PATOLOGIA GERAL

PARTE 2

ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS E IRREVERSÍVEIS

As lesões celulares podem ser Reversíveis, com restituição da morfostase e da homeostase e, portanto, da normalidade, e Irreversíveis, cujo processo caminha para a morte celular. Ambos os termos constituem o grupo das Alterações Regressivas, ou seja, das lesões relacionadas com as alterações metabólicas celulares. Como se trata de alterações metabólicas, os processos regressivos afetam, originalmente, os sistemas celulares vitais: respiração aeróbica, manutenção da integridade das membranas, síntese protéica e preservação do aparelho genético. Inúmeras são as causas ou os agentes responsáveis pelas alterações regressivas, sendo divididos em grupos conforme a natureza do agente. Assim, têm-se os agentes químicos, para designar o grupo das substâncias químicas, endógenas ou exógenas, que causam injúrias às células (ex.: tetracloreto de carbono, álcool); os agentes físicos, que agrupam as causas de natureza mecânica, elétrica, radioativa, de mudanças na temperatura etc.; e os agentes biológicos, englobando todos os seres vivos capazes de alterar a morfofunção celular (ex.: vírus, bactérias, fungos). A desnutrição e as anomalias genéticas também são causas de lesões celulares, constituindo grupos especiais de agentes agressores, por vezes associados com os grupos anteriores.Quando o agente agressor entra em contato com a célula, uma intrincada cascata de reações bioquímicas se inicia em cada sistema celular atingido. A complexidade dessas reações é tal que é difícil precisar a relação da causa com o sistema celular lesado. Em muitos casos, mais de um desses sistemas é vulnerável à causa; em outras ocasiões, a própria célula atingida tem uma variação no seu grau de adaptação quanto à agressão; a própria duração e a intensidade desta, por sua vez, determinam diferentes reações nas células.A hipóxia pode servir como ilustração das complicadas relações envolvidas nesses mecanismos de lesão, caracterizados, principalmente, por alteração metabólica na célula, por diminuir, invariavelmente, seus níveis energéticos, mantidos pelos sistemas vitais.Significando carência de oxigenação, a hipoxia interfere diretamente na respiração aeróbica celular, levando, no início, a uma diminuição da fosforilação oxidativa e dos níveis de ATP. O pouco ATP disponível à célula induz a uma redução do seu metabolismo. Assim, os processos de síntese de proteínas estruturais e enzimáticas ficam comprometidos, o que leva a consequências nocivas à integridade das membranas e à preservação do aparelho genético.O exemplo ilustra bem o fato essencial envolvido com as alterações regressivas: nestas sempre existirá, como causa primária, uma redução energética celular, cuja origem dispõe de uma quantidade infinita de possibilidades. Na verdade, o mecanismo de instalação de um processo

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regressivo na célula não segue seqüências lógicas e simplistas como as dissertadas no exemplo. O reconhecimento de uma alteração regressiva é baseado na diminuição geral das funções celulares, principalmente de produção de proteínas, com conseqüências diretas nas membranas e no núcleo. As degenerações e infiltrações, categorias de alterações regressivas, são, portanto, manifestações celulares que caracterizam a complexa desrregulação bioquímica que acomete a célula. Já as lesões irreversíveis são manifestas pelos processos de necrose (morte celular).

ALTERAÇÕES DE CRESCIMENTO

As alterações de crescimento envolvem variantes morfológicas em que se notam modificações quantitativas, ou seja, alterações no volume ou no peso de um órgão ou tecido. Recebem as seguintes nomenclaturas:

ATROFIA: diminuição do volume de uma região ou de um órgão, quando estes já atingiram a idade adulta (já estão formados). A quantidade de células diminui devido a carência nutricional, a isquemia da região, a fatores fisiológicos (por exemplo, na senilidade os tecidos diminuem de volume) ou por desuso do órgão (por exemplo, a atrofia muscular em indivíduos imobilizados por muito tempo). Em algumas situações não há diminuição do volume do órgão, mas suas células são substituídas por fibrose ou células gordurosas, constituindo também uma espécie de atrofia por haver menos células específicas.

HIPERPLASIA (hiper = excesso; plasia= formação): aumento do número de células parenquimatosas, que mantêm seu tamanho e função normais. Porém, o tecido ou órgão hiperplásico tem seu volume aumentado, bem como sua função. Comum em células lábeis ou estáveis. Ex.: aumento de volume do tecido conjuntivo fibroso em pacientes portadores de próteses totais desajustadas. À essa lesão dá-se o nome de hiperplasia fibrosa inflamatória.

HIPERTROFIA (hiper = excesso; trofia = nutrição): aumento do volume celular provocado pelo aumento individual do tamanho da célula, sem alteração do seu número. Comum em células permanentes ou estáveis (células musculares, principalmente). Ex.: atleta halterofilista apresenta suas células musculares aumentadas.

Tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia podem ser de origem hormonal, em que atuação de hormônios para o aumento da quantidade ou de volume celular; pode ainda ser compensadora, ou seja, para compensar algum estímulo; e, por fim, nutricional, em que há aumento da quantidade ou do volume celular em função do aumento da vascularização no local.

ALTERAÇÕES DE DIFERENCIAÇÃO

As alterações de diferenciação envolvem modificações qualitativas das células, ou seja, há alterações em seu comportamento. São distinguidas as seguintes nomenclaturas:

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METAPLASIA (meta = mudança; plasia= formação): uma célula adulta passa a adquirir características de outro tipo de célula adulta. Pode se desenvolver em tecidos expostos a prolongados traumatismos ou a irritações crônicas. Ex.: a célula cilíndrica dos epitélios respiratórios pode adquirir características de célula escamosa (semelhante a do epitélio cutâneo). Esse processo é denominado de metaplasia escamosa.

 DISPLASIA (dis = diferente; plasia = formação): proliferação celular excessiva, acompanhada de ausência ou escassez de diferenciação. Precedido por uma irritação ou inflamação crônica, o processo displásico pode regredir se retirada a causa irritante. Constitui uma forma reduzida de anaplasia. 

ANAPLASIA: desdiferenciação celular, ou seja, as células adultas adquirem características mais primitivas (embrionárias). Indica desvios da normalidade mais acentuados do que na displasia, além de ser irreversível. Representa o melhor critério para o diagnóstico de malignidade dos tumores (neoplasias).

NECROSE

"Morte de uma célula ou de parte de um tecido em um organismo vivo".

A necrose é a manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis. Segundo Guidugli-Neto (1997), o conceito de morte somática envolve a "parada definitiva das funções orgânicas e dos processos reversíveis do metabolismo". A necrose é a morte celular ou tecidual acidental em um organismo ainda vivo, ou seja, que ainda conserva suas funções orgânicas. Vale dizer que é natural que a célula morra, para a manutenção do equilíbrio tecidual. Nesse caso, o mecanismo de morte é denominado de "apoptose" ou "morte programada".

