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outubro,2008 NEPIHAM
A prevenção: um conceito antigo a
modernizarO futuro já chegou
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Um lembrete
• A prevenção hoje dos agravos já preveníveis em saúde deve ser uma intransigente obrigação ética e, além disso, a prioridade absoluta nas políticas de saúde.
• Esse lembrete é tanto mais importante e útil quanto mais um país venha progressivamente se descuidando dessa obrigação.
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Avaliar e prevenir e vice-versa
• A avaliação deve exercer um papel maior no desencadeamento das medidas de prevenção.
• Ela deve incluir avaliação do risco, da eficácia a priori e a posteriori dos meios de prevenção, das reações da população que possam condicionar a eficácia, etc.
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Eficácia, simplicidade
• Talvez a prevenção mais eficaz possa igualmente ser a mais simples.
• É só reforçar medidas de higiene de efeitos já sabidos e comprovados, que por uma série de circunstâncias, infelizmente, estão sendo progressivamente abandonadas.
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O futuro presente
• No futuro dois elementos novos, com implicações ainda não perfeitamente conhecidas serão convocados a modificar o contexto no qual as medidas de prevenção serão implantadas.
• A irrupção da medicina genética de previsão
• O crescimento da demanda da seguridade face à percepção de riscos potenciais.
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Ganhar tempo ao reunir experiências
• Nesse assunto, a exigência de um conhecimento coletivo aprofundado da realidade do perigo, do nível de risco, e da eficácia provável das medidas preventivas pretendidas, será particular e enormemente desejável.
• A tomada de decisões será habitualmente muito difícil, e sobretudo em situações em que confronte uma população em pânico.
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É preciso coordenar esforços
• A diversidade de parâmetros a considerar na implementação de uma política de prevenção justifica a existência e o acesso fácil e continuado de uma instância nacional de prevenção – Sistema de Vigilância em Saúde - que coordene e desenvolva a ação dos agentes de prevenção pré-existentes.
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Uma agência de Seguridade Sanitária real
• O esforço de prevenção deveria se justificar por ele mesmo; com efeito, quem contestaria o interesse de agir se antecipando à demanda de cuidados, em um contexto de administração de despesas?
• Os poderes públicos tem claramente valorizado estas ações na exposição de motivos da lei de financiamento da seguridade social e nos debates suscitados pela criação de uma Agência de Seguridade Sanitária.
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Fragilidades e irresponsabilidades
• Forçoso é se constatar que neste país, detentor de tanto progresso, a prevenção se defronte com tão grande inércia, e mesmo em certos domínios, com um retrocesso. Em apoio a esta afirmação são lembrados três fatos:– 1) a fragilidade dos meios financeiros consagrados
globalmente a esta tarefa– 2) nenhuma resposta de envergadura ter sido
aportada aos problemas da responsabilidade dos atos de prevenção!
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3.º lembrete
• Enfim lamentável é que, se a prevenção está no cerne do discurso público sobre saúde, ela só seja considerada quando exista uma opinião negativa noticiada pela imprensa e advinda da população. Sem dúvida não foi assim na grande época das lutas contra os flagelos sociais.
• Por outro lado, também a saúde, em momentos de surto, é campo de excessos cometidos em nome da melhoria do estado da saúde coletiva, inclusive de uma certa confusão com as políticas aberta ou insidiosamente eugenistas que alimentam suspeitas.
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Higiene: coisa gasta?
• O já sabido, tais como os hábitos de higiene, que se pensava adquiridos de uma vez para sempre, hoje são tidos como muito banais para serem defendidos.
• “Para que se proteger (ou a alguém) da infecção, lavar as mãos, se toda infecção pode ser tratada pelos antibióticos?”
• Um progresso técnico triunfante não é mais do que um portador de ilusões.
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Prevenir não é Medicina?
• Segue-se que esta parte da medicina encontra dificuldade em ter seu lugar na formação das novas gerações.
• Não é de admirar que para essas gerações, não despertas por uma pesquisa que objetive a melhoria do nível de saúde, e sendo a prevenção o campo de um saber coletivo, não vejam nela verdadeiramente uma medicina, porque não vêem o prevenir como um curar – a cura ótima, aquela que não foi necessária.
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É o momento de provocar
• O CCNE não duvida em dizer que certos progressos resultantes dessa disciplina consentida pelas gerações sucessivas poderiam ser questionados.
• Ele está igualmente convencido de que chegou o momento de provocar um retorno da opinião em favor da prevenção.
• Poderá de início se fundamentar nas perspectivas do que a medicina preditiva deixa entrever, e que todas elas vão obrigar a sociedade a administrar os enormes problemas que serão abertos pelos novos tipos de diagnóstico.
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Por uma formação preventivista
• Paralelamente existirá uma tendência a argüir responsabilidades àqueles que tenham deixado um risco com conseqüências sanitárias ganhar consistência e acometer indivíduos e populações.
• Não seria mais adequado treinar mais cedo o profissional de saúde, fomentar uma posição de prevenção do risco, do que deixá-lo ir às penalizações dos tribunais?
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Renovar as atitudes
• Sempre é possível que os espíritos evoluam e se disponham mais a compreender as mensagens da prevenção destinadas às pessoas em boa saúde.
• O interesse pelo corpo, a alimentação, o acordo com a natureza, e de forma geral as preocupações ambientalistas, vão de parceria com uma renovação de atitudes.
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O custo do não modernizar
• A modernização do conceito de prevenção passa, segundo o CCNE por uma boa análise da noção de risco e da definição de condutas destinadas a preveni-lo.
