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PARACOCCIDIOIDOMICOSE: relato de caso clínico e revisão de literatura

Rachel Barbosa de Oliveira1, Raphaela Barbosa de Oliveira

1, Helenice de Andrade Marigo

Grandinetti2

Trabalho desenvolvido no Curso de Graduação em Odontologia do Departamento de

Odontologia da PUC Minas

Correspondência:

Profa. Helenice de Andrade Marigo Grandinetti

Departamento de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 45

30.535-901 - Belo Horizonte/MG - Brasil

Fone: +55-31-3319-4341 – Fax: +55-31-3319-4415

E-mail: helenice@pucminas.br

1 Alunas do Curso de Graduação em Odontologia da PUC Minas.

2 Professora Adjunto IV do Curso de Graduação em Odontologia da PUC Minas.

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RESUMO

A paracoccidioidomicose é uma doença fúngica sistêmica muito comum no Brasil,

principalmente nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Goiás e Rio Grande

do Sul. Ela é provocada pelo Paracoccioides brasiliensis, um fungo dimórfico, que se

encontra na vegetação e em solos úmidos. A doença ocorre quando houve exposição aos

esporos do fungo, se manifestando principalmente nos pulmões. Apesar da doença ser

sistêmica, ela pode apresentar manifestações bucais. Foi relatado o caso clínico do paciente

A.B.M., 41anos, melanoderma, trabalhador rural, compareceu à Clínica de Estomatologia da

PUC Minas queixando-se de ferida, dor, aumento de volume e endurecimento dos lábios.

Esta ferida apareceu há um mês e vinha aumentando de tamanho. Clinicamente o paciente

relatou ter tosse e ter tido perda de peso. À ectoscopia, observou-se a presença de

macroqueilia e de uma fenda na comissura labial, lado esquerdo, além de úlceras moriformes

no lábio inferior. As hipóteses diagnósticas foram de paracoccidioidomicose e carcinoma de

células escamosas. Foi realizada uma biópsia incisional no lábio inferior, cujo diagnóstico

histopatológico foi de paracoccidioidomicose. O tratamento instituído foi Cetoconazol,

400mg/dia. Neste caso, destacou-se a importância do cirurgião dentista, pois foi o primeiro

profissional a reconhecer as características da doença na boca e a diagnosticá-la, auxiliando

no tratamento, visando a cura do paciente e a prevenção de novas recidivas.

DESCRITORES – Blastomicose Sul Americana. Paracoccidioidomicoses. Oral. Bucal.

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PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS: literature review and case report.

ABSTRACT

Paracoccidioidomycosis is a very common systemic fungal infection in Brazil, mainly

in the states of Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Goias and Rio Grande do Sul. It is

caused by Paracoccioides brasiliensis, a dimorphic fungus, which is found in vegetation and

in moist soils. The disease occurs when there was a exposure to the spores of the fungus,

manifesting itself mainly in the lungs. Although the disease is systemic, it may show oral

lesions. There was reported a case of patient ABM, 41 years old, male black, farm laborer,

attended in the Clinic of Stomatology of PUC Minas- Brazil complaining of sore, pain,

swelling and hardening of lips. This wound appeared a month ago and was increasing in size.

Clinically, the patient reported having cough and have had weight loss. At ectoscopy, it was

observed the presence of macrocheilia and the moriformes ulcers. The diagnostic hypotheses

were paracoccidioidomycosis and squamous cell carcinoma. An incisional biopsy of the lower

lip was performed and a histopathological diagnosis of paracoccidioidomycosis was made.

The treatment was Ketoconazole, 400 mg / day.

In this case, it highlighted the importance of the dentist because it was the first

professional to recognize the characteristics of the disease in the mouth and diagnose it,

aiding in treatment and in the patient cure and prevention of relapses.

DESCRIPTORS

Blastomicose Sul Americana. Paracoccidioidomycoses. Oral. Bucal.

