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ELIO GILBERTO PFUETZENREITER JÚNIOR

IMPACTO DA SINÉQUIA DA COMISSURA

ANTERIOR NA QUALIDADE VOCAL EM

PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA

FRONTO-LATERAL

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel para

obtenção do título de Mestre

São Paulo

2009

Livros Grátis

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ELIO GILBERTO PFUETZENREITER JÚNIOR

IMPACTO DA SINÉQUIA DA COMISSURA

ANTERIOR NA QUALIDADE VOCAL EM

PACIENTES SUBMETIDOS À LARINGECTOMIA

FRONTO-LATERAL

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel para

obtenção do título de Mestre

Orientador: Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis

São Paulo

2009

FICHA CATALOGRÁFICA

Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto Impacto da sinéquia da comissura anterior na qualidade vocal em pacientes submetidos à laringectomia fronto-lateral / Elio Gilberto Pfuetzenreiter Júnior -- São Paulo, 2009. 55p. Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis – Hosphel. Curso de Pós-Graduação em Ciências e Saúde. Orientador: Rogério Aparecido Dedivitis Título em inglês: The impact of the anterior commissure synechia in the quality of voice in patients submitted to frontolateral laryngectomy Descritores: 1. Laringe. 2. Neoplasia da Laringe. 3. Laringectomia

iii

“Genius is one percent inspiration, ninety-nine percent perspiration”

(Thomas Alva Edison)

iv

DEDICATÓRIA

Para meus pais e meu irmão, que mesmo na distância, sempre estão presentes.

Para Nataniele Patrícia Bohn, verdadeira companheira, amiga e fonte de carinho, amor e

compreensão.

v

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, orientador desta tese, que com seus braços

firmes de verdadeiro irmão, me direcionaram pelos caminhos certos da ciência,

aprimorando meus conhecimentos.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, coordenador do Curso de Pós-Graduação, pelas preciosas

aulas, as quais foram de grande incentivo para a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. André Vicente Guimarães, que como mestre e amigo ajudou a me guiar nestes

últimos anos.

A Dra Ana Paula Brandão Barros, Débora dos Santos Queija e equipe de Fonoaudiologia

pela ajuda nos exames dos pacientes, análise de dados e pelo apoio e amizade. Sem elas,

este trabalho não poderia ter acontecido.

Aos Drs. Marcos A. Nemetz e Eduardo Martignago, primeiros mestres que me guiaram e

me colocaram no caminho em que acabei trilhando.

A todos os Professores do Curso de Pós-Graduação, que contribuíram para o meu saber e a

realização deste trabalho.

Aos Colegas do Curso de Pós-Graduação, em especial a Paulo Cesar do Nascimento, pelos

bons momentos compartilhados em harmonia e pelo companheirismo durante a nossa

convivência, esperando que nossa amizade seja eterna.

A Rosicler Aparecida de Melo, Selma Pagotto e demais FUNCIONÁRIOS do Curso de

Pós-Graduação, pela colaboração na realização deste trabalho.

À Dra Inês Nishimoto pela análise estatística.

vi

SUMÁRIO

Dedicatória iv

Agradecimentos v

Lista de figuras viii

Lista de tabelas ix

Resumo x

1 INTRODUÇÃO 1

1.1 Objetivos 4

2 REVISÃO DA LITERATURA 5

2.1 Análise perceptivo-auditiva e acústica da voz 6

2.2 Laringectomia Fronto-Lateral 11

3 CASUÍSTICA E MÉTODO 15

3.1 Casuística 16

3.1.1 Critério de inclusão 16

3.1.2 Critérios de exclusão 16

3.1.3 Caracterização da amostra 17

3.2 Método 17

3.2.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz 17

3.2.2 Avaliação perceptivo-auditiva da voz 17

3.2.3 Avaliação acústica da voz 18

3.2.4 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz e a

configuração glótica 19

3.2.5 Análise estatística 20

4 RESULTADOS 21

4.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz 22

4.2 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz

e a configuração glótica 23

vii

5 DISCUSSÃO 30

6 CONCLUSÃO 43

7 ANEXO 45

Anexo 1 Projeto CEP Unimes 46

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

Abstract

Apêndice

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Modelo da análise computadorizada da relação relativa entre a sinéquia

da comissura anterior................................................................................ 20

Figura 2 Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia relativamente

pequena quando comparada com a extensão da borda livre das pregas

vocais, cuja análise percentual mostrou baixos graus à escala

GIRBAS..................................................................................................... 25

Figura 3 Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia longa

comparada com a borda livre das pregas vocais, com altos escores à

escala GIRBAS.......................................................................................... 25

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição da casuística de acordo com varáveis demográficas e

clínicas.......................................................................................................... 17

Tabela 2 Distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus

perceptivos................................................................................................... 23

Tabela 3 Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a

borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes

submetidos à análise perceptivo-auditiva..................................................... 24

Tabela 4 Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a

borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes

submetidos à análise acústica....................................................................... 24

Tabela 5 Relação entre o grau global de disfonia (G) e a medida relativa da

sinéquia da comissura anterior..................................................................... 26

Tabela 6 Relação entre o grau de rugosidade (R) e a medida relativa da sinéquia da

comissura anterior........................................................................................ 26

Tabela 7 Relação entre o grau de tensão (S) e a medida relativa da sinéquia da

comissura anterior........................................................................................ 27

Tabela 8 Distribuição das medidas acústicas........................................................... 28

Tabela 9 Associação entre as medidas acústicas e as medidas da relação entre a

sinéquia da comissura anterior e da prega vocal preservada em homens.... 29

x

RESUMO

Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto. Impacto da sinéquia da comissura anterior na

qualidade vocal em pacientes submetidos à laringectomia fronto-lateral. São Paulo,

2009. [Dissertação de Mestrado-Hospital Heliópolis]

Introdução: Após o tratamento cirúrgico do carcinoma glótico precoce, os pacientes ficam

com distúrbios da voz de diferentes graus. O objetivo deste estudo é correlacionar a

configuração da laringe em relação à sinéquia na comissura anterior e sua relação com a

qualidade vocal. Casuística: Trinta e oito pacientes que foram submetidos a laringectomia

parcial vertical fronto-lateral e reconstrução com retalho bipediculado de músculo esterno-

hióideo para o tratamento de câncer glótico T1b/T2. A avaliação foi realizada após um

período mínimo de 12 meses. Métodos: Medidas da sinéquia da comissura anterior e a

borda livre de ambas pregas vocais reconstruída e preservada foram realizadas

simultaneamente com a análise perceptivo-auditiva da voz pela escala GRBAS ou a análise

acústica. A proporção matemática entre a medida sagital da sinéquia da comissura anterior

e as medidas das bordas livres das regiões intermembranosas de cada prega vocal foi

calculada. Resultados: Quanto maior a medida relativa da sinéquia da comissura anterior,

pior a classificação geral de rouquidão (G), rugosidade (G), e tensão (S). A avaliação

acústica mostrou um importante aumento na freqüência fundamental, e os valores de todos

os parâmetros mudaram, independente das medidas da comissura anterior. Conclusão: O

resultado da análise perceptiva teve uma forte relação ao impacto da sinéquia. Os

parâmetros acústicos sempre estão alterados devido ao padrão aperiódico

independentemente dos achados da sinéquia da comissura anterior.

INTRODUÇÃO

____________________________________________________________________________________Introdução

2

1 INTRODUÇÃO

A laringe é um órgão de estrutura singular, que participa de funções complexas,

como respiração, prevenção da aspiração, deglutição e fonação. É dividida

anatomicamente em três andares: supraglótico, glótico e infraglótico. Esses

compartimentos estão limitados por membranas e cartilagens, sendo que essas estruturas

atuam como limites para o crescimento de tumores no estádio inicial1.

A comissura anterior constitui-se em um dos locais de grande interesse oncológico.

Situa-se na linha média, no ponto em que ocorre a inserção das pregas vocais, sendo

formada por tecido conjuntivo. Esse tecido forma uma proteção inicial contra a invasão

profunda de tumores, fazendo com que, em fases iniciais, haja uma propagação ao longo

da mucosa2-3. Apesar disso, o ponto mais fraco da estrutura laríngea é a linha média. Isso

ocorre devido a não haver tecido pericondrial nesse local, tornando-o mais susceptível à

invasão da cartilagem pelo tumor4.

O câncer da laringe pode ser tratado tanto por cirurgia como por radioterapia e isso

se aplica a tumores precoces que acometem a comissura anterior5. Em pacientes com

carcinoma de laringe submetido à radioterapia, pode ser notada uma pior taxa de controle

local quando há invasão da comissura anterior6-7.

Em 1956, Leroux-Robert8 descreveu a técnica da laringectomia fronto-lateral (LFL)

e conseguiu uma taxa de cura de 80% em cinco anos após a cirurgia parcial da laringe, com

preservação da voz. A remoção do segmento anterior da cartilagem tireóidea em

continuidade permite uma margem de segurança adicional em lesões precoces que estejam

próximas ou acometendo a comissura anterior9. Por ser uma cirurgia oncologicamente

segura e que mantém as funções da laringe, pode ser considerada a cirurgia de escolha

____________________________________________________________________________________Introdução

3

nesses casos10-11. O primeiro objetivo para o cirurgião é a ressecção adequada do tumor,

enquanto o segundo pré-requisito é reconstrução da porção ressecada da parede anterior da

laringe. Os requerimentos principais são um lúmen adequado para a respiração, uma

superfície lisa para epitelização, restauração da voz e boa deglutição12.

Um retalho muscular bipediculado e de pericôndrio é preparado para prover uma

superfície de tecido com certo volume para poder haver contato com as pregas vocais e

pregas vestibulares contralaterais13. A reconstrução com retalho muscular no mesmo tempo

da cirurgia de ressecção do tumor fornece uma preservação satisfatória da função da

laringe.

A laringectomia parcial resulta em alterações complexas da glote. Após o

tratamento cirúrgico para o carcinoma glótico precoce, os pacientes ficam com distúrbios

da voz de diferentes graus. A LFL muda a conformação física e fisiológica da laringe pela

cirurgia em si e pela formação de sinéquia no local da comissura anterior. A configuração

anatômica resultante do procedimento e a formação de sinéquia na comissura anterior

acabam interferindo de maneira importante no resultado vocal dos pacientes. Biacabe et

al.,14 já haviam demonstrado que a formação de sinéquia na comissura anterior pode

comprometer a qualidade vocal. Estudando as medidas acústicas de 25 pacientes divididos

em dois grupos, o grupo com sinéquia apresentava medidas mais alteradas do que aquele

sem sinéquia. Ambos os grupos possuíam medidas alteradas e o grupo sem sinéquia

apresentava melhora mais significativa nas medidas acústicas após dois anos de cirurgia.

Em um estudo prévio15, foi sugerido que a sinéquia formada na comissura anterior

tem impacto significativo na qualidade vocal nesses pacientes no que se refere à gravidade

de disfonia (G), rugosidade (R) e a tensão (S). Assim, a medida relativa da sinéquia da

comissura anterior foi considerada um fator crucial para a pior qualidade vocal e o

resultado da análise perceptiva teve uma forte correlação com o impacto da sinéquia.

____________________________________________________________________________________Introdução

4

Um melhor estudo do impacto que o tamanho e a configuração da sinéquia podem

ter na qualidade vocal dos pacientes submetidos à LFL pode ajudar a compreender como as

alterações anatômicas e fisiológicas decorrentes das cirurgias na laringe podem interferir

na função fonatória do órgão.

1.1 OBJETIVO

O objetivo desse estudo é caracterizar a configuração da sinéquia da comissura

anterior e sua relação com a qualidade vocal, avaliada pelas análises perceptivo-auditiva e

acústica da voz nos pacientes submetidos à LFL por carcinoma precoce do andar glótico.

REVISÃO DA LITERATURA

_____________________________________________________________________________Revisão da Literatura

6

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL

Jackson16, em seu estudo sobre doenças malignas originadas da laringe, concluiu

que uma laringofissura, nos casos envolvendo somente um lado da glote, ofereceu

esperança de não somente salvar a vida e ter uma boa voz sussurrada, mas também

conseguir uma voz áspera ou fonação rouca e ocasionalmente boa, próxima do normal.

Segundo Broyles17, com o aumento da prática das operações da laringe, podia-se

concluir que o câncer de linha média anterior era o que mais precocemente rompia a linha

de defesa da laringe. O tendão da comissura anterior é uma fita de tecido fibroso contendo

linfáticos e vasos, dividindo o centro da união dos músculos laríngeos. A ligação do tendão

estende-se da porção cranial da cartilagem tireóidea em direção à porção caudal, com

aproximadamente 10 milímetros de extensão por um milímetro de largura. Naqueles casos

de carcinoma de laringe onde o crescimento tumoral invadiu o tendão e, porventura, a

cartilagem, pareceu aconselhável a laringectomia com a remoção da porção medial da

cartilagem tireóidea junto com a prega vocal acometida.

Leroux-Robert8, afirmou que erros comuns puderam ser evitados com a opção

adequada de tratamento. Cirurgias inadequadas levaram à rápida recidiva da lesão.

