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w Perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito

Benign concentric annular macular dystrophyw

Evaluation of retinal nerve fiber layer in optic disc drusenw

Intra-ocular lenses and clinical treatment in pediatric cataratw

Vol. 74 - nº 3 - Maio/Junho 2015

Publicação bimestral

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Editorial131 Qualidade de vida e Glaucoma

Quality of life and glaucoma Ricardo Augusto Paletta Guedes

Artigos originais133 Perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital

Regional de São JoséEpidemiological profile of patients with congenital glaucoma treated in the Hospital Regionalde São JoséDeyse Bianca Campos Brink, Marília Bastos Quirino Brasil, Günther Bernardes Brink

138 Prevalência de endoftalmite em um hospital universitárioEndophthalmitis prevalence in an university hospitalLetícia Maria Coelho,Thaís Martins de Souza, Marco Antônio Guarino Tanure

141 Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus semintercorrênciasComparison of final visual acuity: cataract surgery with intraoperative complications versusnon intraoperative complicationsPatrícia Mencaroni Kange, Marcela Costa Cruz, Daniel Martin, Fabio Hara, Renata Magrino Pereira, AndréBerger Emiliano da Silva

152 Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientessoropositivos para o HIVEvaluation of tear film function, ocular surface and tear film in HIV-seropositive patientsCarolina Ramos Mosena, Marcus Vinicius Vieira Pinheiro, Paula Azevedo Alhadeff, Thyarles Tomich Neiva,Sérgio Felberg

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

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160 Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentesposiçõesVariation of intra ocular pressure in resistance exercise performed in two different positionsAlex Sander Soares, André Athanazio Caldara, Lucas Ruiz Storti, Luis Felipe Milano Teixeira, João GuilhermeTorniziello Terzariol, Marcelo Conte

164 Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado- avaliação objetivacom registro em vídeoDifficulties of daily tasks in advanced glaucoma patients - a videotaped evaluationAna Isabel Martinho Miguel, Cristina Fonseca, Nuno Oliveira, Filipe Henriques, João Filipe Silva

Relato de Casos

171 Trombose do seio dural em idade pediátricaDural sinus thrombosis in pediatric ageFilipe Mira Ferreira, Bruno Lourenço Costa, António Mendes, Catarina Paiva, António Roque Loureiro

175 Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in a patient with bilateral optic discdrusenAvaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina em um paciente com drusasdo disco óptico bilateralmenteAlime Gunes, Seden Demirci, Serpil Demirci, Hasan Rifat Koyuncu

178 Coriorretinite esclopetáriaChorioretinitis sclopetariaIsaac Carvalho de Oliveira Ramos , Diogo Carvalho Macedo dos Santos, Itamar Soares, Vitor Cerqueira

183 Benign concentric annular macular dystrophyDistrofia macular anular concêntrica benignaLuísa Salles de Moura Mendonça, Luciana Castro Lavigne, Luis Fernando Oliveira Borges Chaves, JoséMaurício Botto de Barros Garcia, David Leonardo Cruvinel Isaac, Marcos Ávila

186 Distrofia policromática posterior da córneaPosterior polychromatic corneal dystrophyLetícia Maria Coelho, Guilherme Kfoury Muinhos, Marco Antônio Guarino Tanure, Homero Gusmão deAlmeida, Reinaldo de Oliveira Sieiro

Artigo de Atualização

189 Intraocular lenses and clinical treatment in paediatric cataractLentes intraoculares e tratamento clínico na catarata pediátricaCamila Ribeiro Koch Pena , Priscilla Almeida Jorge, Newton Kara-Junior

Instruções aos autores

194 Normas para publicação de artigos na RBO


131EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 131-2

O Glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo(1). O principal e mais desafiador objetivo do tratamento doglaucoma é manter a qualidade de vida (QDV) dos pacientes a um custo aceitável(2).

QDV é um conceito complexo e multidimensional, que inclui o estado de saúde do indivíduo, o bem-estar físico e psicoló-gico, assim como uma boa capacidade de desempenho social e cognitivo(3). Na área da medicina, a QDV está relacionada a diversasdimensões, desde a preocupação do indivíduo com a doença e suas consequências, passando pelo transtorno funcional causado peladoença, até os efeitos indesejáveis dos tratamentos(2).

Os indivíduos diagnosticados com glaucoma podem ter sua QDV prejudicada por diversas razões: perda da função visual;dificuldade na rotina diária do tratamento; efeitos colaterais e custo do tratamento; preocupação, ansiedade e medo ligados aodiagnóstico de uma doença crônica, que ameaça sua visão(2).

De uma maneira geral, há evidências na literatura que quanto mais avançado o glaucoma, pior a QDV(4-5). No entanto, estapode estar prejudicada mesmo em estágios iniciais da doença, como observado no Los Angeles Latinos Eye Study (LALES)(5). Aperda da função visual é o principal determinante para uma pior QDV no glaucoma e pode comprometer as atividades diárias dospacientes como ler, dirigir, andar, julgar distâncias e ver objetos que se aproximam pelo lado(4). Os efeitos psicológicos (medo dacegueira e afastamento social) do glaucoma no indivíduo também não são negligenciáveis e tendem a aumentar com o avanço dadoença(4). O próprio tratamento pode ter um impacto importante na QDV(4).

As medicações antiglaucomatosas podem influenciar a qualidade de vida de diferentes maneiras: o uso diário das medicaçõesrelembra ao paciente de sua condição de portador de uma doença incurável; os colírios podem ser caros e difíceis de aplicar; osefeitos colaterais locais e sistêmicos, podem afetar sua visão e saúde geral; o esquema das doses, que pode interferir no seu cotidianodeixando os pacientes ansiosos (se estão usando corretamente as medicações)(6).

Já se demonstrou que quanto maior o número e a prevalência dos efeitos colaterais das medicações, pior a qualidade e vida(7);quanto maior o regime de gotas, pior a qualidade de vida(8-9); quanto mais caro o tratamento, pior a qualidade e vida(8-10).

Poucos estudos compararam os diferentes tratamentos utilizando como resultado a QDV dos pacientes. A QDV, quandoutilizada como desfecho do estudo, é a forma ideal para a avaliação de um tratamento, pois esta é a medida de desfecho maisimportante sob o ponto de vista do paciente.

Para o estudo da QDV como desfecho, podemos utilizar o método quantitativo (uso de instrumentos específicos para tal, comoos questionários validados) e o método qualitativo (entrevistas abertas, grupos focais etc.).

A QDV, em geral, pode ser difícil de ser quantificada. Nesta tentativa, diferentes instrumentos ou métodos foram desenvolvi-dos e validados. Alguns exemplos são: Visual Function Questionnaire, desenvolvido pelo National Eye Institute, nos EUA (NEI-VFQ); Glaucoma Symptom Scale (GSS), Glaucoma Quality of Life – 25 (GQL-25) e Symptom Impact Glaucoma Score (SIG).

Uma revisão da Cochrane identificou somente 1 estudo controlado randomizado que compara diretamente diferentes tiposde tratamento para glaucoma (medicamentoso versus cirurgia), tendo como um dos desfechos a QDV: o Collaborative InitialGlaucoma Treatment Study (CIGTS)(11-12).

Este estudo avaliou 607 pacientes recém-diagnosticados com glaucoma, os quais foram randomizados para tratamento clínicoou trabeculectomia. A QDV foi avaliada através de 3 questionários, que duravam aproximadamente 48 minutos para serem respon-didos pelos pacientes(12).

Os resultados mostraram que os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentavam escores mais baixos de QDV nafase inicial do tratamento (relacionada principalmente ao desconforto local da cirurgia). Esta diferença desaparecia ao longo dotempo. Outro achado importante foi que a QDV em ambos os grupos era pior logo após o diagnóstico e que os escores mostramuma tendência de melhora com o tempo, mostrando que os pacientes tendem a se acostumar com a doença e seus sintomas(12).

Em outro estudo avaliaram a QDV diretamente; Guedes et al. avaliaram 225 pacientes entrevistados através da versãobrasileira do NEI-VFQ. Neste estudo transversal, os pacientes foram divididos em 3 grupos, grupo 1 (pacientes em tratamentoclínico exclusivo sem nunca terem passado por nenhuma cirurgia filtrante); grupo 2 (pacientes operados não usando nenhumamedicação antiglaucomatosa) e grupo 3 (pacientes operados, mas que necessitaram retornar ao uso de medicaçãoantiglaucomatosa)(13).

Os grupos eram homogêneos quanto às seguintes variáveis: idade, sexo, raça, escolaridade e tipo de glaucoma. Quandocontrolados pelo estágio de glaucoma (inicial, moderado e avançado), não houve diferença entre os escores dos pacientes submeti-dos a tratamento cirúrgico ou àqueles em tratamento clínico, exceto para os glaucomas iniciais. Os resultados mostraram quepacientes que foram submetidos à cirurgia filtrante em estágio inicial de glaucoma, tiveram um score mais baixo de QDV quandocomparados com pacientes em uso crônico de colírios(13). Esta diferença não foi observada nos glaucomas moderados ou avançadose estava relacionada principalmente à dimensão psicológica.

Outro estudo do mesmo grupo (Guedes et al.) avaliaram a QDV em portadores de glaucoma sob tratamento clínico em uso dediferentes prostaglandinas (Bimatoprosta, Latanoprosta e Travoprosta)(14). Neste estudo, 213 pacientes foram avaliados através dequestionário validado para a população brasileira. Os resultados mostraram que a Travoprosta tinha resultados de QDV similares à Latanoprosta.Entre as 3 prostaglandinas, a Bimatoprosta foi a que mostrou ter menor score de QDV(14), apesar do fato já ter sido demonstrado em outrosestudos, que mostram que ela é a prostaglandina que reduz mais a pressão intraocular e é a droga mais custo-efetiva(15-17).

Qualidade de vida e glaucoma

Quality of life and glaucoma


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Guedes RAP

A pesquisa com metodologia qualitativa visa captar aspectos relacionados à doença que seriam muito difíceis de seremobservados através de estudos quantitativos da QDV. Na literatura médica são praticamente inexistentes estudos de pesquisa comabordagem qualitativa, que tentam elucidar as crenças e os valores atribuídos pelos pacientes portadores de glaucoma ao tipo detratamento proposto pelo médico (clínico ou cirúrgico).

Um estudo através do método qualitativo foi realizado por Vieira et al. visando buscar as diferentes perspectivas dos pacientesa respeito do glaucoma e seu tratamento(18). Foram realizados 2 grupos focais, onde as entrevistas eram realizadas em grupo egravadas em mídia digital (grupo 1: pacientes em tratamento clínico exclusivo em estágio avançado de glaucoma e grupo 2: pacientesoperados em ambos os olhos há pelo menos 1 ano, sem nenhuma medicação, também em estágio avançado de glaucoma)(18).

Os resultados mostraram que o glaucoma desperta nos pacientes um profundo medo e preocupação não somente com aperda da visão, mas também com o impacto da doença e do seu tratamento no dia a dia (quedas, custo, utilização dos colírios emhorários pré-determinados, efeitos colaterais etc.)(18).

Ambos os grupos apresentaram o mesmo nível de preocupação com a doença e com a cegueira. O custo e os efeitos colateraisdo tratamento foram os fatores negativos mais relevantes levantados pelos pacientes(18).

Os pacientes do grupo cirúrgico foram unânimes em preferir a cirurgia em relação ao uso crônico de colírios. Pacientesoperados de glaucoma parecem apresentar menor impacto no seu cotidiano, mas a preocupação com a doença persiste(18).

A confiança no médico e na correta indicação do tratamento, seja ele clínico ou cirúrgico, é fator preponderante para umamaior tranquilidade e, consequentemente, uma melhor QDV, reforçando a necessidade de uma boa relação médico-paciente(18).

O estudo do impacto do glaucoma e de seu tratamento na QDV dos pacientes é de fundamental importância, pois a QDV é oobjetivo final de qualquer terapia antiglaucomatosa, mas também é o desfecho mais relevante do ponto de vista do paciente.

Mais estudos são necessários para podermos lidar melhor com a diminuição da QDV nos pacientes portadores de glaucoma.Mas, desde já temos que ter em mente que:

• o glaucoma tem um impacto grande na QDV;• o tipo de tratamento pode interferir em uma melhor ou pior QDV;• o médico tem um papel fundamental na manutenção e na melhoria da QDV, através do tratamento adequado e personalizado,

lembrando que uma das maneiras de tentar aliviar o peso da doença é estabelecer uma boa relação médico-paciente.

Ricardo Augusto Paletta GuedesPesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); mestrado em Saúde Coletiva (UFJF), doutorado em Saúde (UFJF),especialista em Glaucoma pelo Centre Hospitalier National d’Ophthalmologie des Quinze-Vingts (Universidade de Paris, França)

REFERÊNCIAS

1. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP et al. Global data on visual impairment in the year 2002.Bull World Health Organ. 2004; 82:844-851.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 2nd ed. Savona, Italy: Ed Dogma; 2003.3. Zanlonghi X, Arnould B, Bechotille A, Baudouin C, Bron A, Denis P et al. Glaucoma and quality of life. J Fr Ophthalmol. 2003; 26 (HS 2):

2S39-44.4. McKean-Cowdin R, Varma R, Wu J, Hays RD, Azen SP, Los Angeles Latino Eye Study Group. Severity of visual field loss and helath-

related quality of life. Am J Ophthalmol 2007; 143(6): 1013-23.5. Sckalicky S, Goldberg I. Quality of life in glaucoma patients. US Ophthalmic Review. 2013; 6(1): 6-9.6. Emerick GT. Quality of life and glaucoma medications. Do our prescriptions make a difference? Glaucoma Today. 2005; 5:38-39.7. Nordmann JP, Auzannaeu N, Ricard S, Berdeaux G. Vision realated quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Health Qual

Life Outcomes. 2003;10:1-75.8. Tsai J. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy. Ophthalmology 2009; 116: S30-6.9. Hong S, Kang SY, Yoon JU, Kang U, Seong GJ, Kim CY. Drug atitude and adherence to anti-glaucoma medication. Yonsei Med J. 2010; 51(2):261-9.10. Silva LMS, Vanconcellos JPC, Temporini ER, Costa VP, Kara-José N. Tratamento clinico do glaucoma em um hospital universitário: custo

mensal e impacto na renda familiar. Arq Bras Oftalmol. 2002; 65:299-303.11. Burr J, Azuara-Blanco A, Avenell A. Medical versus surgical interven tions for open-angle glaucoma (Cochrane Review). The Cochrane

Library, Issue 4, 2007.12. Feiner L, Piltz-Seymour JR, Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group. Collaborative initial glaucoma treatment study: a

summary of results to date. Curr Opin Ophthalmol. 2003; 14:106-111.13. Paletta Guedes RA, Paletta Guedes VM, Freitas SM, Chaoubah A. Quality of Life of Medically Versus Surgically Treated Glaucoma

Patients. J Glaucoma. 2012; March 7(Epub ahead of print).14. Guedes RA, Guedes VM, Freitas SM, Chaoubah A. Quality of Life of Glaucoma under medical therapy with different prostaglandins.

Clinical Ophthalmol. 2012;6:1749-53.15. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandina analogs: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials.

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de tratamento (clinico versus cirúrgico). Rev Bras Oftalmol (em submissão).


133ARTIGO ORIGINAL

Perfil epidemiológico dos pacientes comglaucoma congênito atendidos no

Hospital Regional de São José

Epidemiological profile of patients with congenitalglaucoma treated in the Hospital Regional de São José

Deyse Bianca Campos Brink1, Marília Bastos Quirino Brasil1, Günther Bernardes Brink1

1 Hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes (HRSJ-HMG) – São José (SC), Brasil.

Recebido para publicação em 12/05/2013 - Aceito para publicação em 07/10/2013

Os autores declaram não haver conflitos de interesse

ABSTRACT

RESUMO

Objetivo: Delinear um perfil epidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidos no serviço de Oftalmologia do HospitalRegional de São José, bem como a evolução destes pacientes com os tratamentos empregados. Métodos: Foi realizado um estudolongitudinal, retrospectivo, descritivo que avaliou 32 pacientes com glaucoma congênito atendidos em ambulatório, desde a primeiraconsulta quando ingressaram no serviço e consultaram pelo menos duas vezes no período de 1º de março de 2009 até 1º de fevereirode 2011. Resultados: Houve predominância do sexo feminino (59,37%). Com relação à lateralidade, ambos os olhos foram acometidosem 91% dos casos. A maioria dos pacientes (78,12%) apresentava glaucoma congênito primário. Oitenta e cinco cirurgias foramrealizadas para o glaucoma congênito, destes 63,52% foram submetidos à trabeculotomia. A pressão intraocular aferida na primeira ena última consulta diminuiu em 85,93% dos 64 olhos, já em relação à pressão intraocular média houve uma diminuição de 82,81% emrelação ao valor na primeira consulta. Ao realizar a comparação do diâmetro corneano horizontal da primeira consulta em relação àúltima, bem como da primeira consulta em relação à média das aferições de todas as consultas, em 25,42% ocorreu aumento. Conclusão:Nos pacientes com glaucoma congênito, houve predomínio do acometimento bilateral e do sexo feminino. A maioria dos pacientesapresentou diminuição da pressão intraocular na última consulta em relação à primeira e em poucos pacientes houve um aumento dodiâmetro corneano horizontal.

Descritores: Glaucoma/congênito; Glaucoma/epidemiologia; Trabeculectomia; Hidroftalmia; Pressão intraocular


Objective: To outline an epidemiological profile of patients with congenital glaucoma treated in the ophthalmology service, as well as theevolution of these patients with the treatment adopted. Methods: A longitudinal, retrospective, descriptive study was undertaken in order toevaluate 32 patients with congenital glaucoma treated in the clinic, from the first consultation in which they entered the service and whoattended the clinic at least two times in the period from march 1st, 2009 to february 1st, 2011. Results: There was a predominance of femalepatients (59.37%). In relation to the lateralization, both eyes were affected in 91% of the cases. Most patients (78.12%) presented primarycongenital glaucoma. Eighty-five surgeries were performed for congenital glaucoma, 63.52% of them were submitted to trabeculotomy. Theintraocular pressure measured in the first and in the last consultation diminished in 85.93% of the 64 eyes, and in relation to the meanintraocular pressure there was a decrease of 82.81% in relation to the value of the first consultation. When making the comparison of thehorizontal corneal diameter of the first consultation in relation to the last one, as well as of the first consultation in relation to the average ofthe measurements of all consultations, in 25.42% there was an increase. Conclusion: In the patients with congenital glaucoma, there was apredominance of bilateral involvement and of female patients. Most patients presented a decrease of intraocular pressure in the lastconsultation in relation to the first one, and in a few patients there was an increase of horizontal corneal diameter.

Keywords: Glaucoma/congenital; Glaucoma/epidemiology; Trabeculectomy; Hydrophthalmos; Intraocular pressure


134

INTRODUÇÃO

Oglaucoma congênito é uma enfermidade com manifes-tação bilateral em 75% dos casos(1,2), de evoluçãoassimétrica, que atinge com maior frequência o sexo

masculino(1). A maioria dos casos é de ocorrência esporádica.Em aproximadamente 10% dos casos acredita-se que o padrãode herança é autossômico recessiva(1).

Os glaucomas congênitos podem ser separados em trêsgrupos(1,3-6). O primeiro é composto de glaucomas congênitosisolados, em que o desenvolvimento anormal do ângulo da câ-mara anterior leva a uma obstrução do fluxo aquoso sem umaassociação consistente com o desenvolvimento de outras anor-malidades oculares ou sistêmicas. O segundo engloba o glaucomado desenvolvimento associado a alguma anomalia, na qual umaanormalidade de desenvolvimento é responsável pelo glaucoma,mas alterações adicionais oculares e sistêmicas estão presentes.O terceiro grupo engloba os glaucomas adquiridos na infância(glaucoma secundário) em que o mecanismo de obstrução dofluxo é adquirido devido a outros eventos como inflamações, enão por uma alteração de desenvolvimento do ângulo(1).

O glaucoma congênito primário (GCP) é uma enfermida-de rara, apresenta uma incidência geral de 1 para cada 10.000nascimentos(1,5,6), podendo variar entre populações e continen-tes. Devido à consanguinidade o GCP é mais frequente em po-pulações isoladas, como na Arábia Saudita (1:2.500)(2,6), entreciganos da Eslováquia (1:1.250)(6) e entre habitantes de AndhraPradesh, na Índia (1:3.300)(6).

O tratamento do glaucoma congênito é essencialmente ci-rúrgico(1,2,5-12). A goniotomia é o procedimento de escolha sem-pre que o grau de transparência da córnea permita realizá-la(1,5,6).A trabeculotomia, por sua vez, é indicada quando a visão do seiocamerular está prejudicada(1,5,6). Alternativas cirúrgicas são atrabeculectomia com a aplicação de mitomicina C, dispositivosartificiais de drenagem do humor aquoso e procedimentosciclodestrutivos(1,5,13).

O acompanhamento do paciente com glaucoma congênitodeve incluir além da aferição da pressão intraocular, medidaseriada do diâmetro corneano(1,2,5,7,8,14-16), ecobiometria(1,5,7,10,14)

e a avaliação dos sinais e sintomas. A diminuição da pressãointraocular diminui o edema corneano e consequentemente ossintomas relacionados a ele.

O objetivo deste trabalho é delinear um perfilepidemiológico de pacientes com glaucoma congênito atendidosno serviço de Oftalmologia do Hospital Regional de São José,considerado serviço de referência em Santa Catarina, bem comoa evolução destes pacientes com os tratamentos empregados.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo longitudinal, retrospectivo, descri-tivo que avaliou 32 pacientes com diagnóstico de glaucoma congê-nito atendidos no ambulatório de glaucoma do Hospital Regionalde São José (HSRJ) desde a primeira consulta em que ingressa-ram no serviço e que consultaram pelo menos duas vezes noperíodo de 1º de março de 2009 até 1º de fevereiro de 2011.

Os dados avaliados foram sexo, olho acometido, históriafamiliar, idade na última consulta, idade quando teve o diagnós-tico de glaucoma congênito, quem suspeitou de que havia algu-

ma alteração ocular na criança e orientou procurar uma consul-ta especializada, região de procedência de Santa Catarina, sinto-mas e sinais presentes na primeira consulta, exame de fundo deolho, mensuração do comprimento axial ocular porultrassonografia tipo A, alterações oculares e sistêmicas associa-das e tipo de tratamento. Também foram avaliados a medida dodiâmetro corneano horizontal e da pressão intraocular em to-das as consultas. Estes dados foram lançados no Microsoft OfficeExcel 2007 para o cálculo das porcentagens.

Foi considerado, na avaliação da pressão intraocular e dodiâmetro corneano horizontal o valor na primeira e na última con-sulta, bem como o valor médio em todas as consultas realizadas.

A aferição do diâmetro corneano horizontal foi realizadacom compasso e da pressão intraocular com o tonômetro de Perkins.

No que se refere à idade do diagnóstico de glaucoma con-gênito os pacientes foram divididos em sete faixas etárias dife-rentes: 1) 0 a 9 dias; 2) 10 dias até 1 mês; 3) >1 mês até 3 meses; 4)>3 até 6 meses; 5) >6 meses até 1 ano; 6) >1 ano até 3 anos; 7) >3anos. Em relação à idade na última consulta os pacientes foramdivididos em nove faixas etárias: 1) 6 meses até um ano; 2) >1ano até 2 anos; 3) >2 até 3 anos; 4) >3 até 5 anos; 5) >5 até 7 anos;6) >7 até 9 anos; 7) >9 até 12 anos; 8) >12 até 16 anos; 9) >16 anos.

A região de procedência em Santa Catarina foi classificadaem oito regiões seguindo a classificação geográfica: litoral, nor-deste, vale do Itajaí, Planalto Norte, Planalto Serrano, sul, meio-Oeste e Oeste.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesqui-sa do Hospital Regional de São José Dr. Homero de MirandaGomes por meio do protocolo CEP n. 02-11.

RESULTADOS

Em um total de 32 pacientes com glaucoma congênito, 19eram do gênero feminino (59,37%) e 13 eram do gênero masculi-no (40,62%). A média da idade na última consulta foi de 7,06 anos,com seus extremos variando de 7 meses a 32 anos (tabela 1).

No que concerne à história familiar apenas 16% dos paci-entes apresentavam outros casos de glaucoma congênito na fa-mília e em nenhum dos casos os pais eram consanguíneos. Em80% dos pacientes em que a história familiar era positiva o diag-nóstico era glaucoma congênito primário.

Em relação à lateralidade, 29 pacientes (91%) apresenta-ram glaucoma em ambos os olhos e 3 (9%) apresentaramglaucoma unilateral.

Os municípios da região sul foram informados da proce-dência de sete (22%) pacientes. O grupo que compreende o litoralcatarinense como origem totalizou seis (19%) casos. Em menornúmero a procedência foi relatada como dos municípios do Vale

Brink DBC, Brasil MBQ, Brink GB

Figura 1. Distribuição de 32 pacientes, segundo a procedência



135Perfil epidemiológico dos pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital Regional de São José

do Itajaí em dois (6%) casos. Nenhum dos pacientes da amostraera procedente de cidades do Planalto Norte (figura 1).

No que se refere à idade do diagnóstico de glaucoma con-gênito observou-se que o grupo (0 a 9 dias) foi responsável por10 (31,25%) casos (figura 2).

A pessoa que suspeitou de alguma alteração ocular nacriança e procurou atendimento especializado foi a mãe destespacientes em 60% dos casos, o pediatra foi responsável por 25%das suspeições e os avós por 6%. O sintoma que predominou naprimeira consulta foi a fotofobia (65,62%), seguido pela epíforacom 13 (40,62%) casos. Com relação aos sinais na primeira con-sulta 56,25% dos casos apresentavam opacidade corneana e81,25% aumento das dimensões oculares.

A maioria dos pacientes (78,12%) apresentava glaucomacongênito primário, 6,25% apresentavam alterações ocularesassociadas e 15,62% alterações sistêmicas (tabela 1).

O tempo médio de acompanhamento dos pacientes noserviço de glaucoma desde a primeira consulta em que ingressa-ram no serviço até a última foi de 41,5 meses, com seus extremosvariando de 2 meses a 173 meses (figura 3).

O exame de fundoscopia foi impossível devido à opacidadede meios, na primeira consulta, em 48,43% dos 64 olhos avaliados.

O diâmetro ântero-posterior (DAP) em 65% dos casos esta-va acima do esperado para a idade (meses) do paciente em relaçãoaos valores esperados na linha de previsão(1), já em relação aos

Tabela 1

Distribuição dos 32 pacientes em relação ao sexo, idadena última consulta e a classificação do glaucoma congênito

Número %

Sexo: Feminino 19 59,37 Masculino 13 40,62

Idade na última consulta 6 meses até um ano 2 6 > 1 ano até 2 anos 4 13 > 2 até 3 anos 4 13 > 3 até 5 anos 6 19 > 5 até 7 anos 3 9 > 7 até 9 anos 3 9 > 9 até 12 anos 2 6 >12 até 16 anos 5 16 >16 anos 3 9

Classificação do glaucoma congênito Glaucoma congênito primário 25 78,12 Glaucoma associado a anomalias congênitas 7 21,88 Glaucomas adquiridos na infância 0 0

valores esperados no intervalo de confiança(1) esta porcentagemsubia para 76,66%. Ao considerarmos apenas o valor pontual espe-rado para a idade do paciente em meses sem considerar o intervalonormal em 80% o DAP estava acima do esperado (figura 4). Em 4olhos a mensuração do comprimento axial ocular porultrassonografia tipo A não foi realizada (paciente 3 em ambos osolhos, pacientes 15 e 20 no olho esquerdo).

