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Pé Diabético Cícero Fidelis

16/05/2003 Página 1 de 21 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Pé Diabético

Cícero Fidelis Lopes

INTRODUÇÃOMais de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de diabetes mellitus e muitos destes indivíduos têm úlcera no pé, que podem levar a uma amputação de membro inferior, o que acarreta prejuízos para o paciente e sistema de saúde.1 Nos Estados Unidos e Suécia, 50% e 32% das amputações de membro inferior não traumática são realizadas em pacientes portadores de diabetes.2 E o risco é 15 vezes maior do que entre indivíduos não diabéticos.3,4 O recente Estudo Brasileiro de Monitorização de Amputações de Membros Inferiores revelou que no Rio de Janeiro e baixada fluminense a incidência de amputações de membro inferior alcança 180 / 100.000 diabéticos, em relação à de 13.8 / 100.000 habitantes, portanto um risco13 vezes maior do que a população não diabética.2

A úlcera precede 85% das amputações de membro inferior entre diabéticos, documentando-se a presença de gangrena em 50-70% dos casos, e a presença de infecção em 20-50%, portanto, na maioria das amputações de membro inferior há uma combinação de isquemia e infecção.4 Cerca de 80-90% das úlceras são precipitadas por trauma extrínseco (em geral sapatos inadequados). Em 70-100% as lesões apresentam sinais evidentes de neuropatia e

apenas 10% das úlceras são puramente vasculares.4 O paciente diabético portador de doença vascular periférica tem uma probabilidade de desenvolver gangrena, 17 vezes mais que um indivíduo não diabético.5 Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde revelou uma prevalência de 7,8% de diabetes na faixa etária de 30 a 69 anos na população baiana.6

Os dados citados revelam por si a importância do problema que abordaremos de maneira mais simples e prática do que nos livros destinados a especialistas.

O QUE É PÉ DIABÉTICO? "Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.1 Para um bom entendimento do assunto, seguindo o exemplo do "consenso", se faz necessário a definição dos termos contidos no conceito e alguns outros que serão utilizados no decorrer do texto: a) Neuropatia diabética: a presença de

sintomas e sinais de disfunção de nervos periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas.




b) Deformidades do pé (deformidade ósteo-articular): anormalidades estrutural no pé , tais como presença de dedos em "martelo", dedos em "garra", hálux valgus (joanete), proeminência de cabeças dos metatarsos, estados após neuro-ósteo-artropatia, amputações ou outras cirurgias do pé.

c) Neuro-osteoartropatia (Pé de Charcot): destruição não infecciosa de osso e articulação associados com neuropatia.

d) Angiopatia (vasculopatia, doença vascular periférica): presença de sinais clínicos tais como ausência de pulsos podais, uma história de claudicação intermitente, dor de repouso e/ou anormalidades na avaliação vascular com métodos não invasivos, indicando distúrbios ou prejuízos na circulação.

e) Isquemia: sinais de prejuízos no circulação verificado por exame clínico e/ou teste vascular.

f) Isquemia crítica (isquemia descompensada): dor de repouso isquêmica persistente requerendo analgesia regularmente por mais que duas semanas e/ou ulceração ou gangrena de pé ou de dedos, associadas com pressão sistólica de tornozelo menor que 50 mmHg ou uma pressão sistólica do pododáctilo menor que 30 mmHg.

g) Claudicação intermitente: dor em pé, perna ou coxa que é agravada por deambulação e melhorada por repouso, e está combinada com evidências de doença vascular periférica.

h) Dor de repouso: dor severa e persistente localizada no pé e freqüentemente melhorada com o pé em posição pendente.

i) Lesão do pé: bolha, erosões, cortes ou úlceras no pé.

j) Infecção superficial: uma infecção de pele que não se estende através de músculo, tendão, osso ou articulação.

k) Infecção Profunda: Evidência de abcessos, artrite séptica, osteomielite ou tenosinovite.

l) Ulceração Superficial: lesão total da espessura da pele não se estendendo através do subcutâneo.

m) Ulceração profunda: lesão total da espessura da pele se estendendo através do subcutâneo, que pode envolver músculo, tendão, osso e articulação.

n) Necrose tissular: tecido desvitalizado, seco ou úmido, independente do tecido envolvido.

o) Gangrena: uma necrose contínua de pele e estruturas subjacentes (músculo, tendão, articulação e osso), indicando prejuízo irreversível onde a cura não pode ser prevista sem perda de alguma parte da extremidade.

p) Debridamento: remoção de tecido desvitalizado.

q) Amputação maior: toda amputação acima do nível médio dos ossos do tarso.

r) Amputação menor: desarticulação médio-tarsal ou abaixo.

s) Alto risco: presença de características que indicam alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica.

t) Baixo risco: presença de poucas ou ausência de características que indicam uma alta probabilidade de desenvolver uma complicação específica.1

Portanto, de uma forma simples e mais prática, considerando a freqüência de alguns sinais, poderíamos dizer que, quando qualquer profissional de saúde olhar (examinar) os pés de um paciente diabético e notar a alteração da sensibilidade da pele, presença de hiperemia, hipertermia, edema, deformidades, calos, feridas (ulcerações) com ou sem secreção ou gangrena, estará diante de um “pé diabético”.