Cirurgias extensas, como a laringectomia total, deveriam ser evitadas nos casos em que

seria suficiente uma laringectomia parcial para remover o tumor, o que ainda preservaria a

função da laringe. Quando o câncer era limitado à prega vocal, envolvendo-a em toda a

extensão, ainda com a mobilidade preservada, tanto a cirurgia quanto a radioterapia tinham

o mesmo sucesso, freqüentemente resultando em cura completa. Se eleger-se a cirurgia


7

como a modalidade preferida, a cirurgia parcial fronto-lateral é melhor do que a

laringofissura, já que a radioterapia pós-operatória não é necessária. O resultado funcional

não foi tão bom quanto o da laringofissura. A inserção anterior da prega vocal oposta

precisou ser recolocada. Normalmente deixou uma sinéquia anterior. As cirurgias parciais

da laringe preservaram a voz e foram ainda capazes, em 100 casos, de obter um resultado

de 80% de cura em cinco anos. Dependendo do grau de envolvimento da comissura

anterior, a LFL foi simplesmente frontal anterior ou estendeu-se, mais ou menos, para

incluir a hemilaringe oposta. Nesse último caso, precisou-se ter em mente o risco de

sinéquia na comissura anterior, devido à necessidade do estreitamento da fenda glótica

anterior, podendo dar lugar a dificuldade respiratória.

Bailey13 utilizou o retalho do músculo esterno-hioídeo bipediculado com

pericôndrio na tentativa de realinhar a laringe, com um tecido superficial adequado e certa

quantidade de massa para proporcionar um suporte para a prega vocal e a prega vestibular

do lado, com preservação satisfatória da função da laringe. O uso desse retalho serviu para

duas finalidades: o músculo preencheu a falta de tecido em um lado da laringe e

proporcionou um suporte contra o qual a prega vocal oposta podia ser aduzida,

proporcionando uma melhor voz e um esfíncter laríngeo mais competente; e o retalho

muscular, no interior da laringe, tendia a exercer uma força lateral, resistindo a uma

migração interior ou colapso na lâmina da cartilagem tireóidea.

Nas ocasiões em que o tumor envolveu a comissura anterior, Bailey18 realizou o

procedimento denominado de fronto-lateral ampliada. Essas ressecções, normalmente,

incluíam a parte principal da metade comprometida da endolaringe e três ou quatro

milímetros do lado oposto. O grupo que sofreu laringectomia parcial unilateral demonstrou

melhor qualidade de voz no pós-operatório. O retalho de músculo bipediculado teve

constante capacidade de levar o músculo estriado para o nível da glote. Notaram-se vários


8

graus de tecido fibroso de substituição nas áreas em que apareceram porções do retalho

muscular original. Em muitas ocasiões, quando a laringe foi examinada cinco ou seis

meses depois, apareceu uma grande massa de músculo e o tecido fibroso foi menos

significante que a massa do retalho de músculo original. Próximo à camada de pericôndrio,

observou-se que esse tecido persistia como uma camada facilmente identificada de espessa

fibrose e tecido conectivo e a superfície do pericôndrio exposto no lúmen da laringe

tornou-se coberta por uma pequena camada de epitélio escamoso. Isso foi interpretado

como resultado do crescimento da superfície epitelial a partir da periferia das margens do

pericôndrio-mucosa, além de certo grau de metaplasia escamosa. A lâmina da cartilagem

tireóidea foi desnuda de seu pericôndrio durante o procedimento cirúrgico. Em todos os

casos, foi observado que histologicamente a cartilagem permaneceu viável e contribuiu

para suportar a laringoplastia. A cartilagem hialina saudável foi observada como

condrócitos presentes no interior do leito cirúrgico. Experiência clínica com 31 pacientes

demonstrou a eficácia da técnica. A qualidade vocal pós-operatória mostrou-se melhorada

pela laringoplastia e não foi observada aspiração pós-operatória.

Ogura e Biller19 referiram, que, se ocorresse incompetência glótica nas

hemilaringectomias fronto-laterais ampliadas com inclusão da cartilagem aritenóidea, o

paciente exibiria voz ruim e poderia apresentar aspiração de líquidos. Na tentativa de evitar

essas complicações, utilizou-se um simples retalho de músculo pediculado, executado na

hora da extirpação do tumor, para reconstruir a glote. A massa de músculo obtida foi

rodada para a glote anterior, mas, removendo a aritenóide, foi necessária também uma

massa de músculo na parte posterior da glote. Os autores reconstruíram a glote de sete

pacientes, utilizando um simples retalho de músculo pediculado. Após seguimento de oito

meses, o retalho muscular havia persistido e a competência glótica tinha-se mantido. Não

ocorreu aspiração de líquidos e todos os pacientes estavam com boa qualidade vocal.


9

Em 1975, Bailey20 descreveu que a laringectomia fronto-lateral com laringoplastia

permitiu larga ressecção dos tumores, com preservação adequada da voz, deglutição

satisfatória, notória passagem de ar e, com isso, extensão dos limites da cirurgia

conservadora com melhora do resultado funcional.

Em 1976, Hirano21 relatou que, para obter uma boa função fonatória depois da

laringectomia vertical com reconstrução glótica, as seguintes condições básicas tinham que

ser satisfeitas: deveria ocorrer adequado fechamento glótico durante a fonação; a parte do

conteúdo da reconstrução do lado afetado deveria ser locada para o nível da prega vocal a

fim de facilitar sua vibração e prevenir a vibração da prega vestibular; e a superfície

saliente deveria ser macia. Antes da ressecção da lesão, foi preparado retalho muscular

para a reconstrução da glote. A porção cranial do músculo esterno-hióideo ipsilateral foi

cuidadosamente elevada com sua fáscia, sendo separado da cartilagem tireóidea na sua

origem. Depois da hemostasia, o retalho foi dobrado a 90 graus para o nível cranial da

borda da cartilagem cricóidea e inserido dentro da ferida da laringe. Finalmente, o retalho

foi suturado na parede dorsal da laringe, no músculo aritenóideo remanescente e no

pericôndrio interno da cartilagem cricóidea.

Trinta e um pacientes, durante seis anos, foram operados por Calcaterra22, tendo

sido feita a reconstrução, após laringectomia vertical, com retalho miofascial de esterno-

hióideo. Nenhum paciente apresentou piora da ferida pós-operatória ou a formação de

fistula. Em todos a deglutição foi restituída após remoção da sonda naso-gástrica. Nenhum

paciente apresentou aspiração severa necessitando reintrodução da sonda de alimentação

ou laringectomia total. Não havia como medir objetivamente e com segurança a qualidade

da voz e, portanto, somente um padrão subjetivo podia ser utilizado. Na opinião do autor, a

reconstrução com retalho miofascial do esterno-hióideo permite uma voz melhor do que a

conseguida com outros métodos utilizados anteriormente.


10

Conforme Brasil e Pontes23, as cirurgias parciais verticais nos tumores glóticos

receberam avanços técnicos com indicações precisas e resultados excelentes, tornando-se

método universalmente aceito. Quando acompanhadas de técnica reconstrutora, promovem

resultados funcionais mais adequados. Varias técnicas reconstrutoras para as

laringectomias parciais verticais foram descritas. Foram relatados seis casos submetidos à

reconstrução com retalho do músculo platisma e todos foram decanulizados. O mesmo

pode ser dito em relação à aspiração orotraqueal e alimentação via oral, pois apenas dois

dos seis pacientes apresentaram leve aspiração orotraqueal a líquidos, transitória e

perfeitamente controlada, possibilitando que todos se alimentassem por via oral. Os

resultados quanto à qualidade vocal também foram bons, pois apesar da rouquidão

mostrar-se presente em todos os casos, em grau leve ou moderado e a inteligibilidade

manteve-se inalterada nos seis pacientes.

Para Olsen e DeSanto24, se um tumor glótico estadiado como T1 envolvesse a

região da comissura anterior, não poderia ser totalmente retirado endoscopicamente. A

indicação cirúrgica de laringectomia parcial vertical foi para câncer invasivo sobre a prega

vocal móvel que envolvesse a comissura anterior. Quando a comissura anterior fosse

envolvida com câncer, as margens cirúrgicas deveriam ser seguras, removendo a porção da

cartilagem tireóidea que cobria o tumor.

Sennes et al.,25 no tratamento cirúrgico dos carcinomas glóticos invasivos iniciais

(T1 e T2), procuraram reconstruir a prega vocal com a prega vestibular, levando sempre

em consideração a redução da dimensão ântero-posterior da laringe, que poderia

determinar algum grau de dispnéia. Com essa reconstrução, mesmo aqueles casos com

ressecção extensa da prega vocal contra-lateral poderiam ser reabilitados com relação à voz

e deglutição.


11

Zeitels et al.,26 descreveram uma técnica em que era realizada uma ressecção

semelhante à LFL, porém, por via endoscópica. Nessa técnica, a região da comissura

anterior era retirada com a(s) prega(s) vocal(s) acometida(s) e com a porção anterior da

cartilagem tireóidea. Essa técnica foi aprimorada por Davis et al.,27 que publicaram uma

série de 26 pacientes com controle local de todos os pacientes com T1 e T2. Dentre os

pacientes do estudo, nenhum necessitou de traqueostomia e somente dois não obtiveram

boa deglutição, necessitando de sondas para alimentação. Com isso, essa técnica teria um

ótimo controle oncológico local, tendo uma morbidade menor do que a LFL convencional.

Cruz et al.,28 demonstraram que, após a LFL com reconstrução com retalho de

músculo esterno-hióideo, o padrão de vibração das pregas vocais estava diminuído na

vídeo-estroboscopia em ambos os lados, principalmente no lado do retalho.

2.2 ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DA VOZ

Blaugrund et al.,29 examinaram 20 pacientes previamente submetidos à

hemilaringectomia, com ou sem aritenodectomia e com ou sem ressecção da comissura

anterior. Uma vez que tais laringes fossem relativamente instáveis no pós-operatório,

consideraram que um intervalo de um ano permitiria uma cicatrização ótima e o

estabelecimento dos mecanismos compensatórios que pudessem influenciar a mecânica

laríngea. A vídeo-laringoscopia revelou hipertrofia de moderada a marcante dos tecidos

residuais, com diminuição do diâmetro ântero-posterior da glote. O tempo fonatório

máximo, que em adultos normais varia de 15 a 60 segundos, nesse grupo, variou de 12 a 22

segundos. As vozes foram caracterizadas, no ponto de vista perceptivo-auditivo, por um

alto grau de rugosidade, com um variável grau de soprosidade. Os autores atribuíram tal

rugosidade às vibrações irregulares da aritenóide remanescente, pregas vocais, pregas


12

vestibulares e epiglote. Já a soprosidade seria o resultado da fenda glótica e da rigidez dos

tecidos. A análise acústica da voz mostrou aumento das medidas de perturbação de pitch e

de amplitude. Quando havia importante componente de soprosidade, as medidas de ruído

eram também elevadas. A frequência fundamental (f0) foi relativamente baixa e a extensão

vocal foi muito limitada. As áreas reconstruídas por técnicas de musculoplastia pareciam

atróficas, enquanto, nos casos não reconstruídos, o tecido parecia rígido com formação

cicatricial.

Hirano et al.,30 avaliaram 54 pacientes submetidos à hemilaringectomia com

reconstrução glótica por diferentes técnicas. Rugosidade, soprosidade e tensão foram

freqüentemente notadas à análise perceptivo-auditiva da voz. A rugosidade foi atribuída a

vibrações irregulares; a soprosidade ao fechamento glótico incompleto; e a tensão à tensão

das estruturas supraglóticas. Em muitos casos, o tempo fonatório máximo estava reduzido

e o fluxo aéreo médio, aumentado, refletindo a incompetência glótica. A frequência

fundamental (f0) e a variação de intensidade de fonação estavam limitadas em muitos

casos devido à falta de controle muscular em um dos lados.

Leeper et al.,31 estudaram sete pacientes consecutivos do gênero masculino

submetidos à hemilaringectomia, encontrando vozes predominantemente rugosas, soprosas

e com tensão. As tendências gerais desse grupo de pacientes incluíram: fechamento glótico

incompleto; a função vibratória preenchida ou auxiliada pelas estruturas supraglóticas,

como pregas vestibulares e aritenóides; alto fluxo aéreo transglótico médio; tempo

fonatório médio reduzido; frequência vocal mais alta e variável; variação de intensidade

vocal mais restrita; e redução da diadococinesia (ação de abertura e fechamento das pregas

vocais).

Ptok e de Maddalena32 avaliaram 32 pacientes submetidos à laringectomia parcial

por meio de parâmetros acústicos e perceptivo-auditivos, incluindo a inteligibilidade da


13

fala. Encontraram uma significativa correlação entre as variáveis objetivas e subjetivas da

qualidade vocal.

Rémacle e Millet33 avaliaram 13 pacientes submetidos à LFL. A frequência

fundamental esteve habitualmente presente de forma normal, mas com alteração dos

harmônicos. Consideraram que a qualidade vocal depende da magnitude da ressecção

cirúrgica no plano glótico, da integridade de pelo menos uma prega vocal, do tratamento

fonoterapêutico e da motivação do paciente. O som percebido corresponde ao ruído das

vibrações irregulares da mucosa laríngea residual (pregas vestibulares, aritenóides).

Genovese et al.,34 pesquisaram a qualidade vocal em 25 pacientes submetidos à

laringectomia reconstrutiva e fonoterapia pós-operatória utilizando a gravação de vogais

sustentadas e frases balanceadas, por sete ouvintes treinados. Intensidade e pitch estavam

diminuídas em relação aos valores normais, no entanto, inteligibilidade, aceitabilidade e

agradabilidade alcançaram bons resultados.

Segundo Samlan e Webster35, apesar da abordagem terapêutica conservadora da

laringe, os resultados do tratamento podem apresentar diferentes efeitos debilitantes. As

principais queixas da comunicação oral são fadiga, redução da extensão do pitch e da

loudness, falta de clareza vocal, rouquidão e desvantagem vocal em diferentes aspectos

(social, funcional, emocional e físico). A disfonia pós-tratamento do câncer laríngeo tem

diversas apresentações.

