FLVIA LIMA

ANLISE DOS FATORES QUE IMPLICAM NA PREVISIBILIDADE DA ESTTICA NOS TRATAMENTOS COM IMPLANTES NO SETOR ANTERIOR DA MAXILA.

So Paulo 2007

FLVIA LIMA

ANLISE DOS FATORES QUE IMPLICAM NA PREVISIBILIDADE DA ESTTICA NOS TRATAMENTOS COM IMPLANTES NO SETOR ANTERIOR DA MAXILA.

Monografia de Especializao em Implantodontia FAMOSP Orientador: Luiz Carlos Pinto Ferreira

So Paulo 2007

Agradecimentos

Ao meu marido Guilherme M. Garone, que sempre foi um grande companheiro e por ter me apoiado.

Aos meus pais Vicente e Helena, exemplos de pessoas.

RESUMO

O objetivo do tratamento com implantes osseointegrados restaurar a funo, esttica e fontica dos elementos dentrios previamente perdidos, sendo a zona esttica da maxila anterior a rea de maior desafio nos implantes dentais. O sucesso nas reabilitaes com implantes dentais no est baseado apenas no processo de osseointegrao do implante no osso ou na longevidade das restauraes implantosuportadas, mas tambm na harmonia dessas restauraes com as estruturas adjacentes. O entendimento da relao entre tecido duro, tecido mole, e posio dentria crtica para a confeco de restauraes implanto-suportadas estticas. So fatores como: a instalao dos implantes, o manejo do tecido mole, as consideraes de enxerto sseo e as consideraes protticas que afetam diretamente a esttica em reabilitaes com implantes. Foram apresentados protocolos clnicos coerentes com embasamento cientfico, onde abordam tpicos relevantes para um resultado esttico com implantes osseointegrados, como: aspectos de manejos do tecido mole e duro em todas as fases do tratamento, componentes protticos, planejamento do tratamento objetivando o resultado final com modelos montados em articulador, enceramento de diagnstico e confeco de guia cirrgico. No entanto importante que todos os fatores que implicam na previsibilidade de um possvel resultado esttico sejam avaliados para a elaborao de um planejamento coerente e passvel de ser executado.

SUMRIO

1. INTRODUO 2. PROPOSIO 3. REVISO DE LITERATURA 4. DISCUSSO 5. CONCLUSO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

5 7 8 35 41 42

5 INTRODUO

O uso de implantes bucais modernos iniciados h 3 dcadas tem sofrido constantes mudanas. O critrio de sucesso h 20 anos era apenas funcional. Aps a publicao de muitos trabalhos comprovando a eficcia e durabilidade dos implantes, estudos mais recentes tm focado a esttica parcialmente dentados. A rea de maior desafio nos implantes dentais a zona esttica na maxila anterior. Colocar um ou mltiplos implantes na regio anterior em pacientes parcialmente dentados requer consideraes cuidadosas em relao localizao e volume do osso residual, esttica do tecido mole e conservao de ambos pelo implante e coroa prottica. (WHEELER et al., 2000). O objetivo do tratamento com implantes osseointegrados restaurar a funo, esttica e fontica dos elementos dentrios previamente perdidos. Um planejamento adequado deve incluir avaliao da necessidade de reconstruo de bases sseas reabsorvidas, instalao do implante na posio correta, cuidados no manejo do tecido mole durante a fase de exposio do implante, correta seleo dos componentes protticos e confeco de uma prtese definitiva que favorea e respeite os princpios estticos e biomecnicos. De acordo com El Ascary (1999) a odontologia esttica tem se tornado um aspecto bem reconhecido na odontologia restauradora e requer treinamento especfico e experincia, particularmente nos tratamentos dos pacientes parcialmente edntulos e em casos unitrios a serem tratados. em pacientes

6 Com o advento das tcnicas de enxerto sseo e procedimentos de manipulao de tecido mole, melhora do design dos componentes de prtese, e experincia suficiente para os procedimentos envolvidos, possvel que as prteses implanto-suportadas sejam bastante semelhantes aos elementos dentrios naturais adjacentes (LONDON, 2001). Devido ao aumento do nmero de pacientes exigindo por restauraes estticas, o manejo do tecido mole tem se tornado o maior interesse por todos os profissionais envolvidos em implantodontia (HRZELER & WENG, 1996). De acordo com Aldecoa (1996) a obteno de um bom resultado esttico exige sempre um correto tratamento dos tecidos moles. Portanto obrigatrio que sejam avaliados todos os fatores envolvidos no possvel resultado esttico no planejamento dos tratamentos com implantes na regio anterior superior.

7 PROPOSIO

O objetivo deste trabalho foi buscar na literatura todos os fatores que implicam na previsibilidade de um resultado esttico na reabilitao com implantes osseointegrados no setor anterior da maxila.

8 REVISO DE LITERATURA

Segundo Takei et al. (1989) a sade ou doena a reteno ou perda da papila nos dentes da maxila anterior o maior fator a ser considerado para determinar o diagnstico, plano de tratamento e tratamento da rea anterior da boca. A odontologia restauradora cuidadosa em selecionar a forma peculiar, tamanho e contorno das restauraes dos dentes da maxila anterior, mas teriam dificuldade em determinar tudo isso se a papila interdental estiver ausente ou diminuda de tamanho. Relatam que a terapia periodontal nos dentes da regio da maxila anterior deve considerar aparncia esttica, mantendo o mximo de papila que for possvel no decorrer do tratamento. Apontam como tratamento de escolha para essa regio, a raspagem subgengival completa e aplainamento radicular sem retalho cirrgico. Jemt et al. (1990) fez um estudo onde apresentou a primeira experincia de restauraes unitrias usando sistema Branemark durante 3 anos de

desenvolvimento clnico. Um grupo composto por 16 pacientes (8 mulheres e 8 homens), idade entre 15 e 48 anos, que perderam um dente unitrio da dentio permanente. 15 pacientes foram tratados na maxila e 1 na mandbula. Nove dos pacientes receberam um implante, enquanto os outros 7 receberam 2 implantes unitrios cada. Em 3 casos da maxila, 5 implantes cnicos foram colocados; os outros pacientes foram tratados com 18 implantes standard. Aps a cicatrizao, abutments cilndricos convencionais foram conectados nos 23 implantes durante o perodo de junho de 1983 a maio de 1986. Foram feitas avaliaes anuais com exames clnicos detalhados, sondagem periodontal e exame radiogrfico por 3