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INTRODUÇÃO

A paracoccidioidomicose (PCM) ou Blastomicose Sul americana também conhecida

como doença de Lutz é caracterizada por uma infecção fúngica sistêmica, causada pelo fungo

Paracoccidioides brasiliensis. A doença apresenta predileção por indivíduos da América do

Sul, principalmente Brasil, Colômbia, Uruguai e Argentina. No Brasil, as regiões Centro-

Oeste, Sul e Sudeste apresentam-se com maior índice de prevalência da doença.1

Por inalação do fungo, a infecção acomete primariamente os pulmões, onde pode

alcançar outros órgãos e sistemas gerando lesões secundárias em mucosa, pele, glândulas

adrenais e linfonodos. A doença tem como agente etiológico o fungo Paracoccidioides

brasiliensis, sendo ele um fungo dimórfico, que é encontrado no solo úmido e se apresenta em

forma de hifas. Ao atingir os tecidos é encontrado em forma de levedura. A forma de

leveduras é a forma patogênica, podendo sobreviver em temperaturas de até 37º C. A

paracoccidioidomicose acomete indivíduos adultos na 3ª e 5ª décadas de vida, tem predileção

por indivíduos do sexo masculino, em uma proporção de 25:1. Essa condição é devida à

proteção que os hormônios femininos oferecem. O Beta-estradiol não permite que o

microorganismo se transforme da forma de hifas para levedura. Os indivíduos acometidos

pela doença são trabalhadores rurais em contato direto com o solo, tabagistas, etilistas e em

condições precárias de higiene oral.1,2,3

A manifestação da doença PCM pode apresentar de forma aguda e ou crônica. A

forma aguda é a mais grave da doença, acomete crianças e adolescentes, sua evolução é

rápida podendo envolver baço , medula óssea ,linfonodos e fígado. A forma crônica é a mais

comum da doença e é dividida em crônica unifocal, no qual acomete frequentemente os

pulmões deixando graves sequelas como fibroses pulmonares. A forma crônica multifocal

acomete com maior frequência mucosa oral, nasal e linfonodos disseminando através da via

linfática e hematogênica para outros órgãos e sistemas. Clinicamente o paciente portador se

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apresenta com os seguintes sintomas: febre, perda de peso, astenia, tosse e hemoptise.

Durante o exame extra-oral o paciente se mostra pálido, face edemaciada, comprometimento

dos linfonodos e macroqueilia labial. Embora seja pouco frequente, a inoculação primária do

fungo na mucosa bucal pode existir em alguns casos da doença, e é explicada pelo hábito de

indivíduos da zona rural limpar os dentes com palitos feitos com gravetos infectados pelo

fungo e ou o hábito de mascar vegetais. No exame intra-oral as lesões acometem, língua,

palato mole, gengiva, mucosa labial, nasal, laríngea e faríngea. As lesões se apresentam em

forma de úlceras crônicas dolorosas, que por sua vez apresentam superfície granulomatosa

com pontos hemorrágicos que são denominadas estomatites moriformes. Radiograficamente

pode ser observada destruição óssea quando a lesão está presente na gengiva ou rebordo

alveolar. Dificuldade na alimentação, deglutição, mastigação, dor e trismo podem também ser

observados nas áreas afetadas.2,4,5

Os métodos mais utilizados para auxiliar no diagnóstico da PCM pode ser a citologia

esfoliativa, pois é um método simples, de baixo custo e apresenta grande precisão para o

diagnóstico da doença. Outro meio para diagnosticar a doença é o teste sorológico que tem

como objetivo mostrar a presença do microorganismo antes da realização da citologia e

histopatologia, porém o exame mais preciso para descoberta da doença continua sendo a

biópsia incisional.2,6,7

Microscopicamente pode-se observar mucosa bucal revestida por epitélio

microabscessos estratificado pavimentoso paraceratinizado, onde há hiperplasia

pseudoepiteliomatosa. Na lâmina própria, observa-se a inflamação crônica granulomatosa

onde nota-se a presença de granulomas bem formados e células gigantes do tipo Langhans, as

quais podem conter o fungo Paracoccidioides brasiliensis. O microorganismo pode

apresentar brotamento onde múltiplos fragmentos estão ligados a célula mãe resultando na

aparência de “orelha de Mickey Mouse”.1

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O tratamento da PCM é realizado de acordo com o grau que a doença se encontra. Os

medicamentos de escolha são os antifúngicos cetaconazol, fluconazol e itraconazol. A

dosagem e administração depende do grau que a doença se apresenta, ou seja, depende da

extensão e gravidade das lesões e da resposta imune do paciente.. O tratamento é longo,

tendo duração de 6 meses a 1 ano ou mais. Mesmo após as lesões bucais terem desaparecido,

o tratamento deve continuar até haver a remissão das lesões pulmonares.1,2,5,7

A paracoccidioidomicose é uma doença fúngica sistêmica muito comum no Brasil,

principalmente nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Goiás e Rio Grande

do Sul. O fungo Paracoccioides brasiliensis encontra-se na vegetação e sua infecção ocorre

por inalação principalmente em pessoas que estão em contato com o solo onde se encontra o

fungo. Apesar da doença ser sistêmica e se manifestar principalmente nos pulmões, ela pode

apresentar manifestações bucais. Desta forma, destaca-se a importância do cirurgião dentista,

pois muitas vezes ele pode reconhecer as características da doença na boca e ser um dos

primeiros profissionais a diagnosticar e auxiliar no tratamento do paciente, visando a cura do

mesmo e a prevenção de novas recidivas.

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente com 41 anos de idade, gênero masculino, melanoderma, trabalhador rural em

uma granja no interior de Minas Gerais, compareceu a Clínica de Estomatologia da PUC

Minas queixando - se de ferida na boca, dor, aumento de volume e endurecimento dos lábios.

Esta ferida surgiu há um mês e vem aumentando de tamanho. Paciente relatou clinicamente

que tinha tosse e que havia perdido peso.

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Figura 1 - Presença de extensa ferida no lábio inferior e

na região de comissura labial. Há também macroqueilia.

Á ectoscopia, observou-se a presença de macroqueilia e de uma fenda na comissura

labial, lado esquerdo, além de úlceras moriformes no lábio inferior e ápice da língua (Figs. 1,

2 e 3). Paciente apresentava trismo e não foi possível realizar a oroscopia de forma adequada.

Figura 2 - Em detalhes, destruição da comissura labial esquerdo.

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Figura 3 - Presença de úlceras moriformes no ápice da língua.

Diante do quadro, as hipóteses de diagnósticos foram de paracoccidioidomicose e

carcinoma de células escamosas. Dessa forma foi realizada uma biópsia incisional no lábio

inferior, e o espécime foi encaminhado para o Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas.

Figura 4 - Biópsia incisional do lábio inferior direito.

Histologicamente, observou-se um fragmento de mucosa revestido por epitélio

estratificado pavimentoso que apresentava uma hiperplasia epitelial pseudoepiteliomatosa e

áreas de microabscessos. Na lâmina própria, havia um tecido conjuntivo fibroso com uma

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inflamação crônica granulomatosa, onde notava-se a presença de células gigantes

multinucleadas do tipo Langhans, células epitelióides, linfócitos, além do fungo

Paracoccidioides brasiliensis.

Figura 5 - Presença de hiperplasia pseudoepiteliomatosa

e áreas de microabscessos (MAB).

.

Figura 6 - Presença da inflamação crônica granulomatosa

onde destaca-se a presença do fungo Paracoccidioides brasiliensis

no formato de Mickey Mouse.

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O paciente foi encaminhado para avaliação médica onde solicitou-se radiografias de

tórax que mostraram alterações pulmonares. O tratamento instituído foi o cetaconazol,

400mg/dia. Trinta dias após o tratamento, a lesão da comissura labial, dos lábios e língua

regrediu. O tratamento teve duração de 8 meses, para remissão completa da doença e da

lesão.

Figura 7 - Comprometimento pulmonar pelo fungo.

