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PAULA YUMI OZAWA
PLANEJAMENTO ESTÉTICO, BUSCANDO
PREVISIBILIDADE UTILIZANDO TECNOLOGIAS DE
IMAGEM
LONDRINA
2014
PAULA YUMI OZAWA
PLANEJAMENTO ESTÉTICO, BUSCANDO
PREVISIBILIDADE UTILIZANDO TECNOLOGIAS DE
IMAGEM
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, para a obtenção do Título de Cirurgiã-Dentista. Orientadora: Profª. Dra. Adriana de Oliveira Silva
LONDRINA 2014
PAULA YUMI OZAWA
PLANEJAMENTO ESTÉTICO, BUSCANDO PREVISIBILIDADE
UTILIZANDO TECNOLOGIAS DE IMAGEM
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, para a obtenção do Título de Cirurgiã-Dentista.
BANCA EXAMINADORA
Adriana de Oliveira Silva ____________________________________
Orientadora: Profª. Dra. Universidade Estadual de Londrina - UEL
Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali ___________________________________
Profª. Dra. Componente da Banca Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, 17 de Outrubro de 2014.
AGRADECIMENTOS
Aos meus amados pais, Paulo Massayochi Ozawa e Elza Hattoli
Ozawa, pelo exemplo de vida e pela dedicação na formação do meu caráter. Pelo
apoio e incentivo nos momentos mais difíceis. Vocês são e sempre serão o maior
exemplo que levarei por toda a minha vida.
Agradeço à minha orientadora não só pela constante orientação
neste trabalho, mas sobretudo pelo seu companheirismo e amizade.
Aos meus amigos que estiveram presentes no decorrer da
graduação, dividindo momentos de alegrias e tristezas, de vitórias e fracassos e de
sonhos e realizações.
À Universidade Estadual de Londrina, aos professores e
funcionários, que na complexidade da vida acadêmica tanto contribuíram para a
concretização desta importante etapa de minha vida, proporcionando ensino
superior de qualidade.
OZAWA, Paula Yumi. Planejamento estético, buscando previsibilidade utilizando tecnologias de imagem. 2014. 52 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014.
RESUMO
A estética para o ser humano é um conceito altamente subjetivo, pois encontra-se relacionado a fatores sociais, culturais e psicológicos que alteram-se em função do tempo, dos valores e da idade do indivíduo. A avaliação das expectativas do paciente e o entendimento das possíveis soluções terapêuticas são essenciais antes do início de qualquer planejamento. A utilização de fotografias digitais, tomografia computadorizada e modelos de estudos digitalizados tornam-se ferramentas interessantes para a visualização das alterações estéticas e desenvolvimento de possíveis soluções, bem como, permitem a apresentação do plano de tratamento de forma eficaz para o paciente. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico em que a paciente procurou atendimento odontológico por estar insatisfeita com seu sorriso. Ao exame clínico, observou-se a agenesia de incisivos laterais superiores e diastemas na região anterior superior resultando em desarmonia. Após análise das expectativas da paciente e documentação inicial do caso, realizou-se o estudo com auxílio da tomografia computadorizada, modelos de estudo e fotografias e foi efetuado o planejamento digital do sorriso considerando os conceitos fundamentais de estética dental. O planejamento foi apresentado para a paciente, que pode sanar suas dúvidas, e aprovar o tratamento proposto que incluía em sua primeira etapa uma cirurgia periodontal para aumento das coroas clínicas dos dentes ântero-superiores e clareamento dental de consultório. Conclui-se que o planejamento digital é uma importante ferramenta de comunicação e quando associada análise da tomografia computadorizada permite maior previsibilidade e segurança ao tratamento. Palavras-chave: Estética dentária, anatomia dental e reabilitação bucal.
OZAWA, Paula Yumi. Aesthetic planning , seeking predictability using imaging technologies. 2014. 52 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2014.
ABSTRACT
The aesthetic for the human being is a highly subjective concept, because lies related to social, cultural and psychological factors that change is a function of time, the values and the individual's age. The assessment of the patient's expectations and understanding of the possible therapeutic solutions are essential before beginning any planning. The use of digital photographs, and models of CT scan studies are interesting for viewing and aesthetic development of possible solutions change tools, as well as allow for the presentation of the treatment plan effectively for the patient. This paper aims to report a case in which the patient sought dental care for being dissatisfied with your smile. On clinical examination, there was agenesis of maxillary lateral incisors and diastema in the upper anterior region resulting in disharmony. After reviewing the patient's expectations and initial documentation of the case, we carried out the analysis using computed tomography, study models and photographs and was made digital planning smile considering the fundamental concepts of dental aesthetics. The plan was presented to the patient, who can heal your questions, and approve the proposed treatment which included in its first stage one periodontal surgery to increase the clinical crowns of the maxillary anterior teeth and dental office bleaching. We conclude that digital planning is an important communication tool when combined with analysis of CT allows greater predictability and security to treatment. Key words: Aesthetic dentistry, dental anatomy and oral rehabilitation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Radiografias periapicais
Figura 1 ............................................................................................................. 20
Fotos da análise estética inicial
Figura 2 ............................................................................................................. 21
Figura 2.2 ......................................................................................................... 21
Figura 2.3 ......................................................................................................... 21
Figura 2.4 ......................................................................................................... 21
Figura 2.5 ......................................................................................................... 21
Figura 2.6 .......................................................................................................... 21
Figura 2.7 .......................................................................................................... 22
Figura 2.8 .......................................................................................................... 22
Figura 2.9 .......................................................................................................... 22
Figura 2.10 ........................................................................................................ 22
Figura 2.11 ........................................................................................................ 22
Figura 2.12 ........................................................................................................ 22
Fotos intrabucais da análise estética inicial
Figura 3 ............................................................................................................. 23
Figura 3.1 .......................................................................................................... 23
Figura 3.2 .......................................................................................................... 23
Figura 3.3 .......................................................................................................... 23
Figura 3.4 .......................................................................................................... 23
Figura 3.5 .......................................................................................................... 23
Fotos dos modelos de estudo
Figura 4 ............................................................................................................. 24
Figura 4.1 .......................................................................................................... 24
Figura 4.2 .......................................................................................................... 24
Figura 4.3 .......................................................................................................... 24
Figura 4.4 .......................................................................................................... 24
Figura 4.5 .......................................................................................................... 24
Imagens dental slice e tomografia
Figura 5 ............................................................................................................. 25
Figura 5.1 .......................................................................................................... 25
Figura 5.2 ......................................................................................................... 25
Figura 5.3 ......................................................................................................... 25
Fotos do planejamento estético
Figura 6 ............................................................................................................ 26
Figura 6.1 ......................................................................................................... 27
Figura 6.2 ......................................................................................................... 27
Figura 6.3 ......................................................................................................... 27
Figura 6.4 ......................................................................................................... 27
Figura 6.5 ......................................................................................................... 27
