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MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVAINSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
TATIANA DE LIMA BRAGA
ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES VÍTIMAS DE TCE EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO HOSPITAL DE EMERGÊNCIAS DE MACAPÁ/AP
BRASÍLIA- DF
2017
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TATIANA DE LIMA BRAGA
ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES VÍTIMAS DE TCE EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO HOSPITAL DE EMERGÊNCIAS DE MACAPÁ/AP
Dissertação de Mestrado, apresentada à Banca Examinadora do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva - IBRATI para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, sob a orientação do Prof. Ms. Jose Israel Sánchez Robles.
BRASÍLIA- DF
2017
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TATIANA DE LIMA BRAGA
ASSISTÊNCIA AOS PACIENTES VÍTIMAS DE TCE EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NO HOSPITAL DE EMERGÊNCIAS DE MACAPÁ/AP
NO ANO DE 2017
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Aprovada em: ___/___/_______
BANCA EXAMINADORA
Profª. _________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Profº. __________________________________________________ Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinador
Prof.º___________________________________________________Instituto Brasileiro em Terapia Intensiva – IBRATI
Examinadora
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RESUMO
Objetivo: O objetivo primário da pesquisa foi analisar a assistência prestada aos pacientes acometidos por traumatismo crânio encefálico em uma Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Emergências em Macapá/AP comparando com o que a literatura trata sobre o assunto. O presente trabalho teve como questão central a intervenção do profissional no atendimento das pessoas com TCE. Método: A pesquisa foi de caráter epidemiológico, descritivo, retrospectivo-documental e quantitativo, tendo como fonte de dados os registros de atendimentos da Sala de Graves do Hospital Público de Emergências da cidade de Macapá no período de 6 meses (de Abril a Setembro de 2017). A coleta de dados foi realizada através de check-list, sobre as variáveis: idade, sexo, causas, assistência prestada e evolução Resultados: Constatou-se com a pesquisa que a assistência prestada ao paciente vítima de TCE no setor estudado, condiz com dados abordados pelos autores discutidos, apesar da dificuldade de infraestrutura, quanto ás variáveis analisadas. Conclui-se que este estudo consegue comparar a assistência realizada no traumatismo cranioencefálico relatado nas literaturas com a assistência prestada no setor analisado. Partindo disto a possibilidade de um quadro de melhorias para o serviço.
Descritores: Traumatismo Cranioencefálico, Terapia Intensiva, Assistência.
ABSTRACT
Objective: The primary objective of the study was to analyze the care provided to patients with traumatic brain injury at an Intensive Care Unit at the Hospital de Emergências in Macapá /AP, comparing it with the literature on the subject. The present work had as central question the intervention of the professional in the care of the people with TCE. Method: The research was epidemiological, descriptive, retrospective-documentary and quantitative, having as data source the records of attendances of the Graves Room of the Public Hospital of Emergencies of the city of Macapá in the period of 6 months (from April to September of 2017). Data collection was performed through check-list, on the variables: age, sex, causes, care provided and evolution Results: It was verified with the research that the assistance provided to the patient victims of TBI in the sector studied, matches with data by the authors discussed, despite the difficulty of infrastructure, regarding the variables analyzed. It is concluded that this study is able to compare the assistance performed in traumatic brain injury reported in the literature with the assistance provided in the sector analyzed. Starting from this the possibility of a framework of improvements for the service.
Key words: Traumatic Brain Injury, Intensive Care, Assistance.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 06
2. METODOLOGIA.................................................................................. 07
3. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................ 08
3.1 Epidemiologia do Traumatismo Cranioencefálico........................... 08
3.2 Tipos de Traumatismos Crânio Encefálico...................................... 09
3.3 Fatores de Risco............................................................................... 11
3.3.1 Mecanismos da lesão e efeito .....................................................11
3.3.2 Fraturas de crânio ...................................................................... 12
3.3.3 Hematomas epidurais, subdural e intracerebral...........................12
3.4 Assistência a Vítima de Traumatismo Cranioencefálico .................. 13
3.4.1 Abordagem Neurológica ............................................................ 13
3.4.2 Abordagem Respiratória .............................................................15
3.4.3 Abordagem Hemodinâmica.........................................................16
3.4.4 Intervenções no TCE em Terapia Intensiva.............................. 17
3.4.4.1 Monitorização dos Sinais Vitais........................................... 17
3.4.4.2 Sedação ................................................................................ 17
3.4.4.4 Ventilação Mecânica............................................................. 17
3.4.4.3 Sondagem Orogástrica e
Nasogástrica ..................................18
3.4.4.5 Sondagem Vesical de Demora ............................................. 19
3.4.4.6 Exame de Imagem /Tomografia Comp. de Crânio .............. 19
3.4.4.7 Procedimento Neurocirúrgico/Tratamento Conservador ......
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20
4. RESULTADOS ............................................................................................
21
5. DISCUSSÃO ................................................................................................
32
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................
34
7.
REFERÊNCIAS ............................................................................................36
ANEXOS ......................................................................................................38
1. INTRODUÇÃO
Mundialmente o Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é uma das causas mais
frequentes de morbidade e mortalidade, tendo impacto importante na qualidade de vida,
embora ocorra em questão de segundos, seus efeitos perduram por longos períodos
sobre a pessoa acometida, além de seus familiares e a sociedade. (BRASIL, 2013)
O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é um grave problema de saúde pública
na atualidade. É importante causa de morte e de deficiência física e mental, ficando
atrás apenas do Acidente Vascular Cerebral, como doença com forte impacto na
qualidade de vida do homem (BRASIL, 2012).
O TCE define-se como lesões que envolvem o couro cabeludo, o crânio e o
encéfalo e é um processo que pode durar dias a semanas, mas começa no momento do
impacto, sendo uma combinação de dano neural, insuficiência vascular e efeitos
inflamatórios. Esse tipo de trauma ocorre após lesões fechadas ou penetrantes às
estruturas encefálicas e abrange fraturas cranianas e dano ao tecido encefálico. Os tipos
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de lesões cranioencefálicas incluem concussão, contusão, fraturas de crânio, hematoma
epidural ou subdural, hemorragia subaracnóide e herniação. (SANTOS, 2013)
Os momentos iniciais após o impacto, tanto no local do trauma quanto no
hospital representa uma fase crítica na fisiopatologia da lesão cerebral. Agir de maneira
apropriada em um tempo adequado pode melhorar o prognóstico neurológico
significantemente, portanto atraso ou falha na instituição dessas medidas pode levar
danos cerebrais secundários com graves consequências na recuperação tardia das
funções neurológicas (VALENTIM; SANTOS, 2009).
Nessa assistência direta, o profissional participa da previsão de necessidades da
vítima; definindo prioridades; iniciando intervenções necessárias, fazendo a
estabilização, reavaliando o estado geral e realizando o e realizando o transporte da
vítima para o tratamento definitivo.
O objetivo primário da pesquisa foi analisar a assistência prestada aos pacientes
acometidos por traumatismo cranioencefálico em uma Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital de Emergências de Macapá/AP, comparando com o que a literatura trata sobre
o assunto. O presente trabalho teve como questão central a intervenção do profissional
no atendimento das pessoas com TCE.
Levando-se em consideração a complexidade do seu atendimento e a sua
relevância epidemiológica, é de fundamental importância que os profissionais
envolvidos no atendimento a pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico sejam
capacitados a prestarem essa assistência. Pretendeu-se com este estudo agrupar
conhecimentos atuais e relevantes relacionados ao tema, de forma a melhorar o
tratamento destes pacientes, fazendo um comparativo com os resultados analisados,
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minimizando sua mortalidade e possibilidade de sequelas, a partir de uma assistência de
qualidade, dessa feita, justifica-se a realização do mesmo.
