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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA

CURSO DE GRADUAO ENFERMAGEM E LICENCIATURA

PAULA DIAS VIDIGAL

RECONHECIMENTO DE PADRES DE INGESTO DE VITAMINA K EM PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DE FIBRILAO ATRIAL E SEU

IMPACTO SOBRE A ANTICOAGULAO POR VARFARINA: CONTRIBUIES CONSULTA DE ENFERMAGEM

NITERI

2013

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V 653 Vidigal, Paula Dias. Reconhecimento de padres de ingesto de vitamina k em

pacientes ambulatoriais portadores de fibrilao atrial e seu impacto sobre a anticoagulao por varfarina: contribuies consulta de enfermagem / Paula Dias Vidigal. Niteri: [s.n.], 2013.

92 f.

Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem) - Universidade Federal Fluminense, 2013.

Orientador: Prof. Dalmo Valrio Machado de Lima.

1. Anticoagulantes. 2. Fibrilao Atrial. 3. Alimentao. 4. Enfermagem Baseada em Evidncias. I. Ttulo. CDD 615.718

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PAULA DIAS VIDIGAL

RECONHECIMENTO DE PADRES DE INGESTO DE VITAMINA K EM PACIENTES AMBULATORIAIS PORTADORES DE FIBRILAO ATRIAL E SEU

IMPACTO SOBRE A ANTICOAGULAO POR VARFARINA: CONTRIBUIES CONSULTA DE ENFERMAGEM

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao - Enfermagem e Licenciatura da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para a obteno do ttulo de Enfermeiro e Licenciado em Enfermagem.

Orientador: Prof. Dr. DALMO VALRIO MACHADO DE LIMA

BANCA EXAMINADORA

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima - Presidente Universidade Federal Fluminense (UFF)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Mst. Maria Ceclia Pereira Bosa - 1 Examinadora Instituto Nacional de Cardiologia (INC)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Prof. Dra. Gisella de Carvalho Queluci 2 Examinadora Universidade Federal Fluminense (UFF)

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RESUMO

Objetivo geral: Verificar a relao entre a estimativa da ingesta de vitamina K e a Razo Normatizada Internacional (INR) da coagulao de pacientes ambulatoriais portadores de fibrilao atrial (FA) em uso de varfarina. Objetivos especficos: Correlacionar a ingesta estimada de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda com o INR de pacientes portadores de FA em uso de varfarina; Comparar os valores de INR dos diferentes estratos de estimativa de ingesta de vitamina K; Identificar a chance de desenvolver sangramento ou evento tromboemblico entre os grupos; Estabelecer um catlogo com recomendaes alimentares para a manuteno do INR teraputico desses pacientes. Metodologia: Estudo causal-comparativo com pacientes com FA em uso de varfarina, acompanhados por seis meses. A coleta de dados foi atravs de inqurito recordatrio de consumo alimentar e de base de dados com registro da dose de varfarina utilizada e valor do INR na consulta. Os dados foram submetidos s anlises estatsticas: Correlao de Pearson, Teste T-Student, Anlise de Varincia, Teste de Tuckey e Risco Relativo. Resultados: No houve correlao negativa entre o INR e a ingesta estimada de vitamina K, conforme era esperado. Verificou-se que pacientes com INR estvel tinham um consumo mdio de vitamina K menor (p=0,008) e estes variavam menos o consumo do que os pacientes com padro de ingesto de vitamina K alto (p=0,008). Porm, ao comparar a variabilidade da ingesta de vitamina K com a estabilidade do INR, no foram encontradas diferenas significativas (p=0,188). Acredita-se, portanto, que a variabilidade do consumo de vitamina K em trs ou quatro dias no determinante para alterar a terapia anticoagulante oral, tanto em relao ao INR quanto em relao a dosagem de varfarina utilizada. O fator mais importante para manter a estabilidade da terapia o consumo baixo de vitamina K que, em geral, no precisa ser restritiva mas tambm pode estar associada a pequenas alteraes de consumo. Entretanto, o consumo de vitamina K em quantidades constantes foi um fator de proteo importante para evitar sangramentos menores na amostra. Os sujeitos do sexo masculino e idosos apresentaram consumo de vitamina K mais instvel (p=0,068), INR instvel (p=0,023) e anticoagulao em excesso (p=0,001). Concluso: Sugere-se que os pacientes sejam orientados a consumir pequenas quantidades de vitamina k diariamente, no ultrapassando 40,0g/dia. Atravs dos resultados obtidos, acredita-se que seja possvel realizar orientaes sobre a alimentao na consulta de enfermagem embasada em evidncias cientficas, buscando melhorar a estabilidade do INR e diminuir o risco de sangramento ou trombose.

Palavras-chaves: Anticoagulantes; Fibrilao Atrial; Alimentao; Enfermagem Baseada em Evidncias.

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SUMRIO

1. INTRODUO .................................................................................................... 11

1.1 JUSTIFICATIVA .............................................. Erro! Indicador no definido.

1.2 RELEVNCIA .............................................................................................. 13

1.3 PROBLEMA DE PESQUISA ........................................................................ 15

1.4 OBJETO DE ESTUDO ................................................................................. 15

1.5 OBJETIVOS ................................................................................................. 15

1.5.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 15

1.5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................. 15

2. REFERENCIAL TERICO ................................................................................. 16

2.1 ARRITMIAS CARDACAS ............................................................................ 16

2.2 FIBRILAO ATRIAL .................................................................................. 16

2.2.1 MECANISMO DE FORMAO DA FA ................................................. 18

2.2.2 TIPOS DE FA ........................................................................................ 18

2.2.3 TRATAMENTO DA FA .......................................................................... 19

2.2.4 TERAPIA ANTICOAGULANTE .............................................................. 19

2.2.4.1 VARFARINA ....................................................................................... 20

2.2.4.2 MONITORIZAO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE ..................... 21

2.3 VITAMINA K ................................................................................................. 23

3. METODOLOGIA ................................................................................................. 25

3.1 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................. 25

3.2 CENRIO ..................................................................................................... 26

3.3 AMOSTRA ................................................................................................... 26

3.3.1 CRITRIOS DE INCLUSO .................................................................. 27

3.3.2 CRITRIOS DE EXCLUSO ................................................................. 27

3.4 ASPECTOS TICOS ................................................................................... 28

6

3.5 COLETA DE DADOS ................................................................................... 28

3.6 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS ................................................... 29

4. RESULTADOS ................................................................................................... 33

4.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA ....................................................... 35

4.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS ........................................... 38

4.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA .......................................... 39

4.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL .......................................... 40

4.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K ................................................................. 41

4.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR ............................................... 42

4.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA ............. 43

4.8 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE ESTADO DE ANTICOAGULAO .............................................................................................. 48

4.9 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE CONSUMO DE VITAMINA K ... 51

4.10 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO INR .......... 56

4.11 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO CONSUMO DE VITAMINA K ..................................................................................................... 59

4.12 DA INDEPENDNCIA ENTRE DIVERSAS CARACTERSTICAS ............... 62

4.13 DO RISCO DE OCORRNCIA DE EVENTOS ADVERSOS ....................... 64

5. DISCUSSO .......................................................................................................... 66

5.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA ....................................................... 66

5.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS ........................................... 67

5.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA .......................................... 67

5.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL .......................................... 67

5.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K ................................................................. 68

5.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR ............................................... 69

5.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA ............. 69

5.8 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE ESTADO DE ANTICOAGULAO .............................................................................................. 70

7

5.9 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE CONSUMO DE VITAMINA K ... 71

5.10 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO INR .......... 71

5.11 DA COMPARAO ENTRE GRUPOS DE ESTABILIDADE DO CONSUMO DE VITAMINA K ..................................................................................................... 72

5.12 DA INDEPENDNCIA ENTRE DIVERSAS CARACTERSTICAS ............... 73

5.13 DO RISCO DE OCORRNCIA DE EVENTOS ADVERSOS ....................... 73

6. PLANO EDUCATIVO ...................................................................................... 75

7. CONCLUSES ................................................................................................... 76

8. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 79

8.1 OBRAS CITADAS ........................................................................................... 79

8.2 OBRAS CONSULTADAS ................................................................................ 83

9. APNDICES ....................................................................................................... 86

9.1 APNDICE 1 - FORMULRIO DE COLETA DE DADOS ................................ 86

9.2 APNDICE 2 RECORDATRIO 24 HORAS ................................................ 88

9.3 APNDICE 3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ... 89

9.4 APNDICE 4 CATLOGO EDUCATIVO SUGERIDO .................................. 90

10. ANEXO ............................................................................................................ 91

8

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Cascata de coagulao sangunea. http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html. p.19

Figura 2 Ciclo da vitamina K. http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina. p.20

Figura 3 Esquema para correlacionar consumo de vitamina k com diferena entre INR adjacentes. p.30

Figura 4 Diagrama de fluxo dos participantes do estudo. RJ, 2012. p.32

Quadro 1 Grupos de pacientes de acordo com o tempo de seguimento da pesquisa. RJ, 2011/2012. p.33

Quadro 2 Distribuio dos pacientes por estado civil. RJ, 2011/2012. p.35

Quadro 3 Distribuio dos pacientes por escolaridade. RJ, 2011/2012. p.36

Quadro 4 Distribuio dos pacientes por renda salarial. RJ, 2011/2012. p.36

Quadro 5 Distribuio dos pacientes por profisso. RJ, 2011/2012. p.37

Quadro 6 Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de varfarina semanal. RJ, 2011/2012. p.39

Quadro 7 Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade do INR. RJ, 2011/2012. p.40

Quadro 8 Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ, 2011/2012. p.40

Quadro 9 Distribuio dos pacientes de acordo com o consumo de vitamina K dirio. RJ, 2011/2012. p.42

Quadro 10 Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.42

Quadro 11 Correlaes de Pearson entre INR e consumo de vitamina K anterior consulta. RJ, 2011/2012. p.43

Quadro 12 Correlaes de Pearson entre diferenas de INR e consumo de vitamina K anterior s consultas. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.45

Quadro 13 Anlise da varincia do consumo mdio de vitamina K entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.46

Quadro 14 Anlise da varincia dos coeficientes de variao do consumo de vitamina K e de INR entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.47

Quadro 15 Anlise da varincia do INR mdio entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.48

http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.htmlhttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarinahttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina

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Quadro 16 Anlise da varincia da idade entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.49

Quadro 17 Anlise da varincia entre estratos de INR mdio. RJ, 2011/2012. p.51

Quadro 18 Teste t-student entre grupos de consumo mdio de vitamina K alto ou baixo. RJ, 2011/2012. p.55