Fotos do planejamento cirúrgico
Figura 7 ............................................................................................................ 28
Figura 7.1 ......................................................................................................... 28
Figura 7.2 ......................................................................................................... 28
Figura 7.3 ......................................................................................................... 28
Figura 7.4 ......................................................................................................... 29
Figura 7.5 ......................................................................................................... 29
Figura 7.6 ......................................................................................................... 29
Figura 7.7 ......................................................................................................... 29
Figura 7.8 ......................................................................................................... 30
Figura 7.9 ......................................................................................................... 30
Fotos da 1ª cirurgia periodontal
Figura 8 ............................................................................................................ 31
Figura 8.1 ......................................................................................................... 31
Figura 8.2 ......................................................................................................... 31
Figura 8.3 ......................................................................................................... 31
Figura 8.4 ........................................................................................................ 31
Figura 8.5 ......................................................................................................... 31
Figura 8.6 ......................................................................................................... 32
Figura 8.7 ......................................................................................................... 32
Fotos da 2ª cirurgia periodontal
Figura 9 ............................................................................................................ 33
Figura 9.1 ......................................................................................................... 33
Figura 9.2 ......................................................................................................... 33
Figura 9.3 ......................................................................................................... 33
Figura 9.4 ......................................................................................................... 33
Figura 9.5 ......................................................................................................... 34
Fotos da 1ª sessão de clareamento
Figura 10 ........................................................................................................... 35
Figura 10.1 ........................................................................................................ 35
Figura 10.2 ........................................................................................................ 35
Figura 10.3 ........................................................................................................ 35
Figura 10.4 ........................................................................................................ 36
Figura 10.5 ........................................................................................................ 36
Figura 10.6 ........................................................................................................ 36
Figura 10.7 ........................................................................................................ 36
Figura 10.8 ........................................................................................................ 36
Figura 10.9 ........................................................................................................ 36
Figura 10.10 ...................................................................................................... 37
Fotos da 2ª sessão de clareamento
Figura 11 ........................................................................................................... 37
Figura 11.1 ........................................................................................................ 37
Figura 11.2 ........................................................................................................ 38
Figura 11.3 ........................................................................................................ 38
Fotos da 3ª sessão de clareamento
Figura 12 ........................................................................................................... 38
Figura 12.1 ........................................................................................................ 38
Figura 12.2 ........................................................................................................ 38
Figura 12.3 ........................................................................................................ 38
Fotos da 4ª sessão de clareamento
Figura 13 ........................................................................................................... 39
Figura 13.1 ........................................................................................................ 39
Figura 13.2 ........................................................................................................ 39
Figura 13.3 ........................................................................................................ 39
Figura 13.4 ........................................................................................................ 39
Figura 13.5 ........................................................................................................ 39
Figura 13.6 ........................................................................................................ 40
Fotos do planejamento tridimensional
Figura 14 ........................................................................................................... 40
Figura 14.1 ....................................................................................................... 40
Figura 14.2 ....................................................................................................... 41
Figura 14.3 ....................................................................................................... 41
Figura 14.4 ....................................................................................................... 41
Figura 14.5 ....................................................................................................... 41
Figura 14.6 ....................................................................................................... 41
Figura 14.7 ....................................................................................................... 41
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................ 12
2 OBJETIVO ...................................................................................... 14
3 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................... 15
3.1 ESTÉTICA DENTAL ................................................................ 15
3.2 ESTÉTICA PERIODONTAL .................................................... 18
4 RELATO DE CASO CLÍNICO ....................................................... 20
5 DISCUSSÃO .................................................................................. 42
6 CONCLUSÃO ................................................................................ 47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 48
12
1 INTRODUÇÃO
A estética para o ser humano é um conceito altamente subjetivo,
pois está relacionada a fatores sociais, culturais e psicológicos que se alteram em
função do tempo, dos valores de vida e da idade do indivíduo. Por isso, a avaliação
das expectativas do paciente e o entendimento das possíveis soluções terapêuticas
são essenciais antes de iniciar qualquer planejamento.
Existe hoje a crescente tendência de valorização de um sorriso
esteticamente agradável, o que incentiva a busca por alternativas de tratamento que
modifiquem ou melhorem a aparência do sorris (CONCEIÇÃO, 2005).
O conceito da Odontologia Restauradora atual preconiza que, para
qualquer tipo de procedimento, o profissional deve sempre optar pelo tratamento
mais conservador, isto é, com maior preservação de estrutura dental sadia.
O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita
formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, não apenas em termos de
estética, como também considerando os aspectos biológicos e funcionais.
Nenhum tipo de tratamento poderá ter êxito sem o estabelecimento
de um correto diagnóstico e adequado planejamento. Esta etapa é, provavelmente,
uma das mais importantes e imprescindíveis para a obtenção de excelência
(BARATIERI, 2002).
Ao se realizar o planejamento estético de dentes anteriores, existem
muitas informações a serem analisadas que dificilmente podem ser observadas
numa primeira consulta clínica (BONI, 2011). Além da simetria dental, a harmonia
facial se torna importante no tratamento estético de dentes anteriores (SEIXAS;
COSTA-PINTO; ARAUJO, 2011). Segundo a literatura, os tamanhos dentais, as
referências do tecido gengival e do lábio estão extremamente relacionadas às
13
características da face do paciente. Portanto, o planejamento estético pode ser
dividido em três partes: análise facial, análise labial e análise dental (CARVALHO,
2006; MONDELLI, 2006; SILVA; CARVALHO; JOLY, 2007).
