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PSICOCIRURGIA

PROF. WILSON KRAEMER DE PAULAPROF. WILSON KRAEMER DE PAULALivre Docente – Enfermagem PsiquiátricaLivre Docente – Enfermagem Psiquiátrica

COREN SC 6925COREN SC 6925

TERAPÊUTICAS ORGÂNICAS

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Os antecedentes históricos da psicocirurgia moderna estão perdidos no passado mais distante. Desde o período neolítico há 40,000 anos atrás, o homem realizava, praticamente em todo o mundo, cirurgias do crânio, como mostram os achados arqueológicos que revelaram milhares de crânios, com buracos cirúrgicos.

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Imagine só: um buraco de 2.5 a 5 cm de diâmetro, perfurado à mão no crânio de um homem vivo, sem qualquer anestesia ou assepsia, durante longos um longo tempo. Esta é talvez a forma mais antiga de cirurgia de cérebro conhecida: é a chamada trepanação (de trupanon grego, broca).

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A trepanação foi realizada ao longo de todas as eras, provavelmente por razões diferentes. Foi praticada na Idade da Pedra, no Egito Antigo, na Grécia e nos tempos pré-históricos e clássicos romanos, no Oriente Médio e Distante, entre as tribos célticas, na China (antiga e recente), na Índia, entre o Maias, Astecas e Incas, entre os índios brasileiros, nos Mares de Sul, e na África do Norte e Equatorial (onde ainda são realizadas, inacreditavelmente).

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Os especialistas pensam que, de acordo com a cultura e com a época, as razões pelas quais ela era realizada poderiam estar entre as seguintes: Rituais mágicos e religiosos, para trazer sorte e oferecer sacrifício.

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Em muitas culturas (principalmente as que eram conhecidas como "adoradores de cabeças", porque atribuíam significado especial à cabeça e cérebro em suas religiões), a trepanação era muito comum, e a placa redonda de osso tirada de um crânio era usada como um amuleto.Esta, talvez, seja a explicação para o grande número de crânios trepanados achados em postos militares da época, ou seja, crânios de inimigos, que eram usados como "provedores" destes amuletos.

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A trepanação também era realizada para liberar "demônios e espíritos ruins que os médicos antigos (curandeiros) acreditavam serem os responsáveis pela loucura e outras doenças do cérebro. Estas trepanações podem então ser consideradas antecessoras da psicocirurgia, pois, provavelmente as indicações mais comuns eram, entre outras, doenças mentais, epilepsia, cegueira.

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• Sabe-se, também, que as trepanações foram utilizadas para o tratamento de condições médicas legitimas, tais como: enxaquecas fortes, fraturas e feridas do crânio, osteomielite, encefalite, pressão intracranial elevada a hematomas, hidrocefalia e tumores do cérebro. • De fato, para algumas destas condições, a trepanação pode ter um efeito terapêutico real, e ainda é usada para isso pelos neurocirurgiões. • Nos Mares de Sul e em tribos africanas do norte (rifkabyla e hausa) e na Quênia (kisi), a trepanação é ainda usada, particularmente para aliviar feridas de guerra infligidas à cabeça.

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O Pai da Medicina, Hipócrates, escreveu instruções detalhadas sobre como fazer trepanações para uma variedade de condições médicas.

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Até o Século 18, na Europa, bem como na Idade Média, a trepanação era muito comum como procedimento médico, tais como as sangrias, ou seja; não tinha nenhuma utilidade médica real. A trepanação repetida era comum; por exemplo sabe-se que Príncipe Philip de Orange foi trepanado 17 vezes pelo seu médico. De La Touche, um médico francês, trepanou um paciente 52 vezes em um período de dois meses ! Desde os tempos romanos, também, muitos médicos acreditavam que as placas de osso (chamadas rondelles) tiradas de crânios trepanados tinham valor terapêutico quando pulverizadas e misturadas com outras beberagens dadas aos pacientes para várias doenças.

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A trepanação podia ser feita de duas maneiras: - por abrasão de osso (usando uma pedra afiada ou

uma faca de vidro vulcânico) - serrando - usando trépanos semicirculares que

cortavam por meio de um movimento circular constante, como era feito pelas civilizações de América Central e do Sul.

