planejamento da assistência a pacientes vítimas de queimaduras

Rev Esc Enferm USP2005; 39(3):268-79.

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Roberta A. S. MeneghettiLídia Aparecida RossiRita de Cássia P.BarruffiniMaria Célia Barcellos DalriEnéas Ferreira

Roberta Aparecida Silva Meneghetti1, Lídia Aparecida Rossi2, Rita de Cássia de Paula Barruffini3,Maria Célia Barcellos Dalri4, Enéas Ferreira5

RESUMOO objetivo deste estudo foi iden-tificar os diagnósticos de enfer-magem de pacientes adultos,admitidos em uma Unidade deQueimados, com base nos regis-tros de enfermagem realizadosnas primeiras 72 horas após aqueimadura, e analisar se haveriarelação entre os diagnósticosidentificados e os cuidados pres-critos pelos enfermeiros. Avalia-ram-se os registros de enfermagemem 42 prontuários de pacientes eestabelecidos os diagnósticos deenfermagem. Para cada diagnós-tico, relacionaram-se as inter-venções prescritas pelos enfer-meiros. Foi possível identificar 13diferentes diagnósticos de enfer-magem. Foram propostas prescri-ções para os diagnósticos identi-ficados com base na literatura.

DESCRITORESProcessos de enfermagem.Queimaduras.Diagnóstico de enfermagem.Saúde da mulher.

ABSTRACTThis study was aimed at identi-fying nursing diagnoses of adultpatients hospitalized at a BurnTrauma Unit based on nursingrecords made in the first 72 hoursafter the burn and at analyzing ifthere is a relation between theidentified diagnoses and the careprescribed by the nurses. Thenursing records of 42 patientswere assessed and the nursingdiagnoses were established. Foreach diagnosis the interventionsprescribed by the nurses werelisted. Thirteen different nursingdiagnoses could be identified. Weobserved cases of care prescribedwithout the record of an asso-ciated problem and diagnoses forwhich there were no prescri-ptions. There were prescriptionsproposed for the diagnoses thatwere identified based on theliterature.

KEY WORDSNursing process.Burns.Nursing diagnosis.

RESUMENEn este estudio se tuvo comoobjetivo identificar los diagnós-ticos de enfermería de pacientesadultos, admitidos a una Unidadde Quemados, en base a losregistros de enfermería reali-zados en las primeras 72 horasdespués de la quemadura, yanalizar si habría relación entrelos diagnósticos identificadosy los cuidados prescriptos porlos enfermeros. Se evaluaron losregistros de enfermería en 42historias clínicas de pacientes yestablecido los diagnósticosde enfermería. Para cada diagnós-tico, se relacionaron las interven-ciones prescriptas por losenfermeros. Fue posible identi-ficar 13 diagnósticos de enfer-mería diferentes. Fueron pro-puestas prescripciones para losdiagnósticos identificados conbase en la literatura.

DESCRIPTORESProcesos de enfermería.Quemaduras.Diagnóstico de enfermería.

* Extraído do trabalho deconclusão do curso deEspecialização Clínico-Cirúrgico ModalidadeResidência da Escola deEnfermagem de RibeirãoPreto. Desenvolvido comapoio do CNPq.

1 Enfermeira, junto aoPrograma de Saúde dafamília – Guatapará – SP.

2 Enfermeira ProfessoraAssociada junto aoDepartamento deEnfermagem Geral eEspecializada da Escola deEnfermagem de RibeirãoPreto (DEGE, EERP)[email protected].

3 Enfermeira Encarregadajunto a Unidade deQueimados do Hospital dasClínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto(UQ,HCFMRP).

4 Enfermeira, ProfessoraDoutora junto ao DEGE,EERP.

5 Enfermeiro Chefe junto aUQ, HCFMRP.

Recebido: 24/07/2003Aprovado: 13/11/2003

RELATO D

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PLANNING CARE FOR BURN VICTIMS: RELATION BETWEEN REGISTERED PROBLEMSAND THE CARE PRESCRIBED

PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA A PACIENTES VÍCTIMAS DE QUEMADURAS:RELACIÓN ENTRE LOS PROBLEMAS REGISTRADOS Y ATENCIONES PRESCRIPTAS

Planejamento da assistência a pacientesvítimas de queimaduras: relação entre osproblemas registrados e cuidados prescritos*


Planejamentoda assistência apacientes vítimasde queimaduras:relação entre osproblemas registradose cuidados prescritos

269

INTRODUÇÃO

Neste estudo, foram avaliados os registros re-alizados pelos profissionais de enfermagem nosprontuários dos pacientes admitidos na Unidadede Queimados do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto(HCFMRP), buscando investigar a relação entreos diagnós-ticos identificados a partir dos regis-tros de enfermagem e os cuidados prescritos pelosenfermeiros.

