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por Andr Alexandre

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Conceitos: Hematose insuficiente Hematose insuficiente: Captao de 0 2 ou eliminao de CO 2 PaO 2 < 60 mmHg ou PaCO 2 > 50 mmHg IR hipoxmica Tipo I: IR hipoxmica (componente respirat- rio) IR hipercapnica Tipo II: IR hipercapnica (componente ventilat- rio)

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Insuficinia Ventilatria (I): Sem ventilao no h renovao do ar alveolar Reteno de CO 2 leva hipercapnia (PaCO 2 >50) e acidose respiratria Carbonarcose Sndrome de Carbonarcose: 1. Acidose liqurica 2. Rebaixamento do nvel de conscincia 3. Edema cerebral e hipertenso intracraniana 4. Instabilidade hemodinmica

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Insuficinia Ventilatria (II): Acidose respiratria: pH baixo com PaCO 2 alta Acidose agudacrnicacrnica agudizada Acidose aguda, crnica e crnica agudizada gasometrias Exemplos de gasometrias: 1. pH 7,15 HCO 3 - 27 mEq/L PaCO 2 80 mmHg BE +1,5 mEq/L 2. pH 7,32 HCO 3 - 40 mEq/L PaCO 2 80 mmHg BE +10 mEq/L 3. pH 7,15 HCO 3 - 42 mEq/L PaCO 2 120 mmHg BE +10 mEq/L

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Insuficinia Ventilatria (III): Causas Agudas de IR Extrapulmonar: Causas Bulbares Causas Bulbares: herniao enceflica, trauma, esclerose lateral amiotrfica, drogas depressoras SNC Nervo Frnico Nervo Frnico: trauma medular C2-C3, poliomielite, Guillain-Barr Causas Musculares Primrias: Causas Musculares Primrias: miastenia gravis, paralisia peridica hiper/hipocalmica, distrofia muscular Causas Musculares Secundrias: Causas Musculares Secundrias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA, TEP Obstruo das VAS: Obstruo das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalcia, macroaspirao, angina de Ludwig, difteria Caixa Torcica: Caixa Torcica: queimadura circunferencial, esclerose cutnea difusaPCR Causas Bulbares Causas Bulbares: herniao enceflica, trauma, esclerose lateral amiotrfica, drogas depressoras SNC Nervo Frnico Nervo Frnico: trauma medular C2-C3, poliomielite, Guillain-Barr Causas Musculares Primrias: Causas Musculares Primrias: miastenia gravis, paralisia peridica hiper/hipocalmica, distrofia muscular Causas Musculares Secundrias: Causas Musculares Secundrias: asma, DPOC, pneumonia, EAP, SDRA, TEP Obstruo das VAS: Obstruo das VAS: corpo estranho, edema de glote, traqueomalcia, macroaspirao, angina de Ludwig, difteria Caixa Torcica: Caixa Torcica: queimadura circunferencial, esclerose cutnea difusaPCR

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Insuficinia Ventilatria (IV):Teraputica Ventilao mecnica com presso positiva 1. No invasiva 1. No invasiva: pacientes conscientes, com pH > 7,25, sem sinais de grande esforo ventilatrio 2. Intubao: 2. Intubao: sinais de gravidade (batimento de asa de nariz, tiragem, musc. acessria, respira- o agnica), pH < 7,25, estado confusional ou rebaixamento da conscincia. Ateno! Ateno! Retentores crnicos de CO 2 usar bai- xo fluxo (1 a 3 L/min) para evitar bradipneia!

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IR Hipoxmica (I): Falha na ventilao dos alvolos Mistura com sangue mal oxigenado Classificao Classificao : 1. Hipoventilao 2. Hipoxemia do ar rarefeito: FiO 2 < 0,21 3. Distbio V/Q 4. Shunt arteriovenoso pulmonar

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IR Hipoxmica (II): Distrbio V/Q: Alvolos mal ventilados (baixo V) e normoper- fundidos (Q normal) Relao V/Q diminuda Ocorre na pneumonia, DPOC, asma, atelectasia, doenas intersticiais, embolia, congesto, SDRA

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IR Hipoxmica (III): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: Passagem de sangue venoso por capilares no ventilados (V/Q = zero) Ocorre hipoxemia quando > 5% do sangue sofre shunt

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IR Hipoxmica (IV): Shunt Arteriovenoso Pulmonar: 1. Shunt parenquimatoso: alvolos atelectasiados ou preenchidos com lquido (EAP cardiogni- co e no cardiognico) 2. Shunt vascular pulmonar: sd. Osler-Weber- Rendu, sd. Hepatopulmonar o Shunt cardaco Direita-Esquerda o Shunt cardaco Direita-Esquerda: causa hipxia (cardiopatias congnitas cianticas) mas no IR

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IR Hipoxmica (V):Propedutica: PaO 2 normal: 100 (0,3 x Idade) mmHg 1. Hipoventilao: PaCO 2 aumentada e pH baixo 2. Ar rarefeito: anamnese e Gradiente alveoloarterial P(A-a)O 2 < 15 mmHg PAO 2 = 150 (1,25 x PaCO 2 )