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Os egípcios inventaram o trépano circular, constituído por um tubo com bordas dentadas, que corta muito mais fácil por meio de rotação, e que foi usado extensivamente na Grécia e Roma, dando origem ao "trépano de coroa", usado na Europa entre o séculos 1 e 19. Uma das invenções principais na tecnologia da trepanação foi a espiga central, que era usada para centrar o movimento de rotação sobre o mesmo ponto do osso, de forma que uma precisão melhor fosse alcançada.

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Seria possível os pacientes sobreviverem a uma operação tão drástica, sem antibióticos, assepsia ou anestésicos? É difícil de acreditar, mas julgando-se a partir do número de crânios que mostravam cura e regeneração do osso nas bordas, a proporção de pacientes que sobreviviam à provação de um trepanação era bastante alta, de 65 a 70%. Em 400 crânios examinados por um pesquisador, 250 mostravam recuperação.

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Nos séculos 14 a 18 esta proporção era muito mais baixa e às vezes aproximava-se de zero.

Birner (1996) cita que um trepanador "profissional" chamado Mery, perdeu todos seus pacientes em 60 anos de atividade.

A causa mais comum de morte era infecção do meninges ou do cérebro, ou hemorragia

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Se estes fatores são cuidadosamente controlados (por exemplo, interrompendo a ação do trépano antes de tocar as meninges de cérebro), é uma operação relativamente segura.

Em 1962, um neurocirurgião peruano executou um trepanação em um paciente com trauma craniano, usando os instrumentos cirúrgicos do Peru antigo.

O paciente sobreviveu.

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Nos últimos anos do século IXX as abordagens racionais para psicocirurgia foram tentadas pela primeira vez. Um cirurgião suíço chamado Burkhardt, com o objetivo de controlar sintomas psicóticos, executou em 1894 uma operação para destruir seletivamente os lobos frontais de vários pacientes Esta parte do cérebro envolvida com as emoções e que foram destruídos por acidentes ou tumores, já era conhecida de casos clínicos como o caso famoso de Phineas Gage, ou através de experimentos com animais. O progresso técnico em neurocirurgia convencional de pioneiros como Sir Victor Horsley, no Reino Unido, e Harvey Cushing nos EUA, só foi possível com o advento da anestesia e assepsia.

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A entrada para a psicocirurgia científica começou com a descoberta que certas partes do cérebro controlam o temperamento, as emoções e o intelecto. Na segundo a metade do século 19, a ciência médica estava começando a acumular um corpo razoável de evidências de que isto era verdade. Em oposição aos ensinamentos pseudocientíficos da frenologia, propostos por Franz Joseph Gall, experiências biológicas com lesões e estimulação do cérebro de animais, mostraram o modo de estudar cientificamente as relações entre cérebro e mente.

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O que é a psicocirurgia?A psicocirurgia é o tratamento científico de desordens mentais por meio da cirurgia do cérebro.

Desde sua introdução como um tratamento para doença mental severa em 1936, a psicocirurgia tem tido períodos de euforia e outros de rejeição pela classe médica e sociedade.

Indicações: pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos convencionais e permanecem severamente incapacitados

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A primeira técnica consistente para a psicocirurgia foi desenvolvida pelo neurologista português Antônio Egas Moniz, e realizada pela primeira vez em 1935, com o auxilio de Almeida Lima. Moniz baseou sua operação no achado que tinha sido feito alguns anos antes, de que certos sintomas neuróticos induzidos em chimpanzés poderiam ser diminuídos cortando-se as fibras nervosas que conectam o córtex pré-frontal com o resto do cérebro. Moniz desenvolveu uma técnica chamada leucotomia ou lobotomia pré frontal que consistia de cortar tratos de fibra entre o tálamo e os lobo frontal, usando uma ferramenta especial chamada leucótomo.

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Os resultados de Moniz foram considerados tão bons, que a lobotomia começou a ser usada em vários países como uma tentativa de reduzir psicose e depressão severa ou comportamento violento em pacientes que não podiam ser tratados por outros meios (não havia muitos: o choque induzido por insulina e o choque eletro convulsivo também estavam em seus estágios iniciais e os medicamentos ainda não estavam disponíveis). Assim, a lobotomia era empregada principalmente em pacientes institucionalizados que também mostravam agitação crônica ou angústia e comportamento obsessivo-impulsivo. Moniz foi premiado com o Nobel em 1949 por sua descoberta.