2 METODOLOGIA
A pesquisa foi do tipo quali-quantitativo, de caráter epidemiológico,
descritivo,tendo como fonte de dados os registros de atendimentos da Sala de Graves do
Hospital Público de Emergência da cidade de Macapá no período de 6 meses (de Abril a
Setembro de 1017). A coleta de dados foi realizada através de check-list, com as
principais variáveis a serem estudadas: idade, sexo, causas, assistência prestada e
evolução.
O Hospital de Emergências Osvaldo Cruz (HEOC), situado na Rua Hamilton
Silva, 139, Bairro: Santa Rita, no município de Macapá/AP. É a principal referência
para o atendimento de alta complexidade em urgência e emergência da capital,
realizando atendimentos relacionados à traumas e clínica médica. A Sala de Graves que
é um setor deste hospital, possui quatro (4) leitos de internação com infraestrutura de
Unidade de Terapia Intensiva, apesar de não ser oficialmente considerado como tal.
A pesquisa analisou a assistência prestada aos pacientes vítimas de TCE no
Hospital de Emergências de Macapá/AP, em um período de 6 meses, desde sua
internação, cuidados prestados e evolução.
A coleta de dados foi realizada nos registros de atendimento de todos os
pacientes internados com diagnósticos de TCE no período supracitado, que foi um total
de 14 (quatorze) indivíduos. Com objetivo de traçar o perfil epidemiológico de TCE e
assistência prestada, comparando com o que a literatura trata sobre o assunto.
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Evidencia-se que este estudo e seu projeto foi submetido à Escola de Saúde
Pública (ESP)/Núcleo de Pesquisa em Saúde da Secretária de Estado da Saúde do
Amapá/SESA com anuência do Núcleo de Educação Permanente em Saúde/ Hospital de
Emergências Osvaldo Cruz – NEPS/HEOC, sendo aprovado a coleta de dados por este
Núcleo (ANEXO I e II).
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Epidemiologia do Traumatismo Crânio Encefálico
As lesões crânio encefálicas encontram-se entre os tipos de trauma mais
frequentemente vistos nos serviços de emergência. Muitos doentes com lesões cerebrais
graves morrem antes de chegar ao hospital e quase 90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. (STREET, 2012).
No atendimento à vítima de TCE, o profissional necessita de conhecimento
científico sempre atualizado, habilidade na realização dos procedimentos, experiência
profissional, capacidade física, de lidar com estresse, de tomada de decisões imediata,
de definições de prioridades e de trabalho em equipe.
Para Canova et al (2010), o TCE é resultante de um processo de agressão da
massa encefálica dentro da caixa craniana, causado por forças externas de baixa ou alta
intensidade, acarretando em comprometimento funcional e estrutural do crânio, couro
cabeludo, meninges, encéfalo e seus vaso.
Dependendo da intensidade que o crânio é atingido o indivíduo acometido de um
TCE poderá ter algum comprometimento não apenas na estrutura física, mas
principalmente neurológica que dependendo do grau dessa lesão pode acarretar na
morte do mesmo. Os fatores determinantes das lesões causadas no TCE são múltiplos e
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são determinados pela força biomecânica que ocorrem no momento do impacto, bem
como pelos fatores decorrentes das lesões sistêmicas, ocasionando um agravamento das
lesões neuronais.
De acordo com os dados estatísticos estima-se que de 40% das vítimas, 20%
chegam a óbito imediatamente ou nas primeiras 24 horas de internação e 80% na
primeira semana após o acidente, representando assim, o terceiro lugar entre as
principais causas de mortes, excedendo apenas para doenças cardiovasculares e câncer,
com maior proporção ao sexo masculino (FAUL et al., 2010 apud Cunha,2015).
São inúmeras as vítimas de TCE e elas precisam de um atendimento imediato,
pois podem complicar de uma hora para outra, cabendo ao profissional a utilização do
ABC do trauma. O A.B.C.D.E. do trauma significa (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure), em Português: Vias Aéreas, Respiração, Circulação, Neurológico,
Exposição. (BRASIL,2013).
3.2 Tipos de Traumatismos Crânio Encefálico
Para Samogim, Souza e Mouco (2011) citado por Batista (2014) a classificação
do trauma cranioencefálico é de extrema importância para o seu entendimento, pois a
equipe multiprofissional envolvida em seu entendimento tem de ter ações coerentes e
dinâmicas para que o trauma evidenciado seja executado de forma rápida e satisfatória.
Já Marques (2013) afirma que o Traumatismo Cranioencefálico (TCE) pode
produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, que resulta em
comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. Pode também
resultar no distúrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser
temporário ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total.
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3.2.1 Classificação
Segundo Oliveira (2012) existem várias classificações dos TCE. Referindo
apenas uma classificação clínica (baseada no exame objetivo do doente) e outra
anatômica (baseada na localização e tipo de lesões):
Classificação clínica
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma escala de avaliação clínica
numérica que continua a ser a mais aplicada na categorização das alterações
neurológicas que ocorrem neste contexto. Esta escala avalia três parâmetros (abertura
dos olhos, resposta verbal e resposta motora) e calcula-se somando a melhor resposta do
doente em cada teste, variando o score entre 3 e 15.
Apesar de a sua importância ter sido mais relevante antes do advento da
Tomografia Computorizada (TC), esta classificação continua a ter um papel
fundamental na avaliação do grau de gravidade de um traumatismo, correlacionando-se
quer com a gravidade do TCE quer com o prognóstico do doente.
Do ponto de vista clínico, os TCE podem classificar-se em Ligeiros ou Leves
(ECG = 15-13), Moderados (ECG = 9-12) ou Graves (ECG ≤ 8).
Contudo, as medidas terapêuticas efetuadas quer a um nível pré-hospitalar, quer
nas unidades de cuidados intensivos, com um cariz cada vez mais invasivo, envolvendo
bloqueio neuromuscular e sedação profunda, têm limitado a utilidade da ECG.
3.3 Fatores de Risco
De acordo com Batista (2014), os principais fatores de risco do TCE são:
Mecanismo de lesão, fraturas de crânio e hematoma epidural, Subdural.
3.3.1 Mecanismos da lesão e efeito
Segundo Gentile et al (2011), os traumatismos penetrantes têm pior prognóstico
do que aqueles sem lesão penetrante. Pacientes com lesão penetrante são mais
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propensos a apresentar nível na escala de coma de Glasgow (ECG) mais baixo,
indicando pior prognóstico e morte precoce. Pedestres e ciclistas sofrem piores lesões
do que em acidentes por veículos a motor, e a ejeção do veículo causa maior risco de
lesão intracraniana. Outros dados são levados em conta quando há trauma craniano,
como a idade do paciente, influenciando no tipo de seu mecanismo e no prognóstico da
lesão sofrida, tanto primária quando secundária ao trauma.
Pode-se dizer que, o mecanismo da lesão está diretamente relacionado com
aumento ou diminuição da aceleração do cérebro (substância gelatinosa mole) dentro do
crânio (superfície externa dura com superfície intensa de bordas nítidas). Dessa forma,
pode ser causada por traumatismo fechado ou penetrante.
