pâmela cristina gaspar Área de laboratório · 1- qual o número e data da portaria que aprova o...

Pâmela Cristina GasparÁrea de Laboratório

Ministério da Saúde

Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS

Departamento de IST, AIDS e Hepatites Virais/DDAHV

1- Qual o número e data da Portaria que aprova o Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis:

a) PORTARIA Nº- 3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2011.

b) PORTARIA Nº 25, DE 01 DE DEZEMBRO DE 2015.

c) PORTARIA Nº 29, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2013.

d) PORTARIA Nº 2.012, DE 19 DE OUTUBRO DE 2016.

Diagnóstico da Sífilis

Doença de Múltiplos Estágios

Primária Secundária

Latente

Terciária

Períodos assintomáticos: recente até um ano após exposição etardia com mais de um ano de evolução.

Quando não tratadas, cerca de 35% das pessoas irão progredir para a cura espontânea,cerca de 35% permanecerão em estado de latência por toda vida e as restantesprogredirão para sífilis terciária (LARSEN; STEINER; RUDOLPH, 1995)..

Exames diretosAmostra: coletada diretamente da lesão

Exame em Campo escuro

A ausência de detecção do treponema predominantemente indica que a lesão não ésífilis. Porém, pode também significar que:- o número de organismos presentes na amostra não é o suficiente para sua detecção, ou- que a lesão esta próxima da cura natural, ou- que o paciente recebeu tratamento sistêmico ou tópico.

Pesquisa com material corado

Método Fontana-Tribondeau

O RPR, o TRUST e o USR são modificações do VDRL que visam aumentar a estabilidadeda suspensão antigênica (USR, RPR e TRUST), possibilitar a utilização de plasma (RPR eTRUST) e permitir a leitura do resultado a olho nu (RPR e TRUST).

VDRL

RPR

USR

TRUST

Testes Imunológicos: Não treponêmicos

Anticorpos IgM e IgG contra omaterial lipídico liberado pelascélulas danificadas emdecorrência da sífilis e,possivelmente, contra acardiolipina liberada pelostreponemas.

Infecção ativa

QUALITATIVOS ou QUANTITATIVOS

Situações que podem gerar resultados falso-positivos transitórios

Situações que podem gerar resultados falso-positivos permanentes

• algumas infecções;

• após vacinações;

• uso concomitante de medicamentos;

• após transfusões de hemoderivados;

• na gravidez;

• em idosos.

• portadores de lúpus eritematoso sistêmico;

•síndrome antifosfolipídica e em outrascolagenoses;

• hepatite crônica;

• usuários de drogas ilícitas injetáveis;

• na hanseníase;

• na malária;

• em idosos;

Resultados falsos-positivos em 0,2 a 0,8% dos testes

A investigação da sífilis deve ser realizada para qualquer titulação do teste não treponêmico

Testes Imunológicos: Não treponêmicos

Utilizam lizados completos de T.pallidum ou antígenos treponêmicos recombinantes edetectam anticorpos específicos (geralmente IgM e IgG) contra componentes celularesdos treponemas.

� Os testes treponêmicos são os primeiros a positivar após a infecção, sendo comum nasífilis primária resultado reagente em um teste treponêmico (O FTA-Abs pode tornar-sereativo aproximadamente três semanas após a infecção) e não reagente em um testenão treponêmico.

� Aproximadamente em 85% dos casos, os testes treponêmicos permanecem reagentesdurante a vida toda das pessoas, independentemente do tratamento. Desta forma,não são úteis para o monitoramento da resposta à terapia.

� FTA-Abs� Elisa� Ensaio eletroquimioluminescente – EQL

� Testes de hemaglutinação e aglutinação: TPHA, TPPA, MHATP.

� Teste rápido

Testes Imunológicos: Treponêmicos

Teste Rápido Treponêmico para Sífilis

Sensibilidade 94,5%

Especificidade 93,0%

Critérios de sensibilidade e especificidade adotados pelo Ministério da Saúde para os testes rápidos de sífilis:

Desempenho dos Testes diagnósticos X Fases da Sífilis

A sífilis não confere imunidade: uma pessoa pode contrair a infecção tantas vezes quantas for exposta a ela.

