%), zumbido; 42 (34%) tontura; 11 (9%), sensação de vertigem; e 12

(10%) relataram hipoacusia. Os músculos apresentaram palpação dolorosa em 95%

dos pacientes, sendo o músculo pterigóideo lateral o mais sensível, em 118

pacientes (94%), seguido do músculo temporal em 86 (69%), masseter em 78 (62%),

digástrico em 73 (60%), pterigóideo medial em 63 (50%), tendão do músculo

temporal e esternocleidomastóideo em 57 (49%) e trapézio em 52 (42%). No

zumbido, encontrou-se significância estatística nos músculos temporal (p<0,04),

masseter (p<0,016), digástrico (p<0,01), esternocleidomastóideo (p<0,06), e tendão

do músculo temporal (p<0,0007). Para a correlação de sintomas entre si, encontrou-

se significância entre dor referida e plenitude auricular (p<0,002), dor referida e

zumbido (p<0,001) e plenitude auricular e zumbido p<0,0002. Na correlação entre

dor à palpação muscular entre esternocleidomastóideo e masseter encontrou-se alta

significância (p<0,00013). Quanto à presença de dentes posteriores, os resultados

encontrados revelaram sua existência em 41,25%; presença parcial, em 22,25%; e

ausência de dentes posteriores em 36,5% dos pacientes. A correlação entre

sintomas otológicos e ausência de dentição posterior não demonstrou correlação

significativa para qualquer um dos sintomas estudados: (p<0,64) para dor referida;

(p<0,082) para zumbido; (p<0,95) para tontura; e (p<0,64) para plenitude auricular.

Os autores concluíram que: 1) Dor referida em ouvido, zumbido, plenitude auricular e

tontura foram prevalentes; 2) os sintomas otológicos presentes na DTM podem estar

relacionados com a dor muscular em masseter e esternocleidomastóideo; 3) não

houve correlação entre os sintomas otológicos e a ausência de dentes posteriores.

Tuz et al. (2003) avaliaram a prevalência e o grau de ordem de quatro queixas

otológicas em 200 pacientes DTM. Também a relação entre as queixas e subgrupos

de DTM, os quais foram diagnosticados de acordo com os Critérios de Diagnóstico

para Pesquisa das Desordens temporomandibulares RDC/TMD, foi investigada e

comparada com um grupo-controle assintomático. Todos os participantes foram

submetidos a exame de ressonância magnética nuclear de corte sagital e coronal.

Nenhuma queixa otológica subjetiva foi informada por 45 (22,5%) pacientes com

DTM; os 155 pacientes restantes (77,5%) apresentaram pelo menos uma queixa

otológica. Verificou-se que otalgia (63,6%), zumbido (59,1%), vertigem (50%) e perda

auditiva (36,4%) foram relatados por indivíduos com dor miofacial e disfunção. Além

50

disso, dos pacientes com distúrbio interno verificou-se que 46,1% apresentaram

otalgia, 44,2% zumbido, 32,5% vertigem e 22% perda auditiva subjetiva. Nos

pacientes com, dor miofacial e distúrbio interno estas por centagens ficaram em por

62.5% para otalgia, 45.8% zumbido, 41.6% vertigem, e 20.8% perda auditiva. Porém,

a incidência de otalgia (8%), zumbido (26%), vertigem (14%), e perda auditiva (14%)

foi menor no grupo-controle. Estatisticamente, o grupo-controle apresentou menos

queixas otológicas. Pacientes nos grupos com DTM tiveram incidências altas de

queixas otológicas comparadas com os indivíduos controle sem sinais ou sintomas de

DTM. Sintomas auriculares em pacientes com distúrbio interno ou dor miofacial e

disfunção, ou a combinação destes sintomas, não foram específicos.

Kuttila et al. (2005) realizaram estudo com o objetivo analisar na população

geral a prevalência as associações e o modelo estatístico do zumbido recorrente,

através de questionário, o qual continha questões relacionadas a dados

demográficos; presença de sintomas auriculares; sinais e sintomas relacionados a

DTM; cefaléia recorrente; dor no pescoço e nos ombros. Os critérios de inclusão

para dor na orelha foi dor no e/ou ao redor da orelha e ausência de historia de

infecção, tumor ou trauma na orelha. DTM foi definida como dor e/ou desconforto

músculo-articular. Dor de cabeça, no pescoço e nos ombros foram consideradas

recorrentes caso ocorressem pelo menos duas vezes ao mês. A amostra de 1720

foi constituída de adultos selecionados aleatoriamente, os quais foram classificados

em três subgrupos: recorrente (uma vez por mês ou mais freqüente), ocasional

(menos de uma vez pôr mês e sem zumbido). De acordo com a idade e o gênero, a

prevalência do zumbido recorrente foi relatada em 15% da amostra. Além disso,

ocorreu uma associação estatisticamente significante a dor de ouvido, plenitude

auricular, dor nos ombros, com o grupo de 25 anos de idade e com consulta

médicas. O fator de prognóstico de maior destaque foi à plenitude auricular, seguida

de dor de ouvido, dor nos ombros e dor por transtornos DTMs. Dos pacientes que

apresentaram zumbido recorrente, 54% relataram dor no ouvido e 41% plenitude

auricular. Além disso, aqueles que relataram DTM e zumbido recorrente, 45%

apresentaram dor no ouvido, 54% dor no pescoço e 54% dor nos ombros.

Tipo de estudo, amostra de pacientes com DTM , gênero, uso de grupo controle, idade, o valor

em porcentagem referente a prevalência de zumbido e a metodologia empregada

Autor(es) Tipo de estudo Amostra de

pacientes com DTM (n)

Gênero (n)

Grupo controle

Idade (anos) Presença de zumbido(%)

Metodologia

Costen (1934)

Relato de caso 11 H: 2 M: 9

não 33-73 Media=58 27 Anamnese

Exame clinico dental Exames otológicos e audiológicos

Kelly & Goodfriend (1964)

Transversal (8 anos)

105 H: 37 M: 68

não 8 - 89

Média= 55

44 Anamnese

Exame clínico dental e músculo-articular e geral de saúde

Myrhaug (1964)

Transversal (9 anos)

1391 - não - 32 Anamnese

Gelb et al (1967)

Transversal (2½ anos)

742

H: 191

M: 551 não

10 - 80

42

N: 311

Anamnese Exame clinico dental e muscular Exame otológico e geral de saúde

Bernstein et al (1969)

Transversal (2 anos)

86

- não - 42

Anamnese Exame dental e na ATM

Exames otológicos e audiológicos

Zarb, Thompson (1970)

Transversal 56 H: 7 M: 49

não

Média H: 36 M:41

7

Anamnese Exame otorrinolaringológico

Brookes et al (1980)

Transversal (4 anos)

45 M:H = 5.4:1

não 10-74 Média=37 76 Anamnese

Exame audiológico Curtis (1980)

Longitudinal (7 meses) 91 H: 31 M: 59

não

Média=31 60

Questionário Exame clinico muscular

Fricton et al (1985)

Transeversal (2 anos)

164 H: 29 M: 135

não 17-89

Média=41,2 42,1 Questionário

Bush (1987)

Transversal (Média= 2 anos e 8

meses) 105

H: 15 M: 90

não 16-68 Média=39 33

Questionário

Hodges (1990)

Transversal - 3meses (seguimento de 1 a 5 anos

nos casos cirúrgicos)

448

H: 58 M: 390

não

5%<10 13%, 10-20 62%, 20-50 20%>50

36 Questionário

Exame clinico dental e muscular Rx, IRM, artrografia

Chole & Parker (1992)

Transversal 1032 H: 134 M: 898

sim 11 - 90 59 Questionário

52

Autor(es) Tipo de estudo Amostra de pacientes

com DTM (n)

Gênero (n)

Grupo controle

Idade (anos) Presença de zumbido(%)

Metodologia

Cooper (1993)

Longitudinal 2760 H:533 M:1983

não 0 <80

Média 40.7 53

Anamnese Exame clinico da ATM Exames otológicos

Ogutchen-Toller e Juniper (1993)

Transversal (2 anos e 6 meses)

57 H:9

M:48 sim 16-59

17,54

Questionário Exame clinico da ATM e audiológico

Ciancaglini et al (1994)

Transversal

797 H:263

M:534

não

15-60 Média=37,4

6,4

Anamnese Questionário Exame dental Teste físico

Tomografia computadorizada

Ren, Isberg (1995)

Transversal 53 H:49 M:86

Sem zumbido (N:82)

15- >=65

18,6

(zumbido unilateral)

Questionário Artrografia

Parker &, Chole (1995)

Transversal 200 H: 281 M: 568

Sem DTM I (n:302) II(n:347)

11-90 (n=200) 59

I(13,8) II(32,5)

Questionário

Kuttila et al (1999)

Longitudinal Seguimento de 2

anos 411

H:203 M:208

Não 25 - 67 12-17 Questionário

Exame clinico de atm Rx de ATM

Felício et al (1999)

Transversal

30 H:3 M:27

sim

16-57 Média=30,8

Grupo controle Média=42,8

66 Controle: 100

Anmnese Avaliação otológica e audiológica Critérios de Meicke & Griest.,1991

Britto et al (2000)

Transversal 40 H: 3 M: 37

Não 16-73

media=41,1

17,5 Questionário Otoscopia Audiometria

Lam et al (2001)

Transversal (12 anos)

344

H: 468 M: 308

Sem DTM (n: 432)

Media=39 - Anamnese Questionário RDC/TMD

Pascoal et al. (2001)

Transversal 126 H: 22 M: 104

Não 13 - 77

Média =37 50

Questionário Palpação músculo-articular

Rxs

53

Autor(es) Tipo de estudo Amostra de pacientes

com DTM (n)

Gênero (n)

Grupo controle

Idade (anos) Presença de zumbido(%)

Metodologia

Tuz et al. (2003

Transversal 200 H: 35 M: 165

Sem DTM (n: 50)

Média: 30.4 controle Média:

37.2 59,1

Anamnese Questionário RDC/TMD

Rxs

Upton & Wijeyesakere (2004)

Longitudinal populacional 1981 - 1990

989 H:143 M:846

Não - 7,28 Anamnese Questionário Exame clinico

Camparis et al. (2005)

Transversal 100 H: 20 M: 80

Pacientes Bruxômanos sem zumbido

(n:46)

13 - 66 Média: 36.09

54 Anamnese Questionário RDC/TMD

Kutilla et al. (2005)

Transversal 1720 H: 785 M: 935

não 25 - 65 15 questionário Quadro 1 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com disfunção temporomandibular e zumbido

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

54

2.4 ESTUDOS CIENTIFICOS DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PACIENTES COM

ZUMBIDO E DTM

2.4.1 Estudos longitudinais

Tullberg & Ernberg (2006) em um estudo longitudinal investigaram a presença

de sinais e sintomas de DTM em 73 pacientes com zumbido e compararam com um

grupo controle de 50 pacientes que estavam na fila de espera para realizar o

tratamento. Todos os participantes preencheram dois questionários. O primeiro

referente a sintomas de DTM aurais e hábitos parafuncionais. O segundo foi

referente ao zumbido com questões sobre, duração, padrão temporal, severidade,

tratamentos executados e o impacto sobre a qualidade de vida. Além disso, foi

realizado um exame clínico completo, o qual inclui palpação músculo - articular, sons

articulares, amplitude e movimentos mandibulares e padrões oclusais. Setenta e

nove por cento dos pacientes apresentaram zumbido na orelha direita e 85% na

esquerda. Zumbido bilateral foi relatado por 63%. A maioria dos pacientes (89%)

classificou o zumbido como moderado a muito severo e 36% associou o sintoma

com períodos de estresse. Setenta e oito por cento descreveu o padrão temporal do

zumbido como flutuante enquanto 28% descreveram como contínuo. No grupo

controle, 74% descreveram o padrão temporal do zumbido como flutuante e 26%

contínuo. Quarenta e três por cento dos pacientes relataram dor na face, por menos 1 a

2 dias por semana, 52% dor de cabeça e 59% fadiga nos maxilares. Além disso, 44%

relataram sons ou travamentos articulares, 59% plenitude auricular, 80% hiperacusia e

27% vertigem. Perda de audição ocorreu em 80% dos pacientes e foi associada com o

mesmo do zumbido. Setenta e seis por cento dos pacientes relataram bruxismo cêntrico

e 51% bruxismo excêntrico. Quase todos os pacientes (98%) associaram seus hábitos

parafuncionais com períodos de intenso estresse. Quarenta e cinco por cento

apresentou sensibilidade à palpação articular, 44 % sons articulares e 80%

apresentaram pelo menos 3 sítios musculares sensíveis a palpação.

55

2.4.2 Estudos transversais

Rubinstein et al. (1990) examinaram 102 pacientes, 40 mulheres e 62 homens

com média de idade de 56 anos (15 a 84 anos) com zumbido para determinar a

prevalência de sinais e sintomas de DTM. O exame consistiu de pesquisa de índices

clínicos incluindo palpação músculo - articular, amplitude dos movimentos

mandibulares e índices anamnéticos de disfunção de Helkimo, avaliação da

dentição, fatores oclusais sinais de parafunção e testes de tensão muscular. Foi

aplicado questionário sobre a presença e freqüência de cefaléia, fadiga e

sensibilidade dos músculos mastigatórios, dificuldade de executar movimentos

mandibulares, sons articulares e bruxismo, assim como a influência de movimentos

mandibulares, pressão sobre a ATM e terapia dental sobre o zumbido. Os testes de

tensão muscular foram aplicados nos movimentos de abertura e protusão ambos

contra resistência. Ao paciente foi solicitado que relatasse qualquer mudança na

intensidade e característica do zumbido durante esta manipulação. De acordo com o

índice anamnéticos de disfunção de Helkimo 55 pacientes foram graduados como 0

(sem disfunção), 34 como I (disfunção leve), e II (disfunção severa) em 13 pacientes.

O índice clínico de disfunção de Helkimo demonstrou que 16 pacientes foram

graduados como 0 (sem disfunção), 41 como I (disfunção leve), e 41, II (disfunção

moderada) e 5, III em (disfunção severa). Os índices de anamnese e clínico foram

significativamente correlacionados. Os relatos da Influência de pressão articular

sobre o zumbido foram estatisticamente correlacionados aos relatos de sensação de

cansaço e sensibilidade nos músculos da mastigação (p<0.001) e dor e/ou

dificuldades nos movimentos mandibulares (p<0.001). Pacientes que relataram que

o zumbido foi influenciado por alterações oclusais também apresentaram um escore

maior nos índices de anamnese, além de relatarem mais dor em relação à palpação

músculo - articular e a movimentos mandibulares e cefaléia. Os sinais clínicos de

DTM apareceram em 84% dos pacientes e sintomas relatados em 46% destes.

Dores de cabeça, sensibilidade nos músculos mastigatórios e sinais de parafunção

foram mais prevalentes nos pacientes com zumbido quando comparados a amostras

epidemiológicas. Em relação há condição oclusal 65 pacientes possuíam suporte

molar bilateral e 17 unilaterais, 19 não possuíam suporte molar e um não possuía

suporte algum. Destes 6 pacientes possuíam dentaduras completas duplas, 7

56

utilizavam dentaduras maxilares e próteses parciais removíveis nos arcos

antagonistas e apenas e próteses parciais removíveis em um arco. Os autores

relataram que com os resultados presentes não houve uma correlação

estatisticamente significante entre as características oclusais e o zumbido. Além

disso, a condição oclusal mesmo com a perda de suporte molar por 1/3 a maioria

possuía uma estabilidade oclusal relativamente boa. Além disso, a prevalência das

interferências oclusais nos pacientes com zumbido foram similares quando

comparadas a estudos epidemiológicos e a pacientes com DTMs.Cerca de 1/3 dos

pacientes relataram influência de movimentos mandibulares e/ou pressão aplicada

na ATM no zumbido.

Vernon et al. (1992) estudaram retrospectivamente um grupo de 1002

pacientes com zumbido severo para determinar algumas características do zumbido

que poderiam predizer a possibilidade da DTM como causa do sintoma. Os dados

foram obtidos de uma base de dados computadorizada, Tinnitus Data Registry, que

contém todas as informações referentes à saúde geral do paciente, exames

realizados (otorrinolaringológicos, audiométrico) e testes específicos sobre as

características do zumbido. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 1) grupo

com DTM (n=69), onde a causa do zumbido era desconhecida e um ou mais

preditivos de DTM foram constatados (dor na ATM, click, diagnóstico de DTM, injuria

ou cirurgia na região dos maxilares e reabilitação oral coincidentes com o início do

sintoma); 2) grupo-controle (n=860), com etiologias diversas para zumbido sem

indicação ou suspeita de problemas de DTMs. Desses pacientes, 73 foram excluídos

devido a complicações na determinação do agente etiológico. A maioria dos

pacientes não relatou alteração do sintoma diante de movimentos articulares, apesar

de 36% do grupo com DTM responderem positivamente contra apenas 11% do

grupo-controle. Quanto à presença de dor na orelha no lado ispsilateral ao zumbido,

a maioria dos pacientes dos dois grupos respondeu negativamente. A plenitude

auricular do mesmo lado do zumbido foi relatada por 75% dos pacientes do primeiro

grupo contra 47% do segundo. Do primeiro grupo 74% dos pacientes relataram mais

de um som de zumbido contra 44% do segundo grupo. Os pacientes com DTM

apresentaram mais resistência ao tratamento que mascara o zumbido com outros

sons do que o outro grupo. Considerando os diferentes tipos de inibição residual a

inibição parcial ocorreu com mais prevalência no grupo com DTM (49%) quando

57

comparado com o grupo controle (30%). A maioria dos pacientes dos dois grupos

eram homens (grupo com DTM, 51%; grupo-controle, 74%). Os pacientes com DTM

relataram menor perda auditiva do mesmo lado do zumbido quando comparados

com o grupo-controle. Alguns testes falharam em demonstrar diferenças

estatisticamente significantes: presença de vertigem, localização espacial do

zumbido, timbre do zumbido, nível de intensidade, freqüência de cefaléia, tipo de

equipamento para mascaramento, desconforto a sons altos, zumbido intermitente X

constante, duração do zumbido e idade. Nenhum indicador padrão foi descoberto

que exclusivamente indicaria a DTM como etiologia do zumbido. Entretanto, oito

diferentes itens apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os

pacientes com DTM do grupo controle. Os autores atribuíram a estes oito itens como

indicadores de DTM. Os autores concluem que os pacientes com zumbido sem

etiologia otológica comprovada que demonstrarem três ou mais indicadores de DTM

deveriam ser encaminhados para um odontólogo especialista.

Morgan (1992) examinou 20 pacientes (m=4, h=16) cuja queixa principal era

zumbido. Esses pacientes não tinham consciência de apresentarem DTM. Não havia

relato de dor ou disfunção. Exames otológicos descartaram causa otológica para os

sintomas. O exame clínico incluiu palpação dos músculos da mastigação e ATM,

pesquisa de sons articulares com uso de estetoscópio. Foram realizados exames

eletromiográficos, além de utilizarem um aparelho scan mandibular computadorizada

para detectar hiperatividade muscular e determinar os traçados correspondentes ao

movimento mandibular, respectivamente. Foi realizado também Rx transcraniano

para pesquisa de alterações ósseas. Foi determinado que 19 pacientes

apresentaram um ou mais indicadores clínicos, eletromiográficos e radiográficos de

DTM. O autor afirma que as DTMs podem ser umas das causas primárias do

zumbido, também encontrou que 75% dos músculos palpados com pontos gatilhos

em pacientes com sintomatologia auriculares, além disso, o autor citou que

pacientes com zumbido sem causa otológica devem ser cuidadosamente avaliados

para incluir ou excluir causa estomatognática para o sintoma.

Lam et al. (2001) estudaram 776 pacientes (n=39,7%) com dor facial para

determinar a prevalência de sintomas auditivos e uma associação potencial entre

DTM e disfunções auditivas. O estudo foi retrospectivo, durante um período de

aproximadamente 12 anos. Os pacientes responderam a questionários sobre estado

58

geral de saúde, sintomas principais e associados, tratamentos prévios, hábitos

parafuncionais. O exame clínico do sistema estomatognático foi realizado e o

diagnóstico de DTM foi definido segundo o RDC/DTM. Os pacientes em um grupo

com DTM (n=344) e outro sem DTM (n=432). No primeiro grupo, 59,9% relataram

sintomas otológicos contra 29,2% no segundo dos pacientes com zumbido (n=192),

64,1% foram diagnosticados com DTM. A prevalência de sintomas auriculares em

pacientes com DTM foi aproximadamente de 60%, comparados a 29% de pacientes

que não apresentavam DTM. Ocorreu uma grande associação entre DTM e

sintomas auriculares (razão de chance = 3,6). Especificamente, dos sujeitos com

otalgia 67%, zumbidos 64,1%, vertigem 65,2% ou perda da audição 62,2%

respectivamente, possuíam DTM. Comparações de características sócio-

demográficas entre pacientes com ou sem sintomas auriculares indicaram que as

mulheres são mais propícias a desenvolver tais características, além de trabalharem

em atividades não remuneradas. Além disso, dos poucos pacientes com diabetes

(n=11), todos estavam presentes no grupo de sintomas auriculares. Os pacientes

que apresentaram dor na região orofacial e em outras partes do corpo, também

demonstraram grandes possibilidades de se queixarem quanto a sintomas no

ouvido. Levando-se em consideração a razão de chance as pessoas que

apresentaram sintomas auriculares estavam extremamente sujeitas a dores no

pescoço (5,8), dores na região orofacial (4,2); DTM (3,6); dores de cabeça frontais e

occipitais (3,2); dor nos ombros, nas costas, braços e pernas (2,8); dores de cabeça

na região temporal (2,0); e movimento limitado da mandíbula quando o paciente

estava sobre stress (1,9). Pacientes relatando sintomas auriculares também corriam

grande risco de perda de memória (11,4 - 25,2), perda do apetite (6,9), saúde

precária visível (6,3) visão alterada (5,3), distúrbios do sono (4,6) e mudanças

freqüentes de humor (4). O risco de pacientes possuírem sintomas auriculares era

maior naqueles que tiveram uma precária percepção geral de sua saúde, estavam

sob cuidados médicos e eram fumantes. Em relação ao exame clínico os resultados

demonstraram que o risco de sintomas auriculares foi maior em pacientes com

sensibilidade a palpação na região pré-auricular das ATMs, e nos músculos

esternocleidomastóideos, temporais e músculos pterigóideos mediais e masseteres.

Além de sintomatologia dolorosa ao executar movimentos laterais mandibulares e na

abertura máxima mandibular, sensibilidade dental a percussão e dor orofacial

59

exacerbada após exame. Segundo os autores, os achados clínicos indicaram que os

sinais patognomônicos de DTM estavam associados com um risco de aparecimento

de sintomas otológicos nessa população de pacientes, embora nenhuma relação de

causa e efeito já tenha sido demonstrada.

Bernhardt et al. (2004) realizaram um estudo o qual foi dividido em duas

partes: um estudo de caso-controle e um estudo transversal. O objetivo do primeiro

foi avaliar um grupo de pacientes com zumbido crônico ou agudo em relação a DTM

em comparação com um grupo controle sem zumbido. Foram selecionados 30

pacientes (13 mulheres e 17 homens) com idades entre 18 e 71 anos, com média de

idade de 41 anos. Todos os pacientes deste grupo foram avaliados por um único

avaliador. O grupo controle foi examinado por 6 examinadores calibrados e consistiu

de 1.907 pessoas com idades variando entre 20 e 79 anos, com média de 49 anos.

O estudo consistiu de 4 partes, um exame médico e dentário incluindo análise

funcional, entrevista e questionário. Os distúrbios funcionais foram documentados

em relação a seguinte avaliação: dor articular à palpação, dor articular a compressão

dorso-cranial, palpação muscular intra e extraoral, análise dos movimentos

mandibulares, sons articulares, trajetória da abertura mandibular e mobilidade

lateral. Em relação ao estudo transversal foram selecionadas 4.228 pessoas. O

exame clínico foi realizado por 8 examinadores calibrados e a entrevista por 2

examinadores calibrados. Como co-fatores para o zumbido as seguintes variáveis

foram testadas em relação ao modelo de regressão logística: gênero, sensibilidade

ou dor a palpação músculo articular, dor a movimentação mandibular, desvio na

abertura mandibular maior que 2 mm, facetas de desgaste tanto em dente quanto

em restauração. Também foram analisados: idade, cefaléia, apertamento dentário,

bruxismo, queixas físicas sem etiologia aparente, ansiedade, fatores psicológicos e

em relação a ruídos no trabalho. Os resultados demonstraram que no estudo de

caso-controle 60% dos pacientes com zumbido e 36,5% do grupo controle

apresentaram mais de dois sintomas de distúrbios funcionais. No grupo com

zumbido, 50% relataram sensibilidade e/ou dor a palpação dos músculos

mastigatórios, entretanto somente 15,7% dos pacientes do grupo controle relataram

o mesmo. Os pacientes com zumbido relataram maiores índices de sensibilidade

e/ou dor a palpação dos músculos mastigatórios, dores articulares e dor em

abertura, em relação ao grupo controle. Não foram encontradas diferenças

60

estatísticamente significantes em relação a sons articulares, limitação dos

movimentos mandibulares, ou hipermobilidade articular. No que diz respeito aos co-

fatores para o zumbido em relação ao modelo de regressão logística: o aumento

para razões de probabilidade foram: sensibilidade aos músculos mastigatórios (OR =

1.6 para 1 a 3 sítios musculares doloridos e OR = 2,53 para 4 ou mais sítios

musculares doloridos), dor articular (OR = 2,99), diminuição da audição (OR = 2,0) e

cefaléia (OR = 1,84). Além disso, os pacientes com zumbido e DTM apresentaram

uma maior percepção a estímulos dolorosos do que pacientes com DTM sem

zumbido, entretando as influências psicosomáticas não foram documentadas neste

grupo de pacientes. Em particular a dor sobre pressão como resultado de um

aumento na atividade músculo mastigatória pode ser uma resposta ao zumbido

como um fator perpetuante crônico. Pacientes com 60 anos ou mais, demonstraram

um aumento do risco de apresentarem zumbido. Dos 4.228 pacientes que foram

examinados no estudo transversal, 1.039 (3,3%) apresentaram zumbido, com a

predominância maior de homens. A prevalência da dor a apalpação músculo-

articular neste grupo, foi maior do que o total restante da amostra. Os maiores

índices de sensibilidade a palpação muscular no grupo de zumbido pode ser um

sinal de alteração na coordenação neuromuscular no sistema crânio-mandibular, o

qual foi postulado como causa de sintomas otológicos. Os sintomas encontrados nos

pacientes e no grupo controle indicam que DTM pode causar sintomas otológicos.

Quando for executado um exame para distúrbios funcionais do sistema

estomatognático em pacientes com zumbido a palpação músculo-articular devem ser

de alta prioridade, devendo ser incluído na avaliação para um correto diagnóstico

destes pacientes.

Com o objetivo de verificar a prevalência de zumbido e avaliar as

características da amostra de pacientes bruxômanos bem como sua relação entre

disfunção temporomandibular e zumbido, Camparis et al. (2005) avaliaram 100

pacientes (80 mulheres e 20 homens) com idades variando entre 13 e 66 anos

(média de 36.09 anos). Todos os pacientes foram diagnosticados com bruxismo do

sono, o qual deveria ser confirmado pelo companheiro de quarto ou familiares.

Sendo este, o critério de inclusão da amostra. Os pacientes foram divididos em dois

grupos de acordo com o relato da presença ou ausência de zumbido: grupo A, 54

bruxômanos (45 mulheres e 9 homens), com queixa de zumbido com média de

61

idade de 37,8 anos (13 - 66); grupo B, 46 bruxômanos (11 homens e 35 mulheres),

sem queixa de zumbido com média de idade de 34,0 anos (20 - 59 anos). Um

protocolo padronizado de diagnóstico foi aplicado por um único examinador e

consistia de uma avaliação das estruturas cervicais, do crânio, faciais, dentárias e

outras estruturas de acordo com os seguintes instrumentos: 1) a versão em

português dos critérios de diagnóstico e pesquisa para desordens

temporomandibulares (RDC/DTM), 2) questionário sobre a queixa principal,

características gerais da dor, presença de cefaléia e dor em outras regiões do corpo,

história medica e condições dentária e oclusais, 3) ortopantografia dos maxilares. O

presente estudo demonstrou uma prevalência de 54% de queixas de zumbido em

pacientes com confirmação de bruxismo do sono. Além disso, a dor facial foi a

principal queixa de 70 pacientes, 46 (85,1%) do grupo A e 24 (52,1%) do grupo B.

Os pacientes com zumbido apresentaram significativamente uma freqüência maior

de dor facial, bem como duração e intensidade. Em relação ao auto-relato das

características do RDC/TMD, os pacientes com zumbido, apresentaram

significativamente uma freqüência maior de queixas em relação mordida

desconfortável, desconforto matinal, entretanto não houve diferença entre os grupos

em relação ao auto-relato de bruxismo diurno. O exame físico executado de acordo

com o Axis I do RDC/TMD demonstrou um maior número de áreas sensíveis a

palpação tanto nos músculos mastigatórios como cervicais para o grupo com

queixas de zumbido. Ocorreu uma diferença estatisticamente significante para

presença de dor miofascial dos músculos mastigatórios e artralgia, em pacientes

com zumbido, entretanto o mesmo não ocorreu em relação ao deslocamento de

disco. Os pacientes com zumbido também apresentaram índices mais elevados de

depressão, comparados com os pacientes sem zumbido. Considerando-se as

características oclusais como perda de dente e utilização de próteses, o grupo A

apresentou uma freqüência menor de pacientes dentados total, e uma freqüência

maior de dentes perdidos sem a reposição protética; alem disso, os pacientes

apresentaram uma freqüência maior de perda de dimensão vertical, mas isso não foi

estatisticamente significante.

Tipo de estudo, amostra de pacientes com zumbido, gênero,uso de grupo-controle, idade, o valor em porcentagem referente a prevalência de DTM e a metodologia empregada

Autor(es)

Tipo de estudo Amostra de pacientes com zumbido (n)

Gênero (n) Grupo-controle Idade (anos) Presença de DTM (%) Metodologia

Rubinstein et al. (1990)

Transversal 102 H: 62 M: 40

não 15 - 84

Média: 56 84

(sinais clínicos)

Anamnese questionário Exame clinico

Índice de Helkimo

Morgan (1992)

Transversal 20 H: 4 M: 16

não 22 - 74

Média: 55,3

75 (dor palpação)

70 (movimentos anormais) 95 (mudanças ósseas -

Rx)

Anamnese Exame clínico

Palpação muscular Scan mandibular eletromiografia Rx transcraniana Exame otológico

Vernon et al. (1992)

Transversal (10 anos)

1002 H: 668 M: 261

Pacientes com zumbido idiopático

(860) - 6,8

Anamnese Exame clínico de DTM Exame otológico e

audiometria

Lam et al. (2001)

Transversal (12 anos)

192 H: 468 M: 308

Sem DTM (n: 432)

Media=39 64,1

RDC/TMD

Bernhardt et al. (2004) Caso-controle

30

H: 13 M: 17

Assintomático (n: 1907) H: 35 M: 165

18 - 71 Média: 41 G-Controle 20 - 79

Média: 49

60

Entrevista questionário

Exame médico, dentário

Camparis et al. (2005)

Transversal 50 Pacientes Bruxômanos

H: 9 M: 45

46 Pacientes Bruxômanos sem

zumbido

13 - 66 Média: 36,09

17.74 % sens. palpação 85 % dor miofascial 20.37 % desl. disco 70.37 % artralgia

Anamnese Questionário RDC/TMD

Tulberg & Ernberg. (2006)

longitudinal 73 H:34 M:39

50 H: 23 M:27

Média:48

43 % dor na face 52 % cefaléia 59 % fadiga nos maxilares 44 % sons articulares 80 % dor musculares

Anamnese Exame clínico de DTM Exame otológico e

audiometria

Quadro 2 - Publicações que apresentaram associação entre pacientes com zumbido e disfunção temporomandibular

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

63

2.5 EFICÁCIA DO TRATAMENTO ESTOMATOGNÁTICO SOBRE O ZUMBIDO

Erlandsson et al. (1991) através de um ensaio clínico randomizado

longitudinal de seis meses, avaliaram o efeito do tratamento estomatognático e de

biofeedback em 32 pacientes (14 mulheres e 18 homens; média de 50 anos de

idade) com zumbido. Todos os participantes realizaram exames

otorrinolaringológicos e audiométricos. Além disso, testes avaliaram os

comprometimentos emocionais, cognitivos e a expectativa do pacientes em relação

ao tratamento. O diagnóstico de DTM foi realizado através do índice de Helkimo. Os

procedimentos de tratamento para DTM foram: dispositivo interoclusal, ajuste oclusal

e exercícios. A terapia de biofeedback incluiu treinamento de biofeedback, técnicas

de relaxamento progressivo, aconselhamento e eletromiografia. O tratamento foi

dividido em duas etapas. Na primeira todos os participantes realizaram uma das

modalidade de tratamento. Na segunda os pacientes optavam por receber a outra

modalidade de tratamento. A evolução dos resultados do tratamento demonstrou

algumas melhoras como diminuição da intensidade do zumbido, melhora do humor e

redução dos sinais e sintomas de DTM. As observações qualitativas indicaram

mudanças positivas em relação a fatores emocionais e cognitivos. A combinação

dos dois resultados de tratamento pareceu ser mais efetiva na redução da

intensidade do zumbido em pacientes que previamente relataram uma intensidade e

severidade menor do sintoma. Alguns possíveis fatores de prognóstico de

tratamento foram observados: severidade do zumbido, audição normal ou

compensada, interferência oclusais, fadiga dos músculos mastigatórios, bruxismo

diurno e flutuações na intensidade do zumbido.