Biacabe et al.,14 em estudo envolvendo pacientes submetidos à LFL e divididos em

dois grupos, um sem reconstrução e um com reconstrução, encontraram todas as medidas

acústicas alteradas em ambos os grupos. Porém, o grupo em que havia sido realizada a

reconstrução apresentava medidas menos alteradas. Fizeram menção à sinéquia da

comissura anterior e sua relação com piores resultados vocais nos parâmetros acústicos.


14

Kim et al.,36 encontraram medidas acústicas bastante alteradas em 13 pacientes que

não tiveram reconstrução. Além disso, foi observada, na videoestroboscopia, a presença de

fechamento glótico incompleto, onda mucosa irregular e incompleta, fonte supraglótica,

movimento irregular de aritenóides e sinéquia em comissura anterior.

Segundo Zhou et al.,37 os pacientes submetidos à LFL não possuem um padrão

definido para as medidas acústicas. Isso ocorre devido ao fato de que todas as medidas são

muito alteradas com relação aos valores normais.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

_______________________________________________________________________________Casuística e Métodos

16

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

3.1 CASUÍSTICA

Para compor o presente estudo, foram analisados 33 pacientes submetidos à

laringectomia parcial vertical fronto-lateral com reconstrução pelo retalho bipediculado do

músculo esterno-hióideo com pericôndrio externo da cartilagem tireóidea, nos Serviços de

Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos e da Irmandade da Santa

Casa da Misericórdia de Santos, no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2006.

3.1.1 Critério de inclusão

Foram estudados pacientes portadores de carcinoma epidermóide de andar glótico

da laringe, documentado por exame histopatológico do tumor primário, sob estadiamento

clínico T1b / T2N0M0, submetidos à laringectomia parcial vertical fronto-lateral, com

reconstrução pelo retalho bipediculado do músculo esterno-hióideo e pericôndrio externo

da cartilagem tireóidea, conforme o protocolo empregado38. Todos os pacientes tinham, no

mínimo, 12 meses de término do tratamento oncológico.

3.1.2 Critério de exclusão

Foram excluídos pacientes que tinham sido submetidos a qualquer modalidade

prévia de tratamento. Foram excluídas, especificamente da avaliação acústica da voz, três

pacientes do gênero feminino, para uniformização da amostra.


17

3.1.3 Caracterização da amostra

A amostra de 33 pacientes avaliados constituiu-se de 30 do gênero masculino e três

do feminino. Todos eram caucasianos. A idade variou de 42 a 88 anos, com média de 62,2

anos. O tempo de história clínica variou de 3 a 12 meses, sendo a disfonia o sintoma

comum a todos. O estadiamento clínico dos pacientes foi o seguinte: 22 T1bN0M0 e seis

T2N0M0 – Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição da casuística de acordo com variáveis demográficas e clínicas (n = 33). Variável Categoria / Medidas Freq (%) / Medidas

Idade (anos) Variação

Mediana

Média

Desvio-padrão

42 – 88

63

62,2

10,5

Gênero

Masculino

Feminino

30 (90,9)

3 (9,1)

Estadiamento clínico

T1b

T2

27 (81,8)

6 (18,2)

3.2 MÉTODOS

3.2.1 Avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz

A avaliação da voz consistiu de: 1) análise perceptivo-auditiva; 2) análise acústica

da voz.

3.2.2 Avaliação perceptivo-auditiva da voz

Para a análise perceptivo-auditiva da comunicação oral, foi realizada uma gravação

de amostra vocal que consistiu de emissões sustentadas da vogal /a/ no tom e intensidade

habitual, mínimo e máximo. As gravações foram realizadas em um gravador digital Sony


18

MDS-JE 500, mini-disk Sony e microfone profissional Shure® (Shure PG 48). A avaliação

foi realizada com o indivíduo em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, com

distância fixa de 15 centímetros entre o microfone e a boca, em sala com tratamento

acústico. O julgamento dos parâmetros foi realizado por três fonoaudiólogos especialistas

em voz, com experiência superior a cinco anos em avaliação vocal. As amostras foram

apresentadas em uma única reunião de forma cego-aleatória para os juízes. Cada amostra

foi apresentada três vezes para posterior consenso e registro dos resultados dos parâmetros

previamente determinados para o estudo.

A qualidade vocal foi julgada conforme a escala GRBAS para análise perceptivo-

auditiva da voz39-40, consistindo de cinco parâmetros: G – grau geral de disfonia; R –

rugosidade; B – soprosidade; A – astenia; e S – tensão. Todos os parâmetros foram

avaliados de acordo com a ausência ou presença e com o grau de severidade, sendo: 0 –

ausência; 1 – leve; 2 – moderada; e 3 – severa. Para avaliar a rugosidade da voz, a amostra

foi também caracterizada como rugosa com predominância de rouquidão ou rugosa com

predominância de rugosidade, devido às características intrínsecas dos resultados

esperados na voz com esse tipo de cirurgia.

3.2.3 Avaliação acústica da voz

A análise acústica da voz abrangeu as medidas acústicas computadorizadas,

utilizando o programa MDVP (Multi Dimensional Voice Program) da Kay Elemetrics® e

seguindo a mesma metodologia de gravação da amostra vocal para a análise perceptivo-

auditiva. Foram consideradas as seguintes medidas: a) frequência fundamental (f0); b)

medidas de perturbação de frequência e amplitude: Jitter (%), PPQ (pitch perturbation

quotient), Shimmer (%); e APQ (amplitude perturbation quotient); c) medidas de ruído:

NHR (noise-to-harmonic-ratio); e VTI (voice turbulence index).


19

3.2.4 Correlação entre a avaliação perceptivo-auditiva e avaliação acústica da voz e

a configuração glótica

A medida da sinéquia da comissura anterior e da borda livre das pregas vocais

preservada e reconstruída foram realizadas simultaneamente às análises perceptivo-

auditiva e acústica da voz, conforme as técnicas descritas acima.

O exame visual consistiu em uma laringoscopia direta, mais a utilização de

videoestroboscopia. Rotineiramente foram utilizados os equipamentos abaixo relacionados:

- telescópio rígido Karl Storz® de 70o;

- estroboscópio Kay Elemetrics® modelo RLS 9100 B;

- microcâmera Toshiba CCD IK-M41A;

- gravador de DVD Sony SLV-60HFBR;

- monitor de vídeo Sony KV-1311 CR;

- microfone Leson ML-8.

Como regra, foi aplicada anestesia tópica com sprays de solução de lidocaína a

10% na mucosa da orofaringe e laringe. O telescópio foi delicadamente inserido através da

cavidade oral. A melhor localização do telescópio foi ajustada visibilizando-se o monitor.

Os pacientes foram sentados em uma cadeira de dentista com suas bocas abertas e línguas

estendidas. A um ângulo de 90 graus, o endoscópio rígido, com um diâmetro externo de 11

milímetros foi posicionado na cavidade oral. A imagem foi centrada para ficar no campo

de visão e toda a extensão glótica poder ser visualizada. Em oposição ao final do

endoscópio, ele estava unido à microcâmera e à fonte de luz do estroboscópio e o aparelho

de vídeo-cassete. O lugar do microfone foi sobre a lapela do paciente para gravar sinais de

áudio e o microfone do estroboscópio, sobre a pele acima da cartilagem tireóidea para

captar as vibrações produzidas na laringe. O sinal de vídeo recebido do gerador de

estroboscopia e o sistema de câmera endoscópica foram observados pelo monitor. O exame


20

foi realizado sob emissão vocal sustentada das vogais /e/ e /i/ sob som modal e volume

confortável. Cada exame foi identificado e gravado em formato DVD.

Foi calculada a proporção matemática entre a dimensão sagital mediana da sinéquia

da comissura anterior e a medida da borda livre da região intermembranácea de cada prega

vocal – a preservada e aquela reconstruída com o retalho bipediculado do músculo esterno-

hióideo. As medidas puderam ser obtidas em todos os pacientes. A distância entre a lente

do laringoscópio e as estruturas analisadas não tiveram significado dos resultados porque

foi estabelecida a relação entre as medidas das estruturas sob uma captura bidimensional

da imagem, calculada por computador15,41. Os cálculos diretos da configuração glótica

durante o período de respiração confortável foi realizada de imagens digitalizadas obtidas

durante a avaliação laringoscópica – Figura 1.

Legenda: (A) e a borda livre vibratório das pregas vocais reconstruída (B) e preservada (C).

Figura 1 - Modelo da análise computadorizada da relação relativa entre a sinéquia da

comissura anterior

3.2.5 Análise estatística

A análise estatística consistiu de distribuição de frequência para as variáveis

categóricas e as medidas de tendência central e de variabilidade para as variáveis

numéricas. Foi analisada a associação entre as diferentes formas de avaliação.

RESULTADOS

______________________________________________________________________________________Resultados

22

4 RESULTADOS

Os pacientes foram submetidos aos métodos de avaliação (perceptivo-auditiva e

acústica) em diferentes momentos. Como conseqüência, eles foram arrolados em diferentes

períodos. Assim, o número de pacientes avaliados por cada método variou: 25 foram

submetidos à avaliação perceptivo-auditiva e 15 à avaliação acústica.

Quanto à avaliação perceptivo-auditiva da voz, foram retrospectivamente estudados

25 dos pacientes deste grupo, arrolados consecutivamente, sendo 24 do gênero masculino.

A idade média era de 61 anos. Vinte pacientes foram estadiados como T1bN0M0 (20) e

cinco como T2N0M0.

Quanto à avaliação acústica da voz, foram retrospectivamente avaliados 15

pacientes, todos do gênero masculino. A idade média era de 65 anos. Treze pacientes

foram estadiados como T1bN0M0 e dois como T2N0M0.

4.1 AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA E ACÚSTICA DA VOZ

A Tabela 2 mostra a distribuição das características da avaliação perceptivo-

auditiva. Setenta por cento dos pacientes apresentavam disfonia de graus 2/3 caracterizada

por rugosidade de graus 2/3 e tensão de graus 2/3. Instabilidade foi verificada, em grau

leve, em dois pacientes da amostra.

______________________________________________________________________________________Resultados

23

Tabela 2 – Distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus perceptivos (n=25).

Variáveis Categorias Frequência (%)

G 1

2

9 (36)

16 (64)

R 1

2

9 (36)

16 (64)

B 1

2

22 (88)

3 (12)

A 1

2

25 (100)

0 (0)

S 1

2

11 (44)

14 (56)

Legenda: G = grau global de disfonia; R = rugosidade; B = soprosidade; A = astenia; e S = tensão. Categoria

1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro.

4.2 CORRELAÇÃO ENTRE A AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA

E AVALIAÇÃO ACÚSTICA DA VOZ E A CONFIGURAÇÃO GLÓTICA

A distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com os graus

perceptivo-auditivos em 25 pacientes é apresentada na Tabela 2. Um índice de 64% dos

pacientes apresentou graus 2 e 3 (agrupados dentro da chamada categoria 2) para os

parâmetros G e R. Por outro lado, 88% apresentaram graus 0 e 1 de soprosidade, 56%

apresentaram graus 2 e 3 de tensão e nenhum apresentou voz astênica.

Os achados referentes às medidas relativas da sinéquia da comissura anterior e da

borda livre vibratória das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes

submetidos à avaliação perceptivo-auditiva são apresentados na Tabela 3. Já as medidas

relativas da sinéquia referentes aos pacientes submetidos à analise acústica são

apresentadas na tabela 4. Em todos os casos, a borda livre da prega vocal preservada foi

______________________________________________________________________________________Resultados

24

mais longa que a borda livre da prega vocal reconstruída (retalho muscular) – Figuras 2 e

3.

Tabela 3 - Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes submetidos à análise perceptivo-auditiva (n=25).

Variáveis Medidas

A/B Variação

Mediana

Média (dp)

0,318 – 3,102

1,210

1,323 (0,844)

A/C Variação

Mediana

Média (dp)

0,474 – 5,751

1,344

1,801 (1,378)

Legenda: A = medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega

vocal reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contralateral à lesão); dp =

desvio-padrão.

Tabela 4 - Achados referentes à medida relativa entre a sinéquia da comissura e a borda livre das pregas vocais reconstruída e preservada dos pacientes submetidos à análise acústica (n=15).

Variáveis Medidas p-valor

A/B Variação

Mediana

Média (dp)

0,651 – 4,786

1,8

2,069 (1,070)

0,6325

A/C

Variação

Mediana

Média (dp)

0,698 – 4,286

2,4

2,439 (1,122)

0,1728

Legenda: A = medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega

vocal reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contralateral à lesão); dp =

desvio-padrão.

______________________________________________________________________________________Resultados

25

Figura 2 - Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia relativamente pequena

quando comparada com a extensão da borda livre das pregas vocais, cuja análise

percentual mostrou baixos graus à escala GRBAS.

Figura 3 - Aspecto laringoscópico de paciente com uma sinéquia longa comparada com a

borda livre das pregas vocais, com altos escores à escala GRBAS.

Não foi encontrado significado estatístico entre as qualidades soprosidade e astenia

com as medidas relativas da sinéquia da comissura anterior. Entretanto, a Tabela 5 mostra

que quanto maior for a medida relativa da sinéquia da comissura anterior, pior será o grau

global de rouquidão (G) para ambas as pregas vocais, reconstruída e preservada – p

<0,001. Adicionalmente, a Tabela 6 mostra que quanto maior for a medida relativa da

sinéquia da comissura anterior, pior será a rugosidade (R) par ambas as pregas vocais – p

<0,001. Finalmente, a Tabela 7 demonstra que quanto maior for a medida relativa da

sinéquia da comissura anterior, pior é a qualidade tensão (S) para a prega vocal

reconstruída (p = 0,0086) e para a preservada (p = 0,0026).