Com relação aos mecanismos de trauma craniano eles podem ser classificados
em fechados, geralmente associados à colisão de veículos, quedas e agressões e em
abertos quando causadas por armas de fogo e lesões penetrantes. Quanto à sua
morfologia são divididas quanto ao local acometido, podendo ser lesões por fratura de
crânio e lesões intracranianas como lesão cerebral difusa, hematomas peridurais,
Subdural e intracerebral, contusões e concussões. (GENTILE et al, 2011, p.74-75).
3.3.2 Fraturas de crânio
Outro fator de risco que se destaca são as fraturas ocasionadas por quedas e
agressões. A primeira por acidente e a outra pela violência urbana, contra
homossexuais, mulheres e crianças, que na maioria transformam-se em concussões.
Para Batista (2014), “A fratura óssea do crânio implica em grande força exercida pelo
mecanismo de trauma diretamente na cabeça. Elas podem ser observadas em torno da
calota óssea, base do crânio ou nos ossos da face. Podem ser classificadas como lineares
ou não lineares, bem como deprimidas ou não deprimidas”.
3.3.3 Hematomas epidurais, subdural e intracerebral.
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Segundo Gentile. et. al. (2011) são três os tipos de hematomas: epidural,
subdural e intracerebral.
Os hematomas epidurais são relativamente incomuns, presentes apenas em 1%
dos casos de TCE e apenas 10% apresentam rebaixamento do nível de consciência. São
localizados fora da dura-máter, mas dentro do crânio, são tipicamente em forma
biconvexos ou lenticulares. São mais frequentemente localizados na região temporal ou
temporo-parietal, onde frequentemente as fraturas cranianas causam laceração da artéria
meníngea média.
Os hematomas subdurais são mais comuns do que os peridurais, ocorrendo em
aproximadamente 30% dos casos de trauma craniano grave. Resultam principalmente da
ruptura de uma veia que faz a ligação entre o córtex cerebral e a drenagem venosa para
os seios. Em aproximadamente 80% dos casos de hematoma subdural, pode ser
considerada a base da lesão neurológica. Ocorre com frequência adjacente a contusões
do parênquima cerebral. Caso o hematoma seja grande, pode causar compressão das
estruturas com desvio da linha média.
O hematoma intracerebral ocorre comumente associado com traumas cranianos
de média ou grande intensidade, geralmente produzindo lesões de massa. A maioria das
lesões ocorre no lobo frontal e temporal. Muitos hematomas intracranianos demoram a
apresentar alterações nos exames de imagem como à tomografia computadorizada (TC)
sendo necessárias 24 horas ou mais para que se estabeleça uma lesão completa, que
possa ser diagnosticada como hematomas intracerebrais pela TC.
3.4 Assistência a Vítima de Traumatismo Cranioencefálico
O TCE pode causar várias complicações como hemorragias cerebrais, sequelas
neurológicas definitivas por hipóxia, assim como alterações físicas e psicológicas.
15
Dessa forma, é fundamental e importante que esses pacientes recebam um atendimento
eficiente e qualificado, visando uma maior chance de sobrevida, e a diminuição no
índice de mortes e sequelas dos pacientes (BRASIL, 2012).
Os cuidados às vítimas de TCE baseiam-se na estabilização das condições vitais
do paciente. O atendimento se dá por meio de suporte à vida, permanecem validas todas
as recomendações da abordagem primária, em especial a proteção da coluna cervical,
pela possibilidade de lesão associada ao Trauma Raquimedular (TRM) e uma vigilância
sobre a respiração que pode se tornar irregular e deficitária devido à compressão de
centros vitais, se houver Parada Cardiorrespiratória, é necessário iniciar imediatamente
as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (OLIVEIRA, 2012).
Uma abordagem sistêmica, deve ser realizada a este paciente vítima do TCE,
frente à gravidade do quadro. Dentre estas pode-se destacar:
3.4.1 Abordagem Neurológica
O traumatismo cranioencefálico (TCE) constitui uma urgência neurológica cada
vez mais frequente em nosso meio. Neste contexto, existe um largo espectro de
manifestações clínicas bem como diversas hipóteses fisiopatológicas, algumas destas
bem compreendidas, conforme abordado adiante. Os mecanismos fisiopatológicos são
particulares a cada tipo de trauma e dependem diretamente da sua etiologia. (Rodrigues
et al, 2008)
Segundo Shinotsuka et al (2013), a hipertensão intracraniana (HIC) é um grave
problema clínico que deve ser rapidamente identificado e controlado para evitar suas
consequências, tais como sequelas e morte. É uma via final comum de vários distúrbios
neurológicos e não neurológicos. Cerca de 50% dos pacientes com traumatismo
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cranioencefálico (TCE) apresentam HIC – entre os TCE’s graves, cerca de 35%
evoluem com óbito e 18% com grave incapacidade física. O conhecimento da dinâmica
e da fisiopatologia da HIC é essencial para o reconhecimento e o manejo dessa entidade
clínica, bem como para o efetivo uso da monitorização intracraniana.
Atualmente existem vários métodos invasivos e não invasivos para
monitorizar a PIC. Estes métodos não só possibilitam uma melhor monitorização
da PIC e um delineamento das condutas a serem tomadas, como, os métodos de
monitorização invasiva com colocação do cateter em posição intraventricular
permitem uma redução desta pressão pela retirada do líquido cefaloraquidiano
(LCR).
A monitorização invasiva continua da PIC possibilita detectar
precocemente um aumento desta pressão que pode, potencialmente, levar a uma
intervenção em tempo adequado capaz de controlar os níveis pressóricos.
De acordo com a American Brain Trauma Foundation, a monitorização da
PIC é indicada em todos os casos de TCE com escore na escala de coma de
Glasgow entre 3 e 8 e tomografia de crânio com anormalidades. (BRASIL, 2014)
Segundo Shinotsuka et al (2013), outros procedimentos devem ser realizados
como a cabeceira do leito, que deve estar sempre elevada em 45° e a cabeça do paciente
deve ser mantida na posição central. Tais medidas são importantes para controle da HIC
e para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica e a sedação que deve
ser feita com agentes de meia-vida curta que permitam a suspensão intermitente para
avaliação neurológica. Destes agentes, o preferido, por causa de sua disponibilidade e
de seu preço, é o propofol, que pode ser utilizado conjuntamente ao remifentanil.
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3.4.2 Abordagem Respiratória
O rebaixamento do nível de consciência é o principal fator de risco para a
bronco aspiração e posterior admissão na unidade de tratamento intensivo (UTI), que
tem como objetivos detectar e tratar as complicações da lesão primária e fornecer uma
melhor condição para o retorno da função cerebral. Portanto, pacientes com problemas
relacionados ao Sistema Nervoso Central (SNC) muitas vezes necessitam de assistência
ventilatória por insuficiência respiratória aguda (IRpA), nem sempre pela condição
neurológica em si, como a diminuição do drive respiratório, mas por afecções
pulmonares. ( OLIVEIRA-ABREU & ALMEIDA, 2009)
Para Shinotsuka et al (2013), para assegurar uma ventilação satisfatória, todo
paciente com ECG < 8 ou com nível de consciência em deterioração rápida deve
ser entubado. A ventilação deve ter como objetivo os seguintes parâmetros: 1. pH
normal; PO2 > 100mm Hg; PCO2 entre 35 e 40mm Hg; SatO2 > 95%.