O QUE CAUSA O PÉ DIABÉTICO? A tríada composta por neuropatia, doença vascular periférica e a infecção está relacionada com gangrena e amputação.7,8 Neuropatia




As alterações neurológicas ainda são explicadas através de teorias. Destacamos duas teorias: A teoria vascular , na qual a microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com lesão do tecido nervoso. E a teoria bioquímica, na qual a ausência de insulina alteraria as células de Schwann através do efeito tóxico do sorbitol e da frutose que estão aumentadas no diabetes, e pela depleção do mioinositol.9

A neuropatia do pé diabético é na verdade uma pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivo-motora) e nervos autônomos (neuropatia autonômica)4,8 e seus principais mecanismos fisiopatológicos são: a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta

perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabético poderá não mais sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão ou da ponta da tesoura durante oato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é denominado de perda da sensação protetora. Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé causando desequilíbrio entre flexores e extensores, o que desencadeia deformidades ósteo-articulares ( dedos em garra, dedos em martelo, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes), que alteram os pontos de pressão na região plantar com sobrecarga e reação da pele com hiperceratose local (calo), que com a contínua deambulação evolui para ulceração (ex. mal perfurante plantar), que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecções.4,7,8

b) A neuropatia autonômica através da lesão dos nervos simpáticos, leva a perda do tonus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunicações artério-venosas e conseqüentemente passagem direta do fluxo sangüíneo da rede arterial para a venosa, causando a redução da nutrição aos tecidos. E leva também a anidrose

tornando a pele ressecada e com fissuras que também servem de porta de entrada para infecções.3,10

Com relação ao “pé de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), acredita-se que a neuropatia autonômica com o conseqüente aumento de fluxo através das comunicações artério-venosas, promove um aumento da reabsorção óssea com conseqüente fragilidade do tecido ósseo.11

Esta fragilidade óssea associada a perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos levam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos (sub-luxações ou luxações), causando deformidades importantes (ex. desabamento do arco plantar) que podem evoluir também para calosidade e ulceração.7,11,12

Angiopatia O paciente diabético pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia. A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre , é causada pela aterosclerose, que no paciente diabético tem um comportamento peculiar : É mais comum, mais precoce e mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes não diabéticos. Outra característica em diabetes é a calcificação da camada média de artérias musculares, principalmente nas extremidades inferiores.1,9

A microangiopatia é caracterizada morfologicamente pelo espessamento difuso das membranas basais, mais evidentes nos capilares da pele, músculos esqueléticos, retina, glomérulos renais e medula renal.13,14 É considerada quase que exclusiva dos pacientes portadores de diabetes.9,14

A angiopatia do “pé diabético“, representada principalmente pelas lesões estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando inicialmente interrupção da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente).

A evolução da doença vascular agrava a redução do fluxo sangüíneo, surgindo uma condição na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estará presente (dor de repouso). E finalmente, a progressão da doença vascular




pode atingir níveis tão graves de redução de fluxo, que pode ocorrer dano tissular com a aparecimento de uma ulceração ou gangrena.8,9

Esta mesmo mecanismo também pode causar alteração de coloração e redução da temperatura da pele , alteração de fâneros (pêlos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutâneo e músculos.8,9

Com relação à microangiopatia há relatos de que o espessamento de membrana basal não diminui a luz do vaso , a rigidez da membrana pode limitar a dilatação arteriolar compensatória em resposta à redução de perfusão, pode interferir na permeabilidade impedindo a migração de leucócitos mas, seu verdadeiro papel patológico é discutível,15 e não se deve aceitá-la como causa primária de uma lesão de pele.1 Infecção A infecção no paciente diabético pode variar de uma simples celulite localizada à uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou uma gangrena e são oriundas de traumas, úlceras e principalmente de lesões interdigitais e / ou peri -ungueais.14,16

As infecções leves em pacientes sem uso prévio de antibiótico são geralmente causadas por uma ou duas espécies de cocos gram positivos aeróbios, dos quais, o Estafilococos áureus e Estreptococos são os mais comuns.1,16,17

As infecções mais graves (ex. profundas, com necrose e/ou isquemia), freqüentemente, são causadas por uma flora polimicrobiana. E os germens geralmente encontrados são: Estafilococos aureus (gram positivo), Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e Bacterióides sp , Peptoestreptococos, Peptococos e Clostrídio sp (anaeróbios).1,14,16,17,18 A pan-neuropatia (fissuras, úlceras, perda da sensibilidade dolorosa, etc.), a insuficiência vascular e a disfunção imunológica tornam o paciente diabético susceptível à infecção.1,14,18

COMO RECONHECER UM PÉ DIABÉTICO?

Para se fazer o diagnóstico de “pé diabético“ é necessário entender de forma clara as suas causas e principalmente as suas conseqüências, das quais falamos nos itens destinado a patogênese e a fisiopatologia.

Felizmente, a despeito do avanço tecnológico nesta área, o diagnóstico de pé diabético depende muito de um exame clínico adequado, ou seja, uma boa anamnese e um bom exame físico.

