congresso pericia medica 2008

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ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT: CONGRESSO BRASILEIRO DE PERÍCIAS MÉDICAS 2008 ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT: NEXO CAUSAL E INCAPACIDADE GILBERTO ARCHERO AMARAL 2. O VICE-PRESIDENTE REGIONAL DE SÃO PAULO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERÍCIAS MÉDICAS

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Page 1: Congresso pericia medica 2008

ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT:

CONGRESSO BRASILEIRO DE PERÍCIAS MÉDICAS

2008

ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT: NEXO CAUSAL E INCAPACIDADE

GILBERTO ARCHERO AMARAL2.O VICE-PRESIDENTE REGIONAL DE SÃO PAULO

DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERÍCIAS MÉDICAS

Page 2: Congresso pericia medica 2008

CONCEITOS E DEFINIÇÕES

• LER/DORT NÃO É DIAGNÓSTICO E NEM DOENÇA (Couto, 1998)

• SÍNDROME QUE ENGLOBA OUTRAS SÍNDROMES? - IN 98 DO INSSSÍNDROMES? - IN 98 DO INSS

• ABERTURA DE CAT NA SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO (?), SOMENTE POR RELATO DE SINTOMAS – IN 98 INSS

• CAT X CONFISSÃO DE NEXO CAUSAL –AÇÕES JUDICIAIS

• NEXO CAUSAL SEM VISTORIA - NR 7 E INSS RESOLUÇÕES DO CREMESP/CFM

Page 3: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• TESE DO PROF. DR. HUDSON DE • TESE DO PROF. DR. HUDSON DE ARAÚJO COUTO 2000

Page 4: Congresso pericia medica 2008

MODELO SIMPLIFICADO DE ORIGEM DAS LER/DORT

FATORES:

• PESSOAIS

• DE CONTEXTO

• ORGANIZACIONAIS

• PSICOSSOCIAIS

ORGANISMO TENSOTENSÃO

PRESENÇA DEAUSÊNCIA DE FATORES BIOMECÂNICOS

LESÕES OSTEOMUSCULARES

PRESENÇA DEFATORES

BIOMECÂNICOS

FADIGA, STRESS, QUEDA DE RENDIMENTO, OUTRAS FORMAS DE ADOECIMENTO

Page 5: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• “Acompanhado agora no Modelo proposto,verifica-se estar o organismo tensofragilizado, pelos motivos antes citados.Conforme já exposto, na inexistência dosConforme já exposto, na inexistência dosfatores biomecânicos, o indivíduo poderádesenvolver fadiga, estresse, outras formasde adoecimento e queda no rendimento.”Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Húdson deAraújo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000.

Page 6: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• “Na existência, no entanto, de um ou maisdos fatores biomecânicos citados, o mesmopoderá desenvolver LER/DORT numpoderá desenvolver LER/DORT nummodelo em que se privilegia a fragilização ea interação com a realidade social emrelação às LER/DORT.”

Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Húdson deAraújo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000

Page 7: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

CONCEITOS DE:

• ESPECIFICIDADE POR REGIÃO• ESPECIFICIDADE POR REGIÃO

• INTENSIDADE

• FREQÜÊNCIA

• SUPERPOSIÇÃO

DOS FATORES BIOMECÂNICOS

Page 8: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• REPETITIVIDADE

• FORÇA MUSCULAR

• POSTURA• POSTURA

• VIBRAÇÃO

• COMPRESSÃO MECÂNICA

• AUSÊNCIA DE PAUSAS

Couto, 1998

Page 9: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

Repetitividade• Ciclos de 30 seg ou menos ou com um

mesmo elemento de trabalho ocupandotempo > 50% do tempo total do ciclo = altamesmo elemento de trabalho ocupandotempo > 50% do tempo total do ciclo = altarepetitividade (Silverstein, 1985)

• Tarefas desenvolvidas durante partes do diae não durante toda a jornada nãoocasionariam lesões (Kilbom, 1994)

Page 10: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• Mais do que 25 a 30 movimentos por minutoou mais do que 12.000 toques por hora noteclado = alta repetitividade(Kilbom, 1994)

• Menos do que 30 “ações técnicas” por minuto,na ausência de outros fatores biomecânicos etempo suficiente para recuperação dasestruturas não constitui alta repetitividade(Colombini e Occhipinti, 1996)

Page 11: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• Força excessiva de preensão:

baixa: < 4Kgf

alta: > 6Kgfalta: > 6Kgf

(Silverstein, 1985)

• Força de carregamento de pesos excessiva com os membros superiores:

> 23 quilos

(NIOSH, apud Couto, 1995)

Page 12: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

Posturas:

“Ocasionam desde impacto de estruturasduras contra estrutura moles (como no casoduras contra estrutura moles (como no casodo ombro), fadiga por contração muscularestática (como no caso do pescoço) e ,atémesmo, compressão de nervos (como nocaso do punho).”

