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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC/SP
Vanessa Mendes de Jesus Cabral Alvarado
Saúde Bucal na Atenção Básica em Saúde: propostas e desafios
dos membros das equipes no município de São Paulo
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
SÃO PAULO
2009
Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
II
PONTIFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC/SP
Vanessa Mendes de Jesus Cabral Alvarado
Saúde Bucal na Atenção Básica em Saúde: propostas e desafios
dos membros das equipes no município de São Paulo
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
da Pontifícia Universidade de São Paulo, como
exigência parcial para obtenção do título de
Mestre em Serviço Social, sob a orientação da
Professora Doutora Regina Giffoni Marsiglia.
SÃO PAULO
2009
III
Para
Raquel e Valdir
Meus pais,
Cuja vida de trabalho e dedicação permitiram que eu chegasse até aqui...
Vivianne
Pela amizade...
Tiago
Com amor, pela força e pelo companheirismo em todos os momentos...
Victória
Que nasceu no decorrer desta pós-graduação,
Por formar minha unidade familiar.
IV
AGRADECIMENTOS
Em especial,
A minha orientadora, Professora Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia, pela
disposição em me ajudar a qualquer momento e pela confiança em minha
capacidade de desenvolver este trabalho.
Aos muitos colegas de disciplinas, pelo companheirismo e pelos ricos
momentos de aprendizagem que compartilhamos.
Aos amigos do FSJC da Paróquia Santa Terezinha, pelos agradáveis
momentos de descontração e por iluminarem meu caminho.
Ao meu tio Humberto Ferreira Cabral, pelos conselhos, incentivos à pesquisa
e ingresso nesta pós-graduação.
A tantas outras pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a
realização deste trabalho.
V
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
VI
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS ............................................................................................. VIII
RESUMO .................................................................................................................. IX
ABSTRACT ................................................................................................................ X
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12
Objetivos.................................................................................................................... 15
Objetivo geral............................................................................................................ 15
Objetivo Específico.................................................................................................... 15
CAPÍTULO 1. Da Constituição da Odontologia à área da Saúde Bucal .................. 16
1.1. A Odontologia na Antiguidade............................................................................ 16
1.2. Entre a profissão do cirurgião-barbeiro e a profissão do cirurgião-dentista ...... 18
1.3. Odontologia no Período Colonial ....................................................................... 19
1.3.1. O mito Tiradentes ............................................................................... 22
1.4. Entre a sala de espera e o salão de barbearia .................................................. 23
1.5. Saúde Bucal e Saúde Pública no século XX .................................................... 27
1.5.1. Reorganização da Saúde Bucal na Atenção Básica, na segunda metade dos anos 90: proposta do PSF .................................................................... 29
CAPÍTULO 2. Políticas Nacionais de Saúde Bucal .................................................. 31
2.1. A Atual Política Nacional ................................................................................... 31
2.1.1. Conferência de Alma Ata ..................................................................... 33
2.1.2. Comparando Conceitos ....................................................................... 37
2.1.3. Programa Saúde da Família ................................................................ 42
CAPÍTULO 3: Saúde Bucal no município de São Paulo .......................................... 47
3.1. Histórico da Saúde Bucal no Município de São Paulo ...................................... 47
3.1.1. Normas e Procedimentos das equipes do Programa de Odontologia . 48
3.1.2. Proposta de um programa de integração da assistência odontológica no Município de São Paulo ................................................................................. 49
3.1.3. Plano de Atendimento à Saúde – PAS ................................................ 50
3.1.4. O Projeto Qualis ................................................................................... 51
VII
3.2. Fundamentos dos procedimentos coletivos em saúde bucal ............................ 52
3.3. Princípios Norteadores das Ações .................................................................... 57
3.4. Processo de Trabalho em Saúde Bucal ............................................................ 58
CAPÍTULO 4. METODOLOGIA DA PESQUISA ...................................................... 61
4.1. Estrutura da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo .............................. 61
4.1.1. Área Técnica De Saúde Bucal: Unidades com atendimento odontológico.....................................................................................................63
4.2. Instrumentos de Coleta de Dados ..................................................................... 63
4.3. Escolha das Unidades Básicas de Saúde para a aplicação dos questionários. 64
CAPÍTULO 5. ANÁLISE ........................................................................................... 66
5.1. Profissionais-Chave ........................................................................................... 66
5.2. Componentes de Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica ........................ 68
5.2.1. Cirurgiões-Dentistas ........................................................................... 68
5.2.2. Profissionais Auxiliares ....................................................................... 72
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 77
ANEXOS ................................................................................................................... 81
VIII
Lista de quadros
Quadro 1 – Conceito ................................................................................................ 37
Quadro 2 – Desafios no Contexto Internacional ....................................................... 39
Quadro 3 – Desafios no Contexto Nacional ............................................................. 40
Quadro 4 – Critérios de Risco de Cárie .................................................................... 54
Quadro 5 – Classificação do sextante segundo critérios de Risco para a Doença Periodontal .................................................................................................................................................. 55
Quadro 6 – Características Pessoais dos Cirurgiões-Dentistas das Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica de Saúde .............................................................. 68
Quadro 7 – Capacitação dos Cirurgiões-Dentistas para o trabalho na Atenção Básica
de Saúde .................................................................................................................. 69
Quadro 8 – Cirurgiões-Dentistas: Jornada de Trabalho, Vínculo de Trabalho e Tempo de Trabalho na Atenção Básica por Modelo de organização da UBS ..........70
Quadro 9 –Desafios e Sugestões apontadas pelos Cirurgiões-Dentistas dos Modelos de Atenção em Saúde: Ações Programáticas e PSF................................. 72
IX
RESUMO
ALVARADO, Vanessa Mendes de Jesus Cabral. Saúde Bucal na Atenção Básica
em Saúde: propostas e desafios dos membros das equipes no município de
São Paulo. São Paulo, 2009. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Serviço Social,
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
A promoção e proteção da saúde da população são indispensáveis para o
desenvolvimento econômico e social sustentado e contribuem para melhorar a
qualidade de vida da população mundial. Para tanto, esta pesquisa norteou-se com
o intuito de conhecer a Saúde Bucal na Atenção Primária em Saúde na cidade de
São Paulo, no contexto atual. Para isso foi necessário apresentar a constituição da
odontologia no Brasil e na cidade de São Paulo, apresentar as propostas oficiais
para a Saúde Bucal na Atenção Básica nas últimas três décadas, implantadas na
cidade de São Paulo, estudar o modelo da Programação em Saúde ou Ação
Programática, dominante entre as décadas de 70 e 90, o modelo Saúde da Família,
segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde, implantadas na segunda metade dos
anos 90 e conhecer as características e as opiniões de integrantes da Equipe de
Saúde Bucal, realizadas em Unidades de Saúde de Atenção Básica, em Unidades
da região Norte e Central do município. Conclui-se que o modelo de Atenção Saúde
da Família é uma estratégia para reorganizar os a Atenção Básica em Saúde
fazendo com que os princípios do SUS como a universalidade e a equidade do
acesso se apliquem no território que abrange a Unidade Básica de Saúde
envolvendo todos os membros da família munícipe em São Paulo.
Palavras Chave: Saúde Bucal, Atenção Básica, Programa Saúde da Família.
X
SUMMARY
ALVARADO, Vanessa Mendes de Jesus Cabral. Oral Health in Basic Attention in
Health: proposals and challenges of members of the teams in council of São
Paulo. São Paulo, 2009. Master’s Dissertation – Faculdade de Serviço Social,
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
The promotion and protection of health population is essential for development
sustained, economic and social, and enhances quality of life worldwide. Thus this
research is guided with the sense to know the Oral Health in Primary Health in São
Paulo in the actual context. That was required for the constitution of dentistry in Brazil
and in São Paulo city, submit official proposals for Oral Health in Basic Care in the
last three decades, implanted in São Paulo city, study the model of programming in
Health or Action Program, dominant between the 70's and 90 (Schraiber, 1995), the
Family Health Model, according to the guidelines of the Ministry of Health, located in
the second half of the 90s (Brasília, 1997) and knowing the characteristics and
opinions of Team members of Oral Health, held in Units of Primary Health Care, in
units of the North and Central region of the municipality. It is concluded that the
model of Family Health Care is a strategy to reorganize the basic Health Care to
make the principles of the SUS as universality and equity of access apply in the
territory covers the Basic Health Unit involving all family members of residents in
council of São Paulo.
Key Words: Oral Health, Basic Attention, Program Healthcare of the Family.
11
“As águas não eram estas,
há um ano, há um mês, há um dia.
Nem as crianças, nem as flores,
Nem o rosto dos amores...
Onde estão águas e festas
anteriores?
E a imagem da praça, agora,
Que será daqui a um ano,
A um mês, a um dia, a uma hora?”
(Meireles, 1958:319)
12
INTRODUÇÃO
Há importantes razões econômicas, sociais e morais para justificar que
esforços para a redução das desigualdades em saúde sejam empreendidos. Estas
razões advém das evidências de que mortalidade, morbidade, bem como fatores de
risco individuais e comportamentais em saúde não estão distribuídos de maneira
uniforme nas populações (Cf. DAHLGREN e WHITEHEAD, 1992). Isso ocorre
porque os grupos populacionais com melhores condições econômicas e sociais
estão menos sujeitos à ação de fatores ambientais que estão envolvidos com a
ocorrência de certas doenças cuja incidência é mais elevada naqueles submetidos à
privação social (Cf. ROQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).
A condição social também tem sido enfatizada como importante determinante
das condições de saúde bucal, existindo associações entre determinantes sociais e
agravos bucais, como a cárie dentária e doença periodontais.
O gradiente social da saúde tem sido verificado nos mais diferentes países,
independentemente da natureza, abrangência e eficiência dos respectivos sistemas
de saúde, refletindo inclusive nas condições de acesso aos serviços e qualidade dos
mesmos (Cf. SZWARCWALD e col., 1999; e MOYSÉS e WATT, 2002). Nas últimas
décadas, teorias têm sido formuladas para explicar o acesso diferenciado de grupos
populacionais aos serviços de saúde.
Para Acúrcio (2005) a política de saúde de uma época reflete o momento
histórico no qual foi criada, a situação econômica, os avanços do conhecimento
científico, além da capacidade das classes sociais influenciarem a política. Sob esta
ótica, a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu em resposta à crise de
ruptura com o modelo tradicional (flexneriano) de organização dos sistemas de
saúde, comprovadamente ineficaz. Este processo foi resultado de um conjunto de
anos, sendo reflexo de uma trajetória de formulações e lutas.
A universalização do acesso, a integralidade da atenção, a eqüidade, a
descentralização da gestão, a hierarquização dos serviços e o controle social, são
princípios e diretrizes constitucionais e legais de funcionamento do Sistema Único de
Saúde – SUS – que, para o seu cumprimento, requerem a reordenação das práticas
13
sanitárias, e, por via de consequência, a transformação do modelo de atenção
prevalente.
O Sistema Único de Saúde provém de um processo social em construção
permanente, sendo fundamental a contínua discussão sobre seu modelo de
atenção, os paradigmas explicativos do processo saúde-doença que o embasam, e
o papel de diferentes profissionais que nele atuam. Durante os anos 70 e 80
predominou na Atenção Básica em São Paulo, o modelo das Ações Programáticas
em saúde, contemplando tanto nas Unidades Básicas de Saúde do Estado e do
município os programas de Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adulto,
Saúde Bucal e Saúde Mental.
O presente trabalho faz um resgate dos modelos de Atenção em Saúde Bucal
da cidade de São Paulo. Na Atenção Básica, o Programa Saúde da Família (PSF),
que teve início em 1994, foi um dos programas propostos pelo governo federal aos
municípios para reorganizar a Atenção Básica. Hoje, passados quinze anos de sua
criação, é tido como uma das principais estratégias de reorganização dos serviços e
de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência. Em seu bojo,
portanto, muitos e complexos desafios a serem superados para consolidar-se
enquanto tal.
No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, essa estratégia de Saúde
da Família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de
mudança do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente, e que
vem sendo enfrentada desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos
sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e
proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.
Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na
orientação do novo modelo, e na superação do anterior, calcado na
supervalorização das práticas da medicina curativa, especializada e hospitalar, e que
induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo,
na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o
Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos
debates sobre a Reforma Sanitária Brasileira: verifica-se que, ao longo do tempo,
tem sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo
modo de fazer saúde".
14
O Programa de Saúde da Família – PSF – do Ministério da Saúde envolve um
conjunto de ações individuais e coletivas que tem se mostrado eficaz para a
reorganização da atenção básica, o que possibilita, por conseguinte, o
reordenamento dos demais níveis de atenção do sistema local de saúde.
A necessidade de melhorar os índices epidemiológicos de saúde bucal e de
ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas – quer em
termos de promoção, quer de proteção e recuperação – impulsionou a decisão de
reorientar as práticas de intervenção neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua
inclusão na estratégia de Saúde da Família a partir de 1998.
Mais recentemente, com o lançamento da Política de Saúde Bucal, o Governo
Federal por meio do Ministério da Saúde, assumiu pela primeira vez na história do
país a Saúde Bucal como prioridade de governo, no que diz respeito a investimentos
e desenvolvimento de projetos. Por este motivo, e também pelos progressos no
sentido de superação do modelo tradicional – o qual, apesar dos esforços dos
movimentos de cirurgiões-dentistas ligados à saúde Coletiva, pouco havia permeado
as políticas de saúde bucal até então – a nova Política Nacional de Saúde Bucal,
Brasil Sorridente, foi comemorada no meio técnico-científico, sendo ratificada
durante a III Conferência de Saúde Bucal (III CNSB, 2005)
O Capítulo 1 apresenta a pesquisa bibliográfica realizada para detalhar a
odontologia desde a antiguidade, passando pelo período colonial e expondo alguns
mitos. Trata ainda da evolução da odontologia, chegando à saúde bucal pública do
século XX, e até os dias atuais.
O Capítulo 2 trata das Políticas Nacionais de Saúde Bucal, explicitando suas
características, os modelos de Atenção em Saúde que foram adotados nas últimas
décadas, e chegando finalmente ao modelo contemporâneo chamado de “Brasil
Sorridente”. Discute também a comparação entre dois conceitos: a Atenção Primária
em Saúde e Atenção Básica em Saúde.
O Capítulo 3 explicita como é a Saúde Bucal no município de São Paulo, suas
normas, princípios e fundamentos, e procedimentos norteadores das ações das
equipes dos diversos programas de Odontologia, abordando ainda propostas de
programas de integração da assistência odontológica.
15
O Capítulo 4 descreve a metodologia escolhida para a realização do presente
trabalho, a saber entrevistas semi-estruturadas com profissionais chave, e
questionários com membros da equipe de Saúde Bucal na Atenção Básica.
O Capítulo 5 apresenta as análises realizadas sobre os diversos dados
colhidos e compilados.
Objetivos
Objetivo geral
O objetivo geral desta dissertação de Mestrado foi conhecer a Saúde Bucal,
na Atenção Primária em Saúde na cidade de São Paulo no contexto atual.
Objetivo Específico
Como objetivos específicos temos:
1. Apresentar a constituição da odontologia no Brasil e na cidade de São
Paulo;
2. Apresentar as propostas oficiais para a Saúde Bucal nas últimas três
décadas, implantadas na cidade de São Paulo:
a) Programação em Saúde ou Ação Programática, dominante entre as
décadas de 70 e 90 (Schraiber, 1995);
b) Saúde da Família, segundo as Diretrizes do Ministério da Saúde,
implantadas na segunda metade dos anos 90 (Brasília, 1997);
3. Conhecer as características e as opiniões de integrantes da Equipe de
Saúde Bucal, realizadas em Unidades de Saúde de Atenção Básica, em Unidades
da região Norte e Central do município, organizadas sob os modelos: Ação
Programática e Saúde da Família.
16
CAPÍTULO 1. DA CONSTITUIÇÃO DA ODONTOLOGIA À ÁREA DA
SAÚDE BUCAL
1.1. A Odontologia na Antiguidade
Nos primórdios, as práticas odontológicas eram uma mistura de práticas
empíricas e mágicas, com a predominância de uma ou de outra, através de sua
melhor sistematização e a postura religiosa de cada povo ou tribo primitiva.
A odontologia empírica seria, portanto, fruto da experiência múltipla do
cotidiano das práticas odontológicas iniciais, utilizada para o diagnóstico etiológico, o
prognóstico e a terapêutica a ser aplicada.