Oitenta e cinco cirurgias foram realizadas para o glaucomacongênito, destas 63,52% foram trabeculotomia, 20%trabeculectomia + mitomicina C, 8,23% implante de tubo deMolteno, 7,05% trabeculotomia associada à trabeculectomia +mitomicina C, 1,17% implante de válvula de Ahmed. Em trêspacientes (9,37%) não foi necessária a intervenção cirúrgica poisjá haviam sido operados em outro serviço e apresentavam qua-dro estável (figura 5). Na última consulta, 43,75% dos 64 olhosavaliados não estavam em uso de colírios para controle da pres-

Figura 3. Tempo de acompanhamento de cada paciente desde a pri-meira consulta até a última em meses

Figura 5. Distribuição dos 32 pacientes segundo o número de cirurgiasrealizadas para glaucoma congênito

Figura 4:.Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes que foram aten-didos no HRSJ-HMG, segundo o diâmetro ântero-posterior (DAP)(em mm) do olho direito e do olho esquerdo comparando com oDAP esperado para a idade em meses, com o valor esperado nointervalo de confiança de 95%(1) e com o valor esperado da linhade previsão(1)


Figura 2. Distribuição dos 32 pacientes segundo a idade quando tive-ram o diagnóstico de glaucoma congênito


136 Brink DBC, Brasil MBQ, Brink GB

Figura 6: Distribuição dos 32 pacientes segundo o número de colírioshipotensores em uso na última consulta

são intraocular, 20,31% estavam em uso de apenas um colírio,21,87% estavam em uso de dois colírios (figura 6).

A pressão intraocular aferida na primeira e na última consul-ta diminuiu em 85,93% dos 64 olhos, já em relação à pressãointraocular média houve uma diminuição de 82,81% em relação aovalor na primeira consulta. Em 15,62% dos olhos aumentou o valorda PIO ao comparar a medida na primeira consulta em relação àmédia de todas as aferições, isso ocorreu em 10,93% ao compararapenas a PIO na primeira consulta e na última (figura 7).

O diâmetro corneano horizontal pode ser comparado em59 olhos, pois em 5 olhos não houve uma aferição adequada. Des-tes cinco olhos em que não foi realizada a medida do diâmetrocorneano, quatro apresentavam Phthisis bulbi (pacientes 15 e 20no olho esquerdo e pacientes 24 e 28 no olho direito), e por estemotivo não foi realizada a medida de forma seriada. A Phthisisbulbi em um paciente aconteceu após a cirurgia, dois pacientes foisecundária à trauma e um já apresentava o quadro quando ini-ciou o acompanhamento no serviço.

O diâmetro corneano horizontal em 52,54%, ou seja, em31 olhos manteve o mesmo valor em todas as consultas. Ao rea-lizar a comparação do diâmetro corneano horizontal da primei-ra consulta em relação à última, bem como da primeira consultaem relação à média das aferições de todas as consultas em 25,42%ocorreu aumento (figura 8).

Totalizaram, portanto, 15 olhos que apresentaram aumen-to do diâmetro corneano horizontal durante o acompanhamen-

Figura 7. Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes, segundo a PIO doolho direito e do olho esquerdo na primeira consulta e na última emnúmero (mmHg), bem como a pressão intraocular média de todas asconsultas realizadas

Figura 8. Distribuição de 64 olhos de 32 pacientes, segundo o diâmetrocorneano horizontal do olho direito e do olho esquerdo na primeiraconsulta e na última em número (mm), bem como a média da aferiçãodo diâmetro corneano horizontal de todas as consultas realizadas

to. Destes em apenas 2 (13,33%) a PIO média aumentou emrelação à aferição da PIO na primeira consulta.

DISCUSSÃO

O glaucoma congênito primário ocorre aproximadamenteem 1 a cada 10.000 nascimentos(1,5,6). Neste estudo 78,12% dospacientes apresentavam glaucoma congênito primário.

Houve uma predominância do sexo feminino e do acometi-mento bilateral no presente estudo. A literatura demonstrou umapreponderância do sexo masculino(1,5,17) e uma prevalência debilateralidade entre 65% a 80% dos casos(1,2,5,17,18). No entanto, noJapão o sexo feminino é o mais afetado, com razão de meninaspara meninos de 3:2(6). Não existem dados disponíveis sobre aepidemiologia do glaucoma congênito na população brasileira(6).

A região de procedência foi incluída na pesquisa com afinalidade de tentar delinear a epidemiologia, mesmo com limi-tações e restrita aos pacientes atendidos no SUS, em SantaCatarina. Nenhum dos pacientes da amostra era procedente decidades do Planalto Norte, que apresenta divisa com o estado doParaná, existindo a possibilidade de as mesmas estarem sendoreferenciadas para o estado vizinho.

A evolução do glaucoma congênito é predominantementeassimétrica(1), portanto faz-se sempre obrigatório o exame com-parativo entre os olhos. Neste estudo 61 olhos apresentavamglaucoma congênito, mas o acompanhamento foi realizado em64 olhos. Os pacientes 27 e 31 apresentavam glaucoma congênitoapenas no olho direito e o paciente 26 apenas no esquerdo.

No que concerne à história familiar, 84% dos pacientes comglaucoma congênito não apresentavam antecedentes da doençana família. Entretanto, independente de história familiar, os paisde crianças que apresentam glaucoma congênito primário devemestar cientes do risco de transmitir esta característica aos outrosfilhos, mesmo sendo este risco pequeno (assumindo-se a herançaautossômica recessiva)(1,6). Todos os irmãos de qualquer criançacom glaucoma congênito primário devem, portanto, ser analisa-dos cuidadosamente para excluir esta doença.

O início do quadro clínico da doença se manifesta no pri-meiro ano de vida em mais de 80% dos casos, dos quais 25% sãodiagnosticados no período neonatal e 60% nos primeiros 6 me-ses de vida(6,17). No estudo do perfil de pacientes com glaucomacongênito, a maioria dos pacientes teve o diagnóstico antes dos10 dias após o nascimento (31,25%) e apenas 21,86% dos casostiveram o diagnóstico após os 6 meses, ou seja, conforme descri-to na literatura.

Competem aos pediatras o diagnóstico e tratamento dasafecções oculares mais simples, bem como o encaminhamentopara o exame oftalmológico especializado quando for necessá-rio. Neste estudo, o pediatra foi responsável por 25% dassuspeições. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre acerca doconhecimento dos pediatras das afecções oculares na criança(19)

demonstrou que 52% não sabiam que a tríade sintomática doglaucoma congênito é fotofobia, epífora e blefaroespasmo.

Nos glaucomas que aparecem depois de um ano de idade,é difícil que haja fotofobia(1). Quatro pacientes (12,5%) tiveramo diagnóstico após 1 ano de idade, destes 50% apresentavamfotofobia no momento do diagnóstico.

Quando o processo glaucomatoso se instala nos primeiros3 anos de vida, devido às características das fibras colágenasoculares dessa idade, as dimensões do globo ocular tendem aaumentar(1). Nas crianças com mais de 3 anos o segmento anteri-or não mostra sinais de aumento das dimensões, o que tornamais difícil o diagnóstico de glaucoma(1). Três pacientes (9,37%)foram diagnosticados após os 3 anos de idade, destes apenas umapresentava aumento das dimensões oculares.



137Perfil epidemiológico dos pacientes com glaucoma congênito atendidos no Hospital Regional de São José

O diâmetro horizontal da córnea de um recém-nascidonormal varia de 10 a 10,5mm e alcança valores de 11 a 12mm com1 ano de vida(1), sendo considerado um parâmetro para o acom-panhamento de crianças com glaucoma congênito(1,5,14,19). Kiskiset al., ao estudarem 31 olhos de 17 crianças portadoras deglaucoma congênito primário concluíram que o diâmetro cornealé o parâmetro mais sensível (97%) e não requer equipamentodispendioso(20). No HRSJ é o parâmetro utilizado para o acom-panhamento de pacientes com glaucoma congênito juntamentecom a aferição da pressão intraocular.

A mensuração do comprimento axial ocular porultrassonografia tipo A é um exame que auxilia no diagnósti-co e seguimento do glaucoma congênito(1,5,7,10,14,17), no entan-to, não é um parâmetro utilizado para seguimento no HRSJem todos os pacientes devido a não disponibilidade do mes-mo durante o exame sob sedação realizado em centro cirúrgi-co. Para utilizar o diâmetro ântero-posterior (DAP) como meiopropedêutico, na infância, é necessário conhecer as dimen-sões do olho normal nessa faixa etária(1). No presente estudo,esta comparação foi realizada por meio de tabela existente nareferência(1), sendo efetuada a correlação entre o DAP (emmm) e a idade (meses) em olhos normais e nos pacientes doestudo, levando em consideração o valor médio, bem como osvalores encontrados no intervalo de confiança de 95%(1) e osvalores existentes na linha de previsão(1).

De modo geral o tratamento do glaucoma congênito écirúrgico(1,2,5-7,9,11-13,17,18) sendo o tratamento clínico utilizado ape-nas como coadjuvante(1,5,17). A primeira escolha para o trata-mento clínico são os colírios de betabloqueadores einibidores da anidrase carbônica(5,17), sendo contraindicadosos colírios alfa agonistas(1,17). Quando existe a necessidade detratamento clínico associado, há preferência pelos colírios debetabloqueadores e inibidores tópicos da anidrase carbônica.

A goniotomia é o procedimento de escolha em alguns ser-viços, no entanto necessita de transparência da córnea e umalente gonioscópica de observação direta. No estudo aqui apre-sentado este procedimento não foi realizado em nenhum dospacientes. A literatura descreve que os resultados da goniotomiasão muito similares aos da trabeculotomia, com taxa de sucessoem torno de 90%(1,18).

No serviço de glaucoma a trabeculotomia é o procedi-mento adotado em pacientes com glaucoma congênito primá-rio. A vantagem deste procedimento é que independe da trans-parência de meios para ser realizado. Por outro lado, para arealização da trabeculotomia, ao contrário da goniotomia, hánecessidade de manipulação conjuntival, originando umafibrose cicatricial(1,17,18).

Um paciente (24) apresentou Phthisis bulbi após cirur-gia realizada no HRSJ, uma complicação grave que acarretaproblemas funcionais e estéticos. Este paciente já havia sidosubmetido a sete cirurgias no olho que evoluiu para Phthisisbulbi, apresentando difícil controle da doença apesar da tera-pêutica instituída.

As crianças portadoras de glaucoma congênito cujos olhosatingem dimensões buftálmicas ficam expostas a traumatismoscontusos, que podem levar à ruptura do globo ocular, tendocomo evolução final a atrofia do bulbo ocular(1). Dois pacientesevoluíram para Phthisis bulbi após trauma.

CONCLUSÃO

Nos pacientes com glaucoma congênito houve predomí-nio do acometimento bilateral e do sexo feminino. A maioria dos

pacientes apresentou uma diminuição da pressão intraocular naúltima consulta em relação à primeira e em poucos pacienteshouve aumento do diâmetro corneano horizontal.

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Autor correspondente:Deyse Bianca Campos BrinkRua Maria Helena Kretzer, nº 707 - sala 204 – Praia CompridaCEP 88103-670 – São José (SC), Brasil



138

Prevalência de endoftalmite emum hospital universitário

Endophthalmitis prevalence in an university hospital

Letícia Maria Coelho1, Thaís Martins de Souza1, Marco Antônio Guarino Tanure1

ARTIGO ORIGINAL



Objetivo: Estudo da prevalência de endoftalmite em um hospital universitário, avaliando características epidemiológicas, tempo desintomas, tratamento realizado e evolução clínica. Métodos: Avaliação retrospectiva dos prontuários de pacientes com diagnóstico deendoftalmite, no período de janeiro de 2009 a junho de 2011, quanto às características epidemiológicas do paciente, causa daendoftalmite, tempo de início dos sintomas, tratamento prévio, tempo de internação, tratamento realizado, resultados de culturas,evolução clínica e acuidade visual final. Resultados: Sessenta e oito pacientes, sendo 44 mulheres e 24 homens, com idade média de56,99 anos, foram avaliados. A maioria foi referenciada de outro serviço (27,94%), já tinha sido submetida a algum tratamento clínicoe/ou cirúrgico (45,59%) e possuía alguma comorbidade (60,29%) que decorreu de trauma (35,29%) ou pós-cirurgia (22,06%). Otempo médio de início dos sintomas foi de 5,76 dias e o de internação de 12,40 dias. A acuidade visual inicial e a final foram para ambasigual ou pior que percepção luminosa em 64,71% dos casos. A maior parte dos pacientes (58,82%) foi submetida apenas a tratamen-to clínico e, em 69,12% dos casos, a cultura foi negativa ou não foi realizada. Conclusão: A endoftalmite é uma das complicações maisgraves e de pior resultado funcional entre as afecções oftalmológicas. Seu diagnóstico rápido e correto é fundamental para umtratamento adequado e precoce, a fim de melhorar o prognóstico visual do paciente, garantindo sua qualidade de vida e posteriorinserção socioeconômica.

Descritores: Endoftalmite; Infecções oculares; Epidemiologia; Prevenção e controle; Transtornos da visão

ABSTRACT

RESUMO

Purpose: To study endophthalmitis prevalence in an university hospital, assessing its epidemiological characteristics, symptoms onset,treatment and clinical outcome. Methods: We retrospectively reviewed medical records of patients diagnosed with endophthalmitis, fromjanuary 2009 to june 2011, identifying patient epidemiological characteristics, endophthalmitis cause, onset of symptoms time, previoustreatment, hospital stay, treatment, culture results, clinical outcome and final visual acuity. Results: Sixty-eight patients, 44 women and 24men, with a mean age of 56,99 years, were evaluated. Most were referred from other services (27,94%), had already undergone to anymedical treatment and/or surgery (45,59%), presented some comorbidity (60,29%) and resulted from trauma (35,29%) or post-surgery(22,06%). The average duration of onset of symptoms was 5,76 days and of hospitalization was 12,40 days. Initial and final visual acuitywere both equal to or worse than light perception in 64,71% of cases. Most of patients (58,82%) undergone to clinical treatment only and69,12% of cases presented no results in culture. Conclusion: Endophthalmitis is one of the most serious and worst functional outcomebetween ophthalmologic disorders. Its rapid and accurate diagnosis is essential for appropriate and early treatment, in order to improvepatient visual prognosis, ensuring better quality of life and socioeconomic reintegration.

Keywords: Endophthalmitis; Eye Infections; Epidemiology; Prevention and Control; Vision Disorders

1 Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (MG), Brasil.

Estudo realizado no Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (MG), Brasil



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INTRODUÇÃO

Aendoftalmite é uma inflamação dos tecidos intraoculares(1)

e constitui uma das complicações mais graves e de piorresultado funcional entre as afecções oftalmológicas(2).

Embora seja uma condição mais rara, é potencialmente destrutiva,pois gera dano irreversível à delicada camada fotorreceptora daretina e, mesmo com a intervenção apropriada, resulta em perdaparcial ou total da visão, ou mesmo do olho, em poucos dias(3).

Pode ser classificada em pós-operatória (aguda, crônica oude apresentação tardia), pós-traumática ou endógena(4).

A etiopatogenia, a apresentação clínica e a evolução sãovariáveis dependendo do tipo de endoftalmite e do micro-orga-nismo causador. De um modo geral, o paciente apresenta dimi-nuição da visão, dor e sinais inflamatórios do segmento anteriore/ou posterior do olho, associados à história de cirurgia, traumaou doenças sistêmicas debilitantes, como diabetes, neoplasias ouimunossupressão(5).

Como é uma condição devastadora(6), o diagnóstico rápi-do e correto é fundamental para um tratamento adequado eprecoce, que, inicialmente, é estabelecido de forma empírica, atéo resultado das culturas e as adequações necessárias(2).

O presente estudo buscou estudar a prevalência deendoftalmites em um hospital universitário, avaliando as caracte-rísticas epidemiológicas dos pacientes, o tempo de início dos sinto-mas, o tratamento realizado e a evolução clínica, comparando aacuidade visual final à acuidade visual presente na admissão.

MÉTODOS

O presente trabalho constituiu um estudo observacionaldescritivo do universo de todos os pacientes admitidos no Hos-pital São Geraldo – Hospital das Clínicas da Universidade Fede-ral de Minas Gerais, com diagnóstico de endoftalmite, no perío-do de janeiro de 2009 a junho de 2011.

Foram analisados os livros de registros do bloco cirúrgicoa fim de detectar todos os pacientes que receberam o diagnósti-co de endoftalmite, a data e o procedimento realizado. A partirdessa informação e do número de registro, foi avaliado o pron-tuário médico de cada um.

Foram estudadas as características epidemiológicas de cadapaciente, como idade, gênero, profissão, procedência e presençade comorbidades. Foram avaliados a causa da endoftalmite, otempo de início dos sintomas até a procura pelo serviço de saú-de, a história de tratamento prévio e a acuidade visual na admis-são hospitalar. Foram considerados, então, o tempo de internaçãohospitalar, o tratamento realizado, os resultados de culturasmicrobiológicas realizadas e a evolução clínica do paciente e suaacuidade visual final na alta hospitalar.

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisada Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE: 0534.0.203.000-11) e aos responsáveis pela instituição onde foi realizada a pes-quisa que responderam ao termo de consentimento para reali-zação do presente trabalho.

Tratando-se de um estudo epidemiológico, os pacientesnão foram identificados e foi facultada à instituição onde a pes-quisa foi realizada a desistência ou não de participar da mesma.Foram observados todos os dispositivos de Ética em Pesquisa,conforme a resolução 196/96.

A tabulação dos dados obtidos foi feita pelo programaExcell e, a análise estatística pelo programa estatístico SSPS 13.0for Windows. Para verificar se havia relação do tempo de iníciodos sintomas, da idade, da acuidade visual inicial e do tempo deinternação hospitalar com a acuidade visual final foi empregado oteste de correlação de Spearman. Para comparar a acuidade visualfinal entre os diferentes grupos de pacientes, separados por cultu-ra, causa, tratamento prévio, presença de comorbidades e trata-mento realizado com o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS

Sessenta e oito pacientes, dos quais 44 eram do sexo mascu-lino e 24 do feminino, com uma média de idade de 56,99 anos (7-88 anos). Quanto à procedência, 14,71% já eram pacientes dohospital, 27,94% foram encaminhados de outro serviço e 22,06%buscaram o serviço de saúde por conta própria. De todos os paci-entes, 42,65% já tinham sido submetidos a algum tipo de trata-mento clínico e 2,94% a algum tratamento cirúrgico. Quanto àpresença de comorbidades, 29,41% dos pacientes tinham algumadoença sistêmica, 22,06% algum acometimento ocular e 8,82%,algum tipo de imunodeficiência. Quanto à provável etiologia,10,29% resultaram de blebite, 19,12% pós-facectomia, 2,94% pós-ceratoplastia penetrante, 35,29% pós-trauma, 14,71% pós-ceratite,1,47% após retirada de pontos, 11,76% foram consideradosendógena e, em 4,41% a causa não foi identificada (figura 1).

O tempo médio de início dos sintomas foi de 5,76 dias (1-30dias) e o tempo médio de internação de 12,40 dias (2-35 dias).Quanto à acuidade visual (AV) inicial, 26,47% dos pacientes nãoapresentavam percepção luminosa (PL), 38,24% apresentavamPL, 30,88% apresentavam AV menor ou igual a 20/400 e, apenas4,41%AV melhor que 20/400. Já quanto à AV final, 39,71% dospacientes não apresentavam PL, 25,00% apresentavam PL, 29,41%apresentavam AV menor ou igual a 20/400 e apenas 5,88% acuidademelhor que 20/400 (figura 2).

De todos os pacientes, 58,82% foram submetidos apenas atratamento clínico, 19,12% a algum tipo de tratamento cirúrgicoe 22,06% evoluíram para evisceração. Quanto ao resultadomicrobiológico, em 19,12% dos casos foram identificadas bacté-rias gram-positivas e em 5,88% as gram-negativas. Em 1,47%deles, o crescimento foi misto e em 4,41% cresceram fungos. Em69,12% dos casos, a cultura foi negativa ou não realizada. Não foiencontrada relação entre a AV final e o tempo para procurar oserviço de saúde, e entre a AV final e o tempo de internação.Houve correlação positiva fraca entre a idade do paciente e a AV

Prevalência de endoftalmite em um hospital universitário

Figura 1. Distribuição dos pacientes (%) de acordo com a provávelcausa da endoftalmite



140 Coelho LM, Souza TM, Tanure MAG

final e correlação positiva substancial entre a AV inicial e a AVfinal. Não houve diferença significativa da acuidade visual finalentre os diferentes grupos de pacientes, separados por cultura,causa, tratamento prévio, presença de comorbidades e trata-mento realizado.

DISCUSSÃO

De acordo com outros estudos(2,7,8), constatou-se predo-minância do gênero masculino entre os pacientes, o que pode terdecorrido do grande número de casos de endoftalmite pós-trau-ma, geralmente predispostos pelo tipo de ocupação econômicado paciente, mais comum entre os homens.

Quanto à causa, as infecções pós-trauma foram mais fre-quentes aquelas após cirurgia, diferindo da maior parte da lite-ratura(3,9,10). Isso pode ter decorrido do grande número de casosreferenciados do interior do estado, especialmente da zona ru-ral, relacionados a traumas graves, que necessitam de atendi-mento em hospitais mais especializados que o nosso.

Em outro trabalho(2) houve grande demora na procura pelosistema de saúde, o que pode ter decorrido de má informação dopaciente e da referência de outros serviços mais distantes. Issopode justificar, também, o grande número de pacientes que játinham sido submetidos a algum tipo de tratamento, clínico oucirúrgico, o que por sua vez, pode explicar o grande número depacientes que não tiveram material colhido para cultura ao chegarao nosso serviço ou que apresentaram resultado de cultura nega-tivo. Dentre as culturas positivas houve predominância de micro-organismos gram-positivos, como em outros estudos(1,2,4,6). O re-tardo no diagnóstico e no tratamento apropriado também podejustificar o longo tempo de internação e o pobre resultado visualencontrado em nosso estudo.

O grande número de casos de infecção pós-operatória ob-servado pode ter decorrido de cirurgias mais complicadas, devidoà curva de aprendizado de cirurgiões em um hospital-escola, bemcomo inadequado preparo pré-operatório dos pacientes, uma vezque os mesmos foram referenciados, na maioria das vezes, deoutros serviços. A fim de reduzir esse número, é fundamentalidentificar e controlar os fatores de risco pré-operatórios, instituirantibioticoterapia profilática adequada e manter apropriado acom-panhamento pós-operatório. No ato cirúrgico, o cuidado com aintegridade da incisão, impedindo influxo de microorganismos, éum fator crucial na prevenção de endoftalmites(11).

A falta de correlação entre as variáveis (baixa significânciaestatística encontrada) provavelmente decorreu do pequeno

Figura 2. Distribuição dos pacientes (%) de acordo com a acuidadevisual inicial e final

número de pacientes incluídos nessa amostra. Isso chama a aten-ção para a necessidade da realização de novos estudos e, tam-bém, do melhor preenchimento dos prontuários médicos.

CONCLUSÃO

Por se tratar de uma afecção grave, a orientação do pacien-te quanto aos principais sinais e sintomas de endoftalmite, seudiagnóstico precoce e a conduta médica apropriada são funda-mentais para melhorar o prognóstico visual do paciente, garan-tindo sua qualidade de vida e posterior inserção socioeconômica.

REFERÊNCIAS

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2. Schirmbeck T, Romão E, Rodrigues ML, Figueiredo JF.[Endophthalmitis: an analysis of 58 cases]. Arq Bras Oftalmol.2000;63(1):39-44. Portuguese.

3. Bispo PJ, Melo GB, d’Azevedo PA, Hõfling-Lima AL, Yu MC,Pignatari AC. [Culture proven bacterial endophthalmitis: a 6-year review].Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):617-22. Portuguese.

4. Kresloff MS, Castellarin AA, Zarbin MA. Endophthalmitis. SurvOphthalmol. 1998;43(3):193-224. Review.

5. Adan CB, Blay D, Yu MC, Freitas D, Allemann N. [Ultrasoundfindings in clinical suspected of endophthalmitis]. Arq BrasOftalmol. 2001;64(5):423-8. Portuguese.

6. Melo GB, Bispo PJ, Regatieri CV, Yu MC, Pignatari AC, Höfling-Lima AL.Incidence of endophthalmitis after cataract surgery(2002-2008) at a Brazilianuniversity-hospital. Arq Bras Oftalmol.2010;73(6):505-7. Portuguese.

7. Norregaard JC, Thoning H, Bernth-Petersen P, Andersen TF, JavittJC, Anderson GF. Risk of endophthalmitis after cataract extrac-tion: results from theInternational Cataract Surgery Outcomesstudy. Br J Ophthalmol. 1997;81(2):102-6.

8. Duch-Samper AM, Menezo JL, Hurtado-Sarrió M. Endophthalmitisfollowingpenetrating eye injuries. Acta Ophthalmol Scand.1997;75(1):104-6.

9. Bohigian GM, Olk RJ. Factors associated with a poor visual resultinendophthalmitis. Am J Ophthalmol. 1986;101(3):332-41.

10. Chaib AR, Freitas D, Scarpi MJ, Guidugli T. [Laboratory find-ings in endophthalmitis]. Arq Bras Oftalmol. 1997;60(3):250-7.Portuguese.

11. KashiwabuchiI FK, Khan YA, Rodrigues Jr MW, Wang J,McDonnell PJ, Daoud YJ. [Efficacy of three different methodsfor side port incision wound sealing]. Rev Bras Oftalmol.2013;72(6):379-82. Portuguese.

Autor correspondente:Letícia Maria CoelhoAv. Alfredo Balena, nº 190 – Sala 3005 – Bairro Santa EfigêniaCEP 30130-100 – Belo Horizonte (MG), BrasilE-mail: [email protected]



141

Comparação de acuidade visual final:cirurgias de catarata com intercorrências

versus sem intercorrências

Patrícia Mencaroni Kange1, Marcela Costa Cruz1; Daniel Martin1, Fabio Hara1, Renata Magrino Pereira1, André BergerEmiliano da Silva2


RESUMO

ABSTRACT


ARTIGO ORIGINAL

Comparison of final visual acuity: cataract surgery withintraoperative complications versus non intraoperative complications

1 Residência em Oftalmologia, Instituto Dr. Suel Abujamra – São Paulo (SP), Brasil;2 Residência em Oftalmologia da Universidade Santo Amaro (UNISA) – São Paulo (SP), Brasil.

Objetivo: Comparar a acuidade visual (AV) final dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata com e sem complicaçõesintraoperatórias e possíveis fatores que contribuíram para o resultado ao final do pós-operatório. Métodos: Análise dos prontuá-rios de 179 pacientes, retrospectivo, longitudinal, operados de fevereiro a julho de 2013 no Instituto Dr. Suel Abujamra, pela técnicade facoemulsificação (FACO), divididos em dois grupos: com e sem complicações intraoperatórias. Os dados obtidos foram analisa-dos pelos métodos teste-t para duas amostras ou Análise de Variância (ANOVA). Os critérios de exclusão foram pacientes comcirurgia ocular prévia, retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa grave, outras retinopatias, escavação do disco ópticoigual ou maior que 0,7x0,7 ou uso de mais de dois hipotensores oculares, olho único, catarata secundária à uveíte, traumática oucongênita. Resultados: Dos 179 pacientes, 37 (20,7%) tiveram complicações intraoperatórias e 142 (79,3%) não tiveramcomplicações intraoperatórias. A média da idade dos pacientes foi de 70,33 anos. O olho direito foi o operado em 49,7% doscasos, e o olho esquerdo em 50,3%. O diabetes mellitus estava presente em 29,05% dos casos, sendo 29,73% de pacientes comcomplicação e 28,87% sem complicações. Do total, 77,65% atingiram uma AV final 20/40 ou melhor, sendo que nos pacientes comcomplicação a média para esta AV foi de 59,46% e no grupo sem complicações foi de 82,40%. A principal complicação foi ruptura decápsula posterior. Conclusão: Após toda a análise, verificamos que os fatores que implicaram com significância estatística em menorAV final foram as complicações intraoperatórias e a idade dos pacientes.