Embora a hiperventilação já tenha sido preconizada para o controle da HIC,
estudos posteriores mostraram que ela pode piorar a isquemia cerebral, além de
induzir ao “efeito rebote” quando descontinuada. Dessa forma, a hiperventilação
(PCO2 < 35mm Hg) não deve ser implementada de forma contínua, mas pode ser
utilizada em momentos pontuais de exacerbação da HIC, enquanto são providenciadas
outras medidas terapêuticas.
3.4.3 Abordagem Hemodinâmica
O tratamento do doente com traumatismo crânio-encefálico (TCE) grave obriga
necessariamente à admissão numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). É o local
indicado para a instituição de terapêutica de suporte e para a monitorização dos
parâmetros fisiológicos sistémicos e do sistema nervoso central (SNC) com o objectivo
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de impedir ou reverter o estabelecimento da lesão cerebral secundária. Para além dos
meios técnicos de monitorização, é fundamental a formação adequada dos enfermeiros e
médicos da UCI para interpretar os dados da monitorização e actuar de forma imediata e
correcta. Isto aplica-se igualmente às observações neurológicas regulares que são parte
integrante da monitorização clínica destes doentes. (RIOS, 2005)
Devem ser implementadas as estratégias para a manutenção da pressão arterial
sistêmica, baseado na forte associação entre hipotensão arterial sistêmica e prognóstico
ruim. As soluções salinas intravenosas precisam ser administradas, conforme a
necessidade. Recomenda-se o uso de solução NaCl 0,9% ou de Ringer lactato. Não
devem ser usadas soluções hipotônicas. As aminas vasoativas podem ser utilizadas no
choque associado. ( Lino et al, 2008)
Shinotsuka et al (2013), diz que do ponto de vista hemodinâmico, deve-se
almejar PAM > 90mm Hg, PPC entre 60 e 70mm Hg, boa perfusão sistêmica e
euvolemia com osmolaridade sérica normal-alta.
3.4.4 Intervenções no TCE em Terapia Intensiva
3.4.4.1 Monitorização dos Sinais Vitais
A monitorização dos sinais vitais é de extrema importância quando se trata de
uma vítima de TCE, mesmo que o maior indicativo de comprometimento seja as
alterações do nível de consciência medida a partir da Escala de Coma de Glasgow, seja
a indicação neurológica mais sensível do agravamento do paciente. Portanto, a
verificação da temperatura, frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial, devem
ser monitoradas em intervalos de 10 minutos, podendo-se a partir dos dados coletados
avaliar o estado intracraniano (SMELTZER et al., 2014).
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3.4.4.2 Sedação
Terapias como manitol e solução salina hipertônica são usadas frequentemente
para tratar a pressão intracraniana elevada por modularem a reologia e a osmolaridade
do volume sanguíneo cerebral. Outras medicações, tais como bloqueadores
neuromusculares, sedativos como propofol e barbitúricos como o tiopental são
utilizados para suprimir o metabolismo cerebral em um esforço a fim de abater o
“estresse energético” presente nas células lesadas. Novas terapias como bloqueadores de
canais de cálcio, inibidores da poli ADP-ribose polimerase e ciclosporina estão sendo
investigadas atualmente pelo seu potencial em modular os mecanismos de lesão
secundária.
3.4.4.3Ventilação Mecânica
A ventilação mecânica (VM) é um dos suportes à vida de grande importância em
UTI e constitui um dos recursos mais utilizados nessas unidades, consistindo no
emprego de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória
do paciente, com o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de
oxigênio e atenuar a carga de trabalho respiratório de pacientes com insuficiência
respiratória. (RODRIGUES et al, 2012)
O objetivo da manobra de hiperventilação (MHV) é reduzir o fluxo sanguíneo
cerebral e o volume sanguíneo cerebral, consequentemente controlando os valores de
PIC, através da adequação dos valores de CO2 no sangue arterial, na esperança de
poupar o encéfalo da falência de sua circulação e metabolismo. (BEZERRA, 2011)
3.4.4.4 Sondagem Orogástrica e Nasogástrica
20
A realização das técnicas de alimentação por sonda é empregada em casos em
que os pacientes apresentam limitações funcionais para ingestão oral de alimentos, tais
como em alterações neurológicas ou após cirurgias extensas de cabeça e pescoço. A
introdução da sonda enteral e a verificação de sua posição é responsabilidade do
enfermeiro.4 Os procedimentos relacionados à administração de nutrientes por meio da
nutrição enteral, prestados no domicílio do paciente, com a finalidade de melhorar ou
manter o estado nutricional é definida como Terapia Nutricional Enteral Domiciliar
(TNED).(MOREIRA, 2010)
A via preferencial de oferta nutricional ao paciente neurológico agudo é a via
enteral. Há 6 meta-análises comparando as vias enteral e parenteral para suporte
nutricional em pacientes críticos gerais, que evidenciam redução significante da
morbidade infecciosa com o uso da via enteral. Porém, em pacientes vítimas de TCE,
isto ainda não foi comprovado. (SOUZA &MACHADO, 2012)
Ainda Souza & Machado (2012) citam que: também há dados experimentais
que sugerem que a nutrição por via parenteral possa agravar o inchaço cerebral, mas isto
parece não ser um problema clínico. Uma alternativa as sondas via nasal e oral, que já
vem sendo estudada desde a década de 90, é a realização precoce de gastrostomias ou
mesmo jejunostomias. O aprimoramento da técnica cirúrgica e os efeitos indesejáveis
das sondas nasoenterais e oroenterais contribuem para isso.
3.4.4.5 Sondagem Vesical de Demora
A cateterização urinária é um procedimento invasivo em que é inserido um
cateter uretral até a bexiga com a finalidade, dentre outras, de drenagem da urina em
pacientes com problema de eliminação urinária. A drenagem urinária pode ser realizada
21
por meio de sistema aberto (intermitente ou alívio) ou fechado (demora) e por via
suprapúbica. (ERCOLE et al, 2013).
Segundo Pereira et al (2011), as infecções são manifestações suscetíveis em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) devido à gravidade do paciente, maior diversidade
microbiana e maior exposição a procedimentos invasivos, como o cateterismo vesical,
indicado na maioria das vezes para avaliação.
3.4.4.6 Exame de Imagem /Tomografia Computadorizada de Crânio
Os achados cruciais na TCC são os seguintes: hematoma intracraniano,
contusões e desvio da linha média (efeito de massa). Representam indicações frequentes
da necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou a contusão a presença de desvio
de 5 mm ou mais da linha média.
Para auxiliar no diagnóstico e estabelecer um prognóstico, os pacientes com
lesão pós-TCE com frequência realizam numerosos testes especiais, além do exame
neurológico padrão. Entre eles estão a tomografia computadorizada (TC), a ressonância
magnética (RM), o eletroencefalograma e o mapeamento do fluxo sanguíneo cerebral.
A TC é o exame de imagem de escolha no manejo da vítima de TCE na sala de
emergência. Através desse exame, hematomas podem ser rapidamente diagnosticados,
favorecendo, quando indicado, tratamento cirúrgico precoce (Oliveira, 2008)
Segundo Lino et al (2008), o método mais eficaz para reduzir a PIC é a remoção
cirúrgica de lesões expansivas intracranianas. Uma nova lesão, como um hematoma ou
hidrocefalia, quando ocorre qualquer aumento súbito da PIC, é considerada suspeita, e,
por isso, é importante que, neste momento, se realize uma tomografia
computadorizada.4 Outras técnicas cirúrgicas podem ser úteis para reduzir a PIC, como
22
a derivação ventricular externa, que consiste na instalação de um cateter no sistema
ventricular, permitindo a drenagem do líquor; ou, ainda, a craniectomia descompressiva,
em que parte da calota craniana é retirada e a dura mater é aberta para permitir a
expansão cerebral, além do conteúdo craniano.