Quadro 19 Teste t-student entre grupos de pacientes com INR estvel ou instvel. RJ, 2011/2012. p.60

Quadro 20 Teste t-student entre grupos de pacientes com consumo de vitamina K estvel ou instvel. RJ, 2011/2012. p.64

Quadro 21 Teste de associao entre gnero e o coeficiente de variao do INR. RJ, 2011/2012. p.66

Quadro 22 Teste de associao entre gnero e coeficiente de variao do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.67

Quadro 23 Qui-quadrado entre uso de diurtico e coeficiente de variao do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012. p.68

Quadro 24 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve em relao mdia de consumo de vitamina K. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.68

Quadro 25 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve em relao estabilidade do INR. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.69

Quadro 26 Razo de Chances para a ocorrncia de sangramento leve em relao estabilidade do consumo de vitamina K. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.69

Grfico 1 Distribuio dos pacientes por estado civil. RJ, 2011/2012. p.35

Grfico 2 Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de varfarina semanal. RJ, 2011/2012. p.39

Grfico 3 Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ, 2011/2012. p.41

Grfico 4 Consumo de vitamina K ao longo das semanas dos grupos de pacientes com perfil de baixo ou alto consumo de vitamina K. p.59

Grfico 5 Variao do consumo de vitamina K ao longo das semanas dos grupos de pacientes com perfil de baixo ou alto consumo de vitamina K. p.59

Grfico 6 Consumo de vitamina K entre os pacientes com INR estvel ou instvel. Rio de Janeiro, 2011/2012. p.63

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS cido Acetilsaliclico ACO Anticoagulante Oral ANOVA Anlise de Varincia AVC Acidente Vascular Cerebral CE Consulta de Enfermagem CEP Comit de tica em Pesquisa COFEN Conselho Federal de Enfermagem CV Coeficiente de Variao DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis DCV Doenas Cardiovasculares FA Fibrilao Atrial Ha Hiptese Alternativa Ho Hiptese de nulidade INC Instituto Nacional de Cardiologia INR Razo Normalizada Internacional OMS Organizao Mundial de Sade OR Razo de Chances QFA Questionrio de Frequncia Alimentar R24h Recordatrio 24 horas SPSS Statistical Package for Social Sciences STROBE Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology SUS Sistema nico de Sade TAP Tempo de Atividade de Protrombina USDA United States Department of Agriculture

11

1. INTRODUO

A Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou que, em 2008, 63% (36 milhes) das

mortes no mundo foram devido a doenas crnicas no transmissveis (DCNT),

principalmente doenas cardiovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias. As doenas

cardiovasculares (DCV) foram responsves por 17 milhes de mortes, revelando-se como a

principal causa de morte no mundo, com uma indicncia de 29%. Destaca-se que os pases em

desenvolvimento responderam por aproxidamente 80% dessas mortes (WHO, 2009).

No Brasil, o DATASUS revela que as doenas cardiovasculares representam a principal

causa de morte conhecida, atingindo 32% desse ndice. Alm disso, responsvel por 10%

das internaes hospitalares no Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2009).

A mortalidade por DCNT tem previso de aumento, atingindo 52 milhes de mortes em

2030. Dessas, aproximadamente 23,6 milhes sero devido a DCV, principalmente por

doenas cardacas e tromboemblicas. Destaca-se que mortes por doenas infecciosas tendem

a declinar aproximadamente sete milhes nos prximos 20 anos, enquanto a mortalidade por

DCV ir apresentar um aumento de 6 milhes (WHO, 2009).

Dentre as muitas doenas cardiovasculares existem as arritmias, que correspondem a

qualquer ritmo cardaco que no o ritmo sinusal normal em frequncia normal (WOODS,

2005, p.349). A fibrilao atrial (FA) a arritmia cardaca sustentada mais comum na prtica

clnica (GERSH, FREEDMAN, GRANGER, 2011, p.260, traduo nossa) e geralmente

apresenta-se de forma persistente ou permanente, tornando-se necessrio um tratamento

clnico ambulatorial de longa durao para o paciente. Este tratamento tem como objetivo

reduzir os sintomas e prevenir as complicaes graves associadas a FA (ZIMERMAN et al,

2009, p.3).

Uma das principais complicaes dessa arritma refere-se a possibilidade de formao de

trombo mural nos trios, o que pode levar embolizao pulmonar ou sistmica (WOODS,

2005, p.376). A FA considerada a condio clnica isolada de maior risco relativo para a

ocorrncia de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico, alm de outros eventos

11

tromboemblicos (GERSH, FREEDMAN, GRANGER, 2011, p.260; CAMM et al, 2010,

p.5e; ZIMERMAN et al, 2009, p.11; ODONNEL, AGNELLI, WEITZ, 2005, p.C19;

GIMPEL, 2004, p.143, traduo nossa).

Portanto, o tratamento anticoagulante um procedimento imprescindvel ao paciente com

FA. Zimerman et al (2009, p.10) destaca que a manuteno da anticoagulao na FA crnica,

sobretudo em pacientes com fatores de risco associados, deve ser feita por tempo indefinido,

inclusive quando o ritmo cardaco anormal parece j ter sido controlado.

A varfarina, anticoagulante oral (ACO) antagonista da vitamina K, a droga de escolha

para a proteo para pacientes em alto a moderado risco de AVC. Lima (2008, p.476) afirma

que este frmaco apresenta uma enorme variabilidade em termos de dose-resposta de pessoa

para pessoa. Alm disso, alvo de numerosas interaes alimentares1 e medicamentosas2

Sendo os eventos hemorrgicos possveis efeitos adversos

, que

podem ser responsveis pelo aumento ou diminuio do seu efeito anticoagulante. Um dos

fatores que interferem no tratamento anticoagulante com varfarina a ingesta de vitamina K

por livre demanda, havendo a recomendao de uma ingesto equilibrada e constante da

mesma (COURIS et al, 2006, p.66, traduo nossa). 3

O acompanhamento dos pacientes portadores de FA ocorre geralmente atravs de

consultas peridicas com enfermeiros em Ambulatrios de Anticoagulao de hospitais

especializados em cardiologia. A Consulta de Enfermagem (CE) apresenta-se como atividade

fundamental para manuteno do tratamento adequado e reduo das reaes adversas

dessa droga, extremamente

importante uma monitorizao rigorosa, peridica e confivel da anticoagulao deste

paciente, atravs da Razo Normalizada Internacional (INR) (PELEGRINO, 2010, p.124;

HIRSH, 2001, p.8S, traduo nossa). O INR uma medida adotada pela Organizao

Mundial de Sade para padronizar mundialmente o resultado obtido no teste de avaliao do

Tempo de Atividade de Protrombina (TAP). O INR nada mais do que o TAP corrigido a

padres mundiais.

4

1 As interaes alimento-droga so o resultado farmacolgico, desejvel ou no, de medicamentos interagindo com componentes da dieta (Terminologia DeCS/MeSH). 2 As interaes de medicamentos representam a ao de uma droga que pode afetar a atividade, metabolismo ou toxicidade de outra droga (Terminologia DeCS/MeSH). 3 Efeito adverso refere-se a um efeito no desejado de um frmaco (GRAHAME-SMITH, DG; ARONSON, JK. Tratado de Farmacologia Clnica e Farmacoterapia. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004).

oriundas desse tratamento. A CE insere-se como atividade privativa do enfermeiro,

regulamentada pela Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 que vem sendo efetivada.

4 Reao adversa qualquer resposta a um medicamento que seja prejudicial, no intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnstico e tratamento de doenas, ou para a modificao de uma funo fisiolgica (ANVISA, Resoluo - RDC n 140, de 29 de maio de 2003).

http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=6311

12

A resoluo 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que dispe sobre a

Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de

Enfermagem, considera que o enfermeiro deve implementar o processo de enfermagem em

qualquer ambiente onde o cuidado profissional de enfermagem ocorra. E elucida em seu

artigo segundo, que quando realizado em instituies prestadoras de servios ambulatoriais

de sade, domiclios, escolas, associaes comunitrias, entre outros, o Processo de Sade de

Enfermagem corresponde ao usualmente denominado nesses ambientes como Consulta de

Enfermagem.

A consulta realizada no Ambulatrio de Anticoagulao constitui um momento

importante para o reconhecimento das necessidades dos pacientes, atravs da avaliao do

INR, anamnese e exame clnico, e consequente identificao de diagnsticos e intervenes

de enfermagem. Especificamente no contexto desse estudo, o risco de sangramento um

diagnstico de enfermagem que se apresenta como foco prioritrio das intervenes em sade

durante tal consulta.

Rosas (2003, p.4) afirma que o enfermeiro ao exercer sua funo assistencial atravs da

CE possibilita o cuidar globalizado do indivduo em uma vivncia que lhe prpria. Ao

definir as necessidades de cada um de seus pacientes, o enfermeiro que atua nesse

ambulatrio pode realizar atividades de educao em sade com a perspectiva de melhoria do

tratamento e qualidade de vida deste usurio.

Cabe ressaltar que reconhece-se atualmente a existncia de fatores de risco modificveis

e no-modificveis que interferem na manuteno e recuperao da sade dos pacientes

cardiopatas. De acordo com a Biblioteca Virtual em Sade, o termo fatores de risco um

tesauro e significa Aspecto do comportamento individual ou do estilo de vida, exposio ambiental ou

caractersticas hereditrias ou congnitas que, segundo evidncia epidemiolgica,

est sabidamente associado a uma condio relacionada com a sade considerada

importante de se prevenida.

Os indivduos em uso de ACO merecem ateno especial, uma vez que a estabilidade

de seu quadro depender de uma combinao de estratgias para minimizar os fatores de risco

modificveis. Para tanto, necessrio cooperao por parte do cliente, pois o controle dos

fatores s possvel se h alterao ou modificao em seu estilo de vida e seus hbitos

pessoais (REIS e GLASHAN, 2001).

O enfermeiro tem papel fundamental no sentido de orientar, estimular e acompanhar o

indivduo em busca da mudanas para hbitos de vida mais saudveis. A educao em sade

13

desenvolvida pelo enfermeiro durante as CE no ambulatrio apresenta-se como um fator

essencial ao paciente uma vez que lhe fornece informaes e conhecimentos sobre a sua

sade, seu tratamento, os fatores de risco e as possveis intercorrncias.