______________________________________________________________________________________Resultados

26

Tabela 5 – Relação entre o grau global de disfonia (G) e a medida relativa da sinéquia da comissura anterior (n=25).

Variáveis Medidas G

1 2 p

A/B n

Variação

Mediana

Média (dp)

9

0,318 – 0,896

0,504

0,540 (0,192)

16

0,936 – 3,102

1,505

1,763 (0,738)

< 0,001

A/C n

Variação

Mediana

Média (dp)

9

0,474 – 0,944

0,672

0,675 (0,157)

16

0,968 – 5,751

1,770

2,434 (1,354)

< 0,001

Legenda: p obtido pelo teste U de Mann-Whitney, com 5% de nível de significância.

G = grau global de rouquidão. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A =

medida relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal

reconstruída; C = medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp =

desvio-padrão.

Tabela 6 – Relação entre o grau de rugosidade (R) e a medida relativa da sinéquia da comissura anterior (n = 25).

Variáveis Medidas R

1 2 p

A/B n

Variação

Mediana

Média (dp)

9

0,318 – 0,896

0,504

0,540 (0,192)

16

0,936 – 3,102

1,505

1,763 (0,738)

< 0,001

A/C n

Variação

Mediana

Média (dp)

9

0,474 – 0,944

0,672

0,675 (0,157)

16

0,968 – 5,751

1,770

2,434 (1,354)

< 0,001


R = rugosidade. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A = medida relativa

da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal reconstruída; C =

medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp = desvio-padrão.

______________________________________________________________________________________Resultados

27

Tabela 7 – Relação entre o grau de tensão (S) e a medida relativa da sinéquia da comissura anterior (n=25).

Variáveis Medidas S

1 2

p

A/B n

Variação

Mediana

Média (dp)

11

0,318 – 2,751

0,594

0,883 (0,715)

14

0,559 – 3,102

1,505

1,669 (0,793)

0,0086

A/C

n

Variação

Mediana

Média (dp)

11

0,474 – 3,321

0,685

1,050 (0,831)

14

0,784 – 5,751

1,770

2,391 (1,456)

0,0026


S = qualidade tensão. Categoria 1: graus 0 e 1; categoria 2: graus 2 e 3 – para cada parâmetro. A = medida

relativa da sinéquia da comissura anterior; B = medida relativa da borda livre da prega vocal reconstruída; C

= medida relativa da borda livre da prega vocal preservada (contra-lateral à lesão); dp = desvio-padrão.

A distribuição percentual das variáveis estudadas de acordo com as medidas

acústicas em 15 pacientes é apresentada na Tabela 8. A avaliação acústica mostrou um

importante aumento na frequência fundamental e os valores de todos os parâmetros

estavam alterados.

______________________________________________________________________________________Resultados

28

Tabela 8 - Distribuição das medidas acústicas (n = 15).

Variáveis (normal) Categorias Medidas (n = 15)

Frequência fundamental (Hz)

(gênero masculino) (n = 15)

(145,22 Hz)

Variação

Mediana

Média (dp)

108,8-309,1

201,1

201,7 ± 63,7

Jitter (%)

(0,6)*

Variação

Mediana

Média (dp)

0,509 – 9,184

4,348

4,421 ± 2,665

PPQ

(0,4)*

Variação

Mediana

Média (dp)

0,315 – 6,028

2,907

2,948 ± 1,916

Shimmer (%)

(2,0)*

Variação

Mediana

Média (dp)

0,882 – 24,670

12,429

12,084 ± 7,128

APQ

(2,3)

Variação

Mediana

Média (dp)

2,802 – 19,114

8,036

9,658 ± 5,171

VTI

(0,046)*

Variação

Mediana

Média (dp)

0,028 – 0,623

0,130

0,204 ± 0,173

NHR

(0,112)*

Variação

Mediana

Média (dp)

0,108 – 0,988

0,260

0,377 ± 0,277

Legenda: Min: mínimo; max: máximo; dp: desvio-padrão. * Valores acústicos de referência pelo software

MDVP (Kay Elemetrics®).

Os achados referentes às medidas relativas da sinéquia da comissura anterior e da

borda livre vibratória da prega vocal reconstruída e sua relação com as medidas acústicas

são apresentadas na Tabela 9. Os pacientes foram estratificados em dois grupos, de

conformidade com as medianas para os valores das relações prega vocal

preservada/sinéquia (2,4), no sentido de agrupar uma quantidade maior de pacientes.

Mesmo assim, não foi encontrada qualquer relação estatisticamente significativa na

comparação entre as medidas e os achados acústicos, de acordo com o teste U de Mann-

Whitney.

______________________________________________________________________________________Resultados

29

Tabela 9 – Associação entre as medidas acústicas e as medidas da relação entre a sinéquia da comissura anterior e da prega vocal preservada em homens (n = 15).

PVP/S Variação Mediana Média Desvio-padrão p

f0 ≤ 2,4 108,8 – 278,4 204,2 203,5 54,6 0,8170

> 2,4 112,7 – 309,1 190,5 200,2 74,5

Jitter ≤ 2,4 0,509 – 7,125 4,897 4,281 2,621 0,8170

> 2,4 0,631 – 9,184 3,385 4,547 3,193

PPQ ≤ 2,4 0,315 – 4,921 3,418 2,793 1,852 0,6434

> 2,4 0,370 – 6,028 2,130 2,996 2,228

Shimmer ≤ 2,4 0,882 – 22,575 12,893 11,749 7,807 0,7285

> 2,4 3,988 – 24,670 10,626 12,871 7,448

APQ ≤ 2,4 3,814 – 16,610 10,155 9,603 4,674 0,9999

> 2,4 2,802 – 19,114 7,494 9,706 5,894

NHR ≤ 2,4 0,143 – 0,988 0,253 0,397 0,315 0,9079

> 2,4 0,108 – 0,807 0,283 0,359 0,260

VTI ≤ 2,4 0,028 – 0,394 0,125 0,153 0,134 0,3541

> 2,4 0,041 – 0,623 0,199 0,248 0,199

Legenda: PVP/S = relação entre as medidas da prega vocal preservada e a sinéquia da comissura anterior. p

de acordo com o teste U de Mann-Whitney U test; PVP/S ≤ 2,4 (n = 7 casos) e PVP/S >2,4 (n = 8 casos).

DISCUSSÃO

_______________________________________________________________________________________Discussão

31

5 DISCUSSÃO

A cirurgia conservadora da laringe baseia-se no conhecimento anatômico e

embriológico do órgão. A partir da noção de compartimentalização da laringe, surgiram as

técnicas de laringectomias parciais verticais e horizontais, com a finalidade de, sem

comprometer a radicalidade oncológica, proporcionar a preservação funcional do órgão, se

possível, sem o traqueostoma definitivo42. O tratamento conservador para pacientes

portadores de carcinoma de células escamosas originário da prega vocal é a radioterapia ou

o amplo espectro das laringectomias parciais, também referidas como cirurgias de

preservação de órgão da laringe. Trata-se de um grupo de procedimentos que removem

uma porção da laringe enquanto mantém função satisfatória de respiração, deglutição e fala

sem, no entanto, comprometer os índices de cura e sem a necessidade do traqueostoma43.

Para muitos autores, lesões glóticas no estádio T1b, ou seja, com invasão de

comissura anterior (e, eventualmente, de um segmento da prega vocal contra-lateral) não

são tratadas por via endoscópica e sim através de LFL44-47. Apesar de o tendão da

comissura anterior, onde ocorre a confluência dos ligamentos vocais, pericôndrio interno

da cartilagem tireóidea e ligamento tíreo-epiglótico ser considerado uma região de

resistência à disseminação do tumor, os sítios cranial e caudal a este tendão são áreas de

fraqueza e, portanto, propensas a uma recidiva tumoral1,17,48. Assim, a infiltração

microscópica da comissura anterior pode estar associada a um maior número de

recorrências locais, uma menor sobrevida livre de doença e pior prognóstico49-50.

A proteção contra aspiração e adequada fonação são conseguidas através da

competência glótica, que se consegue pelos tecidos remanescentes e pelas técnicas de

reconstrução51. A análise da qualidade vocal de pacientes submetidos à LFL deve

_______________________________________________________________________________________Discussão

32

considerar a técnica de reconstrução utilizada, pois a ausência de reconstrução do

vestíbulo laríngeo, após laringectomia parcial, está associada a complicações referentes ao

fluxo aéreo glótico e fonação. Dados fonatórios objetivos foram obtidos após

laringectomia vertical sem reconstrução e foram insatisfatórios quando comparados aos do

grupo com reconstrução36.

Foi comparada a função vocal de 27 pacientes com T1a glótico submetidos à LFL,

sendo 14 com reconstrução com retalho de mucosa de falsa prega vocal e 13 sem

reconstrução da prega vocal. A análise vocal foi baseada na extração do tempo máximo

fonatório e na avaliação objetiva, através de medidas acústicas antes e um ano após a

cirurgia. Verificou-se menor incidência de granuloma no pós-operatório e melhores

resultados vocais nos pacientes que receberam reconstrução. A avaliação objetiva

demonstrou melhora nas medidas de frequência com o passar do tempo de pós-

tratamento14.

Numerosos estudos descrevem as técnicas de reconstrução da laringe. As vantagens

da reabilitação em uma cirurgia de um único tempo associado à laringectomia parcial

foram enfatizados52. A substituição da parte retirada de prega vocal fornece um volume

adicional de tecido para a prega normal encontrar-se. Um implante de qualquer tipo dá um

melhor resultado do que nenhum implante. O retalho bipediculado de músculo esterno-

hióideo fornece para a glote a capacidade de realizar as funções esfincteriana e fonatória de

modo aceitável, além de um grau mais alto de desenvolvimento de uma “neocorda ou

pseudocorda”18.

Atualmente, existem vários instrumentos objetivos e subjetivos de medida vocal.

Avaliação perceptivo-auditiva por ouvinte treinado, avaliação acústica da voz, medidas

fisiológicas e pesquisa de auto-percepção da desvantagem vocal oferecem diferentes

perspectivas da descrição da função vocal53. Entretanto, não há nenhuma medida-padrão

_______________________________________________________________________________________Discussão

33

disponível hoje em dia, o que compromete a avaliação dos diferentes tratamentos e de seus

respectivos resultados54. As medidas empregadas devem ser validadas e aceitas

universalmente para que se possam considerar consistentes. Embora a análise vocal faça

parte da avaliação do resultado funcional do tratamento, a qualidade da voz engloba

componentes psicossociais, físicos e emocionais que, muitas vezes, podem ficar

comprometidos após a cirurgia. O impacto poderá variar de acordo com a demanda vocal,

o estilo de vida e os valores pessoais de cada paciente.

A gravação da voz em áudio e do exame endoscópico em vídeo é medida básica

para a avaliação vocal. A análise perceptivo-auditiva realizada por profissional treinado

não pode ser substituída por nenhum instrumental. Medidas acústicas, contudo, são de

grande valia, tornando a voz visível em espectrograma e uniformizando sua avaliação

através de expressão numérica. Dentre os exames endoscópicos, a estroboscopia é o que

permite avaliar maiores detalhes da emissão vocal. Recentemente, a vídeoquimografia

surgiu como alternativa, sobretudo na análise endoscópica de vozes muito aperiódicas55. O

uso de laringoestroboscopia para rever o mecanismo laríngeo após a LFL mostra um

sistema capaz de um amplo espectro de compensações estruturais para obter a voz.

Sertório, realizando vídeo-quimografia em pacientes submetidos à LFL, observou

que, dos 22 casos em que se obtiveram os quimogramas, sete apresentavam fonte

vibratória supraglótica, 11 apresentavam fonte glótica e quatro, fonte mista. Nos quatro

casos de fonte mista, a prega vocal que participava da fonte vibratória era a preservada e a

prega vestibular era a oposta, ou seja, do lado reconstruído com o retalho muscular56. Pelo

fato de a prega vocal preservada estar presente como fonte vibratória na maior parte dos

casos, enquanto a prega reconstruída participa na minoria dos casos como fonte vibratória,

a proporção matemática entre a sinéquia da comissura anterior e a medida da borda livre da

prega vocal preservada (PVF/S) foi utilizada nesse estudo na análise estatística.

_______________________________________________________________________________________Discussão

34

Apesar de exibir mudança menos importante, a prega vocal preservada tem uma

diminuição na vibração e na amplitude e isso parece ter impacto nos resultados vocais.

Além do problema do fechamento glótico incompleto, a prega vocal preservada apresenta

edema e eritema36.

Nossa casuística foi uniforme, na medida em que todos os casos foram

reconstruídos pelo retalho bipediculado do esterno-hióideo, com o pericôndrio externo da

cartilagem tireóidea. Apesar de a rotação do retalho prevenir a insuficiência glótica, o

revestimento da laringe reconstruída apresenta um padrão vibratório mucoso reduzido ou

mesmo ausente. Além disso, a formação de sinéquia na comissura anterior entre a prega

vocal preservada e a “neocorda” formada na reconstrução dificulta ou até mesmo

impossibilita a ocorrência de um padrão vibratório normal entre ambas.

A avaliação perceptivo-auditiva da voz baseia-se na utilização de escalas de

quantificação de parâmetros vocais conhecidos, como grau geral de disfonia, rugosidade,

soprosidade, astenia, tensão e instabilidade vocal. Embora questionada por alguns autores,

tal avaliação realizada por examinadores experientes relaciona-se com medidas objetivas

da voz54,57-58.