Couto, 2000

Page 13: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

10 Posturas críticas dos membros superiores:

• Estáticas em geral (Hagberg, 1995, considera comofator biomecânico à parte, dada a sua importância)fator biomecânico à parte, dada a sua importância)

• Pescoço excessivamente estendido ou fletido• Braços suspensos por muito tempo, abduzidos ou em

elevação• Antebraço em sustentação sem apoio• Punho em flexão, extensão ou desvio ulnar

Couto, 2000

Page 14: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIAQuanto à flexão do pescoço, o livro Ergonomia Aplicadaao Trabalho, de Húdson de Araújo Couto, editado pelaErgo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volumeI, páginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitostrabalhos científicos em que se descobriu que quanto maioro esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividadeo esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividadeeletromiográfica, e maior é a pressão intradiscal nos discosintervertebrais. Usando eletromiografia de superfície,foram os pesquisadores verificando em quais ângulos seobteria pequena pressão nos discos intervertebrais e baixaatividade eletromiográfica, chegando-se à conclusão deque o ângulo de conforto visual está em 32 a 44º, e que omaior conforto é observado a 37º com a horizontal, sendoque este conforto está relacionado às dorsalgias.

Page 15: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

Conforme o livro Medicina Laboral y Ambiental, de JosephLadou, editado em 1.999, pela Editora Manual Moderno,México, D.F., na página 71, devem ser evitadas as posturas emflexão extrema ou extensão extrema do pescoço, devendo oângulo de visão permanecer entre 0º e 37º com a horizontal, noângulo de visão permanecer entre 0º e 37º com a horizontal, nosentido de flexão do pescoço, sendo deletérias para a colunacervical principalmente as atividades em que haja extensão dopescoço, sendo a flexão benéfica, contanto que não exagerada.Também os movimentos bruscos, rápidos e repetitivos decabeça devem ser evitados nas fases agudas de dor e no iníciodo tratamento.

Page 16: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

VIBRAÇÕES:

• 8 A 100 Hz, DE CORPO INTEIRO, COM ALTA ACELERAÇÃOACELERAÇÃO

• ALTA FREQÜÊNCIA – 600 A 800 Hz, LOCALIZADAS

Couto, 1995, 1998, 2000 e 2003

Page 17: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

COLUNA LOMBAR:

• RITMO LOMBO-PÉLVICO• RITMO LOMBO-PÉLVICO

• COMPRESSÕES DE DISCOS LOMBARES

Page 18: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

O Prof. Dr. Húdson de Araújo Couto, no livro Patologia doTrabalho, 2ª Edição Revista e Ampliada, Editora Atheneu,2003, afirma que os fatores de risco ergonômico para lesõesdiscais são os que podem provocar uma compressão de 3.400N sobre os discos das vértebras lombares e, para rompê-los,N sobre os discos das vértebras lombares e, para rompê-los,valores de carga de compressão superiores a 6.400 N, que sãocapazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura de disco(Evans e Lissner, 1959), (Sonoda, 1962), (Evans e Lissner,1965), (Chafin e Park, 1973), (Anderson, 1983), (Waters ecols., 1993), (Chafin, Anderson & Martin, 2001). Tal esforço,conforme o NIOSH, ocorre quando se fazem esforços decarregar pesos acima de 23 kg com ambos os braços de formarepetitiva.

Page 19: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

COLUNA LOMBAR:

Também se fazem quando ocorre o que sechama de ritmo lombo-pélvico (Couto,chama de ritmo lombo-pélvico (Couto,2003) e (Mendes, 2003), definido comosendo a movimentação de flexão anteriorseguida de extensão da coluna lombar, deforma repetitiva.

Page 20: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

COLUNA LOMBAR:

• TRABALHO SENTADO COM O CORPO • TRABALHO SENTADO COM O CORPO FLETIDO

• POSTURA VICIOSA EM FLEXÃO LATERAL SUSTENTADA DO TRONCO

COUTO e MENDES, 2003

Page 21: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

FATORES BIOMECÂNICOS SÃO ESPECÍFICOS POR REGIÃO ANATÔMICA

PESCOÇO, PESCOÇO E OMBROS:

“fortes evidências (+++)” de relação causal com posturas e “evidências convincentes (++)” para relação isolada com força ou repetição

(NIOSH - Bernard, 1997 e 2000) (Couto, 2003) e (Mendes, 2003)

Page 22: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• OMBROS:

“evidências convincentes (++)” para relaçãoisolada com postura ou repetição

• COTOVELOS

“fortes evidências (+++)” de relação causal com aexposição combinada a repetição,força e postura e“evidências convincentes (++)” para relaçãoisolada com força