Nesse contexto, as orientaes referentes alimentao e sua relao com o INR podem

evitar a ocorrncia de desfechos desfavorreis decorrentes da terapia anticoagulante. O ensino

de enfermagem sobre o controle da alimentao tambm fornece instrumentos de

empoderamento ao indivduo, que v-se capaz de intervir ativamente sobre o seu processo de

sade-doena.

No ambulatrio de anticoagulao do Instituto Nacional de Cardiologia, os enfermeiros

so os profissionais que acompanham mais de perto o indivduo com FA em tratamento com

varfarina, pois ele o responsvel pela consulta, verificao do INR e ajuste de dose de

varfarina. Portanto, tambm cabe a ele realizar todas as orientaes referentes ao tratamento

com esse frmaco.

Atravs da sua longa prtica clnica, os enfermeiros conseguem orientar os indivduos

em relao ao consumo de alimentos ricos em vitamina K, a fim de aumentar, diminuir ou

manter o INR apresentado. Porm, suas orientaes no possuem embasamento cientfico em

relao quantidade ou variao do INR que ocorre de acordo com a quantidade de

vitamina K consumida em alimentos consumidos habitualmente por cada paciente.

Alm de saber a quantidade de vitamina K que deve ser sugerida para que o paciente

consuma, tambm importante que o enfermeiro verifique qual o conhecimento do paciente a

respeito da sua doena, do tratamento anticoagulante e da interao alimentar. O enfermeiro

tambm precisa saber quais os hbitos alimentares daquele indivduo, quem realiza as

compras de casa, quem cozinha, com que frequncia se alimenta diariamente e se realiza

acompanhamento nutricional. Com esses dados, o enfermeiro pode orientar de forma

individualizada cada um dos cliente, possibilitando uma maior adeso ao tratamento e uma

diminuio da incidncia de intercorrncias devido a distrbios de coagulao causados pela

utilizao de anticoagulante oral.

1.1 JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA

Indivduos portadores de FA que fazem uso de varfarina necessitam de um controle

rigoroso do INR a fim de evitar sangramentos e fenmenos tromboemblicos. Segundo Assis

et al (2009, p.1120, traduo nossa), um crescente corpo de evidncias clnicas apontam que a

interao entre a vitamina K da dieta e o ACO clinicamente relevante e pode representar um

14

dos principais fatores que interferem na estabilidade da coagulao. Logo, pesquisas que

envolvam essa temtica, voltada diretamente para a assistncia de enfermagem, podem trazer

contribuies para a mesma.

Um estudo americano (COURIS et al, 2006) correlacionou a ingesto de alimentos ricos

em vitamina K sobre o INR de pacientes em uso de anticoagulante oral atravs da utilizao

de um instrumento de autopreenchimento validado criado pelo mesmo autor (COURIS et al,

2000, p.804). Entretanto, esse instrumento apresentava apenas os alimentos que fazem parte

do padro alimentar americano, o qual difere-se completamente da dieta dos brasileiros.

J estudos brasileiros (ASSIS et al, 2009; ZUCHINALI, 2010) apresentam um

questionrio de frequncia alimentar (QFA) com alimentos ricos em vitamina K e que so

tpicos da dieta do brasileiro. Os resultados de Assis (2009, p.1120, traduo nossa) indicam

que o controle do INR atravs da alimentao pode ser uma estratgia com maior

probabilidade para os pacientes atingirem o INR teraputico do que o ajuste da dose do

medicamento anticoagulante. Porm, esses resultados no garantem que os benefcios

mantenham-se por perodos superiores a trs meses, porque no foi dada continuidade ao

estudo.

O QFA dos estudos citados acima, apesar de representar uma boa estratgia para o

controle do INR, no apresenta o quantitativo de vitamina K ingerido pelos pacientes. Dres

(2001, p.41), ao aplicar um QFA amplo e outro instrumento de coleta de dados, identificou

diferena estatisticamente significativa entre eles, apontando para uma superestimao do

primeiro.

Dentre os estudos supracitados, no h delineamento capaz de detectar mudanas do

padro alimentar dos indivduos, de modo a se observar flutuaes na quantidade ingerida de

vitamina K e/ou um mtodo de inqurito alimentar capaz de abranger todas as fontes de

vitamina K consumidas pelos pacientes.

Diante do exposto, adveio o interesse em verificar qual o impacto da estimativa de

vitamina K ingerida a partir da alimentao por livre demanda5

5 Alimentao por livre demanda significa a ingesta de alimentos por vontade prpria, sem haver imposio ou orientao alimentar na dieta.

sobre o INR de pacientes

portadores de fibrilao atrial em uso de ACO ao longo de um perodo de tempo suficiente

para haver variaes sazonais de ingesto de vitamina K e para avaliar a estabilidade da

anticoagulao. Isso foi possvel atravs da aplicao repetida de um mtodo de avaliao

diettica que no limita-se a alimentos especficos e tambm atravs da anlise de diversos

exames de sangue realizados ao longo das consultas de enfermagem.

15

Esperava-se obter dados cientficos que embasem os cuidados e orientaes referentes

alimentao aos pacientes durante a consulta de enfermagem no ambulatrio de

anticoagulao oral. Atualmente verifica-se a realizao dessas orientaes, mesmo que

obtendo resultados esperados, de maneira emprica. Portanto, esse estudo possibilitar a

realizao de uma consulta de enfermagem cada vez mais sistemtica e de qualidade, com

base em dados mensurveis e confiveis.

1.2 PROBLEMA DE PESQUISA

A ingesta de vitamina K influencia na anticoagulao de pacientes ambulatoriais

portadores de fibrilao atrial em uso de varfarina?

1.3 OBJETO DE ESTUDO

O objeto desta pesquisa foi a estimativa da ingesta de vitamina K de pacientes

ambulatoriais portadores de fibrilao atrial em uso de varfarina.

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 OBJETIVO GERAL

Verificar a relao entre a estimativa da ingesta de vitamina K e a Razo Normatizada

Internacional da coagulao de pacientes ambulatoriais portadores de fibrilao atrial em uso

de varfarina.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Correlacionar a ingesta estimada de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda

com o INR de pacientes portadores de fibrilao atrial em uso de varfarina.

2. Comparar os valores de INR dos diferentes estratos de estimativa de ingesta de vitamina K.

3. Verificar a ocorrncia de fenmenos tromboemblicos e discrasias sanguneas na amostra de

pacientes com fibrilao atrial em uso de varfarina.

4. Identificar a chance de desenvolver sangramento ou evento tromboemblico entre os grupos.

5. Construir um catlogo com os principais alimentos com alto contedo de vitamina K para

guiar os pacientes para manterem o INR teraputico.

16

2. REFERENCIAL TERICO

2.1 ARRITMIAS CARDACAS

O ritmo cardaco sinusal recebe este nome porque o impulso eltrico normal, que estimula

e compassa o msculo cardaco origina-se no nodo sinusal, localizado prximo veia cava

superior, no trio direito. As clulas sinoatrial so clulas nervosas com capacidade de

gerao de impulsos eltricos e so os marcapassos cardacos porque tm a frequncia mais

alta de automaticidade de todos os locais de marcapasso em potencial. Esses impulsos

percorrem os feixes internodais, o nodo atrioventricular, os feixes de Hiss at chegar s

clulas de Purkinje fazendo a musculatura ventricular contrair do pice base. Em geral, o

impulso eltrico ocorre em uma frequncia de 60 a 100 vezes por minuto no adulto

(SMELTZER, 2009, p.704; WOODS, 2005, p12).

As arritmias podem ocorrer em virtude da formao de impulso anormal ou da conduo

anormal de impulsos, ou desses dois mecanismos juntos. Os principais mecanismos de

arritmias so a automaticidade anormal, a atividade deflagrada resultante de ps-

despolarizaes, os bloqueios de conduo e a reentrada. O ritmo cardaco pode originar-se no

n sinusal, ou pode ser originado nos trios, na juno atrioventricular ou nos ventrculos. J o

bloqueio de conduo caracterizado por bloqueios atrioventriculares de diversos graus

(WOODS, 2005, p.349).

2.2 FIBRILAO ATRIAL

A fibrilao atrial consiste em uma taquiarritmia supraventricular e a arritmia de maior

prevalncia na prtica clnica. Camm (2010, p.5e, traduo nossa) afirma que a FA

responsvel por aproximadamente um tero das hospitalizaes por distrbios do ritmo

cardaco. Segundo Zimerman (2009, p.4), sua prevalncia de 0,4 a 1% na populao geral,

aumentando substancialmente com a idade. Mas provvel que este valor esteja subestimado

17

porque muitas vezes no identificam-se pacientes com FA, por ela ser paroxstica,

assintomtica ou com sintomas atpicos.

Gersh (2011, p.260, traduo nossa) afirma que a prevalncia de FA nos Estados Unidos

de aproximadamente 2,3 milhes de pessoas. Zimerman (2009, p.4) complementa tais dados

expondo que na Europa essa arritmia atinge 4,5 milhes de pessoas e no Brasil estima-se que

existam em torno de 1,5 milhes de pacientes com FA. A mdia de idade dos pacientes com

essa cardiopatia de 75 anos, sendo que 70% dessa populao encontra-se na faixa etria dos

65 aos 85 anos.

Camm (2010, p.5e, traduo nossa) estima que dentro de 50 anos o percentual de

indivduos com FA dobre devido ao envelhecimento da populao. Essa afirmao corrobora

com Zimerman (2009, p.4), que expe que a FA tende a ser cada dia mais incidente e

prevalente nas populaes modernas.

Essa arritmia est usualmente associada a idade avanada, cardiopatia valvular em doena

da artria coronria, hipertenso, insuficincia cardaca, doena cardaca aterosclertica ou

reumtica, valvulopatias, diabetes, obesidade, hipertireoidismo, apnia do sono, doena

pulmonar crnica, insuficincia renal crnica, ingesto excessiva de lcool ou cafena, ps-

cirurgia cardaca, entre outros fatores (GERSH, 2011, p.260; CAMM, 2010, p.6e;

ZIMERMAN, 2009, p.5; SMELTZER, 2009, p.704; WOODS, 2005, p.375; ODONNEL,

2005, p.C19).

A fibrilao atrial um padro extremamente rpido e desorganizado de despolarizao

nos trios. A maioria dos impulsos atriais chega juno trio-ventricular e bloqueada,

enquanto os outros impulsos so conduzidos normalmente pelos ventrculos. Segundo Woods

(2005, p.375), a FA caracterizada por uma frequncia atrial de 400 a 600 batimentos/minuto

ou mais rpida. A frequncia ventricular varia, dependendo da quantidade de bloqueio no

nodo trio-ventricular, de 110 a 160 batimentos/minuto em fibrilao atrial recm-instalada e

de 60 a 100 batimentos/minuto em fibrilao atrial tratada.