3.4.4.7 Procedimento Neurocirúrgico/ Tratamento Conservador
Segundo Lino et al (2008), o método mais eficaz para reduzir a PIC é a remoção
cirúrgica de lesões expansivas intracranianas. Uma nova lesão, como um hematoma ou
hidrocefalia, quando ocorre qualquer aumento súbito da PIC, é considerada suspeita, e,
por isso, é importante que, neste momento, se realize uma tomografia
computadorizada.4 Outras técnicas cirúrgicas podem ser úteis para reduzir a PIC, como
a derivação ventricular externa, que consiste na instalação de um cateter no sistema
ventricular, permitindo a drenagem do líquor; ou, ainda, a craniectomia descompressiva,
em que parte da calota craniana é retirada e a dura máter é aberta para permitir a
expansão cerebral, além do conteúdo craniano.
Existem poucas dúvidas a respeito da indicação cirúrgica de lesões com efeito
expansivo em pacientes com piora neurológica, entretanto, os critérios de indicação para
pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos com lesões pequenas, como é
frequentemente o caso nos pacientes com TCE leve, são controversos. (Andrade et al,
2001)
Apesar da controvérsia, é consenso de que os critérios de indicação cirúrgica
incluem localização da lesão, tamanho, aumento de volume, desvio das estruturas da
linha mediana, presença de lesões associadas e quadro neurológico. Pacientes não
suscetíveis a cirurgias imediata como idosos, portadores de graves doenças sistêmicas
ou lesões tardias deverão ser acompanhados rigorosamente.
23
4. RESULTADOS
Os resultados deste estudo demonstraram que foram encontrados no período
estudado, o registro de 14 casos de pacientes internados na Sala de Graves do hospital
de Emergência no período, sendo esses 14 (100%) do sexo masculino, como pode-se
ver no gráfico 1. Gráfico 1 - Gênero
Masculino Feminino0%
20%40%60%80%
100%120%
Gênero
Gênero
Fonte: Pesquisa de Campo,2017
As lesões crânio encefálicas encontram-se entre os tipos de trauma mais
frequentemente vistos nos serviços de emergência. Muitos doentes com lesões cerebrais
graves morrem antes de chegar ao hospital, e quase 90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. (STREET, 2012).
No Brasil, a epidemiologia do trauma cranioencefálico é estimada em meio
milhão de hospitalizações anualmente. (MAIA et al, 2013).
Segundo Moura et al (2011), o TCE é considerado como causa comum de morte
e incapacidades, particularmente na primeira metade da vida, sendo mais frequentes
entre os dois e 42 anos de idade, predominando no sexo masculino. Sua ocorrência
torna-se ainda mais preocupante considerando que cerca dos 50% dos politraumatizados
agravam seu diagnóstico pela vulnerabilidade e capacidade de recuperação limitada do
Sistema Nervoso Central (SNC).
24
Referente a faixa etária mais afetada, esta ocorreu entre indivíduos de 18 a 60
anos (56%) (Gráfico 2), enfatizando-se com esse resultado o que é afirmado por alguns
autores como vê-se a seguir:
Gráfico 2- Idade
< 18 anos 18-60 anos < 60 anos0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Idade
Fonte: Pesquisa de Campo,2017
Conforme Brasil (2015) durante o ano de 2014 no Brasil aproximadamente 106
mil pessoas foram internadas nos hospitais do Sistema Único de Saúde vítimas de TCE
e que a grande maioria destes casos se encontravam presentes em jovens sendo o gênero
masculino o de maior prevalência dentre os casos levantados.
O número de casos de TCE vem aumentando em duas importantes fases da vida
do ser humano, uma a mais jovem facilmente representada pela força e vigor da
juventude, onde há uma maior probabilidade de exposições e vulnerabilidades que
ocasionem risco para a vida. Em contrapartida a outra fase retrata a senilidade onde
também há uma maior predisposição a situações de risco, que posteriormente podem
levar ao adoecimento deste público (OLIVEIRA et al., 2012).
25
A principal causa de morte, são as lesões traumáticas de pessoas entre 5 e 44
anos no mundo, e correspondem a 10% do total de mortes. Por causa da faixa etária
acometida, os danos socioeconômicos para a sociedade são enormes. Anualmente, nos
Estados Unidos estima-se que ocorra 1,7 milhão de casos de TCE, dos quais 52 mil
resultarão em mortes, 275 mil em hospitalizações e 1.365.000 receberão atendimento
hospitalar de urgência e emergência, com posterior liberação. Além de ser responsável
por 75% a 97% das mortes por trauma em crianças. Já no Brasil, os dados não são
diferentes e as ocorrências aumentam a cada ano, sendo responsável por altas taxas de
mortalidade, tendo uma maior prevalente em jovens do sexo masculino (BRASIL,
2013).
Quanto ao mecanismo do trauma, o Gráfico 3 mostra que a maioria das lesões
ocorreram Quanto às causa externas do TCE, têm-se entre os registros feitos, a maioria
com agressão Física ( FAB) – 31% e os acidentes motociclísticos ( 23%), seguidos pelas
quedas (13%) e Atropelamentos (13%).
Gráfico 3- Causas do TCE
26
Atropelamento
Acidente Automobilís
tico
Acidente M
otociclís
tico
Queda de própria altu
ra
Queda de Altura
Ag. Físi
ca/F
AB
Ag. Físi
ca/F
AF0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Causas do TCE
Vendas
Fonte: Pesquisa de Campo,2017
O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida e
representa um enorme e crescente desafio ao País em termos sociais e econômicos. Os
acidentes e as violências no Brasil configuram um problema de saúde pública de grande
magnitude e transcendência, que tem provocado forte impacto na morbidade e na
mortalidade da população (GAUDÊNCIO; LEÃO, 2013).
As causas de TCE estão relacionadas dentro do grupo de patologias ocorridas
por causas externas, sendo as principais: 1. Acidentes automobilísticos (50%), neste
grupo, a principal faixa etária é de adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos 24 anos, os
acidentes de trânsito são responsáveis por mais mortes que todas as outras causas juntas;
2. Quedas (30%), neste grupo há um grande número de idosos. Entretanto, no Brasil são
muito frequentes as quedas de lajes, que são ignoradas pelas estatísticas internacionais.
3. Causas Violentas (20%), com ferimentos por projétil de arma de fogo e armas
brancas. (MASCARENHAS et al., 2010),
27
Embora a causa principal de TCE varie entre diferentes localidades, os acidentes
automobilísticos, as agressões físicas e as quedas estão entre suas causas mais
frequentes. Segundo as estatísticas brasileiras, as causas externas estão entre os quatro
mais frequentes agentes de mortalidade no país e, se fossem excluídas as mortes por
causas mal definidas, passariam, então, a ocupar o segundo ou terceiro lugar. Conforme
dados do DATASUS, em 2010 no Brasil foram registrados 143.256 óbitos por causas
externas, do grupo CID10, abrangendo todas as faixas etárias. Entre estes, 43.908
(30,7%) foram decorrentes de acidentes de trânsito, ocupando a segunda posição entre
as causas de mortes. Na faixa etária entre cinco e 39 anos, os acidentes de trânsito
totalizaram 29.940 óbitos (68,2%), ampliando-se para 41.538 (94,6%) se considerada
até 59 anos. (Santos et al, 2013)
Ao admitir o paciente, vítima de TCE na unidade de emergência, o profissional
tem a função de obter sua história; abordar as vias aéreas com imobilização da coluna
cervical; realizar aspiração orotraqueal para manter boa oxigenação, caso haja lesões
faciais não aspirar narinas; proporcionar ao paciente uma ventilação adequada,
utilizando cânula de guedel se mordedura ou queda da base da língua retirando assim
que possível. Manter cabeça alinhada e decúbito elevado a 30°C. Observar a circulação
como: verificação de pulso, coloração, temperatura e umidade da pele. Manter acesso
venoso calibroso ou cateter venoso central para quantificação da volemia, realizando
balanço hídrico a cada hora. Realizar exame neurológico (Pereira et al, 2011).