Fluxogramas de diagnóstico da sífilis

� Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou regiões de difícil acesso;� Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família,

Consultório na Rua, dentre outros programas;� CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;� Segmentos populacionais flutuantes;� Populações vulneráveis;� Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis;� População indígena;� Gestantes e seus parceiros em unidades básicas de saúde, particularmente no âmbito da Rede

Cegonha;� Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades;� Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;� Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até 5 amostras diárias para o diagnóstico da

sífilis);� Pacientes atendidos em pronto-socorros;� Pacientes portadores de HIV;� Pacientes com diagnóstico de hepatites virais;� Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de

Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde (DDAHV/SVS/MS) para ampliação do diagnóstico da sífilis.

Utilização dos Testes Rápidos

Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste

Se persistir a suspeitaclínica de

sífilis, deve-se repetir esse fluxograma

após 30 dias.


Realizar a quantificação

dosanticorpos por meio de testes

não treponêmicos

quantitativos e incluir o

título encontrado no

laudo final.


Monitoramento do Tratamento: repetir teste não treponêmico quantitativo- Gestantes: mensalmente.- População geral: a cada três meses, no primeiro ano, a cada seis meses, no segundo ano.

� Sucesso de tratamento: diminuição da titulação em duas diluições dos testes nãotreponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão dotratamento (ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis meses 1:4)

� Critérios para retratamento: PCDT TV e PCDT IST:


TÍTULO x DILUIÇÃOAfirmar que a titulação da amostra diminui em duas diluições (de 1:64 para 1:16) é equivalente aafirmar que o título da amostra caiu 4 vezes. Isso porque a amostra é diluída em um fator 2; logo,uma diluição equivale a 2 títulos.

O teste não treponêmiconão foi capaz de detectar os

anticorpos da amostra,por tratar-se de infecção

muito recente;ou

Trata-se de uma cicatriazsorológica pós-tratamento;

ouPode ter ocorrido um

resultado falso-negativo no teste não treponêmico


Caso não seja possível realizar o terceiro teste

treponêmico com metodologia diferente do primeiro, o resultado será definido como “Amostra

com resultado indeterminado para

sífilis”.

A critério médico, o fluxograma deverá ser

repetido após30 dias com a coleta de

uma nova amostra


Fluxograma 1: Teste não treponêmico como primeiro teste seguido por teste tepronêmico

Fluxograma 2: Diagnóstico laboratorial reverso de sífilis baseado emtestes imunológicos automatizados como primeiro teste

Diagnóstico de sífilis em gestantes

No GAL, foram localizadas216 mulheres querealizaram mais de um testetreponêmico durante agestação (chegando a 5testes treponêmicos!),sendo que o primeiro testetreponêmico delas jáhaviam apresentadoresultados reagentes

Diagnóstico de sífilis em gestantes

Diagnóstico da sífilis congênita

Avaliar a história clínico-epidemiológica da mãe, realizar exame físicodetalhado da criança, e avaliar os resultados dos testes laboratoriais

� Teste não treponêmico: só tem significado clínico quando o título encontrado forduas vezes maior do que o título encontrado na amostra da mãe, e deve ser

confirmado com uma segunda amostra que deverá ser coletada na criança.

� Não coletar sangue do cordão umbilical: mistura do sangue da criança e da mãe e,portanto, anticorpos de ambos.

Até 18 meses de idade: presença de anticorpos IgG maternos anti T.pallidum na criança.

� Resultados não reagentes: deve repetir o teste com 1 mês, 3, 6, 12e 18 meses de idade, devido à possibilidade de ainda ocorrer asoroconversão, interrompendo o seguimento após dois exames nãotreponêmicos consecutivos e negativos

Após 18 meses de idade: Fluxogramas de diagnóstico da sífilis.

� Teste treponêmico: não deve ser realizado em crianças ≤ 18 meses de idade (em2017, há registrado no GAL 1029 resultados de testes treponêmicos realizados em

crianças ≤ 18 meses de idade .

Diagnóstico da sífilis congênita - Exames complementares

Todas as crianças expostas de mães que não foram tratadas, ou que receberam tratamentonão adequado, ou, ainda, aquelas com alterações ao exame físico devem ser submetidas aavaliação adicional:

� Amostra de sangue: hemograma, perfil hepático e eletrólitos;� Avaliação neurológica, incluindo punção liquórica: celularidade, proteinorraquia e teste

não treponêmico quantitativo;� RX de ossos longos;� Avaliação oftalmológica e audiológica.

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS

Orientações gerais – Testes Laboratoriais

� Verificar como está a questão de oferta dos testes labratorias para sífilis no estado/município.