Page 23: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

• MÃO E PUNHO:

“fortes evidências (+++)” de relação causal “fortes evidências (+++)” de relação causal com a exposição combinada a repetição, força, posturas e vibrações e “evidências convincentes (++)” para relação isolada com força, repetição ou vibrações

Page 24: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIAINTENSIDADE E FREQÜÊNCIA (DOSE):

“Deve-se dizer inicialmente ter o ser humano capacidade defazer movimentos com suas juntas, e não é pelo simples fatode se encontrar alguma flexão do braço acima do nível dosde se encontrar alguma flexão do braço acima do nível dosombros ou abdução dos ombros ou mesmo flexão, extensãoou desvio ulnar do punho no ciclo de trabalho, que se irácaracterizar o risco. Ele será caracterizado pela freqüênciadesse tipo de ação (repetitividade) ou pela manutenção damesma (esforço estático). ... A maioria dos autores usa otermo estático para contrações que durem mais de 30 a 60segundos. ”

Couto, 2000

Page 25: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

SUPERPOSIÇÃO DE FATORES:

• ARMSTRONG, 1984, SILVERSTEIN, 1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e 1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e BERNARD, 1997Revisão evidenciou a potencialização porinteração entre os diferentes fatores quandode sua concomitância, de forma que, quantomaior o número de fatores, maior aincidência e a precocidade das lesões.

Page 26: Congresso pericia medica 2008

MODELO DE FISIOPATOLOGIA

AUSÊNCIA DE PAUSAS PARA RECUPERAÇÃO DOS TECIDOS:

• ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

• RODÍZIOS

• PAUSAS FORMAIS

• MICROPAUSAS (Couto, 2006)

Page 27: Congresso pericia medica 2008

PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL

• SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO – SLATER, PHALEN, NATHAN, HADLER E KATZ AFIRMAM AUSÊNCIA DE CORRELAÇÃO NOS ESTUDOS COM REPETITIVIDADE E USO DAS MÃOS; E QUE ESSA SÍNDROME NÃO TEM ORIGEM NO TRABALHO MANUAL – COUTO AFIRMA PODER SER RELACIONADA AO TRABALHO

• DUPUYTREN – ESPESSAMENTO E RETRAÇÃO DA FASCIA PALMAR • DUPUYTREN – ESPESSAMENTO E RETRAÇÃO DA FASCIA PALMAR POR VIBRAÇÕES LOCALIZADAS DE ALTA FREQÜÊNCIA E COMPRESSÃO DA PALMA DA MÃO

• DOENÇA DE KÖHLER – NECROSE DE ESCAFÓIDE POR VIBRAÇÃO LOCALIZADA DE ALTA FREQÜÊNCIA

• SÍNDROME DO ESCAFOCAPITATO – NECROSE DO ESCAFÓIDE PÓS-FRATURA DO CAPITATO

• DOENÇA DE PREISER - NECROSE DO ESCAFÓIDE SEM FRATURA• DOENÇA DE KIENBÖCK – NECROSE DO SEMILUNAR ASSOCIADA A

VIBRAÇÕES DE ALTA FREQÜÊNCIA LOCALIZADAS

Page 28: Congresso pericia medica 2008

PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL

• De acordo com Robert R. Slater Jr, in CarpalTunnel Syndrome: Current Concepts, Journal ofSouth Orthopaedic Association, 8(3), 1999, “...aetiologia ocupacional e a teoria da sobrecargafuncional do punho, relacionada ao trabalho, nafuncional do punho, relacionada ao trabalho, naSíndrome do Túnel do Carpo são altamentecontroversas. Muitos autores relacionaram asíndrome com fatores ocupacionais e trabalhomanual pesado, porém, outras escolas científicasafirmam que a Síndrome do Túnel do Carpo não éde etiologia ocupacional.

Page 29: Congresso pericia medica 2008

PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL

• Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandesestudiosos da patologia. Nathan e colaboradores inOccupational as a risk factor for impaired sensoryconduction of the median nerve at the carpal tunnel, BritishJournal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluíram,Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluíram,em seus estudos, que grande número de trabalhadores daindústria não evidenciaram nem prevalência e nemcorrelação consistentes entre Síndrome do Túnel do Carpoe o tipo de trabalho que executavam, o nível de atividademanual realizada, duração do contrato de trabalho, ouatividade uni ou bimanual.”.

Page 30: Congresso pericia medica 2008

PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL

• Katz e colaboradores, in Maine Carpal Tunnel Study:Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in aCommunity Based Coohort, American Journal of HandSurgery, 23:697-710, 1998, demonstraram que pacientescom síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertoscom síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertospelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal aotratamento padrão, quando comparados com os pacientesnão cobertos pelo seguro, evidenciando que quandoenvolvidos interesses pecuniários provenientes deindenizações, os pacientes não respondiam bem aotratamento.”.