O barbeiro entrou em cena desde a antiguidade, e desempenhou seu papel
conforme a sua origem social, que era humilde. Foi considerado o primeiro precursor
do cirurgião-dentista da atualidade. Emnirch (2000) relata o papel do barbeiro na
construção social do cirurgião-dentista:
... curo o mal francês e opero cataratas Curo também acidez de estômago e extraio dentes Também faço e corto cabelo E aplico sanguessugas.(MIARNAU, 1945)
Aplicavam-se as sanguessugas nas inflamações das gengivas, na drenagem
de abscessos, e nas crianças, durante a primeira dentição. A extração dentária ficou
registrada historicamente, como sendo a primeira intervenção odontológica, que é de
natureza cirúrgica, e até hoje está presente de forma marcante como ato cirúrgico
odontológico, aparecendo inclusive no nome oficial do profissional “cirurgião-
dentista”. O barbeiro operava a frio, sem anestesia, e o paciente era contido por uma
ou mais pessoas, “devia possuir rija têmpera e coração duro, trabalhavam ao som de
gritos de dor.” (EMMERICH, 2000)
17
Na Idade Média observava-se com desprezo o trabalho manual, e os médicos
assim julgavam o exercício profissional do barbeiro, ao mesmo tempo em que a
Igreja Católica influenciava a acumulação do conhecimento médico.
A divisão do trabalho entre o médico-erudito e o cirurgião estava impregnada
de valores religiosos, culturais e de classe social, e a separação entre as duas
profissões, que já era anterior à escolástica, reforçava o poder da corporação
médica, que não devia se misturar-se com um tipo de “ciência” como a dos
cirurgiões-barbeiros.
Vivia-se em ambientes bastante propícios à proliferação das epidemias e
pestes, fenômenos que assolaram as populações durante longos anos. A Igreja
Católica procurou responder a essa situação criando as chamadas “Confrarias”,
irmandades associativas que visavam ao “bem comum”, e agregavam um conjunto
de pessoas da mesma categoria ou profissão. Daí o surgimento de ordens e
confrarias para cuidar dos enfermos e de quem sentia dor, enquanto os sacerdotes
praticavam o cuidado com os doentes por caridade, sem esperar remuneração.
Nessa fase, alguns barbeiros passaram a estudar e receber o título de
barbeiros-cirurgiões. Mas, a “ciência odontológica”, produzida historicamente pelos
cirurgiões-barbeiros, não era ministrada em cursos universitários, muito embora, de
uma forma conciliatória e controladora, a Igreja estabelecesse com as confrarias,
limites à ação profissional.
A partir do momento em que as necessidades da sociedade em termos de
tratamento odontológico começaram a se expandir – configuradas inicialmente pela
extração dentária e posteriormente de alguns tipos de prótese –, iniciaram-se
movimentos sociais que acabaram por consubstanciar a formação da Instituição
Educativa Odontológica (IEO), espaço profissional e social que passou a ser
disputado pelos barbeiros, pelos cirurgiões, charlatões e médicos.
Se, no surgimento da profissão odontológica na antiguidade, a função de
extrair e tratar os dentes era exercida indistintamente por cirurgiões, barbeiros,
cirurgiões-barbeiros, dentistas, tira-dentes, sangradores, charlatões e curandeiros –
variando a nomenclatura de acordo com a realidade sócio-cultural de cada região –,
posteriormente, começou a definir-se a organização odontológica, com a fusão dos
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grupos de barbeiros com os dos cirurgiões, surgindo daí a corporação dos
cirurgiões-barbeiros.
Segundo Livramento (1962), uma das notícias mais antigas que se tem sobre
os barbeiros exercendo a profissão de dentista é, talvez, o “Protesto de Albucasis”
(CÓRDOBA, 936-1013 d.C.), em que se afirmava que era permitido aos barbeiros
extrair e tratar dentes “pesar de sua ignorância” (p. 102), pois os mesmos eram
considerados elementos pertencentes à “classe profana”, que não possuíam
qualquer conhecimento sobre a ciência médica, nem tampouco sobre a área
odontológica.
1.2. Entre a profissão do cirurgião-barbeiro e a profissão do cirurgião-
dentista
Até o século XIX perduraram as disputas entre a cirurgia praticada pelos
cirurgiões-barbeiros, pelos médicos e pelos barbeiros.
As funções “mais elaboradas” continuariam a ser executadas pelos cirurgiões-
barbeiros. Através do Édito de maio de 1699, na França, criou-se uma nova
categoria ou corporação: a dos cirurgiões-dentistas, que começavam a se definir de
uma forma mais clara. Esse Édito estabelecia que os candidatos a cirurgião-dentista
fossem obrigados a prestar exames perante uma banca e fazer um curso de dois
anos no Colégio de Cirurgia. Além disso, deveriam prestar juramento perante o
Mestre cirurgião do Rei Luiz XIV.
Com a Revolução Francesa, uma nova camada de barbeiros, charlatões e
curandeiros voltou a exercer a arte dentária, ocasionando uma grande anarquia e
questionando, na prática, o valor legal dos profissionais diplomados, como dos
cirurgiões-dentistas.
Foi a partir do século XVIII, que a profissão odontológica iniciou a sua era
científica, tendo também a França como seu berço. O marco foi a obra do “pai da
Odontologia Moderna”, Pierri Fauchard (1678-1761), “Tratado dos dentes para o
cirurgião-dentista”.
19
Suas obras, ao tornarem públicos uma série de conhecimentos odontológicos,
lançam as bases sistematizadas para o exercício da profissão odontológica, tendo o
trabalho do cirurgião-dentista sido inserido em um contexto específico de atos
vinculados à saúde dos dentes e à sua substituição protética.
1.3. Odontologia no Período Colonial
A odontologia teve sua origem, nos Estados Unidos da América em 1630,
quando chegaram da Inglaterra três cirurgiões-barbeiros. Dentre os personagens
que arquitetaram a Odontologia nesse país, destaca-se o geólogo Horace H.
Hayden (1769-1844).
No ano de 1800, Hayden mudou-se para Baltimore, onde foi trabalhar com
Thomas Hamilton, um dos profissionais mais famosos da cidade. Eles acreditavam
ser essencial combater os notórios empíricos – cirurgiões-barbeiros, que atuavam
naquela época. Assim, criaram em 1840, na cidade de Baltimore, aquela que foi
considerada a primeira escola dental do mundo.
Da mesma forma que o poder médico conseguiu garantir o monopólio da
assistência na área da obstetrícia em relação à prática empírica das parteiras, os
dentistas americanos conseguiram se impor frente aos cirurgiões-barbeiros leigos e
aos charlatões.
O processo de constituição da profissão do cirurgião-dentista no Brasil
Colonial apresenta particularidades de acordo com os primeiros séculos da
colonização. A definição do cirurgião-dentista nesse período teve como
característica básica a substituição do pajé, que foi esmagado pela colonização
portuguesa.
O pajé era um misto de sacerdote, feiticeiro e curador: arrancava os dentes
com um instrumento de madeira ao primeiro sinal de cárie e de dor. Como nos
demais povos do mundo, a sangria foi adotada pelos pajés como medida terapêutica
preventiva tanto no tratamento de afecções gerais, como para enfrentar uma forte
dor de dente, quando se escarificava a gengiva. A escarificação e a sangria eram de
uso corrente, tendo como instrumental de trabalho uma pedra afiada, até que o
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sangue vertesse. Para amenizar a dor de dente, algumas vezes eram feitos
tratamentos com cinzas de unhas de onças. (EMNERICH, 2000)
O que se via, no entanto, era que o Estado Português transplantava para o
Brasil as instituições portuguesas, a religião, o ensino dos jesuítas e as práticas de
saúde vigentes em Portugal. Predominando uma estratégia econômica mercantilista,
cujo objetivo era o lucro fácil, através de poucos investimentos e de uma ação
extrativista e predatória, tanto em relação à cultura indígena quanto às riquezas aqui
existentes.
A exploração colonial nos três primeiros séculos de colonização, incentivando
uma produção agrícola, apoiou-se na iniciativa privada e na escravidão. Havia uma
hierarquia na família rural senhorial, na qual o escravo era a base e o senhor, o topo.
O senhor afirmava-se como núcleo econômico e político, obtendo respaldo para a
expansão dos bens na prática religiosa e assegurando a discriminação social da
sociedade colonial.
Em meio ao latifúndio em formação, pré-produtivo, com uma economia mais
predatória do que cultivadora da agricultura ou da pecuária, o sistema social
engenhado, mas em todo o Brasil colonial, caracterizava-se por uma imensa
população flutuante, sem posição social nítida, vivendo parasitariamente à margem
das atividades regulares e remuneradoras.
Como regra, o filho do homem branco e pobre herdaria o ofício do seu pai. O
cirurgião-barbeiro que predominou no Brasil colonial e posteriormente se manteve,
tinha essa origem social.
A prática social dos profissionais trazidos pela coroa portuguesa para o Brasil
foi a do cirurgião-barbeiro iletrado, pois o primeiro médico só chegou ao Brasil em
1705. Esse cirurgião-barbeiro introduzido pelo colonizador era um indivíduo que
fazia tudo que era possível para a época na área da saúde, além de cortar cabelo e
extrair dentes, como o barbeiro da antiguidade.
O local de trabalho dos cirurgiões-barbeiros era denominado de “loja de
barbearia”, que ficava situada em um lugar de reunião de pessoas de condição
social inferior. Alguns praticavam o seu ofício em domicílio ou na própria loja e, às
vezes, em plena rua, dependendo do paciente e da sua condição social.
21
No século XVIII, algumas medidas sanitárias foram estabelecidas pela
câmara de vereadores do Rio de Janeiro no campo da saúde pública, como a
determinação de lugares para a construção de fossas, dentro dos muros das vilas;
construção de fontes públicas, canalizando água de boa qualidade; determinação de
locais para o isolamento de leprosos; e estabelecimento de medidas punitivas para
os desobedientes. Essas políticas sanitárias, também mudaram a fiscalização do
exercício da medicina, da odontologia e das profissões afins, procurando melhorar a
qualidade dos profissionais que as exerciam.
A fiscalização do exercício da odontologia pelo regente Cirurgião-Mor tinha
um caráter corporativo, pela qual o Estado Português intermediava os seus
interesses com a sociedade colonial, através das unidades funcionais específicas.
Entende-se como unidades funcionais específicas no campo gerador de política
social do Estado Português, o primeiro Regulamento Sanitário de Portugal e suas
colônias, com as prerrogativas e deveres do Cirurgião-Mor e do Físico-Mor. Em
caráter provisório, pelas leis elaboradas para o físico-mor e o cirurgião-mor, exames,
expedição de cartas, e o licenciamento das pessoas que tirassem dentes, estariam a
cargo dessa nova repartição. O aspirante à profissão dentária deveria submeter-se a
um complicadíssimo mecanismo burocrático para tornar-se legalmente dentista,
apto, portanto, a desempenhar a profissão. A adoção do vocábulo “dentista” ocorreu
pela primeira vez no Brasil com este plano de exames.
Um fato curioso, e muito importante, é que só depois da instalação da sede
do Reino Português no Brasil surgiu o primeiro dentista brasileiro a receber a Carta
de Confirmação de Dentista: foi Sebastião Fernandes de Oliveira, natural da Vila da
Vitória, na Capitania do Espírito Santo.
Era-lhe permitido apenas “tirar-dentes”. Havia uma consideração, na época,
de que os curativos, visando a aliviar as dores de dente eram vedados aos dentistas
aprovados pelo Cirurgião-Mor. Estes deveriam realizar apenas as extrações
dentárias, ficando os atos odontológicos com necessidade de curativos sob
responsabilidade do Físico-Mor, pois essa era considerada uma atuação da
profissão médica, e o ato da extração, considerado como uma parte cirúrgica da
profissão.
O exercício da arte dentária no Brasil foi regularizado somente em 9 de
novembro de 1629, com a Carta Régia de Portugal, que citava pela primeira vez os
22
barbeiros. O Regimento do Ofício de Cirurgião-mor, de 12 de dezembro de 1631,
estabelecia multa de dois mil réis para quem tirasse dentes sem licença, que era
concedida pelo doutor Antonio Francisco Milheiro, responsável pela avaliação de
sangradores, que também tiravam dentes, além das parteiras e barbeiros. Era
preciso comprovar mais de dois anos de aprendizado nesses ofícios.
A sanção do Regimento ao Cirurgião Substituto das Minas Gerais, em 9 de
maio de 1743, representa os primórdios da legislação ligada à Odontologia.
Os pretendentes pagavam uma taxa para fazer o exame e obter a carta para
trabalhar. Para melhorar a fiscalização nas colônias portuguesas, a rainha D. Maria I
assinou, em 17 de junho de 1782, a criação da Real Junta de Protomedicato, que
extinguiu os cargos de físico-mor e cirurgião-mor e passou a responsabilidade da
concessão de cartas e licenças para essa junta, formada por deputados, médicos e
cirurgiões aprovados. Os “Tiradentes” ficavam sujeitos à fiscalização do Senado da
Câmara e das Entidades Pias.
1.3.1. O mito Tiradentes
Tiradentes, patrono da Odontologia Brasileira, nasceu em 12 de novembro de
1746, em São João Del Rei. Sua introdução na profissão odontológica ocorreu
quando, ao ficar órfão aos 11 anos, foi viver com o padrinho, cirurgião-dentista, que
o iniciou na profissão. Como os cirurgiões-dentistas daquela época também
recebiam o apelido de “tira-dentes”, Joaquim José da Silva Xavier foi apelidado de
Tiradentes.
Não teve estudos e enfrentou uma dura luta pela sobrevivência. Há
testemunhos de que ele era bom nisso: fazia extrações sem dor e ornava a boca de
novos dentes, feitos por ele mesmo, que pareciam naturais.
Estando em Minas, entrou para a Companhia de Dragões de Vila Rica, em
1769, com 23 anos. Tornou-se popular, pois, ao usar os seus “feros de ofício” no seu
Regimento de Cavalaria, os companheiros podiam recorrer a ele, quando doíam os
dentes. Tiradentes teve várias profissões. Foi dentista e depois mascate, razão de
sua entrada na cavalaria.
23
Em maio de 1789, quando foi preso por sua participação na Inconfidência
Mineira, Tiradentes disse que conhecia muita gente no Rio de Janeiro “em razão da
prenda de pôr e tirar dentes”. Seu último confessor, frei Raimundo Pennaforte, que
relata que Tiradentes “tirava com efeito dentes com a mais sutil ligeireza e ornava a
boca de novos dentes, feitos por ele mesmo, que pareciam naturais”. Habilidade rara
naquela época de técnicas rudimentares.
1.4. Entre a sala de espera e o salão de barbearia
O primeiro documento do Reino a citar a palavra dentista foi o Plano de
Exames da Real Junta do Protomedicato – Junta criada tempos antes pela rainha
Maria I -, de 23 de maio de 1800, assinado pelo príncipe regente D. João. O plano
exigia que o candidato à profissão de dentista passasse por um exame para
avaliação de conhecimentos de anatomia, métodos operatórios e terapêuticos.
Com a vinda da família real para o Brasil, em 1808, iniciava-se um período de
desenvolvimento na colônia, com destaque para a área cultural, artística e de
educação. Em 18 de fevereiro daquele ano foi criada a Escola de Cirurgiões, no
Hospital São José, na Bahia, e em 5 de novembro, a Escola Anatômica Cirúrgica e
Médica do Hospital Militar e da Marinha. Esta, em 1832, seria transformada em
Faculdade de Medicina.
Em janeiro de 1809 mudou novamente o sistema de concessão de licenças
para o trabalho: D. João abole a Real Junta de Protomedicato, e suas atribuições
passam para o físico-mor e para o cirurgião-mor, que haviam sido nomeados pelo
Príncipe Regente em fevereiro do ano anterior.
O século XIX, marca o início da influência francesa e americana sobre a
formação odontológica brasileira, e isso configurou-se em nossa prática odontológica
como momento de transição entre o salão de barbearia e o consultório dentário.
No consultório dentário, o emprego da técnica assumiu significados sociais,
econômicos e culturais bastante diferentes. As novas concepções da odontologia,
tanto no que diz respeito a sua organização interna quanto a sua inserção na
sociedade, articularam-se às condições históricas da sociedade brasileira.