Descritores: Cristalino; Catarata; Extração de catarata; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos; Facoemulsificação; Acuidade visual

Objective: Compare visual acuity (VA) of patients after cataract surgery with and without intraoperative complications regardingpossible factors that contributed to the outcome on postoperative follow-up. Methods: Longitudinal, retrospective study that evaluated179 medical records of patients who underwent cataract surgery under the technique Phacoemulsification (PHACO) in the SuelAbujamra Institute from february to july 2013. Patients were divided into two groups concerning presence or absence of intraoperativecomplications. Data were analyzed using t-test methods for two samples or (ANOVA) Analysis of Variance. Exclusion criteria were:patients with previous ocular surgery, retinopathy related to diabetes, either proliferative or severe non proliferative, other retinopathies,optic disc cup equal to or greater than 0,7x0,7, use of more than two ocular hypotensive medications, only one eye, cataract due to uveitis,trauma or congenital. Results: 37 (20.7%) patients had intraoperative complications and 142 (79.3%) had not. Average age of patientswas 70.33 years. There were 49.7% surgeries of the right eye and 50.3% of the left eye. There were 29.05% diabetic patients, of which29.73% had intraoperative complications and 28.87% had not. From the 179 patients, 77.65% reached a final VA of 20/40 or better,considering that patients with intraoperative complications reached a VA of about 59.46% and patients without intraoperative complicationsof about 82.40%. The main complication was posterior capsular tear. Conclusion: After entire evaluation, we realized that factors thatinfluenced lower final VA, with statistical significance, were intraoperative complications and patient age.

Keywords: Crystalline; Cataract; Cataract extraction; Eye surgical procedures; Phacoemulsification; Visual acuity


Instituto Dr. Suel Abujamra, São Paulo, SP, Brasil


142 Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE

INTRODUÇÃO

Acatarata é a maior causa de cegueira reversível nospaíses em desenvolvimento. Uma estimativa da OMSem 2010 apontava que há quase 18 milhões de pessoas

cegas bilateralmente no mundo por catarata, o que representaquase metade das causas de cegueira devido a doenças oculares.A proporção de cegueira devido à catarata em relação a todasoutras doenças oculares varia de 5% na Europa Ocidental,América do Norte e nos países mais desenvolvidos da regiãoOeste do Pacífico, a 50% ou mais em regiões mais pobres(1). Podeser de etiologia senil, congênita, traumática ou secundária.

O aumento gradual da expectativa de vida em nosso paísprovocou consequente aumento da prevalência dessa enfermi-dade nas últimas décadas(1). Apesar de crenças populares, a mai-oria da populaçao acredita que a cirurgia de catarata seja umtratamento definitivo para a restauração da visão(2,3), possibili-tando dessa maneira melhora na qualidade de vida e reinserçãono mercado de trabalho(4).

A extração de catarata é a cirurgia mais comumente realiza-da nos EUA com 1,7 milhão de cirurgias feitas anualmente, sendoa facoemulsificação (FACO) a técnica de escolha(5). Estudos reali-zados em todo o mundo nos últimos 20 anos têm demonstradoque a facoemulsificação é um procedimento seguro e efetivo paratratar os pacientes com cataratas brandas a avançadas(6,7).

Uma complicação temida durante a cirurgia de catarata é aperda da barreira entre o segmento anterior e o vítreo, podendoser por ruptura da cápsula posterior (RCP) ou desinserçãozonular(8), porém outras complicações intraoperatórias podemse somar, como prolapso vítreo, perda vítrea e núcleo no vítreo,que continuam sendo eventos adversos significantes na cirurgiade catarata(9), diminuindo a probabilidade de se atingir uma boaacuidade visual final no pós-operatório(8,9).

A ruptura da cápsula posterior é a complicação intraope-ratória mais comum durante a fase de aprendizado do oftamo-logista(9), apesar de potencialmente séria na cirurgia de cataratapode ainda estar associada à perda vítrea, baixa acuidade visual,descolamento de retina, endoftalmite, entre outras(7,9). Na litera-tura limitada a estudos com mais de 1000 cirurgias apresentamuma taxa de RCP de 1,9% a 5,2% e perda vítrea entre 1,1% e5,0%(8). Outros fatores de risco são as complicaçõesintraoperatórias já descritas em outros estudos que incluem aidade avançada(9) e patologia ocular prévia(7,10).

Desta forma, o presente estudo objetivou comparar aacuidade visual final dos pacientes submetidos à cirurgia de ca-tarata pela técnica de facoemulsificação separando-os em doisgrupos: com complicações e sem complicações intraoperatórias,avaliando possíveis fatores que influenciaram na acuidade visu-al final ao término do período de pós-operatório.

MÉTODOS

Estudo realizado no serviço de residência médica de oftal-mologia do Instituto Dr. Suel Abujamra, retrospectivo, longitu-dinal, analisou prontuários de 179 pacientes submetidos à cirur-gia de catarata pelos residentes do segundo e terceiro ano, entreos meses de fevereiro a julho de 2013, pela técnica defacoemulsificação (FACO). Os pacientes foram divididos em 2

grupos, o primeiro grupo de pacientes com complicaçõesintraoperatórias e o segundo sem complicaçõesintraoperatórias. A principal avaliação foi a evolução daacuidade visual e a presença ou ausência de complicaçãointraoperatória. Outras variáveis analisadas foram idade, pre-sença de diabetes mellitus, ano da residência médica do cirur-gião e tipo de aparelho utilizado para procedimento (Legacy®-Surgical Series 20000 Legacy-STTL; Alcon Laboratories,California - USA, Universal®- Alcon – Universal II; AlconLaboratories, California - USA e Vizual®- Vizual - AmericanOptisurgical Inc; Lake Forest, California – USA). Deve ser con-siderado que o residente era supervisionado por cirurgião ex-periente (preceptor), presente na sala de cirurgia e sempredisponível para qualquer tipo de intercorrência. No caso decomplicações intraoperatórias, o preceptor assumia a cirurgia elidava com a complicação da melhor forma possível.

Como critérios de inclusão no estudo foram aceitos paci-entes com catarata apresentando acuidade visual pré-operató-ria corrigida pior que 20/60, e de exclusão os pacientes comcirurgias intraoculares prévias, retinopatia diabéticaproliferativa ou não-proliferativa grave, retinopatiahipertensiva grave e outras retinopatias, escavação do discoóptico igual ou maior que 0,7x0,7 ou uso de 2 ou maishipotensores oculares, olho único, catarata secundária à uveíte,traumática ou congênita, além de complicações pós-operatóri-as, como os casos de ressutura e edema corneano.

As medidas da acuidade visual foram feitas segunda aescala de Snellen, com valores de 20/20 a 20/400, incluindo-se opaciente conta dedos (CD), percepção de movimentos de mão(PMM) e percepção luminosa (PL).

Classificamos as medidas em uma escala de números econsiderou-se a evolução quantas linhas na escala de Snellen oindivíduo mudou, por exemplo:

• Se antes da cirurgia a acuidade visual 20/100 e depois dacirurgia ficou em 20/80 o paciente ganhou 1 ponto demelhora (evolução = +1);

• Se antes da cirurgia a acuidade visual 20/100 e depois dacirurgia ficou em 20/20 o paciente ganhou 8 ponto demelhora (evolução = +8);

• Se antes da cirurgia a acuidade visual era 20/60 e depoisda cirurgia ficou em 20/200 o paciente ganhou 6 ponto depiora (evolução = -6).

Na análise, utilizamos principalmente o teste t para duasamostras ou Análise de Variância (ANOVA) a fim de compa-rar as médias das evoluções (nos testes verificamos as hipóte-ses estatísticas para o uso com segurança e as mesmas foramatendidas). Para a comparação entre os percentuais usamos oteste nas duas proporções.

RESULTADOS

Dos 179 pacientes analisados no período, 37 tiveram com-plicações intraoperatórias (20,7%) e 142 não tiveram compli-cações intraoperatórias (79,3%), conforme apresentados nográfico 1.



143Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências

Gráfico 1

Distribuição percentual dos pacientes

A idade média dos pacientes foi de 70,33 anos. O olhodireito foi o operado em 49,7% dos casos, e o olho esquerdo em50,3%. O diabetes mellitus esteve presente em 29,05% dos casos,29,73% eram do grupo de pacientes com complicações e 28,87%do grupo de pacientes sem complicações. Do total de pacientes,77,65% atingiram uma acuidade visual final 20/40 ou melhor,sendo que dos pacientes com complicações a média para estaacuidade visual foi de 59,46% e no grupo sem complicações foiem 82,40% dos pacientes. A principal complicação foi ruptura dacapsula posterior. Os pacientes foram acompanhados por umperíodo médio de 61 dias, sendo 66 dias no grupo com complica-ções e 57 dias no grupo sem complicações.

Na tabela 1 e no gráfico 2 apresentamos a acuidade visualdos pacientes.

Tabela 1

Distribuição geral da acuidade visual pré e pós-operatório


Acuidadevisualpré--operatório

PL

PMM

CD

20/400

20/200

20/160

20/130

20/120

20/100

20/80

20/60

20/50

20/40

20/33

20/30

20/25

20/20

Total

Total

2

4

16

29

58

3

1

4

40

16

6

0

0

0

0

0

0

179

2 2 2 2 2 2

0 0 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2

/ / / / / / 0 0 0 0 0 0 0 0

P 4 2 1 1 1 1 / / / / / / / /

P M C 0 0 6 3 2 0 8 6 5 4 3 3 2 2

L M D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 5 0

Acuidade visual pós operatorio

1 1

1 1 2

1 1 1 1 1 4 4 3

2 5 2 3 4 5 7 1

1 1 1 2 1 1 3 4 6 19 11 8

1 2

1

1 2 1

1 5 4 2 6 8 7 7

1 1 2 6 5 1

1 2 2 1

2 0 1 0 3 0 1 0 9 6 9 10 11 22 47 36 22


144

Gráfico 2

Distribuição geral da acuidade visual pré e pós-operatório

Nota-se que a grande maioria dos pacientes apresentou melhora. Isso pode ser melhor observado nos gráficos 3 e 4, ondeapresenta-se a evolução de cada paciente e também a evolução na média geral.

Gráfico 3

Evolução individual dos pacientes

Kange PM, Cruz MC, Martin D, Hara F, Pereira RM, Silva ABE



145

Gráfico 4

Evolução média dos pacientes

Comparando a acuidade visual entre os pacientes com intercorrências e sem intercorrências intraoperatórias, observamos quenas médias das evoluções houve diferença significativa entre os dois grupos (gráfico 5). No gráfico 6, temos a distribuição dasevoluções da acuidade visual para os pacientes com intercorrências e sem intercorrências. Nota-se que os pacientes com complica-ções apresentam uma maior variabilidade de resultados.

Gráfico 5

Evolução média dos pacientes – complicações x sem complicações

Comparação de acuidade visual final: cirurgias de catarata com intercorrências versus sem intercorrências



146

Gráfico 6

Distribuição percentual dos escores de evolução – complicações x não complicações

Avaliando os pacientes do grupo com diabetes mellitus, percebe-se que a evolução da acuidade visual nos pacientes comdiabetes e sem diabetes foi bastante similar, porém o grupo sem diabetes apresenta uma evolução média ligeiramente maior, porémnão há diferença significativa entre as evoluções médias (gráficos 7 e 8).

Gráfico 7

Distribuição percentual dos escores de evolução – diabetes




147

Gráfico 8

Evolução média dos pacientes – diabetes

Gráfico 9

Distribuição percentual dos escores de evolução – residente

Analisando a evolução da acuidade visual separadamente pelo tipo de aparelho utilizado para o procedimento (Legacy®,Universal® e Vizual®) percebe-se que a evolução média com os três aparelhos foi bastante similar, tendo o Legacy® uma evoluçãomédia ligeiramente maior e com nenhum paciente tendo piora da acuidade visual. As pioras aconteceram todas no Vizual® (gráfico10). Com os testes estatísticos, concluímos não haver diferença significativa entre as variabilidades e as evoluções médias dos grupos.



Considerando o grupo dos residentes, do segundo e terceiro ano de residência médica, percebe-se que a evolução da acuidadevisual nos dois grupos (grupo R2 e grupo R3) foi bastante similar, não havendo diferença significativa entre as evoluções médias(Gráfico 9).


148

Gráfico 10

Distribuição percentual dos escores de evolução – aparelho

A idade é um fator de variável contínua e na tabela nota-se uma tendência à diminuição da acuidade visual proporcional aoincremento da idade. No gráfico 11 apresentamos a dispersão entre as duas medidas e notamos uma certa diminuição na evoluçãoconforme aumenta a idade, mas também uma grande dispersão nos resultados.

Gráfico 11

Gráfico de dispersão entre idade e evolução da acuidade visual

Todas esses resultados acima foram apresentados através de análise individual dos fatores comparados com a acuidade visual,mas a partir de agora realizamos a análise comparativa dos fatores e acuidade visual.

O diabetes mellitus como causa de pior evolução, comparando-se os grupos foi baixa, ou seja, a diferença entre as evoluçõesentre ter ou não diabetes é aproximadamente a mesma nos dois grupos. Observamos que as retas estão próximas de paralelas nográfico 12, indicando irrelevância estatística.




149

Gráfico 12

Evolução média dos pacientes – diabetes

Quando se compara os escores entre os anos de cada residente, as médias foram semelhantes quando não houve complicações,porém houve diferença quando houve complicações, com os residentes do terceiro ano (R3) com uma menor evolução média do queos residente do segundo ano (R2) (Gráfico 13).



Gráfico 13

Evolução média dos pacientes – residentes


150

DISCUSSÃO

A taxa de complicação intraoperatória no atual estudo foide 20,7%, sendo a grande maioria devido à ruptura da cápsulaposterior. Comparado a trabalhos da literatura nos quais foramencontrados taxas de ruptura da cápsula posterior por volta de1,9 a 5,2%(8), podemos considerar como alta a taxa de complica-ção, mesmo se comparada com estudos de procedimentos realiza-dos somente por médicos residentes(6,11). Entretanto, a grandemaioria dos pacientes apresentaram melhora da acuidade visual,independentemente das complicações. Verificando isoladamenteas variáveis analisadas, os fatores que implicaram com significânciaestatística em uma pior acuidade visual final foram as complica-ções intraoperatórias e a idade dos pacientes, não havendo outravariável estudada com significância estatística. O fato de os paci-entes terem diabetes mellitus, o aparelho utilizado para o procedi-mento e o ano da residência em oftalmologia, isoladamente, nãotiveram significado estatístico.

Esse achado é consistente com a maioria dos trabalhos daliteratura, os quais demonstram que complicações intraoperatóriasestão mais relacionadas a uma pior acuidade visual final(8, 9). Aidade também já foi demonstrada em outros trabalhos como sen-do um fator de risco relacionado a uma pior acuidade visual final,isto porque a visão em pessoas mais idosas declina normalmentecom a idade, principalmente após os 70 anos, mesmo sem achadospatológicos(12).

Tabela 2

ANOVA para a evolução dos escores complicação e aparelhos

Fonte Graus de liberdade Soma de quadrados Quadrados médios Estatística F Nível descritivo

Complicação 1 102,89 102,89 8,18 0,005Aparelhos 2 33,41 16,70 1,33 0,268Complicação/Aparelhos 2 23,40 11,70 0,93 0,397Resíduo 173 2.176,64 12,58

Total 178 2.402,18

Quanto ao fator idade a fim de verificar se a relação era diferente entre os grupos, realizamos uma análise de regressão eobtivemos o resultado apresentado na tabela 3, pela qual concluímos que a complicação não afeta significativamente a relação entreevolução e idade (p-value = 0,058 para a interação Idade / Complicação).

Tabela 3

ANOVA para regressão entre a evolução dos escores e idade considerando as complicações

Fonte Graus de liberdade Soma de quadrados Quadrados médios Estatística F Nível descritivo

Idade 1 128,97 128,97 11,10 0,001Complicação 1 25,94 25,94 2,23 0,137Idade / Complicação 1 42,21 42,21 3,63 0,058Resíduo 175 2.033,66 11,62

Total 178 2.402,18

Com relação a interação entre os grupos e os aparelhos utilizados, percebemos que o grupo do aparelho Legacy® comcomplicações apresentaram uma média de evolução menor que os demais. A informação mais importante para a nossa análise é onível descritivo da interação Complicação /Aparelhos®, o qual foi de 0,397, indicando não haver interação significativa, ou seja, adiferença entre as evoluções da acuidade visual e os três aparelhos pode ser considerada a mesma nos dois grupos (tabela 2).

Ao realizarmos a comparação por grupos, sem e com compli-cações, além do fato já apresentado de que o grupo com complica-ções apresenta acuidade visual final pior do que o grupo sem com-plicações, percebemos que o fator com influência no grupo comcomplicações é o residente cirurgião. Apesar de isoladamente nãohaver significância estatística, conforme já encontrado em outrosestudos(9,11), comparando a acuidade visual final no grupo com com-plicações, os R3 apresentaram uma evolução pior do que os R2.Esse resultado possivelmente se deve ao fato de que em nossoserviço em geral os R3 realizam as cirurgias sozinhos, sendo instru-ídos somente durante as intercorrências, porém tentando resolvê-las, enquanto os R2 em fase de aprendizagem estão sempre acom-panhados do preceptor. Outra possível explicação baseia-se noatual método de ensino da facoemulsificação, que necessita de umacarga teórica específica para o uso do facoemulsificador a fim demelhorar a performance e segurança da técnica cirúrgica. Provavel-mente o residente do segundo ano tenha mais condições de estu-dar a parte teórica do que os residentes do terceiro ano, já que ofoco é efetivamente realizar cirurgias(13). A curva de aprendizado deresidentes para a técnica de facoemulsificação tem sido descritacom diminuição das taxas de perda vítrea, com o ganho de experi-ência do cirurgião(9),, devendo dessa maneira o residente que vaiiniciar o aprendizado da facoemulsificação ter preceptor experien-te ao lado para minimizar os riscos de complicações(6).

As demais variáveis não apresentaram significância estatís-tica na comparação entre os dois grupos.




151

5 Christakis PG, Braga-Mele RM. Intraoperative performance andpostoperative outcome comparison of longitudinal, torsional, andtransversal phacoemulsification machines. J Cataract RefractSurg. 2012; 38(2):234-41.

6 Ana Catarina Delgado de Souza, Alexandre Ventura, CatarinaVentura, João Eudes Tavares, Carlos Teixeira Brandt. One yearlearning curve in 160 facoemulsifications performed by a thirdyear resident. Rev Bras Oftalmol. 2005; 64(3):156-61.

7 Chan FM, Mathur R, Ku JJ, Chen C, Chan SP, Yong VS, et al. Short-term outcomes in eyes with posterior capsule rupture during cata-ract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003; 29(3):537-41.

8 Lundström M, Behndig A, Kugelberg M, Montan P, SteneviU, Thorburn W. Decreasing rate of capsule complications in cata-ract surgery: eight-year study of incidence, risk factors, and datavalidity by the Swedish National Cataract Register. J CataractRefract Surg. 2011; 37(10):1762-7.

9 Blomquist PH, Morales ME, Tong L, Ahn C. Risk factors for vit-reous complications in resident-performed phacoemulsificationsurgery. J Cataract Refract Surg. 2012; 38(2):208-14.

10 Blomquist PH, Rugwani RM. Visual outcomes after vitreous lossduring cataract surgery performed by residents. J Cataract Re-fract Surg. 2002; 28(5):847-52

11 Jackson Barreto Junior, Helio Primiano Junior, Rodrigo Françade Espíndola, Renato Antunes Schiave Germano, Newton Kara-Junior. Cirurgia de catarata realizada por residentes: avaliaçãodos riscos. Rev Bras Oftalmol. 2010; 69(5):301-5

12 Lundström M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U. Visual out-come of cataract surgery: study from the European Registry ofQuality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cata-ract Refract Surg. 2013; 39(5):673-9.

13 Newton Kara Junior. A situação do ensino da facoemulsificaçãono Brasil. Rev Bras Oftalmol. 2011;70(5):275-77.

Autor correspondente:Patrícia Mencaroni KangeRua Tamandaré, nº 693 – 9º andar – AclimaçãoCEP 01525-001 – São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]

Apesar de não ter significância estatística, o fato de ter-semaior quantidade de complicações nos aparelho Vizual®, prova-velmente se deve ao fato de que o serviço conta com 2 unidadesdesse aparelho, realizando, portanto maior número total de cirur-gias nos mesmos.

CONCLUSÃO

Apesar da alta taxa de complicações encontrada no atualestudo, a grande maioria dos pacientes apresentaram acuidadevisual final melhor que a pré-operatória. Entretanto, as compli-cações intraoperatórias e a idade avançada dos pacientes foramresponsáveis por uma acuidade visual final menor do que a es-perada na cirurgia de catarata. Nos pacientes com complicaçõesintraoperatórias, a experiência do médico residente foi fator sig-nificativo para um resultado pior do que o esperado. Dessamaneira é inquestionável que a curva de aprendizagem por par-te do residente na atual técnica de escolha, a facoemulsificação éo principal obstáculo a ser superado a fim de evitar a baixaacuidade visual nos pacientes operados, assim como a detecção eintervenção no pré-operatório de possíveis fatores de riscos.

REFERÊNCIAS

1 Carlos Eduardo Leite Arieta, Marco Antônio Rey de Faria. SérieOftalmologia Brasileira – Cristalino e Catarata. 3º ed. Rio deJaneiro: Cultura Médica; 2013 – 2014.

2 Edméa Rita Temporini, Newton Kara Júnior, Newton Kara José,Nilo Holzchuh. Popular beliefs regarding the treatment of senilecataract. Rev Saúde Pública. 2002; 36(3):343-9.

3 Newton Kara Júnior, Edméa Rita Temporini, Newton Kara José.Cataract surgery: expectations of patients assisted during a com-munity Project in São Paulo, State of São Paulo, Brazil. RevHosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2001;56(6):163-8.

4 Newton Kara Júnior, Marcony Rodrigues Santhiago, Tais RenataRibeiro Parede, Rodrigo França Espindola, Maysa Godoy GomesMazurek, Renato Germano, Newton Kara Jose. Influência dacorreção cirúrgica da catarata na percepção laborativa. Arq. Bras.Oftalmol. 2010;73(6):491-3.




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ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da função lacrimal, da superfícieocular e do filme lacrimal em pacientes

soropositivos para o HIV

Evaluation of tear film function, ocular surfaceand tear film in HIV-seropositive patients

1,2,3 Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO) – (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO) – (SP), Brasil.



ABSTRACT

RESUMO

Objective: Evaluate tear function, tear film and ocular surface in patients with positive serology for HIV. Methods: Observational, cross-sectional, quantitative and analytical study, performed between june and october 2011, in the HSPE-FMO, SP, Ophthalmology Department,including 32 patients. Sixteen were HIV-positive patients and 16 HIV-negative. Results: There was no significant statistical difference in themiddle age between both groups (p=0.083). The ferning test was statistically different in HIV group (with predominance of III and IV)compared to the control group (in which predominated the patterns I and II), both in the right and the left eye (p = 0.019 and p=0.001,respectively). Other parameters were not statistically significant between the groups. Conclusion: HIV-positive patients had no changesin lacrimal function and ocular surface, however, samples of tears showed differences considered statistically significant in the crystallizationtest, compared with samples obtained from controls.

Keywords: keratoconjunctivitis sicca; HIV; Dry eye

Objetivo: Avaliar a função lacrimal, a superfície ocular e o filme lacrimal de pacientes com sorologia positiva para o vírus HIV.Métodos: Estudo observacional, transversal, quantitativo e analítico, realizado entre junho e outubro de 2011, no Departamento deOftalmologia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, com 32 pacientes no total, sendo 16soropositivos para o HIV e 16 soronegativos. Resultados: Não houve diferença estatística significante na média de idade entre osgrupos estudados (p = 0,083). O padrão do teste de cristalização da lágrima foi estatisticamente diferente no grupo de pacientes HIV(com predomínio dos padrões III e IV) em relação ao grupo controle (no qual predominaram os padrões I e II), tanto no olhodireito como no esquerdo (p = 0,019 e p < 0,001, respectivamente). As demais variáveis estudadas não mostraram-se estatisticamenterelevantes entre os grupos. Conclusão: Os pacientes soropositivos para o HIV não apresentaram alterações da função lacrimal e dasuperfície ocular, porém amostras de lágrimas evidenciaram diferenças consideradas estatisticamente significantes nos padrões dostestes de cristalização do filme lacrimal, quando comparadas com amostras obtidas de pacientes controles.

Descritores: Ceratoconjuntivite seca; HIV; Olho seco

Carolina Ramos Mosena1, Marcus Vinicius Vieira Pinheiro1, Paula Azevedo Alhadeff 2, Thyarles Tomich Neiva3, Sérgio Felberg1


153

INTRODUÇÃO

Asíndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) foireconhecida inicialmente nos Estados Unidos na déca-da de oitenta, e admite-se que o vírus da

imunodeficiência humana (HIV) seja originário de primatas daÁfrica(1,2). A transmissão do retrovírus para o homem pode terocorrido por mordidas, escoriações ou qualquer contato com osangue desses animais. Contudo, a pandemia da AIDS acompa-nhou a utilização, em larga escala, de primatas em experimenta-ção biológica, inclusive xenotransplantes(3).

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),estima-se que haja 33,3 milhões de pessoas contaminadas com ovírus HIV no mundo, sendo que no Brasil mais de 590 mil casosforam identificados de 1980, época da descoberta do vírus HIV,até junho de 2010(4).

A classificação sistemática para definição de AIDS foi pro-posta em 1982 pelo Centers for Disease Control (CDC), revisadaem 1997. Atualmente, a classificação baseia-se na quantificaçãode linfócitos T CD4+, já que a queda nos níveis destes linfócitosé uma das principais características da doença(5,6).

Quanto às alterações oculares do segmento anterior naAIDS, antes da era da terapia antirretroviral combinada(HAART), eram frequentes o sarcoma de Kaposi, o linfoma deBurkitt, a microvasculopatia conjuntival, as conjuntivites nãoespecíficas, a ceratoconjuntivite seca e as iridociclites. As princi-pais alterações do segmento posterior eram os exsudatosalgodonosos, a retinite por citomegalovírus, herpes simples evaricela zoster, HIV, toxoplasmose, retinite sifilítica e asendoftalmites infecciosas(7,8).

Entre as doenças oculares externas, diversos estudos empacientes com sorologia positiva para HIV relatam uma impor-tante prevalência de olho seco entre os pacientes com AIDS, emperíodo anterior ao HAART(9,10).

A síndrome do olho seco se refere a uma doença da super-fície ocular com diversas etiologias que frequentemente coexis-tem. A prevalência precisa da síndrome do olho seco em umadeterminada população é difícil de ser estabelecida precisamen-te pela falta de critérios diagnósticos concisos e pela subjetivida-de dos sintomas. Para tornar seu diagnóstico mais objetivo, sãoestabelecidos testes clínicos, como avaliação do tempo de ruptu-ra do filme lacrimal (TRFL), coloração da superfície com corantesvitais (fluoresceína, rosa bengala e lisamina verde), teste deSchirmer e teste de cristalização da lágrima (ferning test). Outrostestes utilizados, tais como osmolaridade do filme lacrimal, medi-da da concentração de proteínas no filme, interferometria eevaporimetria, são pouco úteis na prática diária, devido à baixapraticidade e alto custo de execução.

Em 2007, foram publicados os resultados do InternationalDry Eye Workshop (DEWS)(11), em que o olho seco foi definidocomo uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular,resultando em desconforto, turvação visual e instabilidade dofilme lacrimal, com dano potencial à superfície ocular e associa-do ao aumento da osmolaridade da lágrima e à inflamação dasuperfície ocular.

A etiologia do olho seco associada ao vírus HIV ainda nãoestá bem estabelecida, mas a redução lacrimal pode estar associ-ada à infiltração linfocítica e eventual destruição dos ácinos eductos da glândula lacrimal, constituindo um quadro de síndromede Sjögren-like, não apenas pelo aspecto clínico, como tambémpelo histopatológico(12). A prevalência do olho seco em pacien-

tes infectados pelo HIV em estudos prévios variou de 7,79% a38,8% e a sintomatologia do olho seco tem um impacto relevan-te na qualidade de vida destes pacientes(13-17). Logo no início daepidemia do HIV, casos de SJ foram notificados como secundá-rios à infecção(18). Entretanto, poucos anos após, asíndrome sicca associada ao HIV foi definida como uma entidadeclínica que recebeu o nome de síndrome da linfocitose infiltrativadifusa (SLID). Presente em 0,85 a 3% dos pacientes soropositivos,a SLID é caracterizada por infiltração linfocítica em vários ór-gãos e linfocitose periférica às custas de CD8+, clinicamentemanifestada como síndrome sicca e aumento de parótida, simu-lando assim um quadro semelhante à síndrome de Sjögren(Sjögren-like). A redução lacrimal pode estar associada a estainfiltração linfocítica e eventual destruição dos ácinos e ductosda glândula lacrimal(18). Na SJ a infiltração linfocítica é por CD4+e os testes sorológicos (anti-RO e anti-LA) são positivos(19, 20).

MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional, transversal, quantitati-vo e analítico, realizado entre junho e outubro de 2011, nas de-pendências do Departamento de Oftalmologia do Hospital doServidor Público Estadual de São Paulo. O protocolo do traba-lho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituiçãosob o número 079/11.

Foram definidos dois grupos denominados “grupo de es-tudo” e “grupo controle”.

Grupo de estudo

Critérios de inclusão: sorologia positiva para o vírus daimunodeficiência adquirida (HIV), maioridade legal e assinatu-ra do termo de consentimento.

Critérios de exclusão: sorologia positiva para vírus da he-patite B ou C, uso de medicação ocular ou lentes de contato nossete dias anteriores à avaliação, portadores de doenças ocularespreviamente diagnosticadas que comprometam a produção oudrenagem lacrimal (síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson, penfigóide ocular, queimadura química ocular, tracoma,paralisia facial periférica), uso contínuo de medicamentos comefeito anticolinérgico, gestantes e lactantes.

Grupo controle

Critérios de inclusão: sorologia negativa para o vírus daimunodeficiência adquirida (HIV), maioridade legal e assinatu-ra do termo de consentimento.

Critérios de exclusão: sorologia positiva para vírus da hepa-tite B ou C, uso de medicação ocular ou lentes de contato nossete dias anteriores à avaliação, portadores de doenças ocularespreviamente diagnosticadas que comprometam a produção oudrenagem lacrimal (síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson, penfigóide ocular, queimadura química ocular, tracoma,paralisia facial periférica), uso contínuo de medicamentos comefeito anticolinérgico, gestantes e lactantes.

Foram selecionados, de acordo com os critérios propostos,16 pacientes portadores de HIV e 16 pacientes sem infecçãopelo vírus.

No grupo de estudo, 5 pacientes eram do sexo masculino e11 do sexo feminino. A média de idade foi 44,94 anos (± 10,33).No grupo controle, 5 pacientes eram do sexo masculino e 11 dosexo feminino e a média de idade foi 55,50 anos (± 20,81). As


Avaliação da função lacrimal, da superfície ocular e do filme lacrimal em pacientes soropositivos para o HIV


154 Mosena CR, Pinheiro MVV, Alhadeff PA, Neiva TT, Felberg S


tabelas 1 e 2 que resumem os dados, demonstram não haverdiferenças estatisticamente significantes entre os grupos tantocom relação à idade (p=0,083) quanto ao sexo (p>0,999), respec-tivamente. A tabela 3 resume os dados dos pacientes do grupode estudo, incluindo o tempo de infecção pelo HIV.

Sequência dos exames

Não encontramos, ao consultar a literatura pertinente, con-senso com relação à sequência ideal para a realização dos testesde olho seco, de maneira que a proposta nesse estudo foi ideali-zada de modo a evitar ao máximo que a realização de um testeinfluenciasse na performance do teste seguinte.

Tanto os pacientes do grupo de estudo como os do grupocontrole foram submetidos à mesma sequência de avaliação.Inicialmente foi apresentando um questionário padronizadosobre o tempo de duração conhecido da infecção e a provávelforma de contágio, bem como sobre a terapia antiretroviral emuso, quando presente.

Após a obtenção dessas informações, os parâmetros estuda-dos e o intervalo entre cada exame realizado estão descritos a seguir:

Tabela 1

Avaliação dos grupos quanto ao sexo

Grupo

Variável Controle HIV+ Total Valor de p n % n % N %

Sexo >0,999#Feminino 11 68,8 11 68,8 22 68,8Masculino 5 31,3 5 31,3 10 31,3

Total 16 100 16 100 32 100

Tabela 2

Avaliação dos grupos quanto à idade

teste de cristalização do filme lacrimal; logo após foi realizada aobservação do tempo de ruptura do filme lacrimal e feita ava-liação da córnea com corante de fluoresceína a 1%. Após nomínimo trinta minutos da execução do exame anterior, foi reali-zado o Teste de Schirmer I. Na sequência, novamente a superfí-cie ocular foi estudada, porém, desta vez, utilizando-se o corante

Variável Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo N Valor de p

Idade Controle 55,50 20,81 55,5 18 85 16 0,083(anos) HIV+ 44,94 10,33 44 18 72 16

Tabela 3

Dados do grupo de estudo (HIV+)

Paciente Sexo Idade ΔΔΔΔΔt Infecção

1 F 46 132 2 M 41 7 3 F 44 96 4 M 43 96 5 M 41 120 6 M 51 168 7 F 50 168 8 M 50 24 9 F 45 156 10 F 72 228 11 F 43 144 12 F 42 108 13 F 44 168 14 F 18 84 15 F 43 84 16 F 46 168

Legenda: F = feminino; M= masculino; Idade = em anos;ΔΔΔΔΔt infecção = em meses

de rosa bengala 1%. Finalmente, após pelo enos trinta minutosdo exame anterior, a sensibilidade das córneas foi aferida comestesiômetro de Cochet-Bonet.

Local dos exames

A aplicação dos questionários, medidas do tempo deruptura do filme lacrimal, coloração da superfície ocular comcorante de fluoresceína a 1%, teste de Schirmer I, coloraçãoda superfície ocular com corante de rosa bengala 1%,estesiometria e a coleta de amostras de lágrima foram realiza-das na mesma sala do Ambulatório de Córnea e DoençasExternas do Departamento de Oftalmologia do IAMSPE, comportas e janelas fechadas.

Nos horários das coletas, temperatura e umidade relati-va do ar dentro da sala foram registradas com termo-higrômetro digital (Barigo®, Barometerfabrik, Villingen-Schwenningen, Alemanha). O aparelho registra, em um perí-odo determinado de tempo, a temperatura mínima e máxima,assim como a umidade relativa do ar mínima e máxima. Atabela 4 apresenta o resumo das medidas registradas nos diasem que os pacientes foram avaliados.

Descrição dos parâmetros

• Questionário OSDI

Todos os pacientes foram submetidos ao questionário olhoseco-específico “Ocular Surface Disease Index” (OSDI®,Allergan, Irvine, Califórnia, EUA), composto de doze perguntas

Inicialmente foi aplicado o questionário “olho seco-espe-cífico”: Ocular Surface Disease Index® (OSDI); imediatamen-te após, foi coletada amostra de lágrima para realização do


155

feitas pelo pesquisador aos entrevistados. Para respondê-las,deveriam considerar os sete dias que antecederam a entrevista.As questões cobrem três áreas: sintomas oculares, possíveis estí-mulos ambientais causadores de desconforto ocular e finalmen-te, as limitações nas atividades diárias dos pacientes em funçãodo quadro clínico ocular. Nesse questionário, para mensuraçãoda intensidade das respostas fornecidas, os pacientes referempara cada pergunta, resposta numa escala que varia de 0 a 4pontos, sendo 0 comprometimento mínimo e 4 comprometimentomáximo. Ao final, um escore global é gerado, levando-se emconsideração tanto os índices fornecidos em cada uma das res-postas como o número total de perguntas que puderam serrespondidas. Esse escore varia de 0 a 100, sendo 0 ausência dedesconforto ocular e 100, desconforto ocular máximo. O questi-onário foi aplicado aos pacientes em todas as fases sempre pelomesmo pesquisador (CM).

• Teste de cristalização do filme lacrimal

Nessa forma de avaliação, também conhecida como ferningtest ou ainda “teste da samambaia”, os pacientes foram acomo-dados da forma convencional na lâmpada de fenda e com tubode vidro capilar não-heparinizado, amostra de lágrima foi cole-tada do fundo de saco do olho direito. Uma gota com diâmetroque variou entre dois e três milímetros foi depositada na super-fície de uma lâmina de vidro limpa, no centro de um círculomarcado previamente com caneta azul ou vermelha. A lágrimafoi deixada secar em temperatura ambiente por cerca de dezminutos antes de armazenada em caixa apropriada para seutransporte. A observação das lâminas foi feita posteriormente,com auxílio de microscópio óptico comum, Zeiss Axistar, com oqual foram obtidas fotografias digitais do local correspondenteà gota de lágrima seca, com câmera acoplada ao microscópio(Sony Cybershot® modelo DSC-W120), em aumentos de 5, 10 e40 vezes e resolução de 3 megapixels. A coleta do material e arealização das fotos foram feitas pelo mesmo pesquisador (CM).As fotografias obtidas foram examinadas em momento separa-do e de forma independente por outro pesquisador com experi-ência prévia na leitura do teste (SF).

Para a classificação, os achados do teste de cristalização dofilme lacrimal foram caracterizados em quatro padrões, de acor-do com o modelo proposto por Rolando, sendo consideradosnormais os padrões I e II e anormais os padrões III e IV(21).

• Tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL)

O exame foi realizado com lâmpada de fenda e iluminaçãoda luz azul de cobalto. Uma gota de fluoresceína 1% foi instiladano fundo de saco inferior de ambos os olhos dos pacientes. Ospacientes foram solicitados a piscar algumas vezes e em seguida

Tabela 4

Registro dos valores da temperatura (oC)e umidade relativa do ar (%)

T. míno C T. máxo C U.R. mín % U.R.máx %

Mínimo 20,7 21,9 43 49Máximo 23,2 25,8 68 73Média 22,05 23,8 53,5 60,6DP 0,96 1,54 7,81 7,52

Legenda: T = temperatura; U.R. = umidade relativa do ar; mín. = mínima;máx. = máxima; DP = desvio padrão

interromper o pestanejar, quando o cronômetro era imediata-mente acionado. Foi observado o tempo de aparecimento do pri-meiro ponto de ruptura do filme lacrimal na superfície da córneae três medidas foram anotadas para que a média fosse obtida.

O exame foi realizado em todas as fases pelo mesmo pes-quisador (CM).

• Exame da córnea com corante de fluoresceína a 1%

Aproveitando o mesmo volume de fluoresceína instiladapara a verificação do TRFL, imediatamente após, a córnea decada olho foi avaliada de acordo com o seguinte escore propos-to pelos pesquisadores:

Escore 0: córnea sem alterações; não cora com a fluoresceína;Escore 1: ceratite ponteada, com pontos esparsos eviden-

ciados pelo corante;Escore 2: ceratite ponteada, com pontos próximos eviden-

ciados pelo corante;Escore 3: ceratite intensa, com pontos confluentes eviden-

ciados pelo corante;O exame foi realizado em todas as fases sempre pelo mes-

mo pesquisador (CM).

• Teste de Schirmer I

O teste de Schirmer I, também denominado teste deSchirmer sem anestesia tópica, foi realizado simultaneamenteem ambos os olhos, colocando-se no terço lateral de cada umadas pálpebras inferiores, uma tira padronizada e milimetrada depapel de filtro Wathmann número 41 (Ophthalmos®, São Paulo,Brasil). Os pacientes foram orientados a permanecer com osolhos fechados durante cinco minutos. Logo após foi observadoe anotado o valor correspondente ao umedecimento do papelem cada olho.

O exame foi realizado em todas as fases sempre pelo mes-mo pesquisador (CM).

• Exame da superfície ocular com corante de rosa bengala a 1%

A avaliação do dano causado à superfície ocular foianalisada com corante de rosa bengala 1%. Uma gota docorante foi instilada na conjuntiva bulbar superior de am-bos os olhos dos pacientes. Em seguida, eles foram avaliadosna lâmpada de fenda com iluminação e filtro verde. Os olhosforam classificados de acordo com a proposta de vanBjesterveld(22), na qual cada olho tem a área da superfícieocular exposta pela fenda naturalmente aberta, dividida emtrês terços: conjuntiva bulbar lateral, córnea e conjuntivabulbar medial. Cada terço recebe do examinador uma pon-tuação que varia de 0 a 3, sendo:

Escore 0: não cora com a rosa bengala;Escore 1: cora levemente, com pontos esparsos;Escore 2: cora moderadamente, com pontos próximos;Escore 3: cora intensamente, com pontos confluentes.Os escores dos três terços são somados gerando um

escore final que varia de 0 a 9 pontos, sendo 0 consideradoausência de dano à superfície e 9 dano máximo. O examefoi realizado em todas as fases sempre pelo mesmo pesqui-sador (CM).

• Estesiometria

Na avaliação da sensibilidade corneal central, o pacienteinformou sobre a mínima sensibilidade ao toque quando esti-mulado na região central da córnea pelo estesiômetro de






Cochet-Bonnet (Luneau Ophthalmologie, Paris-França), deacordo com a padronização proposta por Norn(23). O exame foirealizado em ambos os olhos, sempre pelo mesmo examinador(CM), que iniciou o teste no olho direito, tocando a córneacentral com o fio de nylon em exposição máxima (nível 6). Casoo toque não fosse percebido, o fio era reduzido para o nível 5,5e assim por diante, de 0,5 em 0,5, até o nível 0. Caso percebesseo toque, o valor correspondente ao nível de exposição do fioera registrado.

Análise estatística

Para responder aos objetivos do estudo, primeiramenteforam descritas as medidas avaliadas segundo grupos com usode medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo emáximo) e comparados os valores entre os grupos com uso detestes Mann-Whitney, com exceção das idades, que foram com-paradas com uso de teste t-Student.

Sexo, as classificações do OSDI e da cristalização foramdescritas segundo grupos com uso de frequências absolutas erelativas e verificada a existência de associação entre sexo e gru-pos com uso do teste qui-quadrado e comparados os graus dasescalas entre os grupos com uso do teste Mann-Whitney. Ostestes foram realizados com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A tabela 5 mostra que a idade média do grupo controleé estatisticamente igual à do grupo HIV+ (p = 0,083) e ostestes que assumem escores (fluoresceína e rosa bengala) tam-bém não diferiram estatisticamente entre os grupos controlee HIV+ (p > 0,05).

Pela tabela 6, nota-se que o padrão do teste de cristalizaçãoda lágrima é estatisticamente diferente no grupo de pacientes HIV+(com predomínio dos padrões III e IV) em relação ao grupo con-trole (no qual predominaram os padrões I e II), tanto no olhodireito como no esquerdo (p = 0,019 e p < 0,001, respectivamente).

Os gráficos 1 e 2 ilustram os resultados da tabela 5, sen-do que os escores de cristalização da lágrima em ambos osolhos foram estatisticamente maiores nos pacientes HIV+.

DISCUSSÃO

Os dados apresentados nesse estudo evidenciaram que asavaliações das provas de função lacrimal (teste de Schirmer e

Tabela 5

Descrição dos valores das escalas numéricas segundo grupos e resultado dos testes comparativos

Resultado do teste Mann-Whitney(*) Resultado do teste t-Student

Variável Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo N Valor de p

Idade (anos) Controle 55,50 20,81 55,5 18 85 16 0,083*HIV+ 44,94 10,33 44 18 72 16

OSDI absoluto Controle 13,79 17,13 7,15 0 70 16 0,926HIV+ 13,18 13,16 7,67 0 41,6 16

BUT OD (segundos) Controle 7,94 2,67 10 3 10 16 0,224HIV+ 6,56 3,27 7 2 10 16

BUT OE (segundos) Controle 7,81 2,59 9 3 10 16 0,224HIV+ 6,31 3,26 5 2 10 16

Schirmer OD (mm) Controle 14,81 9,84 15 2 35 16 0,838HIV+ 15,56 9,75 14,5 1 35 16

Schirmer OE (mm) Controle 15,25 8,24 13,5 6 35 16 0,809HIV+ 15,25 9,83 11,5 3 35 16

Estesio OD Controle 5,13 0,81 5,5 3,5 6 16 0,171HIV+ 4,34 1,55 4,5 1 6 16

Estesio OE Controle 5,25 0,71 5,5 3,5 6 16 0,210HIV+ 4,41 1,54 4,75 1,5 6 16

Fluor OD Controle 0,19 0,54 0 0 2 16 0,752HIV+ 0,06 0,25 0 0 1 16

Fluor OE Controle 0,19 0,54 0 0 2 16 0,780HIV+ 0,25 0,58 0 0 2 16

Rosa OD Controle 0,13 0,34 0 0 1 16 >0,999HIV+ 0,13 0,34 0 0 1 16

Rosa OE Controle 0,19 0,40 0 0 1 16 0,780HIV+ 0,25 0,45 0 0 1 16


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tempo de ruptura do filme lacrimal) e do status da superfícieocular (exames com os corantes fluoresceína e rosa bengala esensibilidade das córneas) de pacientes soropositivos para oHIV não demonstraram diferenças significantes com relação aospacientes controles, nas condições estudadas. São fatores quelimitam a interpretação dos dados, a pequena amostra de paci-entes pertencentes ao grupo de estudo, a heterogeneidade dotempo entre a infecção viral e a avaliação ocular e as caracterís-ticas individuais tanto do tratamento antirretroviral quanto doespectro clínico consequente à contaminação pelo HIV. Inicial-mente programamos descrever os achados usando o númeroabsoluto de olhos (64 olhos), porém, como a doença estudadaenvolve os dois olhos de forma similar, optamos em usar o nú-mero de pacientes, e não de olhos, embora ambos tenham sidosubmetidos a todos os testes. Dessa maneira, o fato de termosverificado ausência de alterações que caracterizem aceratoconjuntivite seca no grupo de estudo, nos permite inferirapenas que, diferentemente dos achados por outros pesquisa-dores, o grupo de pacientes selecionados não apresentou olhoseco no momento exato em que nossa avaliação foi executada.

Se admitirmos que o quadro clínico de ressecamento ocu-lar associado à infecção pelo HIV observado por outros autoresapresenta de fato semelhanças com aquele verificado nasíndrome de Sjögren, é possível concluirmos que o dano causa-do no tecido exócrino secretor ocorrerá no primeiro grupo tam-bém de maneira paulatina, com instalação lenta e gradual dasintomatologia. Sob esse aspecto não é possível descartar a possi-bilidade do grupo aqui estudado vir a desenvolver futuramentealterações da função lacrimal e consequentemente da superfícieocular, sendo portanto, recomendável, avaliá-lo periodicamente.

A etiologia da ceratoconjuntivite seca relacionada à in-fecção pelo HIV ainda não está bem estabelecida. Evidências

Tabela 6

Descrição das escalas qualitativas segundoos grupos e resultado do teste de associação

e testes comparativos das escalas

Grupo

Variável Controle HIV+ Total Valor de p n % n % N %

OSDIclassificação 0,809

Normal 11 68,8 12 75,0 23 71,9Leve 2 12,5 1 6,3 3 9,4Moderado 3 18,8 3 18,8 6 18,8

Cristal OD 0,019

I 6 37,5 2 12,5 8 25,0II 6 37,5 3 18,8 9 28,1III 3 18,8 7 43,8 10 31,3IV 1 6,3 4 25,0 5 15,6

Cristal OE <0,001

I 10 62,5 2 12,5 12 37,5II 4 25,0 1 6,3 5 15,6III 2 12,5 5 31,3 7 21,9IV 0 0,0 8 50,0 8 25,0

Total 16 100 16 100 32 100

Gráfico 1

Percentuais de cristalização no olho direitoobservados segundo os grupos

Gráfico 2

Percentuais de cristalização no olho esquerdoobservados segundo os grupos

derivadas de estudos de pacientes com síndrome de Sjögrenmostram a presença de reação cruzada de anticorposséricos com proteínas retrovirais e ocorrência de atividade datranscriptase reversa nas glândulas salivares(18). Além disso, adetecção de antígenos retrovirais, partículas retrovírus-like ousequências retrovirais nas glândulas salivares de pacientescom infecção sistêmica por retrovírus (EBV, HIV e HTLV),corroboram com a teoria de que a infecção poderia represen-tar o gatilho para o desenvolvimento das manifestações causa-das pela hipoatividade das glândulas exócrinas, embora, até omomento, nenhum trabalho evidenciou que esses achados pre-sentes nas glândulas salivares se reproduzam nas lacrimais,porém as evidências clínicas levam a crer que o mecanismopatogênico seja similar(24).

Ou seja, tanto a presença do vírus vivo no microambienteglandular, quanto a disfunção imunológica levando o sistemade defesa a considerar non-self proteínas dos ductos e ácinosglandulares numa reação cruzada com proteínas virais podemlevar à inflamação e destruição local, justificando as anorma-






lidades da função lacrimal já descritas e observadas por outrosautores em pacientes HIV positivos. Isso significa, portanto,que alguns pacientes infectados pelo HIV que desenvolvem oolho seco, são na realidade, geneticamente predispostos a essareação cruzada e não se sabe, exatamente, em que porcenta-gem, representam o grupo dos que desenvolvem olho seco poresse mecanismo no universo dos soropositivos. É possível crerque, nesses casos, a ceratoconjuntivite seca se instale mais tar-diamente do que naqueles determinados exclusivamente pelapresença do vírus no tecido acinar. A amostra reduzida dospacientes no presente estudo favorece o viés da seleção, po-dendo o grupo ter sido composto de pacientes predispostos àsalterações de longo prazo.

Rodrigues e colaboradores observaram aumento signifi-cativo da frequência da síndrome de olho seco nos pacientescom doença acima de quatro anos de evolução, principalmenteentre os que estavam em uso de HAART, porém o decréscimoda produção lacrimal não esteve relacionado com a severidadeou tempo de infecção(25). No grupo que estudamos, todos ospacientes estavam em uso de HAART e o tempo de infecçãonão foi levado em consideração, porém, não consideramos ofato relevante pelo motivo de não termos observado diferen-ças entre eles e os controles. Caso fossem detectadas no grupoinfectado alterações no desempenho dos testes, pairaria a dú-vida se o uso da medicação sistêmica poderia ser responsávelpelos achados. É presumível que o esquema HAART possaeliminar as manifestações de uma síndrome de Sjögren-like,entretanto nenhum estudo mostrou claramente a ação dosantirretrovirais de forma isolada ou combinada, ou se estespodem ter ação deletéria em algum dos componentes do filmelacrimal, independente da infecção. Por outro lado, para queseja possível concluir a influência da terapia antirretroviral comofator protetor na prevenção da ceratoconjuntivite seca, eventoque pode ter ocorrido nos pacientes aqui estudados, será ne-cessário novo estudo comparando pacientes HIV-positivo emtratamento com outros virgens de tratamento e semcomorbidades sistêmicas.

Mais uma vez, as amostras tenderão a serem reduzidasdevido à frequente associação da infecção pelo HIV com outrosvírus potencialmente desencadeadores de olho seco, dentre eleso HVC e o HVB (considerados como critérios de exclusão dopresente estudo, sendo esse um dos responsáveis pela restriçãono tamanho da amostra que foi constituída).

Colombo e colaboradores descreveram a dissociação en-tre sinais e sintomas de olho seco em pacientes com síndrome deSjögren, ou seja, a fraca relação entre a intensidade das queixas(também avaliada pelo questionário olho seco-específico - OSDI)e o status da superfície ocular, principalmente nos casos crônicose severos(26). Uma das explicações propostas pelos autores foide que a inflamação crônica causado pelo olho seco e a liberaçãolocal de mediadores inflamatórios levariam à hipoestesia dacórnea, com consequente redução da percepção do incômodo, adespeito de uma superfície ocular bastante alterada. Acredita-mos, no entanto, que os valores normais observados no questi-onário OSDI no nosso estudo e que indicam ausência de des-conforto ocular, ao contrário, representam a ausência de quei-xas em função da inexistência do dano ocular, verificado pelasequência dos demais testes e comprovado pela sensibilidadenormal das córneas avaliadas.

É possível considerar que alterações bioquímicas do fil-me lacrimal, responsáveis pelo componente mucoso, em deter-minadas condições possam ser manifestações mais precoces dadisfunção lacrimal do que a verificação do déficit na produção

aquosa ou ainda da presença de dano na superfície ocular. Issojustifica a inalteração do teste de Schirmer. Observamos peloteste da cristalização nas amostras coletadas de lágrimas, queos pacientes infectados pelo HIV tendem a apresentar quali-dade pior do que pacientes normais. Os soropositivos apresen-tam os padrões III e IV de Rolando com mais frequência doque os indivíduos sem a infecção. Nestes, os padrões I e IIforam mais prevalentes. A umidade relativa do ar acima de50% pode diminuir a reprodutibilidade do teste, entretantoestudos pioneiros de descrição deste teste não medem a umi-dade do ar e não a citam como parâmetro de influência(27),enquanto outros estudos com a finalidade de avaliar exclusiva-mente este teste o fizeram com umidade entre 48-69%(28). Osistema de classificação do teste de cristalização funciona comoíndice de avaliação da qualidade global do filme lacrimal, já quepara que se forme cada um dos padrões considerados na clas-sificação, as concentrações de muco, glicoproteínas e eletrólitossão totalmente determinantes.

Outro teste importante, porém não realizado em nossoestudo, é a medida da osmolaridade do filme lacrimal. Sabe-mos do papel da hiperosmolaridade como mecanismo-chavena fisiopatogênese do olho seco, já demostrada em inúmerosestudos e cada vez mais discutida(29). A hiperosmolaridadeocorre em consequência da redução na produção aquosa e/ou do aumento da evaporação da lágrima. É também respon-sável pela redução da densidade de células caliciformes daconjuntiva bulbar. A perda das células caliciformes pode serresponsável pelo filme lacrimal instável e pela redução damucina(30), evidenciando alteração no componente bioquímicoda lágrima. Assim como o teste e cristalização, por avaliar ocomponente primeiramente afetado nos casos Sjögren-like,provavelmente a medida da osmolaridade também estaria al-terada em nosso estudo.

Esse achado corrobora a necessidade de que o estudoapresente seguimento, com novas avaliações dos pacientes ob-servados, sob as mesmas condições que aqui foram descritas,além de sofrer ampliação com diferentes testes, como a própriamedida da osmolaridade lacrimal neste grupo.

CONCLUSÃO

Nas condições estudadas, os pacientes soropositivos parao HIV não apresentaram alterações da função lacrimal e nem dasuperfície ocular, porém amostras de lágrimas evidenciaram di-ferenças consideradas estatisticamente significantes nos padrõesdos testes de cristalização do filme lacrimal, quando comparadascom amostras obtidas de pacientes controles.

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Autor correspondente:Carolina Ramos MosenaRua Borges Lagoa, nº 1755 - 3o andar – Vila ClementinoCEP 704038-034 – São Paulo (SP), BrasilFone: (11) 5549-2937 / (11) 5088-8167 – Fax: (11) 5549-2937E-mail: [email protected]




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ARTIGO ORIGINAL

RESUMO

ABSTRACT

Variação da pressão intraocular no exercícioresistido realizado em duas diferentes posições

Variation of intraocular pressure in resistanceexercise performed in two different positions

Alex Sander Soares1, André Athanazio Caldara1, Lucas Ruiz Storti1, Luis Felipe Milano Teixeira1, João Guilherme TornizielloTerzariol1, Marcelo Conte1

1 BOS Fit, Núcleo de Estudos e Pesquisas em Ciências do Esporte, Hospital Oftalmológico de Sorocaba (SP), Brasil.



Objetivo: Verificar a variação da PIO no exercício resistido na posição sentada e em decúbito dorsal. Métodos: Foram avaliados 14voluntários do Centro de Atividades Físicas do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS Fit). Os critérios de exclusão adotados foram: I)opacidade de meios; II) alteração de volume do bulbo ocular ou ausência de bulbo ocular; III) PIO maior do que 21mmHg; IV) idadeinferior 20 e superior a 40 anos; V) tempo de prática de treinamento resistido inferior a 30 dias. Inicialmente foi realizado o teste depredição no exercício leg press para determinar o percentual de carga para o respectivo exercício durante o experimento. Osvoluntários foram submetidos a duas intervenções separadas em um intervalo de 72 horas, ambas com o mesmo volume e intensi-dade no exercício leg press, ou seja, 3 séries de 15 repetições com 60% 1RM, tempo de intervalo entre as séries de 60 segundos evelocidade moderada, de acordo com as seguintes posições: P1) leg-press executado na posição sentada e P2) leg press na posição emdecúbito dorsal. A PIO foi obtida utilizando o tonômetro de Perkins em três momentos: M1) imediatamente antes do exercício; M2)imediatamente após a terceira série; M3) três minutos após a finalização da terceira série. Resultados: Em ambas as posições houvequeda significativa da PIO após o exercício (M2), permanecendo significativamente reduzida após três minutos de recuperação(M3). Contudo, não houve diferença da PIO segundo a posição (P1 e P2), independentemente do momento de aferição (M1, M2 eM3). Conclusão: Houve queda da PIO decorrente ao exercício resistido e não foi verificada resposta diferencial da PIO de acordocom a posição do exercício.