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Dois cirurgiões americanos, Walter Freeman e James Watts, adotaram entusiasticamente o procedimento de Moniz e o aperfeiçoaram, desenvolvendo um procedimento cirúrgico rápido e fácil chamado " leucotomia trans-orbital" que podia ser feito em alguns minutos sob anestesia local em um consultório médico. A “ leucotomia trans-orbital” consistia na inserção, com a batida leve de um martelo, em um instrumento de quebrar gelo através do teto das órbitas, seguido de um movimento lateral rápido para romper as fibras. .

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Freeman operou, dissertou e ensinou extensivamente nos Estados Unidos popularizando a leucotomia como uma ferramenta para controlar o comportamento indesejável, nos manicômios, hospitais e clínicas psiquiátricas.Entre os anos de 1945 e 1956, mais de 50.000 pessoas foram submetidas a lobotomia no mundo inteiro - baseadas em uma evidência muito escassa e pouco rigorosa (alguns dizem até que inteiramente injustificada). Logo ficou aparente que, embora a lobotomia reduzisse o comportamento severamente agitado e violento “acalmando” alguns pacientes psicopatas, produzia muitos efeitos indesejáveis.

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A lobotomia pré-frontal transformava as pessoas em algo semelhante a " zumbis ", ou seja, pessoas sem emoções, apáticas para tudo, com direção e iniciativa reduzida. Os lobotomizados também perdiam várias funções mentais superiores, como comportamento socialmente adequado e a capacidade de planejar ações.Em muitas casos, a lobotomia foi amplamente usada não como uma ferramenta de último recurso, como queria Egas Moniz e outros médicos, mas sim em crianças com problemas, adolescentes rebeldes e oponentes políticos.

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Com o aparecimento de drogas efetivas contra ansiedade, depressão e psicoses, nos anos cinqüenta, e com a evidência de seu abuso difundido e efeitos colaterais, a lobotomia e outras formas de leucotomia foram abandonadas naquela década.

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Psicocirurgia modernaCom o avanço de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como é o caso a neurocirurgia estereotáxica funcional, os médicos puderam dispor de um novo método para destruir com alta precisão muitas áreas menores do cérebro envolvidas no controle emocional. O conhecimento científico sobre o sistema que controla o comportamento também foi se tornando mais extenso.

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Neurocirurgia EstereotáxicaA neurocirurgia estereotáxica é um método minimamente invasivo de cirurgia cerebral. Em outro palavras, pode ser usado para alcançar as áreas mais inacessíveis dentro do cérebro, sem recorrer a abertura extensa do crânio e à destruição desnecessária e indesejável de áreas de cérebro normais que estão ao redor do alvo da cirurgia, como freqüentemente acontece com cirurgias invasivas convencionais do cérebro.

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As lesões pequenas não têm virtualmente nenhum efeito em outras esferas intelectuais ou emocionais, e geralmente são muito efetivas em controlar comportamento violento causado por tumores intracranianos ou por um foco epiléptico irritativo na " parte emocional " do cérebro. Depressão severa intratável e ansiedade, ou dor crônica causada por câncer terminal através de dano ao sistema nervoso, podem ser beneficiados pela cingulectomia estereotáxica (a lesão do córtex cingular) ou amigdalectomia.

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A técnica estereotáxica foi melhorada em precisão e sofisticação, e agora inclui endoscopia de laser, sistemas de direção dirigidos por computador, técnicas de visualização baseado em realidade virtual e até mesmo robôs cirúrgicos que têm uma precisão mais alta que a mão humana. Uma técnica nova chamada de estereotaxia sem aparelho, dispensa a armação metálica externa que era usada para localizar pontos internos no cérebro por meio de coordenadas, e, ao invés disso, emprega cálculos computadorizados baseados em marcos visíveis nas imagens de MRI.

