prefeitura municipal de ribeirão preto · capítulo 12 – rotina de exames laboratoriais e...

Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto

Secretaria da Saúde

Secretário Municipal da Saúde Dr. Sandro Scarpelini

Diretor do Departamento de Atenção a Saúde das Pessoas (DASP-SMS)

Ilka Barbosa Pegoraro

Assistente do secretário Jane Aparecida Cristina

Programa de Atenção às Pessoas

com Doenças Crônicas não Transmissíveis

Rute Aparecida Casas Garcia Adrielen Aparecida Silva Calixto

Sinval Avelino dos Santos Joceli Mara Magna

Protocolo e Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde

Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes

Revisão 2018

Organização

Adrielen Aparecida Silva Calixto

Elaboração

Adrielen Aparecida Silva Calixto

Carla Regina de Souza Teixeira

Cristina Andrade Alencar

Daniela Moré Gorzilio

Daniela Torres De Andrade Lemos

Denise Elena Franchi Benetti

Eber Matos

Élide Cristina Tinti

Erica Ludmilla D. M. Bottene Schineider

Fernanda Ferreira Costa

Gabriella de Martino L. S. Albuquerque

Janaina Pereira da Silva

Jose Augusto Barbanti Gabarra Junior

Karina Domingues de Freitas

Lucia Helena T. Rodrigues Pereira

Maria de Fátima Paiva Brito

Maria Teresa da C. Gonçalves Torquato

Marina Ramos Baccarin

Melodi Witt

Míriam Alves Moraes Mello

Patricia Kunzle Ribeiro Magalhães

Paula Parisi Hodniki

Rute Aparecida Casas Garcia

Rosiane Chiaroti

Sandro Seiti Takahagi

Valdirene Marta Salgueiro Santana

Colaboração

Bárbara Aparecida Binhardi

2

Protocolo de Atendimento em Hipertensão e Diabetes Autores e colaboradores das versões anteriores Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato (colaboradora) Luis Atílio Losi Viana (in memorian) Sinval Avelino dos Santos Emília Maria Paulina Campos Chayamiti Dilson Braz Silva Junior Darlene Caprari Pires Mestriner Claudia Siqueira Vassimon Solange Maria Xavier de Souza Nélio Rezende Cardoso Joceli Mara Magna Lúcia da Rocha Uchoa Figueiredo (colaboradora) Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto – USP Ana Emília Pace Maria Lúcia Zanetti Carla Regina de Souza Teixeira Simone de Godoy Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto Rui Augusto Hudari Gonçalves de Souza Carlos Eduardo Paiva José João da Silveira Julieta Regina Mourão Faccio Thaisa Cruz Neves Evandro José Cesarino Miguel Damião Trinta Cristina Maria Fernandes Porto Escola De Enfermagem de Ribeirão Preto – USP Eugênia Velludo Veiga Maria Suely Nogueira Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP Milton César Foss Maria Cristina Foss de Freitas Marici Saad Magalhães Cortez Patrícia kunzle Ribeiro Magalhães Sonir Antonini Carlos Eduardo Martinelli Jr Laércio Joel Franco Fernando Nobre Nereida Kilza da Costa Lima Centro Universitário Barão de Mauá Glória Maria Guimarães Ferreira Paccola José Augusto Sisson de Castro Adriana da Costa Gonçalves Universidade De Ribeirão Preto - UNAERP Maria Lúcia D’arbo Alves

3

Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto

Secretaria da Saúde

Diretrizes de Atendimento da Rede Municipal de Saúde

Linha de cuidado: Hipertensão e Diabetes

Sumário

Capítulo 1 – Epidemiologia e fatores de risco ............................................................................... 7

Capítulo 2 – Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação ........................ 15

Capítulo 3 – Medida da pressão arterial ..................................................................................... 19

Capítulo 4 – Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica ............................. 23

Capítulo 5 - Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação .............................................. 25

Capítulo 6 - Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus .................................................. 28

Capítulo 7 – Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos ...................................... 33

Capítulo 8 – Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento

da dislipidemia conforme risco cardiovascular ........................................................................... 35

Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso .................................................................................. 39

Capítulo 10 – Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar 52

Capítulo 11 – Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação de insumos

de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes mellitus ........................ 62

Capítulo 12 – Rotina de exames laboratoriais e complementares ............................................. 75

Capítulo 13 – Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município ... 77

Capítulo 14 - Complicações agudas e crônicas............................................................................ 79

Capítulo 15 - Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado ................................................. 89

Capítulo 16 – Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida ............................. 93

Capítulo 17 – Sistematização da assistência de enfermagem .................................................... 96

Capítulo 18 – Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes ............... 111

Capítulo 19 - Planejamento alimentar ..................................................................................... 119

Capítulo 20 – Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional ..... 132

Capítulo 21 – Atividade física .................................................................................................... 149

Capítulo 22 – Tabagismo ........................................................................................................... 156

Capítulo 23 – Referências bibliográficas ................................................................................... 164

4

Lista de Figuras

Figura 1: Percentual de óbitos pelas 4 principais DCNT na faixa etária de 30 a 69 anos de

residentes em Ribeirão Preto, 2006 a 2015..................................................................................7

Figura 2: Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) de residentes em Ribeirão Preto pelas

4 principais DCNTs, 2006 a 2015...................................................................................................8

Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a

69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997......................................9

Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos

populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008........................................10

Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de

30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997...................................................................................10

Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população

diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto-SP, 1997.............................................................11

Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população

hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto..........................................................................11

Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos.................24

Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2).........31

Figura 10: Fluxograma do diagnóstico e acompanhamento do diabetes gestacional................32

Figura 11: Estratificação de risco cardiovascular.........................................................................36

Figura 12: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular...................................38

Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica...............................39

Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente....40

Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do

paciente.......................................................................................................................................40

Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia..................................................................................41

Figura 17: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina..............................54

Figura 18: Locais recomendados para aplicação da insulina.......................................................56

Figura 19: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético........................................77

Figura 20: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na

abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA).............................................162

Figura 21: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem

intensiva....................................................................................................................................163

5

Lista de Tabelas

Tabela 1: Percentual de óbitos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de residentes em

Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ................................................... 7

Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes

em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015 ............................................. 8

Tabela 3: Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus ............................ 13

Tabela 4: Fatores de risco para doença cardiovascular .............................................................. 14

Tabela 5: Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico .. 16

Tabela 6: Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição casual ou no consultório a

partir de 18 anos de idade .......................................................................................................... 17

Tabela 7: Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou

MRPA ........................................................................................................................................... 18

Tabela 8: Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro ...................... 19

Tabela 9: Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico 22

Tabela 10: Diferenças entre o diabetes tipo 1 e tipo 2. .............................................................. 27

Tabela 11: Valores de glicose plasmáticas (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus

(DM) e seus estágios pré-clínicos. ............................................................................................... 28

Tabela 12: Critérios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos ........................... 30

Tabela 13: Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII ................................. 33

Tabela 14: Critério Obesidade abdominal, segundo a IDF .......................................................... 34

Tabela 15: Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV ............................ 37

Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP ............................... 44

Tabela 17: Medicamentos antidiabéticos orais padronizados SMS-RP ...................................... 46

Tabela 18: Farmacocinética dos Antidiabéticos orais ................................................................. 46

Tabela 19: Farmacocinética das insulinas em aplicação subcutânea ......................................... 47

Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa ................................................ 51

Tabela 21: Fornecimento de seringas de insulina conforme e número de aplicações diárias,

com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização. ......................... 57

Tabela 22: Proposta de frequência de automonitoramento da glicemia capilar SMS-RP .......... 66

Tabela 23: Avaliação anual de complicações crônicas e comorbidades para hipertensos e/ou

diabéticos .................................................................................................................................... 75

Tabela 24: Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes tipo 2 ....................................... 76

Tabela 25: Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes ................ 86

Tabela 26: Mudança no estilo de vida ........................................................................................ 93

6

Tabela 27: Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções

anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial

controlada, em cada sessão de atendimento. .......................................................................... 112

Tabela 28: Métodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio ............................. 151

Tabela 29: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada ....................................................... 152

Tabela 30: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias

na abordagem ........................................................................................................................... 157

Tabela 31: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo .............. 159

Lista de Anexos

Anexo 1 - Orientações para aplicação de insulina no domicílio..................................................60

Anexo 2 - Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em insulinoterapia ou diabetes gestacional...............................................................................................................67

Anexo 3 - Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes................69

Anexo 4 - Termo de consentimento informado..........................................................................70

Anexo 5 - Termo de ciência.........................................................................................................71

Anexo 6 - Tabela de perfil glicêmico...........................................................................................72

Anexo 7 - Instrumento de diagnóstico e rastreamento do pé diabético.....................................91

Anexo 8 - Sistematização da assistência de enfermangem.........................................................97

Anexo 9 - Roteiro para preenchimento do instrumento de SAE - Condições crônicas.............103

Anexo 10 - 10 metas para uma alimentação saudável..............................................................120

Anexo 11 - Orientações nutricionais no Diabetes Mellitus Gestacional....................................133

Epidemiologia e fatores de risco

7

%

Capítulo 1 – Epidemiologia e fatores de risco

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) se tornaram a principal

prioridade na área da saúde no Brasil, com 72% das mortes ocorridas em 2007

atribuídas a elas (Schimdt, 2011).

Segundo dados da vigilância epidemiológica do município de Ribeirão Preto

referentes ao ano de 2015, as 4 principais DCNT, representadas pelas neoplasias

malignas, as doenças do aparelho circulatório, o diabetes e as doenças respiratórias

crônicas, foram responsáveis por 60,5% do número de mortes entre 30 a 69 anos, de

residentes no município.

Na Figura 1 podemos avaliar a magnitude do problema no período de 2006 a

2015 e na Tabela 1 seu percentual por distrito de saúde em 2015.

Tabela 1: Percentual de óbitos em relação ao total pelas 4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015

Distrito de Saúde %

Norte 59,1

Sul 59

Leste 63,3

Oeste 59,2

Central 60,7

Total 60,5

Fonte: SIM-icaev/DVE/Devisa

57,00

58,00

59,00

60,00

61,00

62,00

63,00

64,00

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Figura 1: Percentual de óbitos pelas 4 principais DCNT na faixa etária de 30 a 69 anos de residentes em Ribeirão Preto, 2006 a 2015.


8

O Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT 2011-2022,

pactuado junto a ONU, propõe a diminuição de 2% ao ano da mortalidade prematura (<

70 anos) por essas doenças. O município de Ribeirão Preto não está atingindo essa

meta, como podemos verificar no gráfico a seguir:

Tabela 2: Taxa de mortalidade por 100.000 habitantes pelas 4 principais DCNT de residentes em Ribeirão Preto, segundo distrito de saúde de referência, 2015

Essas doenças possuem fatores de risco comuns e modificáveis, a saber:

alimentação inadequada, sedentarismo, tabagismo, obesidade e uso abusivo de

bebidas alcoólicas.

A hipertensão arterial e o diabetes mellitus também constituem fatores de risco

importantes para as doenças do aparelho circulatório (DAC), são doenças altamente

prevalentes e representam um sério problema de saúde pública, em decorrência das

suas complicações.

Distrito de Saúde

Neoplasias malignas

Diabetes Aparelho

Circulatório Respiratórias

Crônicas

Norte 114,14 29,18 169,01 31,75

Sul 125,28 21,60 173,88 28,08

Leste 154,54 12,65 182,81 35,07

Oeste 113,81 16,42 182,32 23,21

Central 190,34 26,25 268,17 42,19


280,00

290,00

300,00

310,00

320,00

330,00

340,00

350,00

360,00

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Figura 2: Taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) de residentes em Ribeirão Preto pelas 4 principais DCNTs, 2006 a 2015.



9

O Estudo de prevalência do diabetes mellitus (DM), tolerância à glicose

diminuída (TGD), hipertensão arterial (HA) e outros fatores de risco para a doença

cardiovascular, realizado em 1997 pela Secretaria Municipal da Saúde, Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto (USP) e Liga de Diabetes, mostrou que a hipertensão arterial

afeta 40,5% e o diabetes mellitus 12,1% (Torquato e col, 2001), dos indivíduos de 30 a

69 anos da população urbana de Ribeirão Preto, sendo que esta prevalência aumenta

com a idade como mostra a Figura 3.

No município de Ribeirão Preto em 1997, 30% dos hipertensos e 25% dos

diabéticos desconheciam seu diagnóstico. Investir na prevenção, detecção precoce e

tratamento destas duas doenças é decisivo para garantir melhor qualidade de vida e

diminuir gastos com hospitalização e medicina de alta tecnologia. A abordagem

conjunta, neste protocolo, justifica-se pelos fatores comuns às duas doenças, tais como:

etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente e

intervenções no tratamento das co-morbidades.

Estudos mais recentes, como podemos verificar no Gráfico 4, mostram taxas

mais elevadas de diabetes, particularmente um aumento para 15,02% em Ribeirão Preto

em 2006 (Moraes e col, 2010) e 13.5% em São Carlos em 2008 (Bosi e col, 2009). Vale

lembrar que, no Estudo Multicêntrico realizado em 9 capitais brasileiras de 1986 -1988,

a prevalência de diabetes foi de 7,8% no Brasil e 9,7% no município de São Paulo

(Malerbi & Franco, 1992).

Figura 3: Prevalência de diabetes mellitus e hipertensão arterial na população urbana de 30 a 69 anos no município de Ribeirão Preto-SP, segundo faixa-etária, 1997.

%


10

%

Os Gráficos 5, 6 e 7 mostram a prevalência de fatores de risco na

população de Ribeirão Preto - SP em 1997 e sua presença em associação com a

hipertensão e diabetes, respectivamente:

%

0

10

20

30

40

50

60

70

Tabagismo Obesidade Hipertensão

18,5 20,6

42,5

57,5

69,6

Figura 4: Prevalência de tolerância à glicose diminuída (TGD) e diabetes mellitus em estudos populacionais no Brasil, Ribeirão Preto e São Carlos, de 1987 a 2008.

7,711,3 12,1

22,125,3

40,5

54,9

0

10

20

30

40

50

60

TGD Colesterol Diabetes Obesidade Tabagismo Hipertensão Sedentarismo

Figura 5: Prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular na população urbana, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto-SP, 1997.


11

Dados do Vigitel 2016 mostram que 53,9% dos adultos entrevistados no Estado

de São Paulo estavam acima do peso (IMC>= 25kg/m²) e 18,1% estavam obesos

IMC>=30kg/m²).

Figura 6: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população diabética, de 30 a 69 anos, em Ribeirão Preto-SP, 1997.

Figura 7: Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população hipertensa, de 30 a 69 anos, de Ribeirão Preto.


12

O consumo de frutas e hortaliças cinco ou mais dias por semana foi de 33,8%.

Já o consumo de carne com excesso de gordura foi de 35,4%, o consumo de leite

integral foi de 53,4%, o consumo de refrigerantes cinco ou mais dias da semana foi de

21,4% e o consumo de doces também 5 ou mais dias da semana foi de 19,7%. O

percentual de entrevistados que afirmou substituir pelo menos uma das refeições por

sanduíches, salgados ou pizzas regularmente foi de 11,2.

Em relação a prática de atividade física, 13,0% dos entrevistados foram

considerados completamente inativos (não praticam qualquer atividade física no lazer,

não realizam esforços físicos intensos no trabalho e não se deslocam para o trabalho a

pé ou de bicicleta e não são responsáveis pela limpeza pesada de suas casas).

O percentual de adultos fumantes foi de 13,2% e o percentual de adultos que

tentaram parar de fumar nos últimos 12 meses foi de 49,8%.

Portanto, torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para

hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença cardiovascular, apresentados nas

Tabelas 3 e 4, para estabelecermos as ações de enfrentamento destas doenças.


13

Tabela 3: Fatores de risco para Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus

Principais Fatores de Risco Comuns para Hipertensão e Diabetes

Excesso e peso e obesidade (particularmente obesidade central)

Sedentarismo

Pré-diabetes (tolerância diminuída a glicose ou glicose de jejum alterada)

Pré-hipertensão

Triglicérides elevado

HDL colesterol baixo

Doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos ou seus fatores de risco

Síndrome ovários policísticos, Resistência insulínica, acanthosis nigricans

Apneia do sono

Menor nível de escolaridade

Fatores de Risco para Hipertensão Fatores de Risco para Diabetes

Diabetes Hipertensão

Idade acima 18 a 20 anos Idade acima de 40 a 45 anos

História familiar de hipertensão História familiar de diabetes

Consumo excessivo de álcool Diabetes Gestacional prévio

Consumo excessivo de sal Mães de RN com mais de 4 Kg

Raça negra/cor preta História Abortos/Partos Prematuros

Medicamentos hipertensores Medicamentos diabetogênicos


14

Tabela 4: Fatores de risco para doença cardiovascular

Baixo risco/intermediário Alto Risco

Tabagismo Acidente vascular cerebral (AVC) prévio

Hipertensão Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio

Obesidade Lesão órgão Alvo (LOA)

Sedentarismo Ataque isquêmico transitório

Sexo Masculino Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)

Idade > 65 anos Nefropatia

História familiar de evento cardiovascular

prematuro:

Homens < 55 anos

Mulheres < 65 anos

Retinopatia

Aneurisma aorta abdominal

Estenose carótida sintomática

Diabetes Mellitus

Fonte: Caderno 37 Ministério da Saúde.

Considerando a gravidade e a magnitude das DCNT e seus fatores de risco,

reforçamos a importância de as equipes das Unidades de Saúde desenvolverem

atividades de prevenção e promoção de saúde, trabalhando a integralidade da atenção

e a intersetorialidade, em relação aos determinantes e condicionantes da saúde.

Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação

15

Capítulo 2 – Hipertensão arterial sistêmica: conceito, etiologia e classificação

Conceito

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e condição clínica multifatorial

caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.

Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou

estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco

(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus

(DM). Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente

vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC),

doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.

Etiologia da Hipertensão Arterial

Na maioria das vezes (95% a 97%) a causa da Hipertensão Arterial (HA) é

desconhecida e denominada idiopática ou primária. Nas situações restantes, em que

se pode identificar uma etiologia (3% a 5%), a HAS é conhecida como secundária.

Apesar de percentualmente essa prevalência secundária ser pouco expressiva, em

termos absolutos, esse valor é significativo. O tratamento da causa pode curar ou

melhorar o controle da pressão arterial (PA). Propomos investigar a etiologia da HAS,

sobretudo em pacientes que apresentam alguns indícios de causas secundárias, como

mostra a tabela a seguir:


16

Tabela 5: Principais causas da HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico

Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais

Ronco, sonolência diurna, SM SAHOS

Questionário de Berlim, polissonografia ou poligrafia residencial com 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por

hora de sono

HAR e/ou com hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo adrenal

Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou

adenoma)

Determinações de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/concentração de

renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina >30. Testes

confirmatórios (furosemida e captopril). Exames de imagem: TC com cortes finos

ou RNM

Edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário

Doença renal parenquimatosa

Exame de urina, cálculo do RFG-e, US renal, pesquisa de albuminúria /

proteinúria

Sopro abdominal, EAP súbito, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA

Doença renovascular US com Doppler renal e/ou renograma,

angiografia por RNM ou TC, arteriografia renal

Pulsos em femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída em membros inferiores, alterações na radiografia de tórax

Coarctação de aorta Ecocardiograma e/ou angiografia de

tórax por TC

Ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central, hipopotassemia

Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso de produção de

ACTH)

Cortisol salivar, cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão: cortisol matinal

(8h) e 8h após administração de dexametasona (1mg) às 24 h. RNM

HA paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações

Feocromocitoma Metanefrinas plasmáticas livres,

catecolaminas séricas e metanefrinas urinárias. TC e RNM

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HAD, fraqueza muscular

Hipotireoidismo TSH e T4 livre

Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, taquicardia

Hipertireoidismo TSH e T4 livre

Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria

Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma)

Cálcio sérico e PTH

Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua

Acromegalia IGF-1 e GH basal e durante teste de

tolerância oral à glicose

SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.


17

Classificação da Pressão Arterial

Tabela 6: Classificação da Pressão Arterial de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade

Hipertensão do Avental Branco (HAB)

É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório,

porem com valores considerados normais pela Monitorização Ambulatorial da PA

(MAPA) ou Medição Residencial da PA (MRPA). A prevalência global da HAB e de 13%

e atinge cerca de 32% dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em

estágio 1 e 10% no estágio 3.

Efeito do Avental Branco (EAB)

O EAB e a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora

dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg

na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo e normotenso,

permanecerá normotenso, e se e hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode,

contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no

esquema terapêutico.

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Normal ≤ 120 ≤ 80

Pré-hipertensão 121 - 139 81 - 89

Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99

Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.


18

Hipertensão mascarada (HM)

É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porem com PA

elevada pela MAPA ou medidas residenciais. A prevalência da HM e de 13%. Vários

fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade

jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão

induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de

HAS.

Tabela 7: Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA ou MRPA

Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90

MAPA Vigília Sono 24 horas

≥ 135 ≥ 120 ≥ 130

e/ou e/ou e/ou

≥ 85 ≥ 70 ≥ 80

MRPA ≥ 135 e/ou ≥ 85

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

Medida da pressão arterial

19

Capítulo 3 – Medida da pressão arterial

Recomenda-se, pelo menos, a medição da Pressão Arterial (PA) a cada dois

anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg e anualmente para aqueles com PA >

120/80 mmHg e < 140/90 mmHg. A medição da PA pode ser feita com

esfigmomanometros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos

devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com

as orientações do INMETRO. A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar

manguito adequado à sua circunferência conforme tabela 8.

Tabela 8: Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro

Circunferência do

braço (cm)

Denominação do

manguito

Largura do

manguito (cm)

Comprimento da

bolsa (cm)

≤ 6 Recém-nascido 3 6

6-15 Criança 5 15

16-21 Infantil 8 21

22-26 Adulto pequeno 10 24

27-34 Adulto 13 30

35-44 Adulto grande 16 38

45-52 Coxa 20 42

Na ausência do manguito adequado, pode-se utilizar fatores de correção da PA,

disponível em:

http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf

A medida da PA deve ser realizada por profissionais da saúde devidamente

treinados e capacitados conforme técnica a seguir:

Preparo do paciente

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em

ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis

dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.

Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf


20

2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

Está com a bexiga cheia;

Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;

Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;

Fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento:

O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão,

dorso recostado na cadeira e relaxado;

O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada

para cima e as roupas não devem garrotear o membro.

4. Medir a PA na posição de pe, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras

situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

Etapas para a realização da medição

1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Tabela 8);

3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial;

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do

estetoscópio sem compressão excessiva;

7. Inflar rapidamente ate ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela

palpação;

8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);

9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após,

aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;

10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);

11. Auscultar cerca de 0 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;


21

12. Se os batimentos persistirem ate o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos

sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;

13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto.

Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes.

Caso julgue adequado, considere a média das medidas;

14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço

onde foi obtida a maior pressão como referência;

15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e

16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

Reforça-se a necessidade do uso de equipamento validado e

periodicamente calibrado.

Medição da PA fora do consultório

A PA fora do consultório pode ser obtida através da Medição Residencial da

Pressão Arterial (MRPA) ou da Monitorização Ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA).

As medições da PA fora do consultório devem ser estimuladas, podendo ser

realizadas por equipamento semiautomático do próprio paciente ou dos serviços de

saúde. As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são:

Maior número de medidas obtidas;

Refletem as atividades usuais dos examinandos;

Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco;

Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

A MRPA e uma modalidade de medição realizada que consiste na obtenção de três

medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite,

antes do jantar durante cinco dias. Outra opção e realizar duas medições em cada uma

dessas duas sessões, durante sete dias.

O MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24

horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante o período de sono

e vigília. Atualmente na rede municipal esse exame é solicitado pela atenção

especializada.


22

Tabela 9: Indicações clínicas para medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico

Indicações clínicas para MAPA ou MRPA

Suspeita de Hipertensão do Avental Branco

HA estágio 1 no consultório

PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem lesão em órgão

alvo (LOA) e com baixo risco cardiovascular (CV) total

Suspeita de Hipertensão Mascarada

PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório

PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA

ou alto risco CV total

Identificação do Efeito do Avental Branco em hipertensos

Grande variação de PA no consultório na mesma consulta ou em consultas

diferentes

Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzidas por fármacos

PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas

Confirmação de hipertensão resistente

Indicações específicas para MAPA

Discordância importante entre PA no consultório e em casa

Avaliação do descenso durante o sono

Suspeita de HA ou falta da queda de PA durante o sono habitual em pessoas com

apneia do sono, doença renal crônica ou diabetes

Avaliação da variabilidade da PA

Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016.

Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

23

Capítulo 4 – Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apresenta alta morbidade, com perda

importante da qualidade de vida, o que reforça importância do diagnóstico precoce. O

diagnóstico não requer tecnologia sofisticada e a doença pode ser tratada/controlada

com mudança de estilo de vida (MEV) e com medicamentos. O diagnóstico precoce e o

acompanhamento efetivo dos casos reduzem as complicações cardiovasculares.

Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à uma unidade de saúde

para consultas, atividades educativas, procedimentos e outros, e não tiver registro no

prontuário de ao menos uma verificação de pressão arterial (PA) nos últimos dois anos,

deverá tê-la verificada e registrada no prontuário. O paciente que chega à unidade com

queixas deve ser acolhido conforme Protocolo Municipal de Acolhimento da Demanda

Espontânea na Atenção Básica (http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/dasp-

proto-acolhimento-a-basica.pdf). Além disso, estratégias de busca ativa devem ser

incentivadas especialmente nas populações mais vulneráveis.

A equipe multiprofissional deve ser capacitada e treinada para verificar a medida

da PA. A medida da PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o

diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS e detectar episódios de hipotensão.

Medição residencial da pressão arterial (MRPA) ou Monitorização Ambulatorial da PA

podem ser considerada dependendo da indicação, disponibilidade e facilidade de uso

(ver capítulo 3).

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/dasp-proto-acolhimento-a-basica.pdf

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/dasp-proto-acolhimento-a-basica.pdf

Rastreamento e diagnóstico da hipertensão arterial sistêmica

24

Figura 8: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico da HAS em adultos ≥ 18 anos

HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; PA: Pressão Arterial; MEV: Mudança de Estilo de Vida; RCV: Risco Cardiovascular. Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção Básica, n. 37, Ministério da Saúde, 2013

Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação

25

Capítulo 5 – Diabetes mellitus: conceito, etiologia e classificação

Conceito

O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da

falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos.

Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios do metabolismo dos carboidratos,

lipídeos e proteínas. As complicações crônicas (cardiovasculares, neurológicas, renais,

oftalmológicas e o pé diabético) ocorrem principalmente nos casos não controlados e

de longa duração.

Classificação etiológica do Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)

Resulta da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência à cetose.

Está associado com tipos específicos de HLA (DR3 e DR4). Ocorre em 5 a 10% dos

diabéticos e predominantemente em crianças e jovens, mas também pode ser

observado menos frequentemente em adultos (início tardio do tipo 1 em adultos).

Pacientes com este tipo necessitam tratamento com insulina exógena diariamente, a

partir do diagnóstico. Inclui casos decorrentes de doença autoimune (imunomediado) e

aqueles nos quais a causa da destruição de célula beta não é conhecida (idiopático).

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

Representa 90-95% dos casos de DM e caracteriza-se principalmente por

defeitos na ação insulínica (resistência insulínica), defeitos na secreção pancreática de

insulina (deficiência insulínica relativa) e defeitos na regulação da produção hepática de

glicose (resistência insulínica no fígado). Na sua história natural, apresenta-se desde

resistência insulínica predominante associada a uma relativa deficiência insulínica até a

um defeito secretório predominante associado a uma resistência insulínica.

Ocorre em qualquer idade, mais frequentemente no adulto após os 40 anos,

causada por uma interação de fatores genéticos e ambientais (sedentarismo,

obesidade, envelhecimento). Atualmente, tem-se observado uma diminuição na idade

de início, não sendo raros os casos de adolescentes com diabetes tipo 2,


26

frequentemente com excesso de peso, com manifestações de resistência insulínica

(Acantose nigricans e ovários policísticos, por exemplo) e história familiar de diabetes.

É de início insidioso, podendo permanecer assintomático por longos períodos.

Na maioria dos casos os pacientes são obesos e a história familiar positiva é frequente.

Resistente a cetose, podendo necessitar de insulina para controle da hiperglicemia ao

longo do tratamento.

Diabetes Gestacional

É a diminuição da tolerância à glicose, diagnosticada pela primeira vez durante

a gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os casos de diabetes

mellitus e tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.

Entretanto, aquelas pacientes de alto risco para DM e que na primeira consulta

de pré-natal, no 1º trimestre de gestação, preenchem os critérios diagnósticos de

diabetes fora da gestação, serão classificadas como DM2 prévio a gestação ou também

chamado de Diabetes Mellitus Franco diagnosticado na gestação.

Outros tipos específicos

Defeitos genéticos da função da célula beta

Defeitos genéticos da ação da insulina

Doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, etc.)

Endocrinopatias

Induzido por medicações ou agentes químicos

Infecções

Formas incomuns de diabetes autoimune

Outras síndromes genéticas associadas com diabetes


27

Tabela 10: Diferenças entre o diabetes tipo 1 e tipo 2.

Tipo 1 Tipo 2

Idade de aparecimento mais frequente

Crianças e jovens Mais de 40 anos

Excesso de peso Raro Comum

Níveis de insulina Baixo Normal ou Alto

Viroses desencadeantes Frequente Raro

Anticorpos anticélulas beta

pancreáticas Frequente Incomum

Hereditariedade Incomum Frequente

Tendência à Cetose Frequente Rara

Necessidade de insulina Sempre Ao redor 30%

Resistência periférica à insulina Incomum Frequente

Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus

28

Capítulo 6 – Rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus

Critérios Diagnósticos do diabetes mellitus

Atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM com utilização

da glicemia:

1. Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual

≥ 200 mg/dl. Entende-se por glicemia causal aquela realizada a qualquer hora

do dia, independente do horário das refeições.

2. Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl.

3. Glicemia de 2h pós sobrecarga de 75g de glicose ≥ 200mg/dl.

Tabela 11: Valores de glicose plasmáticas (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e seus estágios pré-clínicos.

Categoria Jejum* 2h após 75g de

glicose Casual*

Glicemia normal < 100 < 140

Glicemia de jejum

alterada¹ ≥ 100 e < 126 < 140

Tolerância à

glicose

diminuída²

≥ 100 a < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200

≥ 200 com

sintomas

clássicos**

*O Jejum é definido como falta de ingestão calórica por no mínimo 8h e a glicemia casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem considerar o intervalo desde a última refeição. **Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada. NOTA: o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. 1 e 2: As duas situações são também conhecidas por pré-diabetes ou risco aumentado para DM. Fonte: Adaptado de Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017-2018.


29

O exame de Hemoglobina glicada (HbA1c) sofre interferência de algumas

situações, como anemia, hemoglobinopatias e uremia, além disso para diagnóstico de

DM o exame deve ocorrer por método padronizado e o laboratório deve ser certificado

pelo National Glycohemoglobin Stardandization Program. No município este exame é

feito por diferentes prestadores, portanto, recomenda-se que o exame da hemoglobina

glicada não seja usado no munícipio como rotina de rastreamento e diagnóstico, e sim

como um exame de acompanhamento do controle metabólico.

Certas situações como, trauma físico ou emocional, medicamentos, infecções,

podem alterar o metabolismo de carboidratos. O indivíduo deve manter-se em repouso

e não fumar durante o teste oral de tolerância à glicose (TTG). Nas crianças o TTG é

necessário apenas esporadicamente e a dose recomendada é de 1,75g de glicose/kg

de peso até no máximo de 75g. Os critérios diagnósticos são os mesmos que para

adultos não gestantes.

Os sinais clássicos do diabetes, embora presentes do DM tipo 2, são mais

agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica,

especialmente na presença de estresse agudo.

No DM tipo 2, o início é insidioso e muitas vezes a pessoa não apresenta

sintomas. Frequentemente, a suspeita é feita pela presença de uma complicação tardia.

Os elementos clínicos que levantam a suspeita de DM incluem: fraqueza, letargia,

astenia, boca seca, visão turva, emagrecimento rápido, sinais e sintomas relacionados

a complicações do diabetes (proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações

crônicas nos pés, impotência sexual, infecções urinárias e vulvovaginite de repetição).

Rastreamento do diabetes mellitus

Algumas ações podem prevenir o diabetes e suas complicações. Essas ações

podem ter como alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doença

(prevenção primária) e assim iniciar cuidados preventivos; além de rastrear quem tem

diabetes, mas não sabe (prevenção secundária), a fim de oferecer o tratamento mais

precoce. O público-alvo para rastreamento do DM preconizado está apresentado na

tabela 12.


30

Tabela 12: Criterios para o rastreamento do DM em adultos assintomáticos

Excesso de peso (IMC ≥ 25 Kg/m²);

Idade ≥ 45 anos;

Exame previo de HbA1c ≥ 5,7%, tolerância à glicose diminuída ou glicemia de jejum

alterada;

História de pai ou mãe com diabetes;

História de diabetes gestacional;

História de doença cardiovascular;

Risco cardiovascular moderado ou alto.

Hipertensão arterial (≥ 140/90mmHg ou terapia anti-hipertensiva);

Dislipidemia: triglicérides > 250mg/dl ou HDL-C < 35mg/dl;

Síndrome de ovários policísticos;

Inatividade física (associado a pelo menos mais um critério);

Outras condições clínicas associadas a resistência insulínica (Exemplo: obesidade

severa e Acantose nigricans);

A consulta de rastreamento também pode ser realizada pelo Enfermeiro com o

objetivo de conhecer a história pregressa, avaliar as condições de saúde e solicitar os

exames laboratoriais necessários, encaminhando para o médico, em um segundo

momento, os casos suspeitos que necessitem de confirmação. Seguir o fluxograma de

rastreamento e diagnóstico do DM2.

Fonte: American Diabetes Association, 2017.


31

Figura 9: Fluxograma de rastreamento e diagnóstico do diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)

DM: Diabetes mellitus; MEV: Mudança de Estilo de Vida; TTG: Teste de Tolerência à Glicose. Fonte: Adaptado de Cadernos da Atenção Básica, n. 36, Ministério da Saúde, 2013.


32

Figura 10: Fluxograma do diagnóstico e acompanhamento do diabetes gestacional

* Relação albumina/creatinina urinária Fonte: Protocolo Diabetes Gestacional – Protocolo colaborativo Programa Saúde da Mulher e Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis. 2017

Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

33

Capítulo 7 – Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

A Síndrome Metabólica (SM) é definida como uma entidade separada com base

nos fatores de risco para doenças cardiovasculares e para o DM 2. Deve ser

reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma

prevenção primária com modificações no estilo de vida e tratamento medicamentoso

especifico para cada um dos componentes da síndrome. Segundo o Programa Nacional

de Educação em Colesterol - EUA (NCEP-ATPIII), de 2001 e revisado em 2005, a SM

representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados na tabela

13. Pela sua simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz

Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.