Page 31: Congresso pericia medica 2008

PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL

• Hadler, in Occupational MusculoskeletalDisorders, Editora Limpcott, Williams & Wilkins,Philadelphia, Segunda Edição, 1999, afirma, àsfolhas 291 de sua obra, que “A Síndrome do Túneldo Carpo não é uma Lesão por Esforçosdo Carpo não é uma Lesão por EsforçosRepetitivos”. Prossegue, o mesmo autor, às folhas297 que “nos múltiplos estudos de casos econtroles e estudos longitudinais, referentes àinfluência do uso das mãos no desencadeamentoda síndrome do túnel do carpo, não se evidencia orisco da eclosão da patologia”.

• Lembrar que a compressão do nervo mediano por ferramentas poderesultar na S. do Túnel do Carpo, assim como a tenossinovite dosflexores do punho também pode resultar na compressão do nervomediano e conseqüentemente na S. do Túnel do Carpo.

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PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• 1) ANAMNESE

• 2) EXAME FÍSICO• 2) EXAME FÍSICO

• 3) EXAMES SUBSIDIÁRIOS

• 4) VISTORIA DE LOCAL DE TRABALHO

Page 33: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• Após a anamnese e o exame físico, sãoformuladas hipóteses diagnósticas bemformuladas hipóteses diagnósticas bemconstituídas: os diagnósticos anatômico,funcional e etiológico, que poderão serconfirmados através de exameslaboratoriais adequados.

Page 34: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• O livro Semiotécnica da Observação Clínica, deautoria do Prof. José Ramos Júnior, Professor Titularde Clínica Propedêutica Médica da Faculdade deMedicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introdução,Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introdução,de autoria do Prof. José Ramos Júnior, página XI,versa que:

• “Os objetivos da observação clínica são osDIAGNÓSTICOS e PROGNÓSTICOS para aconsecução adequada do PLANEJAMENTOTERAPÊUTICO.”

Page 35: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• Na especialidade médica Medicina do Trabalho, alémdo acima exposto, no caso das LER/DORT deve oprofissional médico obrigatoriamente realizar umaanálise da recomposição do processo de trabalho(principalmente, a maneira como ele se organiza, e o(principalmente, a maneira como ele se organiza, e oconteúdo das tarefas), do ambiente de trabalho(importando o mobiliário, equipamentos eferramentas, fundamentalmente, no posto detrabalho), e complementando essa análise, pode serutilizada a propedêutica armada, que são os examessubsidiários (Mendes, 1.995).

Page 36: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• O Art. 119 do Código de Ética Médicaversa que o médico perito não pode assinarlaudos de verificação médico-legallaudos de verificação médico-legalcorrespondentes a exames dos quais nãotenha participado pessoalmente.

Page 37: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• A Resolução do Conselho Federal de Medicina 1488/98 determina que:

• “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornosde saúde e as atividades do trabalhador, além do exameclínico (físico e mental) e os exames complementares, quandoclínico (físico e mental) e os exames complementares, quandonecessários, deve o médico considerar:

• A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

• O estudo do local de trabalho;

• O estudo da organização do trabalho;...”

Page 38: Congresso pericia medica 2008

PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO

• O Decreto Presidencial 3048/99, ao qual se agregaram osProtocolos de Procedimentos Periciais do Anexo II, que aindaversam que o exame clínico, físico e mental, e os examescomplementares é que devem ser feitos “quando necessários”,e que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamentee que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamenteconsiderada em todos os casos, e não de forma eventual,conforme segue abaixo:

• “De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal deMedicina, ...

• O estudo do local de trabalho;

• O estudo da organização do trabalho;...”

Page 39: Congresso pericia medica 2008

AVALIAÇÃO DE NEXO CAUSAL

ÍNDICE TOR-TOM

• CHECK-LISTS – DÉCADAS DE 80 E 90• TEMPOS E MÉTODOS - 2006• TEMPOS E MÉTODOS - 2006• DEFINIÇÃO DE TOR• DEFINIÇÃO DE TOM• QUANDO TOR < TOM NÃO HÁ RISCO DE

LER/DORT

Couto, 2006

Page 40: Congresso pericia medica 2008

AVALIAÇÃO DE NEXO CAUSAL

CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING

De conformidade com os PROTOCOLOS DEPROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DEPROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DEACORDO COM O ANEXO II DO DECRETO3048/99 do MPrev, existem três categorias dedoenças, segundo a classificação proposta porSchilling:

• Grupo I: Doenças em que o Trabalho é causanecessária, tipificadas pelas "doenças profissionais",strictu sensu, e pelas intoxicações profissionaisagudas.