Giordani & Nobilo (1995) realizaram um estudo prospectivo em 44 pacientes

(36 mulheres e 8 homens), com idades variando entre 13 e 69 anos (média 36) que

relatavam sensação de zumbido em pelo menos um dos ouvidos, entre as queixas

de DTM. Todos os pacientes realizaram teses audiométricos e impedânciometria

previamente ao tratamento. Como tratamento foi proposto a utilização da placa

miorrelaxante estabilizadora. O tratamento foi avaliado por um período de oito

semanas. Foi adotado um critério de avaliação, no qual o paciente atribuía valores

de Zero a 100 “intensidade” ou grau de desconforto para sensação do zumbido, no

64

início do tratamento e no final das oito semanas subseqüentes. Pós-tratamento os

valores foram computados considerando-se três períodos: 1ª. fase - quatro semanas

iniciais (média l-M1); 2a fase - quatro semanas finais (média 2-M2) e fase global -

oito semanas completas (média global-Mg). Os resultados audiológicos foram

patológicos em 32 pacientes (audiometria = 18; imitânciometria = 14). Os testes

audiométricos realizados entre dois meses a um ano após o início do tratamento, em

12 pacientes, não mostraram alterações significativas no seu quadro audiológico. Os

resultados mostraram melhora significativa na sensação do zumbido, inclusive em

21 dos 32 pacientes com resultados patológicos. O exame clínico das condições

oclusais e musculares mostrou que 44% deles tinham perda de suportes posteriores.

Ruídos articulares, interferências oclusais (45%), desvios da linha média (80%) e

mastigação unilateral (79%) foram aspectos encontrados com freqüência

considerável nos pacientes estudados. Além disso, 67% relataram estarem

emocionalmente afetados.

Wright & Bifano (1997) realizaram um estudo longitudinal com 93 pacientes

com média de idade de 31 anos, diagnosticados com DTM pelo RDC/TMD com o

objetivo de pesquisar qual paciente com zumbido coincidente com DTM poderia ser

beneficiado com o tratamento da DTM. Antes de realizarem o tratamento os

pacientes foram indagados a respeito das características, freqüência, duração,

severidade e altura sonora do zumbido. Além disso, foram aplicados alguns testes

clínicos relacionados à função mandibular e feito exame clínico de palpação

músculoarticular para determinar se o sintoma era reproduzido ou intensificado. As

modalidades de tratamento aplicadas foram instruções de autocuidados (n=93

pacientes), dispositivos interoclusais (n= 91 pacientes), exercícios de relaxamento

(n=71 pacientes), estratégias para eliminação da parafunção (n=37 pacientes),

fisioterapia (n=25 pacientes), prescrição de medicamentos (n=18 pacientes),

psicoterapia (n=3 pacientes). Após o tratamento 52 (56%) pacientes tiveram o

sintoma resolvido (grupo 1), 28 (30%), melhoraram (grupo 2) e 13 (14%) relataram

pouca ou nenhuma melhora (grupo 3). Nenhum paciente relatou exacerbação do

sintoma. Houve uma diferença significativa entre os grupos 1 e 3, tendo 69 por cento

dos pacientes do grupo 3 relatado que a freqüência e duração do zumbido eram

constantes enquanto somente 15% do grupo 1 relataram este fato. Além disso, os

pacientes do grupo 1 indicaram uma relação maior entre zumbido e dor no lado

65

ipsilateral; sintomas e DTM; estresse e movimentos mandibulares, quando

comparados com os outros grupos. Ainda, 83% dos pacientes no grupo 3 indicaram

uma relação dos sintomas com sons altos, enquanto somente 46% do grupo 2 e

27% do grupo 1 fizeram a mesma associação. Nenhuma questão ou teste em

particular identificou os pacientes que, com DTM e zumbido coincidente, poderiam

se beneficiar com o tratamento estomatognático. Entretanto, os autores

determinaram algumas características que poderiam predizer a possibilidade de

identificar quais pacientes com zumbido teriam uma probabilidade maior de

apresentarem melhora do sintoma com o tratamento proposto: pacientes mais

jovens; zumbido com uma freqüência menor; zumbido de curta duração; pacientes

com audição normal; dor na orelha ipsilateral ao zumbido; início do zumbido

coincidente com o início dos sintomas de DTM; piorado zumbido quando a DTM

apresenta-se mais grave; zumbido aparentemente relacionado com o estresse;

zumbido modulado com movimentos mandibulares; zumbido não relacionado a

experiência de sons altos; zumbido reproduzido ou intensificado através do

apertamento dentário.

Wright et al. (2000) avaliaram em um estudo longitudinal o resultado da

terapia para DTM sobre os sintomas de zumbido, tontura, e otalgia. Foram incluídos

no estudo 15 pacientes (sete mulheres; oito homens), com idades variando entre 43

a 74 anos, nos quais não puderam ser identificados fatores etiológicos que

pudessem explicar os sintomas otológicos e que apresentavam sintomas de DTM

nas têmporas, nos maxilares e na região pré-auricular, ou otalgia pelo menos uma

vez ao mês. Pacientes com diagnósticos otológicos estabelecidos foram excluídos

do estudo. Todos os pacientes receberam completa avaliação otológica incluindo o

The Tinnitus Handicap Questionnaire e o Dizziness Handicap Questionnaire, exames

otoneurológicos, exames audiométricos e, quando necessárias, ressonâncias

magnéticas nucleares foram utilizadas. Para o diagnóstico de DTM foram utilizados

os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares -

RDC/TMD. Todos os 15 pacientes relataram otalgia reflexa; 14 pacientes zumbido;

11 pacientes tontur; e 13 relataram sintomas de DTM. Após instruções de

autocuidado, os pacientes foram instruídos a utilizarem a placa 24 horas por dia,

exceto nas refeições. Foram realizadas duas visitas (três e sete semanas após

instalação) e uma última avaliação três meses após o início do tratamento. Se os

66

sintomas não diminuíssem, terapias adicionais (relaxamento, biofeedback,

fisioterapia, aconselhamento, terapia cognitiva e medicação) eram implementadas.

Os pacientes foram agrupados em três grupos: 1) resolução total; 2) melhora

significativa a moderada melhora (pelo menos 40% de melhora); 3) melhora mínima

ou nula (menos que 15% de melhora). Quatorze pacientes (93%) relataram zumbido.

Antes do tratamento e após verificou-se resolução em seis pacientes, melhora

moderada em três e melhora mínima ou nula em cinco. De maneira similar, 11

pacientes (73%) relataram tontura e após o tratamento verificou-se resolução em

sete pacientes, melhora moderada em três e melhora mínima ou nula em um. Em

relação a otalgia reflexa, após o tratamento verificou-se resolução em nove

pacientes, melhora moderada em quatro e melhora mínima ou nula em dois. Treze

pacientes (87%) relataram DTM. Após a terapia verificou-se resolução em sete

pacientes, melhora moderada em cinco e melhora mínima ou nula em um. A escala

de melhora do zumbido decresceu de 46,3 para 20,4 em pacientes que

apresentaram melhora significativa a moderada, de acordo com o The Tinnitus

Handicap Questionnaire. O seguimento de seis meses, realizado por telefone,

revelou estarem todos os pacientes nas mesmas condições em relação aos

sintomas de DTM e otológicos.

Gutiérrez et al. (2001) através de um estudo longitudinal analisaram a relação

entre o sintoma referido pelo paciente com DTM e o comprometimento real do

sistema auditivo. Foram atendidos 44 pacientes, dos quais somente 10 foram

estudados por terem acompanhamento pré e pós-tratamento odontológico, sendo

avaliados por meio de audiometria tonal e vocal, timpanometria, reflexo estapediano

e complacência estática, realizados após avaliação otorrinolaringológica e

odontológica. À análise dos dados pré-tratamento, observaram-se alterações

audiométricas em freqüências isoladas (60%), timpanometrias com curvas tipo A

(40% bilaterais - 30% unilaterais), complacência estática normal (70%) e limiar de

reflexo estapediano normal (50%). Após o tratamento odontológico, o único teste

que apresentou alteração significativa foi a complacência estática (50%). Foram

selecionados os pacientes que obedeceram aos seguintes critérios: diagnóstico de

DTM de origem biomecânica (este exclui anormalidades do desenvolvimento e

infecções); Exame sem doença otológica ativa; faixa etária entre 15 e 60 anos de

idade; ambos os sexos; presença de queixa auditiva (zumbido, plenitude e/ou dor

67

auricular, sensação de perda auditiva, vertigem). O tratamento odontológico foi

dirigido à queixa principal (otalgia ou zumbido), sendo os pacientes submetidos a

placa de mordida, placa de reposição postural maxilo-mandibular, uso de

antidepressivos tricíclicos ou infiltração anestésica. Os resultados mostraram

predominância do sexo feminino (80%) em relação ao masculino (20%) e uma faixa

etária entre 14 e 59 anos (média de 37 anos). Na ficha clínica inicial 90% dos casos

apontaram a presença de otalgia, 60% de perda auditiva, 50% de zumbido e

plenitude auricular e 10% de vertigem. Oitenta por cento dos pacientes

apresentaram queixa de dois a quatro sintomas auditivos e 20% de um ou cinco

sintomas. Sessenta por cento dos pacientes tiveram queixa bilateral 20% do lado

direito e 20% do esquerdo. Relacionando dois sintomas otológicos muito freqüentes

(otalgia e zumbido) com os resultados audiológicos obtidos, observou-se que a

otalgia foi mais referida por mulheres (70%), bem como o zumbido (80%). Na etapa

de pós-tratamento odontológico, 80% dos pacientes afirmaram melhora total do

zumbido e 44% da otalgia. O único paciente com vertigem teve recuperação total

deste sintoma. Frente à melhora dos sintomas auditivos na maioria dos pacientes, os

resultados audiológicos permaneceram sem mudanças significativas após o

tratamento odontológico. Observou-se uma mínima variação nos resultados

audiológicos (pré e pós-tratamento odontológico), porém considerou-se significativo

do ponto de vista clínico a variabilidade da complacência estática.

Shoby et al. (2004) realizaram um estudo longitudinal para investigar as

mudanças nas otoemissões acústicas por produtos de distorção em pacientes com

DTM, e para demonstrar alguma possível melhora na função coclear após a

execução de tratamento conservador para DTM. Trinta pacientes com idade entre 11

e 40 anos (média = 24,3 anos) foram selecionados para investigar as mudanças nas

emissões otoacústicas antes e depois de realizar o tratamento. Os pacientes foram

divididos em dois grupos: Grupo A com 15 pacientes que apresentavam dor

miofacial (sensibilidade nos músculos mastigatórios, dor articular à palpação, desvio

na abertura, dor na região pré-auricular, e sintomas aurais como otalgia ou

zumbido). Grupo B composto por 15 pacientes com deslocamento de disco com

redução (click durante a abertura ou fechamento e otalgia ou zumbido). Este

também foi confirmado através de ressonância magnética nuclear. Todos os

pacientes foram submetidos a anamnese odontológica e otológica, a exames de

68

audiometria tonal, com o objetivo de incluir pacientes com audição normal além de

descartar perda auditiva como fator etiológico para zumbido, exceto DTM. Exames

de impedânciometria com a finalidade de verificar a integridade da orelha média

além de servir de pré-requisito para os exames de otoemissões acústicas. O

funcionamento coclear foi testado através das otoemissões acústicas transientes e

otoemissões acústicas por produtos de distorção. Também foi utilizado o

questionário para avaliação do zumbido (Tinnitus Handicap Questionnaire - THQ) antes

e depois do tratamento estomatognático. As modalidades de tratamentos aplicados

foram, para o grupo A: aconselhamento, fisioterapia, agentes antiinflamatórios,

relaxantes musculares e dispositivos intraorais resilientes; para o grupo B: os mesmos

exceto quanto ao dispositivo intraoral com acrílico rígido. Antes do tratamento, a

incidência de otalgia foi 56,7%, e de zumbido de 20%. Os resultados demonstram que

no grupo A todos apresentavam otalgia antes de iniciar o tratamento. Após 10

pacientes relataram estar assintomáticos e cinco apresentaram melhoras. No grupo B,

oito pacientes relataram estar assintomáticos e sete apresentaram melhoras em relação

à otalgia. Somente dois pacientes (3,3%), um em cada grupo apresentaram zumbido

após o tratamento. Os resultados demonstraram que não ocorreram mudanças

significativas entre os limiares audiométricos antes e após o tratamento fato que

também ocorreu para o exame das otoemissões acústicas por produtos de distorção,

entretanto houve um aumento significante nos níveis dos produtos de distorção na

maioria das bandas de freqüência, sugerindo uma melhora da função coclear. Estes

resultados foram paralelos há melhora subjetiva do zumbido de acordo com os

resultados dos questionários.

Felício et al. (2006) através de um ensaio clínico randomizado testou o

protocolo para quantificação da freqüência e severidade dos sinais e sintomas de

DTM de acordo com a percepção do paciente durante as duas fases da

investigação. O protocolo foi desenvolvido baseado nos sinais e sintomas mais

freqüentes relatados na literatura e nas circunstâncias as quais ocorre desconforto.

Oitenta e quatro pacientes diagnosticados com DTM através de exame funcional do

sistema mastigatório responderam às questões referentes à primeira parte do

protocolo, quanto à presenças de sinais e/ou sintomas de DTM (dores e desconforto

músculo-articulares, sons articulares, movimentos mandibulares, bruxismo), sinais

auriculares (otalgia, plenitude auricular, zumbido) e indicaram a severidade dos

69

sinais e sintomas utilizando uma escala numérica de acordo com cada situação (ao

levantar, mastigar, falar e descansar) completando desta maneira a fase 1 do

protocolo. Destes 84 pacientes, 42 foram tratados com placa interoclusais (grupo de

tratamento) e os restantes, que não realizaram o tratamento, serviram de grupo-

controle. As questões do protocolo foram novamente respondidas após 50 dias de

tratamento (fase 2). A incidência de sinais e sintomas foi alta na fase 1: dor muscular

(n=78; 92,8%); fadiga (n=71; 84,5%); sons articulares (n=77; 91,6%); dor de cabeça

(n=63; 75%); otalgia (n=52; 61,9%); plenitude auricular (n=64; 76,2); zumbido (n=68;

80,9%). A maioria dos pacientes relatou a presença de três ou mais sinais e/ou

sintomas. A freqüência de bruxismo noturno (n=69; 82%) e diurno (n=61; 72,6%) foi

relatada pelos pacientes. As freqüências de zumbido na fase 1 do protocolo em

ambos os grupos, foram de 80.9% (n=34) com presença do sintoma e 19,1% (n=8)

com ausência. Entretanto não ocorreram diferenças entre os grupos-controle e de

tratamento nesta fase do protocolo. No entanto, na fase 2 após o tratamento com

placa inter-oclusal os grupos apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

Uma comparação entre as fases 1 e 2 demonstrou que somente o grupo tratado

apresentou uma redução na severidade dos sinais e sintomas, como dor muscular,

dor articular, sensibilidade nos dentes, sons articulares e dificuldade de mastigação.

Houve diferença somente para a severidade do sintoma do zumbido, o qual

aumentou na fase 2 do protocolo. Os autores atribuíram este aumento

provavelmente devido a grande expectativa dada ao sintoma, que não foi

considerado por muitos pacientes como queixa previamente ao tratamento. As

freqüências de zumbido na fase 2 do protocolo para o grupo-controle foram de

73,8% (n=31) com presença do sintoma e no grupo tratado de 38,1% (n=16). Apesar

da redução na freqüência dos sintomas auriculares no grupo de tratamento entre as

fases 1 e 2 as mudanças nos graus de severidade não foram significativas. Em

pacientes com DTM intra-articular, maioria nesse grupo os sintomas auriculares,

especialmente otalgia pareceram ser mais resistentes a mudanças do que os outros

sintomas. No grupo tratado, houve uma significativa redução da dor muscular. O

estudo demonstrou que utilizando este protocolo é possível definir a freqüência e a

severidade dos sintomas bem como o resultado de tratamento.

Tullberg & Ernberg (2006) em um estudo longitudinal investigaram a presença

de sinais e sintomas de DTM em 73 pacientes com zumbido, e para avaliar o efeito

70

do tratamento de DTM sobre o zumbido e compararam com um grupo controle de 50

pacientes que estavam na fila de espera para realizar o tratamento. Todos os

participantes preencheram dois questionários: um referente a sintomas de DTM

aurais e hábitos parafuncionais e outro referente ao zumbido com questões sobre,

duração, padrão temporal, severidade, tratamentos executados e o impacto sobre a

qualidade de vida. Além disso, foi realizado um exame clínico completo, o qual inclui

palpação músculo-articular, sons articulares, amplitude e movimentos mandibulares

e padrões oclusais. De acordo com o diagnóstico e os achados clínicos um plano de

tratamento individual foi estipulado para todos os pacientes. As modalidades de

tratamento aplicadas foram esclarecimento, autocuidados, dispositivos interoclusais,

ajustes oclusais menores, exercícios isotônicos e isométricos e laserterapia. Dois a

três anos após o tratamento um questionário foi enviado pelo correio para todos os

participantes com questões relacionadas a mudanças ocorridas no zumbido e foram

comparadas com os questionários prévios aos tratamentos. Setenta e nove por

cento dos pacientes apresentaram zumbido na orelha direita e 85% na esquerda.

Zumbido bilateral foi relatado por 63%. A maioria dos pacientes (89%) classificou o

zumbido como moderado a muito severo e 36% associou o sintoma com períodos de

estresse. Setenta e oito por cento descreveu o padrão temporal do zumbido como

flutuante, enquanto 28% descreveram-no como contínuo. No grupo-controle, 74%

descreveram o padrão temporal do zumbido como flutuante e 26% como contínuo.

Quarenta e três por cento dos pacientes relataram dor na face em pelo menos um a

dois dias por semana; 52% dor de cabeça; e 59% fadiga nos maxilares. Além disso,

44% relataram sons ou travamentos articulares; 59% plenitude auricular; 80%

hiperacusia; e 27% vertigem. Perda de audição ocorreu em 80% dos pacientes e foi

associada com o mesmo lado do zumbido. Setenta e seis por cento dos pacientes

relataram bruxismo cêntrico e 51% bruxismo excêntrico. Quase todos os pacientes

(98%) associaram seus hábitos parafuncionais com períodos de intenso estresse.

Quarenta e cinco por cento apresentou sensibilidade à palpação articular; 44 % sons

articulares; e 80% pelo menos três sítios musculares sensíveis à palpação. Logo

após o tratamento, 73% dos pacientes relataram redução do zumbido, enquanto em

27% não ocorreram mudanças. Nenhum paciente relatou aumento do sintoma.

Entretanto após dois anos do tratamento, 42% dos pacientes relataram redução do

zumbido; 39% nenhuma mudança; e 18% aumento do sintoma. No grupo controle

71

12% dos pacientes relataram redução do zumbido; 32% nenhuma mudança; e 56%

aumento do sintoma. A única variável que diferenciou os pacientes que melhoraram

dos que não melhoraram no grupo que realizou o tratamento, foi que os pacientes

que melhoraram relataram o padrão temporal do zumbido como flutuante ao invés

de constante.

Wright (2007) avaliou 200 pacientes com DTM diagnosticados através do

RDC/TMD que apresentavam queixas de otalgia reflexa, zumbido, tontura e

vertigem. Destes 132 apresentavam zumbido. As modalidades de tratamento

aplicadas foram instruções de autocuidados para todos os pacientes, dispositivos

inter-oclusais (n= 159 pacientes), exercícios de relaxamento e estratégias para

eliminação da parafunção (n=120 pacientes), fisioterapia (n=110 pacientes),

prescrição de medicamentos (n=41 pacientes), psicoterapia (n=24 pacientes). Após

o tratamento 72 pacientes (55%) tiveram o sintoma resolvido, 37 pacientes,

melhoraram (37%) e 23 pacientes (14%) relataram pouca ou nenhuma melhora.

Dos 122 pacientes que foram diagnosticados com dor miofacial 85% melhoraram do

zumbido, e, dos que apresentaram problemas articulares 79% melhoraram do

sintoma. Os autores concluíram que muitos pacientes que apresentam

concomitância entre os sintomas otológicos e DTM podem se beneficiar com o

tratamento estomatognático. Tanto os pacientes com condições musculares ou

articulares apresentaram a mesma propensão para a melhora dos sintomas

otológicos coexistentes com a DTM. Nenhuma questão ou teste pode identificar qual

paciente poderia se beneficiar com o tratamento para DTM. Aparentemente

pacientes mais jovens apresentam propensão a apresentar uma melhora dos

sintomas otológicos. As DTM são mais prevalentes em pessoas com idades entre

20 a 40 anos, enquanto que, sintomas como zumbidos, otalgia reflexa, tontura e

vertigem são mais freqüentes em pessoas mais idosas. Enfatizam os autores que

aparentemente em pacientes jovens o fator etiológico dos sintomas auriculares

tende a ser a causa dos sintomas, enquanto pacientes mais idosos apresentariam

fatores etiológicos diversos. Pacientes com DTM que relataram que o zumbido e/ou

é pior quando a DTM é mais grave ou quando os sintomas são relacionados com o

estresse apresentaram um melhor beneficio da terapia estomatognática.

72

Autor(es) Tipo de estudo

N Sintomas otológicos

Tratamento Resultados

Costen (1934)

Relato de caso

11

Zumbido Plenitude auricular Otalgia Tontura Audição diminuída

Restabelecimento da oclusão Correção da sobremordida por

prótese

Alívio dos sintomas

em todos os pacientes

Kelly &

Goodfriend (1964)

Transversal (8 anos)

Seguimento de 2 anos com 44 pacientes

(questionário)

46

Zumbido

Overlay metálicas nos molares

Prótese parcial removível

Alívio completo: 20 Alívio parcial: 17 Nenhum alívio: 1

Gelb et al. (1967)

Transversal (2½ anos)

26

Zumbido

Dispositivo interoclusal Spray anestésico

Infiltração de procaína

Alívio completo: 17 Alívio parcial: 8 Nenhum alívio: 1

Bernstein et al. (1969)

Transversal (2 anos)

36

Zumbido

Dispositivo interoclusal em 28 pacientes

Ajuste oclusal Conscientização do paciente

Alívio em pacientes que utilizaram dispositivos

interoclusais:21 Sem informação: 15

Ioannides

& Hoogland (1983)

Relato de caso

4

Zumbido Otalgia

Perda auditiva subjetiva Vertigem

Orientações Fisioterapia Prótese

Dispositivo interoclusal

Alivio completo: 3 Sem melhora: 1

Hodges (1990)

Transversal (3meses) seguimento de 1 a 5 anos nos casos cirúrgicos

448

Zumbido Tontura Penitude auricular Otalgia DTM

Dor na nuca

Educação do paciente Calor úmido Fisioterapia

Farmacoterapia Dispositivo interoclusal Tratamento protético Tratamento ortodôntico Tratamento cirúrgico

Alívio completo: 336 (tratamento conservador)

Alívio parcial: 76 (tratamento dentário) Tratamento cirúrgico

com alívio: 18 Sem melhora: 18

Erlansson

et al. (1991)

Longitudinal (6 meses)

32

Zumbido

Dispositivo interoclusal Ajuste oclusal Exercícios Biofedback

Técnicas de relaxamento Aconselhamento eletromiografia

Melhora significante na intensidade do

zumbido Melhora do humor

Diminuição dos sinais e sintomas de DTM

Giordani & Nobilo (1995)

Longitudinal (2 meses)

44

Zumbido

Dispositivo interoclusal

Melhora signifificativa na sensação do

zumbido em 80% da amostra

Wright & Bifano (1997)

Longitudinal (2 anos)

93

Zumbido

Dispositivos interoclusal - 91 Exercícios - 71

Terapia física - 25 Antiinflamatórios e antidepressivos - 18

Alívio completo: 52 Alívio parcial: 28 Sem melhora: 13

Wright et al. (2000)

Longitudinal (3 meses)

15

Zumbido: 11 Tontura: 11 Otalgia: 15

Educação aconselhamento Dispositivo interoclusal

Zumbido: alívio completo: 6 alivio parcial d: 3 sem melhora: 1

Gutiérrez et al. (2001)

Transversal

10

Zumbido Plenitude e/ou Dor articular Sensação de perda auditiva

vertigem

Dispositivo interoclusal Dispositivo de reposição

postural maxilo-mandibular Antidepressivos tricíclicos Infiltração anestésica

Zumbido:

Alívio completo: 80%

73

Autor(es) Tipo de estudo

N Sintomas otológicos

Tratamento Resultados

Shoby et al. (2004)

Longitudinal

30

Zumbido Otalgia

Aconselhamento Fisioterapia

Antiinflamatórios Relaxantes musculares Dispositivos interoclusal

resiliente Dispositivos interoclusal rígido

Alívio completo: 28 pacientes sem melhoras: 2 pacientes

Felício et al. (2006)

Longitudinal

84

Otalgia Plenitude articular Zumbido

Dispositivo interoclusal: 42 pacientes

Presença de zumbido:

16 pacientes

Tulberg & Ernberg (2006)

Longitudinal

73

Zumbido

Aconselhamento Dispositivos interoclusais

Laser exercícios

Logo após o tratamento:

Alívio do zumbido: 73%

Sem melhoras: 27% 2 anos após tratamento:

Alívio do zumbido: 42%

Sem melhoras: 39% Aumento: 18%

Quadro 3 - Eficácia do tratamento da disfunção temporomandibular e zumbido

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

74

3 PROPOSIÇÃO

a) Verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular

em indivíduos com zumbido e qualquer grau perda auditiva e indivíduos com

zumbido e audiometria normal em comparação com um grupo-controle;

b) Estabelecer uma possível concomitância e/ou correlação dos sinais e

sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou presumíveis do zumbido

presente;

c) Verificar a existência da relação do local e ao lado pior do sintoma zumbido (lado

predominante) e os sinais e sintomas de DTM e os diagnósticos de Eixo - I.

75

4 MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 AMOSTRA

Os pacientes foram selecionados no Ambulatório de Zumbido no Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Não houve restrições

quanto a sexo ou idade dos pacientes. Todos os pacientes foram submetidos à

avaliação rotineira estabelecida no Ambulatório de Zumbido do Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a qual inclui

anamnese detalhada e exame otorrinolaringológico e audiológico completos. Os

exames foram: otoscopia, rinoscopia e laringoscopia indireta. A avaliação

audiológica básica, avaliação objetiva e psicoacústica do zumbido, bem como sua

etiologia foram estabelecidas clinicamente e através de testes auditivos básicos

executados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos do HCPA e seguiu

os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para o zumbido estabelecidos pelo

Ambulatório de Zumbido no Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA. A avaliação

audiológica básica do paciente com zumbido incluiu audiometria tonal limiar,

audiometria de altas freqüências, logoaudiometria, incluindo o limiar de recepção de

fala e o índice percentual de reconhecimento de fala, medidas de imitância, que

abrange a timpanometria e a medida do reflexo acústico do músculo estapédio. A

avaliação psicoacústica do zumbido incluiu medida a sensação de freqüência do

zumbido, medida da sensação de intensidade do zumbido, nível mínimo de

mascaramento, nível de desconforto.

Foram formados três grupos de estudo:

a) pacientes com zumbido e qualquer grau perda auditiva comprovada por

médico otorrinolaringologista, composto por 55 pacientes (37,4%);

b) pacientes com zumbido e audiometria normal comprovada por médico

otorrinolaringologista, composto por 22 pacientes (14,9%);

c) pacientes do grupo-controle sem queixas otorrinolaringilógicas

comprovada por médico otorrinolaringologista, composto por 70 pessoas

(47,6%);

76

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE

Pacientes com zumbido constante, gerado por estruturas para - auditivas e/ou

gerados pelo sistema auditivo neurossensorial, de qualquer sexo ou idade.

4.2.1 Zumbidos gerados por estruturas para-auditivas

Neoplasias vasculares, malformações vasculares, hum Venoso, mioclonia

palatal.

4.2.2 Zumbidos gerados pelo sistema auditivo neurossensorial

O zumbido gerado pelo sistema auditivo é o mais freqüente, podendo ter

várias etiologias: otológica, cardiovascular, metabólica, neurológica, farmacológica,

odontogênica ou psicogênica.

4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO NOS GRUPOS TESTE

Foram excluídos os pacientes impossibilitados por qualquer motivo, de

compreender as orientações fornecidas para a execução dos exames clínicos e dos

testes laboratoriais.

77

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO GRUPO-CONTROLE

Os critérios de inclusão foram a ausência de qualquer patologia

otoneurológicas, e qualquer outro problema sistêmico de ordem crônica, verificados

através do histórico médico do paciente.

4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO GRUPO CONTROLE

Foi excluída qualquer pessoa que relatou queixas relacionadas ao ouvido ou

qualquer patologia otoneurológica.

4.6 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS DESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES

O questionário RDC/DTM (Eixos I e II) reflete a interação complexa entre

dimensões físicas e psicológicas de dor persistente. Este é um sistema de eixo

duplo, no qual os sinais e sintomas de DTM são avaliados no Eixo I e fatores

psicossociais e outros sintomas físicos no Eixo II. Adicionalmente, devido ao

interesse no tratamento da DTM, o RDC/DTM (Eixo II) também inclui uma avaliação

das limitações na habilidade normal da função bucal. É importante enfatizar que a

presença de uma abordagem multi-axial é consistente com o pensamento atual, o

qual simultaneamente introduz algumas medidas e métodos de mensuração pouco

usados na área de DTM.

Portanto, o Eixo I do RDC/DTM, é um conjunto de critérios diagnósticos para

a pesquisa que foram organizados para a investigação da dor nos músculos

mastigatórios, deslocamento de disco, e doenças degenerativas da ATM. O Eixo II

do RDC/DTM é um conjunto de critérios diagnósticos para pesquisa que foram

organizados para a avaliação da disfunção, depressão, sintomas físicos não

específicos, e disfunção bucal relacionados à dor crônica.

78

4.7 EXAME CLÍNICO

O exame clínico foi realizado por um único examinador, visto que as

respostas a palpação da ATM e dos músculos podem variar de um examinador para

outro durante o mesmo dia ou de um dia para o outro.

Os procedimentos do exame clínico e os critérios de medida foram baseados

no RDC/TMD. A palpação da ATM e da musculatura mastigatória foram incluídas

devido ao fato destas variáveis serem consideradas na maioria dos estudos de DTM

e fazerem parte de um procedimento padronizado para avaliação (DWORKIN &

LERECHE., 1992).

4.8 MÉTODO PARA A PALPAÇÃO MUSCULAR E ARTICULAR DA ATM

A palpação dos músculos e das articulações em relação à sensibilidade

requer o pressionamento de locais específicos, usando a ponta ou o aspecto ventral

da ponta do dedo indicador ou deste dedo junto com o médio, com uma pressão

padronizada de acordo com os seguintes critérios: a palpação foi realizada com duas

libras de pressão (0,90 kg) para os músculos extraorais e uma libra de pressão (0,45

kg) para as ATMs. Os músculos de cada lado da face foram palpados

separadamente, usando a mão oposta para estabilizar a cabeça. A mandíbula do

paciente ficou em posição de repouso, sem que os dentes estivessem se tocando e

os músculos em um estado passivo. Quando necessário, para verificar e identificar o

local correto de palpação pediu-se para o paciente contrair levemente a musculatura,

apertando ligeiramente os dentes e relaxando posteriormente para a execução da

palpação. Devido ao fato de os locais da sensibilidade costumarem variar entre os

pacientes, até mesmo dentro do mesmo músculo, a área inteira do músculo foi

palpada, quando necessário, a fim de não fracassar na detecção de áreas sensíveis

eventualmente presentes. Durante o exame pediu-se ao paciente, quando

necessário, determinar se este sentiu dor ou somente pressão. No caso de ter

sentido dor classificou-se como leve (1), moderada (2) e severa (3). Se o paciente

79

relatou somente pressão ou experiência dolorosa negativa classifica-se como (0).