24
Um profissional popular do século XIX foi o negro, mestre africano Domingos.
Exercia livremente a sua clínica cirúrgica, não só na sua barbearia, como nas casas
dos clientes, atuando como barbeiro, sangrador e tira-dentes. Ele aconselhava às
crianças que lançassem o dente extraído no telhado da casa vizinha, precedido da
frase: “Mourão, toma teu dente podre e dá cá o meu são!”.
Esse quadro de dualidade e de distância social entre os barbeiros e os
cirurgiões-dentistas está associado a um sistema social, econômico e político
excludente, impregnado ainda dos valores escolásticos da Idade Média, que
separava e excluía o trabalho do cirurgião-barbeiro, classificando-o de manual e
prestigiando o saber médico.
Esse terreno tornou-se fértil para o desenvolvimento e perpetuação do
cirurgião-barbeiro, que estendia a sua “assistência” às camadas em que estava
inserido – as populares. O resultado foi a marginalização desses setores populares
que praticavam a “odontologia”, o que caracteriza, por outro lado, que o
conhecimento científico e tecnológico que estava disponível sobre a odontologia foi
sendo apropriado por um outro segmento, o dos os cirurgiões-dentistas diplomados
e por outros segmentos que estavam surgindo, o dos proprietários da indústria
odontológica.
O processo de autonomização do trabalho odontológico iniciado a partir do
barbeiro foi desenvolvido pelo cirurgião-barbeiro e posteriormente pelo cirurgião-
dentista. A corporação odontológica brasileira começou a rumar para a formação de
um profissional autônomo através da assimilação de práticas odontológicas ligadas à
cultura francesa e dos americanos, com a chegada de profissionais com formação
acadêmica, fato que somente ocorreu no Brasil no final do século XIX. Esses
profissionais criaram raízes junto as elites locais e delas ganhariam apoio, fato esse
que evidencia o compromisso ideológico que a formação odontológica começou a
assumir a partir dessas influências.
A primeira carta de dentista concedida após a independência do Brasil foi
para Gregório Raphael da Silva, de descendência portuguesa, em 1º de junho de
1824. Em 30 de agosto de 1828, D. Pedro I extinguiu os cargos de cirurgião-mor,
físico-mor e provedor-mor, alterando mais uma vez a responsabilidade pela
concessão das cartas de licença. As atividades passaram a ser exercidas pelas
câmaras municipais e justiças ordinárias. O objetivo dessa mudança era
25
descentralizar a concessão de licenças, mas esbarrava na falta de profissionais
capacitados a examinar os candidatos em todos os lugares.
Depois dos dentistas franceses, a partir de 1840 começam a chegar os
oriundos dos Estados Unidos, contribuindo também para o desenvolvimento da
profissão no Brasil. Em 1849 o americano Clinton Van Tuyl publicou o “Guia dos
Dentes Sãos”. Em 14 de setembro de 1850 é criada a Junta de Higiene Pública,
responsável por ações saneadoras e pela regularização de profissionais formados
em universidades estrangeiras. Um ano depois, o decreto nº 828, artigo 28,
determinava que médicos, cirurgiões, boticários, dentistas e parteiras
apresentassem suas cartas de habilitação à Junta.
Nos anos seguintes várias medidas vieram aprimorar o exercício da profissão
de dentista. Ainda em 1851 o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro,
José Martins da Cruz Jobim, conseguiu a publicação de um decreto que criava
novos estatutos para a faculdade com o objetivo de melhorar o ensino e o combate
ao charlatanismo, que existia apesar das exigências determinadas para a obtenção
da licença de trabalho.
Com o decreto 1.754, de 14 de maio de 1856, os candidatos a receber os
títulos de dentista ou dentista aprovado faziam exames nas faculdades de Medicina
da Bahia ou do Rio de Janeiro. Os testes constavam de uma parte prática, com a
extração de um dente de cadáver e de uma parte teórica dividida em cinco grupos
de temas: Anatomia, Fisiologia, Patologia e Anomalias dos Dentes, Gengivas e
Arcadas Alveolares; Higiene e Terapêutica dos Dentes; Descrição dos Instrumentos
que Compõem o Arsenal Cirúrgico do Dentista; Teoria e Prática de sua Aplicação, e
Meios de Confeccionar as Peças da Prótese e Ortopedia Dentária.
Apesar da data oficial de formação da Associação Brasileira de Odontologia
estar fixada em 1949, há material sobre a história da Odontologia no Brasil
apontando a criação da entidade em 1942. Segundo dados disponíveis, a primeira
entidade de classe criada no Brasil foi o Instituto de Cirurgiões-Dentistas, em 1868.
Foi dissolvido no ano seguinte e renasceu em 14 de maio de 1889, tendo se
tornado, em 1942, a Associação Brasileira de Odontologia. Um bom assunto para os
pesquisadores definirem.
26
A Instituição Educativa Odontológica, ao se apropriar da boca, principalmente
dos dentes, como o seu objeto de trabalho, o fez como uma abstração,
desvinculando-se de seu paciente e sua origem social, gerando uma atenção
odontológica que vende uma mercadoria – “a saúde bucal”.
Entende-se que a produção autônoma da atenção odontológica acabou
encontrando sua concretude numa permuta comercial, na qual o cirurgião-dentista
vende a sua força de trabalho no mercado e em troca passa a receber honorários
profissionais. Como o cirurgião-dentista acabou assumindo o controle do seu
trabalho e da sua produção, não se percebe nesse momento histórico do Brasil, uma
estruturação do trabalho em saúde bucal, com base na organização do trabalho
típica do modo capitalista de produção.
Mesmo já no século XX, embora a odontologia já se mostrasse muito
desenvolvida tecnologicamente, não respondia em níveis significativos às demandas
dos problemas de saúde bucal da população. Só a partir da segunda metade do
século XX, a educação em Saúde Bucal passou a ser cada vez mais requisitada,
considerando o baixo custo e as possibilidades de impacto odontológico no âmbito
público e coletivo.
Considera-se hoje que, a Saúde Bucal está diretamente relacionada às
condições sócio-econômicas da população: alimentação, moradia, trabalho, renda,
meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso a serviços de saúde e
informação.
Nesse sentido, a luta pela saúde bucal está fundamentalmente ligada à luta
pela melhoria dos determinantes sociais, políticos e econômicos da sociedade.
A saúde é um indicador de cidadania. A educação e a informação sobre os
cuidados com a saúde bucal têm sido ressaltadas por diversos pesquisadores. O
desconhecimento sobre cuidados necessários de higiene bucal representa um fator
a ser considerado, uma vez que a informação, embora disponível nas grandes
mídias, não chega a todas as camadas da população. A importância de programas
odontológicos educativos, que levantem e interpretem as necessidades das
populações de menor acesso aos serviços de saúde odontológicos precisa ser
valorizada.
27
1.5. Saúde Bucal e Saúde Pública no século XX1
A partir do império, a saúde pública caracterizou-se por um pequeno número
de ações do governo provincial, já que o quadro geral das providências sanitárias
tomadas na Província de São Paulo era atrasado em relação às tomadas na Capital
do país e na Bahia: na década de 1830 iniciaram-se a vacinação antivariólica e
alguns programas de controle do meio físico que transferiam lentamente para a
esfera pública questões como o sepultamento de cadáveres, abastecimento de água
e destino do lixo.
Só com a expansão da agroindústria cafeeira, as práticas sanitárias tiveram
que ser aceleradas.
O conjunto dessas práticas teve como instrumentos de trabalho a higiene
pública e o controle das doenças sob a forma de epidemias: o controle do meio físico
foi usado para conter as doenças, que se supunha serem transmitidas pela forma
miasmática. (malaria, varíola, hanseníase).
Com a República, o movimento de descentralização atribuiu aos estados os
serviços sanitários terrestres, iniciando assim a história da Saúde Pública em São
1 Ações em saúde bucal:
As ações de saúde bucal, sejam de assistência odontológica às pessoas ou ações sobre meio-ambiente que tenham repercussões sobre a saúde bucal, devem ser ações orientadas através de programas de saúde bucal.
Por saúde bucal deve-se entender, portanto, o conjunto de práticas que objetivam promover, recuperar e manter a higidez dos tecidos e estruturas anatomo-funcionais da cavidade bucal, ou a ela relacionados. Parte inseparável da saúde coletiva, a saúde bucal deve ser compreendida não apenas a partir dos processos mórbidos, localizáveis biológica e individualmente, mas também e fundamentalmente a partir das relações que os homens estabelecem entre si ao viverem em sociedade.
As doenças de maior ocorrência na cavidade bucal, e portanto de maior interesse do ponto de vista da saúde coletiva são:
• Cárie dentária;
• Periodontopatias;
• Más-oclusões;
• Fissuras lábio-palatais;
• Câncer bucal.
Esta relação dos problemas não segue uma hierarquização segundo a importância de cada um deles. Tal hierarquização deve ser feita segundo a situação de cada comunidade, num momento determinado. (Fonte: http://portal.saude.gov.br/saude/)
28
Paulo enquanto campo de prática permanentemente institucionalizado, e a criação
de vários órgãos: o Instituto Vacinogênico (1892), o Serviço de Desinfecção e o
Laboratório Bacteriológico (1892) e o Instituto Butantã (1901). Foi aprovado o
primeiro Código Sanitário Estadual, em 1894, com uma extensa regulamentação
relativa à atividade de fiscalização do meio e de controle de moléstias infecciosas,
correspondendo às necessidades da conjuntura paulista no período.
As epidemias de febre amarela, febre tifóide, cólera e malária comprometiam
o funcionamento dos pólos de serviços urbanos ligados à agroindústria cafeeira e à
expansão do café para o oeste paulista com a aceleração da imigração estrangeira.
No plano geral, essa fase pode ser caracterizada pela filiação das práticas
sanitárias à corrente bacteriológica, e pela utilização das campanhas e da política
sanitária como principais instrumentos de ação, construção de um aparato sanitário
“capaz de deter focos epidêmicos”.
Essa fase da Saúde Pública de São Paulo foi também chamada “fase Emílio
Ribas”, principal responsável pela introdução dos fundamentos bacteriológicos que,
no período, instrumentalizaram as ações sanitárias realizadas sob as formas de
polícia sanitária, campanhas e saneamento ambiental. A fase “Emílio Ribas”
corresponde ao primeiro grande modelo tecnológico de Saúde Pública, que se
baseia na epidemiologia, do qual decorrem instrumentos de trabalho destinados à
intervenção sobre o meio: as campanhas e a polícia sanitária.
A reforma administrativa do Serviço Sanitário do Estado em 1925, sob a
liderança do Dr. Geraldo Horácio de Paula Souza, iniciará a implantação do segundo
grande modelo tecnológico de Saúde Pública, caracterizado por mudanças na
concepção do objeto de trabalho, o qual correspondeu à adoção da Educação
Sanitária como instrumento de trabalho privilegiado: mas as campanhas ou a polícia
sanitária, não foram abandonadas, persistindo, sob a forma de técnicas de ação,
muito embora perdessem seu significado tecnológico original.
A concepção que norteou a modificação das práticas sanitárias baseou-se no
estabelecimento de uma associação entre o comportamento humano e o
desenvolvimento de doenças ligadas às idéias de pobreza e de assistência social. A
prevenção da doença e a promoção da saúde se fariam sobre os indivíduos através
29
de exames médicos preventivos e de orientações para a saúde. As práticas
sanitárias começaram a transformar-se em práticas médico-sanitárias.
Paula Souza criou os Centros de Saúde, em 1925, tendo previsto a criação de
cinco deles, mas dos cinco só se implantou um: Centro de Saúde Modelo do Instituto
de Higiene.
O terceiro grande modelo de organização tecnológica da Saúde Pública em
São Paulo foi à reforma administrativa da Secretaria Estadual de Saúde nos anos
1967-1969, conhecido como Reforma Valter Lezer. A concepção do Centro de
Saúde presente neste modelo mostra uma característica tecnológica importante que
é a idéia de correspondência entre o instrumento das ações de saúde e os
“problemas de saúde pública”, tendo como objetivo o coletivo, isto é, conjunto
populacional e espacial delimitado.
Foram extintos os aparelhos “verticais” responsáveis pelas ações que haviam
se tornado tradicionais na Saúde Pública de São Paulo, desde o modelo baseado no
saber bacteriológico do início do século. Uma vez que a saúde bucal é uma parte
integrante da saúde geral, os programas de saúde bucal deveriam ser vistos como
componentes essenciais para os programas de saúde globais.
1.5.1. Reorganização da Saúde Bucal na Atenção Básica, na segunda
metade dos anos 90: proposta do PSF
As políticas de saúde bucal do SUS, com a introdução da Equipe de Saúde
Bucal (ESB) no Programa Saúde da Família, o PSF, buscavam favorecer a
transformação da prática odontológica por meio da incorporação de pessoal auxiliar
(Auxiliar de Saúde Bucal – ASB, Técnico em saúde Bucal - TSB), de novas
tecnologias e ações coletivas de saúde, visando alterar suas características
epidemiológicas e obter impacto na cobertura da população e na construção da
cidadania. Para atingir essas metas, é imprescindível criar e incentivar práticas
comunitárias que possibilitem o crescimento da consciência sanitária e a mobilização
da sociedade civil em torno das questões de saúde. Uma portaria foi importante
nesta direção: a Portaria de incentivos à Saúde Bucal no PSF, de número 1.444, de
30
28 de dezembro de 2000 do Ministro da Saúde, José Serra2, que estabeleceu
incentivos financeiros para a reorganização da atenção à Saúde Bucal prestada nos
municípios por meio do Programa de Saúde da Família.
2 O Ministro de Estado da saúde, no uso de suas atribuições e, considerando: o PSF uma importante estratégia para consolidação do Sistema Único de Saúde; a necessidade de ampliação do acesso da população brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal; a necessidade de melhorar os índices epidemiológicos da saúde bucal da população; a necessidade de incentivar a reorganização da saúde bucal na atenção básica, por meio da implantação de suas ações no Programa de Saúde da família resolve:
Art. 1º Criar o Incentivo de Saúde Bucal para financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal no PSF.
Art 2º Definir que o trabalho das equipes de saúde bucal no PSF, estará voltado para reorganização do modelo de atenção e para a ampliação do acesso às ações, garantindo-se a atenção integral aos indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento de vínculo territorial.
Parágrafo único. Os municípios estabelecerão as formas de inserção das equipes e das ações de saúde bucal junto ao PSF considerando a atual capacidade instalada de equipamentos de odontologia e as modalidades inovadoras de reorganização da atenção à saúde bucal.
(Fonte: http://www.mp.go.gov.br/portalweb/hp/2/docs/portaria1444_28_12_00.pdf)
31
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS NACIONAIS DE SAÚDE BUCAL
2.1. A Atual Política Nacional
O modelo atual de prestação de serviços odontológicos no Brasil está
constituído de dois grandes setores: o privado, com um sub-setor formal (cirurgiões-
dentistas) e um sub-setor informal ("práticos") e o público, com serviços nas esferas
federal, estadual e municipal.
Suas principais características são: forte predomínio do setor privado formal,
representado principalmente pela clínica privada individual; expressiva participação
do setor privado informal junto à população de baixa renda; papel crescente do setor
público; forte ênfase terapêutica; uso de tecnologia sofisticada e escassa utilização
de pessoal técnico e auxiliar qualificado.
A cárie dental é o problema prioritário em termos de saúde bucal no Brasil,
não só por atingir virtualmente a totalidade da população, como por seus elevados
níveis de prevalência e incidência.
O modelo que priorizou a atenção aos escolares do sistema público de
primeiro grau, foi o modelo de Odontologia Sanitária e de Sistema Incremental,
introduzido na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), com
enfoque curativo-reparador em áreas estratégicas do ponto de vista econômico.
Marca o início da lógica organizativa e de programação para assistência
odontológica, mas, com abrangência predominante a escolares de 6 à 14 anos.
Introduz também, algumas medidas preventivas e, pessoal auxiliar em trabalho a
quatro mãos.
O Sistema Incremental foi o primeiro sistema organizado de atenção pública
em saúde bucal. A metodologia do sistema Incremental objetivava o atendimento
odontológico a uma dada população, com a eliminação das necessidades
acumuladas por meio de procedimentos curativos (ação vertical) e, a posterior
manutenção da saúde nos anos subsequentes com o uso de fluoretos (ação
horizontal). (NARVAI, 1994; ABREU e WERNECK, 1998)
32
O trabalho a quatro mãos foi implantado para aumentar a produtividade do
cirurgião-dentista com um menor esforço físico, para economizar material, para que
o número de sessões fosse diminuído, e para uma melhor receptividade do paciente
com o tratamento.