A etiologia da necrose envolve todos os fatores relacionados às agressões, podendo ser agrupadas em agentes físicos, agentes químicos e agentes biológicos:

1) Agentes físicos: Ex.: ação mecânica, temperatura, radiação, efeitos magnéticos;

2) Agentes químicos: compreendem substâncias tóxicas e não-tóxicas. Ex.: tetracloreto de carbono, álcool, medicamentos, detergentes, fenóis etc.

3) Agentes biológicos: Ex.: infecções viróticas, bacterianas ou micóticas, parasitas etc.

Esses agentes provocam o comprometimento dos níveis celulares de respiração aeróbica, de síntese protéica, de manutenção da integridade das membranas celulares e de manutenção da capacidade de multiplicação celular (RNA e DNA). A ação das causas sobre esses sistemas provoca a perda da homeostase e da morfostase celular de tal forma que a célula perde a sua

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vitalidade. A necrose, assim, abrange alterações regressivas reversíveis que, em algum ponto e por algum estímulo desconhecido, passam a ser irreversíveis; instalada a irreversibilidade e a necrose propriamente dita, inicia-se o processo de desintegração celular (autólise).

As mudanças na morfostase se dão, principalmente, nos núcleos, os quais apresentam alteração de volume e de coloração à microscopia óptica. Essas alterações são denominadas de:

1) Picnose: o núcleo apresenta um volume reduzido e torna-se hipercorado, tendo sua cromatina condensada; característico na apoptose;

2) Cariorrexe: a cromatina adquire uma distribuição irregular, podendo se acumular em grumos na membrana nuclear; há perda dos limites nucleares;

3) Cariólise ou cromatólise: há dissolução da cromatina e perda da coloração do núcleo, o qual desaparece completamente.

Já as modificações citoplasmáticas observadas ao microscópio óptico (essas modificações são secundárias às nucleares, sendo visíveis mais tardiamente) consistem na presença de granulações e espaços irregulares no citoplasma. Este torna-se opaco, grosseiro, podendo estar rompida a membrana citoplasmática. Intensa eosinofilia é característica, decorrente de alterações lisossomais e mitocondriais.

As mudanças na homeostase ainda constituem capítulo obscuro na patologia segundo Guidugli-Neto (1997). Estudos moleculares têm mostrado que o primeiro evento observado é a alteração na bomba de sódio e potássio, provocando edema intracelular. O metabolismo celular é mantido graças à glicólise; acabando-se a reserva de glicogênio, ácidos são acumulados no interior da célula (principalmente ácido lático), o que leva à diminuição do pH. A acidez provoca a liberação de enzimas lisossomais, o que gera a hidrólise de proteínas essenciais para a célula (processo denominado de autólise) (Guidugli-Neto, 1997).Observa-se que a perda da homeostase envolve o sistema respiratório celular (as mitocôndrias), o sistema enzimático (os lisossomas) e o sistema de membranas, o qual parece ter um papel crucial para o estabelecimento de lesões irreversíveis na célula.

TIPOS DE NECROSE

Diante das diversas formas de manifestação da necrose, existem inúmeras classificações para os seus diferentes tipos. Segundo Guidugli-Neto (1997), as necroses podem ser:

1) Necrose por coagulação (= isquêmica): causada por isquemia do local. É freqüentemente observada nos infartos isquêmicos. Há perda da nitidez dos elementos nucleares e manutenção do contorno celular devido à permanência de proteínas coaguladas no citoplasma, sem haver rompimento da membrana celular. 

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2) Necrose por liquefação: o tecido necrótico fica limitado a uma região, geralmente cavitária, havendo a presença de grande quantidade de neutrófilos e outras células inflamatórias (os quais originam o pus). É comum em infecções bacterianas. Pode ser observada nos abscessos e no sistema nervoso central, bem como em algumas neoplasias malignas. 

3) Necrose caseosa: tecido esbranquiçado, granuloso, amolecido, com aspecto de "queijo friável". Microscopicamente, o tecido exibe uma massa amorfa composta predominantemente por proteínas. É comum de ser observada na tuberculose, em neoplasias malignas e em alguns tipos de infarto. Na sífilis, por ter consistência borrachóide, é denominada de necrose gomosa.

4) Necrose fibrinóide: o tecido necrótico adquire uma aspecto hialino, acidofílico, semelhante a fibrina. Pode aparecer na ateroesclerose, na úlcera péptica etc.

5) Necrose gangrenosa: provocada por isquemia ou por ação de microrganismo. Pode ser úmida ou seca, dependendo da quantidade de água presente. A úmida freqüentemente envolve a participação de bactérias anaeróbias, as quais promovem uma acentuada destruição protéica e putrefação. Comum em membros inferiores e em órgãos internos que entraram em contato com o exterior, como pulmões e intestino.

6) Necrose enzimática: ocorre quando há liberação de enzimas nos tecidos; a forma mais observada é a do tipo gordurosa, principalmente no pâncreas, quando pode ocorrer liberação de lipases, as quais desintegram a gordura neutra dos adipócitos desse órgão.

7) Necrose hemorrágica: quando há presença de hemorragia no tecido necrosado; essa hemorragia às vezes pode complicar a eliminação do tecido necrótico pelo organismo.

O tecido necrótico pode evoluir para calcificação distrófica, cicatrização ou mesmo regeneração.

DEGENERAÇÃO

“A DEGENERAÇÃO é um processo regressivo reversível, resultante de lesões não-letais, em que são manifestadas alterações morfológicas e

funcionais da célula”.

“A INFILTRAÇÃO também é um processo regressivo reversível, cujas alterações morfológicas e funcionais estão localizadas

no interstício”.

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A característica básica desse grupo de lesões é o seu caráter de reversibilidade, ou seja, de recuperação da homeostase e da morfostase. Pertencem ao grupo das degenerações as alterações hídricas, lipídicas e protéicas, estas últimas também compondo o grupo das infiltrações, levando a alterações hialinas. Para cada tipo de alteração regressiva reversível serão descritos os principais processos patológicos envolvidos, salientando principalmente a sua etiopatogenia.

ALTERAÇÕES HÍDRICAS INTRACELULARES INCHAÇÃO TURVA (ou EDEMA CELULAR)

  “Rápida entrada de água para o interior da célula”.

A inchação turva é, geralmente, a primeira manifestação de um processo regressivo apresentado pela célula agredida. Considerando a premissa básica de que as alterações regressivas são fruto de diminuições energéticas celulares, um dos primeiros mecanismos que seria afetado seria o do transporte de água e de íons entre os meios interno e externo à célula; essa hipótese explicaria esse pioneirismo da inchação turva sob os demais tipos de alterações regressivas, dado que sua patogenia está diretamente ligada aos distúrbios hidroeletrolíticos celulares. A expressão “rápida entrada de água” constitui o núcleo do conceito de inchação turva para caracterizar o aspecto de anormalidade envolvido com esse processo. A inchação turva, nesse caso, representa o aumento da intensidade dessa função celular, levando a quebra da homeostase celular (heterometria).A teoria para explicar o distúrbio hidroeletrolítico presente na inchação turva refere-se ao mau funcionamento da bomba de sódio e potássio. Acredita-se que essa bomba esteja localizada na membrana plasmática e que sofreria as conseqüências oriundas das alterações dessa membrana provocadas por uma agressão -- seja ela química, mecânica ou biológica -- na célula. O equilíbrio da relação água/íons no interior celular estariam, pois, diretamente relacionados à manutenção dos níveis energéticos celulares e à integridade das membranas.A patogenia envolvida com essa alteração regressiva refere-se a um desequilíbrio iônico entre o Na e o K. O Na fica retido intracelularmente, o que provoca a rápida entrada de água na célula e a retenção de K extracelularmente. A ausência do potássio no meio intracelular contribui para uma diminuição da atividade mitocondrial, uma vez que esse íon é essencial para o funcionamento da mitocôndria. Resultado disso é uma queda ainda maior dos níveis de ATP, devido ao comprometimento do sistema aeróbico celular, o que contribui para o agravamento do quadro de edema celular.

DEGENERAÇÃO VACUOLAR (ou ALTERAÇÃO HIDRÓPICA)

Diante da persistência dessa etiopatogenia, pode evoluir para a , que se caracteriza por ser um...

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“...estado mais avançado de edema celular em que se observam maior quantidade de água nas organelas, presença de formas granulares e

grande número de vacúolos citoplasmáticos”.

ALTERAÇÕES LIPÍDICAS (Esteatose)

“Acúmulo de gordura neutra no citoplasmada célula agredida”.

Conforme o conceito citado, a esteatose refere-se a um acúmulo intracelular lipídico. Esse acúmulo envolve alterações nos processos celulares de armazenagem de gorduras.A armazenagem normal de gordura neutra nas células é feita por intermédio da ligação físico-química dessa substância com fosfolípides (lipídeos combinados com fósforo). Essa ligação promove a formação de uma estrutura cilíndrica na qual há o “mascaramento” da gordura neutra, ou seja, esta não fica visível microscopicamente. A estabilidade dessa estrutura depende, entre outros fatores, da manutenção da proporção entre fosfolipídios e gordura. A não-visualização de elementos gordurosos nas células durante o exame microscópico é, portanto, indicativo de homeostase e morfostase. A esteatose se origina da alteração dessa proporção devido ao comprometimento da síntese de fosfolípideos. Há uma diminuição da produção de fosfolipídeos devido a quedas metabólicas das células, o que indica que houve uma agressão e perda da homeostase. Com a redução de fosfolípides, há uma mudança no arranjo físico-químico entre essa substância e a gordura neutra, que fica “desmascarada”, ou seja, torna-se microscopicamente visível e corável. O acúmulo de gordura neutra é, então, produto da mudança da relação fosfolipídios/gordura neutra intracelular. As causas mais comuns de mudança metabólica na célula que originam a esteatose podem ser:

Tóxica: substância tóxica que provoque diminuição do metabolismo celular. Ex.: álcool, tetracloreto de carbono.

Anóxica: falta de oxigênio leva à queda de ATP, diminuindo, assim, a síntese de fosfolipídios pela redução metabólica.

Nutricional: carência nutricional induz uma diminuição na quantidade de moléculas fosfolipídicas, alterando a sua relação com a gordura neutra, tornando o componente lipídico visível na célula. Uma dieta rica em gorduras também pode originar a esteatose. A absorção direta desses lipídios pela célula provoca o acúmulo gorduroso no citoplasma. Nesse caso, entretanto, não existe redução metabólica celular, mas a absorção de gorduras pelas células encontra-se desequilibrada devido à concentração lipídica extracelular, o que estimula a absorção celular.O fígado é um dos orgão mais afetados pela esteatose, além do coração e dos rins, por participar diretamente no mecanismo de metabolização das gorduras. Resumidamente, as gorduras são absorvidas pelo intestino, passam para o sangue e chegam ao fígado, orgão responsável pela oxidação dos ácidos graxos e pela mobilização de mais gordura dos depósitos adiposos quando esta é necessária. As células hepáticas são, pois, mais sensíveis a solventes

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de gorduras, como o tetracloreto de carbono, o clorofórmio e o álcool. Esses agentes podem atuar diretamente na estrutura da gordura ou agir sobre a mitocôndria da célula, comprometendo a sua função. A falta de oxigênio (anóxia) e de alimentos ricos em triglicerídeos ou o excesso destes (nutrição), por exemplo, podem, respectivamente, modificar o funcionamento da célula hepática e a mobilização de gorduras feita por ela.

ALTERAÇÕES LIPÍDICAS (Ateroesclerose)

“Degeneração associada à presença de gorduras, específica da túnica íntima das artérias elásticas de grande calibre”.

A ateroesclerose é um processo patológico reversível (ainda que difícil) em que se observa alteração da estrutura da camada íntima das grandes artérias decorrente da presença heterotópica de gorduras.A parede das artérias elásticas de grande calibre é composta por 3 camadas denominadas de camada adventícia ou externa, camada média ou muscular e camada íntima. A camada íntima, de interesse na ateroesclerose, é formada por células endoteliais, fibras elásticas delicadas, alguns fibroblastos e alguns macrófagos. Essa camada é a que mantém contato direto com o fluxo sanguíneo. A patogenia da ateroesclerose envolve estímulos agressores que, atuando na parede endotelial, provocam o aparecimento de fendas na camada íntima. Estas, durante o fluxo sangüíneo, recebem o plasma composto por substâncias de baixo peso molecular — em especial os lipídios —, que passam a se armazenar nas células dessa camada. A presença heterotópica das gorduras inicia a mudança estrutural da parede endotelial das grandes artérias.As alterações na estrutura das paredes vasculares sofrem evoluções que contribuem para o agravamento da ateroesclerose. Pode-se dividir essas alterações em duas fases:

Fase de estrias lipoídicas: as células com gordura armazenada ficam dispostas em sentido longitudinal, formando verdadeiras estrias de gordura.

Fase de placas de ateroma: as células passam a se agrupar em vários sentidos, originando placas gordurosas. Os elementos celulares localizados mais profundamente nessa estrutura morrem devido à carência nutricional. A placa, inicialmente amarelada pela predominância de gordura, assume coloração esbranquiçada devido à presença de uma cápsula fibrosa envolvendo os restos celulares.A instalação do processo de ateroesclerose pode originar complicações. Uma mudança na estrutura da parede endotelial pode induzir ao aparecimento de ulcerações, embolia, calcificação, obstrução ou dilatação do vaso e hemorragias. Esses itens serão estudados mais adiante.

ALTERAÇÕES PROTÉICAS (do tipo hialina)

"Alterações regressivas celulares que provocam o aparecimento de material nos tecidos cujo aspecto é róseo e

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vítreo nos preparos histológicos corados por hematoxilina e eosina".