Tabela 13: Componentes da síndrome metabólica segundo NCEP-ATPIII

Critérios Definição

Obesidade abdominal por meio da circunferência

abdominal

Homens

Mulheres

>102 cm

>88cm

HDL- colesterol

Homens

Mulheres

< 40 mg/dl

< 50 mg/dl

Triglicerídeos (ou tratamento para hipertrigliceridemia) ≥ 150 mg/dl

PA (ou tratamento para hipertensão arterial)

≥130/85 mmHg

Glicemia de jejum (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl

Segundo a Federação Internacional de Diabetes (IDF), o diagnóstico da SM

inclui a presença de obesidade abdominal como condição essencial e dois ou mais dos

critérios acima. A IDF adotou critérios diferenciados para a circunferência abdominal

respeitando as diferentes etnias, como mostra a tabela abaixo:

PA: Pressão Arterial; DM: Diabetes Mellitus

Síndrome metabólica: conceitos e critérios diagnósticos

34

Tabela 14: Criterio Obesidade abdominal, segundo a IDF

Homens

Brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm

Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm

Japoneses ≥ 85 cm

Mulheres

Brancas de origem europeia, negras

sul-asiáticas, ameríndias e chinesas

≥ 80 cm

Japonesas ≥ 90 cm

Estratificação de risco cardiovascular – orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia

conforme risco cardiovascular

35

Capítulo 8 – Estratificação de risco cardiovascular - orientações para seguimento e tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular

A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para reconhecer

as pessoas e classificar o risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades,

possibilitando a organização das ações individuais e coletivas que a equipe de saúde

pode oferecer.

O RCV pode ser calculado pelo médico ou enfermeiro seguindo o esquema

abaixo ou através da Calculadora para Estratificação de Risco Cardiovascular lançada

pela Atualização da Diretriz Brasileira De Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose -

2017 e Diretriz Brasileira de Prevenção de Doença Cardiovascular em Paciente com

Diabetes – 2017 disponível no link abaixo:

http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html

http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html



36

Figura 11: Estratificação de risco cardiovascular



37

Organização do cuidado a partir do risco cardiovascular

Tabela 15: Ações de saúde e periodicidade conforme estratificação do RCV

Categoria Ações de Saúde Periodicidade

Risco Baixo e

Intermediário

Atenção Individual/

Atividade em Grupo

(consultas sequenciais,

multidisciplinares e/ou

atividades coletivas.

Conforme necessidade,

mas no mínimo a cada 6

meses.

Risco Alto Atenção individual


multidisciplinares)



meses.

Risco Muito Alto Atenção individual


multidisciplinares)



meses.

Os atendimentos individuais com enfermeiro / médico deverão ser

preferencialmente intercalados de acordo com a periodicidade sugerida acima. No início

do tratamento ou até atingir as metas pode haver necessidade de intervalos menores

entre as consultas.

A equipe de saúde poderá planejar a oferta e a periodicidade das ações a partir

da demanda populacional existente no território e a disponibilidade de profissionais na

unidade. Sendo assim, havendo outros profissionais disponíveis como farmacêuticos,

nutricionistas, psicólogos e outros, estes deverão estar inseridos no acompanhamento

multidisciplinar. A consulta com farmacêutico é indispensável especialmente nos casos

em que o paciente faz o automonitoramento da glicemia. Recomenda-se também no

mínimo uma avaliação anual com o dentista ou de acordo com o plano odontológico

estabelecido por este profissional.

Além da estratificação do risco cardiovascular, a Capacidade para Autocuidado

é um aspecto importante que deve ser considerado no planejamento das ações de

saúde. Assim sendo, diante do contexto em que a pessoa com condição crônica está

Fonte: Adaptado de Cadernos de Atenção Básica, n.37, Ministério da Saúde, 2014.



38

inserida pode haver necessidade de outras ações como visita domiciliar e projeto

terapêutico singular, além de um intervalo menor entre as consultas.

Tratamento da dislipidemia conforme risco cardiovascular

Figura 12: Tratamento da dislipidemia conforme o risco cardiovascular

Tratamento medicamentoso

39

Capítulo 9 – Tratamento medicamentoso

Figura 13: Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial Sistêmica

TNM: Tratamento não medicamentoso Fonte: 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016


40

Diabetes Mellitus tipo 2

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

Sulfonilureias

Glicazida ou Glibenclamida

Primeiro retorno após 1 a 4 meses, dependendo das condições clínicas e laboratoriais do

paciente: individualização do tratamento.

Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas: glicemia de jejum e

pré-prandial < 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas <

160mg/dl (tolerável até 180mg/dl) + redução parcial e proporcional do nível de A1C.

Figura 15: Etapa 2 - Adicionar ou modificar agente conforme o nível de HbA1C e o peso do paciente

Figura 14: Etapa 1 - Conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente


41

Iniciar insulinização com 0,2 a 0,3 UI/Kg/dia em média 15 a 20 UI/dia

preferencialmente com dose ao dormir (bed time). No início do tratamento, ajustar a

dose a cada 2 a 3 dias com 2 UI ou 3 UI considerando as glicemias obtidas no jejum.

A insulina é um medicamento potencialmente perigoso, sendo assim é

necessário atentar-se para práticas seguras durante a prescrição e orientação do

paciente, por exemplo:

Não utilizar abreviaturas como “UI”, utilizar “unidades”, “R” utilizar regular;

Não colocar o “0” depois da vírgula, por exemplo, uma prescrição de “5,0

unidades” pode ser facilmente confundida como “50 unidades”;

Não colocar sinal de “+”, por exemplo “15 UI de manhã +6 UI à noite” pode ser

interpretada como “46 unidades à noite”. Utilizar “mais” ou “e”;

Sempre utilizar a prescrição informatizada;

Não adotar a expressão “tomar insulina” utilizar “injetar/aplicar insulina”;

Não demonstrar/simular a aplicação em locais inadequados ou por cima das

roupas.

Se em um mês não atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial <

100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl), iniciar insulinização com insulina basal ou pré-mistura.

Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C < 7%, glicemia de jejum e pré-prandial

< 100mg/dl (tolerável até 130mg/dl) + glicemia pós-prandial de 2 horas < 160mg/dl (tolerável

até 180mg/dl).

Sempre que possível utilizar métodos informatizados de avaliação de dados de glicemia para

a geração do perfil glicêmico, cálculo de glicemia média e variabilidade glicêmica utilizando

a automonitorização da glicemia.

Fonte: adaptado de Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.

Figura 16: Etapa 3 - Iniciar insulinoterapia


42

Medicamentos Padronizados para Hipertensão e Diabetes

Insulinas U-100:

Origem: Humana

Tipo de ação:

Intermediária (NPH)

Rápida ou Regular (R)

Antidiabéticos orais:

Sulfoniluréia:

Glibenclamida 5 mg

Glicazida MR 30 mg

Biguanida:

Metformina 850 mg

Anti-hipertensivos

Diuréticos:

Hidroclorotiazida (25 mg)

Furosemida (40 mg)

Espironolactona (25 e 100 mg)

Betabloqueadores:

Propranolol (40 mg)

Carvedilol (6,25 e 12,5)

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):

Enalapril (10 mg)

Captopril (25 mg)

Bloqueador do Receptor da Angiotensina 1 (BRA):


43

Losartan (50mg)

Bloquedor de canal de cálcio:

Anlodipina (5 mg)

Bloqueadores adrenérgicos centrais:

Alfametildopa (500 mg)

Clonidina (0,150 mg)

Hipolipemiantes / Antiagregante Plaquetário

Sinvastatina (20 mg)

Ácido acetilsalicílico (100 mg)

Outros medicamentos como estatinas e fibratos são fornecidos pelo

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (alto custo). Para mais

informações, acessar:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-

especializado.php

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-especializado.php

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/saudepessoal/farmacia/i16comp-especializado.php


44

Tabela 16: Medicamentos Anti-hipertensivos orais padronizados SMS-RP

1ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial sem comorbidades

Classe (Mecanismo ação)

e Nome químico

Apresenta-ção (mg)

Dose mínima e máxima

Tomadas diárias

Vantagens Desvantagens e efeitos adversos

Diurético tiazídico:

Hidroclorotiazida

25

12,5 – 25 mg

1x/dia

Custo, uma tomada

diária, reduzem PA

e morbimortalidade cardio-vascular (CV)

Hiponatremia, hipopotassemia,

hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia, alteração na

concentração dos lipídios plasmáticos, intolerância à glicose

e disfunção erétil.

IECA – Inibidor da Enzima conversora de Angiotensina:

Enalapril

10

5-40 mg

1 - 2x/dia

Eficácia, proteção renal no diabetes, redução

morbimortali-dade CV

Tontura, vertigem, astenia, cefaleia, hiperpotassemia,

tosse, alteração na função renal, náusea, diarreia, angioedema

Captopril 25 25 -150 mg

2-3x /dia

Mais utilizado em casos de insuficiência

cardíaca

Hipotensão, taquicardia,

palpitação, exantema, angioedema

BRA – Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1:

Losartana potássica

50

25-100 mg

1-2x /dia

Indicado nas populações de alto risco CV, reduz

morbi -mortalidade DCV e renal

Infecções das vias aéreas superiores (IVAS), sintomas dermatológicos

diversos, dispépticos, psiquiátricos e

musculares; diarreia, disfunção erétil,

angioedema. BCC- Bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico:

Besilato de Anlodipino

5

2,5 – 10 mg

1x/dia

Mínima interferência na frequência

e função sistólica

Edema periférico, cefaleia, palpitação,

fadiga, tontura, exantema, rubor

facial, disfunção erétil


45

2ª linha para tratamento da Hipertensão Arterial ou na presença de indicação específica

Classe (Mecanismo ação)

e Nome químico

Apresenta-ção (mg)

Dose mínima e máxima (mg) e

Tomadas diárias

Vantagens Desvantagens e efeitos adversos

Betabloqueador (BB):

Atenolol (farmácia popular)

50 e 100

25 a 100 mg

1x/dia

Diminuição inicial do debito cardíaco e da secreção de

renina.

Fadiga, tontura, depressão

Cloridrato de Propranolol

40

40 – 320 mg

2 - 3x/dia

Útil no tremor essencial, síndromes

hipercineticas, cefaleia vascular e hipertensão portal.

Fadiga, disfunção sexual

Carvedilol 6,25 e 12,5 Reservado para

insuficiência cardíaca (IC).

Hipotensão, fadiga, disfunção

erétil, bradiarritmia,

náusea, astenia

Diurético antagonista da aldosterona:

Espironolactona

25 e 100 25-100 mg

1x/dia

Poupador de potássio

Ginecomastia, irregularidade

menstrual, hiperpotassemia,

hiponatermia, disfunção erétil,

hemorragia gástrica

Diurético de alça:

Furosemida

40 * Indicado na

insuficiência renal e cardíaca

Hipopotassemia, hipomagnesemia,

hiperuricemia

Bloqueador adrenérgico central:

Clonidina

0,150

0,150 a 0,600 mg

1-3x/dia

Síndrome das pernas inquietas,

menopausa, diarreia diabetica, cirrose alcoólica.

Sonolência, hipotensão

postural

Alfametildopa 500

500 a 1500 mg

2-3 x/dia

Reservado para gestantes e HAS

difícil controle

Disfunção sexual, hipotensão

postural


46

Tabela 17: Medicamentos antidiabeticos orais padronizados SMS-RP

Classe, Nome químico e Mecanismo de ação

Redução glicemia de jejum (mg/dl) e HbA1c

(%)

Vantagens Desvantagens Contraindicação

Sulfonilureia

Glibenclamida Gliclazida

Aumento da secreção de insulina

60 a 70 mg/dl

e 1,5 a 2%

Experiência extensa com as

drogas, redução do risco de

complicações microvasculares,

potência

Risco de hipoglicemia,

ganho ponderal

Gravidez, insuficiência

hepática, insuficiência renal

Gliclazida pode ser usada com TFG < 30 ml

/min/1,73m²) ou creatinina até 2,0

mg/dl

Biguanida

Metformina Metformina XR

Redução da produção hepática de glicose e com menor ação sensibilizadora de insulina

60 a 70 mg/dl e

1,5 a 2%

Experiência extensa com as

drogas, potência, diminuição de

eventos cardiovasculares, prevenção DM2,

melhora perfil lipídico

(triglicérides), diminuição peso

Desconforto abdominal,

diarreia, naúsea, apresentação

liberação prolongada (XR),

menos efeitos colaterais e disponível

farmácia popular deficiência

vitamina B12, risco de acidose

lática

Gravidez, insuficiência renal

(TFG < 30 ml /min/1,73m²) ou creatinina maior que 1,5 mg/dl, insuficiências

hepática, cardíaca, pulmonar,

acidose grave

Tabela 18: Farmacocinetica dos Antidiabeticos orais

Nome

químico

Dose mínima

(mg)

Dose Máxima

(mg)

Tomadas

diárias

Apresentação

(mg)

Glibenclamida 2,5 20 2 - 3* 5

Gliclazida MR 30 120 1** 30 ou 60

Metformina 850 2550 2- 3*** 850

Metformina

XR ****

500 2500 1 -2 *** 500

*antes das refeições, *** antes do café manhã, *** após refeições, iniciando com baixas doses. **** distribuição farmácia popular


47

Tabela 19: Farmacocinetica das insulinas em aplicação subcutânea

Insulina

Humana Início ação Pico ação

Duração efetiva

Duração máxima

NPH 2 - 4 h 6 – 10 h 10 – 16 h 14 – 18 h

Regular 0,5 - 1,0 h 2 – 3 h 3 – 6 h 6 – 8 h

Ultrarrápida 5 - 15 min 0,5 – 2 h 3 – 5 h 5 h

Tratamento da Hipertensão em Grupos Especiais

Afro-descendentes e miscigenados

A escolha deve ser norteada pela presença de comorbidades e eficácia em

atingir as metas.

Idosos

Ocorre redução de morbidade e da mortalidade com diferentes agentes:

diuréticos tiazídicos, betabloqueadores em combinação, antagonistas dos canais de

cálcio, IECA e BRA . O objetivo é redução gradual da PA para valores abaixo de 140/90

mmHg.

Diabetes Mellitus

Inibidores da ECA, principalmente nos pacientes com nefropatia

Bloqueador do receptor da angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos em baixas dosagens

Antagonistas dos canais de cálcio

Alfabloqueadores

Hidralazina

Betabloqueadores (indicação específica, como doença arterial coronariana)

Dislipidemia

Inibidores da ECA e Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)


Alfabloqueadores


48

Doença vascular encefálica



Diuréticos

Cardiopatia isquêmica

Betabloqueadores

Antagonistas dos canais de cálcio (exceto diidropiridínicos, de ação curta)


Insuficiência cardíaca

Inibidores da ECA

Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos

Betabloqueadores com efeito vasodilatador periférico como carvedilol,

associados aos IECA, diminuem mortalidade

Nefropatias

Inibidores da ECA , (em efeito nefroprotetor, mas se IRC com creatinina elevada,

dosar potássio e creatinina mais frequentemente.)

Bloqueador do Receptor de Angiotensina 1 (BRA)

Diuréticos de alça

Gravidez

Alfametildopa

Diuréticos em baixas doses

Betabloqueadores



49

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Hidralazina endovenosa

Lactantes

A utilização de anti-hipertensivos merece alguns cuidados. Todos os

medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentrações, passam para o leite

materno. As medicações anti-hipertensivas consideradas seguras são: hidroclortiazida,

espironolactona, alfameildopa, propranolol, captopril, enalapril, verapamil, hidralazina

Tratamento do Diabetes em Grupos Especiais

Idosos

Não utilizar clorpropamida (risco de hipoglicemia grave).

Gravidez ou lactação

Contra-indicados antidiabéticos orais e inibidores da ECA. Utilizar insulina

humana, quando for necessário tratamento medicamentoso.

Insuficiência renal leve

Utilizar gliclazida (creatinina abaixo de 2 mg/dl).

Insuficiência renal, hepática, cardíaca (grau 3 e 4) ou respiratória

Não utilizar metformina. Não utilizar sulfoniluréia nas duas primeiras situações.

Alcoolismo

Não utilizar metformina.


50

Grandes cirurgias, infecções graves, estresse ou trauma

Suspender antidiabéticos orais, monitorar e utilizar insulina durante quadro

agudo.

Cirurgia com anestesia geral e exames radiológico com contraste iodado

Suspender metformina 72 horas antes e após o procedimento.

Adesão ao Tratamento

Apesar de darmos ênfase a mudança de estilo de vida, é importante destacar

que a grande maioria dos pacientes diabéticos e/ou hipertensos terá que fazer uso de

medicamentos até o final da vida. Cerca de 70% necessitará da associação de

fármacos, pois as metas de tratamento preconizadas, tanto para os níveis pressóricos

como os glicêmicos foram sendo progressivamente rebaixadas, frente as incontestáveis

evidências clínicas e epidemiológicas. Dessa maneira, frente às dificuldades já

plenamente conhecidas de se atingir valores normais de pressão arterial e glicemia,

existem algumas situações em que estas metas devem ser ainda mais ostensivamente

perseguidas, em virtude dos grandes benefícios já demonstrados: pacientes com altos

riscos de apresentar doenças cardiovasculares (DCV), pacientes diabéticos com

microalbuminúria, nefropatias incipientes com taxa de filtração glomerular < 90

ml/min./1,73 m2, acidente vascular cerebral e prevenção secundária de DCV.