Descritores: Pressão intraocular/fisiologia; Exercício; Treinamento de resistência; Postura

Objective: To verify the variation in IOP in the resistance exercise performed in the sitting and supine. Methods: A 14 volunteers of theCenter for Physical Activities of the Sorocaba Eye Bank (BOS Fit). Exclusion criteria were adopted: I) media opacity; II) change involume of the eyeball or no eyeball; III) IOP greater than 21mmHg; IV) age 20 and over 40; V) time practice of resistance training lessthan 30 days. Initially the test was performed to predict the leg press exercise to determine the percentage charge for the exercise thereofduring the experiment. The volunteers underwent two interventions separated by an interval of 72 hours, both with the same volume andintensity in the leg press exercise, 3 sets of 15 repetitions with 60% 1RM, interval time between sets 60 seconds and moderate speed,according to the following positions: P1) leg press performed in the sitting position and P2) leg press in supine position. IOP wasobtained using the Perkins tonometer in three moments: M1) immediately before exercise; M2) immediately after the third series; M3)three minutes after completion of third grade. Each sequence was obtained by measuring the position of their exercise performance. Results:We found that in both positions there was a significant drop in IOP after exercise (M2), remained significantly reduced after three minutesof recovery (M3). However, there was no difference in IOP second position (P1 and P2), regardless of time of measurement (M1, M2and M3). Conclusion: There was a decrease in IOP due to resistance exercise and was not observes differential response of IOP of IOPaccording to the position of the exercise.

Keywords: Intraocular pressure/physiology; Exercise; Resistance training; Posture


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INTRODUÇÃO

Avariação da pressão intraocular (PIO) é determinadapela produção, circulação e drenagem do humor aquoso, pelo fluxo trabecular e uveoscleral e ainda pela pres-

são venosa episcleral(1). O volume do vítreo, volume sanguíneo dacoroide, rigidez da esclera, tensão do músculo orbicular do olho e apressão externa, também podem influenciar na PIO(2). Além dessesaspectos, a PIO pode sofrer variações devido a vários fatores, taiscomo: ritmo circadiano(3), posição corporal(4), exercício físico(5), en-tre outros.

Em relação ao ritmo circadiano há um pico da PIO nasprimeiras horas da manhã e o valor torna-se mais baixo ao finalda tarde, havendo flutuação de 4 a 6mmHg. Essa variação estárelacionada à atividade do sistema nervoso autonômico, contro-le humoral e a mudança do tônus muscular(3,4,6,7). Contudo, foiverificado que, independentemente da posição corporal, ocorreimportante aumento da PIO no período noturno permanecen-do elevada até as primeiras horas da manhã, porém a curvadiária da PIO apresenta diferença de acordo com idade(8).

Quanto à posição corporal, a PIO deitado é maior do quesentado, possivelmente as alterações hidrostáticas, como a elevaçãoda pressão venosa episcleral, que ocorrem de uma posição para aoutra, podem explicar essas diferenças(9). Em relação à prática deexercícios físicos, tanto em atividades aeróbicas quanto anaeróbicas,incluindo treinamento com pesos (treinamento resistido), ocorreredução da PIO decorrente da redução da osmolaridade do plas-ma, hiperventilação, aumento da síntese de óxido nítrico, reduçãodo pH plasmático entre outros mecanismos(10,11).

Por outro lado, é conhecido que ocorre variação da PIOdevido à mudança da posição corporal, pacientes em posiçãosupina apresentam valores pressóricos mais elevados em rela-ção às medidas obtidas na posição sentada, sendo que o aumen-to da pressão venosa episcleral(12), pode ser considerado comoum importante fator para flutuação da PIO decorrente da mu-dança de postura. De fato, os estudos têm demostrado o efeitohipotensor do exercício resistido na PIO, no entanto, não é defi-nido na literatura se os exercícios realizados em diferentes posi-ções, também apresentam efeitos diferentes na PIO.

Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi verificar avariação da PIO no exercício resistido realizado na posição sen-tada e em decúbito dorsal.

MÉTODOS

AmostraEsta pesquisa experimental foi desenvolvida com indiví-

duos saudáveis submetidos a duas sessões de exercício resistido.A amostra por conveniência foi constituída por 20 indivíduos(10 homens e 10 mulheres). Os critérios de exclusão adotadosforam: I) opacidade de meios; II) alteração de volume do bulboocular ou ausência de bulbo ocular; III idade inferior 20 e supe-rior a 40 anos; IV) tempo de prática de treinamento resistidoinferior a 30 dias. Como critério de inclusão foi consideradoatestado médico correspondente a avaliação clínica, laboratoriale eletrocardiograma. Os procedimentos experimentais foramrealizados nas dependências do Centro de Atividades Físicas doBanco de Olhos de Sorocaba (BOS Fit).

O protocolo foi conduzido seguindo os princípios éticosestabelecido na Declaração de Helsinki proposta pela Associa-

ção Mundial de Médicos. O projeto foi submetido e aprovadopelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Oftalmológico deSorocaba (Parecer nº 101.533). Todos os participantes foram es-clarecidos sobre a pesquisa e o respectivo grau de envolvimento e,então, solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre eEsclarecido, consistindo em esclarecimento a respeito dos seguin-tes aspectos: I) justificativa, objetivos e procedimentos utilizados;II) desconfortos, possíveis riscos e benefícios esperados; III) for-ma de acompanhamento e assistência a seus respectivos respon-sáveis; IV) informação sobre a possibilidade de inclusão no grupocontrole; V) liberdade de recusar a participar ou retirar seu con-sentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização ouprejuízo e VI) garantia de sigilo em relação aos dados coletados.

Instrumentos e procedimentos Para determinação das cargas de treinamento, inicialmen-

te foi realizado o teste de predição(13), no exercício leg press, quevisa estimar a carga máxima para exercícios resistidos com apli-cação de cargas submáximas até a exaustão. De acordo com orespectivo protocolo, é aplicada uma carga aleatória e solicitadoaos voluntários executar até a fadiga, cada exercício. As repeti-ções são registradas e relacionadas a tabela específica para veri-ficação da estimativa da carga a ser utilizada no experimento, nocaso 60% de uma repetição máxima (1RM).

Os voluntários foram submetidos a duas intervenções se-paradas por um intervalo de 72 horas, ambas com o mesmovolume e intensidade no exercício leg press, ou seja, 3 séries de 15repetições com 60% 1RM, tempo de intervalo entre as séries de60 segundos e velocidade moderada, de acordo com as seguintesposições: P1) leg press executado na posição sentada e P2) legpress na posição em decúbito dorsal. A PIO foi obtida, utilizandoo tonômetro de Perkins, sempre pelo mesmo oftalmologista, comexperiência nessa técnica, em três momentos: M1) imediatamen-te antes do exercício; M2) imediatamente após a terceira série;M3) três minutos após a finalização da terceira série. Cadasequência de mensuração foi obtida na posição da respectivarealização do exercício, observando objeto à distância com oolho contralateral, após a instilação de uma gota de colírio deproparacaína e uma gota de colírio de fluoresceína. Embora otonômetro de Aplanação de Goldman seja considerado o pa-drão-ouro para a medida da PIO, outros tonômetros apresen-tam boa correlação na medida(14,15). No presente estudo, justifi-ca-se a utilização do tonômetro de Perkins pela praticidade doemprego nas situações de campo do exercício físico, possibilitan-do que seja levado para qualquer lugar e que a medida seja feitacom o mínimo de deslocamento do avaliado, bem como permitea realização da medida em decúbito dorsal(16).

Análise estatísticaDescritivamente foram calculados a média e o desvio pa-

drão, e os dados foram apresentados sob forma tabular e dia-grama de caixa (box-plot). Foi utilizado ANOVA com medidasrepetidas com pós-teste de Bonferroni adotando um nível designificância 5%, para comparação das medidas referente às va-riáveis estudadas. O software utilizado foi o GraphPadPrism®.

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta a resposta da PIO nas duas posições,em três momentos distintos, e demonstra a significância na redu-ção da PIO após início do exercício.


Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentes posições


162


Foi observado que em ambas as posições houve queda sig-nificativa da PIO após o exercício (M2), permanecendo significati-vamente reduzida após três minutos de recuperação (M3). Con-tudo, não houve diferença da PIO segundo a posição (P1 e P2),independentemente do momento de aferição (M1, M2 e M3).

As figuras 1 e 2 apresentam a variação da PIO no olhodireito (OD) e olho esquerdo (OE), de acordo com a posiçãonos momentos pré-exercício (M1), pós-exercício (M2) e trêsminutos após o exercício (M3).

DISCUSSÃO

Foi verificado, em estudo com atletas do boxe que realiza-ram sessões de treinamento resistido, valores significativamente

Tabela 1

Resposta da PIO de acordo com a posição do exercício segundo momento de avaliação

Momento

Posição M1 M2 M3

OD OE OD OE OD OE

Sentada (P1) 12,85 + 1,91 12,21 + 1,80 a9,28 + 1,97 b9,35 + 2,02 a9,28 + 2,36 b9,00 + 248

Decúbito (P2) 12,35 + 2,30 11,78 + 1,42 c9,57 + 1,22 b8,78 + 1,18 b9,14 + 1,91 a8,35 + 1,78

a=p<0,001; b=p<0,01; c =p<0,05

Figura 1. Variação da PIO no OD, de acordo com a posição, segundomomento

Figura 2. Variação da PIO no OE de acordo com a posição, segundomomento

a= p<0,001; b= p<0,01; c = p<0,05

a= p<0,001; b= p<0,01; c = p<0,05

mais baixos da PIO após a execução dos exercícios, independen-te do posicionamento corporal dos voluntários(17).

Porém, em pesquisa realizada com 82 indivíduos não sub-metidos ao exercício físico os quais apresentavam as seguintescondições: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA),glaucoma de pressão normal (GNP) e indivíduos com olhosnormais (ON), observou-se que a PIO foi mais elevada na posi-ção supina, independente da condição, do que na sentada(18). Adiferença média da PIO entre a posição supina para sentada noGPAA foi de 3,41mmHg; entretanto no grupo GNP foi de2,77mmHg e finalmente em voluntários com ON foi encontradoa diferença de 2,45mmHg. Os autores consideram que a respec-tiva diferença pode estar associada ao aumento da pressão ve-nosa episcleral.

Também é apontado que exercícios realizados com osmembros inferiores posicionados acima da cabeça podem resul-tar em elevação da PIO(19), por lado, este aumento pode serdecorrente do aumento da vascularização coroidal e da pressãoepiscleral venosa, no qual o fluxo dos tecidos oculares passam aficar comprometidos, sendo que a coroide é um tecido muitovascularizado podendo provocar alterações dinâmicas no liqui-do humor aquoso, ocasionando o aumento da PIO(20).

Outro estudo(21), que também verificou a variação da dre-nagem do humor aquoso segundo posição corporal, constatouque a média da PIO em 21 voluntários, sentados e deitados foisignificativamente diferente, ou seja, respectivamente de17,8+1,7mmHg e 19,9+1,6mmHg. Por outro lado, não foi obser-vada diferença significativa da drenagem do humor aquoso deacordo com a posição corporal, com valores observados de0,30+0,31(sentado) e 0,28+0,09/min/mmHg (deitado)

Em relação ao volume e intensidade do treinamento(17,22)

observa-se que o treinamento resistido ocasiona a diminuiçãoda PIO independente da carga utilizada durante a sessão deexercícios, havendo maior alteração no método que preconiza odesenvolvimento da resistência muscular. De fato, nessas condi-ções o volume total do treinamento e o tempo em que os múscu-los permanecem sob tensão são maiores do que nos outrosmétodos de exercícios resistidos. No entanto, o exercício de supinorealizado com carga máxima para quatro repetições em apneiavoluntária, promoveu aumento da PIO em média de 4,3 ±4,2mmHg, em voluntários jovens e saudáveis(23).

Hipoteticamente, exercícios realizados na posição deitadanaturalmente elevariam os níveis da PIO, no entanto o efeitohipotensor do exercício físico resistido(7,11,17,24) parece interferirnesse processo, antagonizando o potencial aumento da PIO.Através de mecanismos que promovem a redução da formaçãoe/ou aumento do escoamento do humor aquoso.

Soares AS, Caldara AA, Storti LR, Teixeira LFM, Terzariol JG T, Conte M


163

CONCLUSÃO

Houve queda da PIO decorrente ao exercício resistido enão foi verificada resposta diferencial da PIO de acordo com aposição do exercício. Em termos práticos esses resultados po-dem contribuir para seleção de exercícios resistidos para pesso-as com fatores de risco para hipertensão ocular ou glaucoma,uma vez que, foi verificado que tanto os exercícios em posiçãosentada ou em decúbito dorsal promovem redução da PIO.

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Autor correspondente:Alex Sander SoaresAraçoiaba da SerraCEP 18190-000 - (SP), Brasil

Variação da pressão intraocular no exercício resistido realizado em duas diferentes posições



164


ARTIGO ORIGINAL



Dificuldades no cotidiano dos pacientescom glaucoma avançado - avaliação

objetiva com registro em vídeo

Difficulties of daily tasks in advanced glaucomapatients - a videotaped evaluation

Ana Isabel Martinho Miguel1, Cristina Fonseca2, Nuno Oliveira2, Filipe Henriques2, João Filipe Silva2

1 Polyclinique de la Baie, Avranches, França;2 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal.

RESUMO

Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar objetivamente, com registro em vídeo, as dificuldades dos pacientes com glaucomaavançado na colocação de colírios hipotensores e na realização de tarefas do cotidiano. Métodos: Realizou-se um estudo prospectivoobservacional em pacientes com glaucoma avançado e perda visual. Os dados foram coletados durante 5 meses e posteriormenteaplicados questionários (questões demográficas, qualidade de vida, autoadministração de colírios e aderência ao tratamento) erealizadas entrevistas e gravações das tarefas em vídeo (autoadministração dos colírios, leitura, subir e descer escadas, deambularem espaços apertados e pavimentos irregulares). Realizou-se avaliação oftalmológica com registro em formulário pré-definido epesquisou-se a correlação entre os defeitos de campos visuais e as limitações dos pacientes. Resultados: Com 25 participantesforam abtidos um total 12 horas de vídeo.Todos os doentes afirmaram ser capaz de colocar os colírios hipotensores e 68%afirma-ram nunca ter falhado na instilação do colírio. No entanto, 20% não conseguiram instilar uma única gota no olho. Setenta e doispor cento (72%) dos pacientes afirmaram nunca tocar o frasco no olho, porém 40% afirmaram tocar. Houve dificuldade modera-da nas atividades, especialmente ao deambular em espaços com obstáculos e em pavimentos irregulares. Alguns pacientes apre-sentaram mecanismos proprioceptivos de adaptação à baixa visão (como tatear o degrau com o pé). Houve uma correlação entrea severidade dos defeitos de campo visual e maior limitação nas atividades. Conclusão: Os portadores de glaucoma avançado têmconsiderável dificuldade nas atividades da vida diária e na instilação de colírios, frequentemente com percepção deficiente.Alguns pacientes apresentam adaptações proprioceptivas para superar parte da limitação visual.

Descritores: Glaucoma; Gravação em vídeo; Qualidade de vida; Cooperação do paciente; Atividades cotidianas

Este trabalho foi parcialmente apresentado no 55º Congresso Português de Oftalmologia em 6 de dezembro de 2012, em Lisboa.


165

INTRODUÇÃO

Estima-se que o glaucoma seja a 2ª maior causa mundialde cegueira(1). Tratando-se de uma patologia crônica cujaterapêutica habitualmente inclui a autoadministração de

colírios hipotensores, a adesão terapêutica é fundamental parareduzir o risco de progressão de dano glaucomatoso(2).

A adesão terapêutica refere-se a todos os aspectos quecaracterizam a correta administração do tratamento prescrito(2,3),além do correto cumprimento do uso da medicação pelo doentee adequada persistência (a continuidade do tratamento ao lon-go do tempo).

No glaucoma, a não adesão ao tratamento está associada àprogressão do dano glaucomatoso(4,5), levando à perda visual(6).Estudos estimam que a adesão terapêutica ocorre em 25 a 39%dos doentes com glaucoma inicial(2,7-9). Já os doentes comglaucoma avançado, por notarem alguma incapacidade visual,estão mais motivados a adesão terapêutica, contudo são pacien-tes com maior dificuldade na autoadministração de colírios(10).Esta dificuldade pode ser responsável pela não adesãoinvoluntária e não percebida pelo paciente, como sugerido emestudos recentes sobre a capacidade de administração dos colíriosem doentes com glaucoma avançado(11,12).

A colocação correta de uma gota no fórnice conjuntivaldepende de vários fatores como a capacidade de enxergar(13),apertar o frasco(14) e detectar se a gota caiu dentro ou fora doolho(15). Apenas 3 estudos utilizaram a gravação em vídeo paraavaliar objetivamente a dificuldade dos portadores de glaucomaavançado na autoadministração dos colírios hipotensores(11,12,15).

Além da dificuldade na colocação dos colírios, os pacientescom glaucoma avançado referem ter maior dificuldade em vári-as tarefas do cotidiano(16,17). Dessa maneira, esses pacientes apre-sentam uma qualidade de vida inferior a pacientes sem glaucomae com glaucoma inicial(18,19). Cowdin et al. confirmaram que asalterações campimétricas se traduzem em impacto negativo naqualidade de vida(20-22), e que os portadores de glaucoma avan-çado têm maior risco de quedas(23). Contudo, não encontramosnenhum estudo que tenha objetivamente avaliado, com registroem vídeo, as capacidades e dificuldades dos doentes em desem-penhar tarefas do cotidiano.

O propósito do nosso estudo foi avaliar de forma objetiva,com a gravação em vídeo, o desempenho em tarefas específicasdo cotidiano de pacientes com glaucoma avançado. Os objetivos

ABSTRACT

Objective: The purpose of this study was to perform an objective videotaped evaluation of the difficulties of eyedrop instillation and dailytasks in patients with advanced glaucoma with visual impairment. Methods: A prospective observational study was performed in advancedglaucoma patients with visual impairment, during 5 months. Patients completed a survey (with demographic questions, quality of life,compliance and eyedrop instillation) with interview and video recording in specific daily tasks (eyedrop instillation, climbing stairs, walkingin a crowded room and in an irregular floor). Ophthalmologic evaluation was performed and its results registered in a form. Correlationwas searched between limitation in quality of life, tasks’ performance and visual fields. Results: 25 patients were included, corresponding to12h of videotaping. All patients reported being capable of self-instilling eyedrops. 68% of them reported no difficulty instilling the eye dropsat home, however 20% of the patients were unable to instill a drop in the eye in the objective evaluation. 72% of the patients stated nevertouching the eye with the bottle but 40% touched the ocular surface with the bottle. There was a moderate difficulty in the other tasks, withsome patients exhibiting proprioceptive mechanisms of adaptation to impaired vision. There was a tendency of correlation betweenlimitation in tasks and visual field defects, but no statistically significant. Conclusion: Patients with advanced glaucoma and visual impairmenthave marked difficulty in eye drop instillation and daily tasks, with a poor awareness of their inabilities. Some patients have proprioceptiveadaptations that allow them to perform better than expected in tasks.

Keywords: Glaucoma; Video recording; Quality of life; Patient compliance; Activity of daily living

secundários incluíram estimar a qualidade de vida destes doen-tes e identificar a relação dos defeitos de campo visual, com alimitação na realização das atividades da vida diária e a qualida-de de vida.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Realizou-se um estudo observacional prospectivo,unicêntrico. A duração do estudo foi de 5 meses (1º de abril a 31de agosto de 2012).

Seleção de participantes

A seleção de participantes foi obtida por uma amostrasistemática de pacientes selecionados em consulta de glaucomadurante o período do estudo, no Centro Hospitalar e Universi-tário de Coimbra, Portugal, no setor de Oftalmologia,subespecialidade de glaucoma. Os primeiros três pacientes emcada dia de consultas que cumprissem os critérios de inclusãoeram convidados a participar do estudo. O estudo foi explicadoaos pacientes, com preenchimento de consentimento informadoescrito e oral. Os critérios de inclusão no estudo foram:

• Diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto(GPAA), através da tonometria, gonioscopia, avaliaçãodo disco óptico e campo visual;

• Diagnóstico efetuado pelo oftalmologista, pelo menosna consulta prévia à consulta da seleção dos participantes;

• Idade do participante ≥ 18 anos;• Experiência na autoadministração de colírios hipoten-

sores por no mínimo 6 meses;• Acuidade visual (AV) ≤ 20/60 ou defeito campimétricomoderado a severo em pelo menos um olho(11).

Os critérios de exclusão foram:

• Outros tipos de glaucoma;• Suspeito de glaucoma;• AV ≤ percepção de movimentos de mãos bilateral;• Discordância em participar do estudo;• Doentes com demência, patologias psiquiátricas ou neu-

rológicas impeditivas de responder às questões;


Dificuldades no cotidiano dos pacientes com glaucoma avançado - avaliação objetiva com registro em vídeo


166 Miguel AIM, Fonseca C, Oliveira N, Henriques F, Silva JF


• Doentes que afirmassem não conseguir autoadminis-trar os colírios;

• Doentes com outras patologias oftalmológicas respon-sáveis pela perda visual.

Métodos de coleta de dados

Aplicou-se um questionário e realizou-se entrevista porenfermeiras e secretárias da consulta (após treino prévio), comvárias questões demográficas, sociais, de aderência ao tratamen-to e de qualidade de vida (utilizando o instrumento validadoGlaucoma Quality of Life 15, GQL15). Cada doente realizouavaliação oftalmológica completa com registro em formuláriopreviamente elaborado: antecedentes oculares e cirúrgicos, me-dicação oftalmológica em uso, AV, biomicroscopia, tonometriade aplanação de Goldmann, fundoscopia incluindo avaliação dodisco óptico, gonioscopia, resultados dos exames de campo visu-al e tomografia de coerência óptica (OCT).

Avaliação da qualidade de vida - GQL 15

O GQL15 (Glaucoma Quality of Life 15) é um instrumen-to validado de medição de qualidade de vida que inclui 15 ques-tões que podem ser agregadas numa única medida sumária atra-vés da soma entre os valores das respostas das 15 variáveis.Quanto maior o valor desta escala, menor a qualidade de vidaaplicada à visão. O questionário avalia a dificuldade em:

• Ler jornais ou revistas;• Caminhar no escuro;• Enxergar à noite;• Caminhar em piso com desníveis;• Adaptar-se a ambiente com iluminação intensa;• Adaptar-se a ambiente com iluminação fraca;• Ir de um quarto iluminado para outro escuro ou vice-

versa;• Evitar tropeçar em objetos;• Enxergar objetos que se aproximam de lado;• Atravessar a rua;• Subir ou descer escadas;• Andar sem esbarrar em objetos;• Estimar distância do pé a um degrau;• Encontrar objetos caídos;• Reconhecer rostos.

Registro em vídeo

O registro de cada uma das tarefas foi realizado pela auto-ra AM, que não presenciou os resultados do questionário e daavaliação oftalmológica, para evitar viés. A duração planejada doregistro foi de 5 minutos por tarefa.

1. Autoadministração de colírios

Para avaliar o desempenho na autoadministração decolírios hipotensores, pedimos aos pacientes que colocassem umagota em cada olho, utilizando o seu colírio hipotensor (caso odoente não tivesse trazido, disponibilizávamos um frasco). Nãoutilizamos lágrima artificial (ao contrário do estudo realizadopor Hennessyet al.(11) a fim de mimetizarmos ao máximo ascondições de utilização habituais do doente. Gravamos todas astentativas do paciente (mas avaliamos a 1ª para que os resulta-dos não ficassem enviezados com o treino do doente). Foi per-mitido a cada paciente utilizar sua técnica habitual de colocaçãode colírio, quer esta envolvesse a utilização de um espelho, cadei-ra reclinável ou até maca para administração na posição dedecúbito dorsal. Registaram-se as seguintes variáveis de resulta-do: colocação com sucesso de pelo menos uma gota no olho

(definido como “sucesso parcial”, e tempo respectivo em segun-dos), colocação com sucesso de apenas uma gota no olho semtocar na superfície ocular (definido como “sucesso total”, e tem-po respetivo em segundos), número de tentativas até o sucesso,número de gotas administradas.

2. LeituraFoi prescrita aos pacientes correção atualizada para perto

e fornecida uma escala para perto e uma revista. Foi registradoem vídeo a capacidade de leitura a cerca de 40 cm.

Para as tarefas descritas abaixo excluíram-se os pacientes queapresentassem importante dificuldade motora e de locomoção.

3. Deambular em espaços com obstáculosUtilizou-se apenas uma sala onde os obstáculos eram dis-

postos da mesma maneira: a sala tinha uma área de 6m2 e osdoentes eram convidados a percorrer um percurso de 2m lade-ado de obstáculos, de forma que a área livre do percurso fosseapenas de 50 cm. Dessa maneira foi possível detectar como osdefeitos visuais interferiam na capacidade de identificar obstá-culos de lado (alguns localizados no chão e outros a 70 cm dealtura).

Foram registradas as seguintes variáveis de resultado (apósproceder a gravação em vídeo): número de toques ou colisões emobstáculos, número de ajudas proprioceptivas (como uso das mãosou cotovelos para sentir os obstáculos ao invés de vê-los) e classi-ficação global da dificuldade para realização da tarefa.

4. Caminhar em pavimentos irregulares

Os doentes foram encaminhados a uma ala específica dohospital, onde foram convidados a percorrer 5m de pavimentoirregular e a subir um degrau mal assinalado visualmente. Proce-deu-se o registro em vídeo desta tarefa e à classificação da difi-culdade de cada doente em desempenhá-la.

5. Subir escadasPediu-se aos pacientes que subissem 8 degraus de uma

escada, cujos bordos dos degraus não estavam assinalados visu-almente. Procedeu-se ao registro em vídeo, classificação do de-sempenho global e identificação de ajudas proprioceptivas.

6. Descer escadas

Procedeu-se do mesmo modo que na tarefa anterior, ava-liando-se a dificuldade ao descer escadas.

Análise estatísticaUtilizou-se o programa SPSS versão 20 para a análise esta-

tística. Nas variáveis contínuas de distribuição normal utilizou-seo teste t para identificar diferenças entre dois grupos; na distribui-ção não normal utilizou-se o Mann-Whitney test. Nas variáveiscategóricas com distribuição normal utilizou-se o teste de qui-quadrado e nas de distribuição não normal utilizou-se o teste deKruskalWallis. Construíram-se modelos de regressão logísticamultivariada para prever fatores de dificuldade e de sucesso emcada uma das tarefas. A significância considerada foi de 0,05.

RESULTADOS

Caracterização da populaçãoNesse estudo foram realizadas entrevistas e avaliação ob-

jetiva com vídeo de 25 doentes, com duração de gravação totalde aproximadamente 12h. A média da idade dos participantesfoi de 73 anos. Nove participantes (36%) eram do sexo feminino;


167

68% estavam aposentados (tabela 1).Os 25 participantes afirmaram usar os colírios hipotensores

há mais de 6 meses e instilar os colírios sozinhos. Vinte e quatrodoentes (96%) reportaram seguir corretamente o tratamento deglaucoma. Cinquenta e cinco por cento dos pacientes (55%) refe-riu ter dificuldades na instilação do colírio e 30% referiu nãoconseguir ocasionalmente instilar o colírio sozinho, necessitandode ajuda. Dezessete pacientes (68%) reportaram nunca ter falha-do na instilação de uma gota de colírio e 18 pacientes (72%) afir-maram nunca ter tocado o frasco na superfície ocular (tabela 2).