Os enfermeiros dessa Unidade de Queimados(UQ) têm tentado utilizar o processo de enferma-gem na organização da assistência ao paciente quesofreu queimaduras, desde a sua ativação, em 1982.Em todas as tentativas realizadas, a prescrição deenfermagem sempre foi registrada; já as demais eta-pas, muitas vezes, não eram documentadas. Em1991, foi desenvolvido um plano de atividadeeducativa, que teve como objetivos: analisar ereformular a prática do processo de enfermagemnessa Unidade(1). Esse trabalho resultou naimplementação do processo de enfermagem nessaUnidade, com base em uma adaptação, na fasediagnóstica, da Taxonomia I de Diagnósticos deEnfermagem proposta pela North American NursingDiagnosis Association (NANDA)(2) ao ModeloConceitual de HORTA(3-4). Durante um período detrês anos os enfermeiros implementaram todas asfases do processo de enfermagem: coleta de da-dos, diagnósticos de enfermagem, planejamento,implementação e avaliação. Após esse período, osenfermeiros passaram a realizar e registrar regular-mente a avaliação diária do paciente, a prescriçãode enfermagem e as ações implementadas. Essasfases foram incorporadas ao serviço, entretanto,em 1997(5), constatou-se que não havia uma inter-relação entre as etapas do processo de enferma-gem. Os enfermeiros argumentavam que o proces-so de enfermagem estaria incorporado ao serviçoe, que embora não estivessem registrando a fasediagnóstica, com base na Taxonomia I de Diagnós-ticos de Enfermagem da NANDA(2), a prescriçãode enfermagem estaria fundamentada nos proble-mas dos pacientes registrados na evolução diáriade enfermagem(5).

O presente estudo foi proposto a partir de umasolicitação dos enfermeiros dessa Unidade, em fun-ção da necessidade de rever a forma como o pro-cesso de enfermagem é implementado. A práticadesta metodologia de assistência deve ser cons-tantemente reavaliada para que não se torne maisuma atividade burocrática incorporada ao traba-lho do enfermeiro. Para que seja utilizada como uminstrumento em benefício do cuidado individuali-

zado, a prescrição de enfermagem deve ser funda-mentada nos diagnósticos de enfermagem que, porsua vez, devem resultar de um processo de análisee síntese dos dados coletados a partir da avaliaçãodos pacientes. A prescrição deve assim, refletir osdiagnósticos de enfermagem estabelecidos a par-tir do julgamento clínico dos dados coletados.

Embora o processo de enfermagem seja focode discussões pelos enfermeiros brasileiros, des-de os anos 70, observa-se, na prática clínica, difi-culdades na sua implementação. Há diversas pu-blicações nacionais(5-8) e internacionais(9-15) queenfocam aspectos relacionados com a imple-mentação e documentação do processo de enfer-magem. Resultados de estudos realizados eviden-ciam que mesmo com a implementação do proces-so de enfermagem os registros realizados pelosenfermeiros são incompletos(14,16). Apesar dasdificuldades apontadas, há ainda um grandeinteresse na implementação dessa metodologia deassistência.

O processo de enfermagem implica o desempe-nho da prática pelos profissionais de enfermagemde forma sistemática por meio de uma atividadedeliberada, lógica e racional; o uso de um conheci-mento compreensivo essencial para avaliar o esta-do de saúde do paciente; a realização de julgamen-tos, diagnósticos, planejamento e avaliação dasações de enfermagem de forma apropriada(17). Con-sidera-se que o processo de enfermagem compre-ende cinco passos inter-relacionados: coleta dedados, diagnóstico de enfermagem, planejamento,implementação e avaliação(17).

Para que se evidencie a coerência entre o pla-nejamento da assistência e sua execução, os regis-tros devem ser elaborados de forma clara e objeti-va, destacando-se a necessidade de documenta-ção das atividades realizadas pelos membros daequipe(16).