Em virtude da pequena aderência a terapia, e por isso se constituir em um grave

e difícil problema a ser resolvido, listamos abaixo algumas sugestões para tentar

minimizar tal obstáculo e melhorar aderência:

Informar calma e repetidamente ao paciente, no decorrer das consultas, sobre

sua doença, tratamento e complicações;

Reconfirmar as consultas e em casos de falta, fazer novo contato;

Receitar medicamentos que cause menos efeitos colaterais e orientar acerca

deles;

Prescrever fármacos, com menor número de tomadas possível;

Verificar e ter sempre em mente as metas de tratamento (não se acostumar com

valores não desejáveis)

Elogiar os progressos obtidos em direção aos objetivos propostos;


51

Identificar e corrigir os obstáculos à aderência;

Adaptar e colaborar com o paciente na melhor estratégia para o seu tratamento;

Solicitar consulta com acompanhante para os mais idosos e pedir para trazer

todos os medicamentos em uso;

A relação do profissional de saúde – paciente é um dos itens mais importantes

na aderência.

A adesão ao tratamento medicamentoso pode ser avaliada através do

questionário abaixo:

Tabela 20: Questionário de Morisky – Adesão medicamentosa

Perguntas Pontuação

Sim ( 0 ) Não ( 1 )

1. Você às vezes esquece-se de tomar os seus remédios?

2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não

tomou seus remédios?

3. Você já parou de tomar remédios ou diminuiu a dose sem avisar

seu médico por que se sentia pior quando os tomava?

4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece-se de levar

seus medicamentos?

5. Você deixou de tomar seus medicamentos para pressão alta

ontem?

6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes

para de tomar seus medicamentos?

7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu

tratamento para pressão alta?

8. Com que frequência você tem dificuldade para se lembrar de

tomar todos os seus remédios?

Frequenteme

nte / Sempre

(0)

Nunca /

Quase

Nunca / Às

vezes

(1)

Resultado

ALTA ADESÃO (8 pontos)

MÉDIA ADESÃO (6 a 7 pontos)

BAIXA ADESÃO (0 a 5 pontos)

Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar

52

Capítulo 10 – Aplicação de insulina e distribuição de insumos para insulinoterapia domiciliar

A prática de aplicação de insulina no domicilio nos últimos anos passou por

transformações e mudanças quanto aos dispositivos, insumos e técnica de preparo e

aplicação. Desta forma, este capítulo busca assegurar os pontos principais que devem

ser atualizados pela equipe de saúde e os pacientes que fazem uso de insulina no

domicilio no município de Ribeirão Preto.

Frascos de insulina

Em relação ao frasco de insulina, eles são distribuídos pela farmácia, e o

paciente deve ser responsabilizado pelo transporte e conservação da insulina.

Armazenamento e conservação da insulina

A conservação e o armazenamento das insulinas em frascos devem ser

realizados conforme as recomendações do fabricante.

O frasco de insulina fechado deve ser armazenado sob refrigeração entre 2 a 8º

C, o mais longe possível do congelador. A porta do refrigerador deve ser evitada, pois

pode haver risco de queda do frasco e variações da temperatura, durante as aberturas

várias vezes ao dia.

Os frascos de insulinas abertos também podem ser armazenados em

temperaturas entre 15 a 30º C, evitando as temperaturas extremas e exposição ao sol.

Elas devem ser utilizadas por um período máximo de quatro a oito semanas, conforme

as orientações do fabricante, e desprezadas após este período. Recomenda-se orientar

o usuário e a equipe de saúde anotar no frasco a data que iniciou o uso. Após

vencimento, levar o frasco vencido devidamente datado até a farmácia para ser

substituído.

Se necessário, as insulinas podem ser preparadas com antecedência em

seringas, seja insulina única (regular ou NPH) ou misturada. Mas devem ser mantidas

no refrigerador em posição horizontal, e devem ser homogeneizadas e aplicadas em até

28 dias. Não se recomenda a reutilização das seringas pré-preparadas, devendo ser

fornecida uma seringa por aplicação.


53

Lembrar que se os frascos de insulina apresentarem mudança de cor, grumos

ou flocos, não utilizar e levá-los à farmácia da Unidade de Saúde para a sua troca e

notificação.

Não utilizar recipiente com isopor dentro do refrigerador. Guardar as insulinas e

as seringas em um recipiente plástico, fechado, próximo a parte do refrigerador destinada

à colocação de verduras e legumes.

Durante as viagens a insulina deve ser transportada em recipiente de isopor,

mas, sem contato com gelo. Não deve ser congelada; se isso acontecer, precisa ser

descartada. Os frascos de insulina também devem ser protegidos de temperaturas

elevadas e da exposição à luz solar. Em viagens de avião, os frascos de insulina devem

ser levados na bagagem de mão e nunca despachados.

Para a aplicação de insulina, as seringas descartáveis são os dispositivos

distribuídos pela farmácia.

Padronização da seringa

Descrição

Seringas de insulina 100 Unidades - Seringa de 1 ml, com agulha fixa de 8,0 x

0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 100 unidades, escala de duas em duas

unidades. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto

garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com

dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.

Seringas de insulina 50 unidades - Seringa de 0,5 ml, com agulha fixa de 8,0 x

0,3 mm, em polipropileno, estéril. Graduada em 50 unidades, escala de uma em uma

unidade. A seringa não deverá possuir espaço morto e deverá ter êmbolo de corte reto

garantindo a precisão na dosagem. Embalagem individual ou contendo 10 seringas, com

dados de identificação e procedência, tipo da esterilização e prazo de validade.


54

Figura 17: Exemplos de seringas recomendadas para aplicação de insulina

Desta forma, temos os cuidados com o preparo, a técnica de aplicação, o rodizio

dos locais, o reuso das seringas e o descarte das seringas e insumos.

Preparo do medicamento

As pessoas que necessitam da insulinoterapia deverão ser capazes de desenvolver

habilidades para a auto aplicação mediante processo educativo.

Na identificação de qualquer dificuldade para o desempenho da auto aplicação,

deve-se solicitar a presença de um familiar ou cuidador para proceder aos

encaminhamentos pertinentes.

Antes de cada aplicação, as mãos e o local de aplicação devem ser cuidadosamente

limpos. A tampa do frasco deve ser limpa com algodão e álcool a 70%. Para a

insulina NPH, o frasco deve ser suavemente friccionado na palma das mãos 20

vezes, sem forte agitação, para homogeneizar a suspensão. Se a insulina NPH

estiver na geladeira, recomenda-se retirá-la de 15 a 20 minutos antes da aplicação,

pois quando gelada a homogeneização é comprometida. Na mistura das insulinas

NPH e Regular (R), a insulina Regular deve ser aspirada primeiro, na seguinte

sequência:

o 1º - Injetar ar da dose prescrita no frasco de insulina NPH,

o 2º - injetar ar no frasco da Regular, verter o frasco e aspirar a dose de insulina

regular e

o 3º - verter o frasco e aspirar a dose de insulina NPH por último.


55

A aspiração de insulina do frasco e aplicação deverão ser realizadas com o mesmo

conjunto de seringa e agulha.

As características da insulina devem ser observadas sempre. Na presença de

qualquer alteração (na cor, grumos, dentre outros), não deverá ser utilizada e será

necessário trocá-la na Unidade de Saúde.

Técnica de aplicação

A insulina deve ser aplicada no tecido subcutâneo, realizando uma prega com os

dedos polegar e indicador e posicionando a agulha em ângulo de 90º. O ângulo de

45º deve ser considerado nos usuários muito magros e crianças pequenas.

Não aspirar para checar retorno de sangue.

Após a aplicação e antes de soltar a prega e a retirada da agulha do subcutâneo

aguardar no mínimo 5 segundos (contar mentalmente 1001, 1002, 1003, 1004,

1005) a fim de garantir que toda a dose foi injetada.

Locais de Aplicação X Ordem Decrescente de Velocidade de Absorção

Observar locais de aplicação frequentemente. Se vermelhidão, calor, dor, caroço,

depressão, o paciente deve procurar serviço de enfermagem. Os locais são:

o Braços: face posterior, três a quatro dedos abaixo da axila e acima do

cotovelo (considerar os dedos do indivíduo que receberá a injeção de

insulina);

o Nádegas: quadrante superior lateral externo;

o Coxas: face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha

e acima do joelho;

o Abdome: regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a quatro

dedos da cicatriz umbilical.

Em relação a absorção da insulina nos locais de aplicação:

Abdômen > Braços (Externa e Superior) >Nádegas > Coxas (Anterior e Lateral)

(Desconsiderando atividade física)


56

Em relação ao rodízio, recomenda-se esgotar as possibilidades de aplicação em

uma mesma região antes de iniciar em outra. Destaca-se orientar sobre a relação entre

a ação da insulina, atividade física, dieta e local de aplicação. Por exemplo, aplicar na

coxa e andar de bicicleta pode acelerar o tempo de absorção do medicamento.

Recomenda-se esperar 14 dias antes de aplicar novamente no local.

Descrevem-se, a seguir, algumas sugestões para a organização do rodízio: Dividir cada

local de aplicação recomendado em pequenos quadrantes: as aplicações, nesses

quadrantes, devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm entre eles e seguir em sentido

horário. Para múltiplas aplicações, aconselha-se fixar um local para cada horário e

alternar os pequenos quadrantes do mesmo local. Para uma ou duas aplicações ao dia,

o mesmo local poderá ser usado, alternando-se os lados direito, esquerdo e os

quadrantes de aplicação.

Técnica de Reutilização e Número de Aplicações

Apesar de serem descartáveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser

reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham

Figura 18: Locais recomendados para aplicação da insulina.

Fonte: Dissertação de mestrado Enf.ª Janaina Pereira


57

sido contaminadas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Para a reutilização, devem ser

ainda considerados os seguintes aspectos: ausência de ferida aberta nas mãos,

infecções de pele no local da aplicação e que a pessoa com diabetes tenha destreza

manual, ausência de tremores e boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a

agulha com segurança. O reencape da agulha não é indicado quando a seringa é

manipulada por outra pessoa que não seja o próprio paciente.

A equipe de farmácia e de enfermagem deve monitorar a utilização da seringa

promovendo a reutilização segura.

Recomenda-se até 4 aplicações por seringa sem mistura de insulina, pois a

frequência de reutilização encontrada na literatura foi de 4 a 7 aplicações, com risco

mínimo de contaminação e preservando a agulha em condições favoráveis

Para os pacientes que utilizam mistura recomendaremos reutilização de 2 vezes.

Após a aplicação, deve-se reencapar a agulha com cuidado e guardar em

geladeira junto com a insulina. Na falta de geladeira deixar o frasco de insulina e seringa

em local fresco. Exemplo: ao lado do filtro de água sem receber calor ou luz solar

Não ferver, não lavar com água ou álcool, e não passar algodão com álcool no

conjunto seringa e agulha.

Ressaltamos: a reutilização da seringa deverá ser sempre pelo mesmo

paciente e no domicílio.

O número de seringas a serem fornecidas para os usuários em condições de

reutilizá-las pode ser observado no quadro abaixo:

Tabela 21: Fornecimento de seringas de insulina conforme e número de aplicações diárias, com e sem mistura de insulinas, aos usuários com condições de reutilização.

Aplicação de insulina

NPH

ou insulina regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 10

2 10 a 20

3 20 a 30

Aplicação de mistura

insulina NPH + regular

N° de aplicações diárias N° de seringas/mês

1 20

2 30

3 50


58

Se por um lado temos as recomendações das sociedades cientificas quanto

ao não reuso de seringas de insulina no domicilio. Por outro lado, temos a

recomendação do Ministério da Saúde que recomenda em até oito vezes o reuso da

mesma seringa. Destaca-se uma revisão sistemática da literatura sobre o reuso que

conclui sobre a falta de evidência científica clara disponível para recomendar a favor ou

contra o reuso de agulhas para injeção de insulina subcutânea. Relatam que esta prática

é muito comum entre pessoas com diabetes; consequentemente, mais pesquisas são

necessárias para estabelecer sua segurança. Reutilizar agulhas pode aumentar

significativamente a economia de custos para pessoas com diabetes e para sistemas

de saúde (ZALABETA DEL-OMO et al 2016). Como também, há preocupação com a

questão ambiental do descarte destes resíduos gerados no domicílio.

Descarte da Seringa

Orientar que o descarte da seringa não deve ser feito em lixo comum. Colocar

conjunto de seringas/agulhas e lancetas utilizadas em frasco rígido fechado e levar

para unidade de saúde para descarte adequado. A garrafa PET não é o recipiente

mais recomendado para o descarte de resíduos gerados em domicílio, pois não

atende às principais características estabelecidas para coletores de itens

perfurocortantes e medicamentos.

Armazenar em frasco rígido plástico, de boca larga, preferencialmente com alça

(Sugestão: frasco de amaciante), frasco preferencialmente com volume de 500 a

600ml.

A responsabilidade de recolhimento é da unidade de saúde, pois é o local onde o

paciente retira os insumos mensalmente. O local e os responsáveis deverão ser

acordados na própria unidade, considerando o espaço físico e a rotina da unidade.

Acondicionamento: colocar o frasco que o paciente trouxer, quando este for maior

que uma caixa de perfurocortante, dentro de uma caixa de papelão (caixa que caiba

dentro do saco branco de 100L). A caixa ainda vazia deverá ser colocada

previamente dentro do saco branco com símbolo de resíduos infectante para

diminuir a manipulação. Quando atingir 2/3 da capacidade, lacrar a caixa, fechar o

saco branco e ainda, identificar como perfurocortante por fora do saco branco.

Quando a garrafa for de volume entre 500 a 600ml, deverá ser montado uma caixa

de “descarpack” para esta finalidade. É expressamente proibido abrir os frascos

para descartar o material dentro da caixa de perfurocortante; assim como é


59

expressamente proibido abrir a tampa superior da caixa de perfurocortante

que já esteja em uso, para realizar descarte de menores volumes.

Respeitar a capacidade de 2/3 da caixa para fechá-la.

As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminação pelos vírus da

hepatite e/ou imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros agentes infecciosos.

É fundamental que enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas,

educadores físicos, psicólogos e outros profissionais, que atuam nos diversos níveis de

atenção à saúde, sejam capacitados (e tenham recursos disponíveis) a prestar

assistência de qualidade, orientando usuários de insulina, cuidadores e responsáveis

sobre práticas seguras para preparo e aplicação de insulina, no tratamento do diabetes.


60

ANEXO 1


61

Automonitorização da glicemia capilar

62

Capítulo 11 – Automonitorização da glicemia capilar - Protocolo para dispensação

de insumos de automonitoramento da glicemia capilar a pacientes com diabetes

mellitus

Introdução

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica, caracterizada pelo

comprometimento do metabolismo da glicose; o controle glicêmico inadequado resulta

no aparecimento das graves complicações que reduzem a expectativa de vida e

comprometem a qualidade de vida da pessoa com esta doença.

As intervenções terapêuticas do diabetes mellitus visam ao rigoroso controle da

glicemia e de outras condições clínicas no sentido de prevenir ou retardar a progressão

da doença para as complicações crônicas micro e macrovasculares, assim como evitar

complicações agudas, em especial a cetoacidose e o estado hiperglicêmico

hiperosmolar. Essas intervenções objetivam minimizar os eventos adversos do

tratamento, garantir o bem-estar do paciente e de sua família e garantir a adesão às

medidas terapêuticas, já que estudos mostram que a falta de adesão ao tratamento

proposto, seja ele, farmacoterapêutico, nutricional ou ao automonitoramento da glicemia

são prejudiciais (OLIVEIRA et al., 2018).

A automonitorização da glicemia fornece dados em “tempo real”. Ela e uma

ferramenta educacional para os pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2. As linhas de

referência das várias organizações de diabetes, variam nos seus níveis de

especificidade em relação a frequência e ao horário da sua realização. Portanto, cabe

à equipe de saúde que acompanha o paciente, decidir sobre a melhor maneira da

realização do automonitoramento da glicemia capilar.

Indicação do automonitoramento

De acordo com a PORTARIA Nº 2.583, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007 que

define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de

Saúde, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes

mellitus, o automonitoramento deve ser incentivado nos pacientes que usam insulina

associado às estratégias de Educação em Saúde que visem aumentar a autonomia do


63

portador para o autocuidado e essas ações devem ser incorporadas na rotina das

unidades de saúde.

Não existem evidências científicas suficientes que o automonitoramento rotineiro

da glicemia capilar nos pacientes diabéticos tipo 2 em terapia com hipoglicemiantes

orais seja custo - efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses casos, a glicemia

capilar pode ser realizada na própria unidade de saúde por ocasião das visitas regulares

de avaliação definidas pela equipe conforme protocolo instituído.

A frequência do automonitoramento deve ser determinada individualmente,

dependente da situação clínica, do plano terapêutico, do esquema de utilização da

insulina, do grau de informação e compromisso do paciente para o autocuidado e da

sua capacidade de modificar sua medicação a partir das informações obtidas.

O paciente deve fazer o registro dos resultados das glicemias capilares, em

impresso padrão, na frequência estabelecida pela equipe e este deve estar disponível

quando dos retornos agendados e registrados nos prontuários. O paciente deve solicitar

na farmácia, antes de seu retorno médico, os impressos do programa de

automonitoramento (gráficos elaborados pelo software de automonitoramento).

Portanto, para a realização do automonitoramento, o paciente deve ter

capacidade cognitiva e funcional ou possuir cuidador capaz de fazê-lo. Caso o paciente

necessite do automonitoramento, mas não tenha condições de realiza-lo e nem cuidador

capaz, a equipe de saúde deve decidir qual a melhor maneira de conduzir o paciente

nessa situação, sem que o mesmo fique desprovido de cuidado.

Documentação exigida para fornecimento dos insumos do automonitoramento

Critérios de Inclusão - Caso Novo:

Formulário de solicitação de insumos para pacientes diabéticos em

insulinoterapia ou diabetes gestacional (ANEXO 2), completamente preenchido

pelo médico;

Receita de insulina ou justificativa da necessidade caso o paciente não utilize

insulina (diabetes gestacional ou casos específicos);

Aceite e Assinatura, pelo paciente, do Termo de Consentimento Informado

(ANEXO 4);

Número Hygia;


64

Cartão SUS.

o ATENÇÃO: Os resultados dos exames solicitados pelo ANEXO 2 tem

validade de 3 meses anteriores à solicitação.