O cirurgião dentista atualmente conta com um grande auxílio, as
fotografias digitais. A obtenção de imagens fotográficas e filmes proporcionam ao
profissional uma análise detalhada das características estéticas, mesmo na ausência
do paciente. Além de serem importantes para a montagem do plano de tratamento,
as imagens são bastante interessantes para a transmissão das informações sobre o
tratamento com o paciente, permitindo também a comunicação com o laboratório de
prótese, pois, permite aos protéticos visualizar a face, o sorriso e o contorno dos
lábios do paciente, favorecendo a confecção de restaurações personalizadas e
consequentemente mais estéticas (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Além das fotografias digitais, o estudo de tomografia
computadorizada e de modelos de estudo digitalizados proporcionam imagens 3D
que auxiliam no reconhecimento dos problemas e no planejamento do tratamento
estético.
14
2 OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico sobre
planejamento estético, utilizando tecnologias de imagem para harmonizar o sorriso.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ESTÉTICA DENTAL
Em 2002, Gil e Médici Filho publicaram trabalho em que procuraram
pares de medidas em radiografias cefalométricas axiais, frontais e laterais que se
relacionassem em Proporção Áurea em pelo menos 80% da amostra, composta por
23 indivíduos com oclusão normal, não tratados ortodonticamente. Para isto,
utilizaram o recurso Mixcef do programa Radiocel Studio. Após análise estatística,
observaram 619 pares de medidas em proporção áurea em 80% ou mais da
amostra, sendo 34 na axial, 287 na frontal e 298 na lateral. Para os autores, a
investigação da presença ou não de relações áureas no crânio humano permite não
apenas conhecer melhor a sua estrutura e arquitetura, mas também o
desenvolvimento de uma nova forma de análise cefalométrica, de forma a
individualizar a análise, trazendo para cada indivíduo proporções obtidas com base
em suas próprias medidas, e não naquelas da média da população.
Fibonacci observou que a proporção áurea estava relacionada com
uma série numérica. Estudando a reprodução de coelhos verificou que o número é
sempre igual à soma de seus antecessores e que a divisão de um número pelo seu
antecessor tem como resultado um número áureo, 1,618 (OLIVEIRA, 2005).
Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado para tratamento
de dentes vitais, alguns pacientes não se adaptam a esta técnica pela utilização da
moldeira de silicone, necessitando, assim, de uma técnica que produza resultados
mais imediatos. O clareamento dental pela aplicação da técnica no consultório é
uma alternativa para esses pacientes (MARSON, 2006).
Avaliando o efeito do clareamento caseiro com solução de peróxido
de carbamida a 10% e 15%, verificaram que nenhuma alteração morfológica foi
observada no esmalte tratado com peróxido de carbamida a 10%, nem com gel livre
de oxigênio, quando comparado com o controle, em que nenhum tipo de gel foi
aplicado sobre o esmalte dental (HAYWOOD; HEYMANN, 1989). Por outro lado, o
esmalte clareado com peróxido de hidrogênio a 5,3% resultou em áreas de erosão,
efeito este não uniforme, ocorrendo com intensidade variável em todos os
espécimes submetidos ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 5,3% (LOPES
et al, 2002).
16
Independente da técnica utilizada, o mecanismo de ação dos
agentes clareadores é o mesmo, funcionando como veículos de radicais de oxigênio
que, por apresentarem grande instabilidade, quando em contato com os tecidos
promovem oxidação ou redução dos pigmentos incorporados a eles (BARATIERI et
al, 1993).
Haywood (1997) revisou a literatura sobre a técnica de clareamento
noturno de dentes vitais abordando inúmeras questões importantes. Inicialmente
enfatizou que quando realizado com a supervisão de um profissional e com produtos
aprovados pela ADA, o clareamento vital noturno é tão seguro quanto qualquer outro
procedimento odontológico. Segundo o autor, o clareamento de dentes vitais com
moldeira em regime noturno se tornou uma parte integral do plano de tratamento
restaurador completo do paciente.
Com o propósito de avaliar diferenças na alteração de cor entre
soluções de peróxido de carbamida a 5%, 10% e 16% contendo carbopol, Leonard
Jr., Sharma e Haywood (1998) realizaram um estudo in vitro, utilizando 110 dentes
hígidos extraídos de cor A3 ou mais escuro, de acordo com a escala VITA. No
controle (11 dentes), foi utilizada solução salina a 0,9%. Os três grupos
experimentais (33 dentes cada) foram tratados com três diferentes concentrações de
peróxido de carbamida (Nite White Classic, Discus Dental), 8h por dia, de acordo
com as recomendações do fabricante. No oitavo dia de tratamento, o grupo tratado
com peróxido de carbamida a 16%, apresentou uma alteração de cor média maior
do que os demais grupos. No décimo quinto dia de tratamento, os grupos que
utilizaram concentrações de 16% e 10% tiveram uma alteração de cor média maior
do que os grupos tratados com concentração de 5% e controle. A continuação de
tratamento por uma terceira semana com o grupo correspondente ao clareador a 5%
resultou em cores que se aproximaram dos valores obtidos após três semanas com
as concentrações de 10% e 16%. Dessa forma, os autores concluíram que produtos
a base de peróxido de carbamida de baixa concentração requerem mais tempo para
clarear os dentes, porém, apresentam os mesmos resultados que os de alta
concentração. Hipoteticamente, concentrações mais baixas resultam em menos
efeitos colaterais que clareadores de alta concentração.
Para avaliar o efeito de três agentes clareadores (Opalescence, Nite
White e solução de peróxido de hidrogênio 30%) na superfície do esmalte, Hegedüs
17
et al. (1999) realizaram um estudo laboratorial utilizando microscopia eletrônica de
força atômica. As superfícies vestibulares foram avaliadas microscopicamente antes
e após o tratamento clareador. Os três grupos experimentais foram clareados
durante 28h. De acordo com os resultados, alterações superficiais foram
evidenciadas nos três primeiros grupos. Muitos sulcos presentes inicialmente
tornaram-se mais profundos após o tratamento clareador. Sua profundidade foi
variável, sendo mais pronunciada nos espécimes submetidos á solução de peróxido
de hidrogênio a 30%. Segundo os autores, o efeito oxidativo interno pode até ser
mais pronunciado do que a superfície do esmalte, uma vez que a quantidade de
material orgânico internamente e maior do que na superfície.