Como a FA faz com que os trios e ventrculos se contraiam em momentos diferentes e

exigem do ventrculo uma resposta rpida, o dbito cardaco pode ser reduzido devido ao

tempo de enchimento diastlico diminudo nos ventrculos (WOODS, 2005, p.376). Alm

disso, como o msculo atrial treme em vez de se contrair, a excitao atrial perdida e h a

possibilidade de formao de trombo mural nos trios devido estase sangunea intra-atrial

consequente ausncia de contrao efetiva (ZIMERMAN, 2009, p.12). De acordo com

Woods (2005, p.376), isso pode levar embolizao pulmonar ou sistmica se os cogulos se

desalojarem espontaneamente ou com a converso para o ritmo sinusal.

18

Na avaliao eletrocardiogrfica podem ser verificados: ritmos atriais e ventriculares

irregulares; ausncia de ondas P discernveis, sem impulsos atriais formados visveis; ondas

irregulares frequentes, referidas como fibrilatrias ou ondas f; impossibilidade de medir

intervalo PR porque no h ondas P; e formato e durao do complexo QRS usualmente

normais (WOODS, 2005, p.375).

2.2.1 MECANISMO DE FORMAO DA FA

Na FA ocorrem alteraes na modulao eletrofisiolgica das fibras miocrdicas atriais,

gerando uma taquiarritmia, ou seja, um aumento da frequncia cardaca e uma arritmia.

Admite-se, atualmente, dois principais mecanismos para a gnese dessa arritmia: a da

ativao focal e a das mltiplas ondas de reentrada (ZIMERMAN, 2009, p.5).

Na primeira, o tecido endomiocrdico passa a apresentar focos ectpicos de gerao de

impulsos eltricos, localizados predominantemente nas veias pulmonares. O mecanismo

intrnseco desses focos no conhecido, mas pode estar relacionado reentrada anatmica

(anisotropia), funcional (rotores) ou atividade deflagrada. Na segunda, o impulso eltrico se

propaga pelos trios, despolariza-os e ento reentram nos trios para desporaliz-los outra vez

devido velocidade de conduo anormalmente lenta, ao perodo refratrio curto e s reas de

bloqueio unidirecional no trio. Sugere-se que as duas teorias se completam, porque a

presena de focos ectpicos, nicos ou mltiplos, ocasiona, em condies especiais,

alteraes da refratariedade e da velocidade de conduo do tecido atrial e favorecem a

gnese dos circuitos reentrantes (ZIMERMAN, 2009, p.6; WOODS, 2005, p.375).

2.2.2 TIPOS DE FA

Camm (2010, p.12e, traduo nossa) classifica os tipos de fibrilao atrial baseando-se na

apresentao e durao da arritmia, podendo ser essa FA diagnosticada pela primeira vez,

paroxstica, persistente, persistente de longa durao e permanente. FA diagnosticada pela

primeira vez refere-se primeira deteco da arritmia (inicial); a FA paroxstica aquela

autolimitada com durao de at 7 dias, podendo reverter espontaneamente a ritmo sinusal;

FA persistente refere-se a episdios de FA superior a 7 dias ou quando se requer cardioverso

para ser trmino; j a FA persistente de longa durao aquela cuja durao superior a um

ano no momento em que se decide adotar uma estratgia de controle do ritmo; e por ltima a

FA permanente, na qual a cardioverso, farmacolgica ou eltrica, ineficaz na reverso a

ritmo sinusal.

19

Essa classificao til no tratamento clnico dos pacientes, levando-se tambm em

considerao os sintomas relacionados com a FA, os fatores individuais e as comorbidades do

indivduo. O tratamento dessa arritmia tem como objetivo reduzir os sintomas e prevenir as

complicaes graves associadas a FA (CAMM, 2010, p.13e, traduo nossa).

2.2.3 TRATAMENTO DA FA

Para o tratamento, podem ser utilizadas teraputicas no-invasivas, incluindo a

restaurao do ritmo sinusal, o controle de freqncia, a preveno das recorrncias e a

anticoagulao. A restaurao do ritmo sinusal, ou cardioverso, pode ser farmacolgica ou

eltrica, essa ltima atravs de choque externo cardioverso transtorcica. J a manuteno

do ritmo sinusal ps-reverso da FA possvel atravs do uso de frmacos antiarrtmicos. O

controle da frequncia cardaca realizado atravs da utilizao de anti-hipertensivos.

Teraputicas invasivas tambm podem ser empregadas, como a ablao por cateter, o

tratamento cirrgico e a estimulao cardaca artificial (ZIMERMAN, 2009). Entre as

teraputicas no-invasivas, o presente estudo abordar diretamente a anticoagulao.

2.2.4 TERAPIA ANTICOAGULANTE

O tratamento anticoagulante um procedimento imprescindvel ao paciente com FA, uma

vez que os eventos tromboemblicos so responsveis por taxas de mortalidade de 50% a

100% mais elevadas em pacientes com FA, em relao a indivduos normais.

O risco de tromboembolismo na FA estratificado de acordo com uma srie de aspectos

do cliente que devem ser levados em considerao. Dentre os diversos esquemas de avaliao

clnica para essa estratificao de risco, o Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes,

Stroke (CHA2DS2-VASc) inclui: histria de evento tromboemblico prvio (dois pontos),

idade acima de 75 anos (dois pontos), idade acima de 65 anos, hipertenso arterial sistmica,

diabetes mellitus, insuficincia cardaca recente, doena vascular ou sexo feminino (um

ponto). A partir de dois pontos, o paciente j considerado de alto risco para o

desenvolvimento de AVC (LIP, 2010).

No caso de pacientes com um baixo risco de acidente vascular enceflico (sem fatores de

risco ou com apenas um fator de risco moderado), o tratamento profiltico deve ser feito com

cido acetilsaliclico (AAS). As sociedades americanas e europia de cardiologia (American

College of Cardiology, American Heart Association e European Society of Cardiology)

20

recomendam a utilizao de AAS na dose de 81 a 325 mg por dia. Nesses casos, a

preocupao e o controle passam a ser focados na irritao da mucosa gstrica.

(ZIMERMAN, 2009; VANHEUSDEN, 2006).

A varfarina a droga de escolha para o tratamento da FA crnica em pacientes em alto a

moderado risco de AVC, devido comprovao, por diversos estudos, de que o uso de

anticoagulante antagonista da vitamina K apresenta reduo significativamente superior do

risco relativo de desenvolvimento de AVC nos pacientes com FA, quando comparado com

aspirina ou outros regimes farmacolgicos antitrombticos (CAMM, 2010, p.20e;

ZIMERMAN, 2009, p.9).

2.2.4.1 VARFARINA

Essa droga um anticoagulante cumarnico e deve a sua ao capacidade de inibir as

enzimas vitamina K redutases, responsveis pela reduo da vitamina K. A vitamina K

reduzida, por sua vez, um substrato essencial para a ativao dos fatores de coagulao II,

VII, IX e X. Esses fatores so importantes para que ocorra a cascata de coagulao sangunea

e a formao de um tampo de coagulao (KLACK, 2006, p.399).

A cascata de coagulao ativada pelos fatores teciduais liberados dos tecidos lesados e

pelos mediadores da superfcie das plaquetas. A sequncia de ativao dos fatores de

coagulao resulta na formao de trombina. A trombina, por sua vez, catalisa a hidrlise do

fibrinognio em fibrina, que incorporada ao tampo de coagulao formado. Ligaes

cruzadas subseqentes das tiras de fibrina estabilizam o cogulo e formam um tampo fibrina-

plaquetas hemosttico (KLACK, 2006, p.399). Figura 1: Cascata de coagulao sangunea.

Fonte: http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html.

http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html

21

Para que os fatores II, VII, IX, X, protenas C e S se tornem ativos necessrio que ocorra

a gama carboxilao do cido glutmico nas suas regies terminais. A carboxilao

necessria para que haja uma alterao conformacional dependente de clcio nesses fatores de

coagulao, permitindo que eles se liguem nas superfcies fosfolipdicas dos locais de leso

vascular (LIMA, 2008, p.476).

A vitamina K em forma reduzida (KH2) atua como co-fator essencial para o processo da

gama carboxilao dos fatores de coagulao. Neste processo, a KH2 oxidada a epxi-

vitamina K e a seguir retorna a KH2 pela ao de duas redutases, completando o ciclo da

vitamina K. A varfarina inibe a ao dessas enzimas, reduzindo a quantidade de vitamina

KH2 disponvel, limitando o processo de carboxilao (Figura 2). Figura 2: Ciclo da vitamina K.

Fonte: http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-

interacao-com-o-anticoagulante-varfarina.

Ao inibir a converso da vitamina K, a varfarina causa produo heptica de protenas

parcialmente carboxiladas ou descarboxiladas. Isso reduz a atividade coagulante, porque os

resduos de glutamato perdem a capacidade de ligar-se ao clcio e assim os fatores de

coagulao no conseguem se ligar aos locais de leso vascular. Dessa maneira, a formao

de trombina e, consequentemente, de cogulos reduzida (HIRSH, 2003, p.1692, traduo

nossa).

2.2.4.2 MONITORIZAO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Como a varfarina um frmaco que apresenta grande variabilidade em termos de dose-

resposta de pessoa para pessoa e alvo de numerosas interaes alimentares e

medicamentosas, os pacientes de alto risco para fenmenos tromboemblicos,

http://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarinahttp://www.portaleducacao.com.br/medicina/artigos/5833/vitamina-k-metabolismo-fontes-e-interacao-com-o-anticoagulante-varfarina

22

freqentemente, tambm so os que tm maiores chances de apresentar eventos hemorrgicos

como efeito adverso da terapia anticoagulante (LIMA, 2008, p.476).

Zimerman (2009, p.9) expe que, embora o risco de sangramento seja significantemente

menor que a proteo conferida pelo tratamento, os pacientes que mais utilizam-se desse

tratamento ficam menos protegidos quando o risco de hemorragia superestimado. A idade

avanada tambm foi identificada como um dos principais preditores de complicaes

hemorrgicas graves.

Dessa forma, o objetivo da anticoagulao atingir a intensidade capaz de minimizar

efetivamente os riscos de tromboembolismo sem impacto significativo nas taxas de

hemorragia. Para isso, realiza-se a monitorao constante da terapia anticoagulante oral

atravs da medida da Razo Normalizada Internacional (INR), demonstrando a eficcia do

tratamento anticoagulante. O INR uma medida adotada pela Organizao Mundial de Sade

para padronizar mundialmente o resultado obtido no teste de avaliao do Tempo de

Atividade de Protrombina (TAP). O INR nada mais do que o TAP corrigido a padres

mundiais (ZIMERMAN, 2009, p.9).

