ANAMNESE ANAMNESE EM EM

PEDIATRIAPEDIATRIA

A anamnese deve ser dividida em História Clínica (H), Exame físico (E), Hipótese diagnóstica (L) e Conduta (P).

Quando nos deparamos com um recém-nascido, lactente, pré-escolar ou mesmo um escolar, não podemos esperar quaisquer relatos das manifestações clínicas.

Na maioria das vezes, as informações nos são fornecidas pelos pais ou responsáveis, cabendo ao pediatra apenas descrevê-las.

Muitos médicos não pediatras referem ser difícil tratar de uma criança que não fala ou não tem ainda capacidade de fazer quaisquer relatos.

HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação: nome (iniciais), idade, sexo, cor, procedência, naturalidade e nacionalidade, profissão, informante.

Queixa Principal (QP)O motivo da consulta deve ser escrito com

as próprias palavras dos pais ou do informante. É, na verdade, o motivo que fez com que a família procurasse o médico. Não deve ser o relato de muitas queixas e sim da principal. Exemplo: intestino solto.

História da Doença Atual (HDA)

 

Na HDA deve constar o início da doença, estabelecer uma cronologia dos sintomas, a forma de evolução e medicações utilizadas, sendo referido quem as recomendou assim como se houve melhora, além de serem acrescentadas outras manifestações que surgiram durante a doença.

A queixa principal é a referência para iniciar a história da doença atual.

Tudo o que for relatado deve ser disposto de forma técnica e não de forma leiga, e não devemos omitir informações por acharmos não ter valor naquele momento, pois poderão mais tarde passar a ter valor.

Interrogatório Sobre os Demais Aparelhos (ISDA)

Mesmo quando a queixa é dirigida, deve-se realizar um interrogatório complementar.

geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso.

pele – erupções, pruridos, palidez.cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas,

trauma, conformação craniana, tumorações.olho – visão, secreções, estrabismo.

●ouvidos – audição, infecções, secreções. ●nariz – coriza, obstrução, sangramentos. ●boca orofaringe – dor, problemas dentários.

●tórax – massas, assimetria, dor.

●respiratório – tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.

cardiovascular – palpitações, cianose.

gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.

geniturinário – dor, freqüência de micções, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal.

sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação.

sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escolioses.

História pregressa

História da Gestação, Parto e Neonatal

 pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações, medicamentos utilizados.

 

 parto – tipo de parto, indicação, intercorrências.

 

 neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, APGAR, necessidade de reanimação, intercorrências no berçário.

História Alimentar 

Deve ser verificado se foi amamentado ao seio exclusivamente e até quando.

O início de complemento ocorreu em que idade e quais foram os alimentos introduzidos e o motivo.

Se a criança for maior, verificar também a freqüência dos alimentos contendo proteína e a qualidade da alimentação, assim como a alimentação atual, número de refeições, discriminando-as.

História do Desenvolvimento

 

 neuropsicomotor – listar idade das principais aquisições, como sorriso social, sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos.

  afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos, disciplina.

 cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar.

História das Vacinações

 

Verificar quais as vacinas recebidas, complicações, cicatriz do BCG e sempre conferir a carteira de vacinações.

História Patológica Pregressa (HPP) 

Neste momento temos que nos referir a todas as doenças e internações anteriores ocorridas.

 Devem ser relatadas as infecções na

infância, desde as amigdalites, medicações utilizadas, sarampo, varicela, caxumba, outras complicações assim como a pneumonia ou outra doença mais grave.

História Familial (ascendentes e descendentes)

 

Indagar sobre a existência de determinadas doenças nos ascendentes, como miopia, hipertensão arterial, diabetes, asma, tuberculose, doenças mentais, anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia, arteriosclerose, hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras, afim de que se possam tentar medidas preventivas.

Assim, da mesma forma, verificar doenças em irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, qual a causa do óbito.

História Social hábitos e horários – horários das principais

atividades do dia, características do sono, atividades físicas.

 características do domicílio – número de

cômodos, número de moradores, condições de saneamento.

 renda familiar – quantos trabalham, profissão,

valor da renda.

Heredograma

Levantar dados com relação a patologia de familiares próximos, idade dos pais, irmãos, destacando o paciente dos demais membros da família.

EXAME FÍSICO 

Após a anamnese, o médico estará então apto a proceder ao exame físico da criança com uma idéia bastante clara do que encontrará.

A observação da criança inicia-se desde o momento da sua entrada no consultório, quando se pode observar alguns dados, tais como: quem traz a criança, de que maneira é carregada, suas fácies, padrão respiratório e atitude.