4.9 INFORMAÇÃO, CONSENTIMENTO E CONFIDENCIALIDADE

Os testes utilizados nos pacientes constituídos por questionários não

apresentaram nenhum risco. Contudo, um Termo de Esclarecimento e Informação

ao Paciente (APÊNDICE B) e um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(APÊNDICE C) aprovados pela Comissão Científica e pelo Comitê de Ética e foram

lidos e assinados pelos pacientes antes da realização dos testes.

4.9 PROCEDIMENTOS

As etapas do processo apresentaram a seguinte ordem:

a) entrega do folheto informativo aos pacientes interessados (vide Apêndice A;

b) leitura e assinatura do termo de consentimento por parte do paciente (vide

Apêndice B);

c) aplicação do Eixo II do RDC/DTM (fatores sócio-econômicos e

psicossociais) (vide Anexo A);

d) aplicação do eixo I do RDC/DTM (sinais e sintomas de DTM) (vide Anexo B).

4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística deste trabalho foi realizada através de tabelas simples,

cruzadas, estatísticas descritivas (médias e desvios-padrão) e alguns testes

estatísticos destacados a seguir.

Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste

nãoparamétrico Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de

aderência, diz respeito ao grau de concordância entre a distribuição de um conjunto

de valores amostrais e determinada distribuição teórica específica, que neste caso, a

distribuição normal. Para os dados deste estudo algumas medidas quantitativas não

tiveram esta condição garantida, por este motivo, os testes aplicados neste estudo

80

foram testes nãoparamétricos.

Para a comparação das variáveis qualitativas entre os grupos foi utilizado o

teste Qui-quadrado. Este teste verifica se existe uma relação de dependência entre

duas variáveis qualitativas através dos resultados de uma tabela cruzada. Em alguns

casos a amostra foi considerada insuficiente para a aplicação do teste Qui-

quadrado, nestes casos utilizou-se o teste Exato de Fisher. Este teste

nãoparamétrico apropriado para os casos em que o tamanho das amostras a serem

comparada é pequeno. Seu objetivo é verificar se existe associação significativa

entre duas variáveis qualitativas (SIEGEL, 1975).

Foi utilizado, ainda, o teste de Análise de variância, seguido do teste de

Comparações Múltiplas de Tukey. O teste de Análise de variância (ANOVA)

possibilita a verificação de existência de uma diferença significativa entre as médias,

bem como a investigação acerca da influência exercida pelos fatores sobre alguma

variável dependente. O teste de Tukey, por sua vez, permite estabelecer

comparações múltiplas entre as médias, o que possibilita a verificação de qual e/ou

quais grupos diferiram entre si.

Para a avaliação entre duas variáveis ordinais (ou uma ordinal e outra

numérica) ou quando os dados não numéricos não apresentaram distribuição

normal, foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman.

Para a comparação entre os grupos das variáveis quantitativas ou ainda

ordinais (graus) foram utilizados os testes nãoparamétricos. Kruskal-Wallis, uma

comparação entre os três grupos de estudo (este teste serviu para testar a hipótese

de que vários grupos têm a mesma distribuição, ou são significativamente distintos,

a variável a ser testada deve ser medida, pelo menos, em uma escala ordinal):

a) Mann-Whitney: Comparação entre dois grupos: Zumbido e Zumbido sem

perda auditiva.

Para o processamento e análise destes dados foi utilizado o software

estatístico SPSS, versão 10.0

81

5 RESULTADOS

5.1 DADOS DEMOGRÁFICOS

Tabela 1 - Distribuição de freqüências do gênero por grupo e no geral

Grupo Sexo

Controle Zumbido com perda

auditiva Zumbido sem perda

auditiva

Total

Masculino 11 17 8 36 15,7% 30,9% 36,4% 24,5%

Feminino 59 38 14 111 84,3% 69,1% 63,6% 75,5%

Total 70 55 22 147 100% 100% 100% 100%

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Verifica-se através dos resultados do teste Qui-quadrado que não existe

associação significativa entre gênero e grupo (p=0,06).

Tabela 2 - Distribuição de freqüências do nível educacional por grupo e no geral

Grupo

Nível de ensino Controle Zumbido Zumbido s/ perda auditiva

p

Até o Ensino Básico (Primário) 24,3% 36,4% 31,8% 0,286

Ensino Fundamental (Ginásio) 27,1% 32,7% 31,8%

Ensino Médio (Científico) 4,3% 7,3% 9,1%

Ensino Superior ou Pós Grad. 44,3% 23,6% 27,3%

Total 100% 100% 100%

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados do Teste Exato de Fisher verifica-se que não existe

associação significativa entre o nível educacional e os grupos estudados.

82

Tabela 3 - Estatísticas descritivas da idade entre os grupos e no geral

Grupo Nº casos Média Desvio-padrão p

Idade

Controle 70 55,44A 10,07 0,000

Zumbido com perda auditiva 55 61,55B 12,72

Zumbido sem perda auditiva 22 48,82A 15,92

Geral 147 56,73 12,78

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados do teste análise de variância e do teste de

comparações múltiplas de Tukey verifica-se que apenas a variável Idade apresenta

diferença significativa quando comparada entre os grupos. Para esta variável

observa-se que os pacientes do grupo zumbido com perda auditiva apresentam

idade superior aos outros grupos (p=0,000).

Tabela 4 - Estatísticas descritivas da renda entre os grupos e no geral

Renda familiar anual Nº casos R$ R$ p

Controle 60 12058,33 15298,36 0,872

Zumbido com perda auditiva 53 13278,11 8866,48

Zumbido sem perda auditiva 20 12300,00 12052,95

Geral 133 12580,75 12522,77

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados do teste análise de variância e do teste de

comparações múltiplas de Tukey verifica-se que a variável renda não apresenta

diferença significativa quando comparada entre os grupos.

83

5.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS AUTO-RELATADAS PELOS

PACIENTES

Tabela 5 - Percentuais de presença das características por grupo

Grupo

Características

Controle

Zumbido com

perda auditiva

Zumbido sem

perda auditiva

p

Estalido (click) 7,1% 45,5% 63,6% 0,0004

Ranger/esfregar 4,3% 34,6% 52,4% 0,0004

Apertamento/ranger noturno 14,3% 30,9% 52,4% 0,0014

Apertamento/ranger diurno 14,3% 27,3% 38,1% 0,0404

Mordida desconfortável/não habitual 12,9% 32,7% 27,3% 0,0294

Rigidez pela manhã 5,7% 32,7% 18,2% 0,0004

3Teste Exato de Fisher 4Teste Qui-quadrado NS - Não significativo Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Em relação às características sintomatológicas, observou-se que todas

apresentaram diferenças significativas quando em seus percentuais quando

comparados os resultados dos grupos de pesquisa. As características estalido,

ranger/esfregar estão significativamente associadas aos grupos zumbido com perda

auditiva e zumbido sem perda auditiva. Já as características apertamento/ranger

noturno e diurno são significativamente associadas ao grupo zumbido sem perda

auditiva. Por fim, observou-se uma associação significativa das características

mordida desconfortável não habitual e rigidez pela manhã com o grupo zumbido com

perda auditiva.

84

5.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO I

Tabela 6 - Diagnóstico

Grupo

Diagnóstico

Controle (n=70)

Zumbido com perda auditiva (n=55)

Zumbido sem perda auditiva (n=22)

p

Grupo I - Disfunções Musculares Dor Miofascial ,0% 45,5% 22,7% 0,0003

Dor Miofascial sem limitação de abertura ,0% 12,7% 9,1% Sem Diagnóstico 100,0% 41,8% 68,2% Grupo II - Deslocamento de Disco: Articulação Direita Deslocamento do disco com redução 2,9% 34,5% 31,8% 0,0003

Deslocamento do disco sem redução, sem limitação de abertura

,0% ,0% 4,5%

Deslocamento do disco sem redução, com limitação de abertura

,0% ,0% ,0%

Sem diagnóstico 97,1% 65,5% 63,6% Grupo II - Deslocamento de Disco: Articulação Esquerda Deslocamento do disco com redução 2,9% 30,9% 27,3% 0,0003 Deslocamento do disco sem redução, com limitação de abertura ,0% 1,8% ,0%

Deslocamento do disco sem redução, com limitação de abertura

,0% ,0% ,0%

Sem diagnóstico 97,1% 67,3% 72,7% Grupo III - Outras condições Articulares: Articulação Direita Artralgia ,0% 18,2% 22,7% 0,0003 Osteoartrite da ATM ,0% 3,6% 4,5% Osteoartrose da ATM ,0% 7,3% ,0% Sem diagnóstico 100,0% 70,9% 72,7% Grupo III - Outras condições Articulares: Articulação Esquerda Artralgia 1,4% 16,4% 13,6% 0,0003 Osteoartrite da ATM ,0% 9,1% 4,5% Osteoartrose da ATM ,0% 3,6% ,0% Sem diagnóstico 98,6% 70,9% 81,8%

3Teste Exato de Fisher 4Teste Qui-quadrado NS - Não significativo Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Em relação ao diagnóstico observa-se que todas as variáveis estudadas

apresentaram resultados significativos onde:

85

Grupo I - Disfunções musculares: o grupo-controle está associado ao item

sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda auditiva está significativamente

associado ao item dor miofascial;

Grupo II - Deslocamento de disco, articulação direita: o grupo-controle está

associado ao item sem diagnóstico e os grupos zumbido com perda auditiva e

zumbido sem perda auditiva estão significativamente associados ao item

Deslocamento do disco com redução;

Grupo II - Deslocamento de disco, articulação esquerda: o grupo-controle

está associado ao item sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda auditiva está

significativamente associado ao item deslocamento do disco com redução;

Grupo III - Outras condições articulares, articulação direita: o grupo-controle

está associado ao item sem diagnóstico e os grupos zumbido com perda auditiva e

zumbido sem perda auditiva estão significativamente associados ao item artralgia.

Observa-se também que o grupo zumbido com perda auditiva está

significativamente associado à presença de Osteoartrose da ATM;

Grupo III - Outras condições articulares, articulação esquerda: o grupo-

controle está associado ao item sem diagnóstico e o grupo zumbido com perda

auditiva está significativamente associado ao item Artralgia e Osteoartrite da ATM.

86

5.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMS REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO EIXO II

Tabela 7 - RDC/TMD: Eixo II

Grupo Perfil

Controle Zumbido com perda auditiva

Zumbido sem perda auditiva

p

Nível da situação da dor crônica - categorias

Sem dor 97,1% 40,0% 54,5% 0,0003 Severidade baixa 2,9% 20,0% 18,2% Severidade moderada ,0% 23,6% 13,6% Severidade alta ,0% 12,7% 9,1% Altíssima severidade ,0% 3,6% 4,5% Nível da situação da dor crônica - Escore

Média (Desvio-padrão) 0,03 (0,17)A 1,18 (1,20)B 0,91 (1,23)B 0,0001 Depressão - Categorias Normal 62,9% 47,3% 40,9% 0,0654(NS) Moderada 24,3% 20,0% 31,8% Severa 12,9% 32,7% 27,3% Depressão - Escore Média (Desvio-padrão) 0,52 (0,45)A 0,89 (0,79)B 0,79 (0,56)B 0,0141 Sintomas físicos não específicos incluíndo dor - Categorias Normal 61,4% 34,5% 40,9% 0,0004

Moderado 31,4% 23,6% 40,9% Severo 7,1% 41,8% 18,2% Sintomas físicos não específicos incluindo dor - Escore

Média (Desvio-padrão) 0,40 (0,41)A 0,96 (0,68)B 0,76 (0,64)B 0,0001 Sintomas físicos não específicos excluíndo dor - categorias Normal 61,4% 56,4% 45,5% 0,0214

Moderado 27,1% 16,4% 45,5% Severo 11,4% 27,3% 9,1% Sintomas físicos não específicos excluindo dor - Escore

Média (Desvio-padrão) 0,37 (0,36)A 0,69 (0,67)B 0,55 (0,46)AB 0,0161 Limitações relacionadas ao Funcionamento Mandibular

Média (Desvio-padrão) 0,08 (0,18) 0,22 (0,95) 0,09 (0,19) 0,6061 (NS) Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si 1Teste não paramétrico Kruskal-Wallis 3Teste Exato de Fisher 4Teste Qui-quadrado NS - Não significativo Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

87

Em relação ao perfil - Eixo II observa-se que:

a) em relação ao nível de dor crônica no que se refere às categorias o grupo-

controle está associado ao item sem dor e o grupo zumbido com perda

auditiva está significativamente associado às categorias de dor severidade

baixa, moderada e alta (o grupo zumbido sem perda auditiva não está

associado significativamente a nenhuma das categorias de dor crônica).

Já ao compararmos os graus de dor crônica podemos observar que os

grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem perda auditiva (que

não diferiram entre si) apresentam escores de dor crônica

significativamente superiores ao grupo-controle;

b) em relação à depressão expressa em categorias não foi observada

relação significativa quando comparados os grupos, já ao comparar os

escores (valores) obtidos verifica-se que existe diferença significativa entre

os grupos onde os grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem

perda auditiva (que não diferiram entre si) apresentam escores de

depressão significativamente superiores ao grupo-controle;

c) para a variável sintomas físicos não específicos incluindo dor - categorias

observou-se que o grupo-controle está significativamente associado à

categoria normal e o grupo zumbido com perda auditiva à categoria severo

(para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram observados

resultados significativos); já ao comparar os escores (valores) obtidos

verifica-se que existe diferença significativa entre os grupos, onde os

grupos zumbido com perda auditiva e Zumbido sem perda auditiva (que

não diferiram entre si) apresentam escores de sintomas físicos não

específicos incluindo dor significativamente superiores ao grupo-controle;

d) para a variável sintomas físicos não específicos excluindo dor - categorias

observou-se que o grupo zumbido com perda auditiva está

significativamente associado à categoria severo e o grupo zumbido sem

perda auditiva à categoria normal (para o grupo-controle não foram

observados resultados significativos); já ao comparar os escores (valores)

obtidos verifica-se que existe diferença significativa entre os grupos, onde

o grupo zumbido com perda auditiva apresenta escores de sintomas

físicos não específicos - excluindo dor significativamente superiores ao

88

grupo-controle; Para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram

observadas diferenças significativas;

e) para a variável limitações relacionadas ao funcionamento mandibular não

foram observadas diferenças significativas entre os grupos comparados.

89

5.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS

Tabela 8 - Características oclusais

Grupo Perfil

Controle Zumbido com perda auditiva

Zumbido sem perda auditiva p

Classificaçao de Angle

Classe I 84,3% 81,8% 90,9% 0,1993 (NS) Classe II 8,6% 1,8% ,0% Classe III 7,1% 16,4% 9,1%

Número de dentes anteriores

Média (Desvio-padrão) 8,54 (4,40)A 6,42 (4,93)B 9,64 (2,80)A 0,0171

Número de dentes posteriores

Média (Desvio-padrão) 8,43 (5,70)AB 6,58 (6,02)A 10,27 (5,38)B 0,0261

Guia de desoclusão em lateral Direita

Canina 74,3% 34,0% 45,5% 0,0014

Anterior 11,4% 35,8% 27,3% Anterior/posterior 8,6% 15,1% 13,6% Posterior 5,7% 15,1% 13,6%

Guia de desoclusão em lateral Esquerda

Canina 74,3% 28,3% 54,5% 0,0014 Anterior 11,4% 41,5% 22,7% Anterior/posterior 8,6% 11,3% 22,7% Posterior 5,7% 18,9% ,0%

Protusão Canina 1,4% 5,7% ,0% 0,0433

Anterior 87,1% 62,3% 86,4% Posterior 5,7% 20,8% 9,1% Anterior/posterior 5,7% 11,3% 4,5%

Delize em Cêntrica

Média (Desvio-padrão) 0,00 (0,00)A 0,45 (1,26)B 0,27 (0,70)B 0,0051

Utiliza prótese? Sim 45,7% 57,4% 45,5% 0,4424 (NS) Não 54,3% 42,6% 54,5%

Tipo de prótese (arco superior) Prótese total 67,7% 62,1% 70,0% 0,8384 (NS) Prótese parcial removível 32,3% 37,9% 30,0%

Tipo de prótese (arco inferior) Prótese total 40,0% 48,1% 22,2% 0,4403 (NS) Prótese parcial removível 60,0% 48,1% 77,8% Não utiliza prótese ,0% 3,7% ,0% Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si 1Teste não paramétrico Kruskal-Wallis 3Teste Exato de Fisher 4Teste Qui-quadrado NS - Não significativo

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

90

Para as variáveis Classificação de Angle, uso de prótese e tipo de prótese

não foram observadas diferenças significativas entre os grupos;

Em relação ao número de dentes anteriores e posteriores observou-se

diferença significativa onde no número de dentes anteriores o grupo zumbido com

perda auditiva apresentou valores significativamente inferiores aos grupos-controle e

zumbido sem perda auditiva e no número de dentes posteriores o grupo zumbido

com perda auditiva apresentou valor significativamente inferior ao grupo Zumbido

sem perda auditiva (o grupo-controle apresentou diferença significativa de nenhum

dos outros grupos);

Para a variável Guia de desoclusão em lateralidade direita o grupo-controle

apresenta-se significativamente associado à categoria canina e o grupo zumbido

com perda auditiva à categoria anterior. Para o grupo zumbido sem perda auditiva

não foram observados resultados significativos;

Para a variável Guia de desoclusão em lateralidade esquerda o grupo-

controle apresenta-se significativamente associado à categoria canina e o grupo

zumbido com perda auditiva às categorias Anterior e Posterior. Para o grupo

zumbido sem perda auditiva não foram observados resultados significativos;

Para a variável protusão o grupo-controle apresenta-se significativamente

associado à categoria anterior e o grupo zumbido com perda auditiva à categoria

Posterior. Para o grupo zumbido sem perda auditiva não foram observados

resultados significativos;

Em relação à variável Deslize em cêntrica observou-se diferença significativa

entre os grupos onde o grupo-controle apresenta valores significativamente

inferiores aos grupos zumbido com perda auditiva e zumbido sem perda auditiva

(que não diferem entre si).

91

(Continuação) da Tabela 8 - Características Oclusais

Grupo Perfil

Controle Zumbido com perda auditiva

Zumbido sem perda auditiva

p

Classificação de Kennedy - arco superior Classe I 40,0% 72,7% ,0% 0,0903 (NS) Classe III 10,0% ,0% 33,3% Classe IV 50,0% 27,3% 66,7%

Classificação de Kennedy - arco inferior Classe I 94,4% 92,3% 85,7% 0,4723 (NS) Classe III 5,6% ,0% 14,3% Classe IV ,0% 7,7% ,0%

Há quanto tempo usa prótese

Média (Desvio-padrão) 18,88 (6,14) 20,84 (7,88) 19,90 (7,78) 0,4791 (NS)

Qual o tempo de uso das próteses atuais

Média (Desvio-padrão) 4,31 (2,68)A 8,68 (6,97)B 7,50 (4,40)B 0,0041

Dimensão vertical

Normal 95,7% 45,5% 81,0% 0,0004

Reduzida 4,3% 54,5% 19,0%

Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si 1Teste não paramétrico Kruskal-Wallis 3Teste Exato de Fisher 4Teste Qui-quadrado NS - Não significativo Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Para as variáveis Classificação de Kennedy (arco inferior e superior), e tempo

de uso de prótese não foram observadas diferenças significativas entre os grupos;

Em relação à variável tempo de uso da prótese atual verificou-se diferença

significativa entre os grupos onde os grupos zumbido com perda auditiva e zumbido

sem perda auditiva apresentam valores significativamente superiores ao grupo-

controle;

Para a variável dimensão vertical observa-se que o grupo controle está

significativamente associado à categoria normal e o grupo zumbido com perda

auditiva à categoria reduzida. O grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou

resultados significativos.

92

5.6 CARACTERÍSTICAS DO ZUMBIDO Tabela 9 - Características do zumbido

Grupo

Zumbido Zumbido com perda auditiva

Zumbido sem perda auditiva

p

Tempo de Zumbido Média (Desvio-padrão)

4,54 (2,23) 4,45 (3,87) 0,3612 (NS)

Local do zumbido Orelha direita

18,5% 22,7% 0,6603 (NS)

Orelha esquerda 25,9% 13,6% Orelhas direita e esquerda 46,3% 50,0% Cabeça 9,3% 13,6% Lado pior Orelha direita

16,7% 22,7% 0,1143 (NS)

Orelha esquerda 31,5% 13,6% Igual 14,8% 36,4% NA 37,0% 27,3% Gravidade do Zumbido Média (Desvio-padrão) 7,77 (2,25)A 6,64 (2,01)B 0,0232 Médias seguidas de mesma letra não diferem entre si 2MW - Teste não paramétrico Mann-Whitney 3Teste Exato de Fisher NS - Não significativo Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Para as variáveis relacionadas ao zumbido. Observa-se que a única que

apresentou diferença significativa entre os grupos zumbido com perda auditiva e

zumbido sem perda auditiva foi a variável gravidade do zumbido onde se verificou

valores significativamente superiores para o grupo zumbido com perda auditiva.

93

Tabela 10 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo zumbido sem

perda auditiva

Grupo Zumbido sem perda auditiva Local do Zumbido

Diagnóstico Orelha direita

Orelha esquerda

Orelhas direita e esquerda Cabeça

p

Grupo II - AD Deslocamento do disco c/ redução - 33,3% 36,4% 66,7% 0,350 Deslocamento do disco s/ redução, s/ limitação de abertura

20,0% - - -

Sem diagnóstico 80,0% 66,7% 63,6% 33,3% Grupo II - AE Deslocamento do disco c/ redução 40,0% 33,3% 27,3% - 0,900 Sem diagnóstico 60,0% 66,7% 72,7% 100,0% Grupo III - AD Artralgia 20,0% 33,3% 27,3% - 0,950 Osteoartrite da ATM - - 9,1% - Sem diagnóstico 80,0% 66,7% 63,6% 100,0% Grupo III - AE Artralgia - - 27,3% - 0,701 Osteoartrite da ATM - - 9,1% - Sem diagnóstico 100,0% 100,0% 63,6% 100,0%

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe

associação significativa entre o diagnóstico e o lado do zumbido.

94

Tabela 11 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor muscular/articular

- Grupo zumbido sem perda auditiva

Grupo Zumbido sem perda auditiva

Músculo/Articulação RS P

Temporal posterior direito 0,447 0,037

Temporal posterior esquerdo 0,664 0,001

Temporal médio direito 0,158 0,482

Temporal médio esquerdo 0,253 0,257

Temporal anterior direito 0,115 0,610

Temporal anterior esquerdo 0,099 0,663

Masseter superior direito -0,134 0,552

Masseter superior esquerdo 0,305 0,167

Masseter médio direito -0,188 0,402

Masseter médio esquerdo 0,031 0,892

Masseter inferior direito -0,006 0,979

Masseter inferior esquerdo 0,096 0,671

ATM - Polo lateral direito 0,146 0,517

ATM - Polo lateral esquerdo 0,365 0,095

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados da análise de correlação de Spearman verifica-se que

existe correlação significativa entre a gravidade do zumbido e o nível de dor

muscular/articular apenas para as musculaturas/articulações: Temporal posterior

direito e temporal posterior esquerdo. Para estas, observa-se uma correlação

positiva direta, ou seja, quanto maior o nível de dor nestas

musculaturas/articulações, maior tende a ser a gravidade do zumbido.

95

Tabela 12 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/articular

- Grupo zumbido sem perda auditiva

Grupo Zumbido sem perda auditiva

Dor Lado pior

Ausência Presença p

Temporal posterior direito Orelha Direita 20,0% 28,6% 0,953 Orelha Esquerda 13,3% 14,3% Igual 40,0% 28,6% NA 26,7% 28,6% Temporal posterior esquerdo Orelha Direita 13,3% 42,9% 0,524 Orelha Esquerda 13,3% 14,3% Igual 40,0% 28,6% NA 33,3% 14,3% Temporal médio direito Orelha Direita 20,0% 25,0% 0,831 Orelha Esquerda 20,0% 8,3% Igual 40,0% 33,3% NA 20,0% 33,3% Temporal médio esquerdo Orelha Direita 35,7% 0,166 Orelha Esquerda 12,5% 14,3% Igual 62,5% 21,4% NA 25,0% 28,6% Temporal anterior direito Orelha Direita 10,0% 33,3% 0,617 Orelha Esquerda 20,0% 8,3% Igual 40,0% 33,3% NA 30,0% 25,0% Temporal anterior esquerdo Orelha Direita 12,5% 28,6% 0,816 Orelha Esquerda 12,5% 14,3% Igual 50,0% 28,6% NA 25,0% 28,6% Masseter superior direito Orelha Direita 30,0% 16,7% 0,734 Orelha Esquerda 20,0% 8,3% Igual 30,0% 41,7% NA 20,0% 33,3% Masseter superior esquerdo Orelha Direita 18,2% 27,3% 0,696 Orelha Esquerda 18,2% 9,1% Igual 27,3% 45,5% NA 36,4% 18,2% (continua)

96

Grupo Zumbido sem perda auditiva

Dor p Lado pior

Ausência Presença Masseter médio direito Orelha Direita 33,3% 15,4% 0,564 Orelha Esquerda 22,2% 7,7% Igual 22,2% 46,2% NA 22,2% 30,8% Masseter médio esquerdo Orelha Direita 25,0% 21,4% 0,995 Orelha Esquerda 12,5% 14,3% Igual 37,5% 35,7% NA 25,0% 28,6% Masseter inferior direito Orelha Direita 28,6% 12,5% 0,816 Orelha Esquerda 14,3% 12,5% Igual 28,6% 50,0% NA 28,6% 25,0% Masseter inferior esquerdo Orelha Direita 30,8% 11,1% 0,564 Orelha Esquerda 15,4% 11,1% Igual 23,1% 55,6% NA 30,8% 22,2% ATM - Polo lateral direito Orelha Direita 30,8% 11,1% 0,935 Orelha Esquerda 15,4% 11,1% Igual 23,1% 55,6% NA 30,8% 22,2% ATM - Polo lateral esquerdo Orelha Direita 18,2% 27,3% 0,786 Orelha Esquerda 9,1% 18,2% Igual 36,4% 36,4% NA 36,4% 18,2%

Fonte: Elaboradoo pelo Autor (2008). Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe

associação significativa entre a presença de dor nos músculos/articulações e o lado

pior da dor.

97

Tabela 13 - Comparação do lado do zumbido com o diagnóstico Eixo I - Grupo zumbido com

qualquer grau de perda auditiva

Grupo Zumbido com perda auditiva Local do zumbido

Diagnóstico Orelha direita

Orelha esquerda

Orelhas direita e esquerda Cabeça

p

Grupo II - AD Deslocamento do disco c/ redução 30,0 35,7 36,0 40,0 0,999 Sem diagnóstico 70,0 64,3 64,0 60,0 Grupo II - AE Deslocamento do disco c/ redução 30,0 28,6 40,0 0,0 0,569 Deslocamento do disco s/ redução, c/ limitação de abertura 0,0 0,0 4,0 0,0 Sem diagnóstico 70,0 71,4 56,0 100,0 Grupo III - AD Artralgia 30,0 7,1 16,0 40,0 0,754 Osteoartrite da ATM 0,0 7,1 4,0 0,0 Osteoartrose da ATM 0,0 7,1 12,0 0,0 Sem diagnóstico 70,0 78,6 68,0 60,0 Grupo III - AE Artralgia 30,0 7,1 16,0 20,0 0,865 Osteoartrite da ATM 10,0 7,1 12,0 Osteoartrose da ATM - - 8,0 - Sem diagnóstico 60,0 85,7 64,0 80,0

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe

associação significativa entre o diagnóstico e o lado do zumbido.

98

Tabela 14 - Correlação entre a gravidade do zumbido e o nível de dor

muscular/articular - Grupo zumbido com qualquer grau de

perda auditiva

Grupo Zumbido com perda auditiva

Músculo/Articulação RS p

Temporal posterior direito 0,137 0,328

Temporal posterior esquerdo 0,043 0,760

Temporal médio direito -0,011 0,935

Temporal médio esquerdo 0,008 0,954

Temporal anterior direito -0,025 0,862

Temporal anterior esquerdo 0,105 0,456

Masseter superior direito 0,036 0,797

Masseter superior esquerdo 0,086 0,538

Masseter médio direito 0,098 0,486

Masseter médio esquerdo 0,110 0,433

Masseter inferior direito 0,096 0,496

Masseter inferior esquerdo 0,006 0,965

ATM - Polo lateral direito 0,113 0,421

ATM - Polo lateral esquerdo 0,197 0,158

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Através dos resultados da análise de correlação de Spearman verifica-se que

não existe correlação significativa entre a gravidade do zumbido e o nível de dor

muscular/articular para nenhuma das musculaturas/articulações.

99

Tabela 15 - Relação do lado pior do zumbido com a presença de dor muscular/articular

- Grupo zumbido com qualquer grau de perda auditiva

Grupo Zumbido com perda auditiva

Dor Lado pior

Ausência Presença p

Temporal posterior direito Orelha Direita 20,5 6,7 0,381 Orelha Esquerda 30,8 33,3 Igual 10,3 26,7 NA 38,5 33,3 Temporal posterior esquerdo Orelha Direita 19,4 11,1 0,495 Orelha Esquerda 27,8 38,9 Igual 11,1 22,2 NA 41,7 27,8 Temporal médio direito Orelha Direita 17,9 15,4 0,890 Orelha Esquerda 35,7 26,9 Igual 14,3 15,4 NA 32,1 42,3 Temporal médio esquerdo Orelha Direita 19,0 15,2 0,978 Orelha Esquerda 28,6 33,3 Igual 14,3 15,2 NA 38,1 36,4 Temporal anterior direito Orelha Direita 23,1 10,7 0,367 Orelha Esquerda 30,8 32,1 Igual 19,2 10,7 NA 26,9 46,4 Temporal anterior esquerdo Orelha Direita 17,4 16,1 0,904 Orelha Esquerda 26,1 35,5 Igual 17,4 12,9 NA 39,1 35,5 Masseter superior direito Orelha Direita 20,0 14,7 0,581 Orelha Esquerda 20,0 38,2 Igual 15,0 14,7 NA 45,0 32,4 Masseter superior esquerdo Orelha Direita 16,7 16,7 0,999 Orelha Esquerda 33,3 30,6 Igual 11,1 16,7 NA 38,9 36,1

(Continua)

100

Grupo Zumbido com perda auditiva

Dor Lado pior

Ausência Presença p

Masseter médio direito Orelha Direita 19,2 14,3 0,941 Orelha Esquerda 30,8 32,1 Igual 11,5 17,9 NA 38,5 35,7 Masseter médio esquerdo Orelha Direita 17,4 16,1 0,653 Orelha Esquerda 39,1 25,8 Igual 8,7 19,4 NA 34,8 38,7 Masseter inferior direito Orelha Direita 20,0 10,5 0,748 Orelha Esquerda 28,6 36,8 Igual 17,1 10,5 NA 34,3 42,1 Masseter inferior esquerdo Orelha Direita 19,4 11,1 0,788 Orelha Esquerda 27,8 38,9 Igual 16,7 11,1 NA 36,1 38,9 ATM - Pólo lateral direito Orelha Direita 11,5 21,4 0,787 Orelha Esquerda 30,8 32,1 Igual 15,4 14,3 NA 42,3 32,1 ATM - Pólo lateral esquerdo Orelha Direita 18,2 15,6 0,173 Orelha Esquerda 22,7 37,5 Igual 27,3 6,3 NA 31,8 40,6

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008). Através dos resultados do teste Exato de Fisher verifica-se que não existe

associação significativa entre a presença de dor nos músculos/articulações e o lado

pior da dor.

101

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico

articulação Direita Diagnóstico

articulação Esquerda

1 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 2 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 3 Direito Desl. de Disco s/ Redução s/

limitação de abertura Desl. de Disco c/

Redução 4 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 5 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 6 Direito Sem Diagnóstico Desl. de Disco c/

Redução 7 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 8 Esquerda Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/

Redução

Quadro 4 - Diagnóstico de Deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral) em pacientes

sem perda auditiva

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico articulação Direita

Diagnóstico articulação Esquerda

1 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 2 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 3 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 4 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 5 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 6 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

7 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico 8 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 9 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 10 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 11 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

Quadro 5 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes sem perda auditiva

Fonte Elaborado pelo Autor (2008).