Avaliação oftalmológica

A AV média dos pacientes foi 1,03 logMAR (equivalente a1/10 na notação decimal). A tonometria média foi 13 mmHg, aescavação do disco óptico foi em média de 8/10 (havia algunspacientes com escavação total e AV de percepção luminosa unila-

Tabela 1

Características sociodemográficas dos participantes

Características Número % ou desvioou média padrão (dp)

Sexo feminino 9 36%

Idade (média) 73 anos dp: 9,11

Caucasianos 25 100%

Escolaridade 35% sem escolaridade65% com ensino primário apenas

Patologias sistêmicas 40% hipertensão arterial sistêmica15% patologia osteoarticular20% diabéticos20% fumante /ex-fumante35% hipoacusia20% patologia cardiovascular25% patologia pulmonar

Tabela 2

Exemplos de respostas ao questionário dos participantes

Características Porcentagem Desvio padrão (dp) e número

Autoclassificação 46,1% dp: 22,2da visão*

Autoclassificação de boa 96,8% dp: 11,3aderência ao tratamento**

Pacientes que reportaramnunca ter tido dificuldade 17 (68%)na colocação de colírios

Pacientes que reportaramnunca tocar o frasco no olho 18 (72%)

(*) Resposta a pergunta: “Classifique a sua visão de 0% a 100%, sendo0% cegueira total e 100% visão normal?”;(**) Resposta a pergunta: “Classifique a sua aderência ao tratamentode 0% a 100%, sendo 0% nunca ter colocado uma gota e 100% nuncater falhado nem esquecido a colocação de nenhuma das gotas do seutratamento?”

teral). O desvio médio (mean deviation) de todos os campos visu-ais foi de -22dB (perda campimétrica severa). Os pacientes esta-vam medicados em média com 2 frascos de colírios hipotensorese 92% tinham sido submetidos à cirurgia de glaucoma.

Autoadministração dos colírios e aderência ao tratamento

Quarenta por cento dos doentes conseguiu colocar a gotado colírio no olho com uma técnica adequada. Vinte por cento dosdoentes não conseguiu autoadministrar nenhuma gota, mesmoapós várias tentativas. Os doentes colocaram em média 2,45 gotasno olho (um dos doentes colocou 7 gotas) e demoraram 10,4segundos em média para colocar a gota no olho (o valor máximofoi de 38 segundos). Sete doentes (28%) foram incapazes de de-tectar se a gota entrou no olho; 1 doente colocou a gota dentro doolho, mas não a detectou e instilou mais 2 gotas; os outros 6doentes colocaram a gota fora do olho e finalizaram a tarefa porachar que tinham colocado a gota corretamente (tabela 3).

A tabela 3 descreve os resultados da avaliação com vídeodos pacientes na autoadministração dos colírios.

Avaliação objetiva da leitura

18 pacientes (70%) apresentaram dificuldade reduzida ou nula.

Avaliação objetiva de atividades do cotidiano

Cinco doentes (20%) foram excluídos da avaliação destasatividades por apresentarem dificuldades locomotoras impor-tantes, visando evitar viés de seleção.

A capacidade de deambulação em espaços com obstáculosfoi marcadamente reduzida nos doentes com glaucoma avança-do (figura 1), com tendência (estatisticamente não significativa)a apresentar pior desempenho em pacientes com defeitoscampimétricos mais severos. Os doentes colidiram em média com2 obstáculos e utilizaram a propriocepção em média duas vezesem cada trajeto. Como, por exemplo, apoiaram as mãos nosobstáculos para os detectarem.

Referente à capacidade de caminhar sobre um piso irregu-lar, com um degrau pouco visível, 1 paciente não conseguiu com-pletar a tarefa e 6 pacientes quase caíram, necessitando de am-paro ou aviso imediato para evitar a queda (figura 2).

Tabela 3

Resumo da avaliação objetiva com vídeo dosdoentes na autoadministração de colírios

Autoadministração de colírios Média ou %

Sucesso parcial ( 1gota no olho) 80%

Tempo de sucesso parcial 10,4 segundos

Sucesso total (colocação de apenas1 gota no fórnix conjuntival sem 40%tocar na superfície ocular)

Tempo de sucesso total 10,5 segundos

Nº de tentativas até sucesso 1,65

Nº de gotas colocadas no olho 2,45

Pacientes que tocaram o frascona superfície ocular 40%




168 Miguel AIM, Fonseca C, Oliveira N, Henriques F, Silva JF


Figura 1. Classificação objetiva da capacidade de deambular numasala com vários obstáculos laterais

Figura 2. Dificuldades dos doentes com glaucoma avançado emdeambular sobre um pavimento irregular

Em relação ao desempenho dos doentes ao subir e des-cer escadas, 8 dos participantes exibiram mecanismos de adap-tação proprioceptivos, como utilizar o pé para sentir a posiçãodo degrau antes de apoiar o seu peso no degrau ou utilizar asmãos apoiadas no corrimão para subir ou descer as escadas.Três dos doentes tiveram dificuldade marcada para subir e/oudescer as escadas.

Não tivemos amostra de pacientes suficiente para comple-tar modelos de regressão logística e prever fatores de sucessoou insucesso na colocação dos colírios ou na realização de tare-fas motoras que fossem estatisticamente significativos, mas veri-ficou-se uma tendência de insucesso nos doentes com maioresdefeitos campimétricos e pior acuidade visual, e uma tendênciade sucesso nas atividades cotidianas nos doentes que apresenta-vam mecanismos de adaptação proprioceptiva que permitia aosdoentes compensar parcialmente sua baixa função visual.

Houve uma tendência a correlação de pior qualidade devida em cada uma das questões do GQL 15 com maior defeitode campo visual (desvio médio), sendo estatisticamente signifi-cativa apenas para a questão da dificuldade de enxergar à noite(correlação de Pearson, p=0,042).

DISCUSSÃO

Após revisão bibliográfica com diversas bases de dados(Pubmed, Scopus, Cochrane Central, Ovid e Google Scholar),observamos que o estudo atual foi o 4º a avaliar objetivamentecom vídeo a autoadministração de colírios hipotensores noglaucoma avançado e o único a avaliar objetivamente o desem-penho de várias tarefas do cotidiano(10-12).

A medição objetiva com registro em vídeo de diversastarefas do cotidiano permitiu caracterizar o desempenho edificuldades dos doentes com glaucoma avançado, informa-ções essas que podem auxiliar a melhorar a qualidade de vidadesses pacientes.

Nesse trabalho, observamos que os pacientes não perce-beram suas limitações visuais: não estimaram corretamente suavisão, não perceberam sua dificuldade em administrar colíriose em deambular.

A preocupação pela autoadministração dos colírios é rela-tivamente recente e importante, uma vez que sua realização in-correta é responsável pela não adesão ao tratamento, o qualpode levar à progressão do dano glaucomatoso. Os nossos re-sultados são semelhantes ao de estudos prévios(12), porém osdoentes portugueses aparentam ter pior percepção das suaslimitações: 68% dos doentes do nosso estudo negou falhas aoinstilar o colírio, mas 20% não conseguiram colocar ao menosuma gota, enquanto que no estudo americano(11) 36% dos doen-tes fizeram essa afirmação e 35% falharam na instilação.

Dos 72% dos doentes portugueses (e 69% dos america-nos) que afirmaram nunca tocar o frasco no olho, apenas 40%não tocaram (versus 24% dos americanos). Devemos alertar osdoentes em relação ao risco potencial de contaminação dos fras-cos quando tocados na superfície ocular(24) e ao risco de lesõesoculares(25). Estudos observacionais subjetivos estimaram queos doentes falhavam em 50% na colocação de colírios (a gotacaiu fora do olho)(26-27).

Sete pacientes (28%) não notaram se a gota foi instiladadentro ou fora do olho. Um dos doentes instilou a gota dentrodo olho, mas não percebeu e administrou várias outras gotas,originando aumento do custo do tratamento(28). Outros 6 paci-entes colocaram a gota fora do olho e acharam que instilaramdentro, originando preocupações de má adesão terapêutica epossibilidade de progressão de uma patologia já avançada(6,15).

É importante que o oftalmologista verifique a técnica deinstilação dos colírios hipotensores nos pacientes com glaucoma,a fim de orientá-los em relação ao manuseio correto da medica-ção, como alertado no estudo brasileiro(29) que demonstrou queapenas em 2,5% dos casos novos de glaucoma realizava oclusãodo ponto lacrimal após instilação, e 23,3% dos retornos deglaucoma instilavam o colírio com o olho fechado, chamando aatenção para o problema da correta instilação do colírio. Ospacientes devem ser supervisionados ou um acompanhante podeinstilar os colírios no paciente para aumentar a chance da gotaser instilada no olho.

No presente estudo, a percepção deficiente dos doentesem relação às suas limitações foi generalizada, ocorrendo naprevisão da capacidade de realizar tarefas como deambular empavimentos irregulares e também na autoavaliação da AV, emque a média da autoavaliação da AV foi de 0,46, enquanto a AVmédia medida pelo oftalmologista foi de 0,1.


169

A realização de tarefas como caminhar em espaços comobstáculos e pavimentos irregulares foi feita com grandedificuldade e algumas “quase-quedas”, o que justifica o medoaumentado de quedas dos doentes com glaucoma(21) e a re-duzida qualidade de vida comprovada neste e em outrosestudos(17). Seria interessante treinar os pacientes comglaucoma avançado, em relação à orientação e mobilidadepara evitar acidentes e melhorar a qualidade de vida. Nesteestudo, vários pacientes apresentaram, consciente ou incons-cientemente, mecanismos de propriocepção adaptativa queos permitiram um desempenho melhor do que o esperadopela sua função visual. Seria útil ensinar estes mecanismossimples a todos os pacientes com glaucoma avançado, au-mentando a sua qualidade de vida. Alguns desses mecanis-mos incluem: tatear o degrau com o pé para identificá-lo,apoiar-se no corrimão (antes de subir ou descer escadas eem pavimentos irregulares), caminhar com os braços dobra-dos e os cotovelos salientes (em espaços apertados, paraidentificar obstáculos laterais), apoiar-se com as mãos ouesticar os braços em espaços apertados (para não colidircom obstáculos pouco visíveis).

Apesar dos resultados terem sido interessantes, é com-plexo e demorado realizar em cada doente essa completaavaliação, o que limitou o tamanho da nossa amostra. Seriaútil desenvolver protocolos com técnicos de vídeo, como re-alizado em outros estudos(11,12), ao invés do oftalmologistafilmar os doentes. E também desenvolver protocolos emoutros hospitais, inclusive a nível nacional, para obter umestudo multicêntrico, identificando peculiaridades em dife-rentes populações de doentes e aumentando o poder paraeventual construção de modelos de regressão logística.

A realização de tarefas do cotidiano também é um de-safio para doentes com baixa função visual por outras pato-logias oftalmológicas, sendo interessante ampliar a avalia-ção objetiva das tarefas nestes pacientes, como realizado emum estudo que comparou o glaucoma com patologiaretiniana(12) na autoadministração de colírio, sendo encon-trado mal desempenho nos 2 grupos.

CONCLUSÃO

Os doentes com glaucoma avançado têm marcante dificul-dade nas atividades do cotidiano, frequentemente com percep-ção deficiente para suas limitações. Houve uma correlação entrea severidade dos defeitos de campo visual e maior limitação nasatividades.

Muitos pacientes falharam ao autoadministrar os colírioshipotensores e não detectaram essa falha.

Alguns doentes apresentaram adaptações proprioceptivaspara superar parte da limitação visual nas tarefas locomotorasdo cotidiano.

AGRADECIMENTOS

À secretária (Paula Ramos) e enfermeiras da consulta deOftalmologia pelo esforço dispendido com as entrevistas e ques-tionários. Aos técnicos da consulta de Oftalmologia pelo apoiodurante a realização deste trabalho.

MATERIAL SUPLEMENTAR

Alguns vídeos estarão disponíveis em página da internetprotegida, como parte complementar deste trabalho, para con-sulta pelos profissionais de saúde, desde que os utilizadores res-peitem os princípios de ética e a Declaração de Helsinque: http://www.eyerobot.pt/glaucoma.php

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Autor correspondente:Ana Isabel Martinho MiguelE-mail: [email protected]

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Miguel AIM, Fonseca C, Oliveira N, Henriques F, Silva JF


171RELATO DE CASO

Trombose do seio dural em idade pediátrica

Dural sinus thrombosis in pediatric age

1 Internato Complementar de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;2 Internato Complementar de Neurocirurgia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;3 Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal;4 Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.

Recebido para publicação em 29/10/2012 - Aceito para publicação em xx/xx/20xx


A trombose do seio dural é uma situação clínica rara, que resulta normalmente da complicação de processos infecciosos dos seiosperinasais. Os sintomas e sinais são extremamente variados e inespecíficos sendo o diagnóstico feito através da ressonância magnéticanuclear. Esse trabalho relata a ocorrência de trombose do seio dural em um paciente com idade pediátrica. Paciente com 10 anos deidade, sexo masculino, foi enviado ao serviço de urgência devido à diplopia e endotropia no olho esquerdo. No exame oftalmológico foidetectado papiledema bilateral, diplopia binocular e endotropia do olho esquerdo. Apresentava acuidade visual de 10/10 bilateralmen-te. Diante da suspeita de lesão ocupando espaço do sistema nervoso central, foi realizada ressonância magnética nuclear que confirmouo diagnóstico de TSD. Para avaliar a pressão intracraniana foi efetuada uma punção lombar com manometria, e esta demonstrou umapressão intracraniana de 20mmHg (normal: <15mmHg). Perante isto a criança ficou internada para tratamento médico (enoxaparinade baixo peso molecular 1,5 mg/kg/dia subcutâneo (60 mg/dia), prednisolona 35 mg/dia oral e acetazolamida 250 mg/dia oral) durante10 dias. Após 1 mês de follow-up verificou-se agravamento oftalmológico. A realização de nova punção lombar apresentou uma pressãointracraniana de 40 mmHg que não cedia ao tratamento médico. Após discussão multidisciplinar do caso optou-se pela realização dederivação lombo-peritoneal. A necessidade de uma grande dose de suspeição clínica, tanto para o diagnóstico inicial quanto para amonitorização das complicações, tornam a abordagem da trombose do seio dural um processo singular.

Descritores: Trombose dos seios intracranianos/diagnóstico; Hipertensão intracraniana; Imagem por ressonância magnética;Relatos de casos

RESUMO

ABSTRACT

Dural sinus thrombosis is a rare condition, usually results from a late complication of an infection of the paranasal sinuses. The signs andsymptoms are extremely varied and nonspecific, being the diagnosis made through magnetic resonance imaging. Ten-year-old malepatient that was sent to our emergency department with left endotropia and diplopia. Ophthalmic examination was performed andshowed papilledema with margin blurred right and left eye, binocular diplopia and left eye endotropia. Visual acuity was 10/10 bilaterally.Given the suspected space occupying lesion of the central nervous system, the MRI was performed and confirmed the diagnosis of DST.For evaluating the intracranial pressure (IP), a lombar puncture (LP) with manometry was carried out and revealed IP of 20 mmHg(normal values: <15mmHg). Towards this, the child’s was admitted for medical treatment (low molecular weight enoxaparin subcutaneous1,5 mg/kg/day (60 mg/day), prednisolone 35 mg/per day and acetazolamide 250 mg/per day) over 10 days. After 1 month of follow-upthere was deterioration of the ophthalmologic condition. A new LP was made and showed IP of 40 mmHg resilient to medical treatment.After multidisciplinary discussion of the case, it was decided for conducting lumboperitoneal shunt. The need for a great deal of suspicionfor both the initial diagnosis and for monitoring complications make DST approach a special process.

Keywords: Sinus thrombosis, intracranial/diagnosis; Intracranial hypertension; Magnetic resonance imaging; Case reports

Filipe Mira Ferreira1, Bruno Lourenço Costa2, António Mendes1 Catarina Paiva3, António Roque Loureiro4



172 Ferreira FM, Costa BL, Mendes A, Paiva C, Loureiro AR


INTRODUÇÃO

Atrombose do seio dural (TSD) envolve o seio sagital,transverso e sigmóide havendo em cerca de um terçodos casos o envolvimento de múltiplos seios(1,2).

A incidência estimada da TSD na idade pediátrica é deaproximadamente 0.67 por 100.000 crianças por ano(3).

A TSD resulta normalmente de uma complicação de pro-cessos infecciosos dos seios perinasais e ouvido médio, podendono entanto existir formas assépticas associadas a situações clínicaspredisponentes para fenômenos tromboembólicos como: distúr-bios hematológicos, traumatismo, anemia e desidratação(3-5).

A apresentação clínica é inespecífica podendo manifestar-se desde coma, cefaléias, vômitos, letargia com paresias ocularesou diplopia, o que possibilita que o seu diagnóstico seja feito,muitas vezes, tardiamente.

O diagnóstico é feito através da ressonância magnéticanuclear (RMN) isolada ou em associação com angiografia cere-bral(6). Este trabalho relata o caso da ocorrência de TSD em umpaciente em idade pediátrica.

RELATO DE CASO

Paciente com 10 anos de idade, sexo masculino, enviada aoserviço de urgência devido à endotropia do olho esquerdo (OE)e diplopia binocular. Com antecedentes sistêmicos relevanteshavia uma síndrome gripal 1 mês antes e diplopia binocular comcerca de quinze dias de evolução.

Ao exame oftalmológico apresentava diplopia binocularintermitente, endotropia do olho esquerdo com cerca de 15º(Método de Hirschberg) e limitação da abdução na levoversãodo OE. Apresentava melhor acuidade visual (AV) corrigida bila-teralmente de 10/10. Biomicroscopia sem alterações. Tonometriade aplanação de Goldmann: 12mmHg em ambos os olhos e naobservação fundoscópica: discos ópticos com limites indefinidosem ambos os olhos por edema papilar exuberante bilateral. Asregiões maculares eram normais em ambos os olhos (figura 1).

Decidiu-se realizar angiografia fluoresceínica retiniana queapresentava hiperfluorescência tardia com vazamento do coranteem ambos os olhos.

Figura 1. Retinografia ODE

Foi realizada uma RMN associada à angiografia cerebral(figura 2) que revelou exclusão, no estudo venoso, de todo oseio sigmóide direito, da parte distal do seio transverso e dosegmento proximal da veia jugular interna, que se acompanhade isossinal em T1 e discreto hipersinal nas restantes pondera-

ções, observando-se após administração de contraste, realce deque é predominantemente periférico. Observa-se, também, dila-tação da bainha dos nervos ópticos. Estes aspectos são sugesti-vos de trombose venosa.

Diante da suspeita de TSD, resolveu-se pedir observaçãopela Neurologia, porém não detectadas alterações no exameneurológico. Apesar disso, foi realizada uma punção lombar cujoresultado revelou pressão intracraniana (PIC) de 20 mmHg.

Perante o quadro clínico, a criança ficou internada paratratamento médico com enoxaparina de baixo peso molecular1,5 mg/Kg/dia subcutâneo (60 mg/dia), prednisolona 35 mg/diaoral e acetazolamida 250 mg/dia oral.

Durante o internamento foram realizados hemograma,bioquímica, microbiologia, serologias, estudo de factoresprotrombóticos, autoimunidade e estudo do líquidocefalorraquídeo (LCR).

A criança teve alta ao final de dez dias de internamento,sem queixas, medicada com enoxaparina 60 mg/dia e esquemaregressivo de corticóide oral. O follow-up foi realizado ao finalde 1 mês tendo-se verificado: AV OD: 4/10 e AV OE: 1/10. Áfundoscopia apresentou papiledema menos exuberante, masassociado a palidez do disco óptico bilateralmente. A realizaçãoda RMN de controle demonstrava um quadro similar ao anteri-or. A realização de campos visuais apresentou perda acentuadado campo visual bilateralmente, mais marcado no OE, com pre-servação de ilha de visão central (figura 3).

Foi solicitada nova avaliação por parte da Neurologia ten-do sido realizada nova punção lombar com manometria, cujoresultado revelou PIC de 40 mmHg. O caso clínico foi entãodiscutido com a neurocirurgia que indicou drenagem lombarexterna com monitorização da pressão do LCR por manometriacontínua. Apesar da diminuição da PIC, foi decidido colocar umaderivação lombo-peritoneal. A criança teve alta após 48h, semqueixas, com PIC entre 8-12mmHg e diminuição do papiledemabilateral.

Após 1 mês, a criança encontrava-se assintomática e como seguinte exame oftalmológico: AV OD: 9/10 e AV OE: 5/10. Afundoscopia mostrava melhora do edema do disco óptico, as-sociado à palidez no OD e atrofia óptica no OE (figura 4). Arealização de novos campos visuais revelou melhora (figura 5).

Figura 2. Angio RMN - imagem de subtracção a nível do seio sigmóidedireito


173

Figura 3. Campo visual 24-2 SITA Fast

Figura 5. Campo visual ODE 24-2 SITA Fast

Figura 4. Retinografia ODE

DISCUSSÃO

A TSD envolve normalmente o seio sagital, transverso esigmóide apresentando uma incidência de 0,67 casos por 100.000crianças por ano(3).

A apresentação clínica é inespecífica levando muitas vezesa um diagnóstico tardio ou mesmo à sua omissão. Os sintomaspodem variar desde cefaléia, diminuição da AV, diplopia até le-targia, coma e morte. Sébire et al.(7) concluíram que a cefaléia,febre e alterações dos pares cranianos eram a forma mais co-mum de apresentação.

Essa situação clínica resulta normalmente de processosinfecciosos dos seios perinasais ou de situações protrombóticas,adquiridas como sejam a anemia, desidratação, ou genéticas comosejam o aumento do factor VIII, aumento do fibrinogênio, dimi-nuição da proteína C e S, mutação Fator V de Leiden, homozigotiado gene termolábil variante da redutase do metilenotetrahidrofolato (t-MTHFR). No mesmo estudo de Sébire etal.(7), a anemia e o aumento do fator VIII foram os achadoslaboratoriais mais frequentemente encontrados. Em cerca de25% dos casos não existe fator predisponente identificado(8).

No presente caso clínico foi realizado um estudo exaustivodas causas infecciosas por meio de de serologias para despistede adenovírus, micoplasma pneumonia, citomegalovírus, herpessimplex 1 e 2, Epstein Barr vírus e todos os resultados foramnegativos. As hemoculturas para anaeróbios, aeróbios e fungostambém tiveram resultados negativos. A pesquisa de factores derisco protrombóticos nomeadamente fibrinogénio, proteína C eS, anti-trombina, anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico,plasminogénio, homocisteína, protrombina, factor V Leiden,homozigotia para t-MTHFR, factor VIII e factor XII tiveramtodos resultados negativos.

Efectuou-se também electrocardiograma, ecocardiogramae ecodoppler carotídeo- sem alterações.

Perante os resultados dos exames auxiliares de diagnósticorealizados, concluiu-se tratar-se de uma situação idiopática, encai-xando nos 25% de casos sem diagnóstico etiológico. Poder-se-iatambém colocar a hipótese de o síndrome gripal ocorrido um mêsantes ter desencadeado a situação atual mas não há dados clínicosque comprovem essa relação. Existe alguma controvérsia em re-lação à utilização da enoxaparina, mas vários estudos demonstra-ram que a sua utilização está associada a uma diminuição da mor-talidade e aumento da taxa de recuperação(9,10).

O diagnóstico de TSD implica uma grande suspeição clíni-ca inicial sendo a confirmação estabelecida por meio do recursoà angio-RMN(6). Esse método permite a identificação do tromboe o défice de preenchimento do seio envolvido, sendo conside-rado actualmente como o método gold standard.

A incidência de hipertensão intracraniana surge no traba-lho de Sébire et al. em 62% dos casos, mesmo assim as convul-sões e o aparecimento de novos eventos trombóticos são ascomplicações mais frequentes(7). Como não houve resposta ini-cial à terapêutica médica e houve um agravamento da PIC hou-ve necessidade de recorrer à terapêutica neurocirúrgica comcolocação de derivação lombo-peritoneal.

Estão descritas complicações permanentes como sejam acegueira, défices neurológicos focais em cerca de 6-20% dos ca-sos(1,11,12) e uma taxa de mortalidade entre 4,3 e 30%. O prognós-tico parece estar relacionado com a extensão e localização dalesão parênquimatosa, nível de hemoglobina, idade e, muito pro-vavelmente à rapidez de diagnóstico e tratamento.

Trombose do seio dural em idade pediátrica



174


CONCLUSÃO

A trombose do seio dural é uma situação clínica rara, masfatal em alguns casos. Muitas vezes o oftalmologista torna-se oelemento fulcral tanto no seu diagnóstico quanto no acompa-nhamento destes doentes sendo por isso importante alertar acomunidade oftalmológica para a sua importância.

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Autor correspondente:Filipe Mira FerreiraEmail: [email protected]

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Ferreira FM, Costa BL, Mendes A, Paiva C, Loureiro AR


175RELATO DE CASO



RESUMO

ABSTRACT

Evaluation of retinal nerve fiber layer thicknessin a patient with bilateral optic disc drusen

Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retinaem um paciente com drusas do disco óptico bilateralmente

Alime Gunes1, Seden Demirci2, Serpil Demirci2, Hasan Rifat Koyuncu1

1 Departments of Ophthalmology, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, Turkey.2 Departments of Neurology, Süleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, Turkey.

As drusas do disco óptico (DDO) são depósitos de material hialino calcificado dentro da substância da cabeça do nervo óptico.Drusas do disco óptico, especialmente se for bilateral, podem apresentar o quadro clínico de edema de papila. Usualmente oespessamento da camada de fibras nervosas da retina (RCFN) podem estar presentes em DDO. Neste relato apresentamos o casode um homem com 17 anos de idade que foi encaminhado por um outro centro, com o diagnóstico de edema do disco óptico. Aacuidade visual do paciente, o exame de lâmpada de fenda e a pressão intraocular foram normais em ambos os olhos. No exame defundo de olho havia discos elevados de forma irregular bilateralmente e os nervos ópticos com margens de disco nebulosas. Ele nãotinha defeitos do campo visual em perimetria computadorizada. Drusas do disco óptico (DDO) bilateral foram identificados econfirmados pela ultrassonografia B-scan e tomografia de coerência óptica (TCO) que demonstraram 4 horas de relógio de RCFNcom espessamento. As drusas do disco óptico podem ser diagnosticadas como papiledema. Assim, a suspeita clínica de DDO éimportante a fim de evitar intervenções desnecessárias. Embora a maioria dos olhos com DDO têm espessura normal ou thinnerRCFN, alguns desses olhos podem ter camada mais grossa na RCFN.

Descritores: Drusas do disco óptico; Papiledema; Nervo óptico/patologia; Fibras nervosas/patologia

Optic disc drusen (ODD) is the accumulations of calcified hyaline-like material within the substance of the optic nerve head. Optic discdrusen, especially if it is bilateral, may mimic the clinical presentation of papilledema. Usually retinal nerve fiber layer (RNFL) thinningcan be present in ODD. In this report we present uncommon RNFL changes in a patient with bilateral ODD. A 17-year-old male wasreferred by another center with a diagnosis of optic disc edema. The patient’s visual acuity, the slit-lamp examination and the intraocularpressures were normal in both eyes. On fundus examination, there were irregularly elevated discs bilaterally and the optic nerves appearwith hazy disk margins. He did not have visual field defects in automated perimetry. Bilateral ODD were identified and confirmed by B-scan ultrasonography and optical coherence tomography (OCT) demonstrated 4 clock hours of RNFL thickening. Optic disc drusenmay be misdiagnosed as papilledema. Thus, clinical suspicion of ODD is important in order to diagnose papilledema and preventsunnecessary interventions. Although most of eyes with ODD have normal or thinner RNFL thickness, some of these eyes can havethicker RNFL thickness.

Keywords: Optic disc drusen; Papilledema; Optic nerve/pathology; Nerve fiber/pathology



176 A Gunes, S Demirci, S Demirci, HR Koyuncu


INTRODUCTION

Optic disc drusen (ODD) is the accumulations of calcifiedhyaline-like material within the substance of the opticnerve head(1). Compression of ganglion cells by calcified

hyaline structures results in alteration in axoplasmic flow andcell death and so retinal nerve fiber layer (RNFL) defects areseen in ODD(2).

Patients with ODD are often asymptomatic, with thecondition being found incidentally during fundus examination.Visual acuity is well preserved but the visual fields of thesepatients can be abnormal and may deteriorate over time(3).

The mechanism of visual field loss from ODD isspeculative, and there is no known treatment. Atrophy of theRNFL can be appreciated as RNFL thinning, thereforemeasurement of RNFL thickness can be used as an objectiveindex of optic nerve damage(2).

In this report we present uncommon RNFL changes in apatient with bilateral ODD.