� Ao realizar compras de insumos ou serviços, colocar no termo de referência o nome dametodologia do teste, ou seja, treponêmicos e não treponêmicos.

� Quando realizar a compra de insumos, inserir no Termo de Referência que o Teste nãotreponêmico deve ser capaz de analisar amostras de líquor, além de soro.

� Existem testes denominados “RPR”, mas que são metodologicamente VDRL e, portanto, podemanalisar amostras de líquor. O oposto também ocorre, ou seja testes denominados VDRL, mas que,na verdade, são RPR.

� Quando terceirizada a testagem laboratorial para sífilis, solicitar inserção de resultados no GAL,sempre que possível.

� Possuir um teste treponêmico com metodologia diferente dos testes rápidos.

Atualização do Manual de Sífilis - 2018

2- M.A.O., tem histórico de sífilis com tratamento adequado há 10 anos atrás. Durante uma

visita ao serviço de saúde por conta de uma lesão não dolorida no pênis semelhante a uma

úlcera, M.A.O. realizou o teste rápido treponêmico para sífilis e obteve resultado reagente.

Foi encaminhado para realização do teste não treponêmico (RPR) laboratorial, com

resultado não reagente. Como proceder?

a) Deve-se abrir um chamado junto ao fabricante do teste rápido com suspeita de resultado

falso reagente.

b) Deve-se solicitar a realização de um teste não treponêmico do tipo VDRL.

c) Deve-se orientar para M.A.O. retornar após 30 dias para realização de uma nova

testagem para sífilis.

d) Deve-se solicitar ao laboratório a realização de um terceiro teste com metodologia

treponêmica diferente do teste rápido. Na inexistência deste terceiro teste, deve-se realizar

o tratamento do paciente imediatamente.

2- M.A.O., tem histórico de sífilis com tratamento adequado há 10 anos atrás. Durante uma

visita ao serviço de saúde por conta de uma lesão não dolorida no pênis semelhante a uma

úlcera, M.A.O. realizou o teste rápido treponêmico para sífilis e obteve resultado reagente.

Foi encaminhado para realização do teste não treponêmico (RPR) laboratorial, com

resultado não reagente. Como proceder?

a) Deve-se abrir um chamado junto ao fabricante do teste rápido com suspeita de resultado

falso reagente.

b) Deve-se solicitar a realização de um teste não treponêmico do tipo VDRL.

c) Deve-se orientar para M.A.O. retornar após 30 dias para realização de uma nova

testagem para sífilis.

d) Deve-se solicitar ao laboratório a realização de um terceiro teste com metodologia

treponêmica diferente do teste rápido. Na inexistência deste terceiro teste, deve-se

realizar o tratamento do paciente imediatamente.

3- K.E.M. foi diagnosticada com sífilis secundária e realizou o tratamento adequado,conforme PCDT-IST. Na visita de retorno para monitoramento do tratamento, realizou-seteste rápido treponêmico para sífilis e o resultado continuou reagente. Neste caso, deve-se:

a) Realizar o tratamento novamente, pois trata-se de uma falha no tratamento ou umareinfecção.

b) Solicitar para K.E.M. retornar após 30 dias, pois não houve tempo suficiente aindapara negativação do teste.

c) Orientar o profissional que, para monitoramento do tratamento, o teste a serrealizado é o não treponêmico para acompanhamento da titulação.

d) Não deveria ter sido realizado nenhum teste de monitoramento, pois uma vez feito otratamento adequado, a cura da sífilis é garantida dado que o T. pallidum não possuiresistência a penicilina.

4- Durante a primeira consulta do pré-natal, M.C.F. realizou um teste rápido treponêmicopara sífilis com resultado reagente, porém não apresentava nenhum sinal ou sintoma.Considerando-se que não há nenhum registro de sífilis tratada adequadamente nopassado, qual é a melhor conduta para este caso?

a) Tratar a gestante e coletar uma amostra para posterior realização de teste(s)laboratorial(is) complementar(es) para conclusão do diagnóstico.

b) Encaminhar a gestante para realização de teste(s) laboratorial(is) complementar(es) eaguardar a conclusão do diagnóstico para instituição do tratamento.

c) Tratar a gestante e concluir o caso sem a necessidade de realização de testeslaboratoriais complementares.

d) Abrir um chamado junto ao fabricante de resultado falso reagente para o testerápido, pois a gestante não apresentava sinais ou sintomas de sífilis.

www.saude.gov.br/svs

www.aids.gov.br

[email protected]@aids.gov.br

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