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As técnicas de imagens funcionais também são possíveis atualmente, utilizando-se marcadores metabólicos especiais e tomografia MRI associada à técnicas computadorizadas para o processo matemático e visualização das imagens. Deste modo, a avaliação não invasiva da função cerebral em epilepsia, doença de Parkinson e outras condições do cérebro pode ser feita com extraordinária precisão e sensibilidade.

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A tomografia de ressonância magnética (MRI) permite a aquisição de informação estrutural altamente detalhada sobre os tecidos moles do cérebro. Podem ser visualizadas alterações patológicas minuciosas, até mesmo antes de que elas possam ser descobertas através de outros meios. Atlas estereotáxicos baseado nesta informação alcançam uma precisão primorosa de localização dos eletrodos e sondas intracerebrais e permitem planejar a operação com resultados muito mais seguros.

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A abordagem estereotáxica representou um progresso técnico notável em neurocirurgia. Tem indicações precisas e muitas vantagens, e inovou a terapia de várias doenças focais do cérebro (quando a doença está sendo causada por uma alteração patológica que pode ser localizada em uma área particular e restrita do cérebro), como tumores cerebrais, desordens vasculares congênitas, doença de Parkinson e focos epilépticos.

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Radio Cirurgia

O desenvolvimento da radio cirurgia pelo neurocirurgião sueco, Lars Leksell, nos anos setenta, permite que os médicos removam quantias minúsculas de tecido de cérebro sem abrir o crânio. Usando feixes de radiação ionizante de alta energia, produzidos por um acelerador linear, uma pilha nuclear ou fontes externas de cobalto radioativo, assim como sofisticados softwares de computador e técnicas de avançadas de obtenção de imagens do sistema nervoso (tomografia computadorizada), os neurocirurgiões podem, agora, definir com grande precisão as áreas, núcleos ou fibras dentro do cérebro.

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Com a rádio cirurgia é possível agora a cirurgia estereotáxica sem precisar abrir o crânio e sem sangue (nem sequer a cabeça do paciente precisa ser raspada).A destruição de tecido nervoso ou vascular dentro do cérebro é alcançado projetando-se poderosas e finos feixes de radiação ionizante, que vem de vários ângulos ao redor da cabeça do paciente.

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Os feixes de radiação ionizante são produzidos através de aceleradores lineares, máquinas usadas em física de partículas de alta energia, ou por fontes de cobalto radioativo (o "bisturi gama", desenvolvido nos anos sessenta por Lars Leksell). Deste modo, a energia da radiação se concentra em um único e pequeno ponto dentro do cérebro, sendo poupados de dano os tecidos saudáveis vizinhos.

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Porém, menos que 200 cirurgias deste tipo são realizadas todo ano nos Estados Unidos, porque sua indicação é altamente seletiva.

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Psicocirurgia HojeA adoção rápida de técnicas baseadas em computadores para planejamento cirúrgico e visualização e cirurgia guiada por imagens tornou possível avanços impressionantes em neurocirurgia funcional.

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Apesar de todo esse impressionante progresso técnico, entretanto, a psicocirurgia é praticada cada vez menos.

O problema não é tanto de natureza técnica; ou uma falta de conhecimento do que fazer.

O problema é de natureza ética e política.

A psicocirurgia, provavelmente, nunca será executada em massa como nos velhos tempos da lobotomia, sem avaliação de indicação precisa.

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Há vários diretrizes e proteções que asseguram, em países democráticos pelo menos, que serão respeitadas os direitos dos cidadãos com respeito à possibilidade de sofrer cirurgia do cérebro para o tratamento de doenças mentais.

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Tratamento neurocirúrgico de doença psiquiátrica:

- estereotaxia com localização mais precisa e lesões discretas em locais designados específicos 

-      cingulotomia anterior por estereotaxia

-  capsulotomia anterior

- leucotomia límbica (tractotomia de subcaudado e cingulotomia combinadas)

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Os efeitos colaterais da intervenção cirúrgica e seu uso excessivo levaram ao desaparecimento súbito e quase completo da psicocirurgia para doença mental. 

Justificativa atual: doença psiquiátrica refratária

As implicações éticas, legais e sociais da psicocirurgia limita o procedimentos cirúrgico