CASE REPORT

A 17-year-old male was referred by another center with adiagnosis of optic disc edema. The patient’s visual acuity, the slit-lamp examination and the intraocular pressures were normal inboth eyes. On fundus examination, there were irregularly elevateddiscs bilaterally and the optic nerves appear with hazy diskmargins (figures 1, 2). He did not have visual field defects inautomated perimetry with the Humphrey Visual Field Analyzer(Zeiss Humphrey Systems, Dublin, California USA). BilateralODD were identified and confirmed by B-scan ultrasonography(BVI Compact) (figures 3, 4) and optical coherence tomography(OCT) (Spectral OCT SLO, OPKO/OTI Instrumentation, Miami,FL, USA) demonstrated 4 clock hours of RNFL thickening (fi-gure 5). The average RNFL thickness were 135 µm in right eyeand 138 µm in left eye. His neurological examination was withinnormal limits except for the appearance of the optic discs. Hiscranial magnetic resonance imaging and Visual evoked potentialshowed no abnormality. Hence, the patient was diagnosed withbilateral ODD.

Figure 1. Fundus photography of the patient’s right eye reveal,irregularly elevated optic discs and the optic nerve appear with hazydisk margin

Figure 2. Fundus photography of the patient’s left eye reveal,irregularly elevated optic discs and the optic nerve appear with hazydisk margin

Figure 3. B-scan ultrasonography of the patient’s right eye identifiedthe optic disc drusen

Figure 4. B-scan ultrasonography of the patient’s left eye identifiedthe optic disc drusen


177

Corresponding author:Alime Gunester, Assistant professorDepartment of Ophthalmology, Süleyman Demirel UniversityFaculty of Medicine, Isparta, TurkeyPhone: +905054828345E-mail: [email protected]

Figure 5. Optical coherence tomography showing 4 clock hours of RNFL thickening

DISCUSSION

Optic disc drusen occurs in 0.3-2.0% of the population, isbilateral in 75% of cases, and have no sex predilection(3).Impairment of visual acuity is rare in ODD, but insignificantvisual field defects may occur in up to half of cases(4).

Usually RNFL thinning can be present in ODD. Roh etal. (5) reported that superior and inferior RNFL weresignificantly thinner in the eyes with visible ODD, and OCT issensitive and early indicator of RNFL thinning.

Noval et al.(6) studied 28 eyes with ODD in children andclassified as type 1 (buried), type 2 (ringed), and type 3 (superfici-al) ODD. They found that RNFL thickness was higher in type 1and 2 ODD although RNFL thickness was lower in type 3 ODD.Similarly, our patient had buried ODD and had higher RNFLthickness in both eyes. Optic disc drusen can cause an increase inRNFL thickness but in the following years ODD can lead todecrease in RNFL thickness by damaging the optic nerve fibers.

Optic disc drusen may be misdiagnosed as papilledema.Thus, clinical suspicion of ODD is important in order to diagnosepapilledema and prevents unnecessary interventions. Althoughmost of eyes with ODD have normal or thinner RNFL thickness,some of these eyes can have thicker RNFL thickness. Patientwith ODD should be followed for further RNFL damage orvisual field defects although they have thicker RNFL.

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Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in a patient with bilateral optic disc drusen



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1 Médico Oftalmologista do Hospital Nossa Senhora da Saúde – Gamboa, Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2 Médico Oftalmologista do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3 Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Professor da Universidade Estácio de Sá – UNESA, (RJ); Médico Oftalmologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) e no Hospital Nossa Senhora da Saúde – Gamboa

RELATO DE CASO

Recebido para publicação em 09/07/2012 - Aceito para publicação em xx/xx/20xx


Isaac Carvalho de Oliveira Ramos1,2 , Diogo Carvalho Macedo dos Santos1,2, Itamar Soares1,2, Vitor Cerqueira3

Chorioretinitis sclopetaria

Coriorretinite esclopetária

RESUMO

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de trauma ocular por projétil de arma de fogo, que atingiu e se alojou na cavidadeorbitária, desenvolvendo coriorretinite esclopetária. Foram abordados o mecanismo fisiopatológico, os principais achados clínicos ede exames complementares, além das opções de tratamento. As características do caso relatado reforçam a importância de umaabordagem multidisciplinar no trauma ocular.

Descritores: Coriorretinite/fisiopatologia; Coriorretinite/terapia; Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos oculares penetran-tes; Coroide/lesões; Ruptura; Relatos de casos

ABSTRACT

The objective of this study is to report a case of ocular trauma by gunshot bullet, which struck and lodged in the orbit, developingchorioretinitis sclopetaria. We also addressed the pathophysiological mechanism, the main clinical findings and laboratory tests, andtreatment options. The characteristic of this case enhances the importance of a multidisciplinary approach in the ocular trauma.

Keywords: Chorioretinitis/physiopathology; Chorioretinitis/therapy; Gunshot wounds; Penetrating eye injuries; Choroid/injuries;Rupture; Case reports


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INTRODUÇÃO

Coriorretinite esclopetária é o termo usado para caracte-rizar uma lesão ocular na qual um projétil de arma defogo (PAF) passa adjacente ao globo, sem perfurá-lo,

causando danos à retina e coroide(1-15). Foi descrita pela primeiravez em 1901 por Goldzieher(3,6,14,15), porém Kempster et al. citamcomo sendo de Graefe os primeiros relatos em 1954(16). Talsíndrome tem recebido uma variedade de nomes, entre eles es-tão coriorretinite proliferativa, coriorretinite plástica proliferativae coriorretinite proliferativa de Lagrange(14,15).

O mecanismo fisiopatológico da lesão se dá pelo despren-dimento de energia consequente à alta velocidade do projétil aoatingir a cavidade orbitária e passar próximo ao globo ocular emseu trajeto(1-3,5,6,13-15). Apesar de não haver perfuração, ocorrelesão direta da retina e/ou coroide, imediatamente adjacente aesse trajeto, geralmente paralela à ora serrata. Lesões indiretaspodem ocorrer por mecanismo de contragolpe, ou seja, as ondasde choque se propagam pelo globo ocular até atingirem o poloposterior. Roturas de coroide por contragolpe são geralmenteconcêntricas ao nervo óptico, verticais, únicas, e podem compro-meter seriamente a mácula(14,16-20). Em casos de lesões múltiplas,estas são frequentemente paralelas, com a maior ocorrendo cen-tralmente e a menor mais periférica. Um mecanismo de com-pressão (Commotio retinae) também pode estar envolvido, le-vando ao edema de Berlim(21-27).

Alterações na motilidade, seja por restrição ou por lesãodireta da musculatura ocular extrínseca, podem estar presentes.O acometimento da acuidade visual é variável, pois depende dolocal e extensão da lesão. No segmento anterior alteraçõespupilares e do reflexo fotomotor podem estar presentes, bemcomo a pressão intraocular (PIO) pode estar alterada emconsequência de inflamação ocular.

Embora classicamente associada a PAFs, quadros bastan-te similares foram descritos com projéteis de ar comprimido eaté com material para pesca(6).

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de coriorretiniteesclopetária atendido na urgência do Hospital Municipal SouzaAguiar (HMSA), e acompanhado ambulatorialmente no Hospi-tal Nossa Senhora da Saúde na Gamboa. O mecanismofisiopatológico, os principais achados clínicos, possíveis compli-cações e opções de tratamento serão abordados.

RELATO DE CASO

Homem de 35 anos, pardo, foi admitido na urgência doHMSA em 19 de agosto de 2010, referindo “tiro no olho direitoe visão embaçada” duas horas antes em um assalto. À ectoscopiaapresentava hematoma e edema bipalpebral, além de lesão con-tusa medindo um centímetro em pálpebra inferior. A motilidadeapresentava-se preservada e a acuidade visual (AV) sem corre-ção era 20/200 (OD) e 20/20 (OE). À biomicroscopia foi obser-vado globo ocular íntegro, hiperemia conjuntival, hemorragiasubconjuntival intensa, córnea transparente, câmara anteriorformada e ampla, pupila fotorreagente e cristalino transparente.A medida da PIO com a tonometria de aplanação de Goldman(TAG) foi de 13mmHg em ambos os olhos.

Foi solicitada tomografia computadorizada de crânio e ór-bita, que evidenciou sistema nervoso central preservado e pre-sença do PAF em cavidade orbitária direita localizado inferior-

mente (figura 1). Foi solicitado o parecer da neurologia que foinormal, e em conjunto com a BMF a conduta tomada foi ainternação para acompanhamento. O paciente evoluiu com ab-cesso lateral e consequente restrição da adução. Ao fundo deolho apresentou rotura de coroide importante, além de bran-queamento leve da retina e discreto edema macular com aspectode cereja, evidenciando o edema de Berlim. Foi então submetidoà cirurgia com abordagem multidisciplinar (oftalmologia e BMF)para drenagem do abcesso. Evoluiu com PAF inerte em cavida-de orbitária inferior no pós-operatório, e teve alta hospitalarpara acompanhamento ambulatorial.

Quatro semanas após o trauma o paciente apresentou-seà inspeção com distopia à direita e com reflexo de Hirshberg epupilas normais. Relatava dor leve e diplopia à abdução em OD.A acuidade visual com correção era de 20/100 e não apresentavaalterações na biomicroscopia. A PIO foi de 7 e 11mmHg em ODe OE, respectivamente. Ao mapeamento de retina apresentava:hemorragia vítrea inferior importante; hemorragia sub-retinianae rotura de coroide na periferia da retina; além de rotura decoroide perimacular (temporal) concêntrica ao nervo óptico. Taisachados foram confirmados com a retinografia e ecografia (figu-ras 2 e 3). A conduta foi expectante e o paciente foi acompanha-do mensalmente com medidas da AV, TAG, mapeamentos deretina e exames de campo visual. Apresentou melhora da distopiae moderada absorção da hemorragia vítrea, evoluindo paraacuidade visual de 20/40 com exame de potencial de acuidademacular de 20/30 parcial. Encontra-se estável há 18 meses, compequeno defeito de campo visual em região nasal (figura 4),

Figura 1. Tomografia computadorizada de crânio e órbita, evidenci-ando sistema nervoso central preservado e presença do PAF em cavi-dade orbitária direita localizado inferiormente

Figura 2. Retinografia simples do olho direito, mostrando a rotura decoroide atingindo temporalmente a mácula e poupando a região foveal




180


compatível com a topografia da lesão perimacular. À tomografiade coerência óptica não apresenta edema no polo posterior,porém é notado um esperado desarranjo das células do epitéliopigmentar da retina na região da lesão (figura 5). O paciente

segue em acompanhamento semestral, submetendo-se à rotinados exames já citados, além da angioretinografia fluoresceínica, afim de avaliar possível aparecimento de neovascularização.

DISCUSSÃO

A coriorretinite esclopetária foi introduzida na literaturapor Goldzieher na Alemanha em 1901(3,6,14,15), e se refere à lesõesde retina e coroide secundárias a um trauma por PAF que passaadjacente ao globo ocular. Apesar de não haver perfuração,roturas na retina e coroide, além de edema macular, podem es-tar presentes e comprometer seriamente a acuidade visual(1-15).

A abordagem multidisciplinar deve sempre ser considera-da em casos de trauma ocular. Neste relato, o paciente não tevelesão da musculatura extrínseca, porém evoluiu com limitação àadução por restrição consequente à formação de abcesso late-ral. A conduta adotada em conjunto com a neurocirurgia e acirurgia buco-maxilo facial foi a drenagem cirúrgica do abcesso,que foi realizada com sucesso.

A tomografia computadorizada não mostrou lesão de ner-vo óptico, porém esta é uma condição que pode ocorrer de for-ma parcial ou total, levando a perdas importantes de campovisual e amaurose(7).

Na fase aguda da coriorretinite esclopetária pode-se ob-servar hemorragias (vítreas, retinianas e ou sub-retinianas),roturas de coroide e retina, além de edema retiniano(3,15). Taisachados foram observados em nosso paciente, com a rotura decoroide atingindo parcialmente a região macular e consequentedefeito de campo visual permanente. Sabe-se que as roturas de

Figura 3. Ultrassonografia ocular do olho direito, evidenciando a he-morragia vítrea inferior

Figura 4. Campo visual computadorizado do olho direito, mostrandodefeito de campo visual nasal superior compatível com a topografiada lesão

Figura 5. Tomografia de coerência ótica (OCT) do olho direito, mos-trando o desarranjo do epitélio pigmentar da retina próximo a mácula

Ramos ICO , Santos DCM, Soares I, Cerqueira V


181

coroide estão associadas a trauma contuso, seja por mecanis-mo direto ou indireto(19,28-32). Branqueamento da retina e má-cula com aspecto de cereja (edema de Berlim) também têmsido descritos após contusões oculares, numa condição que éconhecida como commotio retinae(21-27). Ambos podem apare-cer na coriorretinite esclopetária, já que esta também tem umcomponente contuso em sua fisiopatologia. Em nosso caso, oedema esteve presente de forma leve à moderada na fase agu-da e foi regredindo com paralela recuperação da acuidade vi-sual (20/200 para 20/40).

Em olhos com coriorretinite esclopetária é tentador in-tervir de alguma forma por causa do tamanho muitas vezesassustador e a localização posterior da rotura da retina. Noentanto, a retina raramente se descola nesta situação,presumivelmente por causa da inflamação nas bordas da reti-na necrótica que leva a uma firme adesão coriorretiniana. Alémdisto, acredita-se que a retina e a coroide se retraem comouma só unidade, permanecendo a hialoide posterior intactasobre a rotura, prevenindo a entrada do vítreo no espaçosub-retiniano(1,3,15). Se um descolamento da retina ocorre, ge-ralmente é em outro sítio. Portanto, não é necessário realizarcriopexia ou fotocoagulação profilática.

A complicação tardia da coriorretinite esclopetária é amesma da rotura de coroide em outra situação, ou seja, a possi-bilidade de se desenvolver neovascularização a partir da coroidee da proliferação fibrovascular. Esta situação ocorre em 25% a50% dos casos após um ano das roturas de coroide(6,28-32).

Nesse relato, o paciente apresenta 18 meses de pós-trauma,faz acompanhamento rigoroso, com angioretinografiafluoresceínica, e vem obtendo resultados normais até o momento.

É importante ressaltar que não existe um modelo exatonas lesões da coriorretinite esclopetária, a extensão da lesãovai variar de acordo com o tipo de arma, calibre do projétil,distância da arma ao alvo, trajeto e interação com diversasestruturas oculares que têm resistências teciduais variadas.Pode-se encontrar desde pequenas lesões periféricasretinianas até avulsão do nervo óptico. Exames complemen-tares se fazem necessários para elucidar o diagnóstico. Atomografia de crânio e órbita é esclarecedora para localizar-mos o projétil, além de avaliar o nível de comprometimentodo sistema nervoso central. Em nível ambulatorial o acompa-nhamento se faz com mapeamentos de retina,angioretinografia fluoresceínica, ecografia, tomografia de co-erência óptica (OCT) e campo visual. Seguindo o mesmo raci-ocínio, o tratamento e o prognóstico visual são variáveis edepende da extensão e localização da lesão.

CONCLUSÃO

O presente caso clínico tem como objetivo alertar osoftalmologistas para que diante de um paciente com traumaocular por PAF estejam atentos ao diagnóstico de coriorretiniteesclopetária. Devido à multidisciplinaridade do trauma é degrande importância a avaliação em conjunto com outras espe-cialidades.

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182


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Ramos ICO , Santos DCM, Soares I, Cerqueira V


183RELATO DE CASO

Benign concentric annular macular dystrophy

Distrofia macular anular concêntrica benigna

Luísa Salles de Moura Mendonça1, Luciana Castro Lavigne1, Luis Fernando Oliveira Borges Chaves1, José MaurícioBotto de Barros Garcia1, David Leonardo Cruvinel Isaac1, Marcos Ávila1

1 Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brazil.



RESUMO

O objetivo dos autores é detalhar o quadro clínico de um paciente com distrofia macular anular concêntrica benigna, quadro raro,que compõe o diagnóstico diferencial das maculopatias em alvo. Realizou-se avaliação oftalmológica com auxílio de testes depercepção de cores, angiofluoresceinografia e eletrofisiologia ocular.

Descritores: Doenças retinianas/diagnóstico; Angiofluoresceinografia; Eletrofisiologia; Mácula lútea/patologia; Diagnósticodiferencial; Relatos de casos

ABSTRACT

The purpose of the authors is to show clinical findings of a patient with benign concentric annular macular dystrophy, which is anunusual condition, and part of the “bull’s eye” maculopathy differential diagnosis. An ophthalmologic examination with color perception,fluorescein angiography, and ocular electrophysiology was performed.

Keywords: Retinal diseases/diagnosis; Fluorescein angiography; Electrophysiology; Macula lutea/pathology; Diagnosis, differential;Case reports



184 Mendonça LSM, LavigneLC, Chaves LFOB, Garcia JMBB, Isaac DLC, Ávila M


INTRODUCTION

Benign concentric annular macular dystrophy (BCAMD)(OMIM 153870; Online Mendelian Inheritance in Man,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim) is an uncommon

disorder, initially characterized by paracentral ring scotoma with acentral hyperpigmentation of the retinal pigment epithelium (RPE)and relatively good visual acuity(1-3). The first report of BCAMD waspublished in 1974, in a family with an autosomal dominant trait(4).

A ringlike hyperfluorescence is typically found in fluoresceinangiographic images. It is a result of a window defect in the atrophicmacular pigment which provides the characteristic “bull’s eye”maculopathy(1,4). Electroretinogram (ERG) is usually normal orslightly abnormal(1,2). Studying the patients’ color perception, someof them show predominant defects in the blue yellow axis, thoughthis finding is not constant(1,5,6).

The differential diagnosis of a “bull’s eye” maculopathyincludes chloroquine and hydroxychloroquine toxicity,Stargardt’s disease, central areolar choroidal atrophy, chronicmacular hole and cone dystrophy. Patients with BCAMD do nothave a prior history of regular chloroquine intake or symptomsrelated to photoreceptors dystrophy, such as photophobia andseverely defective color vision(1).

The present study reports a case of a patient with typicalclinical findings of BCAMD.

CASE REPORT

A 41-year-old male, native of Rio de Janeiro, Brazil,presented at CEROF-UFG complaining about nyctalopia andgradual deterioration of visual acuity, in the last 4 years. His pastmedical history and family medical history were unremarkable.He did not refer photophobia or history use of regular oralmedications. He was initially treated in another clinic in Rio deJaneiro, where the disorder was diagnosed as cone rod dystrophy.

His initial examination showed a best corrected visual acuityof 20/50 in the OD and 20/30 in the OS. Anterior segmentbiomicroscopy was normal in OU. Intraocular pressure was 15mmHg in the OD and 13 mmHg in the OS. Fundoscopy evaluationhad shown bilateral area of perifoveal hypopigmentation withan annular conformation and a concentric aspect in the macularregion, but sparing the center of the fovea (figure 1). Fundusperiphery was normal. Fluorescein angiography had showntypical “bull’s eye” maculopathy pattern (figure 2). TheFarnsworth-Munsell D15 color test was performed, whichpresented no visual dysfunction.

Figure 1. Fundus photographs showing an annular and concentricarea of hipopigmentation in the macular region, with a central, irre-gular and hyperpigmented area

Figure 2. Fundus imaging (top row) and angiography with fluorescein(bottom row), demonstrating a typical bull’s eye maculopathy image

The standard ERG was normal (figure 3). The parameters wereabnormal on the pattern Visual evoked potential (VEP), presentingdecreased amplitude and prolongation of the latency (figure 4).

Figure 3. Standard ERG and 30Hz Flicker with normal findings

Figure 4. Pattern VEP with decreased amplitude and prolongation ofthe latency


185

After evaluating all this clinical features, the patient wasdiagnosed with BCAMD. In 3 years of follow up, he did notshow any changes in visual acuity, maintaining the samefundoscopy and angiographic findings and ERG withoutabnormalities. After that, he did not return to an appropriatefollow-up in our service.

DISCUSSÃO

BCAMD is a highly unusual disorder(3). A search on theterms “annular” “macular” and “dystrophy” on PubMed websitefound 11 original related articles. After the initial report byDeutman in 1974, the term “benign” was applied to a generalcondition of a good visual acuity as part of one of the mainclinical features of the BCAMD(1, 3).

Recently, a mutation in the IMPG1 was related to BCAMD,but this relation is not confirmed(1, 2). The IMPG1, residing at theBCAMD locus, in the chromosome 6 might result in a Leu579Proamino acid substitution, playing a major role in its pathogenesis(2).

Fundus retinography typically shows a “bull’s eye”configuration with a RPE’s annular ring atrophy, corresponding tothe fluorescein angiography of a circular hyperfluorescence(1, 3).

While patients frequently show a “benign” course with goodvisual acuity for a long time, others may present a pronouncedinvolvement of the peripheral retina associated with a severephotoreceptor dysfunction(1, 3). A long term follow-up study of anaffected Dutch family showed that there was a pronouncedinvolvement of the peripheral retina, increased photoreceptordysfunction, waxy optic disc, arteriolar attenuation and furtherdecline of the ERG, as found in retinitis pigmentosa(2, 3).

Regarding color vision defects in BCAMD, the existenceof defects in the blue yellow axis is predominant, though notconstant. Some studies showed mild defects only, without anypredominant axis of confusion(1,5,6).

The ERG is typically normal or slightly abnormal(1, 3). Thenormal findings obtained on ERG suggest that this is a focaldysfunction rather than a generalized fundus disorder, but sometesting revealed a photoreceptor dysfunction with a slightpredominance of rod dysfunction above cone dysfunction(1,2, 7).A study showed a “bulls’ eye” maculopathy, associated with anegative ERG in four unrelated patients who had normal visioninitially, but with progressive loss of visual acuity, preserved coneresponse in ERG, and mild to moderate color deficiency. It wasthought that they had a similar condition with BCAMD, but nosigns at all of an autosomal dominantly disease(8). The VEPfindings, to our knowledge, have not been described previouslyin patients with BCAMD.

The optic coherence tomography (OCT) findings in thiscondition may suggest new pathological abnormalities. Alimitation of our case report is the absence of the OCT images,because the patient was examined prior to OCT introduction inclinical practice, and, after that, he did not return to anappropriate follow-up. However, OCT alterations are mild and,to our knowledge, have been described only in one case reportin 2005, in which they did not contribute to establish thediagnosis(3). The abnormalities include high and low reflectivityareas under the RPE, similar to the OCT findings seen in adultvitelliform macular dystrophy. The relatively normalneurosensory retina at the fovea probably explains the goodvisual acuity and mild ERG abnormalities(3).

The angiographic aspect, family history and hereditarypattern are the most relevant data when determining adifferential diagnosis among variable clinical conditions(1).Retinopathy secondary to anti malarial drugs requires a historyof sustained intake of chloroquine or hydroxychloroquine. It isdifficult to differentiate BCAMD and photoreceptorsdystrophies. Symptoms and clinical signs, such as photophobia,progressive central vision loss, important defect in color visionand an extremely altered photopic electroretinogram are foundin cone rod dystrophy(1, 2). Stargardt’s disease has an autosomalrecessive inheritance and shows a marked reduction in centralvisual acuity, although, in the initial stages, the fundus imagingmay appear normal. The characteristic “silent” choroidalangiographic and the altered electrooculogram are alsoimportant to its diagnosis(1).

In the reported case, regarding the good visual acuity, afterstudying the fluorescein angiography with correspondingretinographies, and the results of the standard ERG and VEP,BCAMD was diagnosed. The differential diagnosis include allconditions with the “bull’s eye” maculopathy configuration(1, 6).

REFERÊNCIAS

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Autor correspondente:Luísa Salles de Moura MendonçaRua 9, nº 663, apto 602 – Setor OesteZip code 74120-010 – Goiânia (GO), BrazilE-mail: [email protected]

Benign concentric annular macular dystrophy



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RELATO DE CASO

Distrofia policromática posterior da córnea

Posterior polychromatic corneal dystrophy

Letícia Maria Coelho1, Guilherme Kfoury Muinhos1, Marco Antônio Guarino Tanure2, Homero Gusmão de Almeida1 ,Reinaldo de Oliveira Sieiro3

1 IOBH – Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil;2 Hospital São Geraldo da UFMG; Hospital das Clínicas da UFMG; Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais(UFMG) – Belo Horizonte (MG); Serviço de Catarata e Glaucoma do IOBH – Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG),Brasil;3 Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.

IOBH –Instituto de Olhos de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil



RESUMO

Os autores descrevem dois casos de distrofia policromática posterior da córnea, uma distrofia pré-Descemet, pouco descrita nasliteraturas nacional e mundial, em que se observam pontos policromáticos difusos no estroma posterior da córnea, sem aparentecomprometimento da visão.

Descritores: Distrofias hereditárias da córnea; Córnea/patologia; Lâmina limitante posterior/anormalidades; Substância pró-pria/anormalidades; Relatos de casos

ABSTRACT

The authors describe two cases of posterior polychromatic corneal dystrophy, a pre-Descemet dystrophy, poorly described in nationaland world literatures, characterized by diffuse polychromatic points on the posterior corneal stroma, without visual impairment.

Keywords: Corneal dystrophies; Cornea/pathology; Descemet membrane/abnormalities; Corneal stroma/abnormalities; Casereports


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INTRODUÇÃO

Otermo distrofias da córnea é empregado para descre-ver doenças corneanas hereditárias, bilaterais, simétricas e progressivas, sem relação com condições

ambientais ou sistêmicas(1).A distrofia policromática foi descrita como uma distrofia

do estroma posterior da córnea, pré-Descemet, caracterizadapor opacidades puntiformes, policromáticas, uniformes,difusamente distribuídas, sem aparente comprometimento daacuidade visual(2).

Apesar de provável herança autossômica dominante(1,2),foi descrita poucas vezes até hoje, apenas uma vez na literaturamundial(2) e uma vez na literatura nacional(3), permanecendoainda desconhecida por muitos oftalmologistas.

O objetivo desse artigo é descrever dois casos de distrofiapolicromática posterior da córnea, considerando suas características,seu reconhecimento na prática oftalmológica e seu manejo clínico.

RELATO DE CASO

Caso 1: DMS, 30 anos, sexo feminino, leucoderma, casada,economista, natural e procedente de Belo Horizonte(MG), pro-curou avaliação oftalmológica de rotina devido à ametropia.Usava óculos e lentes de contato gelatinosas. Queixava-se dedesconforto recente com as lentes de contato. Relatava que umoftalmologista já havia contraindicado o uso de lentes de conta-to devido à “problema na córnea” há alguns anos, que não sabiaespecificar, mas voltara a usá-las sem acompanhamento médicohá alguns meses. Negava outras doenças oculares prévias. Refe-ria vitiligo, sem manifestações clínicas e sem uso de medicaçõesno momento, e fibromialgia, em uso de Ciclobenzaprina. Nãotinha histórico de consaguinidade e/ou doenças oculares na fa-mília. Ao exame, apresentava refração estática no olho direito(OD) de -2,50 (AV = 20/25) e no olho esquerdo (OE) de -2,50(AV = 20/25). À biomicroscopia, apresentava hiperemia discreta,reação papilar leve, córneas transparentes, com BUT (break uptime) reduzido, puntactas difusas e opacidades finas no estromaposterior, uniformes, policromáticas, difusamente distribuídas(figura 1). A pressão intraocular (PIO) era de 11/10 mmHg às 17horas. À fundoscopia não mostrava anormalidades. A microscopiaespecular de não contato (Konan® NONCON ROBO) mos-trou contagem celular no OD = 2655 células/mm2 e no OE = 2510células/mm2, com pleomorfismo/polimegatismo discretos e nu-merosos pontos brilhantes, correspondentes às opacidades doestroma posterior vistas à lâmpada de fenda. A paquimetriaultrassônica central (Alcon® OcuScan RxP) foi igual a 495 µmno OD e a 486 µm no OE. A topografia computadorizada dacórnea (Tomey® TMS-4) mostrou valores ceratométricos nor-mais, com astigmatismo irregular assimétrico discreto, sugestivode alterações do filme lacrimal.

O exame de tomografia de coerência óptica (Visante®OCT) mostrou imagens hiperrefletivas no estroma posterior,sem outras alterações (figura 1). A paciente foi orientada asuspender o uso de lentes de contato até o restabelecimentoda superfície ocular, com colírios lubrificantes semconservantes e colírio antialérgico. Após o tratamento foiindicado o uso de lentes de contato de silicone-hidrogel comalta permeabilidade ao oxigênio, por um tempo mais reduzi-do, com descarte mais frequente, lubrificação ocular ade-quada e acompanhamento médico periódico.