9 anos. Dos 23 implantes unitrios instalados, 1 implante de 7 mm colocado na maxila foi perdido aps 30 meses de funo e foi removido. Outra coroa unitria de incisivo lateral do mesmo paciente foi removida. Um total de 21 implantes com coroas unitrias estavam em funo at o final do perodo de observao. Porm 13 das 23 restauraes foram trocadas uma vez, e as outras duas vezes durante o perodo de 3 anos. Em 9 dos casos, foram mudadas por motivo de esttica e troca de parafusos. Em outras 5 para melhorar a flexibilidade dos parafusos. Em outros 2 devido a trauma e o restante por causa de fratura da cermica. Um total de 9 das restauraes foram feitas em resina composta e 14 foram feitas em metalocermica. Em 10 das restauraes (43%) as coroas se mantiveram estveis por todo o primeiro ano em funo. Porm em 8 ficaram estveis sem nenhuma perda de parafuso de abutment durante todo o perodo. Em 3 casos ocorreu recesso gengival na superfcie vestibular de 1 mm. Ao longo dos 3 anos de inspeo, 10 das 84 faces ao redor das restauraes mostraram placa bacteriana. Em 19% dos casos examinados foi observada a presena de gengivite. Achados correspondentes foram encontrados nos dentes naturais. Em relao a microflora no houve diferena nos tipos de bactrias entre as coroas implanto-suportadas e dentes naturais, diferenas foram encontradas apenas em relao a concentrao que ao redor das coroas implanto-suportadas era mais alta. Radiograficamente foi encontrado diferenas mnimas entre implantes standard e cnicos, esse ltimo mostrou maior perda ssea marginal. Segundo Tarnow et al. (1992) a distncia vertical da base da rea de contato crista ssea parece ser um fator determinante para a presena ou

10 ausncia de papila interproximal, podendo favorecer ou no a reabilitao esttica em coroas implanto-suportadas. Esses autores fizeram um estudo para determinar se a distncia entre o ponto de contato e a crista ssea est correlacionada com a presena ou ausncia de papila interproximal em humanos. Num total de 30 pacientes, 288 reas interproximais foram sondadas com sonda periodontal estandardizada e obtiveram os seguintes resultados: quando a distncia do ponto de contato crista ssea era de 3 ou 4 mm a papila estava presente em 100 % dos casos, quando aumentava para 5 mm a papila estava presente em 98%, quando a distncia era de 6 mm a papila estava presente em um pouco mais da metade dos casos (56%) e quando essa distncia aumentava para: 7 - a presena diminua para 27%; 8 10%; 9 25 %; e 10 0% respectivamente. Palacci et al. (1995) relatou que para compensar a diferena do dimetro cervical dos dentes quando usamos implantes com dimetros menores como 3,75 devemos fixar o implante posicionando-o apicalmente cervical do dente adjacente e em linha com a superfcie vestibular da raiz dos dentes adjacentes para conseguirmos perfil de emergncia favorvel com aparncia natural; Salama et al. (1995), descreveram um protocolo cirrgico que submerge o abutment de cicatrizao a fim de criar e manter o espao subgengival e desse modo promover regenerao guiada de tecido mole tridimensional. Os autores sugerem uma combinao de enxerto sseo e uso de membranas presas por mini parafusos para otimizar o aumento tridimensional do perfil do tecido mole ao redor do implante. A seqncia de terapia seguida pelos autores: 1. Inciso palatina; 2. Elevao total do retalho; 3. O parafuso de cobertura removido e a moldagem de

11 transferncia do implante realizada; 4. Um abutment de cicatrizao com comprimento capaz de suportar a necessidade vertical do aumento introduzido; 5. O retalho vestibular avanado coronariamente a fim de cobrir o abutment de cicatrizao e permitir a GSTA (regenerao guiada do tecido mole

tridimensional); 6. Aps 6 a 8 semanas no segundo estgio, o abutment de cicatrizao exposto e uma restaurao temporria colocada para guiar a cicatrizao final do tecido mole posicionado coronariamente. Grunder et al. (1996) apresenta um protocolo restaurador ilustrado por um caso clnico. O paciente com 25 anos de idade perdeu o incisivo central esquerdo, a gengiva se apresentava com desarmonia em seu contorno, cor e textura. O paciente apresentava linha de sorriso alta. A exodontia foi realizada sem retalho cirrgico e uma placa de provisrio com pntico ovalado foi colocada imediatamente extrao, o que importante para suportar o tecido mole e comprimi-lo. Aps 8 semanas foi instalado um implante de 18 mm de comprimento. Para isso foram realizadas incises horizontal e vertical at o dente adjacente. A deficincia ssea existente foi construda com tcnica de regenerao ssea guiada com objetivo no somente de cobrir a superfcie exposta do implante com osso, mas tambm regenerar osso pelo menos 2 a 3 mm para vestibular da cabea do implante para melhorar o perfil de emergncia. Neste caso foi usado Bio-Oss coberto por membrana PTFE estabilizada com tachinhas de titneo. A sutura foi realizada sem tenso. Foi evitada a compresso do provisrio por 2 semanas. Aps 06 meses de cicatrizao. Como o perfil de emergncia ainda no era satisfatrio foi feito um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do palato. A papila aumentou de volume como resultado da

12 compresso do provisrio. Depois de 4 semanas de cicatrizao foi moldado a cabea do implante e escolhido o abutment cermico que foi preparado em laboratrio, confeccionado o provisrio trabalhando com a gengiva por compresso. Aps 3 a 6 meses a moldagem final foi realizada e a coroa prottica de cermica instalada. Como resultado da reconstruo tecidual, um timo perfil de emergncia foi conseguido e a esttica do caso foi muito satisfatria. Rosenquist & Grenthe (1996) fizeram um estudo para calcular o sucesso dos implantes imediatos. Como materiais e mtodos tiveram 51 pacientes, sendo 21 homens e 30 mulheres, com a idade entre 16 e 72 anos. Um total de 109 implantes Nobelpharma foram colocados. Os implantes foram acompanhados em mdia por um perodo de 30,5 meses. Como resultados obtiveram: 7 implantes foram perdidos logo na primeira fase; Em 6 pacientes os implantes apresentaram mobilidade durante a fase de conexo do abutment e em 1 paciente o implante apresentou mobilidade aps instalar a coroa e estar em funo. O ndice de sobrevivncia dos implantes foi de 93,6 %. Os autores concluram que a colocao do implante imediato tem uma srie de vantagens como o perodo total do tratamento ser reduzido e a reabsoro ssea tambm ser bem diminuda, preservando assim as estruturas adjacentes. Hrzeler & Weng (1996) relatam que fatores como estrutura ssea insuficiente, discrepncia entre a forma natural da raiz e o design do implante, e posio/angulao imprprias do implante contribuem para a incapacidade do tecido mole de prover suporte adequado. Entretanto, o tempo apropriado e o acesso cirrgico devem ser selecionados cuidadosamente para o manejo adequado do tecido mole a fim de manter e melhorar a arquitetura gengival.