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IR Hipoxmica (VI):Propedutica: 3. Distrbio V/Q 3. Distrbio V/Q: PaO 2 se eleva > 500 mmHg aps VM com FiO 2 100% 4. Shuntno 4. Shunt: PaO 2 no se eleva a mais de 300 mmHg aps VM com FiO 2 100% Eco c/ doppler: identifica shunts intracardacos Rx trax: infiltrados alveolares sugerem shunt parenquimatoso Cintilografia de perfuso pulmonar: no shunt vascular pulmonar mostra contraste no corao e crebro

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IR Hipoxmica (VII):Propedutica: Avaliao da gravidade: Relao PaO 2 /FiO 2 (P/F): P/F entre 200 e 300: leso pulmonar aguda P/F < 200: hipoxemia grave (SDRA)

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SDRA (I): Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo Definio: Injria inflamatria EAP no cardiognico e distrbio V/Q Atelectasia Membrana Hialina IR hipoxmica refratria por shunt parenquimatoso Fibrose do interstcio e bronquolos, hipertenso pulmonar e bito

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SDRA (II): Etiologia: Injria Pulmonar Direta: Sd. de Mendelson (aspirao de cont. gstrico) Pneumonia (pneumocistose na AIDS) Contuso pulmonar por trauma torcico Afogamento Inalao de produto txico Embolias

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SDRA (III): Etiologia: Injria Pulmonar Indireta: Sepse (infeco intra-abdominal X pneumonia bacteriana nosocomial) Choque Grande queimado/politraumatizado Hemotransfuso macia Pancreatite Aguda Abuso de dorgas (herona) Ps Tx de pulmo

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SDRA (IV): Clnica e Diagnstico: 1. Instalao aguda 2. Taquidispneia, taquicardia, cianose, agitao, esforo ventilatrio 3. Infiltrado misto bilateral em dos campos pulmonares ao Rx 4. P/F < 200 5. Ausncia de ICC esquerda (BNP e eco nor- mais, presso capilar pulmonar < 18 mmHg)

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SDRA (V):Tratamento: VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg VM por TOT com volume corrente < 6 ml/kg: evita volutrauma que piora a inflamao Presso de Plat < 30 cmH 2 O: Presso de Plat < 30 cmH 2 O: previne barotrauma (enfisema intersticial e subcutneo, penumotrax) Modo Assistocontrolado PCV Modo Assistocontrolado (AC) com ventilao com presso constante (PCV) PEEP Presso positiva no final da expirao (PEEP) teraputica (entre 10 e 25 cm H 2 O): reduz FiO2 necessria Decbito ventral: casos mais graves

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1. Qual a melhor definio sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA)? a) Infiltrado radiolgico nos quatro quadrantes na radiografia de trax, relao PO2/FiO2 menor que 250 na ausncia de disfuno ventricular esquerda; b) Infiltrado radiolgico bilateral na radiografia de trax, relao PO2/FiO2 menor que 200 na ausncia de disfuno ventricular esquerda; c) Infiltrado radiolgico nos quatro quadrantes na radiografia de trax, relao PO2/FiO2 menor que 300 na ausncia de disfuno ventricular esquerda; d) Infiltrado radiolgico bilateral na radiografia de trax, relao PO2/FiO2 menor que 200 com presso de ocluso de artria pulmonar < 15 mmHg; e) Infiltrado radiolgico bilateral na radiografia de trax, relao PO2/FiO2 menor que 300 na ausncia de disfuno ventricular esquerda.

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2. So condies que podem aumentar a PaCO 2 e elevam a conduo respiratria, exceto: a) Sepse b) Hiperalimentao c) Espao morto diminudo d) Ventilao minuto diminuda e) Febre

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3. Qual procedimento que, comprova- damente, reduz morbimortalidade em pacientes com sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA)? a) Manobras de recrutamento alveolar; b) PEEP elevado; c) Estratgia ventilatria com baixos volumes e presso de plateau < 30 cmH 2 O; d) Estratgia ventilatria com altos volumes e PEEP elevado; e) Posio prona.

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4. O uso de ventilao no invasiva por mscara em pacientes com insuficincia respiratria de diversas causas tem, na prtica, como maior limitao: a) Os distrbios do sono; b) A dificuldade de manejar as secrees respiratrias; c) A baixa tolerncia dos pacientes ao mtodo; d) O favorecimento de ocorrncia da acidose respiratria; e) A necessidade de uso de sedativos.

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5. Com relao aos critrios diagnsticos de SARA, marque a opo correta: a) A relao PaO2/FiO2 menor que 200; b) H presena de velamento costofrnico bilateralmente; c) A presso capilar pulmonar deve estar acima de 20 mmHg ou descartar insufi- cincia ventricular esquerda por outros mtodos; d) Alteraes radiolgicas precedem os sintomas dispneicos; e) A PaCO2 elevada critrio diagnstico bastante sensvel.