Page 41: Congresso pericia medica 2008

CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING

• Grupo II: Doenças em que o Trabalho pode ser umfator de risco, contributivo, mas não necessário,exemplificadas por todas as doenças "comuns",mais freqüentes ou mais precoces emmais freqüentes ou mais precoces emdeterminados grupos ocupacionais, e que,portanto, o nexo causal é de naturezaeminentemente epidemiológica. A HipertensãoArterial e as Neoplasias Malignas (Cânceres), emdeterminados grupos ocupacionais ou profissõesconstituem exemplo típico.

Page 42: Congresso pericia medica 2008

CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING

• Grupo III: Doenças em que o Trabalho éprovocador de um distúrbio latente, ouagravador de doença já estabelecida ouagravador de doença já estabelecida oupreexistente, ou seja, concausa, tipificadaspelas doenças alérgicas de pele erespiratórias e pelos distúrbios mentais, emdeterminados grupos ocupacionais ouprofissões.

Page 43: Congresso pericia medica 2008

CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING

• TEORIA DAS CONCAUSAS

• DOENÇAS NÃO RELACIONADAS AO• DOENÇAS NÃO RELACIONADAS AOTRABALHO NA SUA ETIOLOGIAPRIMÁRIA PODEM TER RECIDIVAS,REAGUDIZAÇÕES OU SEREMAGRAVADAS DEVIDO AO TRABALHO

Page 44: Congresso pericia medica 2008

CRITÉRIOS PERICIAIS DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE INCAPACIDADE

LABORATIVA EM LER/DORT

Page 45: Congresso pericia medica 2008

QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE

Alegação comum do Advogado do Autor na Justiça do Trabalho:

O Autor adquiriu tal patologia e teve suacapacidade laboral reduzida. Solicita pensãomensal vitalícia em percentualcorrespondente ao de redução de capacidadelaborativa a ser apurado por perícia médica.

Page 46: Congresso pericia medica 2008

QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE

QUESITO COMUM FEITO AO PERITO NAJUSTIÇA DO TRABALHO

Houve perda de capacidade laborativa?Houve perda de capacidade laborativa?Queira o Sr. Perito esclarecer qual foi opercentual de redução de capacidadelaborativa do Requerente.

Page 47: Congresso pericia medica 2008

QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE

NÃO EXISTE FORMA CIENTÍFICA DENÃO EXISTE FORMA CIENTÍFICA DESE QUANTIFICAR PERDA DECAPACIDADE LABORATIVA.

Page 48: Congresso pericia medica 2008

TABELAS SUSEP• Conforme a CIRCULAR SUSEP No 15, de

27 (vinte e sete) de fevereiro de 1978 (milnovecentos e setenta e oito) que aprova aConsolidação das Disposições Aplicáveisaos Seguros de Acidentes Pessoais,aos Seguros de Acidentes Pessoais,publicada no Diário Oficial da União de 9(nove) de março de 1978 (mil novecentos esetenta e oito), em seu sub-itens 5.2.1 e5.2.2, tem-se que “Como INVALIDEZPERMANENTE, entende-se a perda ouimpotência funcional definitiva, total ouparcial, de um membro ou órgão.

Page 49: Congresso pericia medica 2008

TABELAS SUSEP

• No caso de perda parcial, ficandoreduzidas as funções do membro ouórgão lesado, mas não abolidas porórgão lesado, mas não abolidas porcompleto, a indenização será calculada pelaaplicação da porcentagem de reduçãofuncional apresentada pelo membro ouórgão atingido, à porcentagem de reduçãoprevista na tabela para perda total domembro, órgão ou parte atingida".

Page 50: Congresso pericia medica 2008

TABELAS SUSEP

• No sub-item 5.2.3 da já citada circular,encontra-se consignado que "Em todos oscasos de invalidez parcial não especificadoscasos de invalidez parcial não especificadosna tabela, a indenização será estabelecidatomando-se por base a diminuiçãopermanente da capacidade física dosegurado, independente da sua profissão".(destaques nossos)

Page 51: Congresso pericia medica 2008

TABELAS SUSEP

A impotência funcional e a perda parcial das funções àsquais se referem as Circulares SUSEP não se constituemem perda ou redução de capacidade laborativa, mas sim,perda da capacidade física ou da função fisiológica daperda da capacidade física ou da função fisiológica daparte do corpo atingida, independente da profissão doindivíduo lesionado. Na Inicial o Douto causídico doRequerente solicita quantificação de incapacidadelaborativa. Portanto, tecnicamente, a aplicação dasTabelas da SUSEP, no presente caso, é incompatível comos objetos da Exordial. Não é correta nem a sua aplicaçãodireta, nem por analogia.