Apesar de conhecermos que os registros doprocesso de enfermagem nessa Unidade de Quei-mados são incompletos, considerando estudos járealizados(1,16-17), entendemos que sereia importan-te realizar este estudo com os seguintes objetivos:investigar os diagnósticos de enfermagem quepoderiam ser estabelecidos a partir do registroda avaliação diária de enfermagem do pacienteadulto, nas primeiras 72 horas após a queimadura eanalisar se haveria relação entre esses diagnósti-cos e os cuidados prescritos diariamente pelosenfermeiros.


270


METODOLOGIA

Este estudo caracterizou-se como um estudoretrospectivo, em que foram avaliados todos osregistros de enfermagem realizados nos prontuá-rios dos pacientes que sofreram queimaduras,maiores de 21 anos, independente do gênero,admitidos na Unidade de Queimados doHCFMRP-USP no período de 01/99 a 05/01, nasprimeiras 72 horas da queimadura. Somente fo-ram incluídos prontuários de pacientes que in-ternaram no máximo 24 horas após a queimadura.Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética doHCFMRP e teve início após a sua aprovação.

Inicialmente, foi elaborado um instrumentopara registros dos dados provenientes dos pron-tuários. Esse instrumento continha informaçõessobre dados que permitiam a caracterização dopaciente quanto à idade, sexo, agente causadorda queimadura, superfície corporal queimada elocal do acidente. Além dessas informações, oinstrumento continha seis colunas destinadas aoregistro de data, hora, sinais e sintomas, procedi-mentos e possíveis problemas descritos nos re-gistros de enfermagem, prescrições de enferma-gem, cuidados implementados e observações dopesquisador. Pequenos ajustes foram realizadosno instrumento após a realização de validação deaparência e conteúdo, por três enfermeiros e,posteriormente, de um pré-teste.

A fase de coleta de dados ocorreu no períodode março a junho de 2002, constando das se-guintes etapas: levantamento dos prontuáriosdos pacientes internados na Unidade deQueimados do HCFMRP-USP no período de01/99 a 05/01, utilizando-se o livro de registrosde internações da referida Unidade; preenchi-mento do instrumento de coleta de dados, a par-tir da identificação e registro dos sinais e sinto-mas, procedimentos e possíveis problemas des-critos nas primeiras 72 horas, das prescrições deenfermagem realizadas em cada período e doscuidados implementados. Essas informaçõesforam registradas pela primeira autora desteestudo realizando a cópia das informações exata-mente como registradas pelos profissionais deenfermagem. Cada sinal e sintoma, procedimentoou possível problema foi registrado apenas umavez, mesmo que aparecesse nos registros maisde uma vez nas 72 horas, entretanto, as informa-ções eram completadas com outras sobre o mes-mo problema, sempre que havia informaçõesadicionais, ou que o problema era caracterizadode forma diferente.

Os diagnósticos foram estabelecidos pelamesma pesquisadora, seguindo-se um modelo deprocesso de raciocínio diagnóstico(19) e utilizan-do-se a Taxonomia I de Diagnósticos de Enfer-magem da NANDA(20). Assim, os dados levanta-dos nos prontuários foram agrupados, compara-dos com a literatura, identificando-se as possí-veis causas relacionadas. Para cada diagnóstico,foi realizado um quadro explicativo sobre comoesse processo ocorreu. Posteriormente, dois en-fermeiros, com experiência em diagnóstico e queatuavam em assistência a pacientes queimados,confirmaram ou não esses diagnósticos. Nesseprocesso, observou-se concordância com a pes-quisadora que identificou os diagnósticos noprimeiro momento.

Para cada diagnóstico, foram relacionadas asintervenções prescritas pelos enfermeiros e aspropostas com base na literatura(21-22). Após arealização desse procedimento, dois enfermeiros,com experiência em diagnóstico e que atuavamem assistência a pacientes queimados, confirma-ram ou não as intervenções e sua associação comos diagnósticos identificados.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Foram analisados os registros de enferma-gem, referentes às primeiras 72 horas após a quei-madura, de 42 prontuários de pacientes interna-dos na Unidade de Queimados do HCFMRP. Apartir do processo de análise e síntese dos da-dos(19), foram identificados 13 diferentes diagnós-ticos de enfermagem, sendo sete diagnósticosdo tipo real (integridade tissular prejudicada,hipertermia, dor, ansiedade, padrão respiratórioineficaz, náusea e distúrbio no padrão do sono) eseis de risco (risco para infecção, risco para tem-peratura corporal alterada, risco para aspiração,risco para déficit no volume de líquidos, riscopara disfunção neurovascular periférica e riscopara trauma). Outros estudos também identifica-ram esses diagnósticos como os mais freqüentesno paciente que sofreu uma queimadura(22-24).