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico

articulação Direita

Diagnóstico articulação Esquerda

1 Cabeça Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 2 Cabeça Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico 3 Cabeça Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico

Quadro 6 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes sem perda auditiva

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

102

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico

articulação Direita Diagnóstico

articulação Esquerda

1 Direito Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

2 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

3 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

4 Direito Sem Diagnóstico Desl. de Disco c/ Redução

5 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

6 Esquerdo Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico

7 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

8 Esquerdo Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

9 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

10 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

11 Esquerdo Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

12 Esquerdo Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

13 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

14 Esquerdo Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

15 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

16 Direito Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico

17 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

18 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

19 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

20 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

21 Direito Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

22 Direito Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

23 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico

24 Esquerdo Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico Quadro 7 - Diagnóstico de deslocamento de disco X lado zumbido (unilateral) em pacientes

com perda auditiva

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

103

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico

articulação Direita Diagnóstico

articulação Esquerda

1 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 2 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 3 Bilateral Sem Diagnóstico Desl. de Disco c/ Redução 4 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 5 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 6 Bilateral Sem Diagnóstico Desl. de Disco c/ Redução

7 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 8 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 9 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 10 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 11 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 12 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 13 Bilateral Sem Diagnóstico Desl. de Disco c/ Redução 14 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 15 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 16 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 17 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 18 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 19 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 20 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico 21 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 22 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 23 Bilateral Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 24 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução 25 Bilateral Desl. de Disco c/ Redução Desl. de Disco c/ Redução

s/ limitação de abertura Quadro 8 - Diagnóstico X lado zumbido (bilateral) em pacientes com perda auditiva

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

Paciente

Lado do Zumbido Diagnóstico

articulação Direita Diagnóstico

articulação Esquerda

1 Cabeça Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 2 Cabeça Desl. de Disco c/ redução Sem Diagnóstico 3 Cabeça Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 4 Cabeça Sem Diagnóstico Sem Diagnóstico 5 Cabeça Desl. de Disco c/ Redução Sem Diagnóstico

Quadro 9 - Diagnóstico X lado zumbido (cabeça) em pacientes com perda auditiva

Fonte: Elaborado pelo Autor (2008).

104

6 DISCUSSÃO

O zumbido é uma sensação sonora endógena sem correspondente no meio

ambiente, que afeta cerca de 15% da população norte-americana. No Brasil, ainda

não dispomos de dados estatísticos definitivos, mas a extrapolação da incidência

americana sugere a existência de cerca de 25 milhões de brasileiros com zumbido.

É um sintoma que pode ser causado por inúmeras afecções otológicas, metabólicas,

neurológicas, cardiovasculares, farmacológicas, odontológicas e psicológicas que,

por sua vez, podem estar presentes de modo isolado concomitantemente no mesmo

indivíduo. A presença do zumbido pode ser um fator de grande repercussão

negativa na vida do indivíduo, dificultando o sono e a concentração nas atividades

diárias e profissionais, assim como a vida social. Muitas vezes altera o equilíbrio

emocional do paciente, desencadeando ou agravando estados de ansiedade e

depressão. Apesar de toda esta repercussão e dos recentes avanços na literatura, a

fisiopatologia do zumbido ainda não foi completamente elucidada, o que

compromete o avanço do seu tratamento. A associação entre o zumbido e a perda

auditiva já foi bem descrita. Segundo a literatura, 85% a 96% dos pacientes com

zumbido apresentam algum grau de perda auditiva (COSTA et al., 2006). Alguns

autores consideram que o zumbido é o resultado de mecanismos compensatórios

para minimizar a disfunção da via auditiva periférica, ou seja, que é uma conseqüência

da existência da perda auditiva. Apenas 8 a 10% dos pacientes com zumbido

apresentam audiometria normal e não podem ser explicados pela mesma teoria. Nestes

indivíduos, a presença isolada do zumbido sugere que o ele pode ser o primeiro

sintoma de doenças que são geralmente diagnosticadas pela presença de perda

auditiva. Portanto, apesar de raros, esses pacientes constituem uma amostra muito

interessante, pois seus dados podem ser atribuídos exclusivamente ao zumbido, e não

à perda auditiva que acompanha a maioria dos casos (COSTA et al., 2006).

O zumbido como sintoma otológico, deve ser primariamente associado a alguma

patologia otológica. Sua etiologia é vasta, sendo desconhecida em vários casos. A

inclusão da DTM como possível fator etiológico do zumbido quando nenhuma outra

condição patológica é diagnosticada, no entanto, deve ser criteriosa. Dessa forma, a

utilização de exames do sistema vestibulococlear nos trabalhos que relacionam as duas

condições torna-se uma prática favorável para o diagnóstico diferencial.

105

Na presente pesquisa todos os pacientes do grupo de zumbido passaram por

uma criteriosa avaliação otorrinolaringológica que incluiu uma anamnese, na qual,

investiga - se o histórico do zumbido, buscando aspectos específicos para o

diagnóstico etiológico e avaliando também o impacto do zumbido na vida do

paciente. Também realizou-se uma avaliação audiológica básica do zumbido que

incluiu audiometria tonal limiar, audiometria de altas freqüências (acima de 10.000

Hz), logoaudiometria, incluindo o limiar de recepção de fala e o índice percentual de

reconhecimento de fala, realizado na intensidade de maior conforto, medidas de

imitância acústica, que abrange a timpanometria e a medida do reflexo acústico do

músculo estapédico. Além disso, foi realizada avaliação psicoacústica do zumbido que

incluiu medida da sensação de freqüência do zumbido, medida da sensação de

intensidade do zumbido, nível mínimo de mascaramento, nível de desconforto. O

exame clínico incluiu medida de pressão arterial, ausculta cardíaca e de carótidas e

manobras de movimentação da cabeça. A solicitação de exames complementares

dependeu dos dados das etapas anteriores e incluiu exames laboratoriais:

hemograma, colesterol total e frações, triglicérides, TSH, T4 livre, glicemia de jejum ou

curvas glicêmica e insulinêmica na suspeita de disfunção do metabolismo do açúcar,

reações sorológicas para sífilis, provas autoimunes, vectoeletronistagmografia: para

avaliação do aparelho vestibular, eletrococleografia: na suspeita de hidropsia,

potencial auditivo de tronco encefálico: suspeita de doença retrococlear, emissões

otoacústicas: avaliação da função de células ciliadas externas, doppler de carótidas e

vertebrais, na insuficiência vértebro basilar, tomografia computadorizada para verificar

a existência de otites, otosclerose e malformações de orelha interna, ressonância

nuclear magnética com o fito de investigar a presença de tumores, neurites, doenças

do sistema nervoso central, como AVC e esclerose múltipla, e angiorressonância

para avaliar a presença de tumores vasculares.

Em alguns trabalhos citados na literatura não foi realizado nenhum tipo de

exame otológico (Kelly & Goodfriend, 1964; Myrhaug, 1964; Curtis, 1980; Fricton et

al., 1985; Bush,1987; Rubinstein & Carlsson, 1987; Rubinstein et al., 1990; Hodges,

1990; Cooper, 1992; Ciancaglini et al., 1994; Parker & Chole, 1995; Ren & Isberg,

1995; Wright & Gullickson, 1996; Steigerwald et al., 1996; Wright & Bifano, 1997;

Kuttila et al., 1999; Tanaka et al., 2000; Lam et al., 2001). Outros autores, por sua

vez, citaram a ausência de origem otológica para o zumbido, sem especificar os

106

critérios diagnósticos utilizados, tampouco os exames realizados (Gelb et al., 1967;

Zarb & Thompson, 1970; Williamson, 1990; Morgan, 1992). Nos trabalhos que

especificaram os exames audiológicos, os mais comuns foram audiometria,

imitanciometria (Costen, 1934; Bernstein et al., 1969; Brookes et al., 1980; Koskinen

et al., 1980; Ioannides & Hoogland, 1983; Vieira et al., 1992; Vernon et al., 1992;

Ogutcen-Toller Juniper, 1993; Giordani, Nóbilo, 1995; Felício et al., 1999; Britto et al.,

2000; Penkner et al., 2000; Wright et al., 2000). As funções vestibulares também

foram pesquisadas em exames otoneurológicos (Koskinen et al. 1980; Vieira et al.

1992; Wright et al. 2000).

A avaliação do zumbido é bastante variável. Além do fato de as pesquisas

seguirem protocolos diferentes, conforme seus objetivos e dependerem da queixa

que o paciente apresenta os dados procedentes de populações específicas,

geralmente compostas de um número pequeno de sujeitos, com resultados

objetivos, trazem detalhes de controle e de profundidade. Por outro lado, os dados

procedentes de populações gerais, que contam com um número maior de sujeitos,

se diferenciam qualitativamente quanto ao tipo de informação, uma vez que são

mais subjetivos e apontam variáveis na população, aspectos sócio-demográficos e

influências ambientais. O instrumento mais utilizado para detectar o zumbido foi o

uso de questionários ou somente a anamnese, o que evidencia o caráter subjetivo

do sintoma. Alguns autores utilizaram questionários padronizados, como o Tinnitus

Handicap Questionaire (WRIGHT et al., 2000), mas a maior parte das pesquisas

utilizou questionários próprios. O uso de questionário tem algumas limitações,

entretanto esse pode ser utilizado se as características do grupo de estudo forem

similares às do grupo para o qual o questionário foi originalmente designado.

Diferentes respostas para o desenvolvimento do questionário a partir de pessoas

com aspectos culturais diferentes podem ocasionar problemas de interpretação

devido ao vocabulário, preferencialmente, do que às variáveis que estão sendo

investigadas. A seqüência das questões e o desenho geral, também devem ser

examinados, bem como, o tempo necessário para se completá-los.

É importante ressaltar que a comparação dos resultados deste estudo com os

encontrados em outros trabalhos torna-se difícil devido ao fato de existir, na maioria

das vezes, grande variação nas metodologias utilizadas. Muitos meios de

diagnósticos têm sido propostos na literatura, para uso em pacientes com DTM,

107

entretanto a falta de padronização de critérios para avaliação dos aspectos

relacionados a essas patologias e os métodos pelos quais se determina com que

precisão o procedimento de diagnóstico identifica a presença (sensibilidade) ou a

ausência (especificidade) de uma condição leva a resultados muitas vezes

discrepantes, isto devido ao fato de que para muitas DTMs, a exata fisiopatologia

não é bem conhecida (Brookes et al.,1980).

A soma de anamnese e achados de exame físico, associada, em alguns

casos, a imagens da ATM, constituiu o padrão de critério diagnóstico de DTM na

maioria dos trabalhos (Costen,1934; Kelly e Goodfriend,1964; Myrhaug,1964; Gelg

et al., 1967; Zarb e Thompson,1970; Brookes et al.,1980; Bush,1987; Hodges, 1990;

Chole & Parker, 1992; Cooper, 1993; Giordani & Nóbilo, 1995; Parker e Chole, 1995;

Kuttila et al., 1999; Felício, 1999; Pascoal et al., 2001; Lam et al., 2001; Gutiérrez,

2001; Upton & Wijeyesakere, 2004; Shoby et al., 2004; Kutilla, 2005; Felício et al.,

2006). Os critérios de Bell foram utilizados por Ogutchen -Toller e Juniper., 1993 e

Britto., 2000. Ren e Isberg., 1995 utilizaram os critérios publicados em seu artigo de

1991 referentes a deslocamento de disco com e sem redução. O critério da

Academia Americana de Dor Orofacial foi utilizado por Penkner et al., 2000 enquanto

que Rubinstein., 1990 utilizou o índice de Helkímo. Alguns estudos selecionaram

apenas pacientes com presença de dor e disfunção muscular (Bernstein et al., 1969;

Koskinen et al., 1980; Morgan, Wright e Gullickson, 1996; Kuttila et al., 1999) ou

presença de sinais de distúrbios internos como click na ATM (Gelb et al, 1967;

Hodges, 1990; Vernon et al., 1992; Parker & Chole, 1995; Kuttila et al., 1999; Felício

et al., 1999). Quatro estudos utilizaram apenas pacientes com DTM de origem

artrogênica (Ioannides & Hoogland, 1983; Ciancaglini et al.,1994), enquanto que

Curtis., 1980 e Fricton et al., 1985 estudaram somente pacientes com síndrome da

dor miofascial. Nesta pesquisa, assim como outros 5 estudos (Wright & Bifano.,1997;

Wright et al., 2000; Lam et al., 2001; Tuz et al., 2003; Camparis et al., 2005

utilizaram um método que tem ganho bastante aceitação entre os pesquisadores o

“Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders” (RDC/TMD), o qual

foi proposto inicialmente na língua inglesa, sendo o questionário posteriormente

traduzido por Pereira Jr et al., 2004. Tal teste tem sido considerado o mais indicado

para a classificação de pacientes de DTM, de acordo com uma diferenciação

diagnóstica entre patologias musculares e articulares. Além disso, a possibilidade de

108

se mensurar a participação de fatores psicológicos de maneira mais adequada

representa um grande avanço, pois se sabe da grande participação dos mesmos na

percepção dos sintomas. Apesar de abordar o problema de maneira mais adequada,

pois considera todo o impacto dos sintomas nas atividades diárias do paciente, esse

índice também esbarra em problemas metodológicos, além de não ser capaz de

quantificar a severidade do problema. Como observado, ainda não há um teste ideal

que seja capaz de ser rápido, objetivo e que diferencie as diversas possibilidades de

manifestação das DTMs.

Vinte e sete trabalhos selecionaram as amostras a partir de pacientes que

apresentavam DTM (Quadro 1). Destes cinco apresentam delineamento longitudinal

sem grupo controle (Curtis, 1980; Cooper, 1993; Wright e Bifano, 1997; Kuttila et al.,

1999; Upton & Wijeyesakere, 2004) e 21 são do tipo transversais, sendo que oito

com grupo controle (Chole & Parker, 1992; Ogutchen -Toller e Juniper, 1993; Ren &

Isberg, 1995; Parker & Chole, 1995; Felício et al., 1999; Lam et al., 2001; Tuz et al.,

2003; Camparis et al., 2005) e 13 sem grupo controle (Kelly & Goodfriend., 1964;

Myrhaug, 1964; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1969; Zarb e Thompson, 1970;

Brokes et al., 1980; Fricton et al., 1985; Hodges, 1990; Ciancaglini et al., 1994; Britto

et al., 2000; Pascoal et al., 2001; Upton & Wijeyesakere., 2004; Kutilla et al., 2005 .

O tempo de segmento dos estudos variaram de 7 meses (Curtis., 1980) a 9 anos

(Upton & Wijeyesakere., 2004). As amostras variaram de 11 a 2760 indivíduos,

perfazendo um total de 12196. A literatura em quase todas as amostras relata uma

alta prevalência feminina sobre os homens. Por outro lado, assim como nesta

pesquisa, somente 7 publicações selecionaram as amostras a partir de pacientes

que apresentavam zumbido (Quadro 2). Destes cinco apresentaram grupo-controle

como neste trabalho (Vernon et al., 1992; Lam et al., 2001; Bernhardt et al., 2004;

Camparis et al., 2005; Tulberg & Ernberg., 2006) e 2 sem grupo-controle (Rubinstein

et al., 1990; Morgan, 1992). As amostras de pacientes com zumbido variaram de 20

a 1002 indivíduos, perfazendo um total de 1469 pacientes. Ao contrário das

amostras de pacientes que apresentavam DTM (Quadro 2) houve uma

predominância de homens sobre mulheres (Homens: 1270; Mulheres: 714). Felício

et al., 1999 não encontraram um predomínio quanto ao gênero em pacientes com

quaisquer patologias otoneurológicas, apresentando zumbido sem suspeita de DTM.

109

A amostra experimental na presente pesquisa dividiu-se em três grupos: um

grupo com 22 pacientes que apresentavam zumbido sem perda auditiva (14,9%);

outro grupo com 55 pacientes com zumbido e com perda auditiva (37,4%) e um

grupo-controle composto por 70 pessoas sem queixas otológicas (47,6%). Neste

estudo em todos os grupos houve um predomínio de pacientes do sexo feminino

assim como nos estudos realizados por Bernhardt et al.,2004, Camparis et al. ,2005

e Tulberg & Ernberg., 2006. A distribuição de freqüências do sexo no geral foi de

111 mulheres (75,5%) e 36 homens (24,5%), e a faixa etária entre 16 e 84 anos,

sendo que, as médias das idades de 61,5 para o grupo de zumbido com perda

auditiva, 48,8 para o grupo de zumbido sem perda auditiva e 55,4 para o grupo-

controle. A média de idade dos grupos de pacientes com zumbido foi e de 55,1

anos, enquanto que o grupo-controle apresentou uma média de 55,4 anos. Houve

uma preocupação em tentar parear a variável idade entre os grupos, pois embora a

definição etiológica não tenha sido objetivo deste trabalho, seria lógico supor que a

presbiacusia é uma das causas mais freqüentes de zumbido e perda auditiva, pois o

zumbido é mais prevalente com o aumento da idade. Ao analisarmos um grupo-

controle com uma faixa etária menor poderamoss estar introduzindo um viés de

confundimento. No entanto observou-se que os pacientes do grupo de zumbido com

perda auditiva apresentaram idade superior aos outros grupos. As faixas etárias no

conjunto de trabalhos analisados estavam no intervalo de menos 10 até 80 anos e a

faixa etária média permanecendo em torno de 35 anos, com uma variação em torno

da média de 10 anos, nos estudos que selecionaram as amostras a partir de

pacientes que apresentavam DTM (quadro 1). Entretanto, nas publicações que

selecionaram as amostras a partir de pacientes com zumbido (Quadro 2) a média de

idade manteve-se próxima de 50 anos, assim como no presente estudo. É

importante observar que somente no estudo de Camparis et al., (2005) está média

ficou em 36.09 anos, pois neste estudo foram selecionados para um dos grupos 50

pacientes bruxômanos que apresentavam zumbido e as evidências científicas

demonstram este hábito parafuncional decresce após os 50 anos.

Quanto aos dados referentes à renda familiar mensal a população estudada

apresentou uma média de 34,94 salários mínimos para o grupo de zumbido com

perda auditiva; 32,36 salários mínimos para o grupo de zumbido sem perda auditiva;

e 31,73 salários mínimos para o grupo-controle. A média de renda geral foi de 33,10

110

salários mínimos. Esses dados estão muito acima da média da população brasileira

que corresponde a 1.3 salários mínimos.

Em decorrência da extensão e complexidade do RDC/TMD, o grau de

escolaridade torna-se uma limitação fundamental. Na população examinada, 30,8%

apresentou um grau de escolaridade até o ensino básico (Primário), 30,5% até o

ensino fundamental (Ginásio), 6,9% até o ensino médio (Científico) e 31,7 até o

ensino superior ou pós-graduação. Não houve associação significativa entre o nível

educacional e os grupos estudados.

Quando as amostras foram selecionadas a partir de pacientes que

apresentavam DTM (Quadro 1), a presença de zumbido ocorreu em porcentagens

variadas (6,4 a 76%). Essa tabela mostrou que a média da prevalência de zumbido

(36,2%) em um total de 12196 pacientes com DTM é mais alta quando comparada com

a prevalência de 15% da população americana. Ao analisar a tabela os estudos foram

agrupados segundo a prevalência em três categorias: 0 a 20% (Zarb e Thompson,

1970; Ogutchen-Toller e Juniper, 1993; Ciancaglini et al., 1994; Ren e Isberg, 1995;

Kuttila et al., 1999; Brito et al., 2000; Upton e Wijeyesakere, 2005; Kuttila et al., 2005),

21 a 40% (Costen., 1934; Myrhaug, 1964; Bush, 1987; Hodges, 1990; Lam et al., 2001)

e acima de 41% (Kelly e Goodfriend, 1964; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1969;

Brookes et al., 1980; Curtis, 1980; Fricton et al., 1985; Chole e Parker,1992;

Cooper,1993; Felício et al.,1999; Pascoal et al., 2001; Camparis et al., 2005).

Quando as amostras foram selecionadas a partir de pacientes que

apresentavam zumbido (Quadro 2) a presença de DTM ocorreu em porcentagens

variadas (6,8 a 84%). Essa tabela mostrou que a média da prevalência de DTM foi

de 62,8% em um total de 1469 pacientes com zumbido. Entretanto, sinais e sintomas

de DTM são bastante comuns na população. Pesquisas epidemiológicas

demonstraram que mais de 50% da população apresentam pelo menos um ou mais

sinais de DTM, porém esses números não se traduzem em necessidade de

tratamento; estima-se que somente 3,6% a 7% desses indivíduos necessitem de

algum tipo de intervenção.

Kuttila et al. (1999) pesquisaram sintomas otológicos associados a sinais

clínicos de DTM e necessidade de tratamento a partir de uma população geral e

relataram que as mulheres apresentaram mais sintomas otológicos. Os pacientes

com necessidade ativa de tratamento apresentaram mais sintomas otológicos em

111

relação aos outros grupos. Além disso, aqueles que apresentaram sintomas

otológicos demonstraram níveis dolorosos mais elevados dos músculos

mastigatórios e das ATMs. O zumbido, por exemplo, apareceu em 48,6% dos

pacientes com necessidade ativa de tratamento enquanto que no grupo que não era

necessário o tratamento, o sintoma aparecia em 12,4% deles.

6.1 DADOS DEMOGRÁFICOS

Durante a realização do presente estudo, verificou-se que em todos os grupos

houve um predomínio de pacientes do sexo feminino, assim como nos estudos

realizados por Bernhardt et al. (2004), Camparis et al. (2005) e Tulberg e Ernberg

(2006). A distribuição de frequências do sexo, no geral, foi de 111 mulheres (75,5%)

e 36 homens (24,5%), e a faixa etária entre 16 e 84 anos, sendo que as médias das

idades foram de: 61,5 para o grupo de zumbido com perda auditiva; 48,8 para o

grupo de zumbido sem perda auditiva e 55,4 para o grupo controle. A média de

idade dos grupos de pacientes com zumbido foi de 55,1 anos, enquanto que o grupo

controle apresentou uma média de 55,4 anos. Houve uma preocupação em tentar

parear a variável idade entre os grupos, pois embora a definição etiológica não

tenha sido objeto deste trabalho, seria lógico supor que a presbiacusia é uma das

causas mais frequentes de zumbido e perda auditiva, pois o zumbido é mais

prevalente com o aumento da idade. A análise comparativa de um grupo controle

com faixa etária maior do que a dos grupos de pacientes com zumbido pode sugerir

a ocorrência de alguma imprecisão ou até mesmo de alguma confusão no resultado.

No entanto, observou-se que os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva

apresentaram idade superior aos outros grupos. As faixas etárias no conjunto de

trabalhos analisados estavam no intervalo de menos 10 até 80 anos e a faixa etária

média permanecendo em torno de 35 anos, com uma variação em torno da média

de 10 anos, nos estudos que selecionaram as amostras a partir de pacientes que

apresentavam DTM (quadro 1). Entretanto, nas publicações que selecionaram as

amostras a partir de pacientes com zumbido (Quadro 2) a média de idade varia em

torno de 50 anos, assim como no presente estudo. Somente na pesquisa de

Camparis et al. (2005) essa média ficou em 36.09 anos, pois nesse estudo foram

112

selecionados, para um dos grupos, 50 pacientes bruxômanos que apresentavam

zumbido, o que pode ter ocorrido pelo fato de que as evidências científicas

demonstraram que esse hábito parafuncional decresce após os 50 anos.

Quanto aos dados referentes à renda familiar mensal, a população estudada

apresentou uma média de 34,94 salários mínimos para o grupo de zumbido com

perda auditiva, 32,36 salários mínimos para o grupo de zumbido sem perda auditiva

e 31,73 salários mínimos para o grupo controle. A média de renda geral foi de 33,10

salários mínimos. Esses dados foram muito acima da média da população brasileira,

que corresponde a 1.3 salários mínimos.

Em decorrência da extensão e complexidade do RDC/TMD, o grau de

escolaridade torna-se uma limitação fundamental. Na população examinada, 30,8%

apresentou um grau de escolaridade até o ensino básico (Primário), 30,5% até o

ensino fundamental (Ginásio), 6,9% até o ensino médio (Científico) e 31,7 até o

ensino superior ou pós-graduação. Não houve associação significativa entre o nível

educacional e os grupos estudados.

6.2 CARACTERÍSTICAS SINTOMATOLÓGICAS RELATADAS PELOS PACIENTES

O bruxismo é uma parafunção oral de causa multifatorial, sua determinação

na população geral é difícil, pois este hábito é realizado inconscientemente por

muitos indivíduos. A prevalência do bruxismo na população varia de 15 a 90%. Em

pacientes com zumbido, essa prevalência varia em de torno 45% (RUBINSTEIN et

al.,1990; ERLANDSSON et al.,1991). Porém esses números são variáveis, de

acordo com a definição de bruxismo que foi utilizada, os critérios de diagnóstico, as

técnicas de estudo, a escolha da amostra estudada. A maneira pela qual se detecta

o bruxismo ainda é motivo de controvérsia e pode gerar conclusões bastante

divergentes em relação a possível participação desse evento como um fator de

sobrecarga nas ATMs e músculos, visto que uma relação de causa e efeito entre

bruxismo e DTM ainda não esta devidamente estabelecida, devido ao fato de que

muitas pessoas que rangem e/ou apertam seus dentes não apresentam sinais nem

sintomas de DTM. Dentre os diversos métodos de detecção do bruxismo, alguns dos

113

mais utilizados são o relatado pelo próprio paciente, o relato pelo parceiro(a) durante

o sono e presença de sensibilidade muscular dolorosa pela manhã.

O RDC/TMD utiliza o autorelato dos pacientes como método de diagnóstico

do bruxismo, desta maneira, 43,5% dos pacientes com zumbido relataram que

rangem/esfregam seus dentes, sendo que 34,6% no grupo de zumbido com perda

auditiva e 52,6% no grupo de zumbido sem perda auditiva, quando comparados com

4,3% dos pacientes do grupo-controle.

Os pacientes com zumbido sem perda auditiva relataram com uma freqüência

maior tanto o hábito de bruxismo do sono (52,4%), como o bruxismo diurno (38,1%).

Entretanto os demais grupos este hábito parafuncional não apresentou uma

associação estatisticamente significativa. Zarb & Thompson (1970) relataram que

36% dos pacientes em seu estudo apresentavam bruxismo cêntrico e excêntrico

diagnosticados por parentes. Já no estudo de Hodges (1990) 42% admitiram ter

problemas com estresse em suas vidas manifestando-se através de bruxismo

cêntrico e excêntrico.

Por outro lado, os pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram

porcentagens maiores em relação as mordida desconfortável não habitual (32,7%) e

rigidez e sensibilidade muscular dolorosa pela manhã (32,7%). Camparis et al.,

(2005) realizaram um estudo utilizando o mesmo instrumento para avaliação e

diagnóstico (RDC/TMD), onde avaliaram pacientes bruxômanos com e sem

zumbido. Houve uma prevalência de 54 % de zumbido nos pacientes bruxômanos.

Os pacientes com zumbido apresentaram uma freqüência significativamente maior

de dor facial, com uma duração maior e intensidade de dor mais alta do que

bruxômanos sem zumbido. Além disso, os pacientes com zumbido relataram uma

freqüência significativamente maior de queixas em relação a mordida

desconfortável/não habitual (81,48 %) e rigidez e sensibilidade muscular pela manhã

(81,48%). Entretanto diferentemente do presente trabalho, no estudo de Camparis et

al. (2005) não ocorreram diferenças entre os grupos em relação ao relato de

apertar/ranger, sendo as porcentagens 81,48 % para o grupo de bruxômanos com

zumbido e 69,56% para o grupo de bruxômanos sem zumbido. Entretanto, neste

estudo não foi realizado nenhum tipo de avaliação otorrinolaringológica para verificar

se estes pacientes apresentavam perda auditiva ou se havia algum fator etiológico

primário para o sintoma zumbido. Além disso, a maneira pela qual a presença do

114

hábito foi detectada nesses trabalhos, ou seja, o relato do próprio paciente e o relato

pelo parceiro(a), serem uma das maneiras de diagnóstico do bruxismo em pesquisas

epidemiológicas esse fato ainda é motivo de controvérsia e tais resultados devem

ser analisados com cautela já que exames de polissonografia comprobatórios da

existência da parafunção noturna não foram realizados. Nenhum destes métodos

parece apresentar sensibilidade e especificidade aceitáveis quando comparados

com um “padrão ouro” como o exame de polissonografia, o qual também pode ser

passível de problemas de interpretação. O relato do paciente ou do parceiro pode

ser altamente influenciado pelo desejo de o paciente ser aceito para tratamento,

fazendo com que haja uma prevalência muito maior do que a real, especialmente se

considerarmos dados obtidos em centro especializados de tratamento. Quanto ao

critério de dor matinal devemos interpretar com cautela, visto que uma série de

problemas de interpretação dos resultados pode, também, causar confusão a

clínicos e pesquisadores. Cefaléias primárias do tipo tensional, apnéia do sono,

problemas neurovasculares são frequentemente associados à presença de dor facial

matinal, o que dificulta e torna quase impossível a afirmação de que tal fato seja

realmente devido ao bruxismo do sono.

6.3 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO

RDC/TMD: EIXO I

Grupo I - Disfunções Musculares: As disfunções temporomandibulares

abrangem uma série de condições que acometem a articulação temporomandibular,

a musculatura, ou ambas. As dores de origem muscular constituem as razões mais

freqüentes da procura por tratamento. De acordo com o RDC/TMD é critério do eixo I

para diagnosticar dor muscular (condições somáticas) a ocorrência de dor

mandibular, temporal, facial, ou na região pré-auricular, em repouso ou durante a

função, combinada a sensibilidade à palpação em, pelo menos, três de 20 pontos,

com pelo menos um do lado da queixa da dor. Além disso, para receber um

diagnóstico nesse grupo, o individuo deve relatar dor em curso. Na presente

pesquisa o método diagnóstico da DTM de origem muscular foi realizado através da

115

palpação digital com uma pressão variando de 1,5 a 1,8Kg nas estruturas

musculares. Entretanto, a resposta individual, o grau de tolerabilidade aos estímulos

dolorosos e a interpretação dos achados são problemas ainda não solucionados.

O exame físico executado demonstrou que 68,2% dos pacientes com

zumbido apresentaram diagnóstico de dor miofacial, sendo que 45,5 % no grupo de

zumbido com perda auditiva e 22,7 % no grupo de zumbido sem perda auditiva.

Nenhuma pessoa do grupo-controle apresentou diagnóstico de dor miofacial. Estas

porcentagens decrescem bastante quando o diagnóstico foi de dor miofacial com

limitação de abertura ficando em que 12,7 % no grupo de zumbido com perda

auditiva e 9,1 % no grupo de zumbido sem perda auditiva. Tuz et al., (2003)

utilizando o RDC/TMD relataram que em 22 pacientes com diagnóstico de disfunção

miofacial 59,1% queixaram-se de zumbido. Camparis et al., (2005) relataram que

85,18 % dos pacientes bruxômanos com zumbido e 47,83% dos bruxômanos sem

zumbido apresentaram diagnóstico de dor miofaccial. Apresentando desta maneira,

uma diferença estatisticamente significante para presença de dor miofacial dos

músculos mastigatórios e artralgia, em pacientes com zumbido. Bernhardt et al.,

(2004) encontrou 60% dos pacientes com zumbido e 36,5% do grupo-controle sem

zumbido demonstrando mais de dois sintomas de DTM e os pacientes com zumbido

apresentavam mais dor músculo-articular em relação à palpação. Kuttila et al.,

(1999) relatou que o numero de pacientes com dor nos músculos mastigatórios é

significativamente mais elevado em uma população com zumbido quando

comparada há uma população sem este sintoma. Lam et al., (2001) encontraram

64,1% de pacientes com zumbido apresentam DTM. Além disso, em relação ao

exame clínico os resultados demonstraram que o risco de sintomas auriculares foi

maior em pacientes com sensibilidade a palpação na região pré-auricular das ATMs,

e nos músculos esternocleidomastóideos, temporais e músculos pterigóideos

mediais e masseteres. Além de sintomatologia dolorosa ao executar movimentos

laterais mandibulares e na abertura máxima mandibular, sensibilidade dental a

percussão e dor orofacial exacerbada após exame. Segundo os autores, os achados

clínicos indicaram que os sinais patognomônicos de DTM estavam associados com

um risco de aparecimento de sintomas otológicos nessa população de pacientes,

embora nenhuma relação de causa e efeito já tenha sido demonstrada. Rubinstein et

al., (1990) examinaram 102 pacientes, com zumbido e determinaram que os sinais

116

clínicos de DTM apareceram em 84% dos pacientes e sintomas relatados em 46%

destes. Dores de cabeça freqüentes, sensibilidade nos músculos mastigatórios e sinais

de parafunção foram mais prevalentes nos pacientes com zumbido quando

comparados a amostras epidemiológicas. Morgan (1992) afirma que as DTMs podem

ser umas das causas primárias do zumbido, também encontrou que 75% dos músculos

palpados com pontos gatilhos em pacientes com sintomatologia auriculares, além disso,

pacientes com zumbido sem causa otológica deveriam ser cuidadosamente avaliados

para incluir ou excluir causa estomatognática para o sintoma.