Leonard et al. (2001) realizou um estudo longitudinal para avaliar a
eficácia, durabilidade e segurança no clareamento dental caseiro noturno utilizando
peróxido de carbamida a 10%. Conclui que o peróxido de carbamida é totalmente
eficaz com o mínimo de efeitos colaterais, sendo sua durabilidade de 82% após 47
meses do tratamento realizado.
Em relação aos efeitos dos agentes clareadores na polpa dental,
Cohen (1979) fez um estudo em que foi utilizada uma fonte de calor
termostaticamente controlada e peróxido de hidrogênio a 35% sobre a superfície de
pré-molares. Embora histologicamente nenhuma alteração tenha sido observada,
78% dos pacientes tiveram dor, e esta, provavelmente, é consequência do aumento
da pressão intrapulpar causada pela aplicação do calor. Os sintomas dolorosos
acabam desaparecendo à medida que a pressão intrapulpar vai retornando ao
normal, fazendo com que o autor conclua que tal técnica não causa danos nocivos
ao tecido pulpar. Também utilizando peróxido de hidrogênio a 35% juntamente com
a aplicação de calor, Robertson e Melfi (1980) observaram, em sua pesquisa,
inflamação leve e superficial em um número significativo de polpas. Para Bowles e
Thompson (1986), tanto o peróxido de hidrogênio quanto o calor, isoladamente,
causaram efeito destrutivo nas enzimas pulpares. Os agentes clareadores
provavelmente levam à destruição celular na polpa em virtude da inativação das
enzimas e da ruptura da atividade normal das células; porém, as alterações pulpares
são transitórias e reversíveis (SCHULTE 1994, SEALE 1981, TAM 1992).
De acordo com Cooper et al. (1992) e Kwong et al. (1993), o
peróxido de carbamida provoca danos à polpa dental, porém Anderson et al. (1999)
afirmaram que o clareamento não é prejudicial à polpa dental.
18
3.2 Estética Periodontal
O sorriso aberto pode ser dividido em três categorias: sorriso alto
(revela toda a altura cervico-incisal do incisivo central superior e uma faixa de
gengiva); sorriso médio (onde revelam 75% a 100% do incisivo central superior e
apenas a gengiva interproximal); e sorriso baixo (aparece menos que 75% do dente
anterior) (TJAN; MILLER, 1984).
Uma revisão de literatura propôs avaliar se os clínicos acreditam que
a margem final da restauração deveria ter distância até a crista óssea menor ou igual
a 3 mm, se menor, um aumento de coroa clínica seria recomendado. Os métodos
cirúrgicos para tal procedimento incluem: gengivectomia, reposicionamento apical do
retalho e reposicionamento apical do retalho com osteotomia. Referiram que a
maioria dos autores assume a distância biológica em aproximadamente 2,04mm
(epitélio juncional e inserção conjuntiva, desconsiderando o epitélio do sulco). E os
autores estimam que pode haver reabsorção óssea de 0,6 a 0,8 mm em um ano de
pós-operatório. Os resultados mostram, ainda, que há uma perda da crista alveolar
entre 1 e 2 mm, em 53% dos casos, e que a recessão dos tecidos foi de 1,32mm,
onde 29% dos sítios demonstraram 1 a 4 mm de recessão gengival entre 6 semanas
e 6 meses de pós-operatório (PADBURY JR; EBER; WANG, 2003).
Em um relato de caso clínico, a exposição do tecido gengival,
considerando um sorriso com abertura máxima, pode ser classificada em: alto
(exposição acima de 4 mm, encontrado em 32% dos casos), sorriso médio (entre 3 e
4 mm, 42% dos casos) e sorriso baixo (abaixo de 3 mm, em 26% dos casos)
(ROSSETI; SAMPAIO; ZUZA, 2006).
Uma revisão de literatura, propõe que os indivíduos que mostram
mais que 2 mm de gengiva apresentam sorriso gengival. Para este dado, há
controvérsias, já que alguns outros autores afirmam que o valor é mais que 3 mm. A
presença da linha do lábio inferior paralela à linha dos incisivos superiores, que
passa, imaginariamente, através dos pontos de contato dos dentes e a simetria
observada no acesso visual fazem com que a harmonia do sorriso seja completa
(CASTRO; SANTOS; RICARDO, 2006).
O contorno normal dos tecidos, sem hiperplasia ou recessão,
apresenta muitos traços que requerem atenção quando cirurgias estéticas são
19
planejadas. O zênite dental varia nos dentes anteriores. É simétrico nos incisivos
laterais (no longo eixo deste dente) e é levemente deslocado para distal nos centrais
e caninos. Alterações anatômicas podem ocorrer na junção dento-gengival, como
resultado de uma gengivite ou da escovação dental. Estas alterações correspondem
a maior preocupação estética por parte dos pacientes, e são mais problemáticas
quando localizadas e assimétricas. Em indivíduos que têm sorriso alto, a percepção
destas alterações é enorme quando estão presentes perto da linha média. A correta
posição espacial do zênite é importante devido a enorme influência no perfil de
emergência e na inclinação axial do dente, devido à modificação na posição do
ângulo do longo eixo do dente na emergência do crescimento da gengiva, e na
simetria dos tecidos moles (CASTRO, SANTOS; RICARDO, 2006).
Nas regiões da boca onde a estética é importante, a cicatrização
após o aumento de coroa deve ser capaz de ser completada se um resultado
estético favorável for alcançado. Após este procedimento cirúrgico, o periodonto
continua sendo remodelado e maturado. Os autores também relatam que uma
recessão gengival pode ocorrer entre 6 semanas e 6 meses de pós-operatório (LAI;
SILVESTRI; GIRARD, 2001). Há maior recidiva quanto mais próximo o retalho for
suturado da crista óssea (DEAS et al. 2004).
A estabilidade da margem gengival parece ser obtida em torno de 6
meses após a cirurgia. Existem alguns fatores que contribuem para esta
estabilidade: características da cicatrização individual do paciente; reformulação do
espaço biológico; adequada arquitetura óssea criada durante a cirurgia; presença de
procedimentos restauradores; controle de placa no pós-operatório; e margem do
retalho após a sutura (DEAS et al. 2004).