DISCUSSÃO

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica profunda causada pelo fungo

Paracoccidioidis brasiliensis, encontrada na América latina, preferencialmente na Colômbia,

Brasil e Venezuela. No Brasil, sua maior incidência ocorre nas regiões sul, sudeste e centro –

oeste.8,9

O fungo Paracocidioidis brasiliensis é um fungo dimórfico, encontrado em vegetais e

solo úmidos. Neste local, ele se encontra na forma de hifas. A sua forma patogênica é a de

esporos, o qual alcança o organismo humano através de sua inalação, onde o primeiro local a

ser atingido é o trato respiratório. O fungo se instala nos pulmões, gerando uma infecção, que

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posteriormente se espalha por via hematogênica ou linfática e alcança outros órgãos e

sistemas, o que, pode gerar lesões secundárias. Estas frequentemente são encontradas na

mucosa oral, pele, adrenais e linfonodos.7-12

Trabalhadores rurais ou moradores dessas áreas, que estejam em contato direto com o

solo estão mais susceptíveis a contrair a doença, uma vez que o mesmo funciona como habitat

para o fungo. No caso descrito, o paciente era trabalhador rural e tinha contato com o solo.

Era fumante etilista, além de ter má higiene bucal, apresentava lesões doloridas na boca e

trismo. Todos estes fatores foram considerados relevantes quando se avaliou a

susceptibilidade do paciente à doença paracoccidioidomicose.1,7,11

O indivíduo do caso relatado era do sexo masculino, o que concorda com a literatura,

que mostra a predileção da paracoccidioidomicose por indivíduos do gênero masculino, pois

há nas mulheres um efeito protetor do hormônio beta estradiol (hormônio feminino). O fungo

possui receptores para o hormônio beta estradiol em sua membrana citoplasmática, impedindo

assim o processo de transformação do fungo da fase de hifas para fase de leveduras,

mostrando assim a baixa incidência da doença em indivíduos do sexo feminino.1,5,7,8,10,12

Os principais aspectos clínicos da Paracocidioidomicose variam desde uma lesão

erosiva ou exulcerada com superfície granulomatosa, a qual é salpicada por pontilhado

hemorrágico. A lesão pode se tornar ulcerada, levando a uma sintomatologia dolorosa que

aumenta na mastigação e deglutição, dificultando a alimentação e fazendo com que o paciente

perca peso. Outros sinais que podem ser encontrados são o trismo e macroqueilite, além de

sialorréia. No caso clínico apresentado, o paciente apresentou macroqueilia (Fig. 1),

ulcerações moriformes nos lábios, comissura labial, ápice da língua (Fig.1, 2 e 3). Havia o

trismo, que dificultava a abertura de boca e higienização bucal. Na comissura labial do lado

esquerdo, a destruição tecidual foi tão grande que chegou a causar um defeito estético no local

(Figs. 1 e 2)1,3,5,7,8,9,11,12,13,14

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O tratamento da doença é realizado através de sulfas, imidazólicos ou anfotericina B.

Os medicamentos atualmente mais utilizados são os imidazólicos tais como cetaconazol,

Itraconazol e fluconazol.5,7,9,11,14

No caso clínico foi utilizado o cetoconazol, 400 mg/dia nos

30 dias iniciais, passando para 200 mg/dia no 2º mês. As lesões orais melhoraram

consideravelmente no 1o mês, porém só desapareceram na boca após 2 meses. Deve-se

ressaltar que, apesar das lesões orais terem desaparecido após 2 meses, o tratamento

continuou durante 8 meses, pois as lesões pulmonares persistem por mais tempo. Além disso,

como nosso paciente tinha uma condição periodontal precária, acreditava-se que o periodonto

estava funcionando como reservatório para o fungo e, desta forma, deveria também ser

realizado um tratamento periodontal adequado para eliminar este reservatório.

No caso apresentado, o diagnóstico foi realizado na Clínica de Estomatologia do

Departamento de Odontologia da PUC Minas, evidenciando a importância do cirurgião

dentista em identificar lesões orais características da doença, o que permitiu o diagnóstico da

paracoccidioidomicose e um tratamento adequado.

CONCLUSÃO

É de grande importância o cirurgião dentista ter o conhecimento da enfermidade

mencionada, para que ele saiba diagnosticar a doença. Em alguns casos o paciente irá

procurar tratamento após a doença se manifestar clinicamente em boca, dessa forma

procurando primeiramente o dentista. Diante do diagnóstico o CD juntamente com a equipe

médica deverá optar pelo tratamento visando a cura do paciente.

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