Para se obter os efeitos desejados da anticoagulao extremamente importante uma

monitorizao rigorosa, peridica e confivel do INR. Recomenda-se o ajuste da dose do

anticoagulante oral para alcanar um INR teraputico com intervalo de 2,0 a 3,0. O INR

abaixo de 2,0 pode produzir eventos emblicos ou isqumicos, colocando os clientes em

risco. J os sujeitos que apresentam INR acima de 3,0 podem evoluir com sangramentos de

difcil controle e at fatais. Portanto a manuteno do INR dentro do alvo fundamental para

a segurana do paciente. No incio, este exame deve ser realizado semanalmente e, aps a

estabilizao dos resultados, a cada 30 dias (PELEGRINO et al, 2010, p.124; ZIMERMAN,

2009, p.9; HIRSH et al, 2001, p.14S).

Matchar et al (2010, traduo nossa) identificaram que pacientes em uso de varfarina que

realizavam auto-exame semanal do INR em casa conseguiam manter o INR teraputico por

um perodo de tempo maior do que pacientes que realizavam o exame mensal em uma clnica.

Porm, ambos apresentaram episdios de sangramento semelhantes no mesmo perodo,

provando que o controle semanal do INR no conseguiu mant-lo estvel por tempo superior

quele realizado mensalmente na clnica.

Sendo a vitamina K e a varfarina antagonistas, a relao entre a ingesta dessa vitamina e a

dose do frmaco influencia os valores do INR. Uma reviso sistemtica (HOLBROOK et al,

2005, p.1102, traduo nossa) aponta abacate, leite de soja, sushi com alga, ch verde e

ginseng como alimentos que inibem a ao da varfarina. Da mesma forma, leo de peixe,

23

manga, suco de grapefruit e de cranberry e boldo so alimentos potencializadores da ao

desse antagonista da vitamina K.

Portanto, Lima (2008, p.476) aponta a alimentao do paciente como uma dificuldade

teraputica com varfarina pois trata-se de um aspecto de enorme variabilidade interindividual

e ao longo do tempo no mesmo indivduo. Couris et al (2006, p.71, traduo nossa)

identificaram a variabilidade do INR e as mudanas na ingesta de vitamina K foram

inversamente correlacionadas, apontando que pacientes que fazem tratamento com

anticoagulantes orais devem ter uma ingesto equilibrada e constante da vitamina K.

2.3 VITAMINA K

A vitamina K lipossolvel e encontrada nos alimentos sobre a forma predominante de

filoquinona ou vitamina K1. Funciona como uma coenzima e est envolvida, como explicitado

anteriormente, na sntese de uma srie de protenas envolvidas no processo de coagulao,

alm de protenas relacionadas ao metabolismo sseo (DAMON et al, 2005, p.751, traduo

nossa).

As fontes de vitamina K consistem, principalmente, da ingesta de alimentos folhosos

verde escuro, preparados base de leo, oleaginosas, fgado e frutas como o kiwi, abacate,

uva, ameixa e figo. Estes alimentos contm teores significantes de filoquinona e j vem sendo

descritos como influentes no tratamento anticoagulante (FRANCO, 2004, p.6). Porm, Dres

(2001, p.24) apresenta um alimento que normalmente no citado na literatura porm tem

alto impacto na dieta dos brasileiros e no tratamento com varfarina: o feijo.

importante destacar que a vitamina K termoestvel, ou seja, quando os alimentos so

congelados, cozidos ou aquecidos em microondas, no h perda de contedo significativa

dessa vitamina. J a biodisponibilidade de filoquinona depende do tipo de alimento ingerido,

pois a presena de gorduras na dieta possibilita um aumento na absoro (KLACK e

CARVALHO, 2006, p.400).

Assis (2009), Klack e Carvalho (2006), Damon (2005), Dres (2001) e Couris (2000) so

alguns autores que apresentam em seus estudos a concentrao de vitamina K em muitos

alimentos. Alm de artigos, h uma srie de tabelas com o contedo de vitamina K dos

alimentos, sendo que uma das mais completas apresentada pela United States Department of

Agriculture (USDA, 2010).

24

De acordo com o Conselho de Alimentos e Nutrio americano (2001), a ingesta diria

adequada de filoquinona de 90 g/dia para mulheres e 120 g/dia para homens saudveis. J

Klack e Carvalho (2006, p.403), em sua pesquisa bibliogrfica, encontraram estudos

afirmando que a ingesta de 1 g/Kg de peso corpreo ao dia uma quantidade considerada

segura e adequada. Porm, Booth et al (1997 apud Couris et al 2000, p.802, traduo nossa)

apontam que a ingesta constante de 60 a 80 g seria a orientao mais prudente aos paci entes

portadores de FA em uso de varfarina.

Franco et al (2004, p.35) afirmam que a recomendao usual aos pacientes em terapia

anticoagulante crnica que eles alimentem-se com quantidades dirias relativamente

constantes de alimentos folhosos escuros, para evitar alteraes no nvel de anticoagulao.

Na prtica, a recomendao que feita no Ambulatrio de ACO para os pacientes

consumirem alimentos folhosos de maneira constante semanalmente.

25

3. METODOLOGIA

3.1 DESENHO DO ESTUDO

Estudo causal comparativo que utilizou a abordagem quantitativa das medidas do INR e

da ingesta estimada de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda, registradas

atravs dos dados laboratoriais e de inqurito recordatrio alimentar, respectivamente. O

acompanhamento de cada paciente ocorreu por um perodo de seis meses, a partir da data da

consulta em que ele iniciasse a pesquisa.

Os estudos quantitativos se utilizam da mensurao de duas ou mais variveis

relacionadas para confirmar relaes existentes entre elas. A varivel independente a que,

supostamente, apresenta um efeito sobre a dependente. J a varivel dependente aquela que

representa o suposto efeito que se altera conforme modificaes causadas pela independente

(LOBIONDO-WOOD, 2001). No estudo em questo, as variveis independentes foram a

ingesta de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda e a dose de varfarina

utilizada, enquanto a varivel dependente ser o INR.

O desenho desse estudo, tambm chamado de estudo Ex Post Facto, foi no-experimental

e utilizado quando a varivel independente no pode ser manipulada ou quando no

possvel usar encaminhamentos aleatrios. Nesse caso, os grupos de sujeitos da pesquisa so

distribudos de acordo com sua exposio varivel independente e ento verifica-se o

comportamento da varivel dependente desses grupos. As vantagens desse desenho de

pesquisa incluem: maior flexibilidade ao investigar relaes complexas entre variveis;

potencial para aplicao prtica em cenrios clnicos; estrutura para explorar relaes entre

variveis que no so manipulveis por natureza. Contudo, esse desenho de estudo apresenta

a desvantagem de no ser possvel concluir se existe uma relao causal entre as duas

variveis (LOBIONDO-WOOD, 2001, p.113).

26

Atravs dos testes estatsticos ou testes de hipteses realizados nos estudos quantitativos,

o pesquisador pode concluir comportamentos populacionais a partir de dados obtidos de

amostras da populao. Isso possvel porque os testes estatsticos associam inferncia

determinado nvel de significncia. O nvel de significncia representa a probabilidade de se

errar ao rejeitar a hiptese de nulidade (H0) quando ela efetivamente verdadeira, ou seja,

representa a probabilidade de o pesquisador estar cometendo erro ao tomar essa deciso. O

intervalo de confiana que foi utilizado nesse estudo foi 95%, e o nvel de significncia () de

0,05. (VIEIRA, 2006).

3.2 CENRIO

O cenrio para a realizao desse estudo foi o Ambulatrio de Anticoagulao Oral do

Instituto Nacional de Cardiologia, em Laranjeiras, municpio do Rio de Janeiro. Trata-se de

um rgo vinculado ao Ministrio da Sade, esfera federal, que atua como Centro de

Referncia de Alta Complexidade Cardiovascular do Ministrio, atendendo aos estados que

no dispem de servios em quantidade suficiente, ou aqueles que no existem, de forma a

assegurar o acesso da populao. Atende desde pacientes a nvel ambulatorial at pacientes de

alta complexidade, com um total de 172 leitos de internao. O hospital possui doze andares

distribudos para atendimento, clnico, cirrgico adulto, infantil e neonatal e exames de

imagem, hemodinmica e laboratrio de anlises clinicas. O ambulatrio de anticoagulao

oral foi criado por uma equipe interdisciplinar, coordenado por mdico hematologista e

localiza-se no andar trreo do prdio. O atendimento feito por dois enfermeiros,

diariamente, pela manh, com cerca de sessenta atendimentos dirios.

3.3 AMOSTRA

O tipo de amostragem utilizada foi a amostragem no probabilstica em sequncia, a

qual envolve recrutar todas as pessoas de uma populao acessvel que atendam aos critrios

de elegibilidade ao longo de um intervalo de tempo especfico ou at alcanar um tamanho de

amostra determinado. Logo, foram selecionados todos os pacientes novos que iniciaram o

tratamento no ambulatrio a partir de junho de 2011 at a amostra atingir o tamanho adequado

(POLIT, 2011).

27

A amostra foi dimensionada a partir do clculo para variveis discretas com populaes

finitas como preconiza a seguinte frmula:

Donde:

Z= refere-se a uma cobertura de 95% de rea sobre a curva de distribuio normal

padro, ou seja, corresponde a uma rea de excluso equivalente a 2,5% de cada cauda da

curva, sendo atribudo o valor de 1,96.

P= representa a estimativa da verdadeira proporo da varivel mais significativa, a

qual o valor foi obtido a partir de um estudo piloto realizado, obtendo-se a varivel mais

significativa, com 80% ou seja, 0,8, sendo este o valor atribudo.

q= o valor complementar de p, sendo calculado por 1-p, sendo ento 1- 0,8= 0,2.

N= a populao acessvel

D= estimativa de erro convencionada em 10%, ou seja, 0,1.

Assim sendo, com base no levantamento dos dados do ambulatrio no ano de 2010, o

nmero total de pacientes pacientes novos no ambulatrio (N) foi 414. Destes, 35% tinham

diagnsticos de fibrilao atrial (p). A partir da substituio dos elementos da frmula obteve-

se uma amostra 72 pacientes para o presente estudo.