20
4 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente P.N.B., 25 anos, gênero feminino, procurou atendimento na
clínica odontológica da Universidade Estadual de Londrina, por estar descontente
com a estética do seu sorriso. Após anamnese, exame físico e exame radiográfico,
observamos que a mesma possuía agenesia de incisivos laterais superiores, sorriso
gengival, reabsorção do dente 23 e notamos dentes escurecidos. A primeira opção
de tratamento apresentada para a paciente foi o tratamento ortodôntico para
posterior colocação de implantes, mas como a paciente já havia passado por um
longo tratamento ortodôntico e como já havíamos constatado a reabsorção do
canino, a paciente optou pela segunda opção, que seria a reanatomização dos
caninos, para fechar os diastemas.
Radiografias periapicais:
Fig. 01 Radiografias periapicais.
21
Fotos da análise estética inicial:
Fig. 2 Frontal. Fig. 2.1 Meio sorriso. Fig. 2.3 Sorriso forçado.
Fig. 04 Fig. 06 Fig. 05
Fig. 2.6 Espontânea. Fig. 2.5 Espontânea. Fig. 2.4 Boca meio aberta.
22
Fig. 2.8 Afastador bucal. Fig. 2.7 Afastador bucal.
Fig. 2.11 Perfil esquerdo. Fig. 2.12 Perfil sorrindo.
Fig. 2.10 Perfil sorrindo. Fig. 2.9 Perfil direito.
23
Fotos intrabucais da análise estética inicial:
Fig. 08
Fig. 3.4 Oclusal superior. Fig. 3.5 Oclusal inferior.
Fig. 11
Fig. 07
Fig. 3.3 Com o auxílio de um afastador de lábios e um fundo escuro permitem avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as proporções entre os dentes anteriores.
Fig. 3.2 Com o auxílio de um afastador de lábios e um fundo escuro permitem avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as proporções entre os dentes anteriores.
Fig. 3 Dentes em MIH (máxima intercuspidação habitual), de canino a canino com o auxílio de um afastador de lábios, para avaliar o posicionamento e simetria entre os dentes anteriores.
Fig. 3.1 Sorriso frontal, de pré-molar a pré-molar, utilizada para observar a altura e largura do sorriso; inter-relação das bordas incisais dos dentes superiores com o lábio inferior.
24
Fotos dos modelos de estudo:
Fig. 4.4 Lateral direita. Fig. 4.5 Lateral esquerda.
Fig. 4.2 Frontal superior. Fig. 4.3 Frontal inferior.
Fig. 4 Oclusal superior. Fig. 4.1 Oclusal inferior.
25
Após a constatação da reabsorção do canino, a paciente foi
orientada a realizar uma tomografia computadorizada, tendo como diagnóstico uma
reabsorção interna.
Imagens dental slice e tomografia:
Fig. 5.1 Frontal
Fig. 5.2 Lateral Fig. 5.3 Lateral
Fig. 5 – A imagem tomográfica auxilia na obtenção de detalhes, como comprimento do dente, tamanho da coroa anatômica e inserção óssea.
26
Logo após, iniciamos o tratamento endodôntico, onde foi realizada
anestesia, isolamento absoluto, abertura coronária, instrumentação, odontometria,
irrigação com soro fisiológico e hipoclorito de sódio a 0,1%, confecção do batente,
colocação de EDTA, irrigação com soro, secagem do conduto, introdução do
medicamento de demora hidróxido de cálcio e selamos com coltosol. Na sessão
seguinte, removemos o selo e o hidróxido de cálcio, obturamos o conduto com
cimento endodôntico (Endofil) e selamos com coltosol, pois posteriormente o
conduto seria preparado para a realização do clareamento dental interno.
Durante o planejamento do tratamento restaurador, foi considerada
sua relação com os dentes vizinhos e antagônicos, com o periodonto e com as
demais estruturas bucais e faciais circundantes. Com o auxílio do Planejamento
Digital do Sorriso, enquadramos a foto frontal e corrigimos a posição, deixando o
plano interpupilar e a linha média perpendiculares. Pela análise oclusal e posição do
lábio não seria possível o aumento dental na incisal. Portanto, optou-se pela cirurgia
de aumento de coroa.
Fotos do planejamento estético:
Fig. 6 - Ajuste da foto no quadriculado.
27
Fig. 6.4 - Altura-largura do incisivo superior pretendida.
Fig. 6.3 - Altura e largura do Incisivo superior.
Fig. 6.5 - Planejamento da medida.
Fig. 6.1 - Linha média e da pupila. Fig. 6.2 - Linha incisal.
28
Com a finalidade de promover o restabelecimento do contorno e
altura gengival, de forma que proporcionasse um sorriso mais adequado à paciente,
foi realizada uma cirurgia para aumento de coroa clínica com finalidade estética dos
elementos 11, 13, 14 21, 23 e 24.
Fotos do planejamento para cirurgia periodontal:
Fig. 7.1 - Delineamento na imagem tomográfica. Fig. 7 – Tomografia frontal.
Fig. 7.2 – Trabalho de transparência sobre a foto clínica.
Fig. 7.3 – Trabalho de transparência sobre a foto clínica.
29
Fig. 7.7 – Simulação após a cirurgia.
Fig. 7.5 - Simulação sobre a imagem clínica.
Fig. 7.6 – Simulação sobre a imagem clínica, mostrando a necessidade de intervenção em tecido ósseo.
Fig. 7.4 – Simulação da cirurgia periodontal.
30
Realizada a aferição da pressão arterial da paciente (120/80
mm/Hg), iniciamos com a antissepsia extra bucal com PVPI e intra bucal bochecho
com clorexidina 0,12% por 1 minuto, anestesia infiltrativa anterior superior, incisão
em bisel interno (removido colar cervical de 0,2 mm), deslocamento do retalho total,
verificação de distância biológica, osteotomia, osteoplastia (somente por vestibular),
irrigação, sutura interrompida simples (nylon 4.0). Foram dadas instruções pós-
operatórias, indicada amoxicilina 500mg, durante sete dias, a cada 8 horas. Após
uma semana, foi feita a remoção de sutura e controle de placa bacteriana. Alguns
dias depois, controle pós-operatório, controle de placa bacteriana e instruções de
higiene.