Page 52: Congresso pericia medica 2008

INCAPACIDADE GENÉRICAMENTE CONCEITUADAE INCAPACIDADE LABORATIVA

PROF. RUY LAURENTI – 1992, apud RENÉ MENDES, in PATOLOGIA DO TRABALHO, ATHENEU, RJ, 1995

DEFICIÊNCIA – IMPAIRMENT

QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO PSICOLÓGICA, FÍSICA OU ANATÔMICA

INCAPACIDADE - DISABILITY

QUALQUER REDUÇÃO OU FALTA DE CAPACIDADE PARA EXERCER UMA ATIVIDADE DENTRO DOS LIMITES CONSIDERADOS NORMAIS PARA O SER HUMANO, DECORRENTE DE UMA DEFICIÊNCIA

DESVANTAGEM – HANDCAP

AQUILO QUE LIMITA OU IMPEDE O DESEMPENHO DE UMA ATIVIDADE QUE É CONSIDERADA NORMAL, LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO A IDADE, O SEXO, FATORES SOCIOECONÔMICOS E CULTURAIS

Page 53: Congresso pericia medica 2008

INCAPACIDADE GENÉRICAMENTE CONCEITUADAE INCAPACIDADE LABORATIVA

• IMPAIRMENT OU DEFICIÊNCIA ÉDETERMINADA PELO MÉDICO (LAURENTI,1992).

• DISABILITY OU INCAPACIDADE É UMTERMO LEGAL (DIORIO & FALLON, 1989).

• INCAPACIDADE LABORATIVA É MAISRESTRITA – É A IMPOSSIBILIDADE DETRABALHAR.

• NO CASO DE PROCESSOS AINCAPACIDADE LABORATIVA É AVALIADASOMENTE PARA AS FUNÇÕES QUE OACIONANTE EXERCEU NA ACIONADA.

Page 54: Congresso pericia medica 2008

CRITÉRIOS NACIONAIS• PREVIDÊNCIA SOCIAL• LITERATURA MÉDICA• INTERNACIONAIS ADAPTADOS

CRITÉRIOS INTERNACIONAIS

•BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES•GUIDES DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA•OMS

O USO DE CADA UM DESSES CRITÉRIOS DEPENDE DE HAVEROU NÃO LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA, DE EXISTIR OU NÃOLITERATURA ACERCA DO ASSUNTO, E DA ESCOLHA MAISADEQUADA A CADA TIPO DE PERÍCIA.

Page 55: Congresso pericia medica 2008

BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES –VALORACIÓN DE LAS DISCAPACIDADES Y DEL

DAÑO CORPORAL – LOUIS MÉLENNEC – EDITORA MASSON, 1997

• LER/DORT: DE ACORDO COM A DOENÇA, AS DISFUNÇÕES DE APREENSÃO E DO MEMBRO SUPERIOR, DO APARELHO LOCOMOTOR (EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA (EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA VERTEBRAL SÃO CLASSIFICADAS EM CINCO GRUPOS DE TRANSTORNOS FUNCIONAIS:

• LEVES• MODERADOS• MÉDIOS• IMPORTANTES• MUITO IMPORTANTES

Page 56: Congresso pericia medica 2008

BAREMO

• APÓS AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA E/OU DISFUNÇÃO OS PROTOCOLOS INTRODUZEM REFERÊNCIA À AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE DEVERIA BASEAR NA CONSIDERAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA, DO TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS, DOS DISPOSITIVOS LEGAIS PERTINENTES E DA VIABILIDADE DE REABILITAÇÃO PROFISSIONAL

Page 57: Congresso pericia medica 2008

GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA

ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA4.ª EDIÇÃO, 1995

Para caracterização da disfunção e da incapacidade, os Guidespropõe a avaliação de dois aspectos fundamentais, entre outros: dor eamplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliação daamplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliação dador “não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos.A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo dedoença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. Aavaliação da dor requer o conhecimento e a compreensão do modelomultifacético, biopsicosocial, que transcende o modelo de doençalimitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada notreinamento do médico, na experiência, na capacidade ehabilidade.Como em outras áreas, o julgamento profissional domédico requer uma mistura de arte e ciência.”

Page 58: Congresso pericia medica 2008

GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA

ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA4.ª EDIÇÃO, 1995

De acordo com os protocolos, a amplitudeou limitação do movimento deve ser alvo deou limitação do movimento deve ser alvo demensuração minuciosa e comparada comelenco de 83 tabelas, completadas por cercade 80 figuras esquemáticas, mostradas nosGuides.

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GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL

A DIRETORIA COLEGIADA DO INSS FEZ PUBLICAR NO DOU DE 20/4/00:A RESOLUÇÃO N.º 10, DE 23/12/99,QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS,E QUE TRATA DA AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA DAS DOENÇAS DO ANEXO II – LISTA B DO REGULAMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL

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GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL

• AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO ÉTAREFA ESTRITAMENTE MÉDICA.