3.3.1 CRITRIOS DE INCLUSO

Pacientes portadores de fibrilao atrial, maiores de 18 anos, que fizessem uso de

varfarina e que iniciassem o acompanhamento no ambulatrio de anticoagulao oral de uma

Instituio Pblica especializada em cardiologia no Municpio do Rio de Janeiro durante o

perodo de junho de 2011 a fevereiro de 2012.

3.3.2 CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram excludos da amostra os pacientes que descontinuaram o acompanhamento na

instituio ou o uso da varfarina no perodo da pesquisa, aqueles que apresentaram dficit

cognitivo que pudesse interferir no preenchimento do instrumento, aqueles que no possuiam

meio de contato telefnico e aqueles que apresentassem doena heptica, uma vez que a

produo dos fatores de coagulao e o metabolismo da varfarina estaro afetados pela

alterao patolgica neste rgo.

28

3.4 ASPECTOS TICOS

Seguindo a determinao da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade que trata

da pesquisa envolvendo seres humanos, este trabalho foi submetido avaliao do Comit de

tica em Pesquisa (CEP) do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras. Foi

confeccionado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, do qual constavam dados de

identificao do indivduo, ttulo do projeto, identificao dos responsveis pelo projeto, o

objetivo da pesquisa, os procedimentos necessrios realizao e os benefcios que poderiam

ser obtidos. O projeto foi aprovado sob o nmero 0341/21-06-2011 (Anexo).

3.5 COLETA DE DADOS

Dos pacientes que concordassem em participar do estudo, foram coletadas as seguintes

informaes demogrficas: idade, sexo, cor, estado civil, escolaridade, renda mensal, uso de

lcool e/ou tabaco, doenas associadas e medicamentos utilizados concomitantemente com a

varfarina.

Os valores de INR, a dose de varfarina utilizada e as intercorrncias relativas a coagulao

foram obtidos do registro das consultas ambulatoriais em banco de dados da Instituio. A

ingesto diria de vitamina K foi estimada a partir de Recordatrio 24h (R24h), feito atravs

de contatos telefnicos quinzenais.

O R24h consiste em um inqurito diettico que possibilita estimar, indiretamente, a

ingesta de determinado nutriente. Tambm utilizado para avaliar indiretamente o estado

nutricional do indivduo. Neste mtodo, o pesquisador pede ao paciente que relate todos os

alimentos e suas respectivas quantidades ingeridos nas ltimas 24 horas, ou tambm no dia

anterior. Esse mtodo apresenta como vantagens a rpida aplicao, o imediato perodo de

recordao, a populao estudada no precisa ser alfabetizada, alm de ser o mtodo que

menos propicia alterao no comportamento alimentar a apresenta condies que predispem

a uma maior participao. Permite tambm comparar a mdia da ingesto de determinado

nutriente em grupos populacionais diferentes (FISBERG, 2009; COSTA, 2006).

Optou-se por esse mtodo ao invs do Questionrio de Frequncia de Consumo Alimentar

porque este necessita de validao prvia do instrumento para a populao especfica na qual

ser aplicado (BARBOSA, 2007), e isso no constitui um objetivo dessa pesquisa. Outro

mtodo de inqurito de consumo alimentar comumente utilizado o Registro Alimentar, que

29

apresenta a vantagem de no depender da memria, uma vez que os alimentos so anotados

no momento do consumo e, usualmente, h maior preciso e exatido na informao quanto

s pores ingeridas (YOKOO, 2008). Porm, depende de habilidades de escrita e, de acordo

com Fisberg (2009), esse mtodo pode ser aplicado durante trs, cinco ou sete dias, porque

perodos maiores que sete dias comprometem a aderncia e a fidedignidade dos dados.

importante destacar que no existe um instrumento de inqurito diettico ideal, porque

no existe um mtodo que oferea avaliao exata do consumo alimentar pois todos so

passveis de erros. A alternativa para essa questo realizar repetidas aplicaes do

instrumento de inqurito diettico e ento calcular a mdia. Isso possibilita a diminuio da

variabilidade intraindividual (BARBOSA, 2007).

Tentou-se manter contato telefnico a cada 15 dias a fim de que os pacientes relatassem

ao pesquisador os alimentos consumidos nos ltimo dia e as suas respectivas quantidades

referidas em medidas caseiras. As medidas caseiras foram aquelas padronizadas pelo

Programa de Apoio Nutrio (NutWin), verso 1.6 2010, da Universidade Federal de So

Paulo. A estimativa da ingesto de filoquinona dos alimentos relatados pelos sujeitos da

pesquisa foi calculada de acordo com a tabela da United States Department of Agriculture

(USDA, 2010).

O momento do contato telefnico tambm foi utilizado para relato e identificao de

desfechos tromboemblicos ou discrasias sanguneas.

3.6 TRATAMENTO E ANLISE DOS DADOS

O tratamento dos dados se deu a partir da transferncia de todos os dados para uma

planilha eletrnica a fim de serem submetidos anlise estatstica. A anlise dos dados foi

feita com o Statistical Package for Social Sciences for Windows (pacote estatstico SPSS)

verso 17.0. A anlise descritiva foi realizada por meio de medidas de tendncia central,

representadas pela mdia e mediana; medidas de disperso, representadas pela varincia, desvio

padro e coeficiente de variao (CV); e medidas de correlao (coeficiente de Pearson).

A correlao de Pearson permite a deteco de associaes lineares entre duas variveis

contnuas. O valor de r varia entre -1 e +1, sendo que r = 0 corresponde ausncia de associao

linear. Valores de r positivos indicam uma associao positiva, ou seja, na medida em que a

varivel x aumenta, y tambm aumenta. Quanto mais alto o valor de r (positivo ou negativo), mais

30

forte a correlao e no caso de r = 1, significa que se est diante de uma correlao positiva

ou negativa perfeita (LOBIONDO-WOOD, 2001).

Havendo correlao entre as variveis, aplicaria-se um teste t-student para comprovar se a

correlao encontrada era estatisticamente significativa (Pagano, 2004). No presente estudo, a

estimativa da ingesta de vitamina K a partir da alimentao por livre demanda foi

correlacionada com o INR e com a diferena entre os dois INR adjacentes (Figura 3). As

hipteses colocadas em teste foram:

H0: A alta ingesta de vitamina K por livre demanda no influencia no INR dos indivduos

portadores de FA em uso de varfarina.

Ha: A alta ingesta de vitamina K diminui o INR dos mesmos sujeitos, ou seja, h

correlao negativa entre essas variveis na populao.

Figura 3: Esquema para correlacionar consumo de vitamina k com diferena entre INR adjacentes.

Os pacientes foram divididos em grupos conforme a dose de varfarina utilizada

semanalmente (alta, mdia, baixa) e conforme o estado de anticoagulao (INR abaixo do

alvo, INR teraputico e INR acima do alvo) e, a partir de ento, foi realizada Anlise de

Varincia (ANOVA). Esse teste permite ao pesquisador comparar mdias entre mais de dois

grupos ou estratos. No estudo em questo, a ANOVA permitiu verificar se existia diferena de

mdia de INR, idade e mdia de consumo de vitamina K entre os estratos de dosagem de

varfarina ou ingesta de vitamina K.

H0: As mdias de INR, idade ou mdia de consumo de vitamina K so iguais em todos os

estratos.

Ha: Existe pelo menos uma diferena de mdia de INR entre os estratos.

Uma vez existindo diferena significativa entre as mdias de INR dos estratos, ou seja,

aceitando-se a hiptese alternativa, foi realizado um teste post-hoc (teste de Tuckey) para

31

comparar as mdias entre os estratos e identificar em quais estratos havia diferena

significativa.

Para realizar a comparao entre as mdias de dois grupos, optou-se pela utilizao de um

teste paramtrico denominado teste t-student. Este teste o procedimento apropriado para o

teste de comparao entre as mdias de amostras pareadas ou independentes de varincias

iguais (homocedsticas). (POLIT, 2006).

O teste t-student permitir testar se existe diferena de mdia de vitamina K e de INR

entre os grupos de estabilidade de INR ou estabilidade do consumo de vitamina K.

H0: As mdias de INR e de consumo de vitamina K so iguais entre os grupos de

pacientes com INR estvel ou instvel (ou consumo de vitamina K regular ou irregular).

Ha: Existe diferena de mdia de INR ou de consumo de vitamina K entre os grupos.

Seguindo o mtodo de Zuchinali (2010), considerou-se como paciente estvel quanto ao

INR ou ao consumo de vitamina K aqueles que apresentaram coeficiente de variao menor

que 10%. Para este clculo, foram considerados os INR e o consumo de vitamina K ao longo

das consultas durante todo o perodo de acompanhamento da pesquisa.

Realizaram-se tambm os testes no paramtricos Qui-quadrado e Fisher. Ambos os testes

servem para verificar a dependncia ou independncia entre variveis. Duas variveis so

tabuladas em tabelas de dependncia de dupla entrada (POLIT, 2006).

O teste de Fisher utilizado quando uma das casas da tabela apresenta frequncia menor

que cinco. Este teste permite calcular a probabilidade exata de associao das caractersticas

que esto em anlise, isso , a probabilidade de elas serem independentes. Sabendo que a

probabilidade igual ao produto dos fatoriais dos totais marginais pelo fatorial do total geral

multiplicado pelo inverso do produto dos fatorais dos valores observados em cada classe

(POLIT, 2006). As hipteses tanto para o Qui-quadrado quanto para Fisher foram:

H0: As variveis nominais so independentes em relao mdia de vitamina K, mdia

de INR, ao coeficiente de variao do INR ou da vitamina K ou dose de varfarina semanal.

Ha: As variveis nominais so dependentes em relao mdia de vitamina K, mdia de

INR, ao coeficiente de variao do INR ou da vitamina K ou dose de varfarina semanal.

A partir dos desfechos observados, foi calculada a chance de ocorrncia de eventos

adversos de acordo com grupos de pacientes (estabilidade de INR, estabilidade do consumo

de vitamina K e consumo mdio de vitamina K). Para realizar tal clculo, recorreu-se a uma

medida de associao chamada razo de chances (OR).

32

Atravs da OR possvel verificar se a chance de desenvolver um desfecho no grupo de

expostos maior ou menor do que no grupo de no expostos. As hipteses sugeridas foram:

H0: Os pacientes com INR ou consumo de vitamina K instvel ou consumo mdio de

vitamina K baixo tem a mesma chance de desenvolver sangramentos ou eventos

tromboemblicos do que os pacientes com estabilidade de INR ou consumo de vitamina K ou

consumo alto de vitamina K.