13 Esses autores relacionam 4 tempos diferentes para manejo do tecido mole e duro: 1. Anterior a colocao do implante; 2. No momento da colocao do implante ou durante a fase de cicatrizao do implante; 3. No segundo estgio cirrgico; 4. Na fase de manuteno. Esses autores acreditam que o manejo do tecido periimplantar deve ser realizado o mais cedo possvel e acrescentam que quando o dente a ser reposto est ainda no alvolo, todas as oportunidades para o sucesso esttico esto presentes. De acordo com Avivi- Arber & Zarb (1996) o nvel de suporte sseo e espessura de tecido mole determina a altura da poro de tecido mole supracrestal. Entretanto, o tecido mole posicionado nos stios proximais de uma coroa unitria implanto-suportada mais facilmente influenciado pelo nvel do suporte periodontal do dente adjacente. Jovanoovic (1997) escreveu um artigo com o objetivo de rever a biologia crtica e critrios clnicos essenciais para obter sucesso com enxertos sseos e membranas nas restauraes com implantes em reas que demanda esttica. Aponta como pr-requisitos estticos para reconstruo ssea: 1. Adequado volume sseo; 2. tima posio do implante; 3. Tecido mole estvel e sade periimplantar; 4. Contorno esttico do tecido mole; 5. Perfil de emergncia natural subgengival. Devido a complexidade da reconstruo da crista, o autor prefere procedimento de cirurgia de implante em 2 estgios e apresenta 5 fases diferentes para reconstruo da crista: 1. Cirurgia de reconstruo ssea antes do implante este processo indicado quando a deficincia da crista tiver mais que 3 mm de

14 perda ssea vertical e largura menor que 3 mm; 2. Cirurgia simultnea de implante e reconstruo ssea a deficincia moderada, tendo no mximo 3 mm de perda ssea vertical e largura da crista de 3 a 5 mm; 3. Perodo de cicatrizao seguinte a colocao do implante discrepncias de contorno da crista moderadas podem ser resolvidas por enxerto de tecido mole; 4. Cirurgia de reabertura do implante numerosas consideraes podem ser incorporadas nesta cirurgia para alcanar o perfil do contorno do tecido mole ao redor dos implantes; 5. O perodo de cicatrizao seguinte a cirurgia de reabertura do implante neste perodo, o tecido mole pode ser guiado pela divergncia do abutment de largo dimetro ou abutment personalizado e restaurao provisria. De acordo com Phillips & Kois (1998) o fato da integrao do implante ocorrer no osso, no significa sucesso prottico. O entendimento da relao entre tecido duro, tecido mole, e posio dentria crtica para a confeco de restauraes implanto-suportadas estticas. Os autores fazem uma reviso de algumas consideraes importantes: Consideraes anatmicas componentes estticos da gengiva incluem simetria horizontal e forma festonada que preenche os espaos interproximais. O plano vestibular do tecido gengival segue a arquitetura da crista ssea. A dimenso interproximal tem variao linear maior, 3,0 a 5,0 mm medida da margem gengival livre crista ssea. Aps a perda do dente, conseqncias biolgicas geram perda do tecido vestibular e aplainamento do tecido sseo interproximal. Consideraes clnicas uma vez que o rebordo ideal tem sido conseguido, a colocao do implante adequadamente crtica para desenvolver um perfil de

15 emergncia esttico. O local do implante deve ser determinado atravs de enceramento de diagnstico e interpretao radiogrfica da avaliao ssea. As informaes destes procedimentos de diagnstico so transferidas para um guia cirrgico que ajuda o cirurgio a direcionar a instalao dos implantes. Muitos sistemas diferentes de abutments tm sido desenvolvidos para alcanar resultados estticos. Uma grande vantagem o nvel de conexo e habilidade de corrigir problemas de angulao. Escolhas incluem abutments intermedirios despercebidos que mantm o colar subgengival, esses no permitem correo fcil da angulao da restaurao e so somente retidos por parafusos; outros so conectados diretamente na cabea do implante, os chamados UCLA. Segundo o autor, importante decidir qual componente prottico utilizar em cada caso baseado nos estudos prvios ao tratamento e depois de conectados, a fase de provisrio para trabalhar com tecido mole e a moldagem final com detalhes do resultado obtido com este tecido para envio ao laboratrio permitir maiores facilidades para a execuo final pelo tcnico do laboratrio. Relatam que as dificuldades encontradas para o planejamento e execuo cuidadosa de cada caso so ofuscadas pelos resultados alcanados. De acordo com o protocolo clnico para restaurao dentria unitria anterior descrito por El-Ascary (1999) existe 04 principais fatores que afetam diretamente a esttica em reabilitaes com implantes: a instalao dos implantes o manejo do tecido mole, as consideraes de enxerto sseo e as consideraes protticas.

16 Em relao instalao dos implantes dividida em 2 aspectos: a posio e o comprimento dos implantes. A posio envolve 3 planos: pico-oclusal, msiodistal e vestbulo-palatino. pico-oclusal O implante deve ser colocado de 2 a 3mm acima da linha imaginria onde seria a Juno Cemento-esmalte; Msiodistal Atravs de um planejamento pr-operatrio, levando em considerao cada caso que ficar estipulada essa posio. Essa posio correta importante para evitar colocar o implante no local da papila interdental e subseqente aproximao com razes vizinhas; Vestbulo-palatino em restauraes anteriores aparafusadas, o implante colocado ligeiramente para palatino ou lingual em relao ao longo eixo da coroa. Em todas as restauraes cimentadas e restauraes posteriores aparafusadas, o implante deve ser colocado exatamente no centro do longo eixo da coroa. Quanto ao tamanho do implante Selecionar o dimetro do implante que aproximadamente corresponda com a rea cervical do dente natural proporcionar esttica. Caso o dimetro no seja compatvel, colocar o implante 3 mm acima da Juno Cemento Esmalte do dente vizinho. Usar implantes longos poder melhorar o prognstico de durabilidade do caso. Em relao ao manejo do tecido mole o manuseio delicado do tecido mole considerado ser o principal fator em obteno de esttica agradvel e necessrio durante o momento da colocao do implante, conexo do abutment e enxerto de tecido mole, ou seja, em todos os passos do tratamento. O retalho mucoperiostal a inciso horizontal deve ser feita como uma linha ligando os ngulos da linha palatina dos dentes adjacentes e a inciso

17 vertical deve ser feita no dente adjacente. A inciso deve permitir tima mobilizao ao retalho mucoperiostal. A inciso preservando a papila vantajosa. O manejo do tecido mole na conexo do abutment No segundo estgio cirrgico a margem gengival ao redor do implante pode ser corrigida ou melhorada para uma grande extenso. Aumentando o tecido queratinizado vestibular ao redor dos cicatrizadores uma tcnica usada para alcanar um resultado esttico. Um retalho palatino modificado girado comumente usado para aumentar o tecido na vestibular. Enxerto Gengival deficincias de tecido mole podem ser corrigidas neste estgio do tratamento atravs de enxerto gengival. Papila manuteno e criar papila gengival pode ser conseguida em todos os estgios do tratamento. Papila pode ser criada por meio de presso moderada atravs da dentadura parcial existente ou pntico como provisrio ou cirurgicamente atravs de vrias tcnicas. Muitos processos tm sido

experimentados para criar papila interdental, mas a maioria tem falhado porque o tratamento imprevisvel. Entretanto, preservar essa estrutura vital essencial. Consideraes de enxerto sseo a restaurao final quem determina a posio do implante. Procedimentos de enxerto sseo tm possibilitado tratamentos como resultados mais estticos. Consideraes protticas materiais restauradores numerosos, tecnologia e procedimentos clnicos tm sido desenvolvidos como abutments estticos e anatmicos.