A dor de origem muscular é normalmente classificada como somática,

profunda, do tipo músculo esquelética. A dor miofascial caracteriza-se por

apresentar exacerbação com a função muscular e ser sensível à palpação gradual,

ou seja, quanto maior a pressão mais intensa a dor.

Inúmeras teorias têm sido propostas para explicar o fenômeno do zumbido e

sua relação com as DTMs, mas a falta de consenso reflete a complexidade natural

deste sintoma (Costen, 1934; Shapiro & Truex, 1943; Arlen, 1977; Johansson et al.,

1990). Uma possível explicação para a relação da dor miofacial com zumbido

poderia ser descrita através das teorias de Myrhaug (1964) e Arlen (1977) os quais

relatam que filogeneticamente os ossículos da orelha média foram interpretados

como ossos articulares que se transformaram para servir ao mecanismo da audição.

Dessa forma, os músculos tensores do tímpano e do véu palatino também seriam

interpretados como músculos da mastigação. Além disso, recebem o mesmo

suprimento nervoso que é fornecido pelo nervo trigêmeo, de modo que poderiam ser

influenciados em casos de hiperatividade da musculatura mastigatória. Além disso,

sugeriu que os músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino entram em

espasmo, conjuntamente com os músculos elevadores da mandíbula e assim ocorre

um desequilíbrio de tensão na cadeia ossicular, resultando em aumento da

impedância ou resistência das estruturas condutoras do som, diminuindo a

transmissão sonora.

Por outro lado, estudos realizados por Araújo (1973) e Penkner et al., (2000)

não confirmaram tais hipóteses. Penkner et al. (2000) testaram a atividade do

músculo tensor do véu palatino em repouso e durante a deglutição através de

registros eletromiográficos (EMG) e o funcionamento da abertura da tuba auditiva foi

avaliada através de endoscopia. Os resultados indicaram que o espasmo dos

117

músculos mastigatórios nos pacientes com DTM não parecem causar espasmo

reflexo no músculo tensor do tímpano, nem apresentar alterações significativas no

funcionamento da tuba.

Entretanto estudos reforçam a hipótese de uma associação entre zumbido e

hiperatividade dos músculos mastigatórios. Visto que observou-se que alguns

pacientes possuem altos índices de dor muscular à palpação e referem uma

variação na intensidade do zumbido durante diversos movimentos mandibulares e

apertamento dentário voluntário. Além disso, vários trabalhos comprovaram a

melhora do sintoma zumbido após tratamento estomatognático (Gelb et al., 1967;

Bernstein et al., 1969; Koskinen et al., 1980; Loannides & Hoogland., 1983; Wright;

Bifano., 1997; Wright et al., 2000; Wright et al., 2007).

Grupo II - Deslocamento de Disco: O segundo grupo de desordens é o grupo

de deslocamento de disco. Apesar de terem sido descritas diversas posições a

direção usual do deslocamento é na direção anterior ou ântero-medial. Os

deslocamentos discais podem ocorrer com ou sem redução. Esta classificação

depende do restabelecimento ou não da relação normal entre o disco articular e o

côndilo mandibular, no movimento de abertura da boca. Quando o disco permanece

deslocado na posição de abertura máxima da boca, considera-se deslocamento sem

redução. No entanto, quando o disco é recapturado para a posição de normalidade

em boca aberta, diz-se que o deslocamento é com redução. As três desordens que o

RDC/TMD classifica são deslocamento de disco com redução, deslocamento de

disco sem redução, com abertura limitada, e o deslocamento de disco sem redução,

sem abertura limitada. A designação do diagnóstico de uma desordem do Grupo II é

feita com base nos sinais clínicos e não requer relato de dor bem como interferência

na função mandibular.

No presente trabalho, 54,5 % dos pacientes com zumbido relataram que suas

ATMs estalam, sendo que 45,5% no grupo de zumbido com perda auditiva e 63,6%

no grupo de zumbido sem perda auditiva quando comparados com 7,1% dos

pacientes do grupo controle. Entretanto quando realizado o exame físico de

palpação articular esta porcentagem foi menor. Trinta e um por cento dos pacientes

com zumbido foram diagnosticados com deslocamento de disco com redução.

Entretanto somente 2,9% dos indivíduos do grupo-controle foram diagnosticados

com deslocamento de disco com redução. Ocorreu uma associação estatisticamente

118

significativa em ambos os grupos de zumbido em ambas as articulações. A diferença

entre as porcentagens em ambas as articulações e em ambos os grupos de zumbido

foi pequena ficando em torno de 30%. Esta diferença entre os autorelatos de sons

articulares e o exame físico com relação aos dados numéricos citados sobre sua

prevalência pode ter acontecido devido ao fato de que muitas vibrações articulares

não são perceptíveis ao exame físico e na maioria das vezes os ruídos articulares

não podem ser detectados pelo ouvido humano. Além disso, alguns estalos não são

percebidos nem pelos próprios pacientes.

Em relação ao deslocamento do disco sem redução, com limitação de

abertura somente 1,5% dos pacientes com zumbido foram diagnosticados, sendo

que 4,5% no grupo de zumbido sem perda auditiva na ATM direita e 1,8% no grupo

de zumbido com perda auditiva na ATM esquerda. No grupo-controle, nenhum

indivíduo apresentou diagnóstico para esta condição. Além disso, nesta pesquisa

nenhum paciente de qualquer grupo foi diagnosticado com deslocamento do disco

sem redução, sem limitação de abertura.

O deslocamento de disco sem redução pode ser considerado o resultado da

progressão de um deslocamento de disco com redução, e pode subdividir-se nas

fases agudas ou crônicas. A fase aguda desta condição através do RDC/TMD é bem

diagnosticada. Os padrões clínicos utilizados para diagnosticar o paciente

demonstram que em uma fase aguda a abertura bucal não pode alcançar sua

extensão máxima, pois o disco não permite translação completa do côndilo

mandibular. Tipicamente, a abertura inicial será de apenas 25 a 30 mm na região

interincisiva. Uma vez que geralmente somente uma articulação é travada, quando o

paciente faz a abertura ampla da boca, a linha média da mandíbula é desviada para

o lado afetado. O paciente também é capaz de realizar movimentos laterais normais

para o lado afetado, contudo para o lado não-afetado este movimento é impedido

devido ao posicionamento anterior do disco. Os pacientes podem relatar dor quando

a mandíbula é movida para o ponto de limitação, mas a dor não é necessariamente

uma entidade associada a esta condição.

Entretanto, uma possível explicação para os baixos índices de prevalência

para os diagnósticos de deslocamento de disco sem redução, com abertura limitada,

e o deslocamento de disco sem redução, sem abertura limitada, é que se a relação

côndilo-disco não for estabelecida durante a fase aguda, seja espontaneamente,

119

seja pela manipulação, a doença progredirá para um deslocamento crônico

irredutível do disco. Com o passar do tempo, os critérios clínicos do deslocamento

do disco agudo sem redução vão desaparecendo. À medida que a condição do

deslocamento de disco se torna crônica, a dor é acentuadamente reduzida do estágio

agudo até o ponto de desaparecer em alguns casos e a amplitude de abertura e

movimentos laterais e protusivos podem se aproximar das dimensões normais no

decorrer do tempo. Tal fato passa a ser ainda mais importante numa amostragem de

pacientes idosos, em que a possibilidade de essa adaptação ter ocorrido é ainda maior.

Foi demonstrado que a articulação do côndilo mandibular contra o tecido retrodiscal

pode causar fibrose, produzindo um tecido colágeno denso e uma redução da

vascularização. A menor incidência de deslocamento doloroso do disco com a idade

pode, em parte, ser explicada pela fibrose, que ocorre com o envelhecimento. Há,

portanto a sugestão de que deslocamentos do disco articular da ATM possa

simplesmente ser uma variação da normalidade, podendo tornar-se um co-fator na

evolução de alguma patologia quando associada a outro fator contribuinte.

Desta maneira, estes índices de prevalência poderiam ser mais elevados, visto

que aproximadamente 30% a 40% de indivíduos assintomáticos (sem dor articular,

disfunção ou sons articulares) possuem deslocamento do disco articular. Ou seja,

muitos pacientes sem estalido apresentam discos deslocados quer ocorra com redução,

quer não. Esse fato sugere que processos de adaptação de forma e posição de disco

devam ocorrer, fazendo com que ocorra constante recaptura do disco durante abertura

da boca e conseqüente deslocamento no fechamento, porém sem a geração de

vibração e sons perceptíveis pelo paciente ou detectado pelo profissional.

Além disso, quando os sintomas clínicos de deslocamento de disco sem

redução desaparecem, o diagnóstico é fortemente sugerido pela presença de

história de estalo da ATM com parada simultânea e início de uma limitação brusca

da abertura bucal seguido por uma melhora progressiva dos movimentos

mandibulares. Desta maneira o sistema de pontuação do RDC/TMD para que o

paciente seja classificado com diagnóstico de deslocamento de disco, o instrumento

leva em conta, em um primeiro momento, somente os ruídos que ocorrem durante a

abertura e o fechamento não levando em conta os ruídos que ocorrem somente nas

excursões laterais. Isto sugere que o paciente que apresenta tal condição apresente

um deslocamento de disco para ântero-lateral ou lateral não apresentando

120

necessariamente um ruído em abertura e no fechamento. Isto ocorreu em alguns

indivíduos avaliados nesta pesquisa, entretanto respeitando os critérios do

instrumento não foram classificados com deslocamento de disco. Se não ocorrerem

estalos na abertura e fechamento o diagnóstico dependerá da história de limitação

brusca da abertura bucal. Além disso, em uma fase crônica do deslocamento de

disco a esta estimativa de limitação da abertura da boca é baseada na memória do

paciente representando um fator importante tanto para avaliações clínicas como

para pesquisas. Os examinadores freqüentemente os pacientes a estimar seus

níveis de abertura bucal sendo desta maneira um registro bastante subjetivo

sugerindo que há um importante componente cognitivo que guia os registros das

lembranças dos pacientes. Quando se pede para lembrar a limitação de abertura

bucal, o julgamento é provavelmente influenciado pelo ponto de vista global do

paciente sobre de seu estado clínico atual e menos influenciado pela intensidade ou

qualidade da condição clinica prévia, isoladamente.

Atualmente a verificação da presença de sons articulares pode ser realizada

por meio de métodos como palpação e auscultação; por meios eletrônicos, como,

microfones e exame eletrovibratórios e imagem por ressonância magnética. Existe

na literatura uma grande diversidade na prevalência dos ruídos articulares. Isto pode

estar relacionado com o tipo de população estudada, a metodologia empregada e os

diferentes critérios de diagnóstico. A detecção de ruídos articulares neste trabalho foi

realizada utilizando-se somente a inspeção manual. Apesar de ser considerado

como método objetivo, por vários autores, esta técnica apresenta uma série de

limitações, quando utilizadas em trabalhos de pesquisa, devido ao caráter subjetivo

desta abordagem. Parece, no entanto, que quanto mais sofisticado o meio

diagnóstico, maior a sensibilidade do teste, levando a um elevado número de falso-

positivos. Além disso, a somatória da anamnese detalhada, associada ao exame físico

correto ainda continua sendo o padrão de referência para os procedimentos de

diagnóstico das DTMs. Deve ser salientado que todas essas considerações precisam

ser observadas com cautela, pois nesse trabalho não houve comparação com imagens

de ressonância magnética a fim de se confirmar a posição “real” do disco articular,

sendo este o “padrão ouro” para a confirmação do deslocamento de disco.

Ren & Isberg (1995) estudaram a associação entre o zumbido e pacientes

com diagnóstico de deslocamento de disco articular. O grupo de estudo incluiu 53

121

pacientes que relataram zumbido unilateral. Pacientes com deslocamento de disco

unilateral sem queixa de zumbido serviram como grupo-controle. Todos os pacientes

com zumbido unilateral apresentaram deslocamento do disco na articulação

ipsilateral. As ATMs no lado contralateral não apresentaram sintomas e sinais de

distúrbio interno em 50 dos pacientes (94,3%). Vinte e sete por cento das

articulações no lado ipsilaterais demonstraram deslocamento de disco com redução

e 26% sem redução. Pacientes com deslocamento de disco unilateral sem queixa de

zumbido serviram de referência (n=82). Destes 42 indivíduos foram diagnosticados

com deslocamento de disco com redução e 40 deslocamento de disco sem redução.

Os autores confirmaram uma associação estatísticamente significativa entre o

diagnóstico de deslocamento de disco e o lado do zumbido.

Por outro lado, na presente pesquisa, dos 22 pacientes com zumbido e sem

perda auditiva 8 (36,3%) apresentaram zumbido unilateral, 11 (50%) bilateral e 3

(13,6%) no centro da cabeça. Oito pacientes (36,3 %) foram diagnosticados com

deslocamento de disco com redução e somente uma apresentou deslocamento de

disco sem redução e limitação de abertura. Nos pacientes com zumbido unilateral 3

pacientes apresentaram deslocamento de disco: dois bilaterais e um unilateral, do

lado esquerdo, sendo esse, oposto ao lado do sintoma zumbido que ocorreu no lado

direito. Dos 11 pacientes que se queixaram de zumbido bilateral, somente 3

apresentaram diagnóstico de deslocamento de disco com redução bilateral e um

apresentou deslocamento na articulação direita. Além disso, dos 55 pacientes com

zumbido e perda auditiva 24 (43,6%) apresentaram zumbido unilateral, 25 (45,4%)

bilateral, 5 (9 %) no centro da cabeça. Dos pacientes que apresentaram queixa de

zumbido unilateral 6 foram diagnosticados com deslocamento de disco com redução

bilateral e 3 com deslocamento de disco com redução unilateral, sendo que somente

em uma ocorreu no lado ipsilateral da queixa de zumbido. Nos pacientes que

apresentaram zumbido bilateral sete pacientes apresentaram deslocamento de disco

com redução e uma ATM apresentou deslocamento de disco sem redução sem

limitação de abertura e quatro apresentaram deslocamento de disco com redução

unilateral. Através dos resultados, diferentemente do estudo de Ren & Isberg (1995),

o presente trabalho não demonstrou existir uma associação estatisticamente

significativa entre o diagnóstico de deslocamento de disco e o lado do zumbido. No

entanto, esses autores explicam que os sintomas de DTM descritos por Costen

122

(1934), são hoje conhecidos como sendo típicos de deslocamento de disco. A

comparação entre pacientes com deslocamento de disco com e sem zumbido

confirmaram que os pacientes com zumbido apresentaram sintomas mais severos

na área inervada por diferentes ramos do nervo trigêmeo. A possível lesão do nervo

auriculotemporal por DTM, como a princípio havia sido sugerido por Costen (1934),

voltou a ser considerada por Johansson et al., (1990). Esses autores, diferentemente

de Sicher (1948) que considerou apenas a relação do nervo auriculotemporal com a

parede posterior da ATM, consideraram a relação deste nervo com a parede medial

da ATM, local de freqüentes variações anatômicas e potencial sítio de compressão

do nervo, como também o deslocamento do nervo entre as estruturas ósseas da

ATM, pelo disco articular, durante os movimentos da mandíbula. Isso explicaria a dor

aguda na área cutânea sobre o côndilo mandibular, que se irradia para o topo da

cabeça ou ao longo do arco zigomático, causando muitas vezes sensação de

queimação na metade anterior da orelha externa e dor associada aos movimentos

mandibulares. Além disso, realizaram cortes histológicos e avaliaram imagens que

confirmam não somente a compressão do nervo auriculotemporal em articulações

com o disco deslocado, além da viável compressão do nervo masseterino, os ramos

do nervo temporal profundo e a possível compressão do nervo lingual e dentário

inferior em algumas ATM luxadas. Em articulações com deslocamento de disco

haveria a possível compressão da zona retrodiscal onde se encontra o nervo

auriculotemporal e que inerva a ATM e a membrana timpânica, a zona ântero-

superior do conduto auditivo externo, o tragus e a parte anterior do pavilhão

auricular. Além disso, devido ao fato de que os músculos tensor do tímpano e tensor

do véu palatino estejam intimamente relacionados com os músculos da mastigação

é teoricamente possível que a irritação dos ramos motores possa ocorrer devido ao

deslocamento de disco causando a disfunção destes músculos. Como resultado o

zumbido pode acontecer e uma sensação de bloqueio no ouvido pode ocorrer

devido a disfunção da tuba de Eustáquio.

Estudos avaliaram uma relação mecânica entre a ATM e o ouvido médio.

Dissecações em cadáveres humanos realizados por Pinto (1961) e Komori (1986) e

posteriormente por outros investigadores em adultos e fetos estabeleceram um

vínculo anatômico entre a ATM, o ligamento esfenomandibular e o ouvido médio

pelos ligamentos disco-maleolar e o ligamento maleolar anterior que se unem

123

individualmente ao martelo e o processo anterior.

O ligamento maleolar anterior é uma continuação do ligamento

esfenomandibular (tímpano-mandibular) de acordo com Komori et al. (1986) e

Ogutcen-Toller (1995) se insere na superfície ventral do martelo tranformando-se em

um “V” horizontal com o ligamento disco maleolar na fissura petrotimpânica. De

acordo com Pinto (1962) o ligamento disco maleolar é estrutura fibroelástica com

características ligamentosas que se insere no colo do martelo acima do processo

anterior e segue lateralmente ao nervo corda do tímpano em direção a parte

posterior medial e superior da cápsula e disco articulares. Para Komori et al. (1986)

insere-se somente na parte posterior, medial e superior da zona retrodiscal e na

cápsula articular. O ligamento anterior do martelo esta mais medial em relação ao

ligamento disco maleolar e conecta-se ao ligamento esfenomandibular juntamente

com o nervo corda do tímpano na fissura petrotimpânica atravessando canal de

Huguier. O ligamento anterior do martelo é um remanescente embriológico da

cartilagem de Meckel e o ligamento disco maleolar e um remanescente do músculo

pterigóideo lateral. Estas estruturas podem ser estiradas devido a uma disfunção

intra-articular ou inflamatória afetando as estruturas da orelha média em alguns

pacientes. O zumbido pode ser com uma posição alterada do estribo resultante da

força aplicada aos ossículos da orelha média através destes ligamentos. Enquanto

que a otalgia pode estar presente devido a estimulação da membrana timpânica

ocasionará o tracionamento do martelo, o qual está junto a membrana timpânica.

Bernstein et al. (1933) observaram que em alguns pacientes movimentos

mandibulares extremos poderiam causar uma mudança na intensidade e qualidade

do zumbido. De acordo com Eckerdal (1991) a amplitude do movimento destes

ligamentos depende da adesão fibrosa nas paredes da fissura petrotimpânica.

Entretanto como estes ligamentos podem executar uma força de tração nos

ossículos da orelha média ainda é uma questão que a ciência ainda não conseguiu

explicar. Este vínculo anatômico ligamentar entre a ATM e o ouvido médio pode ser

biomecanicamente susceptível a disfunções articulares funcionais ou inflamatórias a

partir de uma luxação ou deslocamento de disco e edema secundário a inflamação,

o qual pode produzir uma tensão anterior no ligamento disco maleolar devido a

posição do disco articular e o aumento da pressão intra-articular através de edema

(Myers., 1988; Johansson et al., 1990; Sessle et al., 2000). Os ligamentos

124

esfenomandibular e maleolar anterior somente podem ser tencionados em uma

posição acentuada de sobreoclusão desta maneira também causando um

estiramento na posição dos ossículos da orelha, explicando desta maneira o

aumento do zumbido em posições intermaxilares extremas (Bernstein et al., 1969;

Myers., 1988; Rubstein et al., 1990). Bernstein et al., 1969, observou como em

posições mandibulares extremas alguns pacientes podem modificar a intensidade e

a qualidade do zumbido. Loughner et al. (1986) advertem que as cirurgias da ATM

onde as distrações condilares sejam maiores que 10 mm a cadeia ossicular poderia

ser seriamente danificada pela tração extrema destes ligamentos sobre o processo

anterior do martelo. Marasa & Ham (1988) sugerem que poderia ocorrer passagem

de infiltrado inflamatório, proveniente de uma condição inflamatória articular, através

da fissura petrotimpânica para a orelha média e gerar otite média Estes autores

apoiam esta teoria de permeabilidade através dafissura petrotimpânica pelo fato bem

documentado de que, antes do advento das drogas antibióticas, crianças com otite

média crónica com efusão podiam desenvolver anquilose da ATM.

A literatura disponível no que diz respeito aos mecanismos fisiopatológicos

relacionados com o ligamento discomaleolar e a fissura petrotimpânica não nos

permite fechar questão sobre a sua importância nos sintomas otológicos que

acompanham as DTMs, sendo necessário um maior número de trabalhos de

pesquisa científica para que se possam ter idéias conclusivas.

Grupo III - Outras Condições Articulares (Artralgia, Osteoartrite,

Osteoartrose): O terceiro grupo das desordens do Eixo I inclui artralgias, osteoartrite

da ATM, osteoartrose da ATM. As condições inflamatórias primárias da ATM incluem

capsulite e sinovite. Para designar um diagnóstico do Grupo III, devem ser

eliminados diagnósticos de poliartrites, lesão traumática aguda e infecção na

articulação. Os critérios para artralgias requerem o relato de dor em curso na

articulação, ou dor articular à palpação, e ausência de sinais como crepitação ou

múltiplos ruídos articulares. Além disso, uma ou mais das seguintes situações

devem ser relatadas pelos pacientes: dor na ATM durante abertura máxima sem

auxílio, dor na ATM durante a abertura máxima com auxílio e dor na ATM durante as

excursões laterais. A sinovite é descrita como uma inflamação do líquido sinovial da

ATM. A capsulite é uma condição inflamatória da cápsula relacionada à distensão

dos ligamentos capsulares. O exame físico demonstrou que 17,7% dos pacientes

125

com zumbido apresentaram diagnóstico de artralgia, sendo que 17,3 % no grupo de

zumbido com perda auditiva e 18,1 % no grupo de zumbido sem perda auditiva.

Somente 1,4% do grupo-controle apresentaram diagnóstico de artralgia na

articulação esquerda. Ambos os grupos de zumbido apresentaram associação

estatisticamente significativa com o diagnóstico de artralgia. Os pacientes com

zumbido e perda auditiva apresentaram uma prevalência de 18,2% na ATM direita e

16,4% na esquerda. Enquanto que 22,7% dos pacientes com zumbido e sem perda

auditiva apresentaram artralgia na ATM direita e 13,6% na ATM esquerda.

Entretanto, não verificou-se uma associação significativa entre o lado em que ocorre

o zumbido e o diagnóstico de artralgia para nenhum dos grupos de pacientes com

zumbido. Além disso, também não verificou-se uma associação significativa entre a

presença de dor nas ATMs e o lado mais afetado pelo sintoma zumbido para ambos

os grupos com zumbido.

A osteoartrose/osteoartrite é considerada uma condição crônica não

inflamatória, comumente encontrada em articulações sinoviais. Devido à

possibilidade da existência de um componente inflamatório secundário nesta

desordem, muitos autores preferem chamá-la de osteoartrite. O termo osteoartrose

enfatiza a natureza degenerativa da doença, enquanto osteoartrite indica o

componente inflamatório que acompanha o processo degenerativo. Os critérios para

osteoartrite requerem o relato de dor em curso na ATM, ou dor articular à palpação.

Os mesmos relatos utilizados para o diagnóstico de artralgia devem também estar

presentes. Além disso, a presença de crepitação ou múltiplos ruídos articulares ou

evidências radiográficas de alterações ósseas estruturais (esclerose subcondral,

formação osteofítica, erosão) e estreitamento do espaço articular devem estar

presentes. Entretanto para uma articulação receber diagnóstico de artrose, tal dor

deve estar ausente bem como todos os sinais de artralgia, contudo as evidências

radiográficas devem estar presentes. O diagnóstico de osteoartrite foi encontrado em

5,4% das ATM, sendo que 6,3% no grupo de zumbido com perda auditiva e 4,5 %

no grupo de zumbido sem perda auditiva. Nenhum integrante do grupo controle

apresentou diagnóstico de osteoartrite. Nove por cento dos pacientes com zumbido

e perda auditiva apresentaram uma associação estatisticamente significativa para

diagnóstico de osteoartrite na ATM esquerda. Em relação há osteoartrose 10,9% dos

pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram diagnóstico para esta

126

condição, observando-se desaa maneira, uma associação estatisticamente

significativa para o diagnóstico de osteoartrose na ATM direita. Houve uma

prevalência de 7,3% na ATM direita e 3,6% na ATM esquerda. Nenhum integrante

do grupo-controle e nem dos pacientes com zumbido sem perda auditiva foram

diagnosticados com osteoartrose. Neste trabalho, não foi possível realizar exames

radiográficos para realizar ou confirmar o diagnóstico das condições degenerativas

da ATM sendo o diagnóstico realizado somente em relação à presença de

crepitação ou múltiplos ruídos articulares no exame físico. Entretanto não se

verificou uma associação entre o lado que ocorre o zumbido e o diagnóstico de

osteoartríte e osteoartrose para nenhum dos grupos de pacientes com zumbido.

A Artralgia é um sintoma freqüente em DTM, que muitas vezes acontece

associada com casos de deslocamento anterior ou ântero-medial do disco articular,

tendo como conseqüência imediata o trauma do tecido retrodiscal pelo côndilo

mandibular, toda vez que houver a oclusão dos dentes. Sendo este tecido retrodiscal

ricamente vascularizado, temos as condições básicas para que seja instalado um

processo inflamatório, estabelecendo-se uma relação direta de sintomatologia

dolorosa com esforços mastigadores ou hábitos parafuncionais, como, por exemplo,

o bruxismo, visto que ambas as atividades descritas, exacerbariam os danos nesta

região. Esta situação causa inflamação crônica com extensão para áreas vizinhas,

conseqüentemente com a formação de edema, infiltrado vascular e fibrose. Dessa

maneira, Marasa e Ham (1988) sugerem que processos inflamatórios da ATM

podem ocasionar a propagação de infiltrados inflamatórios através da fissura

petrotimpânica até a orelha média e gerar otite média.

Melgaço et al. (2003) descreveram a presença de um forame na região

central da parede posterior da fossa articular (parede anterior do meato acústico

externo). Este forame (forame de Huschke) está presente em todos os indivíduos, e

sua luz oblitera-se por um processo natural de calcificação ao redor dos 5 anos de

vida, podendo persistir em 10% da população adulta. Quando isso ocorre, a região

retrodiscal da articulação temporomandibular e a porção medial do canal auditivo

externo estão separadas apenas por tecido mole, permitindo uma comunicação

entre a fossa articular e o meato acústico externo, sendo uma possível etiologia de

diversas alterações, distúrbios e patologias relacionadas com as articulações

temporomandibulares (ATM), ouvidos e estruturas adjacentes. Inúmeras implicações

127

clínicas relativas ao não fechamento desse forame têm sido relatadas na literatura,

como otites externas e médias, artrites infecciosas, hérnias e fístulas no conduto

auditivo externo, lesões de orelha média e interna com comprometimento auditivo,

fraturas ósseas pelo enfraquecimento da parede anterior do meato acústico externo,

além de danos neuromotores faciais.

A proximidade anatômica entre ATM e orelha média também pode ser

relacionada através de componentes vasculares e linfáticos. Mérida & Velasco et al.,

(1999) demonstraram em fetos neonatais vasos venosos pequenos da porção

anterior do ouvido médio atravessando a fissura petrotimpânica e alcançam o plexo

venoso retrodiscal. Demonstram igualmente que em adultos os ramos mais mediais

se encontram em íntimo contato com os ligamentos discomaleolar e

esfenomandibular, penetrando no ouvido médio através da fissura petrotimpânica e

no ouvido externo através dos ramos mais externos da fissura escamotimpânica.

Este relacionamento vascular demonstra que a presença de uma contração vascular

reflexa secundária por disfunção funcional ou inflamatória articular poderia explicar a

sintomatologia otológica.

Myers (1988) sugere que em articulações com discos luxados poderia ocorrer

inflamação crônica por dano vascular, que produz edema, extravasamento vascular

e fibrose que se estende por áreas vizinhas, seguindo o infiltrado inflamatório,

através de padrões de menor resistência tecidual. Descreve que a reação inflama-

tória poderá seguir por três trajetos possíveis, sendo o primeiro o espaço entre a

superfície lateral do músculo pterigóideo medial e a superfície medial do músculo

pterigóideo lateral podendo afetar por compressão inflamatória o nervo alveolar,

lingual, corda do tímpano e a artéria meníngea média. O segundo localiza-se nas

proximidades do músculo esternocleidomastóideo e dos músculos e ligamentos

relacionados com o processo estilóide, passando pela fáscia cervical e bainha

carotídea, estruturas que agregam a artéria carótida interna, a veia jugular e os

nervos hipoglosso e glossofaríngeo. Em casos de dissecções de peças anatômicas,

cujas articulações temporomandibulares tenham deslocamento anterior ou ântero-

medial do disco articular, a região da bainha carotídea vai se apresentar altamente

fibrosada, impossibilitando a separação das estruturas vasculares e nervosas, e

ocasionando com qualquer movimento do pescoço e da mandíbula tensão no saco

endolinfático, estrutura que tem por função manter a pressão constante de líquido

128

endolinfático no labirinto membranoso do ouvido interno, compensando as variações

causadas momentaneamente pela transmissão do som. Aumento da pressão da

endolinfa na cóclea poderia causar zumbido, e em avaliação audiométrica poderia

acusar perda neurossensorial. O terceiro que o infiltrado inflamatório poderia seguir

passaria entre a origem do músculo elevador do véu palatino e o tensor do véu

palatino, formando um espaço com o ápice do istmo da tuba auditiva e permitindo

que o edema e a fibrose se dirijam até esta região mais vulnerável (istmo). Por ser a

mais estreita essa região pode ser comprimida obstruindo a luz do istmo de modo a

alterar a fisiologia normal da tuba auditiva, acarretando sintomas otológicos de

plenitude auricular e otite média. O autor demonstra a fragilidade das extensões

extraósseas do ouvido médio na tuba auditiva e do ouvido interno no saco

endolinfático. Sugere que a síndrome de Meniére (aumento da pressão

endolinfática) que envolve a perda auditiva transitória ou permanente, zumbido e

vertigem tenham uma explicação etiológica nessa teoria.

6.4 DIAGNÓSTICO DAS DTMs REALIZADO CONFORME OS CRITÉRIOS DO

RDC/TMD: EIXO II

Nível de situação da dor crônica, Depressão, Somatização e funcionamento

mandibular): O segundo eixo do RDC classifica o indivíduo com base no impacto da

dor, incapacidade relacionada à dor e estado psicológico. O indivíduo é classificado

em cada uma das quatro dimensões: (a) estado de dor crônica graduada (medida de

incapacidade relacionada à dor); (b) depressão; (c) sintomas somáticos não

específicos; e (d) limitações na função mandibular. A triagem recomendada para o

estado psicológico do paciente inclui avaliação do estado de depressão, ansiedade,

e a presença de sintomas físicos múltiplos não específicos definidos na psiquiatria

como somatização. Essas medidas são apropriadas apenas como auxílio para a

triagem e permitem a formação de impressões clínicas em relação à necessidade de

uma avaliação psicológica mais especializada, geralmente obtida por meio de

indicação ao psiquiatra ou psicólogo.

A característica essencial do transtorno de somatização é um padrão de

múltiplas queixas somáticas recorrentes e clinicamente significativas, as quais não

129

podem ser explicadas pelos achados patológicos. Uma queixa somática é

considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento médico ou causar

prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas

importantes da vida do indivíduo. Acredita-se que fatores psicológicos e

psicossociais desempenham um papel importante na etiologia dessa condição. Em

pacientes com transtorno de somatização, o sofrimento emocional ou situações de

vida difíceis são experimentados como sintomas físicos. Quando não reconhecidos e

tratados de forma apropriada, esses pacientes podem ser vítimas de intervenções

frustrantes, dispendiosas e potencialmente perigosas, que não contribuem para

reduzir os altos níveis de sofrimento e incapacidade que eles geralmente relatam.