Observamos que 35% dos pacientes submetidos à LFL apresentaram voz

classificada como disfonia grave, 35% como disfonia moderada e 25% como disfonia leve.

O parâmetro perceptivo-auditivo soprosidade foi observado em metade dos sujeitos

em graus 1 e 2. A alteração de qualidade vocal mais encontrada foram rouquidão e

rugosidade. Astenia vocal não ocorreu em nenhum dos pacientes estudados. Dois de nossos

pacientes apresentavam instabilidade da voz, ambos em grau leve. A instabilidade

fonatória já foi relacionada, em outro estudo, com aumento de Jitter e Shimmer59.

Na análise subjetiva, observamos que todos os pacientes apresentavam algum grau

de disfonia, caracterizada principalmente por rugosidade. É natural que, quando se realiza

_______________________________________________________________________________________Discussão

35

uma LFL, em que parte de ambas as pregas vocais é ressecada, haja uma área de

cicatrização e irregularidade no local. Na análise de nossos pacientes, podemos observar

que os pacientes possuem a característica de vozes com grau geral de disfonia grave (G),

associada com rugosidade (R), o que pôde ser visto em cerca de 65% dos casos.

A observação de voz predominantemente rouca e soprosa após cirurgia parcial da

laringe já foi relatada60-61, considerando-se estar essas características associadas à extensão

da ressecção cirúrgica. Geralmente, a soprosidade (S) pode ser mais observada após

grandes ressecções em que não foi realizada nenhuma reconstrução30. A qualidade vocal é

proporcional à integridade das pregas vocais após laringectomia conservadora33. Assim,

quanto mais a excisão aumenta para tumores maiores, mais a qualidade vocal tende a

deteriorar. Os dados de análise perceptivo-auditiva e acústica são piores em pacientes que

são submetidos a ressecções glóticas mais extensas. Assim, a função vocal pode ser

afetada pela extensão da ressecção dos carcinomas glóticos62.

A análise acústica consiste no processo de extração e quantificação de padrões

precisamente definidos do sinal vocal por instrumentos objetivos. Oferece dados

normativos para diferentes realidades vocais e serve como documentação vocal do

diagnóstico e evolução da fonoterapia. Ela pode ser indicada como instrumento auxiliar na

detecção de parâmetros vocais normais ou patológicos, complementando a avaliação

perceptivo-auditiva da voz, auxiliando na interpretação do grau da alteração vocal, ou seja,

a quantificação através da comparação de dados intra e interindividuais e pode oferecer

dados para diagnósticos diferenciais63. Os dados acústicos de nada valem se não forem

correlacionados com a história do indivíduo, com a avaliação perceptivo-auditiva e

otorrinolaringológica. Além disso, obviamente a experiência do avaliador para associar

esses dados e interpretá-los é fundamental64. De forma geral, a análise acústica oferece

informações sobre quatro importantes aspectos da função laríngea65: 1) ajustes laríngeos

_______________________________________________________________________________________Discussão

36

possíveis de serem efetivados voluntariamente quanto à aerodinâmica e biomecânica da

laringe, como a extensão da frequência e da intensidade e suas correlações na fonação; 2)

estabilidade fisiológica da fonação; 3) coordenação laríngea na fonoarticulação; 4) e a

eficiência da laringe.

Os dados perceptivos e acústicos são mais pobres em pacientes que foram

submetidos a ressecções glóticas extensas. Em nosso estudo, as médias de Jitter e Shimmer

foram respectivamente 4,42 e 12,08. Esses dados reforçam a importância de realizar a

reconstrução. A alteração de Shimmer geralmente tem relação com redução da resistência

glótica. O aumento de Jitter e Shimmer reflete um aumento da aperiodicidade do ciclo

glótico e variabilidade de amplitude da onda sonora. Como medida de ruído, a NHR

mostra uma relação direta com a qualidade vocal e analiza os componentes de sinais de

som aperiódicos.

A ausência de reconstrução do vestíbulo laríngeo após a LFL é associada a

complicações relacionadas ao fluxo de ar e fonação. Dados objetivos de fonação foram

obtidos após o procedimento cirúrgico sem reconstrução e foram insatisfatórios quando

comparados ao grupo com reconstrução36. Um estudo de pacientes submetidos à LFL

reconstruída com retalho de prega vestibular mostraram, em um grupo de dois anos de pós-

operatório, média de f0 de 157 Hz e um Jitter médio de 3,9%66. Nossos resultados

utilizando o retalho de músculo esterno-hióide foram similares. Entretanto, todos os

parâmetros acústicos analisados foram significativamente afetados pela LFL.

Há muitos fatores que influenciam a f0, como o tamanho da prega vocal, a massa e

a tensão. Quanto mais fina a massa da prega vocal, mais elevada é a f0. Ademais, aqueles

pacientes frequentemente compensam com hiperconstrição e tensão, os quais podem

causar um certo aumento na f067. Para falantes do português brasileiro do gênero

masculino, o limite de normalidade é de 80Hz a 150Hz67. Assim, a f0 média de 220 Hz de

_______________________________________________________________________________________Discussão

37

nossos pacientes foi significativamente maior que a do padrão de normalidade. Tais dados

são concordantes com os de Kim et al.36, porém, contratam com os de Blaugrund et al.29 e

Hirano et al.30. A frequência fundamental aumenta à medida que diminui a área de

vibração, aumenta a rigidez e diminui a massa – fatos que ocorrem secundariamente à

remoção do tumor. Entretanto, outro fator que contribuiria para aumento da f0 é o aumento

da pressão infraglótica, fato que não costuma ocorrer após laringectomias parciais e não foi

objeto desse estudo. A utilização de retalho para reconstrução glótica pode reduzir os

efeitos mencionados.

Os índices de Jitter e Shimmer estão aumentados em relação ao padrão de

normalidade. Ambas as medidas refletem a estabilidade das pregas vocais, sendo

influenciadas por assimetria das mesmas, impedimento do fluxo aéreo, efeito do muco nas

pregas vocais e distribuições dos vasos capilares, segundo Hirano68. Tais achados são

observados na neoglote que é formada após a cirurgia sob o exame estroboscópico,

creditando-se a eles o padrão de irregularidade das ondas mucosas e a voz rugosa. Jitter e

Shimmer são mais elevados em pacientes com fonte supraglótica. As pobres propriedades

vibracionais das pregas vestibulares, comparadas com aquelas das pregas vocais, podem

participar nos valores piores de ruído dos pacientes sob compensação supraglótica66.

A proporção harmônico-ruído de nossos pacientes esteve significativamente maior

que os valores de normalidade. Isso é devido ao aumento do ruído resultante da vibração

irregular das pregas vocais bem como ao fechamento glótico incompleto58. O próprio

aumento de Jitter e Shimmer reflete-se em um aumento do ruído e diminuição dos

harmônicos69.

Eskenazi et al.69 investigaram a relação entre qualidades vocais e medidas acústicas

em indivíduos com vozes normais e com distúrbios vocais. Os principais parâmetros

acústicos que predizem disfonia são o Jitter e a proporção harmônico-ruído. Ao comparar

_______________________________________________________________________________________Discussão

38

os achados da escala GRBAS e dos achados acústicos pelo MDVP®, Dejonckere et al.70

correlacionaram grau de disfonia (G) com Shimmer e proporção harmônico-ruído;

rugosidade (R) com Jitter e soprosidade (B) com Shimmer. Ao estudar a relação entre

soprosidade e rugosidade com aspectos acústicos da voz por meio de vogais sustentadas,

de Krom71 considerou a proporção harmônico-ruído como o melhor fator isolado. Martin et

al.72 estudaram amostras de vozes normais e patológicas, medindo-as quanto à f0, Jitter,

Shimmer e proporção harmônico-ruído. Além disso, 29 ouvintes treinados classificaram as

vozes em soprosas, ásperas, rugosas e normais. A rugosidade foi mais relacionada com a

elevação da proporção harmônico-ruído (R2 = 0.73) do que com o Shimmer (R2 = 0.43).

Por sua vez, a severidade da soprosidade foi predita pela combinação de menor Jitter,

maior Shimmer e menor proporção harmônico-ruído (R2 = 0.74). Coletando 53 vozes

normais e 175 patológicas, Parsa e Jamieson73 encontraram alterações na proporção

harmônico-ruído em 83% das patológicas. Por sua vez, Wolfe et al.74 não encontraram

relação entre achados acústicos e perceptivo-auditivos.

Por fornecer dados objetivos, a análise acústica poderia ser considerada superior e

mais confiável que a perceptivo-auditiva. Em trabalho de Rabinov et al.75, dez ouvintes

treinados, por de uma escala visual analógica de 75 milímetros, avaliaram a rugosidade de

50 amostras vocais variando de normais a severamente alteradas, comparando-as com as

medidas de Jitter produzidas por diferentes sistemas de análise. Os ouvintes concordaram

mais que os diferentes sistemas de análise acústica. A confiabilidade dos ouvintes

aumentou com a severidade da doença, enquanto a avaliação objetiva falhou com vozes

mais alteradas. As medidas acústicas podem ter vantagem na discriminação entre vozes

essencialmente normais; no entanto, as medidas perceptivas da voz são particularmente

confiáveis à medida que a severidade da disfonia aumenta. Os limites da normalidade para

muitos parâmetros não estão cabalmente definidos. Assim, Revis et al.76 consideram que a

_______________________________________________________________________________________Discussão

39

análise objetiva avalia somente a vogal sustentada, que pode não representar a qualidade

vocal da fala encadeada natural e acaba por subestimar o real grau de disfonia.

Sabe-se que não há uma correlação estrita entre as avaliações acústica e perceptiva

da voz. Como resultado, a agradabilidade e aceitação podem ser avaliadas pela auto-

percepção e pela percepção da voz por um ouvinte e as medidas acústicas poderiam não

contribuir tanto nesse quesito. A escala GIRBAS descreve, do ponto de vista psico-

acústico, fenômenos mais importantes em pacientes com carcinoma glótico77. Apesar da

evidente contribuição que o laboratório computadorizado de voz pode fornecer, quanto

mais a voz analisada parece-se com o padrão normal, mais útil ele é78. Estamos estudando

um grupo de pacientes com diferentes padrões de vozes anormais após um procedimento

cirúrgico em que há falta de padrão quanto aos parâmetros acústicos. Todos os parâmetros

acústicos da reconstrução da função laríngea em laringectomias parciais com retalhos

pediculados aumentaram mais claramente que o normal37. Há diferenças significativas na

f0, Jitter, Shimmer e NHR entre a laringectomia parcial vertical grupo e o grupo controle

normal37. Entretanto, não há um padrão acústico de “normalidade” entre os pacientes

submetidos à LFL. O paciente deveria passar pela análise acústica após o estudo

perceptivo-auditivo porque a análise acústica depende da análise perceptiva e é uma

abordagem complementar41.

O que acontece de fato é que pacientes submetidos à LFL possuem vozes

patológicas que podem produzir um sinal sonoro aperiódico ou caótico. Esse tipo de sinal

não permite medidas confiáveis ou análise visual. Então, esses sinais somente permitem

análise perceptivo-auditiva78.

De fato, se compararmos os diversos estudos realizados com pacientes submetidos

à LFL envolvendo medidas acústicas (incluindo este estudo), não há como estabelecer

padrões para essas medidas. Em todos esses estudos esses dados estão bastante diferentes

_______________________________________________________________________________________Discussão

40

dos valores normais e estão, inclusive, bastante diferentes entre si. Isso faz com que não

seja possível criar um padrão para estes pacientes. Segundo Kim et al.,36 é difícil fazer

comparações entre os estudos também pelo pequeno número de estudos envolvendo

pacientes submetidos à LFL.

A tendência à formação de membrana ou sinéquia em comissura anterior não é tão

grande de acordo com a literatura, chegando a 40% dos casos. A reconstrução glótica

diminuiu a incidência pós-operatória de granuloma ou membrana neoglótica anterior14. Por

proporcionar uma grande superfície para cobrir defeitos, granulações e sinéquias podem

ser evitadas12. Nós concordamos com as declarações sobre os benefícios de realizar uma

reconstrução da fenda glótica após a laringectomia parcial vertical em um tempo único.

Entretanto, assim como sempre há alguma área de cicatrização, cremos que a formação de

algum grau de sinéquia é uma conseqüência óbvia da manipulação cirúrgica da comissura

anterior. Sua detecção depende dos critérios de laringoscopia empregados. De nossos

pacientes, todos tinham alguma formação de sinéquia na laringoscopia.

Biacabe et al.,14 já haviam demonstrado que a formação de sinéquia na comissura

anterior pode comprometer a qualidade vocal. Estudando as medidas acústicas de 25

pacientes (10 com sinéquia), ambos os grupos possuíam medidas alteradas. Porém, o grupo

com sinéquia apresentava medidas mais alteradas do que o grupo sem sinéquia. Além

disso, o grupo sem sinéquia apresentou melhora mais significativa nas medidas acústicas

após dois anos da cirurgia.

O impacto que a sinéquia pode ter na qualidade vocal do paciente pode ser variável.