18 Contorno cervical um dos fatores responsveis pela forma do tecido mole periimplantar. Esse contorno tambm corrige a discrepncia entre o dimetro do implante e o dente natural. Abutments anatmicos esses abutments compensam a discrepncia existente entre a cabea do implante e o dimetro do dente natural na juno cemento esmalte. Abutments cermicos so usados para melhores resultados estticos no setor anterior da maxila. So usados em casos onde a espessura de tecido mole muito fina permitindo transparecer o escuro do metal. Esses autores acreditam que dimenso e contorno da coroa e estabilidade da margem gengival so as primeiras consideraes em assegurar esttica durvel em implantes dentrios. Depois do segundo estgio cirrgico, deve ser dado tempo para o tecido cicatrizar e maturar para estabilizar a margem gengival antes da seleo do abutment e moldagem final. A restaurao provisria permite a maturao gengival, usualmente cerca de 6 a 8 semanas. Tambm enfatizam que tcnica cirrgica aprimorada, manejo cuidadoso dos tecidos moles e coordenao prottica peculiar so os principais fatores necessrios para alcanar aparncia natural das prteses implanto-suportadas. Sendo que procedimentos suplementares como criar papila interdental, uso de prteses provisrias para a maturao da gengiva, tcnicas de contorno cervical e enxerto sseo podem ser necessrios. Jemt (1999) fez um estudo retrospectivo com avaliao clnica, por meio de ndices de papila, com inteno de propor uma tcnica para criar papila guiando o tecido durante o perodo de edema ps-cirrgico.

19 Um total de 55 pacientes que receberam implantes nas regies de Incisivo Central, Incisivo Lateral, Canino e 1 Pr- Molar, foram divididos em dois grupos: 1- Grupo teste no 2 estgio cirrgico receberam abutments standard e provisrios de resina no mesmo ato; 2- Grupo controle no 2 estgio cirrgico receberam abutments de cicatrizao e aps o perodo de cicatrizao tecidual foi realizada a moldagem final; Como resultados o autor no encontrou diferenas significantes: na distribuio dos ndices entre os dois grupos, no nvel sseo ou na perda ssea. Tambm concluiu que coroas provisrias podem restaurar o contorno gengival mais rpido que os abutments de cicatrizao. Chang Metal (1999) com o objetivo de fazer uma comparao avaliando as dimenses das coroas e tecidos moles entre coroa implanto-suportadas e dentio natural contra lateral selecionaram 20 pacientes, sendo 13 homens e 7 mulheres, que foram tratados com coroas implanto-suportadas em regies edntulas e estticas na maxila totalizando 21 coroas (13 - Incisivo Central, 6 - Incisivo Lateral, 1 Canino e 1 1 Pr-Molar). Todos os pacientes tinham as respectivas coroas dentais contra laterais hgidas. Avaliaram a forma da coroa, as dimenses do tecido mole, condies clnicas e satisfao esttica dos pacientes. Obtiveram como resultados: mnima perda ssea ao redor dos implantes, dentro dos limites descritos por Albrektsson & Isidor 1994, como critrio para sucesso dos implantes; Forma da coroa as coroas suportadas por implantes foram na mdia 1 mm mais longa que as coroas dentais da dentio contra lateral e eram 0,7 mm

20 menores na dimenso vestbulo-lingual. No encontraram diferenas significantes na largura msio-distal ou posio do ponto de contato; Dimenses de tecido mole a espessura da mucosa vestibular foi maior para implantes do que para dentes naturais. A papila no aspecto distal dos implantes mostrou uma menor altura e preencheu a rea proximal como avaliado pelo ndice de Papila desenvolvido por Jemt (1999). Analisando esses dados em relao as diferentes posies dos implantes unitrios concluram que as diferenas mais evidentes foram para a posio do Incisivo Central. Condies Clnicas maior prevalncia de sangramento seguinte a sondagem foi observado nos stios vestibulares e linguais dos implantes do que nos dentes correspondentes. Profundidade de sondagem bolsas foram geralmente maiores para implantes do que para os dentes contra laterais. Satisfao esttica do paciente pontuao entre 70 a 100% tendo a mdia de 96%. Yildirim et al. (2000) discutem os problemas inerentes ao uso dos abutments convencionais para conseguir resultados melhores com abutmet convencional, a margem da restaurao tem que ficar muito subgengival o que proporciona a formao de bolsas periodontais e dificulta a remoo do cimento nas prteses cimentadas. H tambm o risco dos componentes metlicos aparecerem quando abutments em titneo so usados. Apontam como inovadores os abutments cermicos que so distinguidos por terem alta biocompatibilidade, baixo potencial de corroso, baixa

condutibilidade trmica e fcil manuseio, por serem preparveis, podendo ser preparado pelo tcnico do laboratrio prottico.

21 De acordo com Wheeler, Vogel e Casellini (2000), muitos estudos tm mostrado que na ausncia de infeco, implantes podem ser colocados em alvolos de extrao recente com boa ancoragem mecnica e taxa de sucesso semelhante a implantes colocados em crista alveolar cicatrizada. O

desenvolvimento de implantes cnicos tem encorajado a colocao de implante imediatos na maxila anterior. Esses autores fizeram um relato clnico descrevendo uma tcnica baseada em modificaes comprovadas cientificamente do protocolo convencional de implantes. Atravs da colocao de implantes cnicos imediatamente aps a exodontia das razes onde os tecidos moles e duros estavam com contorno normais e foi colocado abutments de cicatrizao individualizados para manter o perfil de emergncia com a proposta de apoiar tanto tecido mole quanto duro circundantes em alvolos de extrao. Utilizaram como material e mtodos abutments de cicatrizao personalizado (Estheti Cap) baseado no abutment Pro Tec (Friadent America, Irvine, CA), foi desenvolvido para facilitar o suporte dos tecidos mole e duro da mesma maneira que o dente que est sendo extrado. No segundo vazamento de gesso do modelo inicial de diagnstico o dente removido do modelo, promovendo informao precisa das dimenses necessrias para suportar o tecido. Atravs de Raio-X periapical pr-operatria, possvel localizar a juno cemento-esmalte em relao a crista gengival. Essa profundidade usualmente 2 a 3 mm. Mensuraes da largura da raiz provem guia preciso para o dimetro final do corpo do implante. Uma perfurao feita no modelo na mesma inclinao do longo eixo da raiz do dente. Um anlogo do implante do provvel dimetro

22 inserido no modelo. Uma forma ovalada criada atravs da tampa do anlogo do implante para o contorno da crista gengival. Um abutment Pro Tec colocado no anlogo e resina composta fotopolimerizvel acrescida para preencher a rea que ser criada com a extrao do dente. O composto glazeado para compatibilidade tecidual. Quanto a seleo dos pacientes um total de 9, no fumantes, apresentavam condies ideais de tecido mole e duro ao redor do dente a ser extrado. Foi utilizado o sistema Frialit-2 (Friadent, Irvine, CA). Durante a consulta prottica, moldagens foram feitas para fazer o guia cirrgico, restaurao provisria cicatrizadora individualizada e prtese provisria. A extrao

atraumtica foi feita com auxlio de um peritomo colocado firmemente dentro do ligamento periodontal at a raiz ficar com mobilidade e ser avulsionada. Aps a exodontia a integridade do alvolo era avaliada, as paredes do alvolo estando intactas, foi colocado um implante cnico sem inciso ou elevao de retalho. Depois dos implantes instalados colocaram o Estheti Cap. Foi esperado de 4 a 6 meses para integrao do implante. No 2 estgio cirrgico, sem necessidade de anestesia o abutment individualizado foi removido e a restaurao definitiva colocada. Como resultado foi obtido menor potencial de morbidade, menor custo para o paciente e reduo do tempo de tratamento. Khoury et al. (2000) escreveram um artigo descrevendo aspectos prticos de tcnicas de reconstruo de tecido sseo e manejo de tecido mole que proporcionam durabilidade, esttica e funo aos implantes. Em relao ao implante imediato relatam que se o osso alveolar estiver intacto, um implante imediato anlogo a raiz pode preencher o alvolo e prevenir atrofia do osso e do tecido mole.