Ha: Os pacientes com INR ou consumo de vitamina K instvel ou consumo mdio de

vitamina K baixo tem mais chance de desenvolver sangramentos ou eventos tromboemblicos

do que os pacientes com estabilidade de INR ou consumo de vitamina K ou consumo alto de

vitamina K.

Definiu-se como sangramento maior um evento fatal e sintomtico, diminuio e/ou

queda da hemoglobina de pelo menos 3,0g/dL e/ou sangramento necessitando de transfuso

de duas ou mais unidades de concentrado de hemcias. Qualquer outro sangramento

considerado significativo e que no satisfizesse os critrios de sangramento maior foi

considerado sangramento menor (VILA, 2011). O evento tromboemblico definiu-se como

qualquer caso confirmado ou suspeito de trombose venosa profunda, ocluso arterial aguda,

acidente vascular cerebral isqumico, infarto agudo do miocrdio ou embolia arterial

sistmica (SANTOS, 2006).

33

4. RESULTADOS

De junho de 2011 a fevereiro de 2012, foram recrutados 110 pacientes novos no

ambulatrio com o diagnstico de fibrilao atrial. Destes, 24 no possuiam telefone ou no

foi possvel contat-los pelo nmero fornecido; 10 descontinuaram o tratamento com

varfarina por determinao mdica, um por infartar, seis por terem a varfarina substituda por

cido acetilsaliclico (AAS) por serem pacientes de baixo risco, um por diagnstico

concomitante de cirrose, um por apresentar reao de hipersensibilidade e outro por submeter-

se cirurgia. Um paciente faleceu durante um procedimento cirrgico. Seis pacientes no

concordaram em participar da pesquisa. Um afirmou no comparecer consulta por falta de

dinheiro para o transporte e dois por falta de tempo.

O diagrama de fluxo dos participantes do estudo, segundo a declarao Strengthening the

Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE, 2007 apud MALTA, 2010)

encontra-se na figura 4:

Figura 4: Diagrama de fluxo dos participantes do estudo.

34

Dos 66 pacientes que completaram a pesquisa, 12 no concluiram os seis meses de

acompanhamento previsto para a pesquisa: dois submeteram-se cirurgia de troca valvar; um

teve a varfarina substituda por dabigatrana e outro por AAS no ltimo ms de

acompanhamento; e oito pacientes faltaram ltima consulta de acompanhamento. Estes

pacientes completaram cinco meses com a pesquisa. Para inclu-los, realizaram-se testes T e F

para testar a hiptese alternativa de existncia de diferena estatisticamente significante entre

idade, mdia de vitamina K ingerida, INR mdio e dose mdia de varfarina utilizada, quando

analisados ao nvel de significncia de =0,05 entre o grupo que completou seis meses de

acompanhamento e estes, acompanhados por cinco meses. Os testes no rejeitaram a hiptese

de nulidade de diferena entre os grupos comparados. Portanto, esses pacientes mantiveram-

se na pesquisa, conforme exposto no Quadro 1.

Quadro 1: Grupos de pacientes de acordo com o tempo de seguimento da pesquisa. Rio de Janeiro (RJ), 2011/2012.

Tempo de Seguimento N Mean Std. Deviation

Std. Error Mean

Idade dimension1

5 meses 12 63,00 12,344 3,563

6 meses 54 62,37 14,362 1,954

Consumo mdio de vitamina K

dimension1 5 meses 12 29,244 14,0721 4,0623

6 meses 54 42,402 24,5449 3,3401

Coeficiente de variao do consumo de vitamina K

dimension1

5 meses 12 29,3375 31,01493 8,95324

6 meses 54 42,8746 37,32346 5,07908

INR mdio dimension1

5 meses 12 2,3558 1,23713 ,35713

6 meses 54 2,6306 ,87070 ,11849

Coeficiente de variao do INR

dimension1 5 meses 12 36,5717 33,04699 9,53984

6 meses 54 29,3091 17,56394 2,39015

Varfarina mdia dimension1

5 meses 12 38,858 9,5433 2,7549

6 meses 54 35,248 15,3235 2,0853

Testes para amostras independentes

Levene's Test for

Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed) Mean

Difference Std. Error Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

35

Idade Assumida igualdade de varincia

,999 ,321 ,141 64 ,889 ,630 4,479 -8,319 9,578

Consumo mdio de vitamina K

Assumida igualdade de varincia

3,432 ,069 -1,786

64 ,079 -13,1582 7,3676 -27,8767 1,5602

Coeficiente de variao do consumo de vitamina K


,529 ,470 -1,168

64 ,247 -13,53713 11,59037 -36,69156

9,61730

INR mdio Assumida igualdade de varincia

1,248 ,268 -,912 64 ,365 -,27472 ,30123 -,87649 ,32705



8,627 ,005 1,081 64 ,284 7,26259 6,71850 -6,15915 20,68434

Varfarina mdia


1,455 ,232 ,780 64 ,438 3,6102 4,6260 -5,6312 12,8516

Apesar da amostra estudada ser menor do que o n proposto, Nobre (2004) afirma que

perdas de at 20% da amostra em pesquisas longitudinais so tolerveis.

4.1 ANLISE DESCRITIVA DA AMOSTRA

A idade mdia dos pacientes foi de 62,513,9 anos (variando entre 29 e 87 anos). A

amostra era constituda quase igualmente em relao ao gnero, sendo 51,5% indivduos do

sexo feminino. Em relao cor, 54,5% dos pacientes se autodenominavam brancos, 39,4%

pardos e apenas 6,1% negros. Metade da amostra era casada e 32,3% era viva (Quadro 2).

Quadro 2: Distribuio dos pacientes por estado civil. Rio de Janeiro, 2011/2012.

Frequncia Percentual Percentual Vlido

Vlido Solteiro 6 9,1 9,7

Casado 31 47,0 50,0

36

Vivo 20 30,3 32,3

Divorciado 5 7,6 8,1

Total 62 93,9 100,0

ND ND 4 6,1

Total 66 100,0

Grfico 1: Distribuio dos pacientes por estado civil. Rio de Janeiro, 2011/2012.

A cada trs indivduos, dois no haviam concludo o ensino fundamental e, nenhum

possua superior completo (Quadro 3).

Quadro 3: Distribuio dos pacientes por escolaridade. Rio de Janeiro, 2011/2012.


Vlido Analfabeto 3 4,5 4,6

Fundamental incompleto 43 65,2 66,2

Fundamental completo 6 9,1 9,2

Mdio incompleto 4 6,1 6,2

Mdio completo 7 10,6 10,8

Superior incompleto 2 3,0 3,1

Total 65 98,5 100,0

37

ND ND 1 1,5

Total 66 100,0

A renda mensal da amostra era de um a dois salrios mnimos para 41,5% e de trs a

quatro salrios para 38,5% (Quadro 4).

Quadro 4: Distribuio dos pacientes por renda salarial. Rio de Janeiro, 2011/2012.


Vlido 1 a 2 salrios 27 40,9 41,5

3 a 4 salrios 25 37,9 38,5

5 a 6 salrios 8 12,1 12,3

Acima de 7 salrios 5 7,6 7,7

Total 65 98,5 100,0

ND ND 1 1,5

Total 66 100,0

Metade da amostra era aposentada e os outros sujeitos eram em sua maioria trabalhadores

informais ou trabalhavam no comrcio. O Quadro 5 expe a situao laboral dos sujeitos.

Quadro 5: Distribuio dos pacientes por profisso. Rio de Janeiro, 2011/2012.


Vlido Profissionais das Cincias e das Artes 1 1,5 2,0

Tcnicos de Nvel Mdio 3 4,5 6,0

Trabalhadores de Servios Administrativos

1 1,5 2,0

Trabalhadores dos Servios, Vendedores do Comrcio em Lojas e Mercados

7 10,6 14,0

38

Trabalhadores em Servios de Reparao e Manuteno

1 1,5 2,0

Trabalhadores No Qualificados 12 18,2 24,0

Aposentados 25 37,9 50,0

Total 50 75,8 100,0

ND ND 16 24,2

Total 66 100,0

Verificou-se que 40,6% da amostra no faziam uso de bebida alcolica, enquanto 28,1%

afirmou consumir semanalmente e os outros 31,3% disseram que pararam aps ficarem

doentes. Em relao ao uso de tabaco, grande parte da amostra (59,4%) afirmou nunca ter

fumado e 34,4% abandoram o hbito.

De acordo com os dados informados no incio do tratamento no ambulatrio, 59,1% dos

pacientes no possuiam diagnstico de comorbidades cardiovasculares concomitantes com

FA, como estenose mitral, trombo no ventrculo esquerdo, prtese mitral biolgica ou plastia

mitral. Menos de um tero da amostra no possua hipertenso arterial sistmica. 25,8%

apresentava dislipidemia e 54,5% comorbidades como hipotireoidismo, infartos ou acidentes

vasculares cerebrais prvios.

A grande maioria da amostra fazia uso de diurtico (78,1%) e 42,2% utilizavam

antiarrtmico. No obstante ao fato de dois teros da amostra ser hipertenso, o uso continuado

de medicamentos antihipertensivo foi observado em mais de 90% da populao.

4.2 DA FREQUNCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Quanto ocorrncia de complicaes (eventos hemorrgicos ou tromboemblicos), uma

paciente infartou, seguida da excluso da pesquisa por descontinuidade do tratamento. Houve

13 eventos hemorrgicos leves: hematria (um), hematoma (um) e equimoses (11). No

houve nenhum caso de sangramento maior ou de tromboembolismo que tenham prosseguido

com o tratamento no ambulatrio.

39

4.3 DA DOSE DE ANTICOAGULANTE UTILIZADA

Todos os pacientes faziam uso do anticoagulante varfarina sdica, produzido pelo

laboratrio Farmoqumica, cujo nome comercial Marevan 5mg. A dose mdia de varfarina

semanal foi 35,914,4mg.

Os pacientes foram dividos em trs grupos de acordo com a faixa de dose semanal de

varfarina utilizada (amplitude varfarina semanal/nmero de grupos). O grupo de baixa dose

apresentava consumo de 15 a 31,5mg (29 pacientes), mdia dose de 31,5 a 48mg (24

pacientes) e foram considerados em alta dose os pacientes que utilizavam 48 a 65mg de

varfarina semanal (13), conforme mostra o Quadro 6.

Quadro 6: Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de varfarina semanal. RJ, 2011/2012.