• Trata-se em seguida de mostrar que elas são responsabilidades conjuntas, das pessoas, assumidas individualmente, e dos poderes públicos, e que entre indivíduo e coletividade os pontos de vista não devam ser opostos.
• Trata-se justamente de se estar em período de administração de custos, de avaliação de investimentos necessários e de fixar, aí também, um objetivo a atingir.
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Testes genéticos e prevenção
• “No decênio a vir, as informações a tratar para definir a atitude ótima de prevenção, nos níveis coletivo e individual, se enriquecerão consideravelmente em decorrência do fato da multiplicação dos testes genéticos de susceptibilidade variável a diversos estados patológicos”.
• O CCNE tem a este respeito lembrado que talvez estes testes não desemboquem sobre as reais possibilidades de prevenção das doenças às quais a susceptibilidade tenha sido detectada, sublinhando os problemas deontológicos e éticos individuais e coletivos.
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A cura que não foi preciso
• Todavia, cada vez que um diagnóstico pré-sintomático permita preconizar medidas eficazes para evitar o aparecimento da doença, ou melhor, de cuidar o suficientemente cedo para que o tratamento seja certamente o mais eficaz, este progresso científico terá sido um feito bom para a medicina e para a humanidade.
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Só um exemplo, acrescente outros...
• Por exemplo, o diagnóstico genético pré-sintomático de uma hemocromatose, doença freqüente caracterizada por uma sobrecarga em ferro que pode se complicar em cirrose e em câncer de fígado, poderá conduzir à recomendação junto à pessoa que tenha herdado essa mutação de seus dois pais de doar regularmente seu sangue.
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Mas a aceitabilidade...?
• Igualmente, a descoberta recente de um gene de suscetibilidade à uma forma familiar de glaucoma (de ângulo aberto) permite contemplar uma real prevenção, eventualmente cirúrgica, de tremendas complicações possíveis desta afecção.
• Em outros casos, medidas eficazes poderão ser igualmente prescritas às pessoas tendo suscetibilidades genéticas, mas sua multiplicação eventual, seu caráter penoso deixa pensar que a observância destas medidas pelas pessoas poderia não ser fácil. É suficiente, para esse convencimento, notar o quanto é difícil de impedir as pessoas de fumar e beber em excesso, embora a nocividade do tabaco e do álcool seja reconhecida por todo o mundo.
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As implicações ético-econômicas
• Uma outra interrogação é aquela das conseqüências do desenvolvimento da medicina preditiva utilizando as pré-disposições genéticas sobre a evolução das despesas de saúde.
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Uma expansão benéfica?
• Se de um lado é certo que talvez, possa ser mais econômico o evitar a sobrevinda de uma doença por procedimentos simples do que ter que tratá-la, por outro, o custo intrínseco dos testes genéticos é elevado e eles poderiam se multiplicar nos anos vindouros.
• Existiriam meios de se pagar essa conta?
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Uma medicalização excessiva?
• Além do mais é do interesse das firmas farmacêuticas o se prescrever verdadeiros tratamentos preventivos. Tratamentos que possam eventualmente beneficiar as pessoas suscetíveis mas que teriam o inconveniente evidente de medicalizar uma ampla população quando só uma pequena proporção dela desenvolveria a doença.
• Está longe ainda, a evidência de que a evolução da medicina genética aporte soluções à inflação das despesas de saúde nos países industrializados.
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A prevenção do risco
• Como dito anteriormente quando se falou em avaliação, o risco a prevenir pode ser verificado ou potencial.
• No primeiro caso, o do risco verificado, a questão a resolver não é mais aquela do princípio de uma prevenção, evidentemente desejável, mas de sua possibilidade e de sua eficácia
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A visibilidade das prevenções
• A eficácia de uma política de prevenção é em alguns casos evidente e visível (vacinações, tratamento hormonal substitutivo da menopausa, uso do cinto de segurança, detecção precoce dos distúrbios oculares, higiene dentária e cuidados odontológicos precoces, prevenção das complicações cárdio-vasculares, da hipertensão arterial, etc. )
• Mas frequentemente sua comprovação é mais difícil e ainda obscura, e por isso sujeita a debates e a contestações (prevenção ou o melhor meio de detecção precoce dos cânceres de mama, a natureza exata da influência das gorduras alimentares sobre a áteroesclerose, etc...)
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Risco potencial e ação
• No caso de risco potencial, a primeira dificuldade, considerável, é a de avaliar a realidade, por definição incerta.
• E seguinte a isso, partindo dessa incerteza, alcançar de maneira hipotética a necessária eficácia teórica das eventuais alternativas de prevenção a serem empreendidas. As esperanças de informações claras e recomendáveis para a população e para os decisores, são certezas vãs para ambos: nem a população será acalmada na sua angústia nem os decisores disporão das maiores certezas quanto às ações a empreender.
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O estado do conhecimento
• É nessas situações que o trabalho de avaliação é frequentemente mais mal compreendido, e na realidade, é quando ele é mais difícil.
• O objetivo dos peritos, contrariamente à expectativa muito difundida na sociedade, não pode ser de predizer o futuro mas muito mais o de apresentar o estado do conhecimento e, em função disso, o de explicitar os diferentes cenários possíveis e no caso em questão, as possíveis conseqüências das escolhas feitas, em função das teorias aceitadas.
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Como decidir?
• O decisor, ao qual retorna, em última análise e segundo os procedimentos habituais das sociedades democráticas, a responsabilidade da tomada de decisão, integrará um princípio de precaução, que não é sinônimo de princípio de imobilismo pois que freqüentemente, o status quo não é a atitude provavelmente mais segura.