Observa-se, no Quadro 1, que a integridadetissular prejudicada obteve maior freqüência en-tre os diagnósticos de enfermagem do tipo real,sendo identificada nos registros de enfermagemem 42 (100%) prontuários. Esse diagnóstico foirelacionado à queimadura, ocasionada pela des-truição das camadas da pele e mucosas(epiderme, derme, hipoderme e membranasmucosas). No paciente que sofreu queimadu-ras, a intensidade dessa destruição em exten-



271

são e profundidade é fator predominante que de-sencadeia alterações em seu quadro clínico como,infeção, alterações na temperatura corporal, dor eseqüelas funcionais e estéticas. Nesses pacien-tes, ressalta-se os seguintes fatores que podemser relacionados a esse diagnóstico e que foramidentificados nos registros de enfermagem: fato-res térmicos (trauma térmico) e substâncias quí-micas(20). Esses aspectos são descritos nos re-gistros de enfermagem na primeira avaliação dopaciente realizada no momento da internação.Embora os registros tenham permitido a identifi-cação do diagnóstico de Integridade tissular pre-judicada, considerando os registros sobre o agen-te causador, a profundidade e extensão da quei-

madura, faltavam informações que descrevessemas lesões com maior precisão, como por exemplo,quanto ao aspecto e localização. A lesão por quei-madura nem sempre ocorre de forma uniforme epode se modificar rapidamente, portanto essa ca-racterização é muito importante para que se pos-sa acompanhar a sua evolução. A evolução daqueimadura de segundo grau, por exemplo, de-penderá do grau de profundidade e da ocorrênciaou não de complicações, podendo aprofundar-seem razão de infecção local. Queimaduras profun-das que tomam toda a extensão do tórax ou de ummembro, por exemplo, podem prejudicar a res-piração ou a circulação e implicar a realização deescarotomias(25).

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Quadro 1 - Diagnósticos de enfermagem da NANDA do tipo real, fatores relacionados, caracte-rísticas definidoras correspondentes e informações identificadas nos registros de enfermagemnos prontuários. (Ribeirão Preto, 2002)


272


Em razão da perda da integridade tissular emgrande extensão e ainda das alterações metabóli-cas decorrentes dessa situação, o paciente víti-ma de queimaduras apresenta um risco para alte-ração da temperatura corporal. Dessa forma, po-derá apresentar hipertermia ou hipotermia e tan-to uma situação como outra pode ser indicativade infecção(26). A hipotermia pode também ocor-rer em função da destruição das camadas da pele,principalmente da derme que propicia a regulaçãoda temperatura corporal. Sendo assim, é espera-do que os pacientes vítimas de queimaduras apre-sentem baixas temperaturas corporais nas primei-ras horas após terem sido queimados. À medidaque o hipermetabolismo restabelece as tempera-turas centrais, esses pacientes ficam hipertér-micos durante a maior parte do período pós-quei-madura, mesmo na ausência de infecção(27). Oregistro de pelo menos um episódio de hipertermiafoi identificado em 25 registros de enfermagemnos prontuários (59,5%).

A hipotermia pode ocorrer principalmente du-rante os procedimentos de banho e curativos,mesmo quando a temperatura ambiente está aci-ma de 30 ºC. Durante a realização desses procedi-mentos os pacientes apresentam tremores e refe-rem sentir frio. Nessas circunstâncias, utiliza-se,na Unidade de Queimados, onde esse estudo foirealizado, aquecedores de ambiente. Entretanto,não encontramos registros de valores da tempe-ratura e de sinais e sintomas que poderiam serassociados a esse problema durante a realizaçãodesses procedimentos.