Fig. 7.9 – Simulação final após a cirurgia. Fig. 7.8 – Foto inicial.
31
Fotos da cirurgia periodontal:
Fig. 8.1 – Incisão em bisel interno. Fig. 8 – Sondagem.
Fig. 8.2 – Remoção do colar cervical. Fig. 8.3 – Colar cervical removido.
Fig. 8.5 – Retalho total e foi realizada a verificação da distância biológica.
Fig. 8.4 – Deslocamento do retalho total.
32
Fig. 8.6 – Sutura interrompida simples.
Fig. 8.7 – Inicial e final da cirurgia.
33
Para um melhor resultado, realizamos a cirurgia novamente para
aumentar um pouco mais a coroa clínica, sendo assim, após três semanas, realizou-
se, antissepsia, anestesia, incisão em bisel interno, retalho total, osteotomia,
osteoplastia, irrigação, sutura, instruções pós-operatórias. Prescrito amoxicilina
500mg por sete dias, de 8/8horas. Após uma semana, remoção de sutura e controle
de placa bacteriana. Na semana seguinte, controle pós-operatório e retoque do
contorno gengival com bisturi eletrônico e após uma semana, controle pós-
operatório.
Fotos da 2ª cirurgia periodontal:
Fig. 9.1 – Incisão em bisel externo. Fig. 9 – Marcação do colar cervical.
Fig. 9.4 – Sutura interrompida simples.
Fig. 9.2 – Remoção do colar cervical. Fig. 9.3 – Verificação da distância biológica.
34
Fig. 9.5 – Inicial, final da 1ª e final da 2ª cirurgia.
35
Após dois meses iniciamos o clareamento dental de consultório, com
peróxido de hidrogênio a 35% (Clàriant 35%), nas arcadas superior e inferior. A
paciente foi orientada quanto aos cuidados durante o tratamento de clareamento,
com relação à possível sensibilidade que poderia sentir durante e após a aplicação
do agente clareador e sobre a ingestão dos alimentos que possuem corantes. Na
primeira sessão, realizamos uma profilaxia com escova de Robinson e pasta
profilática para remoção de placa bacteriana, em seguida, foram feitas tomadas de
cor inicial de acordo com a escala Vita, estando o canino com a cor A4 e o incisivo
superior com a cor D3. Realizamos uma sessão de 40 minutos, utilizando a proteção
de barreira gengival fotopolimerizável (Gingi Dam), clareando os elementos da
arcada superior 16, 15, 14, 13, 11, 21, 23, 24, 25 e 26 e na arcada inferior os
elementos 31, 32, 33, 34, 35, 41, 42, 43, 44 e 45 e o elemento 23 recebeu também o
clareamento interno.
Fotos 1ª sessão de clareamento:
Fig. 10.1 – Inicial intrabucal.
Fig. 10 – Inicial.
Fig. 10.3 – Seleção da cor do canino (A4). Fig. 10.2 – Profilaxia.
36
Fig. 10.4 – Seleção da cor do incisivo central (D3).
Fig. 10.5 – Barreira gengival (Gingi Dam).
Fig. 10.7 – Aplicação interna do gel clareador. Fig. 10.6 – Barreira gengival.
Fig. 10.8 – Aplicação total do gel clareador (Clàriant, Angelus).
Fig. 10.9 – Remoção do gel clareador.
37
Na segunda sessão, realizamos a tomada de cor de acordo com a
escala Vita, estando o canino com a cor B3 e o incisivo superior com a cor B2.
Fizemos uma profilaxia com taça de borracha e pasta profilática para remoção de
placa, onde foram dadas novas instruções de higiene para a paciente, pois sua
gengiva apresentava um pouco de inflamação. Feita a proteção com a barreira
gengival fotopolimerizável (marca), iniciamos mais uma sessão de 40 minutos com o
clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35% (marca), nos mesmos elementos.
Durante a sessão, a paciente relatou sensibilidade nos pré-molares inferiores, sendo
assim, removemos o clareador destes elementos alguns minutos antes.
Fotos 2ª sessão de clareamento:
Fig. 10.10 – Inicial e final da 1ª sessão clareamento.
Fig. 11 – Inicial.
Fig. 11.1 – Inicial intrabucal.
38
Na terceira sessão, tomada de cor estando o canino com a cor B2 e
o incisivo superior com a cor A, profilaxia com escova de Robinson e pasta
profilática, proteção com a barreira gengival, aplicação do agente clareador na
arcada superior durante 40 minutos e na arcada inferior 30 minutos e não fizemos
aplicação do clareador nos pré-molares, devido à sensibilidade relatada na sessão
anterior. A inflamação gengival tinha diminuído, foram dadas instruções de higiene
novamente para a paciente.
Fotos 3ª sessão de clareamento:
Fig. 11.3 – Seleção da cor do incisivo (B2).
Fig. 11.2 – Seleção da cor do canino (B3).
Fig. 12 – Inicial.
Fig. 12.1 – Inicial intrabucal.
Fig. 12.3 – Seleção da cor do incisivo (A2).
Fig. 12.2 – Seleção da cor do canino (B2).
39
Na quarta sessão, realizamos a profilaxia com escova de Robinson e
pasta profilática, proteção da barreira gengival. Nesta sessão, aplicamos o clareador
apenas na arcada superior durante 20 minutos, pois a paciente havia relatado maior
sensibilidade na arcada inferior logo após a sessão de clareamento. Utilizamos o gel
dessensibilizante, após o clareamento.
Fotos 4ª sessão de clareamento (Final):
Fig. 13 – Meio sorriso.
Fig. 13.1 – Intrabucal.
Fig. 13.2 – Comparação da cor do canino da 1ª sessão (A4).
Fig. 13.3 – Comparação da cor do canino da 4ª sessão (A1).
Fig. 13.5 – Comparação da cor do incisivo da 4ª sessão (A1).
Fig. 13.4 – Comparação da cor do incisivo da 1ª sessão (D3).
40
Após seis meses da cirurgia, foi realizada uma moldagem de estudo
e digitalização do modelo com scaner da 3shape e foi realizado um estudo e
planejamento tridimensional do caso. Foi feita uma nova moldagem com silicone de
adição para o enceramento diagnóstico, tendo como base as imagens do
planejamento digital. A partir do enceramento, foi feito o Mock up, com resina
bisacrílica da 3M.