Ao utilizarmos a análise subjetiva (perceptiva-auditiva), o tamanho da sinéquia pode ter

relação com o grau de disfonia15. Em nosso estudo não há relação estatística entre a

sinéquia e as medidas acústicas. Isso poderia ser explicado pela produção de um sinal

aperiódico ou caótico pelos pacientes submetidos à LFL, independentemente da sinéquia

_______________________________________________________________________________________Discussão

41

na comissura anterior, fazendo com que os parâmetros acústicos sempre estejam alterados,

independente da formação de sinéquia41. Porém, se verificarmos os dados das medidas

acústicas comparadas ao tamanho da sinéquia, pode-se observar que várias medidas estão

mais alteradas no grupo com maior sinéquia. Apesar de todas as medidas dos dois grupos

estarem alteradas, Jitter, PPQ, Shimmer, APQ e VTI apresentam medidas mais alteradas no

grupo com sinéquia de proporção maior que 2,4. Se este estudo puder ser realizado com

um maior número de pacientes, pode ser que haja significado estatístico das medidas

acústicas com o tamanho da sinéquia.

Foi demonstrado que, embora as vozes de pacientes submetidos à LFL sejam

classificadas como alteradas, a desvantagem vocal percebida e referida pelo paciente é

discreta, mesmo no grupo de pacientes com alteração grave79. Assim, a alteração vocal

parece não interferir na vida do paciente do ponto de vista emocional. Acredita-se que,

embora a voz tenha função indiscutível no dia-a-dia das pessoas, a experiência do

diagnóstico do câncer modifica a percepção e, provavelmente, também as expectativas dos

pacientes que sobrevivem ao câncer79-80. Devemos considerar o impacto que a disfonia

representa na vida do paciente. A realidade da maior parte de nossa população é,

infelizmente, de pobreza. Assim, a preocupação do indivíduo com sua voz é secundária em

relação a outras necessidades básicas. Alguns estudos já descreveram que a percepção de

qualidade de vida de pacientes oncológicos nem sempre se correlaciona com os parâmetros

clínicos, o que pode ser compreendido pelas modificações e adaptações que a percepção de

qualidade de vida e as expectativas pessoais sofrem perante a situação de quase morte que

os mesmos vivenciam81-82. List et al.,83 descreveram que as alterações funcionais

decorrentes do câncer são aceitas como parte do tratamento, fator que justifica a

discrepância entre a presença das alterações e os resultados de qualidade de vida após o

tratamento oncológico para o câncer de cabeça e pescoço. Dessa forma, apesar de

_______________________________________________________________________________________Discussão

42

apresentar disfonia grave, os pacientes submetidos à LFL apresentam um impacto discreto

na avaliação pelo Voice Handicap Index (VHI). Isso reforça a indicação de avaliações com

múltiplos enfoques, onde o diagnóstico não seja feito somente pelo clínico especialista,

mas, também, pelo paciente79.

CONCLUSÃO

______________________________________________________________________________________Conclusão

44

6 CONCLUSÃO

A sinéquia da comissura anterior possui um impacto significativo na qualidade de

voz de pacientes submetidos à LFL com reconstrução através de retalho de músculo

esterno-hióideo em relação ao grau geral de disfonia (G), rugosidade (R) e tensão (S).

Então, a medida relativa da sinéquia da comissura anterior é um fator crucial de piora da

qualidade vocal e a análise perceptiva possui uma forte relação ao impacto da sinéquia.

Entretanto, como as amostras vocais são bastante caóticas, a avaliação acústica da voz

apresenta-se sempre alterada, independente da sinéquia.

Se forem realizados estudos com um maior número de pacientes, pode ser que o

tamanho da sinéquia pode ter impacto significativo nas medidas acústicas dos pacientes

submetidos à LFL.

ANEXO

_________________________________________________________________________________________Anexo

46

Anexo 1 - Projeto CEP Unimes

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

__________________________________________________________________________Referências Bibliográficas

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___________________________________________________________________________________________Abstract

ABSTRACT

___________________________________________________________________________________________Abstract

ABSTRACT

Pfuetzenreiter Jr, Elio Gilberto. [The impact of the anterior commissure synechia in the

quality of voice in patients submitted to frontolateral laryngectomy]. São Paulo; 2008.

[Dissertação Mestrado-Hospital Heliópolis].

Introduction: After the surgical treatment of the early glottic carcinoma, the patients end

up with voice disturbances in different grades. The aim of this study is to correlate the

laryngeal configuration regarding the anterior commissure synechia and its relationship to

the vocal quality. Patients: thirty-eight patients underwent frontolateral partial vertical

laryngectomy and reconstruction with bipedicle sternohyoid muscle flap for the treatment

of T1b/T2 glottic cancer. The evaluation was performed after a minimum postoperative

period of 12 months. Methods: Measurements of the anterior commissure synechia and

the free border of both the preserved and the reconstructed vocal folds were simultaneously

performed with the perceptual analysis of the voice through the GRBAS scale or the

acoustic analysis of the voice. The mathematical proportion between the midsagital

dimension of the synechia of the anterior commissure and the measurement of the free

border of the intermembranous region of each vocal fold was calculated. Results: The

higher the relative measurement of the anterior commissure synechia, the worse the overall

grade of hoarseness (G), roughness (R) and the strained quality (S). The acoustic

evaluation showed important increase in the fundamental frequency, and the values of

all parameters changed, regardless the anterior commissure synechia findings.

Conclusion: The perceptual analysis score has a strong correlation to the synechia’s

impact. The acoustic voice parameters are always changed because of the aperiodic pattern

regardless the anterior commissure synechia findings.

APÊNDICES

The Impact of the Glottic Configuration After

Frontolateral Laryngectomy on the Perceptual Voice

Analysis: A Preliminary Study

*Rogerio A. Dedivitis, †Debora S. Queija, †Ana Paula B. Barros, *Elio G. Pfuetzenreiter, Jr, ‡Alexandre Felippu,

‡Vanessa F. Salvia, ‡Luiz Fernando F. Gouvea Filho, and §Ines Nobuko Nishimoto, *ySao Paulo and zxSantos, Brazil

Summary. After the surgical treatment for early glottic carcinoma, the patients end up with voice disturbances in dif-ferent grades. The aim of this study was to characterize the laryngeal configuration regarding the anterior commissuresynechia and its relationship to the perceptual vocal quality. Twenty-five patients underwent frontolateral vertical partiallaryngectomy and reconstruction with bipedicle sternohyoid muscle flap resulting from T1b/T2 glottic squamous cellcarcinoma from January 1996 to December 2004. Of the 25 patients, 24 were male with a median age of 61 years. Thepatients were free of disease and the evaluation was performed after a minimum postoperative period of 12 months.Measurements of the anterior commissure synechia and the free border of both vocal folds were simultaneously per-formed with the perceptual analysis of the voice through GRBAS scale. We calculated the mathematical proportionbetween the midsagittal dimension of the synechia of the anterior commissure and the measurement of the free borderof the intermembranous region of each vocal fold. The higher the relative measurement of the anterior commissure syn-echia, the worse the overall grade of hoarseness (G) for both vocal folds (P < 0.001), the worse the roughness (R) for bothvocal folds (P < 0.001), and the worse the strained quality (S) for both the reconstructed (P¼ 0.0086) and the preserved(P¼ 0.0026) vocal folds. These results suggest that the relative measurement of the anterior commissure synechia isa crucial factor worsening voice quality and that the perceptual analyses score has a strong correlation to the synechia’simpact.Key Words: Partial laryngectomy–Perceptual analysis of the voice–Glottic configuration–Voice.

INTRODUCTION

In 1956, Leroux-Robert described the frontolateral laryngec-tomy technique and was able to obtain a cure rate of 80% in5 years in about 100 cases after partial laryngeal surgery withvoice preservation.1 The removal of the anterior segment ofthe thyroid cartilage in continuity provides an additional marginof safety in lesions approaching or beginning to cross the ante-rior commissure.2

The first and imperative requirement for the surgeon is ade-quate resection of the tumor, whereas the second prerequisiteis the safe and successful correction of the excised portion ofthe anterolateral wall of the larynx. The main requirementsare an adequate lumen for breathing, a smooth surface for epi-thelialization, voice restoration, and good deglutition.3

A bipedicle muscle and perichondral flap are prepared to pro-vide an optimal surfacing tissue and a certain amount of bulk toprovide a buttress for the opposite true and false vocal folds.4

The reconstruction with muscle flap in a single-staged opera-tion provides satisfactory preservation of the laryngeal func-tion.

After the surgical treatment for early glottic carcinoma, thepatients end up with voice disturbance in different grades. It

has been noted that the partial laryngectomy results in a com-plex alteration of the glottis.

The aim of this study was to characterize laryngeal configu-ration regarding the anterior commissure synechia and its rela-tionship to the perceptual vocal quality.

Patients and methods

This is a retrospective analysis of 25 consecutive patients un-dergoing frontolateral laryngectomy as the primary treatmentmodality for early laryngeal cancer. They were enrolled fromJanuary 1996 to December 2004. There were 24 men. The me-dian age was 61 years. All but two patients were heavy chronicsmokers. The gross extension of the lesion and the vocal foldsmobility were studied through videostroboscopy. Our caseswere preoperatively classified as T1bN0M0 (20 patients) andT2N0M0 (5 patients). Neck dissection was not performed inour patients. All diagnoses were confirmed histopathologicallybefore starting the treatment. Patients with tumor extensiongreater than 10 mm below the glottis, 5 mm posterior to the an-terior commissure in the opposite vocal fold, and previouslymanaged with radiation therapy or prior surgery were excludedfrom this study.

Most of our patients were decannulated from the 7th to 15thpostoperative day. The patients did not present any significantaspiration with no postoperative pneumonia case or significantdifficulty in swallowing. All patients could tolerate oral intake,and nasogastric tube was not needed after the first postoperativeday. All patients could communicate without difficulty. Theyhave undergone rehabilitation with a Speech-Language Pathol-ogist for at least 2 months in the postoperative period. The pa-tients were free of disease and the evaluation was performedafter a minimum postoperative period of 12 months.

Accepted for publication March 13, 2007.From the *Hospital Heliopolis, Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; yDepartment of Voice,

Speech and Swallowing Rehabilitation, Hospital Heliopolis, Sao Paulo, Brazil;zMetropolitan University of Santos, Santos, Brazil; and the xFundacao Antonio Prudente,Sao Paulo, Brazil.

Address correspondence and reprint requests to Rogerio A. Dedivitis, Rua Olinto Ro-drigues Dantas, 343 conjuto 92, 11050-220 Santos, Sao Paulo, Brazil. E-mail: [email protected]

Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, pp. 760-7640892-1997/$34.00� 2008 The Voice Foundationdoi:10.1016/j.jvoice.2007.03.006

mailto:[email protected]


Measurements of the anterior commissure synechia and thefree border of both the preserved and the reconstructed vocalfolds were simultaneously performed with the perceptual anal-ysis of the voice through the GRBAS scale.

The subjective judgment of the voice quality was carried outby two trained Speech-Language Pathologists with experienceof more than 7 years in evaluating and treating patients with on-cological dysphonia. The GRBAS system (Japan Society ofLogopedics and Phoniatrics)5 was used to describe the voicequality, containing five parameters: G (overall grade of dyspho-nia); R (roughness); B (breathiness); A (asthenic); and S(strained quality). Each examiner graded the voice on a scalefrom 0 to 3: 0, normality; 1, mild; 2, moderate; and 3, severeabnormality. Each patient sustained vowel /a/ at comfortablepitch and loudness levels. We analyzed grades 0 and 1 togetherin one category group and grades 2 and 3 together in anothercategory group, for each parameter.

We calculated the mathematical proportion between the mid-sagittal dimension of the synechia of the anterior commissureand the measurement of the free border of the intermembranousregion of each vocal fold—the preserved one and that recon-structed with the bipedicle sternohyoid muscle flap. The mea-surements were feasible in all patients. The distance betweenthe laryngoscope lens and the analyzed structures did notmind because we established a relationship between the struc-tures length in a captured bidimensional image, computed cal-culated. Direct calculations of the glottic configuration duringthe comfortable respiratory period were performed fromdigitized images obtained during the laryngoscopic evaluation(Figure 1).

RESULTS

The distribution of the perceptual variables analysis accordingto the grades in the 25 patients is presented in Table 1; 64% ofthe patients presented grades 2 and 3 (jointed into category 2)for parameters G and R. On the other hand, 88% presented

grades 0 and 1 for breathiness, 56% presented grades 2 and 3for strained quality, and no one presented for asthenic voice.

The findings regarding the relative measurement of the ante-rior commissure synechia and the vibratory free border of thereconstructed and the preserved vocal folds are presented inTable 2. In all cases, the vibratory free border of the preservedvocal fold was longer than the vibratory free border of thereconstructed vocal fold (muscle flap) (Figures 2 and 3).

We did not find any statistical significance between breathi-ness and asthenic quality with the relative measurement of theanterior commissure synechia. However, Table 3 shows thatthe higher the relative measurement of the anterior commissuresynechia, the worse the overall grade of dysphonia (G) for boththe reconstructed and the preserved vocal folds (P < 0.001).Furthermore, Table 4 shows that the higher the relative mea-surement of the anterior commissure synechia, the worse theroughness (R) for both vocal folds (P < 0.001). Eventually,Table 5 presents that the higher the relative measurement ofthe anterior commissure synechia, the worse the strained qual-ity (S) for both the reconstructed (P¼ 0.0086) and the pre-served (P¼ 0.0026) vocal folds.

FIGURE 1. Model of the computed analysis of the relative relation-

ship between the anterior commissure synechia (A), the vibratory free

border of the reconstructed (B), and preserved (C) vocal folds.

TABLE 1.

Distribution of the Perceptual Variables Analyses

According to the Grades in 25 Patients

Variable Category Frequency (%)

G 1 9 (36.0)

2 16 (64.0)

R 1 9 (36.0)

2 16 (64.0)

B 1 22 (88.0)

2 3 (12.0)

A 1 25 (100)

2 0 (0)

S 1 11 (44.0)

2 14 (56.0)

Abbreviations: Category 1: grades 0 and 1; category 2: grades 2 and 3—for

each parameter.