Em relação às categorias da variável sintomas físicos não específicos

(somatização) incluindo dor, observou-se que o grupo-controle foi significativamente

associado à categoria normal (61,4 %) e o grupo de zumbido com perda auditiva à

categoria severo (41,8 %). O grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou

associação estatisticamente significante a nenhuma categoria de somatização

incluindo dor. Além disso, ao compararmos as médias dos escores de somatização

incluindo itens de dor podemos observar que os grupos de pacientes com zumbido

com perda auditiva (0,96) e sem perda auditiva (0,76) não diferiram entre si, além de

apresentarem escores significativamente superiores ao grupo-controle (0,40). Além

disso, os pacientes com zumbido e DTM apresentaram uma maior percepção a

estímulos dolorosos do que pacientes com DTM sem zumbido, entretanto as

influências psicossomáticas não foram documentadas neste grupo de pacientes.

No que diz respeito há a sintomas físicos excluindo itens de dor, observou-se

que o grupo de pacientes com zumbido e perda auditiva apresentou-se

significativamente associado à categoria severo (27,3 %) e o grupo de zumbido sem

perda auditiva à categoria normal (45,5 %). Para o grupo controle não foram

observados resultados significativos. Ao compararmos as médias dos escores de

somatização excluindo itens de dor observamos que o grupo zumbido com perda

auditiva (0,69) e sem perda auditiva (0,55) não diferiram entre si, além de

apresentarem escores de dor crônica significativamente superiores ao grupo-

controle (0,37). Entretanto entre os grupos de zumbido sem perda auditiva e

controle não foram observadas diferenças estatisticamente significativas.

130

A presença de somatizações não exclui o diagnóstico de outras doenças

psiquiátricas e pode ser uma pista para o diagnóstico. Depressão e ansiedade estão

frequentemente associadas com somatização. Entretanto, em relação à depressão

expressa em categorias, não foram observadas diferenças estatisticamente

significativas quando comparados os três grupos. Os pacientes com zumbido e

perda auditiva apresentaram porcentagens mais elevadas de níveis de depressão

moderada e severa (65,4 %) quando comparados ao grupo de zumbido sem perda

auditiva (59,1 %) e controle (38,5 %). No entanto ao compararmos as médias dos

escores de depressão observamos que os grupos de pacientes com zumbido com

perda auditiva (0,89) e sem perda auditiva (0,79) não diferiram entre si, além de

apresentarem escores significativamente superiores ao grupo controle (0,52).

CAMPARIS et al., (2005) relataram que pacientes com zumbido também

apresentaram índices mais elevados de depressão quando comparados com os

pacientes sem zumbido.

A escala graduada de dor crônica (GCP) é usada para avaliar o nível corrente

de atividade psicossocial. Ela vem sendo utilizada, basicamente, junto como o eixo

II, para a avaliação de pacientes com dor crônica orofacial, para graduar tanto a

severidade como a extensão da interferência da dor com as atividades diárias e a

extensão da utilização do serviço de saúde. O prognóstico é mais obscuro quando a

limitação das atividades descritas devido à dor crônica é alta e quando a dor

interfere apreciavelmente na capacidade de cumprir as responsabilidades em casa,

na escola, trabalho, e/ou quando limita as atividades sociais. São usados sete itens

para classificar a intensidade da dor, a interferência relacionada à dor nas atividades

diárias, e os dias de incapacidade relacionada à dor para classificar os indivíduos em

cinco graus. O Grau 0 indica que não há dor de DTM recente; os Graus I e II indicam

níveis baixos de incapacidade relacionada à dor na presença de dor baixa e alta,

respectivamente; os Graus III e IV indicam incapacidade relacionada à dor de

moderada a severa. Em relação ao nível de situação da dor crônica no que se refere

às categorias o grupo-controle apresentou uma associação estatisticamente

significativas ao item sem dor. Noventa e sete por cento do grupo-controle não

apresentaram dor e somente 2,9 % foi classificada com severidade baixa. O grupo

zumbido com perda auditiva apresentou-se significativamente associado aos itens

de categorias de severidade baixa (20 %), moderada (23,6 %) e alta (12,7 %). O

131

grupo zumbido sem perda auditiva não apresentou associação estatisticamente

significante a nenhuma categoria de dor crônica. Entretanto, ao compararmos as

médias dos escores de dor crônica, podemos observar que os grupos de pacientes

com zumbido com perda auditiva (1,18) e sem perda auditiva (0,91) não diferiram

entre si, além de apresentarem escores de dor crônica significativamente superiores

ao grupo-controle (0,03).

Com relação à variável limitações relacionadas ao funcionamento mandibular,

não foram observadas diferenças significativas entre os grupos comparados. Apesar

das escalas válidas do impacto das DTMs sobre a função da mandíbula não serem

conhecidas pela equipe do RDC no momento do desenvolvimento dos critérios, os

autores acreditaram ser importante incluir essa dimensão na avaliação do impacto

de tais condições. Um possível enfoque para a mensuração dessa dimensão foi

proposto, mas requer mais estudos para avaliar sua confiabilidade e validade.

Para as variáveis relacionadas as características do zumbido. Observa-se que a

única que apresentou diferença significativa entre os grupos zumbido com perda

auditiva e zumbido sem perda auditiva foi a variável gravidade do zumbido, verificando-

se valores significativamente superiores para o grupo de pacientes com zumbido e

perda auditiva. Entretanto somente no grupo de pacientes com zumbido sem perda

auditiva é que se observou uma correlação direta entre a dor muscular nos músculos

temporais posteriores e a gravidade do zumbido, ou seja, quanto maior o nível de dor

nestas musculaturas, maior tende a ser a gravidade do zumbido.

A semelhança observada entre os grupos de zumbido, na maioria das

variáveis, sugere que ambos são homogêneos quanto às características clínicas, ou

seja, que a presença ou ausência de perda auditiva não influencia essas

características. Entretanto, a presença do zumbido e perda auditiva torna-se um

fator de grande repercussão negativa na vida do indivíduo, repercutindo em suas

vidas características psicossociais desses indivíduos e podendo alterar muitas vezes

o equilíbrio emocional. Além disso, pacientes com zumbido e perda auditiva

apresentaram valores significativamente superiores quando questionados sobre a

gravidade do zumbido quando analisadas apartir de escalas numéricas. A presente

pesquisa demonstrou que a interferência do zumbido no nível corrente de atividade

psicossocial e no estado psicológico foi significantemente menor no grupo-controle

quando comparado com os grupos de zumbido. Ao compararmos os pacientes com

132

zumbido com perda auditiva e audiometria normal notamos que os pacientes com

perda auditiva apresentaram valores superiores de somatização em relação aos

pacientes com zumbido e audiometria normal, entretanto a média dos valores entre

estes grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Dessa

maneira, a presença de perda auditiva poderia aumentar o risco de o zumbido

provocar interferência nas atividades psicossociais e no estado psicológico ou

poderia funcionar como um co-fator dessas interferências, provocando uma

morbidade considerável na vida desses pacientes. Ciancaglini et al., (1994)

avaliaram a associação de sintomas otológicos, do nariz e da garganta de acordo

com a severidade da artropatia em pacientes com DTM. O zumbido foi considerado

pelos autores como não estatisticamente associado, sendo surdez o sintoma mais

influente. Além disso, pacientes com zumbido e audiometria normal constituem um

grupo importante, pois suas características podem ser atribuídas exclusivamente ao

zumbido à perda auditiva que acompanha os demais casos. Desta maneira a

presença isolada do zumbido sugere que este pode ser o primeiro sintoma de

doenças que somente são diagnosticadas depois do aparecimento da perda auditiva

(FELICIO et al., 1999).

6.5 CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS

A odontologia tem visto historicamente a variação oclusal como um fator

etiológico primário para a DTM. A inspeção e a análise da condição oclusal

constituem um passo importante na identificação de possíveis fatores contribuintes.

Vista no passado como um problema potencial atuando como predisponente e

perpetuante das DTMs, a participação da oclusão nesses processos atualmente tem

sido revista com cautela. Características oclusais têm sido comumente identificadas

como fatores predisponentes, iniciantes e perpetuantes, entretanto as evidências

científicas não apoiam o papel da oclusão como fator etiológico primário para as

DTMs. Apesar de muito difícil, houve uma preocupação em parear as variáveis

oclusais entre os grupos, para não introduzir um viés de confundimento.

133

Os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram um

menor número de peças dentárias tanto no seguimento anterior quanto no posterior

quando comparados aos outros grupos. No entanto, variáveis como classificação de

Angle, uso de prótese e tipo de prótese não apresentaram diferenças

estatisticamente significantivas entre os grupos. Em relação às guias de desoclusão

em lateralidade direita e esquerda observou-se que o grupo controle apresentou-se

significativamente associado à guia canina para ambos os lados enquanto o grupo

de zumbido com perda auditiva apresentou uma associação à guia anterior. Além

disso, a guia protusiva do grupo-controle apresentou-se significativamente associada

à guia anterior, enquanto o grupo de zumbido com perda auditiva apresentou uma

associação à guia posterior.

Observou-se também que os pacientes dos grupos de zumbido

apresentaram um tempo de uso atual das próteses maior em relação ao grupo-

controle, visto que muitas vezes eram superiores à cinco anos, o que se revelava no

aspecto de conservação dos aparelhos protéticos, os quais em muitos casos

apresentavam-se inadequados, desgastados e desadaptados. Este fato também

deve ser levado em conta em relação às guias de desoclusão, pois 66% dos

pacientes com zumbido apresentavam prótese totais superiores e 35% próteses

totais no arco inferior; além diso, em vários aparelhos, além do desgaste natural

causado pela utilização dos aparelhos, muitos apresentavam oclusão balanceada

bilateral, o que favorece principalmente a diminuição da altura das guias.

Rubinstein et al. (1990) examinaram 102 pacientes, com zumbido para

determinar a prevalência de sinais e sintomas de DTM. Em relação há condição

oclusal 65 pacientes possuíam suporte molar bilateral e 17 unilaterais, 19 não

possuíam suporte molar e um não possuía suporte algum. Destes 6 pacientes

possuíam dentaduras completas duplas, 7 utilizavam dentaduras maxilares e

próteses parciais removíveis nos arcos antagonistas e apenas e próteses parciais

removíveis em um arco. Os autores relataram que com os resultados presentes não

houve uma correlação estatisticamente significante entre as características oclusais

e o zumbido. Além disso, a condição oclusal mesmo com a perda de suporte molar

por 1/3, a maioria possuía uma estabilidade oclusal relativamente boa. Além disso, a

prevalência das interferências oclusais nos pacientes com zumbido foram similares

quando comparadas a estudos epidemiológicos e a pacientes com DTMs. Além

134

disso, os resultados demosntrados por Pacoal et al. (2001) também não

encontraram uma correlação de significância entre sintomas otológicos e ausência

de dentição posterior.

Em relação à variável deslize em cêntrica apesar de o grupo-controle

apresentar valores significativamente inferiores em relação aos grupos de zumbido

não foi observada uma diferença estatisticamente significantiva entre os pacientes

de zumbido. Discrepâncias entre as posições de Relação Central (RC) e Máxima

Intercuspidação Habitual (MIH) foram no passado, consideradas no passado, como

importantes no desencadeamento de tais problemas. Atualmente, entende-se que

somente deslizes de grande magnitude poderiam, em determinados subgrupos de

pacientes, aumentar riscos de desenvolvimento de dor e disfunção.

Em relação à dimensão vertical (DV) observou-se que 95,7% dos pacientes

do grupo controle apresentaram uma DV normal enquanto de 54,5% do grupo de

pacientes com zumbido e perda auditiva apresentaram uma DV reduzida quando

comparados com apenas 19,0 % dos pacientes com zumbido e audição normal. No

entanto, a perda de suporte molar com conseqüente diminuição da DV pode estar

associada nesta pesquisa com o aumento da idade, visto que os pacientes do grupo

zumbido com perda auditiva apresentaram idades superiores aos outros grupos,

apesar de ter sido realizada uma tentativa de pareamento desta variável de

confundimento. Entretanto, a literatura científica não demonstra evidências de que

alterações moderadas na DV provocassem hiperatividade muscular mastigatória ou

sintomas de DTM. O fato de se ter encontrado para algumas variáveis oclusais uma

associação estatisticamente significativas, não pode ser considerado isoladamente

um indicativo de disfunção, pois se sabe estarem presentes, da mesma maneira, na

maioria da população assintomática e em ambos os grupos de zumbido.

A caracterização indistinta de diversos subgrupos de pacientes, falta de

critérios de inclusão e ausência de padronização na execução do exame oclusal

ainda são, no entanto, problemas que interferem na correta interpretação dos dados.

Além disso, as DTM são variadas e na maioria das vezes, multifatoriais do ponto de

vista etiológico, o que requer uma alteração da abordagem historicamente simplista

onde causa e efeito eram hipoteticamente conhecidos, para uma abordagem

multidisciplinar onde os fatores etiológicos são incertos, variáveis e seguidamente

alternados. O tratamento das DTMs foi baseado em crendices e dados testemunhais

135

variáveis, onde, uma premissa muito comum foi a de que uma saúde ótima estaria na

dependência de critérios morfológicos muito precisos e específicos. Uma relação

estrutural interoclusal, interarcos ou intraarticular normal ou mesmo sendo uma

variação do normal foi, quase sempre, imaginada como predisponente à disfunção ou

doença dos tecidos componentes do sistema mastigatórios. No entanto, uma variação

morfológica, sem que haja evidência patológica tecidual, pode ser uma adaptação

fisiológica êxitosa para qualquer combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. O

equilíbrio funcional resultante pode ser a relação morfológica mais condizente para o

indivíduo em questão, mesmo que a relação morfológica não seja “ideal”.

6.6 EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA DTM SOBRE OS SINTOMAS ZUMBIDO

Na literatura, observam-se relatos de uma associação clínica entre zumbido e

DTM. Parker & Chole (1995) compararam um grupo de pacientes com DTM com

grupos-controle pareados por idade, observou-se uma maior prevalência de zumbido

no grupo de pacientes com DTM.

O resultado do tratamento da DTM na melhora ou desaparecimento dos

sintomas otológicos foi revisado com o intuito de se pesquisar uma possível relação

entre as duas condições, as quais estão frequentemente associadas, sendo

observado que, quando o zumbido ocorre concomitantemente com a DTM, há

relatos da obtenção de alívio desse sintoma quando a terapia para DTM tem

sucesso (quadro 3). Entretanto a ausência de uniformidade nos critérios diagnósticos

da DTM e das características do zumbido que são relevantes para considerar quais

as características clínicas do paciente que possivelmente se beneficiaria com a

terapêutica estomatognática, assim como a realização ou não de avaliações

otorrinolaringológicas e a falta da sistemática de estudo sobre o efeito placebo do

tratamento não fornecem uma avaliação real do efeito do tratamento da DTM sobre

o zumbido até o presente momento (GELB et al., 1997; WRIGHT & BIFANO, 1997;

FELÍCIO et al., 1999).

Wright & Bifano (1997) realizaram um estudo longitudinal com 93 pacientes

com o objetivo de pesquisar que pacientes com zumbido coincidente com DTM

136

poderiam ser beneficiado com modalidades conservadoras de tratamento para DTM.

Embora a identificação desses pacientes não tenha sido possível, os autores

determinaram algumas características, que poderiam predizer quais pacientes com

zumbido que teriam uma probabilidade maior de apresentar melhora do sintoma com

o tratamento proposto seriam estas: pacientes mais jovens, zumbido com uma

freqüência menor ou zumbido de curta duração, pacientes com audição normal, dor

na orelha ipsilateral ao zumbido, inicio do zumbido coincidente com o inicio dos

sintomas de DTM, o zumbido é pior quando a DTM apresenta-se mais grave,

zumbido aparentemente relacionado com o estresse, zumbido modulado com

movimentos mandibulares, zumbido não relacionada a experiência de sons altos,

zumbido reproduzido ou intensificado através do apertamento dentário.

O quadro 3 relaciona as publicações que relataram o efeito do tratamento de

DTM sobre os sintomas otológicos, especificando o tipo de estudo, a amostra, os

sintomas otológicos, o tratamento realizado e os resultados obtidos. Do total de 1152

pacientes que apresentaram zumbido e outros sintomas otológicos e receberam

tratamento para a DTM, 694 relataram alívio total do sintoma zumbido, 169 relataram

alívio parcial, 97 nenhuma melhora do sintoma zumbido.

Entretanto, deve-se ter atenção aos tipos de estudos que estão disponíveis.

Nenhum trabalho apresentou grupo-controle e outros não apresentaram seguimento

(Costen., 1934; Gelb et al., 1967; Bernstein et al., 1980; Wright & Bifano, 1997). O

seguimento é importante, pois se confirma a eficácia do tratamento e diminui o viés

do efeito placebo. Estes não devem ser considerados estudos-padrão, pois, o

sintoma pode ser intermitente ou retornar em qualquer período de tempo. Além

disso, o ensaio clínico ideal deve possuir um projeto cego, randomizado e um grupo-

controle podendo ser este, a terapia atual padrão, um placebo ou nenhum

tratamento ativo. Os trabalhos longitudinais foram 7, comparados com 6 transversais

e 2 relato de caso. Este fato deve ser avaliado com bastante atenção, pois em

estudos longitudinais fatores importantes podem ser definidos para a qualidade dos

trabalhos como os critérios de inclusão e exclusão das amostras, a utilização de

grupo-controle e o seguimento do trabalho.

As modalidades de tratamento utilizadas variaram bastante. A placa oclusal

foi o recurso mais utilizado, atingindo bons resultados. Os tratamentos

conservadores (placa oclusal, instruções de autocuidado, psicoterapia e fisioterapia)

137

foram muito utilizados nos trabalhos mais recentes quando comparados com os

tratamentos utilizados nos primeiros trabalhos, entre 1934 e 1969, baseados mais

em intervenções oclusais (prótese e ajuste oclusal). Os tratamentos cirúrgicos foram

geralmente indicados quando o tratamento conservador falhava (HODGES, 1990). A

relutância em indicar esse tipo cirúrgico de tratamento é porque o alívio total do

sintoma não é sentido por todos os pacientes frente ao caráter invasivo do

tratamento. A combinação de modalidades diferentes de tratamento em uma mesma

amostra pode mascarar qual gerou um melhor resultado (Glb et al., 1967; Bernstein

et al., 1969; Koskinen et al., 1980; Loannides; Hoogland., 1983; Wright & Bifano.,

1997; Wright., et al., 2000; Wright., et al., 2007).

A revisão destes trabalhos demonstra uma ampla variação nos tipos de estudo,

na seleção de pacientes, nos critérios diagnósticos, na metodologia e nas modalidades

de tratamento utilizados nas investigações. No entanto, apesar da falta de comprovação

científica da relação causal, as duas condições acontecem concomitantemente, sendo

que a DTM pode agravar o sintoma zumbido, uma vez que, na maioria dos trabalhos,

com o tratamento, o grau de desconforto do sintoma diminuiu.

Descobrir como a DTM poderia influenciar esses mecanismos neurais a ponto

de provocar uma estimulação anormal dos centros nervosos gerando a falsa

percepção do som que caracteriza o sintoma zumbido é um desafio a ser vencido. A

multiplicidade de hipóteses que especulam a relação entre zumbido, aparelho

auditivo e o sistema estomatognático, pode-se dizer que esta ainda é uma questão

em aberto. A literatura demonstra que essa relação é freqüente, porém não foi

possível comprová-Ia baseando-se em evidências científicas.

138

7 CONCLUSÕES

OS PACIENTES DO GRUPO DE ZUMBIDO COM PERDA AUDITIVA:

Apresentaram associação direta com:

a) Diagnóstico de dor miofaccial;

b) Diagnóstico de deslocamento de disco com redução, artralgia;

c) Diagnóstico de osteoartrose e osteoartrite da ATM;

d) Apresentaram uma associação direta com redução da dimensão vertical;

Não apresentaram associação direta com:

e) Entre o diagnóstico e o lado do zumbido;

f) Entre a presença de dor músculo/articular e o lado pior do zumbido;

g) Entre a gravidade do zumbido e o nível de dor músculo/articular;

OS PACIENTES DO GRUPO DE ZUMBIDO SEM PERDA AUDITIVA:

Apresentaram associação direta com:

a) Diagnóstico de deslocamento de disco com redução;

b) artralgia;

c) apresentaram uma correlação direta entre a gravidade do zumbido e o

nível de dor nos músculos temporais posteriores esquerdo e direito.

Não apresentaram associação direta com:

d) Diagnóstico e o lado do zumbido nem entre a presença de dor

músculo/articular e o lado pior do zumbido;

139

a) Perfil Eixo II

Os pacientes dos grupos de zumbido com perda auditiva e zumbido sem

perda auditiva não diferiram entre si em relação aos escores do grau de dor crônica,

depressão, somatização incluindo e excluindo dor, apesar de apresentarem escores

superiores ao grupo-controle.

b) Gravidade do Zumbido

Os pacientes do grupo de zumbido com perda auditiva apresentaram valores

superiores para a gravidade do zumbido em relação ao grupo de pacientes com

zumbido sem perda auditiva.

140

REFERÊNCIAS

ARAUJO, A. Influência das disfunções da articulação temporomandibular sobre a tuba auditiva. Revista Faculdade de Odontologia. São José dos Campos 1973:2(2); 85-88. ARLEN, H. The otomandibular syndrome: a newconcept. Ear Nose Throat J. 1977;56:61-65. BERNHARDT, O; GESCH, D; SCHWAHN, C. et al. Signs of temporomandibular disorders in tinnitus patients and in a population-based group of volunteers: results of the Study of Health in Pomerania. J Oral Rehabil. 2004, apr;31(4):311-9. BERNSTEIN, J. M; MOHL, N. O; SPILLER, H. Temporomandibular joint dysfunction masquerading as disease of the ear, nose, and throat. Trans Am Acad Ophtalmol Otol. 1969;73: 120817. BRITTO, L. H; KÓS, A. O. A; AMADO, S. M; et al. Alterações otológicas nas desordens temporomandibulares. Revista Brasileira de Otorrinolaringol. 2001;66:327-32. BROOKES, G. B; MAW, A. R; COLEMAN, M. J. "Costen's syndrome"- correlation or coincidence: a review of 45 patients with temporomandibular joint dysfunction, otalgia and other aural symptoms. Clin Otolaryngol. 1980;5:23-36. BUSH, F. M. Tinnitus and otalgia in temporomandibular disorders. J Prost Dent. 1987;58:495-8. BUSH, F. M; HARKINS, S. W; HARRINGTON, W. G. Otalgia and aversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999; 108:884-92. CAMPARIS, C. M. G; FORMIGONI, G. M. J; TEIXEIRA, M. J; et al. Clinical evaluation of tinnitus in patients with sleep bruxism: prevalence and characteristics. Journal of Oral Rehabilitation. 2005 nov;32 (11), 808-814.

141

CHOLE, R. A; PARKER, W. S. Tinnitus and vertigo in patients with temporomandibular disorder. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 aug;118(8):817-21. CIANCAGLINI, R; LORETI, P; RADAELLI, G. Ear, nose, and throat symptoms in patients with TMO: the association of symptoms according to severity of arthopathy. J Orofac Pain. 1994;8:293-7. COSTA, S. S da; MENDONÇA, O. L da Cruz; OLIVEIRA, J. A. de. Otorrinolaringologia: princípios e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. COSTEN, J. B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1934;43(1):1 -15. CURTIS, A. W. Myofascial pain-dysfunction syndrome: the role of nonmasticatory muscles in 91 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 1980;88:361-367. ECKERDAL, O. The petrotimpanic fissure: a link connecting the timpanic cavity and the temporomandibular joint. Crânio. 9(1):15-22, 1991. ERLANDSSON SI, RUBINSTEIN B, CARLSSON SG. Tinnitus: evaluation of biofeedback and stomatognathic treatment. Br J Audiol. 1991, jun;25(3):151-61. FELÍCIO, C. M de; OLIVEIRA, J. A. A. de; NUNES, L. J; et al. Alterações auditivas relacionadas ao zumbido nos distúrbios otológicos e da articulação têmporo-mandibular. Revista Brasileira Otorrinolaringol. 1999;65: 141-6. FELÍCIO, C. M de; MAZZETTO, M. O; SILVA, M. A. de; et al. A preliminary protocol for multi-professional centers for the determination of signs and symptoms of temporomandibular disorders. Cranio. 2006, oct;24(4):258-64. FRICTON, J. R; KROENING, R; HALEY, D; et al. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clínical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:615-23. GELB, H; CALDERONE, J. P; GROSS, S. M; et al. The role of the dentist and otolaryngologist. In: evaluating temporomandibular joint syndromes. J Prost Dent 1967;18:497-502.

142

GIORDANI, A; NÓBILO, K. A. Placa estabilizadora de Michigan e a sensação do zumbido. Revista da APCD. 1995;49:395-9. GUTIÉRREZ, J. X. D; GOMEZ, M. V. S. G; JURADO, J. P; et al. Sinais e sintomas auditivos nas alterações biomecânicas da articulação têmporo-mandibular. 12 ago. 2003. Disponível em: <http://www.forl.org.br/revistas/ arq52/ sinais.htm>. Acesso em: 23 abr. 2008. HODGES, J. M. Managing temporomandíbular joint syndrome. Laryngoscope 1990:100:60-6. IOANNIDES, C. A; HOOGLAND, G. A. The disco-maleolar ligament a possible cause of subjective hearing loss-in patients with temporomandibular joint dysfunction. J. Cranio-maxillo-fac Surg. 11(5):227-231, 1983. JOHANSSON, A. S. ISBERG, A; ISACSSON, G. A radiographic and histologic study of the topographic relations in the temporomandibular joint region: implications for a nerve entrapment mechanism. J Oral Maxillofac Surg. 1990 sep;48(9):953-61. KELLY, H. T; GOODFRIEND, D. J. Vertigo attributable to dental and temporomandibular joint causes. J Prost Dent.1964;14:159-73. KOMORI E; SUGISAKI, M; TANABE, H; et. al. Discomalleolar ligament in the adult human. Cranio. 1986 oct;4(4):299-305. KUTTILA S; ALANEN, P; JOUKO, S. et al. Aural symptoms and signs of temporomandibular disorder in assoeiation with treatment need and visits to a physician. Laryngoscope. 1999;109:1669-73. ______; ______; SUONPÄÄ, J. Recurrent tinnitus and associated ear symptoms in adults. Int J Audiol. 2005, mar;44(3):164-70. LAM, D. K; LAWRENCE, H. P; TENENBAUM, H. C. Aural symptoms in temporomandibular patients attending a craniofacial pain unit. J Orofac Pain. 2001;15:146-57. LOUGHNER, B. A; LARKIN, L. H; MAHAN, P. E. Discomalleolar and anterior malleolar ligaments: possible causes of middle ear damage during temporomandibular joint surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989 jul;68(1):14-22.

143

MALKIN, D. P. The role of TMJ dysfunction in the etiology of middle ear disease. Int J Orthod. 1987 spring;25(1-2):20-1. MARASA, F. K; HAM, B. D. Case reports involving the treatment of children with chronic otitis media with effusion via craniomandibular methods. Cranio. 1988 jul;6(3):256-70. MELGAÇO, C. A; PENNA, L M; SERAIDARIAN, P. I. Foramen of Huschke and its clinical implications. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2003;69(3): 406-413. MÉRIDA-VELASCO JR, RODRÍGUEZ-VÁZQUEZ JF, MÉRIDA-VELASCO JA, JIMÉNEZ-COLLADO J. The vascular relationship between the temporomandibularjoint and the middle ear in the human fetus. J Oral Maxillofac Surg. 1999 feb;57(2):146-53. MORGAN, D. H. Tinnitus of TMJ origin: a preliminary report. Cranio. 1992 apr;10(2):124-9. MYERS, L. J. Possible inflammatory pathways relating temporomandibular joint dysfunction to otic symptoms. Cranio. 1988 jan;6(1):64-70. MYRHAUG, H. The incidence of ear symptoms in cases of malocclusion and temporomandibular joint disturbance. Br J Oral Surg. 1964; 2:28-32. OGUTCEN-TOLLER, M. The morphogenesis of the human discomalleolar and sphenomandibular ligaments. Journal of cranio-maxillo-facial surgery. 1995; 23(1); 42-46. PARKER, W. S; CHOLE, R. A. Tinnitus, vertigo, and temporomandibular disorders. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 feb;107(2):153-8. PASCOAL, M. I. N; RAPOPORT, A; CHAGAS, J. F. S. et al. Prevalência dos sintomas otológicos na desordem temporomandibular: estudo de 126 casos. Rev. Bras. Otorrinolaringol. set. 2001, v. 67, n.5, 30 mar. 2006, p. 627-633. PENKNER, K; KÖLE, W; KAINZ, J; et al. The function of tensor veli palatini muscles in patients with aural symptoms and temporomandibular disorder. An EMG study. J Oral Rehabil. 2000 Apr;27(4):344-8.

144

PINTO, O. F. A new structure related to the temporomandibular joint and middle ear. J. Prosthet Dent, jan/feb, 12(1): 95-103, 1962. REN, Y. F; ISBERG, A. Tinnitus in patients with temporomandibular joint internai derangement. Journal of Craniomandibular Practice. 1995;13(2):75-80. RUBINSTEIN, B; AXELSSON, A; CARLSSON, G. E. Prevalence of signs and symptoms of craniomandibular disorders in tinnitus patients. J Craniomandib Disord. 1990 summer;4(3):186-92. SALVINELLI, F; CASALE, M; PAPARO, F; et al. Subjective tinnitus, temporomandibular joint dysfunction, and serotonin modulation of neural plasticity: causal or casual triad? Med Hypothesis. 2003;61(4):446-8. SESSLE, B. J. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med. 2000;11(1):57-91. SHAPIRO, H. H; TRUEX, R. C. The temporomandibular joint and the auditory function. J Am Dent Assoc. 1943;30:1147-68. SICHER, H. Temporomandibular articulation in mandibular overclosure. J Am Dent. Assoc. 1948;36:131-139. SIEGEL, S. Estatística Não-paramétrica. São Paulo: McGraw-Hill, 1975. SIMONS, D. G; TRAVELL, J. G; SIMONS, L. S. Dor e Disfunção Miofascial. 2. ed. São Paulo: Artmed: 2005. SOBHY, A. O; KOUTB, A. R; ABDEL-BAKI, F. A; et al. Evaluation of aural manifestations im tempoo-mandibular joint dysfunction. Clin Otolaryngol. 2004;29:382-5. TOLLER, M. O; JUNIPER, R. P. Audiological evaluation of the aural symptoms in temporomandibular joint dysfunction. J Craniomaxillofac Surg. 1993 jan;21(1):2-8. TULLBERG, M; ERNBERG, M. Long-term effect on tinnitus by treatment of temporomandibular disorders: a two-year follow-up by questionnaire. Acta Odontol Scand. 2006 apr;64(2):89-96.

145

TUZ, H. H; ONDER, E. M; KISNISCI, R. S. Prevalence of otologic complaints in patients with temporomandibular disorder. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 jun;123(6):620-3. UPTON, L. G; WIJEYESAKERE, S. J. The incidence of tinnitus in people with disorders of the temporomandibular joint. Int Tinnitus J. 2004;10(2):174-6. VERNON, J; GRIEST, S; PRESS, L.Attributes of tinnitus that may predict temporamandibular joint dysfunction. Journal of Craniomandibular Practice 1992;10(4):282-288. VIEIRA, Sônia. Bioestatística: tópicos avançados. Rio de Janeiro: Campus, 2003. WRIGHT, E. F. Otologic symptom improvement through TMD therapy. Quintessence Int. 2007 oct;38(9):e564-71.

______; BIFANO, S. L.Tinnitus improvement through TMD therapy. JADA. 1997;128(10):1424 -32.

______; _______; SYMS, C. A Tinnitus, dizziness, and nonotologic otalgia improvement through temporomandibular disorder therapy. Mil Med 2000;165(10): 733-736. ZARB, G. A; THOMPSON, G. W. Assessment of clinical treatment of patients with temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent. 1970;24:542-54.