23 Depois da extrao cuidadosa com auxlio de peritomo e curetagem do alvolo, feita a inciso intrasulcular abrangendo o dente adjacente. Uma cuidadosa elevao do retalho mucoperiostal permite a inspeo da integridade das tbuas sseas e verificar se a largura maior que 01 mm, para ento prosseguir a preparao da loja cirrgica. Um pr-requisito para a esttica que exista pelo menos 2 mm de osso entre o implante e o dente adjacente, para permitir a formao de papila interdental. Se a parede ssea vestibular tiver menos que 1 mm de espessura recomendado a cicatrizao subgengival para o implante. Fechamento primrio pode ser conseguido ampliando a inciso na vestibular e incisando o peristeo. Entretanto isto problemtico na regio esttica, porque leva a um deslocamento coronrio da margem mucogengival e estreitamento da gengiva inserida resultando em um distrbio da topografia anatmica. A experincia do autor relata que enxerto de tecido conjuntivo livre ou pediculado, epitelizado ou no pode prover bons resultados. Segundo El-Askary & Pipco (2000) o sucesso do implante dental deveria estar relacionado com restaurao satisfatria em funo e esttica. A reposio de um dente em rea que demanda esttica requer uma prtese com correta forma nos implantes integrados, com restabelecimento da arquitetura oral natural ao redor do dente perdido. Os autores relatam 3 casos onde obtiveram o mximo de esttica com diferentes tcnicas.

24 O primeiro caso consta de um paciente com 20 anos de idade que fraturou o incisivo central direito. A raiz remanescente foi extrada com o mnimo de trauma possvel. Aps 6 semanas de cicatrizao, o retalho foi rebatido e constatado grande defeito sseo. Optaram por instalao do implante e adaptao do enxerto sseo colhido do mento do paciente e membrana presa pelo parafuso de cobertura do implante. Seis meses aps foi feita a reabertura, instalao do abutment e confeco da prtese definitiva. O segundo, um paciente com 55 anos de idade, problema periodontal envolvendo os incisivos inferiores,

radiograficamente constatado grande perda ssea. Os incisivos foram extrados e os 2 implantes colocados no mesmo ato cirrgico juntamente com enxerto sseo liofilizado e membrana de colgeno reabsorvvel. Aps 5 meses foi feita a reabertura e a confeco da prtese final. O terceiro paciente com 54 anos de idade, apresentava grande mobilidade no incisivo central esquerdo acompanhada de severa perda ssea apical. Foi feita a extrao e colocado enxerto sseo liofilizado juntamente com osteograf N300 e membrana de colgeno reabsorvvel. Aps 5 meses da extrao o implante foi instalado e depois de mais 05 meses o abutment foi colocado e a prtese final realizada. Tarnow et al. (2000) com o propsito de avaliar a perda ssea lateral da conexo implante-abutment e observar se a dimenso lateral tem algum efeito na altura da crista ssea entre 2 implantes separados por diferentes distncias, fizeram um trabalho com estudo radiogrfico de 36 pacientes. Mensuraes radiogrficas foram feitas com no mnimo 1 ano e no mximo 3 anos aps a exposio dos implantes. Foram utilizadas somente reas com 2 implantes adjacentes. Todas as radiografias foram realizadas com posicionador e index para

25 reprodutibilidade das imagens radiogrficas. As radiografias foram escaniadas, retratadas e ampliadas para as mensuraes. As radiografias foram divididas em 2 grupos: aquelas onde a distncia entre os implantes era 3 mm ou menos (grupo A) e outro grupo onde a distncia entre os implantes era maior que 3 mm (grupo B). Obtiveram como resultado: a distncia lateral do implante crista ssea foi de 1,34 mm para A e 1,40 mm para B, perda da crista ssea vertical para os implantes com 3 mm ou menos de distncia entre eles foi de 1,04 mm enquanto que a perda da crista ssea para implantes que tm mais que 3 mm de distncia foi de 0,45 mm. Esses autores concluram que h um componente lateral para perda ssea ao redor de implantes uma vez que a largura biolgica tem se formado. A importncia clnica deste fenmeno que o aumento da perda da crista ssea resulta em um aumento da distncia entre a base do ponto de contato das coroas adjacentes e a crista ssea. Isto poder determinar se a papila estar presente ou ausente entre dois implantes, como tem sido reportado por Tarnow et al., entre dois dentes. comumente observada a dificuldade de criar ou manter papila entre dois implantes ou entre um dente e um implante. Isto pode indicar o uso de implantes com dimetros menores quando mltiplos implantes forem colocados na rea esttica da maxila, para que no mnimo 3 mm de osso possa estar mantido entre eles no nvel do implante-abutment. Isto tambm pode indicar que o uso de implantes de largo dimetro adjacente a outros bem limitado em rea esttica, pois podem acelerar a reabsoro ssea por diminuir a distncia entre implantes. De acordo com London (2001), h muitos passos que podem ser seguidos para ajudar a alcanar o mximo de resultado esttico para o paciente: 1Iniciar

26 o planejamento atravs da meta desejada e no pelo problema apresentado; 2Estabelecer a posio ideal do implante para suportar esta meta; 3Procedimentos de plano do tratamento e criteriosa avaliao; 4se com a coerncia imposta. O ponto inicial o ponto inicial para o implante dentrio o exato momento em que o dente foi perdido. Na zona esttica, a extrao de um dente natural d incio a uma srie de eventos que modificam a forma e estrutura dos tecidos ao redor. Em algumas circunstncias, vigora sorte e osso espesso subjacente juntamente com osso interproximal alto resulta em preenchimento completo do stio de extrao. Em outros casos, pode resultar em grandes deformidades na crista ssea e na vestibular. Os determinantes para a altura da papila so a altura do osso interproximal e o nvel de insero do dente adjacente. mais fcil conseguir esttica quando colocamos um implante unitrio adjacente a dentes naturais, pois temos o osso interproximal preservado em sua altura vertical, porm quando se trata de dois implantes adjacentes necessrio respeitar a distncia de 3 mm entre eles para preservar o osso interproximal e prevenir que ocorra reabsoro resultando em remodelao cnica. O aspecto do perfil vestibular o tecido mole naturalmente suportado pelo osso alveolar e contorno das razes naturais bem como a coroa do dente. Em circunstncias normais, o aspecto vestibular da papila vertical, a qual paralela ao aspecto vestibular do dente. A perda desse contorno vertical muda a maneira como a luz refletida, principalmente em coroas de porcelana. Comprometer-