Além da dor decorrente das queimaduras de 1o

e 2o graus, o tratamento das lesões é um processodoloroso, pois envolve a realização de procedi-mentos que fatalmente provocam dor(28). O diag-nóstico de enfermagem de dor foi identificado nosregistros de enfermagem em 20 prontuários(47,6%). Possivelmente, os registros não refletema freqüência na qual esse problema realmente ocor-re. Esses registros são também incompletos, poisnão fornecem indicações sobre a sua localizaçãoe intensidade. A dor também está intimamente li-gada à ansiedade do paciente. A ansiedade é umaresposta afetiva que é freqüente-mente reportadapor pacientes depois do trauma físico e emocionalque a queimadura acarreta. A ansiedade tambémestá associada à dor e à realização de procedimen-tos, durante a fase aguda da queimadura(29).

Foi possível identificar o registro de ansieda-de ou de manifestações desse diagnóstico nosregistros de enfermagem em 07 prontuários(17,6%). Esse é um diagnóstico que o pacientepode apresentar frente à experiência do trauma,

que é particular para cada um. Nesses registros,havia poucos dados que poderiam ser associa-dos a esse diagnóstico. Encontramos dadoscomo “paciente inquieto” e “paciente ansioso”.Entretanto, não encontramos informaçõesregistradas que pudessem se caracterizar comofatores relacionados a esse diagnóstico. No pa-ciente que sofre uma queimadura, a ansiedadefreqüentemente está associada à ameaça de mor-te, ameaça ou mudança no estado de saúde, amea-ça ou mudança no ambiente e estresse. Podemosconsiderar que o paciente que sofreu queimadu-ra, nas primeiras 72 horas, pode-se sentir amea-çado e que se encontra em um ambiente desco-nhecido e que, na maioria das vezes, tudo o queviverá a partir da internação será novo para ele. Aansiedade também pode estar associada ao medoda dor que acompanha os procedimentos realiza-dos diariamente. O aumento da percepção da doradicionalmente pode causar ansiedade, estabe-lecendo-se assim um círculo vicioso(30).

Observa-se neste estudo que os diagnósti-cos de ansiedade, náusea, padrão respiratório edistúrbio no padrão do sono foram identificadosem poucos prontuários. Entretanto, não pode-mos afirmar que os pacientes, cujos prontuáriosforam estudados, não apresentaram esse proble-ma, considerado a falta de informações nos re-gistros de enfermagem. Em três prontuários, porexemplo, havia registros de pelo menos uma dasseguintes características: náuseas, perda de ape-tite, episódios de vômitos e desconforto estoma-cal que permitiram a identificação do diagnósticode náusea. O mesmo ocorreu com característicasque podem ser associadas aos diagnósticos depadrão respiratório ineficaz e distúrbio no padrãodo sono.

Após um trauma como a queimadura, os pul-mões são susceptíveis à formação de edema, es-pecialmente se a queimadura for acompanhadade inalação de fumaça. Na fase inicial da queima-dura, o padrão respiratório ineficaz pode estarassociado à inalação de fumaça ou de algumagente químico. Suspeita-se de que pacienteinalou fumaça quando há história de queima-dura em ambiente fechado, queimadura e edemade face, queimaduras de vibrissas e presençade escarro com fuligem, presença de dispnéia,respiração curta, ansiedade e desorientação(31).Observou-se em três prontuários registros dequeimaduras de face, de vibrissas, edema fa-cial, dispnéia, freqüência respiratória aumen-tada, confusão e ansiedade.

Nos registros dos prontuários havia relatosde “paciente dormiu pouco à noite”, entretanto



273

não havia informações sobre as possíveis razões.Embora a dor não seja um fator relacionado descri-to pela NANDA para o diagnóstico de distúrbiodo padrão do sono, em alguns casos, pode estarassociada a esse diagnóstico. Em um estudo sobreo padrão do sono em pacientes queimados obser-vou-se que 73% dos pacientes reportaram proble-mas com o sono em razão de ser acordado durantea noite, dormir durante o dia, dormir sozinho e sen-tir dor durante a noite(32).