De acordo com as literaturas estudadas, frente aos procedimentos realizados
durante a assistência esperadas aos pacientes com TCE, têm-se na amostra pesquisada
os resultados descritos na Tabela 1.
Tabela 1- Assistência a vítima de TCE/SG/HE/AP (Abril a Setembro de 2017)-n=14
28
Tratamento e Procedimentos Realizados nº *f%p
Monitorização de SSVV 14 100%
Sedação ( Pós Trauma Imediato) 12 85%
Intubação Orotraqueal/ Ventilação Mecânica 13 93%
Sondagem Orogástica 9 65%
Sondagem Nasogástica 5 35%
Sondagem Vesical de Demora 13 93%
Exame de Imagem ( Tomografia) 14 100%
Avaliação Neurocirúrgica 14 100%
Procedimento Neurocirúrgico 3 22%
Tratamento Conservador 11 78%Monitorização da PIC ( Pressão Intracraniana) 0 0%
*f%p= frequência percentual Fonte: Dados primários (2017)
Os dados indicados na Tabela 1 sobre a assistência prestada no serviço analisado
demonstram que as intervenções realizadas estão em sua maioria condizentes com o que
que se encontra na literatura sobre o assunto. Observa-se primeiramente que em 100%
dos casos foi realizado a monitorização dos sinais vitais. O que se revela de maior
importância, pois como indica um dos autores pesquisados deve ocorrer monitorização
constante dos sinais vitais, avaliando assim, o estado intracraniano. Os sinais de PIC
envolvem bradicardia, pressão arterial sistólica crescente e alargamento da pressão de
pulso. Em caso de compressão cerebral, pode ocorrer hipotensão arterial, pulso lento e
29
respirações rápidas. Já a taquicardia associada à hipotensão indica hemorragia interna.
(SMELTZER; BARE ,2014)
Quanto á sedação (pós-trauma imediato), os dados indicam que 85% do grupo
analisado sofreu esta intervenção, muito provavelmente pela evolução do quadro
clínico, que dependendo do tipo de TCE, pode evoluir para piora do prognóstico à partir
de 24h. Gentile et al, (2010) afirma que a sedação adequada diminui a dor, ansiedade e
agitação, reduzindo o metabolismo cerebral, diminuindo o consumo de oxigênio e
facilitando a ventilação mecânica. Isso pode ser conseguido por meio do uso de
fármacos sedativos e opióides.
Sobre a intubação orotraqueal em conjunto com a Ventilação Mecânica, 93%
dos pacientes internados sofreram essa intervenção, principalmente pela característica
da lesão, com grande probabilidade de serem pacientes num quadro de TCE grave,
apesar do estudo não ter dado ênfase a essa variável.
A importância desta intervenção é enfatizada por Rodrigues et al (2012) que
afirma que a ventilação mecânica constitui um dispositivo terapêutico imprescindível
em pacientes com TCE grave, uma vez que visa a proteção da via aérea, pela intubação
endotraqueal, e permite a sedação, inclusive curarização, evitando assim os danos
causados pela hipoxemia e hipercapnia.
Quanto à realização de sondagem orogástrica (65%) e sondagem nasogástrica
(35%) indicada no grupo estudado, deve-se referenciar a indicação para cada um dos
procedimentos frente ao quadro do paciente. Como pode ser visto em estudo de Viana
(2011) inferindo que a nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na
UTI, deve-se estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal.
Nos pacientes que apresentarem fraturas de base de crânio, a sondagem nasogástrica ou
30
enteral deve ser feita por via oral e não via nasal, pois podem provocar infecções do tipo
meningite e lesões secundárias, para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não
realizar aspirações nasal nestes pacientes.
A sondagem vesical, procedimento muito importante para aferição de perdas e
função renal dentro do balanço hídrico, foi observado em 93% dos casos. Ferreira
(2005) afirma que o papel principal do procedimento de sondagem vesical ao paciente
vítima de TCE é sobre o balanço hídrico rigoroso, principalmente nas primeiras 48h
após o trauma.
Outra intervenção importante na assistência e tratamento da vítima de TCE é os
exames de imagem (Tomografias) que auxiliam no diagnóstico dos tipos de lesão e sua
evolução, que foram realizadas em 100% dos casos e a avaliação médica neurocirúrgica
que igualmente foi realizada em 100% dos casos do grupo estudado. Todos os autores
pesquisados reforçam a importância deste procedimento, assim como pode ser
observado na afirmação a seguir.
Segundo Lino (2008) deve ser realizada a tomografia computadorizada de
crânio-encéfalo (TCC) de urgência, tão logo seja possível, após a normalização
hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver mudança no estado clínico do
doente e rotineiramente 12 e 24 horas após o trauma, quando há contusão ou hematoma,
identificado a tomografia computadorizada inicial.
Ainda sobre os procedimentos realizados, dá-se destaque a intervenções
cirúrgicas, como a craniotomia, que ocorreram em 22% dos casos. As indicações de
tratamento cirúrgico relacionadas ao TCE são as fraturas cranianas com afundamentos e
hematomas extradural, subdural e intraparenquimatoso. Hematomas subdurais crônicos
31
geralmente ocorrem em idosos e a maioria destes em uso de antiplaquetários. O
hematoma subdural crônico é de evolução lenta e o tratamento consiste na drenagem
através de trepanação. Atualmente, a maioria destes procedimentos é realizada com
anestesia local e sedação. (PEDROZA, 2008).
Já sobre o Tratamento conservador, foi observado no restante da população
estudada, com 78% dos casos. Este grupo não sofreu intervenção cirúrgica, deduzindo-
se pela falta de necessidade no quadro clínico, ou pela gravidade clínica com a evolução
do quadro para óbito em pouco tempo. Andrade et al (2001) referem que a conduta
conservadora em determinados pacientes depende da existência de infraestrutura que
permita observação constante, acesso rápido a TC, centro cirúrgico e equipe
neurocirúrgica. A piora neurológica de modo geral sugere que a lesão deva ser tratada
cirurgicamente.
A última intervenção analisada numericamente na Tabela 1, trata da falta da
realização (0%) da monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) demonstrada pelo
déficit na infraestrutura do setor para tal. Apesar da primordial importância deste
procedimento para os pacientes vítimas de TCE.
O manejo dos pacientes com edema cerebral e elevação da Pressão Intracraniana
(PIC) após trauma ainda constitui um grande desafio para a neurocirurgia. A PIC
deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação, hiperventilação leve e
uso de manitol. Em pacientes refratários a estas medidas,pode ser tentada a
craniotomia.É demonstrado que a craniotomia descompressiva pode melhorar a
he-modinâmica cerebral em pacientes com aumento da PIC associada ao edema
cerebral, sua eficácia no que se refere ao desfecho clínico do paciente não foi
bem estabelecida.Além disso, indicações claras para a realização deste
procedimento não estão bem determinadas.(BRASIL,2014).