146

APÊNDICES

147

APÊNDICE A - Pedido de autorização ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS

Ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS

Porto Alegre, de de 2005. Prezados (as) Senhores (as):

O presente documento tem por objetivo solicitar a autorização e a aprovação

para a realização de pesquisa intitulada “Prevalência de sinais e sintomas de

disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda

auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”. Concorrerão para a

execução desse estudo apenas questionários (RDC/DTM), exame clínico para a

coleta de dados e exames otorrinolaringológicos e audiológicos completos em

pacientes com zumbido. Nesse sentido, ressalte-se que tais procedimentos são

inócuos aos pacientes, não resultando em qualquer alteração na normalidade do

tratamento a eles empregado no Ambulatório de Zumbido do Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O objetivo principal

deste projeto é o de verificar a prevalência de sinais e sintomas de disfunção

temporomandibular (DTM) em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda

auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal em comparação com um

grupo controle, de forma a tentar estabelecer uma possível concomitância e/ou

correlação dos sinais e sintomas de DTM com as causas estabelecidas ou

presumíveis do zumbido presente, o que possibilita verificar a existência de relação

entre o local e o lado onde o sintoma zumbido é mais intenso (lado predominante) e

os sinais e sintomas de DTM, conforme os diagnósticos de Eixo - I de DTM. A

presença de sinais e sintomas, em ambos os grupos, será detectada com base na

utilização dos “Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Disfunções

Temporomandibulares” (RDC/TMD), e os dados obtidos serão comparados com

aqueles constantes nas avaliações otorrinolaringológicas (otoscopia, rinoscopia e

laringoscopia indireta) e audiológica desses mesmos pacientes.

148

O projeto detalhado do presente estudo encontra-se em anexo. Caso os

membros do Comitê necessitem de informações adicionais, estarei à disposição

para prestar quaisquer esclarecimentos.

Cordiais Saudações,

Prof. Caio Marcelo Panitz Selaimen

Professor Assistente

Departamento de Prótese

Mestrado em Prótese Dentária - PUCRS

Faculdade de Odontologia da PUCRS

149

APÊNDICE B - Termo de Esclarecimento e Informação ao Paciente

O(A) senhor(a), está convidado a participar do estudo intitulado “Prevalência

de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e

qualquer grau de perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”,

que está sendo realizada pelo Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e pela PUCRS, com o objetivo de verificar quais os

indicadores de risco de Disfunções Temporomandibulares podem ter influência

sobre a geração do zumbido. Referida análise/pesquisa possibilitaria uma melhora

subtancial/considerável da qualidade do diagnóstico e do tratamento oferecido ao

paciente, evitando, assim, a utilização de procedimentos desnecessários, o que

resultaria na redução significativa dos custos suportados pelo paciente, além de

reduzir a frustração tanto das pessoas submetidas ao tratamento quanto dos

profissionais que atuam nesta área.

Para fins de participação no presente estudo, todos os pacientes deverão

preencher o questionário auto-explicativo dos Critérios de Diagnóstico na Pesquisa

para Disfunções Temporomandibulares (RDC/DTM), o qual tem por objetivo avaliar

um conjunto de critérios clínicos capazes de possiblitar o diagnóstico das disfunções

temporomadibulares, e destinados a classificar o funcionamento psicológico e

psicossocial do paciente com DTM. Além disso, serão realizados, em clínica

odontológica, exames rotineiros e necessários para avaliar a presença de dor ou a

presença de sinais que possam provocar algum dano ao bem estar do paciente.

Solicitamos por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sua

permissão/autorização para utilizar os resultados de seus exames

otorrinolaringológicos e audiológicos, que serão realizados no Ambulatório de

Zumbido no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

(HCPA), os quais serão comparados com os resultados do exame clínico ao final

deste estudo.

Impende ressaltar, por oportuno, que a participação nesta pesquisa é de

caráter voluntário, motivo pelo qual o paciente resguarda-se o direito de decidir se irá

ou não participar do presente estudo, sendo-lhe facultada, a qualquer momento, a

deisistência sem que isso possa causar qualquer prejuízo ou acarretar penalidade e

sem isso resulte em qualquer interferência no andamento e no resultado do

150

tratamento empregado pelo Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre (HCPA), local onde a pesquisa está sendo realizada.

Registre-se, ainda, que a participação nesta pesquisa não gera qualquer tipo

de risco ou dano ao paciente.

A identidade de cada indivíduo será mantida em absoluto sigilo durante e

após a realização da pesquisa.

O paciente não terá que arcar com nenhum custo durante a realização da

pesquisa.

O participante tem total liberdade para opinar e poderá, a qualquer momento,

fazer questionamentos acerca dos benefícios, riscos e procedimentos utilizados

durante a pesquisa. Em caso de dúvida, o(a) senhor(a) poderá entrar em contato

com o Dr. Caio Marcelo Panitz Selaimen no telefone +555199512433 para que lhe

sejam prestados os esclarecimentos necessários.

Porto Alegre,_____de_______________de_______.

151

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,______________________________, concordo em participar de um

estudo preliminar intitulado “Prevalência de sinais e sintomas de disfunção

temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda auditiva e

em pacientes com zumbido e audiometria normal”.

A minha participação é voluntária, e possuo o direito de desistir do estudo a

qualquer momento sem que isso afete o meu tratamento na clínica e sem que haja

qualquer prejuízo ou penalidade. Compreendo que as informações coletadas são

confidenciais e que não serão divulgadas sem o meu consentimento escrito.

Somente a descrição referente ao grupo de participantes é que se encontra à

disposição do pesquisador, o qual não está autorizado a identificar os participantes

envolvidos em nenhum dos seus resultados.

O Dr. ___________________________________ prestou todos

esclarecimentos necessários acerca deste estudo e minhas perguntas foram

respondidas. Ficaram claros para mim quais são os propósitos dos procedimentos a

serem realizados. Entendo também que estes testes são inócuos e que não irão

alterar em nada o protocolo de tratamento a ser empregado na clínica, bem como

não afetarão o resultado do tratamento. Apenas preencherei o questionário

solicitado e me submeterei aos exames clínicos e laboratoriais.

Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito do presente estudo,

especialmente após a leitura do Formulário de Informação ao Paciente que me foi

entregue (APÊNDICE B). Entretanto, se houver alguma dúvida remanescente ou, ainda,

caso sobrevenham outras questões a serem esclarecidas, eu estou autorizado(a) a

contactar o pesquisador para que forneça as informações necessárias.

Outrossim, declaro, após ter lido o presente documento, e por estar ciente dos

termos constantes neste formulário de autorização, cuja cópia me foi entregue e por

mim será mantida, que concordo em participar do estudo acima referido.

Assinatura: ______________________________

Investigador: _____________________________

Data: ___________________________________

152

APÊNDICE D - Pedido de apreciação do projeto de pesquisa

À Comissão Científica e de Ética da Faculdade

de Odontologia da PUC-RS

Porto Alegre,.........de...................de 2004.

Prezados Senhores,

Vimos por meio deste documento apresentar, para apreciação, o Projeto de

Pesquisa intitulado “Prevalência de sinais e sintomas de disfunção

temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de perda auditiva e

em pacientes com zumbido e audiometria normal”.

Este estudo será realizado no Ambulatório de Zumbido do Serviço de

Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com o conhecimento de

sua chefia, o Prof. Dr. Celso Dall’Igna.

No aguardo dos respectivos pareceres, subscrevemo-nos.

____________________

Autor do projeto

____________________

Orientador

____________________

Coordenador do Curso

____________________

Colaborador

153

APÊNDICE E - Termo de Compromisso

Eu, Caio Marcelo Panitz Selaimen, aluno do curso de Doutorado em Prótese

Dentária da FO/PUCRS, autor do projeto intitulado “Prevalência de sinais e sintomas

de disfunção temporomandibular em pacientes com zumbido e qualquer grau de

perda auditiva e em pacientes com zumbido e audiometria normal”, orientado pelo

Prof. Dr. Márcio Grossi, declaro que cumprirei os requisitos da Resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os

dados coletados nos exames clínicos e laboratoriais exclusivamente para os fins

previstos no protocolo, garantindo sigilo quanto à identificação dos mesmos.

Porto Alegre, 12 de Janeiro de 2005.

________________________________

Assinatura do aluno

154

APÊNDICE F - Resumo dos dados obtidos do paciente

Dados demográficos:

Nome...................................................................................................... Idade......... Sexo............... Renda familiar anual......................

Nível educacional: Nunca frequentou escola/jardim de infância 0 0

Escola primária 1 2 3 4

Escola ginasial 5 6 7 8

Científico 9 10 11 12

Faculdade 13 14 15 16 17 18+

Características auto-relatadas:

Estalido (click) Sim ( ) Não ( )

Ranger/esfregar Sim ( ) Não ( )

Apertamento/ranger noturno Sim ( ) Não ( )

Apertamento/ranger diurno Sim ( ) Não ( )

Mordida desconfortável/não habitual Sim ( ) Não ( )

Rigidez pela manhã Sim ( ) Não ( )

Zumbido nos ouvidos Sim ( ) Não ( )

Diagnóstico - Eixo I: Grupo I. Disfunções musculares (faça um círculo em apenas uma das

respostas para o Grupo I)

A Dor Miofacial ( I.a )

B Dor Miofacial sem Limitação de Abertura ( I.b)

C Sem Diagnóstico no Grupo I

155

Grupo II. Deslocamento do disco (Faça um círculo em apenas uma das

respostas para cada uma das articulações para o Grupo II)

ARTICULAÇÃO DIREITA ARTICULAÇÃO ESQUERDA

A) Deslocamento do Disco com Redução

(II.a)

A Deslocamento do Disco com Redução

(II.a)

B Deslocamento do Disco sem Redução,

com limitação de abertura (II.b)

B Deslocamento do Disco sem Redução,

com limitação de abertura (II.b)

C Deslocamento do Disco sem Redução,

sem limitação de abertura (II.c)

C Deslocamento do Disco sem Redução,

sem limitação de abertura (II.c)

D Sem Diagnóstico para ATM Direita no

Grupo II

D Sem Diagnóstico para ATM Esquerda no

Grupo II

Grupo III. Outras Condições Articulares (faça um círculo em apenas uma das

respostas para cada uma das articulações para o Grupo III).

Articulação Direita Articulação Esquerda A Artralgia ( III.a ) A Artralgia ( III.a ) B Osteoartrite da ATM ( III.b ) B Osteoartrite da ATM ( III.b ) B Osteoartrite da ATM ( III.b ) B Osteoartrite da ATM ( III.b ) C Osteoartrose da ATM ( III.c ) C Osteoartrose da ATM D Sem Diagnóstico para ATM Direita no

Grupo III D Sem Diagnóstico para ATM esquerda no

Grupo III

Perfil - Eixo II - A Nível da dor crônica (0 - 4) ________

B Escore de Depressão:

Normal______ Moderado______Severo_______

C Escala de sintomas físicos não específicos incluindo dor:

Normal ______Moderado______Severo_______

156

D Escala de sintomas físicos não específicos excluindo dor:

Normal ______Moderado______Severo_______ E Limitações Relacionadas ao Funcionamento Mandibular:

__________ (Nº de respostas positivas/Nº de itens respondidos).

Classificação de Angle:

- Classe I

- Classe II

- Classe III

Número de dentes anteriores:

- Número de dentes posteriores

- Guia de desoclusão em lateralidade direita

(1) Canina

(2) Anterior

(3) Anterior/posterior

(4) Posterior

Guia de desoclusão em lateralidade esquerda:

(1) Canina

(2) Anterior

(3) Anterior/posterior

(4) Posterior

Protusão:

(1) Canina

(2) Anterior

(3) Anterior/posterior

(4) Posterior

157

Deslize em cêntrica mm:

- Utiliza prótese? sim ( )

não ( )

Tipo de prótese?

(1) Prótese total (dupla) sup/inf

(2) Prótese total superior

(3) Prótese total inferior

(4) Prótese parcial removível superior

(5) Prótese parcial removível inferior

(6) Prótese parcial removível superior e inferior

Classificação de Kennedy (quando utiliza prótese parcial removível)

Arco superior:

(1) Classe I

(2) Classe II

(3) Classe III

(4) Classe IV

Arco inferior:

(1) Classe I

(2) Classe II

(3) Classe III

(4) Classe IV

Há quanto tempo usa prótese?

Qual o tempo de uso das próteses atuais?

158

Qual o arco reabilitado?

(1) Arco maxilar

(2) Arco mandibular

(3) Arcos maxilar/ mandibular

Dimensão vertical? (1) Normal (2) Reduzida

159

APÊNDICE G - Pedido de autorização para utilização do Laboratório de Zumbido do

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre

Senhor Coordenador do Serviço de Otorrinolaringologia

do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Prof. Dr. Celso Dall’Igna

Venho, pelo presente documento, solicitar autorização para utilizar as

dependências do Ambulatório de Zumbido do Serviço de Otorrinolaringologia do

Hospital das Clínicas de Porto Alegre, a fim de realizar a parte experimental de

minha pesquisa, na área de Disfunção Temporomandibular, intitulada “Avaliação da

prevalência de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em indivíduos

com zumbido e qualquer grau perda auditiva e indivíduos com zumbido e

audiometria normal em comparação com um grupo controle”, caso a mesma seja

aprovada pela Comissão Científica e de Ética da FO/PUCRS.

Na certeza de sua compreensão, agradeço antecipadamente.

Atenciosamente,

__________________________________

Caio Marcelo Panitz Selaimen

De acordo. ______________________________ Assinatura do responsável pelo setor _____/_________/_______. Data

160

ANEXOS

161

ANEXO A - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens

Temporomandibulares

O questionário RDC/DTM (Eixos I e II) reflete a interação complexa entre

dimensões físicas e psicológicas de dor persistente. Referido questionário é formado

por um sistema de eixo duplo. No Eixo I são analisados os sinais e sintomas de

DTM, enquanto que no Eixo II são avaliados, além de outros sintomas físicos,

fatores psicossociais como depressão e ansiedade associados à dor crônica, o que

permite a obtenção de um perfil mais abrangente da disfunção. Ademais, devido ao

interesse na obtenção de resultado no tratamento da DTM, o RDC/DTM (Eixo II)

também inclui uma avaliação das limitações na habilidade normal da função bucal. É

importante enfatizar que a presença de uma abordagem multi-axial é condizente

com o pensamento atual, o qual simultaneamente introduz algumas medidas e

métodos de mensuração pouco usados na área de DTM.

Portanto, o Eixo I do RDC/DTM é um conjunto de critérios diagnósticos para a

pesquisa que foi operacionalizado para o uso na investigação da dor nos músculos

mastigatórios, deslocamento de disco e doenças degenerativas da ATM. O Eixo II do

RDC/DTM, por sua vez, é um conjunto de critérios diagnósticos para pesquisa que

foi operacionalizado para a avaliação da disfunção, depressão, sintomas físicos não

específicos e disfunção bucal relacionados à dor crônica.

O exame clínico será realizado por um único examinador, procedimento que

se relatou ter uma boa reprodutibilidade na literatura (índice Kappa intra-examinador

= 0.7; Dworkin & LeResche, 1992). O examinador será cego ao resultado dos testes

e exames realizados, bem como ao grupo ao qual o paciente pertence, o que

previne erro sistemático.

162

EXAME CLÍNICO

O exame clínico será realizado por um único examinador, visto que as

respostas à palpação da ATM e dos músculos podem variar de um examinador para

outro.

Os procedimentos do exame clínico e os critérios de medida serão baseados

no RDC/TMD. A palpação da ATM e da musculatura mastigatória será incluída, pois

é uma variável utilizada na maioria dos estudos de DTM. Além disso, a palpação

constitui parte de um procedimento padronizado para avaliação (DWORKIN &

LERECHE,1992).

O grau de confiabilidade da palpação da musculatura extra-oral indica uma

concordância aceitável tanto em população sintomática como não sintomática

(Kappa = 0.47 a 0.65). Apesar de a confiabilidade da musculatura intra-oral ser mais

baixa em relação aos músculos extra-orais (Kappa = 0.27 a 0.61), esses também

serão incluídos no trabalho. A palpação da ATM, no entanto, alcança níveis

aceitáveis (Kappa = 0.47 a 0.52).

Método para a palpação muscular e articular da ATM

A palpação dos músculos e das articulações em relação à sensibilidade

requer o pressionamento de locais específicos, usando a ponta ou o aspecto ventral

da ponta do dedo indicador ou desse dedo junto com o médio, realizando uma

pressão padronizada de acordo com os seguintes critérios (Dworkin & Lereche,

1992): a palpação será realizada com 2 libras de pressão para os músculos extra-

orais e 1 libra de pressão para as ATMs. Os músculos de cada lado da face serão

palpados separadamente, e a mão oposta será usada para estabilizar a cabeça. A

mandíbula do paciente ficará em uma posição de repouso, sem que os dentes se

toquem, e os músculos ficarão em um estado passivo. Quando necessário, para fins

de verificação e identificação do local correto de palpação, será solicitado ao

paciente que realize leve contração da musculatura, apertando ligeiramente os seus

dentes e relaxando posteriormente para que a palpação seja executada. Devido ao

fato de que os locais de sensibilidade costumam variar entre os pacientes, até

163

mesmo dentro do mesmo músculo, a área inteira do músculo será palpada, quando

necessário, a fim de que haja êxito na detecção de áreas sensíveis que possam

estar presentes. Durante o exame, será solicitado ao paciente, quando necessário,

que determine se este sente dor ou somente pressão. No caso de sentir dor, tal

sintoma será classificado como: leve (1), moderado (2) e severo (3). Se o paciente

relatar estar sentindo somente pressão ou experiência dolorosa negativa, tal

sensação será classificada como (0).

Especificações para o exame de paciente com DTM

a) Instruções gerais para o exame

1. Todos os itens do questionário e do exame devem ser completados, a não ser

que o paciente se recuse, ou seja, incapaz de cooperar. Neste caso, escreva PR

(paciente recusa) em letras maiúsculas adjacente ao item do exame e anote

porque o paciente recusa ou não pode realizar o item.

2. Todas as medições devem ser obtidas com os músculos mandibulares em um

estado de passividade, a não ser que o exame especifique outra coisa. As

articulações e os músculos não devem receber peso ou pressão em nenhum

momento.

3. Todos os registros milimétricos deverão ser feitos com dígitos unitários ou duplos.

Se a leitura for de apenas um dígito, deverá ser precedida de zero (0). Se uma

medição ficar entre duas marcas de milímetros, deverá ser registrada a menor.

4. Os pacientes sentarão em cadeiras, com aproximadamente 90 graus em relação

ao examinador.

5. Os examinadores deverão usar luvas durante a realização de todo o exame.

6. Pacientes com próteses removíveis deverão ser examinados com as próteses

dentro da boca, a não ser que seja necessário remove-las para examinar a

mucosa ou gengiva ou, ainda, para proceder a palpações intra-orais. Placas de

mordida ou outros dispositivos que não substituam dentes devem ser removidos

164

para a realização do exame.

7. Se o paciente tem barba, colar ou outra qualquer barreira física que possa

interferir na palpação dos músculos ou da ATM, anote isso. Conduza os

procedimentos do exame na ordem que estão na ficha e registre todas as

medições nos locais apropriados da ficha específica.

8. Os itens 4.d, sobrepasse incisal vertical e 6.d, estão incluídos para que correções

nas medições nos itens 4. e 6. possam ser feitas de forma a determinar os valores

reais de aberturas e excursões. Para os itens 4.a, 4.b, e 4.c, a quantidade de

sobrepasse vertical deve ser adicionada a cada uma dessas medições de

maneira a proporcionar a verdadeira medida de abertura. Para os itens 6.a, e 6.b,

se o desvio da linha mediana (6.d) for maior do que zero (0), esta medição deverá

ser adicionada a um lado da excursão lateral e subtraída da outra. Por exemplo:

se o paciente tiver um desvio de 2 mm. para a direita, subtraia os 2 mm. Do valor

dado à excursão lateral direita e adicione 2 mm. ao valor dado à excursão lateral

esquerda.

Nota: os intens supra referidos foram movidos do questionário para o exame,

porque os Critérios Diagnósticos para Pesquisa ( RDC ) demandam que o paciente

descreva a localização da dor ( itens 1 e 2 do exame ), o que possibilita que o

examinador confirme seguramente o tipo e a localização da dor.

b) Exame

1. Faça um círculo na resposta apropriada. Se o paciente indicar dor na linha

mediana, marque como “ambos”.

2. Faça um círculo na resposta apropriada. Se não estiver claro para o examinador

se o paciente está indicando articulação ou músculo, pressione a área da forma

mais leve possível, para identificar corretamente o local anatômico. Por exemplo,

se o paciente indicar dor na articulação, mas o examinador identificar a dor como

sendo no músculo, os achados do examinador são os que devem ser registrados.

3. Padrões de abertura. Instruções gerais: solicite ao paciente para que coloque a

mandíbula numa posição confortável. “Deixe a sua boca em uma posição

confortável, com seus dentes apenas se tocando levemente“. Coloque seu

165

polegar, com cuidado, sob o lábio inferior do paciente, de maneira que o lábio

revele os dentes inferiores. Isso facilitará a observação de desvios da linha

mediana. Peça ao paciente que abra a boca tão amplamente quanto possa,

mesmo que ele/ela sinta dor. “Eu desejo que você abra a sua boca o máximo

possível, mesmo que isso seja um pouco doloroso”. Se a quantidade de desvio

não for clara, use uma régua milimetrada; posicione-a verticalmente entre os

nichos dos incisivos maxilares e mandibulares (ou faça uma marca nos incisivos

mandibulares se as linhas medianas não coincidirem) como uma guia para

visualizar melhor. Peça ao paciente para abrir três vezes. Se o paciente exibir

mais do que um padrão de abertura, então peça ao mesmo para repetir as três

aberturas e registre conforme os seguintes critérios (nota: só o padrão de abertura

é avaliado):

a) Reto: se não há desvio perceptível durante a abertura.

b) Desvio lateral para a esquerda ou à direita: para desvios que são perceptíveis

para um dos lados, em máxima abertura, observe para qual dos lados da face

o desvio ocorre e registre-o corretamente.

c) Desvio corrigido (desvio em “S” ): o paciente mostra um desvio perceptível para

a esquerda ou para a direita, mas corrige para a linha mediana antes ou ao

atingir a abertura máxima mandibular sem ajuda.

Outro: o paciente exibe uma abertura espasmódica (descontínua ou não

homogênea) ou apresenta uma abertura diferente das mencionadas; indique isso e o

tipo de desvio. Se o paciente apresenta mais de um padrão de abertura, use essa

categoria e registre “mais do que um”.

4. Amplitude do movimento de abertura mandibular: se o paciente estiver usando

uma dentadura ou uma prótese parcial removível, e ela estiver frouxa, comprima-

a contra o rebordo em todas as medições.

a) Abertura mandibular indolor sem ajuda

I. Registrando a medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma

posição confortável. “Coloque a sua boca em uma posição confortável”. Peça ao

paciente para abrir a boca o máximo possível (sem ajuda e sem que isso lhe

provoque dor). “Eu gostaria que você abrisse a boca o máximo possível sem que

166

sinta nenhuma dor”.

Coloque o bordo da régua milimetrada no bordo lábio-incisal do incisivo

central maxilar que estiver o mais verticalmente orientado e meça verticalmente até

o bordo lábio - incisal do incisivo mandibular oposto; registre esta medição. Indique

na ficha qual o incisivo maxilar que foi utilizado. Se o paciente não abrir pelo mínimo

- 30 mm, para ter certeza, repita a abertura. Se a segunda abertura ainda não

produzir uma abertura maior do que 30 mm, registre a medição.

b) Abertura mandibular máxima sem ajuda

I. Obtendo medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma posição

confortável. Peça ao paciente, então, para abrir a boca o máximo possível,

mesmo que sinta dor. “Abra a boca o máximo que puder, mesmo que seja um

pouco desconfortável”. Coloque o bordo da régua milimetrada no bordo incisal do

incisivo maxilar que seja o mais verticalmente orientado, e meça verticalmente até

o bordo lábio-incisal do incisivo mandibular oposto; registre essa medição.

II. Dor. Pergunte ao paciente se ele sentiu dor na abertura máxima sem ajuda.

“Quando você abriu desta vez, você sentiu alguma dor?”. Registre se ele teve ou

não dor e qual a localização. A localização é marcada de duas maneiras: 1 - por

lado (esquerdo ou direito) e, 2 - se a dor foi ou não na articulação. Dois registros

são necessários com relação aos itens 4b e 4c para identificar a dor. Registre o

lado da dor como: “Nenhum” (0), “Direito” (1), “Esquerdo” (2), ou “Ambos” (3).

Também registre se a dor na articulação está “Presente” (1), ou “Ausente” (0).

Se o paciente não apresentar dor, faça um círculo em (9) em “Articular”. Se

ele/ela acusar pressão ou aperto, registre como “Nenhuma”.

c) Abertura mandibular máxima, com ajuda

I. Obtendo medição. Peça ao paciente para colocar a mandíbula em uma posição

confortável. “Coloque sua boca numa posição confortável”. Peça ao paciente para

abrir sua boca o máximo possível, mesmo que sinta dor. “Eu gostaria que você

abrisse a boca o máximo que puder, mesmo que seja um pouco desconfortável”.

Depois que o paciente abrir esse máximo, coloque o seu polegar nos incisivos

167

centrais maxilares dele, e cruze o seu dedo indicador até os incisivos centrais

mandibulares. A partir dessa posição, você obterá a alavanca necessária para

forçar o paciente a abrir a boca mais ainda. Use uma pressão moderada, sem

forçar demasiadamente a boca. “Eu estou tentando ver se eu posso forçar um

pouco mais a abertura da sua boca, mas eu irei parar se você levantar a mão”.

Meça verticalmente do bordo lábio-incisal do mesmo incisivo central maxilar,

como antes, até o bordo lábio incisal do incisivo mandibular; com a régua

milimetrada registre a medição.

II. Dor. Registre se o paciente sentiu dor ou não e a localização. “Você sentiu

alguma dor quando eu tentei abrir a sua boca mais um pouco com meus dedos?”.

Registre as localizações da dor da mesma maneira como foi feito para abertura

máxima mandibular sem ajuda. Se o paciente indicar apenas pressão ou tensão

registre como “Nenhuma”.

d) Trespasse vertical incisal

Peça ao paciente para que ele feche os dentes completamente. Com uma

caneta ou com a unha, marque a linha onde o bordo incisal do mesmo incisivo

central maxilar, usado antes para medições, sobrepassa o incisivo mandibular. Meça

a distância do bordo incisal mandibular até a linha marcada e registre a medição.

5. Sons articulares à palpação durante os movimentos mandibulares verticais.

Instruções gerais: O paciente deverá indicar a presença ou ausência de sons; se

presente, o examinador deverá registrar o tipo de som observado. Coloque o

dedo indicador esquerdo sobre a ATM direita do paciente e o dedo indicador

direito sobre a ATM esquerda (área pré-auricular). A polpa do dedo direito é

colocada anteriormente ao tragus da orelha. Peça ao paciente para que, bem

devagar, abra a boca tão amplamente quanto possível, mesmo que isso lhe cause

dor. Cada fechamento deve levar os dentes ao máximo de contato como na

intercuspidação máxima. Peça ao paciente: “Enquanto eu estiver com meus

dedos sobre as suas articulações eu gostaria que você abrisse lentamente a boca

até o máximo que puder e, então, fechasse, também lentamente, até que os seus

dentes estejam perfeitamente juntos”. Peça ao paciente para abrir e fechar três

(3) vezes. Registre o conjunto “ação/som” que a articulação produz em abertura

168

ou fechamento como detectado pela palpação e como definido a seguir.

a) Definição de sons

0= Nenhum

1 = Estalido (click): um som nítido, de duração breve e muito limitada com

um claro início e fim, que normalmente soa como um “click”. Faça um círculo neste

item, apenas se o estalido é reproduzido em dois de cada três movimentos de

abertura/fechamento.

2 = Crepitação áspera: um som que é contínuo, por um longo período durante o

movimento mandibular. Ele não é breve como um estalido ou click; o som pode fazer

ruídos contínuos que se sobrepõem. O som não é abafado; ele é um ruído de osso

raspando contra osso, ou como uma pedra esfregando contra outra pedra.

3 = Crepitação delicada: um delicado som de raspagem que é contínuo por

um longo período de movimento mandibular em abertura ou fechamento. Ele não é

breve como um click; o som pode produzir sons contínuos que se sobrepõem. Ele

pode ser comparado a uma raspagem ou fricção sobre uma superfície rugosa.

b) Registro dos sons de estalido (click)

Apesar de muitos dos seguintes tipos de sons não serem pertinentes aos

critérios diagnósticos específicos, é fornecida essa exaustiva lista de definições para

deixar claro quais características são necessárias para que determinados tipos de

sons possam ser enquadrados nos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das

Disfunções Temporomandibulares, de forma a diferenciá-los de outros sons.

I. Estalido (click) reproduzível em abertura: se durante abertura e fechamento a partir

da máxima intercuspidação, um estalido (click) é notado em dois de cada três

movimentos de abertura, registre como positivo para estalido (click) em abertura.

II. Estalido (click) reproduzível em fechamento: um estalido (click) presente em dois

de cada três movimentos de fechamento mandibular.

III. Estalido (click) reproduzível recíproco: o som é determinado pela medição

169

milimetrada dos clicks de abertura e fechamento e a eliminação de ambos os clicks

quando o paciente abre e fecha a boca a partir de uma posição de protusão.

Com a régua milimetrada meça a distância inter-incisal na qual os primeiros

clicks de abertura e fechamento são ouvidos. Meça do nicho lábio-incisal do incisivo

central maxilar identificado em 4, até o nicho lábio-incisal do incisivo mandibular

oposto. Se o click cessa e assim não é mensurável, deixe os registros não

preenchidos (análise do computador indicará que não há um click recíproco; mesmo

que um click tivesse estado presente, ele não continua mais presente). Avalie a

eliminação do clicks em abertura protrusiva pedindo ao paciente inicialmente para

fazer protrusão máxima. A seguir peça ao paciente para que abra e feche a boca a

partir da posição protruída da mandíbula. O click de abertura e fechamento,

normalmente será eliminado. Faça um círculo em “Sim” (1) se o click pode ser

eliminado se a mandíbula é aberta e fechada em uma posição protruída ou apenas

mais anterior da mandíbula. Se o click não é eliminado, faça um círculo em “Não”

(0). Se o paciente não apresenta nenhum click reproduzível nem em abertura, nem

em fechamento, faça um círculo em “NA” (9).

IV Estalido (click) não reproduzível: não marque nada. Um click não reproduzível

está presente se o som só for demonstrado periodicamente durante a abertura e o

fechamento; ele não pode ser reproduzido no mínimo em dois de cada três

movimentos mandibulares completos. Mais de um som pode ser marcado com

um (1) círculo no conjunto para Abertura (a), Fechamento (b) e Nenhum (0) é

marcado com círculo, nenhuma outra resposta pode ser marcada.

6. Movimentos Mandibulares Excursivos:

a) Excursão Lateral Direita

I. Obtendo a medição. Peça ao paciente para abrir levemente a boca e mover a

mandíbula o máximo possível para a direita, mesmo que seja desconfortável.

Se necessário, repita o movimento. Ex.: “Mova a sua mandíbula o máximo

possível para a direita, mesmo que seja desconfortável, e mova-a de volta para sua

posição normal. Mova a sua mandíbula de novo para a direita”. Com os dentes

levemente separados, use uma régua milimetrada para medir a distância entre o

170

nicho lábio incisal entre os incisivos centrais maxilares e o nicho lábio incisal entre

os incisivos mandibulares, registre esta medição.

II. Dor. Pergunte ao paciente se sentiu dor. Registre se o paciente sentiu ou não dor e,

em caso afirmativo, qual a localização. A localização é registrada de duas maneiras:

quanto ao lado, direito ou esquerdo e, especificamente se a dor é ou não localizada

na articulação. Duas modalidades são necessárias para os itens 6a, 6b. e 6c, para

avaliar a dor: registre o lado da dor como “Nenhum” (0), “Direito” (1), “Esquerdo” (2),

ou “Ambos” (3). Também registre se uma dor na articulação estiver “Presente” (1),

ou “Ausente” (0). Se o paciente não tiver dor, faça um círculo em “NA” (9) “Você

sente alguma dor quando move para o lado?”. Se o paciente indica sentir apenas

pressão ou tensão, registre como “Nenhum” (0).

b) Excursão lateral esquerda

I. Obtendo a Medição. Peça ao paciente para mover a sua mandíbula tão longe

quanto possível, para o outro lado (esquerdo). “Eu gostaria agora que você

movesse a sua mandíbula, tanto quanto for possível, para o outro lado e a

trouxesse de volta à posição normal”. Registre esta medição da mesma maneira

como foi feito para a excursão à direita.