Ao analisarmos Quadro 2, notamos que o diag-nóstico de enfermagem risco para infecção foi iden-tificado nos registros de 42 prontuários (100%). Aperda da barreira normal da pele e a presença detecidos necróticos e a microcirculação prejudicada

pelo trauma torna o paciente susceptível a infec-ções(26). Esses pacientes são ainda submetidos avários procedimentos terapêuticos (punções ve-nosas, cateterismo vesical, escarotomia) e apresen-tam exposição ambiental aumentada pela própriainternação. A prevenção de infecção através deacessos venosos é difícil em razão das dificulda-des impostas pela extensão da queimadura que,muitas vezes, implica a introdução de cateteres pró-ximos de áreas queimadas. Os locais de inserçãode cateter devem ser constantemente avaliados eas informações registradas sistematicamente. En-contramos registros sobre a realização dos curati-vos em local de punção venosa, mas não haviainformações sobre as condições do local.

Queimaduras na face, região cervical e tórax,inalação de fumaça, presença de sondas gástricase história de desconforto estomacal são fatoresassociados ao risco de aspiração. Esse diagnósti-co foi identificado nos registros de enfermagemrealizados em três prontuários (7,1%).

Sabemos que o paciente que sofreu queimadu-ras, nas primeiras 72 horas, apresenta risco paradéficit no volume de líquidos, devido a grande per-da de fluidos pela passagem de plasma do compar-timento intravascular para o espaço intersticial.Essa perda é proporcional à extensão e profundi-dade da lesão. Essa situação ocorre principalmen-te em função do aumento da permeabilidade capi-

lar, diminuição da pressão colóido-osmótica vas-cular e uma alteração na pressão hidrostática capi-lar(33). A medida do débito urinário é de extremaimportância para monitorar a reposição hídrica as-sim como os registros dos débitos, entretanto, namaioria dos prontuários esses dados não foramencontrados. É importante ressaltar que, na Uni-dade de Queimados onde este estudo foi realiza-do, o controle hídrico é registrado rigorosamenteem um impresso específico, que não é anexado aoprontuário do paciente. Há um registro no prontu-ário, a cada 24 horas, do balanço hídrico final, masesse registro não fornece informações suficientespara que se tenha uma idéia do estado do pacientedurante as 24 horas. Todos os pacientes que so-

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Quadro 2 - Diagnósticos de enfermagem da NANDA do tipo risco, fatores de risco e informaçõesidentificadas nos registros de enfermagem nos prontuários. (Ribeirão Preto, 2002)


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freram queimaduras, dependendo de fatores comoidade e extensão do trauma, podem apresentarnas primeiras 72 horas o diagnóstico risco paradéficit do volume de líquidos.

O paciente que sofre uma queimadura apre-senta freqüentemente um risco para alteração datemperatura corporal, em função da perda da in-tegridade tissular em grande extensão de áreacorporal e ainda em razão de alterações metabóli-cas decorrentes dessa situação. Foi possível iden-tificar fatores de riscos que justificam esse diag-nóstico nos registros de enfermagem realizadosem 25 prontuários (59,5%).

Relacionamos as informações sobre o trau-ma (queimaduras de 2o e 3o graus e queimadurascausadas por choque elétrico) como fatores derisco para o diagnóstico risco para disfunçãoneurovascular periférica. Sabemos que o cho-que elétrico pode causar trombose dos vasossanguíneos tornando a circulação prejudicada.A Taxonomia I da NANDA descreve outros fa-tores que poderiam estar relacionados a essediagnóstico como a compressão mecânica nolocal lesado, que pode estar presente no paci-ente que sofre uma queimadura quando há pre-sença de queimaduras circulares de 3o grau emextremidades.

As mudanças bruscas no estilo de vida e noambiente podem ocasionar situações que colo-cam a vítima de queimaduras em risco para deter-minados tipos de trauma, como exemplo, os queestão relacionados com a sua segurança. A quei-madura tem um aspecto desagradável, causa dor,alterações no padrão do sono e dificulta a mobi-lidade física do paciente. Esses fatores contribu-em para a ocorrência de queda e trauma e, assim,aspectos relacionados a estes fatores deveriamser registrados pela enfermagem. Entretanto, nãoencontramos registros detalhados sobre essassituações.

Possivelmente, em função da rotina diária detratamento das lesões da queimadura, para o di-agnóstico integridade tissular prejudicada encon-

tramos prescrições incompletas, enfocando osaspectos relacionados à observação geral da fe-rida. Notou-se nos registros uma ênfase na ob-servação da ferida, entretanto, a implementaçãodessa intervenção não está registrada, ou seja,os profissionais freqüentemente se reportam nosregistros em relação à quantidade de exsudatopresente no curativo, mas, muitas vezes, não in-formam sobre as características das lesões.