TABLE 2.

Findings Regarding the Relative Measurement of the

Anterior Commissure Synechia and the Vibratory Free

Border of the Reconstructed and the Preserved Vocal

Folds

Variable Measurements

A/B Range 0.318–3.102

Median 1.210

Mean (SD) 1.323 (0.844)

A/C Range 0.474–5.751

Median 1.344

Mean (SD) 1.801 (1.378)

Abbreviations: A, relative measurement of the anterior commissure

synechia; B, relative measurement of the free border of the reconstructed

vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of the free border of the

preserved vocal fold (contralateral to the lesion); SD, standard deviation.

Rogerio A. Dedivitis, et al Glottic Configuration on Perceptual Voice Analysis 761

DISCUSSION

The frontolateral laryngectomy is an efficient treatment modalityfor selected cases of early glottic carcinoma with high cure rates.Preservation of laryngeal function, maintenance of a normal re-spiratory tract, shortening of the period of healing, and the avoid-ance of permanent tracheotomy should also be considered.6

It is believed that the reconstruction of the glottic region afterthe vertical partial laryngectomy can improve the glottic andsupraglottic functions. In a study with 13 patients who hadbeen treated with vertical partial laryngectomy without the glot-tic reconstruction, there were significant differences in the fun-damental frequency, jitter, shimmer, noise to harmonic ratio,maximal phonation time, and mean flow rate between the ver-tical partial laryngectomy (VPL) group and normal controlgroup. Incomplete glottic closure, decreased and irregularmucosal wave and amplitude, supraglottic voicing, abnormalarytenoid movement, and anterior commissure blunting wereobserved under the videostroboscopy. The voice quality wassomewhat unsatisfactory.7

Numerous reports describe reconstruction techniques. Theadvantages of the rehabilitation in a single-staged operation as-sociated with the partial laryngectomy have been emphasized.8

Substitute for the missing vocal fold provides an additional bulkfor the normal fold to meet. An implant of either type givesa better result than no implant. The bipedicle sternohyoid mus-cle provides the glottis the capability of acceptable phonatoryand sphincteric function and a higher degree of ‘‘neocord’’ or‘‘pseudocord’’ development. In spite of that, there is a postoper-ative partial atrophy of the muscle flap.9

Ten patients underwent both classical and extended glotticpartial laryngectomy. After the procedure extended to the vocalprocess, voice and speech were mostly characterized with fea-tures of hypofunction dysphonia. Hyperfunction was found inpatients after the removal of the mucous of the false folds. Inthe case of removing a part of the arytenoid cartilage, notablestandstill or lack of full phonatory closure, and whisperingwere found.10

Other reconstructive techniques were proposed such as ex-panding and suturing the mucous membrane of the hypophar-ynx,11 the use of mucosal flaps,12 epiglottoplasty in which theepiglottis is partially freed and swung downwards to reconstructa supporting wall,13 the fracture of the border of the thyroid car-tilage with its fixation,14 the platysma myocutaneous flap, com-posed of non-hair-bearing skin, subcutaneous tissue, platysmamuscle,15 and the monopedicle sternohyoid muscle flap inferi-orly16 or superiorly based.17 Other tissues have been suggestedto cover the surgical defect: free mucosal grafts taken from lips,cheeks, or nasal septum, free skin and split thickness skingrafts,18 and the digastric tendon graft of the involved side.19

It is known that there is not a strict correlation between theacoustic and the perceptive voice evaluation. As a result, theagradability and acceptance can evaluate accurately the self-perception and the listeners’ perception of the voice, and the

FIGURE 2. The laryngoscopic view of a patient with short synechia

compared with the vibratory free border length, whose perceptual anal-

ysis showed low grades according to GRBAS scale.

FIGURE 3. The laryngoscopic view of a patient with long synechia

compared with the vibratory free border length, whose perceptual anal-

ysis showed high grades according to GRBAS scale.

TABLE 3.

Relationship Between the Overall Grade of Dysphonia

(G) and the Relative Measurement of the Anterior

Commissure Synechia


GP

value1 2

A/B N 9 16 <0.001

Range 0.318–0.896 0.936–3.102

Median 0.504 1.505

Mean (SD) 0.540 (0.192) 1.763 (0.738)

A/C N 9 16 <0.001

Range 0.474–0.944 0.968–5.751

Median 0.672 1.770

Mean (SD) 0.675 (0.157) 2.434 (1.354)

Notes: P value obtained by Mann-Whitney U test with 5% level of signifi-

cance.

Abbreviations: G, overall grade of hoarseness. Category 1: grades 0 and 1;

category 2: grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement

of the anterior commissure synechia; B, relative measurement of the free

border of the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measure-

ment of the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the

lesion); SD, standard deviation.

Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, 2008762

acoustic measurements would not contribute so much to that is-sue. GIRBAS scale describes more psychoacoustic phenomenamost important in patients with glottic carcinoma.20 In spite ofthe evident contribution of the voice-computed laboratory, themore the analyzed voice looks like the normal pattern, themore useful it is.21 We are studying a group of patients with dif-ferent patterns of abnormal voices after a surgical approachwith a lack of pattern outcome for the frontolateral patients re-garding the acoustic parameters. All the acoustic parameters ofthe reconstruction of laryngeal function in partial laryngectomyby pedicle flaps are increased distinctly than normal.22 Thereare significant differences in the F0, jitter, shimmer, noise to

harmonic ratio (NHR), maximal phonation time (MPT), andmean flow rate (MFR) between the vertical partial laryngec-tomy group and normal control group.7 Thus, there is not a pat-tern of acoustic ‘‘normality’’ among the patients undergoingfrontolateral laryngectomy. The patient should undergo theacoustic analysis after the perceptual study, because the acous-tic analysis depends on the perceptual analysis and it is a com-plementary approach.

There is no evidence that speech therapy improves voicequality in patients with anterior commissure synechia. As itwas not the aim of the present study, it was not characterizedas a variable. However, during the clinical approach, it was ob-served that the vibratory pattern of the remaining mucosaclearly improved in the group of patients with smaller synechiacomponent.

The tendency for the anterior commissure web or synechiaformation is not so high according to the literature. Glottic re-construction decreased the incidence of postoperative granu-loma and anterior neoglottic web.23 By providing a largesurface for covering defects, granulations and synechia can beavoided.3 We agree with the statements about the benefit of per-forming a single-stage reconstruction of the glottic gap after thepartial vertical laryngectomy. However, as there is always somescarring area, we believe that the formation of some grade ofsynechia is an obvious consequence of the surgical manipula-tion of the anterior commissure. Its detection depends on thelaryngoscopic criteria used. We think it is always present, butits size is a crucial factor for determining the vocal qualityamong other important factors.

CONCLUSION

This study suggests that the anterior commissure synechia hassignificant impact on the voice quality in patients undergoingfrontolateral laryngectomy with sternohyoid flap reconstructionregarding the overall grade of dysphonia (G), the roughness (R),and the strained quality (S). Thus, the relative measurement ofthe anterior commissure synechia is a crucial factor worseningvoice quality and the perceptual analysis score has a strongcorrelation to the synechia’s impact.

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TABLE 4.

Relationship Between Roughness (R) and the Relative

Measurement of the Anterior Commissure Synechia


RP

value1 2

A/B N 9 16 <0.001

Range 0.318–0.896 0.936–3.102

Median 0.504 1.505

Mean (SD) 0.540 (0.192) 1.763 (0.738)

A/C N 9 16 <0.001

Range 0.474–0.944 0.968–5.751

Median 0.672 1.770

Mean (SD) 0.675 (0.157) 2.434 (1.354)


cance.

Abbreviations: R, roughness. Category 1: grades 0 and 1; category 2:

grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement of the ante-

rior commissure synechia; B, relative measurement of the free border of

the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of

the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the lesion);

SD, standard deviation.

TABLE 5.

Relationship Between the Strained Quality (S) and the

Relative Measurement of the Anterior Commissure

Synechia


SP

value1 2

A/B N 11 14 0.0086

Range 0.318–2.751 0.559–3.102

Median 0.594 1.505

Mean (SD) 0.883 (0.715) 1.669 (0.793)

A/C N 11 14 0.0026

Range 0.474–3.321 0.784–5.751

Median 0.685 1.770

Mean (SD) 1.050 (0.831) 2.391 (1.456)


cance.

Abbreviations: S, strained quality. Category 1: grades 0 and 1; category 2:

grades 2 and 3—for each parameter. A, relative measurement of the ante-

rior commissure synechia; B, relative measurement of the free border of

the reconstructed vocal fold (muscle flap); C, relative measurement of

the free border of the preserved vocal fold (contralateral to the lesion);

SD, standard deviation.

Rogerio A. Dedivitis, et al Glottic Configuration on Perceptual Voice Analysis 763

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function after vertical partial laryngectomy with glottic reconstruction by

false vocal fold flap: durational and frequency measures. Laryngoscope.

1999;109:698-704.

Journal of Voice, Vol. 22, No. 6, 2008764

UNCORRECTEDPROOF

The Relationship Between the Glottic Configuration

After Frontolateral Laryngectomy and the Acoustic

Voice Analysis

*Elio G. Pfuetzenreiter, Jr, *,†Rogerio A. Dedivitis, *,‡Debora S. Queija, Nataniele P. Bohn,

and *,‡Ana Paula B. BarrosQ2 , *yzSao Paulo, Brazil

Q4 Summary: The relative measurement of the½Q5� anterior commissure synechia (S) is a crucial factor worsening voicequality and the perceptual analysis score has a strong correlation to the synechia’s impact. The aim of this study isto correlate the laryngeal configuration regarding the anterior commissure synechia and its relationship with the acousticvocal parameters. Fifteen male patients underwent frontolateral partial vertical laryngectomy and reconstruction withbipedicle sternohyoid muscle flap for the treatment of T1b/T2 glottic cancer. The patients were free of disease, and theevaluation was performed after a minimum postoperative period of 12 months. Measurements of the anterior commis-sure synechia and the free border of both the preserved and the reconstructed vocal folds were simultaneously performedwith the acoustic analysis of the voice. We calculated the mathematical proportion between the midsagital dimension ofthe synechia of the anterior commissure and the measurement of the free border of the intermembranous region of eachvocal fold—the preserved one and that reconstructed with the bipedicle sternohyoid muscle flap. The acousticevaluation showed an important increase in the fundamental frequency, and the values of all parameters were changedregardless of the anterior commissure synechia findings. These results suggest that the acoustic voice parameters arealways changed because of the aperiodic pattern regardless of the anterior commissure synechia findings.Keywords: Partial laryngectomy–Acoustic analysis of the voice–Glottic configuration–Voice.

INTRODUCTION

In 1956, Leroux-Robert described the frontolateral laryngec-tomy technique.1 Besides the adequate resection of the tumor,the main requirements are an adequate lumen for breathing,a smooth surface for epithelialization, voice restoration, andgood deglutition.2 A bipedicle muscle and perichondral flapare prepared to provide an optimal surfacing tissue and a certainamount ofQ6 bulk to provide a buttress for the opposite vestibularand vocal folds3 in a single-staged operation, with satisfactorypreservation of the laryngeal function.

The partial laryngectomy for early glottic carcinoma resultsin complex changes of the glottis. In a previous report,4 it wassuggested that the anterior commissure synechia (S) has a sig-nificant impact on the voice quality in such patients regardingthe overall grade of dysphonia (G), the roughness (R), and thestrained quality (S). Thus, the relative measurement of theanterior commissure synechia was considered a crucial factorworsening the voice quality, and the perceptual analysis scorehad a strong correlation to the synechia’s impact.

The aim of this study was to characterize the laryngealconfiguration regarding the anterior commissure synechia inrelationship with the acoustic voice parameters.

METHODS

This is a retrospective analysis of 15 consecutive male patientsundergoing frontolateral laryngectomy as the primarytreatment modality for early laryngeal cancer. They wereenrolled from January 1996 to December 2004. The medianage was 61 years. All, but one, patients were heavy chronicsmokers. The gross extension of the lesion and the vocal foldmobility were studied through videostroboscopy. Our caseswere preoperatively classified as T1bN0M0 (13) and T2N0M0

(2). Neck dissection was not performed in our patients. Alldiagnoses were confirmed histopathologically before startingthe treatment.

All patients were decannulated and did not present anysignificant aspiration without significant difficulty in swallow-ing. Everyone could tolerate oral intake after the first postoper-ative day. All patients could communicate without difficulty.They had undergone rehabilitation with a speech-languagepathologist for at least 2 months in the postoperative period.The patients were free of disease, and the evaluation wasperformed after a minimum postoperative period of 12 months.The measurements of the anterior commissure synechia and thefree border of both the preserved and the reconstructed vocalfolds and the acoustic analysis of the voice were performed.

The assessment was performed with the speakers standing upat a mouth-to-microphone distance of 15 cm in an acousticallytreated room. Two trained (more than 3 years’ experience invoice assessment) speech therapists judged all samples reach-ing consensus. The tape recorded the voice samples of sustainedvowel /a/ at comfortable pitch and loudness, and was used foracoustic measurements. Voice-objective acoustic assessmentwas performed using digital acoustic measures of the Multidi-mensional Voice Program developed by Q7Kay Elemetrics using

From the *Hospital Heliopolis, Sao Paulo, Brazil; yHead & Neck Surgery, Federal Uni-versity of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; and the zDepartment of Voice, Speech and Swal-lowing Rehabilitation, Hospital Heliopolis, Sao Paulo, Brazil.