Portanto, se faz necessário entender, pesquisar e interpretar todos os sintomas e sinais apresentados pelo paciente. Nos casos duvidosos ou quando merecem maior investigação deve-se utilizar os exames auxiliares. Com o exame clínico. Que sinais e sintomas caracterizam o pé diabético? Para exercitarmos as informações expostas acima, abordaremos os sintomas e sinais mais importantes, relacionando-os com a sua origem. Relacionados com a neuropatia. Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia são divididos de acordo com o tipo de nervo que é comprometido:

a) sensoriais: dores tipo queimação, pontadas, agulhadas, sensação de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando , há uma perda progressiva da sensação de proteção tornando o paciente vulnerável ao trauma.

b) motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé, deformidades ósteo-articulares com suas mais freqüentes apresentações como: Dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgus, proeminências de cabeças de metatarsos. Presença de calosidades em áreas de pressões anômalas e ulcerações (Mal perfurante plantar).

c) autonômicos: diminuição da sudorese com ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé de lagosta”) oriunda da perda da auto -regulação das comunicações artério-venosa.

Vale lembrar que também está relacionado com a neuropatia a condição denominada como “pé de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), já




descrita acima, que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crônica por deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal do pé. Os sintomas e sinais relacionados com a angiopatia são dependentes essencialmente da macroangiopatia com suas lesões estenosantes que leva a redução de fluxo sangüíneo e consequentemente a redução dos nutrientes para os tecidos como já foi descrito anteriormente.

Assim, a redução de fluxo sangüíneo pode promover o aparecimento de claudicação intermitente, dor de repouso, alteração de coloração de coloração da pele como palidez ou cianose, alteração da temperatura da pele como hipotermia, alterações tróficas dos tecidos como atrofia de pele , sub-cutâneo, músculos e de fâneros como rarefação de pelos e unhas quebradiças.

A lesão estenosante da luz do vaso pode levar também a alteração de pulsos periféricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuição ou ausência à palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos ou pelo menos dos dois últimos, como recomendado pelo consenso internacional de 1999.

Finalmente, poderemos constatar a presença de ulceração ou gangrena, que são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica. Vale salientar um detalhe clínico importante. Um paciente com angiopatia e neuropatia com componente sensorial importante (hipoestesia ou anestesia), pode não apresentar um quadro típico com claudicação intermitente ou dor de repouso.

Os sintomas e sinais relacionados com a infeção dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo infeccioso. Do ponto de vista clínico é norteado pelos clássicos sintomas e sinais inflamatórios de calor, tumor, rubor e dor.

Mas, vale salientar que febre e leucocitose podem estar ausentes em pacientes diabéticos. Entretanto, em termos de diagnóstico, vale lembrar que a neuro-ósteoartropatia de Charcot também pode se apresentar com um quadro inflamatório clássico, sem existir um processo infeccioso.

O conhecimento de detalhes clínicos nestes casos é muito importante, a fim de evitar um o retardamento de um diagnóstico precoce de uma infecção, que é sempre ameaçador para o paciente diabético. Por exemplo:um simples apagamento do pregueado plantar após um trauma perfurante, pode ser a tradução clínica da formação de um abcesso local.

Que testes e exames podem ser solicitados para auxiliar no diagnóstico do pé diabético? A avaliação clínica de alguns pacientes pode deixar dúvidas ou necessitar uma maior investigação. Nestes casos utilizamos testes e exames auxiliares para aumentar a nossa capacidade diagnóstica.

Para avaliar a neuropatia: a) teste com monofilamento, a incapacidade

de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é compatível com neuropatia sensorial.

b) Teste com o martelo, a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo.

c) Teste com o diapasão e com o Biotesiometro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro.

Todos estes testes são utilizados para determinação do risco de ulceração mas, o teste do monofilamento por sua simplicidade e baixo custo é considerado o teste de escolha. A radiografia simples pode revelar as alterações ósteo-articulares, inclusive no “pé de Charcot”.

Para avaliar a angiopatia: a) teste com o doppler, é o mais largamente

usado, através do índice de pressão




tornozelo-braço e da medida da pressão sistólica do tornozelo. O índice de pressão tornozelo-braço (ITB) é igual a pressão sistólica do tornozelo dividida pela pressão sistólica do braço, madidas com o paciente em posição supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presença de doença arterial oclusiva. Há classificação que consideram abaixo de 0,8. A pressão sistólica do tornozelo quando menor que 50 mmHg associada à presença de úlcera ou gangrena é indicativo de isquemia crítica. Entretanto, devido à calcificação da camada média da artéria, uma característica da angiopatia diabética as pressões em tornozelo podem ser falsamente altas e portanto, não confiáveis.

b) teste com o fotopletismógrafo, considerando que as alterações de artérias do pé não são avaliadaspor medidas em tornozelo, recomenda-se a medida de pressão em dedos com o fotopletismógrafo. A classificação do Texas considera que pressão sistólica do dedo menor que 0,45 mmHg é indicativo de isquemia e o consenso registra que valores menor que 0,30 mmHg associado com úlcera ou gangrena é compatível com quadro de isquemia crítica.

c) medida da tensão transcutânea de oxigênio, esta medida é menos utilizada. é sugerida para suplementar as medidas anteriores, para avaliar a probabilidade de cicatrização de úlceras.

d) angiografia, a indicação de arteriografia é aceita como uma avaliação da doençaarterial para o planejamento operatório das revascularizações de membros inferiores.