Ao final dos anos 70, foi instituída a Odontologia Simplificada e a Odontologia
Integral que enfatizaram a mudança dos espaços de trabalho. Suas principais
características foram a promoção e prevenção da saúde bucal com ênfase coletiva e
educacional, abordagem e participação comunitária, simplificação e racionalização
da prática odontológica, e a desmonopolização do saber com incorporação de
pessoal auxiliar.
Em 1976, o Governo Federal elaborou o Programa de Interiorização das
Ações de Saúde e saneamento (PIASS). As ações odontológicas foram colocadas
como indissociáveis dos programas médico-sanitários, sendo os escolares a
população prioritária.
No entanto, as condições de saúde bucal da população brasileira em geral
continuavam preocupando as autoridades e os setores organizados da população.
Em 1986, após a realização do primeiro levantamento epidemiológico de âmbito
nacional, o CPOD (índice que avalia os dentes cariados, perdidos e obturados) era
de 6,65 aos 12 anos de idade e, entre 15 e 19 anos de idade, o valor do índice subia
para 12,68 (MS, 1988).
Diante deste quadro, a Divisão Nacional de Saúde Bucal propõe o Programa
Nacional de Controle de Cárie Dental, que consistia, além das atividades tradicionais
do Sistema Incremental, na aplicação tópica semestral de gel fluorado com a técnica
da moldeira, em ação coletiva.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um sistema em constante construção,
sendo indispensável a contínua discussão sobre seu modelo de atenção, os
paradigmas explicativos do processo saúde-doença que o embasam e o papel de
diferentes profissionais que nele atuam.
Na discussão sobre a inclusão destes profissionais, é objetivo do presente
texto o aprofundamento sobre a atuação do cirurgião-dentista no SUS.
Com o SUS, o governo Federal lança pela Portaria nº 613, de 13 de junho de
1989 a primeira Política Nacional de Saúde Bucal, reconhecendo como grave o
33
quadro epidemiológico de saúde bucal brasileiro, e objetivava organizar o sistema
odontológico ofertando serviços básicos à população – com prioridade para
escolares –, adotando para isto um modelo descentralizado e hierarquizado.
Outro modelo de Atenção Básica foi o Programa Inversão da Atenção – PIA;
sua metodologia baseava-se em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua
matriz programática, buscou adaptar-se ao SUS, porém, sem preocupação com a
participação comunitária. Estabeleceu um modelo centrado em três fases, a
estabilização, a reabilitação e o declínio. Contava, para isto, com ações de controle
epidemiológico da doença cárie, uso de tecnologias preventivas modernas
(escandinavas), mudança da “cura” para “controle” e ênfase no auto-controle, ações
de caráter preventivo promocional.
Durante muitos anos, no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas
odontológicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada do processo de
organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo
revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde
bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas
assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida.
2.1.1. Conferência de Alma Ata
Na Declaração de Alma Ata - 1978, condensaram-se os pressupostos da
atenção primária à saúde, definida como
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde o país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção primária à saúde. (Organização Mundial da Saúde, 1978)
34
Fica claro que a conquista do mais alto grau de saúde exige a intervenção de
muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
De outra forma, a promoção e proteção da saúde da população é fator
indispensável para o desenvolvimento econômico e social sustentado, e contribui
para melhorar a qualidade de vida e alcançar a paz mundial.
A atenção primária à saúde compreende, pelo menos, as seguintes áreas:
• A educação sobre os principais problemas de saúde e sobre os métodos de
prevenção e de luta correspondentes;
• A promoção do aporte de alimentos e de uma nutrição apropriada;
• Um abastecimento adequado de água potável e saneamento básico;
• A assistência materno-infantil, com inclusão da planificação familiar;
• A imunização contra as principais enfermidades infecciosas;
• A prevenção e luta contra enfermidades endêmicas locais;
• O tratamento apropriado das enfermidades e traumatismos comuns;
• E a disponibilidade de medicamentos essenciais.
Inclui a participação dos demais setores da saúde, de todos os setores e
campos de atividades conexas ao desenvolvimento nacional e comunitário, em
particular o agropecuário, a alimentação, a indústria, a educação, a habitação, as
obras públicas, as comunicações e outros, exigindo os esforços coordenados de
todos estes setores.
Exige e fomenta, em grau máximo, a auto-responsabilidade e a participação
da comunidade e do indivíduo na planificação, organização, funcionamento e
controle da atenção primária de saúde. Muitos dos princípios de Alma Ata já foram
alcançados em países industrializados (VUORI, 1984, apud STARFIELD, 2002), e
feitas as mudanças necessárias para a transformação da atenção médica primária
convencional nos países industrializados, em uma atenção primária à saúde mais
ampla, conforme a definição que foi consenso em Alma Ata .
Desde quando surgiu o conceito de Atenção Primária em Saúde (APS), na
Declaração de Alma-Ata (1978), ele tem sofrido diversas interpretações. No Brasil, o
Ministério da Saúde tem denominado Atenção Primária como Atenção Básica,
35
definindo-a como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas
no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde.
O correto entendimento do conceito da Atenção Primária pode ser possível a
partir do conhecimento de seus princípios ordenados, o primeiro contato, a
longitudinalidade, a integralidade ou abrangência, e a coordenação. (STARFIELD,
2002)
O primeiro contato, segundo Starfield, implica a acessibilidade e o uso de
serviços para cada novo problema para os quais se procura atenção à saúde. A
proximidade dos serviços da residência dos usuários, preconizada pela Estratégia
Saúde da Família é uma tentativa de facilitar esse primeiro contato.
A longitudinalidade é o aporte regular de cuidados pela equipe de saúde.
Consiste num ambiente de relação mútua e humanizada, entre a equipe de saúde,
indivíduos e família, desenvolvida ao longo do tempo. Consiste nas ações
programadas para aquele serviço e a sua adequação às necessidades da população
e a abrangência.
Nesse sentido, deve ficar claro que as equipes de saúde devem encontrar o
equilíbrio entre a resolutividade clínica individual e as ações coletivas de caráter
preventivo e promocional. Relaciona-se à coordenação, a capacidade do serviço em
garantir a continuidade da atenção, o segmento do usuário no sistema ou a garantia
da referência a outros níveis de atenção quanto necessário.
A centralidade na família remete ao conhecimento de seus membros e dos
problemas de saúde dessas pessoas, bem como do reconhecimento da família
como espaço singular.
A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessidades se
relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades
pressupõe o conhecimento do contexto físico, econômico e cultural.
Essas características, primeiro contato, longitudinalidade, abrangência e
coordenação derivam desses aspectos adicionais: a centralidade na família, a
competência cultural e a orientação comunitária.
36
A Atenção Primária considera o sujeito em sua singularidade, na
complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de
sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de
sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo
saudável.
Atenção Primária tem como fundamentos:
I. Possibilidade do acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do
sistema de saúde, com território adstrito de forma a permitir o planejamento e a
programação descentralizada, em consonância com o princípio da eqüidade;
II. Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de
ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à
saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho
de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de
serviços.
III. Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a
população adstrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado;
IV. Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do
acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
V. Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados
alcançados, como parte do processo de planejamento e programação;
VI. Estimular a participação popular e o controle social.
37
2.1.2. Comparando Conceitos
Alguns autores referem-se à Atenção Primária e outros à Atenção Básica.
Usadas as fichas comparativas dos dois conceitos apontados por Ribeiro (2000)
observamos os quadros abaixo:
Quadro 1 - Conceito
CONCEITO EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL
(revisão de literatura, OPAS)
EXPERIÊNCIA BRASILEIRA
(produção das equipes das 5
coordenações do DAB/SAS/MS)
Atenção primária/
Atenção básica
Existem diferentes definições de APS na
literatura internacional:
- É a atenção à saúde essencial, baseada
em métodos e tecnologias práticas,
científicas e socialmente aceitáveis. É de
acesso universal para indivíduos e famílias
na comunidade. APS é a função e o foco
central do sistema de saúde do país e do
desenvolvimento social e econômico da
comunidade. É o primeiro contato do
indivíduo, da família, e da comunidade com
o sistema nacional de saúde, aproximando-
se o máximo possível do local onde vivem e
trabalham, constituindo o primeiro elemento
de continuidade do processo de atenção à
saúde.
- Provisão de serviços de saúde acessíveis,
integrados e ofertados por recursos
humanos que satisfaçam as necessidades
de saúde da população, desenvolvendo
uma parceria sustentável com os usuários,
dirigido ao contexto da família e da
comunidade.
- A APS pode estar relacionada com um
tipo de serviço, um tipo de prestador, uma
filosofia de atendimento. Pode ser
entendida também como uma estratégia
para o desenvolvimento do sistema de
saúde ou como um nível de atenção no
sistema.
A Atenção Básica à Saúde constitui o
primeiro nível da atenção,
compreendendo um conjunto de ações,
de caráter individual/coletivo, que
engloba a promoção da saúde, a
prevenção, o tratamento e a reabilitação
de doenças e agravos.
38
Princípios da atenção
primária/ atenção
básica
- Porta de entrada do sistema
- Universalmente acessível
- Resolutividade
- Integralidade
- Continuidade
- Estimula a participação e controle social
- Universalidade
- Eqüidade
- Integralidade
- Participação social
- Resolutividade
- Intersetorialidade
- Acesso
- Humanização
- Territorialização
- Regionalização
- Hierarquização
Ações na atenção
primária/ atenção
básica
- Atenção materno-infantil
- Imunização contra maiores doenças
infecciosas
- Prevenção e controle de endemias locais
- Informação e educação sanitária da
população
- Promoção da saúde e prevenção de riscos
e doenças
- Adequado suplemento de água segura e
saneamento básico
- Tratamento adequado de doenças
comuns e agravos
- Provisão de medicamentos essenciais
- Inclusão de saúde bucal
- Serviços optométricos
- Ações de promoção da saúde
(incluindo ações intersetoriais),
prevenção, recuperação e reabilitação
dirigidas aos problemas prioritários de
cada local e às áreas estratégicas da
atenção básica ampliada da NOAS:
saúde da mulher, saúde da criança,
saúde bucal, controle de hipertensão
arterial sistêmica, diabetes mellitus,
tuberculose e eliminação da hanseníase.
Saúde da família Sinergia entre APS e enfoque familiar - Estratégia estruturante da Atenção
Básica, com reflexos organizativos sobre
os outros níveis do Sistema.
- Abordagem familiar na prestação do
cuidado.
- Nova abordagem dos problemas de
saúde, pautadas no CUIDADO; que
incluem as ações de vigilância à saúde,
de atenção e de continuidade, seja dos
indivíduos, famílias ou comunidade.
Fonte: RIBEIRO, 2000.
39
Quadro 2 – Desafios no Contexto Internacional
TEMA CONTEXTO INTERNACIONAL
INTEGRALIDADE - Redes integradas, consórcios de atendimento
- Promoção de saúde e prevenção: eixos de atuação
QUALIDADE - Desenvolver e garantir a qualidade do atendimento
- Resolutividade
- Trabalho em equipe
- Acesso aos medicamentos e promoção do uso racional
- Inserir os avanços da tecnologia
EQUIDADE - APS deve contribuir efetivamente na redução das desigualdades em saúde nos
diversos cenários
PARTICIPAÇÃO SOCIAL - Dimensionar o discurso da saúde como direito de cidadania
- Responder às expectativas da sociedade
- Alcançar aceitação dos serviços pela população
- Accountability como paradigma inevitável na gestão moderna dos serviços de
saúde.
GESTÃO - Integrada a outros níveis do sistema, comunidade e outros setores.
- Treinamento qualificado dos RH em saúde de acordo com as necessidades
atuais do sistema e da população
- Formular e implementar políticas de APS baseadas em evidências
- Gestão da mudança: melhoria da qualidade com controle de custos, estratégias
para alcançar permanência dos médicos, atenção intermediária, parcerias e
redes intersetoriais, gerência clínica integrada, política de incentivos.
- Monitoramento e avaliação como instrumentos para evidenciar mudanças e
impacto.
- Contribuir com a eficácia e eficiência do sistema.
INVESTIGAÇÃO E
DESENVOLVIMENTO
- Investigação em APS
- Aplicada a gestão das mudanças nos serviços
- Contribuir em propostas que respondam às necessidades do entorno
- Fortalecer a relação serviços-comunidade
ESTADO DE SAÚDE - Alcançar mudanças nos estilos de vida e adoção de condutas saudáveis
- Contribuir na melhoria da qualidade de vida
- Criar condições para o desenvolvimento social, econômico e global da
sociedade
Fonte: RIBEIRO, 2000.
40
Quadro 3 – Desafios no Contexto Nacional
TEMA CONTEXTO BRASILEIRO
INTEGRALIDADE - Construir consenso em torno da noção da integralidade no âmbito da atenção
básica e na sua relação com os demais níveis do sistema (dupla dimensão:
práticas e organização das práticas de saúde).
- Desenvolver Políticas de Saúde de forma integrada, buscando coerência e
sinergia entre elas.
- Orientar a Reforma no Ensino dos Recursos Humanos da Saúde pelo conceito
de integralidade
- Romper com a formação fragmentada.
- Induzir a abordagem integral nos programas de Educação Permanente
- Desenvolver processo de certificação para a prática profissional
- Reformular o conteúdo de materiais instrucionais na lógica da abordagem
integral do indivíduo
- Redimensionar a resolutividade da atenção básica sob a lógica da
integralidade: por exemplo, desenvolvimento de ações de recuperação,
reabilitação e de terapias complementares.
- Elaborar Protocolos de Atenção Integrada para a delimitação da atuação no
âmbito da atenção básica e orientação para a continuidade da atenção.
QUALIDADE - A efetivação de todos os aspectos componentes da QUALIDADE da Atenção
Básica à Saúde: integralidade, resolutividade, humanização/acolhimento
- Desenvolver e divulgar parâmetros de qualificação da Atenção Básica que
sirvam como referenciais para as equipes e os gestores, criando condições para
o desenvolvimento de um processo de “acreditação” de Unidades de Atenção
Básica.
EQUIDADE - É um princípio de JUSTIÇA SOCIAL, que busca a partir do reconhecimento
dos mais vulneráveis, proporcionar condições a diminuir os efeitos produzidos
por estas desigualdades na saúde das pessoas.
- Reconhecer no desenvolvimento das Políticas de Saúde as diferenças sejam
elas regionais, estaduais, municipais, comunitárias, familiares e individuais;
priorizando recursos para diminuir estas desigualdades.
- Determinar políticas no financiamento da saúde que reconheçam a
necessidade do combate às desigualdades sociais e às condições de
vulnerabilidade dos indivíduos e família. Ex. (1) reconhecer as diferenças
geográficas particulares da região norte que impossibilitam o enquadramento na
maioria dos parâmetros nacionais; (2) reconhecer as dificuldades inerentes à
prática da Atenção Básica à Saúde de qualidade, nas áreas de extrema pobreza
e densidade demográfica (favelas) dos grandes centros urbanos; e, em ambos
os casos se pensar uma política de relativização dos atuais parâmetros e de
financiamento.
- Pautar a prática da Atenção Básica à Saúde no combate à DESIGUALDADE,
propiciando uma atenção à saúde que considere desigualmente os desiguais;
possibilitando maiores e melhores condições às práticas e ações de saúde
àqueles que mais precisam, sem abandonar o princípio da universalidade no
41
acesso.
PARTICIPAÇÃO SOCIAL - Não se restringir à existência dos Conselhos. Há necessidade de novos
espaços e canais de interlocução entre os atores do SUS. Para tal, é
imprescindível que se estabeleçam novos canais e estratégias de comunicação,
sejam estas diretas ou indiretas. De realização individual ou coletiva; e, de
maneira formal ou informal. Para que esta participação seja efetiva, pressupõe
do Compartilhamento da Tomada de Decisão entre os diferentes atores do SUS.
- É necessário promover a atuação efetiva dos Conselhos de Saúde, para que
cumpram o papel para que foram pensados.