• DEFICIÊNCIA É A “REDUÇÃO PERMANENTE OU IRREVERSÍVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNÇÃO IRREVERSÍVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNÇÃO OU SISTEMA QUE NÃO IMPEDE A EXECUÇÃO DE ATOS FUNCIONAIS”

• DISFUNÇÃO É “QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO PSICOLÓGICA, FISIOLÓGICA OU ANATÔMICA, PODENDO SER TEMPORÁRIA OU PERMANENTE, NÃO CONTRIBUINDO NECESSARIAMENTE PARA A EXECUÇÃO DE ATOS FUNCIONAIS.

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GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL

• A MENSURAÇÃO MINUCIOSA ECOMPARATIVA QUE DEVERIA SERCOMPARATIVA QUE DEVERIA SERFEITA ATRAVÉS DAS 83 TABELAS E80 FIGURAS ESQUEMÁTICASMOSTRADAS NOS GUIDES NÃO FOIINCLUÍDA NO TEXTO DARESOLUÇÃO

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OMSE

PREVIDÊNCIA SOCIAL

•IMPAIRMENT – DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO•IMPAIRMENT – DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO

•DISABILITY – INCAPACIDADE GENÉRICA

•INCAPACIDADE LABORATIVA

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“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a OMS

é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função

psicológica, fisiológica ou anatômica”.

Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC),

a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências”

ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não

funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as

atividades de uma vida diária “normal”, produzindo,neste caso, “incapacidade”.

“Incapacidade” (“disability”), segundo a OMS é “(resultante de

uma “deficiência” ou “disfunção”), qualquer redução ou falta

da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que

seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja

dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas

que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um

acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências”

ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir

caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

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Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidadelaborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”,

que foi definida pelo INSS como

“a impossibilidade do desempenho das funções específicas de

uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações

morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente.

(...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha

apenas com a definição apresentada, entendendo

“impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de“impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de

rendimento alcançada em condições normais pelos

trabalhadores da categoria da pessoa examinada.

Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter

sempre em mente que o ponto de referência e a base de

comparação devem ser as condições daquele próprio

examinado enquanto trabalhava,e nunca os da média da coletividade operária”.

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Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a

existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado,

é imprescindível considerar as seguintes informações:�� Diagnóstico da doença

�� Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção”

• produzida pela doença�� Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

�� Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado

•doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a•doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a

•“agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo�� Eventual existência de hipersuscetibilidade do

•segurado ao “agente patogênico” relacionado com a

•etiologia da doença�� Dispositivos legais pertinentes (por exemplo:

•Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho,

•ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos,•ou profissões regulamentadas, etc.)

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�� Idade e escolaridade do segurado

�� Suscetibilidade ou potencial do segurado

•a readaptação profissional�� Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia

ser classificada em:� Total ou parcial� Total ou parcial

� Temporária ou indefinida

� Uniprofissional

� Multiprofissional

� Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contemplatodas estas alternativas.

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Se espera que o médico-perito do INSS se pronuncie sobre:

A existência (ou não) de “incapacidade laborativa”no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciáriodo “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80do Decreto 3048/99.

A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”,

concedido, como indenização, ao segurado empregado(...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes doacidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva”acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva”que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104do Decreto 3048/99.

A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez”

devida ao segurado que, “estando ou não em gozo deauxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho einsuscetível de reabilitação para o exercício de atividade quelhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelosArts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.

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PERÍCIA TRABALHISTA

• Os fatores a serem levados em consideraçãopodem ser semelhantes aos do INSS, mas deve serlevado em conta que se avalia a capacidadelaborativa para fins de reintegração ao trabalho, enão para a concessão de benefícios. Devem sernão para a concessão de benefícios. Devem serignorados dois dos fatores previdenciários:

Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

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PERÍCIA INDENIZATÓRIA

• NO CASO DESSA PERÍCIA, O QUE SE AVALIA É ACAPACIDADE LABORATIVA PARA FINSINDENIZATÓRIOS, E NÃO PARA REINTEGRAÇÃO AOTRABALHO, MAS OS FATORES A SEREMCONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA ACONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA AAVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA SÃOSEMELHANTES AOS DA PERÍCIA TRABALHISTA,DEPENDENDO DOS PEDIDOS DA INICIAL.

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OS PROTOCOLOS DO INSS INCLUEM APENAS

ORIENTAÇÃO GERAL, NÃO ESCLARECENDO,

POR EXEMPLO, COMO SE DARÁ A

AVALIAÇÃO DO “TIPO DE ATIVIDADE OU

PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS”, E NEM

CONCLUSÕES

PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS”, E NEM

COMO SE PROPICIARÁ AO MÉDICO PERITO

RESPONSÁVEL POR ESSAS AVALIAÇÕES A

“EXPERIÊNCIA, CAPACIDADE E HABILIDADE”,

QUE, SEGUNDO OS GUIDES, SÃO

NECESSÁRIAS PARA A AVALIAÇÃO

DO SINTOMA DOR.