Para avaliar a infecção:

a) cultura de amostras teciduais e hemocultura / antibiograma: a literatura revela os germens mais freqüentemente encontrados nas infecções em “pé diabético”, mas, é necessário perseguir o diagnóstico de certeza, paraumuso adequado de antibióticos. Para isto,

podemos utilizar a pesquisa do micro-organismo através cultura de amostras de tecidos profundos comprometidos, inclusive osso, ou através do sangue. A coloração tipo Gram é também utilizada. As culturas de amostras superficiais e os aspirados por agulhas são considerados imprecisos, pois, estas feridas podem ser colonizadas maciçamente por flora hospedeira residente.

b) Radiografia, Cintilografia e “Probe” e Ressonância Nuclear Magnética: Todos aplicados mais para o diagnóstico de osteomielite, mas, com suas limitações. O raio X tem seus resultados não muito confiáveis porque os pacientes diabéticos também podem apresentar lesões ósseas de natureza degenerativa. A radiografia também revela a presença de gás, que pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos tecidos através da ferida pela deambulação contínua. A avaliação com o “probe”, que em inglês significa sonda ou sondar , método muito pouco difundido em nosso meio, consiste em introduzir um pequeno e delicado bastão de ponta romba, de forma não agressiva em uma área ulcerada. Se o bastão ou sonda tocar em superfície óssea, há uma forte suspeita de existir osteomielite. A cintilografia e a ressonância magnética tem sensibilidade superior ao raio X para osteomielite , mas, são onerosas.

Sabendo das limitações em nosso meio, principalmente em relação a aparelhos e equipamentos, é possível, se fazer uma avaliação clinicamente prática e consistente? Se considerarmos a classificação do Texas como uma avaliação satisfatória e tomarmos como base a identificação dos sintomas e sinais, e aplicação do teste com o monofilamento, veremos que com isto é possível alcançar uma grande parte da avaliação. Portanto, como não dispomos de todos os equipamentos descritos , devemos aplicar a máxima capacidade de identificar todos os possíveis sintomas e sinais, alcançando um




diagnóstico clínico prático e consistente, reforçado pelo teste com o monofilamento, o que é plenamente possível e de baixo custo.

Entretanto, achamos que tais aparelhos e equipamentos utilizados na ampliação diagnóstica devam existir em unidades de referencia para “pé diabético”.

Reforçamos a necessidade de todos os profissionais de saúde que lidam com a assistência ao paciente diabético, estarem familiarizados pelo menos com os sintomas e sinais, já descritos e comentados acima, e que para maior fixação são listados a seguir:

Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia são:

a) dor / claudicação intermitente; b) dor de repouso;

c) palidez; d) cianose

e) hipotermia

f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo g) alterações de fâneros (pelos e unhas)

h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação i) flictenas / bolhas

j) úlcera isquêmica

k) necrose seca (isquêmica) l) gangrena seca (isquêmica)

Os sintomas e sinais oriundos da pan-neuropatia são: a) ressecamento de pele; b) fissuras de pele;

c) hiperemia / eritema;

d) hipertermia; e) ectasia venosa;

f) alteração de sensibilidade; g) deformidades ósteo-articulares (ex.:

joanete, dedos em garra ou em martelo, “pé de charcot”, etc );

h) calosidades;

i) úlcera neuropática. Os sintomas e sinais oriundos da infecção são: a) edema;

b) secreção/pus (na ferida e no penso. expressão e ordenha da área);

c) necrose infecciosa;

d) gangrena úmida (infecciosa). Notem bem que estes sintomas e sinais podem se apresentar isolados em seu grupo de origem ou em associação. Deste modo poderemos encontrar um pé que do ponto de vista clínico é um pé neuropático e/ou isquêmico associado ou não a infecção. Do ponto de vista prático, que exames auxiliares podemos utilizar em nosso meio para complementar o diagnóstico ? Além da aplicação de um exame clínico adequado, podemos utilizar pelo menos o teste do monofilamento, a cultura de amostras de tecidos profundos, o raio X, e o doppler. Os outros exames devem estar ao alcance dos pacientes nos referidos centros de referencia.

E diante de diversas maneiras de apresentação do pé diabético, como classificá-lo de forma compreensível? Para classificar o pé diabético se faz necessário que seja contemplado os seus principais sintomas e sinais e os seus respectivos sistemas envolvidos, a fim de possibilitar de forma racional as diversas medidas terapêuticas. Entre algumas classificações que consultei , a classificação do Texas (figura), na minha opinião, preenche esses requisitos. Vale salientar que esta classificação contempla métodos de avaliação que não são difundidos em nosso meio., porém, se analisarmos atentamente veremos que muito do que está contido nesta classificação pode ser alcançado em nosso meio, e assim, achamos que é um modelo a ser adotado. Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da Angiopatia - pé diabético isquêmico

a) dor / claudicação intermitente;

b) dor de repouso;

c) enchimento capilar > 15 segundos d) palidez




e) cianose

f) hipotermia g) atrofia de pele / tcsc / músculo

h) alterações de fâneros - pelos e unhas i) diminuição ou ausência de pulsos à palpação

j) flictenas / bolhas k) úlcera isquemica

l) necrose seca (isquêmica)

m) gangrena seca (isquemica)

Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da Paneuropatia - pé diabético neuropático

a) ressecamento de pele

b) fissuras de pele ( rachaduras) c) hiperemia / eritema ( "pé de lagosta")

d) hipertermia e) vasodilatação dorsal

f) alteração de sensibilidade g) hipotrofia de músculos dorsais

h) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, proeminência de metatarsos, "pé de charcot", etc )

i) calosidades

j) úlcera neuropática

Quadro 1. Resumo do quadro clínico (sintomas e sinais) da infecção - pé diabético infeccioso

a) edema b) secreção / pus ( fluxo espontâneo ou por

expressão ou ordenha da área.) c) necrose infecciosa

d) gangrena úmida ( infecciosa )

estes sintomas e sinais podem se apresentar também em associação, caracterizando um "pé misto" (ex. neuro-isquêmico).4

TRATAMENTO Neuropatia A dor neuropática não tem um tratamento definido. O uso de analgésicos habituais não controla a dor. Há recomendações do uso de antidepressivos tricíclicos (imipramine, amitriptyline, desipramine, clomipramine ),

mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como carbamazepine. O uso dos inibidores da aldose redutase ainda encerram controvérsias.29,30

As deformidades, apesar de pouco divulgado em nosso meio, são tratadas em vários centros têm utilizado ósteo-artroplastias para correção cirúrgica de deformidades como dedos em martelo, dedos em garra, halux valgus (joanete), proeminência óssea em cabeças de metatarsos, "pé de Charcot", etc.31

As calosidades são tratadas com as substâncias tópicas, denominados de ceratolíticas usadas para tratamento de calos, não são recomendados para o paciente diabético, porque, a calosidade no pé do paciente diabético é um sinal fortemente sugestivo de neuropatia com perda de sensação protetora, assim, o ceratolítico pode provocar lesão da pele em torno do calo sem ser percebida pelo paciente.1 As calosidades devem ser desbastadas cirurgicamente, pois, aumentam a pressão local com evolução para ulceração.1 Há relatos de que a retirada do calo pode reduzir a pressão local em quase 30%.1,32

As úlceras de origem neuropáticas podem ser tratadas de forma conservadora com diversos tipos de calçados terapêuticos e de órteses. O fundamento científico é, através da utilização com "botas de gesso" de contacto total, palmilhas, diferentes formas de calçados ou órteses, obter a eliminação de áreas ou pontos de pressão anômalas, permitindo a cicatrização da ulceração. O tratamento cirúrgico engloba uma variedade de técnicas operatória que envolve as áreas da ortopedia, cirurgia plástica e vascular, com a finalidade de corrigir deformidades ósteo-articulares com osteotomias, tenotomias e/ou utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado para substituir áreas com perda tissulares importantes.

As operações devem considerar o tratamento do fator causal e não apenas a seqüela, para evitar recidiva da úlcera e devem ser precedida da avaliação do estado vascular.1,29,31,33,34,35

Tratamento da angiopatia




CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE, DOR DE REPOUSO, ÚLCERA E GANGRENA A claudicação intermitente (não incapacitante), de modo geral tem sido preferivelmente tratada de maneira conservadora. As principais recomendações são: O uso de drogas vasodilatadoras, hemorreológicas e antiagregantes plaquetários, a prática de exercícios programados e a eliminação ou controle de fatores de riscos como tabagismo, hiperlipidemia, hipertensão arterial, o próprio diabetes, etc.20,21,22 Porém, na claudicação limitante, há uma tendência a se aceitar a indicação cirúrgica.20

Os casos de "dor de repouso", úlcera e gangrena são situações clínicas clássicas para a indicações de tratamento cirúrgico.20,21 Estas intervenções cirúrgicas têm o objetivo de restabelecer um fluxo sangüíneo adequado para a região afetada , utilizando uma variedade de técnicas operatórias e genericamente denominadas de revascularizações de membros inferiores, também conhecidas como "pontes" e "by-pass".20 Além das "pontes" ou "by-pass", tem surgido uma outra opção de tratamento menos invasivo que as revasculatizações tradicionais, é a cirurgia endovascular, na qual através de um cateter se consegue dilatar a área estreitada do vaso, obtendo a melhora do fluxo sanguíneo.20,36

Tratamento da infecção O tratamento das infecções se faz basicamente com a utilização de antibióticos, drenagem, debridamento e cuidados da ferida.14,16

Não há unanimidade3 na escolha da antibioticoterapia em "pé diabético", mas é possível fazê-la de forma racional.