As prescrições de enfermagem que poderiamser associadas ao diagnóstico de enfermagemhipertermia indicam que o paciente deve ser me-dicado conforme prescrição médica e também sereferem à avaliação da curva térmica do pacientee a outras formas complementares de tratamento.

Para o diagnóstico de enfermagem dor, ob-servamos que as prescrições de enfermagem es-tavam relacionadas apenas com o ato de obser-vação da presença ou não da dor. Não havia re-gistros de prescrições que enfocassem a sua ca-racterização, como por exemplo, como deveria seravaliada, quanto à intensidade, localização e pos-síveis fatores relacionados. Propusemos, comopode ser observado no Quadro 3, algumas pres-crições que julgamos necessárias para odirecionamento do cuidado, como por exemplo,“estimular o paciente a explicar as causas da dore pedir para o paciente falar o quanto a dor per-siste após a medicação”. A tolerância à dor podeestar relacionada à duração e à intensidade queuma pessoa consegue suportar e diferencia-seindividualmente, podendo variar em um mesmoindivíduo em diferentes situações(21). Foi encon-trada apenas uma prescrição de enfermagem parao diagnóstico de ansiedade, como mostra o Qua-dro 3. A falta de registro dos diagnósticos deenfermagem e, possivelmente, a insuficiência deconhecimentos e de atenção para manifestaçõesrelacionadas com aspectos emocionais, por par-te dos profissionais, é uma situação que corro-bora para que as prescrições sejam incompletas.O paciente que se apresenta inquieto é muitasvezes rotulado como “queixoso”, registro esseencontrado nos prontuários.



275

Quadro 3 - Prescrições de enfermagem encontradas e propostas pelas autoras do estudo paraos diagnósticos de enfermagem do tipo real. (Ribeirão Preto, 2002)

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No que tange ao diagnóstico de padrão respira-tório ineficaz, as prescrições de enfermagem se refe-riam a “elevar cabeceira de leito em 30o ”. Nesseaspecto, consideramos que a cabeceira deve sermantida em 45o e que se deve ainda observar padrãoe desconforto respiratório, monitorar saturação de

oxigênio, realizar toalete brônquica, observar quei-xas de dor e realizar vaporização com água fervida.

Para o diagnóstico de náusea foi associada àprescrição “observar e anotar náuseas e vômitos”,sendo que poderiam ser prescritos outros cuida-


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dos, como por exemplo, “ensinar o paciente alateralizar a cabeça na presença de vômitos”.Esta prescrição também contribui para preveniraspiração.

Para o distúrbio no padrão do sono, encon-tramos a prescrição “oferecer ambiente tranqüilo

e confortável”. O sono traz benefícios para me-lhorar a cicatrização da ferida, reduz o tempo dereabilitação, o estresse emocional e melhora aqualidade de vida(32). Apontamos neste estudoalgumas prescrições de enfermagem que poderi-am minimizar esses problemas, como exemplo“observar queixas de dor”.

Quadro 4 - Prescrições de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem da NANDA dotipo risco. (Ribeirão Preto, 2002)

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As prescrições de enfermagem que foramassociadas ao diagnóstico de enfermagem riscopara infecção estavam relacionadas a proce-dimentos do dia a dia, como punções venosas,sondagem vesical de alívio e demora. Observamosque estas prescrições não deixam claro que nolocal de uma punção venosa seria necessário ava-liar características como: edema, rubor, calor,presença de exsudato, permeabilidade do cateter.

Observa-se nas prescrições de enfermagemque há uma atenção dos enfermeiros para odiagnóstico de risco para déficit de volume delíquidos, embora nos registros de enfermagem,como já mencionamos anteriormente, há poucasinformações.

As prescrições de enfermagem “observaralterações de sensibilidade em local lesado,observar queixas de dor, formigamento, tempe-ratura e cianose em membros superiores, observarevolução de edema em mão direita e man-ter membros elevados” foram associadas ao diag-nóstico de enfermagem risco para disfunçãoneurovascular periférica.