Critérios de Manutenção do Recebimento dos Insumos:

Formulário para manutenção da dispensação dos insumos para diabetes

(ANEXO 3), completamente preenchido pelo médico.

o ATENÇÃO: Este formulário deve ser renovado a cada retorno do

paciente com o médico;

Apresentação do glicosímetro e da planilha de anotação dos valores glicêmicos

(ANEXO 6) em cada retirada de tiras;

Comprovante de acompanhamento do paciente pelo farmacêutico a cada 6

meses, comprovado por carimbo padrão na prescrição do paciente;

o TODOS os pacientes em automonitoramento da glicemia capilar deverão

estar inseridos em Programa de Cuidado Farmacêutico e a eles deve

ser garantida uma consulta farmacêutica para avaliação dos parâmetros

glicêmicos a cada 6 meses.

Critérios de Exclusão do Programa de Automonitoramento:

Constatado o uso indevido dos insumos (definido por uso diferente do prescrito

pela equipe de cuidado), desuso, falsidade ideológica, mudança de município;

Não atendimento aos critérios de manutenção;

Fim da gestação sem a necessidade da manutenção do automonitoramento;

ATENÇÃO: Constatado o não atendimento dos critérios de manutenção do

recebimento dos insumos ou caso o paciente inclua-se nos critérios de exclusão,

o mesmo poderá ser reincluído no Programa de recebimento dos insumos

SOMENTE APÓS passar por consulta médica ou farmacêutica e assinar o

Termo de Ciência (ANEXO 5).


65

OBSERVAÇÕES:

Somente receberão os insumos para automonitoramento da glicemia capilar, os

pacientes que atenderem a TODAS as disposições descritas neste protocolo;

Os insumos só poderão ser retirados na Unidade de Saúde que realizou o

cadastro de inclusão do paciente. No caso de faltas dos insumos na unidade do

paciente, o mesmo poderá retirar em outra unidade indicada pela equipe de

farmácia, devendo retornar à sua unidade de origem após regularização dos

estoques;

Medidas consecutivas, com valores aproximados ou não, em um curto período

de tempo, serão analisadas individualmente, podendo incorrer em exclusão por

uso inadequado.

Para recebimento dos insumos será necessário AGENDAMENTO PRÉVIO com

o farmacêutico da unidade de saúde.

O programa de automonitoramento da glicemia capilar vem proporcionando uma

maior adesão ao tratamento, melhor esquema de insulinização, conscientização dos

usuários e da equipe de saúde quanto à importância da automonitorização e bom

controle do diabetes, além de uma valorização do serviço de saúde municipal e do

atendimento multiprofissional.


66

Tabela 22: Proposta de frequência de automonitoramento da glicemia capilar SMS-RP

TIPO 1

Situação TERAPIA FREQUÊNCIA QUANTIDADE DE TIRAS/MÊS

T1.1

Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) – Doses fixas

2X/dia 60 tiras

T1.2

Insulina Basal (NPH ou análoga) + bolus alimentar (regular ou ultrarrápida) com correções dependendo do valor da glicemia

3-4X/dia (3 pre-prandial e 1 ao deitar)

90 – 120 tiras

T1.3

Contagem de carboidratos / Correções dependendo do valor da glicemia

Ate 6X/dia Ate 180 tiras

TIPO 2

T2.1 1 ou 2 doses fixas de insulina NPH ou análogo

4x/semana com alternância dos horários do perfil

glicêmico 20 tiras

T2.2

3 doses fixas de NPH (jejum, almoço e ao deitar), SEM insulina Regular

1X/dia com alternância dos horários do perfil glicêmico

30 tiras

T2.3

Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga em dose fixa)

2X/dia 60 tiras

T2.4

Insulina basal (NPH ou análogo) + bolus alimentar (regular ou análoga) e Correções dependendo do valor da glicemia.

3-4X/dia 90-120 tiras

T2.5 Contagem de Carboidratos Ate 6X/dia 180 tiras

T2.6 TIPO 2 SEM INSULINOTERAPIA

Deverá ser encaminhada solicitação do enfermeiro ou farmacêutico ou medico para realização de glicosimetria na unidade de

saúde, especificando horários e frequência (diária, semanal ou mensal). Utilizar cartão de

monitoramento.

DIABETES GESTACIONAL

(De acordo com protocolo gestante da SMS-RP) DG.1 COM insulinoterapia 3-4X/dia 90-120 tiras

DG.2 SEM insulinoterapia

3 testes/dia (Jejum, pós almoço e pós jantar),

durante 10 dias. Após, caso não haja mais de 30% dos resultados acima da meta, manter 2 testes/ dia, com

reavaliações quinzenais na unidade de saúde.

60 tiras

OBSERVAÇÃO DM1 ou 2 descompensados ou

situações especiais como: início de insulinoterapia, ajuste de doses, estresse cirúrgico, infecções ou outras situações que necessitem de mais verificações ao dia:

O número de testes necessários deve ser indicado de forma clara, por meio de

justificativa com a quantidade e período determinados!


67

ANEXO 2


68


69

ANEXO 3


70

ANEXO 4


71

ANEXO 5


72

ANEXO 6


73

Os pacientes em acompanhamento da glicemia capilar na unidade de saúde poderão

fazer uso do cartão de monitoramento abaixo. Todos os anexos estão disponíveis para

impressão em:

<http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16hiper-diab-ind.php>

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16hiper-diab-ind.php


74

Rotina de exames laboratoriais e complementares

75

Capítulo 12 – Rotina de exames laboratoriais e complementares

A partir do diagnóstico no Diabetes Mellitus tipo 2 e/ou Hipertensão Arterial e

após o 5º ano de diagnóstico no Diabetes Mellitus tipo 1 (se DM 1 descompensado

começar a investigação mais previamente), avaliar presença de complicações crônicas

e comorbidades.

Tabela 23: Avaliação anual de complicações cronicas e comorbidades para hipertensos e/ou diabeticos

Avaliação trimestral para diabéticos em bom controle

Glicemia de jejum

Glicemia pós prandial

Hemoglobina glicada

Automonitorização da glicemia e orientação de perfil glicêmico para pacientes em

insulinoterapia

Para pacientes que não atingiram a meta terapêutica, avaliar glicemia com 4-6

semanas.

Creatinina Glicemia de jejum

Potássio Colesterol total

Ácido úrico Triglicérides

Proteinúria ou RACur¹ HDL

Taxa de filtração glomerular estimado

(RFGe)² LDL³

TGO TGP

Urina TSH4

ECG Fundo de olho

1. RACur: Relação albumina/creatinina na urina (amostra isolada de urina). É o método preferível, pela acurácia e facilidade de coleta. Investigar em pacientes hipertensos diabéticos, com Síndrome Metabólica ou com dois ou mais fatores de risco. 2. TFGe: Taxa de filtração glomerular estimada – fórmula MDRD (mais utilizada para DM) e CKD-EPI podem ser acessadas através do link: https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/ 3. O LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for menor que 400 mg/dL). 4. TSH: para diabéticos tipo 1.

Rotina de exames laboratoriais e complementares

76

Os exames laboratoriais mínimos para acompanhamento do paciente com

hipertensão ou diabetes deverão ser solicitados dentro do contexto da consulta médica

ou da consulta de enfermagem. Médicos e enfermeiros devem estar atentos a rotina dos

exames, avaliando os resultados anteriores, independentemente do profissional que

solicitou, evitando assim pedidos duplicados e/ou desnecessários.

Tabela 24: Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes tipo 2

Parâmetro Metas laboratoriais

Metas terapêuticas Níveis toleráveis

Hemoglobina glicada

Adultos: em torno de 7%

Idosos: entre 7,5% e

8,5%, dependendo o

estado de saúde

As metas devem ser

individualizadas de acordo

com a duração de diabetes,

idade/expectativa de vida,

comorbidades, doença

cardiovascular,

complicações

microvasculares e

hipoglicemia não percebida

Glicemia de jejum < 100 mg/dl Até 130 mg/dl

Glicemia pré-prandial < 100 mg/dl Até 130 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 160 mg/dl Até 180 mg/dl

Fonte: Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: Algoritimo SBD, 2017.

Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

77

Capítulo 13 – Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

Figura 19: Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso e diabético

Primário

Detecção e diagnóstico precoce da hipertensão e do diabetes pelo clínico geral,

principalmente na população com fatores de risco e portadores da Síndrome

Metabólica;

Acompanhamento multiprofissional dos casos;

Educação continuada individual ou em grupo para hipertensos e/ou diabéticos e

familiares;

Dispensação de medicamentos;

Inserção no programa de automonitoramento dos diabéticos em insulinoterapia.

Fluxo de atendimento ao paciente com hipertensão e diabetes no município

78

Secundário

Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista;

Hipertensão arterial grave, refratária ao tratamento (após 3 ou mais drogas em

doses plenas conforme protocolo municipal) ou suspeita de causa secundária;

Diabéticos tipo 1;

Diabéticos tipo 2 de difícil controle (em uso de insulina em dose otimizada: mais

de uma unidade/Kg de peso) com refratariedade com as medidas empregadas;

Casos mais graves, com complicações crônicas ou lesão em órgão-alvo;

Para encaminhamento, verificar Protocolos de Encaminhamento do Complexo

Regulador:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/cardiologia.pdf

Terciário

Tratamento das complicações

Internação de pacientes com complicações

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/endocrinologia.pdf

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/cardiologia.pdf

Complicações agudas e crônicas

79

Capítulo 14 – Complicações agudas e crônicas

Complicações agudas da hipertensão arterial

Urgência Hipertensiva

Aumento súbito da pressão arterial não associada a quadros clínicos agudos

(obnubilação, vômitos ou dispneia) e que não representam risco imediato de morte ou

danos em órgão-alvo. A pressão arterial pode ser controlada em 24-48 horas e

preconiza-se administração via oral (diurético ou inibidor ECA ou betabloqueador ou

inibidor do canal de cálcio ou clonidina). O uso da nifedipina sublingual, muito difundido

em passado recente, está no momento proscrito.

Emergência Hipertensiva

É condição em que há elevação crítica da PA com quadro clínico grave,

progressiva lesão de órgãos-alvo e risco de morte (edema agudo de pulmão, infarto do

miocárdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular cerebral ou encefalopatia

hipertensiva). A redução da PA deve acontecer de maneira lenta e progressiva (a

redução muito rápida pode levar a hipotensão, falência de mecanismos

autorreguladores e possibilidade de isquemia cerebral e visceral). Utiliza-se

medicamentos por via parenteral (nitroprussiato de sódio, hidralazina, metoprolol,

furosemida). Depois de obtida a redução da PA, deve-se iniciar a terapia anti-

hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral. Avaliar

encaminhamento para hospital.

Complicações crônicas da hipertensão arterial

As lesões do coração, rins e cérebro, são decorrentes de lesões vasculares

destes órgãos.

Coração

A lesão da hipertensão apresenta-se como hipertrofia do ventrículo esquerdo

(espessamento da parede e diminuição da cavidade) não acompanhado de aumento da

circulação coronariana, levando à isquemia miocárdica. Em fases avançadas podemos


80

encontrar desde aumento das cavidades com disfunção ventricular até a insuficiência

cardíaca congestiva.

Cérebro

A lesão hipertensiva típica é o aneurisma de Charcot-Bouchard, havendo

também o aparecimento de lesões de rarefação da substância branca. A trombose e a

hemorragia são em geral episódios agudos. Microinfartos assintomáticos ou com quadro

clínico de demência discreta podem ocorrer.

Rim

A hipertensão intraglomerular leva à diminuição progressiva da função renal, na

maioria das vezes silenciosa. O principal achado é o aumento na excreção de albumina,

diminuindo a função de filtração glomerular, levando a insuficiência renal franca.

Complicações agudas do diabetes mellitus

Hipoglicemia

Ocorre quando o valor da glicemia é inferior a 50-60 mg/dl.

Condições de Risco:

Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de Sulfonilureias,

insuficiência renal, omissão ou atraso alimentar, realização de exercício não usual,

educação em diabetes deficiente, vômitos ou diarreia, baixa idade, insulinoterapia de

início recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabética, glicemia normal

ou baixa à noite, ingestão de bebidas alcoólicas (principalmente de estômago vazio).

Sinais e sintomas:

Hipoglicemia Leve

Tremores, sudorese intensa (suor frio), fraqueza, palpitações, palidez, ansiedade

e fome.


81

Hipoglicemia Moderada

Tontura, diplopia, esquecimento, incapacidade de concentração, dor de cabeça,

irritabilidade, choro, rebeldia, fala confusa, perda de coordenação motora.

Hipoglicemia Grave

Sonolência, convulsão e inconsciência.

Conduta:

Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl, nos casos leves a moderados, orientar ingesta

de 1 copo de suco de laranja natural ou 1 copo de refrigerante normal ou 1 colher de

sopa de açúcar diluída em água ou 3 balas de caramelo. Aguardar 15 minutos e repetir

a glicemia, se continuar < 60 mg/dl ou persistirem os sintomas, repetir o tratamento

acima. Nos casos graves, no paciente inconsciente, não forçar a ingestão oral, mas

pode ser colocado açúcar embaixo da língua. Aplicar 20 ml de glicose 50% endovenosa,

que poderá ser repetido até a total recuperação do paciente. Ás vezes é necessário

manter soro glicosado EV para evitar nova crise.

Pacientes e familiares devem ser orientados a terem sempre consigo 15 g de

carboidrato para uso via oral (sache de glicose ou 3 balas moles de caramelo) a fim de

serem utilizados em caso de hipoglicemia.

Hiperglicemia

Condições de risco:

Excesso de alimentação, inatividade ou redução da atividade física habitual,

quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida

ou congelou), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas.

Conduta

A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar

orientações de enfermagem e referir para atendimento médico.

Cetoacidose

Quadro de hiperglicemia e acidose metabólica causada por excesso de

acetoácidos decorrente da deficiência insulínica. Está presente em aproximadamente


82

25% dos pacientes no momento do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1(DM1), sendo

a causa mais comum de morte entre crianças e adolescentes com DM1.


Doença febril aguda, estados infecciosos, suspensão da insulinoterapia,

diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instável, distúrbios

psicológicos graves, uso de cocaína, educação em diabetes deficiente.

Sinais e sintomas

Poliúria, polidpsia, desidratação, agitação, dor abdominal, rubor facial, hálito

cetônico , hiperventilação, náuseas, vômitos, sonolência.

Achados Laboratoriais:

Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosúria, cetonúria cidose (pH < 7,3), leucocitose,

alterações eletrolíticas.

Coma Hiperosmolar


Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou

cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes.

Sinais e sintomas:

Poliúria, polidpsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência,

obnubilação, coma.

Achados Laboratoriais:

Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia.

Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar

Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas,

confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possível,

iniciar hidratação endovenosa com soro fisiológico 0,9% 15 a 20 ml/kg na primeira hora

(1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto


83

aguarda ambulância. Na criança as doses devem ser calculadas de acordo com peso e

faixa etária (0,1 U/kg/h).

Complicações crônicas diabetes mellitus

Representam um sério e oneroso problema de saúde pública, comprometendo

a qualidade de vida das pessoas acometidas. Podem ser prevenidas ou retardadas com

um bom controle glicêmico e pressórico, assim como outros fatores de risco específicos.

Retinopatia

Início do aparecimento por volta do 7º ano de diabetes, podendo estar presente

no diagnóstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15

ou mais anos de doença tem retinopatia, a qual é proliferativa na maioria deste último

grupo. Em Ribeirão Preto, estudo de prevalência de retinopatia diabética, na população

urbana adulta, mostrou que 12,1% da população diabética tem retinopatia. (Dissertação

de Mestrado, Luciano Ambrósio Alves, FMRP-USP, 2004).

Fatores de risco:

Maior risco no DM tipo 1 que no tipo 2, duração do diabetes, mau controle

glicêmico prolongado, hipertensão arterial, presença de nefropatia diabética e gravidez

(maior risco para surgimento ou progressão).

Evolução:

Sem sintomas até estados avançados. A evolução pode ser acompanhada

através de fundoscopia, e segue a sequência mostrada no gráfico acima: retinopatia

diabética não proliferativa leve, moderada e grave (RDNP-L,M,G, microaneurismas,

micro-hemorragias e exsudatos) e retinopatia diabética proliferativa (RDP, com

neovasos), maculopatia e amaurose.

Rastreamento com fundoscopia sobre midríase ou retinografia com luz infravermelha

sem midríase:

Tipo 1 = Anual, a partir do 5 º ano de diagnóstico

Tipo 2 = Anual a partir do diagnóstico


84

Indicações para encaminhamento ao oftalmologista:

Anualmente com rotina, na gestação iniciada ou planejada, na presença de

neovascularização ou edema de mácula, quando houver redução da acuidade visual.

Tratamento:

Fotocoagulação da retina a laser ou vitrectomia em serviços especializados.

Outras formas de doença ocular no diabetes

Cataratas (frequência 3 vezes maior nos idosos diabéticos do que na população

geral) e úlcera de córnea.

Doença renal do diabetes mellitus (DRD)

A doença renal do diabetes acomete 20-40% com DM1 e DM2. No Brasil, a

incidência de pacientes novos com DRD em diálise é de 77 por milhão de paciente.

Fatores de risco:

Duração do diabetes, mau controle glicêmico prolongado, hipertensão arterial e

raça negra, tabagismo, dislipidemia, história familiar da doença.