Planejamento tridimensional:
Fig. 13.6 – Inicial e final do clareamento.
Fig. 14.1 – Planejamento tridimensional.
Fig. 14 – Modelo de estudo scaneado.
41
Fig. 14.2 – Simulação para enfatizar possíveis áreas de desgaste do canino para confecção dos fragmentos cerâmicos.
Fig. 14.3 – Simulação para enfatizar possíveis áreas de desgaste do canino para confecção dos fragmentos cerâmicos.
Fig. 14.4 – Enceramento diagnóstico.
Fig. 14.5 – Mock up.
Fig. 14.6 – Antes do Mock up.
Fig. 14.7 – Após o Mock up.
42
5 DISCUSSÃO
Tem sido crescente nos últimos anos a busca por um sorriso natural
e universalmente admirado. Aliado a isto, a Odontologia estética tem evoluído em
suas técnicas e materiais que permitem criar restaurações que reproduzam a
estrutura dental com precisão, criando sorrisos naturais através de uma abordagem
minimamente invasiva (RODRIGUES et al, 2010; PAOLUCCI et al, 2012).
O princípio da Proporção Áurea, na avaliação e no plano de
tratamento, é significativamente benéfico no planejamento estético do sorriso
(PAGANI et al, 2003). O conhecimento dos princípios, regras geométricas e de
proporcionalidade aplicados à Odontologia estética, associado com a habilidade
artística, é de grande importância na construção de sorrisos agradáveis.
Clinicamente, a aplicação do Princípio de Proporção Áurea na Odontologia estética
segue a relação da largura virtual dos incisivos centrais, em uma vista frontal, com
os demais dentes vizinhos, em que cada dente deve ter, aproximadamente, 60% do
tamanho do seu antecessor (MUNÕZ et al, 2002). Dessa forma, ao idealizar os
dentes da paciente, os princípios da proporção áurea são utilizados, definindo de
acordo com o conceito teórico adquirido, o posicionamento da linha do sorriso, da
borda incisal de cada dente, o contorno gengival, assim como a forma e o contorno
dos dentes.
A teoria da Proporção Áurea, que há muitos anos é fundamentada
na busca da beleza e da harmonia, desperta para a Odontologia, especificamente na
reconstrução dos dentes anteriores, atingindo a esperada beleza e harmonia
estética. A teoria de proporcionalidade está contida no trabalho de Levin, no qual
várias medidas proporcionais entre os dentes anteriores estão registrados em forma
de grades ou gabaritos. Também foi desenvolvido compasso de três pontas, partindo
da medida de um determinado dente com as duas primeiras pontas, sendo a terceira
ponta automaticamente proporcional durante a movimentação, em relação às duas
primeiras pontas.
Há muito tempo foi planejada uma forma de padronização em
proporção aos desenhos com a finalidade de atingir a harmonia visual, assim
chamado de “Proporção Áurea”. Esta lei natural foi concebida pelo mentor de
Leonardo da Vinci, Luca Pacioli, com intuito de buscar função de beleza e de
harmonia estética (LOMBARDI, 1973). Também foi chamada de “Proporção Divina”,
43
pois o símbolo do Cristianismo continha regras da proporção. Esta proporção é de
1,0 para 1,618, para atingir o número de ouro 0,618.
A análise dentária, visando o restabelecimento da estética, é
realizada de duas maneiras: pelo tamanho real dos dentes e pela sua aparência,
dada a distribuição em curvatura no arco dentário. Este último critério, a métrica da
aparência ou dimensões dentárias relativas, é feito aplicando-se a Proporção Áurea,
também conhecida por Regra Áurea. A razão entre o lado maior e lado menor de um
retângulo sendo 1,618 (Proporção Áurea), para Pitágoras, torna a figura
particularmente bela. A Proporção Áurea pode ser encontrada na natureza, é
também aplicada na Engenharia, na pintura e na Arquitetura. Na análise facial,
várias medidas podem ser observadas guardando a Proporção Áurea (GOLDSTEIN,
1998). Para a métrica da aparência, dentro da Proporção Áurea, numa vista frontal,
a medida de aparência da largura do incisivo lateral recebe o valor 1,0, do incisivo
central 1,6 e do canino 0,6.
Na Grécia antiga, Pitágoras observou que certas proporções ligadas
a padrões de beleza e harmonia poderiam ser matematicamente descritas, com
base na divisão assimétrica de uma reta. Euclides denominou essa teoria de média
e extrema razão, na qual ao se dividir uma reta de maneira assimétrica em duas
porções desiguais, se mantém uma proporção tal que o segmento maior está para o
menor assim como a soma de ambos está para o maior. Essa proporcionalidade é
expressa pelo número 1,618, e é conhecida como proporção áurea, proporção ou
secção divina (ONO et al, 2005). Quando a unidade menor é considerada 1,0, a
maior tem 1,618 vezes o seu comprimento. Quando a maior é considerada 1,0, a
menor tem 0,618 o seu tamanho. Esta relação de crescimento é chamada “perfeita”
(RICKETTS, 2000).
Segundo Ahmad (2009), o uso da fotografia para registro do
tratamento é de fundamental importância, pois a Odontologia estética pode produzir
resultados com percepções diferentes por tratar-se de uma área onde a análise dos
resultados finais pode ser bastante subjetiva. Nesses casos, se a fotografia
odontológica não for utilizada rotineiramente como parte do curso do tratamento,
pode ser uma receita para o insucesso e possível litígio futuro. Dessa forma, pode-
se observar uma das vantagens associadas ao planejamento digital e a importância
da sua utilização. As fotografias digitais fazem parte do padrão de atendimento ideal,
e constituem a melhor forma para praticar a Odontologia estética, auxiliando no
44
diagnóstico e plano de tratamento de diferentes situações clínicas (GOODLIN et al,
2011).
Para Nemcovsky, et al. (2001), a cirurgia periodontal de retalho para
múltiplos dentes está indicada quando a margem gengival proximal da maioria dos
dentes anteriores da maxila pode ser apicalmente reposicionada para melhorar a
aparência gengival irregular e não-estética, ou para melhorar a excessiva exposição
gengival, fraturas de coroas clínicas abaixo da margem gengival, perfurações das
superfícies radiculares, cáries subgengivais, desgaste cervical e/ou oclusal e
correção do plano oclusal em dentes extrusionados, ou a combinação desses
fatores.