Não encontramos prescrições de enfermagemque pudessem ser associadas ao diagnóstico deenfermagem risco para trauma, que pode ser apre-sentado por todos os pacientes nas primeiras 72horas após internação. Nesta fase, consideradaaguda, o paciente freqüentemente apresentadelírio, agitação, inquietação e essas situações po-dem ser caracterizadas como fatores de risco paratrauma. Como foi descrito, freqüentemente, aAnsiedade também está presente nessafase e pode exacerbar esses sintomas, daí a impor-tância de oferecer suporte emocional a essespacientes.

Observou-se que não havia registro diário dosenfermeiros em relação à avaliação da assistênciaprestada aos pacientes queimados. Nesta unidadeos enfermeiros avaliam os pacientes em cada turnode trabalho, entretanto, nem sempre registram essaavaliação. Observou-se, também, que havia pres-crições de enfermagem sem que houvesse um pro-blema registrado que pudesse ser associado. Asanotações de enfermagem são incompletas e, namaioria das vezes, se referem à implementação deum cuidado prescrito pelo médico.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos registros de enferma-gem em 42 prontuários de pacientes adultos quesofreram queimaduras, nas primeiras 72 horasapós o trauma, foram identificados 13 diferentes

diagnósticos de enfermagem. Dos 13 diagnósticosidentificados, sete diagnósticos foram caracteriza-dos como real (integridade tissular prejudicada,hipertermia, dor, ansiedade, padrão respiratório ine-ficaz, náusea e distúrbio no padrão do sono) e seiscomo de risco (risco para infecção, risco para tem-peratura corporal alterada, risco para aspiração, ris-co para déficit no volume de líquidos, risco paradisfunção neurovascular periférica e risco paratrauma). Foi possível estabelecer uma associaçãoentre os diagnósticos de enfermagem identifica-dos e as prescrições de enfermagem registradaspelos enfermeiros. Entretanto, observou-se pres-crições de enfermagem e registros incompletos quedeixavam dúvidas quanto à implementação doscuidados prescritos pelos enfermeiros.

Neste estudo, observamos que para alguns di-agnósticos a falta de registros completos e objeti-vos dificulta a sua identificação, mas não a impe-de. Entretanto, os diagnósticos de enfermagem,identificados a partir dos registros não retrataminteiramente a condição do paciente e, por essarazão, dificultam o estabelecimento das metas eobjetivos e das prescrições de enfermagem e, con-seqüentemente, dificultam a avaliação.

A maioria dos registros de enfermagem queencontramos expressava principalmente o cumpri-mento de ações rotineiras (banho e curativos) e aimplementação de prescrições médicas, como jáfoi observado em outros estudos realizados nessamesma unidade(16-17).

A falta de registros diários pelos enfermeirosque contenham uma avaliação completa do paci-ente pode indicar que essa avaliação não está sen-do realizada. Preconiza-se nesta unidade que osenfermeiros avaliem os pacientes em cada turno detrabalho, entretanto, observou-se que nem sempreesta avaliação está sendo registrada. Os enfermei-ros deveriam a cada dia avaliar o paciente; regis-trar os diagnósticos de enfermagem identificadose atualizar a avaliação sempre que houver mudan-ças. Os registros deveriam propiciar um retrato dopaciente em relação aos diagnósticos aos seus fa-tores relacionados e características definidoras oufatores de risco. As prescrições de enfermagemdeveriam ser realizadas considerando a avaliaçãoe os diagnósticos identificados.

O registro de todas as etapas do processo deenfermagem é importante para que se possa obser-var a dinamicidade dessa metodologia de assis-tência e também dar continuidade ao cuidado. Aforma como o processo de enfermagem é imple-mentado e registrado precisa ser discutida e refor-mulada e isto deve ser feito em conjunto com os


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de assistência é importante e, por essa razão, deveser discutida e operacionalizada de tal forma queretrate o cuidado realizado, mas não pode serburocratizada a ponto de se tornar um fim em simesmo.

outros profissionais de enfermagem que atuamnessa Unidade. Nesse processo, o enfoque de-veria ser a individualização do cuidado ao paci-ente e o seu envolvimento no cuidado. A docu-mentação de todas as fases dessa metodologia

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Correspondência:Lídia Aparecida RossiEscola de Enfermagemde Ribeirão Preto/USPAv. Bandeirantes, 3900CEP -01440-902 - SP

planejamento da assistência a pacientes vítimas de queimaduras

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