27 O que suporta o tecido mole o contorno sseo, a plataforma do implante semelhante ao da raiz que est sendo reposta e o contorno da restaurao completar a transio natural do implante e do abutment para a coroa. Os autores sugerem um planejamento iniciando atravs da superfcie oclusal da restaurao proposta, sendo o contorno visual do dente o prximo aspecto. importante decidir a posio ideal do dente visando o perfil de emergncia ideal desconsiderando o contorno atual do tecido mole, pois existem muitos procedimentos para modific-lo. Depois de decidido a posio ideal do dente e conseqentemente a do implante que ser escolhida a plataforma do implante e ento avaliado a necessidade de procedimentos de reconstruo de tecido mole ou duro. Uma vez selecionado o dimetro, o implante deve ser posicionado tridimensionalmente baseado em 4 parmetros: 1. posio msio-distal; 2. angulao; 3. posio pico-coronal; 4. posio vestbulo-lingual; El-Askary (2001) com a finalidade de rever tcnicas que ajudam a maximizar resultados estticos e introduzir uma nova classificao para o manejo do tecido mole fez um artigo onde relata os muitos aspectos que interferem na esttica. O planejamento pr-cirrgico deve levar em considerao: osso, quantidade e qualidade de tecido mole, linha de sorriso e lbio, consideraes ortodnticas e periodontais, tipo de interveno cirrgica, tamanho do implante a ser usado e provisrio durante a fase de cicatrizao. Em relao ao osso, deve ser avaliada a

28 necessidade de enxerto ou no visando a posio ideal do implante para obter funo e esttica. Quanto ao tecido mole importante avaliar a quantidade de gengiva queratinizada e sua estabilidade para avaliar a necessidade de enxerto de tecido mole e se deve ser realizado antes ou depois da instalao dos implantes. O uso de guia cirrgico ajudar a decidir se h necessidade de enxerto sseo visando o perfil de emergncia. Em relao aos tipos de interveno temos o implante imediato, o implante tardio e o implante imediato tardio. O primeiro o tratamento de escolha, porm pode comprometer a esttica devido a possveis complicaes de tecido mole. O segundo por esperar 06 meses para colocar os implantes, ocorre reabsoro ssea e o stio original do implante pode ser perdido. O terceiro, equivale a uma espera de 6 semanas antes da interveno da cirurgia de implante, o que minimiza a perda ssea e reduz as complicaes de tecido mole. Por outro lado, pode requerer enxerto sseo no momento da instalao do implante. A seleo do tamanho dos implantes est relacionada diretamente com o dimetro do dente perdido, a proximidade com os dentes adjacentes e volume sseo. A posio dos implantes deve ser direcionada pelo guia cirrgico obtido pelo enceramento de diagnstico, seguindo os mesmos parmetros relatados pelo autor em 1999. O autor classifica o manejo do tecido mole de acordo com o tempo da interveno clnica: antes da colocao do implante, durante a colocao do implante, no momento da conexo do abutment e aps a conexo do abutment. Os procedimentos clnicos incluem enxerto gengival livre, enxerto de tecido

29 conjuntivo, tcnicas de recontorno gengival e o uso de coroa provisria e pnticos ovides. Segundo Sullivan (2001), diagnstico elaborado, habilidade operatria, capacidade de cicatrizao do paciente, e a arte da equipe o que determina um resultado esttico, os componentes protticos ainda continua sendo apenas um fator. Esses autores fizeram um artigo focando o uso de componentes disponveis para resolver 3 situaes clnicas que exigia esttica: Perda de Incisivo central idntico dentio adjacente e tecido mole o incisivo central perdido foi reposto com um implante dental, um abutment cermico (CerAdapt) e uma coroa de cermica. O abutment cermico pode ser usado de 2 maneiras. A maioria das vezes preparado como a preparao de coroa e uma coroa cermica cimentada sobre ele. Outra alternativa aplicar porcelana direto sobre o abutment cermico. Prover provisrio esttico para o dente anterior perdido aps a extrao no momento da extrao, um implante cnico foi imediatamente colocado juntamente com abutment e coroa provisria, feita atravs da coroa clnica do dente perdido do paciente. Foi esperado um perodo de 6 meses para a confeco da coroa definitiva, nesse perodo foi evitada carga oclusal e para tanto o paciente recebeu as orientaes necessrias. Prover recolocao de dente em maxila edntula com prtese fixa sobre implante sem uso de enxerto sseo - neste caso o aspecto mais importante que as cabeas dos implantes fiquem debaixo do plano oclusal. A angulao do implante no osso est em importncia secundria. Deve ser colocado de 4 a 6 implantes por arco edntulo.

30 Concluram que embora novos componentes ofeream potencial de esttica melhorado esto sendo freqentemente introduzidos por diferentes fabricantes, visando prover e suportar o contorno do tecido mole, que determina drasticamente a esttica. Atravs de avaliao precisa pr-operatria, conhecimento das implicaes de volume sseo residual e tecido mole, e a arte dos tcnicos, restauraes estticas sobre implantes podem ser conseguidas comparadas a dentio natural. No futuro, mesmo com os desenvolvimentos tcnicos das restauraes sobre implantes, ainda assim o planejamento pr-operatrio do tratamento ser o fator mais importante. Nowzari (2001) relata que o sucesso no apenas a longevidade das restauraes implantossuportadas, mas tambm a harmonia dessas restauraes com as estruturas adjacentes. Esses autores enfatizam a importncia das consideraes prvias ao tratamento que inclui avaliao do paciente e do local do implante. A avaliao do paciente deve incluir a histria mdica e exame oral. A histria mdica deve ser avaliada pela condio sistmica do paciente para prevenir complicaes. O exame oral deve levar em considerao infeces ativas, que devem ser tratadas antes da cirurgia de implantes e condies oclusais que devem ser avaliadas no modelo de diagnstico. Um enceramento de diagnstico e exame radiogrfico completar a documentao necessria para o planejamento cirrgico. Para avaliao do local devem-se levar em considerao alguns determinantes: - Linha de sorriso; - Morfologia do tecido mole;

31 - Morfologia dental; - Arquitetura ssea; Com o objetivo de propor procedimentos para preservar tecido mole e duro esses autores relacionam algumas situaes clnicas: O dente ainda est presente no local do implante a morfologia do tecido mole pode ser melhorada atravs de movimentao ortodntica do dente natural e extruso ortodntica deslocando tanto tecido duro quanto mole coronariamente. O dente j foi extrado modificar a morfologia dental pode compensar a perda parcial de tecido interproximal. O ponto de contato pode ser posicionado mais para cervical para reduzir o volume do espao interdental. O implante deve ser colocado 3 mm mais para apical para favorecer o perfil de emergncia, compensando assim o dimetro da cabea do implante e da coroa na poro cervical. Um guia cirrgico deve ser obtido atravs do enceramento de diagnostico. O perfil de emergncia e a forma da restaurao so reproduzidos no guia para verificar a posio do implante durante a cirurgia. Gmez-Roman (2001) fez um estudo prospectivo com o objetivo de determinar o quanto o retalho cirrgico usado durante a colocao do implante influencia a perda da crista ssea. Duas tcnicas foram utilizadas para colocar implantes unitrios: a tcnica convencional com o retalho amplo deslocado que inclui a papila interdental e o retalho com design limitado que protege a papila interdental. Retalho amplo deslocado (WF) o retalho mucoperiostal, incluindo a papila interdental rebatido para colocar os implantes. O retalho pode ser estendido para permitir inspeo do osso vestibular.