Address correspondence and reprint requests to Rogerio A. Dedivitis, Rua Olinto Ro-drigues Dantas, 343 conj.Q3 92—11050-220 Santos, Sao Paulo, Brazil. E-mail: [email protected]

Journal of Voice, Vol. -, No. -, pp. 1-40892-1997/$34.00� 2008 The Voice Foundationdoi:10.1016/j.jvoice.2008.10.009

FLA 5.0 DTD � YMVJ581_proof � 18 November 2008 � 10:58 pm � ce

ARTICLE IN PRESS

123456789

1011

12131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657

585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990



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unto

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y tissue

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The commissure synechia had a significant impact upon the voice quality in the perceptive analysis4, using the GRBAS scale5.

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Kay Elemetrics'

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Hospital Irmã Dulce, São Paulo, Brazil

UNCORRECTEDPROOF

the same voice samples that were used in the perceptual-auditory assessment. The following parameters wereconsidered: fundamental frequency (f0); frequency and extentperturbation measures, such as jitter (%), pitch perturbationquotient (PPQ), shimmer (%), and amplitude perturbation quo-tient (APQ); and noise rates, measured as the noise-to-harmonicratio (NHR) and the voice turbulence index (VTI).

We calculated the mathematical proportion between themidsagital dimension of the synechia of the anterior commis-sure and the measurement of the free border of the intermembra-nous region of each vocal fold—the preserved one (preservedvocal fold [PVF]/S) and that reconstructed (reconstructed vocalfold [RVF]/S) with the bipedicle sternohyoid muscle flap. Themeasurements were feasible in all patients.Q8 The distancebetween the laryngoscope lens and the analyzed structures didnot affect the measurement, because we established a relation-ship between the structure’s length in a captured bidimensionalimage, computed calculated. Direct calculations of the glotticconfiguration during the comfortable respiratory period wereperformed from digitized images obtained during the laryngo-scopic evaluation (Fig. 1).

RESULTS

Table 1 shows the relative measures of the vibratory free borderof the PVF and the RVF and the anterior commissure synechiacorrelated with the acoustic data of all patients. The distributionof the acoustic variable parameters according to the grades in 15patients is presented in Table 2. The acoustic evaluation showedan important increase in the fundamental frequency, and thevalues of all parameters were changed.

The findings regarding the relative measurement of thevibratory free border of the PVF and the RVF and the anteriorcommissure synechia and their relationship with the acousticmeasures are presented in Table 3. The patients were stratifiedinto two groups according to the median values for the PVF/Srelationship (2.4) to establish twoQ9 larger amounts of patients.Nevertheless, no relationship with statistical difference wasfound in the comparison between the measurements and theacoustic findings according to the Mann-Whitney U test.

DISCUSSION

The frontolateral laryngectomy is an efficient treatment modal-ity for selected cases of early glottic carcinoma with high curerates. Preservation of laryngeal function, maintenance of a nor-mal respiratory tract, shortening of the period of healing, andthe avoidance of permanent tracheotomy should be consideredas well.6

It is believed that the reconstruction of the glottic region afterthe vertical partial laryngectomy can improve the glottic andsupraglottic functions. In a study with 13 patients, who hadbeen treated with vertical partial laryngectomy without theglottic reconstruction, there were significant differences in thefundamental frequency, jitter, shimmer, noise-to-harmonicratio, maximal phonation time, and mean flow rate betweentheQ10 VPL group and normal control group. Incomplete glotticclosure, decreased and irregular mucosal wave and amplitude,

supraglottic voicing, abnormal arytenoid movement, and ante-rior commissure blunting were observed under the videostrobo-scopy. The voice quality was somewhat unsatisfactory.7

Numerous reports describe reconstruction techniques. Theadvantages of the rehabilitation in a single-staged operationassociated with partial laryngectomy were emphasized.8

Substitution for the missing vocal fold provides an additionalbulk for the normal fold to meet. An implant of either type givesa better result than no implant. The bipedicle sternohyoidmuscle provides to the glottis the skill of acceptable phonatoryand sphincteric function and higher degree of ‘‘neocord’’ or‘‘pseudocord’’ development.9 The voice quality is proportionalto the integrity of the vocal folds after the conservative laryn-gectomy.10 Perceptual and acoustic data were poorer in patientswho underwent more extensive glottic resections. Thus, thevocal function can be affected by the extent of resection forglottic carcinomas.11

It has been shown in videokymography that, after the fronto-lateral laryngectomy, the main vibration source is the glottis.Some patients have the vibration source in the supraglotticedge, whereas some others have both glottis and supraglottisas vibration source. In those cases, the vibration was achievedthrough the preserved vocal fold and the vestibular fold of theother side.12 Thus, we employed the mathematical proportionbetween the midsagital dimension of the synechia of the ante-rior commissure and the measurement of the free border ofthe intermembranous region of the preserved fold (PVF/S) inour statistical analysis.

In our study, the jitter and shimmer averages were retrospec-tively 4.42 and 12.08, respectively. These data reinforce theimportance of performing the reconstruction. The shimmeramendment usually has a relationship with the reduction ofglottic resistance.4 The increase in jitter and shimmer reflectsan increased aperiodicity of the glottic cycle and variabilityof the amplitude of the sound wave. As a noise measure, theNHR shows direct relationship with the vocal quality andanalyzes the components of aperiodical sound signs.

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FIGURE 1. Model of the computed analysis of the relative relation-

ship between the anterior commissure synechia (A) and the vibratory

free border of the reconstructed (B) and preserved (C) vocal folds.


Journal of Voice, Vol. -, No. -, 20082

ARTICLE IN PRESS

919293949596979899

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calculated using a computer software

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(VPL)

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The absence of reconstruction of the laryngeal vestibule afterthe frontolateral vertical laryngectomy is associated withcomplications related to the air flow and speech. Objectivespeech data were obtained after that surgical approach withoutreconstruction and were unsatisfactory when compared withthe group with reconstruction.7 A study of patients who hadundergone frontolateral vertical laryngectomy reconstructedwith fold vestibular flap showed, in a 2-year postoperative

group, a mean f0 of 157 Hz and a mean jitter of 3.9%.13 Ourresults using the sternumhyoid flap were similar. However, allparameters of the acoustic voice analysis are significantlyaffected by the frontolateral vertical laryngectomy.

In a previous report,4 it was suggested that the anterior com-missure synechia has a significant impact on the voice quality in

Q11such patients regarding the overall grade of dysphonia (G), theroughness (R), and the strained qualities (S). Comparing bothstudies, patients were enrolled in different periods. Thus, thepatients were not exactly the same in the two studies. As a result,25 patients underwent the perceptual analysis, whereas 15patients underwent the acoustic analysis. Nevertheless, thegroups of patients in the studies had similar staging character-istics and were submitted to the same procedure by the samesurgical team.

Patients undergoing frontolateral vertical laryngectomy havepathological voices that can produce aperiodic or chaotic soundsignal. This kind of signal does not allow reliable measurementor visual analysis. Thus, these signals allow only perceptive-hearing analysis.14

It is known that there is no strict correlation between theacoustic and the perceptive voice evaluation. As a result, theagradability and acceptance can evaluate accurately the self-perception and the listeners’ perception of the voice, and theacoustic measurements would not contribute so much to thatissue. Q12Grade, Instability, Roughness, Breathiness, Asthenia,Strain (GIRBAS) scale describes more psychoacoustic phe-nomena most important in patients with glottic carcinoma.15

Q13In spite of the evident contribution of the voice computedlaboratory, the more the analyzed voice looks like the normalpattern, the more useful it is.16 Currently, we are studyinga group of patients with different patterns of abnormal voicesafter a surgical approach with a lack of pattern outcome forthe frontolateral patients regarding the acoustic parameters.All the acoustic parameters of the reconstruction of laryngealfunction in partial laryngectomy by pedicle flaps are increased

TABLE 1.

Measurements of Vocal Folds and Commissure Synechia Correlated With Acoustics

Patient PVF/S RVF/S f0 Jitter PPQ Shimmer APQ NHR VTI

1 1.4 1.133333333 171.655 3.287 1.712 0.882 6.88 0.225 0.13

2 1.117647059 1.029411765 278.461 4.897 3.418 12.893 10.155 0.343 0.028

3 3.612903226 3.225806452 179.984 3.8 2.397 11.965 8.036 0.306 0.246

4 3.117647059 2.352941176 112.666 0.631 0.37 3.988 2.802 0.121 0.041

5 2.655172414 2.551724138 161.81 2.041 1.17 7.163 6.094 0.182 0.128

6 1.75 1.625 248.903 6.158 4.277 17.618 13.45 0.666 0.276

7 2 1.8 195.368 1.367 0.734 5.508 3.814 0.16 0.06

8 0.697674419 0.651162791 108.829 0.509 0.315 6.12 4.858 0.143 0.06

9 2.6 1.75 309.115 9.184 5.66 24.67 19.114 0.684 0.416

10 1.048780488 0.780487805 204.211 7.125 4.921 22.575 16.61 0.988 0.125

11 2.6 1.8 122.189 2.97 1.863 9.287 6.952 0.26 0.153

12 3.176470588 2.705882353 201.128 2.452 1.443 8.905 6.018 0.108 0.054

13 4.24 2.8 306.563 8.546 6.028 23.236 18.024 0.807 0.623

14 4.285714286 4.785714286 207.905 6.749 5.038 13.757 10.612 0.406 0.321

15 2.285714286 2.047619048 216.98 6.628 4.178 16.647 11.457 0.253 0.394

Abbreviations: PVF, preserved vocal fold; S, synechia; RVF, reconstructed vocal fold.

TABLE 2.

Fundamental Frequency (f0) and Measurements of

Frequency Disturbance, Amplitude, and Noise

Variables

(Normal) Categories

Measurements

(N¼ 18)

Fundamental

frequency (Hz):

men (N¼ 15/18;

145.22 Hz)

Min–max 86.31–397.68

Median 183.64

Mean ± SD 220.92 ± 136.03

Jitter (%) (0.6)* Min–max 0.509–9.184

Median 4.348

Mean ± SD 4.421 ± 2.665

PPQ (0.4)* Min–max 0.315–6.028

Median 2.907

Mean ± SD 2.948 ± 1.916

Shimmer (%)

(2.0)*

Min–max 0.882–24.670

Median 12.429

Mean ± SD 12.084 ± 7.128

APQ (2.3) Min–max 2.134–19.114

Median 9.070

Mean ± SD 9.378 ± 5.052

NHR (0.112)* Min–max 0.079–0.988

Median 0.283

Mean ± SD 0.363 ± 0.261

Abbreviations: Min, minimum; max, maximum; SD, standard devia-

tion.

* Reference acoustic values for the MDVP software (Kay Elemetrics).

Q1


Elio G. Pfuetzenreiter Jr., et al GLOTTIC CONFIGURATION AND ACOUSTIC VOICE ANALYSIS 3

ARTICLE IN PRESS

205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231232233234235236237238239240241242243244245246247248249250251252253254255256257258259260261

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distinctly than normal.17 There are significant differences in thef0, jitter, shimmer,Q14 NHR, MPT, and MFR between the verticalpartial laryngectomy group and the normal control group.7

Thus, there is no pattern of acoustic ‘‘normality’’ among thepatients undergoing frontolateral laryngectomy. The patientshould undergo the acoustic analysis after the perceptual study,because the acoustic analysis depends on the perceptual analy-sis and it is a complementary approach. Hence, it suggests thatthe perceptive analysis seems to be more clinically relevant inthis group of patients, as it has been shown earlier.4

There are many factors that influence the f0, such as the vocalfold length, mass, and tension. The thinner the vocal fold mass,the higher the f0. Furthermore, those patients often compensatehyperconstriction and tension adjustment, which can also causesome increase in the f0. The normal limit ranges from 80 to150 Hz for the Brazilian Portuguese speakers.18

CONCLUSION

Although the perceptual analysis score has a strong correlationto the synechia’s impact, no relationship with statistical differ-ence was found in the comparison between the measures andthe acoustic findings. As the sound signal is aperiodic or chaoticregardless of the anterior commissure synechia findings, theacoustic voice parameters are always changed. Furthermore,the fundamental frequency presents an important increase.

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TABLE 3.

Association Between the Acoustic Measures and the PVF for Men (n¼ 15)

PVF/S Variation Median Average SD P value

f0 �2.4 108.8–278.4 204.2 203.5 54.6 0.8170

>2.4 112.7–309.1 190.5 200.2 74.5

Jitter �2.4 0.509–7.125 4.897 4.281 2.621 0.8170

>2.4 0.631–9.184 3.385 4.547 3.193

PPQ �2.4 0.315–4.921 3.418 2.793 1.852 0.6434

>2.4 0.370–6.028 2.130 2.996 2.228

Shimmer �2.4 0.882–22.575 12.893 11.749 7.807 0.7285

>2.4 3.988–24.670 10.626 12.871 7.448

APQ �2.4 3.814–16.610 10.155 9.603 4.674 0.9999

>2.4 2.802–19.114 7.494 9.706 5.894

NHR �2.4 0.143–0.988 0.253 0.397 0.315 0.9079

>2.4 0.108–0.807 0.283 0.359 0.260

VTI �2.4 0.028–0.394 0.125 0.153 0.134 0.3541

>2.4 0.041–0.623 0.199 0.248 0.199

Abbreviations: PVF, preserved vocal fold; S, synechia.

Note: P value according to Mann-Whitney U test; PVF/S� 2.4 (n¼ 7 cases) and PVF/S > 2.4 (n¼ 8 cases).


Journal of Voice, Vol. -, No. -, 20084

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2008;22(6):760-4.

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