Fatores agravantes:

Hipertensão arterial, obstrução urinária, infecção urinária de repetição, drogas

nefrotóxicas (contrastes radiológicos endovenosos, antiinflamatórios, aspirina em altas

doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosídeos).

Recentemente a Albuminúria passou a ser classificada apenas como Excreção

urinária de Albumina (EUA) normal ou elevada, em substituição dos termos micro e

macroalbuminúria.

O rastreamento deve ser iniciado pela medida de albumina ou relação albumina-

creatinina (RACur) em amostra isolada de urina. A Albuminúria anormal deve ser

confirmada em duas de três amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses, devido

a variabilidade diária da EUA.

Valores de Albuminúria utilizados para o diagnóstico de DRD:

Concentração de albumina ≥ 14 mg/L


85

Relação Albumina-creatinina ≥ 30mg/g

Amostra de urina de 24 horas ≥ 30mg/24 h

Tratamento:

Normal: solicitar RACur anualmente.

Nefropatia incipiente: Tratar hipertensão se existir, considerar inibidores enzima

de conversão (enalapril, captopril) e/ou bloqueador receptor de angiotensina 1

(losartan), e verificar potássio sérico.

Nefropatia clínica: Se não houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para

excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertensão com IECA e/ou BRA.

Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5 e retestar em

1-3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista.

Manter controle glicêmico intensivo.


86

Tabela 25: Estratégias do tratamento em pacientes com doença renal do diabetes

Intervenção Descrição

Fármacos que atuam

no SRAA

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

Antagonistas dos receptores da aldosterona

Inibidores diretos da renina

Restrição proteica

Restrição moderada de proteínas:

<1,0 g/kg peso/dia na presença de progressão da DRD e

redução da TFG

Controle pressórico

Uso de diuréticos (furosemida se TFG < 30 ml/min),

antagonistas do cálcio e/ou β-bloqueadores e/ou

vasodilatadores

Alvo: pressão arterial ≤ 140/80 mmHg ou ≤ 130/80mmHg

– situações especiais: jovem, risco elevado de AVC

Controle glicêmico

Alvo: HbA1c < 7%

Individualizar de acordo com a presença de

comorbidades

Controle de lipídeos

Alvo LDL (paciente não dialítico):

Presença de DCV estabelecida ou LDL > 190 mg/dl:

- Redução de 50% do LDL basal ou LDL < 70 mg/dl

LDL basal >100 mg/dl (40 a 75 anos idade):

- Redução de LDL basal em pelo menos 30% ou < 100

mg/dl

Alvo Triglicerídeos: < 150 mg/dl

Alvo HDL: > 40 mg/dl para homens e > 50 mg/dl para

mulheres

Neuropatia

Complicação crônica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma

forma de neuropatia

SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2018.

ANEXO 7SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: taxa de filtração glomerular; AVC: Acidente Vascular Cerebral; DCV: Doença cardiovascular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2018.


87

- Tipos

- Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora

- Neuropatia focal

- Neuropatia autonômica

Fatores de risco:

Mau controle glicêmico, duração do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo,

hipertensão, sexo masculino.

Rastreamento:

Questionar presença de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza

muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber hipoglicemia, diarreia, náuseas,

vômitos, disfunção esfincteriana, disfunção sexual. Examinar pressão em pé e deitado,

sensibilidade dos pés com monofilamento de 10 g, reflexos miotáticos e sensibilidade

vibratória (diapasão).

Tratamento polineuropatia simétrica distal:

- Sintomático: Analgésicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina; antidepressivos

tricíclicos; fenotiazínicos; capsaicina tópica.

- Vide recomendações NEUROALAD – 2009.

- Educação paciente quanto à insensibilidade.

- Calçados especiais, emolientes para o pés e fisioterapia.

Macroangiopatia

Cardiopatia isquêmica: 7,5% homens e 13,5% mulheres entre 45 e 60 anos

Aterosclerose das Coronárias Principais (angina, infarto do miocárdio, morte

súbita) e Doença Coronariana de Pequenos Vasos (insuficiência cardíaca,

arritmias, morte súbita).

Doença Cerebrovascular: 4,8% entre 45 e 60 anos, 12,7% entre 65 e 74 anos.

Doença Vascular Periférica: 8% no diagnóstico de DM2, 45% após 20 anos.

Fatores de risco associados:

Hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo, idade.

Rastreamento:


88

Pesquisa de pulsos arteriais nas extremidades e carótidas e de sopros

carotídeos nas consultas de rotina. Alterações de onda T e do segmento ST em ECG

(solicitar anualmente). Pesquisar fatores de risco.

Opções terapêuticas nos casos já instalados: (atendimento especializado):

Antiagregantes plaquetários (AAS 100-300 mg/dia), hipolipemiantes,

Pentoxifilina, cilostazol, Nitratos, Bloqueadores de cálcio, Beta-bloqueadores cardio-

seletivos, clopidogrel, cirurgia de revascularização.

Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

89

Capítulo 15 – Pé diabético: rastreamento, avaliação e cuidado

O Pé diabético é umas das complicações mais devastadoras do Diabetes

mellitus (DM), sendo responsável por 50-70% das amputações não traumáticas. É a

causa mais comum de internação prolongada, interfere diretamente na qualidade de

vida das pessoas e eleva em muito os custos com assistência. Anualmente, 1 milhão de

indivíduos com DM perde uma parte da perna em todo o mundo, traduzindo-se em três

amputações por minuto.

Sendo assim, o rastreamento do risco de desenvolver o Pé diabético e a

prevenção são medidas fundamentais para prevenir tais desfechos.

O rastreamento do pé diabético deve ser feito anualmente no indivíduo com DM

tipo 1 após o 5º ano de diagnóstico e no indivíduo com DM tipo 2 a partir do diagnóstico.

Requer duas medidas simples de serem realizadas: história clínica e exame dos pés,

que se inicia pela remoção dos calçados e meias, os quais também devem ser

avaliados.

Exame da sensibilidade dos pés

Medida com um Monofilamento Semmes-Weinstein de 10g (5,07)

1. Devem ser testados 4 pontos na região plantar: hálux (região plantar da falange distal)

e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarsos.

2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10g em um ou mais pontos, entre

os quatro pontos testados, indica perda da sensibilidade protetora (PSP).

3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira:

Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mão para que o indivíduo

reconheça o tipo de estímulo.

Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste.

Pressione o monofilamento sobre a pele (quatro pontos padronizados) e peça para

que o paciente diga “sim” ou “não” durante o toque nas áreas de teste. Repita a

aplicação duas vezes no mesmo local e alterne com uma aplicação simulada, na

qual o monofilamento não é aplicado; faça três perguntas por local de aplicação,


90

sendo 8 efetivas (aplicação do monofilamento duas vezes em cada um dos quatro

pontos) e 4 aleatórias (uma pergunta sem aplicação do monofilamento).

Se o paciente não responder à aplicação do filamento em determinado local,

continue a sequência randômica e volte àquele local para confirmar. Duas

respostas corretas por local testado descartam PSP.

Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente à superfície testada,

a uma distância de 1-2 cm; com um movimento suave, faça-o curvar-se sobre a

pele e retire-o. A duração total do procedimento, do contato com a pele e da

remoção do monofilamento, não deve exceder dois segundos.

Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do

paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde.

Use uma sequência ao acaso nos locais de teste.

Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais ou hiperceratóticas,

calos/calosidades, avaliar a região circundante, pois os pacientes provavelmente

não sentirão o monofilamento nestas regiões.

Conserve o filamento protegido, cuidando para não o amassar ou quebrá-lo, lave-o

com água e sabão entre um paciente e outro. Não se deve usar o monofilamento

em mais de 10 pacientes ao dia; ademais, um “repouso” de 24 horas e requerido

para assegurar as 500 horas de meia-vida do instrumento em boas condições.

Demorará algum tempo para que as pessoas idosas se orientem para o que está

sendo feito.

Para confirmação do diagnóstico de PSP plantar é recomendado a realização do

teste com monofilamento de 10g e um ou mais testes, podendo ser: avaliação da

sensibilidade vibratória (diapasão), reflexos (martelo) ou dor (pino ou palito). Porém, por

necessitarem de materiais ainda não padronizados e nem disponíveis em todas as

unidades de saúde da rede básica, neste momento, optou-se por manter como padrão

o teste de sensibilidade com monofilamento 10g.

No caso de lesões seguir Manual de Assistência às Pessoas com Feridas,

disponível em:

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/manual-sad-feridas_2011.pdf

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/manual-sad-feridas_2011.pdf


91

ANEXO 7

ANEXO

8ANEXO

7


92

Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida

93

Capítulo 16 – Tratamento não medicamentoso: mudança no estilo de vida

O tratamento não medicamentoso compreende parte essencial do tratamento ao

hipertenso e diabético. Envolve medidas de controle de peso, medidas nutricionais,

prática de atividade física, cessação do tabagismo, controle do estresse, entre outros.

Tabela 26: Mudança no estilo de vida

Tratamento O que fazer

Redução do peso corporal e

alimentação saudável

Recomendar a perda de peso (5% a 10%

do peso inicial) em pessoas com

sobrepeso ou obesidade.

Avaliar índice de massa corporal e

circunferência abdominal. Desejável IMC

< 25kg/m² até 65 anos e <27kg/m² após

65 anos. Manter CA <80 cm nas mulheres

e <94 cm nos homens.

Utilizar 10 metas para alimentação

saudável – capítulo 19.

Redução da ingestão de sal A Organização Mundial da Saúde (OMS)

recomenda que o consumo diário não

ultrapasse 2g de sódio, ou seja, < 5g/dia

de sal (equivale a menos de uma colher

de chá – rasa – de sal ao dia) em adultos.

Utilizar meta 5 da alimentação

saudável – capítulo 19.

Moderação no consumo de álcool Estimular redução em homens para

menos de duas doses ao dia e mulheres

menos de uma dose ao dia.


94

Uma dose equivale a 350ml de cerveja,

150ml de vinho ou 45ml de bebida

destilada.

Cessação do tabagismo Utilizar as intervenções individuais e em

grupo associadas ao tratamento

farmacológico.

Ver capítulo 22 – Tabagismo.

Práticas corporais e atividade física Incentivar a diminuição do período de

tempo sentado: evitar ficar muitas horas

na frente da TV, fazer percursos curtos a

pé, passear a pé com familiares ou

cachorro, ajudar nas atividades

domésticas e brincar. Incentivar a pratica

de atividade física moderada ao menos

por 30 minutos todos os dias.

Ver recomendações capítulo 21 –

Atividade física.

Controle do estresse Incentivar práticas de meditação,

relaxamento, técnicas de respiração e

participação em grupos de apoio.

As práticas de educação em saúde são essenciais tanto para o sucesso do

tratamento quanto para a prevenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus,

especialmente entre as pessoas com fatores de risco.

Cada unidade de saúde deve avaliar a melhor maneira para abordar a temática

junto à população, em grupos de saúde, atividades em sala de espera, campanhas

educativas entre outros, integrando os profissionais e recursos disponíveis e usuários.

Para tanto destacamos alguns temas importantes a serem trabalhados na comunidade:

1. O que é diabetes e hipertensão, tipos e objetivos do tratamento;

2. Necessidades nutricionais, alimentação saudável, planejamento alimentar;

3. Atividade física e práticas de recreação;


95

4. Tipos de anti-hipertensivos e antidiabéticos orais: ações, indicações, estratégias de

adesão;

5. Tipos de insulina: indicações, tempo de ação, técnicas de injeção, horários e rotação

dos locais de aplicação, reutilização de seringas;

6. Como proceder em emergências (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia,

doença intercorrente);

7. Complicações associadas à hipertensão e diabetes e seus sinais e sintomas e como

preveni-las;

8. Automonitorização domiciliar dos níveis pressóricos e glicêmicos, significado dos

resultados e ações a serem executadas;

9. Cuidados com os pés para prevenção de lesões nos portadores de diabetes;

10. Aspectos psicológicos, controle do estresse e ansiedade, comportamento assertivo;

Como ferramenta poderemos utilizar os Mapas de Conversação em Diabetes

(Diabetes Healthy Interactions e Federação Internacional de Diabetes) que estão

disponíveis na secretaria da saúde, para serem utilizados em todas as unidades. A

solicitação de empréstimo dos mapas de conversação pode ser realizada através do e-

mail: [email protected]

Sistematização da assistência de enfermagem

96

Capítulo 17 – Sistematização da assistência de enfermagem

A Consulta de Enfermagem ao paciente com hipertensão e diabetes é realizada

exclusivamente pelo profissional Enfermeiro, utilizando o instrumento desenvolvido pelo

Grupo de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Adulto e Idoso/ condições

crônicas.


97

ANEXO 8

ANEXO 8


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ANEXO 9

ANEXO 9


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110

Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes

111

Capítulo 18 – Atendimento odontológico ao paciente com hipertensão e diabetes

Abordagens clínicas no atendimento de pacientes com hipertensão arterial e

diabetes mellitus

• Anamnese, incluindo história medica detalhada, e exame físico.

• Atualização dos dados da história medica a cada consulta, observando estado geral

do paciente e alterações na posologia dos medicamentos em uso.

• Interação com o medico e acesso ao prontuário do paciente (quando disponível na

Unidade de Saúde) para eventuais dúvidas e esclarecimentos.

• Avaliar a necessidade de ansiolíticos e possíveis interações medicamentosas,

individualizando cada paciente.

• No pre-atendimento do paciente, aferir a pressão arterial e a glicemia capilar em

função do tipo de atendimento a ser executado e quadro clínico do paciente.

Tratamento odontológico no paciente com hipertensão arterial

O tratamento odontológico no paciente hipertenso e sempre uma preocupação

para o cirurgião dentista, no intuito de evitar urgências e emergências hipertensivas.

Uma situação importante aparece quando soluções anestesicas com vasoconstritores

são utilizadas. O primeiro aspecto a ser discutido e sobre a anestesia profunda durante

procedimentos odontológicos de dentística, endodontia, periodontia e cirurgia geral. Os

vasoconstritores propiciam ótima anestesia, pois diminuem a absorção venosa do

anestesico local injetado. Quando o profissional utiliza anestesicos sem vasoconstritor,

torna-se difícil a obtenção de uma anestesia profunda e, portanto, o paciente sentirá dor

durante o tratamento. Diversos estudos clínicos revelaram que a não utilização do

vasoconstritor pode induzir a elevação da pressão sanguínea durante procedimentos

odontológicos devido à anestesia incompleta. A dor e a ansiedade aumentam a

produção de catecolaminas endógenas na medula adrenal, com consequente elevação

da pressão sanguínea. Para todos os pacientes, não só para os hipertensos, a aspiração

com o tracionamento do êmbolo da seringa carpule e essencial quando da infiltração de

um anestesico local contendo vasoconstritor. A injeção intra-arterial pode resultar em

taquicardia grave e hipertensão sistólica, o que poderia potencialmente desencadear

complicações cardiovasculares no paciente.


112

Considerando-se o que foi exposto anteriormente e seguindo a classificação da

7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016), recomenda-se que os pacientes com

hipertensão estágio 1 (pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm Hg,

mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg) recebam anestesicos com vasoconstritor

(preferencialmente epinefrina-0,04 mg por sessão de atendimento - Tabela 1) e a

aspiração deve sempre ser realizada.

Controle de epinefrina em pacientes hipertensos conforme tabela abaixo:

Tabela 27: Volume máximo (expresso em número de tubetes com 1,8 mL) das soluções anestésicas que contêm epinefrina, recomendado para pacientes com hipertensão arterial controlada, em cada sessão de atendimento.

Concentração e quantidade de

epinefrina por tubete mg

Número máximo de tubetes por

sessão de atendimento

1:50.000 (0,036 mg) 1

1:100.000 (0,018 mg) 2

1:200.000 (0,009 mg) 4

Quando se emprega uma solução anestésica local contendo epinefrina

1:100.000, o volume máximo recomendado é de 4 mL, praticamente

equivalente ao contido em dois tubetes anestésicos (3,6 mL), ou 8 mL (quase

quatro tubetes), quando a epinefrina estiver na concentração de 1:200.000,

independentemente do sal anestésico a que este vasoconstritor estiver

associado (lidocaína, mepivacaína, articaína ou bupivacaína). As

soluções que contêm epinefrina na concentração de 1:50.000 não são

recomendadas para uso em pacientes hipertensos5.

Observação: o vasoconstritor disponibilizado na Rede Municipal de Saúde

de Ribeirão Preto – Divisão Odontológica é a Epinefrina 1:100.000.

Protocolos de anestesia local para pacientes hipertensos:

Hipertensão estágio 1 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 140/90 mm

Hg, mas ainda sem ultrapassar 159/99 mm Hg, assim aferida no dia da consulta.

• Pode ser submetido a procedimentos odontológicos de caráter eletivo ou de

urgência.

Fonte: Malamed e Bennett, com adaptações

ANEXO 10Fonte: Malamed e Bennett, com

adaptações


113

• Avalie a existência de outras alterações sistêmicas associadas

(cardiovasculares, diabetes, insuficiência renal, distúrbios da tireoide etc.).

• Planeje sessões curtas de atendimento, preferencialmente na segunda parte

do período da manhã (entre 10h e 12h). No caso de procedimentos mais

prolongados, monitore a PA durante a intervenção.

• Prescreva um benzodiazepínico como medicação pre-anestesica, para evitar

o aumento da pressão arterial por condições emocionais.

• Empregue soluções anestesicas contendo epinefrina nas concentrações

1:100.000 ou 1:200.000 (2 a 4 tubetes, respectivamente). Dê preferência para

as soluções com menor concentração de epinefrina.