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A AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORTPODE SER FEITA DE ACORDO COM ESSES DADOS CONSTANTESNA LEGISLAÇÃO E NA LITERATURA MÉDICA, LEVANDO-SE EMCONSIDERAÇÃO QUE NÃO EXISTEM CONSENSOS E NEMCRITÉRIOS ABSOLUTOS, DEVENDO-SE ANALISAR CASO A CASO,DE ACORDO COM A CAPACIDADE E HABILIDADE DO MÉDICOPERITO, QUE DEVE INCLUIR NA SUA AVALIAÇÃO ODIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA, A AVALIAÇÃO CLÍNICA DA

CONCLUSÕES

DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA, A AVALIAÇÃO CLÍNICA DADISFUNÇÃO E DA INCAPACIDADE GENÉRICA FRENTE ÀDISFUNÇÃO, E O TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSÃO ESUAS EXIGÊNCIAS, NOS CASOS DE PERÍCIA INDENIZATÓRIA;NOS CASOS DA QUE SE OBJETIVA A REINTEGRAÇÃO AOTRABALHO, ALÉM DESSES FATORES, A SITUAÇÃO ATUAL DEREABILITAÇÃO PROFISSIONAL, E NÃO O POTENCIAL; E, NOCASO DA ACIDENTÁRIA, O MERCADO DE TRABALHOE OUTROS FATORES DITOS “EXÓGENOS”.

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CONCLUSÕES

MUITO HÁ QUE SE CAMINHAR PARA OESCLARECIMENTO DESSAS PATOLOGIAS:AS LER/DORT; NO QUE TANGE AOS SEUSFATORES CAUSAIS, À FISIOPATOLOGIA EFATORES CAUSAIS, À FISIOPATOLOGIA EÀ AVALIAÇÃO DE CAPACIDADELABORATIVA, QUE DEVEM SER OBJETOSDE ESTUDOS E REVISÕES CONSTANTES,NO SENTIDO DE SEU APRIMORAMENTOTÉCNICO E CIENTÍFICO.

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CONCLUSÕES

PERÍCIA EM LER/DORT É QUASE SEMPREPERÍCIA DA DOR - QUEIXA SUBJETIVA.DEVEM SER ENCONTRADOS DADOSOBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAÇÃOOBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAÇÃOQUANTITATIVA DESSE SINTOMA, OUTÉCNICAS QUE PERMITAM SUBSTITUIRESSA AVALIAÇÃO, PARA SE PODERTRANSMITIR AO JUÍZO EVIDÊNCIASPALPÁVEIS DE CAPACIDADE OU DEINCAPACIDADE LABORATIVA.

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Conclusões

“Firme neste juízo, e escrevendo um livro didático parainstrução de futuros peritos e magistrados, evitei todos os rançosda antiga Medicina Legal, que se comprazia em velhas anedotase especiosas suposições, tomada de medos pueris e sempre emguarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato deguarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato deobservação e desprezando o critério positivo da experimentação,para discutir possibilidades, comentar leis, produzir protestosvãos. Para mim é mais difícil, porém é mais simples, a função doperito: deve saber os fatos na prática, conhecê-los pelaobservação, interpretá-los pelas noções adquiridas no estudo ena experiência, e , claramente, sem subterfúgio, dizer à justiça asua opinião. Nada mais ela lhe pede e é demasiado quem, nãosabendo cumprir o próprio dever, exerce o dos outros, pondo-sea discutir leis e ajeitar textos, sempre passíveis de interpretaçõesdúbias.

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Conclusões

• Relativamente às leis, o dever estrito é acatá-las e servi-las: sesão mal feitas trabalho inútil é investir contra elas, quando nãoé oportuno. Chegando o momento da sua reforma pelo podercompetente, o perito, que não é diferente de qualquer outrocidadão, tem o direito e o dever de intervir, discutir,cidadão, tem o direito e o dever de intervir, discutir,reclamando lei melhor e mais justa.”

• “Se as suas noções não lhe permitirem conhecer ou julgar,também, sem evasivas, o seu dever lhe manda confessar averdade. Dizer não sei, quando não se pode saber, é atolouvável de consciência. Culpa será da relatividade de nossosmeios de investigação e conhecimento, que não atingiram aperfeição desejada.”

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Conclusões

»Afrânio Peixoto

»MEDICINA LEGAL

»LIVRARIA FRANCISCO »LIVRARIA FRANCISCO ALVES

»1923