A conquista do pequeno paciente dependerá da afetividade, atenção, simpatia, respeito e, principalmente, da PACIÊNCIA do pediatra.

 

●comprimento/altura – para crianças até dois anos utilizar régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e um cursor.As crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.

●peso – utilizar balanças com divisões de 10g até dois anos de idade.

●perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital.

●perímetro torácico – na altura dos mamilos. perímetro abdominal – na altura da cicatriz umbilical●temperatura.●freqüência cardíaca.●freqüência respiratória.

Inspeção Geral – estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas.

 Pele e anexos – cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas

de nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo.

 Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela. Face – expressão, simetria. Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da

esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.

Orelhas – implantação, forma, secreções.  Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões.  Boca – simetria, lesões.  Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações,

cadeias ganglionares.

Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Com a palma da mão palpa-se o frêmito toracovocal. A percussão torácica deverá ser realizada em toda a extensão do tórax, de forma suave.

Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se onde está, a extensão, a intensidade e a presença de frêmitos.

Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.

Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles.

Abdome – forma, simetria, movimentos peristálticos. Palpação superficial e profunda, à procura de tumorações e visceromegalias. Na palpação do fígado, o médico deverá estar posicionado à direita do paciente, utilizando sua mão direita espalmada sobre o abdome e a mão esquerda sob o abdome, de forma a levantar ligeiramente a região a ser palpada, atendo-se à consistência, regularidade e tamanho do fígado. Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco esquerdo da criança, a palpação do baço se dará com a mão direita, do mesmo modo com que se procurou o fígado.

Genitais – a região inguinal deve ser palpada à procura de gânglios e tumorações, palpação do pulso femoral.

 meninos – forma do pênis, exposição da glande,

localização a uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal.

meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen.

 Região anal – localização, fissuras e condições de

higiene.

Extremidades – simetria, mobilidade. No recém-nascido realizar a manobra de Ortolani, para diagnóstico de subluxação congênita do quadril. Em crianças maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar-se a coluna.

 Neurológico – avaliação do grau de consciência,

atitude durante a consulta, marcha, equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares cranianos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens é importante à avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior facilidade.

Otoscopia – visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade.

 

Oroscopia – usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios e, posteriormente, com um abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, palato e finalmente, a região posterior da orofaringe.

Assim, completa-se a consulta da criança e o médico poderá formular as hipóteses diagnósticas e estabelecer uma conduta que pode variar, desde uma orientação, tratamento e/ou requisitar exames complementares, se julgar necessário.

A aceitação e o seguimento às orientações terapêuticas após a consulta dependerão, sem dúvida, do grau de confiança obtido através do estabelecimento de uma adequada relação médico-paciente.

 

ROTEIRO DE ANAMNESE PARA CONSULTAS

O preenchimento da ficha de atendimento é baseado no método HELP:

H: História Clínica - queixa principal, história da doença atual, interrogatório dos diversos aparelhos e sistemas, uso de medicações.

Alimentação – dia gástrico detalhado. Eliminações – diurese, evacuação.Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) – atualizar as aquisições psicomotoras.Vacinação – atualização do calendário vacinal

desde a última consulta.Medicação – em uso atual.

 

E: Exame Físico – é o exame físico do paciente abordando:. Dados antropométricos: Peso, Estatura, Perímetro Cefálico. a inspeção geral: estado geral (BEG, REG, MEG), grau de hidratação

(hidratado, desidratado), avaliação do tipo de respiração (eupnêico, dispnêico, taquipnêico), atitude (ativo, prostrado), aspecto da pele (corado, pálido, ictérico, cianótico), estado de consciência (consciente, obnubilado, torporoso, coma), etc.

. ausculta cardio-pulmonar: AC- RR2T sem sopros (ritmo regular em 2 tempos) FC: bpm

AP- MV+, bilateral, sem RA (murmúrio vesicular positivo, sem ruídos adventícios) FR: mpm

. avaliação do abdome:ABD- globoso (forma), flácido (resistência a palpação), indolor, timpânico( aspecto a percussão), RHA+ (ruído hidroaéreo positivo), sem VCMG (viceromegalias), Blumberg negativo, Giordano negativo.

. avaliação dos sinais meníngeos.

. avaliação dos pulsos periféricos e grau de perfusão sangüínea.

. otoscopia.

. oroscopia.

. resultado de exames.

L: Hipótese Diagnóstica – é a suspeita diagnóstica para o caso.

 

P: plano ou conduta – tto ou conduta diagnóstica.

 

 

OBS: Em alguns casos, o exame físico pode ser mais dirigido, ou ser complementado por avaliação física mais específica.