II. Dor. Pergunte ao paciente se ele/ela sentiu alguma dor. Registre se o paciente

sentiu ou não dor e, em caso positivo, a sua localização. “Você sentiu alguma dor

quando fez o movimento para o lado?” Registre as localizações da dor da mesma

maneira como foi feito na excursão lateral direita. Se o paciente relata sentir

apenas pressão ou tensão, registre como “Nenhum”.

c) Protrusão

I. Obtendo a medição: peça ao paciente para abrir levemente e protruir a

mandíbula. “Deslize a sua mandíbula para a sua frente tanto quanto puder,

mesmo que isso lhe cause algum desconforto”. Se o paciente tiver um

sobrepasse vertical muito grande, peça-lhe para abrir um pouco mais, de maneira

evitar a interferência dos incisivos superiores.

II. Dor: pergunte ao paciente se sentiu dor. Registre se o paciente sentiu ou não

171

dor, e sua eventual localização. “Você sentiu alguma dor quando moveu a sua

mandíbula para frente?”. Registre as localizações da dor da mesma maneira

como foi feito na excursão lateral direita. Se o paciente relata sentir apenas

pressão ou tensão, registre como “Nenhum”.

d) Desvio da linha mediana

Se os nichos interproximais incisais dos incisivos superiores e inferiores não

coincidirem verticalmente, determine a diferença horizontal entre os dois enquanto o

paciente estiver com os dentes ocluídos. Meça, em milímetros, quão longe o nicho

mandibular está do nicho maxilar e para que lado do indivíduo o nicho mandibular

está deslocado. Se o desvio da linha mediana for menor do que 1 mm. ou não

houver desvio, registre “00”.

7. Sons articulares perceptíveis pela palpação nas excursões laterais e na protrusão.

Solicite ao paciente para mover a mandíbula para a direita, para a esquerda e

protruí-la (veja item 6):

a) Definição de sons (Revise item 5);

b) Registro dos sons de estalidos (clicks);

I. Estalido reproduzível em laterotrusão ou protrusão. Ocorre quando a Articulação

temporomandibular apresenta um estalido em dois de cada três movimentos de

lateralidade ou protrusão.

II. Estalido não-reproduzível em laterotrusão e protrusão. Um estalido não

reproduzível está presente quando esse estalido só é demonstrado

periodicamente durante movimentos de lateralidade ou de protrusão, mas não

pode ser reproduzido, no mínimo, em dois de cada três movimentos. Não registre.

c) Instruções gerais para a palpação de músculos e articulações quanto à sua

sensibilidade à dor:

1. Examinar os músculos e as articulações quanto à presença de sensibilidade à dor

requer que você pressione um lugar específico usando a ponta dos dedos

indicador e médio ou somente a polpa do dedo indicador, e utilize uma pressão

172

padronizada, conforme descrito a seguir: as palpações serão feitas com uma

pressão de 2 libras ( 900 gramas ) para os músculos extra- orais e com uma

pressão de 1 libra (450 gramas) nas articulações e músculos intra-orais. Palpe os

músculos enquanto usa a outra mão como um apoio para estabilizar a cabeça. A

mandíbula do paciente deve estar em uma posição de repouso, sem contato entre

os dentes. Palpe enquanto os músculos estão em uma condição passiva.

Quando necessário, faça com que o paciente levemente morda e relaxe, para

identificar e assegurar o local de palpação correto no músculo “Eu vou fazer pressão

em alguns músculos. Eu gostaria que você fechasse seus dentes com uma leve

pressão e depois os afastasse apenas levemente para que não se tocassem”.

Primeiro encontre o local da palpação utilizando os pontos de referência descritos e,

então, pressione. Em razão da existência de variação do local de máxima

sensibilidade de paciente para paciente, é importante pressionar em múltiplas áreas

na região especificada para determinar se a sensibilidade existe. Antes de iniciar a

palpação, diga: “Na próxima parte do exame, gostaria que você registrasse se sente

dor ou sente pressão quando eu apalpo ou pressiono algumas partes de sua face e

cabeça”. Peça ao paciente que identifique se a palpação machuca (é dolorida) ou se

ele apenas sente pressão. Se for uma sensação de machucadura, pergunte ao

paciente se a dor é fraca, moderada ou severa. Registre qualquer resposta evasiva

ou duvidosa, ou o relato apenas de pressão, como “Sem Dor” (0).

2. Descrição de locais específicos dos músculos extra-orais (900 gramas de pressão

digital):

a) Temporal posterior

Palpe as fibras posteriores de trás das orelhas até diretamente acima das

orelhas. Peça ao paciente para apertar e afastar os dentes para ajudar a

identificação do músculo. Caminhe com os dedos em direção à face do paciente

(medialmente) até o bordo anterior da orelha.

b) Temporal medial

Palpe as fibras na depressão cerca de 2 cm lateral ao bordo lateral da

sobrancelha.

173

c) Temporal anterior

Palpe as fibras sobre a fossa infratemporal, logo acima do processo

zigomático. Peça ao paciente para apertar e afastar os dentes para ajudar a

identificação do músculo.

d) Masseter (origem)

Peça ao paciente para inicialmente apertar e afastar os dentes e observe o

masseter para localização. Palpe a origem do músculo, começando na área 1 cm à

frente da ATM e imediatamente inferior ao arco zigomático, e palpe anteriormente

até o bordo do músculo.

e) Masseter (corpo)

Comece logo abaixo do processo zigomático, no bordo anterior do músculo.

Palpe daí para baixo e para trás até o ângulo da mandíbula, abrangendo uma área

com uma superfície de, aproximadamente, dois dedos de largura.

f) Masseter (inserção)

Palpe a área de 1 cm superior e anterior ao ângulo da mandíbula. Região

posterior da mandíbula (estilohióideo/digástrico posterior).

g) Peça ao paciente para inclinar a cabeça para trás um pouco

Localize a área entre a inserção do esternocleidomastoideo e o bordo

posterior da mandíbula. Posicione o seu dedo de maneira que ele se dirija para

medial e para cima (e não na mandíbula). Palpe a área imediatamente medial e

posterior ao ângulo da mandíbula.

174

h) Região submandibular (pterigóideo medial/supra-hióideo/digástrico

anterior)

Encontre o lugar, sob a mandíbula, em um ponto 2 cm anterior ao ângulo da

mesma. Palpe superiormente, empurrando contra a mandíbula. Se o paciente

acusar uma dor forte nessa área, tente determinar se o paciente está relatando uma

dor muscular ou nodular. Se forem nódulos, indique no formulário de exame.

3. Descrição de locais específicos da palpação muscular (450 gramas de Pressão

diagnóstica):

a) Pólo lateral

Coloque seu dedo indicador logo à frente do tragus da orelha, e sobre a ATM

do paciente. Peça ao paciente para abrir levemente a boca, até que você sinta o

pólo lateral do côndilo trasladar para a frente. Use 450 gramas de pressão no lado

que está sendo palpado e suporte a cabeça com a mão oposta.

b) Zona retro-discal

Esta zona pode ser palpada pelo conduto auditivo externo. Coloque a ponta

de seu dedo mínimo direito no meato externo esquerdo do paciente e a ponta de seu

dedo mínimo esquerdo no meato externo do ouvido direito dele. Aponte as pontas

dos dedos em direção ao examinador e peça ao paciente para levemente abrir a

boca (ou em abertura ampla, se necessário) de modo a ficar seguro que o

movimento da articulação é sentido pelas pontas dos dedos. Realize uma firme

pressão no lado direito e depois no lado esquerdo, enquanto os dentes do paciente

estão completamente ocluídos (troque as luvas de exame).

4. Descrição dos locais específicos de palpação intra-oral (450 gramas de pressão

digital).

Explique ao paciente que agora você estará palpando a parte interna da boca.

“Agora eu vou palpar alguns pontos dentro de sua boca. Enquanto eu faço essa

palpação eu gostaria que você mantivesse sua mandíbula em uma posição de

relaxamento”.

175

a) Área do pterigóideo lateral

Antes de palpar, esteja seguro de que a unha do dedo indicador esteja bem

cortada para evitar falsos positivos. Peça ao paciente que abra a boca e mova a

mandíbula para o lado que está sendo examinado. “Mova a sua mandíbula para o

lado desta mão”. Coloque o dedo indicador no lado lateral do rebordo alveolar acima

dos molares maxilares direitos. Mova o dedo distalmente, para cima e para medial

para palpar. Se o dedo indicador for muito grosso, o que é comum, use o dedo

mínimo (5º dedo).

b) Tendão do temporal

Após terminar a palpação do pterigóideo lateral, rote seu dedo indicador

lateralmente, próximo ao processo coronóide, peça ao paciente para abrir a boca

levemente e mova o seu dedo indicador para cima, em toda a extensão do bordo

anterior do processo coronóide. Se estiver difícil de determinar, em alguns

pacientes, se eles estão sentindo dor no pterigóideo lateral ou no tendão do

temporal, rote e palpe, com o dedo indicador, medialmente e depois lateralmente. Se

ainda estiver difícil de determinar, o mais comum é o pterigóideo lateral ser o mais

dolorido dos dois.

176

ANEXO B - Questionário

Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens

Temporomandibulares RDC/DTM

Editado por Francisco J. Pereira Jr. - DDS, MS, PhD

Colaboradores Kimberly H. Huggins - RDH, BS Samuel F. Dworkin - DDS, PhD

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Edited by: Samuel F. Dworkin, DDS,PhD and Linda LeResche,ScD

HISTÓRIA - QUESTIONÁRIO

Favor ler cada pergunta e responder de acordo. Para cada pergunta abaixo, circule somente uma resposta. 1. 2. 3.

1. Você diria que a sua saúde em geral é excelente, muito boa, boa, razoável, ou

precária? Excelente 1

Muito boa 2 Boa 3 Razoável 4 Precária 5

2. Você diria que a sua saúde oral em geral é excelente, muito boa, boa, razoável,

ou precária? Excelente 1 Muito boa 2 Boa 3 Razoável 4 Precária 5

3. Você já teve dor na face, nos maxilares, têmpora, na frente do ouvido, ou no

ouvido no mês passado? Não 0 Sim 1 [Em caso de Não ter tido dor no mês passado, PULE para a pergunta 14] Se a sua resposta foi Sim,

177

4.a. Há quantos anos atrás a sua dor facial começou pela primeira vez? _ __ anos [Se há um ano atrás ou mais, PULE para a pergunta 5]

[Se há menos de um anos atrás, marque 00]

4.b. Há quantos meses atrás a sua dor facial começou pela primeira vez? meses:_____ 5. A sua dor facial é persistente, recorrente, ou foi um problema que ocorreu somente

uma vez? Persistente 1 Recorrente 2 Uma vez 3

6. Você alguma vez já foi a um médico, dentista, quiroprático ou outro profissional de

saúde devido a dor facial? Não 1 Sim, nos últimos seis meses 2 Sim, há mais de seis meses atrás 3

7. Como você classificaria a sua dor facial em uma escala de 0 a 10 no presente

momento, isto é exatamente agora, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível”?

Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível 8. Nos últimos seis meses, qual foi a intensidade da sua pior dor, classificada pela

escala de 0 a 10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ? Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível

9. Nos últimos seis meses, em média, qual foi a intensidade da sua dor, classificada

pela escala de 0 a 10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível”? [Isto é, sua dor usual nas horas que você estava sentindo dor].

Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível 10. Aproximadamente quantos dias nos últimos 6 meses você esteve afastado de

suas atividades usuais (trabalho, escola, serviço doméstico) devido a dor facial? ___ dias

11. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial interferiu com suas atividades

diárias de acordo com uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar qualquer atividade”?

Nenhuma interferência 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz de realizar qualquer

atividade

178

12. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de participar de atividades recreativas, sociais e familiares onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema”?

Nenhuma alteração 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alteração extrema

13. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de trabalhar (incluindo serviços domésticos) onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema”?

Nenhuma alteração 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alteração extrema 14.a. Você alguma vez teve travamento articular de forma que não foi possível abrir

a boca por todo o trajeto? Não 0 Sim 1

[se nunca apresentou este tipo de problema, PULE para a pergunta 15] Se a sua resposta foi Sim,

14.b. Esta limitação de abertura mandibular foi severa a ponto de interferir com a sua capacidade de mastigar?

Não 0 Sim 1

15.a. Os seus maxilares estalam quando você abre ou fecha a boca ou quando

você mastiga? Não 0 Sim 1 15.b. Os seus maxilares crepitam quando você abre e fecha ou quando você

mastiga? Não 0 Sim 1 15.c. Alguém lhe disse, ou você nota, se você range os seus dentes ou aperta os

seus maxilares quando dorme a noite? Não 0 Sim 1 15.d. Durante o dia, você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares? Não 0 Sim 1 15.e. Você sente dor ou rigidez nos seus maxilares quando acorda de manhã? Não 0 Sim 1 15.f. Você apresenta ruídos ou zumbidos nos seus ouvidos? Não 0

179

Sim 1 15.g. Você sente a sua mordida desconfortável ou incomum? Não 0 Sim 1 16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença artrítica

sistêmica? Não 0 Sim 1 16.b. Você conhece alguém na sua família que tenha qualquer uma destas

doenças? Não 0 Sim 1 16.c. Você já apresentou ou apresenta inchaço ou dor em qualquer das

articulações que não sejam as articulações perto dos seus ouvidos (ATM)? Não 0 Sim 1 [em caso de Não ter tido inchaço ou dor nas articulações, PULE para a

pergunta 17.a.] Se a sua resposta foi Sim, 16.d. É uma dor persistente que você vem tendo por pelo menos um ano? Não 0 Sim 1 17.a. Você teve alguma injúria recente contra sua face ou seus maxilares? Não 0 Sim 1 [em caso de Não ter tido injúria, pule para a pergunta 18] Se sua resposta foi Sim, 17.b. Você teve dor nos maxilares antes da injúria ? Não 0 Sim 1 18. Durante os últimos 6 meses você teve dor de cabeça ou enxaquecas? Não 0 Sim 1 19. Que atividades o seu problema atual dos maxilares impedem ou limitam?

a. Mastigar Não 0 Sim 1

b. Beber Não 0

180

Sim 1 c. Exercitar-se Não 0 Sim 1 d. Comer alimentos duros Não 0 Sim 1 e. Comer alimentos moles Não 0 Sim 1 f. Sorrir/gargalhar Não 0 Sim 1 g. Atividade sexual Não 0 Sim 1 h. Limpar os dentes ou a face Não 0 Sim 1 i. Bocejar Não 0 Sim 1 j. Engolir Não 0 Sim 1 k. Conversar Não 0 Sim 1 l. Manter a sua aparência facial usual Não 0 Sim 1 20. No último mês, o quanto você tem estado angustiado por: a. Dores de cabeça Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente 0 1 2 3 4

181

b. Perda de interesse ou prazer sexual Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

c. Fraqueza ou tontura

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 d. Dores no coração ou peito

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

e. Sensação de falta de energia ou lerdeza Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

f. Pensamentos sobre morte ou relacionados ao ato de morrer

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 g. Falta de apetite

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 h. Chorar facilmente

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 i. Culpar a si mesmo pelas coisas

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

182

j. Dores na parte inferior das costas Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 k. Sentir-se só

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

l. Sentir-se triste

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

m. Preocupar-se muito com as coisas Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 n. Sentir nenhum interesse pelas coisas

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 o. Náusea ou distúrbio gástrico

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 p. Músculos doloridos

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 q. Dificuldade em adormecer

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

r. Dificuldade em respirar Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 s. Acessos calor / frio

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

183

t. Dormência ou formigamento em partes do corpo Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 u. Inchaço/protuberância na sua garganta

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 v. Sentir-se desanimado sobre o futuro

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente 0 1 2 3 4 w. Sentir-se fraco em partes do corpo

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

x. Sensação de peso nos braços ou pernas Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 y. Pensamentos sobre acabar com a sua vida

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 z. Comer demais

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 aa. Acordar de madrugada

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 bb. Sono agitado ou perturbado Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 cc. Sensação de que tudo é um esforço/sacrifício

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

184

dd. Sentimentos de inutilidade Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

ee. Sensação de ser enganado ou iludido Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4 ff. Sentimentos de culpa

Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente

0 1 2 3 4

21. Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde de uma forma geral? Excelente 1 Muito bom 2 Bom 3 Satisfatório 4 Insatisfatório 5

22. Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde oral?

Excelente 1 Muito bom 2 Bom 3 Satisfatório 4 Insatisfatório 5

23. Quando você nasceu? Dia ___ Mês ___ Ano ___ 24. Sexo masculino ou feminino? Masculino ----- 1 Feminino ------ 2

185

25. Qual dos grupos abaixo melhor representa a sua raça? Aleútas, Esquimó ou Índio Americano 1 Asiático ou Insulano Pacífico 2 Negro 3 Branco 4 Outro _________________________ 5 (favor especificar) 26. Alguns destes grupos representa a sua origem nacional ou ancestralidade? Porto Riquenho 1 Cubano 2 Mexicano 3 Mexicano Americano 4 Chicano 5 Outro Latino Americano 6 Outro Espanhol 7 Nenhum acima 8 27. Qual o seu grau de escolaridade mais alto ou último ano de escola que você

completou? Nunca frequentou a escola/jardim de infância 00

Escola Primária 1 2 3 4 Escola Ginasial 5 6 7 8 Científico 9 10 11 12 Faculdade 13 14 15 16 17 18+

28a. Durante as últimas 2 semanas, você trabalhou no emprego ou negócio não

incluindo trabalho em casa (inclui trabalho não remunerado em negócios/fazenda da família)?

Não 0 Sim 1 [Se a sua resposta foi Sim, pule para a pergunta 29] Se a sua resposta foi Não, 28b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um

emprego ou negócio? Não 0 Sim 1 [Se a sua resposta foi Sim, PULE para a pergunta 29] Se a sua resposta foi Não,

186

28c. Você estava procurando emprego ou de dispensa, durante aquelas duas semanas?

Sim, procurando emprego 1 Sim, de dispensa 2 Sim, ambos: de dispensa e procurando emprego 3 Não 4 29. Qual o seu estado civil?

Casado (a) - esposa (o) em casa 1 Casado (a) - esposa (o) fora de casa 2 Viúvo (a) 3 Divorciado (a) 4 Separado (a) 5 Nunca casei 6

30. Qual a sua foi a sua renda doméstica durante os últimos 12 meses?

R$ ___.____,__ (Reais, moeda brasileira) Não preencher. Deverá ser preenchido pelo profissional ____ US$ 0 - US$ 14,999 ____ US$ 15,000 - US$ 24,999 ____ US$ 25,000 - US$ 34,999 ____ US$ 35,000 - US$ 49,999 ____ US$ 50,000 ou mais

31. Qual o seu CEP? _____ - ___

187

FORMULÁRIO DE EXAME

1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados? Nenhum 0 Direito 1 Esquerdo 2 Ambos 3 2. Você poderia apontar as áreas aonde você sente dor?

Direito

Esquerdo

Nenhuma 0 Nenhuma 0 Articulação 1 Articulação 1 Músculos 2 Músculos 2 Ambos 3 Ambos 3

Examinador apalpa a área apontada pelo paciente, caso não esteja claro se é

dor muscular ou articular 3. Padrão de Abertura Reto 0 Desvio lateral direito (não corrigido) 1 Desvio lateral direito corrigido (“S”) 2 Desvio lateral esquerdo (não corrigido) 3 Desvio lateral corrigido (“S”) 4 Outro 5 Tipo _____________________

(especifique) 4. Extensão de movimento vertical incisivos maxilares utilizados 11 21

a. Abertura sem auxílio sem dor __ __ mm b. Abertura máxima sem auxílio __ __ mm c. Abertura máxima com auxílio __ __ mm d. Transpasse incisal vertical __ __ mm

Tabela abaixo: Para os itens “b” e “c” somente

DOR MUSCULAR DOR ARTICULAR nenhuma direito esquerdo ambos nenhuma direito esquerdo ambos

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

188

5. Ruídos articulares (palpação) a. abertura Direito Esquerdo

Nenhum 0 0 Estalido 1 1 Crepitação grosseira 2 2 Crepitação fina 3 3 Medida do estalido na abertura __ __ mm __ __ mm

b. Fechamento Direito Esquerdo

Nenhum 0 0 Estalido 1 1 Crepitação grosseira 2 2 Crepitação fina 3 3 Medida do estalido na abertura __ __ mm __ __ mm

c. Estalido recíproco eliminado durante abertura protrusiva Direito Esquerdo

Sim 0 0 Não 1 1 NA 8 8

6. Excursões a. Excursão lateral direita __ __ mm b. Excursão lateral esquerda __ __ mm c. Protrusão __ __ mm

Tabela abaixo: Para os itens “a” , “b” e “c”

DOR MUSCULAR DOR ARTICULAR nenhuma direito esquerdo ambos nenhuma direito esquerdo ambos

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

d. Desvio de linha média __ __ mm

Direito Esquerdo NA 1 2 8

189

7. Ruídos articulares nas excursões Ruídos direito

Nenhum Estalido Crepitação grosseira Crepitação leve

Excursão Direita 0 1 2 3 Excursão Esquerda 0 1 2 3 Protrusão 0 1 2 3

Ruídos esquerdo

Nenhuma

Estalido

Crepitação grosseira

Crepitação leve

Excursão Direita 0 1 2 3 Excursão Esquerda 0 1 2 3 Protrusão 0

1 2 3

INSTRUÇÕES, ÍTENS 8-10

O examinador irá palpar (tocando) diferentes áreas da sua face, cabeça e

pescoço. Nós gostaríamos que você indicasse se você não sente dor ou apenas sente pressão (0), ou dor (1-3). Por favor, classifique o quanto de dor você sente para cada uma das palpações de acordo com a escala abaixo. Circule o número que corresponde à quantidade de dor que você sente. Nós gostaríamos que você fizesse uma classificação separada para as palpações direita e esquerda.

0 = Sem dor / somente pressão 1 = dor leve 2 = dor moderada 3 = dor severa 8.

8. Dor muscular extra-oral com palpação

DIREITO ESQUERDO a. Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3

“parte de trás da têmpora” b. Temporal (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3

“meio da têmpora”

c. Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 “parte anterior da têmpora”

d. Masseter (superior) 0 1 2 3 0 1 2 3

“bochecha/abaixo do zigoma” e. Masseter (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3

“bochecha/lado da face”

190

f. Masseter (inferior) 0 1 2 3 0 1 2 3 “bochecha/linha da mandíbula”

g. Região mandibular posterior 0 1 2 3 0 1 2 3 (estilo-hióide/região posterior do digástrico) “mandíbula/região da garganta”

h. Região submandibular 0 1 2 3 0 1 2 3

(pterigoide medial/supra-hióide/região anterior do digástrico) “abaixo do queixo”

9. Dor articular com palpação

DIREITO ESQUERDO a. Pólo lateral 0 1 2 3 0 1 2 3 “por fora” b. Ligamento posterior 0 1 2 3 0 1 2 3 “dentro do ouvido” 10. Dor muscular intra-oral com palpação

DIREITO ESQUERDO a. Área do pterigoide lateral 0 1 2 3 0 1 2 3

“atrás dos molares superiores”

b. Tendão do temporal 0 1 2 3 0 1 2 3 “tendão”

191

ANEXO C - Protocolo de Algorítimos

Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares

AXIS II: PROTOCOLO DE PONTUAÇÃO PARA GRADUAÇÃO DE DOR CRÔNICA

ID#__________________

Data:----------/-------------/--------

ALGUMA DOR RELATADA NO MÊS PASSADO? (Questionário de história, Questão 3) Se NÃO, Graduação da dor Crônica (GDC)=0

Se SIM, Continuar

CARACTERÍSTICAS DE INTENSIDADE DA DOR (CID): (GDC) Escala, Questões 7, 8, e 9). Calcular abaixo: CID = ___________ + ____ _______ + __________ = ________ dividir por 3 = _______ x 10 = (Questão #7.) (Questão #8.) (Questão #9.)

PONTOS DE INCAPACIDADE: Dias de incapacidade: (GDC Escala, Questão 10) Pontuação de incapacidade: (GDCP Escala, Questões 11,12 and 13) Número de dias incapacitados = ___________. ___________ + __________ + ___________ = ______ (Questão #10.) (Questão #11.) (Questão #12.) (Questãn #13)

dividir por 3 = ______

x 10 = ______

0- 6 dias = 0 Pontos de incapacidade Pontuação de 0 - 29 = 0 Pontos de incapacidade

7-14 dias = 1 Pontos de incapacidade Pontuação de 30- 49 = 1 Pontos de incapacidade

15 - 30 dias = 2 Pontos de incapacidade Pontuação de 50- 69 = 2 Pontos de incapacidade

31+ dias = 3 Pontos de incapacidade Pontuação de 70+ = 3 Pontos de incapacidade ________________ + _____________ = (PONTOS DE INCAPACIDADE)

(Pontos por dia de incapacidade) (Pontos por dia de incapacidade)

CLASSIFICAÇÃO DE GRADUAÇÃO DA DOR CRÔNICA:

Grau 0 Sem dor nos últimos 6 meses

Baixa Incapacidade

Grau I Baixa Intensidade Característica da intensidade da dor < 50, e menos do que 3 pontos de incapacidade Grau II Alta Intesidade Característica da intensidade da dor > 50, e menos do que 3 pontos de incapacidade Alta Incapacidade Grau III Limitação Moderada 3 a 4 Pontos de incapacidade, independente da característica de intensidade de dor Grau IV Limitação Severa 5 a 6 Pontos de incapacidade, independente da característica de intensidade de dor

192

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DAS

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

AXIS II: PONTUANDO OS ÌTENS DA ESCALA

1) Somar os ítens respondidos. Anote o “Total de ítens” abaixo na terceira coluna. Se o número total

de ítens for menor que o número mínimo indicado na primeira coluna a escala nao poderá ser

pontuada e deverá ser registrada como anulada.

2) Some os ítens respondidos para todos os ítens respondidos: Nem um pouco = 0; um pouco = 1;

Moderadamente = 2; muito = 3; Extremamente = 4. Anote a “Pontuação total” abaixo.

3) Divida a pontuação obtida pelo número de itens respondidos.

Anote a “Pontuação da Escala” abaixo.

4) Utilize o guia abaixo para classificar o paciente em cada escala. Número Pontuação [dividido por] Total [igual] Pontuação mínimo total Itens da escala (20) ÷ = Depressão: Ítens: b, e, h, i, k, l, m, n, v,

y, cc, dd, ee, f, g, q, z, aa, bb, ff Sintomas físicos

não específicos (incluíndo

ítens de dor): (12) =

Ítens: a, c, d, j, o, p, r, s,

t, u, w, x Sintomas físicos

não específicos (excluíndo

ítens de dor): (7) ÷ =

Ítens: c, r, s, t, u, w, x

193

GRUPO I

NÃO SIM 3 + Totais de sítios

NÃO SIM <40mm > 40mm < 5 mm 5 mm+

Q3 Dor em andamento?

E8 + E10 rt. lt. total

# sítios musculares sensíveis ___+____= ____

E1 Dor em andamento no mesmo lado da

palpação?

Abertura sem dor

___+____=_____mm

E4a E4d

Estiramento passivo

___- ___= ____mm

E4c E4a

la

Dor miofascial

ib

Dor miofascial com

Limitação de abertura Sem diagnóstico

I dx

194

SEM CLICK NO MOVIMENTO VERTICAL

NUNCA ALGUMA OUTRA MAX < 35mm Max > 35mm E COMBINAÇÃO NÃO E ESTIRAMENTO > 4mm Dif. > 5mm Dif. < 5mm ESTIRAMENTO < 4mm

NÂO SIM

NÃO SIM SIM NO SIM

NÃO NÂO

SIM SIM ___________________ ________________________ ________________________ ____________________

*Quantidade de desvio da linha média ___ ___ 6 d

Se linha média = “00” continue o preenchimentodos algorítimos/diagramas acima Se a linha média = “01” ou mais:

Para desvio da linha média a direita Para desvio da linha média a esquerda Excursão esquerda = Excursão esquerda = _____+______= corrigida _____ - _____= corrigida 6 b 6 d 6 b 6 d l

Click na abertura vertical

E5a click lado esquerdo na abertura?

E5b click lado esquerdo na abertura?

Medida do click Abert/Fech

____ - _____ = _____

E5a E5b Diff.

rtmm rtmm

(abert) (fech)

E6b

* (Corrigida) Excursão dir.

< 7mm

E3

Desvio Lateral esquerdo (não

corrigido)?

Q14b

Historia de limitação

significante na abertura?

Click tanto em abertura

e fechamento

E5c Click eliminado no movimento

protusivo?

E7 click Esq. Na excursão

Dir or Esq ou Protrusão?

Click na abertura ou no

fechamento

Abert. Max sem auxílio

____ + _____ = _____

E4b E4d MAX ---------------------------------------------------------------------

Passive Stretch

_____ - ______ = ______

E4c E4b STR

E6b

*(Corrigida) Excursão dir.

> 7mm?

E5, E7 Sons articulares

esquerdo presente?

lla

Desl.Disco com redução lado

Esquerdo

llb

Desl.Disco sem redução lado

esquerdo com limitação de abertura

llc

Desl.Disco com redução lado

esquerdo sem limitação de abertura

Sem diagnóstico

No grupo II ATM Direita

GRUPO II - Articulação Direita

195

SEM CLICK NO MOVIMENTO VERTICAL NUNCA ALGUMA OUTRA MAX < 35mm Max > 35mm E COMBINAÇÃO NÃO E ESTIRAMENTO > 4mm Dif. > 5mm Dif. < 5mm ESTIRAMENTO < 4mm

NÂO SIM

NÃO SIM SIM NO SIM

NÃO NÂO

SIM SIM ______________________ ________________________ ________________________ ____________________

*Quantidade de desvio da linha média ___ ___ 6 d

Se linha média = “00” continue o preenchimentodos algorítimos/diagramas acima Se a linha média = “01” ou mais:

Para desvio da linha média a direita Para desvio da linha média a esquerda Excursão esquerda = Excursão esquerda = _____+______= corrigida _____ - _____= corrigida 6 b 6 d 6 b 6 d l

Click na abertura vertical

E5a click lado esquerdo na abertura?

E5b click lado esquerdo na abertura?

Medida do click Abert/Fech

____ - _____ = _____ E5a E5b Diff.

rtmm rtmm

(abert) (fech)

E6b * (Corrigida) Excursão dir.

< 7mm

E3 Desvio Lateral esquerdo (não

corrigido)?

Q14b

Historia de limitação

significante na abertura?

Click tanto em abertura

e fechamento

E5c Click eliminado no movimento

protusivo? E7 click Esq. Na excursão

Dir or Esq ou Protrusão?

Click na abertura ou no

fechamento

Abert. Max sem auxílio

____ + _____ = _____

E4b E4d MAX ---------------------------------------------------------------------

Passive Stretch

_____ - ______ = ______

E4c E4b STR

E6b

*(Corrigida) Excursão dir.

> 7mm?

E5, E7 Sons articulares

esquerdo presente?

lla

Desl.Disco com redução lado

Esquerdo

llb

Desl.Disco sem redução lado

esquerdo com limitação de abertura

llc

Desl.Disco com redução lado

esquerdo sem limitação de abertura

Sem diagnóstico

No grupo II ATM Direita

GRUPO II - Articulação Esquerda

196

Grupo III: Articulação Esquerda

TANTO Dor a palpação NEM Dor a palpação OU dor a palpação

E NEM OU Relato de dor Relato de dor Relato de dor, mas não ambos NÃO NÃO SIM SIM ____________ ____________ ____________ ___________

Dor a Palpação:

E9a, E9b dor a palpação na ATM esquerda

Relato de dor:

E2 dor em andamento ATM esquerda?

OU

E4b, E4c Dor a ATM esquerda na abertura?

OU

E6a, E6b Dor a ATM esquerda na excursão?

E5a, b; 7a, b, c.

Alguma crepitação grosseira na ATM

esquerda durante qualquer movimento?

E5a, b; 7a, b, c.

Alguma crepitação grosseira na

ATM esquerda durante

qualquer movimento?

IIIa.

Artralgia esquerda IlIb. Osteoartrite esquerda

197

GRUPO III - Articulação Direita

TANTO Dor a palpação NEM Dor a palpação OU dor a palpação E NEM OU Relato de dor Relato de dor Relato de dor, mas não ambos NÃO NÃO SIM SIM ____________ ____________ ____________ ____________

Dor a Palpação:

E9a, E9b dor a palpação na ATM direita

Relato de dor:

E2 dor em andamento ATM direita?

OU

E4b, E4c Dor a ATM direita na abertura?

OU

E6a, E6b Dor a ATM direita na excursão?

E5a, b; 7a, b, c.

Alguma crepitação grosseira na ATM

direita durante qualquer movimento?

E5a, b; 7a, b, c.

Alguma crepitação grosseira na

ATM direita durante qualquer

movimento?

IIIa.

Artralgia direita IlIb. Osteoartrite

direita

IlIc. Osteoartrose

direita

Sem diagnóstico para o

grupo III

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo