osteoporose

OSTEOPOROSEBioquímica II - SO 21 2009/2010

Sandrine DiasSara GomesSara PetronilhoSara L.. FernandesSara SilvaSara G. FernandesSara Anacleto

OSTEOPOROSE

Sintomatologia

Tipos de OP

TerapêuticaDiagnóstico

Causas

Factores de risco

Definição

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Redução na resistência do osso que resulta em maior risco de fracturas.

Diminuição da densidade mineral óssea (DMO).

OMS - Perda de 25% da massa óssea em comparação com um adulto jovem.

Distúrbio osteometabólico.

Tipos de OP

Deterioração da microarquitectura esquelética.Causas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Desequilíbrio entre as células que produzem a substância óssea (fase que se designa por formação) e as células que destroem a substância óssea (reabsorção).

Tipos de OPDesequilíbrio do ciclo normal de renovação (remodelação) do osso.

Causas

OSTEOPOROSE

Sintomatologia

Definição


OSTEOPOROSE PRIMÁRIA

Tipos de OP

Não há uma patologia subjacente que justifique a sua ocorrência.

Idiopática

Tipo I

Tipo II

Rara, pode aparecer em crianças e em adultos jovens.

Instala-se nas mulheres durante os primeiros 5-10 anos a seguir à menopausa, por diminuição dos níveis de estrogénio.principal hormona

feminina que ajuda a regular o fornecimento de cálcio aos ossos

Surge nos adultos após os 65/70 anos, sendo o resultado de uma deficiência de cálcio relacionada com a idade, de um desequilíbrio entre as velocidades de degradação e regeneração óssea, deficiências ou resistência à vit. D.

Factores de risco

Causas

OSTEOPOROSE

Sintomatologia

Definição


OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Tipos de OP

Hipertiroidismo

Factores de risco

Hiperparatiroidismo

Excesso de glicocorticóides

Outras drogas, quando usadas cronicamente

Doença de Paget

Doenças malignas

Artrite reumatóide

Hepatopatias crónicas

Causas

OSTEOPOROSE

Definição


Tipos de OP

Sintomatologia

Factores de risco Não

modificáveis•Sexo feminino•Idade superior a

65 anos•Raça caucasiana

ou asiática•Menopausa

precoce•Predisposição

genética•Pequena estatura

Causas

Modificáveis• Baixo aporte

de cálcio na dieta

• Tabagismo• Consumo

excessivo de cafeína

• Alcoolismo• Baixo IMC• Sedentarismo• Exercício

excessivo• Fármacos

(corticóides)

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Doença assintomática

Tipos de OP

Não ocorrem sintomas clínicos de osteoporose antes da ocorrência de uma fractura.

Dor nas costas, súbita, intensa.

Fracturas com pequenos traumatismos

Alterações na forma corporal- Perda de altura superior a 2,5 cm- Cifose na região dorsal superior

Causas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Tipos de OPCausas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO)

Exame físico

o Absorciometria de raios-X de dupla energia (Dual Energy X-ray Absorptiometry - DEXA)o Tomografia quantitativa computorizada (TQC) o Ultrassonografia quantitativa (USQ)

História clínica

Tipos de OP Exames laboratoriais e radiografias

convencionaisCausas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Tipos de OPCausas

DEXA

OSTEOPOROSE

Definição


Segundo a OMS

Tipos de OP

Critérios de diagnóstico

Classificação

T ≥ - 1 Normal- 2,5 < T < -1 Osteopenia

(baixa massa óssea)

T ≤ -2,5 OsteoporoseT ≤ -2,5 + fractura de fragilidade

Osteoporose grave(sendo o índice T a expressão em desvios-padrão da DMO do indivíduo em estudo por comparação com a DMO de um grupo jovem do mesmo sexo)

Sintomatologia

Factores de risco

Causas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Terapêutica hormonal de substituição (THS)

Bisfosfonatos

Farmacológica

Tipos de OP

Moduladores selectivos dos receptores de estrogénios (SERM's)

Calcitoninas Suplementos de cálcio e vitamina D

Causas

OSTEOPOROSE

Factores de risco

Definição

Sintomatologia


Prática regular de exercício físico

Aumento da ingestão de alimentos ricos em cálcio e vitamina D

Não Farmacológica

Tipos de OP Manutenção de uma vida saudável

Causas

cálcio vitamina D

Prevenção de quedas e fracturas (protectores de anca)

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1

Antecedentes Pessoais.

Hipótese de Diagnóstico.

Diagnóstico 1Exames.Complementares

Antecedentes Familiares.

CASO CLÍNICO

Dados Demográficos.Queixa Principal.

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO

Dados Demográficos. Sex

oIdad

eRaç

aEstado

CivilProfiss

ão

Masculino

58 anos

Caucasiano

Casado

Pedreiro aposentado

Queixa Principal.

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO

Dados Demográficos.Queixa Principal. Dor na região torácica após

queda.

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO

1992

Bronquite, medicada com prednisolona

Desde 2005

2001

Doença arterial coronária comAngioplastia

Acidente automobilístico com fractura de costela

Hábitos tabágicos durante 15 anosHábitos alcooólicos moderados


OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO

2000

Costelas ao receber abraço de um filho

2006

Braço esquerdo após queda2004

1° e 2° dedos do pé esquerdo após queda de tábua sobre os pés

Fémur esquerdo após queda de 1,5m de altura

Fracturas ósseas de repetiçãoDados

Demográficos.Queixa Principal.

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


Sem Interesse.

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


“Fácies cushingoide”

Pele e mucosas hidratadas

Acianótico e apirético

Ginecomastia bilateral Tórax com expansibilidade diminuída, dor à compressão

Abdómen globoso, distendido e indolor, sem visceromegalia palpável

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


AP

AC

TA

Murmúrio vesicular simétrico, diminuído globalmente, sem ruídos adventícios.Rítmica sem sopros audíveis. Frequência de 80 bpm.

130/80 mmHg

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


Traumatismo torácico/ Fractura de costelas

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


Rx da grelha costal

Cálcio sérico diminuído

Fractura do arco anterior da 6ª costela direita

Proteínas totais e albumina normais sem proteinúria

Fosfato aumentado

Bioquímica

25-hidroxicolecalciferol diminuído Hidroxiprolina e Desoxipiridinolina na urinaPTH aumentadaDensitometria mineral óssea redução acentuada da DMOfémur (T score = - 4,1) e coluna lombar (T

score = - 4,5)

OSTEOPOROSE

1

Exame Objectivo1





CASO CLÍNICO


Traumatismo torácico/ Fractura de costelaOsteoporose secundária a corticoterapia

Questão 1Identifique a principal função dos

osteoblastos e dos osteoclastos na formação da matriz óssea.

Matriz não mineral− constituída por fibras de

proteo e glicosaminoglicanosCristais minerias inorgânicos− Constituem a fase mineral do

osso e encontram-se depositados na matriz

Elementos celulares− Osteoclastos – reabsorvem a

matriz calcificada− Osteoblastos– sintetizam

nova matriz óssea− Osteócitos

Osso - tipo de tecido conjuntivo especializado, composto por:

Composição do tecido ósseo

Sintetizam a parte orgânica da matriz óssea (proteo e glicosaminoglicanos)

Concentram fosfato de cálcio, participando na mineralização da matriz

Osteoblastos

Osteóide: matriz óssea recém-formada pelos osteoblastos activos, ainda não calcificada

Uma vez sintetizada e calcificada a matriz óssea os osteoblastos:

diminuem de actividade e transformam-se em células de revestimento achatadas (maioria)ficam rodeados de matriz recém-sintetizada e transformam-se em osteócitos (10%)sofrem apoptose

Osteoblastos

Células grandes, móveis e multinucleadas.

Reabsorvem o tecido ósseo, participando nos processos de renovação óssea.

A superficie activa dos osteoclastos apresenta prolongamentos vilosos.

Osteoclastos

Os osteoclastos secretam iões H+, colagenases e outras hidrolases que actuam localmente, digerindo a matriz orgânica e dissolvendo os cristais de sais de cálcio

↑[Ca2+] plasmático

Osteoclastos

Para manter a competência mecânica da matriz, o tecido ósseo sofre um processo contínuo de renovação que se prolonga durante toda a vida do indivíduo – remodelação óssea

Este processo de turnover ósseo é fundamental para manter a integridade do tecido ósseo e a homeostasia do cálcio e fósforo

Remodelação óssea

Fase de activação, que corresponde à diferenciação dos osteoclastos.

Fase de reabsorção da matriz extracelular antiga.

Fase de reversão, em que os osteoblastos preenchem a cavidade de reabsorção.

Fase de formação, em que os osteoblastos produzem uma matriz orgânica composta por fibras de colagénio (o osteóide) que vai ser calcificada por deposição de cristais de fosfato de cálcio.

Remodelação óssea

Questão 2Identifique sucintamente a função das hormonas da tiróide e da paratiróide

na regulação do metabolismo do cálcio.

Regulação hormonal do metabolismo ósseo

[Ca2+] plasmática

Libertação de PTH Libertação de citocina pelos osteoblastos

Maturação e activação dos osteoclastos

Reabsorção do tecido ósseo e libertação de Ca2+ para o sangue

[Ca2+] plasmática

Hormona da Paratiróide (PTH)

Hormona da Paratiróide (PTH)

Promove a produção de calcitriol (forma activa da vitamina D3) no rim

Síntese de Calbindina (proteína que liga Ca2+)

Absorção de Ca2+ no intestino

[Ca2+] plasmática

Hormonas da Tiróide

Tiroxina (T4 )Produzida pelas células foliculares da Tiróide, juntamente com a GHEstimula a actividade dos osteoblastos (inibe os osteoclastos), que contribuem para a formação da matriz ósseaDiminui a concentração sérica do Ca2+Calcitonina (acção oposta à da PTH)É activada quando a [Ca2+]é muito elevadaInibe a excreção de PTHProduzida pelas células parafoliculares da Tiróide (células C)Inibe a reabsorção óssea (aumento da deposição) por inibição dos osteoclastos. Inibe a absorção de Ca2+ a nível intestinal (menos transporte) Aumenta a excreção de cálcio e diminui a excreção de fosfato a nível renalReduz os níveis plasmáticos de Ca2+

Identifique a relação entre a corticoterapia e o desenvolvimento de

osteoporose no doente.

Questão 3

Corticoesteróides

Corticoestórides são fármacos com propriedades anti-inflamatórias e imuno-supressoras, utilizados no tratamento de diversas patologias entre as quais:

doenças reumatológicas auto-imunes respiratórias processos de transplantação

CAUSA SECUNDÁRIA MAIS FREQUENTE DE OSTEOPOROSE!

Provocam desequilíbrio no metabolismo da remodelação óssea normal:

aumenta a reabsorção diminui a formação

Redução do número e função dos osteoblastos

Inibição da produção pelo osso de factores de crescimento

Reduzem a produção de hormonas sexuais (estrogénios e androgénios)

Corticoesteróides

Inibem a secreção da hormona adrenocorticotrófica (ACTH)

Responsáveis pela diminuição da absorção intestinal e da reabsorção tubular renal do cálcio

por diminuição intestinal do transporte de Cálcio

resistência à vitamina D

Diminuição do cálcio sérico

secreção da paratormona (PTH)

pelas glândulas paratiróides

hiperparatiroidismo secundário

Corticoesteróides

Aumentam a expressão dos receptores de PTH em osteoblastos e a sua sensibilidade a esta hormona

Supressão da síntese de OPG e um aumento de RANKL

RANKL: proteína transmembranar produzida nos osteoblastos , que ao ligar-se ao receptor RANK existente nos percursores dos osteoclastos, induz a sua diferenciação reabsorção óssea

OPG: impede a ligação do RANKL ao RANK

Produzem debilidade e fadiga muscular

Corticoesteróides

Mecanismos patogénicos dos corticoesteróides na remodelação óssea

Aumento da reabsorção Diminuição da formaçãoHiperparatiroidismo secundário Diminuição do número de

osteoblastosDiminuição dos estrogéneos e andrógenos

Diminuição da função dos osteoblastos

Supressão da OPG e aumento do RANKL

Diminuição dos factores de crescimento ósseosDebilidade e fadiga muscular

OPG - osteoprotegerina; RANKL- ligando do receptor activador do factor nuclear kappaB

Porque razão o doente apresenta aumento da PTH?

Questão 4

papel importante na regulação da activação da vitamina D.principal regulador de Ca2+ plasmático.