FRONTEIRAS DE ATENÇÃO
DA ATENÇÃO BÁSICA
- Superar as dificuldades relativas à garantia ao acesso de todos às ações
básicas de saúde, em todos os municípios do país.
- Garantir a realização dos exames complementares indispensáveis ao
tratamento e acompanhamento longitudinal das patologias ou condições
crônicas (DM, HÁ, gestação, CD, etc.) que devem pautar a prática da atenção
básica à saúde;
- Ampliar e estabelecer o rol de procedimentos que compõe as ações dos pontos
intermediários de atenção, que deverão servir para uma base regionalizada. Ex.:
um número de profissionais de saúde mental para um determinado grupo de
ESF, constituindo-se num trabalho que vai desde o acompanhamento das
equipes em área, realizando a visita domiciliar dirigida quando necessário, até ao
atendimento de referência às situações em fase aguda.
PSF – UMA ESTRATÉGIA
PARA MUDANÇA DO
MODELO DE ATENÇÃO
- Para que a Saúde da Família seja entendida como uma estratégia estruturante
da Atenção Básica, com reflexos organizativos sobre os outros níveis do
Sistema, é necessário reformular sua sistemática de financiamento (garantir
contrapartida estadual), e integrá-la na estrutura organizativa dos sistemas locais
de saúde.
- Como equilibrar a proporcionalidade do financiamento entre atenção básica,
média e alta complexidade.
- Compartilhar a responsabilidade pela promoção da saúde entre os vários
setores. Estabelecer a intersetorialidade entre as diferentes áreas que interferem
na produção dos estados de saúde e doença.
- Adequar a estratégia de saúde da família às distintas realidades regionais.
- Incorporar a abordagem familiar na prestação do cuidado.
- Avançar na constituição de uma nova abordagem dos problemas de saúde,
pautadas no CUIDADO; que incluem as ações de vigilância à saúde, de atenção
e de continuidade, seja dos indivíduos, famílias ou comunidade.
Fonte: RIBEIRO, 2000.
42
2.1.3. Programa Saúde da Família
O Programa Saúde da Família – PSF – foi criado pelo Ministério da Saúde em
1994 e o documento que define as bases do programa destaca que
ao contrário do modelo tradicional, centrado na doença e no hospital, o PSF prioriza as ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e da família, tanto de adultos, quanto de crianças, sadios ou doentes, de forma integral e contínua.(MS, 1994)
O PSF, quinze anos depois de sua criação, é tido como uma das principais
estratégias de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas
profissionais neste nível de assistência. Traz, portanto, em seu bojo, muitos e
complexos desafios a serem superados para consolidar-se enquanto tal.
No âmbito da reorganização dos serviços de saúde, a estratégia da saúde da
família vai ao encontro dos debates e análises referentes ao processo de mudança
do paradigma que orienta o modelo de atenção à saúde vigente e que vem sendo
enfrentada, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais
comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção
da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.
Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na
orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização
das práticas da medicina curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao
excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na
fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o
Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio. Tema também recorrente nos
debates sobre a reforma sanitária brasileira, verifica-se que, ao longo do tempo, tem
sido unânime o reconhecimento acerca da importância de se criar um "novo modo
de fazer saúde".
Têm-se constatado que o perfil dos profissionais formados não é adequado
para prepará-los para uma atuação na perspectiva da atenção integral à saúde e de
práticas que contemplem ações de promoção, proteção, prevenção, atenção
precoce, cura e reabilitação. Estas preocupações estão refletidas nos relatórios das
Conferências Nacionais de Recursos Humanos de 1986 e 1993, assim como no
43
documento Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS
(NOB/RH/ SUS), documentos que refletem a posição de um conjunto representativo
de segmentos e atores sociais em torno deste tema.
Esses dois processos — modelo de atenção e recursos humanos — são
difíceis de discutir separadamente e, ainda que se avalie como de imprescindível
importância a discussão em torno da formação de recursos humanos para o SUS,
tão importante quanto, é encontrar as melhores alternativas para enfrentar a
situação dos profissionais já inseridos no sistema, minimizando os efeitos da
formação inadequada dos profissionais e buscando meios de garantir que suas
práticas atendam os desafios que estão sendo colocados para a implementação do
sistema, em especial no âmbito dos municípios.
No PSF, a equipe é composta por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. No
entanto, outros profissionais já estão sendo incorporados, dependendo das
necessidades locais de saúde, bem como das possibilidades administrativo-
financeiras dos municípios. Entre eles, os cirurgiões-dentistas, assistentes sociais,
psicólogos e nutricionistas.
Segundo o Ministério da Saúde (MS, 2003), existem duas modalidades de
equipes com a inclusão de profissionais de saúde bucal: com um cirurgião-dentista e
um atendente de consultório dentário (modalidade I) e, além desses, um técnico em
higiene dental (modalidade II).
Intervenções de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis, tanto no
campo da promoção quanto no âmbito mais restrito da assistência odontológica,
desafiam os gestores de políticas públicas (NARVAI et al., 2006).
Buscando contemplar os aspectos relacionados ao flúor, e aos serviços de
saúde, sugere-se a fluoretação das águas de abastecimento, incluindo medidas
educativas e fiscais; o estímulo aos cirurgiões-dentistas a utilizar metade de seu
tempo em programas de promoção fora da unidade de saúde; a inclusão da técnica
da restauração atraumática nas práticas de atenção à saúde bucal (DICKSON e
ABEGG, 2000; SHEIHAM e MOYSES, 2000).
44
A fluoretação das águas de abastecimento público é a medida mais
abrangente na prevenção da cárie dentária. No entanto a cárie dentária constitui
ainda um dos principais problemas de saúde bucal.
A humanização do atendimento, sua resolutividade e qualidade, a melhoria do
acesso, a territorialização, e a otimização das ações de vigilância à saúde para
prevenção e controle das doenças e agravos servirão como base para adequar as
normas da atenção odontológica. As ações educativas para promoção de práticas
saudáveis e do auto-cuidado e as atividades extra-clínica devem ocupar de 15%
(quinze porcento) a 20% (vinte porcento) das atividades da equipe de saúde bucal.
A organização deste protocolo vem atender à necessidade do serviço de
positivar por escrito as diretrizes gerais do atendimento odontológico à população,
para possibilitar que a promoção de saúde alcance todos os cidadãos que dele se
utilizam.
O reconhecimento do território, a identificação das famílias de risco, a
apropriação das condições socioculturais, dos costumes e da experiência histórica
da comunidade social local possibilitam a compreensão da causalidade das doenças
e a proposição, de maneira multidisciplinar e multiprofissional, da atenção adequada
à comunidade.
A construção do trabalho das equipes de Saúde Bucal deve seguir as
orientações da Portaria GM/MS 648, de março de 20063 que aprova a Política
Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Na Portaria acima referida em seu Anexo 1 estão definidas as atribuições dos
profissionais das equipes de Saúde da Família, de Saúde Bucal e de ACS, como
consta abaixo:
3 Fonte: http://www.saude.pb.gov.br/web_data/saude/copasems/portaria_648.doc
45
São atribuições específicas do Cirurgião-Dentista na Atenção Básica: 1. realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal; 2. realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais; 3. realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; 4. encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento; 5. coordenar e participar de ações coletivas voltadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças bucais; 6. acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; 7. contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do THD, ACD e ESF; 8. realizar supervisão técnica do THD e ACD; e 9. participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
São atribuições do Técnico em Saúde Bucal (TSB) na Atenção Básica: 1. realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, a indivíduos e a grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais; 2. coordenar e realizar a manutenção e a conservação dos equipamentos odontológicos; 3. acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; 4. apoiar as atividades dos ASB e dos ACS nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal; e 5. participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.
46
São atribuições do Auxiliar de Saúde Bucal (ASB) na Atenção Básica: 1. realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal para as famílias, grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde; 2. proceder à desinfecção e à esterilização de materiais e instrumentos utilizados; 3. preparar e organizar instrumental e materiais necessários; 4. instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e/ou o THD nos procedimentos clínicos; 5. cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; 6. organizar a agenda clínica; 7. acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros de equipe da saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; e 8. participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento do PSF.
Atualmente a Política Nacional de Saúde Bucal é desenvolvida através
programa “Brasil Sorridente”, que engloba diversas ações do Ministério da Saúde e
busca melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira.
Além do atendimento básico, pelo “Brasil Sorridente” a população passa a ter
acesso também a tratamentos especializados, como canal, doenças da gengiva,
cirurgias odontológicas, câncer bucal em estágio mais avançado, endodontia e
ortodontia.
47
CAPÍTULO 3. SAÚDE BUCAL NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
3.1. Histórico da Saúde Bucal no Município de São Paulo
O crescimento da Secretaria de Higiene e Saúde do município de São Paulo
ocorreu paralelamente às necessidades da população, bem como ao próprio
desenvolvimento do município. Se voltarmos à década de 20, encontraremos o seu
núcleo inicial, com a fundação da Sociedade de Assistência Médica, destinada aos
operários da Limpeza Pública, seus dependentes e pessoas carentes de recursos.
Em 1936, tal sociedade foi extinta, dando origem ao Departamento de
Higiene, que era constituído por quatro divisões, a saber: divisão de abastecimento,
divisão de saúde, divisão hospital municipal e divisão de limpeza pública.
Nesta fase os serviços médico-assistenciais, ainda se restringiam a
atendimentos ambulatoriais.
Em 1945, foi criada a Secretaria de Cultura e Higiene, desdobrada em 1947,
em Secretaria de Higiene e Secretaria de Educação e Cultura. Em 1950, seus
serviços foram ampliados, com a criação do Departamento de Assistência à Infância
e à Maternidade, voltado ao desenvolvimento da criança e amparo à maternidade
através dos postos de Saúde.
Outra alteração ocorreu em 1951, quando o atendimento de pronto socorro,
passou da “Assistência Policial” do Estado, para a responsabilidade da Secretaria de
Higiene do Município.
Contudo, apenas em 1955 foi criada a Divisão de Pronto Socorro Municipal.
Juridicamente, criaram-se 10 Postos de Pronto Socorro, que foram implantados no
período de 1955 a 1960.
Em 1956, surgiu o primeiro hospital da Secretaria, quando o “Sanatório
Esperança”, na época entidade particular passou para o domínio municipal. Em
1960, recebeu a denominação de Hospital Infantil Menino Jesus, voltando-se então,
ao atendimento médico para a população infantil.
48
Em 1961, a Secretaria de Higiene foi desdobrada em Secretaria de
Abastecimento e Secretaria de Higiene e Saúde. Em 1969, iniciou-se o
funcionamento do Hospital Municipal do Tatuapé e do Hospital Municipal de São
Miguel Paulista, antigos Postos de Pronto Socorro. Em janeiro de 1973 todos os
hospitais foram oficializados e regulamentados por lei.
Em 1977, com a extinção da Secretaria de Abastecimento, parte de suas
atribuições passaram para a Secretaria de Higiene, dando origem ao Departamento
de Controle Sanitário. Com a lei n° 8.764, promulgada em 18 de agosto de 1978,
contou com uma nova estrutura, incluindo a educação sanitária e assistência
odontológica.
A partir de 1983 foram desenvolvidas as AIS (Ações Integradas de Saúde)
com grande resultado, por meio de convênios entre o Ministério da Previdência
Social, Ministério da Saúde, e as Secretaria de Estado da Saúde para articulação
dos serviços de saúde federais, estaduais e municipais, procurando efetivar a
reorganização do sistema de saúde, redirecionando a postura e a competência das
atuais instituições públicas e privadas do setor.
A política de integração de seus serviços foi facilitada pelas diretrizes do
convênio. Com os recursos do convênio foram adquiridos equipamentos e
contratados profissionais de modo a ampliar a capacidade instalada dos
ambulatórios e consequentemente dos serviços médicos e odontológicos.
3.1.1. Normas e Procedimentos das equipes do Programa de
Odontologia
O atendimento odontológico nos Postos de Atendimento era destinado às
crianças na faixa etária de 3 anos a 7 anos 11 meses e 29 dias e às gestantes
inscritas no programa Materno Infantil.
Para crianças em outra faixa etária e para outros grupos populacionais
deveria haver encaminhamentos pela pós consulta para outros recursos, existentes
na região. A criança que durante o tratamento odontológico atingisse a idade limite
de 8 anos, não sairia do programa antes de concluir o referido tratamento.
49
Em 1984, o atendimento odontológico era realizado das 8:00 às 16:30 horas.
O número de pacientes atendidos por período de quatro horas deveria ser 8
pacientes/dia, por profissional.
As ações previstas para crianças, gestantes e puérperas, seguiam uma
sequência de plano de tratamento: anamnese e exame clínico, orientações de
higiene e dieta, exodontia, adequação do meio bucal, restaurações com amálgama,
restaurações com silicato, profilaxia, aplicação tópica de flúor.
3.1.2. Proposta de um programa de integração da assistência
odontológica no Município de São Paulo
Em 1985, este programa visava desenvolver atividades odontológicas de
promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde bucal, integradas aos
demais programas – desenvolvidos nas diferentes instituições, de forma
regionalizada e hierarquizada, segundo suas características.
Foram desenvolvidas atividades educativas e curativas. As educativas eram
desenvolvidas nas unidades escolares, integradas às dos demais programas de
saúde em andamento nas unidades de saúde, com o intuito de motivar e
incrementar os programas preventivos de bochecho fluorados e de aplicações
tópicas de flúor. As curativas eram realizadas segundo a demanda da população
embasadas numa escala de prioridades, isto é, por risco de cárie.
O modelo proposto de prestação de serviços odontológicos calcado no
consultório tradicional, tendo geralmente, como único recurso humano o cirurgião-
dentista, é um dos fatores que dificulta a extensão de cobertura da atenção primária
em saúde bucal, produzindo baixa produtividade e elevação dos custos dos
programas.
A cobertura da população com até 14 anos é prioridade em prevenção por
envolver dentição decídua e dentição mista, cujos danos têm repercussão definitiva
na saúde da criança e em sua dentição permanente. A operacionalização dessa
programação básica far-se-ia segundo as definições programáticas de cada
50
instituição e, dependendo dos recursos existentes, obedeceria a seguinte
proposição:
• Escolas com consultório odontológico – lotar com dentista e pessoal auxiliar,
em 2 ou 3 períodos;
• Escolas sem consultório odontológico e EMEIs – implantar sistema de
atendimento com clínicas odontológica modulares desmontáveis de 3 a 6
consultórios simplificados, dentista e pessoal auxiliar;
• Rede básica de saúde – com 1 ou mais consultórios odontológicos com
atendimento de pré-escolar, população na faixa etária de 7 a 14 anos não
matriculados nas escolas oficiais, gestante e urgência, procurando lotar com o
dentista e pessoal auxiliar em 3 períodos.
As capacitações foram realizadas com o intuito de esclarecer e auxiliar a
equipe multiprofissional, para realizar um trabalho, visando a orientação de Saúde
Bucal da população.
A visita periódica ao dentista também é um meio eficiente de prevenção da
cárie e da doença periodontal, pois quando essas lesões são diagnosticadas no seu
início são de tratamento mais fácil, mais rápido e mais barato. Todo indivíduo deve
procurar o dentista de 6 em 6 meses no máximo e se houver algum problema antes
disso, deverá procurá-lo imediatamente. As crianças devem ser levadas ao dentista
a partir dos 3 anos de idade, mesmo que não apresentem nenhum sintoma, para se
fazer um exame e aplicação tópica de flúor.
A gestante também deve procurar o dentista desde o início da gravidez, pois
neste período, a ocorrência de doença periodontal é maior devido a mudanças
hormonais. Não existe contra indicação para o tratamento odontológico, mesmo sob
anestesia, na gestante.
3.1.3. Plano de Atendimento à Saúde - PAS
O Plano de Atendimento à Saúde (PAS), cuja implantação foi iniciada pelo
prefeito Paulo Maluf, levantou muitas dúvidas, controvérsias e desconfianças,
envolvendo profissionais e entidades da maior seriedade.
51
A assistência médica municipal começou a ser realizada pelas cooperativas
formadas por médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas e outros profissionais da
rede pública.