• Cuidado redobrado para evitar injeção intravascular e não ultrapassar o limite

máximo de dois tubetes anestesicos contendo epinefrina 1:100.000, ou quatro

tubetes com epinefrina 1:200.000, por sessão de atendimento. O volume

máximo para as soluções com felipressina e o equivalente ao contido em três

tubetes.

Hipertensão estágio 2 – pressão arterial atingindo níveis maiores do que 160/100 mm

Hg, mas ainda sem ultrapassar 179/109 mm Hg.

• Os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados se o paciente

já tiver uma lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular ou renal. Neste caso,

encaminhe o paciente para avaliação medica e controle da pressão arterial.

Caso o paciente não tenha complicações citadas acima, podemos realizar o

atendimento.

• Nas urgências odontológicas, cuja intervenção não pode ser postergada, a

conduta mais importante e o pronto alívio da dor, obtido por meio da anestesia

local e remoção da causa. Para tal, empregue uma solução anestesica

utilizando a epinefrina como vasoconstritor na concentração de 1:100.00

(máximo de dois tubetes). É importante que o procedimento seja realizado de

forma rápida (por volta de 30 minutos) e sob sedação mínima (via oral com um

benzodiazepínico ou pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio), para

evitar a elevação ainda maior da PA pelo estresse operatório.


114

ATENÇÃO: Alguns pacientes podem necessitar de atendimento em ambiente

hospitalar, por apresentarem simultaneamente outras alterações sistêmicas

que aumentam o risco de urgências medicas durante o atendimento

odontológico, dentre elas: insuficiência cardíaca congestiva, arritmias

cardíacas, história previa de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular

encefálico e o diabetes mellitus com controle glicêmico inadequado. Esses

aspectos precisam ser avaliados individualmente, de acordo com o quadro

clínico do paciente.

Hipertensão estágio 3 – pressão arterial em níveis mais altos do que 180/110 mm Hg,

mas ainda sem apresentar sintomas.

• Todo e qualquer procedimento odontológico está contraindicado. No caso das

urgências odontológicas, o atendimento deverá ser feito em ambiente

hospitalar, após avaliação medica e redução da pressão arterial para níveis

mais seguros.

ATENÇÃO: A administração de medicamentos anti-hipertensivos para o

controle de hipertensão arterial e uma competência medica. Portanto, o

cirurgião-dentista não deve empregar tais medicamentos em seu consultório,

na tentativa de controlar a pressão arterial do paciente e prosseguir com o

tratamento odontológico, mesmo tratando-se de casos de urgência.

Tratamento odontológico no paciente com diabetes mellitus

Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento

odontológico sejam diabeticos, e uma parte significante deles desconhece ser portador

da doença. Dentre as alterações que podem estar presentes nesses pacientes incluem-

se a doença periodontal, considerada como a 6ª complicação cronica do diabetes,

xerostomia e candidíase oral.

O cirurgião dentista deve reconhecer os sinais e sintomas do diabetes, para

facilitar o diagnóstico e tratamento precoce; tratar adequadamente as condições bucais,

e proporcionar boas condições funcionais, conforto e estetica ao paciente. Ainda, deve

trabalhar em conjunto com o paciente, com o medico que o assiste e demais

profissionais envolvidos no tratamento para facilitar o controle da doença por tempo

prolongado.


115

O diabetes está associado a muitas manifestações bucais, principalmente

aquelas relacionadas a infecções, inflamações e cicatrização lenta e/ou deficiente de

feridas. Hiperglicemia, cetoacidose e doença vascular contribuem para aumentar a

suscetibilidade do diabetes com controle glicêmico inadequado à infecção. A xerostomia

e hipossalivação tambem são problemáticos, com implicações negativas na cavidade

bucal.

Muitos estudos relatam o aumento na incidência e gravidade de inflamações

gengivais e em especial a doença periodontal, cabendo ao cirurgião dentista todos os

procedimentos clínicos necessários para o controle das mesmas, contribuindo para o

controle do diabetes.

Infecções fúngicas, como a candidíase oral, tambem podem estar associadas ao

diabetes com controle glicêmico inadequado, e o tratamento tambem devem ser

executado pelo profissional envolvido no acompanhamento do paciente diabetico.

Condutas clínicas no tratamento odontológico de pacientes com diabetes mellitus

• Consultas curtas, preferencialmente no período da manhã.

• Uso de antibióticos determinado pela condição clínica oral.

• O tratamento odontológico nesses pacientes e seguro desde que estejam recebendo

o tratamento medico adequado, sem complicações graves, estando aptos a receber

qualquer tratamento dentário, não requerendo o uso profilático de antibióticos pela

condição sistêmica do diabetes (exceção feita no item anterior que relaciona à indicação

do antibiótico a condição clínica oral).

• O cirurgião dentista deve fazer as seguintes considerações quando for planejar

procedimentos cirúrgicos:

- caso o paciente logo após o procedimento cirúrgico não tenha condições de

fazer a refeição habitual, deve-se, previamente ao atendimento odontológico, consultar

o medico sobre a necessidade de ajuste da para reavaliação da medicação utilizada

para o controle da glicemia e possíveis alterações de dieta.

• Em todos os casos os pacientes devem ser orientados sobre a importância de seguir

a dieta recomendada para uma boa recuperação pós-operatória.


116

• A interação previa com o medico responsável pelo paciente deverá acontecer para

nortear as precauções inerentes ao procedimento cirúrgico a ser executado.

Inter-relação diabetes e doença periodontal

Existe uma relação estreita entre o diabetes e a doença periodontal, esta relação

pode estar intimamente ligada a fatores como o controle glicêmico, duração da doença,

cuidados com a saúde bucal, susceptibilidade a doença periodontal e hábitos, como por

exemplo, o de fumar. Assim como a diabetes pode estar relacionada a alterações nos

padrões de evolução da doença periodontal, sendo considerado um fator de risco a

mesma, a doença periodontal tem sido associada ao mau controle glicêmico.

A inter-relação entre essas doenças representa um exemplo de como uma

doença sistêmica pode predispor uma infecção oral e de como uma infecção oral pode

exacerbar uma condição sistêmica. Fortes evidências demonstram que o diabetes e um

fator de risco para a gengivite e periodontite e que o nível do controle glicêmico do

diabetes parece ser importante nessa relação. A doença periodontal, por sua vez, pode

ter um impacto significativo sobre o diabetes contribuindo para agravar o seu controle

metabólico.

Sabe-se ainda que a prevalência e a gravidade da doença periodontal cronica

aumentam com o avançar da idade, podendo ser exacerbadas nos pacientes idosos,

depois de estarem relativamente estáveis por muitos anos. São apontadas algumas

razões para essas mudanças, tais como: diminuição da destreza manual e acuidade

visual, o que torna o controle do biofilme dental menos eficiente; a redução na

capacidade de defesa do sistema imunológico; e o envelhecimento das celulas do

periodonto, que tornam o processo de cicatrização mais lento.

O diabetes mellitus e associado a alta morbimortalidade e sua ocorrência vêm

aumentando. A Organização Mundial da Saúde (OMS) caracteriza o problema como

epidemia global, que atinge mais de 245 milhões de pessoas no mundo. Alem das

complicações cronicas, como nefropatia, neuropatia e retinopatia, o diabetico tambem

está relacionado a complicações bucais. A doença periodontal e a complicação oral mais

importante, sendo considerada a sexta complicação clássica do diabetes.

O desenvolvimento da doença periodontal resulta de um processo multifatorial.

Para que ela ocorra, e necessário que haja um desequilíbrio entre os mecanismos

protetores do organismo e a quantidade de bacterias periodontopatogênicas associada


117

a fatores de risco. Em pacientes diabeticos ocorrem alterações vasculares e

imunológicas, como disfunção de leucócitos polimorfonucleares, e aumento da

produção de mediadores inflamatórios e alterações metabólicas no tecido conjuntivo,

que interferem no processo de cicatrização e podem afetar qualquer tecido, incluindo o

periodonto, que justificam a maior probabilidade desses indivíduos desenvolverem a

doença periodontal.

É desejável que se estabeleça um protocolo de atendimento de pacientes

diabeticos constando anamnese e (antes dos procedimentos a seguir, orientar o

paciente a bochechar com antisseptico por 2 minutos, abrangendo toda a cavidade

bucal, para diminuir risco de infecção cruzada) exame clínico; exame periodontal

seguindo a sondagem periodontal, índice de placa, índice de sangramento gengival e

nível de inserção clínica, fatores retentivos de placa bacteriana, cáries, restaurações

(contatos excessivos ou falta de contato), ausências dentárias, freio e bridas volumosos;

orientação de higiene oral; condição geral sistêmica; medicações utilizadas; requisição

de avaliação do estado de saúde sistêmica dos pacientes e requisição de exames

laboratoriais, assim como análise dos exames e tipo de terapia requerida e para isso os

pacientes da rede municipal de saúde podem ser referenciados para os Centros de

Especialidades (Periodontia) após a alta na Atenção Básica.

A relação entre a doença periodontal e as doenças sistêmicas já está bem

estabelecida e descrita na literatura, principalmente no que diz respeito ao diabetes

mellitus. Essa relação torna o cirurgião dentista uma peça importante porque o

tratamento periodontal nesses pacientes está associado à melhora do controle

glicêmico, que clinicamente e relevante para o paciente diabetico. O diagnóstico precoce

e a prevenção são fundamentais para evitar a perda irreversível dos tecidos de suporte

do dente, que e mais acelerada e severa nesses pacientes.

Considerações finais

Tanto no tratamento odontológico de pacientes hipertensos quanto de diabeticos

caberá ao cirurgião dentista realizar uma história clínica minuciosa assim como a

interação com o paciente, com o medico e demais profissionais envolvidos no

tratamento dessas doenças sistêmicas para que as condições odontológicas possam

estar devidamente equilibradas contribuindo para o tratamento das mesmas. Assim

consideraremos que o indivíduo deve ter sua saúde total considerada para melhora do


118

quadro clínico local, bem como a saúde bucal será importante para a recuperação da

saúde total.

Agradecimentos

Agradecemos aos Professores Doutores Ana Carolina Fragoso Motta e Vinícius

Pedrazzi da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP pela revisão deste

capítulo.

Planejamento alimentar

119

Capítulo 19 – Planejamento alimentar

O planejamento alimentar e parte essencial do tratamento ao paciente com

hipertensão e/ou diabetes. Deve ser abordado por qualquer um dos profissionais que

participam do atendimento ao paciente mesmo na ausência do profissional nutricionista.

O material que segue está disponível para requisição no almoxarifado (Código:

027.004.003.000014)


120

ANEXO 10

ANEXO

11ANEXO 10


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Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional

132

Capítulo 20 – Orientações nutricionais para gestantes com diabetes mellitus gestacional

As orientações nutricionais são parte essencial do tratamento às gestantes com

diabetes mellitus gestacional. Deve ser abordado por qualquer um dos profissionais que

participam do atendimento ao paciente mesmo na ausência do profissional nutricionista.

O material que segue está disponível para requisição no almoxarifado (Código:

027.004.001.000221)


133

ANEXO 11

ANEXO 11


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148

Atividade física

149

Capítulo 21 – Atividade física

A relação inversa entre o nível de atividade física habitual e o risco de morte por

doença cardiovascular é conhecida há algum tempo. Outros estudos demonstraram que

indivíduos fisicamente ativos tem menor chance de desenvolver doenças crônicas não

transmissíveis como o diabetes mellitus tipo II, alguns tipos de câncer e a hipertensão

arterial, além de ser um meio eficiente de se reduzir a taxa de declínio funcional

consequência do processo de envelhecimento. Assim a inatividade física passa a ser

reconhecida como um fator de risco independente e é considerada como o maior

problema de saúde pública do século 211

Diante do aumento da expectativa de vida da população e do número de casos

das doenças crônicas não transmissíveis, no ano de 2006 o Ministério da Saúde, por

meio da Portaria Nº399 de 22 de fevereiro, divulga o Pacto pela Saúde. Este documento

consolida o SUS e apresenta diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde, estando

elencada entre as prioridades ações com o objetivo de promoção da saúde, tais como,

prática de atividade física regular, alimentação saudável e combate ao tabagismo2. Em

2013 foi sancionada a Lei Nº 12.864 que altera o caput do art. 3º da Lei 8080/1990 que

dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a

organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

Na nova redação a atividade física foi incluída como um determinante e condicionante

da saúde, assim como a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio

ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e

serviços essenciais3.

Mesmo diante dos esforços governamentais grande parte da população

brasileira ainda não atinge a quantidade mínima de atividade física recomendada (150

minutos semanais de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de

atividade física de intensidade vigorosa). Assim, o trabalho do Profissional da Saúde

torna-se cada vez mais importante no sentido de incentivar a população a incorporar as

atividades físicas em sua rotina, além de fornecer instruções à população sobre como

devem ser realizadas as atividades físicas para que se obtenham os benefícios sem

exposição do indivíduo a riscos.

Atividade física

150

Diretrizes para recomendação de Atividade Física

Existe diferença entre os termos “atividade física” e “exercício físico”, sendo que

o primeiro se refere a qualquer atividade que aumente o gasto energético (andar na rua,

cortar a grama, tarefas domésticas ou no trabalho) e o segundo pode ser definido como

uma atividade física realizada de forma estruturada, organizada e com objetivo

específico (melhora do condicionamento físico, redução da gordura corporal, ganho de

massa muscular, por exemplo). Além da prescrição de exercícios físicos, a

recomendação para uma rotina menos sedentária deve ser estimulada, como o incentivo

ao transporte ativo e hábitos saudáveis como a redução do tempo sentado, levantando-

se por pelo menos 5 minutos a cada 30 minutos sentado.

Para que o indivíduo possa se beneficiar do exercício físico, devemos levar em

consideração alguns aspectos a seguir:

1. Especificidade: Cada tipo de esforço aprimora uma capacidade física. Assim, se o

objetivo é melhorar a capacidade cardiorrespiratória, ou o “folego”, e necessário realizar

exercícios conhecidos como exercícios aeróbios (caminhar, correr, pedalar, nadar,

dançar, por exemplo). Para manutenção ou aumento da massa muscular é preciso

realizar exercício contra resistência (musculação, pilates, treinamento funcional, por

exemplo). Além desses, também precisamos nos lembrar de realizar exercícios que

mantenham, ou melhorem nossa flexibilidade, para isso os conhecidos como exercícios

de alongamento devem ser realizados.

2. Frequência semana e duração da sessão de exercício: Para que ocorra adaptação

no organismo é necessário que se realize as sessões de exercício com regularidade, ou

seja, pelo menos três vezes por semana. A duração da sessão depende da intensidade,

ou seja, do nível de esforço exigido. Para os exercícios aeróbios com esforços de

intensidade leve ou moderada as sessões podem variar de 30 a 60 minutos, para

esforços intensos podemos ter sessões de até 20 minutos. Já para os exercícios contra

resistência é indicado que sejam realizadas pelo menos 2 sessões semanais, mas não

há uma duração mínima ou máxima, tudo depende de quantos exercícios serão

realizados em uma sessão.

3. Sobrecarga: Quando iniciamos um programa de exercícios devemos sempre ir

devagar, ou seja, realizar sessões com esforços de leves até moderados, sempre

Atividade física

151

respeitando os limites do próprio corpo. Com o passar do tempo percebemos que

realizar aquele exercício está ficando mais “fácil” do que era no início e isso e bom,

significa que seu corpo está adaptado e pronto para suportar esforços maiores (aumento

da duração do exercício, aumento da velocidade da caminhada ou da corrida, aumento

da carga na musculação, por exemplo).

4. Individualidade: Temos que considerar que cada organismo responderá de maneira

diferente ao esforço. Assim, a comparação dos resultados deve ser sempre do indivíduo

com ele mesmo e nunca com os resultados de outras pessoas.

5. Reversibilidade: Todo o aprimoramento das capacidades físicas (capacidade aeróbia,

força, flexibilidade) conseguido atraves do exercício físico pode ser “perdido” caso você

deixe de realizar as sessões de exercício. Por isso é tão importante manter-se

fisicamente ativo.

Como identificar e controlar a intensidade do esforço

Como descrito anteriormente, para que ocorram as adaptações no organismo é

necessário impor esforços de intensidades variando de moderada a vigorosa (intensa).

Para o controle da intensidade dos exercícios aeróbios (caminhar, correr,

pedalar, nadar, dançar, por exemplo) podemos utilizar a frequência cardíaca e a

percepção subjetiva de esforço (tabelas 26 e 27). Considerando que o controle da

frequência cardíaca durante a sessão de exercício nem sempre é possível, a utilização

da Escala de Percepção Subjetiva de Esforço pode ser útil, pois, há correlação entre a

variável fisiológica (frequência cardíaca) e a percepção do indivíduo sobre p nível de

seu esforço.

Tabela 28: Metodos para estimativa da intensidade de exercício aeróbio

Intensidade %FCmáx % RFC Percepção Subjetiva de

Esforço (10 pontos) Muito leve < 57 < 30 ≤ 2

Leve 57 a < 64 30 a <40 2 a 4

Moderada 64 a < 76 40 a < 60 5 a 6

Vigorosa 76 a < 96 60 a < 90 7 a 10

FCMax: frequência cardíaca máxima (220 – idade); RFC: método da Reserva da

Frequência Cardíaca

Atividade física

152

O método da Reserva da Frequência Cardíaca é o mais indicado visto que leva

em consideração a variabilidade individual, pois, considerada a FC de repouso para a

determinação da FC de treino. Para se determinar a FC de treino para a intensidade

desejada, utiliza-se a equação a seguir:

FCtreino = (FCmáx – FCrepouso) x intensidade desejada+ FCrepouso

Por exemplo, qual seria a faixa de FC de treino para garantir um exercício de

intensidade Moderada (que representa 40 a 60% RFC) para um indivíduo de 20 anos e

FC repouso de 68 bpm? A %RFC de ser convertida em decimais dividindo por 100 (em

negrito na equação).