O material citado no conceito acima é denominado de hialino. Descrito histologicamente, a presença desse material intra ou extracelularmente é indicativo da ocorrência de agressões celulares.O material hialino é constituído predominantemente por proteínas - mais comumente representadas por fibras, como a colágena - e uma pequena quantidade de carbohidratos. Envolvendo, pois, proteínas, o aparecimento do material hialino intra ou extracelularmente pode ser atribuído a alterações celulares no mecanismo de metabolização protéica, que é mantido normalmente por um equilíbrio entre a síntese e a degradação dessas substâncias.As alterações hialinas intracelulares podem representar, além de lesão celular, também acúmulo de substâncias estranhas no interior do citoplasma. O corpúsculo de Russell constitui um exemplo, em que há acúmulo de imunoglobulinas (do tipo IgG) no interior de plasmócitos. A célula fica com uma coloração intensamente eosinofílica devido a esse acúmulo protéico.Os hialinos extracelulares estão localizados nos processos de arterioloesclerose, de hialinização com fibras colágenas e de amiloidose.

ALTERAÇÕES PROTÉICAS (do tipo hialinas)

ARTERIOLOESCLEROSE

"Alteração da túnica média das paredes das arteríolas, que passam a apresentar material hialino como substituto do

tecido muscular liso presente nessa camada".

A arterioloesclerose constitui um mecanismo patológico comum em indíviduos senis, diabéticos e/ou hipertensos. O estresse metabólico presente nesse indíviduos contribui para a alteração estrutural das arteríolas, fato decorrente do mecanismo patogênico da arterioloesclerose.As arteríolas de maior diâmetro possuem três camadas (ou túnicas) em sua parede: camada íntima, camada média e camada externa. A túnica média normal, de particular interesse na arterioloesclerose, é composta basicamente por células musculares lisas dispostas circularmente. Essas células diminuem

de tamanho à medida que o vaso reduz o seu calibre (Cotran et al., 1996).

O mecanismo de formação da arterioloesclerose pode ser explicado pela deposição excessiva de matriz fibrinóide pelas células musculares lisas da túnica média do vaso. O material hialino citado no conceito inicial é composto por essa matriz fibrinóide heterométrica. A presença de material hialino nas arteríolas traz como conseqüência uma diminuição da luz vascular, o que prejudica a irrigação sanguínea do local afetado. O termo arterioloesclerose, na verdade, é indicativo, clinicamente, de espessamento arteriolar, cujas causas podem ser, como já foi dito, pela deposição de material hialino ou pelo aumento da quantidade de células musculares lisas.

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Observações da sua presença podem ser feitas já em indivíduos de idade precoce, figurando como manifestação do processo gradativo de envelhecimento dos vasos. A evolução dessas manifestações pode caminhar para o acometimento de vasos maiores, sendo indicativa como um sinal inicial da ateroesclerose. Entretanto, essa evolução é dependente dos mesmos fatores anteriormente citados para a ateroesclerose, como hipertensão, diabetes, stress etc.

ALTERAÇÕES PROTÉICAS (do tipo hialinas)

Hialinização por fibras colágenas

O processo de hialinização por fibras colágenas se desenvolve nos casos em que ocorrem reações heterólogas nos mecanismos de cicatrização. Pode constituir os quelóides e as cicatrizes de ferimentos extensos. Há perda de elasticidade dos tecidos de cicatrização, que se tornam mais brilhantes e mais rígidos clinicamente. As fibras colágenas, constituinte básico dos tecidos de cicatrização, são formadas, em suma, por cadeias protéicas interligadas por pontes de enxofre. A hipótese mais aceita para a hialinização com fibras colágenas em processos cicatriciais envolve o aumento das pontes de enxofre entre essas cadeias protéicas, conferindo às fibras colágenas uma perda de sua elasticidade normal e um certo encurtamento. Conseqüência disso é a característica hialina adquirida pelos tecidos cicatriciais, ou seja, estes "se tornam mais brilhantes e mais rígidos". A intensa produção de colágeno em processos degenerativos pode originar o aparecimento de material hialino. Quando há intensa reação inflamatória, por exemplo, a deposição colagênica pode originar grandes massas acidofílicas. É comum observar esse aparecimento em cavidades serosas ou císticas.

AMILOIDOSE

“Deposição de material hialínico de natureza protéica no interstício, de maneira localizada ou generalizada”.

O aparecimento da amiloidose envolve mecanismos relacionados à síntese protéica e às atividades dos macrófagos. Uma provável degeneração macrofágica, com redução metabólica nessa célula e uma conseqüente diminuição de sua atividade lisossômica, constitui umas das hipóteses para explicar a patogenia da amiloidose. Como resultado desse comprometimento da função lisossômica macrofágica, ocorre um acúmulo de substâncias protéicas não digeridas em seu citoplasma. A secreção das mesmas no interstício origina o que é denominado, microscopicamente, de substância amilóide. Esta é, portanto, conforme o conceito enfatiza, de natureza protéica, encontrada localmente ou de forma generalizada. A amiloidose, além de poder ser localizada ou generalizada, possui outras classificações.

1. Amiloidose primária: não existe uma causa evidente para o aparecimento da amiloidose;

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2. Amiloidose secundária: o aparecimento da amiloidose se correlaciona com causas primárias, como uma inflamação crônica;

3. Amiloidose em cânceres; 4. Amiloidose em forma de tumores isolados; 5. Amiloidose com padrões hereditários; 6. Amiloidose associada à senilidade.

De modo geral, a substância amilóide pode ser observada em praticamente todos os tecidos, principalmente em aqueles com grandes destruições, como as inflamações crônicas, cujos produtos de degradação poderiam desencadear processos imunológicos e levar a deficiências macrofágicas. Daí se ter o envolvimento dos macrófagos na etiopatogenia deste processo, dado que essa célula tem função tipicamente pertencente ao sistema de defesa do organismo. O mesmo se daria com tecidos neoplásicos, onde se observam reações imunitárias exacerbadas.A substância amilóide assume uma coloração róseo-avermelhada quando corada com o vermelho-congo. Essa característica é que a diferencia dos outros tipos de substâncias hialinas (como fibrina, colágeno) ao exame microscópio. As moléculas desse corante ligam-se às fibrilas protéicas que compõem a substância amilóide. Essa composição protéica é responsável por 95% da constituição do amilóide; os 5% restantes constituem glicoproteínas. Existem 15 composições protéicas diferentes já estabelecidas para essa substância (Cotran et al., 1996). A mais comumente encontrada é composta por imunoglobulinas, originárias de plasmócitos. As conseqüências da amiloidose variam de acordo com o grau de comprometimento do órgão. Este, com volume aumentado, tem sua função diminuída devido à presença física da substância amilóide sobre a parede vascular ou à compressão do parênquima do órgão.

CALCIFICAÇÃO

 “Calcificação heterotópica sobre matriz orgânica não previamente preparada”.

A calcificação patológica constitui um processo mórbido de origem nas alterações metabólicas celulares. Essas alterações induzem a uma deposição anormal de sais de cálcio e outros sais minerais heterotopicamente, ou seja, em locais onde não é comum a sua deposição. Em outras palavras, a calcificação patológica é assim definida por se localizar fora do tecido ósseo ou dental, em situações de alteração da homeostase e da morfostase.O mecanismo das calcificações patológicas segue o mesmo princípio das calcificações normais, ou seja, sempre deve se formar um núcleo inicial, principalmente de hidroxiapatita, que no caso é heterotópico. Esse núcleo pode, por exemplo, iniciar-se nas mitocôndrias, sede celular dos depósitos normais de cálcio na célula, quando esta entra em contato com grandes concentrações desse íon no citosol ou no líquido extracelular. Dependendo da situação envolvida em cada alteração funcional ou morfológica do tecido, podem-se distinguir três tipos de calcificação heterotópica: distrófica, metastática e por calculose (ou litíase).

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CALCIFICAÇÃO DISTRÓFICA

“Incrustração de sais em tecidos previamente lesados, com processos regressivos ou necrose”.

Como o próprio conceito enfatiza, a calcificação distrófica se relaciona com áreas que sofreram agressões e que apresentam estágios avançados de lesões celulares irreversíveis ou já necrosadas. Nesse último caso, por exemplo, é comum observar calcificações distróficas nas paredes vasculares de indivíduos senis com ateroesclerose, cujo processo se caracteriza por presença de necrose no endotélio vascular devido à deposição de placas de ateroma. A patogenia da calcificação distrófica ainda não está bem estabelecida; algumas teorias foram criadas em função dos fatores que regulam as calcificações normais, como a teoria dos sabões, aplicável para a ateroesclerose. Esses fatores geralmente implicam a formação exagerada ou a secreção aumentada de fostato de cálcio e carbonato de cálcio, os quais são responsáveis pela formação inicial dos núcleo de calcificação. Os mais bem estudados são:

1. Fosfatase alcalina: Comumente observada nos processos normais de calcificação. Nos tecidos lesados é aumentada a sua liberação, o que facilita a formação de fosfato de cálcio.

2. Alcalinidade: nos tecidos necrosados, a alcalinidade está aumentada, provocando uma diminuição da solubilidade do carbonato de cálcio. Este, agora menos solúvel, precipita-se mais facilmente.

3. Presença de proteínas extracelulares: acredita-se que algumas proteínas, como o colágeno, possuem afinidade pelos íons cálcio, principalmente nos processos normais de calcificação. Em tecidos necrosados, essas proteínas podem estar "descobertas", mais livres para associação com o cálcio, estimulando a deposição destes sobre essa matriz protéica.

Sendo comum em áreas necrosadas, portanto sem função, a calcificação distrófica não traz maiores conseqüências para o local. É, antes de tudo, um sinal da existência de uma lesão prévia. Se, porém, ocorrer em locais com funções com mobilidade (por exemplo, as articulações sinoviais), pode comprometer essa atividade. Além disso, sua presença nos casos de ateroesclerose provoca deformações nos vasos, induzindo à trombose. A calcificação distrófica pode estar presente no tecido pulpar com alterações regressivas. Essa situação é observada em casos de dentes com cáries, mal restaurados ou com doença periodontal. A calcificação nesses casos pode ser nodular ou difusa; em algumas situações, pode haver a formação de cálculos pulpares a partir desse núcleo inicial de calcificação distrófica. Clinicamente, a presença dessas calcificações no tecido pulpar podem levar a complicações irreversíveis, levando à extirpação total deste, como é o caso da figura ao lado.

CALCIFICAÇÃO METASTÁTICA

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“Calcificação heterotópica provocada pelo aumento da calcemia em tecidos onde não exista necessariamente lesão prévia”.

A calcificação metastática não tem sua causa primária fundamentada nas alterações regressivas teciduais, mas sim em distúrbios dos níveis sanguíneos de cálcio, ou seja, da calcemia.A calcificação metastática é originada de uma hipercalcemia. Essa situação pode ser devida à remoção de cálcio dos ossos (comum em situações de cânceres e inflamações ósseas, imobilidade, hiperparatireoidismo) ou à dieta excessivamente rica desse íon. Aumentando os níveis de cálcio, imediatamente a relação desse íon e o fosfato é desequilibrada, o que contribui para a combinação de ambos e para a sua posterior precipitação nos tecidos que entram em contato com essas altas concentrações calcêmicas. Os tecidos calcificados metastaticamente — como pulmão, vasos sanguíneos, fígado e mucosa gástrica — podem ter sua função comprometida. Entretanto, a situação de hipercalcemia é mais preocupante clinicamente do que a calcificação em si.

CALCULOSE OU LITÍASE

“Calcificação em estruturas tubulares diferentesde vasos sangüíneos”.

A calculose ou litíase  não difere muito dos padrões de formação da calcificação distrófica. Sua particularidade reside no fato de se localizar em estruturas tubulares diferentes dos vasos sanguíneos, mantendo, ainda, a característica de heterotopia inerente às calcificações patológicas.A patogenia de formação dos cálculos se resume, iniciamente, na formação de um núcleo calcificado de forma distrófica; esse núcleo se desloca para a luz do ducto, onde cresce devido a sucessivas incrustrações ao redor de sua estrutura. Todo o mecanismo é facilitado pelos fatores já citados anteriormente, isto é, principalmente pela presença de pH alcalino e pela concentração de carbonato de cálcio e de fosfato de cálcio no local. A calculose pode levar à obstrução, à lesão ou à infecção de ductos, principalmente do pâncreas, da glândula salivar, da próstata e dos tratos urinário e biliar.

PIGMENTAÇÃO

"Alteração no grau de pigmentação do interior das células."

O acúmulo anormal de pigmentos ou a sua diminuição também são indicativos de que a célula sofreu agressões. Uma pigmentação anormal é mais um sinal de perda da homeostase e da morfostase celular, portanto, é patológica.A pigmentação patológica pode ser exógena, cujos pigmentos são de origem externa ao organismo, ou endógena, formada a partir de pigmentos naturais do corpo.

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PIGMENTAÇÃO EXÓGENA

"Pigmentação por pigmentos de origem externa ao corpo."

A pigmentação exógena pode ser dividida nos seguintes tipos:

ANTRACOSE: pigmentação por sais de carbono. Comum sua passagem pelas vias aéreas, chegando aos alvéolos pulmonares e ao linfonodos regionais por intermédio da fagocitose do pigmento. A antracose em si não gera grandes problemas, mas sua evolução pode originar disfunções pulmonares graves, principalmente em profissionais que constantemente entram em contato com a poeira de carvão. Cor: varia do amarelo-escuro ao negro.

SIDEROSE: pigmentação por óxido de ferro. Cor: ferrugem.

ARGIRIA: pigmentação por sais de prata. Geralmente é oriunda por contaminação sistêmica por medicação, manifestando-se principalmente na pele e na mucosa bucal. Cor: acinzentada a azul-escuro e enegrecida se a prata sofrer redução.