Para Nemcovsky; Artzi; Moses (2001) as indicações para o aumento
de coroa anterior são: excessiva exposição gengival no sorriso, melhora na estética
de pacientes com alteração de erupção passiva e excesso de gengiva, e aumento
da exposição dental quando a crista óssea está violando a distância biológica.
No caso clínico apresentado, optou-se pela cirurgia plástica
periodontal para melhorar a estética do sorriso, devido à excessiva exposição
gengival no sorriso da paciente. Esse aumento gengival pode ter como possível
causa a erupção dentária passiva alterada.
Com a valorização da estética dentária aliada à atual filosofia
conservadora da Odontologia, as técnicas de clareamento apresentaram uma
evolução clínica considerável (Haywood, 1992; Perdigão, et al., 2004; Baratieri, et
al., 2001). O emprego de distintas técnicas clareadoras, quando corretamente
executadas, possibilita resultados estéticos extremamente satisfatórios (Perdigão, et
al., 2004; Mandarino, et al., 2010; Martos, et al., 2010). Sendo o clareamento
dentário uma alternativa conservadora frente aos procedimentos mais radicais, como
facetas ou coroas protéticas, esse só terá o efeito desejado se forem considerados
todos os fatores causais do escurecimento, de forma a compreendê-los com a
intenção de corrigi-los, quando necessário (MARTOS, et al., 2011; HATTAB, et al.,
1999; MAIA, et al., 2005).
As alterações de cor dental sempre representaram um ponto de
preocupação para a Odontologia estética ao longo dos anos (HEYMANN, 1987;
HAYWOOD e HEYMANN, 1989; FEINMAN; MADRAY; YARBOROUGH, 1991;
ATTIN et al., 1997). Em 1850, Dwinelle relatou sobre o clareamento dental com
cloreto de cálcio. Em 1877, Chapple iniciou o clareamento com acido oxálico. Harlan,
45
em 1884, foi o primeiro autor que empregou peróxido de hidrogênio no clareamento
interno de dentes desvitalizados e Abbot, em 1918, ativou o per6xido de hidrogênio
35% com uma fonte de luz de alta intensidade. Em 1937, Ames, utilizou, para dentes
vitais, peróxido de hidrogênio 25% e éter (Pyrozone) com fonte de calor. E em 1989,
Haywood e Heymann, publicaram a primeira técnica caseira de clareamento de
dentes vitais noturno com a utilização de moldeiras individuais com peróxido de
carbamida a 10% por 6 a 8 horas por noite durante 2 a 6 semanas. Mais
recentemente, em 2000, Gerlach, introduziu um sistema de clareamento dental
caseiro por meio de tiras adesivas e em 2001, a Colgate lançou também um
clareador que dispensa o uso de moldeiras na forma de verniz.
As causas mais comuns do escurecimento de dentes vitais são
pigmentações fisiológicas, que acontecem pela idade, devido ao desgaste do
esmalte dentário e à maior espessura de dentina, tornando os dentes mais
saturados em relação à cor, ou por pigmentações extrínsecas pelos corantes dos
alimentos. Ambas respondem facilmente ao tratamento clareador, que pode ser de
consultório, caseiro ou uma associação de ambas as técnicas (MINOUX M, SAFATY
R, 2008).
A extrínseca pode ser decorrente de pigmentos presentes em
alimentos e bebidas, principalmente no chá preto, café, vinho tinto e balas, bactérias
cromogênicas capazes de produzir pigmentação marrom, preta ou verde, todas as
formas de tabaco, produtos químicos, estes se depositam sobre a superfície dental e
película adquirida, e pode ser removida simplesmente através de profilaxia
profissional e manutenção de higiene oral adequada e redução do uso desses
agentes pigmentantes. Já a intrínseca, pigmentação dental intrínseca, os pigmentos
são incorporados pela estrutura dental e podem ocorrer de acordo com o período de
erupção dental, sendo manchas pré-eruptivas (mancha por tetraciclina, fluorose
dental, amelogênese e dentinogênese imperfeitas) e pós-eruptivas (manchas por
iatrogenias, por envelhecimento, decorrentes de traumatismos e por minociclina).
Sua localização e severidade estão diretamente relacionadas com o tempo em que
estas substâncias entraram em contato com os tecidos dentais em formação
(BARATIERI et al., 2003).
O clareamento dentário de consultório é um procedimento que utiliza
o gel em porcentagens mais elevadas de peróxido de hidrogênio (15 a 38%) do que
o tratamento caseiro, proporcionando resultados mais rápidos. O clareamento
46
caseiro, por sua vez, utiliza concentrações de peróxido de carbamida (10 a 22%) ou
peróxido de hidrogênio (3 a 7,5%), sendo suficientes e eficazes para um pleno
clareamento dentário (MINOUX M, SAFATY ,2008; MATIS, et al., 2009) . A
tendência atual para obtenção de resultados menos agressivos ao tecido pulpar e
mais duradouro com relação à longevidade do clareamento, tem sido a combinação
de técnicas clareadoras de consultório e caseira (MATIS, et al., 2009; DELIPERI S,
BARDWELL DN, 2004).
O caso clínico apresentado neste trabalho foi realizado com a
técnica de clareamento de consultório, com o peróxido de hidrogênio a 35%, para
que pudesse haver um maior cuidado com a proteção gengival, sendo que a
paciente havia passado por uma cirurgia de aumento de coroa, e a técnica caseira
depende principalmente dos cuidados da paciente, podendo haver extravasamento
de material da moldeira causando danos à gengiva, prejudicando o tratamento.
47
6 CONCLUSÃO
O planejamento Estético mostrou-se uma excelente ferramenta no
auxílio deste processo de escolha do tratamento e principalmente no diagnóstico dos
fatores que podem comprometer a harmonia do sorriso. Foi possível observar uma
melhora significativa na estética do sorriso planejado, contando com aprovação e
opinião da paciente, o que deixou o processo muito mais comunicativo, previsível e
personalizado.
48
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