32 Retalho com design limitado (LF) uma tcnica menos traumtica. A papila interdental preservada o mximo possvel, no sendo includa no retalho, mas mantida com uma largura de 1 a 2 mm inserida no osso alveolar. As incises foram feitas com lmina de bisturi n 11. As cirurgias foram realizadas por diferentes cirurgies. A distncia entre o implante e o dente adjacente de no mnimo 1 mm . As radiografias eram estandardizadas e foram tiradas no momento da cirurgia, na colocao da coroa e um ano aps a restaurao. Foram avaliados 21 implantes em 21 pacientes (7 mulheres e 14 homens). No momento da cirurgia 7 pacientes tinham no mximo 20 anos, 9 pacientes tinham de 21 a 40 anos e 5 tinham mais que 60 anos. Um total de 14 implantes foram colocados na regio de incisivo central, 2 na regio de canino e 1 na regio de pr-molar da maxila. 4 implantes na regio de molar na mandbula tambm foram includos no estudo. As radiografias foram usadas para determinar a altura da crista ssea, que foi definida pela distncia do primeiro degrau do implante ao ponto mais coronal da crista ssea interproximal. Mensuraes foram feitas atravs de radiografias digitalizadas usando o software Friacom. A avaliao foi feita nos seguintes passos: 1. Para cada rea interproximal do implante, a perda ssea foi computada; 2. Para os tempos de intervalo, o valor da perda ssea da rea LF (retalho limitado) foi subtrado da perda ssea da rea WF (retalho amplo) do mesmo implante.

33 Os resultados da perda da crista ssea interproximal foram estatisticamente significante para o uso do procedimento LF do que para o procedimento WF. No momento da colocao da coroa, a perda ssea interproximal foi de 0,29 mm nos stios LF e 0,79 mm nos stios WF. Um ano aps a colocao da coroa a perda ssea interproximal foi de 0,29 mm para LF e 1,12 mm para WF. O autor concluiu que o uso de retalho de design limitado recomendado para implantes unitrios para evitar possveis perdas de papila e minimizar perda de crista ssea interproximal. Resultados estticos podem ser conseguidos quando a tcnica cirrgica corresponde com os cuidados que foram mencionados no trabalho. Grossberg (2001) fez um estudo com 12 pacientes para avaliar se mudanas na dimenso vertical da papila interimplante podem ser conseguidas usando a tcnica de retalho modificada descrita por Palacci. Doze pacientes com 2 incisivos centrais ausentes na maxila que tinham que ser repostos com restauraes implanto-suportadas. Foram tiradas fotografias para registrar a posio das papilas. Aps 6 meses da instalao dos implantes foram colocados os abutments. Foi usado anestesia local, a inciso foi feita no aspecto palatino da crista do rebordo. Incises relaxantes verticais foram feitas de maneira que a papila dental adjacente no fosse includa no retalho. Retalho vestibular e palatino de espessura total foram rebatidos, os parafusos de cobertura dos implantes foram removidos e os abutments instalados. O retalho vestibular foi modificado e dividido ao meio resultando em 2 retalhos pediculados. Uma inciso foi feita do lado distal de cada retalho e direcionado para a mesial at que o pedculo pudesse ser rodado para o meio. Uma vez que ambos os pedculos

34 fossem rodados em direo a rea interimplante, foram suturados com fio 5-0 para formar nova papila interimplante. A inciso relaxante vertical foi suturada e o retalho vestibular foi suturado ao retalho palatino de maneira a obter fechamento primrio. Foram dadas recomendaes ps-operatria aos pacientes como fazer bochechos com chlorhexidine 2 vezes ao dia e no escovar a regio por 1 semana. Fotografias foram tiradas aps 2 semanas, 6 semanas e 12 meses. As restauraes finais foram normalmente colocadas entre 6 a 12 semanas. Doze meses aps conexo do abutment, 4 dos 12 pacientes mostraram um aumento na altura da papila. Um paciente no mostrou nenhum aumento na papila e os outros 7, mostraram perda na altura da papila. Em todos os pacientes as maiores mudanas ocorreram entre 1 a 6 semanas aps a colocao dos abutments.

35 DISCUSSO

Os implantes orais indicados para regies estticas, mesmo estando integrados e em funo, no caracterizam sucesso (PHILLIPS & KOIS, 1998). Reikie (1993, 1995) relatou que a esttica em terapia com implantes no est somente relacionada com a forma da coroa, mas, pronunciadamente influenciada pela topografia e aparncia do tecido mole ao redor. El-Ascary & Pipco (2000) enfatizam que o sucesso do implante dental deveria estar relacionado com restaurao satisfatria em funo e esttica. Este est baseado tambm na harmonizao da prtese sobre implante com as estruturas adjacentes (NOWZARI, 2001). Isto inclui um perfil de emergncia ideal, presena de papila, contorno ideal da gengiva ao redor do implante com estabilidade da margem gengival, dimenso e contorno da coroa prottica e satisfao do paciente (TAKEI et al., 1989; GRUNDER, SPIELMAN & GABERTHEL, 1996; NOWZARI, 2001). A odontologia esttica tem se tornado um aspecto bem reconhecido na reabilitao oral e requer treinamento e experincia especficos, principalmente no tratamento de pacientes parcialmente edntulos ou na reposio de dentes unitrios. O objetivo das restauraes implanto-suportadas reabilitar o paciente com prteses que preencham todos os requisitos da dentio natural. No entanto, segundo El-Ascary (1999) existem 4 fatores que afetam diretamente a esttica em reabilitaes com implantes: a instalao dos implantes, o manejo do tecido mole, as consideraes de enxerto sseo e as consideraes protticas. London (2001) relaciona 4 passos para ajudar a alcanar um resultado esttico: iniciar o planejamento pela meta desejada, estabelecer a posio ideal do implante,

36 proceder segundo o plano do tratamento e criteriosa avaliao e comprometer-se com a coerncia imposta. Sullivan (2001) relatou que diagnstico elaborado, habilidade operatria, capacidade de cicatrizao do paciente e a arte da equipe o que determina um resultado esttico. Regenerar papila ao redor do implante, ou seja, criar o contorno do tecido mole, com papila intacta e a linha gengival em harmonia com a silhueta da dentio adjacente um fator difcil para alcanar um resultado esttico. Portanto o manuseio do tecido mole deve ser cuidadoso para preservar as condies anatmicas presentes. Muitas so as preocupaes de alguns autores com a papila ao redor do implante, tanto em como preserv-las ou como regener-las. Takei (1989) acredita que a esttica na dentio anterior da maxila determinada pela forma, tamanho e sade da papila interdental, podemos relacionar o sucesso das restauraes implanto-suportadas principalmente pela presena da papila e sua harmonia com as estruturas adjacentes (GRUNDER, SPIELMAN e GABERTHEL, 1996; EL-ASKARY, 1999; JEMT, 1999; CHANG et al, 1999; NOWZARI, 2001; GOMEZ-ROMAN, 2001; GROSSBERG, 2001). Salama et al. (1995) sugerem uma combinao de enxerto sseo e uso de membranas presas por mini parafusos para otimizar o aumento tridimensional do perfil do tecido mole ao redor do implante. Com a mesma preocupao, Rosenquist & Grenthe (1996) apontam a instalao de implante imediato como vantagem por diminuir a reabsoro ssea e preservar as estruturas adjacentes. Seguindo a mesma proposta, Wheele, Vogel & Casellini (2000) relatam que na ausncia de infeco, implantes podem ser colocados em alvolos de extrao recente com boa ancoragem mecnica e taxa de sucesso semelhante a implantes