Grupos varfarina semanal Frequncia Percentual

Baixa dose 15,0 ----31,5mg

29 43,9

Mdia dose 31,5----48,0mg 24 36,4

Alta dose 48,0----65mg

13 19,7

Total 66 100,0

Grfico 2: Distribuio dos pacientes de acordo com dosagem de varfarina semanal. RJ, 2011/2012.

40

4.4 DA RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL

A razo normalizada internacional dos pacientes apresentou um valor mdio durante todo

o perodo de acompanhamento igual a 2,580,94, variando entre 1,0 e 6,82. Seguindo o

mtodo de Zuchinali (2010), considerou-se como paciente estvel quanto ao INR aqueles que

apresentaram coeficiente de variao menor que 10%. Para este clculo, foram considerados

os INR ao longo das consultas durante todo o perodo de acompanhamento da pesquisa.

Verificou-se que apenas 18,2% da amostra apresentou INR estvel, como pode ser visto no

Quadro 7.

Quadro 7: Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade do INR. RJ, 2011/2012.

Estabilidade INR Frequncia Percentual

Estvel CV10% 54 81,8

Total 66 100,0

Ao verificar o INR mdio dos pacientes que esto dentro e fora do alvo teraputico leia-

se 2,0

41

Grfico 3: Distribuio dos pacientes de acordo com o INR alvo. RJ, 2011/2012.

4.5 DO CONSUMO DE VITAMINA K

Foram realizados 429 Recordatrios 24 horas, variando de dois a 12. O consumo mdio de

vitamina K foi de 40,023,5 g/dia (variao de 9 a 120g/dia).

Para realizar uma srie de anlises estatsticas, definiu-se que paciente com baixo

consumo de vitamina K seria aquele que apresentasse consumo mdio abaixo da mdia

encontrada (40,0g/dia). O resultado encontrado que a cada quatro pacientes, trs tm

consumo menor que a mdia encontrada, conforme pode ser visualizado no Quadro 9.

Quadro 9: Distribuio dos pacientes de acordo com o consumo de vitamina K dirio. RJ, 2011/2012.

Consumo de vitamina K Frequncia Percentual

BAIXO 40,0 17 25,8

Total 66 100,0

Utilizando o mesmo parmetro de estabilidade do INR (CV maior ou menor que 10%),

os pacientes que apresentaram coeficiente de variao do consumo de vitamina K ao longo

das consultas menor que 10% foram considerados estveis. O Quadro 10 mostra que apenas

um quarto da amostra manteve o consumo estvel.

Quadro 10: Distribuio dos pacientes de acordo com a estabilidade do consumo de vitamina K. RJ, 2011/2012.

Estabilidade consumo vitamina K Frequncia Percentual

42

Estvel CV10% 49 74,2

Total 66 100,0

4.6 CORRELAO ENTRE VITAMINA K E INR

Como a varfarina um antagonista da vitamina K, esperado que o aumento do

consumo dessa vitamina diminua o efeito da droga utilizada e, portanto, diminua o INR do

paciente. Para estabelecer o grau de correlao entre essas duas variveis, foi feito o clculo

de correlao de Pearson, no qual o consumo de vitamina K anterior a consulta a varivel

independente e o INR da consulta a varivel dependente.

De todos os pares possveis entre INR e vitamina K anterior a consulta, o nico que

apresentou significncia estatstica foi a correlao positiva fraca (r=0,305), entre INR da

terceira consulta com o consumo de vitamina K anterior a ela. Esses dados podem ser

visualizados no Quadro 11 abaixo.

Quadro 11: Correlaes de Pearson entre INR e consumo de vitamina K anterior consulta. RJ, 2011/2012.

2 INR 1 VitK 3 INR 2 VitK 4 INR 3 VitK 5 INR 4 VitK

2 INR Pearson Correlation -,103 ,201 ,021 ,236 -,013 ,598 ,440

Sig. (2-tailed) ,408 ,124 ,874 ,194 ,945 ,052 ,175

N 66 60 60 32 32 11 11

1 VitK Pearson Correlation -,103 -,087 ,070 -,089 -,080 -,058 -,329

Sig. (2-tailed) ,408 ,508 ,593 ,627 ,665 ,866 ,324

N 66 60 60 32 32 11 11

3 INR Pearson Correlation ,201 -,087 ,305* ,028 -,117 ,930** ,104

Sig. (2-tailed) ,124 ,508 ,018 ,879 ,523 ,000 ,762

N 60 60 60 32 32 11 11

43

2 VitK Pearson Correlation ,021 ,070 ,305* ,192 ,069 -,177 ,360

Sig. (2-tailed) ,874 ,593 ,018 ,292 ,708 ,603 ,276

N 60 60 60 32 32 11 11

4 INR Pearson Correlation ,236 -,089 ,028 ,192 ,022 ,029 ,362

Sig. (2-tailed) ,194 ,627 ,879 ,292 ,905 ,932 ,274

N 32 32 32 32 32 11 11

3 VitK Pearson Correlation -,013 -,080 -,117 ,069 ,022 -,009 ,696*

Sig. (2-tailed) ,945 ,665 ,523 ,708 ,905 ,979 ,017

N 32 32 32 32 32 11 11

5 INR Pearson Correlation ,598 -,058 ,930** -,177 ,029 -,009 -,027

Sig. (2-tailed) ,052 ,866 ,000 ,603 ,932 ,979 ,937

N 11 11 11 11 11 11 11

4 VitK Pearson Correlation ,440 -,329 ,104 ,360 ,362 ,696* -,027

Sig. (2-tailed) ,175 ,324 ,762 ,276 ,274 ,017 ,937

N 11 11 11 11 11 11 11

*. Correlao significativa ao nvel de 0,05 level (bicaudal).

**. Correlao significativa ao nvel de 0,01 level (bicaudal).

4.7 DA ANLISE DE VARINCIA ENTRE GRUPOS DE VARFARINA

Ao comparar os grupos de varfarina estratificados por dose semanal (baixa, mdia ou

alta dosagem), no verificou-se diferena estatisticamente significativa sobre o consumo

mdio de vitamina K (Quadro 13).

44

Quadro 13: Anlise da varincia do consumo mdio de vitamina K entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012.

Descriptives

Grupos de Dosagem de

Varfarina

N Mean Std.

Deviation Std.

Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum Maximum Lower Bound

Upper Bound

Baixa Dose 29 41,766 26,4057 4,9034 31,722 51,810 9,0 120,6

Mdia Dose 24 40,609 22,4477 4,5821 31,130 50,088 9,8 102,5

Alta Dose 13 34,986 18,8617 5,2313 23,588 46,384 13,8 82,6

Total 66 40,010 23,4712 2,8891 34,240 45,780 9,0 120,6

ANOVA

Mdia Vitamina K Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups 426,167 2 213,084 ,379 ,686

Within Groups 35382,091 63 561,620

Total 35808,258 65

Tambm no houve diferena significativa sobre os coeficientes de variao do

consumo de vitamina K e de INR entre os grupos (Quadro 14).

Quadro 14: Anlise da varincia dos coeficientes de variao do consumo de vitamina K e de INR entre grupos

de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro, 2011/2012.

Descriptives

Grupos de

Dosagem de Varfarina

N Mean Std.

Deviation Std.

Error

95% Confidence Interval for Mean

Minimum Maximum Lower Bound

Upper Bound

Coeficiente Baixa Dose 29 40,6824 33,57846 6,23536 27,9098 53,4550 ,00 112,84

45

de variao de Vitamina K

Mdia Dose 24 49,3358 42,18129 8,61022 31,5242 67,1474 ,00 172,31

Alta Dose 13 23,3408 25,84613 7,16843 7,7221 38,9594 ,00 86,09

Total 66 40,4133 36,41884 4,48285 31,4605 49,3662 ,00 172,31


Baixa Dose 29 29,1455 18,98003 3,52450 21,9259 36,3651 2,48 73,27

Mdia Dose 24 36,7633 25,11458 5,12649 26,1584 47,3683 5,17 107,46

Alta Dose 13 22,6162 14,39223 3,99169 13,9190 31,3133 ,00 41,57

Total 66 30,6295 21,07900 2,59465 25,4477 35,8114 ,00 107,46

ANOVA

Sum of Squares df

Mean Square F Sig.

Coeficiente de Variao da Vitamina K

Between Groups

5701,906 2 2850,953 2,231 ,116

Within Groups

80509,648 63 1277,931

Total 86211,554 65

Coeficiente de Variao do INR

Between Groups

1801,616 2 900,808 2,096 ,131

Within Groups

27079,470 63 429,833

Total 28881,086 65

Porm, no grupo de baixa dose, os pacientes apresentaram INR mdio estatisticamente

mais alto (p=0,001) do que os pacientes que recebem altas doses de varfarina. Isso pode ser

visualizado no Quadro 15.

Quadro 15: Anlise da varincia do INR mdio entre grupos de dosagem de varfarina. Rio de Janeiro,

2011/2012.

Descriptives

46

Grupos de

Dosagem de

Varfarina N INR mdio Std. Deviation Std. Error

95% Confidence Interval for

Mean

Minimum Maximum Lower Bound Upper Bound

Baixa Dose 29 29 3,0107 1,01333 ,18817 2,6252 3,3961 1,55

Mdia Dose 24 24 2,4258 ,79205 ,16168 2,0914 2,7603 1,20

Alta Dose 13 13 1,9069 ,47764 ,13247 1,6183 2,1956 1,00

Total 66 66 2,5806 ,94264 ,11603 2,3489 2,8123 1,00

ANOVA

INR mdio Sum of Squares df

Mean Square F Sig.

Between Groups

11,839 2 5,920 8,122 ,001

Within Groups 45,918 63 ,729

Total 57,757 65

Multiple Comparisons - Tukey HSD

(I) Classes de Varfarina

(J) Classes de Varfarina Mean

Difference (I-J)

Std. Error Sig.

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

Baixa Dose

Mdia Dose ,58486* ,23559 ,041 ,0194 1,1503

Alta Dose 1,10377* ,28495 ,001 ,4198 1,7877

Mdia Dose

Baixa Dose -,58486* ,23559 ,041 -1,1503 -,0194

Alta Dose ,51891 ,29400 ,190 -,1868 1,2246

Alta Dose

Baixa Dose -1,10377* ,28495 ,001 -1,7877 -,4198

Mdia Dose -,51891 ,29400 ,190 -1,2246 ,1868

*. A diferena da mdia significante ao nvel de 0.05.

47

A idade dos pacientes tambm foi significativamente diferente (p=0,021), sendo mais

velhos aqueles que utilizam menor dose de varfarina, conforme pode ser visto no Quadro 16.

Quadro

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