BISMUTO: Atualmente é rara de ser vista, sendo comum na terapia para sífilis. Cor: enegrecida.

É importante ressaltar que a patologia das pigmentações centra-se no fato de que estão presentes não somente cores diferentes no local, mas também, e principalmente, substâncias estranhas aos tecidos, provocando as chamadas reações inflamatórias. Os agentes pigmentadores exógenos, assim, constituem, antes de mais nada, fatores de agressão, ao contrário dos agentes pigmentadores endógenos, naturais no organismo, cuja presença indica que o tecido está sofrendo algum tipo de agressão não necessariamente provocado pelo pigmento.

PIGMENTAÇÃO ENDÓGENA

"Pigmentação por pigmentos produzidos dentro do corpo".

A pigmentação endógena pode ser dividida em dois grupos: grupo dos pigmentos hemáticos ou hemoglobinógenos, oriundos da lise da hemoglobina, e grupo dos pigmentos melânicos, originados da melanina.

PIGMENTOS HEMÁTICOS OU HEMOGLOBINÓGENOS

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Esses pigmentos se originam da hemoglobina, proteína composta por quatro cadeias polipeptídicas e quatro grupos heme com ferro no estado ferroso (Fe++). Sua porção protéica é chamada de globina, consistindo de duas cadeias alfa e duas beta (as cadeias alfa têm forma helicoidal). A lise dessa estrutura origina os pigmentos denominados de hemossiderina e bilirrubina.Hemossiderina: resultado da polimerização do grupo heme da hemoglobina, a hemossiderina é uma espécie de armazenagem do íon ferro cristalizado. Este se acumula nas células, principalmente do retículo endotelial. É originada da lise de hemácias, de dieta rica em ferro ou da hemocromatose idiopática (alteração da concentração da hemoglobina nos eritrócitos).Sua cor é amarelo-acastanhado. Porfirinas: pigmento originado semelhantemente à hemossiderina, sendo encontrado mais na urina em pequena quantidade. Quando há grande produção deste, pode ocasionar doenças denominadas de "porfirias". Bilirrubina: é o produto da lise do anel pirrólico, sem a presença de ferro. Conjugada ao ácido glucurônico pelo hepatócito, a bilirrubina torna-se mais difusível, não se concentrando nas células que fagocitam hemáceas, o que provoca um aumento generalizado desse pigmento, denominado de icterícia. Tem sua origem nos casos de lise hemática, de doença hepatocítica ou de obstrução das vias biliares. Acredita-se, hoje, que a bilirrubina seja originada da hematoidina, pigmento que se cristaliza próximo às hemácias rompidas. Hematoidina: pigmento de coloração mais amarelada que a hemossiderina, apresentando granulação sob a forma de cristais bem nítidos. Também não possui ferro, semelhantemente à bilirrubina. Forma-se em locais com pouco oxigênio. Esses pigmentos são naturalmente encontrados no organismo. Heterotopias ou heterometrias envolvidas com a produção deles, entretanto, indicam que há alguma alteração no metabolismo das hemácias ou dos hepatócitos, respectivamente para a hemossiderina e bilirrubina.

PIGMENTOS MELÂNICOS

Produzida por melanoblastos, a melanina tem cor castanho-enegrecida, sendo responsável pela coloração das mucosas, pele, globo ocular, retina, neurônios etc. O processo de síntese da melanina é controlado por hormônios, principalmente da hipófise e da supra-renal, e pelos hormônios sexuais. Casos de alterações nessas glândulas podem acarretar em aumentos generalizados da melanina. Exposições aos raios ultra-violeta também provocam esses efeitos. Os aumentos localizados da melanina podem se manifestar sob as seguintes formas: Nevus celulares: localização heterotópica dos melanoblastos (camada basal da epiderme).Os nevus podem ser planos (ditos juncionais) ou elevados (dérmicos ou intradérmicos). Melanomas: manchas escuras, de natureza cancerosa. Há o aumento da quantidade de melanócitos, os quais encontram-se totalmente alterados, originando esse tumor maligno. Em geral, os melanomas são destituídos de pigmentação melânica devido à natureza pouco diferenciada do melanócito. Efélides ou Sardas: hiperpigmentação na membrana basal causada por melanoblastos. 

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Mancha mongólica: mancha clara, principalmente na região do dorso e sacral. Como diminuição localizada da pigmentação melânica tem-se: Vitiligo: comum nas mãos; causada pela diminuição da quantidade de melanócitos produtores de pigmento na epiderme, manifestando-se clinicamente como manchas apigmentadas.  Albinismo: forma recessiva e autossômica; localizada principalmente na região do crânio; os melanócitos encontram-se em número normal, mas não produzem pigmento.

NEOPLASIAS

As neoplasias podem ser conceituadas como:

"Proliferações locais de clones celulares cuja reprodução foge ao controle normal, e que tendem para um tipo de crescimento autônomo e progressivo, e para a perda de diferenciação."

O conceito indica bem a origem da palavra "neoplasia": "neo"= novo; "plasia" = formação. O crescimento autônomo de uma população celular, bem como a liberdade de diferenciação (a perda da diferenciação pode ser entendida como uma ação que a célula adquire de se especializar segundo novas regras, interpretada por nós como sendo uma perda da diferenciação normal) indicam que há um novo tecido se formando no local.

Alguns autores chamam as neoplasia de "tumor", a despeito de esse termo se referir a qualquer aumento de volume (lembre-se do sinal cardinal "tumor" nas inflamações) não necessariamente neoplásico. Trata-se de um convenção cuja adoção e proposta devem ser sempre esclarecidos pelo grupo que a adota.

Um ponto importante desse novo tecido no local, com características próprias, é que as células que o compõem estão alteradas geneticamente (a teoria de que a origem das neoplasias, bem como dos demais grupos de patologias está no código genético está cada vez mais forte hoje, haja visto o projeto genoma, de âmbito mundial...). Isso indica que a célula-mãe, estando alterada geneticamente, passará essa alteração para as células-filhas. Esse fato, aliado ao desconhecimento do mecanismo completo de formação das neoplasias e de sua etiologia, fazem destas um grupo de patologias de cura difícil e de inúmeros investimentos em pesquisa no mundo inteiro.

ETIOLOGIA 

Os agentes causadores das neoplasias ainda constituem um mistério. Devido à complexidade de alterações celulares presentes, ainda não se conseguiu isolar o agente agressor. De qualquer forma, estes foram agrupados como se segue, tendo uma participação no mecanismo neoplásico ainda não muito bem definido.