FCtreino = (200 – 68) x 0,40+ 68 = 121 bpm

FCtreino = (200 - 68) x 0,60+ 68 = 147 bpm

Assim, o indivíduo do exemplo deverá exercitar-se mantendo a frequência

cardíaca entre 121 e 147 bpm.

Tabela 29: Percepção Subjetiva de Esforço (PSE) revisada

Escala de Classificação

0 Nenhum

0,5 Extremamente leve (quase imperceptível)

1 Muito leve

2 Leve

3 Moderado

4 Um pouco intenso

5 Intenso

6

7 Muito intenso

8

9

10 Extremamente intenso (quase máximo)

Máximo

Atividade física

153

O controle da intensidade dos exercícios contra resistência (musculação, pilates,

treinamento funcional, por exemplo) se dá pelo controle da carga (peso do próprio corpo

ou peso dos halteres, peso no sistema de polias/máquinas), do número de repetições e

do número de séries. A recomendação existente em diretrizes preconiza indivíduos

adultos devem realizar de 2 a 4 séries, entre 8 a 12 repetições utilizando carga

equivalente a 60 a 70% da contração voluntária máxima. Já para idosos podemos utilizar

série única, entre 10 a 15 repetições utilizando carga equivalente a 40 a 50% da

contração voluntária máxima. Como existem muitas variáveis que podem ser

manipuladas no exercício contra resistência, é importante que se tenha o auxílio de um

profissional de Educação Física para o melhor planejamento das sessões de acordo

com as características de cada indivíduo.

Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos diabéticos

segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes

A recomendação mínima de prática de atividade física semanal é de 150

minutos semanais de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos de

atividade física de intensidade vigorosa, evitando ficar mais de dois dias consecutivos

em descanso. A recomendação para exercício contra resistência é que se realize com

frequência de 2 a 3 vezes/semana, em sessões com 10 a 12 exercícios para os grandes

grupos musculares, executando de 2 a 3 séries de 6 a 10 repetições. A carga deve ser

suficiente para que o indivíduo não suporte realizar mais do que o número de repetições

sugerido. Devem ser preferencialmente supervisionados por profissional de Educação

Física para sua correta realização, minimizando o risco de lesões osteomioarticulares.

Nos pacientes diabéticos, a duração da sessão de exercício deve ser planejada

para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendo necessária a reposição de

carboidratos quando a atividade tiver duração maior do que 60 minutos. Além disso,

pode ser necessário adaptar a insulinoterapia ao programa de atividade física,

reavaliando não só a dose, mas também o local de aplicação, não aplicado a dose de

insulina no seguimento corporal que será exercitado (exemplo: na caminhada não

aplicar insulina na coxa). Durante a contração muscular temos o aumento da captação

da glicose, por isso podemos dizer que a contração muscular promove efeito

semelhante ao da insulina. Como regra geral, reduz-se a dose de insulina ultrarrápida

ou rápida da refeição anterior ao exercício.

Atividade física

154

Considerações sobre a prescrição de exercício físico para indivíduos hipertensos

segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia

Os exercícios aeróbios ainda são recomendados como forma preferencial de

exercício para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial, sendo os exercícios

contra resistência recomendados em complemento ao aeróbio.

A recomendação é que se realize exercício aeróbio de 3 a 5 vezes na semana,

com duração da sessão entre 30 a 50 minutos, com intensidade do esforço entre 50%

RFC (moderada) e 70% RFC (vigorosa). No caso do hipertenso fica ainda mais evidente

a importância da utilização do método da Reserva da Frequência Cardíaca (RFC) visto

que os medicamentos anti-hipertensivos podem alterar a frequência cardíaca de

repouso. Lembrando que as recomendações populacionais também valem para o

hipertenso que deve cumprir o mínimo de 150 minutos semanais de atividade física de

intensidade moderada ou 75 minutos de atividade física de intensidade vigorosa,

evitando ficar mais de dois dias consecutivos em descanso.

Os exercícios contra resistência são recomendados para a manutenção da

massa muscular, devem ser realizados de 2 a 3 vezes por semana, em sessões com 8

a 10 exercícios para os grandes grupos musculares, dando prioridade para execução

unilateral quando possível (fazer repetição com o braço direito e depois com o esquerdo,

por exemplo), executando de 1 a 3 séries de 10 a 15 repetições utilizando carga que

promovam a sensação de cansaço moderado (que pode ser verificada pelo profissional

pelos sinais de redução da velocidade de execução e tendência à apneia). A pausa

entre as séries deve ser longa, entre 90 e 120 segundos, ou o tempo que seja necessário

para que ocorra o retorno da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica a valores

próximos ao verificados antes da execução da série. Devem ser preferencialmente

supervisionados por profissional de educação física para sua correta realização,

minimizando o risco de lesões osteomioarticulares ou picos pressóricos.

Recomendação de teste ergométrico

A avaliação cardiovascular adequada deve ser realizada em pessoas com

hipertensão e/ou diabetes que iniciará programa de exercício físico, principalmente os

de idade acima dos 35 anos; para pessoas com DM1 a idade > 25 anos e apresentar a

doença há mais de 10 anos; e para pessoas com DM2 há mais de 15 anos. Recomenda-

Atividade física

155

se o teste para hipertensos com nível de pressão arterial mais elevado ou que possuam

mais de três fatores de risco, como diabetes, cardiopatias, tabagismo, dislipidemia,

neuropatia autonômica, nefropatia grave ou retinopatia.

Tabagismo

156

Capítulo 22 – Tabagismo

O tabagismo é um grave problema de saúde pública no Brasil, em termos de

morbidade, mortalidade e custos gerados para o sistema de saúde.

No Brasil, são cerca de 200 mil mortes por ano de doenças associadas ao

tabaco. No momento, os efeitos do consumo pelo tabaco são bem estabelecidos para

um grande número de doenças e a evidência epidemiológica disponível aponta uma

relação de causalidade entre o tabagismo e cerca de 50 doenças.

O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para várias doenças. Os

principais grupos de DCNT (doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, cânceres

e diabetes) possuem fatores de risco modificáveis em comum (tabagismo, consumo

abusivo de álcool, inatividade física e obesidade). Para as doenças cardiovasculares,

em particular para o infarto do miocárdio, o acidente vascular cerebral e a morte súbita.

E estudos mostram que tanto o fumo ativo quanto o passivo estão associados a riscos

significativamente aumentados para desenvolver diabetes.

A literatura atual indica que o tabagismo pode aumentar o risco de neuropatia

em indivíduos com diabetes mellitus tipo 1, mas a evidência para portadores de diabetes

mellitus tipo 2 ainda não é conclusiva. Em relação à retinopatia, nenhum consenso foi

obtido a respeito da associação com tabagismo. Os pacientes fumantes também têm

pior controle glicêmico e maior risco de hipoglicemia. Além disso, estudos demonstraram

que pacientes diabéticos tabagistas têm níveis mais elevados de depressão e ansiedade

quando comparados com diabéticos não tabagistas.

Dependência à nicotina

O tabagismo é considerado uma doença neurocomportamental causada pela

dependência da nicotina. É considerado uma doença crônica (CID 10 - F17 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo).

A dependência à nicotina conta com três componentes básicos: dependência

física, responsável por sintomas da síndrome de abstinência quando se deixa de fumar;

dependência psicológica, responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um

mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as

pressões sociais, etc.; e condicionamento (comportamental), representado por

Tabagismo

157

associações habituais como o fumar (fumar e tomar café, fumar e trabalhar, fumar e

dirigir, fumar e consumir bebidas alcoólicas, fumar após as refeições e outras).

Abordagem ao tabagista

O tabagismo e a exposição à fumaça do cigarro devem ser abordados em todas

as oportunidades pela equipe da unidade de saúde e, a pessoa pode e deve ser

convidada a mudar o seu estilo de vida, no caso cessar o tabagismo, e avaliando seu

estágio de motivação para a cessação do tabagismo.

Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) desenvolveram um Modelo de

Avaliação do Grau de Motivação para a Mudança, descrevendo etapas que podem ser

identificadas no discurso da pessoa quando indagada acerca de sua vontade de

mudança de hábito e de seus planos para buscar tratamento. Seguem as fases

motivacionais e sugestões de estratégias durante a abordagem:

Tabela 30: Fases motivacionais segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992) e estratégias na abordagem

Fases Descrição Estratégias na abordagem

Pré

contemplação

Não considera a possibilidade

em parar de fumar, nem se

preocupa com a questão

Levantar dúvidas – aumentar a

percepção sobre os riscos e

problemas do comportamento

atual.

Contemplação: Admite o problema, é

ambivalente e considera adotar

mudanças eventualmente.

“Inclinar a balança” – evocar as

razões para a mudança, os

riscos de não mudar; fortalecer

a autossuficiência para a

mudança do comportamento

atual.

Preparação: Inicia algumas mudanças,

planeja, cria condições para

mudar, revisa tentativas

passadas, mudança de

comportamento (estratégias

para parar)

Ajudar a determinar a melhor

linha de ação a ser seguida na

busca da mudança.

Tabagismo

158

Ação: Implementa mudanças

ambientais e comportamentais,

investe tempo e energia na

execução da mudança, usa as

estratégias e parar de fumar

Ajudar a dar passos rumo à

mudança.

Manutenção Processo de continuidade do

trabalho iniciado com ação, para

manter os ganhos e prevenir a

recaída, parou de fumar.

Ajudar a identificar e a utilizar

estratégias de prevenção da

recaída.

Recaída: Falha na manutenção e

retomada do hábito ou

comportamento anterior –

retorno a qualquer dos estágios

anteriores.

Ajudar a renovar os processos

de contemplação, preparação e

ação, sem que este fique

imobilizado ou desmoralizado

devido à recaída.

A Abordagem cognitivo-comportamental

Existem duas grandes abordagens com evidências científicas suficientes para

comprovar sua eficácia na cessação de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental

e abordagem com medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).

A Abordagem Cognitivo-Comportamental é uma abordagem que combina

intervenções cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, e que é

muito utilizada para o tratamento das dependências.

Os componentes principais dessa abordagem envolvem:

O desenvolvimento de estratégias de enfrentamento

E a detecção de situações de risco de recaída.

Tabagismo

159

Tabela 31: Classificação das abordagens cognitivo-comportamentais no tabagismo

1.Abordagem

breve/mínima (PAAP):

consiste em Perguntar, e

Avaliar, Aconselhar e

Preparar o fumante para que

deixe de fumar, sem no

entanto, acompanhá-lo

nesse processo.

Realizada em, no máximo 3

minutos, por qualquer

profissional de saúde

durante a consulta ou em

outras oportunidades.

Embora não seja a forma

ideal de atendimento, pode

propiciar resultados positivos

como instrumento de

cessação, pois permite que

um grande número de

fumantes seja beneficiado,

com baixo custo.

2. Abordagem básica

(PAAPA): consiste em

Perguntar, Avaliar,

Aconselhar, Preparar e

Acompanhar o fumante para

que deixe de fumar.

Realizada em, no mínimo 3 e

máximo 5 minutos, em

média, em cada contato, por

qualquer profissional de

saúde durante a consulta de

rotina.

Prevê o retorno do paciente

para acompanhamento na

fase crítica da abstinência,

constituindo-se em uma

importante estratégia em

termos de saúde pública, e

também oferece a vantagem

do baixo custo.

Indicada a todos os

fumantes.

3. Abordagem Intensiva:

ocorre em ambulatórios

específicos (em unidades

básicas) credenciados para

realizar o tratamento em

grupo.

Indicada para fumantes que

foram identificados como

motivados, durante as

abordagens anteriores,

tentaram deixar de fumar,

mas não obtiveram sucesso.

É estruturada em quatro

sessões com periodicidade

semanal, que somam pelo

menos 90 minutos no final.

Além disso, existe um

cronograma de

acompanhamento após as 4

primeiras sessões por 12

meses, mesmo após a

cessação.

A “abordagem breve/mínima” na rotina de atendimento do profissional de saúde

(<10 min) por profissionais capacitados e significativo no aumento na taxa de cessação

ao uso do tabaco. Todo profissional de saúde deve realizar um aconselhamento inicial

aos fumantes para deixarem de fumar.

Algumas estratégias, por parte da equipe de saúde, que podem facilitar o

abandono do cigarro, como:

Dialogar com o usuário, estimulando-o a pensar sobre o seu consumo de

cigarro.

Podem-se incluir perguntas simples acerca do tabagismo no acolhimento

ou na visita domiciliar, em especial as perguntas “você fuma?”, “quantos

cigarros você fuma por dia?” e “alguma vez você já tentou parar de

fumar?”.

Tabagismo

160

Atentar nas consultas de rotina para que todas as pessoas sejam

questionadas sobre a sua situação tabágica (se fumam ou se convivem

com fumante) e, caso fumem, devem ser aconselhadas a parar.

Nessas abordagens pode-se avaliar:

O status em relação ao cigarro (fumante, ex-fumante, tempo de

abstinência, tipo de fumo),

A exposição ambiental à fumaça de cigarro,

Para os fumantes, se pensam em parar de fumar nesse momento,

O grau de dependência da pessoa ao cigarro. Alguns instrumentos

podem ser utilizados: escala de razões para parar de fumar (avaliação

qualitativa) e questionário de tolerância de Fagerström (avaliação

quantitativa),

Identificando quem quer ou não parar de fumar, as possibilidades

singulares da pessoa que quer parar de fumar quanto à participação nas

atividades em grupo e suas preferências para o tratamento.

Aos que desejem parar de fumar realizar a abordagem cognitivo-

comportamental, estimulando a definição de uma data de parada (“dia D”) ou

estabelecer uma data futura, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de

cigarros diários ou estipular uma interrupção súbita, sendo esta uma escolha da pessoa.

Nessa estratégia gradual por redução ou adiamento, não se deve gastar mais do que

duas semanas nesse processo. Importante alertar a pessoa sobre os riscos de recaída

e da necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.

Ressalta-se que o profissional que realiza a abordagem deve evitar durante

o processo de acompanhamento:

Argumentações e confrontos, respeitando à autonomia da pessoa,

Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”),

Rotulações,

Foco em questões que a pessoa ainda não esteja aceitando bem ou pronto

para falar,

Culpabilização da pessoa,

Tabagismo

161

Prescrição exagerada de medicamentos, de condutas, de exigências

Ou orientação insuficiente

subestimar a ambivalência.

Para aqueles que não desejarem cessar o uso do tabaco, é essencial que o

profissional de saúde oriente eles acerca:

Dos malefícios do tabagismo;

Dos tipos de tratamento disponíveis para a cessação do tabagismo; e

Da disponibilidade de tratamento oferecido pelo município e dos fluxos

que os usuários devem seguir para iniciá-lo,

Os riscos do cigarro para ele e para as demais pessoas, estimulando-o a

não fumar em ambientes fechados e próximo de pessoas não fumantes.

A não redução de risco de doenças relacionadas ao tabaco com a

diminuição de cigarros fumados ao dia.

Reavaliando, sempre que possível, seu grau de motivação para

cessação do tabagismo.

Estimular que o tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados,

especialmente na presença de pessoas não fumantes, é uma boa forma de

conscientizá-lo acerca dos riscos que o tabagismo representa para ele e para as demais

pessoas. Além disso, faz-se necessário realizar um acompanhamento periódico destes

usuários, visando monitorar a questão do tabagismo, reavaliando o grau de motivação

para cessação (que pode se alterar ao longo do tempo) e sempre ofertando a

possibilidade de tratamento.

Tabagismo

162

Tratamento do tabagista

Em Ribeirão Preto, o Programa Municipal de Controle do Tabagismo (PMCT)

está sob a coordenação do Programa de Atenção às Doenças Crônicas não

Transmissíveis e desenvolve ações preventivas e de tratamento para a cessação do

uso do tabaco.

Para o tratamento medicamentoso do tabagista no SUS é necessário:

Que a unidade de saúde seja do Sistema Único de Saúde;

Ter profissionais de saúde de nível superior, com curso de Capacitação para

Abordagem Intensiva do fumante, promovido pelo INCA/MS;

Ser unidade de saúde livre do tabaco;

Ter C.N.E.S (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – Atualizado

com o cód. 119) e,

Preencher o Projeto de Credenciamento.

A unidade credenciada recebe os medicamentos e material didático.

Figura 20: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto na abordagem breve/mínima (PAAP) e abordagem básica (PAAPA)

Tabagismo

163

Os medicamentos para o tratamento do tabagismo são supridos pelo Ministério

da Saúde e exige o credenciamento da unidade de saúde, obrigatoriamente com equipe

capacitada ao tratamento e mediante envio de relatórios de controle de estoque e de

monitoramento de pacientes em tratamento.

Esses medicamentos (adesivos de nicotina 7mg, 14mg e 21mg e Bupropiona

150mg) são fornecidos exclusivamente aos pacientes em seguimento nos ambulatórios

especializados e unidades básicas de saúde credenciados para o tratamento do

tabagista.

O Cloridrato de Bupropiona 150mg disponibilizado pelo SUS, através do

Componente estratégico da Assistência Farmacêutica é de uso exclusivo no tratamento

do tabagismo.

A lista das unidades credenciados para o tratamento em Ribeirão Preto está

disponível no site da SMS

<http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-

ind.php#c>

O tratamento na abordagem intensiva é com a abordagem cognitivo-

comportamental e utilização medicamentos (nicotínicos e os não nicotínicos).

Figura 21: Fluxo para o tratamento do tabagismo no município de Ribeirão Preto – abordagem intensiva

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-ind.php#c

http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/cronico/i16tabagismo-ind.php#c

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