37 colocados em crista alveolar cicatrizado. Segundo London (2001), a extrao de um dente natural na zona esttica d incio a uma srie de eventos que modificam a forma e estrutura dos tecidos ao redor. Portanto, a extrao o ponto inicial para o planejamento de um implante. Takei et al. (1989) e mais tarde Phillips & Kois (1998) relacionam a topografia do tecido mole ao redor como um grande fator de influncia esttica, isto : 1- A posio da margem de tecido mole na face vestibular da coroa uma vez que isso ditar o comprimento da coroa clnica e forma cervical da coroa implanto-suportada; 2- A intensidade de papila interdental que ocupa os vos nos espaos laterais das coroas implanto-supotadas. Reikie (1993, 1995) e Phillips & Kois (1998) apontaram desarmonia no comprimento da coroa, falta de papila interdental e exposio do abutment como fatores negativos para esttica em restauraes implanto-suportadas. Hrzeler e Weng (1996) relacionam estrutura ssea insuficiente, discrepncia entre a forma natural da raiz e o design do implante, e posio/angulao imprprias do implante como motivos para um resultado anti-esttico nos tecidos moles. Observamos que Jemt (1990), j se preocupava com a esttica, uma vez que 09 restauraes implanto-suportadas dentre 23 do estudo onde 9 apresentou a primeira experincia com restauraes unitrias usando sistema Branemark foram substitudas por motivo de esttica. Tarnow et al. (1992) aponta como conseqncias da ausncia da papila: deformidades cosmticas, problemas fonticos e impaco de alimentos; Ao observarmos o trabalho do autor percebemos que 1 mm muito importante em se tratando de rea esttica uma vez que quando a distncia do ponto de contato

38 crista ssea de 5 mm a papila est presente em quase 100%, porm quando essa distncia aumenta para 6 mm a papila se encontra presente em apenas 56 %, ou seja, uma reduo de aproximadamente 50%. No entanto, se a distncia aumenta em mais 1 mm ocorre novamente uma brusca reduo da presena da papila que no caso, est ausente em quase 100% dos casos e este trabalho demonstra o grau de preciso necessrio nos implantes unitrios. Outro aspecto importante aps a colocao correta do implante a seleo do pilar prottico mais adequado a cada caso. Os abutments cermicos so distinguidos por terem alta biocompatibilidade, baixo potencial de corroso, baixa condutibilidade trmica e fcil manuseio. Tambm temos o desenvolvimento de abutments de cicatrizao personalizados que podem manter o perfil de emergncia com a proposta de apoiar tanto tecido mole quanto duro circundante em alvolos de extrao (SPIELMAN, 1996; PHILLIPS & KOIS, 1998; HUBERTUS SPIEKERMANN et al., 2000; WHEELER et al., 2000; SULLIVAN, 2001). Desde que a integrao do implante com o osso ao redor atributo da ancoragem mecnica inicial, a colocao de implantes imediatamente em

alvolos de extrao tem sido difcil por causa da incongruncia entre a forma do implante cilndrico e o alvolo. Por essa razo, muitos implantes so colocados tardiamente, aps cicatrizao dos tecidos mole e duro. Infelizmente sempre ocorre reabsoro da crista alveolar em ambas dimenses. Esta reabsoro pode afetar significantemente a posio e prognstico dos implantes dentais bem como a esttica dos tecidos duro e mole. Na maioria dos casos, colocao de implante tardio necessita tcnicas de regenerao tecidual guiada para restituir funcionalmente e esteticamente os dentes anteriores da maxila.

39 A implantao imediata pode permitir preservao do alvolo e estruturas adjacentes (KHOURY & HOPPE, 2000). Procedimentos de regenerao requerem cirurgia adicional com mais morbidade e maior custo para o paciente. Enquanto excelentes resultados regenerativos podem ser obtidos, quando possvel isto mais prtico e um meio de preservar tecido mole e duro atravs de modificao do protocolo normal de instalao dos implantes. Rosenquist & Grenthe (1996) concluram que a colocao do implante imediato tem uma srie de vantagens como o perodo total do tratamento ser reduzido e a reabsoro ssea tambm ser diminuda, preservando assim as estruturas adjacentes. O implante imediato o tratamento de escolha, porm pode comprometer a esttica devido a possveis complicaes de tecido mole (EL-ASCARY, 2000). O desenvolvimento de implantes cnicos tem encorajado a colocao de implante imediatos na maxila anterior (WLEELER, VOGEL & CASELLINI, 2000). A perda dos dentes leva a uma perda dos tecidos duro e mole, o que compromete a esttica e a fontica nas reconstrues com implantes. Restauraes estticas sobre implantes dependem de adequada base ssea e quantidade e qualidade suficientes de tecido mole para que o implante possa ser colocado em sua posio ideal. Vrias tcnicas e mtodos tm sido propostos para o aumento do osso residual proporcionando a instalao do implante no local ideal (GRUNDER, SPIELMAN e GABERTHEL, 1996; JOVANOVIC, 1997; ELASKARY, 1999; EL-ASKARY e PIPCO, 2000; SULLIVAN, 2001; EL-ASKARY, 2001). Essa posio tridimensional e deve ser levada em considerao a

40 posio msio-distal, a angulao, a posio pico-coronal e a posio vestbulolingual. Respeitando as distncias de 2 mm entre um dente e um implante e 3 mm entre 2 implantes (KHOURY & HOPPE, 2000; TARNOW, 2000). O implante deve ser colocado de 2 a 3 mm acima da linha imaginria onde seria a Juno cemento-esmalte para favorecer o perfil de emergncia, compensando assim o dimetro da cabea do implante e da coroa na poro cervical (EL-ASKARY, 1999; NOWZARI, 2001). Em restauraes anteriores aparafusadas, o implante colocado ligeiramente para palatino ou lingual em relao ao longo eixo da coroa. Em todas as restauraes cimentadas e restauraes posteriores aparafusadas, o implante deve ser colocado exatamente no centro do longo eixo da coroa. Aps o planejamento do caso em questo, o enceramento de diagnstico, os exames de Raio-X e/ou tomografias, deve ser confeccionado um guia cirrgico o mais fiel possvel para que essa posio seja conseguida (SPIELMAN, 1996; PHIIILLIPS e KOIS, 1998). O fator comum em todos os trabalhos analisados que o resultado final do tratamento com implantes orais depende do planejamento realizado previamente ao tratamento.

41 CONCLUSO

Aps a anlise feita da literatura supracitada pode-se concluir que o resultado esttico depende de dois itens: 1. Fase de Planejamento; 2. Fase de Execuo; Na fase de planejamento o prognstico do resultado esttico favorvel dever ser identificado previamente a execuo do implante, e consiste na avaliao dos seguintes itens: Quantidade de tecido sseo; Presena de papila e harmonia dos tecidos moles adjacentes; Espao prottico remanescente. Na fase de execuo dever ser realizada com um manejo cuidadoso com as estruturas presentes, e consiste na avaliao dos seguintes itens: tima posio tridimensional do implante e perfil de emergncia da coroa prottica.

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