32
A última variável analisada tratou da evolução clínica da população estudada,
onde observou-se que da amostra em estudo 50% dos pacientes evoluíram para alta
hospitalar ou transferência para outros setores hospitalares para continuidade do
tratamento e os outros 50% evoluíram ao óbito, como observado no gráfico 4, abaixo.
Gráfico 4- Evolução Clínica
50%50%
Evolução Clínica
Altas/Transferências da SG Óbito
Fonte: Pesquisa de Campo,2017
Quanto aos dados encontrados, sobre esta variável Pedroza,2006 ressalta que a
idade é um fator forte que influencia a morbidade e a mortalidade. A despeito de
algumas contradições, a maioria das literaturas demonstra que crianças com TCE grave
evoluem melhor que adultos. A significante influência da idade no prognóstico não é
explicada pelo aumento de complicações sistêmicas ou hematomas cerebrais do idoso.
A idade crescente é um fator forte e independente no aumento do prognóstico ruim
acima de 60 anos.
33
O pior prognóstico em vítimas de TCE está relacionado a indivíduos
pertencentes ao gênero masculino, pontuação ≤ 8 na ECG na admissão hospitalar, faixa
etária da vítima acima de 60 anos, achados tomográficos evidenciando lesão axonal
difusa ou edema cerebral, pupilas com reflexo fotomotor abolido, hipotensão verificada
na admissão hospitalar e febre (MELO et al., 2005).
5. DISCUSSÃO
O predomínio de homens entre as vítimas de traumatismo cranioencefálico, no
caso do estudo, observado em sua totalidade (100%), especialmente por lesões
decorrentes da violência e de acidentes de trânsito, ilustra muito bem o efeito dos
padrões socioculturais, cristalizados na noção de gênero sobre este perfil, pois, em
princípio, parece não haver fator biológico que explique a maior predisposição
masculina em morrer por esse tipo de lesão. Este achado é semelhante aos trabalhos
científicos estudados que apontam a predominância do sexo masculino
Este achado é semelhante aos trabalhos científicos estudados que apontam a
predominância do sexo masculino. Em relação a faixa etária afetada observou-se a
prevalência de pacientes adultos. Este dado é preocupante, pois se enquadra uma parcela
da população em plena atividade produtiva. Há grandes gastos hospitalares tanto na fase
aguda quanto na fase crônica. Ocorre ainda a perda de anos laborais que representa,
provavelmente, a maior repercussão socioeconômica deste trauma.
Os mecanismos de trauma que levam ao TCE estão muito relacionados à idade.
Como observado neste estudo, com predominância entre a faixa etária de 18-60 anos
(56%). Indicando sobre as influências socioeconômicas deste quadro, principalmente
por ocorrer na faixa da população economicamente ativa.
34
O TCE desde o grau leve até o grave é uma das principais causas de procura por
atendimento médico de urgência não somente em serviços de pronto atendimento
hospitalares, mas também em postos de saúde, consultórios e clínicas particulares. O
esclarecimento dos dados epidemiológicos é um passo essencial para o planejamento de
ações preventivas e para a melhoria do atendimento.
Neste estudo, observou-se que a violência e agressões teve a predominância dos
casos (31%), onde são causas crescentes de trauma mecânico em grandes metrópoles,
apesar da cidade do estudo em questão não ser considerada uma grande metrópole, mas
acompanha os dados estatísticos do restante do país. Provavelmente as agressões
ocorrem devido ao processo de urbanização que acaba acentuando as desigualdades
econômicas e predispondo a violência.
Os acidentes com veículos automotores, incluindo motocicletas, automóveis e
atropelamentos também merecem destaque no estudo, por ocupar prevalência logo após
os casos relacionados á violência. Os acidentes de trânsito são a segunda causa externa
de mortalidade no país, estando entre os mais elevados no mundo, e a maioria que vão a
óbito são os pedestres, e estes respondem por cerca de 50% do total das hospitalizações
por lesões causadas por esses acidentes. O alto índice de motorização reflete-se no perfil
de morbimortalidade, pois, além de serem responsáveis por importante parcela de
mortes, os acidentes de trânsito são também os segundos maiores responsáveis pela
perda de anos potenciais de vida, sendo superados, atualmente, apenas pelos
homicídios. No caso do estudo, ocorrendo em 23% dos casos.
A assistência às pacientes vítimas TCE pela equipe multiprofissional demonstra
que esta desempenha papel fundamental na implementação de ações de suporte básico e
avançado de vida a estes pacientes. O planejamento das ações aos pacientes acometidos
35
por TCE consiste na previsão das necessidades e complicações e início da reabilitação.
Os resultados esperados incluem que o paciente: mantenha a ventilação e oxigenação
cerebral, atingindo os valores gasométricos arteriais; alcance equilíbrio hidroeletrolítico
satisfatório; atinja estado nutricional normal; evite a lesão; demonstre integridade
cutânea intacta, não obtenha úlceras de decúbito; demonstre ausência de complicações,
exiba PIC, sinais vitais normais, orientação crescente no tempo.
Os resultados da pesquisa demonstraram que a maioria das intervenções
apontadas pela literatura ao paciente vítima de TCE em uma unidade de terapia
intensiva foram realizados no grupo estudado, com exceção da monitorização da PIC.
Algo que poderá a levar a uma possível implementação desta intervenção a partir deste
estudo, dada a importância desta intervenção.
Sendo assim, todos os profissionais que atuam no atendimento à vítima de TCE
devem ter treinamento específico e aperfeiçoamento técnico-científico na prática
aprimorando suas habilidades e se atualizando quanto a protocolos específicos da área.
Tanto no atendimento pré-hospitalar quanto no ambiente hospitalar, enfatizando aqui os
que prestam assistência em Unidade de Terapia Intensiva. O raciocínio clínico para a
tomada de decisão e habilidade para executar as intervenções prontamente, são
competências ímpares para o exercício da prática intensiva.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O TCE é uma situação comum no cotidiano médico, responsável por altas taxas
de mortalidade e morbidade em todo o mundo. Apresenta-se de formas variadas, que
devem ser reconhecidas precocemente ainda no atendimento primário com o exame
clínico e neurológico, assim como deve ser precoce o início dos procedimentos
36
avançados de suporte a vida e condutas específicas que tem como objetivo diminuir a
incidência de lesões neuronais secundárias ao trauma. As condutas nos pacientes com
TCE, principalmente em casos graves, são complexas e exigem atenção da equipe
multiprofissional durante o tratamento do paciente. Apesar do objetivo central do
tratamento do TCE ser evitar lesões secundárias através do controle rigoroso da
hipotensão e da hipóxia cerebral com monitoramento da PIC e do fluxo sanguíneo
cerebral (FSC), devem ser considerar outras condutas, que apresentam altos índices de
recomendação por inúmeros estudos e protocolos para o paciente traumatizado, com a
finalidade de reduzir ao máximo as sequelas do trauma craniano, melhorando a
sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Evidencia-se a necessidade de realização
de novos estudos sobre o tema.