Primeiro, deve ser norteado pelos princípios gerais do uso deste tipo de droga. Considerar sempre uma alta atividade contra o micro-organismo causador, o alcance de concentrações efetiva no sítio de infecção, uma baixa toxicidade, não levar a resistências,

poder ser administrado pela via desejada e ser econômico.37 Segundo , já vimos que diversos trabalhos revelam que a maioria das infecções do "pé diabético" são polimicrobianas e revelam a flora mais freqüentes , portanto , há substrato científico para a utilização inicial de uma antibioticoterapia empírica de amplo espectro.14,18 Terceiro, devemos perseguir identificação do agente causador através de exames auxiliares para uma antibioticoterapia específica.14,18

Existem diferentes classificações que envolvem a infecção do "pé diabético", mas, nenhuma é aceita como padrão.16

Do ponto de vista prático podemos caracterizar a infecção com base na presença ou ausência de complicações como : infecção de espaços profundos (abcesso ou fasciite) , gás em tecidos, gangrena ou osteomielite. Acrescente-se ainda sinais de toxicidade sistêmica, linfangites ou celulites extensas.16

A ausência destas complicações, que corresponderia à infecção leve, favorecem a definição de um tratamento ambulatorial com uma adequada antibioticoterapia oral e seguimento rigoroso para a monitorização da evolução da infecção. E são sugeridos, em pacientes sem tratamento prévio, o uso de cefalexina e de clindamicina.16 A presença das referidas complicações, que corresponderia à infecções severas, favorecem a indicação de internamento hospitalar com antibioticoterapia preferivelmente por via parenteral. Em geral há recomendação do uso de várias associações de drogas como por exemplo: Penicilinas sintéticas com os inibidores de betalactamases (amoxacilina/clavulonato ticarcilina/clavulonato, ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam ), cefalosporina de 3a geração associada com clindamicina ou com as penicilinas resistente à penicilinase, quinolona com clindamicina, imipenem-cilastatina e outras associações. O uso de aminoglicosídio é limitado pela sua ação nefrotóxica, sempre um risco a mais para o paciente diabético.14,16,18




Se há peculiaridades relacionadas à infecção no diabético com conseqüente aumento da morbidade, é preciso que as drenagens e debridamentos também sejam encarados de forma peculiar.1,38

A drenagem e o debridamento podem e devem ser realizados de uma forma racional no pé do paciente diabético, baseado na anatomia local, conhecendo principalmente todos os compartimentos do pé e praticando incisões e divulsões considerando o direcionamento mais frequente de disseminação da infecção e respeitando a nutrição vascular dos tecidos.14

O cuidado da ferida é também muito importante, incluindo limpeza meticulosa diária com solução salina normal ou sabão isotônico, novos debridamentos sempre que necessário e o uso tópico de soluções, cremes e pomadas, etc de forma racional, conhecendo os processos fisiológicos envolvido no processo de cicatrização.14,16,39 Existem portanto, diversas formas de tratamento para evitar a perda parcial ou total do pé do paciente diabético, mas, há situações (ex. gangrenas ou necroses importantes), nas quais se faz necessário a indicação de uma cirurgia ablativa, as amputações.14

Deixamos para abordá-las no final porque se constitui na última opção, já que o objetivo principal é "salvar o pé". Entretanto, mesmo se tratando de uma operação mutiladora, há que se ter racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da anatomia, noções de biomecânica e dos tipos de amputações de membro inferior, principalmente no pé, segmento no qual há diversos níveis de amputação.14,40,41 As amputações de membro inferior devem ser o mais distal possível, pela menor dificuldade na reabilitação.40 Mas, deve ser salientado que, o esforço para salvar o pé do paciente diabético não deve ultrapassar os limites do bom senso, ou seja, nos casos em que a tentativa de salvar o pé possa ameaçar a vida do paciente a opção que resta é a amputação maior.

MEDIDAS PREVENTIVAS

O "pé diabético" não se restringe aos casos que comumente chegam às unidades de urgência com gangrenas e/ou infecção severa e com freqüência culminam com algum tipo de amputação. É importante que todos se conscientizem que antes de alcançar estas situações , houve outros estágios de menor risco e gravidade , nos quais caberiam oportunamente a adoção de medidas que poderiam prevenir danos para o paciente.

O avanço no conhecimento do "pé diabético" permitiu a identificação de fatores de riscos para amputação, e tornou possível a elaboração de medidas capazes de controlar ou de eliminar estes fatores.

Diversos estudos têm demonstrado que programas de cuidados do pé incluindo educação, exame regular do pé e categorização do risco pode reduzir a ocorrência de lesões de pé em mais que 50% dos pacientes.

Há cinco pedras angulares para a prevenção: 1) Inspeção e exame regular dos pés e

calçados: todos os pacientes diabéticos devem ter seus pés examinados pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser examinados mais frequentemente.

2) Identificação do paciente de alto risco. Os fatores de risco que podem ser detectados usando história e exame físico:

a) Úlcera ou amputação prévia

b) Carência de contacto social

c) Carência de educação d) Alteração da sensação de proteção (monofilamento) e) Alteração da percepção da vibração (diapasão ) f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles

g) Calos

h) Deformidades do pé i) Calçados inadequados

j) Ausência dos pulsos podais Após o exame o paciente deve ser categorizado de acordo com o sistema de classificação de risco, sugerido pelo consenso:

Categoria Freqüência




Risco Seguimento

0 sem neuropatia sensitiva

1 vez por ano

1 com neuropatia sensitiva

6 / 6 meses

2 com neuropatia sensitiva com sinais de doença vascular periférica e / ou deformidade de pé

3 / 3 meses

3 úlcera prévia 1 / 1 a 3 / 3 meses

3) Educação do paciente, família e provedores

de saúde. A educação é muito importante para a prevenção. O objetivo é aumentar a motivação e a habilidade de lidar com o problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos pés e quais ações devem ser adotadas. A educação deve ser simples, relevante, consistente e repetida. Os médicos e outros profissionais de saúde devem receber educação periódica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco.

