SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃODEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E.

Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000

GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO

Foto

3x4

Número da Guia:

Dados Pessoais Licenças: Readaptado: NÃO

NI: Status: Fase Ingresso

Nome: DOUGLAS FABIANO DE MELO CPF: 330.346.108-23 RG: 423167406 / SP

Nasc: 22/01/1986 Sexo: M Estado Civil: Def. Físico: N

Mãe: ANGELA MARIA DOS SANTOS MELO Pai: NABOR ROSINO DE MELO

Endereço: RUA JOAO BATISTA ALVES TELES 151 nº: Compl:

Bairro: INDIANOPOLIS Município: CAMPINAS CEP: 13050-211

Fone 1: Fone 2: (19) 9253-6684

Email: DOUGLASFABIANO@ESTADAO.COM.BR

Informações

Sim Não

É ou foi servidor público estadual ?

Obteve licença para tratamento de saúde ?

Já foi examinado no DPME ?_______________________________

Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

Dados do cargo

Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Órgão: 20404 - CAMPINAS OESTE

Dep. Funcional: 18508 - LUIZ GONZAGA DA COSTA PROFESSOR

Endereço: AVENIDA DAS AMOREIRAS, SN CEP: 13050-575

Município: CAMPINAS Cat. Funcional: EFETIVO Fund. Legal:

Cargo/Função: AGENTE DE ORGANIZACAO ESCOLAR Dt. publicação DO:

Local da Perícia Data:

US: Nome do local:

Endereço:

Município: Bairro:

CEP: Fone:

Parecer Final

APTO: NÃO APTO:

________________________________________________________

Médico Encarregado: CRM:

Motivação do parecer

________________________________________________________

Reservado para despacho

Antecedentes Pessoais Número da Guia

Sim Não Sim Não

A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECERVocê tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZUSO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL AFREQUÊNCIA? ESCLARECER

Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER

Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO?ESCLARECER

Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL?FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECERJá sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER

Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER

Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO?ESCLARECER

Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER

Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL?DESDE QUANDO? ESCLARECER

Já teve doença venérea?

Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?ESCLARECER

Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUALMOTIVO? ESCLARECER

Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER

Mencione todas as doenças que você teve nos últimos 5 (cinco) anos:

Esclarecimentos:

Antecedentes Familiares

Idade Condições de saúde(ou causa de morte)

Pai 0

Mãe 51 BOA

Cônjuge 0

Número Condições de saúde(ou causa de morte)

Filhos 0

Irmãos 36 BOATem havido na família casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Câncer, Hipertensão Arterial, Doença Cardíaca, Epilepsia, Doenças Mentais,

Alcoolismos, doenças degenerativas, rins policísticos?

NÃO

Para Mulheres

Sim Não

Já se submeteu a cirurgia ginecológica?

As menstruações são normais?

Você tem cólicas?

Sim Não

Tem fluxo excessivo?

Faz consultas ginecológicas periódicas?

Atividade sexual?

Qual a data da última menstruação? ___/___/_____

Antecedentes obstétricosEsclarecimentos:

Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras.

_____________________________de__________________de________________

____________________________________________________________________

DOUGLAS FABIANO DE MELO

Exame Físico Número da Guia:

Estado Geral: Peso: Altura:

Olhos:

Orofaringe: Dentes:

Pescoço Gânglios: Tireóide:

Ap. Circulatório: Pulso: Pressão Arterial:

Auscultura Cardíaca:

Ap. Respiratório:

Abdome:

Mamas:

Genitália:

Membros:

Sistema Ósseo - Articulação:

Outros dados:

Laboratório:

Dados periciais:

Parecer Médico - Físico

APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Motivação do Parecer:

Exame Oftalmológico Número da guia:

Acuidade Visual: Lâmpada de Fenda:

Olho Direito: Olho Direito:

Olho Esquerdo: Olho Esquerdo:

Fundoscopia:

Observações:

Dados periciais:

Parecer Médico - Oftalmológico

APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Motivação do Parecer:

Exame Psiquiátrico

Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas ?

Você já fez tratamento psiquiátrico(ambulatorial ou internação)?

Condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor:

Antecedentes profissionais

Exame psíquico

Parecer Médico - Psiquiátrico

APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Motivação do Parecer:

Exame GinecológicoMamas:

Abdome:

O.G.E.:

O.G.I.: Toque:

Especular:

P. Schiller:

Resultado de Exames:

Exame ObstétricoAltura Uterina: B.C.F.:

Mov. Fetais: P.A:

Observações:

Dados periciais:

Parecer Médico - Ginecológico

APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Motivação do Parecer:

CHECKLIST

É DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUÇÕES

ESPECIAIS - SE, SEM OS QUAIS NÃO REALIZARÁ PERÍCIA MÉDICA NO DIA E HORA MARCADOS PARA AVALIAÇÃO

MÉDICA OFICIAL

EXAMES LABORATORIAIS - VÁLIDOS POR 03(TRÊS) MESES PROVIDENCIADO?

SIM NÃO

HEMOGRAMA COMPLETO

GLICEMIA DE JEJUM

PSA PROSTÁTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE)

TGO TGP - GAMA GT

URÉIA E CREATININA

ÁCIDO ÚRICO

URINA TIPO I

UROCULTURA (SE NECESSÁRIO)

ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO

RAIO X DE TÓRAX COM LAUDO

COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA - VALIDADE 01 ANO (PARA

MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA)

LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSÁRIO) -

VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS

EU, ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS

DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS, ___/___/2013

______________________________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELO AGENDAMENTO

ESPAÇO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO DPME:

O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO

______________________________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA CHECAGEM