O levantamento das características clínicas e epidemiológicas da população
atingida por um determinado agravo, a caracterização do seu comportamento ao longo
do tempo e o conhecimento dos grupos mais expostos possibilitam a criação e
implantação de estratégias de prevenção que podem diminuir os riscos e suas
conseqüências. Acredita- se que este estudo conseguiu traçar o perfil das vítimas
estudadas, fornecendo informações importantes sobre os grupos de risco para
Traumatismo cranioencefálico, que podem oferecer subsídios para ações preventivas e
de controle, em relação tanto à morbidade quanto à mortalidade dessas vítimas.
Constatou-se com a pesquisa que a assistência prestada ao paciente vítima de TCE
no setor estudado, condiz com dados abordados pelos autores discutidos, apesar da
dificuldade de infraestrutura, quanto ás variáveis analisadas. Conclui-se que este estudo
consegue comparar a assistência realizada no traumatismo cranioencefálico relatado nas
literaturas com a assistência prestada no setor analisado. Partindo disto a possibilidade
de um quadro de melhorias para o serviço.
37
7. REFERÊNCIAS
_______, Ministério da Saúde. Rede Sarah de Hospitais. Traumatismo cranioencefálico: síndromes neurológicas após o TCE. Brasília: 2012. Acesso: Novembro de 2016.
ANDRADE, A.F. et al. Diagnóstico e conduta no paciente com Traumatismo Cranioencefálico leve. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, 2001.
BATISTA, A. F. de M.; SANTOS, G. S. dos. A atuação do enfermeiro no tratamento de pacientes com traumatismo craniano, Rio de Janeiro, 2014
BEZERRA, L. M.R, Manejo da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: manobra de hiperventilação pulmonar. Tese de Mestrado/SOBRATI: Brasília, 2011.
BRASIL. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com traumatismo Cranioencefálico. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília – DF. 2013
BRASIL, M.S.A. Características clínicas e epidemiológicas de motociclistas com trauma cranioencefálico atendidos em hospital de referência. Rev enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 540-7, 2015 jul/ago.
CAMPOS, B.B.N.S & MACHADO,F. S. Terapia nutricional no traumatismo cranioencefálico grave. Rev Bras Ter Intensiva.2012; 24(1):97-105
CANOVA, J. C. M. et al. Traumatismo Crânio Encefálico de pacientes vítimas de acidentes de motocicletas. Arq. Ciência Saúde.São Paulo, jan/mar, 2010.
CUNHA, N.C. et al. Atuação do enfermeiro a vítimas de traumatismo cranioencefálico: uma revisão. Revista eletrônica da Faculdade de Ceres. v. 4, n. 1, 2015
ERCOLE F.F. et al. Revisão integrativa: evidências na prática do cateterismo urinário intermitente/demora. Rev. Latino-Am. Enfermagem 21(1):[10 telas] jan.-fev. 2013 www.eerp.usp.br/rlae
FERREIRA, R.S. et al, Percepção de cuidadores sobre a assistência a pacientes em nutrição enteral no âmbito domiciliar. Rev enferm UFPE on line., Recife, 11(Supl. 1):303-8, jan., 2017
GAUDÊNCIO, T. G; LEÃO, G. M. A. A epidemiologia do traumatismo cranioencefálico: Um levantamento bibliográfico no Brasil. Revista Neurociência. V.21, n.3, p. 427-434, 2013. Disponível em:http://revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013 Acesso: Outubro de 2017.
38
GENTILE, João. Condutas no paciente com Trauma Crânio Encefálico. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jan-fev;9(1):74-82
LINO, J.C. Jr et al, Abordagem do traumatismo cranioencefálico grave. Revista Médica de Minas Gerais 2008; 18(3 Supl 4): S33-S3633
MAIA, B G; et al, Perfil Clínico-Epidemiológico das Ocorrências de Traumatismo Cranioencefálico. Rev Neurociênc. [Internet] 2013. 21(1):43-52. Disponível em: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2101/original2101/786original.pdf
MELO, J. R. T.; OLIVEIRA FILHO, J.; SILVA, R. A.; et al. Fatores preditivos do prgnóstico em vítimas de trauma craniencefálico. Arquivo de Neuropsiquiatria, vol. 63, n. 4, p. 1054-1057, 2005
MASCARENHAS, NB; et al. Bioética e formação do enfermeiro: uma interface necessária. Texto Contexto Enferm, Florianópolis [online]. 2010
MOURA, J.C; RANGEL, B.L.R.; CREÔNCIO, S.C.E.; PERNAMBUCO, J.R.B.. Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas no município de Petrolina, estado de Pernambuco. ArqBrasNeurocir, v.3, n.30, p.100-104, 2011.
OLIVEIRA E, et al. Traumatismo crânio-encefálico: abordagem integrada, Acta MedPort, 2012, May-Jun; v.25, n.3, p. 179-192. Acesso: Novembro de 2016.
OLIVEIRA-ABREU M., ALMEIDA M.L. de, Manuseio da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79 OLIVEIRA, C. O.; IKUTA, N.; REGNER, A. Biomarcadores prognósticos no traumatismo crânioencefálico grave. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol. 20, n. 4, p. 411-421, 2008.
PEDROZA, J.R . Conduta Anestésica no Trauma Encefálico: O que é atual? Medicina Perioperatória, 2006
PEREIRA, C. U.; DUARTE, G. C.; SANTOS, E. A. S. Avaliação epidemiológica do traumatismo crânioencefálico no interior do Estado de Sergipe. Arquivo Brasileiro de Neurocirurgia, vol. 25, n. 1, p. 8-16, 2006.
PEREIRA et al. O cuidado do enfermeiro à vítima de traumatismo cranioencefálico: uma revisão da literatura. Revista interdisciplinar NOVA/FAPI, Teresina V.4, n.3-p 60-65- Jul-Ago-Set, 2011
RODRIGUES, Y,C.S.J, et al, Ventilação mecânica: evidências para o cuidado de enfermagem. Esc Anna Nery (impr.)2012 out - dez; 16 (4):789-795
39
RODRIGUES, A. C. F. et.al. Traumatismo cranioencefálico e atuação do enfermeiro junto às respectivas vítimas. Monografia apresentada á Coordenação do Curso de Bacharelado em Enfermagem das Faculdades Integradas de Patos (FIP). Paraíba, p. 1 – 24, 2012.
SAMOGIM, A.M. SOUZA, C.C. MOUCO, E.C. Traumatismo crânio encefálico: definições, causas e assistência do enfermeiro com o paciente. Revista Ponto de Encontro, v. 1, 2011.
SANTOS, F.dos, et al. Traumatismo cranioencefálico: causas e perfil das vítimas atendidas no pronto-socorro de pelotas/rio grande do sul, brasil Rev Min Enferm. 2013 out/dez; 17(4)
SMELTZER, S. C. et al. Brunner e Suddarth, Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014
STREET, Saint Clair. ATLS. Suporte Avançado de Vida do Trauma. Manual do Curso de Alunos. Chicago, 2012.
VALENTIM, M. R. S.; SANTOS, M. L. S. C. Políticas de saúde em emergência e a enfermagem. Rev. Bras Enferm. Rio de Janeiro, Vol 17, n.02, pag 285-289,abr-jun, 2009.
VIANA, WHITAKER e colaboradores. Enfermagem em terapia intensiva: vivências e práticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 2011
ANEXO I – CARTA DE ANUÊNCIA- ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA/ NÚCLEO DE PESQUISA EM SAÚDE / SESA/AP
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ANEXO II – CARTA DE APRESENTAÇÃO PARA COLETA DE DADOS/ NEPS-HEOC/SESA/AP
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