Caso 2: MOG, 23 anos, sexo feminino, leucoderma, solteira,auxiliar administrativa, natural e procedente de BeloHorizonte(MG), procurou avaliação oftalmológica de rotina de-vido à ametropia. Usava óculos. Negava doenças oculares e/ousistêmicas prévias. Não tinha histórico de consaguinidade e relata-va avô com glaucoma. Ao exame, apresentava refração estática noolho direito (OD) de -1,50 -0,50 x 125° (AV = 20/20) e no olhoesquerdo (OE) de -2,00 -1,00 x 80° (AV = 20/20). À biomicroscopia,apresentava meibomite leve, hiperemia leve, reação papilar leve,córneas transparentes, com BUT um pouco reduzido, puntactasdiscretas inferiores e opacidades finas no estroma posterior, uni-formes, policromáticas, difusamente distribuídas (figura 2). A PIOera de 14/14 mmHg às 20 horas. A fundoscopia não mostravaanormalidades. A microscopia especular de não contato (Konan®NONCON ROBO) mostrou contagem celular no OD = 3243 cé-lulas/mm2 e no OE = 2930 células/mm2, sem pleomorfismo/polimegatismo e com numerosos pontos brilhantes, correspon-dentes às opacidades do estroma posterior (figura 2). Apaquimetria ultrassônica central (Alcon® OcuScan RxP) foi iguala 561 µm no OD e a 570 µm no OE. A topografia computadorizadada córnea (Tomey® TMS-4) mostrou valores ceratométricos nor-mais, com astigmatismo insignificante em ambos os olhos (AO).Foi prescrita a correção óptica e a paciente foi orientada a manteracompanhamento médico periódico (figura 2).

Figura 1. paciente 1 – Imagens biomioscroscópicas das opacidadespuntiformes, finas, difusas, policromáticas, no estroma posterior da córnea(acima e abaixo à direita); tomografia de coerência óptica da córneamostrando pontos hiperrefletivos no estroma posterior (abaixo à esquerda)

Figura 2. paciente 2 – Imagens biomioscroscópicas das opacidadespuntiformes, finas, difusas, policromáticas, no estroma posterior dacórnea (à esquerda) e da microscopia especular da córnea mostran-do pontos hiperrefletivos, correspondentes às opacidades vistas àlâmpada de fenda (à direita)


Distrofia policromática posterior da córnea


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DISCUSSÃO

As distrofias pré-Descemet não são ainda uma entidadeclínica bem definida e não têm ainda um padrão de herançagenética esclarecido. Por esse motivo, estão incluídas na catego-ria 4 da classificação do Comitê Internacional de Classificaçãode Distrofias da Córnea (IC3D), que engloba as distrofiascorneanas novas ou previamente documentadas, com evidênci-as de que sejam entidades distintas, embora não sejam aindabem comprovadas(1).

Elas geralmente se manifestam após os 30 anos de idade,mas já foram observadas em crianças de até 3 anos. Os pacientessão, em geral, assintomáticos, sem comprometimento da visão. Eo aspecto clínico dessas distrofias é de opacidades finas, focais,localizadas no estroma profundo da córnea, anteriores à mem-brana de Descemet, centrais, anulares ou difusas, com diferentesformas e tamanhos(1).

Os estudos histológicos já realizados mostraram apenasceratócitos aumentados no estroma posterior, contendo inclu-sões e vacúolos citoplasmáticos de material semelhante a lipídeo,já os estudos com microscopia eletrônica apresentaram vacúoloscom material eletrodenso sugestivo de lisossomos secundários elipofuscina(1). Por esse motivo, algumas delas foram relacionadasa um processo degenerativo ligado ao envelhecimento(1,2).

Já os estudos com microscopia confocal demonstraramapenas partículas hiperrefletivas no estroma posterior da córnea,imediatamente anteriores à membrana de Descemet(1,5,6).

O diagnóstico diferencial dessas distrofias deve ser feito comas opacidades granulares da membrana de Bowman (Reis-Bücklers),os depósitos estromais da distrofia macular, as guttatas da distrofiaendotelial(7), os depósitos das mucopolissacaridoses(7,8) e dasmucolipidoses(7) e os depósitos na gamopatia monoclonal(7,8-11).

O primeiro autor a descrever as distrofias corneanas dotipo pré-Descemet foi Vogt, em 1923, que as chamou de distrofiafarinata(4). Desde então, várias morfologias de opacidades pré-Descemet foram descritas na literatura.

A primeira descrição da distrofia policromática posteriorda córnea foi feita por Fernandez-Sasso et al., em 1979, na Ar-gentina, a partir da observação de 8 pacientes de uma mesmafamília, que apresentavam opacidades puntiformes,policromáticas, uniformes, difusamente distribuídas no estromaposterior da córnea. Ela foi considerada um novo tipo de distrofiacorneana pré-Descemet, com provável herança genéticaautossômica dominante(2).

Desde então, foram descritos apenas mais quatro casosclínicos, em duas famílias diferentes, por Tzelikis et al., em 2007,no Brasil(3).

Estes dois presentes relatos parecem ser a terceira descri-ção na literatura até o momento.

As principais características da distrofia policromática pos-terior da córnea, que a difere das demais distrofias corneanaspré-Descemet, são as variedades de cores das opacidades, tantoem iluminação direta quanto na indireta da lâmpada de fenda ea distribuição uniforme e difusa das opacidades, de mesmo ta-manho, de limbo a limbo da córnea, sem formar áreas de agrega-ções, deixando espaços transparentes entre as opacidades, maio-res que as próprias opacidades(2,3).

O diagnóstico dessa distrofia é feito pelo exame clínicooftalmológico à lâmpada de fenda, por meio da observação desuas características morfológicas. Ela não parece interferir naqualidade de visão dos pacientes, nem piorar com o tempo(2,3).

Há poucos casos relatados na literatura até o momento eacredita-se que isso se deva à falta de sintomas relatados pelospacientes e ao desconhecimento dessa entidade pela maioriados oftalmologistas. Por isso, vários pacientes não devem tersido diagnosticados até o momento.

Embora não pareça necessitar de tratamento ao longo dotempo, é importante saber reconhecer essa distrofia, evitando aconfusão com outras condições clínicas, que demandam cuida-dos e tratamento específicos.

Estudos que elucidem o gene responsável por essa condi-ção e a sua forma de herança genética são ainda necessáriospara que a distrofia policromática posterior da córnea possa serreconhecida como uma distrofia corneana bem definida.

CONCLUSÃO

A distrofia policromática posterior da córnea ainda não éconsiderada uma entidade clínica bem definida e foi descrita pou-cas vezes, embora se acredite que seja mais prevalente. O diagnós-tico é feito basicamente pelo exame oftalmológico à lâmpada defenda. Embora os pacientes não pareçam apresentar sintomas e/ou evolução da doença, devem ser corretamente diagnosticadospara orientações e acompanhamento oftalmológico apropriado,que possibilite maior conhecimento acerca dessa condição.

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Autor correspondente:Letícia Maria CoelhoRua Padre Rolim, nº 541 - Santa EfigêniaCEP 30130-090 – Belo Horizonte (MG), BrasilE-mail: [email protected]

Coelho LM, Muinhos GK, Tanure MAG, Almeida HG, Sieiro RO


189ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Lentes intraoculares e tratamentoclínico na catarata pediátrica

Intraocular lenses and clinicaltreatment in paediatric cataract

Camila Ribeiro Koch Pena 1, Priscilla Almeida Jorge 2, Newton Kara-Junior2

1 Instituto Brasileiro de Prevenção à Cegueira, Hospital Humberto Castro Lima, Salvador (BA), Brazil;2 Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brazil.


Os autores declaram não haver conflitos de interesses

RESUMO

A catarata pediátrica é a causa mais comum de cegueira tratável em crianças. Prevalência, etiologia e morfologia variam conforme odesenvolvimento sócioeconômico. O tratamento tem como objetivo diminuir a ambliopia, sendo de difícil manejo principalmente emcasos unilaterais. A decisão sobre afacia ou implante primário de lente intraocular deve ser individualizado, assim como a correção comlente de contato ou óculos. As lentes intraoculares acrílicas hidrofóbicas de peça única são as mais implantadas em crianças compreferência de implante no saco capsular. A fórmula biométrica Sanders-Retzlaff-Krafftheoretic (SRK/T) é a mais precisa em pacientespediátricos, seguida de Holladay I e SRK II, com recomendação de sob correção de +6 a +8.0 dioptrias, devido ao esperado crescimentorápido do globo ocular. A opacidade de cápsula posterior é a complicação mais frequente e varia com o material da lente a serimplantada e o glaucoma é a complicação pós-operatória mais grave e depende da idade da criança na cirurgia, implante primário deLIOs e da duração do acompanhamento pós-cirúrgico. A adesão ao tratamento oclusivo é fundamental para o prognóstico visual,sendo determinado de acordo com a idade da criança e a lateralidade da catarata. Mesmo com a melhora do tratamento cirúrgico e daslentes intraoculares o prognóstico visual final ainda não é o desejável.

Descritores: Catarata/congênito; Catarata/etiologia; Afacia/cirurgia; Lentes de contato; Lentes intraoculares

ABSTRACT

Pediatric cataract is the most common treatable cause of blindness in children. Prevalence, etiology and morphology vary with thesocioeconomic development. The treatment goal is to reduce amblyopia, being difficult management especially in unilateral cases.The decision on aphakia or primary intraocular lens should be individualized as well as correction with contact lens or spectacles. Theintraocular lens single-piece hydrophobic acrylic are the most implanted in children and the preferably is in the capsular bag. TheSanders-Retzlaff-Kraff theoretic (SRK/T) stressing that is described as more predictable, following Holladay I and SRK II and therecommendation is to under correction +6.0 or +8.0 dioptrias expecting the growth of the eye. The posterior capsule opacity is themost frequent complication and varies with the material choice of the lens. Glaucoma is the most serious postoperative complicationand depends on the timing of the surgery, primary lens implantation and time of post surgical follow-up. The adherence to occlusiontherapy with patching is critical to the visual prognosis and is determined by the child’s age and laterality of the cataract. There wassignificant improvement in the surgery and in IOLs, however the final visual prognosis is still not desirable.

Keywords: Cataract/congenital; Cataract/etiology; Aphakia/surgery; Contact lenses; Lenses intraocular



190 Pena CRK, Jorge PA, Kara-Junior N


INTRODUCTION

Blindness in children is a high-priority goal of the WorldHealth Organization until 2020. In 1992, dates showed1.5 million cases of childhood blindness in the world, in

2002 around 1.3 million and in 2010 around 1.4 million(1,2).The literature reports about 75% of avoidable blindness inchildren in the world, and 30% of them are due to PediatricCataract (PC)(2). Other important causes are refractive error,corneal opacities and retinopathy of prematurity(3).Furthermore, socioeconomic development influence in theprevalence and etiology of PC. More than 85% of blindchildren live in Africa, Asia and Latin America(4). In Brazil, theprevalence of low vision due to PC is still high, 5.5 to 12% of thepatients(5). It is known about the difficulty in obtaining accurateprevalence data on blindness in children due to very large samplespopulation-based, besides the high cost, demands trainedprofessionals and specific equipment.

The final goal of PC is successful visual rehabilitation. However, the controversy over the best correction of aphakiaresulting from cataract surgery and primary intraocular lens(IOL) implantation, especially in newborns, remains under study.The purpose of this review is to report the prevalence causes,and treatment of pediatric cataract.

DEVELOPMENT

Morphology, Etiology and Clinical Findings

The classification of PC depends on morphological analysisof lens opacity, its etiology and time of emergence.

The morphological types are according to the location ofthe lens opacity. They are Polar, Zonular, Coronary, Total (white),Membranous and Persistent Fetal Vasculature (PFV). TheZonular is the most common and according to the location mayhave subtypes: Nuclear, Lamellar, Capsule Plaque and Sutural(3).Often there is an association between the subtypes. Most of thestudies the Nuclear is the most common varying from 10 to 54%,followed by lamellar. Usually nuclear is non progressive andalmost all had an association with posterior capsule plaque(6,7).

There is a socioeconomic influence in the other etiologiesand morphology. Retrospective studies in developing countriesasserted congenital infections, especially Rubella in the firsttrimester of pregnancy as one of the most prevalent etiologiesand total cataract as one of the most common morphologies found,opposing the rarity in developed countries(8). The vaccinationcampaigns against rubella have been reduced its prevalence(2).Others intrauterine infections (toxoplasmosis, herpes, syphilis,varicella, cytomegalic), birth dates (prematurity and low birthweight), syndromes (Down, Turner, Lowe, Hallermann-Streiff-Francois, Nance-Horan) and systemic diseases (galactosaemia,hypocalcaemia) are recognized as PC causes(3,6,7). As regardsetiology more than 50% of cases are idiopathic and one third ofcases are hereditary, most of them autosomal dominant.(3,5,7,9)

Nuclear cataract have inheritance in 30-50% and lamellarcommonly have pattern of inheritance too(3,7,8).

Chronological classification depends on the time onset ofthe opacity. Congenital Cataract (CC) when detected beforethree months of life, Infantile Cataract (IC) when detected afterthree months and PC which includes all types. Trauma is themajor cause of acquired cataracts in infants, however, traumatic

is a type of cataract with management, implications and differentexpectations from CC.(7) Most of the available studies affirmthat 57-81% of PC are bilateral and is associated with systemicdisorders or hereditary factors(7,9). Available studiesdemonstrated PFV in 94-100% of eyes with unilateral CC, and itmay have association with microphthalmia, aniridia, iris colobomaand lens coloboma(6,8). Another peculiarity is its association withstrabismus, nystagmus and fixation instabilities. The esotropia isfound more and will generally follow deprivation amblyopia.The nystagmus is an indicator that vision is affected significantly.The importance of recognizing these signs is due to the fact thatthey were related to visual prognosis(4,10).

Decision about the treatment

The decision about the treatment in children with PCdepends on extension of lens opacity, through of the examinationof the red reflex, retinoscopy and biomicroscopy or using a hand-held slitlamp when possible or undergoing examination underanesthesia if necessary(3,4). The red reflex in newborn detect earlysuspects of CC and has a low cost, reasons that made itmandatory in many hospitals(11). The CC without risk toamblyopia shouldn’t be an indication for surgery. Monitoring ispreferred, in addition using mydriatic drops, occlusion of thedominant eye and postponing surgery to avoid surgicalcomplications. The presence of dense opacities with morethan 3 mm in diameter in the center of the lens brings lowvision and should be removed(3,7,12). The ideal is to performsurgery between 1-4 months of life. Before 4 weeks risks outweighthe benefits(13). Glaucoma is the most serious complication, thesooner the surgery the higher the risk, besides, the calculation ofbiometrics is more prone to errors and inflammation is morefrequent.(3,7,9) Thus, after 4 weeks of life surgery should beperformed and the vision can be developed in the best possibleway. At birth the visual system is immature and is still developingin early months of life. The newborn has poor fixation, verylimited ability to discriminate colors, limited visual fields and anestimated visual acuity between 20/200 and 20/400(14). During thegrowth, the acuity reaches the healthy adult standard of 20/20 at6 months. The development of the visual stimulus depends onthe integrity of a complex network which includes retina, opticnerve, optic radiations, visual pathway and visual cortex. Thedevelopment of the cortex depends on the phenomenon calledplasticity, manipulated by changes in stimuli, for example presenceof CC or treatment using patching(12). In general the imagesprovided by the better eye will be recorded. Knowing this, studiesrecommend early surgery with the aim of reducing the risk ofamblyopia, principally in unilateral IC(12,14).

Surgery and complications

The child’s eye has some details that make technically moredifficult the cataract surgery than adults(3,7,15). The anterior capsuleis more elastic, the vitreous pressure is larger, the sclera is thinner,small pupil is often and the hydrodissection should be morecareful in posterior polar because in 40% of the surgeries it maybe stuck in the posterior capsule(3,16).

The femtosecond laser in infants began to be realized withsuccess helping principally in the capsulotomy, with a specificdiameter without risk for capsular tears. The difference betweenadults and children is the size of the eye which is impossible toaccommodate the laser’s interface. So it is necessary in childrencreate a small lateral cantholysis of less than 2 mm to realize the


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procedure(17). Probably in the future the laser will be a moreconsolidated step in children’s cataract surgery.

Posterior capsule opacification (PCO) is an expectedcomplication, requiring additional treatment with NeodymiumYAG-laser or intraocular reoperation in order to recovery theoptical transparency because of the risk of amblyopia. To avoidthis postoperative complication, some surgeons perform a pos-terior capsulotomy with anterior vitrectomy(3,5). PCO incidencevaries depending on IOL materials(18). Reports show thathydrophobic acrylic IOLs apparently have more PCO thanpolymethyl methacrylate (PMMA) IOLs, even then, theprevalence is high, reaching 50%(18,19). Glaucoma is the mostsevere complication after IC surgery. It may occur several yearsafter primary surgery, being more frequent the developmentaround 3 years of age and needs long-term follow-up(20). Theprevalence varies from 3.5% to 58% and the exact etiology is stillunknown(13,21). This large variation in prevalence of glaucomamay be related to the length of time of post operative follow-upof children ranging in the studies, since the risk continues to risewith time(20,21). Bilateral cataract is associated with a higher riskof glaucoma(13,20). Furthermore, the literature is contradictoryon primary IOL implantation and glaucoma development. Thetheoretical explanation for the IOL to prevent glaucoma is toavoid the vitreous contacting the trabecular meshwork. On theother hand intact posterior capsule may be associated with alower risk of development glaucoma(22).

Other less frequent adverse events can occur after PCsurgery, such as pupillary membranes, corectopia, phimosis ofthe anterior capsule, lens reproliferation, vitreous hemorrhage,retinal detachment, endophthalmitis, phithisis bulbi, cornealabrasion, corneal edema, dilated pupil and capsular phimosis(15,23).

IOLs

IOLs implantation in children after two years old isaccepted by most pediatric surgeons. In the 1980s, theintroduction of PMMA IOLs and vitrectomy instrumentationgot an improvement in surgical results, and the introduction ofhydrophobic acrylic IOLs in 1990’s made it better(24). Even withincreasing costs, the hydrophobic acrylic single-piece lensimplanted in the capsular bag became the favorite amongsurgeons, due to the possibility to introduce the IOLs in smallincision, with less trauma and less PCO(24).

Three piece IOLs can be deformed in small eyes andocclusion the pupil, but are indicated for sulcus fixation. Siliconeand hydrophilic acrylic IOLs are not the first choice for children,because more PCO and capsule contraction was foundrespectively. However some studies show good results withhydrophilic acrylic IOLs compared to PMMA IOLs(25).

From birth to maturity, the eye increases three times itssize. One third of the eye’s growth in diameter occurs in the firstyear of life. The axial length (AL) is extremely short, most ofthem less than 20mm and the refractive power of the cornea ishigh, about 51 dioptries (D), consequently the prediction errorin IOL calculation is expected. Every 1mm of increase in ocularlength results in approximately 2.50 D of myopic shift. An axiallength measurement error is increased at 4 to 14 D/mm in childrencompared with 3 to 4 D/mm error in adults(26). Some reportssuggest under correction in 20-30%, hyperopia of +6.0 or +8.0 D,expecting this growth of the eye, especially in bilateral cataractand correction with contact lenses in the first months after thesurgery(27,28). AL measurements are possible under anesthesiawith A-scan ultrasonography, being contact or immersion with

equivalent results(29,30). With respect to biometric formulas, theycan be used the same as in adults, stressing that Sanders-Retzlaff-Kraff theoretic (SRK/T) is described as more predictable,following Holladay I and SRK II(24,28,31).

There is no agreement about the best time for surgery andIOL implantation. It is advisable to leave aphakia infants lessthan seven months of life, especially for families who can affordand properly perform the treatment with contact lens(32).However, we expect complications in the eyes of these childrento be subjected to secondary implant later and this should beweighed. The primary implant is an option in cases where thereis risk of decreasing visual acuity of the child for inappropriateuse of contact lens. According to some studies, the correctionwith primary IOL implantation unilateral results in improvedvisual acuity, improved binocular vision outcome, but higher rateof complications requiring reoperation(5). Recently, a multicenterclinical trial compared cataract surgery in children less than sevenmonths of age with unilateral CC with and without IOLimplantation following in the first 5 years. The long-termmonitoring showed no statistical difference in the outcome ofvisual acuity between groups(33).

Aphakia rehabilitation

Beyond the diagnostic difficulty, intrasurgical complications,decisions on IOL implantation and postoperative adverse events,the IC requires a rigorous treatment of visual correction andrefraction requires more attention, preferably with pediatricophthalmologist, psychological monitoring and expert fitting ofcontact lens in children.

Contact Lens/Spectacles

The infantile aphakia visual rehabilitation is possible withcontact lens (CL), soft (SE) or rigid gas permeable (RGP), orspectacles. The recommendation is CL in monocular aphakiaand spectacles in bilateral aphakia, but the financial conditionsand the family support must be taken into account. The literatureshows some successful cases in monocular aphakia with spectablesand patching and CL in bilateral aphakia and nystagmusCC(10,34).The CL in children are harder to fit than in adults, butfollow the same principles. The rapid growth of the eye duringthe first 18 months of life requires frequent monitoring(35). Atbirth the horizontal corneal diameter (HCD) is about 10mm innormal eyes and the corneal curvature between 47 D (7.18mm)and 48.50 D (6.96mm) and close to two years of age isapproximately 43,5D and the HCD increases to 11,5mm between3 and 4 years old(36).

The suggestion in newborns with a normal eye is to startwith a specifically RGP designed for aphakia infants in flattercurve of the cornea (K), about 7.00 to 7.5 mm and increasefrequently about every three months for the infant’s first 12months. The total diameter fitting in RGP depends on the infant’sage; usually of 10.0 mm, vary 8.3 to 11.2mm and refraction +26 Dto +32 D(35,37). The SE about 2.5 to 3.0mm larger than the hori-zontal visible iris diameter. Newborns should be overcorrectedby about +2,50 to +3,00D to focus them at this near viewingpoint correction at 50 cm and at 18 to 24 months of age should bereduced to +1,00 to +1,50 D, when children starts to becomemore aware of distant objects and at 3 to 4 years should haveappropriate distance correction, with the reading correction thenincorporated into a pair of spectacles, usually bifocals ormultifocal, to be used over the contact lenses(37). The lens will beremoved once a week in particular leaving it in solution.

Intra-ocular lenses and clinical treatment in paediatric cataract



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The silicone hydrogel SE is the type more fitting inpediatrics, is easy to fit, because it is a logical way withoutkeratometry, very stable on the eye and has a good oxygen supplyeven in a high plus power(32). On the other hand, it does notcorrect the significant corneal astigmatism, it is more difficult toinsert by the parents and loss is not uncommon(35). RGP is evenmore stable, able to correct for any corneal astigmatism, easierhandling and some complications are less common, such asmicrobial keratitis, corneal vascularisation and pappillaryconjunctivitis. However, RGP requires more medical expertise,is more prone to foreign bodies and more easily ejected.Apparently, there are no differences in visual acuity between SEand wearing RGP(38).

Secondary IOL implantation

In the aphakic infants an elective secondary IOLimplantation appears to provide a safe and effective alternative,like in some cases the inability to wear contact lens successfully.The secondary IOL implantation around 2 years in bilateral ICmay show better visual prognosis than early primary IOLimplantation and can contribute to lowering glaucomaincidence(39). The IOL can be inserted in the capsular bag or in theciliary sulcus, with/without iris or scleral fixation, depending onthe situation(40). Possible complications should be taken intoaccount, such as macular edema and elevated intraocularpressure(15).

Ambliopy treatment

The risk of amblyopia is greatest during the first year oflife. The occlusion therapy with patching should be prescribedsoon after the surgery in unilateral or bilateral cataract, around2-4 weeks at the same time starting the most accurate refractiveerror correction possible in pseudophakic or aphakia either withspectacles or contact lens(3). If none of these forms work, thechoice in those cases is IOL secondary implantation. The periodof use the treatment with patch has relation with the age of thepatient(3,7,12). Up to 12 months of life in infants that are left withunilateral aphakia, occlusion of the eye not operated for 1 hourdaily is recommended and after, a half of awaking hours isindicated, that way forcing the brain to use the suppressed eye(33).In bilateral cases if one eye is more amblyopic than the other theocclusion therapy is necessary and is important alternation thepatching among the eyes. In general, the success of occlusiontherapy for amblyopia will depend on the age of the patient, thedegree of visual impairment and adherence to treatment(41).Theduration will depend on recovery of vision during the first decadeof life. There must be careful monitoring, to avoid sensorydeprivation amblyopia in the eye occluded. A recent studycompared children with unilateral IC treatment with IOLimplanted at the time of the surgery or corrected aphakia withcontact lens showed incidence of nystagmus and fixationinstabilities about 60% overall(10).

Visual acuity

Reports about visual results after cataract surgery in thechildren must have careful consideration when compared to eachother, because the visual outcome depends on the age of thepatient, type of cataract, laterality, the delay until surgery andvisual rehabilitation treatment. The chance of amblyopia is higherin unilateral IC, dense lens, delayed surgery and irregulartreatment with occlusion or contact lens/spectacle.

The best choice to measure the best corrected visual acuityin children is the Teller acuity card. It is accurate, is possibleestimates of the VA in about 5 minutes and can be use withchildren starting at one month of age(42). The Visual evokedpotentials (VEP) is relatively simple and noninvasive but it is atime consuming procedure. The electrical activity in the brain ismeasured in response to stimulation of sight and should beindicated as a supplement in special cases(43).

Reports shown in unilateral IC with or without IOLimplantation underwent surgery before 1 year age, visual acuityabout 40 to 50% with poor visual acuity ≤ 20/200.The bettervision around 20/32 the vast majority without primary IOLimplantation(44). Primary IOL implantation in bilateral CCimplantation underwent surgery before 1 year of age mostly liesbetween 20/25 to 20/100. Secondary IOL implantation around 2years in bilateral CC implantation underwent surgery before 1year age mostly lies between 20/100 to 20/40, the latter 40% ofthe children(45). Almost all these children will be able to attend anormal school.

Conclusions and recommendations

IC is still a major cause of blindness in the world even withgovernment investments. The prognosis is worse in congenitalcataract with associated disorders or unilateral. The timing ofsurgery is critical, therefore the importance of the red reflex testat birth and forwarding to a reference center. The lens implant isconsolidated starting from the age of two, however before thisage it is questionable because the literature shows no statisticaldifference in visual acuity and a greater number of surgicalinterventions, especially until 12 months of life. Glaucoma is theworst complication and PCO the most common. All methods ofvisual acuity correction have their limitations and advantages,and the choice must be made individually. The suggestion is todelay IOL implantation if the families can manage contact lenscare and expense. The long-term safety remains a consideration.Cataract surgery offers children with this condition the bestchance for a full life.

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Autor correspondente:Camila Ribeiro Koch PenaRua Hilton Rodrigues nº 71, apto. 903 – Ed Torre Molinos,Bairro PitubaCEP 41830-630 – Salvador (BA), BrasilEmail:[email protected]


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Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns as-

pectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de SãoPaulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias

lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de

Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferenci-almente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arqui-vos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades esímbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatu-ra nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foramutilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional de responsa-bilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acom-panhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustra-ções) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismosarábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome com-pleto quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendasdas tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acom-panhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constan-do a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo,papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginasseparadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras detamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). Ooriginal deve ser encaminhado em uma via, acompanhado deCD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de nãoaceitar para avaliação os artigos que não preencham os critériosacima formulados.

Versão português-inglês: Seguindo os padrões dosprincipais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologiacontará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições.Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e aversão eletrônica será em inglês.

A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileirade Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira deCirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dosartigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez quetenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versãofinal para o inglês, está será publicada na versão eletrônicaantecipadamente a publicação impressa (ahead of print).

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo aimportância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigosde pesquisas clínicas que tenham recebido um número deidentificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validadospelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível noendereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item<ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo doresumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site -rbo.emnuvens.com.br



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Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela

encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a

Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscri-

to............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na

mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s)

mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia

Rev Bras Oftalmol. 2015; 74 (3): 196


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