As seis primeiras cooperativas foram criadas nas regiões da Penha, Centro,
São Miguel Paulista, Santana, Pirituba-Perus e Campo Limpo. A pessoa, para ser
atendida, deveria ser previamente cadastrada e apresentar um cartão de
identificação. Para cada pessoa cadastrada, a prefeitura pagava mensalmente à
cooperativa uma taxa de R$10,00. A meta inicial foi a de cadastrar 3 milhões de
pessoas. O PAS foi uma forma de terceirização da saúde. (SMS/SP)
Este modelo resultou numa desestruturação da rede municipal instalada, com
a remoção e a readequação dos profissionais em exercício, com um rearranjo nos
serviços prestados por cada Unidade Básica/equipamento, redefinindo, com isso, o
panorama do sistema de saúde local, o que causou grande instabilidade nos
profissionais da saúde. Foi neste contexto que o projeto “Qualis” iniciou suas
contratações.
3.1.4. O Projeto “Qualis”
O “Qualis” foi implantado na cidade de São Paulo, e consistiu numa estratégia
pioneira, seja no que se refere ao modelo de atenção proposto, seja no que se
refere à modalidade de gestão de um programa de atenção básica. Tomando-se a
rede de atenção básica do município de São Paulo que era, até então, servida por
Unidades Básicas de Saúde e, portanto, municipais, e por equipamentos do governo
do estado, havia o predomínio da administração direta do poder público estatal
(COHN, 1992).
O “Qualis” introduz, neste cenário, a gestão partilhada dos equipamentos de
saúde com as organizações sociais (as ‘parceiras’), abrindo um caminho desafiador
no que se refere à gestão em saúde, em seus aspectos financeiro, administrativo e
propriamente gerencial.
O Programa traz para o município a introdução da modalidade da Saúde da
Família na rede básica de atenção, o “Qualis” constitui a primeira iniciativa. Tais
52
características fizeram com que o Programa fosse implantado, em caráter
experimental, em algumas áreas restritas da cidade, mais especificamente nas
zonas leste e norte.
No que se refere à atenção odontológica, o “Qualis” introduziu pela primeira
vez, em âmbito da Atenção Básica do município de São Paulo, um programa de
saúde bucal para adultos. Até então, a atenção odontológica restringia-se às
crianças em idade escolar e, aos adultos oferecia-se um serviço de pronto
atendimento, de caráter emergencial, em algumas Unidades da rede e Pronto-
Socorros.
Muitas outras ações preventivas foram propostas ao longo das últimas
décadas, mas constituíram-se, fundamentalmente, em atividades que
acompanhavam as ações curativas.
3.2. Fundamentos dos procedimentos coletivos em saúde bucal
A cárie dentária constitui-se em importante problema de saúde e no maior
problema de saúde bucal no Brasil, atingindo cerca de 90% (noventa porcento) da
população. Em estudo realizado pelo Ministério da Saúde em 1985/86 demonstrou-
se que as crianças de 12 anos apresentavam uma média de 6,7 dentes
permanentes atacados pela cárie, mais que o dobro da meta proposta pela
Organização Mundial da Saúde – OMS e Federação Dentária Internacional – FDI
para o ano 2000 – de até 3 (três) dentes atacados nesta idade.
O estado de saúde de uma população é definido em função do conjunto de
fatores sociais, biológicos e psíquicos que estabelecem diferentes níveis de
suscetibilidade às doenças e aos agravos à saúde. As doenças bucais compõem o
quadro geral de saúde da população e suas manifestações refletem as formas de
organização social da produção e da apropriação de bens e serviços na sociedade.
A proposta para superação dos graves problemas detectados na população
brasileira, no referente à saúde bucal, é a mudança no modelo de atenção,
buscando na prevenção e no trabalho em equipe a estratégia de redução dos
mesmos.
53
Os chamados Sistemas de Prevenção em Saúde Bucal Coletiva estão
baseados nesta proposta de atuação. Assim, são constituídas programações que
possam, a médio prazo, reduzir as doenças e as necessidades de tratamento. Tais
programações não supõem a eliminação ou ausência de ações assistenciais, mas
sim, propõem a sua diminuição.
A base do sistema de prevenção é a fluoretação das águas de abastecimento
público, com adequado controle dos teores de flúor, e extensão da rede de
abastecimento a toda população. Os outros métodos de prevenção serão eleitos de
acordo com as necessidades e risco da população.
Os sistemas de Prevenção, planejados localmente a partir da articulação
entre a unidade de saúde e suas escolas/creches, incluem ações como bochechos
com solução fluorada, aplicações tópicas de fluoretos, escovações supervisionadas,
entre outras. Nessas ações a atenção não se limita a cada criança, mas ao coletivo,
procurando-se o controle epidemiológico dos problemas de saúde identificados no
grupo.
No Brasil, em 1986, o Ministério da Saúde realizou o primeiro estudo de
abrangência nacional no sentido de investigar os problemas de saúde bucal
prevalentes na população brasileira residente em zona urbana, com amostra de 16
capitais estaduais.
A prática odontológica hegemônica, preocupada em responder às
consequências das doenças já instaladas, sem conhecer adequadamente seu
comportamento nas diferentes situações sociais, tem sido muito questionada e é
facilmente descaracterizada, visto que não tem atendido às necessidades de
tratamento da população, nem alterado o quadro de doenças.
O relatório final da I Conferência Estadual de Saúde Bucal, realizada em
1986, indicava que
A prática odontológica do setor privado, centrada na atuação curativa, tem custo elevado e torna-se acessível para apenas 5% da população que pode utilizar tais serviços de forma regular. O restante da população fica sujeita a irregularidades, ou total ausência dos serviços. Quanto aos serviços públicos, observa-se que apresentam uma oferta inelástica de serviços, operando com os mais variados modelos de atendimento e escassos recursos.
54
Na II Conferência Nacional de Saúde Bucal, em 25/09/1993, o relatório
menciona que:
A odontologia brasileira vem carregando há vários anos uma contratação insustentável: ao mesmo tempo em que é considerada uma das mais avançadas do mundo sob o ponto de vista técnico, constata-se na população do país um dos índices mais elevados de doenças bucais entre a comunidade de mais de 180 nações do planeta. Trata-se, portanto, de uma odontologia tecnicamente de qualidade e sofisticação, cientificamente discutível e socialmente caótica.
O conhecimento da situação epidemiológica da população é essencial para o
planejamento e a execução de ações em saúde bucal, sendo o caminho correto de
superação do atendimento indiscriminado da livre demanda, ou seja, do atendimento
às pessoas que por sua própria iniciativa recorrem às unidades de tratamento
disponíveis. (PINTO,1990).
A superação do empirismo no desenvolvimento de ações e adequado
acompanhamento da saúde bucal de uma comunidade é responsabilidade da equipe
de saúde local. Para desempenho da sua missão, a equipe deverá identificar e
medir os problemas, fazer o diagnóstico das doenças dentárias e bucais na
comunidade, a fim de poder traçar um plano de ação. (CHAVES, 1986)
Quadro 4 – Critérios de Risco de Cárie
Classificação Grupo Situação individual
Baixo Risco A Ausência de lesão de cárie, sem placa, sem gengivite e/ou sem
mancha branca ativa
B História de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem
mancha branca ativa
Risco Moderado
C Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas
sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa
D Ausência de lesão de cárie ou presença de dente restaurado, mas
com presença de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa
E Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie aguda
Alto Risco
F Presença de dor e/ou abscesso
Fonte: Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal – Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal.SMS/SP, 2009
55
Do ponto de vista biológico, a cárie resulta da presença de microorganismos,
carboidratos, susceptibilidade do hospedeiro e ação ácida prolongada. A estrutura
dentária está constantemente exposta à ação dos ácidos produzidos pelos
microorganismos na fermentação dos carboidratos, sofrendo desmineralização que,
em seus estágios iniciais, pode ser revertida, sendo que frequentemente ocorre no
ambiente bucal. Em condições desfavoráveis, com manutenção de pH ácido por
período prolongado e recorrente, esse processo não é suficiente para interromper a
desmineralização, situação em que a doença instala-se de forma definitiva através
de cavitações na estrutura dentária.
A capacidade de diferenciar as lesões de cáries ativas das inativas é
essencial para diferenciar o indivíduo doente que deve ser submetido a um
tratamento específico para controlar a doença, do indivíduo com sequelas de uma
doença que ocorreu em outro momento.
Outra doença bastante prevalente na população é a doença periodontal. A
doença periodontal, como a cárie, é decorrente da placa bacteriana. Os cuidados
com a higienização são os mais ligados à presença e evolução da doença
periodontal. A limpeza adequada das superfícies dentárias, inclusive das áreas
interdentais e sulcos gengivais é suficiente para previnir sua ocorrência.
Quadro 5 – Classificação do sextante segundo critérios de Risco para a Doença Periodontal
Classificação Código Critérios
0 Elemento com periodonto sadio Baixo Risco
X Ausência de dentes no sextante
1 Elemento com gengivite
2 Elemento com cálculo supra gengival
Risco Moderado
B Seqüelas de doença periodontal anterior
6 Elemento com cálculo subgengival e com mobilidade reversível ou
sem mobilidade
Alto Risco
8 Elemento com mobilidade irreversível e perda da função
Fonte: Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal – Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal.
SMS/SP, 2009.
56
Essa classificação toma por base o índice de Russell modificado, examina-se
e classifica-se apenas os dentes-índice para cada sextante, o indivíduo será
classificado pelo código de seu pior sextante.
É preciso compreender que ter saúde bucal significa não apenas ter dentes e
gengivas sadias. Significa estar livre de dores crônicas e outras doenças e agravos
que acometem o aparelho estomatognático. Implica na possibilidade de uma pessoa
exercer plenamente funções como mastigação, deglutição e fonação, exercitar a
auto-estima e relacionar-se socialmente sem inibição ou constrangimento, o que
contribuirá para sua saúde geral (PETERSEN 2003; NARVAI 2003; SES-SP 2004).
Durante muitas décadas, a atenção à saúde bucal caracterizou-se por prestar
assistência às crianças, fossem estas escolares ou não, através de programas
curativos voltados para o tratamento da cárie e as atividades preventivas, quando
realizadas nas escolas, limitavam-se a um método, o bochecho com solução
fluorada.
A mudança no perfil epidemiológico da cárie dentária na população infantil se
caracteriza como um fenômeno denominado polarização, que corresponde ao fato
de 25 a 30% da população escolar acumular 80% das necessidades de tratamento,
enquanto o restante encontra-se livre ou com baixos índices de cárie.
A falta de acesso dos adolescentes e da população adulta aos serviços de
saúde bucal gerou um número muito grande de necessidades acumuladas e de
maior complexidade das ações resolutivas.
Com isso, faz-se necessária uma mudança no modelo de atenção em saúde
bucal com o redirecionamento das ações assistenciais, tanto no que diz respeito ao
público alvo contemplado, quanto na sua complexidade, sendo primordial a
utilização dos dados epidemiológicos disponíveis no planejamento dos serviços,
aliados aos determinantes sócio-econômicos do processo saúde-doença.
57
3.3. Princípios Norteadores das Ações
O desenvolvimento de ações na perspectiva do cuidado em saúde bucal tem
os seguintes princípios, além dos expressos no texto constitucional (universalidade,
integralidade e equidade):
• Gestão Participativa: definir democraticamente a política de saúde bucal,
assegurando a participação das representações de usuários, trabalhadores e
prestadores, em todas as esferas de governo;
• Ética: assegurar que toda e qualquer ação seja regida pelos princípios
universais da ética em saúde;
• Acesso: buscar o acesso universal para a assistência e dar atenção a toda
demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo ações coletivas a partir de
situações individuais e vice-versa e assumindo a responsabilidade por todos
os problemas de saúde da população de um determinado espaço geográfico.
Prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor, infecção e sofrimento.
• Acolhimento: desenvolver ações para o usuário considerando-o em sua
integralidade bio-psico -social. Acolhimento pressupõe que o serviço de saúde
seja organizado de forma usuário-centrada, garantido por uma equipe
multiprofissional, nos atos de receber, escutar, orientar, atender, encaminhar
e acompanhar. Significa a base da humanização das relações e caracteriza o
primeiro ato de cuidado junto aos usuários, contribuindo para o aumento da
resolutividade.
• Vínculo: responsabilizar a unidade ou serviço de saúde na solução dos
problemas em sua área de abrangência, através da oferta de ações
qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usuário, no momento
58
de sua execução. O vínculo é a expressão-síntese da humanização da
relação com o usuário e sua construção requer a definição das
responsabilidades de cada membro da equipe pelas tarefas necessárias ao
atendimento nas situações de rotina ou imprevistas. O vínculo é o resultado
das ações do acolhimento e, principalmente, da qualidade da resposta (clínica
ou não) recebida pelo usuário.
• Responsabilidade Profissional: implicar-se com os problemas e demandas
dos usuários, garantindo respostas resolutivas, tornando-se co-responsável
pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo saúde-doença em
cada território. Corresponde ao desenvolvimento de práticas profissionais
baseadas no respeito à identidade do usuário, conhecimento do contexto
familiar e laboral, disponibilizando o tempo necessário à escuta da queixa e
ao atendimento e providências pertinentes, criando suportes para a atenção
integral à saúde e às necessidades dos diferentes grupos populacionais.
3.4. Processo de Trabalho em Saúde Bucal
A adequação do processo de trabalho ao modelo de atenção propõe:
• Interdisciplinaridade e Multiprofissionalismo: a atuação da equipe de
saúde bucal (ESB) não deve se limitar exclusivamente ao campo biológico ou
ao trabalho técnico–odontológico. Ademais de suas funções específicas, a
equipe deve interagir com profissionais de outras áreas, de forma a ampliar
seu conhecimento, permitindo a abordagem do indivíduo como um todo,
atenta ao contexto sócio-econômico-cultural no qual ele está inserido. A troca
de saberes e o respeito mútuo às diferentes percepções deve acontecer
permanentemente entre todos os profissionais de saúde para possibilitar que
aspectos da saúde bucal também sejam devidamente apropriados e se
tornem objeto das suas práticas. A ESB deve ser — e se sentir — parte da
equipe multiprofissional em unidades de saúde de qualquer nível de atenção.
59
• Integralidade da Atenção: a equipe deve estar capacitada a oferecer de
forma conjunta ações de promoção, proteção, prevenção, tratamento, cura e
reabilitação, tanto no nível individual quanto coletivo.
• Intersetorialidade: as ações de promoção de saúde são mais efetivas se a
escola, o local de trabalho, o comércio, a mídia, a indústria, o governo, as
organizações não-governamentais e outras instituições estiverem envolvidas.
A intersetorialidade neste sentido implica envolver no planejamento os
diferentes setores que influem na saúde humana: entre outros a educação,
agricultura, comunicação, tecnologia, esportes, saneamento, trabalho, meio
ambiente, cultura e assistência social.
• Condições de Trabalho: para assegurar a plena utilização da capacidade
instalada da rede de serviços, propõe-se o desenvolvimento de políticas de
suprimento de instrumentos e material de consumo e de conservação,
manutenção e reposição dos equipamentos odontológicos, de modo a
garantir condições adequadas de trabalho. É indispensável, neste aspecto,
observar estritamente as normas e padrões estabelecidos pelo sistema
nacional de vigilância sanitária.
• Ações de Promoção e Proteção de Saúde – esse grupo de ações pode ser
desenvolvido pelo sistema de saúde, articulado com outras instituições
governamentais, empresas, associações comunitárias e com a população e
seus órgãos de representação. Tais ações visam à redução de fatores de
risco, que constituem ameaça à saúde das pessoas, podendo provocar -lhes
incapacidades e doenças. Neste grupo situam-se, também, a identificação e
difusão de informações sobre os fatores de proteção à saúde. Esse grupo
compreende um elenco bastante vasto e diversificado de ações de natureza
eminentemente educativo-preventivas.
60
A promoção de saúde bucal está inserida num conceito amplo de saúde que
transcende a dimensão meramente técnica do setor odontológico, integrando a
saúde bucal às demais práticas de saúde coletiva. Significa a construção de políticas
públicas saudáveis, o desenvolvimento de estratégias direcionadas a todas as
pessoas da comunidade, como políticas que gerem oportunidades de acesso à água
tratada, incentive a fluoretação das águas, o uso de dentifrício fluoretado e
assegurem a disponibilidade de cuidados odontológicos básicos apropriados.