↓ Ca2+ plasmáti

co ↑ PTH

liga-se a receptor

es de osteobla

stos

Osteoblastos

produzem RANKL

RANKL liga-se

aos precursor

es dos osteoclast

os

formação de

osteoclastos

↑ degradação óssea

↑ Ca2+ plasmáti

co

PTH

↓ Ca2+ plasmáti

co ↑ PTH

Inibe osteoprogesteri

na

OPG deixa de ligar-se a

RANKL

Deixa de inibir a

formação de

osteoclastos

PTH

papel importante na regulação da activação da vitamina D.principal regulador de Ca2+ plasmático.

absorção Ca2+ no intestino (uma vez que promove a produção de calcitriol nos rins; este, por sua vez, vai promover a síntese de calbindina*) actividade dos osteoclastos, inibindo os osteoblastos (aumenta a reabsorção de Ca2+, no osso) reabsorção de Ca2+ e excreção de Pi, nos rins*Calbindina: proteína intestinal que

liga Ca2+

PTH

Porque motivo se doseou a hidroxiprolina e a desoxipiridinolina na

urina do doente? Qual o seu significado?

Questão 5

Reabsorção óssea

Degradação do colagénio

Libertação de

hidroxiprolina

Hidroxiprolina no meio

extracelular

urina

Detecção para

diagnóstico

Aminoácido presente na composição do colagénio da matriz óssea.

Marcador bioquímico da reabsorção óssea

Marcador pouco específico pois é influenciado, por exemplo, pela dieta.

Porque se doseou Hidroxiprolina?

Fibras de colagénio deposita

m-se

Polímeros estáveis

Aparecimento de

aminoácidos específicos de

colagénio e elastina

PiridinolinaDesoxipiridinolina

Cartilagens

Em parte responsável pelas ligações transversais intermoleculares que unem cadeias de colagénio.

Tecido ósseo

Porque se doseou a Desoxipiridinolina?

Porque se doseou a Desoxipiridinolina?

Reabsorção óssea

Degradação do colagénio

Libertação de Desoxipiridinol

ina

Desoxipiridinolina no meio extracelular

urina

Detecção para diagnóstico

Marcador bioquímico da reabsorção óssea

Não sofre influência pela dieta, não é utilizada para a osteogénese e não sofre metabolização pelo fígado.

Porque razão se administrou ao doente, além de bifosfonatos,

vitamina D?

Questão 6

Formas da vitamina D

vitamina D2 (ergocalciferol) – de origem vegetal;

vitamina D3 (colecalciferol) – de origem animal e a mais comum no organismo.

Vitamina D

7-dehidrocolesterol (presente na pele)

Proveniente da dieta

Vitamina D3

Calcidiol (25-hidroxicolecalciferol)

Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol)

Vitamina D3

CalcitriolPromove a

absorção intestinal de cálcio e fósforo

Aumenta a reabsorção de cálcio no rim

Aumento da concentração de cálcio

no plasma

Estimulação dos osteoblastos

Calcitriol

Inibe a síntese de PTH

Diminuição da actividade dos osteoclastos

Osteoporose não evolui

Calcitriol

Bibliografia “Bioquímica”, Lubert Stryer, John L. Tymoczko, Jeremy M. Berg,

5ª edição, Editora Guanabara Koogan “Bioquimica Médica”, John W. Baynes, Marek H. Dominiczak, 2ª

edição, Editora Mosby Elsevier “The Living Skeleton”, Christian Roux, Editora Wolters Kluwer “Atlas de Osteoporose”, Joan M. Nolla, Antoni Rozadilla, Editora

Euromedice http://www.osteoporose.com.pt/oquee/index.cfm http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/2009121701091284

3130.pdf http://www.spreumatologia.pt/textos/?id_menu=138&id_menu_

filho=134&id_menu_pai=3 http://www.scientificpsychic.com/health/vitamins.html http://scienceblogs.com/clock/upload/2006/06/calcium%20regu

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http://www.spreumatologia.pt/textos/?id_menu=138&id_menu_filho=134&id_menu_pai=3

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http://www.scientificpsychic.com/health/vitamins.html

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http://scienceblogs.com/clock/upload/2006/06/calcium%20regulation.jpg

http://scienceblogs.com/clock/upload/2006/06/calcium%20regulation.jpg

http://endo.endojournals.org/cgi/reprint/145/4/1835.pdf

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osteoporose

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