4) Calçados apropriados. São calçados utilizados principalmente para os portadores de neuropatia com deformidades uma vez que os calçados inadequados são considerados a principal causa de ulceração.

5) Tratamento da patologia não ulcerativa. Em pacientes de alto risco, os calos, as alterações patológicas de unhas e pele devem ser tratadas regularmente e preferivelmente por profissionais treinados em cuidados dos pés. Se possível as deformidades dos pés devem ser tratadas com medidas não cirúrgicas.

Evidente que esta estratégia dá oportunidade do diagnóstico precoce da neuropatia e da doença vascular periférica e assim o paciente pode ser referenciado para um profissional especializado, o que demonstra a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o cuidado com o pé do paciente diabético.

O consenso recomenda a presença de diabetologista, cirurgião, podiatra ou quiropodista (especialista em pé), ortotista ou pedortista (especialista em calçados), enfermeira especialista em diabetes e cirurgião vascular.

Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instrução deve ser dada :

(1) Inspeção diária dos pés, incluindo áreas entre os dedos.

(2) Se o paciente não pode inspecionar os pés, alguém deve fazer.

(3) Lavar regularmente os pés , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Usar água com temperatura sempre menos que 37o C. (4) Evitar caminhar descalço dentro ou fora de casa e calçar sapatos com meias.

(5) Agentes químicos ou emplastro para remover calos não devem ser usados

(6) Inspeção diária e palpação do interior dos sapatos

(7) Se a visão está prejudicada, o paciente não deve tratar o pé (ex. cortar unhas)

(8) Óleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos. (9) Diariamente trocar de meias

(10)Usar meias sem costuras (11) Cortar as unhas retas

(12)Calos não devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de saúde

(13)Os pacientes devem se assegurar que os pés sejam examinados regularmente por provedores de cuidados de saúde (14)O paciente deve notificar ao provedor do cuidado de saúde imediatamente se uma bolha, corte, arranhão ou ferida tem desenvolvido.




A complicação em pé é uma das mais sérias e onerosa complicação do diabetes mellitus. A amputação em membro inferior é usualmente precedida de úlcera em 85% dos casos. A estratégia que inclui prevenção, educação do pacientes e profissionais, tratamento multidisciplinar da úlcera do pé e monitorização, pode reduzir a taxa de amputação de 49 a 85 %.1,42 CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos.

Entretanto, vimos acima que é possível se conseguir bons resultados com uma assistência adequada ao paciente diabético e vários

centros já conseguiram este sucesso, inclusive no Brasil por comunicação pessoal, Pedrosa e colaboradores conseguiram uma redução de 57% no número de amputações de membros inferiores no período de 1992 a 1997.

A responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético" recai sobre todos que estão direta ou indiretamente ligado à assistência ao paciente diabético, profissionais de saúde, universidades, organizações governamentais e não governamentais. Assim, aproveito para conclamar a todos a uma reflexão sobre o problema e dar a sua parcela de contribuição, sem se preocupar inicialmente com aparelhos e equipamentos, para amenizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do diabético, do contrário teremos que conviver com a tragédia das altas taxas de amputações de membros inferiores existente em nosso meio.

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Figura 1 - Doente da “Feira de Saúde – Diabetes e Hipertensas”em Jequié, BA. Notar atrofia da musculatura dorsal do pé. Notar a veno-dilatação mesmo com o doente com os membros inferiores horizontalizados. Notar auterações das unhas. Notar “ptoteção” para calo no 5 pododactilo com esparadrapo cavado pela bota. Notar diferença da largura da ponta da bota e do ante-pé.

Figura 2 - Notar na foto anterior e nesta, a área da bota correpondente ao quinto pododactilo com discreto abaulamento no couro da bota. Notar esparadapo no quinto pododactilo. Notar difeença entre a proporção distal do pé (ante-pé e o “bico” da bota. A perda da sensação de

proteção (neuropatia sensitiva) favorecendo a este trauma moderado e repetitivo formando o calo.

Figura 3 - Quinto pododáctilo após limpeza. Notar calosidade formada por pressão moderada e repetitiva.

Figura 4 – Quinto pododáctilo após retirada da hiperceratose (calo) exibindo a ulceração já formada sob o calo. A proximidade desta ulceração com a cápsula e articulação facilitando a instalação da osteomielite.

Figura 5 - Outro exemplo do teste do monofilamento SW 10 g. Envio depois uma figura com o desenho dos pontos a ser em pesquisados.




Figura 6 - Micose interdigital. Foi também a lesão mais frequente encontrada na feira de Itabuna. Lesão frequentemente encontrada nos doentes diabéticos. Inspeção indispensável no exame clínico. Serve como porta de entrada para o desenvolvimento de infecçõe. Nesta “feira da saúde” foi a lesão mais frequente.

Figura 7 - Exemplo de revascularização. Doente com ferida oriunda de infecções em ulceração ativa om componente isquêmico submetido a revascularização poplíteo-pedioso.