Ações de promoção da saúde incluem também trabalhar com abordagens
sobre os fatores de risco ou de proteção simultâneos tanto para doenças da
cavidade bucal quanto para outros agravos (diabete, hipertensão, obesidade, trauma
e câncer) tais como: políticas de alimentação saudável para reduzir o consumo de
açúcares, abordagem comunitária para aumentar o auto-cuidado com a higiene
corporal e bucal, política de eliminação do tabagismo e de redução de acidentes.
A busca da autonomia dos cidadãos é outro requisito das ações de promoção
de saúde. A equipe de saúde deve fazer um esforço simultâneo para aumentar a
autonomia e estimular práticas de auto-cuidado por pacientes, famílias e
comunidades.
A consolidação da saúde bucal no SUS dar-se-á através de um processo sob
controle da sociedade, descentralizado e com a garantia da universalidade no
acesso e eqüidade da assistência odontológica.
61
CAPÍTULO 4. METODOLOGIA DA PESQUISA
4.1. Estrutura da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Há um amplo debate no Brasil sobre qual seria o Modelo de Atenção ideal
para organizar a denominada Atenção Básica viabilizando, na prática, as diretrizes
do Sistema Único de Saúde (SUS). Entre as diversas propostas experimentadas no
país – Ações Programáticas, Vigilância À Saúde, Saúde da Família –, desenvolveu-
se dentro destas propostas modelos de Atenção em Saúde Bucal.
A Secretaria Municipal da Saúde (SMS), gestora do Sistema Único de Saúde
no Município, é responsável pela formulação e implantação de políticas, programas
e projetos que visem promover, proteger e recuperar a saúde da população.
Órgãos da Administração Direta, da Administração Indireta, Instituições
conveniadas e contratadas com o SUS, são responsáveis pela implementação das
diretrizes formuladas pela SMS, que também tem como atribuição a regulação do
sub-sistema de saúde suplementar.
Funcionalmente, integram a estrutura do SUS municipal:
I. Conselho Municipal de Saúde
II. Gabinete do Secretário
III. Autarquias Hospitalares
IV. Coordenadorias de Saúde das Sub-Prefeituras
A gestão do SUS, que é um sistema nacional, em uma cidade de caráter
metropolitano como São Paulo, requer mecanismos para garantir a unicidade das
diretrizes estabelecidas pela SMS.
A Área Técnica de Saúde Bucal CODEPPS/SMS - Coordenação do
Desenvolvimento das Políticas e Programas de Saúde -, tem como missão
coordenar o desenvolvimento da Política e Programa de Saúde Bucal na SMS.
Essa política está consubstanciada nas “Diretrizes para a Atenção em Saúde
Bucal - Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal”, que estabelece as linhas gerais
62
para a organização das ações necessárias para a prevenção, tratamento e
recuperação da saúde bucal nos diversos níveis de atenção do SUS municipal.
As ações em Saúde Bucal devem ser universais, segundo os princípios do
SUS, isto é, são destinadas à população em geral.
As UBSs, Unidades Básicas de Saúde, são “a porta de entrada do sistema”
e devem atender todas as faixas etárias, sendo as prioridades estabelecidas
conforme fatores de risco social e biológico. As vagas devem ser disponibilizadas
segundo os recursos físicos e humanos de cada unidade. As UBSs devem realizar:
• procedimentos básicos de assistência odontológica, ações
educativas/preventivas;
• procedimentos coletivos em espaços sociais de sua área de abrangência;
• atendimentos às urgências, segundo disponibilidade e
• encaminhamentos para outros níveis de atenção, quando necessário.
As unidades de Pronto Socorro e Pronto Atendimento devem atender às
urgências odontológicas (durante 24h) trazendo o alívio da dor, e realizando os
demais procedimentos necessários de urgência.
Os Hospitais Municipais atendem urgências odontológicas e contam com
Serviços de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.
Os Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), atendem as
especialidades de periodontia, cirurgia oral menor, semiologia, pacientes com
necessidades especiais e endodontia. Esse atendimento é destinado aos usuários
encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde. Está em implementação o serviço
de Reabilitação com prótese total, prioritariamente para a população de mais de 60
anos.
A Secretaria Municipal de Saúde integrada com a Secretaria Municipal de
Abastecimento mantém o sistema de hetero-controle da vigilância sanitária da
fluoretação das águas de abastecimento público da cidade de São Paulo.
63
4.1.1. Área Técnica De Saúde Bucal: Unidades com atendimento
odontológico
• Coordenadoria Regional de Saúde Centro-Oeste: Supervisões Técnicas de
Saúde: Butantã, Lapa / Pinheiros e Sé
• Coordenadoria Regional de Saúde Leste: Supervisões Técnicas de Saúde:
Cidade Tiradentes, Ermelino Matarazzo / São Miguel, Guaianases, Itaim
Paulista, Itaquera e São Mateus
• Coordenadoria Regional de Saúde Norte: Supervisões Técnicas de Saúde:
Casa Verde / Cachoeirinha, Freguesia / Brasilândia, Santana / Tucuruvi /
Jaçanã / Tremembé, Pirituba / Perus e Vila Maria / Vila Guilherme
• Coordenadoria Regional de Saúde Sudeste: Supervisões Técnicas de
Saúde: Mooca / Aricanduva / Formosa / Carrão, Ipiranga, Vila Mariana /
Jabaquara, Penha e Vila Prudente / Sapopemba
• Coordenadoria Regional de Saúde Sul: Supervisões Técnicas de Saúde:
Campo Limpo, Capela do Socorro, M´Boi Mirim, Parelheiros e Santo Amaro /
Cidade Ademar
• Hospitais, Prontos-Socorros e Prontos-Atendimentos: Autarquias
Regionais: Centro-Oeste, Leste, Norte, Sudeste e Sul
4.2. Instrumentos de Coleta de Dados
Foram utilizados como instrumentos para coleta de dados:
a) Pesquisa Bibliográfica sobre as propostas da Saúde Bucal no Brasil,
Estado de São Paulo e no Município de São Paulo;
b) Entrevistas semi-estruturadas com quatro pessoas-chave na Saúde Bucal
do município de São Paulo, sendo: responsável da Área Técnica de Saúde Bucal da
SMS/SP, Coordenador de Saúde Bucal da Regional de Saúde Norte do município,
Supervisor Técnico de Saúde Bucal da Freguesia do Ó / Brasilândia e Gerente do
Centro de Saúde Escola Barra Funda “Dr. Alexandre Menzek” localizado na
64
Supervisão Técnica de Saúde Sé (Coordenadoria Regional de Saúde Centro Oeste).
Essas entrevistas tiveram como objetivo conhecer a experiência dessas pessoas na
Saúde Bucal,propostas da administração para a Saúde Bucal, conhecer e avaliar
sobre a experiência da Saúde Bucal no Município de São Paulo. (desafios e
sugestões).
c) Questionário com perguntas abertas e fechadas, aplicadas a 10 membros
de Equipes de Saúde Bucal que atendem em 7 Unidades Básicas de Saúde, sendo
seis delas localizadas na Supervisão Técnica de Saúde Freguesia do Ó / Brasilândia
(Regional Norte) e uma na Supervisão Técnica de Saúde Sé (Regional Centro
Oeste). Esses questionários visavam conhecer as características, opiniões e
sugestões referentes da equipe de Saúde Bucal de Atenção Básica, realizadas sob
os modelos de Ações Programáticas de Saúde e Saúde da Família.
4.3. Escolha das Unidades Básicas de Saúde para a aplicação dos
questionários
Nos valemos de uma de amostra não probabilística, do tipo de Amostra
Intencional, em que o mais importante não foi a representação do universo
(MARCONI E LAKATOS, 1988), mas a possibilidade de obter a opinião de membros
de equipes de Saúde Bucal.
O Cirurgião-Dentista da equipe de Saúde Bucal do Centro de Saúde Escola
da Barra Funda, ligado à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, foi escolhido para responder ao questionário, porque é das mais antigas na
cidade de São Paulo.
A Saúde Bucal nesta Unidade funciona desde 1968 e, constituiu-se como
uma espécie de experiência “piloto” para a implementação dos Programas de Saúde
Pública ou Ações Programáticas (dentre os quais estava incluído o de Saúde Bucal)
previstos na Reforma da SES/SP de 1968-1974, conhecida como “Reforma Lezer”.
Três Cirurgiões-Dentistas de três Unidades Básicas de Saúde localizados na
região da Supervisão Técnica de Saúde Freguesia do Ó / Brasilândia (Regional
Norte), implantadas durante os anos 70, no Modelo exclusivo de Ações
65
Programáticas ou Programação em Saúde e que assim permanecem até o
momento. A escolha da Região Norte, onde as experiências de Saúde Bucal são
antigas e consolidadas.
Três Cirurgiões-Dentistas, um Técnico em Saúde Bucal e dois Auxiliares em
Saúde Bucal, de três Unidades Básicas de Saúde organizadas no modelo exclusivo
de Saúde da Família, localizada na área da Supervisão Técnica de Saúde Freguesia
do Ó / Brasilândia (Regional Norte).
O projeto de pesquisa foi enviado ao Comitê de Ética da SMS/SP em maio de
2008, tendo sido aprovado em julho de 2008.
As entrevistas das quatro pessoas-chave foram realizados pela própria
mestranda em agosto de 2008, e os questionários com membros das equipes de
Saúde Bucal foram aplicados entre os meses de setembro e outubro de 2008.
Em anexo o Termo de Consentimento apresentado pela mestranda e
assinado pelas pessoas-chave entrevistadas e os membros das equipes de Saúde
Bucal. Em anexo também o roteiro das entrevistas semi-estruturadas e dos
questionários.
66
CAPÍTULO 5. ANÁLISE
5.1. Profissionais-Chave
Foram entrevistados quatro profissionais-chave: a Coordenadora da Área
Técnica de Saúde Bucal da Secretaria Municipal Saúde de São Paulo, a
Coordenadora da Regional Norte de Saúde Bucal, a Supervisora de Saúde Bucal da
supervisão Freguesia / Brasilândia, e o Diretor de Unidade Básica de Saúde,
chamado de gerente.
Dos entrevistados, três são mulheres e um homem. A faixa etária dos quatro
entrevistados está acima de 50 anos de idade, e todos apresentam uma experiência
profissional de muitos anos de inserção na Saúde Bucal da Atenção Básica.
Dos quatro profissionais entrevistados dois cursaram Especialização em
Saúde Pública, sendo o Coordenador da Área Técnica mestre em Saúde Pública, o
terceiro é um clínico-geral, e o quarto é médico sanitarista, com doutorado em
medicina preventiva.
Todos os profissionais são funcionários públicos concursados, trabalham
apenas na rede pública, não tendo outro vínculo empregatício ou consultório
particular exclusivamente.
Todos os entrevistados-chave são profissionais que relatam mais de 20 anos
de experiência no serviço público, tendo iniciado suas carreiras nas Unidades
Básicas de Saúde, e atualmente ocupam cargos de direção. O Coordenador da Área
Técnica de Saúde Bucal da SMS/SP é contratado no vínculo CLT desde 2005.
Segundo as opiniões desses entrevistados, as propostas da administração
municipal para Saúde Bucal são baseadas na Política Nacional de Atenção Básica,
nas Conferências Nacionais de Saúde Bucal e nas Diretrizes Municipais de Atenção
Básica para Saúde Bucal.
Hoje a diretriz da Política de Saúde Bucal da SMS/SP é denominada
“Crescendo e Vivendo com Saúde Bucal” que estabelece prioridades quanto ao
67
atendimento da gestante, dos menores de cinco anos de idade, dos idosos e
portadores de doenças crônicas como Diabetes Mellitus e Hipertenção Arterial.
Segundo as diretrizes, as equipes de Saúde Bucal devem aplicar o
instrumento definido para classificar todos os indicadores de risco para então clinicar
todas as demandas. Estas diretrizes estão disponíveis no site na Prefeitura
Municipal de São Paulo.4
Segundo os entrevistados os avanços foram muitos nos últimos 20 anos,
principalmente no que diz respeito aos princípios da universalidade e equidade do
acesso no SUS. As ações coletivas hoje são mais amplas e os serviços de Atenção
Básica, segundo eles, são mais capacitados e complexos. No entanto, os pacientes
que necessitam de tratamentos especializados são encaminhados aos outros níveis
de Atenção Especializada, as Clínicas de Especialidades Odontológicas (CEO),
implantados no município a partir de 2004, ao final da gestão da prefeita Marta
Suplicy.
Os desafios ainda são enormes pois faltam verbas para contratação de mais
profissionais e compra de equipamentos com tecnologias mais avançadas, apesar
da expansão dos parceiros da SMS/SP para a contratação das equipes Saúde da
Família nas Unidades Básicas de Saúde com PSF, em que completou-se o quadro
de recursos humanos.
Uma melhora significativa constatada foi a organização do Almoxarifado da
Prefeitura Municipal, que antes era dividido por regiões, e agora é centralizado e
informatizado, organizando-se melhor a distribuição do material de consumo para as
Unidades Básicas de Saúde de todo município.
Vale aqui lembrar que apesar dos avanços na assistência, faltam membros
nas equipe de Saúde Bucal, segundo Narvai (1994),
a atenção à saúde bucal é constituída por outro lado, pelo conjunto de ações que, incluindo a assistência odontológica individual, não se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais através de ações de alcance coletivo, com o objetivo de manter a saúde bucal. Tais ações podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao próprio setor saúde (geração de empregos, renda, habitação, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente à área odontológica
4 http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude
68
(difusão em massa de informações, ações educativas, controle de dieta, controle de placa, etc.).
5.2. Componentes de Equipes de Saúde Bucal na Atenção Básica
5.2.1. Cirurgiões-Dentistas
Quadro 6 – Características Pessoais dos Cirurgiões-Dentistas das Equipes de Saúde Bucal na
Atenção Básica de Saúde.
SEXO IDADE ESPECIALIZAÇÃO
F= 6 31 – 40= 3 Saúde Pública=2
M=1 41 – 50= 3 Odontopediatria=1
51 ou + =1 Ortodontia=2
Endodontia=1
Clínica-geral=1
Total= 7 Total= 7 Total= 7
Fonte: Pesquisa de Campo – Alvarado, 2008
Responderam ao questionário 7 (sete) Cirurgiões-Dentistas sendo que dois
trabalhavam em Unidades organizadas exclusivamente no Modelo de Ações
Programáticas, três em UBS no Modelo exclusivo Saúde da Família e dois em
Unidades Mistas, isto é, organizadas concomitantemente nos dois Modelos.
Predominou Cirurgiões-Dentistas do sexo feminino, seguindo a tendência de
feminização dos trabalhadores da área da Saúde.
Quanto à distribuição etária, três deles tinham entre 30 e 40 anos o que nos
permite considerar que já tem alguns anos de experiência profissional, pois os
Cirurgiões-Dentistas se formam por volta dos 25 anos. Outros três têm entre 45 e 50
anos, portanto são profissionais com a carreira consolidada. E apenas um tinha mais
de 50 anos.
69
Apenas um dos entrevistados Cirurgiões-Dentistas tem apenas o curso de
graduação, sendo portanto um clínico-geral. Todos os demais apresentaram curso
de pós-graduação do tipo lato-sensu, tendo realizado as seguintes especializações:
dois em Saúde Pública, dois em Ortodontia, um em Odontopediatria e um em
Endodontia. Dentre estas especializações as que mais adéquam a Atenção Básica
são Odontopediatria e Saúde Pública, enquanto que Ortodontia e Endodontia seriam
melhor aplicadas em um nível mais complexo de Atenção em Saúde Bucal, como os
CEOs (Centro de Especialidades Odontológicas), em vez das UBS.
Quadro 7 – Capacitação dos Cirurgiões-Dentistas para o trabalho na Atenção Básica de Saúde.
Capacitado Para Função Tipo De Capacitação Sente Falta de Capacitação Sim= 3 Antes do início do trabalho
Pela parceira / PSF =3 Sim=6
Não=4 Durante os anos de trabalho Pela SES/SP Ou SMS/SP =4
Não=1
Fonte: Pesquisa de Campo – Alvarado, 2008
Os três Cirurgiões-Dentistas inseridos nas UBS organizadas sob o Modelo do
PSF, desde o projeto “Qualis” em 1998, receberam uma capacitação de 40 horas,
logo após sua aprovação em processos seletivos, e antes do início do trabalho nas
UBS.