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As pesquisas envolvendo a etiologias das neoplasias abordam uma possível origem a partir da alteração direta do DNA. Isso implica que o agente agressor foi de tal ordem que suplantou os mecanismos de reparação do DNA naturalmente disponíveis. Acredita-se hoje que, para uma célula se tornar neoplásica, são necessárias inúmeras mutações, ou seja, várias modificações no código genético em intervalos de tempo distintos para que a célula adquira fenótipo neoplásico. Vale dizer que uma célula normalmente sofre mutações no decorrer do seu ciclo (segundo Guidugli-Neto (1997), cerca de 1000000 mutações ocorrem no ciclo normal celular, devido à imperfeição do nosso sistema de reparo do DNA).

Em termos genéticos, os genes alterados e ditos promotores das neoplasias são denominados de oncogenes. Esses oncogenes podem ter sua alelo ativo ou inativo (nesse último caso, conhecido como "proto-oncogene); produzem grande quantidade de proteínas, as quais já bem conhecidas e pesquisadas. Essas proteínas podem servir futuramente como fonte de diagnóstico precoce neoplasia, por intermédio de sua detecção (utilizando sistemas de marcação protéica de de rastreamento genético) já nos primeiros momentos da formação da célula neoplásica.

Um outro mecanismo de origem das neoplasias envolveria os agentes epigenéticos, ou seja, que causariam alterações na expressão do DNA mas não diretamente em sua estrutura. Um exemplo são alguns agentes químicos que promovem a carcinogênese (origem do câncer)  não por lesão direta da estrutura do DNA, mas provavelmente por selecionarem e facilitarem a viabilidade de alguns elementos celulares já mutados.

Didaticamente, os agentes neoplásicos podem ser divididos em:

AGENTES FÍSICOS

a) energia radiante: representadas pela radiação ultra-violeta e pelo raio X. Provocaram danos diretos à estrutura do DNA.

b) energia térmica: principalmente exposições constantes ao calor ou queimaduras, envolvendo principalmente lesões em pele. A constante exposição ao calor implica um alto grau de renovação celular, principalmente do epitélio cutâneo, o que faz com que a célula se multiplique constantemente, aumentando a probabilidade de mutações. Carcinoma epidermóide (neoplasia maligna epitelial) em lábio inferior é muito comum em países tropicais, acredita-se devido à grande exposição sol e à fragilidade do revestimento cutâneo e mucoso dessa região labial.

AGENTES QUÍMICOS

a) corantes: as anilinas, por exemplo, têm sido relacionadas ao desenvolvimento de cânceres no trato urinário.

b) fumo: a queima do tabaco também pode ser um agente promotor de transformação maligna.

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AGENTES BIOLÓGICOS

a) virais: o DNA-vírus incorpora-se ao genoma humano ou participa diretamente dos mecanismos de multiplicação celular, incluindo suas proteínas nesse processo. Os RNA-vírus, ao contrário, copiam seqüências genéticas humanas e passam a interferir diretamente nos mecanismos celulares. Acredita-se hoje que muitos vírus participem dos processos neoplásicos haja visto sua interferência no genoma humano. Os mais estudados são o HPV (papilomavírus humano), como possível causador de carcinomas de colo uterino, e o citomegalovírus, como causador de linfomas.

b) bacterianos: ainda não se conhece bem a participação de bactérias no mecanismo de formação neoplásica (alguns autores nem acreditam que tenha participação); contudo, têm sido fonte também de pesquisas

 NOMENCLATURA

A nomenclatura das neoplasias benignas segue a regra de se acrescentar o sufixo oma ao nome do tecido de origem. Ex.: papiloma (origem do epitélio escamoso), adenoma (origem do epitélio glandular), fibroma (do tecido conjuntivo), lipoma ( do tecido adiposo) etc.

Para os tumores malignos, utiliza-se a expressão carcinoma para os de origem epitelial e sarcoma para os de origem mesenquimal. Ex.: carcinoma epidermóide (origem do epitélio escamoso), adenocarcinoma (epitélio glandular); fibrossarcoma (tecido conjuntivo), osteossarcoma (origem do tecido ósseo) etc. Para algumas neoplasias malignas, porém, utiliza-se a regra de nomenclatura das benignas. Ex.: linfomas (origem mesenquimal hematopoiética), melanoma (origem epitelial).

Vale dizer que a nomenclatura desse grupo de lesões está em constante modificação e comporta certa incoerências de padronização (como é caso das lesões ditas exceções, como os linfomas, por exemplo, reconhecidamente malignos mas com nomenclatura de benignos). Às vezes, uma lesão já sabidamente não-neoplásica ainda comporta uma nomenclatura com o sufixo "oma"; é o caso de "granuloma" (processo inflamatório crônico).

CLASSIFICAÇÃO

CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS MACROSCÓPICAS

CritériosNeoplasias benignas

Neoplasias malignas

velocidade de crescimento lenta rápida

forma de crescimento expansiva expansiva e infiltrativa

crescimento a distância (metastáses)

ausente presente

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Os tumores benignos apresentam suas células semelhantes às do tecido de origem. Seus núcleos não estão alterados, ou seja, a célula neoplásica é indistinguível da normal. Porém, há formação de um arranjo tecidual diferente que segue os padrões de formação citados anteriormente.

As neoplasias malignas apresentam células com núcleos alterados: há irregularidades na forma, tamanho e número; podem surgir mitoses atípicas, hipercromasia nuclear (=grande quantidade de cromatina), pleomorfismo (variados tamanhos e formas de núcleo e da célula como um todo) etc. O citoplasma dessas células pode ter a relação núcleo/citoplasma alterada. Essas características microscópicas são consideradas índices de atipia.

Além da classificação prognóstica, existe a CLASSIFICAÇÃO HISTOGENÉTICA das neoplasias, que tem como critério o tecido de origem. Comentamos alguma coisa na nomenclatura das neoplasias. Basicamente, as neoplasias dentro dessa classificação podem ser:

EPITELIAIS

a) do epitélio de revestimento: as benignas são denominadas "papilomas" e as malignas, "carcinomas";

b) do epitélio glandular: as benignas são denominadas "adenomas" e as malignas, "adenocarcinomas".

MESENQUIMAIS

a) não-hematopoiéticas: incluem todas as células mesenquimais não derivadas do tecido hematopoiético (sangüíneo). As benignas recebem o nome segundo o tecido de origem seguido do sufixo "oma"; as malignas recebem a terminação "sarcoma".

b) hematopoiéticas: incluem as células que são exportadas para o sangue (principalmente com relação aos glóbulos brancos). A grande maioria tem comportamento maligno; quando há formação de massas distinguíveis, chamamos de "linfoma", "plasmocitoma" etc.; quando há exportação de células tumorais da medula diretamente para o sangue, dizemos "leucemia".

Observe que a classificação prognóstica aparece sempre acompanhada da histogenética. Às vezes, não é possível estabelecer a origem da célula, tal é o grau de desdiferenciação que ela apresenta. Em outros casos, ainda, o estabelecimento da classificação prognóstica também é dificultoso, dada a complexidade de critérios de benignidade e malignidade, os quais variam de tecido para tecido.