Figura 8 - Exemplo de gangrena seca em doente já amputado do outro membro. Doente com isquemia grangrena seca isquêmica. Doença aorto-ilíaca descompensada. Há dois anos atras submetido a amputação coxa em MID. Livro de Levin – Cap 1 – 30 a 50% dos diabetes amputa dos perdem o membro contralateral entre 1 a 3 anos.




Figura 9 - Exemplo de gangrena seca em doente já amputdo do outro membro. Perda do membro inferior direito dois anos antes.

Figura 10 - Notar o tipo de incisão realizada para drenagem/desbridamento considerando o diecionamento da propagação da infecção.

Figura 11 - Notar o calçado o doente da ATM adaptou para seu uso.

Figura 12 - Notar o que foi registrado na foto anterior. Face lateral (correpondente ao quinto metacarpo) proeminente visto no plano frontal. Indicação para calçados especial para evitar todo processo de pressão anômala até nova ulceracão.

Figura 13 - Notar que a amputação trans-metatársica é quando bem indicada, uma opção para cirurgia ablativa. Notar que a face lateral se encontra mais proeminete e portanto poderá sofrer pressão maior recomeçando todo processo. Se não for utilizado calçado especial.




Figura 14 - Notar a elevação do hálux levando a pressão anômala na área de projeção da cabeça do primeiro metatarso. Notar lesão interdigital.

Figura 15 - Pé direiro com amputação prévia do hálux, indicada após infecção oriunda de ulceração plantar semelhante a existente no pé esquerdo “sic”. Notar calosidade/ulceração na projeção da cabeça do primeiro metatarso do pé esuqerdo que poderá evoluir também para a amputação. Deve ser tratado com a retirada da pressão local com “gesso contacto total” ou sapato especial.

Figura 16 – Mulher, 46 anos, a perda de substância do pé esquerdo teve origem em ua fissura de calcanhar com infecção local. Projeção lateral da cabeça do quinto metatarso com calosidade (pressão repetitiva) provavelmente por calçado inadequado.

Figura 17 - Calo por pressão repetitiva em projeção de cabeça do quinto metatarso, antes do desbastamento.

Figura 18 - Mulher, 46 anos, após desbastamento notar a ulceração central. Feito teste do “probe”positivo e sentifo o toqur em superfície rígida, dura, firme – S.º comprometimento ósseo, pedido RX.

Figura 19 - Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem sugestiva de osteomielite – “lite” na cabeça do quinto metatarsosinao na área correspondente a úlcera com “probe” positivo.




Figuras 20 e 21. Homem, 54 anos. Vista de perfil mostrando o desabamento do meio do pé (área do tarso). Charcot – antes do debridamento do calo. Região plantar do Charcot com ulceração na área da proeminência óssea aonde a pressão anômala. Indicação para bota de gesso contato total ou calçado especial.

Figura 22 - Homem, 47 anos, Trauma – ferimento perfurnte, abcesso, DD (I.D”) ëspinho) sic

Figura 23 - Doente com história de ferimento perfurante (espinho). Perda de sensação de proteção, abcesso, admitido já neste estado pós-drenagem e desbridamento. Notar área lateral na articulação, quinta metatarsofalangeana, calosidade com ulceração.




Figura 24 - Maceração de pele sugestivo de micose interdigital. Notar mais uma vez a cianose do terceiro pododáctilo.

Figura 25 - Fissuras em calcanhar, que servem às vezes como porta de entrada para infecção. Esta relacionado com a neuropatia diabética.

Figura 26 - Formação de abcesso. Plantar profundo com grande perda tissular. Doente submetido a revasularização (popliteo-pedioso com safena in situ)

Figura 27 - Formação de abcesso. Plantar profundo com grande perda tissular. Doente submetido a revasularização (popliteo-pedioso com safena in situ)




Doente, pescador comhistória de ferimento perfurop-perfurante (ouriço-do-mar). Perda de sensação protetora de sensibilidade. Monofilamentp SW 10 g.

Figura 28 - Alterações das unhas, deformidades, haluz valgus, dedos em garra ou em martelo, pressão anômala em área de projeção de 1o, 3o e 5o cabeça de metatarso, mais evidente em pé direito, Já há calosidades nestas áreas, mais evidente no 1o grande k há ulceração.

Figura 29 - Calosidade debastada.

Figura 30 - Teste do monofilamento SW 10 g. Teste positivo para perda de sensação de proteção, de acordo com tratamnho de Armstrong maior ou igual a 4 pontos negativos é igual a perda da sensasão de proteção

Versão prévia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Fontes de fomento direta: Nenhuma

Fontes de fomento indireta: Centro de Diabetes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia

Universidade Federal de Bahia

Data da última modificação: 05 de maio de 2001.

Como citar este capítulo: Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre o autor:




Cícero Fidelis Lopes

Professor auxiliar da Disciplina de Angiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia,

Salvador, Brasil.

.Endereço para correspondência: Cícero Fidelis Lopes

Rua Monsenhor Gaspar Sadock 40/104 41750-200 Salvador, BA.

Fax: +71 343 5586 Correio eletrônico: [email protected]

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