Esse processo ocorreu de forma conjunta para todos os membros da equipe
de Saúde Bucal e da equipe mínima de PSF: Médicos, Dentistas, Enfermeiros,
Auxiliares de Enfermagem, Técnicos em Saúde Bucal (anteriormente denominados
de THD) e Atendentes de Saúde Bucal (anteriormente denominados de ACD),
Agentes Comunitários de Saúde. O programa dessa capacitação apresentou os
Princípios e Diretrizes para o funcionamento do Programa Saúde, conceitos de
território e os instrumentos para o diagnóstico de saúde e da área e das micro-áreas,
as atribuições compartilhadas por todos os membros das equipes e as específicas a
serem desempenhadas por cada profissão ou ocupação.
Esse módulo introdutório foi denominado pela SMS/SP como Momento I.
Constava ainda dessa capacitação inicial informações parceiras da SMS/SP que
estavam contratando as equipes, bem como discussões gerais sobre a Atenção
Básica à Saúde e Saúde Pública no município de São Paulo.
70
Por outro lado, os quatro Cirurgiões-Dentista nas UBS organizadas sob o
Modelo das Ações Programáticas, desde os anos 70, não receberam essa
capacitação prévia, mas foram chamados para capacitações esporádicas e
específicas ao longo dos anos de trabalho nas UBS.
Independentemente do tipo de capacitação recebida, seis dos Cirugiões-
Dentistas entrevistados consideraram que necessitam de mais capacitações para o
bom desempenho de seu trabalho, sejam eles vinculados a UBS do Modelo PSF ou
do Modelo de Ações Programáticas. Um dos entrevistados que integra uma das
equipes de Saúde Bucal em uma UBS do Modelo de Ações Programáticas,
considerou que esta é a única forma de manter os profissionais atualizados.
Segundo ele:“...é a única forma do dentista, que é acomodado, se atualizar.” ( CD,
UBS de Ação Programática, Região Norte do município de São Paulo).
Quadro 8: Cirurgiões-Dentistas: Jornada de Trabalho, Vínculo de Trabalho e Tempo de
Trabalho na Atenção Básica por Modelo de organização da UBS.
Modelo de Atenção Básica
Jornada de Trabalho Vínculo
Tempo de Trabalho Observações
Ações Programáticas =
3 40 Horas = 4 CLT = 3 Menos de 1 ano
= 1 Não trabalhou no
QUALIS = 6
PSF = 3 20 horas = 3 Funcionário Público = 3 10 a 19 anos = 2 Trabalhou no
QUALIS = 1
Mistas = 1 CLT e
Funcionário Público = 1
Mais de 20 anos = 4
Fonte: Pesquisa de Campo – Alvarado, 2008.
Analisado o quadro acima, percebemos que três dos entrevistados trabalham
no modelo de Ações Programáticas, três trabalham no modelo Saúde da Família e
um em Unidade que contem os dois modelos, denominada “Mista”.
Sobre a Jornada de Trabalho: quatro dos entrevistados apontam 40 horas
semanais e os outros três 20 horas semanais. Quanto ao tempo de trabalho três dos
entrevistados são funcionários públicos concursados, quatro apresentam mais de 20
anos de trabalho na Atenção Básica do município, dois entre 10 e 19 anos de
trabalho, e apenas um deles menos de um ano de trabalho na Atenção Básica
71
Constatamos que dos sete, seis tem consultório particular, incluindo os que
tem 40 horas de trabalho semanal na Atenção Básica. Analisando os dados da
tabela percebemos que dos sete dentistas, seis mantém outro vínculo, consultório
odontológico próprio. Os profissionais contratados pelo parceiro fazem 40 horas, 2
profissionais fazem 20 horas e foram demitidos, na ocasião desta entrevista estavam
cumprindo aviso prévio.
As Diretrizes postas pela Secretaria de Saúde Área Técnica de Saúde Bucal
(SMS/SP,2008) estabelecem quais são as funções dos Cirurgiões-Dentistas na
Atenção Básica. Funções exercidas por todos os entrevistados, lembrando que são
quatro diretrizes básicas a seguir na estruturação do trabalho odontológico: a função
de universalizar que significa estender os serviços básicos a toda população;
descentralizar que corresponde ao estabelecimento da programação e a tomada de
decisões fica sob responsabilidade da unidade local; integração institucional ocorre
por níveis de influência ou cada instituição mantém sua independência e orçamento;
regionalizar seria uma estratificação das ações, oferta de serviços a todos e de
serviços especializados de maneira seletiva.
Todos avaliaram que houve mudanças nas UBS organizadas sob dois
Modelos de Atenção Saúde, tanto as de Ações Programáticas quanto nos de PSF.
Uma mudança na Política para a Saúde Bucal foi a implantação da Política
Nacional de Saúde Bucal – “Brasil Sorridente”, lançada às vésperas da III CNSB,
com o objetivo de ampliar o acesso ao tratamento, bem como melhorar as condições
de saúde bucal da população brasileira bem como ampliar o número de municípios
brasileiros com fluoretação das águas de abastecimento público (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004)
Com o lançamento da política de Saúde Bucal o Governo federal assumiu,
pela primeira vez na história do país, a Saúde Bucal como prioridade de governo, no
que diz respeito a investimentos e desenvolvimento de projetos.
Todos os entrevistados relataram a necessidade da aquisição de novos
equipamentos, para ampliar o atendimento, e reconheceram a melhora do material
de consumo.
72
Um dos entrevistados assim relatou: “A mudança maior foi focada na
demanda, hoje o atendimento é para todos, sem restrição da idade, a odontologia na
Atenção Básica evoluiu muito.”
Quadro 9 – Desafios e Sugestões apontadas pelos Cirurgiões-Dentistas dos Modelos de
Atenção em Saúde: Ações Programáticas e PSF.
Contratação de Dentistas
Contratação de Auxiliar
Contratação de Técnicos para a
manutenção
Valorização dos Profissionais
Realizações de + Capacitações
SIM=6 7 7 6 6 NÃO=1 1 1
Fonte: Pesquisa de Campo – Alvarado, 2008
Segundo os entrevistados, para dar conta do atendimento de toda a demanda
que procura o serviço odontológico, seria necessária a contratação de recursos
humanos, tanto de Cirurgiões-Dentistas quanto de Auxiliares de Saúde Bucal. Para
a manutenção das equipes odontológicas, além dos aspectos materiais e de
recursos humanos, a valorização do profissional deve ser enfatizado pela SMS/SP.
Também para diminuir o absenteísmo da população usuária as consultas
odontológicas.
“Mais capacitações” foi a frase citada por todos os entrevistados, sugerindo
como solução a formação de programas de educação permanente para todos os
membros de equipe de Saúde Bucal.
5.2.2. Profissionais Auxiliares
Foram entrevistados três profissonais, dois ASB (Auxiliares em Saúde Bucal)
e um TSB (Técnica em Saúde Bucal). Todas eram mulheres na faixa etária entre 30
e 40 anos de idade.
Todas fizeram seus cursos Técnicos na APCD (Associação Paulista dos
Cirurgões-Dentistas) com a duração de 18 meses num total de 360 horas. Duas
delas estão cursando o nível superior: Biologia e Enfermagem.
73
E realizaram as capacitações oferecidas pelo parceiro ou pela secretaria
municipal de saúde.
As três profissionais são contratadas no regime CLT pelo parceiro, trabalham
a mais de cinco anos na Atenção Básica, em jornada de 40 horas semanais.
As falas são parecidas com as dos dentistas. Percebem os avanços na
melhoria do atendimento e da equidade do acesso.
O desafio seria a contratação de mais profissionais auxiliares pois a THD
muitas vezes realiza o serviço do ACD pela falta do mesmo.
74
CONCLUSÃO
A provisão de serviços públicos de saúde está relacionada a fatores sócio-
econômicos e políticos. As políticas públicas são resultantes históricas das formas
com que se estabelecem as relações entre Estado e Sociedade. Dessa forma, as
políticas públicas, inclusive as de saúde, podem ser compreendidas como a resposta
do Estado diante de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade,
estando sujeitas a condições que fazem com que este, além dos demais atores
envolvidos, lhes confira maior ou menor urgência.
As políticas são sempre objetos de disputa entre diversos grupos, a qual se
estende à própria decisão do que ser considerado como problema público em
determinado momento e, portanto, alvo da ação regulatória do Estado.
Na área de saúde bucal, a reorientação do modelo de atenção, que está
expressa no documento “diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal”, tem, entre
outros pressupostos, os de “assumir o compromisso de qualificação de atenção
básica, garantindo qualidade e resolutividade, independentemente da estratégia
adotada pelo município para sua organização; garantir uma rede de atenção básica
articulada com toda a rede de serviços e como parte indissociável dela, “incorporar
a saúde da família como uma importante estratégia na reorganização da Atenção
Básica”. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004)
O Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Bucal propõe que se
compreenda o Programa de Saúde da Família “como uma estratégia, e não apenas
como mais um programa verticalizado, focalizado, reducionista e
compartimentalizado”.
A estratégia de Saúde da Família deve ser entendida como a aplicação plena
dos princípios do SUS, notadamente os da universalidade, da equidade,
integralidade e do controle social.
É preciso reconhecer que o PSF não é a única modalidade de organização da
Atenção Básica, mas que, se aplicado em consonância com as diretrizes do SUS,
pode contribuir para uma melhor organização do Sistema de Saúde brasileiro. Neste
contexto as práticas de saúde bucal na estratégia de Saúde da Família devem se
75
processar no sentido da atenção integral, dentro da perspectiva dos ciclos de vida
da família, num processo de construção de novas práticas de saúde coletiva”
(CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL, 2004)
Ao final das entrevistas com profissionais chave percebeu-se a larga
experiência dos entrevistados, pois todos relatariam suas experiências de mais de
vinte anos de funcionalismo público vivenciando os dois modelos de Atenção em
Saúde: Ações Programáticas e Saúde da Família.
Esses profissionais entrevistados são predominantemente mulheres, e
apenas uma apresenta com vínculo a CLT. Os demais entrevistados, membros das
equipes de Saúde Bucal, em sua maioria trabalha 40 horas semanais. Portanto a
estratégia Saúde da Família é um programa que hoje atende todo o município de
São Paulo através da parceria entre SMS/SP com as Instituições parceiras
ampliando assim o quadro de profissionais na Atenção Básica, e fazendo com que o
serviço torne-se mais rápido e eficiente para a população.
Na opinião dos profissionais-chave, os desafios são enormes, mas se
avançou muito nos últimos 20 anos. As respostas coincidem em muitos pontos com
as respostas dos Cirurgiões-Dentistas, apontando a necessidade de contratação de
recursos humanos, tanto de Cirurgiões-Dentistas quanto de TSB e ASB.
Segundo os Cirurgiões-Dentistas que responderam ao questionário, para dar
conta do atendimento de toda a demanda que procura o serviço, seria necessária a
contratação de mais Cirurgiões-Dentistas e também de ASBs (Auxiliares de Saúde
Bucal). Para a manutenção das equipes odontológicas, além dos aspectos materiais
e de recursos humanos, a valorização do profissional deve ser enfatizado pela
SMS/SP. Também para diminuir o absenteísmo da população usuária as consultas
odontológicas.
Todos os entrevistados citaram “mais capacitações” como sugestão do que
poderia ser feito para melhorar, bem como apontaram a formação de programas de
educação permanente para todos os membros de equipe de Saúde Bucal. Os
profissionais auxiliares (TSB e ASB) incorporam as respostas dos Cirurgiões-
Dentistas.
Conclui-se que o modelo de Atenção Saúde da Família é uma estratégia para
reorganizar os a Atenção Básica em Saúde fazendo com que os princípios do SUS
76
como a universalidade e a equidade do acesso se apliquem no território que
abrange a Unidade Básica de Saúde envolvendo todos os membros da família
munícipe em São Paulo.
77
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http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0004/Prot_Endodontia.pdf
http://www.mp.go.gov.br/
http://www.saude.pb.gov.br/
http://www.saude.sp.gov.br
81
ANEXOS
82
ANEXO 1 - Termo De Consentimento
Eu, Vanessa Mendes de Jesus Cabral Alvarado, venho convidá-lo para colaborar
com a minha pesquisa de Mestrado em Serviço Social – PUC-SP, com o título “Modelos de
atenção em Saúde Bucal na Atenção Básica em São Paulo: propostas e práticas”, sob a
orientação da Profª Dra. Regina Maria Giffoni Marsiglia.
O objetivo da pesquisa é o resgate histórico dos modelos de atenção em Saúde
Bucal da cidade de São Paulo, na Atenção Básica.
As informações do questionário são de uso científico e sigiloso assegurando a
privacidade do sujeito quanto aos dados confidenciais da pesquisa, a qualquer momento o
sujeito poderá retirar o consentimento sem penalidades e sem prejuízo ao seu cuidado.
Essas informações servirão para melhor analisar e organizar o desempenho dos modelos de
atenção em Saúde Bucal na cidade de São Paulo. Declaro que conheço e cumprirei os
requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os
materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e publicar os
resultados sejam eles favoráveis ou não.
Em caso de dúvidas: 8952-1535 ou [email protected]
Vanessa M. J. Cabral Alvarado
Mestranda do Programa de pós-graduação em Serviço Social da PUC-SP.
ASS.:
83
Nome do participante:__________________________________________
Assinatura:___________________________________________________
Roteiro para Entrevistas com Responsáveis pela S.Bucal
Caracterização do Entrevistado:
Função exercida __________________________________________________
Há quanto tempo___________________________
Características Pessoais:
Sexo_______ Idade________________
Natural de _______________________ (Outro país, Estado do Brasil , S.Paulo: capital ou
interior)
Formação:
Nível_____________ Profissão_________________
Especializações em____________________________________________________
Pós: mestrado em_____________________ Doutorado em ____________________
Outros Cursos ou Capacitações___________________________________________
Vínculos de Trabalho: Func.público_______CLT_________
Trabalho na Atenção Básica:
Há quanto tempo_________
Na S.Bucal___________ Em UBS________ Em PSF_______
Trabalhou no Qualis_______ Há quanto tempo nesta UBS ou UPSF atual____________
84
Trabalha (ou trabalhou) em outras UBS/PSF: quantas________ quanto tempo___________
Trabalha em outro nível de Atenção à Saúde Bucal ? ___________ quais_______________
Trabalha fora da área da saúde? Em que__________
Propostas da Administração Municipal para a Saúde Bucal
Na Atenção Básica: quais são?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
E para os outros níveis de Atenção? Quais?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Podemos ter acesso a esses Projetos por Escrito?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Avaliação da Saúde Bucal no Município
Qual sua avaliação da realização desses projetos: o que avançou e quais são os desafios?
a) a nível municipal:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
85
b) na região:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) nessa UBS/PSF:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Propostas para superar as dificuldades:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
86
Roteiro para componentes das Equipes de Saúde Bucal (entrevistados nas UBS/PSF)
UBS ou PSF em que trabalha: ___________________
Há quanto tempo: _____________
Características Pessoais:
Sexo_______ Idade________________
Natural de _______________________ (Outro país, Estado do Brasil , S.Paulo: capital ou
interior)
Formação:
Nível_____________ Profissão_________________
Especializações em____________________________________________________
Pós: mestrado em_____________________ Doutorado em ____________________
Outros Cursos ou Capacitações___________________________________________
Vínculos de Trabalho: Func.público_______CLT_________
Trabalho na Atenção Básica:
Há quanto tempo_________
Na S.Bucal___________ Em UBS________ Em PSF_______
Trabalhou no Qualis:_______ Há quanto tempo nesta UBS ou UPSF atual______________
Trabalha (ou trabalhou) em outras UBS/PSF: quantas________ quanto tempo___________
Trabalha em outro nível de Atenção à Saúde Bucal ? ________ quais__________________
Trabalha fora da área da saúde? Em que__________
87
Trabalho na Saúde Bucal da Atenção Básica? PSF
Quais suas funções na Equipe de Saúde Bucal nesta Unidade?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Foi capacitado para exercer essas funções?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Como foi feita essa capacitação?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sente falta de mais alguma preparação? Qual?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Quando e como começou a Saúde Bucal nesta Unidade?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Houve mudanças ao longo do tempo? __________________________________________
Quais?____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
88
O que achou delas?
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________-
_________________________________________________________________________
Como tem sido sua experiência de trabalho na Saúde Bucal na Atenção Básica: avanços e
desafios:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Que sugestões você tem para a Saúde Bucal na Atenção Bucal:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
89
ANEXO 2 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da SMS/SP
90
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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