ANATOMIA

A anatomia das neoplasias pode ser estudada tanto em nível macroscópico quanto microscópico. Já falamos alguma coisa a respeito em classificação das

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neoplasias, pois o critério morfológico é um dos indicadores para a classificação prognóstica.

As seguintes características podem ser analisadas para o diagnóstico dos processos neoplásicos:

MACROSCOPIA

a) volume: pode ser microscópico ou ocupar o órgão inteiro; o volume da neoplasia não é indicativo de prognóstico (se benigno ou maligno), pois depende do tipo de tecido e de sua localização. Os carcinomas ditos in situ, por exemplo, geralmente são microscópicos e restritos dentro do epitélio e já são considerados malignos.

b) forma: os benignos tendem a ser esféricos e com limites bem definidos; os malignos, por sua vez, têm limites indefinidos e formato bem irregular.

c) superfície: as neoplasias podem ter superfície lisa, ulcerada, necrótica, granulosa ou papilar, dependendo do tecido e da forma de crescimento. As neoplasias malignas, por exemplo, principalmente as epiteliais de revestimento, aparecem muitas vezes ulceradas.

d) cor: variações de cor podem ser vistas, por exemplo, em decorrência de hemorragias ou de necrose no tecido neoplásico. No caso de crescimento secundário (metástases), o tecido neoplásico pode ter cor do seu tecido de origem.

e) consistência: em geral, os tecidos neoplásicos têm consistência mais firme do que o tecido no qual está localizado.

MICROSCOPIA

a) parênquima: as células neoplásicas benignas, como já dissemos na classificação prognóstica, é indistinguível da célula normal, com exceção do padrão tecidual que gera, o qual difere do normal. Já a célula neoplásica maligna apresenta modificações significativas com relação à célula normal, as quais também já foram ditas na classificação prognóstica.

b) estroma: o tecido de sustentação da neoplasia em geral não está alterado (não apresenta graus de anaplasia, ou seja, de desdiferenciação). Pode ser escasso ou exuberante, dependendo do tipo de tecido neoplásico.

Pela análise da anatomia das neoplasias, juntamente com outros exames complementares, é possível se chegar ao seu diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das neoplasias é feito, inicialmente, por intermédio da observação do tumor (de suas características clínicas). Exames complementares para o diagnóstico das neoplasias incluem, dentre outros,

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exames imagenológicos (radiografias, tomografias etc.), bioquímicos e histopatológicos. Para estes últimos, é necessária a retirada de fragmento do tecido em questão, o qual é processado para análise microscópica.

Os métodos de retirada do fragmento tecidual incluem:

BIÓPSIA

Retirada e exame histopatológico (macroscópico e microscópico) do tecido lesado, obtendo-se a natureza da doença e seu estágio. Pode ser excisional, ou seja, toda a lesão é retirada, ou incisional, na qual somente se corta um fragmento de tecido para ser examinado. A biópsia pode ser, ainda, realizada mediante o procedimento de punção - aspiração do material com agulhas finas ou grossas - ou curetagem - fragmentos teciduais obtidos por raspagem.

A biópsia está indicada para lesões que provoquem alterações morfológicas significativas (não necessariamente neoplásicas), para o diagnóstico diferencial com outras entidades patológicas, para avaliação do grau de malignidade ou do resultado do tratamento instituído (se as células neoplásicas ainda estão presentes ou não).

CITOPATOLOGIA ONCÓTICA

Pesquisa individual dos elementos neoplásicos, com material obtido por intermédio de raspagem do local (e não de incisão como na biópsia). Não há uma organização tecidual neste estudo, o que dificulta um diagnóstico preciso. Pela análise desse exame, são atribuídas classes (classes de Papanicolaou), as quais dizem respeito ao grau de diferenciação das células presentes. A descrição a seguir das classes aplica-se mais para as biópsias em boca; os critérios de classificação nessas classes são bastante variáveis e, por vezes, subjetivos.

grau I: as células encontram-se bem diferenciadas e não há presença de células inflamatórias concomitantes;

grau II: as células encontram-se bem diferenciadas e existem algumas células inflamatórias;

grau III: as células apresentam um certo grau de desdiferenciação ou de indiferenciação; elementos inflamatórios podem estar presentes;

grau IV: as células apresentam médio grau de desdiferenciação ou de indiferenciação; elementos inflamatórios estão comumente presentes;

grau V: alto índice de indiferenciação ou de desdiferenciação (já um estado neoplásico maligno); geralmente há grande quantidade de células inflamatórias associadas.

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A citopatologia oncótica está indicada para a detecção precoce de neoplasia malignas. Ela é utilizada também em Odontologia para detecção de infecções, principalmente por Candida (Candidíases), a semelhança da ginecologia.

CRESCIMENTO SECUNDÁRIO

As neoplasias podem se desenvolver no seu local de origem, com crescimento dito primário ou in situ. Porém, diante de um desenvolvimento neoplásico maligno, podem-se observar crescimentos secundários, ou seja, há um desenvolvimento neoplásico distante do seu local de origem.

Os crescimentos secundários podem se desenvolver de duas maneiras:

a) por invasão: as células neoplásicas penetram os tecidos vizinhos, estas mantendo continuidade anatômica com a massa neoplásica de origem. Fatores como proliferação celular, movimento amebóide das células, pouca adesividade etc. contribuem para esse tipo de crescimento. Para haver invasão, as células neoplásicas devem se fixar à matriz intersticial, para terem uma base concreta para seus movimentos de migração, e devem ter pouca adesividade entre si (já está comprovado que células neoplásicas malignas possuem baixa adesividade entre si, talvez devido a deficiências estruturais das junções intercelulares, a pontes de hidrogênio fracas etc.).

As vias de disseminação do crescimento por invasão estão baseadas na resistência dos tecidos. Os planos de menor resistência tecidual, como tecidos moles ou frouxos, constituem uma dessas vias; outras seriam as vias canaliculares vasculares, com infiltração neoplásica em vasos linfáticos, capilares e vênulas e cavidades de órgãos. As células tumorais, atingindo a circulação pelos vasos sangüíneos ou linfáficos, podem originar as metástases.

 b) por metástase: constitui um crescimento à distância, sem continuidade anatômica com a massa neoplásica de origem. Para tal, é necessário que haja invasão e desgarro das células neoplásicas, circulação destas (embolia) e implantação em um novo local que contenha condições de proliferação celular. A dificuldade de estabelecimento da metástase se resume nesta última condição uma vez que as condições de implante são muito difíceis.

As vias de disseminação das metástases são principalmente a rede linfática (devido a presença marcante em tecido conjuntivos e sua estrutura sensível). A via hematogênica também pode ser responsável por este tipo de crescimento neoplásico devido a permeação de células em capilares e vênulas. Os carcinomas, em geral, se disseminam por via linfática; já os sarcomas, via hematogênica. Outras vias seriam a linfo-hematogênica,  a canalicular (de ductos envolvidos por epitélio) e a transcelômica (passagem de células neoplásicas através das cavidades serosas atingindo um local distante do primário).

 

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